M u Đ n Kh i Ki nẫ ơ ở ệ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
_______________________________________
….(1).ngày…..tháng…..năm
Đ N KH I KI N V ÁN HÀNH CHÍNHƠ Ở Ệ Ụ
Kính g i: ửTòa án nhân dân (2)…………………….
H và tên ng i kh i ki n, năm sinh ọ ườ ở ệ (3)...............................................................................
Đ a ch (th ng trú, t m trú, đ a ch liên l c), đi n tho i (n u có) ị ỉ ườ ạ ị ỉ ạ ệ ạ ế (4).................................
* Đ i v i c quan nhà n c, t ch c.ố ớ ơ ướ ổ ứ
H và tên ng i đ i di n theo pháp lu t ho c th tr ng đ n v ọ ườ ạ ệ ậ ặ ủ ưở ơ ị (5).................................
................................................................................................................................................
Đ a ch , đi n tho i, Fax c a tr s chínhị ỉ ệ ạ ủ ụ ở (6) .........................................................................
................................................................................................................................................
Đ a ch , đi n tho i, Fax c a Chi nhánh ho c Văn phòng đ i di n (n u có) ị ỉ ệ ạ ủ ặ ạ ệ ế (7)..................
................................................................................................................................................
H tên, ch c v đ i di n c a ng i kh i ki n (n u có) ọ ứ ụ ạ ệ ủ ườ ở ệ ế (8)................................................
................................................................................................................................................
Ng i b ki n: (Tên c a c quan nhà n c ho c ch c danh c a cán b công ch c):ườ ị ệ ủ ơ ướ ặ ứ ủ ộ ứ (9) . .
Đ a ch , đi n tho iị ỉ ệ ạ (10).............................................................................................................
Ng i có quy n l i, nghĩa v liên quan (n u có)ườ ề ợ ụ ế
H vàtên:ọ(11)…………………………………………….
Đ a ch , đi n tho i ị ỉ ệ ạ (12)............................................................................................................
N I DUNG KH I KI NỘ Ở Ệ (13)
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Ng i kh i ki nườ ở ệ
(Ký tên, ghi rõ h và tên)ọ
H ng d n s d ng m u ướ ẫ ử ụ ẫ
(1) Ghi đ a đi m làm đ n kh i ki n (ví d : Hà n i, ngày….. tháng ….. năm……).ị ể ơ ở ệ ụ ộ
(2) Ghi tên Toà án có th m quy n gi i quy t v án; n u là Toà án nhân dân c p huy n, thìẩ ề ả ế ụ ế ấ ệ
c n ghi rõ Toà án nhân dân huy n gì thu c t nh, thành ph tr c thu c trung ng nào (víầ ệ ộ ỉ ố ự ộ ươ
d : Toà án nhân dân huy n A thu c t nh B), n u là Toà án nhân dân c p t nh, thì ghi rõ Toàụ ệ ộ ỉ ế ấ ỉ
án nhân dân t nh (thành ph ) nào (ví d : Toà án nhân dân t nh H ng Yên) và đ a ch c a Toàỉ ố ụ ỉ ư ị ỉ ủ
án đó.
(3) ghi h và tên, năm sinh ng i kh i ki n .ọ ườ ở ệ
(4) ghi đ y đ đ a ch n i c trú (ví d : Nguy n Văn A, trú t i thôn B, xã C, huy n M, t nhầ ủ ị ỉ ơ ư ụ ễ ạ ệ ỉ
H)
(5) ghi h tên ng i đ i di n h p pháp theo Pháp lu t, ho c th tr ng đ n vọ ườ ạ ệ ợ ậ ặ ủ ưở ơ ị
(6) ghi đ a ch tr s chính c a c quan, t ch c đó (ví d : Công ty TNHH Hin Sen có trị ỉ ụ ở ủ ơ ổ ứ ụ ụ
s : S 20 ph LTK, qu n HK, thành ph H).ở ố ố ậ ố
(8), (9)và (11) Ghi t ng t nh h ng d n t i đi m (3),(5)ươ ự ư ướ ẫ ạ ể
(7),(10), (12) Ghi t ng t nh h ng d n t i đi m (4),(6)ươ ự ư ướ ẫ ạ ể
(13) - Nêu tóm t t n i dung quy t đ nh hành chính hay tóm t t di n bi n c a hành vi hànhắ ộ ế ị ắ ễ ế ủ
chính hay quy t đ nh k lu t bu c thôi vi c cán b - công ch c;ế ị ỷ ậ ộ ệ ộ ứ
- Nêu ngày tháng năm bi t đ c hay nh n đ c quy t đ nh hành chính ho c hành vi hànhế ượ ậ ượ ế ị ặ
chính mà ng i kh i ki n cho là trái pháp lu t. ườ ở ệ ậ
- N i dung quy t đ nh gi i quy t khi u n i l n đ u (n u có);ộ ế ị ả ế ế ạ ầ ầ ế
- Kèm theo nh ng văn b n quy ph m pháp lu t (n u có);ữ ả ạ ậ ế
- Các yêu c u đ ngh Tòa án xem xét, gi i quy t.ầ ề ị ả ế
- Cam đoan không khi u n i lên c p trên tr c ti p c a c quan nhà n c, ng i đã raế ạ ấ ự ế ủ ơ ướ ườ
quy t đ nh hành chính ho c có hành vi hành chính.ế ị ặ