BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======
TRẦN THỊ THU HƯƠNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ XÁC ĐỊNH MỐI LIÊN QUAN CỦA MỘT SỐ ĐIỂM ĐA HÌNH GEN AGT VỚI BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Chuyên ngành : Nội thận – Tiết niệu
: 9720107 Mã
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2023
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đặng Thị Việt Hà
Phản biện 1: GS.TS. Nông Văn Hải
Phản biện 2: PGS.TS. Lê Việt Thắng
Phản biện 3: PGS.TS. Đinh Thị Kim Dung
Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án tiến sĩ cấp
Trường tổ chức tại Trường Đại Học Y Hà Nội
Vào hồi giờ , ngày tháng năm 2023.
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện trường Đại Học Y Hà Nội.
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Trần Thị Thu Hương, Nguyễn Thị Thuý Hằng, Nguyễn Trọng
Hà, Vương Tuyết Mai (2019). Nghiên cứu mối liên quan giữa
mức lọc cầu thận ước tính và nồng độ ACR ở bệnh nhân đái
tháo đường và bệnh thận đái tháo đường. Tạp chí Nội tiết và
ĐTĐ (Kỷ yếu Hội nghị Nội tiết- ĐTĐ- RLCH toàn quốc lần thứ
IX), tr109-113.
2. Trần Thị Thu Hương, Trần Vân Khánh, Đặng Thị Việt Hà
(2019). Đa hình kiểu gen AGT Met235Th và bệnh thận đái
tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Tạp chí Y Học
Việt Nam, (Tháng 8- Số đặc biệt), tr 429-436.
3. Trần Thị Thu Hương, Trần Vân Khánh, Đặng Thị Việt Hà,
Nguyễn Thọ Anh, Nguyễn Quí Hoài (2021). Nghiên cứu mối
liên quan giữa đa hình kiểu gen AGT M235T với bệnh thận đái
tháo đường. Tạp chí Nghiên cứu Y học, tr 58-65.
1
Angiotensin-converting enzyme (Enzym chuyển đổi angiotensin) Albumin niệu/Creatinin niệu Ratio Angiotensin II týp 1 (Thụ thể angiotensin) Angiotensin II Bệnh nhân
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACE ACR AT1 AngII BN KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes MLCT Mức lọc cầu thận RAAS Renin Angiotensin Aldosterone System
ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết của đề tài
Bệnh thận đái tháo đường (bệnh thận ĐTĐ) là biến chứng nghiêm trọng do tăng glucose máu mạn tính gây ra. Điều trị bệnh thận ĐTĐ khá phức tạp và tốn kém, bởi người bệnh có thể đồng mắc nhiều biến chứng của ĐTĐ và bệnh thận, ví dụ như rối loạn lipid, tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch, bệnh mạch máu nhỏ và mạch máu lớn... Ở một số BN bệnh ĐTĐ, mặc dù được kiểm soát tốt glucose máu và huyết áp nhưng bệnh thận ĐTĐ vẫn tiến triển với tỷ lệ mắc bệnh khác nhau ở các dân tộc khác nhau. Sự khác nhau này khiến các chuyên gia nghĩ đến yếu tố di truyền, bởi có đa đình gen AGT M235T, CMA1 (-1903) G>A, CYP11B2 (-344) T>C đã được một số nghiên cứu cho thấy có mối liên quan với bệnh thận ĐTĐ ở một số dân tộc.
Ở Việt Nam, hiện chưa có nhiều nghiên cứu về đa hình gen ở bệnh thận ĐTĐ. Xuất phát từ nhu cầu thực tế, nghiên cứu tìm kiếm mối liên hệ giữa đa hình gen với bệnh thận ĐTĐ có thể sẽ giúp tiên lượng điều trị cho từng người bệnh hay một nhóm người bệnh thận ĐTĐ. Vì vậy, chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2. 2. Phân tích mối liên quan giữa đa hình gen AGT M235T, CMA1 (-1903) G>A và CYP11B2 (-344)T>C với bệnh thận đái tháo đường ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
2
2. Những đóng góp mới của luận án
Luận án đã tìm ra mối liên hệ có hệ thống giữa đa hình gen AGT, CMA1 và CYP11B2 đối với bệnh thận ĐTĐ. Đây cũng là luận án đề cập vấn đề gen trong chuỗi tín hiệu của hệ thống renin angiotensin aldosteron ở bệnh thận ĐTĐ người Việt Nam.
Luận án đã tìm ra mối liên hệ giữa biến thể gen CMA (-1903) G>A và biến thể gen CYP11B2 (-344)T>C với bệnh thận ĐTĐ. Do sự tăng hoạt hoá của quá trình chuyển đổi angiotensinogen (mã hóa bởi gen AGT) thành AngII bởi các enzym thuộc RAAS ở BN thận ĐTĐ có thể bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi trong quá trình biểu hiện gen do glucose máu cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến thể gen CMA (-1903) G>A có thể liên quan với bệnh thận ĐTĐ, và kiểu gen dị hợp tử GA có nguy cơ mắc bệnh thận ĐTĐ cao gấp 2,15 lần so với kiểu gen đồng hợp tử GG (OR=2,15; 95%CI: 1,18-3,19). Đa hình gen CYP11B2 (-344) T>C có thể liên quan với bệnh thận ĐTĐ và kiểu gen đồng hợp tử TT có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 1,88 lần so với kiểu gen TC+CC (OR=1,88; 95%CI: 1,12-3,16). Đa hình gen AGT M235T có kiểu gen đồng hợp tử CC chiếm tỷ lệ cao ở nhóm BN bệnh thận ĐTĐ. Không tìm thấy khác biệt của đa hình gen AGT M235T giữa nhóm bệnh thận ĐTĐ và nhóm chứng, đã cho thấy sự phân bố kiểu gen của BN bệnh thận ĐTĐ ở người Kinh Việt Nam. 3. Bố cục luận án
Luận án gồm 126 trang, đặt vấn đề (2 trang), tổng quan tài liệu (33 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (22 trang), kết quả nghiên cứu (36 trang), bàn luận (30 trang), phần kết luận 2 trang và phần khuyến nghị 1 trang. Luận án gồm 41 bảng, 27 hình, 168 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 10 và tiếng Anh: 158)
Chƣơng1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Yếu tố di truyền trong cơ chế bệnh sinh của bệnh thận ĐTĐ Yếu tố di truyền được chứng minh là yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh thận ĐTĐ và bằng chứng di truyền được chứng minh từ những nghiên cứu gia đình. Phân tích yếu tố di truyền
3
