M u Đ n Kh i Ki n
ệ
ẫ
ơ
ở
Ộ Ộ Ủ Ệ ự ạ C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p - T do - H nh phúc ộ ậ _______________________________________
….(1).ngày…..tháng…..năm
Đ N KH I KI N V ÁN HÀNH CHÍNH Ụ Ơ Ở Ệ
i kh i ki n, năm sinh ở
(3)............................................................................... (4).................................
ườ ng trú, t m trú, đ a ch liên l c), đi n tho i (n u có) ạ ạ ạ ệ ọ ị ế
ị ỉ ch c. c, t ướ ổ ứ i đ i di n theo pháp lu t ho c th tr ọ ườ ạ ng đ n v ơ ủ ưở ậ
ụ ở ủ ệ ạ ị ỉ
ủ ệ ệ ế ạ ặ ạ ị ỉ
i kh i ki n (n u có) ứ ụ ạ ệ ủ ườ ệ ế ọ ở Kính g i: ử Tòa án nhân dân (2)……………………. H và tên ng ệ Đ a ch (th ườ ỉ * Đ i v i c quan nhà n ố ớ ơ ị (5)................................. H và tên ng ặ ệ ................................................................................................................................................ (6) ......................................................................... Đ a ch , đi n tho i, Fax c a tr s chính ................................................................................................................................................ (7).................. Đ a ch , đi n tho i, Fax c a Chi nhánh ho c Văn phòng đ i di n (n u có) ................................................................................................................................................ (8)................................................ H tên, ch c v đ i di n c a ng ................................................................................................................................................
ủ ơ c ho c ch c danh c a cán b công ch c): ủ ặ ộ ườ ị ệ ướ ứ (9) . . ứ ạ (10)............................................................................................................. i, nghĩa v liên quan (n u có) ụ ế
i b ki n: (Tên c a c quan nhà n Ng Đ a ch , đi n tho i ệ ỉ ị Ng i có quy n l ề ợ ườ H vàtên: ọ Đ a ch , đi n tho i ị
(11)……………………………………………. ệ
ỉ ạ (12)............................................................................................................
N I DUNG KH I KI N Ở Ộ Ệ (13)
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Ng ườ i kh i ki n ệ ở (Ký tên, ghi rõ h và tên) ọ ẫ ướ ị ở ơ ả ẩ ế ộ ế ụ ố ự ấ ươ ệ ộ ấ ỉ ỉ ỉ ố ư ệ ề ệ ộ ỉ ụ ỉ ủ ị
ườ ệ i thôn B, xã C, huy n M, t nh ọ ầ ủ ị i kh i ki n . ở ụ ễ ệ ạ ỉ
i đ i di n h p pháp theo Pháp lu t, ho c th tr ng đ n v ơ ườ ạ ệ ậ ị ủ ưở ch c đó (ví d : Công ty TNHH Hin Sen có tr ợ ủ ơ ỉ ụ ở ổ ứ ặ ụ ụ ố ố
ậ ng t ng t ể ể t di n bi n c a hành vi hành ế ủ ễ i đi m (3),(5) i đi m (4),(6) t n i dung quy t đ nh hành chính hay tóm t ắ ứ ế ị ộ c quy t đ nh hành chính ho c hành vi hành ỷ ậ t đ ế ượ ệ ậ ế ị ặ H ng d n s d ng m u ẫ ử ụ (1) Ghi đ a đi m làm đ n kh i ki n (ví d : Hà n i, ngày….. tháng ….. năm……). ụ ể i quy t v án; n u là Toà án nhân dân c p huy n, thì (2) Ghi tên Toà án có th m quy n gi ệ c n ghi rõ Toà án nhân dân huy n gì thu c t nh, thành ph tr c thu c trung ng nào (ví ộ ỉ ầ d : Toà án nhân dân huy n A thu c t nh B), n u là Toà án nhân dân c p t nh, thì ghi rõ Toà ế ụ án nhân dân t nh (thành ph ) nào (ví d : Toà án nhân dân t nh H ng Yên) và đ a ch c a Toà án đó. (3) ghi h và tên, năm sinh ng (4) ghi đ y đ đ a ch n i c trú (ví d : Nguy n Văn A, trú t ỉ ơ ư H) (5) ghi h tên ng ọ (6) ghi đ a ch tr s chính c a c quan, t ị s : S 20 ph LTK, qu n HK, thành ph H). ở ố ng d n t (8), (9)và (11) Ghi t nh h ẫ ạ ươ ự ư ướ (7),(10), (12) Ghi t ng d n t nh h ươ ẫ ạ ự ư ướ (13) - Nêu tóm t ế ị ắ ộ chính hay quy t đ nh k lu t bu c thôi vi c cán b - công ch c; ộ c hay nh n đ - Nêu ngày tháng năm bi ượ i kh i ki n cho là trái pháp lu t. chính mà ng ậ ệ ườ ở
ộ ế ế ế ị ữ ầ ế ạ ề ầ ả ị c, ng i đã ra i quy t khi u n i l n đ u (n u có); ạ ầ ậ i quy t. ế ự ủ ế ế ạ ơ ướ ườ - N i dung quy t đ nh gi ế ả - Kèm theo nh ng văn b n quy ph m pháp lu t (n u có); ả - Các yêu c u đ ngh Tòa án xem xét, gi - Cam đoan không khi u n i lên c p trên tr c ti p c a c quan nhà n ấ quy t đ nh hành chính ho c có hành vi hành chính. ặ ế ị
