Đề tài nghiên cứu khoa học: Nghiên cứu điều trị cắm lại răng cửa vĩnh viễn hàm trên bật khỏi huyệt ổ răng do chấn thương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương răng là một cấp cứu hay gặp trong thực hành nha khoa.

Trên thế giới, khoảng 1/4 số tai nạn gây tổn thương ở răng [1]. Trong đó, chấn

thương bật răng khỏi huyệt ổ răng chiếm 0,5 - 16% trong chấn thương răng,

tổn thương thường gặp ở nhóm răng cửa hàm trên và tập trung chủ yếu ở 2

răng cửa giữa với tỷ lệ 87,1%, độ tuổi thường gặp từ 7 - 18 tuổi [1], [2]. Ở

Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Phú Thắng, tỷ lệ này là 5,6% [3].

Khi răng bị bật khỏi huyệt ổ răng, có hai thái độ xử lý: một là chấp nhận mất răng, sau này khắc phục bằng các loại phục hình như làm răng giả tháo lắp, răng giả cố định, cắm implant… Hai là cắm lại răng vào huyệt ổ răng. Trong hai giải pháp trên, cắm lại răng là lựa chọn điều trị tốt nhất, trả lại cho bệnh

nhân chức năng, thẩm mỹ, đảm bảo giữ nguyên vẹn thể tích xương hàm xung quanh, đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân đang tuổi phát triển mà không loại phục hình nào làm được, không phải mài răng, gây ảnh hưởng đến răng lân

cận, tiết kiệm kinh phí khi phải làm răng giả.

Việc điều trị cắm lại răng đã được thực hiện từ rất lâu trong lịch sử. Từ

năm 1749, Fauchard [4] đã thực hiện ca cắm lại răng đầu tiên ở một răng bị

nhổ nhầm cho kết quả tốt. Đến Hunter 1978 cho rằng răng được cắm lại phải

là răng chết, ông tiến hành làm sạch tế bào dây chằng quanh răng bằng nước

sôi trước khi cắm lại răng [5]. Ngày nay, quan điểm về cắm lại răng đã thay

đổi rất nhiều, thành công của một răng được cắm lại phụ thuộc vào rất nhiều

yếu tố, trong đó đặc biệt quan trọng là sự sống của dây chằng quanh răng [6].

Andreasen [7], Davis và Knott [8], Liew và Daly [9] đều cho kết quả điều trị

thành công cao ở nhóm răng còn giữ được sự sống của dây chằng quanh răng.

Đã có nhiều báo cáo về thành công trong điều trị cắm lại răng ngay lập tức:

răng tồn tại trong miệng sau 14 năm theo dõi (Mandoza A. [10]), Martins theo

dõi có những răng tồn tại tới 27 năm sau điều trị cắm lại răng [11],

2

Keklikoglu báo cáo trường hợp răng cắm lại ngay lập tức, tồn tại tới 49 năm

[12]. Trong khi đó, nếu thời gian răng khô nằm ngoài HOR kéo dài trên 60

phút mà không được bảo quản, dây chằng quanh răng hầu như bị hoại tử hết

[13], [14], [15], quá trình lành thương sau điều trị sẽ là tiêu thay thế và dính

khớp [16], [17], [18].

Thực tế hiện nay ở Việt Nam, các bệnh nhân đến cấp cứu thường

muộn, khi thời gian khô ngoài huyệt ổ răng lớn hơn 60 phút (chiếm 84,48%

[19]). Khó khăn gặp phải trong các trường hợp này là dây chằng quanh răng

đã hoại tử, do đó quá trình tiêu chân răng diễn ra nhanh chóng. Thái độ điều

trị của các bác sỹ trong các trường hợp này đóng vai trò quan trọng đến thành

công của điều trị. Trong khi đó ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu sâu, có

hệ thống về điều trị cắm lại răng bị bật khỏi huyệt ổ răng còn ít, đặc biệt chưa

có công trình nghiên cứu nào đưa ra bằng chứng mô học về điều trị cắm lại

răng muộn trên thực nghiệm. Do đó, nhằm xác định hiệu quả điều trị cắm lại

răng muộn trên lâm sàng, đưa ra được những bằng chứng mô học về lành

thương sau khi cắm lại răng muộn trên thực nghiệm, chúng tôi tiến hành đề

tài: “Nghiên cứu điều trị cắm lại răng cửa vĩnh viễn hàm trên bật khỏi

huyệt ổ răng do chấn thương” với ba mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X.quang các bệnh nhân có răng cửa hàm

trên bật khỏi huyệt ổ răng do chấn thương, thời gian răng khô ngoài

huyệt ổ răng lớn hơn hoặc bằng 60 phút.

2. Đánh giá kết quả điều trị cắm lại răng trong số bệnh nhân trên.

3. Mô tả quá trình lành thương sau cắm lại răng muộn trên thực nghiệm.

3

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu ứng dụng răng và vùng quanh răng

1.1.1. Các giai đoạn phát triển của chân răng vĩnh viễn

Năm 1963, tác giả Coenraad F.A. Moorrees và cộng sự đã đưa ra cách

phân chia các giai đoạn hình thành răng vĩnh viễn dựa trên sự hình thành thân

răng và hình thành chân răng. Quá trình hình thành chân răng vĩnh viễn được

chia làm 7 giai đoạn như sau:

Hình 1.1. Các giai đoạn phát triển của chân răng [20]

Các răng giai đoạn 1 và 2 thường chưa mọc lên trong khoang miệng.

Khi răng xuất hiện trong khoang miêng, chân răng thường bước sang giai

đoạn 3. Trong điều trị cắm lại răng sớm, những răng đang hình thành chân có

4

tiên lượng tốt hơn răng đã đóng chóp hoàn toàn (giai đoạn 7) do chóp răng

mở rộng nên răng có khả năng lành thương tủy cao. Ngược lại, trong trường

hợp cắm lại răng muộn, khi dây chằng quanh răng và tủy hoại tử, những răng

chưa đóng chóp lại có tiên lượng kém hơn do chân răng chưa phát triển hoàn

toàn, ống tủy rộng, lớp ngà chân răng mỏng, do vậy mà quá trình tiêu viêm và

tiêu thay thế diễn ra rất nhanh, trong một vài năm chân răng bị tiêu hết. Trong

khi đó, những răng đã phát triển hoàn toàn, quá trình tiêu chân răng thay thế diễn

ra chậm, răng có thể tồn tại trên cung hàm nhiều năm sau cắm lại muộn [21].

1.1.2. Mô học vùng quanh răng

Tổ chức quanh răng bắt nguồn từ túi quanh răng [22]. Các tế bào bắt

nguồn từ túi quanh răng biệt hoá thành tạo xê măng bào và tạo xơ bào dưới

ảnh hưởng của protein tạo khuôn men răng, khi đó xê măng lắng đọng lên bề

mặt chân răng và các sợi dây chằng Sharpey bám vào lớp xê măng mới này.

Đồng thời tạo cốt bào biệt hoá từ túi răng hình thành xương ổ răng ở mặt

trong của mỏm ổ răng. Các sợi dây chằng Sharpey cũng đồng thời bám vào

xương ổ răng. Bởi vậy, dây chằng Sharpey đóng vai trò liên kết giữa răng và

tổ chức xương xung quanh [23], [24], [25].

Ở phía chóp của một chân răng đang phát triển có bao biểu mô Hertwig,

bao này giúp cho quá trình hình thành tiếp tục của chân răng [27]. Trong quá

trình cắm lại răng ngay lập tức, ngay kể cả khi tủy răng không lành thương

mà vẫn giữ được bao Hertwig còn sống lành mạnh ở vùng chóp răng, chân

răng vẫn có khả năng tiếp tục phát triển. Do vậy, trong những trường hợp cắm

lại ngay lập tức răng đang phát triển, cần theo dõi sát sao sự sống của tủy

răng, khi bắt đầu có biểu hiện tủy hoại tử, cần kịp thời điều trị tủy, tránh cho

quá trình viêm lan rộng xuống vùng chóp, gây nhiễm trùng bao biểu mô

Hertwig, làm ảnh hưởng đến quá trình tiếp tục phát triển của chân răng [28].

5

Hình 1.2. Sơ đồ vùng quanh răng của răng đang phát triển [26]

Sau khi chân răng hình thành xong, các tế bào biểu mô của bao Hertwig

tiêu đi, để lại các mảnh biểu mô Malassez còn sót. Những tế bào này tạo

thành một mạng lưới tồn tại trong dây chằng quanh răng dưới dạng đám các tế

bào biệt lập kết lại với nhau.

6

Hình 1.3. Các tế bào biểu mô Malassez còn sót lại giống như một mạng

lưới bao quanh chân răng [29]

Khi chân răng bị tiêu, các tế bào Malassez còn sót tham gia vào quá

trình sửa chữa bằng cách hoạt hóa khả năng tiết lưới protein (khung protein)

giống như sự hình thành men răng, bao protein [29], [30].

1.1.3. Giải phẫu vùng quanh răng

Vùng quanh răng là vùng nâng đỡ răng, làm tăng vẻ đẹp và chức năng của

răng. Vùng này bao gồm lợi, dây chằng quanh răng, xê măng và xương ổ răng.

1.1.3.1. Lợi

Lợi gồm lợi tự do và lợi dính. Lợi tự do là phần lợi không dính xương,

ôm sát vào cổ răng và cùng với cổ răng tạo nên một khe sâu khoảng 0,5 - 1,5mm

gọi là rãnh lợi. Lợi dính là lợi bám dính vào chân răng ở trên và mặt ngoài

XOR ở dưới [31], [32].

7

Hình 1.4. Giải phẫu vùng quanh răng [33]

(1) sợi quanh chóp, (2) Sợi chéo, (3) sợi ngang, (4) sợi mào xương ổ, (5) sợi xuyên vách, (6) nhóm lợi.

1.1.3.2. Dây chằng quanh răng

Dây chằng quanh răng là tổ chức liên kết, có cấu trúc đặc biệt nối liền

khoảng trống giữa răng và XOR. Cấu trúc tổ chức dây chằng quanh răng gồm

những sợi keo sắp xếp thành những bó sợi mà một đầu dính vào xê măng, một

đầu dính vào XOR. Dây chằng quanh răng tạo ra sự kết nối giữa răng và

xương ổ răng xung quanh. Ngoài ra, DCQR cũn cú cỏc mạch mỏu giỳp cung

cấp dinh dưỡng cho các tế bào trong DCQR, các tế bào của xê măng và xương

ổ răng [32], [33], [34].

Chức năng dây quanh răng

- Chịu lực cắn.

- Truyền lực cắn tới xương.

- Cấu tạo và tái tạo chức năng.

- Dinh dưỡng và cảm giác.

- Điều tiết khoảng dây chằng quanh răng (khe dây chằng quanh răng).

- Chức năng dinh dưỡng và cảm giác:

8

+ Dây chằng quanh răng giàu mạch máu.

+ Cung cấp dinh dưỡng cho xê măng, xương, lợi qua mạch máu và

đồng thời cũng dẫn lưu bạch huyết.

+ Dây chằng quanh răng có các sợi thần kinh có khả năng dẫn

truyền cảm giác xúc giác, áp lực, đau qua dây thần kinh sinh ba.

1.1.3.3. Xê măng

Xê măng là tổ chức vôi hóa bao phủ lớp ngà chân răng. Trên bề mặt

của nó có những bó sợi của dây chằng quanh răng bám vào [31], [32].

Xê măng là lớp bảo vệ chân răng, đề kháng với các quá trình tiêu chân

răng. Khi có các yếu tố tác động như sang chấn khớp cắn, di chuyển răng

trong chỉnh nha, áp lực do răng mọc không đúng trục, nang hay u, bệnh lý

vùng quanh cuống hoặc quanh răng… quá trình tiêu xê măng xảy ra. Tiêu xê

măng không phải là quá trình liên tục. Nó thay đổi phụ thuộc vào giai đoạn

sửa chữa và lắng đọng xê măng mới.

Quá trình sửa chữa xê măng:

- Xảy ra ở cả răng sống và răng chết.

- Tế bào Malassez còn sót tham gia vào quá trình sửa chữa bằng cách

hoạt hóa khả năng tiết lưới protein (khung protein) giống như sự hình thành

men răng, bao protein [30].

- Các yếu tố phát triển như protein tạo hình xương, yếu tố phát triển từ

tiểu cầu, yếu tố phát triển giống insulin cũng tham gia vào quá trình sửa chữa.

Khi lớp xê măng bị tổn thương, đặc biệt trong trường hợp cắm lại răng,

quá trình dính khớp răng và tiêu thay thế xảy ra. Dính khớp răng là sự hợp

nhất của xê măng với xương ổ răng, xóa khoảng dây chằng quanh răng, chân

răng bị tiêu đi và sẽ được thay thế dần dần bằng tổ chức xương hàm. Trên lâm

sàng, những răng dính khớp và tiêu thay thế có biểu hiện [30]:

- Giảm lung lay sinh lý hoặc không lung lay so với răng bình thường.

9

- Răng phát ra âm thanh kim loại đặc biệt khi gõ vào.

Khi lớp xê măng bị tổn thương, quá trình tiêu chân răng diễn ra nhanh

chóng. Như vậy, vai trò của xê măng rất quan trọng, cần phải chú ý bảo tồn

lớp xê măng trong quá trình điều trị cắm lại răng. Trong chấn thương bật răng

khỏi huyệt ổ răng, chúng ta cần phải bảo vệ lớp xê măng cẩn thận, tránh gây

tổn thương bằng việc tuyệt đối không cầm vào chân răng, ngay kể cả trong

trường hợp cắm lại răng muộn, nếu phải lấy bỏ dây chằng quanh răng đã hoại

tử thì chúng ta cũng cần phải làm hết sức nhẹ nhàng, tránh gây tổn hại đến lớp

xê măng [35].

1.1.3.4. Xương ổ răng

Xương ổ răng là một bộ phận của xương hàm, nâng đỡ răng vững chắc

trên xương hàm. Xương ổ răng gồm lá xương thành trong huyệt ổ răng và tổ

chức xương chống đỡ xung quanh huyệt ổ răng. Trên bề mặt của lá xương có

những bó sợi của dây chằng quanh răng bám vào. Khi xương ổ răng bị tổn

thương, quá trình lành thương sơ khởi bắt đầu từ tuần thứ hai, tuy nhiên sang

đến tuần thứ tám mới có sự hình thành của xương mới. Trải qua quá trình từ 3

đến 6 tháng, quá trình lành xương mới hoàn toàn và quan sát được trên

X.quang. Do vậy khi có gãy xương ổ răng kèm theo, thời gian cố định răng

cần kéo dài từ 6 đến 8 tuần để đảm bảo cho quá trình lành xương sơ khởi diễn

ra tốt [31], [32].

1.1.4. Động mạch cấp máu nuôi dưỡng cho răng và vùng quanh răng

Động mạch nuôi dưỡng cho răng và vùng quanh răng rất phong phú.

Bắt đầu từ động mạch hàm trên và dưới, đi đến cấp máu cho răng và vùng

quanh răng từ ba nguồn:

- Mạch vùng chóp.

- Mạch xuyên từ xương ổ răng.

- Mạch từ lợi.

10

Mạch cung cấp tới vách gian răng vào qua ống nuôi cùng với tĩnh

mạch, thần kinh và bạch huyết. Động mạch nhỏ (nhánh của động mạch huyệt

ổ răng) cho nhánh tới khoang tủy của xương qua lá sàng.

Nhờ hệ thống nuôi dưỡng phong phú, các chấn thương vùng hàm mặt

nói chung và vùng quanh răng nói riêng, quá trình lành thương diễn ra tương

đối nhanh.

1.2. Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng

1.2.1. Định nghĩa

Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng là tình trạng sau chấn thương

răng bật hoàn toàn ra khỏi huyệt ổ răng, huyệt ổ răng trống rỗng [28].

Hình 1.5. Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng [28]

1.2.2. Dịch tễ, nguyên nhân chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng

1.2.2.1. Dịch tễ

Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng gặp dao động từ 0,5% đến 16%

trong các chấn thương răng tùy theo nghiên cứu. Tỷ lệ này thay đổi phụ thuộc

nhiều yếu tố như nghiên cứu được tiến hành trong hay ngoài giờ hành chính

hay cả hai? địa điểm nghiên cứu? vùng, lãnh thổ nghiên cứu? York và cộng

sự [36] nghiên cứu trên 72 trẻ chấn thương răng thấy 3% các trường hợp răng

bị rơi ra ngoài. Ngược lại, Andreasen nghiên cứu trên 1298 trẻ bị chấn thương

11

răng thấy có tới 16% răng rơi [17]. Ông giải thích những trường hợp lâm sàng

này gặp ở bệnh viện, bị chấn thương nặng thì bệnh nhân mới đến bệnh viện

nên tỷ lệ này cao. Martin và cộng sự cũng đưa ra tỷ lệ 13% khi nghiên cứu ở

bệnh viện [37]. Davis và Knott [8] nghiên cứu 313 trường hợp trong giờ hành

chính gặp 5,2% răng rơi. Liew và Daly [9] nghiên cứu những bệnh nhân được

điều trị chấn thương răng ngoài giờ hành chính gặp 11,2% trường hợp răng bị rơi

và kết luận: tỷ lệ gặp ngoài giờ hành chính cao hơn. Tác giả Ousama báo cáo tỷ

lệ gặp chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng tại bệnh viện lên tới 28% các

trường hợp chấn thương răng [38].

Sự khác biệt về tỷ lệ của răng rơi ở trên phụ thuộc nhiều yếu tố như:

các tiêu chuẩn ghi chép, nghiên cứu hồi cứu hay tiến cứu. Sự sẵn có của dữ

liệu. Như đã được nhắc đến, khả năng đa dạng cũng có thể tồn tại cho yếu tố

trong giờ hay ngoài giờ hành chính, nghiên cứu ở bệnh viện hay phòng khám.

Tất cả các tác giả đều nhận thấy: chấn thương chủ yếu gặp ở nam, tỷ lệ

nam : nữ = 2,4 : 1 [39], [40]. Vị trí chấn thương thường ở răng cửa trên, trong

đó tập trung chủ yếu ở 2 răng cửa giữa. Hàm trên : dưới = 10 : 1, tỷ lệ gặp 2

răng cửa giữa trên chiếm hơn 80% [41], [42].

Chấn thương bật răng thường gặp ở một răng. Andreasen cho rằng răng

rơi thường gặp ở 1 răng, chiếm tới 78,8%, nhưng những trường hợp gặp nhiều

răng cũng có thể xảy ra [7]. Theo Krinion: 86,7% gặp chấn thương ở một

răng, chỉ có 13,3% gặp chấn thương bật từ hai răng trở lên [43]. Schazt JP

thông báo tỷ lệ gặp chấn thương ở 1 răng là 68,8% [44]. Theo Petrovic B tỷ lệ

này là 82,3% [45].

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Phú Thắng, tỷ lệ răng rơi do

chấn thương chiếm 5,6% các trường hợp chấn thương răng [3].

12

1.2.2.2. Nguyên nhân chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng

Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng có thể do nhiều nguyên nhân

khác nhau như: tai nạn giao thông (tai nạn xe máy, xe đạp, ô tô, tàu hỏa và

các phương tiện giao thông khác), tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn

thể thao, yếu tố bạo lực (đánh nhau…). Một số nguyên nhân khác như cắn

phải vật cứng hay chỉnh nha không đúng phương pháp. Tai biến trong gây mê

nội khí quản…

Grossman và Ship [16], [42] thấy rằng nguyên nhân hay gặp nhất ở

nam là đánh nhau. Nữ là tai nạn xe đạp và ngã. Theo Andreasen, nguyên nhân

chủ yếu là đánh nhau và tai nạn thể thao [7], [17].

Theo các nghiên cứu trên thế giới, nguyên nhân gây chấn thương răng

thường gặp là do ngã, tai nạn thể thao, sau đó là các nguyên nhân khác như

đánh nhau, tai nạn giao thông.

Các yếu tố thuận lợi [6]:

- Khớp cắn loại II tiểu loại 1.

- Độ cắn chìa 3 - 6mm. Tỷ lệ chấn thương gấp đôi so với độ cắn

chìa 0 - 3mm ở răng cửa. Độ cắn chìa hơn 6mm gấp 3 lần nguy cơ.

- Độ che phủ của môi cũng là yếu tố thuận lợi khi xảy ra chấn thương

răng [7].

- Nhóm trẻ em sống trong điều kiện xã hội kinh tế thấp thường hay

chấn thương hơn những nhóm trẻ có điều kiện kinh tế cao hơn [17].

- Một yếu tố quan trọng nữa làm tăng nguy cơ chấn thương răng đó là

trong khi chơi thể thao mà không sử dụng bảo hiểm đủ và đúng [17].

13

1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến lành thương sau điều trị

1.2.3.1. Tuổi bệnh nhân

Tuổi của bệnh nhân ảnh hưởng đến quá trình lành thương của răng

được cắm lại. Trong trường hợp điều trị cắm lại răng muộn, dây chằng quanh

răng đã bị hoại tử hết, do vậy quá trình lành thương không còn là lành thương

dây chằng nữa mà là quá trình liền xương - xương, quá trình này dẫn đến răng bị

dính khớp, trong khi đó xương hàm của trẻ vẫn tiếp tục phát triển, dẫn đến hiện

tượng thấp khớp cắn làm ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ của bệnh nhân.

Ngoài ra, quá trình liền xương chính là quá trình tiêu chân răng thay

thế, chân răng được thay thế bằng xương ổ răng và kết quả cuối cùng là mất

răng. Quá trình này nhanh hay chậm phụ thuộc vào giai đoạn phát triển của cơ

thể. Bệnh nhân ở độ tuổi đang phát triển, quá trình tiêu thay thế diễn ra rất

nhanh, trong vòng vài năm chân răng đã bị tiêu hết, do vậy mà phải có kế

hoạch cho các điều trị phục hình tiếp theo trong phác đồ điều trị cắm lại răng

muộn, ở bệnh nhân đang độ tuổi phát triển [21], [28], [46].

1.2.3.2. Giải phẫu phát triển răng

Giai đoạn phát triển của răng có ảnh hưởng rất lớn đến lựa chọn

phương pháp điều trị, bởi vì quá trình lành thương của răng sau khi được

cắm trở lại huyệt ổ răng có sự khác biệt giữa răng đã đóng chóp và răng

chưa đóng chóp.

Những răng chưa đóng chóp, sau khi bị chấn thương, thời gian răng nằm

ngoài huyệt ổ răng dưới 60 phút vẫn có khả năng nối lại tuần hoàn tủy răng [47].

Do vậy, sau khi răng được cắm trở lại, phải theo dõi tính sống của tủy thật sát

sao, nếu răng chắc chắn hoại tử tủy, mới tiến hành điều trị tủy. Khi điều trị tủy

cho những răng này cần phải lưu ý là răng chưa đóng chóp nên phải tạo nút chặn

chóp bằng MTA hoặc canxi hydroxit trước khi tiến hành hàn tủy [46], [48].

14

Những răng đã đóng chóp, không còn khả năng tái lập lại tuần hoàn

tủy, do vậy, kể cả khi thời gian răng nằm ngoài huyệt ổ răng ngắn, cũng phải

chủ động tiến hành điều trị tủy sau khi răng cắm lại từ 7 - 10 ngày, để tránh

tình trạng tủy răng bị hoại tử dẫn đến quá trình tiêu viêm chân răng [49].

Như vậy, tuy cùng thời gian răng nằm ngoài huyệt ổ răng nhưng phác

đồ điều trị lại khác nhau, phụ thuộc vào răng chấn thương đã đóng chóp chân

răng hay chưa [50]?

1.2.3.3. Thời gian răng khô nằm ngoài huyệt ổ răng

Là yếu tố quan trọng nhất quyết định thành công của cắm lại răng. Nếu

thời gian nằm ngoài huyệt ổ răng kéo dài, tế bào dây chằng quanh răng sẽ bị

khô và chết, kết quả răng sẽ bị tiêu thay thế khi được cắm lại.

Rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng dây chằng quanh răng chỉ sống được

khi tiếp xúc với không khí khoảng 30 phút đầu, sau 30 phút, sự sống của dây

chằng quang răng giảm nhiều và sau 60 phút thì gần như bị hoại tử hết. Do

vậy, những răng được cắm trong vòng 30 phút đầu tiên, chiếm tỷ lệ cao không

bị tiêu chân răng thay thế [12], [51], [52].

1.2.3.4. Môi trường bảo quản răng

Yếu tố chính quyết định sự sống của dây chằng quanh răng là tính thẩm

thấu của dung dịch. Độ pH và nhiệt độ của dung dịch cũng đóng vai trò quan

trọng. Vì vậy, lý tưởng nhất là cắm lại răng ngay lập tức [53], [54]. Tuy cách

làm này đảm bảo cho răng được bảo quản trong môi trường tốt nhất nhưng lại

mang đến nguy cơ nhiễm trùng rất lớn, đặc biệt là nhiễm trùng uốn ván. Do

vậy, tuỳ vị trí răng rơi xuống, nếu không sạch, tốt nhất không nên áp dụng [28].

Trong trường hợp không thể cắm lại răng ngay, cần phải bảo quản răng

trong các dung dịch bảo quản nhằm duy trì mức cao nhất sự sống của dây chằng

quanh răng [55], [56], [57].

Những dung dịch bảo quản nào có tính thẩm thấu, độ pH tương tự máu

người và đảm bảo vô trùng thì được coi là dung dịch lý tưởng để bảo quản

15

răng. Theo tiêu chuẩn này, một số dung dịch được khuyến cáo sử dụng, bao

gồm [58], [59], [60]:

- Dung dịch bảo quản sinh lý như: Hank’s Balanced Salt Solution

(HBSS), Ricetral, Vispan... có thể bảo quản răng lên tới 7 ngày.

- Sữa tươi vô trùng, tốt nhất là để lạnh, bảo quản răng trong 24 giờ.

- Nước muối sinh lý có thể bảo quản răng trong 6 giờ.

- Nước bọt, nhược trương, lại có vi khuẩn. Không phải là môi trường

tốt để bảo quản răng. Tuy nhiên, khi không có bất kỳ dung dịch bảo quản nào

phù hợp, có thể bảo quản răng trong nước bọt, tốt hơn để khô. Nước bọt có

thể bảo quản răng trong 2 giờ [61].

Không bảo quản răng trong nước lã và để khô [62], [63].

Hiện nay ở các nước phát triển như Mỹ, Canada, Úc, Đức... đã phát

triển những hộp bảo quản răng, trong hộp chứa sẵn dung dịch bảo quản sinh

lý. Những hộp này được cung cấp sẵn ở những nơi dễ xảy ra chấn thương

răng như trường học, gia đình có trẻ nhỏ, các cơ sở y tế ban đầu và tại các

phòng khám chuyên khoa. Hộp này có tên là “Save a tooth”,

“DENTOSAFE”...

Hình 1.6. Hộp bảo quản răng [64]

16

1.2.3.5. Vai trò của cục máu đông và huyệt ổ răng

Cục máu đông: cục máu đông nếu để lại trong huyệt ổ răng có thể gây

cản trở đến việc cắm lại răng. Điều này làm tăng sự phá hủy chân răng, dẫn

đến tăng nguy cơ tiêu chân răng. Vì vậy, cần lấy đi cục máu đông trước khi

cắm răng trở lại. Việc lấy đi các sợi fibrin trong cục máu đông sẽ làm giảm quá

trình lành thương xương và tăng sự sinh sôi của các tế bào liên kết quanh răng.

Kết quả làm giảm nguy cơ dính khớp răng [19], [26], [65].

Huyệt ổ răng: các tác giả Adreasen, Hammastrom, Klinge đều thống

nhất quan điểm: bảo vệ thành huyệt ổ răng là cần thiết để bảo vệ sự sống của dây

chằng quanh răng. Sự can thiệp vào thành HOR như nạo thành HOR... chỉ làm

gia tăng nguy cơ bị tiêu chân răng sau khi răng được cắm lại [7], [66], [67].

1.2.3.6. Những yếu tố trên bề mặt chân răng

Trong các trường hợp răng nằm ngoài huyệt ổ răng hơn 60 phút mà

không được bảo quản, quá trình lành thương sẽ là tiêu chân răng thay thế, kết

quả cuối cùng là mất răng. Các điều trị sẽ nhằm vào xử lý bề mặt chân răng

sao cho đề kháng tốt nhất với quá trình tiêu chân răng. Các điều trị hiện nay

bao gồm [49]: ngâm răng trong dung dịch natri florua 2% [68], [69] hoặc

dùng Emdogain (một dạng Drotein của men răng) bôi vào bề mặt chân răng

trước khi răng được cắm lại [70], dùng huyết thanh giàu tiểu cầu bôi vào chân

răng [71].

1.2.4. Kết quả điều trị cắm lại răng qua các nghiên cứu

1.2.4.1. Việt Nam

Ở Việt Nam, nhiều tác giả đã thực hiện phương pháp điều trị cắm lại răng,

tuy nhiên rất ít công trình nghiên cứu được công bố. Tác giả Mai Đình Hưng cho

biết tỷ lệ thành công của phẫu thuật cắm lại răng sớm khoảng 80% đến 90%,

nhưng khi cắm lại răng muộn thì tỷ lệ thành công chỉ khoảng 50 - 60% [72].

Nguyễn Đăng Tiến (1983) thấy tỷ lệ thành công ở nhóm cắm lại răng sớm là

trên 90%, nhóm cắm lại muộn là 65 - 70% [73].

17

1.2.4.2. Trên thế giới

Điều trị cắm lại răng đã có lịch sử gần 300 năm. Năm 1749, Fauchard

là người đầu tiên mô tả một trường hợp cắm lại răng ngay lập tức do bị nhổ

nhầm, sau đó kết quả của răng được cắm lại tốt [74].

Hunter (1788) cho rằng đối với một răng bị tổn thương vùng quanh răng

nhiều thì cần được nhổ ra và trồng lại, răng được làm sạch với nước đun sôi để

làm sạch và loại bỏ các tổ chức sống và ông cho rằng, việc điều trị này ngăn chặn

phá hủy răng tiếp theo do răng là tổ chức chết và không thể nhiễm bệnh [5].

Sau đó, đã có nhiều báo cáo trên thế giới về điều trị cắm lại răng. Tuy

vậy, cho tới tận thập niên 60 của thế kỷ XX, hầu hết các tác giả đều quan

niệm: điều trị cắm lại răng chỉ là giải pháp mang tính chất tạm thời, sẽ được

điều trị thay thế bằng phục hình răng giả. Chỉ đến cuối năm 1966, Andreasen

đã công bố nghiên cứu cắm lại 110 răng bật khỏi HOR cho kết quả: 90% răng

cắm lại trong vòng 30 phút ít bị tiêu chân răng, trong đó những răng được

cắm trong vòng 15 phút cho một kết quả tiên lượng tốt đẹp, dài lâu. Những

răng có chóp mở rộng, có khả năng lành thương tủy, tuy nhiên phải theo dõi

tủy cẩn thận, nếu có biểu hiện hoại tử, phải điều trị tủy ngay để tránh tiêu

viêm. Những răng có thời gian khô ngoài HOR lớn hơn 60 phút, thường sẽ

phát triển tiêu viêm và tiêu thay thế khi cắm lại răng [13]. Sau đó, ông đã tiến

hành rất nhiều nghiên cứu thực nghiệm quá trình lành thương sau cắm lại răng

và sự sống của DCQR [14], [51], [75]. Năm 1995, Adreasen tiếp tục công bố

nghiên cứu cắm lại 400 răng chấn thương bật khỏi huyệt ổ răng [7] và ông đi

đến kết luận: “Thành công của răng được cắm lại phụ thuộc rất nhiều vào

sự sống của dây chằng quanh răng”. Do vậy, ông đưa ra 2 quy trình điều trị:

quy trình 1: cắm lại răng ngay lập tức ứng với trường hợp răng để khô ngoài

miệng dưới 60 phút ứng với DCQR còn sống; quy trình 2: cắm lại răng muộn,

18

điều trị tuỷ ngoài miệng rồi mới cắm lại với trường hợp răng để khô ngoài

miệng lớn hơn 60 phút ứng với DCQR và tủy đã bị hoại tử [6].

Cũng trong năm 1995, Schatz JP và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu

cắm lại 34 răng, được chia thành hai nhóm: 13 răng cắm lại trong vòng 1 giờ

(nhóm A) và 21 răng sau 1 giờ hoặc hơn (nhóm B). Thời gian theo dõi trung

bình 2,9 năm. Kết quả cho thấy một tỷ lệ cao lành thương DCQR trong nhóm

A (66,7%), trong khi nhóm B thể hiện một tỷ lệ cao (83,3%) của cả tiêu viêm

và tiêu thay thế. Tác giả kết luận: sự xâm nhập của vi khuẩn trong suốt thời

gian răng khô ngoài HOR dường như là quan trọng nhất [44].

Knirion và Donaldson năm 1999 điều trị cắm lại 84 răng thấy tiêu viêm

gặp 26,2%, 47,6% gặp tiêu thay thế. Ông kết luận tiêu chân răng thay thế có

liên quan chặt chẽ đến thời gian khô ngoài huyệt ổ răng và thời gian cố định

răng. Những răng cố định trong vòng 10 ngày chỉ có 16,7% tiêu chân răng

thay thế, trong khi đó, tỷ lệ này lên tới 59,3% khi thời gian cố định lớn hơn 20

ngày, 90% cắm lại trong vòng 30 phút không tiêu chân răng, những răng cắm

lại sau 60 phút, hầu hết bị tiêu thay thế và dính khớp [43].

Năm 2005, Pohl và cộng sự nghiên cứu cắm lại 28 răng cho 24 bệnh nhân

từ 7 đến 17 tuổi thấy những răng cắm lại muộn, lấy tủy muộn sau cắm lại răng,

tỷ lệ gặp đổi màu răng 58,3% trong đó đổi màu nặng chiếm tới 34,9%, gặp nguy

cơ cao tiêu viêm và phải nhổ bỏ sớm sau 2 năm theo dõi. Trong đó, nếu được

điều trị tủy ngoài miệng tiêu viêm ít hơn, răng không bị đổi màu hoặc đổi màu ít,

ông kết luận: điều trị tủy ngoài miệng giảm nguy cơ tiêu viêm, những răng chưa

trưởng thành quá trình tiêu viêm diễn ra nhanh hơn [76].

Petrovic P. báo cáo kết quả nghiên cứu từ 1998 đến 2006với 32 răng

cửa được điều trị cắm lại sau khi bảo quản khô. Thời gian cho đến khi cắm lại

dao động trong khoảng 15 phút - 9 giờ (trung bình 60 phút). Thời gian quan

19

sát dao động từ 1 đến 6 năm (trung bình 2 năm). Lành thương DCQR được

quan sát trong 5/32 trường hợp, tiêu viêm gặp trong 20/32 và tiêu thay thế gặp

7/32 răng cửa. Mười răng bị nhổ trong 5 năm quan sát đều là răng chưa

trưởng thành. Ông kết luận: răng chưa trưởng thành, các biến chứng nhiều

hơn đáng kể so với răng trưởng thành [45].

Ousaman H.R., 2012 nghiên cứu điều trị cắm lại 105 răng trên 72 bệnh

nhân với thời gian theo dõi 5 năm thấy: tỷ lệ thành công là 53,4%, thành công

tạm thời là 35,6%, trong khi tỷ lệ thất bại điều trị là 11%. Răng đã hoàn thành

chân răng đầy đủ bị thất bại cao hơn (21,6%) so với răng đang hình thành

chân (10,8%). Thời gian khô ngoài huyệt ổ răng là yếu tố ảnh hưởng quan

trọng tới kết quả điều trị [38].

Ngày nay, dựa trên nền tảng kinh nghiệm điều trị trong quá khứ và sự

hiểu biết đầy đủ về quá trình lành thương của răng được cắm lại. Các nhà lâm

sàng trên thế giới đi đến thống nhất ở những điểm chính trong điều trị cắm lại răng

bị bật khỏi huyệt ổ răng [64], [77], [78]:

- Không điều trị cắm lại răng sữa [79], [80], [81].