tham gia vào cơ chế bệnh sinh của bệnh thận ĐTĐ gồm 3 cơ chế chính sau: - Các rối loạn do tăng glucose máu mạn tính đã thúc đẩy quá trình hoạt hoá RAAS. Các tín hiệu trong quá trình sinh tổng hợp AngII ở người bệnh thận ĐTĐ, ví dụ như đa hình nucleotide đơn (rs699) của gen AGT là sự thay thế từ T thành C trong exon 2, dẫn đến chức năng trao đổi methionine (M) thành threonine (T) ở codon 268 (M268T) được định vị cho axit amin 235. Biến thể threonine rs699 có liên quan với tăng nồng độ AGT huyết tương và tăng đề kháng insulin; - Sự điều biến thụ thể tiếp nhận tín hiệu của RAAR có liên quan đến quá trình tăng tổng hợp AngII và các chất trung gian khác nhau ở thận: + Tế bào podocytes: có các gen (AGT,CMA/ACE), trong đó gen CMA1 mã hóa tổng hợp enzym Chymase đã được chứng minh chiếm ưu thế trong việc chuyển đổi angiotensin I thành AngII ở lớp tế bào này của người bệnh thận ĐTĐ. Kết nối điều biến các tín hiệu đến thụ thể ở tim mạch máu và tế bào thận. + Gen CYP11B2 mã hóa enzym cytochrom P450, xúc tác quá trình sinh tổng hợp aldosteron, bởi Ang II và hiện diện ở bộ máy cạnh cầu thận. Sự kết nối điều biến tín hiệu tăng nồng độ aldosteron do ức chế RAAS không hoàn toàn đã được chứng minh có thể xảy ra ở một số người bệnh thận ĐTĐ khi sử dụng thuốc ức chế ACE/AT1. - Thúc đẩy tổn thương thận: + AngII và các chất trung gian tăng sinh tại thận như ở khoang gian mạch và tế bào cầu ống thận do hệ quả của tăng glucose máu mạn tính gây biến đổi cấu trúc thận; + AngII hoạt hoá trên tế bào podocytes làm rụng chết tế bào gây thoát albumin niệu từ thoáng qua đến trường diễn. Do albumin niệu bài tiết nhiều và ống thận không tái hấp thu hết gây tắc nghẽn tại ống thận, kích hoạt các tín hiệu tiền viêm và xơ hoá thận. + Rối loạn chuyển hoá gây tăng huyết áp, viêm thận mạn tính và xơ hoá cầu ống thận là những yếu tố nguy cơ góp phần vào sự phát triển của suy thận. Tính nhậy cảm di truyền có thể gây mắc bệnh thận do ĐTĐ và tiến triển bệnh thận ĐTĐ đến bệnh thận giai đoạn cuối.
4
1.2. Phân loại giai đoạn của bệnh thận ĐTĐ theo nồng độ albumin niệu và mức lọc cầu thận theo Hiệp hội ĐTĐ Nhật Bản 2014:
Theo khuyến cáo của KDIGO-2007, nồng độ albumin niệu của mẫu nước tiểu ngẫu nhiên được sử dụng trong sàng lọc, chẩn đoán bệnh thận ĐTĐ, cụ thể: - Albumin niệu bình thường (ACR<30mg/g ) và albumin niệu dương tính (ACR ≥ 30 mg/g). Albumin niệu dương tính được phân theo hai mức độ, microalbumin niệu (ACR:30-300mg/g) và macroalbumin (ACR>300mg/g); Các yếu tố gây protein niệu thoáng qua cần được loại trừ trước khi xác định albumin niệu dương tính do bệnh ĐTĐ (mục 2.1.1). - Theo Hiệp hội ĐTĐ Nhật Bản -2014, tiêu chí phân loại giai đoạn của bệnh thận ĐTĐ, như sau: + Giai đoạn tiềm ẩn (giai đoạn 1): microalbumin niệu <30mg/g và mức lọc cầu thận ≥ 30 ml/phút/1,73m2; + BTĐTĐ khởi phát (giai đoạn 2): microalbumin niệu: 30- 299 mg/g và mức lọc cầu thận ≥ 30 ml/phút/1,73m2;
+ BTĐTĐ lâm sàng ( giai đoạn 3-4): macroalbumin niệu ≥300 mg/g hoặc protein niệu trường diễn và mức lọc cầu thận ≥ 30 ml/phút/1,73m2; + BTĐTĐ giai đoạn cuối (giai đoạn 5) : trạng thái albumin niệu bất kỳ và mức lọc cầu thận <30 ml/phút/1,73m2;
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 2.1.1.1. Nhóm bệnh (nhóm nghiên cứu) BN ĐTĐ typ 2 bị bệnh thận ĐTĐ đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận ĐTĐ của Bộ Y tế -2015; - Có đủ hồ sơ khám chữa bệnh tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn; - Chưa điều trị bằng các phương pháp thay thế thận suy;
5
- Không sử dụng các thuốc điều trị có ảnh hưởng đến các biến số nghiên cứu như chỉ số huyết học, albumin máu (ví dụ, các thuốc ức chế miễn dịch, thuốc điều trị ung thư);
- Bệnh nhân được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu. Tất cả 117 bệnh nhân được lấy máu phân tích đa hình thái của gen
AGT M235T, CMA (-1903)G>A và CYP11B2 (-344)T>C. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Tăng huyết áp trước khi mắc ĐTĐ. - Tăng huyết áp: huyết áp tâm thu ≥180mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥120mmHg - Tăng glucose máu cấp tính>15mmol/L
Các nguyên nhân khác có thể gây tăng albumin niệu thoáng qua như nhiễm khuẩn cấp tính, nhiễm khuẩn tiết tiệu, bệnh thận tiến triển nhanh… 2.1.1.2. Nhóm chứng bệnh
Chọn những đối tượng có thời gian mắc ĐTĐ typ 2 từ 10 năm trở lên không mắc bệnh thận. Nhóm chứng được hỏi bệnh, thăm khám và làm xét nghiệm (creatinin máu, tổng phân tích nước tiểu và định lượng microalbumin niệu). Các đối tượng lựa chọn vào nhóm chứng được tiến hành lấy máu toàn phần phân tích gen AGT M235T, CMA (-1903) G>A và CYP11B2 (-344)T>C. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang có đối chứng. Tất cả các bệnh nhân được tiến hành nghiên cứu theo các bước thống nhất với mẫu bệnh án. 2.2.2. Cỡ mẫu của nghiên cứu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu:
Trong đó: p0 = 0,20: Tỷ lệ 20% các cá thể có kiểu gen đồng hợp tử CC ở nhóm chứng bệnh (người bệnh ĐTĐ typ 2 không có bệnh thận)
6
trên đối tượng người Ấn gốc trong nghiên cứu của Prasad và cộng sự;
p1= 0,42: Tỷ lệ 42% các cá thể có kiểu gen đồng hợp tử CC ở nhóm bệnh thận ĐTĐ typ 2 trong nghiên cứu của Prasad và cộng sự;
= 0,25: Mức độ chính xác tương đối mong muốn (tỷ số chênh OR thu được từ nghiên cứu chênh lệch không quá 25% so với giá trị OR thực của quần thể).
