Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên hàm dưới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG



VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

LÊ TẤN HÙNG

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM

LOẠI III BẰNGPHẪU THUẬT XOAY PHỨC HỢP

HÀM TRÊN - HÀM DƯỚI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI-2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG



VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

LÊ TẤN HÙNG

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM

LOẠI III BẰNGPHẪU THUẬT XOAY PHỨC HỢP

HÀM TRÊN - HÀM DƯỚI

Chuyên nghành: Phẫu thuật Hàm Mặt

Mã số: 62.72.06.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn: PGS.TS. NGUYỄN TÀI SƠN

HÀ NỘI-2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

liệu trong luận án này là trung thực, chưa từng công bố.

Tác giả

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn:

- Khoa, Bộ môn Phẫu thuật hàm mặt và Tạo hình Bệnh viện Trung ương

Quân đội 108

- Phòng Sau đại học Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108

- Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP.HCM

Đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận án này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Thầy hướng dẫn: PGS. TS. Nguyễn

Tài Sơn đã luôn tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi hoàn thành luận án.

Xin chân thành cảm ơn:

PGS. TS. Nguyễn Bắc Hùng

TS. Vũ Ngọc Lâm

Đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án.

Cuối cùng, xin kính tặng ba mẹ người sinh thành và dạy dỗ con nên người.

Tác giả

Lê Tấn Hùng

MỤC LỤC

Trang phụ bìa Trang

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 3

1.1. GIẢI PHẪU XƯƠNG HÀM TRÊN - XƯƠNG HÀM DƯỚI VÀ

CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN ............................................................... 3

1.1.1. Giải phẫu xương hàm trên ......................................................... 3

1.1.2. Xương hàm dưới và hệ cơ nhai ................................................. 5

1.2. LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM LOẠI III ............................................ 8

1.2.1. Hậu quả chức năng và hình thể ................................................. 8

1.2.2. Phân loại lệch lạc xương hàm loại III ........................................ 8

1.2.3. Nguyên nhân ............................................................................. 9

1.2.4. Đánh giá trên phim sọ nghiêng. .............................................. 11

1.3. TIÊU CHUẨN KHUÔN MẶT HÀI HÒA .................................... 14

1.3.1. Khám lâm sàng ....................................................................... 14

1.3.2. Phân tích đo sọ ........................................................................ 15

1.3.3. Phân tích khung xương ........................................................... 16

1.3.4. Phân tích mô mềm .................................................................. 19

1.4. PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH XƯƠNG HÀM TRÊN ............... 20

1.4.1. Sơ lược lịch sử ........................................................................ 20

1.4.2. Chỉ định .................................................................................. 22

1.4.3. Cấp máu cho xương hàm trên sau khi cắt rời .......................... 22

1.4.4. Thay đổi mô mềm sau phẫu thuật ........................................... 24

1.5. PHẪU THUẬT CHỈNH XƯƠNG HÀM DƯỚI ........................... 24

1.5.1. Sơ lược lịch sử ........................................................................ 24

1.5.2. Chỉ định .................................................................................. 27

1.5.3. Cấp máu cho xương hàm dưới sau khi cắt rời ......................... 28

1.5.4. Thay đổi mô mềm sau phẫu thuật xương hàm dưới ................. 28

1.6. BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT CHỈNH HÀM ................... 29

1.6.1. Trong lúc phẫu thuật ............................................................... 29

1.6.2. Giai đoạn hậu phẫu ................................................................. 30

1.6.3. Sau khi xuất viện .................................................................... 31

1.7. TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT CHỈNH HÀM .......................... 32

1.7.1. Xương hàm trên ...................................................................... 32

1.7.2. Xương hàm dưới ..................................................................... 32

1.7.3. Tái phát khớp cắn ................................................................... 33

1.8. TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM LOẠI III . 34

1.8.1. Điều trị lệch lạc xương hàm loại III theo kỹ thuật truyền thống .. 34

1.8.2. Điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu thuật xoay phức

hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ .................................. 35

1.8.3. Tâm xoay giải phẫu ................................................................. 37

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 44

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................... 44

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân ............................................... 44

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................. 44

2.1.3. Cỡ mẫu ................................................................................... 44

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................. 45

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................ 45

2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................... 45

2.2.3. Trang thiết bị và dụng cụ ........................................................ 46

2.2.4. Thu thập kết quả ..................................................................... 46

2.3. QUI TRÌNH ĐIỀU TRỊ ................................................................. 51

2.3.1. Lập kế hoạch phẫu thuật và dự kiến kết quả ............................ 51

2.3.2. Vô cảm ................................................................................... 52

2.3.3. Các bước kỹ thuật ................................................................... 53

2.3.4. Chăm sóc hậu phẫu ................................................................. 58

2.4. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ .................................... 59

2.4.1. Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo

chiều kim đồng hồ ................................................................................. 59

2.4.2. Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới .. 60

2.4.3. Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật ........................................... 60

2.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ................ 62

2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ............................................................ 62

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ........................................................................... 64

3.1. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật ................................................ 64

3.2. Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều

kim đồng hồ .............................................................................................. 68

3.3. Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới .... 73

3.4. Kết quả sau phẫu thuật ..................................................................... 76

3.5. Biến chứng ....................................................................................... 83

Chương 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 89

4.1. Đặc điểm dịch tễ lâm sàng ............................................................... 89

4.2. Tâm xoay giải phẫu .......................................................................... 94

4.3. Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều

kim đồng hồ .............................................................................................. 94

4.4. Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới. ....99

4.5. Kết quả sau phẫu thuật ................................................................... 103

4.6. Biến chứng ..................................................................................... 107

KẾT LUẬN ............................................................................................... 122

KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 124

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CA LÂM SÀNG

DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt

A A point-Subspinal Điểm A - Điểm sau nhất của xương ổ

răng hàm trên

Ar Articulare Giao điểm nền xương bướm - phần

sau cổ lồi cầu

ANB A point:Nasion:B point angle Góc điểm A-Nasion-điểm B

ANS Anterior Nasal Spine Gai mũi trước A point:Nasion:B point

AO A point: Occlusal plane Đường nối điểm A đến mặt phẳng

khớp cắn

B B point - Supramental Điểm B- Điểm sau nhất của xương ổ

răng hàm dưới

Ba Basion Điểm thấp nhất trên viền trước của lỗ

lớn xương chẩm.

BaN Basion: Nasion plane Mặt phẳng đi qua điểm Ba-Nasion

Bệnh nhân BN

BO B point: Occlusal plane line Đường nối điểm B đến mặt phẳng

khớp cắn

BSSO Bilateral sagittal split Phương pháp chẻ dọc ngành lên hai

osteotomy bên

C Cervical Point Điểm giao nhau giữa cằm - cổ

CCR Counter-Clockwise Rotation Xoay ngược chiều kim đồng hồ

Clockwise Rotation Xoay theo chiều kim đồng hồ CR

Conventional treatment Điều trị truyền thống CT

Columella point Điểm trước nhất của trụ mũi Cm

DPA Descending Palatine Artery Động mạch khẩu cái xuống

FH Frankfort horizontal plane Mặt phẳng ngang Frankfort

Soft tissue Glabella

G’ Điểm Glabella mô mềm- điểm nhô

nhất mô mềm vùng trán trên mặt

phẳng dọc giữa

Gn Gnathion Điểm trước nhất và dưới nhất của cằm

trên mặt phẳng dọc giữa

Go Gonion Điểm sau nhất và dưới nhất của góc

hàm

IVRO Intraoral vertical ramus Phương pháp cắt xương dọc cành

osteotomy đứng XHD

LOP Low Occlusal Plane Mặt phẳng khớp cắn thấp

MMC Maxillomandibular Complex Phức hợp xương hàm trên-hàm dưới

Ls Labrale superius Điểm nhô trước nhất của đường viền

môi trên trên mặt phẳng dọc giữa

Li Labrale inperius Điểm nhô trước nhất của đường viền

môi dưới trên mặt phẳng dọc giữa

Me Menton Điểm dưới nhất của cằm trên mặt

phẳng dọc giữa

Me’ Soft tissue Menton Điểm dưới nhất của mô mềm vùng

cằm

MMCT Maxillomandibular Complex Hình vẽ nét phức hợp xương hàm

trên-hàm dưới Tracing

MP Mandibular Plane Mặt phẳng hàm dưới

Nasion N Điểm nằm ở đường khớp trán mũi

N’ Soft tissue Nasion Điểm sau nhất của mô mềm vùng

khớp mũi-trán trên mặt phẳng dọc

giữa

NA Nasion- A point Đường thẳng nối điểm Nasion đến

điểm A

Or Orbital Điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt

trên phim nhìn nghiêng

OM Occlusal Mandibular plane Góc mặt phẳng khớp cắn-mặt phẳng

angle hàm dưới

OP Occlusal Plane Mặt phẳng khớp cắn

OT Original Tracing Hình vẽ nét gốc

PNS Posterior Nasal Spine Gai mũi sau

Pog Skeletal Pogonion Pogonion xương -điểm trước nhất của

cằm trên mặt phẳng dọc giữa

Pog’ Soft tissue Pogonion Pogonion mô mềm - điểm trước nhất

của mô mềm vùng cằm trên mặt

phẳng dọc giữa

Po Porion Điểm cao nhất của bờ trên ống tai

ngoài

PP Palatal Plane Mặt phẳng khẩu cái

PT Phẫu thuật

PTV Phẫu thuật viên

PTCH Phẫu thuật chỉnh hình

S Sella Turnica Điểm giữa hố yên xương bướm trên

mặt phẳng dọc giữa.

Sn Subnasal Điểm giao nhau dưới chân mũi và

môi trên trên mặt phẳng dọc giữa

SN Sella: Nasion plane Mặt phẳng đi qua Sella-Nasion (nền

sọ trước)

SNA Sella-Nasion-A point angle Góc Sella-Nasion-điểm A

SNB Sella-Nasion-B point angle Góc Sella-Nasion-điểm B

Stms Stomion Superius Điểm dưới nhất môi đỏ của môi trên

Stmi Stomion Inperius Điểm trên nhất môi đỏ của môi dưới

VME Vertical Maxillary Excess Tăng trưởng quá mức xương hàm trên

VTO Visual Treatment Objective Mục tiêu điều trị nhìn thấy được

XHD Xương hàm dưới

XHT Xương hàm trên

XPH HT-HD Xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới

Giá trị trung bình X

(U1, NA) Upper incisor angle degree Góc răng cửa hàm trên

(L1, NB) Lower incisor angle degree Góc răng cửa hàm dưới

LIE Lower Incisor Edge Điểm cạnh cắn răng cửa hàm dưới

UIE Upper Incisor Edge Điểm cạnh cắn răng cửa hàm trên

LMD Lower Molar Distal Điểm xa nhất của răng cối lớn thứ

nhất hàm dưới

UMD Upper Molar Distal Điểm xa nhất của răng cối lớn thứ

nhất hàm trên

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Thay đổi mô cứng và mô mềm ..................................................... 38

Bảng 1.2: Thay đổi mô cứng và mô mềm sau ............................................... 39

Bảng 1.3: Tâm xoay tại Pogonion ................................................................ 40

Bảng 3.1: Tỷ lệ nam nữ ................................................................................ 64

Bảng 3.2: Phân bố nghề nghiệp .................................................................... 64

Bảng 3.3: Lý do phẫu thuật .......................................................................... 65

Bảng 3.4: Các số đo trước phẫu thuật ........................................................... 65

Bảng 3.5: Lệch lạc xương hàm trước phẫu thuật .......................................... 66

Bảng 3.6: Thời gian chỉnh nha trước phẫu thuật ........................................... 67

Bảng 3.7: Loạn năng khớp thái dương hàm trước phẫu thuật ....................... 67

Bảng 3.8: Các số đo và sự thay đổi sau phẫu thuật ...................................... 68

Bảng 3.9: Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo

chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương ổ răng, xương

nền hàm trên ................................................................................................. 69

Bảng 3.10: Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo

chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương ổ răng, xương

nền hàm dưới................................................................................................ 71

Bảng 3.11: Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo

chiều kim đồng hồ đối với góc mũi môi và góc đường viền mặt ................... 72

Bảng 3.12: Giá trị trung bình của góc mũi môi và góc đường viền mặt ........ 72

Bảng 3.13:Sự thay đổi tương quan xương hàm trên, xương hàm dưới, răng

cửa hàm trên, hàm dưới ................................................................................ 73

Bảng 3.14: Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên sau phẫu

thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ ............... 74

Bảng 3.15: Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm dưới sau phẫu

thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ ở thời điểm

(T3 - T2) ...................................................................................................... 75

Bảng 3.16: Thời gian đi học, làm việc lại ..................................................... 77

Bảng 3.17: Thời gian hoàn tất điều trị chỉnh nha .......................................... 77

Bảng 3.18: Tình trạng khớp thái dương hàm sau phẫu thuật ......................... 77

Bảng 3.19: Kết quả về khớp cắn sau phẫu thuật ........................................... 78

Bảng 3.20: Hài lòng về chức năng của bệnh nhân ........................................ 79

Bảng 3.21: Kết quả vẻ đẹp khuôn mặt sau phẫu thuật ................................... 80

Bảng 3.22: Sự hài lòng của bệnh nhân về thẩm mỹ sau phẫu thuật ............... 81

Bảng 3.23: Kết quả lâm sàng chung sau phẫu thuật ...................................... 82

Bảng 3.24: Biến chứng trong phẫu thuật ...................................................... 83

Bảng 3.25: Biến chứng sớm sau phẫu thuật .................................................. 84

Bảng 3.26: Thời gian theo dõi ...................................................................... 86

Bảng 3.27: Biến chứng muộn sau phẫu thuật ................................................ 86

Bảng 4.1: Tỷ lệ tái phát theo chiều ngang theo y văn.................................... 99

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Mức độ rối loạn khớp thái dương hàmsau phẫu thuật ............... 78

Biểu đồ 3.2: Kết quả khớp cắn sau phẫu thuật .............................................. 79

Biểu đồ 3.3: Sự hài lòng về chức năng của bệnh nhân .................................. 80

Biểu đồ 3.4: Kết quả vẻ đẹp khuôn mặt sau PT ............................................ 81

Biểu đồ 3.5: Kết quả sự hài lòng của bệnh nhân về thẩm mỹ sau PT ............ 82

Biểu đồ 3.6: Kết quả lâm sàng chung sau PT ................................................ 83

Biểu đồ 3.7: Biến chứng ngay sau PT ........................................................... 85

Biểu đồ 3.8: Biến chứng sau PT ................................................................... 88

Sơ đồ 1: Tiến trình điều trị ........................................................................... 63

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Khối xương mặt .............................................................................. 3

Hình 1.2: Xương hàm trên bên trái mặt ngoài ................................................. 3

Hình 1.3: Xương hàm trên nhìn từ mặt trong .................................................. 4

Hình 1.4: Lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm dưới lớn ................... 11

Hình 1.5: Lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm trên kém phát triển ... 12

Hình 1.6: Lệch lạc xương hàm loại III với hàm trên kém phát triển và hàm

dưới nhô. ...................................................................................................... 12

Hình 1.7: Lệch lạc xương hàm loại III có bù trừ xương ổ răng ..................... 13

Hình 1.8: Lệch lạc xương hàm loại III có bù trừ xương ổ răng ..................... 13

Hình 1.9: Tỉ lệ các tầng mặt ......................................................................... 15

Hình 1.10: Đường thẩm mỹ S ....................................................................... 15

Hình 1.11: Điểm chuẩn trên mô xương......................................................... 16

Hình 1.12: Mặt phẳng của mô cứng .............................................................. 16

Hình 1.13: Mặt phẳng khớp cắn Steiner chia đôi phần chập nhau của các răng

cối lớn thứ nhất và răng cối nhỏ thứ nhất. ..................................................... 16

Hình 1.14: Mặt phẳng khớp cắn và tương quan của nó ................................ 17

Hình 1.15: Mặt phẳng của mô cứng và góc của mô cứng ............................. 17

Hình 1.16: Chiều cao tầng mặt ..................................................................... 18

Hình 1.17: Vị trí cằm (mô xương) ................................................................ 18

Hình 1.18: Các điểm chuẩn trên mô mềm ..................................................... 19

Hình 1.19: Góc mũi môi và góc đườngviền mặt .......................................... 20

Hình 1.20: Đường cắt xương hàm trên ......................................................... 22

Hình 1.21: Động mạch bị cắt ngang khi phẫu thuật Le Fort I ....................... 23

Hình 1.22: Tỉ lệ thay đổi mô mềm hàm trên ................................................. 24

Hình 1.23: Cắt xương ổ răng cửa hàm dưới .................................................. 24

Hình 1.24: Cắt cành ngang xương hàm dưới ................................................ 25

Hình 1.25: Cắt cành cao xương hàm dưới .................................................... 25

Hình 1.26: Cắt xương sau răng cối hàm dưới ............................................... 25

Hình 1.27: Các kiểu cắt xương dưới lồi cầu.................................................. 26

Hình 1.28: Cắt xương kiểu L và C ngược ..................................................... 26

Hình 1.29: Cắt dọc cành cao XHD ............................................................... 26

Hình 1.30: Chẻ dọc cành cao ........................................................................ 26

Hình 1.31: Các phương pháp chẻ dọc cành cao ............................................ 27

Hình 1.32: Tỉ lệ thay đổimô mềm hàm dưới ................................................. 29

Hình 1.33: Chẻ xương xấu............................................................................ 29

Hình 1.34: Điều trị lệch lạc xương hàm loại III theo kỹ thuật truyền thống .. 34

Hình 1.35: Hình vẽ nét phim minh họa những thay đổi răng-xương ổ. ......... 36

Hình 1.36: Thay đổi mặt phẳng khớp cắn .................................................... 37

Hình 1.37: Tâm xoay đặt tại gai mũi trước (ANS) ........................................ 38

Hình 1.38: Tâm xoay tại rìa cắn răng cửa hàm trên ...................................... 39

Hình 1.39: Khi xoay MMC xung quanh Pog ................................................ 40

Hình 2.1: Phim sọ nghiêng .......................................................................... 45

Hình 2.2: Máy khoan Aesculap .................................................................... 46

Hình 2.3: Tay và lưỡi cưa ............................................................................. 46

Hình 2.4: Dụng cụ phẫu thuật xương hàm dưới ............................................ 46

Hình 2.5: Dụng cụ phẫu thuật xương hàm trên ............................................. 46

Hình 2.6: Các điểm mốc giải phẫu trên ........................................................ 48

Hình 2.7: Góc răng cửa hàm trên .................................................................. 49

Hình 2.8: Góc răng cửa hàm dưới ................................................................. 49

Hình 2.9: Góc SNA ...................................................................................... 49

Hình 2.10: Góc SNB .................................................................................... 49

Hình 2.11: Góc mũi môi và góc đường viền mặt .......................................... 50

Hình 2.12: Lập kế hoạch dự kiến phẫu thuật ................................................ 51

Hình 2.13: Lên giá khớp ............................................................................... 52

Hình 2.14: Rạch niêm mạc hàm trên ............................................................ 53

Hình 2.15: Đánh dấu điểm tham chiếu ......................................................... 54

Hình 2.16: Đường cắt xương tạo thành hình chêm ....................................... 54

Hình 2.17: Đục tách rời chỗ nối chân bướm hàm ......................................... 55

Hình 2.18: Lấy xương quanh bó mạch thần kinh khẩu cái xuống và đặt phức

hợp XHT-XHD vào vị trí mới ...................................................................... 55

Hình 2.19: Kết hợp xương hàm trên ............................................................. 56

Hình 2.20: Khâu thu hẹp nền mũi, cánh mũi ................................................ 56

Hình 2.21: Rạch niêm mạchàm dưới ............................................................ 57

Hình 2.22: Đường cắt xương hàm dưới ........................................................ 57

Hình 2.23: Chẻ dọc xương hàm dưới ............................................................ 57

Hình 4.1: Tam giác được dựng qua ANS, Pog, PNS với tâm xoay tại ANS .. 95

Hình 4.2: Sử dụng mũi khoan tròn đường kính 5mm để cắt mặt trong xương

hàm dưới .................................................................................................... 102

ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

1. Kỹ thuật phẫu thuật đường cắt BSSO cải tiến

Chúng tôi đã kéo dài đường cắt mặt ngoài xương hàm dưới ra trước đến

mặt gần răng cối lớn thứ nhất hàm dưới. Kỹ thuật này có nhiều ưu điểm: Diện

tích tiếp xúc xương tăng lên đáng kể, cho kết quả lành thương tốt hơn, đặc

biệt, sự chồng xương được đảm bảo mà không cản trở vùng cố định xương

trong những trường hợp trượt với mức độ lớn. Sự kháng cơ học được giảm

với việc kéo dài ra trước của đường cắt xương, giảm gánh nặng trên nẹp kết

hợp xương. Kết hợp xương được thực hiện thông qua một nẹp 2,0 mm và các

vít xuyên qua một bản xương vỏ (5 đến 7mm), được đặt ở vùng cành ngang

xương hàm dưới. Do đường cắt xương dài nên các thao tác dễ dàng hơn

(không phải xuyên qua da để vặn các vít) và bề mặt xương phẳng tạo thuận

lợi cho việc kết hợp xương bằng vít và việc tháo nẹp vít kết hợp xương sau

này cũng sẽ dễ dàng hơn. Trong trường hợp phải nhổ răng cối lớn thứ ba cùng

lúc phẫu thuật, vùng cố định nằm xa ổ răng đã nhổ và không có ảnh hưởng

đến quá trình kết hợp xương.

2. Xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới trong điều trị lệch lạc xương

hàm loại III

Nghiên cứu của chúng tôi khẳng định phương pháp xoay phức hợp hàm

trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ là một phương pháp điều trị chọn lựa

để điều trị lệch lạc xương hàm loại III trong trường hợp điều trị truyền thống

có kết quả không như mong đợi. Phương pháp điều trị này cho phép phẫu

thuật viên lập kế hoạch điều trị chính xác góp phần đem lại kết quả cao trong

điều trị lệch lạc xương hàm loại III.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo nghiên cứu của Chris Johnston 2006[21],sai khớp cắn loại III

chiếm tỷ lệ 1% đến 3% ở người Âu Mỹ. Đối với người châu Á, tỉ lệ này thường

cao hơn. Ở người Việt Nam trưởng thành, tỉ lệ sai khớp cắn loại III là 21,7% [5]

và hầu hết có nguyên nhân do lệch lạc xương hàm.

Lệch lạc xương hàm loại III thường để lại rất nhiều hậu quả về thẩm

mỹ và chức năng nếu không được điều trị đúng. Hầu hết bệnh nhân lệch lạc

xương hàm loại III có các vấn đề răng-xương ổ răng và xương hàm. Những

trường hợp nhẹ có thể được điều trị bằng chỉnh nha đơn thuần. Tuy nhiên,

bệnh nhân đã qua giai đoạn tăng trưởng thường được điều trị bằng phẫu thuật

chỉnh hàm ở xương hàm dưới, xương hàm trên hoặc cả hai hàm [3].

Điều trị bệnh nhân trưởng thành bị lệch lạc xương hàm loại III đòi hỏi

phải bù trừ răng-xương ổ hoặc các thủ thuật chỉnh nha và phẫu thuật kết hợp

nhằm đạt được một khớp cắn bình thường và cải thiện thẩm mỹ mặt (Chris

Johnston, 2006) [21].Trong cách lập kế hoạch điều trị truyền thống cho phẫu

thuật chỉnh hàm, những sai lệch theo chiều trước-sau được chỉnh bằng cách

đưa các xương hàm ra trước hoặc lùi sau dọc theo mặt phẳng khớp cắn hiện

hữu. Nguyên tắc này không phải lúc nào cũng tạo ra những kết quả thẩm mỹ

tối ưu (I Ming Tsai, 2010) [57].

Năm 1994, Larry Wolford [83] đã giới thiệu thiết kế phẫu thuật xoay

phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ để điều trị cho những

bệnh nhân bị lệch lạc xương hàm loại III có mặt phẳng khớp cắn thấp. Năm

2006, Johan Reyneke [65]đã chứng minh đây là kỹ thuật có độ ổn định cao và

có kết quả thẩm mỹ tuyệt vời. Ngày nay, kỹ thuật này đã được ứng dụng và

phát triển mạnh trên thế giới, đặc biệt tại các quốc gia Đông Á, nơi mà lệch

lạc xương hàm loại III chiếm tỷ lệ rất cao như Hàn Quốc (Hoon Jin, 2006)

[50], Nhật Bản (Akira, 2009)[6], Đài Loan (I Ming Tsai, 2012) [57].

Qua tham khảo y văn trong nước, chúng tôi chưa thấy có công trình

nghiên cứu nào được công bố về thiết kế điều trị này. Vì vậy chúng tôi thực

hiện đề tài:“Nghiên cứu điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu

thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới”.

Công trình này nhằm mục tiêu:

1. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới

theo chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương ổ

răng, xương nền hàm trên, hàm dưới và mô mềm trong điều trị lệch lạc

xương hàm loại III.

