TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014
106
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG U LYMPHO
ÁC TÍNH NON-HODGKIN NGUYÊN PHÁT NGOÀI HẠCH TẠI
BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 GIAI ĐOẠN 2008 - 2014
Nghiêm Thị Minh Châu*
TÓM TẮT
Nghiên cứu hồi cứu 30 bệnh nhân (BN) u lympho ác tính non-Hodgkin (ULPNH) nguyên phát ngoài
hạch tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2008 - 2014, tác giả rút ra một số kết luận:
U lympho ác tính nguyên phát ngoài hạch chiếm 4,4% tổng số BN ULPNH và xuất hiện ở nhiều vị trí,
cơ quan như: đường tiêu hóa: 56,67%, mắt: 13,33%, da: 10%. Tỷ lệ nam/nữ: 2,33/1. Độ tuổi trung bình:
45,5 ± 17,35.
Sốt là triệu chứng gặp phổ biến và 63,33% BN có ít nhất 1 triệu chứng “B”.
30% BN tăng nồng độ LDH máu.
90% BN tổn thương tế bào B và 83,33% có grad trung bình.
76,67% có chỉ số IPI tốt tại thời điểm vào viện.
* Từ khóa: U lympho ác tính non-Hodgkin ngoài hạch nguyên phát; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.
RESEARCH on CLINICAL, SUBCLINICAL characteristics of
PRIMARY EXTRANODAL NON-HODGKIN LYMPHOMA
AT 103 HOSPITAL (2008 - 2014)
Summary
The descriptive-analytic study was carried out on 30 patients, who were diagnosed the primary
extranodal non-Hodgkin lymphoma (PENHL) at 103 Hospital from 2008 to 2014, the results showed that:
- PENHL accounted for 24.4% NHL and was distributed in many sites/organs such as gastro-intestinal
tract (56.67%), eyes (13.33%) and derma (10.00%). The ratio of male/ female was 2.33/1. Mean age:
45.5 ± 17.35 years old.
- Fever is the most common symptom and 63.33% of patients had at least 1 symptom "B"
- 30% of patients increased blood levels of LDH.
- 90% of patients had B cell damage and 83.33% had an average grad.
- 76.67% had an IPI good index at the time of admission.
* Key words: Primary extranodal non-Hodgkin lymphoma; Clinical and paraclinical characteristics.
* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Nghiêm Thị Minh Châu (chaunghiemminha7@gmail.com)
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014
107
Ngày nhận bài: 25/07/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/09/2014
Ngày bài báo được đăng: 25/09/2014
ĐẶT VẤN ĐỀ
U lympho ác tính không Hodgkin là một
trong 10 bệnh ung thư thường gặp ở người
lớn. Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng và
có xu hướng lan tràn. Tổn thương cơ bản của
bệnh là tại hạch lympho, tuy nhiên có thể có
tổn thương ngoài hạch phối hợp. U lympho ác
tính nguyên phát ngoài hạch là ULPNH có
hình ảnh tế bào lympho bệnh lý nguyên phát
tại một vị trí/cơ quan ngoài hạch lympho, có
thể có hoặc không kèm theo tổn thương hạch
vùng giai đoạn IE; IIE [3]. Tỷ lệ ULPNH nguyên
phát ngoài hạch gặp từ 20 - 40% tổng số
ULPNH [1, 2]. Biểu hiện ban đầu của bệnh
xuất hiện ở nhiều cơ quan khác nhau, tùy
thuộc vị trí nguyên phát, do vậy, BN có thể
đến khám ở các chuyên khoa khác trước khi
được điều trị đặc hiệu đúng chuyên ngành.
Để có kiến thức chung và định hướng chẩn
đoán chính xác hơn đối với ULPNH nguyên
phát ngoài hạch, chúng tôi tiến hành đề tài
này nhằm: Xác định những đặc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng của BN ULPNH nguyên
phát ngoài hạch.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
BN được chẩn đoán xác định là ULPNH
ngoài hạch điều trị tại Bệnh viện Quân y 103,
không phân biệt tuổi, giới.
* Tiêu chuẩn chọn:
Tất cả BN ULPNH nguyên phát ngoài hạch
trong số những BN ULPNH điều trị tại Bệnh
viện Quân y 103 từ 01 - 2008 đến 01 - 2014
được chẩn đoán xác định bằng giải phẫu
bệnh lý hoặc hóa mô miễn dịch.