α=0,05: Nghiên cứu ở mức nghĩa thống kê 5% ứng với độ tin
cậy 95% và hệ số = 1,96. Thay vào công thức: cỡ mẫu giữa hai nhóm bệnh và chứng là 1:1 tính được cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm nghiên cứu là 83 BN. Trên thực tế đã tuyển chọn được 237 đối tượng đủ tiêu chí theo yêu cầu của nghiên cứu, trong đó có 117 BN bị bệnh thận ĐTĐ) và 120 người bệnh nhóm chứng bệnh (ĐTĐ typ 2 không mắc bệnh thận). 2.2.3. Phân tích số liệu: Số liệu thu thập theo bệnh án mẫu. Các số liệu được nhập trên phần mềm SPSS 21.0. Kết quả kiểm định được đánh giá có nghĩa thống kê với giá trị p<0,05 (độ tin cậy trên 95%). Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nhóm nghiên cứu gồm 117 BN bị bệnh thận ĐTĐ được thu thập theo các tiêu chuẩn lựa chọn chọn và loại trừ của nghiên cứu. Nhóm chứng bệnh gồm 120 BN ĐTĐ typ 2 không mắc bệnh thận, được lựa chọn có độ tuổi và tỷ lệ giới tương đồng với nhóm nghiên cứu, phù hợp với nghiên cứu bệnh chứng. Phân tích kiểu gen AGT M235T, CMA (-1903)G>A, CYP11B2 (-344)T>C cho kết quả như sau:
3.1. Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân nhóm nghiên cứu
BN có tuổi từ 60 tuổi trở lên chiếm 87,2% và tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 67,8 tuổi (SD:7,8 tuổi). Tỷ lệ BN nam (42,7%) và tỷ lệ BN nữ (57,3%).
7
Thời gian mắc ĐTĐ (năm)
0,04***
p Các đặc điểm TB ± SD; (min –max)
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đƣờng Bảng 3.4. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh Nhóm nghiên cứu n=117 13,56 ± 5,72 (3 - 27) 143,67 (14,52) 83,33 (7,07) 472, 14 (531,7) 482,09 (523,65) 454,66 (471,87) 2,12 (1,59) 7,92 (1,51)
<0,001* <0,001* <0,001** <0,001** <0,001** 0,009** <0,001*
9,27 (3,20)
8,36 (2,78)
0,012**
7,71 (2,13)
6,94 (1,37)
0,007**
51,53 (20,65)
77,58 (10,33)
<0,001*
HATT (mmHg) HATr (mmHg) ACR lần 1 (mg/g) ACR lần 2 (mg/g) ACR lần 3 (mg/g) CRP máu (mg/g) Bạch cầu máu (G/L) Glucose máu lúc đói (mmol/L) HbA1c % Mức lọc cầu thận (ml/phút/1,73m2)
*: Kiểm đinh T (T test); **: Kiểm định Mann-Whitney
Nhóm chứng bệnh n=120 15,69 ± 4,90 (10 - 30) 127,91 (14,35) 77,75 (6,14) 8,45 (6,94) 8,16 (7,90) 9,00 (9,17) 1,74 (1,65) 7,17 (1,59)
Nhận xét: BN nhóm nghiên cứu có thời gian mắc ĐTĐ typ 2, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, tình trạng kiểm soát glucose máu, MLCT, nồng độ CRP, tổng số bạch cầu máu và nồng độ ACR có sự khác biệt rõ rệt so với nhóm chứng bệnh.
Hình 3.1 và 3.2. Đặc điểm về thuốc hạ glucose máu và hạ huyết áp đang sử dụng ở đối tƣợng nghiên cứu
8
Nhận xét: Tỷ lệ BN sử dụng các nhóm thuốc thuốc hạ huyết áp có sự khác biệt so với nhóm chứng bệnh với p<0,001. Nhóm nghiên cứu sử dụng kết hợp hai nhóm thuốc hạ huyết áp chiếm 62,4%, sử dụng từ ba nhóm thuốc hạ huyết áp chiếm 24% cao hơn so với nhóm chứng bệnh và tỷ lệ này ở nhóm chứng bệnh chiếm 30% và 7,5%.
Hình 3.3. Đặc điểm về sử dụng thuốc ức chế ACE/ AT1 của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nhận xét: Nhóm nghiên cứu sử dụng thuốc ACE/AT1 chiếm tỷ lệ chung là 65,8% và không có sự khác biệt giữa nam và nữ.
0,298
0,666
≥ 300 30 –299 ≥ 60 < 60
p Bảng 3.6. Đặc điểm của bệnh thận ĐTĐ theo nồng độ ACR và mức lọc cầu thận giữa nam và nữ ở nhóm nghiên cứu Các đặc điểm (n; %)
51 (43,6)
21 (42,0)
30 (44,8)
45 (38,5)
25 (50,0)
20 (29,9)
Nữ Nam Chung (n=117) (n=67) (n=50) 28(56,0) 31 (46,3) 59(50,4) 58(49,6) 22(44,0) 36 (53,7) 40 (34,2) 16(32,0) 24 (35,8) 77 (65,8) 34(68,0) 43 (64,2)
0,019
21 (17,9)
4(8,0)
17 (25,3)
Nồng độ ACR (mg/g) Mức lọc cầu thận (ml/phút/1,73m2) BTĐTĐ khởi phát (ACR: 30 -299 và MLCT ≥ 30) BTĐTĐ lâm sàng (ACR ≥ 300 và MLCT≥ 30) BTĐTĐ giai đoạn cuối (ACR bất kỳ và MLCT < 30)
Nhận xét: Tỷ lệ BN ở giai đoạn khởi phát chiếm 43,6% và tổng tỷ lệ BN ở giai đoạn bệnh thận lâm sàng, bệnh thận giai đoạn cuối chiếm 56,4%. Có sự khác biệt có nghĩa về mức độ của bệnh thận ĐTĐ giữa nam và nữ ở nhóm nghiên cứu với p<0,05.
9
3.3. Mối liên quan giữa nồng độ ACR và MLCT ở nhóm nghiên cứu
Hình 3.7. Mối tƣơng quan giữa nồng độ ACR nƣớc tiểu và mức lọc cầu thận ở nhóm BN nghiên cứu
Nhận xét: Nồng độ ACR nước tiểu ngẫu nhiên của BN bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu có mối tương quan tuyến tính nghịch với mức lọc cầu thận, theo phương trình tương quan y = - 0,14x + 57,189, trong đó y = mức lọc cầu thận, x = ACR với giá trị r = -0,242, p < 0,001. 3.4. Đa hình gen AGT M235T và mối liên quan với bệnh thận ĐTĐ
Bảng 3.1. Bảng thống kê tần suất alen và kiểu gen AGT M235T của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh
103
13
1
0,936
0,064
0,380
+
100
18
2
0,908
0,092
0,248
+
Nhóm nghiên cứu (n=117) Nhóm chứng bệnh (n=120) Tổng số (n= 237)
0,155
0,078
0,922
203
31
3
+ H-W: Cân bằng Hardy-Weinberg; “+”: Tuân theo định luật cân bằng H-W
Các đặc điểm H-W p CC Kiểu gen CT TT Tần số alen Giá trị T C
Nhận xét: Quần thể nghiên cứu có trạng thái ổn định về tần suất alen và kiểu gen AGT M235T, phân bố tuân theo định luật cân bằng Hardy- Weinberg.