2. Đánh giá sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm

dướitrong phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim

đồng hồ.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU XƯƠNG HÀM TRÊN - XƯƠNG HÀM DƯỚI VÀ CÁC

CẤU TRÚC LIÊN QUAN

Khối xương mặt gồm hai phần: phần hàm dưới và phần hàm trên. Xương

hàm dưới gắn với xương sọ bởi khớp thái dương hàm và là xương di động

duy nhất. Xương hàm trên kết hợp với khối xương sọ tạo thành ổ mắt, hố mũi

và vòm họng(Netter F.H, 2004) [101].

16. Xương hàm dưới 9. Xương lệ

18. Xương thái dương 10. Xương bướm

21. Xương gò má 13. Lỗ dưới ổ mắt

22. Xương mũi 14. Xương hàm trên

15. Xương lá mía

Hình 1.1: Khối xương mặt [101]

1.1.1. Giải phẫu xương hàm trên

19. Mào lệ trước 13. Mỏm trán

20. Hố nanh 15. Rãnh dưới ổ mắt

21.Mỏm huyệt răng với 16. Mặt ổ mắt

các răng 17. Lỗ dưới ổ mắt

22. Gai mũi trước 18. Mỏm gò má

Hình 1.2: Xương hàm trên bên trái mặt ngoài [101]

Theo Netter F.H. (2004)[101],XHT là một xương cố định, mỏng, xốp,

có nhiều mạch máu nuôi dưỡng nên gãy XHT gây chảy máu nhiều nhưng lại

nhanh liền. XHT chỉ có các cơ bám da mặt, cơ chân bướm trong bám ở hố

chân bướm hàm và bám một phần vào lồi củ XHT.

1.1.1.1. Thân XHT gồm bốn mặt

- Mặt ổ mắt: mặt này có ống dưới ổ mắt để thần kinh hàm trên đi qua. Ở

phía trên mặt này phẳng, có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này thông với ống dưới ổ

mắt.

- Mặt mũi: có rãnh lệ đi từ mắt xuống mũi, phía trước gần ngang với rãnh

lệ có mào xoăn trên, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thông với xoang hàm

trên. Mặt này có một diện xương gồ ghề tiếp khớp với xương khẩu cái, ở giữa

chỗ gồ ghề có một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh khẩu cái lớn.

- Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt, là phần tận cùng của ống dưới ổ mắt, ở đó

có dây thần kinh dưới ổ mắt chui ra. Ngang với mức răng nanh có hố nanh, ở

giữa là khuyết mũi, dưới khuyết mũi là gai mũi trước.

- Mặt dưới thái dương: ở phía sau gọi là lồi củ XHT, có 4- 5 lỗ để cho thần

kinh huyệt răng sau đi qua, đó là lỗ huyệt răng.Ở phía dưới mặt này có các

ống huyệt răng.

1.1.1.2. Các mỏm

- Mỏm trán:Chạy thẳng lên trên để tiếp khớp với xương trán, phía sau

ngoài mỏm trán có mào lệ trước, phía trên có khuyết lệ, mặt trong mỏm trán

có mào sàng.

18. Gai mũi trước 14. Mỏm trán

24. Lỗ xoang hàm trên 16. Mỏm huyệt răng

26. Rãnh lệ với các răng

30. Ống răng cửa 17. Mỏm khẩu cái

Hình 1.3: Xương hàm trên nhìn từ mặt trong [101]

- Mỏm huyệt răng: Có những huyệt răng xếp thành hình cung gọi là cung

huyệt răng. Phía trước mỏm khẩu cái có lỗ răng cửa.

- Mỏm khẩu cái: ở phía dưới mặt mũi, mỏm khẩu cái nối tiếp 2 bên qua

đường giữa để tạo thành vòm miệng. Trước mỏm khẩu cái có ống răng cửa để

động mạch khẩu cái trước và thần kinh bướm khẩu cái đi qua. Mỏm khẩu cái

chia mặt mũi của XHT thành hai phần: phần ở trên là nền mũi, phần ở dưới là

vòm miệng. Phía trên sau gai mũi là mào mũi.

- Mỏm gò má:Hình tháp, ngăn cách mặt trước và mặt thái dương. Phía

trên có một diện gồ ghề khớp với xương gò má. Các mặt trước và sau liên tục

với mặt trước và dưới của hố thái dương.

1.1.1.3. Xoang hàm

Xoang hàm trên có hình tháp gồm ba mặt, một nền, một đỉnh, thể tích

trung bình là 10 - 12 cm3.

1.1.1.4. Mạch máu và thần kinh chi phối:

- Mạch máu: XHT được cấp máu chủ yếu bởi các nhánh của động mạch

hàm trong.

- Thần kinh:XHT được chi phối bởi thần kinh hàm trên, một trong ba nhánh

của dây thần kinh V.

1.1.2. Xương hàm dưới và hệ cơ nhai

1.1.2.1. Giải phẫu hình thể.

Theo tài liệu giải phẫu đầu mặt cổ (Netter F.H, 2004) [101] mô tả như sau:

XHD là một xương lẽ nhưng đối xứng, di động, có nhiều cơ bám, khớp với

xương thái dương, là một trong hai bộ phận chính của hệ thống nhai.

Thân XHD hình móng ngựa có hai mặt và hai bờ: bờ dưới dày gồ ghề và bờ

trên có răng mọc, được che phủ bằng niêm mạc nướu, bờ dưới cùng với bờ

sau tạo nên góc hàm. Mặt ngoài XHD có các cơ bám da, cơ môi-cằm, mặt

trong có gai Spix và lỗ ống răng dưới.

Mặt sau thân xương có bốn mấu con gọi là gai cằm, gai trên có cơ cằm -

lưỡi và gai dưới có cơ cằm - móng bám. Phía ngoài có đường chéo trong, trên đó

có cơ hàm - móng bám. Các cơ này có tác dụng kéo xương hàm dưới xuống trong

động tác há miệng.

Xương hàm dưới phía ngoài đặc, trong xốp, lòng xương mỗi bên có một

ống răng dưới.

1.1.2.2. Các cơ hàm

Cơ hàm là những cơ có nguyên ủy hoặc bám tận ở XHD và góp phần vào

vận động của hàm dưới như: nâng hàm, hạ hàm, đưa hàm tới trước, đưa hàm

lùi sau, đưa hàm sang bên.

- Các cơ nâng hàm gồm:hai cơ cắn nâng hàm lên, tạo lực cắn. Hai cơ chân

bướm trong đưa hàm sang bên. Hai cơ thái dương có tác dụng như hai cơ,

phần trước như 1 cơ nâng, phần sau tác động như 1 cơ lùi hàm.

- Các cơ hạ hàm: các cơ tác động trong động tác há, gồm: hai cơ chân

bướm ngoài, hai cơ nhị thân, các cơ trên móng khác.

- Động tác đưa hàm tới trước: cơ chân bướm ngoài bám vào hố cơ chân

bướm ngoài ở cổ lồi cầu. Hướng của cơ gần thẳng góc với trục lồi cầu nên có

tác dụng cùng một lúc đưa lồi cầu xuống dưới và ra trước. Bó trên của cơ này

còn tách ra bám vào bao khớp và đĩa khớp, có tác dụng cố định đĩa khớp khi

hàm ở vị trí ra trước hoặc sang bên.

- Động tác đưa hàm lùi sau: phần sau cơ thái dương có tác dụng như một

cơ lui sau. Tác động đồng thời hai bên của các cơ thái dương sau làm hàm

dưới lùi về sau.

-Động tác đưa hàm sang hai bên:vận động sang bên của hàm dưới được thực

hiện bởi tổ hợp của các cơ nâng và cơ đưa ra sau của bên làm việc, các cơ đưa

ra trước của bên đối diện (bên không làm việc).

1.1.2.3. Mạch máu và thần kinh

- Động mạch: XHD được cấp máu bởi các nhánh của động mạch dưới

hàm, động mạch cơ cắn, động mạch cơ chân bướm, động mạch huyệt răng,

động mạch cằm.

- Thần kinh: XHD được chi phối chủ yếu bởi các nhánh của dây thần

kinh V3: thần kinh răng dưới, thần kinh lưỡi.

1.1.2.4. Khớp thái dương hàm

Khớp thái dương hàm là khớp giữa chỏm lồi cầu XHD với lồi cầu và ổ

chảo (fossa mandibularic) của xương thái dương nên gọi là khớp lưỡng lồi cầu.

Khớp thái dương hàm là khớp động duy nhất của vùng sọ mặt, giữ vai trò

chính trong các hoạt động: ăn nhai, nói.

- Lồi cầu xương hàm dưới: lồi cầu cùng với mỏm vẹt là hai mỏm tận hết của

cành lên xương hàm dưới. Giữa hai mỏm đó là khuyết Sigma.

Diện khớp của cả lồi cầu và xương thái dương được phủ bởi một mô sợi

không mạch máu, săn chắc, chứa một ít tế bào sụn. Đó là khớp động duy

nhất của cơ thể mà các diện khớp không được bao bọc bởi sụn trong.

- Diện khớp ở sọ:thuộc phần dưới xương thái dương, ngay trước bờ trước xương

ống tai và sau rễ của xương gò má. Diện khớp gồm lồi khớp và hõm khớp.

- Đĩa khớp:đĩa khớp có hình một thấu kính lõm hai mặt. Mặt trên của đĩa hơi

lồi ở phần sau và hơi lõm ở phần trước, phù hợp với hình thể của diện khớp ở

sọ. Mặt dưới của đĩa lõm.

Bờ sau của đĩa khớp dính vào khối mô liên kết lỏng lẽo giàu mạch máu,

mô này cũng được phủ bởi mô hoạt dịch ở cả mặt trên và mặt dưới. Do bị

dính vào đĩa, mô sau đĩa sẽ lấp đầy khoảng trống bởi sự di chuyển của lồi cầu

trong các vận động của hàm dưới.

- Bao khớp:bao khớp hình phễu, rộng ở phía nền sọ và thuôn lại ở phía lồi

cầu. Các thớ sợi của bao khớp nối với các sợi của bờ trước và bờ sau đĩa khớp

trên toàn bộ chu vi của đĩa khớp, hình thành hai buồng khớp: buồng khớp trên và

buồng khớp dưới.

- Dây chằng bao khớp:bao khớp được tăng cường ở phía ngoài và phía trong

bởi các sợi, thể hiện đặc tính của một dây chằng. Dây chằng có hình quạt,

rộng ở phía cung gò má và hẹp ở nơi bám vào cổ lồi cầu. Các thớ sợi của dây

chằng đi theo hướng từ trên xuống dưới và từ trước ra sau, từ vùng lồi khớp

đến phía sau cổ lồi cầu.

- Mạch máu và thần kinh khớp thái dương hàm

o Mạch máu: khớp thái dương hàm được cấp máu bởi các nhánh

của:Động mạch màng não giữa, động mạch thái dương giữa, động mạch màng

nhĩ trước, động mạch hầu lên.

o Thần kinh: được chi phối bởi: thần kinh cắn, thần kinh tai thái dương.

1.2. LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM LOẠI III

1.2.1. Hậu quả chức năng và hình thể

Hậu quả chức năng và hình thể do lệch lạc xương hàm loại III:

- Phân bố lực trên các răng không đúng

- Rối loạn thăng bằng chức năng

- Tổn thương chức năng nhai và phát âm

- Ảnh hưởng đến tâm lý và thẩm mỹ

1.2.2. Phân loại lệch lạc xương hàm loại III

1.2.2.1. Phân loại dựa trên phim sọ nghiêng

Có bốn loại lệch lạc xương hàm loại III:

- Lệch lạc xương hàm loại III với nền xương hàm dưới dài

- Lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm trên kém phát triển

- Lệch lạc xương hàm loại III kết hợp xương hàm trên kém phát triển và xương

hàm dưới quá phát triển

- Lệch lạc xương hàm loại III với khớp cắn loại I

1.2.2.2. Phân loại theo nguyên nhân

Lệch lạc xương hàm loại III được phân làm 2 loại theo nguyên nhân:

- Lệch lạc xương hàm loại III do di truyền

- Lệch lạc xương hàm loại III do chức năng

1.2.2.3. Tỉ lệ lệch lạc xương hàm loại III

Tỉ lệ lệch lạc xương hàm loại III chỉ chiếm khoảng 1% đến 3% ở người Âu

Mỹ. Đối với người châu Á, tỉ lệ lệch lạc xương hàm loại III thường cao hơn [5].

Nghiên cứu trên nhóm người Việt Nam trưởng thành, tỉ lệ lệch lạc xương

hàm loại III là 21,7% (Hồ Thị Thùy Trang) [5].

1.2.3. Nguyên nhân

Các nguyên nhân bao gồm:

1.2.3.1. Nguyên nhân nguyên phát (di truyền hoặc do xương)

Đây là nguyên nhân quan trọng:

- Kém phát triển hàm trên

- Quá phát triển hàm dưới

- Lưỡi nằm thấp, đưa ra trước chiếm thể tích lớn trong xoang miệng làm cho

hình dạng và kích thước hàm dưới lớn và nhô để phù hợp. Xương móng thường

ở vị trí thấp hơn vị trí bình thường (khoảng giữa C3 và C4).

1.2.3.2. Nguyên nhân thứ phát:

 Nguyên nhân tại chỗ

- Thiếu răng cửa trên làm giảm chiều dài của hàm trên.

- Chậm mọc răng cửa trên vĩnh viễn, do vậy, không có điểm chặn răng cửa

khiến hàm dưới dễ trượt ra trước và răng cửa dưới cắn chéo: khớp cắn loạiIII giả

hoặc loạiIII chức năng.

- Không có tiếp xúc phía sau, đặc biệt do mất răng cối sữa hàm dưới sớm

khiến hàm dưới trượt ra trước để có tiếp xúc khớp cắn tối đa khi nhai. Những bù

trừ thần kinh – cơ như vậy dần dần làm hàm dưới nhô ra trước vĩnh viễn và răng

sẽ mọc vào vị trí với tương quan hai hàm không đúng.

- Cản trở cắn khớp làm trượt hàm dưới ra trước gây khớp cắn loạiIII giả hoặc

loạiIII chức năng.

- Răng trong hàm trên mọc không hoàn toàn (có thể do đẩy lưỡi hoặc hoạt

động chức năng) hoặc do thiếu tăng trưởng theo chiều đứng làm tăng khoảng hở

liên khớp khi hàm dưới đóng lại. Hàm dưới phải xoay và trượt ra trước gây sai

khớp cắn loạiIII.

 Nguyên nhân tâm lý

- Do thói quen bắt chước đưa hàm ra trước

Đó là “sự trượt hàm ra trước do bắt chước” có thể quan sát thấy ở một số

bệnh nhân bị bệnh tâm thần.

 Nguyên nhân nội tiết.

- Cường chức năng tuyến yên có thể gây chứng khổng lồ trong sự phát triển,

ảnh hưởng đến sự phát triển quá mức của xương hàm dưới.

- U tuyến ưa eosin của tuyến yên gây chứng to cực ở người trưởng thành.

 Nguyên nhân do khớp

Lỏng lẻo dây chằng khớp thái dương hàm khiến hàm dưới dễ trượt ra trước.

 Nguyên nhân mô học

Xương có tính đàn hồi cao dễ mất thăng bằng chức năng. Thói quen đưa hàm

dưới ra trước có thể làm tăng chiều dài của xương nền hàm dưới bằng cách thay

đổi hướng phát triển của nhánh đứng xương hàm dưới. Trường hợp này có thể

có những dị dạng ở cổ lồi cầu.

 Nguyên nhân do cơ và chức năng:

Các nguyên nhân do cơ và chức năng có thể:

- Do quá chức năng cơ đưa hàm ra trước (Cơ chân bướm ngoài)

- Do mất thăng bằng giữa cơ nâng và cơ hạ hàm

- Do mất thăng bằng giữa cơ môi má và lưỡi

- Do thắng lưỡi bám thấp làm lưỡi hạ thấp và đưa ra trước

- Do hoạt động của lưỡi quá mức hoặc không có trương lực

- Do điểm tựa của lưỡi ở sau cổ răng cửa dưới

- Phì đại amygdale, bệnh lý đường hô hấp trên làm đẩy lưỡi ra trước, phẳng

và hạ thấp để cản trở đường hô hấp

1.2.4. Đánh giá trên phim sọ nghiêng đối với bệnh nhân lệch lạc xương

hàm loại III.

1.2.4.1. Lệch lạc xương hàm loại III với nền xương hàm dưới dài

Bệnh nhân lệch lạc xương hàm loại III với

nền xương hàm dưới dài có các đặc điểm sau:

- Cả nền hàm dưới và nhánh đứng đều lớn.

- SNA bình thường nhưng SNB lớn hơn bình

thường, do đó ANB < 0.

- Góc hàm thường lớn và góc nền sọ thường

Hình 1.4: Lệch lạc xương nhỏ, nhưng không phải luôn luôn như vậy.

hàm loại III với xương - Xương hàm dưới không những lớn mà còn ở vị

hàm dưới lớn [5] trí ra trước.

- Hình thể lưỡi phẳng, vị trí lưỡi đưa trước và

nằm thấp trong miệng.

- Trục nghiêng của răng cửa trong dạng này là răng cửa trên nghiêng ngoài

và răng cửa dưới nghiêng trong. Đây là do bù trừ xương ổ răng, hạn chế khả

năng điều trị. Trong trường hợp này thường thấy cắn chéo răng trong và cung

răng trên thường hẹp.

Nhiều trường hợp sai khớp cắn dạng này có thể điều trị ở thời kỳ răng hỗn

hợp sớm. Chỉnh hình phẫu thuật là cách điều trị tốt nhất cho những trường

hợp lệch lạc trầm trọng hoặc ở bệnh nhân lớn tuổi.

1.2.4.2. Lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm trên kém phát triển

Bệnh nhân lệch lạc xương hàm loại III với

xương hàm trên kém phát triển có các đặc điểm

- Nền xương hàm trên nhỏ và lùi.

- Góc SNA < bình thường; SNB bình thường.

- Điển hình cho dạng này là bệnh nhân có khe hở

Hình 1.5: Lệch lạc xương hàm môi hàm ếch cũng như ở nhóm người châu Á với tầng mặt giữa kém phát loại III với xương hàm trên triển.

kém phát triển [5]

1.2.4.3. Lệch lạc xương hàm loại III kết hợp xương hàm trên kém

phát triển và xương hàm dưới quá phát triển (theo chiều đứng và

chiều ngang)

Bệnh nhân lệch lạc xương hàm loại III kết hợp xương hàm trên kém phát

triển và xương hàm dưới quá phát triển có các đặc điểm sau:

- Góc SNA nhỏ, nền xương hàm trên ngắn.

- Góc SNB lớn và nền xương hàm dưới dài.

Hình 1.6 A Hình 1.6 B

Hình 1.6: Lệch lạc xương hàm loại III với hàm trên kém phát triển và hàm

dưới nhô. A: dạng tăng trưởng theo chiều đứng. B: dạng tăng trưởng theo

chiều ngang [5]

Tùy vào chiều dài nhánh đứng có thể phân thành 2 loại khác nhau:

- Ở bệnh nhân có nhánh đứng ngắn: dạng này thường có cắn hở. Có thể có

chen chúc ở cung răng trên, cần nhổ răng, Ở những trường hợp nhẹ và trung

bình có thể điều trị bằng khí cụ cố định và nhổ răng cối nhỏ. Những trường

hợp trầm trọng, phẫu thuật chỉnh hình là cần thiết.

- Ở bệnh nhân có nhánh đứng dài: dạng tăng trưởng theo chiều ngang, góc

hàm nhỏ, cắn ngược răng trước rõ. Trong những trường hợp sớm, có thể điều

trị cắn ngược và kiểm soát sự phát triển của hàm dưới bằng khí cụ chức năng.

Nếu điều trị thực hiện trong giai đoạn mọc răng cửa, hàm trên có thể nhô hơn.

Tuy nhiên, một số trường hợp mặc dù độ cắn phủ vẫn ổn định nhưng hàm

dưới nhô hơn. Trong những trường hợp này, tiên lượng khó hơn.

1.2.4.4. Lệch lạc xương hàm loại III kết hợp bù trừ xương ổ răng

A B

Hình 1.7: Lệch lạc xương hàm loại III có bù trừ xương ổ răng. A: Tương quan

loại III có bù trừ. B: Dựng thẳng răng cửa [5]

Hình 1.8: A: Lệch lạc xương hàm loại III có bù trừ xương ổ răng: răng cửa

trên nghiên ngoài, răng cửa dưới nghiên vào trong. Đây là lệch lạc xương hàm

loại III thật sự với xương nền bất hài hòa rõ. B: sau khi dựng trục răng cửa,

tương quan loại III rõ ràng hơn [5]

Biểu hiện của lệch lạc xương hàm loại III có bù trừ răng/xương ổ răng là

trục răng cửa trên nghiêng ngoài và răng cửa dưới nghiêng trong. Vị trí răng

sai làm hàm dưới càng trượt ra trước. Hơn nữa, từ tư thế nghỉ đến cắn khớp

thì mặt trong răng cửa dưới trượt trên bờ cắn răng cửa trên sau tiếp xúc đầu

tiên. Ở tương quan lồng múi tối đa, hàm dưới có vẻ còn có thể di chuyển ra

trước nhiều hơn. Dạng này khó điều trị bằng chỉnh hình vì độ nghiên trục của

răng cửa trên và dưới không thích hợp và xương nền sai lệch thật sự theo

chiều trước sau. Những trường hợp này, điều trị là dựng trục răng cửa và phẫu

thuật chỉnh hình để sửa chữa tương quan xương nền theo chiều trước sau.

1.3. TIÊU CHUẨN KHUÔN MẶT HÀI HÒA

Đánh giá khuôn mặt là khâu quan trọng để chẩn đoán những lệch lạc và

lập kế hoạch điều trị đúng [1]. Phân tích quan hệ răng-hàm-mặt bao gồm

khám lâm sàng, nghiên cứu mẫu hàm, phân tích đo sọ và gần đây là phân tích

ba chiều trên CT. Mỗi bước góp phần vẽ nên bức tranh toàn cảnh về tình

trạng bệnh nhân [4], [11].

1.3.1. Khám lâm sàng [86]

- Các thành phần của mặt: cân xứng qua đường giữa.

- Tỉ lệ ba tầng mặt bằng nhau (chân tóc-G’, G’-dưới mũi, dưới mũi-dưới cằm).

- Chiều cao môi trên: 1/3 chiều cao tầng mặt dưới.

- Chiều cao môi dưới: 2/3 chiều cao tầng mặt dưới, gấp hai lần môi trên.

- Đường thẩm mỹ E (đường thẳng đi qua điểm nhô nhất của mũi và cằm): môi

trên và môi dưới nằm sau đường này khoảng 4 mm. Ở người Việt Nam, hai

môi gần chạm đường thẩm mỹ E [5].

- Đường thẩm mỹ S (đường thẳng đi qua 1/2 chiều cao trụ mũi Pg’): môi

trên, môi dưới chạm đường này.

- Độ sâu rãnh dưới cằm: cách đường thẩm mỹ S 4mm.

- Lộ răng cửa trong tư th a trong tư thế nghỉ: 2-3mm.

i đa: 2mm. - Lộ nướu khi cười tối đa: 2mm.

- Cắn phủ (OB), cắn chìa (OJ)= l n chìa (OJ)= l-3mm.

Theo Hồ Thị Thùy Trang [ Thùy Trang [5] OB=2-4mm.

- Mặt phẳng khớp cắn song song v n song song với đường nối hai đồng tử.

Hình 1.9: Tỉ lệ ệ các tầng mặt[110] Hình 1.10 0: Đường thẩm

mỹ ỹ S[110]

1.3.2. Phân tích đo s Phân tích đo sọ

Có hai mục đích:

* Khảo sát các mối tương quan v i tương quan về xương, răng, mô mềm.

* Lập kế hoạch điề ều trị: vẽ phác họa trên giấy acetate k y acetate kếhoạch di

chuyểnxương, sự thay đ thay đổi mô mềm, tiên đoán kết quả phẫu thuậ ật.