- Phác đồ điều trị phụ thuộc vào:

+ Răng đã đóng chóp hay chưa?

+ Thời gian răng khô nằm ngoài huyệt ổ răng.

+ Môi trường bảo quản răng.

1.2.4.3. Một số nghiên cứu trên thực nghiệm

Nghiên cứu cắm lại răng trên thực nghiệm được nhiều tác giả trên thế

giới tiến hành trên khỉ, chó, chuột cống và thỏ [82].

Nghiên cứu thực nghiệm đầu tiên được Andreasen JO tiến hành trên khỉ

năm 1975 về ảnh hưởng của nẹp đối với lành thương dây chằng quanh răng

sau khi cắm lại răng ở khỉ. Kết quả là trong tất cả các răng được cắm lại sau

120 phút thì sự dính khớp không phụ thuộc vào phương pháp nẹp. Trong

20

nhóm cắm lại răng sớm, tần số và mức độ tiêu thay thế thấp hơn đáng kể

trong các răng không nẹp so với răng được nẹp. Kết luận rằng nẹp không cải

thiện được sự lành thương của dây chằng nha chu sau cắm lại răng ở khỉ và

dường như gây ảnh hưởng có hại đến tiến trình lành thương của dây chằng

nha chu đối với những răng được cắm lại sớm [15].

Năm 1978, Carlos Nasjleti nghiên cứu cắm lại răng trên 10 con khỉ mà

không điều trị nội nha. Kết quả: nhóm cắm lại răng không điều trị nội nha có biến

chứng tiêu chân răng và dính khớp trong khi nhóm có nội nha thì không [83].

Năm 1981 Andreason JO tiếp tục nghiên cứu về sự lành thương của dây

chằng quanh răng và hoạt động tiêu chân răng sau khi cắm lại răng ở răng cửa

của khỉ. Kết quả: tiêu bề mặt xuất hiện đầu tiên sau một tuần và rõ hơn sau 2

tuần, tăng ở tuần 4 và tuần 8. Tiêu viêm xuất hiện đầu tiên sau 1 tuần và nhanh

chóng lan rộng. Tiêu thay thế xuất hiện đầu tiên sau 2 tuần. Nhóm cắm lại muộn

cho thấy tiêu thay thế và tiêu viêm nhiều hơn so với nhóm cắm lại ngay [75].

Năm 1984 Bjorn Klinge nghiên cứu về ảnh hưởng của thời gian khô

ngoài HOR đối với quá trình lành thương sau cắm lại răng trên chó. Kết quả:

nhóm 1 cắm lại ngay cho thấy sự tái sinh hoàn chỉnh của dây chằng nha chu

và ngược lại, một tỷ lệ cao của dính khớp, tiêu viêm và tiêu bề mặt của nhóm

2 để khô ngoài huyệt ổ răng 45 phút mới cắm lại. Kết luận: thời gian khô

ngoài huyệt ổ răng ảnh hưởng tới quá trình lành thương của dây chằng nha

chu [84].

Năm 1992 Martin Trope nghiên cứu trên chó về sự ảnh hưởng của việc

điều trị nội nha đến sự lành thương của dây chằng quanh răng và sự tiêu chân

răng sau cắm lại răng trên chó. Kết quả: nhóm 1 cắm lại răng ngay thấy sự sửa

chữa bề mặt trong tất cả các răng, nhóm 2 được điều trị nội nha ngay lập tức và

nhóm 3 điều trị nội nha sau 1 tuần thì sự sửa chữa bề mặt kém hơn nhóm 1,

nhóm 4 không được điều trị nội nha thì không thấy có sự sửa chữa bề mặt [85].

21

Năm 2000 Yanpiset K., Trope M. nghiên cứu về sự tái lập mạch máu

trong răng chó sau khi cắm lại răng. Kết quả: sự xuất hiện của tái lập mạch

máu theo nhóm điều trị là 29,4%, 60%, 60%, 36,8% ở nhóm 1, 2, 3 và 4

tương ứng. Ngâm răng trong doxycycline 5 phút tăng đáng kể tỷ lệ tái lập

mạch máu [86].

Năm 2008 Negri M.R. nghiên cứu trên chuột, phân tích quá trình lành

thương của răng cắm lại muộn sau khi đã điều trị nội nha với canxi hydroxit,

Sealapex và Endofill. Kết quả: tiêu thay thế, tiêu viêm và dính khớp đã quan

sát được ở trong tất cả các nhóm. Mặc dù sự xuất hiện của tiêu viêm ít gặp

hơn trong nhóm 1, không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm [87].

Năm 2006 Sottovia tiến hành nghiên cứu trên 24 con chuột. Kết quả

cho thấy việc lấy bỏ dây chằng quanh răng bằng cách cạo sạch với dung dịch

hypoclorit không ảnh hưởng đến quá trình tiêu chân răng. Nhóm lấy bỏ dây

chằng nha chu với dung dịch nước muối sinh lý hay dung dịch florua cho kết

quả tỷ lệ tiêu chân răng như nhau [88].

Năm 2008 Gulinelli nghiên cứu ảnh hưởng của điều trị florua với quá

trình lành thương sau khi cắm lại răng trên chuột, phân tích mô học và miễn

dịch. Kết quả: tiêu viêm và tiêu thay thế quan sát được ở tất cả các nhóm.

Dính khớp thường gặp hơn trong cắm lại răng muộn. Xử lý chân răng và

xương ổ răng với điều điều trị florua cải thiện quá trình lành thương sau cắm

lại răng ngay và cắm lại răng muộn ở chuột [68].

1.3. Lành thương sau điều trị cắm lại răng

Quá trình lành thương có sự tham gia của nhiều tế bào như: nguyên bào

tạo xê măng, nguyên bào tạo sợi, tạo cốt bào, huỷ cốt bào, tế bào Mallassez

còn sót lại…

22

Hình 1.7. Một số tế bào tham gia vào quá trình lành thương [28]

1.3.1. Sự lành thương của dây chằng quanh răng

Sự lành thương của hệ thống dây chằng quanh răng bao gồm: tái bám

dính, bám dính mới [64], [89], [90].

1.3.1.1. Tái bám dính

Tái bám dính được định nghĩa là “sự tái hợp nhất của mô liên kết và bề

mặt chân răng sau khi bị chia cắt do rạch đứt hoặc do chấn thương” [90]. Đây

là sự lành thương lý tưởng nhất của dây chằng quanh răng, diễn ra khi răng bị

bật ra hoặc răng cấy chuyển được cắm trở lại vào huyệt ổ răng ngay lập tức.

Khi răng bị bật khỏi ổ răng,

Khi răng được cắm lại ngay

Sau quá trình lành thương

DCQR chia đôi, 1 phần nằm

lập tức, có sự tái bám dính

trên XOR, 1 phần dính trên

giữa phần DCQR nằm trên

bề mặt CR

CR và phần nằm trên XOR

23

Hình 1.8. Minh họa sự tái bám dính [89]

Quá trình lành thương bằng tái bám dính của dây chằng quanh răng

trong cắm lại răng sớm diễn ra như sau [89], [90]:

- 3 ngày sau cắm lại: fibrin và hồng cầu khuyếch tán vào giữa dây

chằng quanh răng bám trên bề mặt răng và huyệt ổ răng. Một số vùng thấy

cục máu đông.

- 1 đến 2 tuần sau cắm lại: xuất hiện các tế bào tạo xơ và các sợi

collagen chứng tỏ sự sửa chữa của dây chằng quanh răng bắt đầu.

- 3 đến 4 tuần sau cắm lại: các tế bào tạo xơ tăng trưởng và các bó sợi

collagen bắt đầu xếp thẳng hàng chứng tỏ sự sắp xếp theo hướng để đảm nhận

chức năng của dây chằng quanh răng đang bắt đầu.

- 8 tuần sau cắm lại: dây chằng quanh răng gần như bình thường và sự

sắp xếp thẳng hàng của các bó sợi collagen đã quan sát thấy.

24

Hình a: 3 ngày sau cắm lại răng. Có thể thấy dây chằng quanh răng bám vào cả bề mặt chân răng và thành huyết ổ răng; bắt đầu xuất hiện lưới sợi xơ trong cục máu đông. Hình b: Ảnh hiển vi điện tử bề mặt chân răng ở hình 3-2a. Các sợi collagen chạy vuông góc với tế bào xê măng và các tế bào đang thoái triển.

Hình c: 1 tuần sau cắm lại răng. Thấy khoảng trống giữa dây chằng quanh răng bề mặt chân răng ở huyệt ổ răng. Xuất hiện các ổ tiêu xương và hủy cốt bào trên thành huyệt ở răng. Hình d: Ảnh hiển vi điện tử bề mặt chân răng ở hình 3-2c. Các bó sợi collagen bám vào xê măng răng, bên trong rải rác các tạo xê măng bào.

Hình e: 2 tuần sau cắm lại răng. Thấy tạo xê măng bào trên bề mặt chân răng, các sợi dây chằng quanh răng chạy vuông góc từ bề mặt chân răng tới thành huyệt ổ răng, các sợi tạo xơ bào nằm dọc theo các bó sợi. Hình f: Ảnh hiển vi điện tử về mặt chân răng ở hình 3-2e. Thấy các bó sợi collagen có tỷ trọng cao chạy vuông góc với lớp xê măng răng.

Hình g: 4 tuần sau cắm lại răng tạo xê măng bào nằm dọc theo bề mặt chân răng và tạo cốt bào dọc theo thành xương ổ răng. Giữa hai bề mặt này có dây chằng quanh răng sắp xếp chức năng kèm theo nhiều tạo xơ bào. Hình h: Ảnh hiển vi điện tử bề mặt chân răng trong hình 3-2g. Các bó sợi collagen chạy vuông góc với lớp xê măng có rải rác tạo xê xăng bào và tế bào xơ.

Hình 1.9. Hình ảnh mô học cắm lại răng trên khỉ tại các thời điểm khác

nhau [90]

25

1.3.1.2. Bám dính mới

Bám dính mới là: “Sự tái tạo và bám dính của dây chằng quanh răng

vào bề mặt chân răng đã bị mất dây chằng do bệnh lý hoặc do cơ học” [90].

Kích thước vùng khiếm khuyết dây chằng quanh răng trên bề mặt chân

răng ảnh hưởng đến sự sửa chữa tạo bám dính mới [64], [89], [90].

Hình 1.10. Sơ đồ minh họa sự bám dính mới [90]

(a): 3 đến 9 ngày. Sự tăng trưởng dây chằng quanh răng từ mô dây chằng bị cắt đứt. (b): 14 đến 21 ngày. Dây chằng quanh răng mới hình thành lấp đầy khoảng trống và xê măng mới phủ lên ngà răng. Đồng thời các khiếm khuyết xương được sửa chữa bằng xương mới hình thành. (c): 28 đến 42 ngày. Lành thương xương. (d): 60 đến 470 ngày. Khe dây chằng quanh răng được tái lập tốt giữa xương và bề mặt chân răng mới.

Như vậy, thành công của cắm lại răng phụ thuộc chủ yếu vào sự sống

của dây chằng quanh răng bám trên bề mặt chân răng cắm lại [7], [13], [75].

Lớp dây chằng bám trên bề mặt chân răng có chứa các tế bào (tạo xê măng

bào, tạo xơ bào, tế bào trụ bì, tế bào biểu mô Malassez) đóng vai trò quan

trọng phòng tiêu chân răng [6], [28], [90].

26

1.3.1.3. Tiêu chân răng

Tiêu chân răng xuất hiện khi dây chằng quanh răng cắm lại bị mất một

phần hoặc toàn bộ [89], [90], [91]. Tiêu chân răng được chia làm 3 loại: tiêu

bề mặt, tiêu thay thế và tiêu viêm [89].

Hình a. Tiêu bề mặt Hình b. Tiêu thay thế Hình c. Tiêu viêm

Hình 1.11. Phân loại tiêu chân răng [89]

a) Tiêu bề mặt

Tiêu bề mặt là tiêu giới hạn ở xê măng và sự sửa chữa xảy ra trong quá

trình sửa chữa của tái bám dính. Đây là thuật ngữ chỉ sự tiêu chân răng thoáng

qua.

Hình 1.12. Minh hoạ hiện tượng tiêu bề mặt [6]

27

Tiêu bề mặt thường do tổn thương dây chằng quanh răng một phần và

chỉ nhất thời trong quá trình lành thương [64], [90], [92].

b) Tiêu thay thế

Tiêu thay thế xuất hiện khi răng cắm lại bị mất quá nhiều tổ chức dây

chằng quanh răng sống, chủ yếu liên quan đến thời gian răng nằm ngoài huyệt

ổ răng khô, kéo dài hơn 60 phút mà không được bảo quản trong dung dịch

phù hợp [28], [64], [90].

Hình 1.13. Minh hoạ quá trình tiêu chân răng thay thế [6]

Cơ chế của tiêu thay thế là quá trình sửa chữa cùng với mô cứng. Nói

một cách khác, nó là sự xảy ra đồng thời của hai hiện tượng: chân răng bị tiêu

bởi hủy cốt bào và sự lắng đọng của xương bởi các tạo cốt bào.

Tốc độ tiêu chân răng tương ứng với tốc độ tạo xương (nhanh ở người

trẻ và chậm ở người trưởng thành). Hầu như 50% tiêu thay thế xảy ra trong 1

năm ở trẻ em (trước tuổi dậy thì), trong khi đó chỉ có 2% ở người trưởng

thành. Như vậy, tuổi có ảnh hưởng rất lớn tới tỷ lệ thành công của cắm lại

răng muộn [75], [93], [94].

Trên lâm sàng, có thể phát hiện ra răng bị dính khớp và tiêu thay thế bằng

tiếng gõ nghe có âm thanh kim loại, răng không di chuyển khi thăm khám. Trên

phim X.quang thấy mất hình ảnh khoảng sáng dây chằng quanh răng giữa chân

răng và xương. Dính khớp một phần thường khó phát hiện do các răng này có

28

thể lung lay nhẹ và đáp ứng bình thường với các thử nghiệm gõ. Đánh giá bằng

chụp X.quang thường xuyên là cách xác định xem có dính khớp một phần

không, nếu tiếp tục tiến triển sẽ mất hoàn toàn chân răng [28], [75], [89].

Hình 1.14. Hình ảnh mô học răng khỉ sau khi cắm lại mà dây chằng quanh

răng đã bị lấy bỏ hoàn toàn khỏi bề mặt chân răng [95]

Hình bên trái: 4 tuần sau cấy ghép. Xương mới hình thành cả trên bề mặt chân răng và thành

xương huyệt ổ răng, xuất hiện nhiều huỷ cốt bào trong ổ tiêu xương. Hình bên phải: Ảnh hiển

vi điện tử của chân răng trong hình g. Các huỷ cốt bào Porykaryotic có những vùng sáng hoặc

bờ gợn sóng quan sát thấy ở vùng tiêu xương nặng kề cận với bề mặt chân răng.

Điều trị làm ngừng quá trình tiêu thay thế không hiệu quả, kết quả là

cuối cùng răng sẽ mất do quá trình tiêu. Mọi điều trị tập trung vào làm cho

quá trình tiêu diễn ra chậm nhất có thể [28], [89], [96].

Nếu dính khớp xảy ra trên bệnh nhân trong độ tuổi phát triển (trước 16

tuổi), thẩm mỹ và chức năng có thể bị ảnh hưởng bởi hiện tượng thấp khớp cắn

(infraocclusion) [97]. Thấp khớp cắn là hiện tượng xương ổ răng tại vị trí răng

tổn thương không phát triển tiếp. Mức độ thấp khớp cắn phụ thuộc vào sự phát

triển của khớp cắn và sự phát triển của khuôn mặt. Tuổi càng trẻ mức độ thấp

khớp cắn càng nặng nề [98]. Khi bị thấp khớp cắn, xương hàm vẫn giữ được thể

tích theo bề ngang nhưng mất chiều cao đường viền xương ổ răng [99], [100].

29

Hình 1.15. Hình ảnh thấp khớp cắn răng 21 [64], [101]

Răng 21 bị dính khớp và tiêu chân răng thay thế sau khi được cắm lại răng ở bệnh nhân đang độ tuổi phát triển, trong khi đó các răng bên cạnh vẫn tiếp tục phát triển

c) Tiêu chân răng do viêm

Tiêu chân răng do viêm gặp ở răng bị nhiễm trùng tuỷ và dây chằng

quanh răng bị mất một phần. Quá trình tiêu bắt đầu tại bề mặt chân răng có

lớp xê măng tiếp xúc với huỷ cốt bào. Vi khuẩn và các sản phẩm của nó sẽ đi

qua các ống ngà ra bề mặt chân răng và gây nên đáp ứng viêm trên mô vật

chủ [74], [95], [100].

Hình 1.16. Minh hoạ quá trình tiêu viêm [74]

30

Tuổi của bệnh nhân không ảnh hưởng đến tốc độ tiêu chân răng do

viêm. Không giống như tiêu chân răng thay thế, tiêu chân răng do viêm có thể

dừng lại nhờ chữa tuỷ tốt nếu được tiến hành sớm. Sau khi chữa tuỷ, tổ chức

hạt được thay thế bằng dây chằng quanh răng xâm lấn vào và lành thương

bằng tạo bám dính mới. Nếu vùng tiêu rộng, có nguy cơ là hoạt động thực bào

sẽ xảy ra. Vì vậy, lớp xê măng mới và các sợi dây chằng quanh răng bám dính

không xuất hiện, kết quả là tiêu xương thay thế.

Hình 1.17. Lành thương tiêu chân răng do viêm sau điều trị tuỷ [90]

Hình a: Lành thương bằng cách tạo bám dính mới. Tiêu chân răng dừng lại sau khi hình thành lớp xê măng phủ lên bề mặt ngà răng bị tiêu. Các sợi dây chằng Sharpey bám vào lớp xê măng mới và dây chằng quanh răng hình thành bình thường. Xương mới sẽ lấp đầy ổ tiêu chân răng và khe dây chằng quanh răng bình thường ngăn cách giữa chân răng và xương ổ răng. Hình b: Lành thương bằng quá trình tiêu chân răng thay thế. Kết quả không mong muốn này là do các tạo xê măng bào không thể bám vào bề mặt lớp xê măng răng trước khi huỷ cốt bào gây tiêu tổ chức cứng là một phần của quá trình sửa chữa xương bình thường.

1.3.2. Lành thương của mô lợi

Quá trình lành thương của mô lợi diễn ra nhanh chóng sau cắm lại răng.

Nếu lợi không bị tổn thương trong chấn thương, thường sau 2 tuần, mô lợi đã

lành thương bình thường [89]. Để cho quá trình lành thương lợi tốt, đối với răng

cắm lại, đặt lại răng đúng vị trí giải phẫu, nếu răng đặt bị cao hơn, cần lấy răng

ra, bơm rửa kỹ huyệt ổ răng xem có mảnh xương vỡ hoặc cục máu đông gây cản

trở không? Cần phải khâu lợi trong trường hợp tổn thương lợi, lợi không bám

vào cổ răng để đảm bảo cho liền thương lợi tốt [64], [90].

31

1.3.3. Lành thương của xương ổ răng

Quá trình lành thương của xương ổ răng kéo dài hơn lành thương dây

chằng quanh răng. Khoảng 2 - 3 tuần bắt đầu có lắng đọng xương, nhưng

khoảng 6 - 8 tuần mới bắt đầu lành thương xương sơ khởi. Do vậy, khi có

kèm theo tổn thương xương ổ răng, thời gian cố định cần lâu hơn, từ 6 - 8

tuần để đảm bảo cho xương ổ răng lành thương [28].

1.3.4. Sự lành thương của tủy răng và tiếp tục hình thành chân răng

1.3.4.1. Sự lành thương của tủy răng: tủy răng bị thu hẹp lại

Sự lành thương của tuỷ chỉ có thể xảy ra trong trường hợp răng bị tổn

thương chưa đóng chóp và thời gian răng nằm ngoài huyệt ổ răng ngắn, hoặc

răng được bảo quản trong các dung dịch phù hợp. Trong trường hợp này, bao

biểu mô Hertwig còn tồn tại ở chân răng nên mao mạch và các tế bào tủy nằm

trong bao Hertwig tăng sinh nhanh chóng và xâm nhập qua lỗ chóp răng còn

rộng vào trong ống tủy. Quá trình sinh sôi này đạt khoảng 0,5mm mỗi ngày,

ống tủy sẽ được lấp đầy mô sống sau khi được cắm lại vài tuần [102].

Sau lành thương, mô tủy bị canxi hóa nhanh chóng, ống tủy trở nên bít đặc.

Sau khi răng được cắm lại, các mao mạch sinh sôi nhanh chóng và xâm nhập vào ống tủy qua lỗ chóp, phát triển dần theo bề ngang. Răng bị bật ra chưa đóng kín chóp, tủy bị thiếu máu tạm thời. Nếu răng được cắm lại ngay lập tức, quá trình lành thương tuỷ được bắt đầu.

Hình 1.18. Quá trình lành thương của tuỷ răng [89]

32

Sự canxi hoá xuất hiện nhanh chóng ở thời gian này và ống tuỷ sớm bị

thu hẹp lại. Khi có bít tắc tuỷ bán phần, trên phim vẫn nhìn thấy buồng tuỷ và

ống tuỷ. Sau khi tuỷ bị bít tắc, các răng cấy ghép vẫn đáp ứng bình thường

với thử nghiệm điện. Tuy nhiên, tuỷ răng bị bít tắc toàn bộ có xu hướng mất

đáp ứng dương tính theo thời gian.

1.3.4.2. Chân răng ảo và dây chằng phát triển vào trong

Khi có chấn thương vào vùng quanh chóp của một chân răng chưa

trưởng thành, răng ảo có thể phát triển. Những tế bào biểu mô Herwig biệt hóa

và tái cấu trúc lại để sinh ra mầm răng mới, bởi vậy xuất hiện một răng ảo.

Dây chằng phát triển vào trong có thể xảy ra trong quá trình lành

thương sau cấy chuyển vị trí răng hoặc cắm lại răng đang phát triển. Hiện

tượng lành thương này là do sự xâm lấn và tái tạo của dây chằng quanh răng

và mô xương vào trong lòng ống tuỷ, nguyên nhân là do cơ chế dịch chuyển

của biểu mô Hertwig quanh chân răng. Biểu mô này có vai trò như một barrie,

cho phép xương tăng trưởng vào trong lòng ống tuỷ. Do răng có dây chằng

phát triển vào trong vẫn giữ được chức năng bình thường sau lành thương nên

không cần điều trị gì, nhưng trong một số trường hợp hiện tượng dính khớp sẽ

thay thế hiện tượng dây chằng phát triển vào trong [6], [89], [90].

Hình 1.19. Hiện tượng XOR và dây chằng quanh răng phát triển vào trong [90]

33

1.3.4.3. Sự phát triển tiếp tục của chân răng

Trong cắm ghép răng đang phát triển, chân răng có thể tiếp tục hình

thành khi tuỷ răng được lành thương hoặc tủy không lành thương nhưng bao

Hertwig còn hoạt động. Sự phát triển tiếp tục của chân răng có thể phân loại

như sau: hoàn toàn không phát triển, phát triển một phần và phát triển đầy đủ

[28], [89], [90].

Hình 1.20. Phân loại sự phát triển tiếp tục của chân răng [90]

(a) Trước khi cấy răng đang phát triển có biểu mô Hertwig lành ở chân răng. (b)

Hoàn toàn không phát triển. (c) Phát triển một phần. (d) Phát triển đầy đủ.

Đối với sự lành thương của tuỷ răng, các răng cắm lại đang trong giai

đoạn phát triển sớm có tiên lượng tốt hơn. Ngược lại, các răng cắm lại đang

trong giai đoạn phát triển muộn lại có tiên lượng hình thành chân răng tiếp tục

tốt hơn. Vì vậy, các răng cắm lại ở giai đoạn 4 hoặc 5, thời gian răng nằm

ngoài huyệt ổ răng < 60 phút có tiên lượng tốt nhất [7].

34

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu gồm hai phần: nghiên cứu trên lâm sàng và nghiên cứu trên

thực nghiệm. Nghiên cứu trên lâm sàng giải quyết mục tiêu 1 và 2. Nghiên

cứu trên thực nghiệm giải quyết mục tiêu 3.

2.1. Nghiên cứu hiệu quả điều trị cắm lại răng trên người

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

Trong số các bệnh nhân chấn thương răng đến khám tại Bệnh viện

Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội, từ tháng 9/2009 đến tháng 5/2013, lấy

các bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ dưới đây. Mỗi

bệnh nhân được thực hiện điều trị cắm lại ít nhất một răng.

2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân bị chấn thương rơi răng ra khỏi huyệt ổ răng, đến khám tại

phòng khám cấp cứu – Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội thỏa mãn

các tiêu chuẩn:

Răng bị chấn thương là răng cửa vĩnh viễn hàm trên. -

Thời gian răng khô ngoài miệng ≥ 60 phút. -

Răng rơi ra ngoài còn nguyên vẹn chân răng. -

Có sự phù hợp của huyệt ổ răng, huyệt ổ răng không bị vỡ hoặc bị -

vỡ mà có thể nắn trở lại, có thể đặt lại răng vào huyệt ổ răng.

Bệnh nhân và gia đình đồng thuận tham gia nghiên cứu. -

35

2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng nhỏ hơn 60 phút.

- Gãy chân răng kèm theo.

- Vỡ thành huyệt ổ răng mà không thể cắm lại.

- Bệnh lý quanh răng giai đoạn tiến triển.

- Chấn thương hàm mặt, chấn thương toàn thân nặng.

- Bệnh nhân mắc các bệnh toàn thân như: bệnh tâm thần, bệnh tim,

bệnh máu, bệnh tiểu đường không kiểm soát được…

- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại phòng khám cấp cứu, khoa Điều trị và

nội nha - Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội. Thời gian nghiên

cứu từ tháng 09/2009 đến tháng 05/2013.

2.1.2. Phương pháp nghiên cứu

2.1.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng mở, không đối chứng nhằm đánh giá

hiệu quả can thiệp theo mô hình trước sau, theo dõi kết quả, so sánh trước và

sau điều trị [103], [104].

2.1.2.2. Cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc kiểm định tỷ lệ phần trăm một

nhóm can thiệp [103]:

36

Trong đó:

n: cỡ mẫu tối thiểu

pa: là tỷ lệ thành công ước lượng của cắm lại răng bật khỏi HOR trong

nghiên cứu này (ước lượng pa = 0,9), qa = 1- pa

po: là tỷ lệ thành công của cắm lại răng muộn trong nghiên cứu của

Schatz JP và cộng sự năm 1995 (po = 0,72) [44], qo = 1- po

α: là mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05; tra bảng Z1-α/2 = 1,96

1-β: lực mẫu (= 90%); tra bảng Z1-β = 1,28

Từ đó:

Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu cần có là 50 răng

Trên thực tế, chúng tôi đã chọn được 54 răng trên 38 bệnh nhân để điều trị.

2.1.2.3. Kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu

Sử dụng kỹ thuật lấy mẫu không xác suất: mẫu thuận tiện. Với thiết kế

nghiên cứu như trên, chúng tôi đã lựa chọn được 38 bệnh nhân với 54 răng bị

chấn thương bật khỏi huyệt ổ răng.

2.1.3. Quy trình tiến hành nghiên cứu

Nghiên cứu sinh trực tiếp tiến hành nghiên cứu các bước sau

2.1.3.1. Lập phiếu thu thập thông tin

Phiếu thu thập thông tin được lập theo mẫu thiết kế sẵn (phụ lục 1) gồm

các phần sau:

1) Hành chính.

2) Bệnh sử, tiền sử.

3) Nguyên nhân chấn thương răng.

4) Khám lâm sàng và cận lâm sàng.

37

5) Thực hiện phẫu thuật cắm lại răng.

6) Khám lại sau 1 tuần trên lâm sàng.

7) Khám lại sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm và sau 2 năm trên lâm

sàng và X.quang.

2.1.3.2. Thu thập thông tin trước phẫu thuật

Các bước thực hiện theo phụ lục 1.

- Khi bệnh nhân mang răng đến, ngay lập tức bác sỹ tiến hành bảo

quản răng trong môi trường nước muối sinh lý, rồi mới tiến hành các biện

pháp thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng.

- Giải thích cho bệnh nhân về tổn thương, chỉ định điều trị, ý nghĩa của

nghiên cứu để thuyết phục bệnh nhân đồng thuận tham gia vào nghiên cứu.

* Thông tin chung

- Phần hành chính, giới, tuổi bệnh nhân, chia 2 nhóm tuổi là nhỏ hơn

hoặc bằng 18 tuổi và từ 18 tuổi trở lên.

- Nguyên nhân chấn thương: TNGT, bạo lực, TNSH.

- Địa điểm chấn thương.

- Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc điều trị…

* Khám lâm sàng

- Đặc điểm răng chấn thương.

+ Vị trí răng chấn thương. + Giai đoạn phát triển của răng: xác định theo phân loại. + Răng còn nguyên vẹn hay có tổn thương thân răng kèm theo. + Thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng. + Dung dịch bảo quản răng: sữa, nước muối sinh lý…

- Đặc điểm tổn thương răng lân cận.

+ Tổn thương phần mềm: mô lợi, niêm mạc.

+ Tổn thương răng lân cận: tổn thương tổ chức cứng của răng, tổn

thương nha chu.

38

* Cận lâm sàng

- Phim panorama: được dùng để đánh giá tổng quát tình trạng tổn

thương, qua đó định hướng cho các phim chi tiết.

- Phim cận chóp: xác định tình trạng tổn thương xương ổ răng của

răng rơi và tình trạng các răng lân cận.

* Ghi lại thông tin vào phiếu thu thập thông tin.

* Lập kế hoạch điều trị.

2.1.3.3. Các bước tiến hành phẫu thuật cắm lại răng

Chúng tôi thực hiện các bước phẫu thuật cắm lại răng muộn theo tổ

chức chấn thương răng quốc tế (IADT, 2008) [46] có cải tiến chi tiết: thay nẹp

cố định răng là nẹp thép thông thường bằng nẹp polyethylene fiber.

Ưu điểm của nẹp polyethylene fiber so với nẹp dây thép thông thường:

- Thẩm mỹ: màu nẹp giống màu răng, mang lại sự tự tin cho bệnh nhân

trong suốt thời gian cố định răng.

- Mang lại sự thoải mái cho bệnh nhân: độ dầy của nẹp là 0,4mm

nên trước khi gắn composit nẹp rất mềm dẻo, dễ dàng uốn theo bề mặt cung

răng. Do đó, không gây kích thích môi, đặc biệt trong trường hợp có vết

thương ở môi.

- Nẹp đàn hồi, đảm bảo cho răng hoạt động sinh lý trong suốt thời

gian cố định.

39

Nẹp composit và dây thép Nẹp sợi polyethylene fiber

(Bn Ng.Văn C.)

Hình 2.1. Hình ảnh nẹp cố định răng

a) Chuẩn bị dụng cụ và vật liệu

- Dụng cụ gồm thuốc tê xylocain 2%, bơm kim tiêm, máy khoan, tay

khoan và mũi khoan, nước muối sinh lý, kim chỉ khâu, thước đo nội nha.

- Dụng cụ chữa tuỷ răng: bộ trâm xoay tay Protaper, côn gutta percha,

lentulo, Ca(OH)2 và chất hàn tuỷ AH26 của Densply.

- Dụng cụ cố định răng: nẹp polyethylene fiber, composit lỏng Tetrics

ceram của Vivadent, đèn quang trùng hợp.

- Máy ảnh, gương soi trong miệng và các dụng cụ phẫu thuật chung.

b) Phẫu thuật cắm lại răng muộn

Bước 1: Xử lý răng chấn thương:

- Bơm rửa chân răng nhẹ nhàng bằng nước muối sinh lý để loại bỏ các

cặn bẩn.

- Dùng gạc mềm tẩm nước muối sinh lý xoa nhẹ chân răng, để lấy bỏ

DCQR bị hoại tử mà không làm tổn thương lớp xê măng bao quanh chân răng.

- Mở tủy, lấy tuỷ hoại tử trước khi cắm lại răng.

- Ngâm răng trong dung dịch natri florua 2% trong 20 phút.

- Rửa lại răng bằng nước muối sinh lý, làm khô ống tuỷ, đặt canxi

hydroxit vào trong ống tuỷ, hàn miệng ống tuỷ.

40

Bước 2: Xử lý HOR và các tổn thương khác trong miệng:

- Sát khuẩn khoang miệng bằng Betadine pha với nước muối sinh lý

với tỷ lệ 1 : 1.

- Thăm khám huyệt ổ răng. Nếu có gãy thành huyệt ổ răng thì nắn lại bằng

dụng cụ phù hợp. Bơm rửa nhẹ nhàng huyệt ổ răng để lấy bỏ cục máu đông.

Bước 3: Đặt lại răng vào HOR

- Đặt lại răng nhẹ nhàng vào huyệt ổ răng với áp lực ấn của ngón tay.

- Khâu vết thương phần mềm nếu có.

- Kiểm tra lại vị trí của răng bằng lâm sàng và X.quang.

Lấy bỏ DCQR hoại tử Mở tủy, lấy bỏ tủy hoại tử

Ngâm răng trong natri florua

Cắm lại răng vào HOR

Cố định răng

2%

Bơm rửa chân răng nhẹ nhàng

Hình 2.2. Các bước phẫu thuật cắm lại răng [46]

Bước 4: Cố định răng

- Thời gian cố định là 4 tuần. Nếu có kèm theo vỡ thành xương ổ răng

thời gian cố định là 6 - 8 tuần [64], [46].

41

- Nẹp cố định răng: dùng nẹp mềm, đàn hồi. Trong nghiên cứu này,

chúng tôi sử dung nẹp polyethylene fiber.

- Các bước cố định răng [46], [105], [106]:

+ Làm sạch răng và tổ chức xung quanh.

+ Đặt dụng cụ chặn môi và cách ly vùng răng cần cố định.

+ Etching 1/3 ngoài của thân răng cần cố định bao gồm răng bị rơi ra và

ít nhất 2 răng bình thường ở hai bên. Sau 15 giây, rửa sạch và thổi khô, bôi primer

và bonding lên vùng răng đã etching, chiếu đèn 20 giây cho từng đôi răng.

+ Đặt cung chạy theo 1/3 mặt ngoài thân răng. Cố định răng không sang

chấn ở 2 đầu trước bằng composit, khi cung đã chắc chắn ở 2 đầu, nắn chỉnh nhẹ

nhàng răng bị chấn thương ở giữa đúng vị trí, đảm bảo thăng bằng khớp cắn, đặt

composit lỏng lên phần dây cung và thân răng, rồi chiếu đèn composit.

Đặt răng đúng vị trí giải phẫu

Etching bề mặt răng

Đo dây cố định, bôi bond

Đặt dây lên bề mặt răng cố định

Đặt composit, chiếu đèn

Sau cố định

+ Kiểm tra mài chỉnh khớp cắn.

Hình 2.3. Các bước cố định răng, BN Nguyễn Văn C, MS:

42

Bước 5: Chăm sóc hậu phẫu và hẹn điều trị tiếp

♦ Điều trị hậu phẫu:

- Kháng sinh toàn thân: Tetracycline là lựa chọn đầu tay (Doxycycline 2

lần/ngày trong 7 ngày, liều lượng tùy theo tuổi và cân nặng. Đối với trẻ dưới

12 tuổi, dùng Penicilline V để tránh nguy cơ bị nhiễm màu răng do

Tetracycline) [41], [107].

- Tiêm phòng uốn ván.

- Hướng dẫn bệnh nhân:

+ Chế độ ăn mềm trong 2 tuần. + Chải răng bằng bàn chải mềm sau mỗi bữa ăn. + Súc miệng bằng Chlohexidine 0,1%, 2 lần/ngày trong 1 tuần.