10
Bảng 3.13. Đặc điểm về alen và kiểu gen AGT M235T của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh
OR (95%CI)
p
Nhóm nghiên cứu (n=117)
Kiểu gen và alen
Kiểu gen
0,363 0,557
0,265
n 103 13 1 219 15
% 88,0 11,1 0,9 93,6 6,4
Nhóm chứng bệnh (n=120) n 100 18 2 218 22
% 83,3 15,0 1,7 90,8 9,2
1 1,43 (0,66 -3,06) 2,06 (0,18-23,07) 1 1,47 (0,74 –2,91)
CC CT TT C Kiểu alen T *: Fisher exact test;
Nhận xét: Không có sự khác biệt về tỷ lệ phân bố các kiểu gen CC, CT, TT và alen C, T giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh với p>0,05. Bảng 3.15. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BN bệnh thận ĐTĐ có đa hình kiểu gen AGT M235T (CC, TC và TT)
Kiểu gen AGT M235T
p
Các đặc điểm TB ± SD; n(%)
CC (n= 103)
TC+TT (n= 14)
0,705* 0,452* 0,285* 0,889* 0,108*
68,46 ± 8,32 143,30±14,35 83,59±7,12 65,0% 97,1%
67,57± 7,79 146,42±15,98 81,42±6,62 71,4% 84,7%
10,47±3,87 8,17±2,22 63,38±15,43 101,67±34,57 358,90±116,13
9,11±3,09 7,65±2,12 49,92±20,82 138,15±77,64 434,18±115,58
0,139* 0,388* 0,022** 0,086** 0,024**
Đặc điểm lâm sàng Tuổi (năm) HATT (mmHg) HATr (mmHg) Có uống thuốc ACE/ARB Có uống ≥ 3 thuốc hạ HA Đặc điểm cận lâm sàng Glucose máu (mmol/L) HbA1c (%) MLCT (ml/phút/1,73m2) Creatinin máu (µmol/L) Acid uric máu (mmol/L) *: Independent samples T test; **: Mann-Whitney test Nhận xét: BN bệnh thận ĐTĐ có kiểu gen đồng hợp tử CC có trung bình mức lọc cầu thận thấp dưới 60 ml/phút/1,73m2 và thấp hơn so với BN có kiểu gen alen T, sự khác biệt có nghĩa thống kê với
11
p<0,05. Ngược lại, BN thận ĐTĐ có kiểu gen đồng hợp tử CC có trung bình nồng độ acid uric máu cao hơn so với BN có kiểu gen alen T, sự khác biệt có nghĩa thống kê với p<0,05; 3.5. Đa hình thái của gen CMA1 (-1903)G>G và mối liên quan với bệnh thận đái tháo đƣờng Bảng 3.17. Bảng thống kê kiểu gen tần suất alen của gen CMA1 (- 1903) G>A của nhóm bệnh thận đái tháo đƣờng và nhóm chứng
H-W
Các đặc điểm
Giá trị p 0,091 0,998 0,349
Nhóm bệnh (n=117) Nhóm chứng (n=120) Tổng số (n= 237)
Tần số alen A G 0,158 0,842 0,229 0,771 0,194 0,806
+ + +
Kiểu gen GG GA AA 7 23 87 7 41 72 14 64 159 H-W: Cân bằng Hardy-Weinberg; “+”: Tuân theo định luật cân bằng H-W Nhận xét: Quần thể nghiên cứu có trạng thái ổn định về tần số các kiểu gen CMA1 (-1903) G>A và tần số alen, phân bố tuân theo định luật cân bằng Hardy-Weinberg. Bảng 3.19. Mô hình kiểu gen CMA1 (-1903)G>A và nguy cơ mắc bệnh thận đái tháo đƣờng của nhóm nghiên cứu
OR (95%CI) Kiểu gen CMA1 (-1903) G>A
p=0,04 1 2,15 (1,18 – 3,92) 1,20 (0,0 – 3,60) p= 0.961
0,97 (0,33 – 2,87)
p=0,013
2,12 (1,17 – 3,83)
p=0,019
0,52 (0,30 – 0,90)
Mô hình cộng gộp GG GA AA Mô hình trội GG + GA AA Mô hình đồng trội GG + AA GA Mô hình lặn GA+AA GG
Nhóm nghiên cứu (n=117) n 87 23 7 110 7 94 23 30 87 % 74,3 19,7 6,0 94,0 6,0 80,3 19,7 25,7 74,3 Nhóm chứng bệnh (n=120) n 72 41 7 113 7 79 41 48 72 % 60,0 34,2 5,8 94,2 5,8 65,8 34,2 40,0 60,0
12
Nhận xét: Đa hình gen CMA1(-1903)G>A có mối liên hệ với bệnh thận ĐTĐ và BN có kiểu gen GG có nguy cơ mắc bệnh thận ĐTĐ cao hơn 2,15 lần so với BN không mang kiểu gen này với (95%CI: 1,18 – 3,92; p<0,05). Bảng 3.2. Mối liên quan giữa các kiểu gen của CMA1 (-1903) G>A với mức lọc cầu thận và acid uric máu của ngƣời bệnh thận ĐTĐ
Kiểu gen CMA (-1903) G>A Biến số Nhóm
GG (n=159) GA (n=64) AA(n=14)
51,96±20,21
44,33±21,87
69,87±6,69
Bệnh (n=117)
77,84±12,74 (p=0,318)**
MLCT (ml/phút/1,73m2)
77,94±9,84 (p<0,001)**
76,90±10,97 (p<0,001)**
Chứng (n=120)
428,78±126,79
430,11±90,89
346,14±51,41
Bệnh (n=117)
357,94±70,57 (p=0,710)**
Acid uric máu (mmol/L)
323,23±77,95 (p<0,001)**
322,73±75,01 (p<0,001)**
Chứng (n=120)
*: Independent samples T test; **: Mann-Whitney test Nhận xét:
BN thận ĐTĐ có kiểu gen mang alen G có trung bình mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút/1,73m2 và thấp hơn so với nhóm chứng bệnh, sự khác biệt có nghĩa thống kê với p<0,001. Ngược lại, BN thận ĐTĐ có kiểu gen mang alen G có trung bình nồng độ acid uric máu cao hơn so với nhóm chứng bệnh, sự khác biệt có nghĩa thống kê với p<0,001. Trong khi đó, BN bệnh thận ĐTĐ mang kiểu gen đồng hợp tử AA có mức lọc cầu thận trên 60 ml/phút/1,73m2 và không có sự khác biệt về mức lọc cầu thận và nồng độ acid uric máu giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh.