Phim đo sọ được chu c chuẩn hóa để giảm thiểu sự phóng đại c i củaphim, tuân

thủcáchướng dẫn sau:

- Bệnh nhân ở vị trí đầu t u tự nhiên

- Khoảng cách từ máy tia X máy tia X  trung tâm của sọ: 152,4cm

- Từ trung tâm đầuphim: 15cm phim: 15cm

- Hàm dưới ở vị trí tương quan trung tâm (CR) và b trí tương quan trung tâm (CR) và bệnh nhân ng nh nhân ngậm miệng cho

u tiên đến khi chạm răng đầu tiên

nhiên - Môi thả lỏng tự nhiên

- Kỹ thuật chụp phim cài đ p phim cài đặt tiêu chuẩn

1.3.3. Phân tích khung xương Phân tích khung xương

1.3.3.1. Điểm chu m chuẩn trên mô xương

n trên mô Hình 1.11: Điểm chuẩn trên mô

a mô Hình 1.12: Mặt phẳng của mô cứng[65] xương [110]

1.3.3.2. Mặt ph t phẳng của mô cứng

- Mặt phẳng nền sọ S-N: đi qua đi N: đi qua điểm S và N

- Mặt phẳng Frankfort: đi qua đi ng Frankfort: đi qua điểm Po và Or

u cái: qua ANS và PNS - Mặt phẳng khẩu cái: qua ANS và PNS

- Mặt phẳng hàm dưới theo Steiner: đi qua đi i theo Steiner: đi qua điểm Go và Gn

t: đi qua N và Pg - Mặt phẳng mặt: đi qua N và Pg

- Mặt phẳng khớp cắn: đư ng xuyên qua vùng n: được dựng bằng cách vẽ một đường xuyên qua vùng

chập nhau của các răng c a các răng cối lớn thứ nhất và các răng cối nhỏ thứ nhất (Steiner

1953).

Hình 1.13: Mặt phẳng kh ng khớp cắn

Steiner chia đôi phầ ần chập

nhau của các răng c a các răng cối lớn thứ

nhất và răng cối nhỏ ỏ thứ nhất.

Hình 1.14: Mặt phẳng

khớp cắn và tương quan

của nó với SN (14 độ) và

với FH (9 độ)

1.3.3.3. Thông số chuẩn [42]

- Góc SN-Frankfort= 6°

- Góc SN- mặt phẳng khớp cắn= 14° (người Việt Nam= 9°)

Hình 1.15: Mặt phẳng của mô cứng và góc của mô cứng [110]

- Góc SNA= 82° ± 3° (người Việt Nam =84°)

* Trường hợp dị dạng sọ mặt, khảo sát trên mặt phẳng FH cho kết quả đáng

tin cậy hơn khảo sát trên mặt phẳng SN.

- Góc FH- mặt phẳng khớp cắn= 8° ± 4°

- Góc SNB= 80° ±3°

- Góc ANB= 2° (người Việt Nam= 3°): xác định tương quan XHT-XHD

0° - 4°: xương loạiI

Trên 4°: xương loạiII

Góc ANB âm: lệch lạc xương hàm loạiIII

- Chiều dài XHD (Ar-Pg) = 115 ± 5mm

- Góc mặt phẳng hàm dưới: (SN-GoGn)= 21° ± 3°, (người Việt Nam:=32°)

- Chiều cao các tầng mặt:

N - ANS = 45% so với chiều cao từ N-Me

N - Điểm A = 50% so với chiều cao từ N-Me

Hình 1.16:Chiều cao tầng mặt Hình 1.17: Vị trí cằm (mô xương)[110]

1.3.3.4. Vị trí điểm Pogonion: để xác định vị trí vùng cằm khi lập

kế hoạch điều trị.

- Chiều đứng: bờ cắn răng cửa hàm dưới - Me = hai lần chiều cao môi trên

- Chiều trước sau:

• Mặt ngoài răng cửa hàm dưới - NB = Pg - NB = 2-6 mm • Góc N-A-Pg: (người Việt Nam) nam= 3,93 0; nữ= 4,30°

1.3.4. Phân tích mô m Phân tích mô mềm

1.3.4.1. Các đi Các điểm chuẩn trên mô mềm

n trên Hình 1.18: Các điểm chuẩn trên

mô mềm [61]

1.3.4.2.

hiều

cao

[3]

- Tầng mặt trên / tầng m ng mặt dưới: G’-Sn / Sn-Me’ = 1:1 (người Vi i Việt Nam:

nam=l:08; nữ= 1:15)

- Môi trên (Sn-Stms) / t Stms) / tầng mặt dưới (Stms-Me)= 1:2 (người Việ ệt Nam: nam=

0,33; nữ = 0,34)

1.3.4.3. Chi Chiều trước sau

- Vị trí môi trên (Ls): trư trí môi trên (Ls): trước điểm dưới mũi (Sn) = l-3mm

- Nhô cằm (sau đường th ng Frankfort ng thẳng kẻ từ Sn, vuông góc với mặt phẳng Frankfort

lâm sàng)= 3mm ± 3mm lâm sàng)= 3mm ± 3mm

- Góc mũi môi: góc mũi môi đ ũi môi được tạo bởi đường thẳng tiếp xúc v p xúc với chân mũi

và đường thẳng tiếp xúc p xúc với môi trên. Gía trị trung bình của góc này có th a góc này có thể

từ90° đến 110° [5].Đối v i với người Việt Nam, giá trị trung bình ở nam là

91,07° và ở nữ là 95,39° 95,39°[5]. Góc mũi môi bị ảnh hưởng bởi độ nghiêng c nghiêng của

chân mũi cũng như vị trí c trí của môi trên.

- Góc đường viền mặt:

Góc đường viền mặt trên mô mềm xác định bởi đường thẳng qua Gl-Sn

và đường thẳng qua Sn-Pog’. Giá trị trung bình của góc này là 12 ± 4 độ. Đối

với người Việt Nam, giá trị trung bình là 9,28 ± 3,74 độ[5]. Góc cùng chiều

kim đồng hồ là góc dương,

ngược chiều kim đồng hồ là

góc âm. Góc đường viền mặt là

một chỉ dấu quan trọng của độ

lồi (hoặc độ lõm) của nét nhìn

nghiêng mô mềm trong các

phân tích chỉnh hàm. Giá trị âm

hoặc giá trị dương nhỏ Hình 1.19: Góc mũi môi và góc đường tương ứng với tương quan viền mặt [110] xương hạng III. Giá trị

dương lớn tương ứng với tương quan xương hạng II[65]. G’ được xem như là

một điểm cố định và thường chỉ bị thay đổi bằng phẫu thuật sọ mặt. Sn và

Pog’ đều là những điểm mốc đo sọ có thể bị thay đổi bằng phẫu thuật chỉnh

hàm. Ví dụ: bằng cách phẫu thuật đưa xương hàm trên ra trước, Sn sẽ được

đưa ra trước, góc đường viền mặt sẽ tăng và phẫu thuật đưa xương hàm dưới

ra trước, Pog’ sẽ được đưa ra trước, góc đường viền mặt sẽ giảm.Theo Johand

P Reyneke [65], góc đường viền mặt từ 11 đến 15 độ được xem là tuyệt vời,

trong phạm vi 2 độ nhiều hơn hoặc ít hơn quãng 11 đến 15 độ được xem như

là đạt yêu cầu, và nhiều hơn 2 độ trên hoặc dưới 11-15 độ được xem là kém.

1.4. PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH XƯƠNG HÀM TRÊN [110]

1.4.1. Sơ lược lịch sử

Năm 1859, PTCH-XHT được Von Langenbeckmô tả đầu tiên để cắt polyp

vùng mũi hầu.

Năm 1867, Cheever - người Mỹ đầu tiên báo cáo cắt nửa XHT bên phải,

điều trị nghẽn tắt mũi hoàn toàn do chảy máu cam tái phát.

Năm 1901, LeFort báo cáo các kiểu gãy tầng giữa mặt và thiết lập hệ thống

phân loại gãy xương.Ông cho ra đời hệ thống phân loại LeFort có tính chất mô

tả các phẫu thuật cắt xương hàm trên khác nhau, sau đó được gọi là cắt ngang

thấp, cắt hình tháp và cắt ngang cao, tương ứng với LeFort I, II và III.

Năm 1921, phẫu thuật viên người Đức, Wassmundlần đầu tiên mô tả cắt

xương hàm trên để chỉnh sửa dị dạng răng mặt, do không di động được hoàn

toàn XHT nên sau phẫu thuật ông áp dụng lực kéo để định vị XHT.

Năm 1934,Axhausen, học trò của Wassmund, báo cáo có thể di động được

xương hàm trên và đặt lại vị trí ngay lập tức để điều trị cắn hở.

Năm 1942, Schuchardt đề nghị tách rời chỗ nối chân bướm hàm.

Năm 1949, Moore và Ward đề nghị cắt ngang mảnh chân bướm. Tuy

nhiên, Willmar đã báo cáo trên 40 trường hợp điều trị theo cách này bị chảy

máu rất nhiều nên phương pháp này không còn được sử dụng nữa.

Hầu hết những kỹ thuật cắt XHT lúc bấy giờ chỉ di động XHT ở mức độ

hạn chế, sau đó dùng một lực chỉnh hình để di chuyển xương đến vị trí mong

muốn.Những phương pháp như vậy thiếu vững ổn nên tỉ lệ tái phát rất cao.

Do tính chất phức tạp của phẫu thuật XHT nên trong những thập niên 40

và 50, các phẫu thuật viên chỉ tập trung vào phẫu thuật hàm dưới, thậm chí

khi dị dạng chủ yếu ở hàm trên. Mãi cho đến khi có những tiến bộ về kỹ thuật

gây mê, kháng sinh và nghiên cứu vi sinh học thì phẫu thuật XHT mới phổ biến rộng rãi [61], [112], [114].

Năm 1965, Obwegeser, di động hoàn toàn XHT và đặt lại ngay vị trí mới

mà không có sức căng. Điều này chứng tỏ một bước tiến lớn về sự vững ổn.

Gillies cùng với Rowe, Cupar, và Obwegeser đề nghị ghép xương để tăng

vững ổn. Willmar không thấy có sự khác biệt giữa ghép xương và không ghép

xương ở những trường hợp đường cắt không

có khoảng hở.

Michelet và cộng sự (1973), Horster (1980),

Drommer và Luhr (1981), Luyk và Ward-

Booth (1985) cho thấy ưu điểm của sử dụng cố

định cứng chắc khi cắt XHT. Từ đó, nhiều

Hình 1.20: Đường cắt nghiên cứu về các phương pháp cố định được

xương hàm trên [110] đề nghị (dùng chỉ thép, nẹp, vít, lưới kim loại,

vật liệu tự tiêu) [6], [10], [14],[35],[59], [95].

1.4.2. Chỉ định[110]

- Khiếm khuyết theo chiều ngang hoặc chiều dọc và khi cười tối đa thấy ít

hơn 2/3 răng cửa giữa, với chiều dài răng cửa giữa bình thường.

- Quá phát triển theo chiều ngang hoặc chiều dọc với thiểu năng môi: lộ nhiều

nướu khi cười tối đa hoặc lộ nhiều răng ở tư thế nghỉ.

- Đường giữa răng hàm trên lệch phải hoặc trái hơn 2 mm.

- Có chênh lệch mặt phẳng khớp cắn hơn 2 mm giữa bên phải và bên trái tại

răng cối nhỏ thứ nhất.

- Khớp cắn hở.

- Cần chia sẻ sự di chuyển của hàm dưới (nếu cắn ngược ≥ 6mm).

1.4.3. Cấp máu cho xương hàm trên sau khi cắt rời

1.4.3.1. Hệ thống mạch máu

Cung cấp máu trực tiếp cho những cấu trúc XHT xuất phát từ các nhánh

của ĐM cảnh ngoài. Khi ĐM cảnh ngoài đi lên, phân nhánh:

+ ĐM mặt: phân nhánh ĐM khẩu cái lên, thông nối với ĐM hầu lên, sau

đó thông nối với ĐM khẩu cái bé xuất phát từ lỗ khẩu cái sau

ĐM hàm: đi vào hố bướm hàm phân thành những nhánh t ng nhánh tận + ĐM hàm: đi vào h

ống: đi vào trong + ĐM khẩu cái xuố

u cái: đi xuống dưới qua lỗ răng cửa ở phía trư trước XHT + ĐM mũi-khẩu cái: đi xu

ng: đi xuống dưới + ĐM hầu xuống: đi xu

t và ĐM huyệt răng trên sau: đi ra trước + ĐM dưới ổ mắt và ĐM huy

Hình 1.21: Độ t Le Fort I ộng mạch bị cắt ngang khi phẫu thuật Le Fort I

1.4.3.2. Tái lập tu p tuần hoàn và lành thương

Yếu tố quan trọng đ ng để lành thương là tưới máu đủ cho mô m cho mô mềm và mô

cứng của mảnh xương b nh xương bị cắt rời. Thiếu máu cục bộ sau khi cắt LeFort I s t LeFort I sẽ làm

chậm lành thương, chết t t tủy răng, hoại tử mô nha chu và xương.

Năm 1975, nghiên c nghiên cứu của Bell và cộng sự chụp vi mạch máu đ ch máu đã chứng

minh rằng nếu tuân thủ ủ những nguyên tắc phẫu thuật cơ bản thì thìcắt ngang ĐM

khẩu cái xuống hai bên không ng hai bên không ảnh hưởng đến cung cấp máu[125 125].Tuy nhiên,

có thiếu máu cục bộ tạ ạm thời và lưu thông máu trở lại bình thư h thường sau một

tuần. Ông kết luận rằng cu ng cuống mô mềm khẩu cái và nướu môi má u môi má cung cấp đủ

dinh dưỡng cho mảnh xương c nh xương cắt rời.

Năm 1997, nghiên c nghiên cứu Geylikman[41] và cộng sự cho thấ ấy nhánh khẩu

cái lên của ĐM mặt và ĐM h i máu cho XHT. t và ĐM hầu lên góp phần tưới máu cho XHT.

1.4.3.3. Nguyên nhân h Nguyên nhân hoại tử xương hàm sau phẫu thu u thuật

- Kỹ thuật phẫu thuật sai: thi t sai: thiếtkế đường rạch không đúng, bóc tách quá nhi ch không đúng, bóc tách quá nhiều

niêm mạc-màng xương kh màng xương khẩu cái, lực ép của máng nhai, thao tác quá m a máng nhai, thao tác quá mạnh và

liên tục ở vị trí phẫu thu u thuật.

- Lên kế hoạch điều trị ị không thích hợp: bệnh nhân có nguồn c n cấp máu bị tổn

thương do phẫu thuật trư t trước đó.

1.4.4. Thay đổi mô m i mô mềm sau phẫu thuật[64]

Hình 1.2 22: Tỉ lệ thay đổi mô mềm hàm trên[64]

1.5. PHẪU THUẬT CH T CHỈNH XƯƠNG HÀM DƯỚI

1.5.1. Sơ lược lịch s ch sử

Năm 1849, Hullihen Hullihen là người đầu tiên mô tả cắt XHD[71 71]. Ca mổ này

được ôngthựchiện ở Virginia Virginia. Bệnh nhânlà một phụ nữ 20 tuổ ổi bị biến dạng

vùng cằm, cắn hở phía trư phía trước và nhô xương ổ răng cửa do sẹo c o cổ co kéo. Ông

đã giải phóng sẹo, cắt xương t xương vùng cằm bằng đường cắt trong mi t trong miệng và không

gây mê.

Hình 1.2 23:Cắt xương ổ răng cửa hàm dưới [110]

Năm 1896, Blair ph Blair phối hợp với Angle, một bác sĩ chỉnh nh nha, đã cải

tiếnđường cắt xương củ ủa Hullihen thành cắt cành ngang xương hàm dư t cành ngang xương hàm dưới để

chỉnh sửa trường hợp nhô XHD đ p nhô XHD đầu tiên.

Hình 1.2 24:Cắt cành ngang xương hàm dưới[110]

Năm 1905, Land và sau đó năm Land và sau đó năm 1908, Blairđã cắt ngang cành cao đ t ngang cành cao để đẩy

XHD ra trước bằng cách cưa ng cách cưa“mù” với cưa dây Gigli. Babcock th i cưa dây Gigli. Babcock thực hiện

đường cắt này bằng đư ng đường ngoài miệng. Đây là những phương pháp c ng phương pháp cắt

ngang đầu tiên trên gai Spix, đ u tiên trên gai Spix, để chỉnh sửa sự kém phát triển và quá và quá phát triển

u ngang. XHD theo chiều ngang.

Hình 1. 1.25:Cắt cành cao xương hàm dưới[110]

Năm 1912, Harsha cắ ắt bỏ một phần xương hàm dưới sau răng c i sau răng cối hàm dưới

Hình 1.2 ] 1.26:Cắt xương sau răng cối hàm dưới[110]

Limberg lần đầu Limberg l Năm 1925,

i lồi cầu c bằng báo cáo cắt dưới

ngoàimiệng. ngoàimi đường

Hình 1.2 1.27:Các kiểu cắt xương dưới lồi cầu[110]

Năm 1927, Wassmund đ Wassmund đề nghị một biến thể của đường cắ ắt dọc dưới lồi

cầu được gọi là cắt kiểu L ngư u L ngược.

Hình 1. 1.28:Cắt xương kiểu L và C ngược [110]

Caldwell và cộng s ng sự bổ sung một đường cắt

ngang ở phía trên của b a bờ dưới XHD, tạo nên đường

cắt chữ C ngược. Thu c. Thuận lợi của đường cắt này là

n ghép xương. không cần ghép xương.

Năm 1945, Moose và Sloan c Moose và Sloan cắt ngang cành cao Hình 1.29: Cắt dọc cành Hình 1.29: C ng. bằng đường trong miệng. cao XHD [110] cao XHD [ Năm 1954, Caldvvell và Letterman s Caldvvell và Letterman sử dụng

đường rạch Risdon để cắt dọc cành cao. Đường cắt

đi từ hõm sigma xuống b ng bờ dưới XHD, trước góc

hàm, sau gai Spix.

Năm 1955,Lane chẻ ẻ dọc cành cao với đường cắt

song song vỏ xương ngoài và v xương ngoài và vỏ xương trong của

cành cao XHD:đường c ng cắt phía trong trên gai spix và Hình 1.30: Chẻ dọc Hình 1.30: Ch

đường cắt phía ngoài bên dư t phía ngoài bên dưới gai spix. cành cao [110] cành cao [

Trauner, Obvvegeser và Kole công Năm 1957, Trauner, Obvvegeser và Kole công

bố kỹ thuật chẻ dọc cành cao.Ý t c cành cao.Ý tưởng này dựa trên quan sát các ki a trên quan sát các kiểu gãy của

xương hàm dưới.

Dal Pont, học trò c c trò của Obwegeser, sau đó hoàn chỉnh kỹ thu thuật này bằng

cách thiết kế đường cắt ngang t ngang ở bên trong trên gai spix, không đi đ g đi đến bờ sau,

đường cắt tiếp tục chạy d y dọc đường chéo ngoài, sau cùng cắt đ t đứng xuống bờ

dưới XHD và chỉ cắt qua v t qua vỏ xương phía ngoài. Thiết kế này đư này được xem là

phương pháp hiện đại ch c cành cao hai bên ngày nay (Bilateral Sagittal i chẻ dọc cành cao hai bên ngày nay (Bilateral Sagittal

split Osteotomy - BSS BSSO), diện tích tiếp xúc lớn giữa hai mả nh xương cho

phép quá trình liền xương d n xương dễ dàng [20].

110] 1:Các phương pháp chẻ dọc cành cao [110 Hình 1.31

Những cải tiến về sau đ sau đối với kỹ thuật này chỉ là các phương pháp c là các phương pháp cố định

xương. Ngày nay, cố định c nh cứng chắc bên trong trở thành kỹ thuật k t kết hợp xương

tiêu chuẩn. Ưu điểm là bệ ệnh nhân không cần cố định hàm lâu sau phẫ ẫu thuật [35].

Năm 1970, nhờ tiến b n bộ của dụng cụ phẫu thuật như cưa dao đ cưa dao động đặc biệt

(Stryker) với lưỡi cưa h i cưa hình L, Herbert, Hinds, và Kent đưa ra kỹ ỹ thuật cắt dọc

cành cao hai bên bằng đư ng đường trong miệng. Đường cắt này thay th thay thế đường

ngoài miệng nên giảm nguy cơ t m nguy cơ tổn thương dây TK VII. Kỹ thuật này đơn

giản, hiện nay vẫn còn n còn được sử dụng nhưng do mức độ di chuy di chuyển xương

không nhiều nên ít đượ ợc chỉ định hơn kỹ thuật BSSO.

1.5.2. Chỉ định

- Quá phát triển hàm dư n hàm dưới, bất kể kích cỡ nào trong khi hàm trên b nào trong khi hàm trên bình thường.

- Thiểu sản xương hàm dư n xương hàm dưới.

- Đường giữa xương hàm dư a xương hàm dưới lệch trái hoặc phải hơn 3mm.

- Đường giữa răng hàm dư a răng hàm dưới lệch trái hoặc phải hơn 2mm.

- Mặt phẳng nhai hàm dư ng nhai hàm dưới dốc hoặc phẳng với tương quan cắn hở ở hoặc cắn sâu.

1.5.3. Cấp máu cho xương hàm dư p máu cho xương hàm dưới sau khi cắt rời [62 62]

Mạch máu cung cấp cho XHD xu p cho XHD xuất phát từ ĐM cảnh ngoài và nh nh ngoài và những phân

nhánh của nó.

- ĐM lưỡi: đến vùng lư n vùng lưỡi, sàn miệng.

- ĐM mặt: phân nhánh cho vùng dư m, sau đó ĐM đi ngang t: phân nhánh cho vùng dưới hàm và dưới cằm, sau đó ĐM đi ngang

trên mặt cơ cắn, tiếp tục phân nhánh cho XHT và m c phân nhánh cho XHT và mũi.

- ĐM hàm:

+ Nhánh huyệt răng dư p máu chính cho XHD và răng, t răng dưới của ĐM hàm cấp máu chính cho XHD và răng,

đi trong ống răng dưới, i, chui ra lỗ cằm, đổi tên là ĐM cằm. Bả ảo tồn ĐM này

đóng vai trò quan trọng trong s ng trong sự thành công của PTCH XHD.

+ Nhánh ĐM cơ cắn, qua hõm sigma cung c p máu cho các cơ XHD. n, qua hõm sigma cung cấp máu cho các cơ XHD.

Edward Ellis III[29] ch ] chứng minh rằng mạch máu qua màng xương ch máu qua màng xương ở mặt

trong XHD đủ cấp máu cho răng c p máu cho răng của mảnh xương cắt rời, thậ ậm chí khi bóc

tách cả màng xương phía môi. Nghiên c màng xương phía môi. Nghiên cứu trên động vật cho th t cho thấy rằng trong

những điều kiện bình th n bình thường, ĐM ổ răng dưới cấp máu cho XHD p máu cho XHD.Tuy nhiên,

khi nguồn cấp máu này b p máu này bị tắt nghẽn thì mạch máu ngoại vi nhanh chóng đ i vi nhanh chóng đảm

nhiệm cấp máu cho XHD phía trư p máu cho XHD phía trước và mảnh xương xa chứ ứa răng. Mảnh

xương gần, chứa đầu lồ pthái dương hàm và ồi cầu, được cấp máu nhờ bao khớpthái dương hàm và

sự bám dính của cơ chân bư a cơ chân bướm ngoài, chân bướm trong, cơ cắ ắn. Do đó, bóc

tách cơ vùng cành cao quá nhiều có thể gây hoại tử vô mạch mả tách cơ vùng cành cao quá nhi ảnh gần [74].

1.5.4. Thay đổi mô m i mô mềm sau phẫu thuật xương hàm dư t xương hàm dưới

Hình 1.32: Tỉ lệ thay đổimô mềm hàm dưới[64]

Nhiều tác giả đưa ra tỉ lệ khác nhau, trung bình mức độ thay đổi mô mềm:

- Ra trước: tại điểm Pogonion là 1:1 (100%), viền môi dưới là 0,75:1 (80%)

- Lui sau: tại Pogonion là 90%

- Mô mềm vùng cổ: sẽ dài ra khi trượt hàm dưới ra trước và hơi đầy hơn khi

đẩy hàm dưới lui sau

1.6. BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT CHỈNH HÀM

Biến chứng của phẫu thuật chỉnh hàm có thể chia thành ba giai đoạn:

1.6.1. Trong lúc phẫu thuật

- Tai biến do gây mê: giống như các loại phẫu thuật khác, thường gặp ở BN

lớn tuổi hoặc BN mắc bệnh nội khoa tiềm ẩn.

- Chảy máu: hay xảy ra đối với hàm trên, do tổn thương ĐM khẩu cái xuống,

ĐM hàm trong, ĐM cảnh trong, TM sau hàm, đám rối bướm hàm [29].

- Chẻ xương xấu: hay đường gãy không thuận lợi, là biến chứng thường gặp.

Hình 1.33: Chẻ xương xấu[110]

Mảnh gãy có thể thành xương chết dẫn tới nhiễm trùng, chậm lành

xương, khớp giả, không vững ổn sau phẫu thuật gây tái phát hoặc rối loạn

khớp thái dương hàm[9], [110]. Vị trí thường gãy là vỏ xương phía má của

mảnhgần, vỏxương phía lưỡicủa mảnh xa sau răng 7, gãy lồi cầu.

- Đứt dây thần kinh: thường là dây TK răng dưới, do đường đicủa dây TK

nằmngay vị trí cắt xương.