♦ Tháo bỏ cố định: sau phẫu thuật 4 đến 8 tuần tùy trường hợp lâm sàng có

kèm theo vỡ xương ổ răng hay không [108].

♦ Điều trị tủy tiếp:

Đối với trường hợp răng đã đóng kín chóp: điều trị tuỷ ngoài miệng,

đặt canxi hydroxit vào ống tuỷ, cắm lại răng. Sau một tháng, thay canxi

hydroxit trong ống tuỷ, sau mỗi 3 tháng thay canxi hydroxit một lần trong 12

tháng. Sau đó hàn vĩnh viễn ống tuỷ bằng gutta percha, hàn phía trên bằng

composit [109], [110], [111].

Đối với trường hợp răng chưa đóng kín chóp: điều trị tuỷ ngoài miệng,

đặt canxi hydroxit vào ống tuỷ, cắm lại răng. Sau một tháng, thay canxi

hydroxit trong ống tuỷ, sau mỗi 3 tháng thay canxi hydroxit một lần trong 12 -

24 tháng cho đến khi quan sát thấy hình ảnh nút chặn canxi ở vùng chóp răng

trên X.quang, tiến hành hàn vĩnh viễn ống tuỷ bằng gutta percha, hàn phía trên

bằng composit. Hoặc đặt canxi hydroxit vào ống tuỷ mỗi tháng một lần trong

ba tháng đầu sau đó sử dụng MTA hàn phía chóp răng, hàn ống tuỷ phía trên

bằng gutta percha. Hàn vĩnh viễn trên bằng composit [112], [113].

♦ Khám định kỳ sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, sau đó mỗi năm

một lần.

43

2.1.4. Đánh giá hiệu quả điều trị

Tại các thời điểm tái khám sau 1 tuần, sau khi tháo cố định răng, sau 3

tháng, 6 tháng, 1 năm và sau 2 năm thực hiện đánh giá hiệu quả điều trị.

Đánh giá hiệu quả điều trị dựa vào các tiêu chí lâm sàng và X.quang, chúng

tôi chia ra kết quả tốt, khá và kém. Các tiêu chí trên lâm sàng và trên X.quang được

xây dựng dựa trên phương pháp đánh giá của tác giả Adreasen 2007 [28],

Ousama 2012 [38].

Mỗi bệnh nhân có một phiếu theo dõi quá trình điều trị riêng và được

ghi chép sau mỗi lần khám theo dõi.

♦ Sau 1 tuần: Đánh giá dựa vào sự lành thương trên lâm sàng

Dùng khay khám nha khoa để khám và đánh giá theo các tiêu chí sau:

- Toàn thân đánh giá nhiễm trùng sau mổ.

- Tại vị trí cắm lại răng, quan sát mức độ viêm lợi. Không đánh giá độ

lung lay vì đang cố định răng.

- Sử dụng thang điểm đánh giá đau VAS (Visual Anlogue Scale) để

phân loại mức độ đau như hình minh họa.

Hình 2.4. Thước đo mức độ đau VAS

44

Kẻ một thước đo dài 10 cm trên giấy, yêu cầu bệnh nhân đánh dấu thể

hiện mức độ đau khi bệnh nhân ăn nhai và khi thực hiện thử nghiệm gõ

theo Czochrowska E.M (2002) [114].

Không đau Đau rất nhiều

+ Nếu mức độ 0: qui ước không đau.

+ Nếu mức độ 1 - 5: qui ước đau nhẹ.

+ Nếu mức độ ≥ 6: qui ước đau nhiều.

Bảng 2.1. Tiêu chí đánh giá sự lành thương sau phẫu thuật 1 tuần

Tốt

Khá

Kém

Toàn

Không sốt

Không sốt

Biểu hiện nhiễm trùng

thân

Hết đau

Thỉnh thoảng còn đau

Đau liên tục

Cơ

Ăn đồ mềm không đau

Ăn mềm đau nhẹ

Không ăn nhai được

năng

Cắn hai hàm bình thường

Cảm giác trồi răng

Cắn hai hàm rất đau

Lợi nề nhẹ

Lợi nề đỏ, láng bóng

Lợi loét, hoại tử

Thực

Thăm không chảy máu

Thăm chảy máu

Thăm túi lợi có mủ

thể

Niêm mạc ổ răng bình

Niêm mạc ổ răng xung

Niêm mạc ổ răng sưng

thường

huyết

tấy, ấn có mủ

Đánh giá kết quả là tốt khi có đầy đủ các tiêu chí tốt, nếu có ≥1 tiêu chí

kém hơn thì kết quả được đánh giá ở mức độ thấp hơn tương đương.

45

♦ Phần đánh giá này áp dụng cho các thời điểm tái khám sau 1 tháng,

sau 3 tháng, 6 tháng, 1 năm và 2 năm

- Lâm sàng:

+ Đánh giá sự lành thương của lợi: dựa vào chỉ số lợi (GI) của

Loe và Silness:

GI = 0: Lợi và niêm mạc xung quanh bình thường, lợi săn chắc, hồng nhạt

GI = 1: Lợi viêm nhẹ, nề nhẹ, màu thay đổi ít, không chảy máu khi khám

GI = 2: Lợi viêm trung bình, nề đỏ, láng bóng, chảy máu khi thăm sond

GI = 3: Lợi viêm nặng, nề đỏ, loét, chảy máu khi thăm, chảy máu tự nhiên

hoặc có mủ.

+ Đánh giá độ chắc của răng: sau khi đã tháo cố định, dùng gắp cặp

vào thân răng, lung lay răng theo các chiều, phân 4 mức theo Bauss (2002)

Độ 0: Không lung lay, thể hiện tình trạng dính khớp răng.

Độ 1: Lung lay sinh lý, chỉ cảm nhận được bằng tay.

Độ 2: Lung lay dưới 1mm và thấy được bằng mắt thường.

Độ 3: Lung lay trên 1mm theo chiều trong ngoài.

Độ 4: Lung lay theo chiều trong ngoài, gần xa và theo trục của răng.

+ Gõ răng: dùng cán gương gõ nhẹ vào thân răng, so sánh với răng

lành xem có đau không và đánh giá mức đau theo thang điểm VAS nêu trên.

Bên cạnh đó, đánh giá âm thanh khi gõ.

Tiếng gõ chắc như răng bình thường thể hiện kết quả tốt.

Tiếng gõ đanh như gõ vào kim loại thể hiện tình trạng dính khớp hoặc

tiêu thay thế.

Tiếng gõ trầm đục hơn gõ vào răng bình thường thể hiện tình trạng

viêm dây chằng quanh răng.

+ Bệnh lý vùng cuống răng: sưng đau hoặc có lỗ dò mủ vùng cuống răng

+ Tiếp xúc cắn với răng đối: hụt khớp cắn, tiếp xúc tốt hoặc răng bị

trồi cao.

46

+ Chức năng ăn nhai: chia làm các mức độ: ăn nhai bình thường, ăn

nhai được nhưng không bằng trước hoặc không ăn được.

+ Màu sắc răng: chia làm 3 mức độ:

Bình thường.

Đổi màu nhẹ: khi giảm ≤ 2 mức độ theo thang điểm màu Vita.

Đổi màu rõ: Khi giảm > 2 mức độ theo thang điểm màu Vita.

- X.quang:

+ Hiện tượng tiêu chân răng: tiêu thay thế, tiêu do viêm, tiêu bề mặt.

+ Hình ảnh bệnh lý vùng cuống răng: hình ảnh u hạt là hình sáng

quanh cuống răng tròn, bầu dục hoặc hình liềm và các hình ảnh khác.

+ Khoảng cách mào xương ổ răng (XOR) đến đường nối men - xê

măng (CEJ): khoảng cách bình thường từ 1 đến 1,5mm.

+ Hình ảnh tiêu XOR: tiêu xương ngang, tiêu xương dọc và tiêu hỗn hợp.

+

Hình 2.5. Mô phỏng các dạng tiêu chân răng [77]

47

Cách thức đánh giá:

Trong suốt quá trình nghiên cứu, trừ lần đánh giá sau phẫu thuật 1 tuần,

sau 1 tháng, thống nhất tiêu chí đánh giá tại thời điểm sau 3 tháng, sau 6

tháng, 1 năm, 2 năm.

Bảng 2.2. Tiêu chí đánh giá lành thương sau 1 tháng

Tốt Khá Kém

Chức năng Ăn mềm, đau nhẹ Không ăn được đồ

Ăn mềm, không đau mềm

Màu sắc răng Bình thường Đổi màu nhẹ Đổi màu rõ

Gõ răng Không đau Đau nhẹ Đau nhiều

Độ 0, 1 Độ 2 Độ 3, 4 Độ chắc của răng

Viêm nhẹ (GI=1) Viêm nặng (GI=2,3)

Lợi Bình thường (GI=0)

Tổ chức quanh Ấn vùng cuống Ấn vùng cuống Ấn vùng cuống đau, Vùng răng không đau có thể sưng cuống tức nhẹ, không sưng

Không tiêu Tiêu bề mặt Tiêu viêm

Chân răng

XOR không tiêu Mào XOR ngang Tiêu XOR hỗn hợp X.quang hoặc không thay đổi XOR mức 1/3 trên chân răng, tiêu tăng lên

Mào XOR ngang mức 1/3 giữa chân răng trở xuống

Cũng như tiêu chí đánh giá sau 1 tuần, nhận định là kết quả tốt khi có đủ

các tiêu chí tốt, nếu có lớn hơn hoặc bằng 1 tiêu chí kém hơn thì kết quả được

đánh giá ở mức độ thấp hơn tương đương.

48

Bảng 2.3. Tiêu chí đánh giá lành thương trên lâm sàng sau 3 tháng,

6 tháng, 1 năm, 2 năm

Tốt Khá Kém

Màu sắc bình thường Đổi màu nhẹ Đổi màu rõ

Răng lung lay độ 0, 1 Lung lay độ 2 Lung lay độ 3, 4 Răng Gõ răng không đau Gõ răng đau nhẹ Gõ răng đau nhiều

Tiếng gõ bình thường Tiếng gõ đanh hơn Tiếng gõ trầm hơn

Chỉ số lợi GI = 0 Chỉ số lợi GI = 1 Chỉ số lợi GI = 2, 3 Mô Không tụt lợi cổ răng Tụt lợi hở cổ < 2mm Tụt lợi hở cổ ≥ 2mm quanh Ấn vùng cuống không Ấn vùng cuống tức Ấn vùng cuống đau, răng đau nhẹ, không sưng có thể sưng

Chức Ăn nhai bình thường Ăn nhai được nhưng Ăn nhai đau, không

không bằng trước ăn được năng

Bảng 2.4. Tiêu chí đánh giá trên X.quang sau 3 tháng, 6 tháng,

1 năm, 2 năm

Tốt Khá Kém

Khe DCQR không thấy Khe DCQR rải rác Khe DCQR liên tục hoặc

rải rác, không tăng lên Tiêu chân răng do viêm Dính khớp, tiêu thay thế

tăng lên Chân răng không tiêu Tiêu XOR hỗn hợp

hoặc tiêu không thay đổi Mào XOR ngang mức Mào XOR ngang mức

1/3 trên chân răng, tiêu XOR không tiêu hoặc 1/3 giữa chân răng trở

tăng lên không thay đổi xuống

49

Kết quả chung:

Đánh giá kết quả điều trị tổng hợp:

- Kết quả tốt: khi đạt được 3 tốt hoặc 2 tốt và 1 khá.

- Kết quả khá: khi đạt được 1 tốt 2 khá hoặc 3 khá.

- Kết quả kém khi có ít nhất 1 kém.

- Tốt + Dấu hiệu lâm sàng tốt + X.quang tốt và khá.

+ Bệnh nhân ăn nhai bình thường.

+ Thẩm mỹ đẹp giống răng lành.

- Khá: + Dấu hiệu lâm sàng khá + X.quang khá.

+ Bệnh nhân ăn nhai bình thường.

+ Thẩm mỹ kém, tụt lợi, hở cổ răng < 2mm, lợi teo lõm.

- Kém: + Dấu hiệu lâm sàng kém + X.quang kém.

+ Bệnh nhân ăn nhai đau hoặc không ăn được vào răng cắm lại.

2.1.5. Các biến số nghiên cứu

2.1.5.1. Biến độc lập

Biến độc lập là các biến mô tả hoặc đo lường các yếu tố ảnh hưởng đến

kết quả nghiên cứu cắm lại răng bật khỏi huyệt ổ răng. Các biến độc lập gồm:

- Biến định tính

+ Biến nhị phân

* Tuổi ≤ 18 hoặc >18.

* Giới: Nam và nữ.

* Loại răng cắm lại: đã đóng chóp, chưa đóng chóp.

* Răng cắm lại: còn nguyên vẹn, có chấn thương tổ chức cứng.

* Thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng: < 120 phút, ≥ 120 phút.

* Vỡ xương ổ răng: có, không.

+ Biến dạng mục

* Nguyên nhân chấn thương.

* Loại răng chấn thương: răng cửa giữa, răng cửa bên.

50

- Biến định lượng:

* Tuổi bệnh nhân.

* Thời gian răng nằm ngoài miệng.

* Số lượng răng chấn thương.

2.1.5.2. Biến phụ thuộc

Biến phụ thuộc là biến dùng để mô tả kết quả nghiên cứu, gồm các biến sau:

- Kết quả: tốt, khá, kém (biến thứ hạng).

- Phân loại kết quả: tốt, chưa tốt (biến nhị phân).

- Tồn tại: còn tồn tại, không tồn tại (biến nhị phân).

2.1.6. Xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được xử lý bằng phương pháp thống kê y học với

các thuật toán kiểm định khi bình phương, kiểm định giá trị trung bình, phân

tích hồi quy đơn biến bằng chương trình SPSS 16.0.

Một số khái niệm dùng để thống kê trong nghiên cứu [103], [104]:

- Tỷ lệ thành công (success rate) là tỷ lệ các răng cắm lại đạt kết quả tốt

và khá trên tổng số răng được điều trị.

- Tỷ lệ tồn tại (survival rate) là tỷ lệ các răng còn tồn tại trên miệng đến

thời điểm tái khám cuối cùng.

- Giá trị p được tính nhằm biểu thị sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê

của kết quả cắm lại răng bật khỏi huyệt ổ răng.

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

- Tỷ suất chênh (OR - odd ratio) là tỷ số nguy cơ dùng để đo lường khả

năng một sự kiện sẽ xảy ra.

+ Cách tính: tỷ suất chênh = số lần 1 sự kiện xảy ra/số lần sự kiện

đó không xảy ra.

+ Đánh giá:

51

* Tỷ suất chênh = 1 cho thấy không có sự khác biệt về nguy cơ

giữa các nhóm, nghĩa là số chênh cho các nhóm bằng nhau.

* Nếu tỷ suất chênh > 1 tức là tỷ suất sự kiện đó gia tăng ở những

bệnh nhân phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ.

* Nếu tỷ suất chênh < 1 tức là tỷ suất sự kiện đó giảm đi ở những

bệnh nhân phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ.

2.2. Nghiên cứu thực nghiệm trên thỏ

2.2.1. Đối tượng nghiên cứu trên thực nghiệm

12 con thỏ đực, khỏe mạnh, giống Newzealand, khoảng 3 tháng tuổi,

cân nặng từ 1,8 - 2kg, nguồn gốc từ trung tâm giống dê và thỏ Sơn Tây. Điều kiện nuôi: 12h chiếu sáng, 12h tối, nhiệt độ 250C ± 50C.

Thỏ nghiên cứu

Răng thỏ

X.quang răng thỏ [115]

Các con thỏ được đánh số từ 1 đến 12.

Hình 2.6. Hình ảnh thỏ và răng thỏ

Ở mỗi con thỏ, lựa chọn răng cửa hàm dưới bên trái để thực hiện phẫu

thuật cắm lại răng, giữ răng cửa hàm dưới bên phải để cố định răng. Răng cửa

hàm trên quá cong, dễ gãy khi phẫu thuật nhổ răng, vì vậy chúng tôi không

lựa chọn làm nghiên cứu.

2.2.2. Địa điểm nghiên cứu

Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt - Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Mô

Phôi - Trường Đại học Y Hà Nội, Khoa Hình thái học, viện 69 - Bộ Tư lệnh Lăng.

52

2.2.3. Phương pháp nghiên cứu

Là nghiên cứu invivo - nghiên cứu thực nghiệm trên động vật nhằm xác định những bằng chứng lành thương về mặt mô học của những răng được cắm

lại muộn khi dây chằng quanh răng đã bị hoại tử. Mô tả hình thái dưới kính hiển vi quang học và kính hiển vi điện tử quét.

2.2.4. Quy trình tiến hành nghiên cứu 2.2.4.1. Vật liệu và công cụ thu thập thông tin - Dụng cụ và vật liệu phẫu thuật cắm lại răng thỏ

+ Bộ khám: khay, gắp, gương, thám trâm. + Dụng cụ nhổ răng: bơm tiêm, thuốc tê, kim tiêm. Bẩy, kìm nhổ

răng, banh miệng.

+ Dụng cụ, vật liệu chữa tủy: hộp file điều trị tủy, canxi hydroxit,

lentulo, cây lèn.

+ Dụng cụ và vật liệu cố định răng: etching, bond, composit, dây

cố định, đèn quang trùng hợp.

+ Găng tay, khẩu trang, mũ, toan, bông, gạc.

- Dụng cụ và vật liệu trong phòng thí nghiệm + Kính hiển vi quang học. + Kính hiển vi điện tử quét. + Lọ thủy tinh nút mài đựng hóa chất, cốc thủy tinh. + Panh dài, ngắn, dao, kẹp phẫu tích, lam kính, lamen (lá kính

mỏng) giá cắm tiêu bản, giá nhuộm Inox.

+ Máy cắt lát mỏng.

- Hóa chất

+ Thuốc gây mê thỏ Ketamin clohydrat. + Nước muối sinh lý, thuốc kháng sinh Penicilin benzathine G

40,000UI.

+ Cồn 700, 800, 900, 960, 1000 I, 1000 II, 1000 III. + Dung dịch vừa cố định vừa khử khoáng axit Tricloacetic. + Thuốc nhuộm màu Hematoxylin – Eosin (HE). + Vàng (deskII, Dentor Moorestown, NJ, United States).

53

2.2.4.2. Phẫu thuật cắm lại răng trên thỏ

Trước phẫu thuật, các con thỏ được tiêm Xylazine hydrochlorite với

liều 0,03ml/100g trọng lượng cơ thể để giãn cơ. Sau đó các con vật được gây

mê bằng Ketamin clohydrat với liều 0,07ml/100g trọng lượng cơ thể. Thỏ

được cố định trên bàn phẫu thuật chuyên dụng, sát khuẩn vị trí phẫu thuật

bằng cồn iode. Răng cửa hàm dưới bên trái được nhổ ra khỏi huyệt ổ răng

Nhổ răng

Răng được nhổ ra

Răng khô ngoài HOR > 60 phút

Ngay sau nhổ răng

X.quang sau nhổ răng, HOR trống, không có răng

X.quang ngay sau cắm lại răng, ống tủy cản quang do đặt canxi hydroxit

bằng kìm.

Hình 2.7. Phẫu thuật nhổ răng thỏ

Răng để khô trong 60 phút. Lấy bỏ tổ chức DCQR hoại tử trên bề mặt

chân răng bằng gạc vô trùng ngâm trong 25ml dung dịch nước muối sinh lý.

Sau đó, răng được lấy tuỷ bằng trâm gai (số 45 - Densply), ống tuỷ được bơm

rửa bằng dung dịch natri hypoclorit 1%, bơm rửa lại bằng nước muối sinh lý.

Ngâm răng trong dung dịch natri florua 2,4%, pH 5,5 trong 20 phút. Tất cả

các răng này được thấm khô ống tuỷ bằng côn giấy, đặt canxi hydroxit vào

ống tuỷ bằng cây chuyên dụng (typ canxi hydroxit chuyên dụng Ultra sx của

54

hãng Ultradent). Bơm rửa huyệt ổ răng bằng nước muối sinh lý, cắm lại răng

vào huyệt ổ răng nhẹ nhàng bằng áp lực ngón tay. Cố định răng bằng cung

Lấy tủy

Đặt canxi hydroxit

Đặt lại răng vào HOR

Răng đặt đúng vị trí

Răng đã cố định xong

Bond chuẩn bị cố định răng

composit trong 1 tuần.

Hình 2.8. Điều trị tủy ngoài miệng và cắm lại răng thỏ

Ngay sau phẫu thuật, mỗi con thỏ được tiêm tĩnh mạch 1 liều duy nhất

Penicillin benzathine G 40,000UI. Thỏ được cho ăn chế độ ăn mềm trong 1

tuần, tháo nẹp cố định sau một tuần.

2.2.5. Các bước làm tiêu bản mô học

Tại thời điểm 2 tuần, 4 tuần, 8 tuần, 12

tuần, mỗi thời điểm giết 3 con thỏ bằng

cách tiêm một xilanh không khí vào tĩnh

mạch để gây tắc mạch não. Sau khi thỏ

chết, chụp X.quang răng thỏ trước khi

phẫu tích cắt rời khối xương hàm dưới.

Hình 2.9. X.quang răng thỏ

55

Ở mỗi con thỏ, xương hàm dưới được phẫu tích cả khối để lấy được răng

theo cả mảng xương hàm. Mảnh cắt được ngâm trong dung dịch axít

tricloacetic 7,5% trong 24 giờ để cố định. Chạy nước từ 1 - 3 ngày để làm sạch

thuốc cố định. Khử canxi trong dung dịch HNO3 7,5% từ 1 – 2 tuần. Hàng

ngày thay dung dịch khử canxi, kiểm tra độ mềm của mảnh cắt. Trung hòa axit

bằng dung dịch natri sulfat 5% trong 4 giờ. Chạy nước 1 ngày để làm sạch

Phẫu tích bộc lộ xương hàm

Lấy mảnh cắt ở 1/3 giữa chân răng

Cố định trong axit tricloacetic 7,5%

Chạy cồn qua bảy loại cồn

Khử khoáng trong HNO3 7,5%

Các tiêu bản chuẩn bị đọc sau khi nhuộm HE

Các mẫu được phủ paraffin

dung dịch trung hòa (Đánh kí hiệu cho mỗi lọ theo quy ước mẫu răng thỏ).

Hình 2.10. Các bước làm tiêu bản

56

- Chuyển đúc block: chạy cồn qua bảy loại cồn: 700, 800, 900, 960, 1000 I, 1000 II, 1000 III. Mỗi lọ chạy trong 1 giờ. Chạy Toluen qua ba loại:

Toluen I, II, III. Mỗi lọ 1 giờ. Sau đó chuyển ngâm nến, ngâm qua 2 bát nến,

mỗi bát 1 giờ và cuối cùng là đúc block bằng parafin.

- Tiến hành cắt lát và nhuộm tiêu bản: mỗi răng cắt 3 mẫu, mỗi mẫu

dày 3 micromet và cách nhau 1mm. Các mẫu được nhuộm Hematoxilin–

Eosin (H.E).

Mô tả siêu cấu trúc quá trình lành thương sau cắm lại răng

Các mẫu ở giai đoạn 4 tuần được cắt ra làm đôi, một phần làm tiêu bản

mô học, một phần được làm siêu cấu trúc để mô tả quá trình lành thương sau

cắm lại răng. Mô tả sự lành thương trên siêu cấu trúc của bề mặt răng, bề mặt

xương ổ răng và DCQR.

Quy trình:

- Xử lí mẫu xương nghiên cứu pha khoáng.

+ Cưa đôi XOR, bóc tách lấy chân răng và XOR.

+ Rửa mẫu dưới vòi nước ấm 3 - 5 phút để loại bỏ mạt cưa.

+ Khử chất hữu cơ xương bằng dung dịch natri hypoclorit 5% trong

5 – 7 phút.

+ Rửa mẫu dưới vòi nước chảy 12 – 24 giờ.

+ Rửa lại mẫu dưới vòi nước ấm 3 – 5 phút.

+ Khử nước trong các mẫu bằng cồn có nồng độ tăng dần theo quy

trình sau:

* Cồn 500 x 5 phút/lần x 1 lần. * Cồn 700 x 20 phút/lần x 1 lần. * Cồn 850 x 2 phút/lần x 1 lần. * Cồn 960 x 20 phút/lần x 1 lần. * Cồn 1000 x 20 phút/lần x 2 lần.

57

+ Khử cồn trong các mẫu xương bằng cồn T-Butyl theo quy trình

* Ngâm các mẫu xương trong cồn T-Butyl x 30 phút/lần x 3 lần.

Sau lần 3 để trong ngăn đá tủ lạnh 30 phút đến 1h.

* Bốc bay cồn T-Butyl trong máy JFD 100 trong 2 - 5 giờ.

+ Mạ phủ mẫu bằng máy JFC-1200.

+ Nghiên cứu mẫu dưới kính hiển vi điện tử quét JSM-5410LV.

- Xử lí mẫu xương nghiên cứu pha hữu cơ.

Các bước làm tương tự như quy trình xử lí mẫu xương ở trên pha

khoáng, chỉ khác bước loại bỏ các dây chằng quanh răng, tủy xương bằng

cách ngâm trong dung dịch tripsin 1,5% trong 4 - 5 ngày, hàng ngày thay

dung dịch 1 lần. Cố định mẫu bằng dung dịch axit osmic 1% pha đệm

cocadylat (pH = 7,2 - 7,4) trong 4 – 6 giờ.

- Xử lí mẫu xương nghiên cứu mô xương, răng, hệ thống DCQR.

Các bước làm tương tự như pha khoáng, chỉ khác là khử chất khoáng

mô xương bằng dung dịch axit nitric 5% x 5 – 7 ngày.

2.2.6. Đánh giá kết quả sau cắm lại răng trên thỏ

2.2.6.1. Đại thể

Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 1 tuần, sau 2 tuần, 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần.

♦ Sau 1 tuần: đánh giá sự lành thương trên lâm sàng và X.quang.

- Lâm sàng:

+ Toàn thân đánh giá nhiễm trùng sau cắm lại răng bằng cách theo

dõi xem thỏ có sốt không (cặp nhiệt độ), chức năng ăn nhai.

+ Tại vị trí răng cắm lại, quan sát mức độ viêm lợi, tình trạng lung

lay răng sau tháo cố định

- X.quang: hình ảnh khe DCQR: giãn rộng, thu hẹp, bình thường, mất khe DCQR.

58

♦ Sau 2 tuần, 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần: đánh giá dựa trên lâm sàng và X.quang.

- Lâm sàng:

+ Sự lành thương lợi: dựa vào chỉ số lợi (GI): Loe và Silness đưa ra

năm 1963.

+ Độ lung lay răng: sau khi đã tháo cố định răng, dùng gắp cặp vào

thân răng, lung lay theo các chiều, phân 4 mức theo Bauss (2002).

+ Gõ răng: dùng cán gương gõ nhẹ vào thân răng và so sánh với

răng lành xem âm thanh khi gõ.

+ Khả năng ăn nhai: bình thường hoặc giảm.

- X.quang:

+ Hiện tượng tiêu chân răng: tiêu thay thế, tiêu do viêm, tiêu bề mặt. + Hình ảnh tiêu XOR: tiêu xương ngang, tiêu xương dọc và tiêu

hỗn hợp.

2.2.6.2. Vi thể

Đánh giá dưới kính hiển vi quang học có sử dụng phần mềm KS. 400

và kính hiển vi điện tử quét, quan sát:

- Dây chằng quanh răng: sự có mặt hoặc không có mặt của DCQR trên bề mặt

chân răng, sự sắp xếp của DCQR. Những vị trí không có DCQR, hiện tượng

tái bám dính sợi DCQR đến bề mặt chân răng.

- Xương ổ răng.

- Xê măng, ngà răng.

- Sự xuất hiện các hiện tượng tiêu chân răng:

+ Dính khớp răng: sự xuất hiện của tổ chức xương trong khoảng dây chằng quanh răng được coi là bằng chứng của dính khớp răng.

+ Tiêu thay thế được xác định khi chân răng bị tiêu được thay thế

bằng tổ chức giống như xương hàm.

+ Tiêu viêm được đánh dấu bởi sự xuất hiện của các tổ chức liên kết

và vùng nhiễm trùng bên cạnh vùng tiêu.

59

2.2.7. Các biến số sử dụng trong nghiên cứu thực nghiệm

Biến số

Đánh giá

Phân loại biến

Sử dụng gương, cây thăm nha nhu, bông,

Viêm lợi

Định tính

đèn xác định viêm lợi theo chỉ số lợi Loe

và Sliness

Lợi vùng cuống

Định tính Nhìn, sờ

ĐẠI

Màu sắc răng

Định tính Nhìn

THỂ

Khám bằng gắp, xác định độ lung lay răng

Độ lung lay răng

Định tính

theo Bauss (2002)

Dùng cán gương gõ nhẹ vào thân răng và

Âm thanh khi gõ

Định tính

so sánh với răng lành

Xương ổ răng

Định tính X.quang

Lành thương

Định tính

DCQR

X.quang

VI

Tiêu bề mặt

Định tính

THỂ

Quan sát dưới kính hiển vi quang học

Tiêu thay thế

Định tính

Quan sát dưới kính hiển vi điện tử quét

Dính khớp răng

Định tính

Tiêu viêm

Định tính

2.3. Sai số và phương pháp hạn chế sai số

2.3.1. Sai số

- Sai số ngẫu nhiên: do cách chọn mẫu.

- Sai số hệ thống:

+ Nhập số liệu sai.

+ Trong quá trình làm nghiên cứu, chưa đảm bảo đúng quy trình tiến

hành nghiên cứu.

+ Đọc kết quả mô học thiếu sót.

60

2.3.2. Cách khắc phục

- Thực hiện đúng quy trình tiến hành nghiên cứu.

- Dùng biểu mẫu bệnh án thống nhất thu thập thông tin.

- Lựa chọn bệnh nhân chặt chẽ theo tiêu chuẩn đã định.

- Nghiên cứu sinh trực tiếp khám, phẫu thuật và đánh giá kết quả.

- Số liệu được nhập 2 lần bởi 2 nhập liệu viên độc lập, sau đó so sánh

để đối chiếu kết quả.

- Đọc kết quả bởi chuyên gia mô học. Mỗi tiêu bản đều có hai người

đọc độc lập, nếu kết quả giống nhau, được ghi nhận vào phiếu kết quả, nếu

không giống nhau, cả hai đều phải đọc lại và mời người thứ ba đọc để so sánh

kết quả, ghi nhận kết quả nào có ít nhất hai người giống nhau.

2.4. Đạo đức nghiên cứu

Chẩn đoán bệnh đã rõ ràng, điều trị cắm lại răng đã có lịch sử trên 300

năm. Đã được nhiều nước trên thế giới công nhận là biện pháp điều trị tối ưu

trong chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng.

Việc nghiên cứu được tiến hành theo đúng đề cương nghiên cứu đã

được thông qua hội đồng của Viện đào tạo Răng Hàm Mặt – Trường Đại học

Y Hà Nội.

Nghiên cứu được sự đồng ý của Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà

Nội, Ban lãnh đạo Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, Ban giám đốc Bệnh viện

Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội.

Tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được giải thích đầy đủ

về lợi ích của việc được cắm lại răng và các nguy cơ có thể xảy ra. Bệnh nhân

đồng thuận và ký vào biên bản đồng thuận tham gia nghiên cứu trước khi

được đưa vào nhóm nghiên cứu.

61

Các trường hợp không đồng thuận cắm lại răng sẽ được điều trị các

thương tổn khác nếu có, riêng vị trí răng mất, sẽ chờ đợi cho đến khi vết

thương liền để làm răng giả.

Không phân biệt đối xử hay gây khó dễ.

Bệnh nhân được quyền rút khỏi nghiên cứu bất kỳ thời gian nào. Các

thông tin của bệnh nhân được bảo mật. Chỉ dùng phục vụ mục đích nghiên

cứu, không phục vụ bất kỳ mục đích nào khác.

Đối với nghiên cứu trên thực nghiệm

- Nghiên cứu được sự chấp thuận của địa điểm nghiên cứu.

- Tuân thủ các quy định của labo nghiên cứu áp dụng cho động vật.

- Phân tích tối ưu hóa dữ liệu để hạn chế số lượng động vật dùng thí nghiệm.

- Khi tiến hành thí nghiệm không gây đau đớn hoặc hạn chế đau đớn

bằng thuốc giảm đau, gây tê và gây mê.

- Nuôi thỏ trong điều kiện nuôi dưỡng tốt nhất.

62

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm lâm sàng, X.quang bệnh nhân chấn thương bật răng khỏi HOR

29%

71%

Nam Nữ

3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới Nhận xét: Trong số 38 bệnh nhân nghiên cứu, chấn thương chủ yếu gặp ở nam với 27/38 người, chiếm tỷ lệ 71,10%, nữ 11 người, chiếm 28,90%, tỷ lệ nam/nữ = 2,45/1.

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Nam Nữ Tổng Giới

Tuổi

n 18 9 27 % 66,7 33,3 100,0 n 8 3 11 % 72,7 27,3 100,0

p > 0,05 N 26 12 38 % 68,4 31,6 100,0

≤ 18 >18 Tổng Nhận xét:

- Bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi nhỏ nhất là 7, cao nhất là 34, tuổi

trung bình: 17,61 ± 7,027.

- Chấn thương bật răng gặp chủ yếu ở nhóm ≤ 18 tuổi (68,4%). - Ở mỗi nhóm tuổi, tỷ lệ chấn thương ở nam cao gần gấp 3 lần so với nữ

(nhóm ≤ 18: 18/8, nhóm > 18: 9/3).

- Tuy nhiên, sự phân bố tuổi giữa 2 giới không có sự khác nhau có ý

nghĩa thống kê.

63

Bảng 3.2. Phấn bố nguyên nhân theo nhóm tuổi

Nguyên nhân TNXM TNXĐ TNSH Bạo lực Tổng p Nhóm tuổi

3 6 25 9 7 n ≤ 18 12,0 24,0 36,0 28,0 100,0 %

< 0,05 6 0 2 5 13 n > 18 42,2 0,0 15,4 38,5 100,0 %

9 6 11 12 38 n Tổng 23,7 15,8 28,9 31,6 100,0 %

Nhận xét:

- Nguyên nhân do bạo lực chiếm tỷ lệ cao nhất với 31,6%, tiếp đến là nguyên

nhân do TNSH là 28,9%.

- Nhóm từ 18 tuổi trở xuống, nguyên nhân hay gặp là tai nạn sinh hoạt

(36,0%), tiếp đến là bạo lực (28,0%).

- Nhóm trên 18 tuổi, nguyên nhân chủ yếu là tai nạn xe máy (42,2%) và

- Sự khác biệt về nguyên nhân tại nạn theo nhóm tuổi có ý nghĩa thống

bạo lực (38,5%).

kê với p < 0,05.

64

Bảng 3.3. Phân bố nguyên nhân chấn thương răng theo giới

Nguyên nhân Bạo TNXM TNXĐ TNSH Tổng p Nhóm tuổi lực

9 27 7 8 3 n Nam 29,6 11,1 25,9 33,3 100,0 % > 0,05 3 11 4 1 3 n Nữ 9,1 27,3 36,4 27,3 100,0 %

9 6 11 12 38 n Tổng 23,7 15,8 28,9 31,6 100,0 %

Nhận xét:

- Nguyên nhân gây chấn thương ở nam cao nhất là bạo lực chiếm 33,3%,

tiếp đến là tai nạn xe máy chiếm 29,6%, do TNSH chiếm 26,6%.

- Ở nữ, nguyên nhân gây chấn thương cao nhất là TNSH với 36,4%, tiếp đó là

nguyên nhân chấn thương liên quan tới bạo lực (27,3%) và TNXĐ (27,3%).