* Tiêu chuẩn loại trừ: BN đến ở giai đoạn
lan tràn, không xác định được tổn thương
nguyên phát chắc chắn là tại hạch hay ngoài
hạch; BN không hợp tác; BN không xếp loại
được theo bảng phân loại của Working
Formulation (WF).
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Theo dõi dọc kết hợp mô tả hồi cứu.
* Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu:
bảng phân loại Working Formulation-WF.
Trường hợp kết quả mô bệnh học chỉ mô tả
hình ảnh mà không xếp loại, sẽ căn cứu vào
hình ảnh mô tả để phiên sang bảng phân loại
WF; chỉ số tiên lượng quốc tế đối với
ULPNH: International Prognostic Index-IPI.
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm Epi.info
6.0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm
nghiên cứu.
Nam: 21 BN (70,00%); nữ: 9 BN
(30,00%); tuổi trung bình (X ± SD):
45,5 ± 17,35.
Trong nghiên cứu, nam chiếm tỷ lệ cao
hơn nữ. Kết quả này phù hợp với một số
nghiên cứu trong và ngoài nước [1, 2, 5].
2. Tỷ lệ ULPNH nguyên phát ngoài hạch
của nghiên cứu so với một số tác giả khác.
Bảng 1:
T¸c gi¶
Tæng
ULPNH
ULPNH nguyªn
ph¸t ngoµi h¹ch
Tû lÖ
(%)
Krol A.D.G (2003)
1164
389
34
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014
108
Gurney K.A (2002)
11.334
3356
31,4
Lê Tấn Đạt, Phạm
Xuân Dũng và CS
(2005)
524
142
27,1
Chúng tôi (2014)
124
30
24,2
Tỷ lệ ULPNH nguyên phát ngoài hạch trong
nghiên cứu này tương tự kết quả của Lê Tấn
Đạt, Phạm Xuân Dũng và CS (2005) [2], tuy
nhiên, tỷ lệ của chúng tôi thấp hơn của một số
tác giả nước ngoài [4, 6, 7]. Điều này có thể do
một số BN ULPNH của chúng tôi đến bệnh viện
khi đã ở giai đoạn lan tràn, khó xác định tổn
thương nguyên phát là tại hạch hay ngoài hạch,
do vậy, những trường hợp này không được
chọn vào mẫu nghiên cứu. Theo Asenberg A.C
(1991) [4], Doll D.C (1999) [6], u lumpho ác
tính nguyên phát ngoài hạch là ULPNH có
hình ảnh tế bào lympho bệnh lý nguyên phát
tại một vị trí/cơ quan ngoài hạch lympho, có
thể có hoặc không kèm theo tổn thương hạch
vùng - giai đoạn IE; IIE. Mặt khác, phân bố về
mặt địa dư sống và chủng tộc, một số tác giả
nước ngoài nhận thấy ULPNH thể mắt gặp
nhiều hơn ở châu Phi và người da màu [8].
Như vậy, sự khác nhau này cũng có thể do
chủng tộc.
3. Phân bố theo vị trí tổn thƣơng
nguyên phát.
Bảng 2:
vÞ trÝ
Tû lÖ
(%)
Đường
tiêu hóa
Dạ dày
20,00
56,67%
Ruột
30,00
Mạc treo
6,67
Mắt
13,33
Da
10,00
Tinh hoàn
3,33
Não
3,33
Phổi
1
3,33
Xương
1
3,33
Vú
1
3,33
Tuyến ức
1
3,33
Do vị trí tổn thương nguyên phát rất đa
dạng, BN có thể vào các khoa khác nhau
trước khi được chuyển đến đúng chuyên
khoa. Trong nghiên cứu này, 56,67% ULPNH
nguyên phát ngoài hạch biểu hiện tại đường
tiêu hóa, cao hơn một số tác giả đã công bố.