- Sai vị trí đầu lồi cầu: lồi cầu có thể bị di lệch trong cố định xương [92],

[94]. Nếu cố định bằng chỉ thép và di lệch vài mm, cơ nhai sẽ định lại vị trí lồi

cầu trong vài tuần cố định hàm. Nếu cố định cứng chắc thì cơ không thể điều

chỉnh được, do đó, khi áp dụng kỹ thuật kết hợp xương cứng chắc nên kiểm

tra cẩn thận khớp cắn và vị trí lồi cầu trước khi đóng vết mổ [44]. Chụp phim

X quang, thường là panorex và phim sọ nghiêng vào ngày thứ nhất hoặc ngày

thứ hai sau phẫu thuật để đánh giá vị trí của các mảnh xương, của lồi cầu. Nếu

các mảnh xương bị di lệch khỏi vị trí hoạch định nhiều thì nên phẫu thuật đặt

lại vị trí lồi cầu [18].

1.6.2. Giai đoạn hậu phẫu

- Nôn ói: BN thường nôn ói ít nhiều trong giai đoạn hồi tỉnh và chỉ xem là

biến chứng khi gây hậu quả nghiêm trọng.

- Nghẽn tắc đường thở: khó thở do đường thở bị phù nề, đọng máu khô, giảm

kích thước xoang mũihay do lệch vách ngăn mũi khi đưa XHT lên trên [31].

- Sưng nề:xảy ra nhiều nhất vào ngày thứ hai, thứ ba sau phẫu thuậtvà tan dần

trong 2 tuần. Tuy nhiên phải mất từ 6-12 tháng, thay đổi mô mềm vùng mặt

mới thích ứng được ở vị trí mới. Omar Abubaer và cộng sự[103] cho thấy

Dexamethasone làm giảm sưng nề sau phẫu thuật.

- Chảy máu: hay gặp trong phẫu thuật cắt LeFort I, chảy máu rỉ rả từ mũi

trong24 giờ đầu, thường sẽ tự cầm nhưng đôi khi cần phải chèn gạc.

- Tụ máu: thường xảy ra khi phẫu thuật XHD. Một sốphẫu thuật viên có thói

quen dùng dẫn lưu hút kín, lưu lại vùng góc hàm một ngày sau phẫu thuật.

Băng ép vùng phẫu thuậtcũng có thể làm giảm sưng nề.

- Nhiễm trùng: ít xảy ra nhiễm trùng trong giai đoạn hậu phẫu.

- Biến chứng hiếm như huyết khối TM sâu, thường xảy ra ở những người

dùng thuốc chống đông máu.

1.6.3. Sau khi xuất viện

- Nhiễm trùng: có thể dẫn đến tụ mủ làm cản trở liền xương, lộ nẹp ốc, hoại

tử xương ghép [15].

- Rối loạn cảm giác TK: rất thường gặp rối loạn cảm giác dây TK V3, sau đó

là dây TK V2, các dây TK khác ít gặp hơn.

Nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ rối loạn cảm giác thần kinh rất cao và thời

gian phục hồi cũng rất khác nhau. Rối loạn cảm giác thường được đánh giá

sau một năm. Khả năng phục hồi cảm giác phụ thuộc vào mức độ tổn thương

thần kinh ở vỏ bao, sợi trục hay đứt thần kinh. Bó mạch thần kinh bị bộc lộ

trong lúc phẫu thuật sẽ bị rối loạncảm giác nhiều hơn là khi còn bao bọc

bởixương xốp [25]. Fernandez[37] chia tổn thương thành 4 mức độ. Độ 1: TK

còn được bao bọc trong xương và không nhìn thấy ở mảnh xa; Độ 2: nhìn

thấy TK, nhưng không bị chấn thương đụng dập; Độ 3: nhìn thấy TK và có

chấn thương đụng dập; Độ 4: đứt TK. Các sợi myelin lớn phục hồi chậm và

mức độ ít hơn các sợi myelin nhỏ và sợi không myelin. Điều này phù hợp với

lý thuyết là các thụ thể truyền kích thích qua các sợi myelin nhỏ và sợi không

myelin sớm hơn các thụ thể truyền qua sợi myelin lớn.

- Biến chứng do thay đổi sự tưới máu: có thể gây ra chết tủy răng, tụt nướu,

hoại tử mảnh xương bị cắt rời.

- Viêm xoang sau phẫu thuật: ít gặp.

- Thay đổi phát âm: phẫu thuật XHT có thể làm thay đổi thể tích vòm họng

nên ảnh hưởng đến phát âm. Biến chứng này thường gặp ở BN đã phẫu thuật

khe hở hàm ếch.

- Tiêu lồi cầu[34]: là biến chứng muộn, xảy ra sau vài năm.

Tiêu lồi cầu tiến triển làm thay đổi hình thái lồi cầu. Triệu chứng bắt đầu

là mất cân xứng và loạn năng khớp hai bên, tiếp tục sẽ dẫn đến khớp cắn hở.

Có thể chụp MRI để đánh giá mức độ tiêu lồi cầu. Trường hợp tiêu lồi cầu

trầm trọng, cần phải tái tạo toàn bộkhớp.

- Kết quả thẩm mỹ không thuận lợi: một vài thiếu sót nhỏ được điều trị bằng

chỉnh sửa mô mềm. Một số trường hợp khác cần phải phẫu thuật đặt lại vị trí

xương hàm.

1.7. TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT CHỈNH HÀM

Tái phát là rủi ro hay gặp trong PTCH làm ảnh hưởng đến kết quả phẫu

thuật. Có nhiều nguyên nhân gây tái phát [42].

1.7.1. Xương hàm trên

Cấu trúc giải phẫu của XHT là những thành mỏng, diện tiếp xúc xương ít

nênyếu tố gây tái phát nhiều nhất là do còn sức căng khi di chuyển, mức độ và

hướng di chuyển.

1.7.2. Xương hàm dưới

- Hướng di chuyển:khi đưa XHD ra trước tỷ lệ tái phát cao hơn khi dịch

chuyển hàm lùi sau. Tỉ lệ tái phát XHD lùi sau trung bình từ 23% - 31% trong

khitỉ lệ tái phát XHD đưa ra trước từ 25% - 45%.

- Mức độ di chuyển xương: di chuyển xương trên 6mm thì dễ bị tái phát. Di

chuyển không cân xứng của XHD, trường hợp lệch hàm, dễ tái phát là do mất

cân bằng hệ cơ.

- Vị trí đầu lồi cầu và mảnh gần: là nguyên nhân gây tái phát nhiều nhất.

* Đặt sai vị trí lồi cầu trong lúc phẫu thuật, lồi cầu bị kéo căng xuống dưới

hay bị ép ra sau trong hõm khớp, sẽ tạo áp lực lên lồi cầu làm tiêu hay tái cấu

trúc lồi cầu, gây ra tái phát.

* Lồi cầu trong giai đoạn phát triển, đây là lý do lựa chọn thời điểm phẫu

thuật là BN đã hoàn tất tăng trưởng.

* Nghiên cứu của Mance và cộng sự[88] cho thấy khi đẩy lùi XHD, nếu

mảnh gần quay theo chiều kim đồng hồ sẽ làm căng võng cơ bướm hàm, sau

phẫu thuật cơ có khuynh hướng đưa XHD trở về trước gây tái phát.Khi đưa

XHD ra trước sẽ kéo căng các cơ trên móng, sau khi tháo cố định hàm, cơ sẽ

co về vị trí cũ gây tái phát.

- Góc mặtphẳng hàm dưới giảm: tức là mảnh xa quay ngược chiều kim đồng

hồ để đạt được tương quan khớp cắn đúng, làm tăng chiều dài cơ nhai vùng

cành cao. Sau phẫu thuật, XHD sẽ quay theo chiều kim đồng hồ để trả lại độ

dài các cơ này, gây cắn hở hoặc tái phát theo chiều ngang.

Góc mặt phẳng hàm dưới giảm còn làm căng các mô liên kết xung quanh

xương hàm, tăng sức ép lên lồi cầu, làm tiêu lồi cầu và gây tái phát.

- Kỹ thuật cốđịnh xương: trong những thập niên gần đây, người ta thấy cố

định cứng chắc ít gây tái phát hơn cố định bằng chỉ thép[93], nhưng chưa có

nghiên cứu nào kết luận chính thức cho vấn đề này.

- Lưỡi:đối vớinhững bệnh nhân có lưỡi lớn, khi lùi XHD, lưỡi sẽ tạo áp lực

lên xương gây tái phát; Khi đưa XHD ra trước thì các cơ lưỡi bị kéo căng quá

mức cũng gây tái phát.

1.7.3. Tái phát khớp cắn

Khớp cắn phản ánh mặt chức năng hơn là thẩm mỹ. Quan sát khớp cắn từ

mẫu hàm nghiên cứu sẽ không đánh giá được sự liên quan của tái phát khớp

cắn với những thay đổi của xương, một số ít trường hợp tái phát xương không

gây ra tái phát khớp cắn. Do đó, vững ổn khớp cắn và vững ổn xương có thể

không đi kèm với nhau. Các nguyên nhân gây tái phát là:

- Cản trở cắn khớp: khớp cắn có khuynh hướng di chuyển để đạt lồng múi tối

đa nên gây tái phát. Do đó, khớp cắn phải thật đúng ngay sau phẫu thuật.

- Hướng di chuyển xương

- Kỹ thuật cốđịnh: kết hợp xương bằng chỉ thép, răng cửa hàm trên, hàm dưới

bù trừ trong thời gian cố định hàm nên che lấp sự tái phát. Sau khi tháo cố

định hàm, không còn bù trừ răng, sẽ thấy rõ tái phát khớp cắn. Đối với cố

định cứngchắc, tái phát có khuynh hướng xảy ra thời gian sau, do tái cấu trúc

lồi cầu. Khi điều trị hoàn tất, tháo khí cụ chỉnh nha, không còn bù trừ răng,

lúc này tái phát xương và răng xảy ra đồng thời.

Tóm lại, cần thận trọng trong chẩn đoán, lên kế hoạch, chỉnh nha trước phẫu

thuật và tôn trọng những nguyên tắc cơ bản lúc phẫu thuật sẽ giảm thiểu sự tái

phát. Hiện tượng này là một thích ứng sinh lý đối với PTCH, tỉ lệ tái phát khớp

cắn và xương biến thiên rất nhiều, vì vậy nên cân nhắc giữa lợi ích mà phẫu

thuật mang lại với những nguy cơ gây tái phát ở hầu hết bệnh nhân PTCH.

1.8. TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM LOẠI III

1.8.1. Điều trị lệch lạc xương hàm loại III theo kỹ thuật truyền thống

Xương hàm dưới được đẩy lùi ra sau bằng kỹ thuật BSSO hoặc xương

hàm trên được đẩy ra phía trước bằng kỹ thuật Le Fort I. Sự di chuyển theo

chiều trước-sau của XHT, XHD sẽ được thực hiện dọc theo mặt phẳng khớp

cắn hiện hữu [65].

Hình 1.34: Điều trị lệch lạc xương hàm loại III theo kỹ thuật truyền thống với xương

hàm trên, xương hàm dưới được di chuyển dọc theo mặt phẳng khớp cắn [65]

 Những hạn chế của phương pháp điều trị lệch lạc xương hàm loại III

truyền thống đối với khuôn mặt có mặt phẳng khớp cắn thấp:

- Không làm đầy đặn được vùng quanh mũi bị lép.

- Không cải thiện được góc mũi môi.

- Không làm tăng độ dốc của mặt phẳng khớp cắn, do đó không cải thiện

được cung cười.

- Không làm giảm chiều cao tầng mặt phía sau

1.8.2. Điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu thuật xoay phức

hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ

Khi điều trị lệch lạc xương hàm loại III theo kỹ thuật truyền thống, kết

quả đôi khi không như mong đợi về mặt thẩm mỹ do tương quan xoay của

phức hợp hàm trên-hàm dưới không được quan tâm [65]. Theo Larry M.

Wolford (1993) [82] thì đa số lệch lạc xương hàm loại III đều có phần phía

sau xương hàm trên phát triển quá mức làm cho phức hợp hàm trên - hàm

dưới xoay ngược chiều kim đồng hồ (góc mặt phẳng khớp cắn thấp). Do đó,

khi điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu thuật trong những trường hợp có góc mặt phẳng khớp cắn thấp (<4o) phải xoay phức hợp hàm trên-hàm

dưới cùng chiều kim đồng hồ nhằm phục hồi đúng tương quan của hàm trên-

hàm dưới theo ba chiều không gian [50].

1.8.2.1. Chỉ định của PT XPH HT-HD theo chiều kim đồng hồ trong

điều trị lệch lạc xương hàm loại III

Phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ trong

điều trị lệch lạc xương hàm loại III được chỉ định cho những bệnh nhân lệch lạc

xương hàm loại III có gương mặt với mặt phẳng khớp cắn thấp (LOP) [83].

Đặc điểm của gương mặt có mặt phẳng khớp cắn thấp:

1) Góc mặt phẳng khớp cắn thấp (<4o)

2) Giảm góc mặt phẳng hàm dưới

3) Tăng góc răng cửa trên

4) Giảm góc răng cửa dưới

5) Tăng độ nhô cằm

6) Tăng chiều cao mặt phía sau

7) Lép vùng quanh mũi

1.8.2.2. Những thay đổi của khuôn mặt sau phẫu thuật xoay phức

hợp hàm trên-hàm dưới cùng chiều kim đồng hồ

Khi phẫu thuật làm tăng góc mặt phẳng khớp cắn (xoay phức hợp hàm

trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ), những thay đổi chuyên biệt sẽ xảy ra

bao gồm:

1) Tăng góc mặt phẳng khớp cắn

2) Tăng góc mặt phẳng hàm dưới

3) Giảm góc răng cửa hàm trên

4) Tăng góc răng cửa hàm dưới

5) Xoay cằm ra sau

6) Giảm chiều cao vùng phía sau của tầng mặt dưới

7) Làm đầy đặn vùng quanh mũi.

Hình 1.35: Hình vẽ nét phim minh họa

những thay đổi răng-xương ổ xảy ra với

sự tăng góc mặt phẳng khớp cắn ở loại

mặt LOP. Thay đổi góc mặt phẳng khớp cắn từ 0o (đường đứt nét) thành bình thường 8o (đường liền nét) làm thay đổi

góc răng cửa, độ nhô của cằm theo chiều

trước-sau, và vị trí trong không gian của

xương hàm trên và xương hàm dưới. Vùng

màu đen với các mũi tên màu trắng ở cành lên đại diện cho phần xương phải

được cắt bỏ ở phía lưỡi của cành lên bên trên đường cắt xương theo chiều

ngang ở phía trong. Bởi vì phân đoạn xa sẽ xoay lên trên, vùng màu đen được

biểu thị ở vùng có đường cắt xương theo chiều đứng ở mặt ngoài cần phải cắt

bỏ để đưa các phân đoạn gần và xa khớp với nhau [82].

Hình 1.36: Thay đổi mặt phẳng khớp cắn từ LOP 0o thành mặt phẳng khớp cắn cao 16o minh hoạ những thay đổi

trong không gian của phức hợp hàm

trên-hàm dưới.

1.8.3. Tâm xoay giải phẫu

Johan P Reyneke (2006) [65] đã giới thiệu nhiều tâm xoay giải phẫu

khác nhau trong phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới.

Tâm xoay với độ nghiêng của xương hàm trên có thể được điều chỉnh

khi xoay quanh,nó có thể nằm ở ANS, tại rìa cắn răng cửa trên, PNS, trụ gò

má hoặc tại Pog. Sự lựa chọn hướng xoay cũng như tâm xoay MMC chủ yếu

được quyết định bởi những yêu cầu thẩm mỹ của từng trường hợp.

1.8.3.1. Tâm xoay tại gai mũi trước (ANS)

 Phẫu thuật tái định vị lên trên phần phía sau xương hàm trên do kết quả

của sự xoay xung quanh ANS sẽ tạo ra những thay đổi được minh hoạ trong

Hình 1.37 và được tóm tắt trong Bảng 1.1.

Hình 1.37: Tâm xoay đặt tại gai mũi trước (ANS) [65]

Bảng 1.1: Thay đổi mô cứng và mô mềm với tâm xoay đặt tại ANS.

Những thay đổi mô cứng Những thay đổi mô mềm

Góc OP Tăng Vùng dưới mũi Không đổi

Rìa cắn răng hàm trên Sự nâng đỡ môi trên Lùi Giảm

Vị trí Pog Độ lồi của mặt (đường viền) Lùi Giảm

Góc răng cửa trên Giảm Độ nhô xương hàm dưới Giảm

Không đổi Sự đầy đặn xung quanh mũi Không đổi Xương hàm trên tại ANS

Góc MP Tăng Góc mũi môi Tăng

Chiều cao mặt phía trước Giảm Không đổi Chiều cao phía sau xương hàm trên

Chiều dài cằm cổ Giảm

1.8.3.2. Tâm xoay tại rìa cắn răng cửa trên

Phẫu thuật tái định vị phần phía sau xương hàm trên lên trên do CR

xương hàm trên xung quanh rìa cắn răng cửa trên sẽ tạo ra những thay đổi

được minh hoạ trong Hình 1.38 và được tóm tắt ở Bảng 1.2.

Hình 1.38: Tâm xoay tại rìa cắn răng cửa hàm trên [65]

Bảng 1.2: Thay đổi mô cứng và mô mềm sau khi xoay MMC theo chiều kim

đồng hồ tại rìa cắn răng cửa trên.

Những thay đổi mô cứng Những thay đổi mô mềm

Góc OP Phần dưới mũi Ra Tăng trước

Rìa cắn răng cửa hàm Không Sự nâng đỡ môi trên Không

trên đổi đổi

Vị trí Pog Độ lồi của mặt (đường viền) Tăng Lùi

Góc răng cửa trên Giảm Độ nhô xương hàm dưới Giảm

Xương hàm trên tại ANS Ra Sự đầy đặn xung quanh mũi Tăng trước

Góc MP Tăng Góc mũi môi Tăng

Chiều cao phía sau Chiều cao mặt phía trước Không Giảm xương hàm trên đổi

Chiều dài cằm cổ Giảm

1.8.3.3. Tâm xoay tại Pogonion

Sự xoay theo chiều kim đồng hồ của MMC xung quanh Pog sẽ tạo nên

những thay đổi mô cứng và mô mềm được minh hoạ trong Hình 1.39 và được

tóm tắt ở bảng 1.3.

Hình 1.39: Khi xoay MMC xung quanh

Pog, vị trí cằm được duy trì, trong khi phần

phía sau xương hàm trên được tái định vị

lên trên và phần phía trước xương hàm trên

và răng cửa được đưa ra trước) [61].

Bảng 1.3: Tâm xoay tại Pogonion

Những thay đổi mô cứng Những thay đổi mô mềm

Góc OP Tăng Subnasale Ra trước

Rìa cắn xương hàm trên Ra trước Sự nâng đỡ môi trên Tăng

Vị trí Pog Không đổi Độ lồi của mặt (đường viền) Tăng

Góc răng cửa trên Giảm Độ nhô xương hàm dưới Không đổi

Xương hàm trên tại Ra trước Sự đầy đặn xung quanh mũi Tăng ANS

Góc MP Tăng Góc mũi môi Tăng

Chiều cao phía sau Giảm Chiều cao mặt phía trước Không đổi xương hàm trên

Chiều dài cằm cổ Giảm

Tất cả những thay đổi mô mềm nêu trên đều lớn hơn khi tâm xoay nằm

bên trên Pog và thậm chí còn nhiều hơn là với các nguyên tắc lập kế hoạch

truyền thống. Sự lựa chọn tâm xoay được quyết định bởi những yêu cầu thẩm

mỹ của từng trường hợp. Đối với những bệnh nhân đòi hỏi sự nâng đỡ môi trên

nhiều hơn và sự đầy đặn quanh mũi và lùi xương hàm dưới ít hơn, tâm xoay

nên là Pog. Khi bệnh nhân cần đưa hàm trên ra trước ít hơn nhưng lùi xương

hàm dưới nhiều hơn, tâm xoay nên nằm tại ANS. Bằng cách chọn một điểm

nằm giữa ANS và Pog, tức là rìa cắn răng cửa trên, các hiệu quả nêu trên được

chia đôi xấp xỉ nhau. Để có những sắc thái khác trong các yêu cầu thẩm mỹ,

tâm xoay có thể được thay đổi và đặt bất kỳ nơi nào giữa ANS và Pog.

 Tình hình điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu thuật xoay

phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ trên thế giới

Năm 1993, Larry M. Wolford [82] giới thiệu kỹ thuật xoay phức hợp hàm

trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ.

Năm 2001, David M. Sarver [24] đã giới thiệu phẫu thuật xoay phức hợp

hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ để gia tăng cung cười nhằm tạo

ra 1 nụ cười đẹp.

Năm 2006, Johan P. Reyneke [65] báo cáo 25 trường hợp phẫu thuật xoay

phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ với kết quả tuyệt vời

về thẩm mỹ và độ ổn định dài hạn sau đó.

Năm 2006, Hoon Jin [50] đã thực hiện 31 ca xoay phức hợp hàm trên -

hàm dưới theo chiều kim đồng hồ cho 30 bệnh nhân lệch lạc xương hàm loại

III với khớp cắn loại I đạt kết quả tốt.

Năm 2012, I Ming Tsai [57] báo cáo 1 trường hợp về điều trị lệch lạc

xương hàm loại III bằng phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo

chiều kim đồng hồ với kết quả điều trị khiến bệnh nhân rất hài lòng. Ông cho

rằng phương pháp này rất thích hợp cho việc điều trị những bệnh nhân có lệch

lạc xương hàmloạiIII với góc mặt phẳng khớp cắn thấp đem lại sự cân đối cho

khuôn mặt.

Ngoài ra, Sung-Moon Bang (2012) [12] cũng giới thiệu nghiên cứu phẫu

thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ để điều trị

lệch lạc xương hàm loại III cho 31 người Hàn Quốc. Ông kết luận rằng đây là

một thủ thuật ổn định, đặc biệt ở các vị trí theo chiều đứng của các điểm mốc

phía sau giúp cải thiện đáng kể về thẩm mỹ và chức năng cho những bệnh

nhân với gương mặt có mặt phẳng khớp cắn thấp và khớp cắn hở.

Ngày nay, đây là 1 kỹ thuật rất phổ biến để điều trị lệch lạc xương hàm

loại III ở các quốc gia Đông Á như Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc, Đài

Loan nơi mà lệch lạc xương hàm loại III chiếm tỉ lệ khá cao [50].

 Tình hình điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu thuật xoay

phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ tại Việt Nam

Theo Hồ Thị Thùy Trang, tại Việt Nam, tỷ lệ lệch lạc xương hàm loại III

chiếm 21,7% cho thấy nhu cầu điều trị là khá cao. Hầu hết tất cả lệch lạc

xương hàm loại III ở người trưởng thành đều cần phải điều trị phẫu thuật

chỉnh hàm nhằm tái định vị xương hàm dưới, xương hàm trên hoặc cả hai

hàm [5]. Hiện nay, nhiều bệnh viện đã thực hiện được kỹ thuật cắt Le Fort I

và BSSO để điều trị lệch lạc xương hàm loại III.

Tuy nhiên, qua tham khảo y văn trong nước, chưa có nghiên cứu nào công

bố về điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng kỹ thuật xoay phức hợp hàm

trên – hàm dưới. Do đó, chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu trong những bệnh

nhân người Việt có góc mặt phẳng khớp cắn thấp nhằm khẳng định phương

pháp xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ là một

phương pháp điều trị chọn lựa cho điều trị lệch lạc xương hàm loại III trong

trường hợp phương pháp điều trị truyền thống có kết quả không như mong

đợi.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân

- Bệnh nhân nữ ≥17 tuổi, nam ≥18 tuổi có lệch lạc xương hàm loại III với góc mặt phẳng khớp cắn thấp (<4o).

- Bệnh nhân được điều trị chỉnh nha theo kế hoạch chuẩn bị phẫu thuật xoay

phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ.

- Bệnh nhân có sức khỏe toàn thân tốt, không có các bệnh lý hệ thống ảnh

hưởng đến phẫu thuật gây mê.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có lệch lạc răng mặt do di chứng chấn thương như lõm tầng giữa

mặt do gãy LeFort, lùi XHD do gãy lồi cầu hai bên.

- Bệnh nhân có khớp cắn nghiêng

- Bệnh nhân bị dị tật khe hở bẩm sinh vùng hàm mặt, bất thường sọ mặt.

- Bệnh nhân không thực hiện đúng kế hoạch điều trị.

- Bệnh nhân có các bệnh lý hệ thống ảnh hưởng đến phẫu thuật gây mê.

2.1.3. Cỡ mẫu

Tính cỡ mẫu theo công thức ước lượng trung bình:

 n Z



 d

2   1 2 

  

 n: là cỡ mẫu

Z   1 

  

 là hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96)

 : Độ lệch chuẩn = 1 (Theo nghiên cứu của Johan P Reyneke, 2006

[65])

 d: là độ chính xác mong muốn (khoảng 0,4)

n = 1.962.12/(0.4)2 =24

Trên thực tế, chúng tôi đã chọn ngẫu nhiên 34 bệnh nhân thỏa mãn tiêu

chuẩn chọn mẫu và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, mô tả cắt ngang,

theo dõi dọc.