13
H-W Đặc điểm T
3.6. Đặc điểm đa hình thái của gen CYP11B2 (-344)T>C và mối liên quan với bệnh thận đái tháo đƣờng Bảng 3.28. Bảng thống kê kiểu gen và tần suất alen của đa hình gen CYP11B2 (-344)T>C của nhóm BTĐTĐ và nhóm chứng Tần số alen Giá trị p C 0,722 0,278 0,023 0,792 0,208 0,590 0,757 0,243 0,215
- + +
Kiểu gen TT TC CC Nhóm bệnh (n=117) 04 57 56 06 Nhóm chứng (n=120) 38 76 10 95 Tổng số (n= 237) 132 H-W: Cân bằng Hardy-Weinberg; “+”: Tuân theo định luật cân bằng H-W Nhận xét: Ghi nhận trạng thái ổn định về tần số các kiểu gen CYP11B2 (-344) T>C và tần số alen, phân bố của quần thể nghiên cứu tuân theo định luật cân bằng Hardy-Weinberg. Bảng 3.30. Phân tích mối liên quan giữa đa hình CYP11B2 (-344) T>C với bệnh thận đái tháo đường
Kiểu gen p OR (95%CI)
Nhóm bệnh (n=117) n Mô hình cộng gộp 56 57 4 p=0,009 1 0,49 (0,28 – 0,84) 1,10 (0,29 – 4,10)
0,49 (0,29 - 0,83)
1,49 (0,41 -5,41) TT TC CC Mô hình trội TT+TC CC p=0,008
1,88 (1,12 – 3,16)
113 4 Mô hình đồng trội 60 57 p=0,017
% 47,9 48,7 3,4 96,6 3,4 51,3 48,7 52,1 47,9 TT+CC TC Mô hình lặn TC + CC TT 61 56
Nhóm chứng (n=120) % n 63,3 76 31,7 38 5,0 6 95,0 114 5,0 6 68,3 82 31,7 38 36,7 44 63,3 76 Nhận xét: Đa hình gen CYP11B2(-344) T>C có mối liên quan với bệnh thận ĐTĐ và BN có kiểu gen TT có nguy cơ mắc bệnh thận
14
ĐTĐ cao hơn 1,88 lần so với BN không mang kiểu gen này (95%CI: 1,12-3,16) với p<0,05. Bảng 3.3. Mối liên quan giữa đa hình gen CYP11B2 (-344) T>C
với HATT và HATr của nhóm nghiên cứu
Kiểu gen CYP11B2 (-344)T>C
Biến số Nhóm
143,66±14,34
144,64±14,23
130,00±18,25
TT (nb=56);(nc=76) TC (nb=57);(nc=38) CC (nb=4);(nc=6)
Bệnh (n=117)
125,00±12,24 (0,651)*
HATT (mmHg)
126,18± (<0,001)*
131,84±15,70 (<0,001)*
83,39±6,94
83,50±6,94
80,00±11,54
Chứng (n=120)
Bệnh (n=117)
75,00±5,4 (0,378)*
HATr (mmHg)
77,76±5,56 (<0,001)*
78,15±7,29 (0,001)*
Chứng (n=120)
*: Independent samples T test Nhận xét:
Bệnh nhân có kiểu gen alen T có trung bình huyết áp tâm thu
(HATT)>140 mmHg và các chỉ số huyết áp tâm thu, huyết áp tâm
trương (HATr) đều cao hơn so với nhóm chứng, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh. Trong khi
bệnh nhân có kiểu gen đồng hợp tử lặn CC có trung bình HATT< 140
mmHg và các chỉ số HATT, HATr có cao hơn so với nhóm chứng
bệnh tuy nhiên không có sự khác biệt giữa nhóm nghiên cứu và nhóm
chứng bệnh.
15
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1. Bàn luận mục tiêu 1: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 4.1.1. Đặc điểm về kiểm soát glucose máu của BN nhóm nghiên cứu Nghiên cứu của chúng tôi trên 117 BN bị bệnh thận ĐTĐ quản lý điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn, kết quả ở bảng 3.4, nhóm nghiên cứu có nồng độ HbA1c trung bình cao hơn so với nhóm chứng bệnh (7,71 2,13% so với 6,94 1,37%), sự khác biệt giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh có nghĩa thống kê với p<0,05. Mặc dù, BN nhóm nghiên cứu có tỷ lệ sử dụng insulin tiêm và các thuốc viên uống hạ glucose máu cao hơn so với nhóm chứng bệnh (60,7% cao hơn so với 12,5%) với p<0,001, biểu đồ 3.1. Đặc điểm về sử dụng các thuốc hạ glucose máu của bệnh nhân chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của tác giả Ahmad T và cộng sự (2017).
Cơ chế bệnh sinh bệnh thận ĐTĐ do các rối loạn của tăng glucose máu mạn tính tuy nhiên người ta thấy rằng không phải tất cả BN ĐTĐ đều phát triển bệnh thận ngay cả khi kiểm soát glucose máu kém và tỷ lệ bệnh thận ĐTĐ tiến triển đến giai đoạn cuối có sự khác nhau giữa các dân tộc khác nhau. Bệnh thận ĐTĐ được biết đến là bệnh đa yếu tố liên quan đến sự khởi đầu và tiến triển của bệnh, tăng glucose máu có thể là yếu tố nguy cơ đầu tiên kết hợp với đặc tính di truyền của mỗi người bệnh trên nền tiếp xúc với các chất xúc tác nguy ngại từ môi trường, mỗi độ tuổi gây tiến triển bệnh tuỳ theo mức độ biểu hiện các biến thể di truyền. 4.1.2. Đặc điểm về kiểm soát huyết áp của BN nhóm nghiên cứu
Tỷ lệ tăng huyết áp của nhóm nghiên cứu là 100% và kết quả sau điều trị bằng các thuốc hạ huyết áp trung bình huyết áp tâm thu, trung bình huyết áp tâm trương cao hơn so với nhóm chứng bệnh (144/83 mmHg so với 128/78 mmHg) với p<0,001. Không có sự khác biệt giữa nam và nữ, bảng 3.4. Hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi là chưa đánh giá được một cách toàn diện về các liệu pháp điều trị phối
16
hợp hạ huyết áp của người bệnh. Vì vậy, chúng tôi coi tăng huyết áp là một đặc điểm định tính.
Về đặc điểm sử dụng thuốc hạ huyết áp, ở biểu đồ 3.1 cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân bị BTĐTĐ có sử dụng kết hợp 2 nhóm thuốc hạ huyết áp cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng (62,4% so với 30%) với p<0,001; kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Al- Salman RA và cộng sự 2009. Trong bốn nhóm thuốc điều trị hạ huyết áp ở biểu đồ 3.3, nhóm huốc ức chế ACE/ARB chiếm (65,8%) và các nhóm thuốc hạ huyết áp khác chiếm (34,2%). Tỷ lệ BN bệnh thận ĐTĐ có sử dụng thuốc ức chế RAAS trong nghiên cứu của chúng tôi cao tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Ahmad T và cộng sự (2017).
Theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ, mục tiêu trong quản l chăm sóc người bệnh ĐTĐ có bệnh thận mạn là kiểm soát huyết áp tâm thu dưới 140/90 mmHg nhằm trì hoãn sự tiến triển của bệnh thận mạn và giảm tỷ lệ tử vong do các bệnh lý tim mạch cho BN ĐTĐ. Mục tiêu huyết áp thấp hơn (dưới 130/80 mmHg) có thể được xem xét dựa trên lợi ích và tiên lượng bệnh tật của từng người bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN thận ĐTĐ có trung bình huyết áp tâm thu ≥ 140/90 mmHg, không đạt được mục tiêu điều trị. Tình trạng tổn thương cầu ống thận của BN cũng khá nặng nề biểu hiện là albumin trong nước tiểu rất nhiều (ACR >300 mg/g) ở cả 3 lần xét nghiệm, kết quả tại bảng 3.4. Đây là những yếu tố nguy cơ có thể gây ra biến chứng tim mạch và đột quị cho người bệnh thận ĐTĐ.
Hạn chế của nghiên cứu, con số huyết áp là định tính chưa thể phản ánh hết cục diện kiểm soát huyết áp trong suốt quá trình điều trị bệnh. Đồng thời, chúng tôi chưa loại trừ được huyết áp kiểm soát kém do chức năng thận giảm hoặc glucose máu lúc đói cao có thể nhậy cảm với sự thay đổi huyết áp tâm thu 24 giờ do tăng hoạt động của hệ giao cảm.
17
4.1.3. Bàn về nồng độ ACR trong nƣớc tiểu và mức lọc cầu thận của bệnh nhân nhóm nghiên cứu.
Phân tích tương quan giữa nồng độ ACR và mức lọc cầu thận, kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu ADVANCE về mối tương quan nghịch biến giữa nồng độ albumin niệu và giảm mức lọc cầu thận ở người bệnh ĐTĐ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở biểu đồ 3.8 cho thấy, nồng độ ACR trong mẫu nước tiểu ngẫu nhiên của người bệnh thận ĐTĐ có mối tương quan tuyến tính nghịch với mức lọc cầu thận với p<0,001 (r =-0,242).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.7 cho thấy, tỷ lệ BN bệnh thận ĐTĐ giai đoạn khới phát chiếm 43,6%, tỷ lệ BN bệnh thận ĐTĐ lâm sàng chiếm 38,5% và tỷ lệ BN bệnh thận ĐTĐ giai đoạn cuối chiếm 17,9%, sự khác biệt có nghĩa thống kê về tỷ lệ BN thận ĐTĐ theo giới tính giữa các giai đoạn của bệnh. Theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ - 2018, các biến chứng của bệnh thận mạn thường trở lên phổ biến khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới dưới 60 ml/phút/1,73m2 (giai đoạn 3 của bệnh thận mạn) và trở lên phổ biến, nghiêm trọng hơn khi bệnh thận mạn tiến triển.
Nhóm nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ BN thận ĐTĐ ở giai đoạn bệnh thận lâm sàng và bệnh thận giai đoạn cuối cao, chiếm 56,4%. Trung bình nồng độ ACR>300mg/g được xác định ở cả 3 lần xét nghiệm, cho thấy BN có các yếu tố nguy cơ biến chứng của bệnh thận mạn. Nồng độ albumin niệu cao và mức lọc cầu thận thấp dưới 60 ml/phút/1,73m2 sẽ dẫn đến nhiều kết cục xấu cho BN bệnh thận ĐTĐ và mức độ biểu hiện tuỳ thuộc vào hiệu ứng di truyền nhạy cảm của mỗi người bệnh. 4.2. Bàn luận mục tiêu 2: phân tích mối liên quan giữa đa hình gen AGT M235T, CMA (-1903)G>A, CYP11B2(-344)T>C với bệnh thận đái tháo đường ở nhóm nghiên cứu 4.2.1. Phân tích mối liên hệ giữa đa hình gen AGT M235T với bệnh thận đái tháo đƣờng
Nghiên cứu của chúng tôi trên người Kinh tại Hà Nội, Việt Nam. Đối tượng nghiên cứu bao gồm nhóm nghiên cứu (117 người bệnh thận ĐTĐ) và nhóm chứng bệnh ( 120 người bệnh ĐTĐ typ 2 không
18
bị bệnh thận), kết quả nghiên cứu tham chiếu với người Kinh khoẻ mạnh tại thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam dựa trên cơ sở dữ liệu bộ gen Ensembl của Viện Tin sinh học châu Âu về đa hình của gen AGT tại vị trí rs699 (M235T).
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.14, nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh đều có tần suất alen C tăng lên và ngược lại tần suất alen T giảm xuống so sánh với người khoẻ mạnh, tần suất alen C chiếm 90,8% và 93,6% so với 88%, trong khi tần suất alen T là 9,2% và 6,4% so với 12%. Người ta thấy biến thể threonine rs699 có liên quan đến nồng độ AGT trong huyết tương và nhạy cảm với tăng huyết áp ở người da trắng và người châu Á. Sự ảnh hưởng của đa hình gen AGT làm thay đổi nồng độ AGT khoảng 5% được các nhà khoa học nghiên cứu cho rằng là cơ sở khá phù hợp để lý giải cho kết quả nghiên cứu của chúng tôi về sự biến thiên đa hình gen AGT M235T của BN nhóm nghiên cứu cao hơn so với người bình thường là 5,6%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu ở Trung Quốc, tần suất alen T của BN bệnh thận ĐTĐ giảm so với người bệnh ĐTĐ không mắc bệnh thận và người khoẻ mạnh (18% so với 34% và 37%). Ngược lại, alen C tăng lên ở BN bệnh thận ĐTĐ so với người ĐTĐ không mắc bệnh thận và người khoẻ mạnh (82% so với 66% và 63%). Nghiên cứu ở người Ấn Độ da đỏ, tần suất các kiểu gen đồng hợp tử lặn TT (16,0% so với 42,0%), kiểu gen TC (42,0% so với 38,0%) và kiểu gen CC (42,0% so với 20,0%) với p<0,01). Nghiên cứu ở Trung Quốc, tần suất kiểu gen TT (5% so với 14%), kiểu gen TC (25% so với 41%) và kiểu gen CC (70% so với 45%) với p<0,001. Nghiên cứu ở người Thổ Nhĩ Kỳ, tần suất các kiểu gen TT (16% so với 37%), TC (63% so với 46%) và CC (21% so với 17%) với p<0,05.