Nghiên cứu của Sutclifee S.B, Gospodarwicz
M.K (1998) là 24,3%, của Lê Tấn Đạt, Phạm
Xuân Dũng và CS (2005) [2] là 14,1%, của
Nguyễn Bá Đức và CS (1995) là 10%. Như
vậy, các kết quả rất khác nhau. Tuy nhiên,
những nghiên cứu trên đều tiến hành từ năm
2005 trở về trước, khi mà kỹ thuật nhuộm hóa
mô miễn dịch ở nước ta chưa phổ biến, do
vậy có thể một số trường hîp u ở dạ dày, ruột
bị bỏ sót, không được chẩn đoán xác định là
ULPNH. Tổn thương nguyên phát tại các vị trí
khác trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm
tỷ lệ thấp, nhưng do mẫu nghiên cứu nµy còn
ít, mỗi vị trí tổn thương chỉ gặp 1 trường hợp
nên không bàn luận vấn đề này mà chỉ đưa ra
số liệu để tham khảo.
4. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện.
Bảng 3:
TriÖu chøng
Sè
l-îng
Tû lÖ
Triệu
chứng “B”
Sốt
19
63,33
Gày sút cân
11
36,67
Ra mồ hôi
12
40,00
Có ít nhất 1 triệu chứng B
19
63,33
Hạch vùng
8
26,67
Triệu chứng khác tại cơ
quan tổn thương (ngoài
30
100
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014
109
triệu chứng có khối u)
Triệu chứng lâm sàng của BN cũng đa
dạng và phụ thuộc vào cơ quan tổn thương
nguyên phát. 63,33% BN có ít nhất 1 triệu
chứng “B” và triệu chứng gặp nhiều nhất là
sốt. Sốt của bệnh hạch ác tính có đặc điểm
riêng khác với triệu chứng sốt trong một số
bệnh lý khác. Do vậy, nắm vững đặc điểm
triệu chứng sốt có ý nghĩa trong định hướng
chẩn đoán ban đầu. Các triệu chứng gày sút
cân và ra mồ hôi gặp với tỷ lệ thấp hơn. Triệu
chứng tại các cơ quan tổn thương nguyên
phát có thể là: rối loạn tiêu hóa, nhìn mờ,
nhức hốc mắt, ngứa ngoài da…
5. Triệu chứng cận lâm sàng khi vào
viện.
Giảm huyết sắc tố: 4 BN (13,33%);
LDH/máu tăng: 9 BN (30,00%).
Trong nhóm nghiên cứu, 4 BN có biểu hiện
thiếu máu mức độ nhẹ - trung bình, đều là BN
có tổn thương nguyên phát tại đường tiêu
hóa. Những BN này đi ngoài ra máu và thiếu
máu là do hậu quả mất máu mạn tính, khảo
sát tủy đồ của BN chưa thấy tình trạng lan
tràn tủy xương. LDH/máu ë BN ULPNH là một
trong những yếu tố tính điểm cho chỉ số tiên
lượng IPI. Chúng tôi thấy 30% BN có chỉ số
LDH/máu tăng tại thời điểm vào viện, các BN
đều giảm chỉ số LDH sau 3 - 6 chu kỳ điều trị.
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Lê
Tấn Đạt và CS (2005) [2]: 47,5% BN u lympho
ác tính nguyên phát ngoài hạch có tăng
LDH/máu. Tuy vậy, Phạm Xuân Dũng và CS
(2003) nghiên cứu chỉ số này trên BN ULPNH
người lớn thấy chỉ số LDH/máu tăng ở 65,1%.
LDH có trong bào tương của hầu hết các
mô. Hạch là tổ chức đứng thứ 5 trong số 10
cơ quan giàu LDH nhất cơ thể. Chỉ số LDH
máu toàn phần và tỷ lệ isoenzym của LDH
được dùng như một chỉ tiêu theo dõi tình
trạng hoạt động của khối u liên quan với cơ
quan tạo máu [10].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi vẫn áp
dụng xếp loại giải phẫu bệnh theo công thức
thực hành của Mỹ (Working Formulation-WF),
do điều kiện xét nghiệm của bệnh viện. Cho
đến nay, nhiều nghiên cứu trong và ngoài
nước đã nhận thấy xếp loại WF còn nhiều hạn
chế, nhất là đối với u lympho ác tính nguyên
phát ngoài hạch. Một số thể bệnh của u lympho
ác tính nguyên phát ngoài hạch chưa hoặc
không thể xếp loại theo phân loại này. Hiện
nay, bảng phân loại REAL (Revised
European - American Lymphoma
Classification) được sử dụng rộng rãi hơn
do đã đề cập đến các thể MALT, thể tế bào T
hoặc NK, là những thể thường chỉ có ở u
lympho ác tính nguyên phát ngoài hạch,
nhưng cách phân loại này chưa được áp
dụng tại Bệnh viện Quân y 103 và nhiều bệnh
viện khác do điều kiện xét nghiệm.