- Bệnh nhân:34 bệnh nhân người Việt (9 nam, 25 nữ, độ tuổi trung bình

là 25,6 tuổi) được cùng một phẫu thuật viên (Lê Tấn Hùng) điều trị bằng phẫu

thuật Le Fort I với xoay cùng chiều kim đồng hồ và đặt lùi xương hàm dưới

bằng kỹ thuật BSSO. Cố định cứng chắc bên trong được thực hiện với nẹp

mini bằng titan và vít. Phim sọ nghiêng được chụp ở tương quan tâm trước

phẫu thuật (T1), 1 tuần sau phẫu thuật (T2) và 12 tháng sau phẫu thuật (T3)

(Hình 2.1).

Hình 2.1: Phim sọ nghiêng được chụp trước phẫu thuật (T1), 1 tuần sau phẫu

thuật (T2), và 12 tháng sau phẫu thuật (T3)

2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Thành phố Hồ

Chí Minh, từ tháng 10/2011 đến tháng 8/2014.

2.2.3. Trang thiết bị và dụng cụ

-Máy khoan xương, máy cắt xương

- Dụng cụ cố định xương: hệ thống nẹp vítmini 2.0 mm, chỉ thép không gỉ,

kềm cắt nẹp, bẻ nẹp.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật: cho phần mềm, phần xương.

- Dụng cụ chuyên biệt cho PTCH: cây banh với nhiều loại, kềm Kocher cong,

cây banh lòng máng, dụng cụ tách xương, đục xương cong, thẳng với nhiều

kích cỡ, đục vách mũi, kềm Rowe, móc xương, cao su cắn,....

Hình 2.2:Máy khoan Aesculap Hình 2.3:Tay và lưỡi cưa

Hình 2.4: Dụng cụ phẫu thuật xương Hình 2.5: Dụng cụ phẫu thuật xương

hàm dưới hàm trên

2.2.4. Thu thập kết quả

- Chụp phim trước phẫu thuật 1-2 tuần (T1), sau phẫu thuật khoảng 1 tuần

(T2), 1 năm sau phẫu thuật (T3). Mỗi BN chụp ba phim: Cephalometry,

Panorex, Face cho mỗi lần chụp.

- Tất cả các phim đo sọ được vẽ nét và số hóa các góc, các khoảng cách bởi

cùng một người tại các thời điểm T1, T2, T3 bằng phần mềm chỉnh nha IP

soft.

- Các số đo khoảng cách được qui về hệ đo lường milimet để so sánh.

- Các số đo góc được tính bằng độ.

2.2.4.1. Mặt phẳng tham chiếu

- Mặt phẳng ngang (trục X) là mặt phẳng Fankfort (FH).

- Mặt phẳng tham chiếu theo chiều đứng (trục Y), là đường thẳng đi qua điểm

S và vuông góc với FH.

- Mặt phẳng khớp cắn được sử dụng theo khái niệmSteiner (1953), được xác

định và được dựng bằng cách vẽ một đường xuyên qua vùng chập nhau của

các răng cối lớn thứ nhất và các răng cối nhỏ thứ nhất.

2.2.4.2. Các mốc giải phẫu và góc trên mô cứng

 Hàm trên:

- Các góc: SNA, góc răng cửa hàm trên (U1, NA) là góc hợp bởi trục

răng cửa giữa hàm trên và đường NA

- Các điểm tham chiếu xương và răng gồm: Điểm A, PNS, cạnh cắn răng

cửa giữa hàm trên [UIE], điểm sau nhất ở mặt xa răng cối lớn thứ nhất hàm

trên [UMD].

 Hàm dưới:

- Các góc: SNB, góc răng cửa hàm dưới (L1, NB) là góc hợp bởi trục

răng cửa giữa hàm dưới và đường NB

- Các điểm tham chiếu xương và răng gồm: điểm B, menton, cạnh cắn

răng cửa giữa hàm dưới [LIE], mặt xa răng cối lớn thứ nhất hàm dưới [LMD].

 Tương quan hàm trên - hàm dưới: ANB

 Độ cắn phủ (overbite), độ cắn chìa (overjet), khoảng cách theo chiều đứng

và chiều ngang từ mỗi mốc đến trục Y và trục X được đo.

Hình 2.6: Các điểm mốc giải phẫu trên mô cứng được dùng để đánh giá kết

quả trước và sau phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim

đồng hồ [6]

A. Đo khoảng cách từ các điểm mốc B. Đo khoảng cách từ các điểm

đến trục Y [6] mốcđến trục X [6]

Hình 2.7: Góc răng cửa hàm trên Hình 2.8: Góc răng cửa hàm dưới

Hình 2.9: Góc SNA Hình 2.10: Góc SNB

2.2.4.3. Các góc trên mô mềm

- Góc mũi môi được tạo bởi đường thẳng tiếp xúc với chân mũi và đường

thẳng tiếp xúc với môi. Giá trị bình thường là 90-110o.

- Góc đường viền mặt: được tạo bởi 2 đường Glabella-Subnasale và

Subnasale-Pogonion mô mềm. Giá trị bình thường là -12o.

Những thay đổi theo chiều trước-sau, theo chiều đứng và những thay đổi

về góc sau điều trị được xem như là âm nếu tái phát ngược với hướng di

chuyển phẫu thuật và dương khi cùng hư t và dương khi cùng hướng với hướng di chuyể ển.

Hình 2.11: Góc m : Góc mũi môi và góc đường viền mặt [106 106]

2.2.4.4. Sai số của phương pháp v a phương pháp vẽ nét khi đo sọ

Để đánh giá sai số c của phương pháp, 10 phim tia X đo sọ đư được chọn ngẫu

nhiên được vẽ nét lại và đư i và được đo lại bởi cùng một nhà nghiên cứ ứu (Huỳnh Thị

Lý). Không có sai số hệ ệ thống được phát hiện ở các số đo khi đư đo khi được kiểm định

t bắt cặp. Sai số ngẫu nhiên đư u nhiên được tính toán dùng công thức s = c s = ∑(d)2/2

(trong đó d là hiệu số gi giữa hai lần đo và n là số cặp).

2.2.4.5. Lượng giá s ng giá sự hài lòng của BN

BN được gởi phiếu theo u theo dõi sau phẫu thuật (giấu tên), ít nh u tên), ít nhất 2 tháng sau

phẫu thuật.

 Ghi nhận các biến ch n chứng

- Ghi nhận lại các biến ch n, sau 1 năm). n chứng trong và sau phẫu thuật (1 tuần, sau 1 năm).

- Lượng máu mất tính b t tính bằng hiệu số của tổng lượng dịch hút ra và lư ch hút ra và lượng nước

muối NaCl 9% cho vào (g ch kháng sinh). o (gồm cả Betadine, dung dịch kháng sinh).

m giác: - Đánh giá phục hồi cảm giác:

+ Khách quan: thử nghi nghiệm phục hồi cảm giác dương tính bằ ằng cách xoắn

đầu que gòn thành hình dáng c u que gòn thành hình dáng của cọ nhỏ. Bệnh nhân phân biệ ệt được hướng

của cọ, tức cảm giác đã ph ã phục hồi ≥ 85%.

+ Chủ quan: BN cảm thấy dễ chịu với sự phục hồi cảm giác.

2.3. QUI TRÌNH ĐIỀU TRỊ

2.3.1. Lập kế hoạch phẫu thuật và dự kiến kết quả

 Chuẩn bị bệnh nhân:

- Giải thích các bước điều trị cho bệnh nhân

- Chụp phim

- Lấy số đo trước phẫu thuật

 Lập kế hoạch phẫu thuật gồm các bước sau:

a) Vẽ nét phim đo sọ: xương, răng và mô mềm được vẽ trên giấy acetate thứ

nhất.

Giấy acetate thứ nhất Giấy acetate thứ hai

Hình 2.12: Lập kế hoạch dự kiến phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm

dưới theo chiều kim đồng hồ trên giấy acetat

b) Xác định lệch lạc và tiên đoán kết quả: phối hợp các thông số đo đạc trên

giấy acetate thứ nhất và những đặc điểm lâm sàng của BN, từ đó giả lập

những thay đổi về răng-hàm-mặt sẽ được tạo ra nhờ phẫu thuật xoay phức

hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ với tâm xoay đặt tại bờ cắn

răng cửa hàm trên.

c) Phác họa thay đổi mô mềm, theo qui luật riêng của mô mềm.

Dự kiến kết quả sau phẫu thuậtdựa trên tờ acetate thứ hai.

d) Kiểm tra lại các góc và điểm mốc để chắc chắn các dịch chuyển xoay

phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ sẽ cho ra một khuôn

mặt hài hòa tối ưu.

e) Phương pháp 1 máng hướng dẫn phẫu thuật:

+ Chúng tôi thực hiện phương pháp một máng hướng dẫn phẫu thuật để xác

định tương quan sau cùng của xương hàm trên và xương hàm dưới sau phẫu

thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ. Kỹ thuật

này được Yong-Minh Chu [135] giới thiệu vào năm 2009.

+ Kỹ thuật này được thực hiện như sau:

- Xác định khớp cắn sau cùng trên mẫu hàm, lên giá khớp

- Chế tạo máng nhai theo khớp cắn mới này.

Hình 2.13: Lên giá khớp

2.3.2. Vô cảm

- Bệnh nhân được gây mê toàn thân, ống nội khí quản qua mũi

- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa trên bàn phẫu thuật, đầu bàn phẫu

thuật hạ thấp khoảng 15°.

- Màn hình monitor: theo dõi sinh hiệu BN

- Kháng sinh dự phòng: 2g Cephazoline tiêm tĩnh mạch một giờ trước phẫu

thuật; Solu Medrol 40mg 1-2 ống tiêm tĩnh mạch trong lúc phẫu thuật.

- Đặt ống nội khí quản mũi: chú ý cố định ống nội khí quản, không làm co

kéo môi trên.

- Hạ huyết áp có chỉ huy: huyết áp tâm thu khoảng 90 - 95mmHg.

- Ghi lại tổng lượng nước bơm rửa trong quá trình phẫu thuậtđể đánh giá

chính xác lượng máu mất trong lúc phẫu thuật.

- Nhét gạc họng để ngăn dịch và máu chảy xuống dạ dày làm cho bệnh nhân

dễ nôn ói sau phẫu thuật. Phải thật chắc chắn là gạc đã được lấy ra trước khi

rút ống nội khí quản.

- Lưu ống nội khí quản cho đến khi bệnh nhân tỉnh hoàn toàn.

2.3.3. Các bước kỹ thuật

- Cắt XHT LeFort I một mảnh.

- Chẻ dọc cành cao XHD (BSSO).

- Xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ.

2.3.3.1. Cắt Lefort I theo hướng xoay XHT theo chiều kim đồng hồ

Bước 1: Phẫu tích mô mềm

- Tiêm thuốc tê Lidocaine 2% dọc ngách lợi XHT (1:100.000 epinephrine).

- Rạch niêm mạcnghách lợi từ

răng hàm thứ nhất, qua đường

giữa đến bên đối diện. Đường

rạch trên đường nối nướu-niêm

mạc 2mm.

- Bóc tách sát xương bộc lộ

thành ngoài xoang hàm, sàn Hình 2.14: Rạch niêm mạc hàm trên [135] mũi, thành bên xoang lê, khe

bướm hàm.

Bước 2: Cắt xương

- Ghi nhận khoảng cách các điểm tham chiếu:

+ Bên trong: mỗi bên hai cặp điểm tham chiếu, ở bờ hố lê và trụ hàm gò

má.

+ Bên ngoài: khóe mắt trong đến mắc cài chỉnh nha.

Hình 2.15: Đánh dấu điểm tham chiếu Hình 2.16: Đường cắt xương tạo

[135] thành hình chêm

Những điểm tham chiếu này cho phép định vị XHT theo hướng xoay theo

chiều kim đồng hồ

- Sử dụng mũi khoan hoặc cưa dao động tịnh tiến để thực hiện 2 đường cắt

xương trên chóp răng khoảng 5mm tạo thành hình chêm với đỉnh ở bờ ngoài

xoang lê và đáy ở thành sau xoang hàm. Chiều cao của đáy đã được xác định

trước bằng kế hoạch phẫu thuật dự kiến.

- Đục vách ngăn mũi, thành ngoài mũi, hướng đục từ trước ra phía sau và

xuống dưới.

- Tách XHT khỏi mảnh chân bướm: đặt đục cong dưới màng xương, phần

thấp nhất của chỗ nối chân bướm-hàm, đục theo hướng xuống dưới và vào

trong. Đặt ngón tay tại khuyết móc chân bướm để cảm nhận đầu cây đục.

- Làm gãy nhẹ nhàng XHT xuống dưới bằng lực ngón tay. Xương được di

động hoàn toàn theo ba chiều trong không gian và không bị căng.

- Bó mạch thần kinh khẩu cái xuống được thấy ở phía trong và phía sau xoang

hàm. Các thao tác lấy xương quanh bó mạch phải hết sức cẩn thận để bảo tồn

mạch máu.

Hình 2.17: Đ : Đục tách rời chỗ nối chân bướm hàm [135 135]

- Đặt lại vị trí mới của xương hàm trên b a xương hàm trên bằng cách xoay theo chi ng cách xoay theo chiều kim đồng

hồ với tâm xoay tại bờ cắn răng cửa hàm trên.

Hình 2.18: Lấy xương quanh bó m y xương quanh bó mạch thần kinh khẩu cái xuống và ng và đặt phức

ợp XHT-XHD vào vị trí mới [71] hợ

p xương Bước 3: Kết hợp xương

Bẻ nẹp phù hợp với hình dáng x i hình dáng xương bên dưới.

Kết hợp xương cứng ch ng chắc bằng nẹp L 4 lỗ và 2 ốc ở mỗi bên đư i bên đường cắt

xương tại bờ ngoài hố lê và tr lê và trụ hàm gò má.

Hình 2.19: Kết hợp xương hàm trên [135]

Bước 4: Khâu đóng

Khâu thu hẹp cánh mũi, nền mũi. Khâu niêm mạc bắt đầu từ răng hàm thứ

nhất mỗi bên, dồn dần niêm mạc ra trước, gần đến đường giữa khâu kiểu V-Y

[97].

Hình 2.20: Khâu thu hẹp nền mũi, cánh mũi [97]

2.3.3.2. Chẻ dọc ngành lên hai bên (BSSO)

Thực hiện kỹ thuật BSSO cải tiến với đường cắt xương phía ngoài được

kéo dài đến mặt gần răng cối thứ nhất hàm dưới.

Bước 1: Phẫu tích mô mềm

- Tiêm ngấm thuốc co mạch.

- Rạch niêm mạc: từ cành cao XHD, dọc đường chéo ngoài đến ngách lợi

răng nanh hàm dưới.

- Tách bóc sát màng xương.

- Xác đinh gai spix: dùng cây móc thần kinh

để xác định.

Bước 2: Cắt xương

- Cắt xương: từ mặt trong cành cao trên gai

spix, ra phía trước dọc đường chéo ngoài

đến mặt gần răng cối lớn thứ nhất hàm dưới,

sau đó đi xuống bờ dưới xương hàm. Thực Hình 2.21: Rạch niêm mạc

hiện các đường cắt chỉ vừa qua vỏ xương, hàm dưới

hơi vào tủy xương.

- Đục xương: rất thận trọng vì thần kinh răng dưới nằm ngay dưới vỏ xương.

Khi đục, hướng mũi đục ra ngoài.

Hình 2.22: Đường cắt xương hàm Hình 2.23: Chẻ dọc xương hàm dưới

dưới [110] [110]

- Tách xương: tách xương nhẹ nhàng với lực vừa phải. Vừa tách xương vừa

xác định đường đi của bó mạch thần kinh. Sau khi xương được tách rời hoàn

toàn, giải phóng cơ chân bướm trong và cơ cắn để mảnh xa di chuyển dễ dàng

vào vị trí mới mà không làm di lệch lồi cầu.

- Đặt lại vị trí mới của xương hàm dưới theo xương hàm trên qua trung gian

máng nhai sau cùng.

- Cố định 2 hàm

Bước 3: Kết hợp xương

Xác định chắc chắn lồi cầu nằm

đúng trong hõm khớp. Xoay phân

đoạn gần khớp với phân đoạn xa. Cắt

bỏ phần xương thừa. Kết hợp xương,

đặt nẹp bắt cầu qua vị trí cắt xương

Hình 2.24: Kết hợp xương hàm dưới và mỗi bên ít nhất hai vít.

Bước 4: Khâu đóng

Trước khi đóng vết mổ, kiểm tra lại vị trí lồi cầu bằng cách tháo bỏ thun

cốđịnh hai hàm, dùng tay đặt dưới góc hàm hai bên, xoay nhẹ nhàng XHD cho

đến khi chạm đều vào máng nhai. Băng thun dãn ít nhất 24 giờ sau phẫu thuật.

2.3.4. Chăm sóc hậu phẫu

Tại phòng hồi sức

Bệnh nhân được hút dịch dạ dày, và chuyển đến phòng hồi sức để theo dõi

24 giờ sau gây mê. Điều trị kháng sinh theo phác đồ.

- Cefotaxin 1g x 2 lần/ngày.

- Metronidazon 500mgtruyền tĩnh mạch x 2 lần/ngày.

- Paracetamol 1g truyền tĩnh mạch ngày x2 lần/ngày.

- Adona 25mgtiêm tĩnh mạch x2 lần/ngày.

- Primperan 10mg; tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp ngày 2 lần.

- Lactate Ringertruyền tĩnh mạch 1 chai ngày 2 lần.

Trong 2 giờ đầu, theo dõinhịp thở, mạch, huyết áp, nhiệt độ, chảy máu

hậu phẫu, mức độ đau, nôn …. 30 phút một lần.

Nếu bệnh nhân có tiền sử bệnh về huyết áp, tim mạch, tiểu đường... thì có

thể chỉ định theo dõi 15 phút một lần. Sau 2 giờ theo dõi không có bất thường

thì tiếp tục theo dõi 6 giờ một lần trong 24 giờ.

Tại buồng bệnh: Thuốc sử dụng 5-7 ngày:

+ Tiếp tục sử dụng kháng sinh và truyền đạm như ngày đầu, thuốc giảm

đau có thể dùng đường uống và thêm 1 số thuốc.

- Nutrison 250mg; truyền tĩnh mạch, 2 ngày 1 lần.

- Laroscorbin 1g, 5ml tiêm tĩnh mạch ngày 1 lần.

+ Thức ăn: Dùng thức ăn lỏng, nước trái cây, sữa.

+ Vệsinh răng miệng: súc miệng bằng nước muối sinh lý hoặc Listerin

kết hợp hút đờm và dịch tiết.

2.4. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

Trong phẫu thuật thẩm mỹ, nhiều thang điểm khác nhau được sử dụng để

đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân, kết quả lâm sàng, cận lâm sàng. Trong

đó, tiêu chuẩn đánh giá của Johan P Reyneke (2006) [65] trong điều trị lệch

lạc xương hàm loại III bằng phẫu thuật xoay phức hợp xương HT-HD theo

chiều kim đồng hồ được sử dụng rộng rãi và đáng tin cậy. Do vậy, kết quả

trong nghiên cứu của chúng tôi đánh giá dựa trên tiêu chuẩn của Johan P

Reyneke (2006) [65] ở thời điểm (T2-T1) và (T3-T2).

2.4.1. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm

dưới theo chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-

xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới và mô mềm trong

điều trị lệch lạc xương hàm loại III.

2.4.1.1. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm

trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí

của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới điều trị

lệch lạc xương hàm loại III.

Dựa trên sự thay đổi của các điểm tham chiếu trên phim sọ nghiêng: điểm

A, điểm B, ANS, PNS, Me, Pog, UIE, UMD, LIE, LMD và các góc: (U1, NA),

(L1-NB), SNA, SNB, ANB, góc mặt phẳng khớp cắn ở thời điểm (T2-T1).

2.4.1.2. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm

trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ đối với mô mềm trong

điều trị lệch lạc xương hàm loại III.

Dựa trên sự thay đổi của góc mũi môi, góc đường viền mặt trên phim

đo sọ ở thời điểm (T3-T2). Sở dĩ chúng tôi chọn thời điểm (T3-T2) là vì tại

thời điểm (T2-T1) gương mặt bệnh nhân còn phù nề sau mổ.

2.4.2. Đánh giá sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm

trên, hàm dưới trong phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm

dưới theo chiều kim đồng hồ.

Dựa trên sự thay đổi của các điểm tham chiếu trên phim sọ nghiêng:

điểm A, điểm B, ANS, PNS, Me, Pog, UIE, UMD, LIE, LMD và các góc:

(U1, NA), (L1-NB), SNA, SNB, ANB, góc mặt phẳng khớp cắn ở thời điểm

(T3-T2).

2.4.3. Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật

2.4.3.1. Chức năng

 Khách quan (đánh giá từ nhà chuyên môn):

Kết quả khám lâm sàng được đánh giá như sau:

- Kém:khớp cắn loạiIII răng nanh.

- Đạt: tương quan răng nanh đối đầu.

- Tốt: khớp cắn loạiI răng nanh

 Chủ quan (đánh giá từ bệnh nhân):

- Kém:đau khi ăn nhai

- Đạt: ăn nhai được nhưng hơi ê buốt

- Tốt: ăn nhai tốt, không đau, không ê buốt

2.4.3.2. Thẩm mỹ

 Khách quan (đánh giá từ nhà chuyên môn):

Theo Johan P Reyneke [65] thì ngày nay, có nhiều tiêu chí để đánh giá

thẩm mỹ khuôn mặt tuy nhiên không có tiêu chí nào được chấp nhận một

cách rộng rãi cả. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng tiêu chí đánh giá của

Sung Moon Bang [15] và Johan P Reyneke [65] dựa trên 2 giá trị góc

đường viền mặt và góc mũi môi. Hai giá trị này này thay đổi dựa trên sự

thay đổi của mô xương sau phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên- hàm dưới

và được phản ánh khách quan trên phim đo sọ.

- Kém: Khuôn mặt không hài hòa: khi góc đường viền mặt sau phẫu thuật

dưới 9o hoặc trên 17o và góc mũi môi từ dưới 70o hoặc trên 130o”

- Đạt: Khuôn mặt tương tối hài hòa: khi góc đường viền mặt sau phẫu thuật từ 9o - 11o hoặc 15o - 17o và góc mũi môi từ 70o - 90o hoặc 110o - 130o - Tốt: Khuôn mặt hài hòa: khi góc đường viền mặt sau phẫu thuật từ 11o

đến 15o và góc mũi môi từ 90o - 110o

Ngoài ra chúng tôi cũng đánh giá sự hài hòa của khuôn mặt bệnh nhân sau

phẫu thuật dựa trên thăm khám của nhà chuyên môn sau khi đã được tập huấn

về các tiêu chuẩn của khuôn mặt hài hòa như đã được trình bày trong phần

tổng quan cũng như sự hài lòng về kết quả thẩm mỹ của bệnh nhân.

 Chủ quan (đánh giá từ bệnh nhân):

Sự hài lòng của bệnh nhân được đánh giá dựa trên 3 mức độ với thang

điểm từ 1 đến 5:

- Kém:khi bệnh nhân không hài lòng (1 điểm)

- Đạt:khi bệnh nhân tương đối hài lòng (từ 2 đến 4 điểm)

- Tốt:khi bệnh nhân hài lòng (điểm 5)

2.4.3.3. Đánh giálâm sàng chung

- Kém: khi có ít nhất 1 tiêu chí đạt loại kém

- Đạt: khi có ít nhất 1 tiêu chí đạt

- Tốt: khi cả hai tiêu chí đều tốt

2.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

- Số liệu được nhập vào máy vi tính và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.

- Giá trị trung bình và độ lệch chuẩn được tính cho các biến số định lượng

- Tỉ lệ phần trăm được tính cho các biến số định tính.

- Phép kiểm tbắt cặp (Pairred t-test) được sử dụng để phân tích thống kê.

2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Đề cương nghiên cứu được Hội đồng tuyển sinh Bệnh Viện Trung Ương

Quân Đội - 108 đánh giá nhằm đảm bảo tính khoa học. Đề tài nghiên cứu

được Hội đồng Khoa học Viện nghiên cứu lâm sàng 108, bệnh viện Răng

Hàm Mặt Thành phố Hồ Chí Minh đồng ý cho thực hiện nghiên cứu.

- Những can thiệp này được thông báo, giải thích cho bệnh nhân hoặc

người nhà hiểu rõ và đồng ý tham gia trong quá trình nghiên cứu.

- Những người không tham gia nghiên cứu không bị phân biệt đối xử trong

điều trị.

- Tất cả các số liệu được thu thập và kết quả đảm bảo trung thực.

