intTypePromotion=1

Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ lâm sàng và phân tầng nguy cơ đột quỵ não bằng thang điểm CHADS2 và CHA2DS2 - VASc ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có rung nhĩ

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

0
62
lượt xem
3
download

Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ lâm sàng và phân tầng nguy cơ đột quỵ não bằng thang điểm CHADS2 và CHA2DS2 - VASc ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có rung nhĩ

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá các yếu tố nguy cơ lâm sàng và phân tầng nguy cơ đột quỵ não (ĐQN) bằng thang điểm CHADS2 và CHA2DS2 - VASc ở bệnh nhân (BN) bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (BTTMCBMT) có rung nhĩ.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ lâm sàng và phân tầng nguy cơ đột quỵ não bằng thang điểm CHADS2 và CHA2DS2 - VASc ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có rung nhĩ

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017<br /> <br /> NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LÂM SÀNG VÀ<br /> PHÂN TẦNG NGUY CƠ ĐỘT QUỴ NÃO BẰNG THANG ĐIỂM<br /> CHADS2 VÀ CHA2DS2 - VASc Ở BỆNH NHÂN<br /> BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH CÓ RUNG NHĨ<br /> Nguyễn Văn Thái*; Nguyễn Oanh Oanh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá các yếu tố nguy cơ lâm sàng và phân tầng nguy cơ đột quỵ não (ĐQN)<br /> bằng thang điểm CHADS2 và CHA2DS2 - VASc ở bệnh nhân (BN) bệnh tim thiếu máu cục bộ<br /> mạn tính (BTTMCBMT) có rung nhĩ. Đối tượng và phương pháp: 73 BN BTTMCBMT có rung<br /> nhĩ, tuổi trung bình 72,5 ± 10,0, được xác định các yếu tố nguy cơ lâm sàng và phân tầng nguy<br /> cơ ĐQN bằng thang điểm CHADS2 và CHA2DS2 - VASc. Kết quả: điểm CHADS2 trung bình<br /> 2,3 ± 1,2, điểm CHA2DS2 - VASc trung bình 3,6 ± 1,5. 78,1% BN có điểm CHADS2 ≥ 2 và<br /> 90,4% BN có điểm CHA2DS2 - VASc ≥ 2. 12,3% BN không có chỉ định dùng thuốc chống đông<br /> theo thang điểm CHADS2 (= 1), nhưng lại có chỉ định theo thang điểm CHA2DS2 - VASc (≥ 2).<br /> Kết luận: tính theo điểm CHA2DS2 - VASc, hầu hết BN BTTMCBMT có rung nhĩ đều được<br /> khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông để phòng ngừa ĐQN.<br /> * Từ khóa: Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính; Rung nhĩ; Điểm CHADS2, CHA2DS2 - VASc;<br /> Đột quỵ não.<br /> <br /> Studying Clinical Risk Factors and Risk Stratification of Stroke by<br /> CHADS2 and CHA2DS2 - VASc Score in Patients with Stable Coronary<br /> Artery Disease and Atrial Fibrillation<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate the clinical risk factors and risk stratification of stroke by CHADS2<br /> and CHA2DS2 - VASc score in patients with stable coronary artery disease (SCAD) and atrial<br /> fibrillation (AF). Subjects and methods: 73 patients with SCAD and AF (mean age 72.5 ± 10.0<br /> years) were assessed by using CHADS2 score and CHA2DS2 - VASc score to estimate the risk<br /> stratification of stroke. Results: Mean CHADS2 score was 2.3 ± 1.2 and mean CHA2DS2 - VASc<br /> score 3.6 ± 1.5. 78.1% of the patients with a CHADS2 score of 2 or higher and 90.4% of the<br /> patients with a CHADS2 score of 2 or higher. 12.3% of patients with SCAD and AF did not have<br /> clear indications for antithrombotic therapy according to the CHADS2 score (= 1), while they had<br /> strong indications for such treatment on the basis of the CHA2DS2 - VASc score (≥ 2).