- Tuy nhiên, sự khác biệt về nguyên nhân chấn thương răng theo giới

không có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

65

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của răng bị bật khỏi huyệt ổ răng

37,0%

63,0%

Trên 38 bệnh nhân được điều trị cắm lại 54 răng với các đặc điểm sau:

1 răng

> 1 răng

Biểu đồ 3.2. Số lượng răng bật ra trên một bệnh nhân

Nhận xét:

Bệnh nhân bị bật nhiều nhất 3 răng, ít nhất 1 răng, số răng bật trung bình

trên một bệnh nhân là 1,37 ± 0,489. Trong đó, số bệnh nhân bật 1 răng gặp ở

24/38 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 63,2%, cao hơn số bệnh nhân bị bật từ 2 răng trở

lên (37%).

Bảng 3.4. Phân bố răng chấn thương theo vị trí

Tổng Răng % N % n

Răng 11 44,4 24 47 87,0 Răng cửa giữa Răng 21 42,6 23

Răng 12 7,4 4 7 13,0 Răng cửa bên Răng 22 5,6 3

54 100,0 54 100,0 Tổng

Nhận xét:

- Chấn thương gặp chủ yếu ở 2 răng cửa giữa với tỷ lệ 87%, tỷ lệ gặp ở 2

răng cửa bên chỉ có 13%.

- Tỷ lệ gặp giữa răng cửa giữa bên phải và bên trái, răng cửa bên bên

phải và răng cửa bên bên trái tương đương nhau.

66

Bảng 3.5. Phân bố vị trí răng chấn thương theo tuổi

Răng cửa giữa Răng cửa bên Tổng Giới

Tuổi N n % % % N

4 29 61,7 57,1 61,1 33 ≤ 18

3 18 38,3 42,8 38,9 21 > 18

> 0,05 P

54 47 100,0 7 100,0 100,0 Tổng

Nhận xét:

- Tỷ lệ bị bật răng cửa giữa ở nhóm ≤ 18 tuổi lớn hơn nhóm trên 18 tuổi.

- Tuy nhiên, phân bố loại răng bật giữa 2 nhóm tuổi không có sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.6. Phân bố vị trí răng chấn thương theo giới

Giới Răng cửa giữa Răng cửa bên Tổng

Răng n % n % N %

33 86,8 5 13,2 38 100,0 Nam

14 87,5 2 12,5 16 100,0 Nữ

47 87,0 7 13,0 54 100,0 Tổng

> 0,05 P

Nhận xét:

- Ở cả hai giới, tỷ lệ chấn thương răng cửa giữa cao hơn hẳn răng cửa bên.

- Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về sự phân bố loại

răng bật giữa hai giới (p > 0,05).

67

Bảng 3.7. Thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng

Thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng Tổng 60 – 120 phút > 120 phút

16 38 54 N

29,6 70,4 100,0 %

Thời gian trung 167,5 ± 116,933 phút bình

Nhận xét:

- Mẫu nghiên cứu là các bệnh nhân đến muộn, với thời gian răng khô

ngoài huyệt ổ răng từ 60 phút đến 600 phút, thời gian trung bình là

167,5 ± 116,933 phút.

- Để cho tiện theo dõi, chúng tôi chia các răng nghiên cứu thành 2 nhóm

với thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng từ 60 - 120 phút và nhóm trên

120 phút. Kết quả cho thấy: nhóm có thời gian trên 120 phút chiếm tỷ lệ

Để khô

4%

9%

Nước đá

Sữa tươi

87%

cao hơn (70,4%).

Biểu đồ 3.3. Bảo quản răng ngoài huyệt ổ răng

Nhận xét: Hầu hết các trường hợp răng để khô ngoài miệng, không được bảo

quản, gặp ở 47/54 răng, chiếm 87%. Chỉ có 2 răng, chiếm 4% được bảo quản

trong sữa tươi.

1,90%

1,90%

9,30%

Giai đoạn 3 Giai đoạn 5 Giai đoạn 6 Giai đoạn 7

87,00%

68

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ răng cắm lại theo giai đoạn phát triển của chân răng

Nhận xét: Theo phân loại của Moorrees về giai đoạn hình thành chân răng thấy:

- Răng cắm lại đã đóng kín cuống hoàn toàn là nhiều nhất, gặp ở 47/54

răng chiếm 87,0% (47 răng).

Nguyên vẹn Gãy thân răng

11,10%

88,90%

- Các răng đang hình thành chân răng chiếm tỷ lệ 13,0% (7 răng).

Biểu đồ 3.5. Tình trạng răng bật khỏi huyệt ổ răng

Nhận xét: Hầu hết răng bật ra còn nguyên vẹn hình thể chân răng (88,9%).

69

3.1.3. Đặc điểm tổn thương trong miệng

Bảng 3.8. Tổn thương phần mềm trong miệng

Loại chấn thương n (%) N (%)

14 (25,9) Không chấn thương

Rách niêm mạc 7 (13,0)

54 (100,0) Rách môi 16 (29,6)

40 (74,1) Có chấn thương Đụng dập môi 12 (22,2)

Tổn thương phối hợp 5 (9,3)

Nhận xét:

- Phần lớn chấn thương bật răng kèm theo tổn thương phần mềm, chiếm

74,1%.

- Trong đó, chủ yếu là các tổn thương liên quan đến môi như rách môi

(29,6%), đụng dập môi (22,2%).

Bảng 3.9. Tỷ lệ các loại chấn thương của răng lân cận

Loại chấn thương n (%) N (%)

9 (16,7) Không chấn thương

Gãy thân răng 7 (13,0)

54 (100,0) 45 (83,3) Có chấn Lung lay răng 28 (51,9)

thương Lún răng 5 (9,3)

Trồi răng 5 (9,3)

Nhận xét:

- 83,3% các trường hợp răng bật khỏi huyệt ổ răng có chấn thương các răng

lân cận kèm theo.

- Loại chấn thương hay gặp nhất là lung lay răng, chiếm 51,9%, tiếp đó là

gãy thân răng chiếm 13,0%.

Bình thường

Gãy

27,8%

72,2%

70

Biểu đồ 3.6. Tình trạng xương ổ răng tại vị trí bật răng

Nhận xét: Huyệt ổ răng tại vị trí răng chấn thương hầu hết là bình thường, tỷ

lệ này chiếm tới 72,2% (39/54 răng).

Bảng 3.10. Liên quan giữa tuổi và tổn thương xương ổ răng

Huyệt ổ răng Vỡ xương ổ Bình thường Tổng Nhóm tuổi răng

n 29 4 33 ≤ 18 % 87,9 12,1 100,0

n 10 11 21 > 18 % 47,6 52,4 100,0

< 0,05 P

n 39 15 54 Tổng % 72,2 27,8 100,0

Nhận xét:

- Ở nhóm bệnh nhân ≤ 18 tuổi, hầu hết chấn thương bật răng nhưng không

kèm vỡ xương ổ răng (87,9%). Ngược lại, ở nhóm trên 18 tuổi, tỷ lệ có vỡ

xương ổ răng tương đối cao, chiếm 52,4%.

- Sự khác biệt về tình trạng vỡ xương ổ răng ở hai nhóm tuổi có ý nghĩa

thống kê với p < 0,05.

73,7%

Nam

68,8%

Tỷ lệ 80

Nữ

70

60

50

31,2%

40

26,3%

30

20

10

0

Bình thường

Gãy xương ổ răng

71

Biểuđồ 3.7. Liên quan giữa giới và tổn thương xương ổ răng

Nhận xét:

- Cả hai giới, tỷ lệ huyệt ổ răng bình thường ở vị trí bật răng đều cao hơn so

với tình trạng có kèm vỡ xương ổ răng.

- Không có sự khác biệt về giới đối với tình trạng vỡ xương ổ răng kèm

theo (p > 0,05).

3.2. Kết quả điều trị cắm lại răng bật khỏi huyệt ổ răng.

3.2.1. Kết quả lâm sàng

3.2.1.1. Kết quả theo các thời điểm đến khám

Bảng 3.11: Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật 1 tuần.

Tổng số Tốt Khá Kém Sau 1 tuần răng n % n % % N

12 22,2 40 74,1 3,7 2 Cơ Cảm giác tại chỗ

0,0 32 59,3 22 40,7 0 năng Ăn nhai mềm 54

(100%) 20,4 34 63,0 16,6 9 11 Lành thương lợi

100 0 0,0 0,0 0 54 Dấu hiệu toàn thân

20,4 34 63,0 16,6 9 11 Kết luận

72

Nhận xét:

- Sau phẫu thuật 1 tuần, 38 bệnh nhân đều tái khám, 100% bệnh nhân có

dấu hiệu toàn thân tốt, còn tại chỗ các chỉ số lành thương hầu hết ở mức

độ khá nhiều hơn tốt.

- Có 22 răng chiếm 40,7% chưa ăn nhai được, gặp ở những bệnh nhân có

vỡ xương ổ răng kèm theo hoặc bật nhiều răng.

- 16,6% lành thương lợi kém do có tổn thương rách lợi nhiều.

Bảng 3.12. Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật 1 tháng

Tốt Khá Kém Sau 1 tháng Tổng số răng n % n % n %

Màu sắc 54 100,0 0 0,0 0 0,0 Răng

Gõ 23 42,6 31 57,4 0 0,0

Lành thương lợi 32 59,3 20 37,0 2 3,7

54 (100%) 36 66,7 18 33,3 0 0,0 Mô quanh rang Lành thương cuống

Chức năng ăn nhai 33,3 30 55,6 18 6 11,1

33,3 30 55,6 18 6 11,1 Kết luận

Nhận xét:

- Sau phẫu thuật 1 tháng có 38 bệnh nhân tái khám với tổng số 54 răng cắm

lại, quá trình lành thương lợi tốt 59,3%, cuống răng ấn không đau, không

có lỗ dò tăng lên đến 66,67%. 100% các răng cắm lại không bị đổi màu.

- Chỉ có 2 răng (3,7%) lành thương lợi chưa tốt, 6 răng (11,1%) vẫn chưa

ăn được.

73

Bảng 3.13. Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật 3 tháng

Tốt Khá Kém Sau 3 tháng Tổng số răng n % n % n %

Màu sắc 50 94,3 3 5,7 0 0,0 Răng Độ chắc 44 71,5 9 16,7 1 1,9

Gõ 36 67,9 17 32,1 0 0,0

Lành thương lợi 32 60,4 19 35,8 2 3,8 Mô

53 (100%) Lành thương cuống 44 83,0 9 17,0 0 0,0 quanh rang

32 60,4 20 37,7 1 1,9 Chức năng ăn nhai

32 60,4 19 35,5 2 3,8 Kết luận

Nhận xét:

- Sau 3 tháng có 37 bệnh nhân tái khám với tổng số 53 răng được cắm

lại. Lành thương cuống tốt tăng lên 83,0%, tỷ lệ ăn nhai tốt đạt 60,4%.

Tỷ lệ bệnh nhân tốt chung trên mọi tiêu chí là 60,4%.

- Tuy nhiên, bắt đầu xuất hiện 3 trường hợp răng đổi màu, 1 trường hợp

răng lung lay độ 3; 5,7% gõ đau nhiều.

Bảng 3.14. Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật 6 tháng

Tốt Khá Kém Sau 6 tháng Tổng số răng n % n % n %

41 82,0 8 16,0 1 2,0 Màu sắc

49 98,0 0 0,0 1 2,0 Độ chắc Răng

46 92,0 3 6,0 1 2,0 Gõ

37 74.0 12 24,0 1 2,0 Mô Lành thương lợi 50 (100%)

47 94,0 2 4,0 1 2,0 Lành thương cuống quanh răng

43 86,0 6 12,0 1 2,0 Chức năng ăn nhai

2 4,0 36 72,0 12 24,0 Kết luận

74

Nhận xét:

- Sau 6 tháng có 35 bệnh nhân đến khám với 50 răng cắm lại, 3 bệnh nhân

còn lại có 2 bệnh nhân bỏ khám sau khi tháo cố định và một bệnh nhân

chấn thương mất răng lại sau 3 tháng, 2 tuần.

- Hầu hết các tiêu chí đều tăng lên mức độ tốt: Độ chắc của răng, lành

thương cuống đều đạt kết quả tốt trên 90%, 86% các răng ăn nhai như

bình thường. 72,0% các răng cắm lại tốt ở mọi tiêu chí.

- Tuy nhiên, đã xuất hiện 1 răng kém ở mọi tiêu chí.

Bảng 3.15. Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật 1 năm

Tổng số Tốt Khá Kém Sau 1 năm răng n % n % n %

Màu sắc răng 31 72,1 11 25,6 1 2,3

Răng Độ chắc 43 100,0 0 0,0 0 0,0

Gõ 40 93,0 3 7,0 0 0,0

43 Lành thương lợi 32 74,4 11 25,6 0 0,0 Mô quanh (100%) rang Lành thương cuống 40 93,0 3 7,0 0 0,0

43 100,0 0 0,0 0 0,0 Chức năng ăn nhai

26 60,5 16 37,2 1 2,3 Kết luận

Nhận xét:

- Sau 1 năm có 30 bệnh nhân tái khám với tổng số 43 răng cắm lại, hầu hết

các tiêu chí đánh giá có kết quả tốt tăng lên. Độ chắc của răng, chức năng

ăn nhai đạt 100% tốt.

- Tuy nhiên, màu sắc răng tiếp tục giảm mức tốt, tăng mức khá.

75

Bảng 3.16. Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật 2 năm

Tốt Khá Kém Tổng số Sau 2 năm răng n % n % n %

Màu sắc răng 16 59,3 10 37,0 1 3,7

Độ chắc 27 100,0 0 0,0 0 0,0 Răng

Gõ 27 100,0 0 0,0 0 0,0 27 Lành thương lợi 23 85,2 4 14,8 0 0,0 Mô quanh (100%) răng Lành thương cuống 27 100,0 0 0,0 0 0,0

27 100,0 0 0,0 0 0,0 Chức năng ăn nhai

16 59,3 10 37,0 1 3,7 Kết luận

Nhận xét:

- Sau 2 năm chỉ có 16 bệnh nhân đủ thời gian tái khám với tổng số răng

cắm lại là 27 răng, lành thương cuống, chức năng ăn nhai, độ chắc của

răng đều đạt kết quả tốt 100%.

- Tuy nhiên, tiêu chí về màu sắc răng tiếp tục giảm mức tốt và tăng mức

5,7

100%

16,0

25,6

37,0

80%

60%

Đổi màu rõ

100,0

94,3

82,0

Đổi màu nhẹ

40%

72,1

59,0

Bình thường

20%

0%

1 tháng

3 tháng

6 tháng

1 năm

2 năm

khá lên tới 37,0%.

Biểu đồ 3.8. Sự thay đổi màu sắc răng qua các thời điểm tái khám

76

Nhận xét:

- Răng bắt đầu xuất hiện đổi màu từ tháng thứ 3, sự đổi màu răng gia tăng

theo thời gian.

- Thường gặp đổi màu nhẹ, đổi màu nặng chiếm tỷ lệ rất ít, chỉ gặp ở 1

răng, chiếm 4% sau 2 năm.

Biểu đồ 3.9. Kết quả lành thương lợi qua các thời điểm tái khám

Nhận xét: Lành thương lợi được đánh giá với 3 mức độ tốt, khá, kém. Theo

biểu đồ trên, tỷ lệ lành thương tốt dần theo thời gian, từ 20,4% sau 1 tuần đến

85,2% sau 2 năm.

Nếu đánh giá kết quả lành thương lợi với mức độ tốt và khá là lành

thương bình thường, còn ngược lại là lành thương kém thì ta có kết quả sau:

77

Bảng 3.17. Kết quả lành thương lợi qua các thời điểm tái khám

Tổng (%) Giá trị p Kém Thời điểm tái khám sau phẫu thuật

p > 0,05

Lành thương lợi Bình thường n % 83,4 45 96,3 52 51 96,2 50 100,0 43 100,0 27 100,0 n % 9 2 2 0 0 0 16,6 54 (100,0) 3,7 54 (100,0) 3,8 53 (100,0) 0,0 50 (100,0) 0,0 43 (100,0) 0,0 27 (100,0) 1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng 1 năm 2 năm

Nhận xét: Hầu hết sau 1 tuần, tổ chức lợi đã bắt đầu lành thương, sau 1 tháng

lành thương bình thường đạt tới 96,3%. Từ tháng thứ 6 trở đi, 100% lành

thương lợi như bình thường.

Biểu đồ 3.10. Sự thay đổi độ chắc của răng qua các thời điểm tái khám Nhận xét: Sau tháo nẹp bắt đầu đánh giá độ chắc của răng, tỷ lệ các răng lung lay độ 0 tăng dần từ 0% vào thời điểm tháo nẹp đến 97,7% sau 1 năm và 100% sau 2 năm. Các răng lung lay độ 1 lại giảm dần từ 79,7% đến 0% sau 2 năm. Chỉ có 1 răng lung lay độ 3 vào thời điểm 6 tháng và phải nhổ vào thời điểm 8 tháng, không có răng nào lung lay độ 4. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

78

Bảng 3.18. Kết quả gõ răng qua các thời điểm tái khám

Đáp ứng khi gõ răng

Giá trị p Gõ không đau Gõ đau

Tổng N (%) Thời điểm tái khám sau phẫu thuật

p < 0,05

n 23 36 46 40 27 % 42,6 67.9 92,0 93.0 100 n 31 17 4 3 0 % 57,4 32.1 8,0 7,0 0,0 54 (100) 53 (100) 50 (100) 43 (100) 27 (100) 1 tháng 3 tháng 6 tháng 1 năm 2 năm

Nhận xét: Tỉ lệ gõ răng không đau tăng dần theo thời gian, tại thời điểm 1

tháng chỉ có 42,6% gõ răng không đau, tỉ lệ này tăng lên 92% ở thời điểm 6

tháng. Đến 2 năm, 100% các răng tái khám gõ không đau. Sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê.

Biểu đồ 3.11. Sự thay đổi âm thanh gõ răng qua các thời điểm tái khám

Nhận xét: Tỷ lệ răng có tiếng gõ bình thường đạt cao nhất tại thời điểm 3

tháng với 81,1%, sau đó giảm dần còn 2,3% tại thời điểm 1 năm và 0% sau 2

năm tái khám. Các răng có tiếng gõ trầm hơn giảm dần từ 29,6% sau 1 tháng

đến 2% sau 6 tháng và 0% sau 1 năm. Các răng có âm đanh hơn tăng từ

13,2% ở tháng thứ 3 đến 97,7% sau 1 năm và gặp ở 100% sau 2 năm.

79

Bảng 3.19. Chức năng nhai qua các thời điểm tái khám

Chức năng ăn nhai Thời điểm

Tổng Giá trị tái khám Tốt Khá Kém

N (%) p sau phẫu n % n % n % thuật

0 0,0 32 59,3 22 40,7 54 (100) 1 tuần

18 33,3 30 55,6 11,1 54 (100) 6 1 tháng

32 60,4 20 37,7 1,9 53 (100) 1 3 tháng

< 0,05 43 86,0 6 12,0 2,0 50 (100) 1 6 tháng

43 100,0 0 0,0 0,0 43 (100) 0 1 năm

27 100,0 0 0,0 0,0 27 (100) 0 2 năm

Nhận xét:

- Tỷ lệ các răng cắm lại có thể ăn nhai như răng bình thường (kết quả tốt)

tăng dần từ 0% sau 1 tuần đến 100% từ 1 năm trở đi.

- Tỷ lệ các răng không ăn được (kết quả kém) giảm dần từ 40,7% sau 1

tuần đến 2,0% sau 6 tháng và 0% kể từ 1 năm trở đi, sự khác biệt giữa hai

kết quả trên có ý nghĩa thống kế với p < 0,05.

80

3.2.2. Kết quả X.quang

Trong 54 răng cắm lại, có chụp phim cận chóp sau phẫu thuật tại các thời

điểm 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm. Kết quả thu được trên

phim như sau:

Biểu đồ 3.12. Hiện tượng tiêu chân răng theo thời gian tái khám

Nhận xét: Hiện tượng tiêu bề mặt chân răng được coi là kết quả tốt, còn các

răng bị tiêu thay thế vẫn thực hiện được chức năng ăn nhai tốt. Do đó, kết quả

kém ở đây là hiện tượng tiêu chân răng do viêm.

- Tại tháng thứ nhất: 72,2% các trường hợp chân răng không bị tiêu, hai

hiện tượng tiêu chân răng quan sát được là tiêu viêm và tiêu bề mặt.

- Tiêu thay thế tăng dần từ 17% tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, tới

57,4% ở tháng thứ 6. 100% các răng có biểu hiện dính khớp và tiêu thay

thế tại thời điểm 2 năm sau phẫu thuật.

- Tiêu viêm gặp nhiều nhất tại thời điểm 1 tháng với 11,1%, sang tháng thứ

3 chỉ còn 2 trường hợp, chiếm 3,8%, tháng thứ 6 còn 1 răng, chiếm 1,9%.

Từ 1 năm trở đi, không răng nào có hiện tượng tiêu viêm.

81

Bảng 3.20. Hình ảnh khe DCQR theo thời gian tái khám

Hình ảnh khe DCQR Thời điểm

Giá trị tái khám Tổng Bình Rải rác, hẹp Không p sau phẫu N (%) thường khe DCQR

thuật n % n % n %

51 94,4 3 5,6 0 0,0 54 (100) 1 tháng

32 62,3 21 37,7 0 0,0 53 (100) 3 tháng

< 0,05 8 16,0 36 72,0 6 12,0 50 (100) 6 tháng

0 0,0 9 20,9 34 79,1 43 (100) 1 năm

0 0,0 0 0,0 27 100,0 27 (100) 2 năm

Nhận xét: Hình ảnh khe DCQR thay đổi nhanh theo thời gian tái khám:

Tháng thứ nhất, 94,4% bình thường, tháng thứ 3 tỷ lệ này còn 62,3%, tháng

thứ 6 còn 16%, từ 2 năm trở đi 100% các trường hợp không còn quan sát thấy

khe DCQR. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ tiêu xương ổ răng theo thời gian sau phẫu thuật

82

Nhận xét: Tỷ lệ tiêu xương ổ răng cao nhất tại thời điểm sau phẫu thuật 3

tháng chiếm 41,5%, trong đó tiêu xương chéo và ngang chiếm tỷ lệ tương

đương nhau. Tỷ lệ không tiêu xương ổ răng thấp nhất tại thời điểm 3 tháng

(58,5%), sau đó tăng dần theo thời gian đến 66,7% sau 2 năm. Tuy nhiên, sự

khác biệt ở đây không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

3.2.3. Kết quả chung

Bảng 3.21. Tổng hợp thông tin chung nghiên cứu điều trị cắm lại răng bật

khỏi huyệt ổ răng

Chỉ số nghiên cứu Số liệu Ghi chú

Số bệnh nhân 38 Nam 17, nữ 11

Tuổi bệnh nhân Từ 7 đến 34 Trung bình: 17,61 ± 7,027

Thời gian theo dõi Từ 1- 46 tháng Trung bình: 19,29 ± 12,681

Số lượng răng cắm lại 54 răng Răng cửa giữa: 47

Răng cửa bên: 7

Số răng còn tồn tại sau 2 năm 27/29

Tỷ lệ tồn tại 93,10%

Số răng mất sau phẫu thuật 1 răng do chấn thương lại 2

1 răng không lành thương

Nhận xét:

- Thời gian theo dõi trung bình là 19,29 ± 12,681 tháng.

- Tỷ lệ tồn tại sau hai năm ở những răng có tái khám là 27/29 răng, chiếm

93,6%.

45,0%

40,0%

35,0%

30,0%

25,0%

20,0%

15 Bn

12 Bn

15,0%

8 Bn

10,0%

5,0%

3 Bn

0,0%

< 6 tháng

6 tháng - < 1 năm

1- 2 năm

>2 năm

7,9%

21,1%

31,6%

39,5%

83

Biểu đồ 3.14. Số bệnh nhân được theo dõi với các khoảng thời gian

Nhận xét: Trong số 38 bệnh nhân, chỉ có 27 người được theo dõi tương đối

đầy đủ với khoảng thời gian từ 1 năm trở lên, chiếm 71%.

Bảng 3.22. Kết quả chung thay đổi theo thời gian tái khám

Tổng Thời điểm Tốt Khá Kém

N (%) tái khám n % n % n %

11 20,4 34 63,0 9 16,6 54 (100) 1 tuần

18 33,3 30 55,6 6 11,1 54 (100) 1 tháng

32 60,4 19 35,5 2 3,8 53 (100) 3 tháng

36 72,0 12 24,0 2 4,0 50 (100) 6 tháng

26 60,5 16 37,2 1 2,3 43 (100) 1 năm

16 59,3 10 37,0 1 3,7 27 (100) 2 năm

Nhận xét: Kết quả tốt cao nhất là 72,0% tại thời điểm 6 tháng sau phẫu

thuật. Kết quả kém cao nhất vào tuần thứ nhất, sau đó có xu hướng giảm dần.

Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

84

Nếu coi kết quả tốt và khá là thành công, còn kết quả kém và mất răng

là thất bại, kết quả thành công của cắm lại răng tại thời điểm tái khám cuối

3,7%

13,0%

3,7%

46,3%

33,3%

Tốt

Khá

Kém

Bỏ theo dõi

Mất răng

cùng được trình bày trong biểu đồ dưới đây:

Biểu đồ 3.15. Kết quả điều trị tại thời điểm tái khám cuối cùng

Nhận xét: Tại thời điểm thăm khám lần cuối cùng với tất cả các răng, thu

được kết quả:

- Tỷ lệ các răng cắm lại thành công đạt 79,6% (gồm 46,3% tốt và 33,3% khá).

- Thất bại 7,4% gồm: 3,7% mất răng và 3,7% kết quả kém.

- 13% bỏ theo dõi.

3.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Để đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, chúng tôi chọn

thời điểm sau phẫu thuật 1 năm, các kết quả phía trên chỉ ra, sau 1 năm kết

quả điều trị tương đối ổn định. Đến thời điểm 2 năm, chỉ còn 16 bệnh nhân

với 27 răng được theo dõi, số lượng răng ít, khó phân nhóm để so sánh.

Phân kết quả thành hai nhóm: Kết quả tốt và kết quả chưa tốt. Sử dụng

2 nhóm kết quả tốt và kết quả chưa tốt để tính tỷ suất chênh OR. Phân tích hồi

quy đơn biến giúp xác định mối liên quan giữa các nhóm yếu tố đến kết quả

cắm lại răng. Kết quả này được trình bày trong các bảng sau:

85

Bảng 3.23. Liên quan giữa kết quả với nhóm độ tuổi

Tuổi Tốt Chưa tốt OR Khoảng tin cậy p

≤ 18 15 11 0,744 0,210 - 2,630 0,646. > 18 11 6 1

Nhận xét: Kết quả phân tích hồi quy đơn biến cho thấy nhóm tuổi ≤ 18 có

kết quả tốt với số chênh bằng 0,744 lần nhóm > 18 tuổi.Tuy nhiên, yếu tố tuổi

chưa thực sự ảnh hưởng tới kết quả nghiên cứu vì p > 0,05.

Bảng 3.24. Liên quan giữa kết quả với thời gian khô răng ngoài huyệt ổ răng

Thời gian Khoảng tin Tốt Chưa tốt OR p ngoài HOR cậy

≤ 120 10 1 10 1,143 - 87,520 0,017 > 120 16 16 1

Nhận xét: Thời gian khô răng ngoài HOR ≤ 120 cho kết quả tốt có số chênh

lệch gấp 10 lần khoảng thời gian > 120 phút với độ tin cậy 95%.

Bảng 3.25. Liên quan giữa kết quả với sự nguyên vẹn của răng chấn thương

Khoảng tin p Thân răng Tốt Chưa tốt OR cậy (CI)

Nguyên vẹn 25 14 5,357 0,508 - 56,502 0,163 Gãy men ngà 1 3 1

Nhận xét: Thân răng còn nguyên vẹn có kết quả tốt chênh gấp 5,357 lần so

với trường hợp có kèm gãy men ngà. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê với p > 0,05.

86

Bảng 3.26. Liên quan giữa kết quả với tình trạng XOR tại vị trí chấn

thương bật răng

Tình trạng Khoảng tin Tốt Chưa tốt OR p XOR cậy(CI)

Bình thường 20 7 4,762 1,261 - 17,980 0,018 Vỡ XOR 6 10 1

Nhận xét: Răng chấn thương không kèm theo vỡ XOR, kết quả điều trị tốt

chênh gấp 4,762 lần nhóm có kèm vỡ XOR. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

với p < 0,05.

Bảng 3.27. Liên quan giữa kết quả và tình trạng lỗ chóp răng

Lỗ chóp Tốt Chưa tốt OR CI p răng

Đóng kín 26 13 0,018

Chưa đóng 0 4

Nhận xét: Không tính được OR vì có một ô kết quả bằng 0. Trong cắm lại

răng muộn, những răng chưa đóng kín cuống, kết quả điều trị kém hơn nhóm

răng đóng kín cuống. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Như vậy, các yếu tố có ảnh hưởng đến kết quả điều trị cắm lại răng

muộn bao gồm: Thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng, tình trạng vỡ xương ổ

răng, răng chấn thương đã đóng chóp hay chưa?

87

3.3. Kết quả lành thương cắm lại răng muộn trên thực nghiệm.

3.3.1. Lành thương đại thể sau cắm lại răng

3.3.1.1. Đặc điểm lành thương trên lâm sàng

Bảng 3.28. Đặc điểm lâm sàng cắm lại răng trên thực nghiệm sau 1 tuần

Đặc điểm lâm sàng

Toàn thân Ăn nhai Viêm lợi Lung lay răng

Thỏ nghiên cứu

BT Sốt BT Giảm Có Không Không Có (độ)

Thỏ 1 x x x Độ 1

Thỏ 2 x x x Độ 1

Thỏ 3 x x x Độ 1

Thỏ 4 x x x Độ 2

Thỏ 5 x x x Độ 1

Thỏ 6 x x x Độ 2

Thỏ 7 x x x Độ 1

Thỏ 8 x x x Độ 1

Thỏ 9 x x x Độ 1

Thỏ 10 x x x Độ 1

Thỏ 11 x x x Độ 1

x x Độ 1

x Thỏ 12 BT: bình thường

Nhận xét: Không con thỏ nào có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân. Tất cả các

con thỏ đều giảm ăn, lợi nề nhẹ, màu đỏ hơn so với răng lành, 10 răng cắm lại

lung lay độ 1, 2 con có răng lung lay độ 2.

88

Bảng 3.29. Đặc điểm lâm sàng cắm lại răng trên thực nghiệm sau 2 tuần

Đặc điểm lâm sàng Thỏ

nghiên Ăn nhai Viêm lợi Lung lay răng Màu sắc răng

cứu BT Giảm Có Không Không Có (độ) BT Thay đổi

x X 1 x Thỏ 1

x X 1 x Thỏ 2

x X 1 x Thỏ 3

x X 1 x Thỏ 4

x X 1 x Thỏ 5

x X 1 x Thỏ 6

x X 1 x Thỏ 7

x X 1 x Thỏ 8

x X 1 x Thỏ 9

x X 1 x Thỏ 10

x X 1 x Thỏ 11

x X 1 x Thỏ 12

Nhận xét: 12 con thỏ toàn thân khỏe mạnh, ăn uống bình thường, đã bắt đầu

ăn đồ cứng. Tất cả các răng đều có độ lung lay như răng bình thường, màu sắc

răng bình thường, lợi bình thường, không nề đỏ.

89

Bảng 3.30. Đặc điểm lâm sàng cắm lại răng trên thực nghiệm sau 4 tuần

Đặc điểm lâm sàng

Thỏ Ăn nhai Viêm lợi Lung lay răng Màu sắc R Âm thanh gõ

Thay Âm Âm nghiên cứu BT Giảm Có Không Không Có (độ) BT BT đổi đục cao

Thỏ 4 x x 1 x x

Thỏ 5 x x 1 x x

Thỏ 6 x x X x x

Thỏ 7 x x 1 x x

Thỏ 8 x x 1 x x

Thỏ 9 x x 1 x x

x Thỏ 10 x X x x

x Thỏ 11 x 1 x x

x Thỏ 12 x 1 x x

Nhận xét: Chỉ còn lại 9 con thỏ, 3 con đã bị giết để làm tiêu bản mô học .Tất

cả các con thỏ ăn uống bình thường, tổ chức lợi bình thường, có 2 răng không

lung lay, còn lại các răng lung lay độ 1. Hai răng gõ răng âm cao đanh như kim

loại, các răng còn lại gõ âm bình thường. 6/9 răng cắm lại có đổi màu nhẹ.

90

Bảng 3.31. Đặc điểm lâm sàng cắm lại răng trên thực nghiệm sau 8 tuần

Đặc điểm lâm sàng

Ăn nhai Viêm lợi Lung lay răng Màu sắc răng Thỏ nghiên cứu BT Giảm Có Không Không BT BT

x Thỏ 7 x Thỏ 8 Thỏ 9 x Thỏ 10 x Thỏ 11 x Thỏ 12 x x x x x x x Âm cao x x x x x x Thay đổi x x x x x x x x x x x x Âm thanh khi gõ Âm đục Có (độ)

Nhận xét: Còn 6 con thỏ, 3 con bị giết tại thời điểm 4 tuần. Thỏ ăn uống bình

thường. 6 răng cắm lại đổi màu rõ. Răng không lung lay, tổ chức quanh răng

bình thường, gõ nghe âm thanh đanh như gõ vào kim loại

- Tại thời điểm 12 tuần: còn 3 con thỏ. Cả 3 răng cắm lại đều bị gãy

thân răng. Răng đổi màu rõ. Tổ chức lợi và vùng cuống răng bình thường.

3.3.1.2. Lành thương trên X.quang

- Sau 1 tuần: Trên phim X.quang cận chóp khe dây chằng quanh răng

dãn rộng hơn so với răng bên cạnh. Chân răng bình thường, chưa có hiện

tượng tiêu.

- Sau 2 tuần: 12 khe DCQR trở lại bình thường như răng bên cạnh.

- Sau 4 tuần: Ở thời điểm 4 tuần, cả 9 răng đều thấy khe DCQR hẹp

lại. Có nhiều vùng mất khe DCQR. Chân răng bắt đầu tiêu

- Sau 8 tuần: Hình ảnh tiêu chân răng, mất khoảng sáng khe DCQR

quan sát được trên tất cả các phim X.quang.

- Sau 12 tuần: Hình ảnh tiêu chân răng, mất khoảng sáng khe DCQR

quan sát được trên tất cả các phim X.quang, có những vị trí không phân biệt

được chân răng và xương hàm.

A

B

C

D

E

91

Hình 3.1. Hình ảnh lành thương trên X.quang qua các giai đoạn:

(A) Sau 1 tuần: Khe DCQR dãn rộng, (B) Sau 2 tuần: Khe DCQR về bình thường, (C) Sau 4 tuần: Khe DCQR hẹp lại, (D) Sau 8 tuần: Hình ảnh tiêu chân răng mất khoảng sáng DCQR, (E) Sau 12 tuần: Hình ảnh tiêu chân răng mất khoảng sáng DCQR (mũi tên vàng)

3.3.2. Đặc điểm lành thương vi thể

3.3.2.1. Phân tích mô học

Phân tích mô học vào các thời điểm 2 tuần, 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần cho

các kết quả sau.

Tất cả các mẫu quan sát được đều bị ảnh hưởng bởi tiêu chân răng, một

vài mẫu có tiêu viêm, trong đó tiêu thay thế chiếm ưu thế. Một số khu vực còn

sót lại DCQR quan sát thấy được bao quanh bởi những mô khoáng mà không

có sự xâm nhập của quá trình tiêu viêm. Có hình ảnh các sợi liên kết xơ sắp

xếp định hướng song song với bề mặt chân răng, tuy nhiên không có khu vực

nào có tái bám dính. Cụ thể qua các giai đoạn như sau:

Thời điểm 2 tuần, thấy sự dày lên của mô liên kết, mô liên kết sung

huyết nhiều mạch máu, chứng tỏ quá trình viêm vẫn đang xảy ra (Hình 3.2).