Sơ đồ 1: Tiến trình điều trị

Lựa chọn bệnh nhân Thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ

Thu thập dữ liệu

Thời điểm

Khám lâm sàng

Xquang

Chỉnh nha làm thẳng răng

Phẫu thuật Le Fort I, BSSO,

xoay phức hợp HT-HD

Đánh giá trong PT

Đánh giá hậu phẫu

1 tuần

Đánh giá kết quả gần

1 năm

Đánh giá kết quả xa

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ

Từ tháng 10/2011 đến tháng 5/2013, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật

xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ với tâm xoay đặt

tại rìa cắn răng cửa trên cho 34 trường hợp lệch lạc xương hàm loại III, tuổi từ

17 đến 44, trung bình 25 tuổi. Tất cả các bệnh nhân đều được nắn chỉnh răng

trước phẫu thuật.

3.1. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật

3.1.1. Tuổi, giới tính

Bảng 3.1: Tỷ lệ nam nữ (n=34)

Giới tính Số lượng Tỉ lệ (%)

Nam 9 26,4

Nữ 25 73,6

34 100 Cộng

Trong nghiên cứu này, số bệnh nhân nữ chiếm 73,6%cao hơn số bệnh

nhân nam.

3.1.2. Nghề nghiệp

Bảng 3.2: Phân bố nghề nghiệp (n=34)

Nghề nghiệp Số lượng Tỉ lệ (%)

Học sinh, sinh viên 23 67,6

Công nhân viên 11 32,4

34 100 Cộng

* Nhận xét:

Đa số BN trong lứa tuổi học sinh, sinh viên, lứa tuổi có nhiều dự tính cho

tương lai, hy vọng tìm được việc làm tốt và bắt đầu có nhiều giao tiếp xã hội,

do đó họ sẽ không tự tin nếu vẻ bề ngoài có khuyết điểm.

3.1.3. Lý do phẫu thuật

Bảng 3.3: Lý do phẫu thuật (n=34)

Lý do Số lượng Tỉ lệ (%)

10 29,4 Thẩm mỹ

9 26,5 Chức năng

15 44,1 Cả hai

34 100 Cộng

p=0,023

* Nhận xét:

Bệnh nhân điều trị phẫu thuật có nhu cầu cả về chức năng và thẩm mỹ

chiếm đa số (44,1%). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

3.1.4. Các số đo trước phẫu thuật

Bảng 3.4: Các số đo trước phẫu thuật (n=34)

Trung Bình Độ lệch chuẩn

SNA (°) 78,12 4,77

SNB (°) 84,16 4,31

ANB (°) -6,03 3,49

Overjet (mm) -3,74 2,73

Overbite (mm) 0,37 3,14

Góc răng cửa hàm trên(°) 33,2 5,04

Góc răng cửa hàm dưới (°) 21,2 6,12

Góc mặt phẳng khớp cắn (°) 3,29 5,12

Góc đường viền mặt (°) 0,2 5,65

Góc mũi môi (°) 87,32 11,01

* Nhận xét:

- Tất cả các bệnh nhân đều có góc mặt phẳng khớp cắn thấp (trung bình

3,29o), gương mặt lõm (góc đường viền mặt trung bình là 0,2o) và góc mũi môi nhọn (trung bình 87,32o).

3.1.5. Lệch lạc xương hàm trước phẫu thuật

Bảng 3.5: Lệch lạc xương hàm trước phẫu thuật (n=34)

Số BN Loại lệch lạc xương hàm Phương pháp điều trị (%)

Cắt Le Fort I, BSSO, đẩy xương Lệch lạc xương hàm loại III 10 HD lui sau, xoay phức hợp với nền xương hàm dưới dài (29,4) HT-HD

Lệch lạc xương hàm loại III Cắt Le Fort I, BSSO, đẩy xương 3 với xương hàm trên kém phát HT ra trước,xoay phức hợp HT- (8,8) triển HD, PT tạo hình cằm

Lệch lạc xương hàm loại III Cắt Le Fort I, BSSO, đẩy xương kết hợp xương hàm trên kém 12 HT ra trước, đẩy xương HD lui phát triển và xương hàm dưới (35,3) sau, xoay phức hợp HT-HD quá phát triển

Lệch lạc xương hàm loại III 9 Cắt Le Fort I, BSSO, xoay phức

với khớp cắn loại I (26,5) hợp HT-HD

Tổng cộng 34 (100)

* Nhận xét:Tất cả 34 bệnh nhân đều có lệch lạc xương hàm loại III. Ngoài

phương pháp cắt Le Fort I, BSSO, xoay phức hợp HT-HD theo chiều kim đồng

hồ, một số trường hợp (8,8%) chúng tôi có áp dụng phẫu thuật tạo hình cằm để

đạt hiệu quả thẩm mỹ tối ưu cho bệnh nhân.

3.1.6. Chỉnh nha trước PT

+ Thời gian chỉnh nha trước phẫu thuật: Bệnh nhân được chỉnh nha tiền phẫu

thuật nhằm sắp xếp các răng ngay ngắn trên cung hàm và không chủ đích dựng lại

trục các răng cửa. Thời gian nhanh nhất là 5 tháng và lâu nhất là 1 năm.

Bảng 3.6: Thời gian chỉnh nha trước phẫu thuật (n=34)

Thời gian Số lượng Tỉ lệ (%)

15 ≤ 6 tháng 44,1

4 6 - 8 tháng 11,8

6 8 – 10 tháng 17,6

9 10 – 12 tháng 26,5

34 100 Cộng

3.1.7. Tình trạng loạn năng khớp thái dương hàm trước phẫu thuật

Bảng 3.7: Loạn năng khớp thái dương hàm trước phẫu thuật (n=34)

Mức độ loạn năng khớp Số lượng Tỉ lệ (%)

Không có 25 73,5

Có ít 6 17,6

Vừa 3 8,9

Nhiều 0 0,00

34 100 Cộng

* Nhận xét:

Trong nghiên cứu này, đa số các trường hợp lệch lạc khớp cắn không có

rối loạn chức năng khớp trước phẫu thuật (73,5%). 6/34 trường hợp (17,6%) có

rối loạn khớp nhẹ, trong đó, 5 trường hợp bị mỏi hàm, 1 trường hợp có tiếng

kêu hai bên khớp nhưng không đau. 3/34 trường hợp còn lại (8,9%) có rối loạn

vừa với triệu chứng mỏi hàm, thỉnh thoảng có tiếng kêu ở khớp, đau khớp nhẹ.

3.2. Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo

chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương ổ răng,

xương nền hàm trên, hàm dưới và mô mềm trong điều trị lệch lạc

xương hàm loại III

3.2.1. Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới

theo chiều kim đồng hồ (T2-T1) đối với tương quan của xương

hàm trên, hàm dưới, răng cửa hàm trên, hàm dưới

Bảng 3.8: Các số đo và sự thay đổi sau phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên -

hàm dưới theo chiều kim đồng hồ.

TRƯỚC PT SAU PT THAY ĐỔI

p Nhỏ Lớn SD SD SD nhất nhất

SNA (°) 78,12 4,77 81,78 4,59 3.09 4,23 3,66 0,9 0,005

SNB (°) 84,16 4,31 81,11 3,93 -3.53 -2,56 -3,05 0,25 0,007

ANB (°) -6,03 3,49 0,67 3,01 6,21 7,19 6,70 0,25 0,006

Độ cắn chìa -3,74 2,73 2,72 1,20 5,98 6,94 6,46 0,24 0,008 (mm)

Độ cắn phủ 0,37 3,14 0,91 1,37 0,02 1,6 0,54 0,26 0,04 (mm)

Góc răng

cửa hàm 33,1 5,03 22,9 3,63 -6,1 -12,3 -10,2 2,7 0,001

trên (°)

Góc răng

cửa hàm 21,1 6,13 24,0 4,39 1,2 3,5 2,9 5,2 0,04

dưới (°)

* Nhận xét:

Dựa trên bảng 3.8, xương hàm trên xương hàm dưới đã được đưa về

tương quan xương loại I. Góc SNA, góc SNB, góc ANB, độ cắn chìa, độ cắn

phủ, góc răng cửa hàm trên, góc răng cửa hàm dưới sau phẫu thuật được đưa về

giá trị bình thường. Sự thay đổi của các giá trị trên có ý nghĩa về mặt thống kê

(p<0,05).

3.2.2. Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới

theo chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương

ổ răng, xương nền hàm trên

Bảng 3.9: Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo

chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương ổ răng, xương nền

hàm trên

Sự thay đổi Nhỏ nhất Lớn nhất SD p (T2 - T1)

ANS-Y(mm) -1,59 -0,2 -0,89 1,9 0,013

ANS-X(mm) 0,58 2,77 1,69 2,99 0,004

A-Y(mm) -1,66 0,28 -0,69 2,64 0,154

A-X(mm) 1,33 3,16 2,47 3,11 0,001

PNS-Y(mm) -3,92 -2,56 -3,25 1,86 0,001

PNS-X(mm) 2,46 4,16 3,30 2,32 0,001

UIE-Y(mm) -1,22 0,85 -0,19 2,82 0,781

UIE-X(mm) -0,03 2,2 1,08 3,04 0,055

UMD-Y(mm) -3,4 -1,81 -2,60 2,17 0,001

UMD-X(mm) 0,84 2,82 1,84 2,7 0,001

Góc mặt phẳng 2,21 4,7 3,46 3,39 0,001 khớp cắn (°)

* Nhận xét:

+ Phần phía sau xương hàm trên (PNS, UMD): di chuyển lên trên và ra

trước một cách rõ rệt.

- PNS: di chuyển lên trên trung bình 3,25mm và ra trước trung bình 3,30mm.

-UMD: di chuyển lên trên trung bình 2,60mm và ra trước trung bình

1,84mm. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

+Phần phía trước xương hàm trên (ANS, điểm A, UIE): di chuyển lên trên

và ra trước

- ANS-Y: di chuyển lên trên trung bình 0,89mm, không có ý nghĩa thống

kê(p>0,05)

- ANS-X: di chuyểnra trước trung bình 1,69mm, có ý nghĩa thống kê(p<0,05)

- UIE: di chuyển lên trên trung bình 0,19mm và ra trước trung bình 1,08mm.

Sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). + Góc mặt phẳng khớp cắn tăng trung bình 3,46o

Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

3.2.3. Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới

theo chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương

ổ răng, xương nền hàm dưới

Bảng 3.10: Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo

chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương ổ răng, xương nền

hàm dưới

Sự thay đổi Nhỏ nhất Lớn nhất SD p (mm) (T2 - T1) (mm) (mm)

B-Y -5,52 -2,46 -4,0 4,17 0,001

B-X -6,13 -2,66 -4,4 4,74 0,002

Pog-Y -4,38 -1,04 -2,7 4,55 0,005

Pog-X -7,18 -2,18 -4,69 6,83 0,004

Me-Y -4,17 -1,48 -2,82 3,66 0,006

Me-X -7,73 -2,38 -5,04 7,29 0,002

LIE-Y -4,59 -1,9 -3,25 3,68 0,003

LIE-X -6,57 -3,49 -5,02 4,19 0,007

LMD-Y -4,01 -2,11 -3,07 2,59 0,004

LMD-X -5,79 -2,51 -4,16 4,47 0,008

* Nhận xét:

a) Xương hàm dưới di chuyển lên trên và lùi sau

b) Điểm B di chuyển lên trên trung bình 4mm và lùi sau trung bình 4,4mm

c) Pog: di chuyển lên trên trung bình 2,7mm và lùi sau trung bình 4,69mm

d) Me: di chuyển lên trên trung bình 2,82mm và lùi sau trung bình 5,04mm

e) Cạnh cắn răng cửa hàm dưới di chuyển lên trên trung bình 3,25mm và lùi

sau trung bình 5,02mm

f) LMD di chuyển lên trên trung bình 3,07mm và lùi sau trung bình 4,16mm

Tất cả những thay đổi này có ý nghĩa về mặt thống kê (p<0,05)

3.2.4. Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới

theo chiều kim đồng hồ đối với mô mềm

Bảng 3.11: Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo

chiều kim đồng hồ đối với góc mũi môi và góc đường viền mặt

Sự thay đổi Nhỏ Lớn SD p (°) (T3- T1) nhất(°) nhất(°)

6,96 10,9 9,09 5,85 0,001 Góc mũi môi

6,93 10,1 8,49 4,23 0,003 Góc đường viền mặt

* Nhận xét: Theo sự thay đổi của xương, mô mềm của tầng mặt giữa và tầng mặt

dưới trên phim sọ nghiêng cũng được xoay cùng chiều kim đồng hồ. Góc mũi môi

và góc đường viền mặt tăng có ý nghĩa (p< 0,05) trong khoảng thời gian T3 - T1.

Bảng 3.12:Giá trị trung bình của góc mũi môi và góc đường viền mặt ở thời

điểm T1 và T3

p Đặc điểm Thời điểm SD (°)

T1 87,31 11,01 < 0,05 Góc mũi môi T3 96,43 9,74

T1 0,19 5,65 < 0,05 Góc đường viền mặt T3 8,29 5,14

* Nhận xét: - Góc mũi môi thay đổi từ 87,31o(T1) thành 96,43o(T3) nằm trong phạm vi giá

trị chuẩn(p<0,05).

- Góc đường viền mặt thay đổi từ 0,19o (gương mặt lõm) thành 8,29o đạt gần

với giá trị bình thường(p<0,05).

- Sự thay đổi này có ý nghĩa về mặt thống kê

3.3. Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới

trong phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim

đồng hồ.

3.3.1. Sự thay đổi tương quanxương hàm trên, xương hàm dưới,

răng cửa hàm trên, hàm dướiở thời điểm (T3 - T2)

Bảng 3.13: Sự thay đổi tương quan xương hàm trên, xương hàm dưới, răng

cửa hàm trên, hàm dưới ở thời điểm (T3 - T2)

T2 T3 THAY ĐỔI

p Nhỏ Lớn SD SD SD nhất nhất

SNA (°) 81,78 4,59 82,04 4,90 -1,99 1,26 0,36 0,82 0,66

SNB (°) 81,11 3,93 80,97 3,57 -1,20 1,59 -0,20 0,71 0,78

ANB (°) 0,67 3,01 1,06 3,24 -1,63 0,50 0,56 0,54 0,30

Độ cắn 2,72 1,20 2,40 1,32 -0,50 0,86 -0,44 0,21 0,04 chìa (mm)

Độ cắn 0,91 1,37 0,89 1,70 -0,46 0,51 -0,02 0,25 0,93 phủ (mm)

Góc răng

cửa hàm 22,9 3,63 24,8 3,71 0,52 1,5 1,0 3,3 0,3

trên (°)

Góc răng

cửa hàm 24,0 4,39 22,7 3,87 -2,1 -1,5 -1,3 3,5 0,193

dưới (°)

* Nhận xét:

Độ cắn chìa giảm có ý nghĩa (p<0,05) trong khi các thay đổi về tương

quan của xương hàm trên, hàm dưới, răng cửa hàm trên, hàm dướiở thời điểm

T3 - T2 không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

3.3.2. Sự vững ổncủa răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên sau

phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim

đồng hồ ở thời điểm(T3 - T2)

Bảng 3.14: Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên sau phẫu

thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ ở thời điểm

(T3 - T2)

Sự thay đổi Nhỏ nhất Lớn nhất SD p (T3 - T2)

ANS-Y(mm) -0,67 -0,63 -0,21 1,78 0,947

ANS-X(mm) -0,8 0,52 -0,15 1,8 0,676

A-Y(mm) -1,66 0,35 -0,4 2,05 0,281

A-X(mm) -0,77 0,58 -0,1 1,84 0,768

PNS-Y(mm) 0,08 0,66 -0,38 0,78 0,013

PNS-X(mm) -0,92 0,21 -0,37 1,53 0,207

UIE-Y(mm) -1,21 0,3 -0,47 2,05 0,225

UIE-X(mm) -0,7 1,47 0,4 2,95 0,47

UMD-Y(mm) -0,3 0,44 0,06 1,01 0,692

UMD-X(mm) -0,6 1,32 0,37 2,63 0,451

Góc mặt phẳng -1,54 0,13 -0,71 2,28 0,09 khớp cắn (°)

(Có ý nghĩa khi p<0,05)

* Nhận xét:

- Trong khoảng thời gian T3 - T2, phân đoạn xương hàm trên tái phát theo

hướng ngược chiều kim đồng hồ

- PNS: tái phát 0,38mm xuống dưới và lùi ra sau 0,37mm

- ANS: 0,21mm lên trên và lui ra sau 0,15mm

- UIE: 0,47mm lên trên và 0,4mm ra trước

- UMD: 0,06mm xuống dưới và 0,37mm ra trước

- Phần phía sau xương hàm trên đặc biệt vững ổn theo chiều đứng hơn phân

đoạn phía trước.

- Sự tái phát không có ý nghĩa thống kê ngoại trừ thay đổi của PNS theo

chiều đứng và mặt phẳng khớp cắn.

3.3.3. Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm

dưới sau phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo

chiều kim đồng hồ ở thời điểm (T3 - T2)

Bảng 3.15: Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm dưới sau phẫu

thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ ở thời điểm

(T3 - T2)

Sự thay đổi Nhỏ nhất Lớn nhất SD p (mm) (T3– T2) (mm) (mm)

B-Y -1,46 0,42 -0,51 2,56 0,271

B-X -0,58 2,17 0,8 3,75 0,248

Pog-Y 0,86 0,71 -0,09 2,15 0,845

Pog-X -0,99 2,06 0,55 4,16 0,479

Me-Y -0,75 0,52 -0,11 1,74 0,716

Me-X -1,1 2,16 0,54 4,44 0,509

LIE-Y -1,13 0,37 -0,39 2,04 0,308

LIE-X -0,13 1,81 0,85 2,64 0,087

LMD-Y -4,01 -2,11 -0,43 2,59 0,001

LMD-X -0,12 1,99 0,95 2,88 0,079

* Nhận xét:

- Trong khoảng thời gian T3-T2, xương hàm dưới tái phát ra trước theo mặt

phẳngngang và lên trên theo mặt phẳng đứng

- Điểm B: 0,51mm lên trên và 0,8mm ra trước. Tỷ lệ tái phát là 18,18% (Sự

tái phát của điểm B (T3- T2) so với sự di chuyển của điểm B (T2-T1)).

- Pog: 0,09mm lên trên và 0,55mm ra trước.Tỷ lệ tái phát là 11,72% (Sự tái

phát của điểm Pog (T3- T2) so với sự di chuyển của điểm Pog (T2-T1)).

- Me: 0,54mm ra trước và 0,11mm lên trên

- LIE: 0,85mm ra trước và 0,39 mm lên trên

- LMD: 0,95mm ra trước và 0,43 lên trên

- Sự tái phát theo chiều ngang của xương hàm dưới lớn hơn xương hàm trên

nhưng không có ý nghĩa về mặt lâm sàng.

3.4. Kết quả sau phẫu thuật

3.4.1. Các yếu tố ảnh hưởng sự hài lòng của bệnh nhân

 Thời gian điều trị của BN lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu

thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới

+ Thời gian nằm viện:

- Tất cả 34 trường hợp đều mổ chương trình.

- BN nhập viện buổi sáng ngay ngày phẫu thuật.

- Thời gian nằm viện ngắn nhất 4 ngày, dài nhất 10 ngày; trung bình 7 ngày.

- Đa số BN nằm viện 5-7 ngày (94,45%), 1 trường hợp nằm viện 10 ngày, BN

này hậu phẫu không có gì đặc biệt, lý do chậm trễ xuất viện là yêu cầu bệnh nhân.

+ Thời gian cố định liên hàm:Tất cả bệnh nhân sau phẫu thuật đều không có

cố định liên hàm sau phẫu thuật. Điều này giúp cho bệnh nhân thấy thoải mái

hơn trong quá trình hậu phẫu cũng như nhân viên y tế chăm sóc để bệnh nhân

dễ dàng hơn (hút đàm, nhớt...).

+ Thời gian đi học, làm việc lại:73,5% BN đi học và làm việc lại bình

thường sau 4 tuần, ngay sau khi tháo cố định hàm. Hầu hết BN là học sinh, sinh

viên nên họ chọn thời điểm phẫu thuật vào dịp nghỉ hè hay Tết để được nghỉ 4

tuần, mặc dù sức khỏe toàn thân phục hồi sau 1 tuần và có thể sinh hoạt lại sau

2 tuần.

Bảng 3.16: Thời gian đi học, làm việc lại (n=34)

Thời gian sinh hoạt lại Số lượng Tỉ lệ (%)

≤ 4 Tuần 25 73,5

≥ 4 Tuần 9 26,5

34 100 Cộng

+ Thời gian hoàn tất chỉnh nha sau phẫu thuật: do phẫu thuật xoay phức

hợp hàm trên hàm dưới theo chiều kim đồng hồ đã làm giảm sự nghiêng ra

trước của răng cửa hàm trênvà làm nghiêng răng cửa hàm dưới ra ngoài. Điều

này đã giúp cho việc rút ngắn thời gian chỉnh nha sau phẫu thuật. Đa số bệnh

nhân hoàn tất điều trị chỉnh nha 1 năm sau phẫu thuật.

Bảng 3.17: Thời gian hoàn tất điều trị chỉnh nha (n=34)

Số ca Tỉ lệ(%) Thời gian

<6 tháng 9 26,5

6-12 tháng 25 73,5

Tổng cộng 34 100

 Tình trạng khớp thái dương hàm sau phẫu thuật

Bảng 3.18: Tình trạng khớp thái dương hàm sau phẫu thuật (n=34)

Mức độ rối loạn khớp Số lượng Tỉ lệ (%)

Không có 32 94

Có 2 6

Rất nhiều 0 0

Cộng 34 100

* Nhận xét: 2/18 BN còn triệu chứng khớp sau phẫu thuật: 1 BN trước

phẫu thuậtcó tiếng kêu hai bên khớp, sau phẫu thuậtkhớp bên trái còn tiếng kêu

nhỏ. 1 BN trước phẫu thuậtcó đau, mỏi hàm; sau phẫu thuậthết đau, hết mỏi

hàm, nhưng thỉnh thoảng xuất hiện tiếng kêu nhỏ ở khớp bên trái. Kiểm tra X

quang sau phẫu thuậtcho thấy lồi cầu nằm đúng vị trí trong hõm khớp, một

trong những lý do gây ra tình trạng này có thể là tâm lý BN dễ bị căng thẳng,

sợ đau.

Mức độ rối loạn khớp thái dương hàm sau phẫu thuật

94% 100%

80%

60%

40%

20% 6% 0% 0%

Có Rất nhiều Không có Biểu đồ 3.1:

Mức độ rối loạn khớp thái dương hàm

sau phẫu thuật

3.4.2. Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật

3.4.2.1. Về chức năng

 Khách quan (từ nhà chuyên môn)

Bảng 3.19: Kết quả về khớp cắn sau phẫu thuật (n=34)

Khớp cắn sau PT Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Kém (Khớp cắn loại III răng nanh) 0 0

Đạt (Tương quan răng nanh đối đầu) 11 35,4

Tốt (Khớp cắn loạiI răng nanh) 23 67,6

Tổng 34 100

* Nhận xét: 35,4% (11/34) bệnh nhân có tương quan răng nanh đối đầu được

xếp loại đạt, 67,6% (23/34) bệnh nhân có khớp cắn loạiI răng nanh được xếp

loại tốt, không có bệnh nhân nào xếp loại kém có khớp cắn loại III răng nanh

sau phẫu thuật.

Khớp cắn sau phẫu thuật

67.60%

35.40%

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Kém (Khớp cắn loại III răng nanh)

Đạt (Tương quan răng nanh đối đầu)

Tốt (Khớp cắn loại I răng nanh)

Biểu đồ 3.2: Kết quả khớp cắn sau phẫu thuật

 Chủ quan (từ bệnh nhân)

Bảng 3.20: Hài lòng về chức năng của bệnh nhân (n=34)

Mức độ hài lòng về chức năng Số lượng Tỉ lệ (%)

Kém (Đaukhi ăn nhai) 0 0

Đạt (Hơi ê buốt khi ăn nhai) 6 17,6

Tốt (Ăn nhai tốt, không đau) 28 82,4

Cộng 34 100

* Nhận xét: 28/34 bệnh nhân (82,4%) ăn nhai tốt, không đau, 6/34 bệnh nhân

(17,6%) hơi ê buốt khi ăn nhai.

Sự hài lòng về chức năng của bệnh nhân

82.40%

17.60%

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Kém (Đau khi ăn nhai)

Đạt (Hơi ê buốt khi ăn nhai)

Tốt (Ăn nhai tốt, không đau)

Biểu đồ

3.3: Sự hài lòng về chức năng của bệnh nhân

3.4.2.2. Về thẩm mỹ

 Khách quan (từ nhà chuyên môn):

Bảng 3.21: Kết quả vẻ đẹp khuôn mặt sau phẫu thuật

Khuôn mặt sau PT Số lượng Tỉ lệ (%)

Kém (Khuôn mặt không hài hòa) 0 0

Đạt(Khuôn mặt tương đối hài hòa) 9 26,5

Tốt (Khuôn mặt hài hòa) 25 73,5

Cộng 34 100

* Nhận xét: 100% bệnh nhân có khuôn mặt đạt theo đánh giá của nhà chuyên

môn về tiêu chuẩn khuôn mặt hài hòa. Không có trường hợp bệnh nhân nào có

khuôn mặt không hài hòa.