<br /> Conclusions: According to the CHA2DS2 - VASc score, almost all patients with SCAD and AF<br /> require antithrombotic treatment.<br /> * Key words: Stable coronary artery disease; Atrial fibrillation; CHADS2, CHA2DS2 - VASc; Stroke.<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Thái (thaisalem0203@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 12/11/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/01/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 17/01/2017<br /> <br /> 87<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Rung nhĩ là một rối loạn nhịp thường<br /> gặp, tỷ lệ rung nhĩ gặp khoảng 19% [8].<br /> Rung nhĩ làm nguy cơ ĐQN tăng lên 5 lần<br /> [2]. Đột quỵ ở BN rung nhĩ có tỷ lệ tử<br /> vong cao hơn và để lại di chứng nặng<br /> hơn, đồng thời rung nhĩ thường đi kèm<br /> với các bệnh tim mạch khác. Trên thực<br /> tế, rung nhĩ chủ yếu được nghiên cứu ở<br /> bệnh cảnh nhồi máu cơ tim cấp tính,<br /> trong khi rung nhĩ ở BTTMCBMT còn ít<br /> được đề cập.<br /> Do vậy, nghiên cứu của chúng tôi<br /> nhằm: Đánh giá các yếu tố nguy cơ tắc<br /> mạch huyết khối bằng thang điểm<br /> CHADS2 và CHA2DS2 - VASc ở BN<br /> BTTMCBMT có rung nhĩ để phân tầng<br /> nguy cơ ĐQN ở nhóm BN này. Ngoài ra,<br /> chúng tôi so sánh chỉ định điều trị dự<br /> phòng huyết khối theo điểm CHADS2 và<br /> CHA2DS2 - VASc.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 73 BN được chẩn đoán BTTMCBMT<br /> có rung nhĩ điều trị tại Khoa Tim mạch,<br /> Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 11 - 2013<br /> đến 10 - 2016.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu,<br /> mô tả cắt ngang.<br /> * Nội dung nghiên cứu:<br /> - BN được thăm khám lâm sàng, làm<br /> các xét nghiệm thường quy, siêu âm tim,<br /> điện tim 12 đạo trình, biên bản chụp động<br /> mạch vành.<br /> 88<br /> <br /> - Phân tầng nguy cơ ĐQN theo thang<br /> điểm CHADS2: cho 1 điểm khi có suy tim<br /> xung huyết, tăng huyết áp (THA), đái tháo<br /> đường (ĐTĐ), tuổi ≥ 75 và cho 2 điểm khi<br /> có tiền sử ĐQN hoặc cơn thiếu máu não<br /> cục bộ thoáng qua. Thang điểm CHA2DS2<br /> - VASc: tương tự CHADS2 cộng thêm<br /> 3 yếu tố: cho 1 điểm khi tuổi từ 65 - 74,<br /> bệnh mạch máu và giới nữ.<br /> * Các tiêu chuẩn dùng trong nghiên<br /> cứu:<br /> - Chẩn đoán BTTMCBMT theo Hội Tim<br /> mạch châu Âu (2008) [1].<br /> - Chẩn đoán rung nhĩ khi: trên điện tim<br /> 12 đạo trình thấy mất sóng p, thay bằng<br /> sóng f (tần số thường > 300 chu kỳ/phút),<br /> khoảng cách RR và biên độ QRS không<br /> đều [3].<br /> * Xử lý số liệu: phân tích và xử lý số<br /> liệu bằng phần mềm SPSS 20.0, Excel<br /> 2010.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Đặc điểm chung của đối tượng<br /> nghiên cứu.<br /> 73 BN BTTMCBMT rung nhĩ, tuổi trung<br /> bình 72,5 ± 10,1, tuổi nhỏ nhất 45, tuổi<br /> lớn nhất 9, phù hợp với kết quả nghiên<br /> cứu của các tác giả khác. Theo Zielonka<br /> và CS (2015) [9], tuổi trung bình của BN<br /> BTTMCBMT có rung nhĩ là 70 ± 9. Tỷ lệ<br /> mắc rung nhĩ tăng theo tuổi, cứ sau mỗi<br /> 10 năm tuổi, tỷ lệ mắc bệnh tăng lên gấp<br /> đôi, từ < 0,5% ở lứa tuổi 40 - 50 lên đến<br /> 5 - 15% ở lứa tuổi 80 [5]. Nam 42 BN<br /> (57,5%), nữ 31 BN (42,5%).<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017<br /> Bảng 1: Đặc điểm của các yếu tố nguy<br /> cơ lâm sàng.