92

b) Thỏ 3, 2 tuần (1) Ngà răng, (2) Khe DCQR, (3) Mô liên kết, (4) Tạo cốt bào, (5) Hủy cốt bào (H.E x250) a) Thỏ 1, 2 tuần (1) Răng, (2) Khe DCQR, (3) Mô liên kết, (4) mạch máu, (5) Xương ổ răng (H.E x125)

Hình 3.2. Hình ảnh lành thương trên mô học tuần thứ 2

Thời điểm 4 tuần: Khe DCQR hẹp lại với sự xâm lấn của mô liên kết dày, có những vùng mô liên kết xâm lấn sâu vào ngà răng (hình 3.3a). Phóng

đại vùng xâm lấn thấy hình ảnh của các hủy cốt bào, các tạo cốt bào lẫn các tế bào xương xâm lấn thay thế ngà răng (hình 3.3b)

4

2 3 2 1

1

b) (1) Tạo cốt bào, (2) Hủy cốt bào (H.E x 500)

a) (1) Ngà răng, (2) Khe DCQR, (3) Mô liên kết, (4) Xương ổ răng (H.E x125)

Hình 3.3. Hình ảnh lành thương mô học tại thời điểm 4 tuần

- Thời điểm 8 tuần sau khi cắm lại răng, hoạt động tiêu thay thế diễn ra mạnh mẽ, vùng chân răng bị tiêu và được thay thế bởi tổ chức xương, mô xương của xương ổ răng tiến sâu vào ổ răng, xương non được hình thành (hình 3.4a). Với độ phóng đại lớn hơn thấy tổ chức xương và chân răng dính liền với nhau (hình 3.4b).

93

2 2

1

a) (1) Ngà răng, (2) Xương ổ răng (H.E x125)

1

b) (1) Ngà răng, (2) Xương ổ răng (H.E x250)

Hình 3.4. Hình ảnh lành thương mô học tại thời điểm 8 tuần

- Thời điểm 12 tuần sau khi cắm lại răng, ổ răng được phủ bởi một lớp

mô liên kết mỏng. Bên trong ổ răng thay thế hoàn toàn bằng một khối mô

đang cốt hóa (hình 3.6 a). Phần lớn của khối mô là sụn trong. Rải rác trong

khối sụn có các hệ thống havers đang được hình thành, chỉ có 2 - 3 lá xương,

ống havers còn khá rộng (hình 3.6 b).

3

2

1

2

1

2

2

4

1

b) (1) Sụn trong, (2) Hệ thống havers đang hình thành (H.E x1000)

a) (1) Ngà răng, (2) Mô liên kết, (3) Xương ổ răng, (4) Mô đang cốt hóa. (H.E x125)

Hình 3.5. Hình ảnh mô học răng thỏ cắm lại sau 12 tuần

94

3.3.2.2. Phân tích siêu cấu trúc trên kính hiển vi điện tử quét

a) Nghiên cứu trên pha hữu cơ

Bề mặt chân răng

(cid:153) Bề mặt chân răng bình thường

Quan sát ở độ phóng đại 50 lần thấy bề mặt chân răng bằng phẳng, nhẵn

(hình 3.6a). Quan sát ở độ phóng đại năm nghìn lần thấy bề mặt khá bằng

phẳng, trên bề mặt thấy rõ cấu trúc các bó sợi collagen đi ra để tạo liên kết với

xương ổ răng (hình 3.6b). Ở độ phóng đại lớn 20000 lần thấy các sợi collagen

sắp xếp khá đều, trên đường đi của các sợi này chúng tạo thành các nếp gấp

hướng ra bề mặt, nơi đó có các hạt khoáng trên bề mặt bám vào (hình 3.6c).

2

(a) Bề mặt chân răng nhẵn

(b) Sợi collagen đi ra liên

(c) (1) hạt khoáng, (2) nơi

(X=50)

kết với XOR (X=1000)

chui ra của các sợi collagen

(X=20000)

1

Hình 3.6. Hình ảnh bề mặt chân răng bình thường trên pha hữu cơ

95

(cid:153) Bề mặt chân răng cắm lại

Quan sát ở độ phóng đại nhỏ theấy bề mặt chân răng không bằng phẳng,

bề mặt với rất nhiều điểm gồ ghề, thậm chí các hốc lõm sâu (hình 3.7a). Khi

quan sát ở độ phóng đại lớn hơn thấy trên bề mặt chân răng thấy có rất ít cấu trúc

(a. Bề mặt chân răng gồ ghề với nhiều hố

(b) Bề mặt chân răng với ít sợi collagen đi

nông sâu khác nhau (X=50)

ra liên kết với XOR (X=100)

các bó sợi collagen liên kết với xương ổ răng (hình 3.7b).

Hình 3.7. Hình ảnh bề mặt chân răng cắm lại trên pha hữu cơ

Bề mặt xương ổ răng trên pha hữu cơ

(cid:153) Bề mặt xương ổ răng bình thường

Ở độ phóng đại 350 lần thấy có các đường thông xương có kích thước

khác nhau, các ổ khuyết xương (nơi chứa tế bào xương) phân bố tương đối

đều trên bề mặt xương ổ răng. Bề mặt xương ổ răng không phát hiện các hốc,

hố lõm sâu. Nghiên cứu ở độ phóng đại lớn hơn, bề mặt xương ổ răng được

cấu tạo bởi các bó sợi collagen sắp xếp có hướng, trên đường đi các bó sợi

collagen tách thành những bó nhỏ hơn. Hầu như không gặp các hình ảnh tổn

thương làm đứt hay tách sợi (hình 3.8).

(cid:153) Bề mặt xương ổ răng cắm lại

Quan sát ở độ phóng đại 350 lần thấy bề mặt xương ổ răng có cấu trúc

bình thường xen lẫn một số vùng có các bó sợi collagen thuộc bản xương ổ răng

96

xơ, bị tách rời nhau rất rõ. Tại các vùng có nhiều bó sợi collagen bị xơ, phóng

đại lớn hơn thấy cấu trúc các sợi trong bó sợi collagen xương ổ răng bị tách khỏi

nhau, gặp hình ảnh đứt các bó sợi collagen với một đầu tự do (hình 3.9).

Hình 3.9. Bề mặt XOR cắm lại Hình ảnh các bó sợi liên kết quanh răng tách rời nhau, phía dưới bị đứt với các đầu tự do Hình 3.8. Bề mặt XOR bình thường Các bó sợi collagen chạy có hướng, trên đường đi chú tách ra các bó sợi nhỏ nhập vào bó sợi bên cạnh

b) Nghiên cứu trên pha khoáng

(cid:153) Bề mặt chân răng

- Bề mặt chân răng bình thường

Nghiên cứu ở độ phóng đại vài nghìn thấy bề mặt răng bằng phẳng, ở

độ phóng đại mười nghìn lần nhận thấy: Bề mặt pha khoáng được tạo nên bởi

các hạt khoáng có kích thước, bề mặt tương đối đồng đều và phẳng, chúng

phân bố khá đều trên bề mặt (hình 3.11).

- Bề mặt chân răng cắm lại

Quan sát ở độ phóng đại vài nghìn lần thấy hình ảnh các vết nứt trên bề

mặt, có nơi thấy lớp khoáng bên ngoài bề mặt răng bị bong, có những vùng

lõm khá rộng, thấy rõ các hạt khoáng có kích thước không đều, bề mặt sần

sùi, phân bố lộn xộn trên bề mặt (hình 3.12).

97

Hình 3.11. Bề mặt chân răng cắm lại Có vùng bị bong lớp khoáng bên ngoài chân răng. Hình ảnh bề mặt pha khoáng với nhiều vết nứt, các hạt khoáng có hình thái đa dạng, phân bố không đều (X=10000)

Hình 3.10. Bề mặt chân răng bình thường Bề mặt tương đối bằng phẳng. Hình ảnh hạt khoáng phân bố theo lớp, các hạt khoáng có hình thái đồng nhất, phân bố tương đối đều nhau (X=10000)

c) Nghiên cứu sợi liên kết giữa răng và xương ổ răng qua thiết diện cắt

dọc trục răng và xương ổ răng

- Liên kết giữa răng và xương ổ răng bình thường

Quan sát rõ chân răng, bản XOR và DCQR dọc suốt chiều dài chân răng –

xương ổ răng (hình 3.13). Ở độ phóng đại lớn hơn thấy DCQR là các bó sợi

collagen từ XOR đi ngang, đi chéo ra tạo liên kết với răng (hình 3.14).

4 1

4 2 1 2

3

3

(1) Răng, (2) sợi liên kết quanh răng, (3) lá cứng, (4) tủy xương (X=100)

(1) Răng, (2) bó sợi DCQR chạy ngang, chéo, (3) lá cứng, (4) lòng tế bào mỡ (X=350)

Hình 3.12. Thiết diện cắt dọc chân răng và XOR ở răng bình thường

98

Liên kết giữa răng cắm lại và xương ổ răng. -

Nghiên cứu mẫu ở giai đoạn 4 tuần ở độ phóng đại vài trăm lần thấy:

khoảng cách giữa chân răng và xương ổ răng hẹp hơn so với răng bình

thường. Ở độ phóng đại lớn hơn t¹i c¸c vïng ch©n r¨ng n»m s¸t víi x−¬ng æ

r¨ng khi quan s¸t ë ®é phóng đại nhỏ thấy:

+ Hệ thống dây chằng quanh răng t−¬ng ®èi th−a, c¸c bó sợi dây

chằng nhỏ, không đều nhau, hay chưa tạo bó, có nơi không thấy dây chằng

quanh răng.

+ Bản xương ổ răng có nơi không quan sát rõ các lá xương, thậm

chí gặp hình ảnh các lá xương không liên tục.

2

4 3 1

(1) Răng, (2) Khe DCQR hẹp, (3) lá cứng, (4) tủy xương (X=35) (1) Vùng tiêu XOR, (2) răng với các ống ngà, (3) bản xương ổ răng (X = 500)

Hình 3.13. Thiết diện cắt dọc chân răng và XOR ở răng cắm lại

99

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm lâm sàng, X.quang bệnh nhân chấn thương bật răng khỏi HOR

4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Từ kết quả trong biểu đồ 3.1 cho thấy trong số 38 bệnh nhân nghiên cứu,

nam chiếm tỷ lệ 71,10%, nữ chiếm 28,90%, tỷ lệ nam/nữ = 2,45/1. Kết quả này

phù hợp với các nghiên cứu khác trên thế giới đều thông báo nam gặp chấn

thương cao hơn nữ, tỉ lệ nam/nữ dao động từ 1,3 - 2,3/1, theo nghiên cứu

của Adreasen tỉ lệ này là 2,43/1 [7], tỉ lệ này 2/1 theo nghiên cứu của

Ousama [38]. Nam giới cũng hay gặp chấn thương hơn nữ giới trong cả hai

nhóm tuổi (bảng 3.1). Điều này phù hợp với mọi nghiên cứu về chấn thương,

bởi nam giới thường hay tham gia các hoạt động vận động, thể thao, lao động

nặng và thường tham gia giao thông thiếu thận trong hơn so với nữ giới, còn ở

trẻ nhỏ thì trẻ nam hay tham gia các trò chơi, chạy nhảy, thậm chí hay đánh

nhau nên hay gặp tai nạn ngã, va đập hơn so với trẻ gái [7].

Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ nam, nữ với một số nghiên cứu khác

Giới Nam/ Tuổi/ Nam Nữ

Tác giả, năm nữ Trung bình n % n %

Trần Thị Mỹ Hạnh, 2013 27 71,1 11 28,9 2,45/1 7 - 34/17,6

Ousama H. R, 2012 [38] 70 66,7 35 33,3 2/1 7 - 17/10,8

Petrovic B. et all, 2007 [45] 34 66,7 17 33,3 2/1 7 - 19/10,7

Pohl et all, 2004 [76] 19 67,9 9 32,1 2,11/1 7 - 17/ 10,4

Donaldson, 2001 [18] 38 53,5 33 46,5 1,15/1 6 - 16/9,8

Adreasen, 1995 [7] 228 70,8 94 29,2 2,43/1 5 - 52/13,7

Andersson L, 1990 [116] 14 50 14 50 1/1 7 - 29/14

100

Các bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi từ 7 đến 34 tuổi, tuổi trung bình

là 17,61 ± 7,027. Chúng tôi chia 2 lớp tuổi: nhỏ hơn hoặc bằng 18 tuổi và lớn

hơn 18 để phân tích kết quả. Sở dĩ chúng tôi chọn mốc tuổi này vì đây là mốc

đánh dấu tuổi trưởng thành, trước tuổi này bệnh nhân vẫn còn đang phát triển,

sau tuổi này, gần như sự phát triển cơ thể đã ổn định. Trong khi đó, quá trình

lành thương của răng cắm lại, phụ thuộc vào sự phát triển của cơ thể. Trong

nghiên cứu của chúng tôi, chấn thương bật răng gặp chủ yếu ở nhóm nhỏ hơn

hoặc bằng 18 tuổi (68,4%), (biểu đồ 3.2). Adreasen [7], Grossman và Ship

[16] cũng chỉ ra trong nghiên cứu của mình lứa tuổi nhỏ hơn 18 thường hay

gặp nhất, các ông cho rằng yếu tố được cho là thuận lợi là do đặc điểm giải

phẫu vùng quanh răng ở lứa tuổi này: khi đó chân răng phát triển chưa hoàn

chỉnh, khoảng dây chằng quanh răng rộng, mật độ xương ổ răng mềm vì

nhiều hốc tủy và ít bè xương hơn so với người trưởng thành. Trong điều kiện

như vậy, một lực tác động nhẹ theo hướng nằm ngang với bề rộng của lực tác

dụng đủ lớn rất dễ làm cho răng bị bật khỏi HOR mà ít có khả năng bị tổn

thương chân răng hay tổn thương xương ổ răng kèm theo [7],[72],[73]. So

sánh với kết quả của Ousama thì độ tuổi trung bình hay gặp chấn thương là

10,8, Pohl 10,4, Donaldson là 9,8 ± 3,61. Sở dĩ có sự khác nhau như trên là do

nghiên cứu của các tác giả này chỉ thu thập số thông tin từ các bệnh nhân trẻ

em và thanh thiếu niên từ 6 tới 18 tuổi, còn trong nghiên cứu của chúng tôi,

đối tượng nghiên cứu được thu thập thông tin từ mọi độ tuổi.

Kết quả trình bày từ bảng 3.2, 3.3 cho thấy nguyên nhân liên quan đến

bạo lực chiếm tỷ lệ cao nhất với 31,6% các trường hợp. Hai trong ba trường hợp

ở nữ do nguyên nhân bạo lực là do chồng đánh, trong đó có một trường hợp bị

bật 3 răng. Tất cả các trường hợp rơi răng do bạo lực ở nhóm dưới 18 tuổi đều

là do đánh nhau và đều gặp ở nam. Trong quá trình điều tra, khi hỏi nguyên

nhân chấn thương, nhiều bệnh nhân trả lời là tai nạn sinh hoạt, nhưng khi hỏi

101

cụ thể tai nạn gì thì lúc đó mới nói rõ là đánh nhau. Điều này cũng có thể là

nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ chấn thương răng do yếu tố bạo lực tương đối cao

so với một số nghiên cứu của các tác giả khác như Ousama [38], sau nguyên

nhân bạo lực là đến những nguyên nhân liên quan đến đời sống sinh hoạt như

ngã, tai nạn lao động, tai nạn thể thao chiếm 28,90%. Nhóm từ 18 tuổi trở

xuống, nguyên nhân hay gặp là tai nạn sinh hoạt (36,0%) tiếp đến bạo lực

(28,0%), chỉ có 3 trường hợp do tai nạn xe máy. Nhóm trên 18 tuổi, nguyên

nhân chủ yếu là tai nạn xe máy (42,2%), và bạo lực (38,5%). Không có

trường hợp nào do tai nạn xe đạp. Sự khác biệt về nguyên nhân tai nạn theo

nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Khi nghiên cứu nguyên nhân

chấn thương bật răng theo giới ta thấy ở nam nguyên nhân gặp cao nhất là bạo

lực, nữ là tai nạn sinh hoạt. Tuy nhiên, sự phân bổ nguyên nhân theo giới

không có sự khác nhau với p > 0,05. Theo nghiên cứu của các tác giả trên thế

giới như Adreasen, Ousama, Pohl… nguyên nhân chủ yếu ở tuổi nhỏ là do

ngã [2],[38],[76], trẻ nhỏ hay gặp tai nạn ngã khi tập đi gây nên chấn thương

răng nhiều hơn, sau đó nguyên nhân thứ hai là tai nạn thể thao. Đó là do nhóm

tuổi trong các nghiên cứu nói trên là nhóm tuổi nhỏ hơn 19 tuổi, độ tuổi này

thường tham gia các hoạt động thể thao, hay ở trẻ nhỏ thường chỉ tham gia

vận động trong các trò chơi và bị va đập hay ngã, còn trong nghiên cứu của

chúng tôi, tỉ lệ chấn thương gặp ở độ tuổi lớn hơn 18 nên dẫn đến có sự khác

nhau trên.

4.1.2. Đặc điểm của răng bị bật khỏi huyệt ổ răng

Trên 38 bệnh nhân đã được điều trị cắm lại 54 răng ta thấy bệnh nhân

bị bật nhiều nhất là ba răng, ít nhất là một răng, số răng bật trung bình trên

một bệnh nhân là 1,37 ± 0,489. Trong đó, số bệnh nhân bật một răng chiếm tỷ

lệ cao hơn 63,20%, (biểu đồ 3.2). Có thể vẫn có những bệnh nhân bật nhiều

răng hơn, như trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi gặp bệnh nhân bị bật

102

nhiều nhất là 7 răng, nhưng những trường hợp như thế thường kèm theo tình

trạng vỡ xương ổ răng nhiều, răng không thể cắm trở lại được, hoặc kèm theo

tình trạng chấn thương hàm mặt nặng. Do vậy mà những trường hợp có chỉ

định cắm lại răng, thường chỉ tổn thương đơn giản, gây bật một răng. Theo

nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới cũng đều cho thấy, chấn thương

bật răng gặp chủ yếu ở một răng: Andreasen 1995 nghiên cứu trên 400 bệnh

nhân thấy 69,2% chỉ bật một răng [7], Ousama gặp tỷ lệ bật 1 răng là 60%

[38], trong nghiên cứu của Donaldson tỷ lệ bật một răng là 68,2% [18], theo

Schatz JP tỷ lệ bật một răng chiếm tới 84,5% [44].

Kết quả được trình bày trong bảng 3.4 cho thấy chấn thương gặp chủ yếu

ở hai răng cửa giữa với tỷ lệ 87%, tỷ lệ gặp ở 2 răng cửa bên chỉ có 13%. Sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Tỉ lệ này phù hợp với nghiên cứu

của tác giả Nguyễn Phú Thắng cho rằng nhóm răng trước trên hay gặp chiếm

76,9% [3] trong đó răng cửa giữa hay gặp hơn, kết quả này cũng phù hợp với

nghiên cứu của các tác giả Adreasen, Ousama, Pohl và cộng sự, Donaldson,

Schatz…[7],[38],[44],[76], các ông đều cho rằng chấn thương răng hàm trên,

đặc biệt là răng cửa giữa hàm trên hay gặp ở cả bộ răng sữa và răng vĩnh viễn

bởi vì răng cửa giữa là răng ở trước nhất so với các răng khác, khi chấn

thương là răng chủ yếu chịu lực tác động, và chịu nhiều nhất. Cùng với các

yếu tố độ che phủ của môi kém và độ cắn chìa của răng cửa làm tăng nguy cơ

chấn thương hơn các vùng răng khác, trong khi răng hàm ở phía sau hiếm khi

chịu lực tác động trực tiếp do được bảo vệ bởi xương gò má, quai hàm và

phần mềm dày dặn xung quanh. Tỉ lệ gặp giữa răng cửa giữa bên phải và bên

trái, răng cửa bên bên phải và răng cửa bên bên trái tương đương nhau, không

có sự khác biệt (bảng 3.5). Phân bố về loại răng bật không có sự khác biệt

theo giới cũng như không có sự khác biệt về loại răng bật ở các nhóm tuổi

khác nhau vì cho dù là nam hay nữ, bệnh nhân ở nhóm tuổi nào thì yếu tố

nguy cơ của các răng đều giống nhau (bảng 3.5, bảng 3.6).

103

Trong tổng số 54 răng được điều trị cắm lại, hầu hết răng còn nguyên

vẹn hình thể thân răng, chiếm 88,9%, chỉ có 11,1% có gãy thân răng kèm

theo, (biểu đồ 3.5). Điều này đã được giải thích ở trên là do hầu hết bệnh nhân

chấn thương đều ở nhóm tuổi răng vĩnh viễn trẻ, khoảng dây chằng quanh

răng rộng, xương ổ răng mềm do có nhiều hốc tủy và ít bè xương, do vậy

vùng quanh răng rất đàn hồi khi đó chỉ cần một lực tác động vừa phải đã làm

răng bật khỏi HOR mà không kèm theo thương tổn thân răng. Kết quả này

cũng phù hợp với nghiên cứu của Adreasen và cộng sự [7], Ousama và cs

[38], Petrovic B. và cộng sự [45].

Biểu đồ 3.4 cho thấy các răng chấn thương được điều trị cắm lại trong

nghiên cứu này chủ yếu là các răng đã đóng kín cuống (87,0%), các răng này

có phần chân răng phát triển đến giai đoạn 7 theo phân loại của Moorrees

(1963) [20]. Các răng đã đóng kín cuống có ưu điểm là chân răng đã hình

thành xong toàn bộ chiều dài, sau khi được điều trị cắm lại, răng có thể thực

hiện chức năng ăn nhai bền lâu. Tuy nhiên, những răng này không có khả

năng lành thương tủy, do vậy cần phải điều trị tủy càng sớm càng tốt ngay kể

cả trường hợp được cắm lại ngay lập tức để tránh việc tủy hoại tử ảnh hưởng đến

quá trình lành thương của răng. Những răng cắm lại mà chân răng đang phát

triển thì khả năng lành thương tủy cao nếu răng được cắm lại ngay lập tức vì lỗ

chóp mở rộng. Vì vậy, nếu răng được cắm lại sớm, răng đang phát triển tiên

lượng tốt hơn răng đã đóng chóp hoàn toàn [86],[102],[117],[118],[119].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết là bệnh nhân đến muộn nên không

thể có sự lành thương tủy sau cắm lại răng. Theo nghiên cứu của các tác giả

Barrett [56], Pohl và cộng sự (2005) [120], Adreasen và cộng sự [7], Petrovic

B. (2007) [45], Ousama [38], cho thấy: trong trường hợp cắm lại răng muộn,

những răng đang phát triển lại có tiên lượng kém hơn răng đã phát triển hoàn

toàn vì quá trình tiêu viêm có thể diễn ra rất nhanh chóng và tiến triển dẫn

104

đến mất răng rất sớm chỉ trong vòng vài tháng sau cắm lại răng, đặc biệt là ở

răng có chân đang phát triển (Andreasen và cộng sự). Tiêu chân răng diễn ra

nhanh ở trẻ em vì độ tuổi này ống ngà còn rộng, thành ống tủy mỏng, khoảng

cách bề mặt chân răng tới tủy là ngắn. Đồng thời, hoạt động của hủy cốt bào

được tăng cường nếu viêm xảy ra như là một hậu quả của hoại tử tủy. Trong

trường hợp khống chế được tiêu viêm thì quá trình lành thương trong cắm lại

răng muộn cuối cùng cũng sẽ là tiêu thay thế, mà tốc độ tiêu chân răng thay

thế tương ứng với tốc độ tạo xương (nhanh ở người trẻ và chậm ở người

trưởng thành). Hầu như 50% tiêu thay thế xảy ra trong 1 năm ở trẻ em (trước

tuổi dậy thì), trong khi đó chỉ có 2% ở người trưởng thành [28]. Như vậy,

cùng là cắm lại răng muộn, nhưng ở tuổi nhỏ có thể mất răng nhanh chóng

trong vòng một vài năm, còn ở người trưởng thành, tuy cũng bị tiêu chân răng

thay thế nhưng quá trình này có thể kéo dài tới hàng chục năm hoặc lâu hơn.

Kết quả được trình bày trong biểu đồ 3.3 và bảng 3.7 đã chỉ ra phần lớn

bệnh nhân đến cấp cứu đều để răng khô không được bảo quản hoặc đến nhưng

không mang theo răng (87,0%), sau khi được giải thích có thể cắm lại răng thì

bệnh nhân hoặc người nhà mới về tìm răng mang đến. Điều này cũng giải thích

tại sao thời gian khô răng nằm ngoài HOR trung bình tới 167,5 ± 116,933 phút.

Tuy rằng nhóm nghiên cứu của chúng tôi bao gồm những bệnh nhân chấn

thương bật răng có thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng lớn hơn 60 phút,

nhưng trong đó, lại chủ yếu là những răng có thời gian khô lớn hơn 120 phút

(70,4%). Kết quả này cho thấy hiểu biết và thái độ xử trí của người dân về chấn

thương bật răng khỏi HOR chưa tốt, cũng cho thấy giáo dục truyền thông về

chấn thương răng ở ta chưa được chú trọng, chưa đến được với người dân.

Nghiên cứu của Rhouma và cộng sự ở Australia cho kết quả thời gian nằm

ngoài HOR dưới 60 phút chiếm tới 67,6%, 69,5% răng được bảo quản trong

105

sữa tươi, chỉ có 15,2% răng để khô [38]. Trong khi kết quả điều trị và phương

pháp xử lý răng bị bật ra HOR phụ thuộc rất nhiều vào sự sống của DCQR. Ở

những nước đang phát triển, truyền thông về cấp cứu chấn thương răng rất

được coi trọng, thậm chí ở những nơi công cộng dễ xảy ra chấn thương răng

như: công viên, trường học, nơi cắm trại... Người ta còn cho treo các tấm poster

có tựa đề “Save a tooth” hướng dẫn bệnh nhân cách sơ cứu khi có chấn thương

răng và các hộp dung dịch chuyên dụng bảo quản răng do vậy mà nhiều nghiên

cứu đã chỉ ra thời gian khô trung bình hầu hết dưới 60 phút, răng được bảo

quản trong dung dịch phù hợp. Theo Andreasen [7], Sigalas E [121], Rajendran

P [60] và sự khuyến cáo của IADT [46], môi trường bảo quản răng tốt nhất ở

cộng đồng là sữa tươi vô trùng để lạnh, có thể giúp bảo quản răng bị bật ra khỏi

HOR tới 24 giờ. Ngoài ra có thể sử dụng nước muối sinh lý hoặc môi trường

nước bọt của bệnh nhân. Có lẽ ở ta chưa chú trọng công tác tuyên truyền kiến

thức về chấn thương răng cho cộng đồng nên thực tế các bệnh nhân đến cấp

cứu vì bật răng ở viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội, có thời gian răng

khô ngoài huyệt ổ răng lớn hơn 60 phút chiếm tới 84,4% [19]. Đó cũng là lý do

chúng tôi đã chọn nhóm đa số này để nghiên cứu vì vậy mà nhóm bệnh nhân

nghiên cứu của chúng tôi là các bệnh nhân đến muộn, với thời gian khô ngoài

huyệt ổ răng từ 60 phút đến 600 phút, thời gian trung bình là 167,5 ± 116,933

phút. Để cho tiện theo dõi, chúng tôi chia những bệnh nhân thành hai nhóm với

thời gian khô răng nằm ngoài huyệt ổ răng từ 60 - 120 phút và nhóm trên 120

phút. Kết quả cho thấy: nhóm có thời gian khô lớn hơn 120 phút chiếm tỷ lệ

cao hơn (70,4%). Như vậy là không những bệnh nhân đến muộn sau 60 phút,

mà hầu hết lại là đến muộn sau 120 phút.

4.1.3. Đặc điểm tổn thương trong miệng

Qua kết quả thu được ở bảng 3.8 cho thấy 74,1% chấn thương bật răng

có kèm theo tổn thương phần mềm. Trong đó, chủ yếu là các tổn thương liên

106

quan đến môi như rách môi (29,6%), đụng dập môi (22,2%). Sở dĩ những

trường hợp chấn thương bật răng thường kèm theo chấn thương môi vì môi là

phần che phủ bên ngoài của răng, cho nên khi có lực tác động gây chấn thương

răng sẽ tác động luôn đến môi. Một số trường hợp không kèm theo chấn

thương môi đó là khi bệnh nhân đang nói, đang cười hoặc khi răng quá vẩu,

môi không che kín răng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như

một số nghiên cứu khác trên thế giới. Theo Ousama, trong các trường hợp chấn

thương bật răng, chấn thương phần mềm kèm theo chiếm tới 76,4% [38].

Trong nghiên cứu của Petrovic B. và cộng sự, tỷ lệ này lên tới 87,1% [45].

Chấn thương bật răng thường rất ít khi bị riêng rẽ mà thường kèm theo

tổn thương các răng lân cận. Kết quả được trình bày trong bảng 3.9 đã chỉ ra

hầu hết các trường hợp răng bật khỏi huyệt ổ răng có chấn thương các răng

lân cận kèm theo (83,3%). Sở dĩ có kết quả này là vì mỗi răng không đứng

riêng rẽ mà chúng đứng liền nhau trong một cung hàm. Vì vậy, khi chấn

thương răng, răng bên cạnh cũng không thể tránh khỏi không bị ảnh hưởng.

Trong đó, loại chấn thương hay gặp nhất là lung lay răng, chiếm 51,9%. Điều

này là do vật gây chấn thương bật răng thường là một vật bản tù với lực đủ

mạnh gây nên và thường trên một bệnh nhân tuổi trẻ, vùng quanh răng đàn

hồi [28] do vậy mà tổn thương hay gặp nhất ở các răng lân cận là lung lay

răng. Theo tác giả Petrovic B. thấy, 51/62 có kèm theo chấn thương răng lân

cận [45], trong nghiên cứu của Adreasen trên 400 trường hợp cho biết, có đến

85% chấn thương bật răng đi kèm chấn thương răng lân cận [7], tỷ lệ này là

77,8% trong nghiên cứu của Ousama [38].

Tình trạng huyệt ổ răng tại vị trí bật răng được đánh giá thông qua thăm

khám lâm sàng và chụp phim X.quang. Kết quả được trình bày trong biểu đồ

3.6 cho thấy: Khi răng bị chấn thương, huyệt ổ răng trong phần lớn các trường

hợp bình thường, tỷ lệ này chiếm tới 72,2%. Nếu phân bố theo giới tính thì

107

tình trạng huyệt ổ răng tại vị trí chấn thương không có sự khác biệt đáng kể,

(biểu đồ 3.9). Song khi phân bố theo nhóm tuổi ta thấy ở nhóm bệnh nhân nhỏ

hơn hoặc bằng 18 tuổi, hầu hết chấn thương bật răng nhưng không kèm vỡ

xương ổ răng (87,9%). Ngược lại, ở nhóm trên 18 tuổi, tỷ lệ có vỡ xương ổ

răng tương đối cao, chiếm 47,6%. Sự khác biệt về tình trạng vỡ xương ổ răng

ở hai nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, (bảng 3.10). Điều này đã

được giải thích ở trên là do hầu hết bệnh nhân chấn thương đều ở nhóm tuổi

răng vĩnh viễn trẻ, khoảng dây chằng quanh răng rộng, xương ổ răng mềm do

có nhiều hốc tủy và ít bè xương, do vậy vùng quanh răng rất đàn hồi khi đó

chỉ cần một lực tác động vừa phải đã làm răng bật khỏi HOR mà không kèm

theo thương tổn thân răng. Còn ở nhóm tuổi lớn hơn có tỷ lệ vỡ xương ổ răng

tương đối cao vì ở nhóm tuổi này, xương ổ răng đã phát triển hoàn chỉnh,

khoảng DCQR không còn rộng, độ cứng của xương ổ răng tăng lên, do vậy,

khi có lực tác động gây bật răng, thường kèm theo vỡ xương ổ răng. Theo

nghiên cứu của các tác giả: Andreasen và cs [7], Rhouma và cs [38], Petrovic

B. [45], Ceallaigh P.O. [122] cho thấy: Trên 80% các trường hợp chấn thương

bật răng không kèm theo vỡ xương ổ răng. Kết quả này tương đồng với nhóm

bệnh nhân dưới 18 tuổi của chúng tôi, vì trong nghiên cứu của các tác giả

trên, chỉ bao gồm các bệnh nhân dưới 18 tuổi.

4.2. Kết quả điều trị cắm lại răng muộn

Để đánh giá kết quả điều trị sau cắm lại răng muộn, chúng tôi đánh giá

trên hai khía cạnh: (1) Đánh giá kết quả trên lâm sàng và (2) đánh giá kết quả

trên X.quang.

Với kết quả trên lâm sàng, các nghiên cứu về điều trị cắm lại răng trên

thế giới thường dựa trên các tiêu chí: khả năng ăn nhai, độ chắc của răng, sự

đổi màu của răng, lành thương lợi và lành thương cuống răng như nghiên cứu

của Andreasen và cộng sự [7], Rhouma và cộng sự [38], Petrovic B. [45],

Pohl và cộng sự [120].

108

Đánh giá kết quả lành thương trên X.quang thường dựa vào độ rộng

khe DCQR, sự tiêu chân răng, loại tiêu chân răng là tiêu bề mặt, tiêu viêm hay

tiêu thay thế, mức độ tiêu xương ổ răng... Qua các kết quả thu được trên lâm

sàng và X.quang, một số các nghiên cứu trên thế giới phân loại kết quả thu

được thành ba mức độ: thành công, thành công tạm thời và thất bại. Các

nghiên cứu tại Việt Nam thường sử dụng cách phân loại: tốt, khá, kém với các

mức độ tương ứng với thành công, thành công tạm thời và thất bại của các

nghiên cứu về điều trị cắm lại răng trên thế giới. Trong nghiên cứu này, chúng

tôi cũng sử dụng cách phân loại kết quả điều trị là tốt, khá, kém giống như

trong nước có chuẩn hóa các tiêu chuẩn của thế giới.

4.2.1. Kết quả lâm sàng

Kết quả trình bày từ bảng 3.11 đến 3.16 cho thấy một số chỉ số lành

thương trên kết quả lâm sàng sau phẫu thuật cắm lại răng. Sau phẫu thuật 1

tuần mặc dù 100% bệnh nhân không có biểu hiện bất thường toàn thân, song

dấu hiệu viêm tại chỗ vẫn đang diễn ra chuẩn bị cho quá trình lành thương.

Do vậy, bệnh nhân nhai đau khi ăn thức ăn mềm, có tới 22 răng chiếm 40,7%

chưa ăn nhai được gặp ở những bệnh nhân có vỡ xương ổ răng kèm theo hoặc

bật nhiều răng, các răng còn lại đều đau khi ăn đồ mềm, ấn vào tại chỗ vẫn

còn đau hoặc một số bệnh nhận có cảm giác chồi răng do sưng nề vị trí phẫu

thuật cũng là việc bình thường. Trong đó, có 16,6% lành thương lợi kém do

có tổn thương rách lợi nhiều.

Sau phẫu thuật 1 tháng, 38 bệnh nhân tham gia tái khám với tổng số 54

răng, các tiêu chí đánh giá ở mức tốt đã có tỷ lệ tăng cao phản ánh quá trình

lành thương diễn ra rất nhanh, quá trình lành thương lợi tốt 59,3%, cuống

răng ấn không đau, không có lỗ dò đến 66,67%, 100% các răng cắm lại không

bị đổi màu. Tuy nhiên, vẫn còn 2 răng lành thương lợi chưa tốt gặp ở những

răng có tổn thương lợi kèm theo.