Vẻ đẹp khuôn mặt sau phẫu thuật

80%

73.50%

70%

60%

50%

40%

26.50%

30%

20%

10%

Tốt (Khuôn mặt hài hòa)

Kém (Khuôn mặt không hài hòa)

Đạt (Khuôn mặt tương đối hài hòa)

Biểu đồ 3.4: Kết quả vẻ đẹp khuôn mặt sau phẫu thuật

 Chủ quan (từ bệnh nhân):

Bảng 3.22: Sự hài lòng của bệnh nhân về thẩm mỹ sau phẫu thuật

Sự hài lòng của BN về thẩm mỹ Số lượng Tỉ lệ (%)

Kém (Không hài lòng) 0 0,00

Đạt(Tương đối hài lòng) 7 20,6

Tốt (Rất hài lòng) 27 79,4

Cộng 34 100

* Nhận xét: Tất cả BN đều rất hài lòng với kết quả thẩm mỹ.

Sự hài lòng của bệnh nhân về thẩm mỹ sau phẫu thuật

79.40%

90% 80%

70% 60%

50% 40%

20.60%

30% 20%

10% 0%

Kém …

Đạt …

Tốt …

Biểu

đồ 3.5: Kết quả sự hài lòng của bệnh nhân về thẩm mỹ sau phẫu thuật

3.4.2.3. Kết quả lâm sàng chung

Bảng 3.23: Kết quả lâm sàng chung sau phẫu thuật (n=34)

Kết quả lâm sàng chung Số lượng Tỉ lệ (%)

Kém 0 0

Đạt 11 35,4

Tốt 23 67,6

Cộng 34 100

* Nhận xét: 23/34 bệnh nhân (67,6%) có kết quả tốt ở tất cả các tiêu chí với vẻ

ngoài hài hòa và khớp cắn loạiI răng nanh, ăn nhai tốt, bệnh nhân hài lòng, chỉ

có 11/34 (35,4%) bệnh nhân có vẻ ngoài tương đối hài hòa, tương quan răng

nanh đối đầu, ăn nhai hơi ê buốt xếp loại đạt và không có bệnh nhân nào xếp

loại kém.

Kết quả lâm sàng chung sau phẫu thuật

80%

67.60%

70%

60%

50%

35.40%

40%

30%

20%

10%

Kém

Đạt

Tốt

Biểu đồ 3.6: Kết quả lâm sàng chung sau phẫu thuật

3.5. Biến chứng

3.5.1. Trong phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật trung bìnhcủa chúng tôi cho phẫu thuật xoay phức

hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ:4h.

Bảng 3.24: Biến chứng trong phẫu thuật

Biến chứng trong PT Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

0 Tai biến về gây mê 0

0 Chảy máu 0

2,9 Chẻ xương xấu 1

0 Đứt dây thần kinh 0

* Nhận xét:

+ Tai biến về gây mê: BN trong độ tuổi thanh niên nên sức khỏe toàn thân

tốt, thường không mắc bệnh nội khoa tiềm ẩn, vì vậy không gặp tai biến về gây

mê trong lúc phẫu thuật.

+ Chảy máu

- Lượng máu mất trung bình là 130ml.

- Trong suốt thời gian phẫu thuật, huyết áp tối đa được duy trì 90-95mmHg.

- Tổng lượng máu mất không ảnh hưởng đến huyết động học, không có

trường hợp nào phải hồi sức cấp cứu và truyền máu do mất máu.

+ Chẻ xương xấu, đường gãy không thuận lợi

- Xảy ra 1/34 trường hợp, chiếm 2,9%.

- Khi chúng tôi dùng đục tách XHD, vỏ xương phía má của mảnh gần bị nứt,

tuy nhiên chúng tôi củng cố thêm nẹp ốc tại đây và không ảnh hưởng đến kết

quả chung của phẫu thuật.

+ Đứt dây thần kinh:Dây thần kinh dễ bị tổn thương nhiều nhất trong kỹ

thuật BSSO là dây TK răng dưới. Tất cả BN trong nghiên cứu chúng tôi, không

có ca nào bị đứt dây TK. Vài trường hợp khi tách xương, dây TK bắt chéo

ngang giữa hai bản xương, chúng tôi cẩn thận lấy bớt phần xương xốp bên trên,

tách TK nằm về cùng bên mảnh xương phía xa trước khi dùng lực mạnh hơn để

tách rời hoàn toàn hai bản xương.

3.5.2. Giai đoạn hậu phẫu

Bảng 3.25: Biến chứng sớm sau phẫu thuật

Biến chứng sớm sau PT Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Nôn ói 12 35,3

Đường thở 3 8,9

Sưng nề 25 73,5

Nhiễm trùng 0 0

Tụ máu 0 0

Biến chứng hiếm 0 0

* Nhận xét:

+ Nôn ói: Khoảng 12/34 BN, chiếm 35,3% trường hợp trong nghiên cứu bị

nôn ói ít nhiều trong thời gian hồi tĩnh, chất nôn là dịch, máu đọng trong dạ

dày lúc phẫu thuật. BN được đặt đầu nằm nghiêng, hút sạch dịch, máu trước

khi chuyển về bệnh phòng, không gây hậu quả gì nghiêm trọng.

+ Đường thở: 3/34 trường hợp (8,9%) khó thở do phù nề, máu đọng trong

mũi sau phẫu thuật. Các bệnh nhân này được xử lý nhanh chóng bằng hỗ trợ thở

oxy, hút máu tụ trong mũi. Không có trường hợp nào phải cấp cứu do khó thở.

+ Sưng nề: Chúng tôi áp dụng băng thun dãn cằm-đầu ít nhất 24 giờ sau

phẫu thuật và thoa kem Hydrocortisone quanh môi nhiều lần lúc phẫu thuật,nên

hầu hết BN chỉ sưng nề nhẹ sau phẫu thuật.

+ Nhiễm trùng: Không có trường hợp nào bị nhiễm trùng trong thời gian

nằm viện. Đối với phẫu thuật hai hàm, vết mổ dài hơn, BN đau nhiều hơn, khó

giữ vệ sinh răng miệng, do đó BN được cho ăn qua ống dạ dày 4-5 ngày. Đối

với BN phẫu thuật một hàm dưới, vết mổ ngắn hơn, BN đau ít hơn, có thể giữ

vệ sinh răng miệng được, do đó BN ăn lỏng bằng đường miệng.

+ Tụ máu: Chúng tôi không gặp trường hợp nào tụ máu, có thể do BN

được băng ép cằm đầu ngay sau phẫu thuật để phòng ngừa chảy máu, vì vậy

không có tụ máu.

+ Biến chứng hiếm: như huyết khối TM sâu: không ghi nhận.

Biến chứng sớm sau phẫu thuật

80.00%

73.50%

70.00%

60.00%

50.00%

35.30%

40.00%

30.00%

20.00%

8.90%

10.00%

0.00%

Nôn ói

Đường thở

Sưng nề

Nhiễm trùng

Tụ máu Biến chứng hiếm

Biểu đồ 3.7: Biến chứng sớm sau phẫu thuật

3.5.3. Sau khi xuất viện

Bảng 3.26: Thời gian theo dõi

Thời gian theo dõi Số lượng Tỉ lệ (%)

12 tháng 27 79,4

>12 Tháng 7 20.6

34 100 Cộng

* Nhận xét:

Tất cả bệnh nhân đều có thời gian theo dõi ít nhất 1 năm sau phẫu thuật.

 Biến chứng muộn sau phẫu thuật:

Bảng 3.27: Biến chứng muộn sau phẫu thuật

Số bệnh Biến chứng muộn sau PT Tỷ lệ (%) nhân

Nhiễm trùng 2 6

Tê môi dưới 20 58,8 Thần kinh

V3 Tê cằm 17 50 Rối loạn cảm

giác thần kinh Tê răng HT 10 29,4 Thần kinh

V2 Tê môi trên 18 53

Biến chứng liên quan đến thay đổi tưới máu 0 0

Lỗ dò mũi miệng 0 0

Viêm xoang 0 0

Phát âm 0 0

Tiêu lồi cầu 0 0

* Nhận xét:

+ Biến chứng nhiễm trùng: sau khi xuất viện 2-3 tuần, 2/34 trường hợp

(6%) có chảy mủ ít, hở vết mổ ngách lợi vùng răng cối hàm dưới. Xử lí

bằngnội khoa kết hợp vệ sinh răng miệng kỹ, BN khỏi bệnh sau 5-7 ngày

+ Rối loạn cảm giác thần kinh

 Thần kinh V3

- Tê môi dưới: có 20/34 trường hợp (58,8%). Thời gian tê ít nhất 2 tuần, nhiều

nhất 6 tháng; trung bình là 3 tháng.

- Tê cằm: có 17/34 trường hợp (50%). Thời gian tê ít nhất 2 tuần, nhiều nhất 6

tháng, trung bình là 3 tháng.

 Thần kinh V2

- Tê răng hàm trên: có 10/34 trường hợp (29,4%). Thời gian tê ít nhất 3 tuần,

nhiều nhất 10 tuần; trung bình 6,25 tuần.

- Tê môi trên: có 18/34 trường hợp (53%). Thời gian tê ít nhất 1 tuần, nhiều

nhất 12 tuần; trung bình 5,33 tuần.

Thử nghiệm cảm giác TK (+): cho thấy TK phục hồi cảm giác khoảng 3

tuần, nhưng 2-3 tuần sau cảm giác chủ quan của BN mới phục hồi hoàn toàn.

 Các dây thần kinh khác như TK lưỡi, TK mặt, liệt Bell: không nhận

thấy.

+ Biến chứng liên quan đến thay đổi tưới máu: Chết tủy răng, tụt nướu,

hoại tử xương: trong nghiên cứu chúng tôi không có trường hợp nào.

+ Dò mũi miệng: Không có trường hợp nào.

+ Viêm xoang: Không có trường hợp nào viêm xoang sau phẫu thuật.

+ Phát âm: Không BN nào thay đổi giọng nói sau phẫu thuật. Một số BN

nhô hàm dưới nhiều, sau phẫu thuật báo cáo là giọng nói rõ hơn, nhất là khi nói

tiếng Anh.

+ Tiêu lồi cầu: 100% bệnh nhân được theo dõi trên 1 năm nhưng chúng

tôi không phát hiện biến chứng tiêu lồi cầu.

70.00%

Biến chứng muộn sau phẫu thuật

58.80%

60.00%

53%

50.00%

40.00%

29%

30.00%

20.00%

6.00%

10.00% Biểu

0.00% đồ 3.8: Biến

Nhiễm trùngTê môi dướiTê cằmTê răng HTTê môi trên

Biến chứng liên quan đến thay đổi tưới máu

Lỗ dò mũi miệngViêm xoangPhát âmTiêu lồi cầu

chứng muộn

sau phẫu thuật

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm dịch tễ lâm sàng

4.1.1. Tuổi

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của BN là 25 (phạm vi 17–

44 tuổi), phù hợp với tuổi trung bình trong nghiên cứu của Chris

Johnston(2005) [21]. Chúng tôi chọn bệnh nhân ở lứa tuổi trưởng thành vì lứa

tuổi này đã hết khả năng điều trị bằng chỉnh hình và đã ý thức được thẩm mỹ

của các biến dạng xương hàm mặt, tạo điều kiện thuận lợi cho việc chỉnh sửa

xương.

Hơn nữa, theo LeenaY.(2000) [86], khi phẫu thuật chỉnh sửa xương hàm

mặt, ở lứa tuổi trưởng thành thường ít có biến chứng, nếu có cũng mau chóng

được bình phục. Đặc biệt, tác giả theo dõi sự rối loạn cảm giác trên các bệnh

nhân được chỉnh xương hàm bằng phẫu thuật cắt chẻ dọc ngành lên XHD

(BSSO) và phát hiện rằng dấu hiệu phục hồi cảm giác ở các bệnh nhân này

nhanh hơn.

4.1.2. Giới tính

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nam:nữ là 1:2,7 (gồm 9 nam, 25 nữ).

Điều này cho thấy nhu cầu thẩm mỹ của nữ cao hơn. Mặt khác, do yếu tố tâm lý

của các bậc phụ huynh thường lo lắng và quan tâm về thẩm mỹ cho con gái hơn

con trai. Đây cũng là yếu tố góp phần làm cho tỉ lệ bệnh nhân nữ cao hơn nam. Tỉ

lệnày phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác Glenda H. de Villa (2005)

[42].

4.1.3. Lý do phẫu thuật

Theo y văn, lý do chủ yếu BN tìm đến PTCH là thẩm mỹ. Nhưng trong

nghiên cứu chúng tôi, chỉ có 29,4% (10/34 trường hợp) lý do đơn thuần là thẩm

mỹ. Phần lớn lý do thúc đẩy BN phẫu thuật là nhu cầu cả về thẩm mỹ và chức

năng, chiếm 44,1% (15/34 trường hợp). Điều này cho thấy rằng trong thời đại

ngày nay BN không chỉ quan tâm về thẩm mỹ mà còn muốn nâng cao chất

lượng cuộc sống.

Nghiên cứu Johan P Reyneke [65] cho thấylý do chính khiến BN phẫu

thuật là cải thiện chức năng. Một số nghiên cứu khác [48] báo cáolý do PTCH

là từ tác động của những người xung quanh như các thành viên trong gia đình,

bạn bè, chuyên gia; tác giả cũng đề cập đến các BN quyết định phẫu thuật để

làm hài lòng cha mẹ và những người khác. Trong trường hợp, BN có mong

muốn mơ hồ, không cụ thể thì có khả năng cao không hài lòng với kết quả

phẫu thuật.

4.1.4. Lệch lạc xương hàm trước phẫu thuật

Tất cả 34 bệnh nhân đều có lệch lạc xương hàm, trong đó, 10/34 bệnh

nhân (29,4%) có lệch lạc xương hàm loại III với nền xương hàm dưới dài, 3/34

(8,8%) lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm trên kém phát triển, 12/34

(35,3%) lệch lạc xương hàm loại III kết hợp xương hàm trên kém phát triển và

xương hàm dưới quá phát triển và 9/34 (26,5%) lệch lạc xương hàm loại III với

khớp cắn loại I. Đối với bệnh nhân có lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm

trên kém phát triển, khi xoay mặt phẳng khớp cắn sẽ làm ngắn xương hàm dưới,

cằm lùi ra sau mất cân đối khuôn mặt. Do đó, ngoài kỹ thuật cắt Le Fort I,

BSSO, xoay phức hợp HT-HD, trong một số trường hợp, chúng tôi có kết hợp

phẫu thuật tạo hình cằm nhằm trượt cằm ra trước lấy lại vẻ hài hòa cân đối cho

khuôn mặt.

Theo Saitoh (2004) [113], khi chỉnh sửa tật ở cằm và những trường hợp

hàm dưới nhô ra ở mức độ nhẹ bằng kỹ thuật cắt chỉnh hình cằm hay cắt khối

xương theo phương pháp Kolle, thì việc tạo dáng cho vùng cằm (tạo hình trượt

lùi, trượt tới trước) và/hoặc bao gồm đặt lùi khối trước XHD là biện pháp khá

đơn giản mà kết quả đạt đươc thỏa đáng về mặt thẩm mỹ.

4.1.5. Chỉnh nha trước phẫu thuật

Chỉnh nha là bước chuẩn bị quan trọng cho phẫu thuật chỉnh sửa xương hàm

mặt vì chỉnh nha làm thay đổi vị trí giải phẫu của các răng trên cung hàm, thay

đổi tương quan của hai cung hàm, cải thiện tình trạng chức năng ăn nhai, vận

động xương hàm dưới và khớp thái dương hàm cũng như thẩm mỹ. Sự cải thiện

tình trạng khớp cắn trước phẫu thuật tạo điều kiện cho sự lồng múi tối đa sau

phẫu thuật, và đây cũng là yếu tố đánh giá kết quả sau phẫu thuật.

Qua những tài liệu chúng tôi tham khảo [66],[69], [100] hầu hết bệnh nhân

của nhóm nghiên cứu đều được chỉnh hình răng trước phẫu thuật.Các tác giả

đều cho rằng phối hợp chỉnh hình răng là giai đoạn không thể thiếu trong khâu

chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật, đóng vai trò quan trọng góp phần cho sự

thành công của phẫu thuật.

Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được chỉnh nha tiền phẫu

thuật nhằm sắp xếp các răng ngay ngắn trên cung hàm. Thời gian chỉnh nha

nhanh nhất là 5 tháng và lâu nhất là 1 năm. Do đó, tạo điều kiện thuận lợi cho

phẫu thuật. Hơn nữa, các bệnh nhân được chỉnh nha nhằm sắp xếp các răng

thẳng hàng và không chủ đích dựng lại trục các răng cửa nên không gây bù quá

mức khi phẫu thuật. Điều này phù hợp với Larry M.Wolford (1993) [82]. Nếu

xảy ra trường hợp bù quá mức khi phẫu thuật, chúng ta có thể chỉnh nha sau

phẫu thuật để tái lập lại trục của răng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không

có bệnh nhân nào bị bù quá mức khi phẫu thuật do chúng tôi chỉ chỉnh nha tối

thiểu để làm thẳng các răng.

4.1.6. Tình trạng loạn năng khớp thái dương hàm

Sự sắp xếp lại tương quan hai hàm cho kết quả hài hòa hơn sau phẫu thuật giúp

cải thiện hệ thống nhai, giảm tình trạng loạn năng khớp, nhưng định sai vị trí lồi cầu

khi cố định XHD sẽ gây ra những triệu chứng của khớp sau phẫu thuật.

Theo Hu J (2000) [54], các phim chụp khớp TDH của các bệnh nhân trong

nhóm phẫu thuật BSSO cho thấy lồi cầu bị dịch chuyển ra phía sau, 8% những

bệnh nhân không có triệu chứng trước phẫu thuật cho biết có triệu chứng phát

sinh sau phẫu thuật.

Theo Andre và cộng sự (2007), phẫu thuật cắt xương Le Fort I không gây ra

bất cứ sự thay đổi đáng kể nào trong vị trí lồi cầu sau phẫu thuật ở những bệnh

nhân không có dấu hiệu loạn năng khớp thái dương hàm trước [8].

Tuy nhiên, Freihofer (1976, 1977) [69] đã chứng minh rằng giữa hai đoạn

xương đã cắt hình thành một khoảng trống, khi xương hàm dưới di chuyển tới

vị trí mới, các mặt cắt của hai mảnh xương được khớp với nhau, thì sẽ tạo ra

một lực xoắn làm xoay lồi cầu trong ổ chảo. Sau khi đặt lại xương hàm dưới

vào vị trí, nếu sử dụng các nẹp-mini thì các nẹp phải được uốn đúng với hình

dạng của xương. Vì nếu nẹp không uốn theo hình dạng của xương thì xương sẽ

di chuyển về phía nẹp, và khớp cắn sẽ bị ảnh hưởng không tốt.

Theo Ueki K (2002) [76], trên phim chụp đầu theo trục nằm ngang, các tác

giả đã thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về chiều hướng xoay của lồi cầu. Trong số

bệnh nhân được phẫu thuật cắt chếch dọc ngành lên XHD có hoặc không kết

hợp với cắt xương kiểu Le Fort, có 88% số bệnh nhân thông báo là có ít hoặc

không có triệu chứng ở khớp thái dương hàm. Trong khi đó, trong số bệnh nhân

được phẫu thuật kiểu BSSO có hoặc không kết hợp với cắt xương kiểu Le Fort,

có 66,7% bệnh nhân thông báo như vậy. Những kết quả trên cho thấy rằng kiểu

phẫu thuật BSSO không cải thiện được tình trạng sụn chêm di lệch ra phía trước;

còn kiểu phẫu thuật IVRO cải thiện được tình trạng này trong giai đoạn ngay sau

phẫu thuật, và cả hai kiểu phẫu thuật này đều có thể giảm bớt được tình trạng có

những triệu chứng ở khớp thái dương-hàm.

Theo UeKi K (2001) [79], khi đánh giá độ dài trục của lồi cầu, ông thấy

rằng các số đo trên các phim chụp sauphẫu thuật khác nhau đáng kể giữa hai

nhóm bệnh nhân được cố định bằng nẹp titan chuẩn và nẹp titan uốn cong.

Trong nhóm được cố định xương bằng nẹp titan uốn cong, không phát hiện

thấy chức năng của khớp thái dươnghàm bị biến đổi. Mặc dù vẫn cần phải

nghiên cứu thêm về việc sử dụng các nẹp uốn cong, nhưng một trong những

điều kiện để phẫu thuật cắt xương chẻ dọc ngành lên đạt được kết quả thành

công là phải giữ cho vị trí của lồi cầu phù hợp với trục của nó. Theo y văn,

ngoài nẹp vít titanium, phẫu thuật hàm mặt còn sử dụng nẹp vít Poly-l-lactic

acid là vật liệu sinh học tự tiêu (bioabsorbable divices) [78], [81], [89], [131],

[132]. Nẹp vít này có ưu điểm là không cần phải tháo ra sau phẫu thuật. Chúng

tôi thường sử dụng nẹp vít tự tiêu trong điều trị gãy xương hàm mặt ở trẻ em

do xương hàm ở trẻ còn trong giai đoạn phát triển và nẹp vít tự tiêu sẽ tiêu đi

khi xương gãy đã lành, vì vậy không ảnh hưởng đến sự phát triển xương hàm

của trẻ. Tất cả các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi đều sử dụng nẹp

vít Titanium, không có sử dụng Poly-l-lactic acid mặc dù theo nghiên cứu của

Richard 2007 [129], kết quả sau phẫu thuật chỉnh hàm sử dụng nẹp tự tiêu

Poly-l-lactic acid không có sự khác biệt so với sử dụng nẹp Titanium. Bởi vì

trong quá trình phẫu thuật, chúng tôi phải uốn nẹp để phù hợp với vị trí mới

của xương hàm theo hướng xoay của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên –

hàm dưới theo chiều kim đồng hồ và việc uốn nẹp bằng titanium luôn dễ dàng

và đơn giản hơn so với uốn nẹp bằng Poly-l-lactic acid.

Mance Cubirth (1998) [88] và cộng sự cho thấy vấn đề khớp thái dương

hàm xuất hiện trước phẫu thuật là 46%, sau phẫu thuật là 29% và có thể có tiêu

lồi cầu nếu thực hiện kỹ thuật BSSO và đẩy xương hàm dưới ra trước. Nhiều

tác giả kết luận là khớp thái dương hàm không bị tổn thương trong PTCH và

thật sự có cải thiện sau phẫu thuật.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, trước phẫu thuật có 5 trường hợp đau khớp

thái dương hàm mức độ nhẹ và vừa, sau phẫu thuật đa số giảm hoặc hết hẳn.

Có 1 trường hợp trước phẫu thuật bị mỏi hàm, sau phẫu thuật có giảm triệu

chứng mỏi hàm, nhưng thỉnh thoảng xuất hiện tiếng kêu nhỏ ở khớp bên trái.

Đối với BN này, kiểm tra X quang không phát hiện gì lạ, lồi cầu nằm đúng

trong hõm khớp, không có sự thay đổi cơ quá mức.

Tỷ lệ loạn năng khớp thái dương hàm dường như thay đổi giữa những dị

dạng răng-mặt khác nhau. White và Dolwick (1992) phát hiện rằng loạn năng

khớp thái dương hàm dưới thì phổ biến hơn ở những bệnh nhân bị dị dạng

xươngloạiII (60,8 %) so với ở những bệnh nhân bị dị dạng xươngloạiIII

(14,3%).

4.2. Tâm xoay giải phẫu

Ngoài cách lập kế hoạch điều trị truyền thống cho những bệnh nhân lệch

lạc xương hàm loại III, chúng ta có thể cải thiện thêm tương quan theo chiều

trước-sau và tương quan theo chiều đứng giữa xương hàm trên, xương hàm

dưới, môi và cằm. Với những trường hợp này, chúng ta có thể thay đổi mặt

phẳng khớp cắn bằng cách xoay phức hợp hàm trên- hàm dưới (MMC) theo

chiều kim đồng hồ để giải quyết những thách thức thẩm mỹ và hạn chế sự tái

phát. Johand P Reyneke [65] nhận thấy rằng kỹ thuật này có thể tăng thêm kết

quả thẩm mỹ của sự chỉnh sửa lệch lạc xương hàm loại III với nét nhìn nghiêng

mặt lõm bằng cách cách đẩy lùi xương hàm dưới kết hợp với đưa xương hàm

trên ra trước.