<br /> Yếu tố<br /> <br /> Nhóm BTTMCBMT có<br /> rung nhĩ (n = 73)<br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Đau ngực<br /> <br /> 40<br /> <br /> 54,8<br /> <br /> Khó thở<br /> <br /> 48<br /> <br /> 65,8<br /> <br /> Hồi hộp trống ngực<br /> <br /> 41<br /> <br /> 56,2<br /> <br /> Đau đầu<br /> <br /> 11<br /> <br /> 15,1<br /> <br /> Hoa mắt, chóng mặt<br /> <br /> 10<br /> <br /> 13,7<br /> <br /> THA<br /> <br /> 45<br /> <br /> 61,6<br /> <br /> ĐTĐ<br /> <br /> 14<br /> <br /> 19,2<br /> <br /> Suy tim<br /> <br /> 51<br /> <br /> 71,2<br /> <br /> Thừa cân, béo phì<br /> <br /> 16<br /> <br /> 21,9<br /> <br /> Hút thuốc lá<br /> <br /> 32<br /> <br /> 43,8<br /> <br /> Tiền sử đột quỵ<br /> <br /> 11<br /> <br /> 15,1<br /> <br /> Tuổi ≥ 75<br /> <br /> 33<br /> <br /> 45,2<br /> <br /> 65 - 74 tuổi<br /> <br /> 23<br /> <br /> 31,5<br /> <br /> Bệnh mạch máu<br /> <br /> 7<br /> <br /> Giới nữ<br /> <br /> 31<br /> <br /> VASc, suy tim chiếm tỷ lệ cao nhất<br /> (71,2%), tiếp theo là THA (61,6%), thấp<br /> nhất bệnh mạch máu (9,6%), gần giống<br /> kết quả của Zielonka và CS [9].<br /> 2. Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ và phân<br /> tầng nguy cơ đột quỵ theo thang điểm<br /> CHADS2 và CHA2DS2 - VASc.<br /> Bảng 2: Phân bố theo điểm CHADS2<br /> và CHA2DS2 - VASc ở nhóm BTTMCBMT<br /> có rung nhĩ (n = 73).<br /> Điểm<br /> <br /> CHADS2<br /> <br /> CHA2DS2 - VASc<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> 0<br /> <br /> 6<br /> <br /> 8,2<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,4<br /> <br /> 1<br /> <br /> 10<br /> <br /> 13,7<br /> <br /> 6<br /> <br /> 8,2<br /> <br /> 2<br /> <br /> 30<br /> <br /> 41,1<br /> <br /> 12<br /> <br /> 16,4<br /> <br /> 3<br /> <br /> 13<br /> <br /> 17,8<br /> <br /> 14<br /> <br /> 19,2<br /> <br /> 4<br /> <br /> 12<br /> <br /> 16,4<br /> <br /> 18<br /> <br /> 24,7<br /> <br /> 9,6<br /> <br /> 5<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2,7<br /> <br /> 14<br /> <br /> 19,2<br /> <br /> 42,5<br /> <br /> 6<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 7<br /> <br /> 9,6<br /> <br /> 7<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,4<br /> <br /> 8<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 9<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Các yếu tố nguy cơ lâm sàng đối với<br /> đột quỵ do tắc mạch huyết khối ở BN<br /> BTTMCBMT có rung nhĩ liên quan đến ứ<br /> huyết của nhĩ trái, đây là nền tảng để hình<br /> thành huyết khối ở BN rung nhĩ. Các yếu<br /> tố này bao gồm: suy tim ứ huyết, tăng<br /> huyết áp, đái tháo đường, tuổi ≥ 75, tiền<br /> sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não<br /> thoáng qua, tuổi từ 65 - 74, bệnh mạch<br /> máu, nữ giới.<br /> Triệu chứng lâm sàng thường gặp<br /> nhất là khó thở, hồi hộp đánh trống ngực,<br /> tỷ lệ BN có triệu chứng rung nhĩ nặng<br /> (ERHA III, IV) chiếm tỷ lệ cao (78,5%).<br /> Trong các yếu tố nguy cơ lâm sàng<br /> theo thang điểm CHADS2 và CHA2DS2 -<br /> <br /> X ± SD<br /> <br /> 2,29 ± 1,22<br /> <br /> 3,6 ± 1,54<br /> <br /> Điểm CHADS2 trung bình 2,3 ± 1,2,<br /> nhỏ nhất 0 điểm, cao nhất 5 điểm, không<br /> có CHADS2 6 điểm. Tỷ lệ điểm CHADS2<br /> cao nhất 2 điểm (41,1%), tiếp theo là 3<br /> điểm (17,8%), 4 điểm (16,4%), 0 điểm<br /> (8,2%), thấp nhất 5 điểm (2,7%). Nhóm<br /> nguy cơ đột quỵ thấp chiếm 8,2%, nhóm<br /> nguy cơ đột quỵ vừa 13,7%, cao nhất là<br /> nhóm nguy cơ đột quỵ cao (78,1%). Kết<br /> quả này tương tự nghiên cứu của Hoàng<br /> Thị Kim Yến (2013) [2].