109

Đến lần thăm khám thứ ba, sau điều trị cắm lại răng ba tháng, có 37 bệnh

nhân tái khám với tổng số 53 răng được cắm lại, tỷ lệ các răng có kết quả tốt ở

các tiêu chí vẫn tăng lên, lành thương cuống tốt tăng lên 83,0%, 60,4% ăn nhai

được. Tuy nhiên, bắt đầu xuất hiện 3 trường hợp răng đổi màu, 1 răng lung

lay độ 3 chiếm 1,9% và 3 răng (5,7% gõ đau nhiều). Như vậy, bên cạnh hiện

tượng lành thương tốt thì nguy cơ thất bại đã xuất hiện. Tại lần tái khám thứ

tư, 6 tháng sau phẫu thuật có 35 bệnh nhân đến khám với 50 răng cắm lại, 3

bệnh nhân còn lại có 2 bệnh nhân bỏ khám sau khi tháo cố định và một bệnh

nhân chấn thương mất răng lại sau 3 tháng, 2 tuần. Hầu hết các tiêu chí đều

tăng lên mức độ tốt: Độ chắc của răng, lành thương cuống đều đạt kết quả tốt

trên 90%, 86% các răng ăn nhai như bình thường. Tuy nhiên, đã xuất hiện 1

răng kém ở mọi tiêu chí. Đây là trường hợp bệnh nhân 7 tuổi, răng bật ra mới

phát triển đến giai đoạn 3 theo phân loại Moorrees (chân răng mới phát triển

được ½ chiều dài) [20], thời gian khô ngoài huyệt ổ răng là 3 giờ 30 phút.

Răng đã được tiến hành lấy bỏ tủy hoại tử và đặt canxi hydroxit trước khi cắm

lại. Tuy được điều trị tích cực, song răng vẫn biểu hiện lành thương không tốt.

Đến tháng thứ 6, xuất hiện kết quả kém ở mọi tiêu chí, cuối cùng răng phải

nhổ bỏ sau tám tháng rưỡi điều trị. Theo nghiên cứu của các tác giả Pohl và

cộng sự [123], Adreasen và cộng sự [7], Bojan Petrovic (2007), Trope M.

[48], Ousama [38], cho thấy: Trong trường hợp cắm lại răng muộn, những

răng đang phát triển có tiên lượng kém hơn răng đã phát triển hoàn toàn vì

quá trình tiêu viêm có thể diễn ra rất nhanh chóng và tiến triển dẫn đến mất

răng rất sớm chỉ trong vòng vài tháng sau cắm lại răng. Tiêu chân răng diễn ra

nhanh ở trẻ em vì độ tuổi này ống ngà còn rộng, thành ống tủy mỏng, khoảng

cách bề mặt chân răng tới tủy là ngắn. Đồng thời, hoạt động của hủy cốt bào

được tăng cường nếu viêm xảy ra như là một hậu quả của hoại tử tủy.

Sau phẫu thuật 1 năm, chỉ còn 30 bệnh nhân tái khám với tổng số 43

răng cắm lại, hầu hết các tiêu chí đánh giá có kết quả tốt tăng lên. Độ chắc của

110

răng, chức năng ăn nhai đạt 100% tốt. Tuy nhiên, màu sắc răng tiếp tục giảm

mức tốt, tăng mức khá và kém. Sau 2 năm chỉ có 16 bệnh nhân đủ thời gian

tái khám với tổng số răng cắm lại là 27 răng, lành thương cuống, chức năng

ăn nhai, độ chắc của răng đều đạt kết quả tốt 100%. Tuy nhiên, tiêu chí về

màu sắc răng tiếp tục giảm mức tốt (còn 59,3%) và tăng mức khá lên tới

37,0%, kết quả kém chỉ còn ở tiêu chí về màu sắc răng.

Màu sắc răng thay đổi trong chấn thương là do hiện tượng chảy máu

tủy, máu xâm nhập vào các ống ngà, hồng cầu giáng hóa thành Hemosiderin

(một phức hợp của sắt) lắng đọng trong ống ngà và nhuộm màu ngà. Mức độ

của sự đổi màu răng sau chấn thương phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của

chấn thương. Răng sẽ bị đổi màu trong vài ngày sau chấn thương, và sau đó

rối loạn sắc tố sẽ tự động biến mất trong trường hợp chấn thương nhẹ. Ngược

lại, với những răng bị tổn thương nghiêm trọng có hiện tượng chảy máu tủy,

có thể bị đổi màu nhanh chóng trong một vài tháng. Sự thay đổi màu sắc của

răng cắm lại theo thời gian được thể hiện ở bảng 3.2 cho thấy trong vòng 3

tháng đầu không thấy hiện tượng thay đổi màu sắc răng là do trong nghiên

cứu này, chúng tôi đã tiến hành lấy bỏ hết tủy, đặt canxi hydroxit vào ống tủy,

do vậy đã kiểm soát tốt tình trạng chảy máu tủy. Đến tháng thứ sáu bắt đầu có

hiện tượng đổi màu răng (bảng 3.14). Sau phẫu thuật 1 năm, 27,9% các răng

có đổi màu, sau 2 năm, tỉ lệ đổi màu là 41,0% (bảng 3.15, 3.16, biểu đồ 3.8).

Đây là do răng đã mất tủy, không còn được nuôi dưỡng, nên răng đổi màu.

Zachrisson thấy rằng, ở những răng cắm lại ngay lập tức, lấy tủy sau, trung

bình sau một năm răng đổi màu rõ, cần yêu cầu các giải pháp thẩm mỹ như

tẩy trắng răng [124]. Các tác giả khác khi nghiên cứu những bệnh nhân cắm

lại răng cho thấy, sự đổi màu răng ở những răng cắm lại ngay, lấy tủy sau,

chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm cắm lại răng muộn, lấy tủy ngoài miệng

[77],[100],[125].

111

Lành thương lợi được đánh giá với 3 mức độ tốt, khá, kém. Biểu đồ 3.9

minh họa diễn biến sự lành thương lợi sau phẫu thuật cắm lại răng cho thấy,

rõ ràng nhóm có kết quả tốt tăng dần theo thời gian từ 20,3% sau 1 tuần đến

85,2% sau 2 năm. Phần mềm lợi là tổ chức có tốc độ lành thương diễn ra

nhanh nhất, sau 1 tuần lợi đã bắt đầu bám dính vào cổ răng và là hàng rào

ngăn chặn nhiễm khuẩn xuống phần dây chằng quanh răng đang lành thương

ở dưới. Tác giả Tsukiboshi cho rằng lợi lành thương chỉ trong vòng 2 tuần sau

phẫu thuật, còn trong nghiên cứu của chúng tôi thì đến thời điểm tái khám sau

1 tháng thì 96,3% lợi lành thương bình thường (bảng 3.17).

Sau tháo nẹp bắt đầu đánh giá độ chắc của răng. Kết quả trong biểu đồ

3.10 cho thấy tỷ lệ các răng lung lay độ 0 tăng dần từ 0% vào thời điểm tháo

nẹp đến 97,7% sau 1 năm và 100% sau 2 năm. Các răng lung lay độ 1 lại giảm

dần từ 79,7% đến 0% sau 2 năm. Chỉ có 1 răng lung lay độ 3 vào thời điểm 6

tháng và phải nhổ vào thời điểm 8 tháng, không có răng nào lung lay độ 4. Các

răng không lung lay thể hiện tình trạng dính khớp răng hoặc tiêu thay thế. Thực

chất, những răng này vẫn thực hiện chức năng ăn nhai tốt, do vậy những răng

này vẫn được xếp loại tốt khi đánh giá về độ chắc của răng. Tỷ lệ lung lay độ 2

giảm dần từ 19,7% sau tháo nẹp đến 0% sau 6 tháng. Chứng tỏ một số răng

lung lay độ 2 đã dần chắc lại và chuyển sang mức lung lay độ 1 hoặc độ 0.

Thử nghiệm gõ răng đánh giá sự lành thương sau cắm ghép răng là một

biện pháp được nhiều tác giả trên thế giới áp dụng. Khi thực hiện thử nghiệm

gõ răng, người khám dựa trên hai tiêu chí đánh giá là đáp ứng đau khi gõ và

âm thanh phát ra so sánh với răng lành bên cạnh. Bảng 3.18 cho thấy kết quả

đáp ứng đau khi gõ răng: tỉ lệ gõ răng không đau tăng dần theo thời gian, tại

thời điểm 1 tháng chỉ có 42,6% gõ răng không đau, tỉ lệ này tăng lên 92% ở

thời điểm 6 tháng. Đến 2 năm, 100% các răng tái khám gõ không đau. Một số

răng đau nhẹ, bệnh nhân vẫn nhai được thức ăn mềm, chỉ khi bệnh nhân

không ăn được vì đau nhiều mới là kết quả kém thực sự. Âm thanh phát ra khi

112

thử nghiệm gõ răng có 3 dạng âm thanh: âm thanh bình thường như các răng

lành bên cạnh, âm thanh vang cao như gõ vào kim lại hoặc âm thanh trầm hơn

răng bình thường. Âm thanh vang cao như gõ vào kim loại hay còn gọi là âm

thanh đanh hơn thể hiện tình trạng dính khớp răng hoặc tiêu chân răng thay

thế. Âm thanh trầm hơn thể hiện tình trạng viêm hoặc tiêu viêm. Trong

nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ răng có âm thanh vang cao khi gõ tại thời

điểm tái khám sau 2 năm là 100,0% (biểu đồ 3.11).

Biểu hiện lâm sàng của tình trạng răng không lung lay và gõ răng có

âm thanh đanh cao như gõ vào kim loại thể hiện tình trạng răng bị dính khớp

hoặc tiêu thay thế. Theo kết quả thu được thấy, biểu hiện của dính khớp và

tiêu thay thế bắt đầu thấy xuất hiện từ tháng thứ 3, sau đó tăng dần và đạt

100% các răng theo dõi tại thời điểm 2 năm. Sở dĩ tất cả các răng điều trị

trong nghiên cứu của chúng tôi đều có hiện tượng dính khớp hoặc tiêu thay

thế sau 2 năm là vì tất cả các răng này đều là răng đến muộn, DCQR đã hoại

tử, trong quá trình cắm lại răng, chúng tôi đã chủ động lấy bỏ DCQR và tủy

đã hoại tử, có lẽ nhờ vậy mà đã kiểm soát được tình trạng tiêu viêm, tỷ lệ tiêu

viêm trong nghiên cứu tương đối thấp.

Bảng 3.19 cho thấy kết quả chức năng ăn nhai của các răng cắm lại qua

các thời điểm tái khám. Tỷ lệ các răng cắm lại có thể ăn nhai như răng bình

thường (kết quả tốt) tăng từ 0% sau 1 tuần đến 100% từ 1 năm trở đi. Tỷ lệ

các răng không ăn được (kết quả kém) giảm dần từ 40,7% sau 1 tuần đến

2,0% sau 6 tháng và 0% kể từ 1 năm trở đi. Kết quả này cho thấy sau thời

gian lành thương, các răng cắm lại đã thực hiện tốt chức năng ăn nhai, giúp

cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân.

113

4.2.2. Kết quả X.quang

Sự tiêu chân răng

Tại mỗi thời điểm tái khám, chúng tôi tiến hành cho bệnh nhân chụp

phim cận chóp tại vị trí răng cắm lại. Các hình ảnh thu được trên phim cận

chóp sẽ được lưu giữ, phân tích theo dõi qua các giai đoạn tái khám. Trên mỗi

phim, chúng tôi đánh giá hình ảnh chân răng cắm lại, xương ổ răng và khe

dây chằng quanh răng. Tổng hợp hình ảnh trên X.quang tại các thời điểm tái

khám của các bệnh nhân cắm lại răng chúng tôi nhận thấy: tại tháng thứ nhất:

72,2% các trường hợp chân răng không bị tiêu, hai hiện tượng tiêu chân răng

quan sát được là tiêu viêm và tiêu bề mặt. Tiêu thay thế tăng dần từ 17,0% tại

thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, tới 57,4% ở tháng thứ 6. 100% các răng có

biểu hiện dính khớp và tiêu thay thế tại thời điểm 2 năm sau phẫu thuật. Tiêu

viêm gặp nhiều nhất tại thời điểm 1 tháng với 11,1%, sang tháng thứ 3 chỉ còn

2 trường hợp, chiếm 3,8%, tháng thứ 6 còn 1 răng, chiếm 1,9%. Từ 1 năm trở

đi, không răng nào có hiện tượng tiêu viêm. Hiện tượng tiêu bề mặt chân răng

được coi là kết quả tốt vì đây chính là biểu hiện tự sửa chữa trong quá trình

lành thương, còn các răng bị dính khớp và tiêu thay thế vẫn thực hiện được

chức năng ăn nhai tốt vì tuy chân răng bị tiêu đi nhưng lại được thay thế bởi

tổ chức xương hàm, do vậy răng rất chắc trên cung hàm. Do đó, kết quả kém

ở đây là hiện tượng tiêu chân răng do viêm.

Theo các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cho thấy sự tiêu chân

răng phụ thuộc vào thời gian khô răng ngoài huyệt ổ răng và thời điểm lấy

tủy, tỷ lệ tiêu viêm của các tác giả dao động trong khoảng 10 - 35%, tiêu thay

thế gặp 35-55% [18],[39],[123],[127]. Tiêu viêm xảy ra khi cắm lại răng mà

tủy bị nhiễm khuẩn và bị mất nhiều DCQR. Quá trình này bắt đầu ở vùng tiêu bề

mặt bởi các hủy cốt bào tiếp xúc với vùng mất xê măng và ngà bị lộ ở những

vùng mà DCQR bị mất hoặc hoại tử. Vi khuẩn và những sản phẩm của nó có

114

trong tủy hoại tử xâm nhập vào ống ngà, thông qua ống ngà đến bề mặt chân

răng và ngăn không cho DCQR tự sửa chữa gây trở ngại cho quá trình lành

thương và gây ra tiêu viêm.

Hình 4.1. Hình ảnh mô phỏng quá trình tiêu viêm [28]

Khi tủy nhiễm trùng được điều trị kịp thời, tiêu viêm sẽ dừng lại, nếu

không được điều trị, quá trình tiêu viêm lan rộng, dẫn đến mất răng nhanh

chóng trong một thời gian ngắn. Carlos và cộng sự khi nghiên cứu quá trình

lành thương ở khỉ sau cắm lại răng không điều trị tủy thấy quá trình tiêu viêm

diễn ra rất nhanh dẫn đến mất răng nhanh chóng [83]. Nghiên cứu của

Andreason JO năm 1981 cũng cho thấy tiêu viêm xuất hiện đầu tiên sau 1

tuần và nhanh chóng lan rộng [75]. Thời điểm lấy tủy có thể ảnh hưởng tới sự

phát triển của tiêu viêm, điều mà có thể tránh được khi lấy tủy sớm [76],

[112],[128]. Tiêu viêm ở răng cắm lại trên khỉ tăng đáng kể khi trì hoãn lấy

tủy từ 2 tới 4 tuần [51]. Điều trị nội nha tốt có thể dự phòng hoặc loại trừ tiêu

viêm ở răng khỉ sau cắm lại [51].

Các tài liệu nghiên cứu trước đã báo cáo một tỷ lệ cao cắm lại răng

muộn, khi mà thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng kéo dài, quá trình tiêu

115

viêm có khả năng phát triển và dẫn đến tình trạng tiêu nghiêm trọng là do tủy

và DCQR đã bị hoại tử [77]. Đây là nguyên nhân chính dẫn đến mất răng

nhanh chóng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, hiện tượng tiêu viêm chân

răng chiếm tỷ lệ thấp hơn các nghiên cứu khác vì: Thứ nhất chúng tôi đã tiên

lượng để kiểm soát tiêu viêm do vi khuẩn từ tủy hoại tử bằng cách điều trị nội

nha và lấy bỏ DCQR hoại tử trước khi răng được cắm trở lại. Bình thường

điều trị nội nha bên ngoài bị chống chỉ định vì kéo dài thời gian ngoài huyệt ổ

răng, làm tổn thương nặng hơn các tế bào dây chằng quanh răng, đó là trong

trường hợp thời gian răng ngoài HOR ngắn, DCQR còn sống. Còn trong

nghiên cứu của chúng tôi, bao gồm các bệnh nhân đến muộn với thời gian

răng khô ngoài HOR lớn hơn 60 phút, khi mà tủy và DCQR đã hoại tử hết. Vì

vậy, không cần chạy đua với thời gian để cắm lại răng ngay nữa. Việc điều trị

tủy ngoài miệng đã loại bỏ được vi khuẩn, loại bỏ tác nhân gây viêm. Thứ

hai: chúng tôi đã tiến hành băng thuốc ống tủy bằng canxi hydroxit trong thời

gian dài từ 6 - 12 tháng. Việc đặt canxi hydroxit trong ống tủy giúp ngăn cản

hoặc giảm quá trình tiêu viêm từ những vi khuẩn còn sót lại bởi vì canxi

hydroxit có khả năng trung hòa độc tố vi khuẩn và hoạt động của vi khuẩn

[87],[110],[129]. Canxi hydroxit là chất điều trị tủy thích hợp bởi khả năng

kháng khuẩn và khả năng làm tan mô hoại tử. Trong môi trường axit, tiêu mô

cứng xảy ra cùng với tiêu viêm. Nhờ độ pH cao, canxi hydroxit có thể trung

hòa sản phẩm axit từ hủy cốt bào, hạn chế quá trình hủy khoáng chân răng, và

kích thích hoại tử cả tế bào gây tiêu (resorptive cell) ở vị trí viêm [87],[129].

Đặt canxi hydroxit ở trong ống tủy làm tăng độ pH ở trong ống ngà tại vùng

tiêu. Mô hình thực nghiệm trên động vật và nghiên cứu lâm sàng ở người thấy

đặt canxi hydroxit có tác dụng dự phòng hoặc kiểm soát tiêu viêm chân răng.

Mặc dù, có nhiều ý kiến trái chiều về việc nên đặt canxi hydroxit bao lâu

trước khi trám bít bằng gutta percha, thường khuyến cáo là 6 - 12 tháng. Như

116

vậy là bằng điều trị tích cực như trên, rõ ràng mang lại hiệu quả khi tỷ lệ tiêu

viêm trong nghiên cứu của chúng tôi thấp khi so với các nghiên cứu của các

tác giả khác. Trong nghiên cứu của các tác giả này đã tiến hành điều trị tất cả

các trường hợp răng bật khỏi huyệt ổ răng bao gồm cả răng cắm lại ngay lập

tức và răng đến muộn. Do vậy, các tác giả đã tiến hành lấy tủy sau khi cắm lại

răng từ một cho đến vài tuần. Việc điều trị tủy sau cắm lại răng làm giảm thời

gian răng ngoài huyệt ổ răng, tăng cơ hội lành thương DCQR và lành thương

tủy ở những răng đang phát triển. Tuy nhiên, cũng làm tăng nguy cơ tiêu viêm

ở những răng đã hoại tử tủy và tổn thương DCQR.

Tiêu thay thế bắt đầu quan sát thấy từ tháng thứ 3 sau cắm lại răng. Ở

trên người, quan sát thông qua thăm khám lâm sàng và X.quang [13]: Trên lâm

sàng thể hiện của tiêu thay thế và dính khớp một phần là giảm tính di động của

răng hoặc răng không lung lay, gõ răng nghe có âm đanh. Trên X.quang, không

quan sát thấy khe DCQR hoặc chân răng tiêu, thay bằng tổ chức xương hàm.

Cơ chế tiêu thay thế của răng được cắm lại là quá trình sửa chữa cùng với mô

cứng. Khi dây chằng quanh chân răng bị mất hoặc hoại tử tiếp xúc với xương

và các huỷ cốt bào thì mô cứng của chân răng (xê măng và ngà răng) sẽ tham

gia vào quá trình tu sửa của xương, khi đó chân răng bị tiêu và xương hình

thành đồng thời trên bề mặt chân răng. Nói một cách khác, nó là sự xảy ra đồng

thời của hai hiện tượng: chân răng bị tiêu bởi hủy cốt bào và sự lắng đọng của

xương bởi các tạo cốt bào. Ở đây, mặc dù tế bào mô liên kết tham gia vào việc

sửa chữa dây chằng nha chu, nhưng tế bào của xương ổ răng thay thế sự nối

của dây chằng, dần dần ngà chân răng dung hợp với xương ổ răng (dính khớp

răng). Về mặt lý thuyết, tế bào bảo vệ (tế bào tạo xê măng) của bề mặt chân

răng được thay thế bằng tế bào tạo xương. Các răng bị tiêu thay thế, mặc dù

chức năng nhai ăn và thẩm mĩ tốt, nhưng theo thời gian, tổ chức chân răng sẽ bị

tiêu và thay thế bằng xương ổ răng nên mới gọi là tiêu chân răng thay thế, các

117

răng này sẽ bị rụng nhanh hay chậm là tuỳ thuộc vào lứa tuổi bệnh nhân. Tác

giả Campbell K.M. (2007) [126] cho rằng hiện tượng tiêu chân răng có thể

được phát hiện trong thời gian sau phẫu thuật 3 tháng. Tác giả Andreasen cho

thấy, thậm chí dính khớp và tiêu thay thế có thể quan sát sớm nhất 2 tháng sau

phẫu thuật cắm lại răng [15].

Sự lành thương xương ổ răng

Tác giả Tsukiboshi (2011) khi làm nghiên cứu trên khỉ đã kết luận rằng

các tế bào trong dây chằng quanh chân răng cắm lại có khả năng biệt hoá

thành tạo cốt bào và giúp sinh xương tạo điều kiện lành thương xương ổ răng.

Khả năng lành thương này của xương ổ răng diễn ra theo cả hướng ngang và

hướng dọc [90]. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi được thể hiện qua

biểu đồ 3.13 cho thấy tình trạng tiêu xương ổ răng sau phẫu thuật cắm lại răng

theo thời gian. Tỷ lệ tiêu xương ổ răng hầu như ít thay đổi theo thời gian

nhưng ở mức khá cao, chiếm khoảng 40% các trường hợp, trong đó khoảng

22,6% là tiêu xương ngang, còn lại là tiêu xương dọc. Theo thời gian, sự lành

thương của xương ổ răng không đáng kể, không có ý nghĩa thống kê. Theo

nghiên cứu của Petrovic P. và cộng sự trên 62 trường hợp cắm lại răng cho

thấy tỷ lệ tiêu xương ổ răng chiếm 18,9%, có sự hồi phục của xương ổ răng

theo thời gian [45]. Có sự khác biệt trên là vì trong nghiên cứu của chúng tôi

có độ tuổi từ 7 đến 34 tuổi, tuổi trung bình là 17,6, tỷ lệ vỡ xương ổ răng

trong nghiên cứu của chúng tôi là 27,8%. Trong khi đó, độ tuổi trong nghiên

cứu của Bojan từ 6 - 18 tuổi, tuổi trung bình là 10,7 tỷ lệ vỡ xương ổ răng là

18,2%. Mà như ta đã biết: Sự tiêu xương ổ răng sau cắm lại răng có liên quan

chặt chẽ đến tình trạng xương ổ răng khi bị chấn thương, ở những răng bật

khỏi huyệt ổ răng có kèm gãy thành huyệt ổ răng, tỷ lệ tiêu xương ổ răng sau

khi cắm lại cao hơn nhóm không bị gãy thành huyệt ổ răng [66],[130]. Hơn

nữa các nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh sự hồi phục của xương ổ

118

răng có được khi DCQR còn sống, nghiên cứu của Bojan bao gồm cả các

bệnh nhân đến sớm và đến muộn. Trong khi đó, nghiên cứu của chúng tôi chỉ

bao gồm các bệnh nhân đến muộn, DCQR đã bị hoại tử, do vậy mà khả năng

hồi phục xương ổ răng là rất hạn chế.

4.2.3. Kết quả chung điều trị cắm lại răng

Nghiên cứu đã thực hiện trên 38 bệnh nhân với 54 răng được điều trị

cắm lại, thời gian theo dõi trung bình: 19,29 ± 12,68 tháng. Tại thời điểm

thăm khám cuối cùng, khi so với các nghiên cứu khác trên thế giới thì thấy:

Bảng 4.2. So sánh kết quả chung với các tác giả khác

Tác giả, năm Tuổi Số bệnh nhân Số răng % tồn tại

38 54 79,6 Thời gian theo dõi (năm) 1 - 24 tháng 19,29

Trần Thị Mỹ Hạnh, 2013 Ousama H. , 2012 [38] 1 - 10 năm 72 105 66,0

Petrovic B. et al, 2007 [45] 51 62 80 1 - 6 năm

Pohl et all, 2004 [76] 28 35 88,5 6 - 62 tháng

Donaldson et al, 2001 [18] 71 84 73,8 0,5 - 10 năm

Adreasen, 1995 [7] 322 400 70,0

Schatz JP, 1995 [44] 15 21 45,7 0,2 - 20 năm 5,1 năm 2 - 9 năm 5 năm

Mackie et al, 1992 [65] 1 - 7 năm 36 46 89,0

Adreasen, 1966 [13] 0,2 - 15 năm 87 110 54,0 7 - 34 17,61 7 - 17 10,8 7 - 19 10,7 7 - 17 10,4 6 - 16 9,8 5 - 52 13,7 6 - 17 10,4 6 - 14 9,2 7 - 24 11,3

Tỷ lệ thành công trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với tác giả

Bojan và cộng sự, thấp hơn tác giả Pohl và Mackie, cao hơn tác giả Ousama,

119

Adreasen 1966. Sở dĩ như vậy là do có sự khác biệt trong thực hiện nghiên

cứu với số lượng răng cắm lại khác nhau, thời gian theo dõi khác nhau khác

nhau, thời điểm nghiên cứu khác nhau. Tác giả Andreasen và Hjorting-

Hansex E. nghiên cứu từ những năm 1966 khi đó, hiểu biết về quá trình lành

thương của răng cắm lại chưa đầy đủ, do vậy mà tỷ lệ tồn tại răng chưa cao.

Sau rất nhiều nghiên cứu của ông trên thực nghiệm, với các hiểu biết từ quá

trình lành thương răng cắm lại trên thực nghiệm. Nghiên cứu sau của

Andreasen năm 1995 trên 400 răng với thời gian theo dõi 0,2 cho tới 20 năm

cho thấy tỷ lệ răng tồn tại tương đối cao, chiếm tới 70%. Các nghiên cứu của

các tác giả sau này cũng cho kết quả tồn tại răng trên 70%.

Thời gian theo dõi trong nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ dài, do vậy

việc đánh giá tỷ lệ tồn tại răng chưa thật chính xác. Hơn nữa, đối tượng

nghiên cứu của chúng tôi bao gồm toàn các răng đến muộn sau 60 phút, trong

khi nghiên cứu của các tác giả khác bao gồm tất cả các trường hợp bật răng,

cả đến muộn và đến sớm.

Độ tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi từ 7 - 34 tuổi, trung

bình là 17,61 ± 7,03, cao hơn của tác giả khác. Hầu hết trong nghiên cứu của

các tác giả có độ tuổi trung bình khoảng 10 tuổi: Ousama 10,8, Petrovic B.:

10,7; Donaldson: 9,8; Pohl Y.: 10,4; Adreasen: 13,7. Sở dĩ có sự khác nhau như

trên là do các tác giả này chỉ lấy các bệnh nhân chấn thương bật răng ở từ các

phòng khám cấp cứu răng trẻ em, có độ tuổi dưới 18. Tuy nhiên, trong nghiên

cứu điều trị cắm lại 400 răng, Andreasen lấy tất cả các bệnh nhân bật răng, bao

gồm từ bệnh nhân trẻ nhất 5 tuổi đến bệnh nhân lớn tuổi nhất là 52 tuổi, thấy

nhóm dưới 18 tuổi là chủ yếu, chiếm trên 80%, tuổi trung bình 13,7%.

Giống như tác giả Petrovic B. nghiên cứu của chúng tôi cũng có một số

bệnh nhân mất liên lạc và không theo dõi được như đã định, có lẽ đây là một

120

bất cập của nghiên cứu dọc. Trên thực tế, sau phẫu thuật, các bệnh nhân

không tái khám do điều kiện khoảng cách địa lý, chúng tôi cũng đã tiến hành

phỏng vấn qua điện thoại và nhận được phản hồi tích cực về kết quả phẫu

thuật, song các thông tin này cũng không được đưa vào nghiên cứu.

4.2.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị cắm lại răng

Nghiên cứu đã được thực hiện với các biến đầu vào là biến định tính

độc lập gồm các yếu tố liên quan đến bệnh nhân như: tuổi, giới. Các yếu tố

liên quan đến răng chấn thương như: răng đã phát triển hoàn toàn hay chưa,

răng cắm lại còn nguyên vẹn hay chấn thương tổ chức cứng, thời gian răng

khô ngoài HOR, có vỡ XOR kèm theo hay không. Biến đầu ra là kết quả

chung hay còn gọi là biến phụ thuộc cũng là biến định tính.

Chúng tôi chọn thời điểm sau phẫu thuật 1 năm để đánh giá các yếu tố

ảnh hưởng đến kết quả điều trị vì từ các kết quả của đề tài cho thấy sau 1 năm

kết quả điều trị tương đối ổn định. Đến thời điểm 2 năm, chỉ còn 16 bệnh

nhân với 27 răng được theo dõi, số lượng răng ít, khó phân nhóm để so sánh.

Phân kết quả thành hai nhóm: kết quả tốt và kết quả chưa tốt. Sử dụng 2 nhóm

kết quả tốt và kết quả chưa tốt để tính tỷ suất chênh OR. Phân tích hồi quy

đơn biến giúp xác định mối liên quan giữa các nhóm yếu tố đến kết quả cắm

lại răng.

Bảng 3.23 cho thấy cách tính OR giữa biến độc lập là biến tuổi gồm ≤ 18

tuổi và > 18 tuổi với biến phụ thuộc là kết quả chung gồm tốt (tốt) và chưa tốt

(khá và kém). Kết quả cho thấy nhóm tuổi ≤ 18 cho kết quả đạt OR = 0,744

nhỏ hơn nhóm > 18 tuổi, kết quả này cho thấy trong điều trị cắm lại răng

muộn, tuổi nhỏ kết quả điều trị không tốt bằng tuổi lớn hơn. Tuy nhiên, sự

khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Theo kết quả nghiên

cứu của các tác giả Pohl và cộng sự [120], Adreasen và cộng sự [7], , Petrovic

121

B. [45], Ousama [38], cho thấy: trong trường hợp cắm lại răng muộn, những

răng đang phát triển lại có tiên lượng kém hơn răng đã phát triển hoàn toàn vì

quá trình tiêu viêm có thể diễn ra rất nhanh chóng và tiến triển dẫn đến mất

răng rất sớm chỉ trong vòng vài tháng sau cắm lại răng, đặc biệt là ở răng có

chân đang phát triển. Tiêu chân răng diễn ra nhanh ở trẻ em vì độ tuổi này

ống ngà còn rộng, thành ống tủy mỏng, khoảng cách bề mặt chân răng tới tủy

là ngắn. Đồng thời, hoạt động của hủy cốt bào được tăng cường nếu viêm xảy

ra như là một hậu quả của hoại tử tủy. Trong trường hợp khống chế được tiêu

viêm thì quá trình lành thương trong cắm lại răng muộn cuối cùng cũng sẽ là

tiêu thay thế, mà tốc độ tiêu chân răng thay thế tương ứng với tốc độ tạo

xương (nhanh ở người trẻ và chậm ở người trưởng thành). Hầu như 50% tiêu

thay thế xảy ra trong 1 năm ở trẻ em (trước tuổi dậy thì), trong khi đó chỉ có

2% ở người trưởng thành. Như vậy, cùng là cắm lại răng muộn, nhưng ở tuổi

nhỏ có thể mất răng nhanh chóng trong vòng một vài năm, còn ở người

trưởng thành, tuy cũng bị tiêu chân răng thay thế nhưng quá trình này có thể

kéo dài tới hàng chục năm hoặc lâu hơn.

Ảnh hưởng của thời gian khô răng nằm ngoài HOR đến kết quả điều trị

được thể hiện qua bảng 3.25. Kết quả cho thấy những răng có thời gian khô

ngoài HOR nhỏ hơn 120 phút cho kết quả tốt với độ chênh gấp 10 lần so với

nhóm lớn hơn 120 phút. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Kết quả này hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trên thế giới về

điều trị cắm lại răng đều cho thấy răng có thời gian khô ngoài HOR càng

ngắn, kết quả điều trị càng cao và ngược lại, thời gian khô ngoài HOR càng

dài, tiên lượng điều trị càng kém.

Những răng chấn thương bật khỏi HOR còn nguyên vẹn hình thể thân

răng có kết quả điều trị tốt với số chênh gấp 5,357 lần so với những răng có

122

kèm theo gãy men ngà. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với

p > 0,05. Cũng có thể do nghiên cứu của chung tôi với số mẫu nhỏ, tại thời

điểm đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến điều trị chỉ còn 43 răng, do vậy mà

kết quả chưa thực sự chính xác. Theo nghiên cứu của Ousama trên 105 răng

cho thấy, những răng có kèm theo gãy men ngà, kết quả điều trị không tốt

bằng nhóm không bị tổn thương [38].

Tình trạng HOR tại vị trí chấn thương bật răng cũng được xem xét để

đánh giá ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Những răng bật khỏi HOR mà HOR

nguyên vẹn có kết quả tốt với số chênh gấp 4,762 lần trường hợp có kèm vỡ

xương ổ răng. Khi XOR bị gãy, ảnh hưởng đến quá trình lành thương của

răng cắm lại. Thời gian cố định trong các trường hợp có vỡ xương ổ răng từ

6-8 tuần, nếu không kèm vỡ xương ổ răng, thời gian cố định trong trường hợp

cắm lại răng muộn là 4 tuần. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng: Thời gian cố định

dài là một trong những nguyên nhân dẫn đến quá trình tiêu thay thế và dính

khớp xuất hiện sớm nhiều hơn [45],[131],[132].

Những răng chưa đóng chóp thường là yếu tố thuận lợi trong cắm lại răng

ngay lập tức, vì những răng này có lỗ chóp mở rộng, có khả năng lành thương

tủy khi được cắm lại sớm. Trong nhiều trường hợp tuy không có sự lành thương

tủy, nhưng do răng được cắm lại ngay nên đã giữ được bao Hertwig còn sống,

do vậy mà chân răng vẫn tiếp tục phát triển, ngay cả khi không còn tủy

[117],[118],[119]. Tuy vậy, trong điều trị cắm lại răng muộn, kết quả trong bảng

3.27 đã chỉ ra những răng chưa đóng kín cuống, kết quả điều trị kém hơn nhóm

răng đóng kín cuống. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả này

tương ứng với nghiên cứu của Ousama, Adreasen, Schatz J.P.

123

4.3. Đặc điểm lành thương trên thực nghiệm

4.3.1. Đặc điểm lành thương trên lâm sàng và X.quang

4.3.1.1. Đặc điểm lành thương trên lâm sàng

Từ kết quả trong bảng 3.28 cho thấy: Sau 1 tuần, cả 12 con thỏ đều

không có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân và tại chỗ, chứng tỏ quy trình điều

trị cho cắm lại răng muộn đã đảm bảo loại bỏ được hết tổ chức hoại tử, đảm

bảo được vô trùng khi cắm lại răng.

Khả năng ăn nhai của thỏ bị giảm trong tuần đầu có thể do thỏ đau nhẹ

sau cắm lại răng. Hiện tượng đau này là phản ứng bình thường của quá trình

lành thương sinh lý. Kết quả trong bảng 3.28, 3.29, 3.30, 3.31 cho thấy: Từ 2

tuần trở đi, thỏ ăn như bình thường thể hiện răng cắm lại đã lành thương và

thực hiện chức năng tốt. Đến tuần thứ 12, khả năng ăn đồ cứng của thỏ giảm

do răng cắm lại bị gãy thân răng. Gãy thân răng ở cả 3 con thỏ còn tồn tại có

thể được giải thích là do răng đã bị mất tủy, không còn nuôi dưỡng, do vậy

mà tổ chức men, ngà giòn. Trong khi đó, thỏ là loài gặm nhấm, chúng phải

gặm suốt ngày, lại không biết cách giữ gìn răng như ở người, điều đó dẫn đến

răng bị gãy.