Theo cơ sở dữ liệu đa hình Nucleotide đơn (dbSNP) của Trung tâm Công nghệ Thông tin Sinh học Quốc tế, đa hình rs699 T>C và dựa trên đặc điểm phân tích ở trên cho thấy, BN bệnh thận ĐTĐ có thể do đột biến dẫn đến tần suất kiểu gen đồng hợp tử TT giảm xuống
19
và tần suất kiểu gen CC tăng lên so với người bệnh ĐTĐ typ 2 không mắc bệnh thận. Những đặc điểm này phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi trình bày tại bảng 3.14, tần suất các kiểu gen TT và CC của BN nhóm nghiên cứu so với nhóm chứng bệnh (TT giảm là 0,9% so với 1,7%; và CC tăng là 88% so với 83,3%. Đa hình gen AGT M235T không có mối liên quan với bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu ở người da trắng sống Đức và Slovenia. Tuy nhiên, nghiên cứu Osawa N và cộng sự (2007) ở người Nhật Bản cho thấy, người bệnh thận ĐTĐ typ 2 mang alen T của gen AGT M235T có nguy cơ mắc bệnh thận ĐTĐ thấp hơn 26% so với bệnh nhân mang kiểu gen đồng hợp tử CC (95%CI: 0,59–0,94). Nghiên cứu ở người Thổ Nhĩ Kỳ, đa hình gen AGT (M235T) có mối liên quan với bệnh thận ĐTĐ và người bệnh mang kiểu gen đồng hợp tử CC có nguy cơ mắc bệnh thận ĐTĐ gấp 2,9 lần so với người không mang kiểu gen này (95%CI:1,27– 6,69; p<0,05). Dựa trên đặc điểm của đa hình gen AGT M235T giữa các nghiên cứu khác nhau, chúng tôi nhận thấy đa hình thái gen khác nhau phụ thuộc vào chủng tộc khác nhau. Ví dụ như ở Ấn Độ tỷ lệ kiểu gen CC ở người bệnh thận ĐTĐ là 42%, ở Trung Quốc là 70%, nhưng ở người Thổ Nhĩ Kỳ chỉ có 20,6%, còn của chúng tôi thì trên 80%. Tuy nhiên, đa phần đều cho thấy tỷ lệ alen C hoặc kiểu gen đồng hợp tử trội CC chiếm tỷ lệ cao ở nhóm BN mắc bệnh thận ĐTĐ. 4.2.2. Phân tích mối liên hệ giữa đa hình gen CMA(-1903)G>A với bệnh thận đái tháo đƣờng ở bệnh nhân nhóm nghiên cứu
Đa hình tại vị trí (-1903)G>A của gen CMA có liên quan với bệnh thận ĐTĐ và người bệnh mang kiểu gen đồng hợp tử GG có nguy cơ mắc bệnh thận ĐTĐ cao gấp 2,15 lần so với kiểu gen dị hợp tử GA (95%CI:1,18-3,19; p=0,012), bảng 3.19.
Bệnh nhân thận ĐTĐ có kiểu gen đồng hợp tử GG có nồng độ HbA1c cao hơn so với nhóm chứng bệnh, sự khác biệt có nghĩa thống kê với p<0,001, kết quả mô tả ở bảng 3.23. Người ta nhận thấy tăng glucose máu mạn tính ở người bệnh thận ĐTĐ gây tăng tổng
20
hợp Ang II ở các tế bào podocytes bởi enzym Chymase và sự hiện diện mạnh mẽ của chymase trong lớp tế bào trung mô cầu thận cho thấy enzym này chiếm ưu thế hơn so với ACE trong bệnh thận ĐTĐ.
Theo cơ sở dữ liệu bộ gen Ensembl của Viện Tin sinh học châu Âu, đa hình rs1800875 (CMA -1903G>A) của người Kinh khoẻ mạnh ở thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam có tần suất kiểu gen GG (CC: 64,6%), GA (CT: 32,4%) và AA (TT: 3%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.18, tần suất kiểu gen của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh lần lượt là GG (74,4% và 60%), GA (19,7% và 34,2%), AA (6,0% và 5,8%), sự khác biệt có nghĩa thống kê với p<0,05. Biến thể đồng hợp tử lặn AA ở BN nhóm nghiên cứu có biên độ biến thiên nhỏ từ 0,2% đến 3% so với nhóm chứng bệnh và người khoẻ mạnh. Nghiên cứu của Prasad P và cộng sự (2006) ở người Ấn Độ da đỏ, tần suất các kiểu gen giữa bệnh nhân ĐTĐ typ 2 bị suy thận và nhóm chứng không mắc bệnh thận lần lượt GG (13% và 27%), GA (77% và 62%), AA (10%, và 12%), sự khác biệt với p<0,05. Nghiên cứu của Zychma JM và cộng sự năm 2000 ở người châu Âu da trắng, tần số các kiểu gen giữa nhóm bệnh thận ĐTĐ và nhóm chứng ĐTĐ typ 2 không mắc bệnh thận lần lượt là GG (23,3% và 20,2%), GA (51,8% và 53,5%), AA (24,9% và 26,3%) với p>0,05.
Dựa trên đặc điểm của đa hình gen CMA (-1903)G>A của người bệnh thận ĐTĐ typ 2 ở các nghiên cứu khác nhau, chúng tôi nhận thấy đa hình thái gen CMA (-1903)G>A có sự khác nhau giữa các dân tộc khác nhau. Ví dụ, tần suất các kiểu gen GG, GA, AA của người bệnh thận ĐTĐ typ 2 ở Ấn Độ da đỏ là 13%, 77%, 10%, ở người châu Âu da trắng là 23,3%, 51,8%, 24,9% và ở người Kinh, Việt Nam là 74,4%, 19,7%, 6,0%. Có mối liên quan giữa kiểu gen đồng hợp tử GG với bệnh thận ĐTĐ trong nghiên cứu của chúng tôi và người bệnh mang kiểu gen đồng hợp tử GG có nguy cơ mắc bệnh thận ĐTĐ cao hơn so với người bệnh mang kiểu gen GA (OR: 2,15; 95%CI:1,18-3,19; p=0,012).
21
4.2.3. Phân tích mối liên hệ giữa đa hình gen CYP11B2(-344)T>C với bệnh thận đái tháo đƣờng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, bảng 3.29, cho thấy đa hình CYP11B2 (-344)T>C có tần suất các kiểu gen TT, TC và CC của nhóm bệnh và nhóm chứng bệnh lần lượt là 47,9%, 48,7% và 3,4% so với 63%, 31,7% và 5% với p<0,05. Ở một số nghiên cứu khác, ví dụ như ở Ấn Độ là (54%; 38% và 8% so với 40%; 47% và 13%) với p<0,05, Thổ Nhĩ Kỳ ( 24,1%; 55% và 20,8% so với 19,2%; 57,5% và 23,3%) với p<0,05.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, ở bảng 3.34 cho thấy, người bệnh thận ĐTĐ mang kiểu gen đồng hợp tử TT của CYP11B2 (-344) T>C có trung bình nồng độ glucose máu lúc đói và nồng độ HbA1c cao hơn so với nhóm chứng bệnh (9,43 ± 2,98 mmol/L so với 8,14 ±2,49 mmol/L) và (8,12± 2,35% so với 6,9±1,22%), sự khác biệt có nghĩa thống kê với p<0,05. Trong khi BN thận ĐTĐ mang kiểu gen alen C không có mối liên hệ với nồng độ glucose máu lúc đói và HbA1c giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh. Nghiên cứu của Peti-Peterdi J (2010) cho thấy tăng glucose máu có thể thông qua việc hình thành liên kết với thụ thể succinate ở thận kích hoạt renin, và nghiên cứu của Griffin TP và cộng sự (2018) cho thấy có mối liên quan giữa tăng glucose máu, tăng renin và aldosterone ở người bệnh ĐTĐ typ 2. Sato A và cộng sự (2003) đã cho thấy người bệnh trong thời gian dài sử dụng các thuốc ức chế RAAS có hiện tượng thoát aldosterone hoặc đồng thời tăng kali máu. Gen CYP11B2 mã hoá cho enzym cytochrom P450 nằm trên nhiễm sắc thể số 8 (8q22), chứa tám intron và chín exon tham gia vào bước cuối cùng của quá trình tổng hợp aldosteron ở tuyến thượng thận thông qua AngII. Các nghiên cứu đã cho thấy đa hình gen CYP11B2 (-344)T>C có mối liên quan với tăng huyết áp hệ thống và bệnh thận ĐTĐ ở một số dân tộc người châu Á.