<br /> 89<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017<br /> Điểm CHA2DS2 - VASc trung bình 3,6 ±<br /> 1,5, phân bố chủ yếu ở nhóm 3, 4 và 5 điểm.<br /> Thấp nhất 0 điểm, cao nhất 7 điểm, không<br /> có điểm 8 và 9. Trong đó nhóm nguy cơ<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> đột quỵ thấp là 1,4%, nhóm nguy cơ đột<br /> quỵ trung bình chiếm 8,2%, nhóm nguy<br /> cơ đột quỵ cao chiếm tới 90,4%, phù hợp<br /> với kết quả của Zielonka và CS (2015) [9].<br /> <br /> 100.00%<br /> <br /> 78.10%<br /> 0% 12.30%<br /> 6.80% 1.40% 0, 0%<br /> 1.40%<br /> 0%<br /> 0, 0%<br /> 0<br /> 0<br /> 1<br /> ≥2<br /> <br /> 50.00%<br /> 0.00%<br /> <br /> ≥2<br /> 1<br /> 2<br /> DS<br /> 2<br /> A<br /> CH<br /> <br /> CHADS2<br /> <br /> AS<br /> -V<br /> <br /> c<br /> <br /> Biểu đồ 1: Phân tầng nguy cơ ĐQN theo điểm CHADS2 và CHA2DS2 - VASc.<br /> Phân tầng nguy cơ đột quỵ theo điểm<br /> CHADS2: tỷ lệ BN có nguy cơ ĐQN thấp<br /> (CHADS2 = 0) là 8,2%. Nhóm nguy cơ<br /> trung bình chiếm 13,7%, có tới 78,1% BN<br /> thuộc nhóm nguy cơ ĐQN cao.<br /> Phân tầng nguy cơ đột quỵ theo điểm<br /> CHA2DS2 - VASc: 1,4% BN có điểm<br /> CHA2DS2 - VASc = 0 (nguy cơ thấp);<br /> 8,2% BN thuộc nhóm có điểm CHA2DS2 VASc = 1 (nguy cơ trung bình); cao nhất<br /> là nhóm BN có điểm CHA2DS2 - VASc ≥ 2<br /> (90,4%) (nguy cơ cao).<br /> <br /> 12,3% BN có điểm CHADS2 = 1, nhưng<br /> nếu tính theo điểm CHA2DS2 - VASc ≥ 2.<br /> Phân tích mối liên quan giữa thang<br /> điểm CHADS2 và CHA2DS2 - VASc,<br /> 12,3% có điểm CHADS2 = 1 tính theo<br /> điểm CHA2DS2 - VASc ≥ 2. Như vậy, tuy<br /> thang điểm CHADS2 sử dụng đơn giản,<br /> dễ dàng trong phân tầng nguy cơ đột quỵ,<br /> nhưng còn nhiều hạn chế như giới nữ,<br /> tuổi từ 65 - 74 và bệnh mạch máu. Theo<br /> các nghiên cứu gần đây, những yếu tố<br /> này làm tăng nguy cơ tắc mạch huyết<br /> khối ở BN rung nhĩ [4, 6, 7, 8].<br /> <br /> Bảng 3: Các yếu tố lâm sàng ở BN rung nhĩ mạn tính và rung nhĩ ≤ 1 năm.<br /> Các yếu tố lâm sàng<br /> <br /> Rung nhĩ mạn tính (n = 47)<br /> <br /> Rung nhĩ ≤ 1 năm (n = 26)<br /> <br /> p<br /> <br /> 70,98 ± 10,47<br /> <br /> 75,27 ± 8,91<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> THA<br /> <br /> 59,6%<br /> <br /> 65,7%<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> ĐTĐ<br /> <br /> 23,4%<br /> <br /> 11,5%<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Suy tim<br /> <br /> 70,2%<br /> <br /> 73,1%<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> ĐQN/TIA<br /> <br /> 19,1%<br /> <br /> 7,7%<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 34%<br /> <br /> 57,7%<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Tuổi (năm)<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 90<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017<br /> Bệnh mạch máu<br /> <br /> 10,6%<br /> <br /> 7,7%<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> CHADS2<br /> <br /> 2,34 ± 1,27<br /> <br /> 2,19 ± 1,13<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> CHA2DS2 - VASc<br /> <br /> 3,51 ± 1,59<br /> <br /> 3,77 ± 1,48<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Theo thời gian mắc rung nhĩ không khác biệt có ý nghĩa thống kê về yếu tố nguy cơ<br /> giữa nhóm BN rung nhĩ mạn tính và rung nhĩ ≤ 1 năm (p > 0,05). Không khác biệt có ý<br /> nghĩa thống kê về điểm CHADS2 và CHA2DS2 - VASc trung bình giữa giữa nhóm BN<br /> rung nhĩ mạn tính và rung nhĩ ≤ 1 năm (p > 0,05), cho thấy nguy cơ gây đột quỵ ở BN<br /> rung nhĩ mạn tính và ≤ 1 năm như nhau. Điều này có ý nghĩa trong chiến lược điều trị<br /> dự phòng huyết khối tắc mạch ở BN rung nhĩ.