Tất cả các thỏ nghiên cứu đều có sự lành thương mô lợi tốt ở vị trí cắm

lại răng, hơn nữa sự tổn thương răng bị bật ra khỏi huyệt ổ răng là do chủ

động chứ không phải do sang chấn nên không có tổn thương phần mềm và

xương ổ răng kèm theo. Đây là những yếu tố thuận lợi giúp cho lành thương

mô lợi tốt.

Sự thay đổi màu sắc của răng cắm lại được thể hiện ở bảng 3.29 cho thấy

trong vòng 2 tuần đầu không thấy hiện tượng thay đổi màu sắc răng, điều này

có thể là do trong nghiên cứu này, chúng tôi đã tiến hành lấy bỏ hết tủy, đặt

canxi hydroxit vào ống tủy, do vậy đã kiểm soát tốt tình trạng chảy máu. Đến

124

tuần thứ 4 bắt đầu có hiện tượng đổi màu răng nhẹ (bảng 3.30). Từ tuần thứ 8

trở đi, tất cả các răng cắm lại đều đổi màu rõ (bảng 3.1). Sự đổi màu này là do

răng đã mất tủy, không còn được nuôi dưỡng. Kết quả này cũng phù hợp với

nghiên cứu của các tác giả khác cho thấy, sự đổi màu răng thường quan sát

được từ tuần thứ 4 trở đi.

Sau 1 tuần Sau 2 tuần Sau 4 tuần

Sau 8 tuần Sau 12 tuần

Hình 4.2. Hình ảnh lành thương đại thể qua các giai đoạn

Qua kết quả được trình bày ở các bảng 3.27, 3.28, 3.29, 3.30, 3.31 cho

thấy : Độ chắc của răng thay đổi theo thời gian. Ngay sau tháo nẹp, phần lớn

răng lung lay độ 1, có răng lung lay độ 2. Sang tuần thứ hai, tất cả các răng có

độ lung lay giống như răng lành. Tuy nhiên, đến tuần thứ tư đã xuất hiện một

số răng không lung lay, gõ có âm thanh chắc hơn răng bình thường. Từ tuần

thứ 8 trở đi, tất cả các răng khám lại đều không lung lay, âm thanh gõ chắc.

125

Điều này chứng tỏ sự dính khớp răng hoặc tiêu chân răng thay thế đã bắt đầu

xuất hiện sau 4 tuần, từ 8 tuần trở đi, tất cả các răng cắm lại muộn trên thỏ

đều đã bị dính khớp hoặc tiêu chân răng thay thế.

Khi thực hiện thử nghiệm gõ răng, vì đối tượng nghiên cứu của chúng

tôi là trên thỏ, do vậy chúng tôi chỉ đánh giá âm thanh khi gõ. Trong nghiên

cứu này, tỷ lệ răng có âm thanh vang cao khi gõ tại thời điểm tái khám sau 4

tuần là 22,2%, sang tuần thứ 8 là 100%. Chứng tỏ có hiện tượng dính khớp

hoặc tiêu chân răng sau 8 tuần ở tất cả các răng được nghiên cứu.

4.3.1.2. Đặc điểm lành thương trên X.quang

Tại các thời điểm trước, trong, ngay sau nhổ răng, sau cắm lại răng và

các thời điểm tái khám sau phẫu thuật 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần

chúng tôi đều tiến hành chụp phim cận chóp răng theo dõi sự lành thương của

xương ổ răng. Tiêu chí đánh giá là độ rộng của khe DCQR so với răng lành,

hình ảnh tiêu chân răng cắm lại.

Qua kết quả X.quang tại các thời điểm tái khám cho thấy: Tuần 1 có

hình ảnh khe DCQR dãn rộng là do hoạt động của phản ứng viêm do còn sót

những DCQR hoại tử, các bạch cầu, thực bào, đại thực bào đến dọn dẹp, giải

phóng enzym và sản phẩm quá trình viêm làm dãn rộng khoảng DCQR. Sang

đến tuần thứ 2, khe DCQR trở lại bình thường, chứng tỏ quá trình lành

thương tốt, không có hiện tương viêm nhiễm xảy ra. Đến tuần thứ tư, cả 9

răng đều thấy khe DCQR hẹp lại. Có nhiều vùng mất khe DCQR. Chân răng

bắt đầu tiêu. Đến 8 tuần và 12 tuần, hình ảnh tiêu chân răng thay thế, mất

khoảng sáng khe DCQR quan sát được trên tất cả các phim X.quang. Tuần

thứ 8, xuất hiện tiêu thay thế là do khi DCQR bị mất hoặc hoại tử tiếp xúc với

xương và hủy cốt bào thì mô cứng của chân răng sẽ tham gia vào quy trình

126

sửa chữa. Khi đó chân răng bị tiêu và xương được hình thành trên bề mặt

chân răng.

4.3.2. Đặc điểm lành thương vi thể

Thành công của cắm lại răng hay sự lành thương sau cắm lại răng phụ

thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm thời gian khô nằm ngoài huyệt ổ răng, dung

dịch bảo quản răng, sự sống của DCQR, điều trị nội nha và kháng sinh sau

cắm lại răng [45],[48],[77].

4.3.2.1. Sự lành thương của dây chằng quanh răng

Sự lành thương của DCQR gồm 2 hiện tượng là tái bám dính và bám

dính mới. Tái bám dính là hiện tượng tái hợp nhất của mô liên kết và bề mặt

chân răng sau khi bị chia cắt do rạch đứt hoặc do chấn thương. Bám dính mới

là sự hình thành mô liên kết ở vùng bề mặt chân răng bị lộ ra với tổ chức xung

quanh, điều kiện bám dính mới là vùng mất DCQR nhỏ và còn phần DCQR

lành mạnh xung quanh.

Hiện tượng tái bám dính không quan sát thấy ở các tiêu bản cắm lại

răng muộn sau 60 phút và không được bảo quản trong dung dịch phù hợp.

Trong sự lành thương của cắm lại răng bị bật khỏi huyệt ổ răng, DCQR đóng

một vai trò quan trọng. Một số nghiên cứu của Andreasen trên thực nghiệm

cho thấy sự tái bám dính cũng như bám dính mới thành công trong cắm lại

răng tùy thuộc vào sự sống của DCQR chứ không phải là sự hiện diện của

DCQR trong huyệt ổ răng [75],[133]. Phần DCQR nằm trên thành huyệt ổ

răng có khả năng bảo vệ chân răng khỏi hiện tượng bị tiêu nhưng không thể

tái tạo lại DCQR nếu thiếu sự có mặt của DCQR sống nằm trên bề mặt chân

răng [75]. Trong nghiên cứu thực nghiệm cắm lại răng muộn của chúng tôi,

trên tất cả các tiêu bản mô học tại các thời điểm sau cắm lại răng 4 tuần, 8

tuần, 12 tuần đều không thấy hình ảnh lành thương DCQR, thậm chí cũng

127

không thấy sự hiện diện của DCQR nằm trên thành HOR từ tuần thứ 4 trở đi.

Sở dĩ có kết quả như vậy là vì tất cả các răng thỏ cắm lại đều có thời gian răng

để khô ngoài huyệt ổ răng là 60 phút, DCQR đã bị lấy bỏ nên không quan sát

được hiện tượng tái bám dính trên tất cả các tiêu bản.

4.3.2.2. Tiêu viêm

Tiêu viêm xảy ra khi có nguồn kích thích là DCQR, tủy hoại tủy và các

vùng mất DCQR mất lớp xê măng (như đã minh họa ở trên). Chúng tôi đã chủ

động loại bỏ tủy và DCQR trước khi cắm lại răng. Do vậy mà trong nghiên

cứu của chúng tôi, chỉ có tiêu bản ở tuần thứ 2 có sự hiện diện của quá trình

tiêu viêm với sự dày lên của mô liên kết, mô liên kết sung huyết nhiều mạch

máu, chứng tỏ quá trình viêm vẫn đang xảy ra. Tuy nhiên, chân răng vẫn liền

nét, như vậy thực chất đó là do phản ứng tự sửa chữa trong quá trình lành

thương (hình 3.2). Các tiêu bản mô học tại các thời điểm 4 tuần, 8 tuần, 12

tuần không thấy sự hiện diện của quá trình tiêu viêm. Như vậy có thể nói,

phác đồ điều trị của chúng tôi trong trường hợp cắm lại răng muộn là hợp lý.

4.3.2.3. Tiêu thay thế và dính khớp

Trong nghiên cứu của chúng tôi, là nhóm cắm lại răng muộn, răng để

khô ngoài huyệt ổ răng kéo dài hơn 60 phút mà không được bảo quản trong

dung dịch phù hợp, đánh giá ở các thời điểm khác nhau thấy có hiện tượng

tiêu thay thế và dính khớp chiếm ưu thế.

Dính khớp là hiện tượng mà xương hàm và răng dính liền với nhau,

không còn khe DCQR cũng như lá cứng của răng. Phát hiện dính khớp phụ

thuộc vào dấu hiệu lâm sàng và X.quang. Chẩn đoán lâm sàng của dính khớp

dựa trên đánh giá âm thanh khi gõ răng và tính di động của răng [13]. Cơ chế

dính khớp: Ở những răng mà DCQR khỏe mạnh, nguyên bào sợi ngăn không

cho tạo xương ngoài vùng quanh răng bằng cách quản lý hoạt động của các

128

cytokine, các yếu tố tăng trưởng, do đó duy trì khoảng cách giữa răng và

xương ổ răng. Khi DCQR bị hoại tử hoặc bị tổn thương thì cơ chế này bị phá

vỡ. Dính khớp được hình thành qua những thay đổi của viêm qua trung gian

tế bào và thay đổi trong DCQR dẫn đến không còn đủ các yếu tố và những tế

bào có đủ chức năng để ngăn chặn các hoạt động tạo xương làm cho xương

tăng trưởng trên DCQR [134].

Trong nghiên cứu thực nghiệm của chúng tôi, hình ảnh mô học tuần thứ

4 trên thỏ ở răng cắm lại cho thấy xương ổ răng gắn liền với ngà chân răng,

không thấy DCQR. Các nghiên cứu mô học đã chỉ ra: Dính khớp phổ biến

nhất ở những răng cắm lại muộn (sau 60 phút) hoặc những răng bị chấn

thương xương ổ răng nghiêm trọng, xác suất dính khớp xảy ra ở những răng

cắm lại muộn là gần tới 100% tăng theo thời gian khô răng nằm ngoài huyệt ổ

răng [39],[43],[134]. Nghiên cứu mô học trên động vật cũng xác định rằng, ít

nhất 20% bề mặt chân răng phải được gắn liền với xương mới phát hiện hiện

tượng thiếu tính di động và âm thanh khác biệt khi gõ của răng [28]. Đó chính là

lý do giải thích tại sao, dính khớp rất khó phát hiện trên lâm sàng và X.quang ở

những giai đoạn đầu của nó.

Tiêu chân răng thay thế là hiện tượng trong đó chân răng bị tiêu và

được thay thế bởi tổ chức xương. Xương tiêu là do chức năng của hủy cốt

bào, tạo xương là nhờ chức năng của tạo cốt bào. Các tế bào này luôn làm

việc cùng với nhau như qui tắc tiêu xương-tạo xương hệ thống (hay còn gọi là

“khái niệm cặp”). Bạch cầu đơn nhân bắt nguồn từ các tế bào gốc ở tuỷ xương

và đi vào các mạch máu nhờ hoá hướng động và trở thành huỷ cốt bào đa

nhân, sau đó hợp nhất, biệt hoá và trưởng thành. Các huỷ cốt bào cung cấp

hằng định cho mô xương nhờ cơ chế phôi thai [90].

129

Hình 4.3. Sự phát triển của huỷ cốt bào [90]

Các tế bào tiền thân của huỷ cốt bào xuất phát từ tuỷ xương, lưu thông

trong lòng mạch. Nhờ các yếu tố hoá ứng động, các tế bào này tiến đến vị trí

tổn thương và biệt hoá thành các huỷ cốt bào. Các ký hiệu trên bề mặt tế bào

tiền thân là các thụ thể hấp dẫn hoá học, matrix và protein. Các mũi tên nhỏ

chỉ sự trao đổi giữa các tế bào.

Cơ chế tiêu thay thế của răng sau cắm lại là quá trình sửa chữa cùng với

mô cứng nghĩa là sự xảy ra đồng thời giữa việc chân răng bị tiêu bởi hủy cốt

bào và sự lắng đọng của xương bởi tạo cốt bào. Trong nghiên cứu của chúng

tôi, hình ảnh mô học quan sát ở tuần thứ 4 bắt đầu thấy sự xuất hiện của mô

xương mới đang được hình thành. Sự tiêu chân răng với hình ảnh các hủy cốt

bào và sự hình thành mô cứng mới với các tạo cốt bào được quan sát trên cả

hai bề mặt chân răng và thành xương ổ răng. Kết quả này cũng phù hợp với

những nghiên cứu trước đây của các tác giả Graziela Garrido Mori và cộng sự

năm 2010 [135], cũng thấy rằng ngày thứ 15 bắt đầu có sự hình thành mô

xương mới và hình ảnh của các hủy cốt bào và tạo cốt bào ở 2 bề mặt chân

răng và xương ổ răng.

130

1

2

5

3 4

b. Cắm lại răng muộn, 15 ngày [51] Xâm nhập của mô liên kết chứa các hủy cốt bào và tế bào xương mới ở 2 bề mặt chân răng và XOR.

a. Thỏ 3, 2 tuần (1) Ngà răng, (2) Khe DCQR, (3) Mô liên kết, (4) Tạo cốt bào, (5) Xương ổ răng. (H.E x250) Hình 4.4. So sánh hình ảnh lành thương trên mô học sau 2 tuần với tác giả Adreasen 1981

Khi DCQR bị mất hoặc hoại tử tiếp xúc với xương và các hủy cốt bào

thì mô cứng của chân răng (xê măng và ngà răng) sẽ tham gia vào quá trình tu

sửa của xương, khi đó chân răng bị tiêu và xương hình thành đồng thời trên

bề mặt chân răng và khoảng DCQR hẹp lại (quan sát thấy ở tuần thứ 4). Điều

này cũng phù hợp với hình ảnh X.quang mà chúng tôi chụp được ở tuần thứ 4

thấy sự hẹp lại của DCQR. Trên lâm sàng, răng giảm di động, có hai răng

không lung lay và gõ có âm cao khi thăm khám.

4

3 2

1

c. Khe DCQR hẹp lại

b. (1) lá cứng xương ổ răng, (3) răng

a. (1) Ngà răng, (2) Khe DCQR, (3) Mô liên kết, (4) Xương ổ răng

Hình 4.5. Ảnh lành thương tuần thứ 4 trên tiêu bản mô học (a), kính hiển vi điện tử quét (b), trên X.quang (c)

131

Đến tuần thứ 8, trên tất cả các tiêu bản mô học đều thấy hoạt động tiêu

thay thế diễn ra mạnh mẽ, tiêu thay thế xảy ra ở tất cả các răng, sự dính khớp

xảy ra khi DCQR được thay thế hoàn toàn bởi tế bào xương, và tổ chức

xương liên kết trực tiếp với chân răng. Điều này phù hợp với kết quả trên lâm

sàng chúng tôi khám được, ở tuần thứ 8 tất cả các răng đều không lung lay, gõ

răng âm cao. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu trên thực nghiệm

ở các tác giả khác trước đó [67],[68],[88]. Cũng cùng kết quả như vậy trong

nghiên cứu của Andreasen năm 1981 cho thấy tiêu thay thế xuất hiện đầu tiên

sau 2 tuần. Hoạt động mạnh mẽ ở tuần thứ 8. Nhóm cắm lại muộn cho thấy

tiêu thay thế nhiều hơn so với nhóm cắm lại ngay [75].

2

2

1

1

a. Thỏ 8, 8 tuần (1) Ngà răng, (2) Xương ổ răng. (H.E x125).

c. Nghiên cứu của Adreasen cắm lại răng muộn trên khỉ. Tiêu thay thế ở ngày 60 [75].

b. Thỏ 8, 8 tuần (1) Ngà răng, (2) XOR. (H.E x175). Hình 4.6. So sánh hình ảnh lành thương trên mô học sau 8 tuần với tác giả

Adreasen 1981

Một nghiên cứu của Ichinokawas – cắm lại răng đã lấy bỏ hoàn toàn

DCQR trên khỉ chứng minh là mô xương hình thành trên bề mặt chân răng

sau cắm lại trong vòng 1 tuần. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, sự lắng đọng mô

xương do tạo cốt bào bắt nguồn từ DCQR vào xương ổ răng xảy ra trước khi

tiêu chân răng. Sự hoà nhập giữa một phần xương bám trên bề mặt chân răng

và xương ổ răng quan sát thấy sau cắm lại 4 tuần [136].

132

4.3.3. Đánh giá sự thay đổi cấu trúc hình thái bề mặt chân răng, XOR,

DCQR dưới KHVDTQ sau cắm lại răng trên thưc nghiệm

KHVĐTQ là một phương tiện nhanh chóng và tiện cho các phân tích

định tính về hình thái răng, bề mặt chân răng, bề mặt xương ổ răng và dây

chằng quanh răng sau khi răng được cắm lại. Bằng việc so sánh hình ảnh với

răng không điều trị (nhóm chứng), có thể định lượng được những thay đổi bề

mặt chân răng và xương ổ răng sau điều trị cắm lại răng.

4.3.3.1. Bề mặt chân răng

Bề mặt chân răng bình thường bằng phẳng, nhẵn (hình 3.6a). Quan sát ở

độ phóng đại năm nghìn lần thấy rõ cấu trúc các bó sợi collagen đi ra để tạo

liên kết với xương ổ răng (hình 3.6b), các sợi collagen sắp xếp khá đều, trên

đường đi của các sợi này chúng tạo thành các nếp gấp hướng ra bề mặt, nơi đó

có các hạt khoáng trên bề mặt bám vào (hình 3.6c). Nghiên cứu ở độ phóng đại

vài nghìn thấy bề mặt răng bằng phẳng, ở độ phóng đại mười nghìn lần nhận

thấy: Bề mặt pha khoáng được tạo nên bởi các hạt khoáng có kích thước, bề

mặt tương đối đồng đều và phẳng, chúng phân bố khá đều trên bề mặt

Trong khi đó, bề mặt chân răng cắm lại gồ ghề, nhiều hốc lõm sâu. Đó chính là

hình ảnh của tiêu chân răng. Trên pha khoáng thấy hình ảnh các vết nứt trên bề

mặt, lớp khoáng bong ra, có những vùng lõm rộng, những vùng lõm rộng này có

thể là những vùng bị tiêu chân răng sâu (hình 3.7a). Quan sát ở độ phóng đại

vài nghìn lần thấy hình ảnh các vết nứt trên bề mặt, có nơi thấy lớp khoáng

bên ngoài bề mặt răng bị bong, có những vùng lõm khá rộng, thấy rõ các hạt

khoáng có kích thước không đều. Bên cạnh đó có những vùng bề mặt sần sùi,

phân bố lộn xộn, có những vùng lõm xen kẽ những vùng lồi lên. Điều đó cho

thấy, bên cạnh những vùng hủy khoáng là vùng khoáng hóa. Khi quan sát ở độ

phóng đại lớn hơn thấy trên bề mặt chân răng thấy có rất ít cấu trúc các bó sợi

collagen liên kết với xương ổ răng (hình 3.7b). Điều này được giải thích là

những răng này đã được lấy bỏ DCQR hoại tử trươc khi cắm lại răng.

133

4.3.2.2. Bề mặt xương ổ răng

Bề mặt xương ổ răng bình thường ở độ phóng đại 350 lần thấy có các

đường thông xương có kích thước khác nhau, các ổ khuyết xương (nơi chứa tế

bào xương) phân bố tương đối đều trên bề mặt xương ổ răng. Bề mặt xương ổ

răng không phát hiện các hốc, hố lõm sâu. Nghiên cứu ở độ phóng đại lớn

hơn, bề mặt xương ổ răng được cấu tạo bởi các bó sợi collagen sắp xếp có

hướng, trên đường đi các bó sợi collagen tách thành những bó nhỏ hơn. Hầu

như không gặp các hình ảnh tổn thương làm đứt hay tách sợi (hình 3.8).

Trong khi đó, bề mặt xương ổ răng cắm lại có cấu trúc bình thường xen

lẫn một số vùng có các bó sợi collagen thuộc bản xương ổ răng xơ, bị tách rời

nhau rất rõ. Tại các vùng có nhiều bó sợi collagen bị xơ, phóng đại lớn hơn thấy

cấu trúc các sợi trong bó sợi collagen xương ổ răng bị tách khỏi nhau, gặp hình

ảnh đứt các bó sợi collagen với một đầu tự do (hình 3.9).

4.3.3.3. Nghiên cứu sợi liên kết giữa răng và XOR qua thiết diện cắt dọc

(cid:153) Liên kết giữa răng và xương ổ răng bình thường.

Quan sát rõ chân răng, bản XOR và DCQR dọc suốt chiều dài chân

răng – xương ổ răng (hình 3.13). Ở độ phóng đại lớn hơn thấy DCQR là các

bó sợi collagen từ XOR đi ngang, đi chéo ra tạo liên kết với răng (hình 3.14).

(cid:153) Liên kết giữa răng cắm lại và xương ổ răng.

Nghiên cứu mẫu ở giai đoạn 4 tuần ở độ phóng đại vài trăm lần thấy:

khoảng cách giữa chân răng và xương ổ răng hẹp hơn so với răng bình thường

(hình 3.13). Ở độ phóng đại lớn hơn t¹i c¸c vïng ch©n r¨ng n»m s¸t víi x−¬ng

æ r¨ng khi quan s¸t ë ®é phóng đại nhỏ thấy:

- Hệ thống dây chằng quanh răng t−¬ng ®èi th−a, c¸c bó sợi dây chằng

nhỏ, không đều nhau, hay chưa tạo bó, có nơi không thấy dây chằng quanh răng.

134

- Bản xương ổ răng có nơi không quan sát rõ các lá xương, thậm chí

gặp hình ảnh các lá xương không liên tục.

Bề mặt xương ổ răng (pha hữu cơ) thấy hình ảnh các ổ khuyết xương,

đây là kết quả của quá trình sửa chữa hủy xương và tạo xương diễn ra. Có thể

quá trình hủy xương diễn ra mạnh hơn quá trình tạo xương, nên đã tạo ra các

ổ khuyết. Bề mặt xương ổ răng (pha khoáng) gặp chủ yếu là vùng khoáng

đang hình thành và vùng hủy khoáng, đây là vùng hoạt động tiêu chân răng

đang diễn ra.

Nghiên cứu sợi liên kết giữa chân răng và xương ổ răng cho thấy:

khoảng cách giữa chân răng vàxương ổ răng ở giai đoạn 4 tuần thu hẹp, điều

này có thể giải thích là do hoạt động tiêu thay thế đang diễn ra, các tế bào

xương xâm lấn vùng khe DCQR dẫn đến hẹp khe DCQR. Điều này phù hợp

với các đặc điểm lâm sàng, X.quang và mô học cùng ở giai đoạn 4 tuần.

Trong nghiên cứu cắm lại răng muộn của chúng tôi, theo dõi qua các

giai đoạn 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần, 8 tuần chúng tôi đã mô tả các đặc điểm lành

thương trên cả lâm sàng, X.quang và vi thể cho thấy: các đặc điểm liền

thương trên lâm sàng đều phù hợp với các kết quả lành thương trên X.quang

và trên vi thể. Không thấy biểu hiện của tiêu viêm trên lâm sàng cũng như

trên tiêu bản mô học. Kết quả của nghiên cứu này nhấn mạnh việc tiên lượng

và kiểm soát những biến chứng của tủy, DCQR hoại tử cho kết quả tốt. Tuy

tiêu thay thế vẫn gặp ở tất cả các tiêu bản mô học (đây là quá trình lành

thương tất yếu trong cắm lại răng muộn) nhưng đã kiểm soát được tiêu viêm

(nguyên nhân chính gây mất răng). Kết quả này cho thấy thành công của

phác đồ điều trị cắm lại răng muộn của chúng tôi đã được chứng minh trên

thực nghiệm.

135

4.4. Điểm mới, tính giá trị và khả năng áp dụng điều trị cắm lại răng của

luận án

1. Mô tả cụ thể đặc điểm lâm sàng răng chấn thương bật khỏi huyệt ổ răng

với thời gian đến muộn sau 60 phút.

2. Đưa ra được giải pháp cố định răng bằng nẹp polyethylene fiber, mang

lại sự thẩm mỹ, sự tự tin, sự thoải mái cho bệnh nhân trong suốt thời gian cố

định răng.

3. Đưa ra bằng chứng cụ thể về lành thương sau cắm lại răng muộn trên thực

nghiệm.

4. Khẳng định cắm lại răng muộn sau 60 phút vẫn cho kết quả điều trị tốt

đạt 79,6% tại thời điểm thăm khám cuối cùng.

136

KẾT LUẬN

Từ kết quả nghiên cứu điều trị cắm lại 54 răng trên 38 bệnh nhân đến

muộn trên lâm sàng và nghiên cứu cắm lại răng trên 12 con thỏ, chúng tôi rút

ra các kết luận sau:

1. Đặc điểm bệnh nhân và răng nghiên cứu:

1.1. Đặc điểm bệnh nhân

- Độ tuổi trung bình: 17,61 ± 7,027. Chấn thương bật răng gặp chủ yếu

ở nhóm nhỏ hơn hoặc bằng 18 tuổi (68,4%).

- Bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ, tỷ lệ nam:nữ = 2,45/1.

- Nguyên nhân chấn thương chính: bạo lực (31,6%), TNSH 28.9%.

1.2. Đặc điểm răng cửa hàm trên chấn thương bật khỏi HOR, thời gian khô

ngoài HOR lớn hơn 60 phút

- Chủ yếu chấn thương bật một răng: 63,2%.

- Răng cửa giữa là răng chấn thương chính: 87%.

- Thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng trung bình 167,5 ± 116,93 phút.

- Bảo quản răng ngoài huyệt ổ răng: 87% để khô.

- Giai đoạn phát triển răng: 87% chân răng phát triển hoàn toàn.

1.3. Đặc điểm tổn thương trong miệng

- 74,1% có tổn thương phần mềm kèm theo.

- 83,3% có chấn thương răng lân cận kèm theo, loại chấn thương hay

gặp nhất là lung lay răng, chiếm 51,9%.

- Xương ổ răng tại vị trí răng bật: 72% bình thường, 28% vỡ xương ổ

răng. Tuổi lớn hơn 18 tỷ lệ vỡ xương ổ răng cao hơn nhóm dưới 18 tuổi.

137

2. Kết quả điều trị cắm lại răng muộn

2.1. Lâm sàng

Kết quả chung tốt dần theo thời gian. Tỷ lệ thành công tại thời điểm

thăm khám cuối cùng là 79,60%. Cụ thể sự lành thương trên lâm sàng thể

hiện qua các tiêu chí như sau:

- Phần mềm lành thương nhanh nhất. Sau phẫu thuật 1 tháng, lợi lành

thương 93,3%. Từ 6 tháng trở đi, 100% lợi lành thương.

- Tỷ lệ răng không lung lay (độ 0) tăng nhanh từ 0% vào thời điểm

tháo nẹp đến 97,7% sau 1 năm và 100% sau 2 năm.

- Từ 1 năm trở đi, 100% các răng cắm lại ăn nhai tốt.

2.2. X.quang

- Tiêu chân răng: tiêu thay thế là chủ yếu đạt 100% sau 2 năm phẫu

thuật. Tiêu viêm ít gặp, gặp 11,1% sau 1 tháng rồi giảm dần. Từ 1 năm trở đi,

không răng nào có hiện tượng tiêu viêm.

- Tiêu xương ổ răng cao nhất tại thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng

chiếm 41,5%, hầu như không thay đổi theo thời gian.

2.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị cắm lại răng muộn

Kết quả điều trị cắm lại răng muộn tốt hơn khi:

- Thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng nhỏ hơn 120 phút.

- Thành huyệt ổ răng còn nguyên vẹn.

- Răng đã phát triển hoàn toàn.

3. Đặc điểm lành thương vi thê sau cắm lại răng muộn trên thực nghiệm

- Không thấy hình ảnh lành thương dây chằng.

- Tiêu thay thế và dính khớp chiếm ưu thế, quan sát được từng vùng trên

tiêu bản tuần thứ 2. Từ tuần thứ 8 trở đi, 100% các mẫu đều có tiêu thay thế.

138

KIẾN NGHỊ

Từ thực tế nghiên cứu của đề tài này, chúng tôi mạnh dạn đưa ra một số

kiến nghị như sau:

- Phổ biến kiến thức, áp dụng rộng rãi phương pháp điều trị cắm lại

răng muộn cho các cơ sở chuyên khoa.

- Giáo dục truyền thông kiến thức chăm sóc, sơ cứu, bảo quản răng

chấn thương bật khỏi huyệt ổ răng ở cộng đồng.

- Nghiên cứu với số lượng răng lớn hơn với thời gian theo dõi dài hơn

để đánh giá khả năng đảm nhiệm lâu dài chức năng, thẩm mỹ của răng được

cắm lại.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA

TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Trần Thị Mỹ Hạnh, Mai Đình Hưng (2011). Đặc điểm tổn thương

của bệnh nhân bị bật răng cửa vĩnh viễn hàm trên do chấn thương,

Tạp chí Nghiên cứu Y học, số 1, tr 30-36.

2. Trần Thị Mỹ Hạnh, Mai Đình Hưng (2013). Nhận xét bước đầu kết

quả liền thương sau cắm lại răng muộn trên thực nghiệm, Tạp chí Y

học Thực hành, số 5, tr 124-126.

3. Trần Thị Mỹ Hạnh, Mai Đình Hưng, Phạm Thị Thu Hiền (2013).

Nhận xét bước đầu kết quả điều trị cắm lại răng bị bật khỏi huyệt ổ

răng do chấn thương, Tạp chí Y học Thực Hành, số 5, tr 137-139.

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,

kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong

bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả Trần Thị Mỹ Hạnh

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

Phần viết đầy đủ

TT Phần viết tắt Bn 1 BT 2 Ca(OH)2 3 CEJ 4 CI 5 CR 6 CS 7 8 DCQR 9 GI 10 HE 11 HNO3 12 HOR IADT 13

Bệnh nhân Bình thường Canxi hydroxit Đường nối men – xê măng Confidential interval (Khoảng tin cậy 95%) Chân răng Cộng sự Dây chằng quanh răng Chỉ số lợi Thuốc nhuộm màu Hematoxylin-Eosin Axit nitric Huyệt ổ răng The International Association of Dental Traumatology (Hiệp hội chấn thương nha khoa quốc tế) Máy mạ phủ mẫu JFC-1200 Máy làm bay cồn

JFC -1200 JFD 100 JSM-5410LV Kính hiển vi điện tử quét JSM-5410LV

14 15 16 17 KHVĐTQ 18 MTA 19 OR 20 TNGT 21 TNSH 22 TNXĐ 23 TNXM 24 VAS 25 WHO 26 XOR Kính hiển vi điện tử quét Mineral trioxide aggregate Odd ratio (Tỷ suất chênh) Tai nạn giao thông Tai nạn sinh hoạt Tai nạn xe đạp Tai nạn xe máy Visual Anlogue Scale (thang điểm đánh giá đau) World heath organization Xương ổ răng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1

Chương 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3

1.1. Giải phẫu ứng dụng răng và vùng quanh răng ....................................... 3

1.1.1. Các giai đoạn phát triển của chân răng vĩnh viễn ........................... 3

1.1.2. Mô học vùng quanh răng. ............................................................. 4

1.1.3. Giải phẫu vùng quanh răng ............................................................. 6

1.1.4. Động mạch cấp máu nuôi dưỡng cho răng và vùng quanh răng .... 9

1.2. Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng.............................................. 10

1.2.1 Định nghĩa...................................................................................... 10

1.2.2. Dịch tễ, nguyên nhân chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng .... 10

1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến lành thương sau điều trị ..................... 13

1.2.4. Kết quả điều trị cắm lại răng qua các nghiên cứu......................... 16

1.3. Lành thương sau điều trị cắm lại răng. ................................................ 21

1.3.1. Sự lành thương của dây chằng quanh răng ................................... 22

1.3.2. Lành thương của mô lợi ................................................................ 30

1.3.3. Lành thương của xương ổ răng ..................................................... 30

1.3.4. Sự lành thương của tủy răng và tiếp tục hình thành chân răng..... 31

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 34

2.1. Đối với mục tiêu nghiên cứu hiệu quả điều trị cắm lại răng trên người .. 34

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 34

2.1.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................... 35

2.1.3. Quy trình tiến hành nghiên cứu..................................................... 36

2.1.4. Đánh giá hiệu quả điều trị ............................................................. 43

2.1.5. Các biến số nghiên cứu ................................................................. 49

2.1.6. Xử lý số liệu .................................................................................. 50

2.2. Nghiên cứu thực nghiệm trên thỏ......................................................... 51

2.2.1. Đối tượng nghiên cứu trên thực nghiệm ....................................... 51

2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 51

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu................................................................ 52

2.2.4. Quy trình tiến hành nghiên cứu..................................................... 52

2.2.5. Các bước làm tiêu bản mô học...................................................... 54

2.2.6. Đánh giá kết quả sau cắm lại răng trên thỏ................................... 57

2.2.7. Các biến số sử dụng trong nghiên cứu thực nghiệm..................... 59

2.3. Sai số và phương pháp hạn chế sai số.................................................. 59

2.3.1. Sai số ............................................................................................. 59

2.3.2. Cách khắc phục ............................................................................. 60

2.4. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 60

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 62

3.1. Đặc điểm lâm sàng, X.quang bệnh nhân chấn thương bật răng khỏi HOR. 62

3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................. 62

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của răng bị bật khỏi huyệt ổ răng.................. 65

3.1.3. Đặc điểm tổn thương trong miệng ................................................ 69

3.2. Kết quả điều trị cắm lại răng bật khỏi huyệt ổ răng đến muộn............ 71

3.2.1. Kết quả lâm sàng........................................................................... 71

3.2.2. Kết quả X.quang............................................................................ 80

3.2.3. Kết quả chung ............................................................................... 82

3.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ................................... 84

3.3. Kết quả lành thương cắm lại răng muộn trên thực nghiệm. ................ 87

3.3.1. Lành thương đại thể sau cắm lại răng ........................................... 87

3.3.2. Đặc điểm lành thương vi thể......................................................... 91

Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 99

4.1. Đặc điểm lâm sàng, X.quang bệnh nhân chấn thương bật răng khỏi HOR. 99

4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................. 99

4.1.2. Đặc điểm của răng bị bật khỏi huyệt ổ răng ............................... 101

4.1.3. Đặc điểm tổn thương trong miệng ............................................. 105

4.2. Kết quả điều trị cắm lại răng bật khỏi HOR đến muộn ..................... 107

4.2.1. Kết quả lâm sàng......................................................................... 108

4.2.2. Kết quả X.quang.......................................................................... 113

4.2.3. Kết quả chung điều trị cắm lại răng ............................................ 118

4.2.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị cắm lại răng.......... 120

4.3. Đặc điểm lành thương trên thực nghiệm............................................ 123

4.3.1. Đặc điểm lành thương trên lâm sàng và X.quang....................... 123

4.3.2. Đặc điểm lành thương vi thể....................................................... 126

4.3.3. Đánh giá sự thay đổi cấu trúc hình thái bề mặt chân răng, XOR,

DCQR dưới KHVDTQ sau cắm lại răng trên thưc nghiệm ......... 132

4.4. Điểm mới, tính giá trị và khả năng áp dụng điều trị cắm lại răng của

luận án ............................................................................................... 135

KẾT LUẬN ................................................................................................... 136

KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 138

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 2.1: Tiêu chí đánh giá sự lành thương sau phẫu thuật 1 tuần. ........... 44