6. Phân bố theo phân độ mô học (WF).
Bảng 4:
Ph©n ®é m« häc
Sè
l-îng
Tû lÖ (%)
Grad
thấp
WF1
WF2
WF3
Grad
trung
WF4
3
10
83,33
WF5
3
10
WF6
16
53,00
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014
110
bình
(vừa)
WF7
7
23,33
Grad
cao
WF8
8
26,67
26,67
WF9
WF10
Tỷ lệ BN có grad trung bình chiếm cao nhất
(83,33%). Kết quả của chúng tôi tương đương
với nghiên cứu của Bệnh viện K Hà Nội giai
đoạn 1983 - 1993, nhưng thấp hơn kết quả
của Viện Ung thư Quốc gia Mỹ (1982). Điều
này có thể do sự khác biệt về chủng tộc.
7. Phân bố theo loại tế bào và thể
bệnh.
Bảng 5:
lo¹i tÕ bµo
ThÓ bÖnh
Tế bào
B
Tế bào
T
Thể
lan tỏa
Thể
nang
Số lượng
27
3
28
2
Tỷ lệ (%)
90,00
10,00
93,33
6,67
Trong số các BN nghiên cứu, chúng tôi
phát hiện 3 trường hợp thể tế bào T, đều là
BN ULPNH nguyên phát ở da. Năm 2010, xét
nghiệm hóa mô miễn dịch mới được chỉ định
rộng rãi tại Bệnh viện Quân y 103. Do vậy, có
thể số BN có thể tế bào T, MALT hoặc tế bào
NK bị bỏ sót trong những thời gian trước.
Trước đây khi đề cập đến u lympho da
nguyên phát, người ta chỉ nói đến u lympho
da nguyên phát dạng tế bào T. Mặc dù hiện
nay, lympho da nguyên phát dạng tế bào B đã
được xác định, nhưng nó chiếm tỷ lệ thấp hơn
nhiều so với dạng tế bào T. U lympho ác
tính nguyên phát ở da hiện được xếp loại theo
2 bảng phân loại: European Organization for
Research and Treatment of Cancer (EORTC)
và WHO. Việc xác định týp tế bào rất cần
thiết, vì nó liên quan đến phác đồ điều trị.
Trong khi u lympho da nguyên phát tế bào B
điều trị như ULPNH nói chung, u lympho da
nguyên phát tế bào T lựa chọn điều trị tương
ứng với giai đoạn theo NCI - Mỹ là: liệu pháp
ánh sáng với tia cực tím A và/hoặc xạ trị chùm
tia electron toàn bộ da kết hợp bôi mustart tại
chỗ và/hoặc hóa trị toàn thân kết hợp… Trong
nghiên cứu này, chưa có BN nµo điều trị liệu
pháp ánh sáng với tia cực tím A và/hoặc xạ trị
chùm tia electron toàn bộ da kết hợp bôi
mustart tại chỗ.
8. Đánh giá tiên lƣợng thời điểm BN vào
viện (dựa trên chỉ số tiên lƣợng IPI).
Tiên lượng tốt (điểm IPI 0 - 1): 23 BN
(76,67%); tiên lượng trung bình (IPI 2 - 3): 7
BN (23,33%); tiên lượng xấu (IPI 4 - 5): 0 BN.
Trong số 30 BN nghiên cứu, không BN nào
có chỉ số tiên lượng (IPI) xấu, 76,67% tiên
lượng tốt. Kết quả của chúng tôi tương tự
nghiên cứu của Lê Tấn Đạt và CS (2005) [2].
Như vậy, nếu lựa chọn phác đồ phù hợp, BN
sẽ có cơ hội kéo dài thời gian sống toàn bộ và
thời gian sống thêm bệnh không tiến triển.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận
lâm sàng bệnh ULPNH nguyên phát ngoài
hạch tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2008
- 2014, chúng tôi rút ra kết luận:
- U lympho ác tính nguyên phát ngoài hạch
chiếm 4,4% tổng số BN ULPNH. Nam chiếm
tỷ lệ cao hơn nữ. Độ tuổi trung bình: 45,5 ±
17,35 tuổi.