<br /> KẾT LUẬN<br /> Qua nghiên cứu 73 BN BTTMCBMT có<br /> rung nhĩ, chúng tôi rút ra một số kết luận:<br /> - Yếu tố nguy cơ lâm sàng ĐQN theo<br /> thang điểm CHADS2 và CHA2DS2 - VASc<br /> lần lượt là suy tim ứ huyết (71,2%), THA<br /> (61,6%), tuổi ≥ 75 (45,2%), nữ giới<br /> (42,5%), 65 - 74 tuổi (31,5%), ĐTĐ<br /> (19,2%), tiền sử đột quỵ (15,1%), bệnh<br /> mạch máu (9,6%).<br /> - Tính theo điểm CHA2DS2 - VASc, đa<br /> số BN BTTMCBMT có rung nhĩ trong<br /> nghiên cứu đều được khuyến cáo sử<br /> dụng thuốc chống đông để phòng ngừa<br /> biến chứng tắc mạch huyết khối.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Hội Tim mạch học Việt Nam. Khuyến<br /> cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về<br /> xử trí BTTMCBMT (đau thắt ngực ổn định).<br /> Khuyến cáo 2008 về các bệnh tim mạch và<br /> chuyển hóa. Nhà xuất bản Y học. 2008,<br /> tr.329-350.<br /> 2. Hoàng Thị Bạch Yến. Nghiên cứu biến<br /> cố tắc động mạch ngoại vi ở BN rung nhĩ<br /> không do bệnh van tim tại Viện Tim mạch<br /> Việt Nam. Luận văn Thạc sỹ Y học. Đại học Y<br /> Hà Nội. 2010.<br /> 3. Camm A.J et al. Guidelines for the<br /> management of atrial fibrillation: the task force<br /> for the management of atrial fibrillation of the<br /> <br /> European Society of Cardiology (ESC). Eur<br /> Heart J. 2010, 31 (19), pp.2369-2429.<br /> 4. Friberg L et al. Evaluation of risk<br /> stratification schemes for ischaemic stroke<br /> and bleeding in 182,678 patients with atrial<br /> fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation<br /> cohort study. Eur Heart J. 2012, 33 (4),<br /> pp.1500-1510.<br /> 5. Go A.S et al. Prevalence of diagnosed<br /> atrial fibrillation in adults: national implications<br /> for rhythm management and stroke prevention:<br /> the anticoagulation and risk factors in atrial<br /> fibrillation (ATRIA) Study. Jama. 2001, 285 (18),<br /> pp.2370-2375.<br /> 6. Lip G.Y et al. Refining clinical risk<br /> stratification for predicting stroke and<br /> thromboembolism in atrial fibrillation using a<br /> novel risk factor-based approach: the euro<br /> heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010,<br /> 137, pp.263-272.<br /> 7. Niewada M, Członkowska A. Prevention<br /> of ischemic stroke in clinical practice: a role of<br /> internists and general practitioners. Pol Arch<br /> Med Wewn. 2014, 124, pp.540-548.<br /> 8. Olesen J.B et al. The value of the<br /> CHA2DS2 - VASc score for refining stroke risk<br /> stratification in patients with atrial fibrillation<br /> with a CHADS2 score 0 - 1: a nationwide<br /> cohort study. J Thromb Haemost. 2012, 107,<br /> pp.1172-1179.<br /> 9. Zielonka A et al. Atrial fibrillation in<br /> outpatients with stable coronary artery disease:<br /> results from the multicenter recent study. Pol<br /> Arch Med Wewn. 2015, 125 (3), pp.162-171.<br /> <br /> 91<br /> <br />
ADSENSE
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2