Bảng 2.2: Tiêu chí đánh giá lành thương sau 1 tháng. ................................ 47

Bảng 2.3: Tiêu chí đánh giá lành thương trên lâm sàng sau 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm ............................................................................... 48

Bảng 2.4: Tiêu chí đánh giá trên X.quang sau 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm.....48

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới........................................... 62

Bảng 3.2. Phấn bố nguyên nhân theo nhóm tuổi......................................... 63

Bảng 3.3: Phân bố nguyên nhân chấn thương răng theo giới...................... 64

Bảng 3.4: Phân bố răng chấn thương theo vị trí.......................................... 65

Bảng 3.5: Phân bố vị trí răng chấn thương theo tuổi................................... 66

Bảng 3.6: Phân bố vị trí răng chấn thương theo giới................................... 66

Bảng 3.7: Thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng. ..................................... 67

Bảng 3.8: Tổn thương phần mềm trong miệng. .......................................... 69

Bảng 3.9: Tỷ lệ các loại chấn thương của răng lân cận............................... 69

Bảng 3.10: Liên quan giữa tuổi và tổn thương xương ổ răng. ...................... 70

Bảng 3.11: Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật 1 tuần...................................... 71

Bảng 3.12: Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật 1 tháng.................................... 72

Bảng 3.13: Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật 3 tháng.................................... 73

Bảng 3.14: Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật 6 tháng.................................... 73

Bảng 3.15: Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật 1 năm...................................... 74

Bảng 3.16: Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật 2 năm...................................... 75

Bảng 3.17: Kết quả lành thương lợi qua các thời điểm tái khám. ................. 77

Bảng 3.18: Kết quả gõ răng qua các thời điểm tái khám. ............................. 78

Bảng 3.19: Chức năng nhai qua các thời điểm tái khám............................... 79

Bảng 3.20: Hình ảnh khe DCQR theo thời gian tái khám............................. 81

Bảng 3.21: Tổng hợp thông tin chung nghiên cứu điều trị cắm lại răng bật

khỏi huyệt ổ răng......................................................................... 82

Bảng 3.22: Kết quả chung thay đổi theo thời gian tái khám. ........................ 83

Bảng 3.23: Liên quan giữa kết quả với nhóm độ tuổi. .................................. 85

Bảng 3.24: Liên quan giữa kết quả với thời gian khô răng ngoài huyệt ổ răng.. 85

Bảng 3.25: Liên quan giữa kết quả với sự nguyên vẹn của răng chấn thương. 85

Bảng 3.26: Liên quan giữa kết quả với tình trạng XOR tại vị trí chấn thương bật răng........................................................................................ 86

Bảng 3.27: Liên quan giữa kết quả và tình trạng lỗ chóp răng. .................... 86

Bảng 3.28. Đặc điểm lâm sàng cắm lại răng trên thực nghiệm sau 1 tuần. .. 87

Bảng 3.29. Đặc điểm lâm sàng cắm lại răng trên thực nghiệm sau 2 tuần. .. 88

Bảng 3.30. Đặc điểm lâm sàng cắm lại răng trên thực nghiệm sau 4 tuần. .. 89

Bảng 3.31. Đặc điểm lâm sàng cắm lại răng trên thực nghiệm sau 8 tuần. .. 90

Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ nam, nữ với một số nghiên cứu khác. ................... 99

Bảng 4.2: So sánh kết quả chung với các tác giả khác.............................. 118

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới................................ 62

Biểu đồ 3.2: Số lượng răng bật ra trên một bệnh nhân................................ 65

Biểu đồ 3.3: Bảo quản răng ngoài huyệt ổ răng. ......................................... 67

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ răng cắm lại theo giai đoạn phát triển của chân răng. ... 68

Biểu đồ 3.5: Tình trạng răng bật khỏi huyệt ổ răng. ................................... 68

Biểu đồ 3.6: Tình trạng xương ổ răng tại vị trí bật răng. ............................ 70

Biểuđồ 3.7: Liên quan giữa giới và tổn thương xương ổ răng. .................. 71

Biểu đồ 3.8: Sự thay đổi màu sắc răng qua các thời điểm tái khám. .......... 75

Biểu đồ 3.9: Kết quả lành thương lợi qua các thời điểm tái khám.............. 76

Biểu đồ 3.10: Sự thay đổi độ chắc của răng qua các thời điểm tái khám. .... 77

Biểu đồ 3.11: Sự thay đổi âm thanh gõ răng qua các thời điểm tái khám..... 78

Biểu đồ 3.12: Hiện tượng tiêu chân răng theo thời gian tái khám. ............... 80

Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ tiêu xương ổ răng theo thời gian sau phẫu thuật. .......... 81

Biểu đồ 3.14: Số bệnh nhân được theo dõi với các khoảng thời gian........... 83

Biểu đồ 3.15: Kết quả điều trị tại thời điểm tái khám cuối cùng. ................. 84

DANH MỤC HÌNH

Hình

Tên hình

Trang

Hình 1.1: Các giai đoạn phát triển của chân răng ........................................ 3 Hình 1.2: Sơ đồ vùng quanh răng của răng đang phát triển ........................ 5 Hình 1.3: Các tế bào biểu mô Malassez còn sót lại giống như một mạng

lưới bao quanh chân răng ............................................................ 6 Hình 1.4: Giải phẫu vùng quanh răng ......................................................... 7

Hình 1.5. Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng ................................... 10 Hình 1.6: Hộp bảo quản răng ..................................................................... 15 Hình 1.7: Một số tế bào tham giá vào quá trình lành thương .................... 22

Hình 1.8: Minh họa sự tái bám dính .......................................................... 23 Hình 1.9: Hình ảnh mô học cắm lại răng trên khỉ tại các thời điểm khác

nhau ........................................................................................... 24

Hình 1.10: Sơ đồ minh họa sự tái bám dính mới ......................................... 25 Hình 1.11: Phân loại tiêu chân răng ............................................................ 26 Hình 1.12: Minh hoạ hiện tượng tiêu bề mặt . ............................................. 26

Hình 1.13: Minh hoạ quá trình tiêu chân răng thay thế ............................... 27 Hình 1.14: Hình ảnh mô học răng khỉ sau khi cắm lại mà dây chằng quanh

răng đã bị lấy bỏ hoàn toàn khỏi bề mặt chân răng ................... 28 Hình 1.15: Hình ảnh thấp khớp cắn răng 21................................................. 29 Hình 1.16: Minh hoạ quá trình tiêu viêm . ................................................... 29

Hình 1.17: Lành thương tiêu chân răng do viêm sau điều trị tuỷ ................ 30 Hình 1.18: Quá trình lành thương của tuỷ răng ........................................... 31 Hình 1.19: Hiện tượng XOR và dây chằng quanh răng phát triển vào trong ..... 32 Hình 1.20: Phân loại sự phát triển tiếp tục của chân răng ........................... 33 Hình 2.1: Hình ảnh nẹp cố định răng.......................................................... 39 Hình 2.2: Các bước phẫu thuật cắm lại răng ............................................. 40

Hình 2.3: Các bước cố định răng, BN Nguyễn Văn C, MS: ...................... 41

Hình 2.4: Thước đo mức độ đau VAS........................................................ 43

Hình 2.5: Mô phỏng các dạng tiêu chân răng ............................................ 46 Hình 2.6: Hình ảnh thỏ và răng thỏ. ........................................................... 51

Hình 2.7: Phẫu thuật nhổ răng thỏ.............................................................. 53 Hình 2.8: Điều trị tủy ngoài miệng và cắm lại răng thỏ............................. 54 Hình 2.9: X.quang răng thỏ ........................................................................ 54

Hình 2.10: Các bước làm tiêu bản. ............................................................... 55 Hình 3.1: Hình ảnh lành thương trên X.quang qua các giai đoạn:............. 91 Hình 3.2: Hình ảnh lành thương trên mô học tuần thứ 2............................ 92 Hình 3.3: Hình ảnh lành thương mô học tại thời điểm 4 tuần.................... 92 Hình 3.4: Hình ảnh lành thương mô học tại thời điểm 8 tuần.................... 93 Hình 3.5: Hình ảnh mô học răng thỏ cắm lại sau 12 tuần. ......................... 93

Hình 3.6: Hình ảnh bề mặt chân răng bình thường trên pha hữu cơ. ......... 94 Hình 3.7: Hình ảnh bề mặt chân răng cắm lại trên pha hữu cơ .................. 95 Hình 3.8: Bề mặt XOR bình thường........................................................... 96 Hình 3.9: Bề mặt XOR cắm lại................................................................... 96 Hình 3.10: Bề mặt chân răng bình thường ................................................... 97

Hình 3.11: Bề mặt chân răng cắm lại ........................................................... 97 Hình 3.12: Thiết diện cắt dọc chân răng và XOR ở răng bình thường. ....... 97 Hình 3.13: Thiết diện cắt dọc chân răng và XOR ở răng cắm lại. ............... 98

Hình 4.1: Hình ảnh mô phỏng quá trình tiêu viêm .................................. 114 Hình 4.2: Hình ảnh lành thương đại thể qua các giai đoạn. ..................... 124 Hình 4.3: Sự phát triển của huỷ cốt bào .................................................. 129

Hình 4.4: So sánh hình ảnh lành thương trên mô học sau 2 tuần với tác giả Adreasen 1981. ......................................................................... 130

Hình 4.5: Ảnh lành thương tuần thứ 4 trên tiêu bản mô học (a), kính hiển vi điện tử quét (b), trên X.quang (c). ............................................ 130 Hình 4.6: So sánh hình ảnh lành thương trên mô học sau 8 tuần với tác giả

Adreasen 1981. ......................................................................... 131

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bastone E.B., Freer T.J., McNamara J.R. (2000). Epidemiology of

dental trauma: A review of the Literature. Australian Dental Journal,

vol 45, 1, 2 – 9.

2. Andreasen J.O., Ravn J.J. (1972). Epidemiology of traumatic dental

injuries to primary and permanent teeth in a Danish population sample.

Int J Oral Surf, 1, 235 – 239.

3. Nguyễn Phú Thắng (2003). Nhận xét lâm sàng và xử trí thương tổn

răng vĩnh viễn và xương ổ răng do sang chấn. Luận văn tốt nghiệp bác

sỹ nội trú. Trường Đại học Y Hà Nội. 61 – 62.

4. Fauchard P. (1746). The Surgeon Dentis or a Treatise on Teeth, Paris,

Vol 1, Chap XXX, 142 – 146.

5. Hunter J. (1778). The natural History of The Human teeth. London,

126 – 128.

6. Andreasen J.O., Andreasen F.M. (2000). Avulsion. Essential of traumatic

injuries to the teeth. Blackwell Munksgaard Publishing, 113 – 132.

7. Andreasen J.O., Nigaard J., Borum M., Andreasen F.M. (1995).

Re-plantation of 400 traumaticaly avused permanant incisors,

Diagnosis of healing complication. Acta Odontol scand, 2, 287 – 306.

8. Davis G., Knott S. (1984). Dental trauma in Australia. Aust Dent 5, 29,

217 – 221.

9. Liew V., Dally C. (1986). Anterio Dental Trauma Treated After hours

in Newcasle Australia. Community Dent Oral Epidemiol, Vol. 14, 6,

362 – 366.

10. Mendoza A., Solano Reina E., Segura-Egea J.J. (2010). Treatment of

an avulsed maxillary permanent central incisor replaced by

autotransplantation of a mandibular premolar 14-year follow-up. Int

Endod J, Vol. 43, 9, 818 – 827.

11. Martins W.D., Westphalen V.P., Westphalen F.H. (2004). Tooth

replantation after trauma avulsion 27 years follow up. Dent

Traumatol, Vol. 20, 2, 101 – 105.

12. Keklikoglu N., Asci S.K. (2006). Histological evaluation of a replanted

tooth retained for 49 years. Dent Traumatol, Vol. 22, 3, 157 – 159.

13. Andreasen J.O., HJOTing- Hansen (1966). Re-plantation of teeth:

Radiographic and clinical study of 110 human teeth after accidental

loss. Acta Odontol scand, 24, 263-S6.

14. Andreasen J.O. (1968). Analysis of topography of surface and

inflammatory incisors in monkeys. Swed Dent J,(c), 4, 231 – 240.

15. Andreasen J.O. (1975). Periodontal healing after replantation of

traumatically avulsed human teeth: Assessment by mobility testing and

radiography. Acta Odont. Scand, 33, 325 – 335.

16. Grossman L., Ship I. (1970). Survival rate of replanted teeth. Oral

Surg 1970, 29, 899 – 906.

17. Andreasen J.O. (1970). Etiology and pathogenesis of traumatic dental

injuries. A clinical stydy of 1298 cases. Scand J Dent Res 1970, 78,

329 – 342.

18. Donaldson M., Kinirons M.J. (2001). Factors affecting the time of

onset of resorption in avulsed and replanted incisor teeth in children.

Endod Dent Traumatol, Vol. 17, 5, 205 – 209.

19. Mai Đình Hưng và cộng sự (2013). Nhận xét đặc điểm lâm sàng và X

quang chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng. Tạp chí Thông tin Y

Dược, 4, 15 – 19.

20. Coenraad F.A. Moorrees, Fanning E.A., Hunt E.E. (1963). Age

Variation of Formation Stages for Ten Permanent Teeth. Journal of

Dental Research, Vol. 42, 6.

21. Andreasen JO, Malmgren B & Baklan LK (2006): “Tooth avulsion

in children: to replant or not”. Endodontic Topics, 14, pp. 28–34

22. Đỗ Kính (1988). Cảm ứng phôi. Phôi thai học người. Bộ môn Mô học

Phôi thai học Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, 146 – 163.

23. Marino R. (2004). Permanent teeth. Quik referent_ Guide Dental

Anatomy, Bacharts Inc, 2.

24. Bhaska S.N. (1986). Histology and Embryology of teeth and Oral

Histology and Embryology, Ed 10, Louis St, Mosby.

25. Avery J.K. (2006). Development of the Teeth and Supporting

Structures. oral development and histology, 72 – 152.

26. Tsukiboshi M. (2001). Embryology and anatomy of teeth and

periodontal tisue. Autotransplantation of teeth, Quintessence

Publishing Co. Limited, New Malden, Surrey, UK, 22 – 55.

27. Ten Cate A.R. (1989). Oral Histology, Development, structure and

function, Edition third St Louis, Mosby.

28. Andreasen JO, Andreasen FM and Andersson L.

(2007), “Avulsion”. Textbook and color atlas of traumatized teeth, 4th edition,

Blackwell Publishing Ltd, pp. 444 – 488.

29. Rincon J.C., Young W.G., Bartold P.M. (2006). The Epithelial Cell

Rests of Malassez: A Role in Periodontal Regeneration?. Journal of

Periodontal Research, Vol. 41, 4, 245 – 252.

30. Shantipriya Reddy (2008). Biology of periodontal tissues. Clinical

periodontology and periodontics, Jaypee Brothers Medical Publisher,

2nd edition, 8 – 28.

31. Hoàng Tử Hùng (2002). Giải phẫu răng, Nhà xuất bản Y học thành

phố Hồ Chí Minh, 9 – 12.

32. Scheid R.C., Weiss G. (2008). Dental anatomy, the eighth edition by

W.B Sauders Company, 276 – 324.

33. Avery J.K. (2006). Structure and Function of the Supporting. oral

development and histology, 226 – 274.

34. Đỗ Quang Trung (2001), “Hình thái giải phẫu và sinh lý học vùng

quanh răng”, Bệnh học quanh răng, tr. 2-9

35. Grzesik W.J., Narayanan A.S. (2002). Cementum and periodontal

wound healing and regeneration. Crit. Rev. Oral Biol. Med. 2002, 13,

474 – 486.

36. York A, Hunter R, Morton J, Newton B (1978): “ Dental injuries in

11-13 years old children”. N.Z. Dental J; 75; 218-220

37. Martin DM (1983): “The management of root resorption in replanted

and transplanted teeth”. International Endodontic Journal, 16, pp. 156-

166

38. Ousama R. (2012). Epidemiology, socio-demographic determinants

and outcomes of paediatric facial and dental injuries in Scotland, PhD

thesis, University of Glasgow, pp 126-127, 154-189.

39. Campbell KM, Casas MJ, Kenny DJ (2005): “Ankylosis of

Traumatized Permanent Incisors : pathogenesis and current approaches

to diagnosis and management”. J Can Dent Assoc, 71(10):pp.763-8.

40. Goldbeck AP, Haney KL (2008): “Replantation of an avulsed

permanent maxillary incisor with an immature apex: report of a case”.

Dent Traumatol, 24(1): pp. 120-3.

41. Hammarstrom L, Blomlof L, Feiglin B et al (1986): “Replantation of

teeth and antibiotic treatment”. Endod Dent Traumatol,2:pp.51-57.

42. Oikarinan K, Kassila O (1987): “Causes and types of traumatic tooth

injuries treated in a public dental health clinic”, Endod Dent Traumatol

3, pp 172-177.

43. Kinirons MJ, Boyd DH, Gregg TA (1999): “Inflammatory and

replacement resorption in reimplanted permanent incisor teeth a study

of the characteristics of 84 teeth”. Endo Dent Traumatol, 15(6): pp.

269-72.

44. Schatz JP, Hausherr C, Joho JP (1995): “A retrospective clinical and

radiologic study of teeth re-implanted following traumatic avulsion”.

Endod Dent Traumatol, 11(5): pp. 235-9.

45. Petrovic B, Marković D, Peric T et al (2010): “Factors related to

treatment and outcomes of avulsed teeth”. Dent Traumatol, 26(1): pp.

52-9.

46. IADT (2007): “Guidelines for the management of traumatic dental

injuries. II. Avulsion of permanent teeth”. Dent Traumatol, 23(3): pp.

130-6.

47. Wang SH, Chung MP, Su WS et al (2010): “Continued root

formation after replantation and root canal treatment in an avulsed

immature permanent tooth a case report”. Dent Traumatol, 26(2): pp.

182-5.

48. Trope M (2011): “Avulsion of permanent teeth: theory to practice”.

Dent Traumatol, 27(4): pp. 281-94.

49. Panzarini SR, Gulinelli JL, Poi WR (2008): “Treatment of root

surface in delayed tooth replantation a review of literature”. Dent

Traumatol, 24(3): pp. 277-82.

50. Trope M (2002): “Clinical management of the avulsed teeth: present

strategies and future directions”. Dental Traumatology, 18: pp. 1–11

51. Andreasen J.O (1981): “Effect of extra-alveolar period and storage

media upon periodontal ad pulpal healing after replantation of mature

permanent incisors in monkeys”. Int J Oral Surg 1981(c), 10: 45-53

52. Cohenca N, Stabholz A (2007): “Decoronation – a conservative

method to treat ankylosed teeth for preservation of alveolar ridge prior

to permanent prosthetic reconstruction: literature review and case

presentation”, Dental Traumatology, 23: pp. 87–94

53. Emerich K, Czerwinska M, Ordyniec-Kwasnica I (2010):

“Immediate self-replantation of an avulsed permanent mandibular

incisor – a case report”. Dental Traumatology, 26: pp. 443–446.

54. Rai P, Gupta U, Kalra N (2007): “Self-replantation of an avulsed

tooth in torsoversion a 10-year follow-up”. Dent Traumatol, 23(3):pp.

158-61.

55. Souza BD, Luckemeyer DD, Felippe WT et al (2010): “Effect of

temperature and storage media on human periodontal ligament

fibroblast viability”. Dental Traumatology, 26(3): pp. 271-5.

56. Ashkenazi M, Samat H, Keila (1999): “In vitro viability, mitogenicity

and clonogenic capacity of periodontal ligament cells after storage in

six different media”, Endod Dent Traumatol, 15(4), pp 149-156.

57. Casaroto AR, Hidalgo MM el all (2010): “Study of the effectiveness

of propolis extract as a storage medium for avulsed teeth”. Dent

Traumatol, 26(4): pp. 323-31.

58. Khademi AA, Atbaee A, Razavi SM et al (2008): “Periodontal

healing of replanted dog teeth stored in milk and egg albumen”. Dent

Traumatol, 24(5): pp. 510-4.

59. Koca H, Topaloglu-Ak A, Sütekin E et al (2010): “Delayed

replantation of an avulsed tooth after 5 hours of storage in saliva a case

report”. Dent Traumatol, 26(4): pp. 370-3.

60. Rajendran P, Varghese NO, Varughese JM (2011): “Evaluation,

using extracted human teeth, of Ricetral as a storage medium for

avulsions – an in vitro study”. Dent Traumatol, 27(3): pp. 217-20.

61. Sonoda CK, Poi WR, Panzarini SR et al (2008): “Tooth replantation

after keeping the avulsed tooth in oral environment case report of a 3-

year follow-up”. Dental Traumatology, 24(3): pp. 373-6.

62. Shiu-yin Cho and Ansgar C. Cheng(2002): “Replantation of an

Avulsed Incisor After Prolonged Dry Storage: A Case Report”. J Can

Dent Assoc 2002; 68(5):297-300

63. Singa A et al (2010): “ Reimplantation: Clinical implications and

Outcome of Dry storage of Avulsed Teeth”, J Clin Exp Dent.(1):e38-

42.

64. Asgeir S, Sesilia B (2008): “ Chapter 6 : Avulsed teeth”, A Clinical

Guide To Dental Traumatology, pp. 99-126.

65. Mackie I.C., Worthington H.V. (1992). An investigation of

replantation of traumatically avulsed permanent incisor teeth. British

dental journal, Vol. 172, 1, 17 – 20.

66. Hammarstrom L, Lindskog S (1985): “General morphological

aspects of resorption of teeth and alveolar bone”. Int Endol J, 18(2): pp.

93-108.

67. Klinge B., Nilvéus R., Selvig K.A. (1984). The effect of citric acid on

repair after delayed tooth replantation in dogs. Acta Odontol

Scand, Vol. 42, 6, 351 – 359.

68. Gulinelli JL, Panzarini SR, Fattah CM et al (2008): “Effect of root

surface treatment with propolis and fluoride in delayed tooth

replantation in rat”. Dent Traumatol, 24(6): pp. 651-7.

69. Panzarini SR, Gulinelli JL, Poi WR et al(2008): “Treatment of root

surface in delayed tooth replantation a review of literature”. Dent

Traumatol, 24(3): pp. 277-82.

70. Barrett EJ, Kenny DJ, Tenenbaum HC et al (2005): “Replantation

of permanent incisors in children using Emdogain”. Dent Traumatol,

21: pp. 269–275.

71. Torum F, Husayin G, Ahmet S (2006): “ Intentional replantation for a

incisor by using autologus platelet-rich plasma”, Oral Radiol Endod

;101:e119–e124

72. Mai Đình Hưng (1977), “Các thủ thuật cấy, ghép, di chuyển răng”,

Răng Hàm Mặt, tập 1. Nhà xuất bản Y học.

73. Nguyễn Đăng Tiến (1983), “Kết quả cấy răng tự thân cho 38 trường

hợp do tai nạn”, Răng hàm mặt, số 1, tr. 61 – 64

74. Andreasen JO, Jensen SS & Sae-Lim V (2006): “The role of

antibiotics in preventing healing complications after traumatic dental

injuries a literature review”. Endodontic Topics, 14, pp. 80–92

75. Andreasen J.O (1981): “Relationship between cell damage in the

periodontal ligament after replantation and subsequent development of

root resorption”. Acta Odont Scand 1981(b), 39:15-25

76. Pohl Y., Filippi A., Kirschner H. (2005). Results after replantation of

avulsed permanent teeth. I. Endodontic considerations. Dent

Traumatol, Vol. 21, 2, 80 – 92.

77. Hammarstrom L, Pierce A, Blomlof L et al (1986): “Tooth avulsion

and replantation - A review”. Endod Dent Traumatol, 2: pp. 1-8.

78. Manfrin TM, Boaventura RS, Poi WR et al (2007): “Analysis of

procedures used in tooth avulsion by 100 dental surgeons”. Dent

Traumatol, 23(4): pp. 203-10.

79. Carvalho Rocha MJ, Cardoso M (2008): “Reimplantation of primary

tooth – case report”. Dent Traumatol, 24(4): pp. 4-10.

80. Weiger R, Heuchert T (1999): “Management of an avulsed primarv

incisor”. Endod Dent Traumatol, 15(3): pp. 138-43.

81. Zamon EL, Kenny DJ (2001): “Replantation of Avulsed Primary

Incisors risk benefit assessment”. J Can Dent Assoc, 67(7): pp. 386 -

390.

82. Andreasen JO, Andreasen FM and Andersson L. (2011): “Critical

considerations when planning experimental in vivo studies in dental

traumatology”. Dental Traumatology; (27): 275–280; doi:

10.1111/j.1600-9657.2011.00983.x

83. Carlos E., Nasjleti C.E., Raul G. et al (1978). Replantation of Mature

Teeth Without Endodontics in Monkeys. Journal of Dental Research,

57, 650

84. Bjorn Klinge, Rolf Nilvtus and Knut A. Selvig (1984). The effect of

citric acid on repair after delayed tooth replantation in dogs. Acta

Odontol Scand. 42, 352

85. Trope M., Yesilsoy C., Koren L. et al (1992). Effect of Different

Endodontic Treatment Protocols on Periodontal Repair and Root

Resorption of Replanted Dog Teeth. J Endod, Vol. 18, 10, 492 – 6.

86. Yanpiset K, Trope M (2000): “Pulp revascularization of replanted

immature dog teeth after different treatment methods”. Endod Dent

Traumatol, 16(5): pp. 211-7.

87. Negri MR, Panzarini SR, Poi WR et al (2008): “Analysis of the

healing process in delayed tooth replantation after root canal filling

with calcium hydroxide, Sealapex and Endofill: a microscopic study in

rats”. Dent Traumatol, 24(6): pp. 645-50.

88. Sottovia A.D, Sonoda C.K et al (2006): “Delay tooth replantation

after surface root treatment with sodium hypoclorite and sodium

fluoride histomorphometric analysis in rats”, Journals of applied oral

science, 14(2), pp. 93-9

89. Tsukiboshi M. (2000): “Avulsion injuries”, Treatment Planning for

Traumatize Teeth, the second punished. Quintessence Punishing Co

Inc. pp; 71- 85

90. Tsukiboshi M. (2001), “Wound healing in transplantation and

replantation”, Autotransplantation of teeth, Quintessence Publishing

Co. Limited, New Malden, Surrey, UK, pp. 22 – 55.

91. Pettini F, Penitti P (1998): “Root resorption of. replanted teeth an

SEM study”. Dent Traumatol,14(3): pp. 144-9.

92. Manor Haas, David J. Kenny et al (2008): “Characterization of root

surface periodontal ligament following avulsion, severe intrusion or

extraction: preliminary observations”, Dental Traumatology; Vol 24,

pp 404–409

93. Barrett EJ, Kenny DJ (1997): “Survival of avulsed permanent

maxillary incisors in children following delayed replantation”. Endod

Dent Traumatol 13(6): pp. 269-75.

94. Majorana A, Bardellini E, Conti G et al (2003): “Root resorption in

dental trauma 45 cases in 3 years”. Dent Traumatol, 19(5): pp. 262-5.

95. Ebeleseder KA, Friehs S, Ruda C et al (1998): “A study of replanted

permanent teeth in different age groups”. Endod Dent Traumatol,

14(6): pp. 274-8.

96. Diaz JA, Sandoval HP, Pineda PI et al (2007): “Conservative

treatment of an ankylosed tooth after delayed replantation: a case

report”. Dent Traumatol, 23(5): pp. 313-7.

97. Khalilak Z, Shikholislami M and Mohajeri L (2008): “Delayed tooth

replantation after traumatic avulsion”. Iranian Endodontic Journal,

3(3): pp. 86 – 90

98. Malmgren B, Malmgren O (2002): “Rate of infraposition of

reimplanted ankylosed incisors related to age and growth in children

and adolescents”. Dent Traumatol, 18: pp. 28–36

99. Casterline AC (1999). “Replantation of avulsed central incisor with

advanced periodontal disease: a case report”. Endod Dent Traumatol,

15(3): pp. 135-7.

100. Duggal MS, Toumba KJ, Russell JK (1994): “Replantation of

avulsed permanent teeth with avital periodontal ligaments case report”.

Endod Dent Traumatol, 10(6):pp. 282-5.

101. Mori GG, Nunes DC, Castilho LR, et al (2010): “Propolis as

storage media for avulsed teeth microscopic and morphometric analysis

in rats”. Dent Traumatol, 26(1): pp. 80-5.

102. Johnson DS, Burich RL (1979): “Revascularization of

Reimplanted Teeth in Dogs”. J Dent Res; (58); 671

103. Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Văn Tường (1998). Phương pháp

nghiên cứu thực nghiệm và các thử nghiệm lâm sàng, Phương pháp

nghiên cứu khoa học y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản y

học, 62-67, 234

104. Dương Đình Thiện, Nguyễn Trần Hiển, Lưu Ngọc Hoạt

(2002). Phân tích, lựa chọn vấn đề và đề xuất mục tiêu nghiên cứu,

Dịch tễ học và thống kê trong nghiên cứu khoa học, Trường Đại học Y

Hà Nội, 12-24.

105. Filippi A, von Arx T, Lussi A (2002): “Comfort and discomfort

of dental trauma splints a comparison of some device”. Dent

Traumatol, 18(5): pp. 275-80.

106. Von Arx T, Filippi A, Buser D (2001): “Splinting of

traumatized teeth with a new device: TTS (Titanium Trauma Splint)”.

Dent Traumatol, 17: pp. 180–184.

107. Hinckfuss SE, Messer LB (2009): “An evidence-based

assessment of the clinical guidelines for replanted avulsed teeth. Part II

prescription of systemic antibiotics”. Dent Traumatol, 25(2): pp. 158-

64.

108. Kahler B, Heithersay GS (2008): “An evidence-based appraisal

of splinting luxated, avulsed and root-fractured teeth”. Dent Traumatol,

24(1): pp. 2-10.

109. Lin S, Zuckerman O, Fuss Z et al (2007): “New emphasis in

the treatment of dental trauma avulsion and luxation”. Dent

Traumatol, 23(5): pp. 297-303.

110. Panzarini SR, Trevisan CL, Brandini DL et al (2011):

“Intracanal dressing and root canal filling materials in tooth

replantation: a literature review”. Dental Traumatology 2011; doi:

10.1111/j.1600-9657.2011.01023.x

111. Andreasen F.M (1996): “Management of traumatized Teeth”,

Principles and Practice of Endodontics, the second edition by

W.B.Sauders Company. pp 423- 442.

112. Hinckfuss SE, Messer LB (2009): “An evidence-based

assessment of the clinical guidelines for replanted avulsed teeth. Part I

timing of pulp extirpation”. Dent Traumatol, 25(1): pp. 32-42.

113. Garcia-Godoy F, Murray PE (2011): “Recommendations for

using regenerative endodontic procedures in permanent immature

traumatized teeth”. Dent Traumatol. 2011 Jul 27. doi: 10.1111/j.1600-

9657.2011.01044.x.

czockar 114.

115. Frank J.M Verschaete et al (2005): “Dentistry in pet rabbits”,

Compendium, pp. 671-683.

116. Andersson L, Bodin I (1990): “Avulsed human teeth replanted

within 15 minutes: a long-term clinical follow-up study”. Endod Dent

Traumatol, 6(1): pp. 37-42.

117. Davidovich E, Moskovitz M, Moshonov J (2008):

“Replantation of an immature permanent central incisor following pre-

eruptive traumatic avulsion”. Dent Traumatol, 24(5): pp. e47-52.

118. Heinrich Strobl, Gerald Gojer, Burghard Norer et al (2003):

“Assessing revascularization of avulsed permanent maxillary incisors

by laser Doppler flowmetry”. JADA, Vol. 134, December 2003, 1597-

1605

119. Kling M, Cvek M, Mejare I (1986): “Rate and predictability of

pulp revascularization in therapeutically reimplanted permanent

incisors”. Endo Dent Traumatol, 2, pp 83 – 89.

120. Pohl Y, Filippi A, Kirschner H (2005): “Results after

replantation of avulsed permanent teeth. II. Periodontal healing and the

role of physiologic storage and antiresorptive-regenerative therapy”.

Dent Traumatol, 21(2): pp. 93-101.

121. Sigalas E, Regan JD, Kramer PR et al (2004): “Survival of

human periodontal ligament cell in media proposed of avulsed teeth”.

Dental Traumatology, 20(1): pp. 21-8.

122. Ceallaigh P.O, Ekanaykaee.K, Beirne.C.J, et al (2006):

“Diagnosis and management of common maxillofacial injuries in the

emergency department. Part 5: dentoalveolar injuries”, Emerg Med J

;24:429–430.

123. Pohl Y, Wahl G, Filippi A et al (2005): “Results after

replantation of avulsed permanent teeth. III. Tooth loss and survival

analysis”. Dent Traumatol, 21(2): pp. 102-10.

124. Zachrisson BU (2008): “Planning esthetic treatment after

avulsion of maxillary incisors”. J Am Dent Assoc, 139(11): pp. 1484-

90.

125. Polat ZS, Tacir IH (2008): “Esthetic rehabilitation of avulsed–

replanted anterior teeth a case report”. Dent Traumatol, 24(3): pp.

e385-9.

126. Campbell KM, Casas MJ, Kenny DJ (2007): “Development of

ankylosis in permanent incisors following delayed replantation and

severe intrusion”. Dent Traumatol, 23(3): pp. 162-6.

127. Finucane D, Kinirons MJ (2003): “External inflammatory and

replacement resorption of luxated, and avulsed replanted permanent

incisors a review and case presentation”. Dent Traumatol, 19(3): pp.

170-4.

128. Sherma S, Tordik PA (2004): “Avulsed permanent teeth new

treatment guidelines”. Recommended Guidelines of the American

Association of Endodontists (AAE) for the Treatment of Traumatic

Dental Injuries. Clinical Update, 26(2): pp. 28 – 31

129. Carrotte P. (2004). Calcium hydroxide, root resorption, endo-

perio lesions. Bristish dental journal, Vol. 197, 12, 745 – 743.

130. Sahin S, Saygun NI, Kaya Y, Ozdemir A (2008): “Treatment

of complex dentoalveolar injury – avulsion and loss of periodontal

tissue a case report”. Dent Traumatol, 24(5): pp. 581-4.

131. Hinckfuss S.E., Messer L.B. (2009). Splinting duration and

periodontal outcomes for replanted avulsed teeth a systematic review.

Dent Traumatol, Vol. 25, 2, 150 – 157.

132. Lin S., Emodi O., Abu El-Naaj I. (2008). Splinting of an

injured tooth as part of emergency treatment. Dent Traumatol, Vol. 24,

3, 370 – 372.

133. Andreasen J.O., Borum M.K. (1995). Replantation of 400

avulsed permanent in-cisors. 4. Factors related to periodontal ligament

healing. Endod Dent Traumatol. Vol. 17, 3, 322.

134. Matsson L., Andreasen J.O., Cvek M. et al (1982). Ankylosis

of experimentally reimplanted teeth related to extra-alveolar period and

storage environment. The American Academic of Pedodontics, Vol. 14,

4, 327 – 330.

135. Graziela G.M., Daniele C., Lithiene et al (2010). Propolis as

storage media for avulsed teeth: microscopic and morphometric

analysis in rats. Dental Traumatology, 26, 80 – 85.

136. Ichinokawa Hiroshi (1995). Ultrastructural Studies on

Periodontal Tissue Reactions Following Intentional Tooth Replantation

in Adult Monkeys. Japanese Dental Science. Vol. 38, 1, 63 – 68.

3,5-7,10,15,22-33,39-41,43-44,51,53-55,62,65,67,68,70,71,75 -

78,80,81,83,84,91-98,114,124,129-131

1,2,4,8,9,11-14,16-21,34-38,42,45-50,52,56-

61,63,64,66,69,72,73,74,79,82,85-90,99-113,115-123,125-128,132-149