Nghiên cứu của chúng tôi, người bệnh mang kiểu gen đồng hợp tử trội TT có nguy cơ mắc bệnh thận ĐTĐ cao hơn so với kiểu gen dị hợp tử TC là 51%, với p<0,05. Tuy nhiên do alen T có tần suất xuất hiện
22
quá lớn chiếm 72,2%, chúng tôi đã bổ xung phân tích kết hợp so sánh trên mô hình lặn (TT so với CC+TC). Kết quả ở bảng 3.30 cho thấy, người bệnh mang kiểu gen đồng hợp tử TT có mối liên quan với bệnh thận ĐTĐ và nguy cơ bị bệnh cao gấp 1,88 lần so với người bệnh mang kiểu gen CC+CT (95%CI: 1,12–3,16; p=0,017). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Xu H Wang và cộng sự (2016), đa hình gen CYP11B2 (-344)T>C ở người châu Á có mối liên quan với bệnh thận ĐTĐ trên mô hình lặn TT so với CC+CT với (OR:1,54; 95%CI: 1,17–2,03, p<0,05). Thông thường, đột biến trội dẫn đến hiện tượng tăng chức năng gây tăng tổng hợp một số sản phẩm chuyển hoá do kiểu gen đó tạo ra, tuy nhiên, đột biến trội cũng có thể gây mất chức năng thận. Trong một nghiên cứu ở người Ấn Độ da đỏ, người bệnh thận ĐTĐ typ2 mang kiểu gen dị hợp tử TC có nguy cơ bị suy thận mạn cao gấp 1,57 lần so với người bệnh mang kiểu gen đồng hợp tử TT và CC (OR:1,57; 95%CI: 1,16– 2,14; p<0,05). Nghiên cứu ở Thổ Nhĩ Kỳ, người bệnh thận ĐTĐ typ2 mang kiểu gen dị hợp tử TC có nguy cơ phát triển bệnh thận mạn cao gấp 2,21 lần so với người bệnh mang kiểu gen đồng hợp tử (OR: 2,21; 95%CI: 1,04-4,67) với p<0,05.
Tóm lại, đa hình kiểu gen CYP11B2 (-344)T>C của người bệnh thận ĐTĐ typ 2 có sự khác nhau giữa các chủng tộc khác nhau. Ví dụ, tần suất các kiểu gen TT, TC, CC của người bệnh thận ĐTĐ ở Ấn Độ là 54%, 38%, 8%, ở Thổ Nhĩ Kỳ là 24,1%, 55%, 20,8% và ở Việt Nam là 47,9%, 48,7%, 3,4%. Có mối liên quan nghĩa giữa kiểu gen đồng hợp tử TT CYP11B2 (-344)T>C với bệnh thận ĐTĐ trong nghiên cứu của chúng tôi và người bệnh mang kiểu gen đồng hợp tử TT có nguy cơ mắc bệnh thận ĐTĐ cao hơn so với người bệnh mang kiểu gen TC+CC (OR:1,88; (95%CI: 1,12–3,16; p=0,017).
Nghiên cứu của chúng tôi còn một số hạn chế là cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ, mô tả cắt ngang và không sinh thiết thận xác định mức độ tổn thương thận. Trong tương lai, nghiên cứu ở điều kiện cho phép trên cỡ mẫu lớn hơn và phân tích thêm các gen trên hệ thống renin angiotensin aldosterone …
23
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đƣờng ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ 2 - Tỷ lệ tăng huyết áp của nhóm nghiên cứu là 100% và trung bình huyết áp tâm thu, trung bình huyết áp tâm trương đạt được sau điều trị là 143,67 mmHg (SD:14,52 mmHg) và 83,33 mmHg (SD: 7,07 mmHg); - Nồng độ HbA1c của bệnh nhân bị bệnh thận ĐTĐ đạt được sau điều trị là 7,7%( SD: 2,13%); - Mức lọc cầu thận của bệnh nhân bị bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu là 51,53 ml/phút/1,73m2 (SD: 20,65 ml/phút/1,73m2); - Nồng độ ACR của bệnh nhân bị bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu ở ngưỡng ≥ 300mg/g và nồng độ ACR tương quan tuyến tính nghịch biến với mức lọc cầu thận (r = -0,242, p<0,001). 2. Mối liên quan giữa đa hình AGT M235T, CMA1 (-1903)G>A, CYP11B2 (-344) T>C với bệnh thận ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu - Đa hình AGT M235T có tần suất các kiểu gen CC, CT và TT ở nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh lần lượt là 88%, 12%, 0,9% và 83,3%, 16,7%,1,7% Kiểu gen đồng hợp tử CC chiếm tỷ lệ cao ở nhóm bệnh nhân thận ĐTĐ. Không tìm thấy sự khác biệt về đa hình này giữa nhóm bệnh và nhóm chứng bệnh. - Biến thể gen CMA1 (-1903) G>A có thể liên quan đến bệnh thận ĐTĐ, và kiểu gen dị hợp tử GA có nguy cơ mắc bệnh thận ĐTĐ cao gấp 2,15 lần so với kiểu gen đồng hợp tử GG (OR=2,15; 95%CI: 1,18-3,19). Đa hình CMA1 (-1903)G>A có tần suất kiểu gen GG, GA, AA lần lượt ở nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh là 74,4%, 19,7%, 5,9% và 60%, 34,2%, 5,8%. Kiểu gen đồng hợp tử GG chiếm tỷ lệ cao ở nhóm bệnh nhân bệnh thận ĐTĐ. Có sự khác biệt về đa hình này giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh với p<0,05. - Biến thể gen CYP11B2 (-344) T>C có thể liên quan đến bệnh thận ĐTĐ, và kiểu gen đồng hợp tử TT có nguy cơ mắc bệnh thận ĐTĐ cao gấp 1,88 lần so với kiểu gen TC+CC (OR=1,88; 95%CI: 1,12-
24
3,16). Đa hình CYP11B2 (-344) T>C có tần suất kiểu gen TT, TC, CC lần lượt ở nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh là 47,9%, 48,7%, 3,4% và 63,3%, 31,7%, 5%. Có sự khác biệt về đa hình này giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh với p<0,05.
KIẾN NGHỊ