Trong việc lập kế hoạch điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu

thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ, tâm xoay giải

phẫu cũng đóng một vai trò rất quan trọng. Tâm xoay với độ nghiêng của

xương hàm trên được điều chỉnh khi xoay quanh tâm xoay đó có thể nằm ở

ANS, rìa cắn răng cửa trên, PNS, trụ gò má hoặc tại Pog. Sự lựa chọn hướng

xoay cũng như tâm xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới chủ yếu được quyết

định bởi những yêu cầu thẩm mỹ của từng trường hợp.

Johand P Reyneke [65] cho rằng chúng ta có thể thiết kế tâm xoay giải phẫu

bằng cách dựng một tam giác đi qua ANS, PNS và Pog. Với việc xoay tam giác

này, chúng ta có thể thấy rõ một hiệu quả sâu sắc là một sự thay đổi tương đối nhỏ

ở một vùng (vị trí phẫu thuật) sẽ tác động lên một vùng khác của mặt.

Hình 4.1: Tam giác được dựng qua ANS, Pog, PNS với tâm xoay tại ANS

(Johand P Reyneke [65])

(1)Chọn một tâm xoay thấp trên cạnh trước của tam giác (điểm Pog) và

xoay MMC theo chiều kim đồng hồ sẽ làm tăng mức độ đưa xương hàm trên ra

trước với sự gia tăng sau đó của sự đầy đặn toàn bộ tầng mặt giữa.

(2)Chọn một tâm xoay cao trên cạnh trước của tam giác (ANS) và xoay

MMC theo chiều kim đồng hồ sẽ làm tăng mức độ lùi xương hàm dưới.

(3)Xoay MMC xung quanh một điểm nằm sau ANS (PNS) sẽ tạo ra sự tái

định vị phần phía trước của xương hàm trên xuống dưới. Trong trường hợp

này, thay đổi trong tương quan răng cửa trên, môi trên và độ nghiêng răng cửa

trên nên được lưu ý.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã đặt tâm xoay phức hợp hàm trên - hàm

dưới tại rìa cắn răng cửa trên (điểm giữa ANS và Pog) cho tất cả các trường

hợp bởi vì tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có khuôn

mặt lõm với vùng quanh mũi bị lép và xương hàm dưới nhô ra trước. Do đó,

khi lập kế hoạch điều trị, chúng tôi đã đặt tâm xoay tại rìa cắn răng cửa trên để

làm ngắn lại XHD đồng thời đưa được xương hàm trên ra trước, làm đầy đặn

vùng quanh mũi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên

cứu của Lary M Wolford (1993) [52], I Ming Tsai (2012) [57] và Sung Moon

Bang (2012) [12]. Các tác giả này đều đặt tâm xoay tại rìa cắn răng cửa trên

khi điều trị lệch lạc xương hàm loại III trong nghiên cứu của mình.

4.3. Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo

chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương ổ răng,

xương nền hàm trên, hàm dưới và mô mềm trong điều trị lệch lạc

xương hàm loại III

4.3.1. Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới

theo chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương ổ

răng, xương nền hàm trên, hàm dưới

Theo Lucas Senhorinho Esteves (2012) [87], phẫu thuật xoay phức hợp hàm

trên hàm dưới theo chiều kim đồng hồ tương tự như phẫu thuật truyền thống sẽ

đưa tương quan xương hàm trên hàm dưới về loại I khi điều trị cho bệnh nhân

lệch lạc xương hàm loại III. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấygóc SNA thay đổi trung bình từ 78,12o (T1) thành81,78o (T2), góc SNB trung bình từ 84,16o (T1) thành 81,11o(T2), góc ANB trung bình từ -6,03o(T1) thành 0,67o(T2), tức

là tương quan xương hàm trên hàm dưới đã trở về vị trí bình thường. Kết quả

này phù hợp với nghiên cứu của Lucas Senhorinho Esteves (2012).

Cũng theo Lucas Senhorinho Esteves (2012) [87], ngoài việc đưa tương

quan xương hàm trên hàm dưới về loại I như phẫu thuật truyền thống, phẫu

thuật xoay phức hợp hàm trên hàm dưới theo chiều kim đồng hồ trong điều trị

lệch lạc xương hàm loại III còn đem lại một số thuận lợi mà phẫu thuật truyền

thống không đạt được trong cùng một thời điểm phẫu thuật như sau:

Đầu tiên, theo I-Ming Tsai, 2012 [57], hầu hết các bệnh nhân lệch lạc xương

hàm loại III có xu hướng răng cửa hàm trên nghiêng ra trước và răng cửa hàm

dưới nghiêng ra sau theo khuynh hướng bù trừ. Khi xoay mặt phẳng khớp cắn

theo chiều kim đồng hồ đã tự động khử bù trừ (làm cho răng cửa hàm trên

nghiêng vào trong và răng cửa hàm dưới nghiêng ra ngoài) giúp rút ngắn thời

gian chỉnh nha, đồng thời cải thiện góc mũi môi bị nhọn, một điều thường gặp ở

bệnh nhân người châu Á có lệch lạc xương hàm loại III (Hoon Jin, 2006 [50]).

Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau phẫu thuật, góc răng cửa hàm trên giảm - 10,2o và góc răng cửa hàm dưới tăng 2,9o. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu

của I-Ming Tsai, 2012 [57].

Một biểu hiện khác của bệnh nhân lệch lạc xương hàm loại III là sự kém tăng

trưởng tầng mặtgiữa làm cho khuôn mặt bệnh nhân trông bị lõm (khuôn mặt lõm

hình dĩa). Theo nghiên cứu của Larry M.Wolford (1993) [82] và I-Ming Tsai,

2012 [57], phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên hàm dưới theo chiều kim đồng hồ

sẽ đưa các cấu trúc quanh mũi ra trước, làm cho tầng mặt giữa của bệnh nhân

trông đầy đặn hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ASN-X tăng 1,68mm Điều

này cho thấy cấu trúc xương quanh mũi đã được đưa ra trước, phù hợp với

nghiên cứu của Larry M.Wolford (1993) [82] và I-Ming Tsai, 2012 [57].

Ngày nay, ở các nước châu Á, trong đó có Việt Nam, người dân có xu hướng

muốn khuôn mặt trông thon gọn ở vùng xương hàm dưới phía sau khi nhìn từ

phía trước. Phương pháp xoay mặt phẳng khớp cắn theo chiều kim đồng hồ có

thể khiến chiều cao mặt phía sau giảm cùng với sự gia tăng góc mặt phẳng hàm

dưới. Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có chiều cao tầng mặt dưới (Me-Y)giảm -2,82mm,vàgóc mặt phẳng khớp cắn tăng 3,46o. Kết quả này cho

thấy có sự cải thiện đáng kể về sự hài hòa của khuôn mặt.

Ngoài ra, phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên hàm dưới theo chiều kim đồng

hồ còn giúp xoay cằm ra sau, khiến cằm trở nên ít nhô hơn. Trong nghiên cứu

của chúng tôi, sau phẫu thuật Pog-X lùi sautrung bình -4,69mm cho thấy vị trí

cằm được xoay ra sau, hài hòa với khuôn mặt hơn.

Từ quan điểm thẩm mỹ, xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim

đồng hồ có một số ưu điểm vượt trội hơn phẫu thuật truyền thống: (1) độ

nghiêng của góc răng cửa hàm trên, hàm dưới giảm, cải thiện góc mũi môi; (2)

đưa các cấu trúc quanh mũi ra trước làm đầy đặn khuôn mặtvà (3) khuôn mặt

bệnh nhân trông thon thả hơn do giảm chiều cao tầng mặt dưới phía sau khi

nhìn từ phía trước.

4.3.2. Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới

theo chiều kim đồng hồ đối với mô mềm trong điều trị lệch lạc

xương hàm loại III

Theo Sung-Moon Bang (2012) [12], sự thay đổi của mô mềm được đánh

giá với góc mũi môi và góc đường viền mặt. Góc mũi môi cho thấy mối liên hệ

với sự nhô lên của môi trên. Góc đường viền mặt phản ánhđộ lồi của khuôn

mặt nhìn nghiêng.Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có góc mũi môi thay đổi trung bình trước phẫu thuật (T1) từ 87,31o thành 96,43o sau phẫu

thuật (T3), nằm trong phạm vi giá trị góc mũi môi bình thường (90 đến 110o)[5]. Bên cạnh đó, góc đường viền mặt thay đổi từ trung bình 0,2otrước phẫu thuật (T1) (gương mặt lõm) thành -8,3osau phẫu thuật (T3), gần với giá trị bình thường của góc đường viền mặt (12o). Góc mũi môi tăng trung bình 9,09o và góc đường viền mặt tăng trung bình 8,49o.Điều này cho thấy phẫu thuật

xoay phức hợp xương hàm trên-hàm dưới hỗ trợ làm đầy đặn vùng cận mũi bị

lép, làm bình thường góc mũi môi và góc đường viền mặt, cải thiện đáng kể sự

hài hòa khuôn mặt.

Các kết quả mô mềm cho thấy rằng phẫu thuật cắt xương Le Fort I và xoay

phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ có thể hữu ích để điều trị

các bệnh nhân có răng cửa trên bị nghiêng ngoài, môi trên nhô và xương hàm

dưới tăng trưởng quá mức. Trong trường hợp khớp cắn bị thu hẹp, xoay theo

chiều kim đồng hồ mặt phẳng khớp cắn cho phép lùi nhiều hơn điểm phía dưới

của xương hàm dưới chẳng hạn như pogonion. Kiểm soát mặt phẳng khớp cắn

theo hướng xoay theo chiều kim đồng hồ có thể làm thay đổi sự di chuyển của

phân đoạn gần của phẫu thuật lùi xương hàm dưới, và điều này có thể làm tăng

mức độ cải thiện nét nhìn nghiêng.

4.4. Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới

trong phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim

đồng hồ.

Sau phẫu thuật, các điểm mốc xương hàm dưới có khuynh hướng tái phát

theo chiều trước-sau. Nhưng kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi ổn định

hơn khi so với các nghiên cứu khác (Bảng 4.1).

Bảng 4.1: Tỷ lệ tái phát theo chiều ngang được báo cáo trên y văn

Theo dõi Lùi Tái phát Tỷ lệ tái Nghiên cứu Mẫu Điểm mốc (tháng) (mm) (mm) phát (%)

Franco 1989 14 6–36 Pogonion 4,87 2,13 43,7

Sorokolit &

25 7–42 Điểm B 5,1 0,51 9,8 Nanda,

1990

Điểm B 5,8 3,6 62,1 Proffit 11 12

1991 Pogonion 4,6 4,2 91,3

Ingervall, 1995 29 14 Pogonion 6,0 1,3 21,7

Điểm B 7,27 2,85 39,2 Schatz & 13 12 Tsimas, 1995 Pogonion 7,13 3,52 49,4

Ayoub 2000 15 12 Gonion 5,7 2,5 43,9

Điểm B 6,93 1,27 18,3 Mobarak, 2000 80 36 Pogonion 6,28 1,63 25,9

26,8 Michiwaki, 24 12–24 Gnathion 5,6 1,5

100

1990

Điểm B 5,5 2,6 47,3 29 12 Proffit, 1991 Pogonion 5,1 2,6 51,0

Rodriguez & 14 6 Pogonion 8,75 2,23 26,0 Gonzalez, 1996

Điểm B 4,74 0,8 18,18 >12 Chúng tôi 34 tháng Pogonion 6,83 0,55 11,72

(p>0,05 do đó sự khác biệt không có ý nghĩa)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, mức độ lùi trung bình là 4,74 mm (điểm

B) và 6,83 mm (Pog); mức độ tái phát trung bình theo chiều trước-sau là 0,8

mm (điểm B) và 0,55 mm (Pog);tỷ lệ tái phát đạt 18,18% (điểm B) và 11,72%

(Pog).

Độ dốc của mặt phẳng khớp cắn có thể là một yếu tố đóng góp cho độ ổn định

sau phẫu thuật của xương hàm dưới. Trong khi há miệng hoặc khi nhai, các cơ

nhai như cơ cắn, cơ chân bướm trong, phần phía trước của cơ thái dương kéo

xương hàm dưới theo hướng lên trên và ra trước, và đó có thể là một yếu tố quan

trọng cho sự tái phát ra trước. Mặt phẳng khớp cắn được làm dốc hơn có thể làm

giảm hoạt động cơ khi hoạt động chức năng.

Nghiên cứu này có hạn chế là thời gian theo dõi tương đối ngắn. Tuy nhiên,

nếu theo dõi dài hạn được thực hiện, chúng ta có thể thu được nhiều thông tin

hơn về độ ổn định của thủ thuật. Johan P Reyneke (2006) [65] đã thực hiện

phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ cho 21

bệnh nhân với thời gian theo dõi dài hạn hơn 24 tháng và ông nhận thấy kỹ

thuật này có kết quả ổn định dài hạn tuyệt vời.

Độ ổn định của phẫu thuật chỉnh hàm liên quan đến nhiều yếu tố như kiểu

cố định, kỹ thuật phẫu thuật được dùng, chỉnh nha sau phẫu thuật, ảnh hưởng

101

sinh lý của cơ, vị trí lồi cầu và hướng di chuyển phẫu thuật [22], [23], [30],

[33], [98]. Mặc dù vậy, trong nghiên cứu của Hoffman (2004) [48], vị trí của

môi trên tương đối ổn định sau khi cắt xương Le Fort I khi phân tích ở mặt

phẳng ngang. Đường cắt xương Le Fort I được cho là một thủ thuật ổn định

ngay cả trong trường hợp bệnh nhân khe hở môi hàm ếch (Helio Vaara) [47].

Đối với tương quan theo chiều đứng, nghiên cứu của Hoppenreijs và cs (1997)

[51] kết hợp xương bằng chỉ thép, sau khi làm thủ thuật di chuyển xương hàm

trên lên trên, xương hàm trên sau khi đã được tái định vị sẽ di chuyển xuống

dưới và phần phía trước di chuyển gấp đôi phần phía sau. Ngày nay, các xương

hàm đã được tái định vị sẽ ổn định hơn với sự phát triển của kỹ thuật phẫu

thuật và cố định bên trong [59]. Trong các loại di chuyển cắt xương Le Fort I,

tái định vị lên trên có thể được xem là một thủ thuật phẫu thuật chỉnh hàm ổn

định hơn những loại di chuyển phẫu thuật khác. Xoay mặt phẳng khớp cắn theo

chiều kim đồng hồ đã là một phương pháp được chấp nhận để điều trị những

bệnh nhân có mặt phẳng khớp cắn thấp và đã được xem là ổn định vì võng

chân bướm-cơ cắn không bị căng hoặc ngắn lại. Từ quan điểm kỹ thuật, chúng

tôi đã dùng một mũi khoan tròn đường kính 5 mm để cắt xương mặt trong theo

chiều ngang. Bằng cách này, chúng ta có thể tránh được cản trở có thể xảy ra

giữa các phân đoạn xương trong khi xoay theo chiều kim đồng hồ.

Trong nghiên cứu này, sau khi cắt xương Le Fort I, xoay theo chiều kim

đồng hồ, các điểm mốc xương hàm trên thể hiện một khuynh hướng tái phát

xoay ngược chiều kim đồng hồ. Độ ổn định của các điểm mốc phía sau (PNS,

UMD) thì cao hơn có ý nghĩa so với độ ổn định của các phần phía trước (ANS,

điểm A) đặc biệt là theo chiều đứng. Vì thế, các điểm mốc phía sau thì ổn định

hơn các điểm mốc phía trước khi xoay theo chiều kim đồng hồ phân đoạn xương

hàm trên. Chỉnh nha sau phẫu thuật nên được thực hiện để duy trì các kết quả

phẫu thuật. Tuy nhiên, xét đến mức độ di chuyển phẫu thuật ít hơn ở phần trước,

102

tái phát ở phần trước có th c có thể không có ý nghĩa. Các sai số do đo lư do đo lường có thể bị

phóng đại; sự bất ổn định v nh với mức độ tái phát ở phần trước thì ít h c thì ít hơn 0,5 mm và

dường như không có ý ngh t xương Le Fort I cùng ý nghĩa lâm sàng. Vì lý do này, cắt xương Le Fort I cùng

với xoay theo chiều kim đ u kim đồng hồ có thể được xem là một thủ t thuật tiên đoán

nh cao. được và có tính ổn định cao.

Hình 4.2: Sử dụng mũi khoan tr t trong xương ũi khoan tròn đường kính 5mm để cắt mặt trong xương

hàm dưới

Một vấn đề khác đư khác được quan tâm trong phẫu thuật BSSO là cần thiết cố

định liên hàm hay không. C nh liên hàm hay không. Cố định liên hàm là một tiến trình ph n trình phổ biến nhằm

duy trì khớp cắn tối ưu sau ph i ưu sau phẫu thuật chỉnh hàm. Tuy nhiên, cố định li ố định liên hàm

sau phẫu thuật có thể gây ra nhiều rủi ro nh ẫu thuật có thể gây ra nhiều rủi ro như rối loạn đường thở, cứng h ờng thở, cứng hàm, hồi

phục hoạt động hàm ch àm chậm hơn, sụt cân, khó khăn trong giao ti g giao tiếp xã hội, vệ

sinh răng miệng kém,…[ ệng kém,…[16], [80]. Tomohiro Yamada (2009)[123 123] đã tiến hành

thực hiện nghiên cứu đánh giá hiệu quả ứu đánh giá hiệu quả phẫu thuật giữa nhóm có c nhóm có cố định liên

hàm và nhóm không cố định li ố định liên hàm sau phẫu thuật BSSO. Ông . Ông thấy rằng kết

quả ổn định khớp cắn v . Tuy nhiên, ông phát ớp cắn và xương là không thay đổi. Tuy nhiên, ông phát

hiệnrằng bệnh nhân không cố định li ời gian hồi phục về chức năng ệnrằng bệnh nhân không cố định liên hàm có thời gian hồi phục về chức năng

há ngậm miệng nhanh hơn và th hanh hơn và thời gian sử dụng thuốc giảm đau ngắn h ời gian sử dụng thuốc giảm đau ngắn hơn so

ới bệnh nhân có cố định liên hàm. Qua đó, ông kết luận rằng cố định li với bệnh nhân có cố định li ết luận rằng cố định liên hàm

là không cần thiết. Trong nghiên c ong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân khôn ứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân không có

103

cố định liên hàm sau phẫu thuật. Dù không có cố định liên hàm, các bệnh nhân

trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn đạt kết quả lành thương và ổn định xương

khả quan với 67,6% (23/34) bệnh nhân có khớp cắn loại I răng nanh, không có

bệnh nhân nào có khớp cắn loại III răng nanh trong thời gian theo dõi 1 năm

sau phẫu thuật.

4.5. Kết quả sau phẫu thuật

4.5.1. Các yếu tố ảnh hưởng sự hài lòng của bệnh nhân

4.5.1.1. Thời gian điều trị của BN PTCH

 Thời gian chỉnh nha trước phẫu thuật

Theo y văn, thời gian chỉnh nha để chuẩn bị cho PTCH lệch lạc xương hàm

loại III là 1,5 – 2 năm [39] và hoàn tất sau khi phẫu thuật là 3-9 tháng.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian chỉnh nha trung bình trước phẫu

thuật là 8 tháng. Do chúng tôi chỉ chỉnh nha tiền phẫu thuật tối thiểu để sắp xếp

các răng ngay ngắn trên cung hàm mà không chủ đích dựng lại trục răng

cửa.Hơn nữa, thời gian chỉnh nha sau phẫu thuật được rút ngắn so với các

nghiên cứu khác do phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên hàm dưới theo chiều

kim đồng hồ đã tự động khử bù trừ độ nghiêng vùng răng cửa bằng cách

nghiêng răng cửa trên vào trong và nghiêng răng cửa dưới ra trước. Điều này

làm cho bệnh nhân hài lòng sau phẫu thuật.

Theo nghiên cứu của Friederike Luther (2007) cho thấy thời gian chỉnh nha

kéo dài có thể làm cho BN không hài lòng với kết quả phẫu thuật.

 Thời gian nằm viện

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 94,45% (33/34)trường hợp nằm viện từ

4 đến 7 ngày. Điều này phù hợp với các nghiên cứu khác.

Nói chung, BN hài lòng với thời gian nằm viện có thể do viện phí ở Việt

Nam không quá đắt, hơn nữa BN phẫu thuật phương pháp này thường có điều

kiện tài chính nên thời gian lưu lại bệnh viện không là vấn đề quan trọng. Đây

104

cũng là thời gian cần thiết để BN thích ứng sau phẫu thuật và hầu hết thân nhân

bệnh nhân tin rằng người thân của họ sẽ được chăm sóc về y tế tốt hơn ở nhà.

Friederike Luther [39] và cộng sự cho thấy thời gian nằm viện trung bình là

6-8 ngày; 88,7% BN báo cáo có thể chấp nhận; nhưng 11,3% BN cho là quá

dài.

 Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật trung bình cho phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên -

hàm dưới theo chiều kim đồng hồ khoảng 4h. Điều này phù hợp với thời gian

phẫu thuật 2 hàm trong nghiên cứu của Peter D.Chemello (1994) [106].

 Thời gian đi học và làm việc lại

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 73,5% BN đi học và làm việc lại bình

thường sau 4 tuần, ngay sau khi tháo cố định hàm. 26,5% bệnh nhân trở lại sinh

hoạt bìnht hường sau hơn 4 tuần. Hầu hết BN là học sinh, sinh viên nên họ

chọn thời điểm phẫu thuật vào dịp nghỉ hè hay Tết để được nghỉ 4 tuần.Trên

thực tế, sức khỏe toàn thân của bệnh nhân đã được phục hồi sau khoảng 2 tuần

và BN có thể trở lại sinh hoạt bình thường.

Chris Johnston và cộng sự [21] cho thấy thời gian trở lại sinh hoạt bình

thường sau phẫu thuật một hàm là 4,8 tuần, hai hàm là 5,2 tuần.

4.5.1.2. Trạng thái tâm lý trước phẫu thuật và mức độ khó chịu với

các triệu chứng sau phẫu thuật: ảnh hưởng đáng kể đến sự hài lòng

của BN.

Nghiên cứu của Friederike Luther (2007) [39] báo cáo 18% - 33% BN lo

lắng nhiều.BN lo lắng thái quá sẽ cản trở quá trình điều trị, là yếu tố dự báo BN

không hài lòng với kết quả phẫu thuật và cũng không dự đoán được sự hài lòng

lâu dài của họ.Các nghiên cứu gần đây cho thấy BN lo lắng trước phẫu thuật

thái quá có khuynh hướng ít chịu đựng được các triệu chứng sau phẫu thuật

105

như BN than đau nhiều hơn, khó chịu nhiều với tất cả những triệu chứng sau

phẫu thuật, sử dụng thuốc giảm đau nhiều hơn và chậm hồi phục hơn.

Tuy nhiên, BN không chuẩn bị tâm lý cho điều trị, không lo lắng cũng có

thể không hài lòng với kết quả phẫu thuật, vì khi họ gặp phải những sự kiện bất

ngờ xảy ra sau phẫu thuậtnhư đau, sưng phồng nhiều hơn họ dự đoán sẽ dẫn

đến sự bất mãn, trạng thái tiêu cực.

Do đó, công việc khám đánh giá và chuẩn bị tâm lý cho BN trước phẫu

thuật đóng vai trò quan trọng để cải thiện sự hài lòng BN sau phẫu thuật [2].

Có thể cải thiện tâm lý bằng những cách sau đây:

+ Trao đổi, giải thích giữa PTV với BN và người nhà BN về kế hoạch điều

trị BN. Giải thích cụ thể kế hoạch điều trị, nhấn mạnh tính hợp lý của phương

pháp thay thế, biến chứng, giới hạn của mỗi kỹ thuật, cách kiểm soát chúng.

Thông tin cho BN càng chính xác càng tốt những gì có thể đạt được khi kết

thúc điều trị.

+ Xem mô phỏng hình ảnh trước phẫu thuật sẽ có lợi, bất kể tâm lý BN

như thế nào. Nghiên cứu của Xia. H (2000) [133] cho thấy xem mô phỏng hình

ảnh có ảnh hưởng đối với tâm lý BN như sau: BN có tâm lý không lo lắng sẽ

làm gia tăng sự hiểu biết, quan tâm của họ về các vấn đề họ gặp phải sau phẫu

thuật; trái lại, BN lo lắng quá mức cần thiết sẽ làm giảm sự căng thẳng của họ.

Tác giả kết luận rằng xem mô phỏng hình ảnh giúp BN có một ấn tượng về

những gì xảy ra sau phẫu thuậtsẽ ảnh hưởng đến họ như thế nào.

+ Tại một số quốc gia trên thế giới, BN được đề nghị khám với chuyên

viên tâm lý trước khi PTCH để tránh cho BN chịu thêm những căng thẳng do

phẫu thuật gây ra, do vậy, nhiều trường hợp dù đạt được kết quả tốt, BN vẫn

không hài lòng. Nhiều nghiên cứu về tâm lý BN trước và sau phẫu thuật cho

thấy rằng bất chấp lý do phẫu thuật là gì, thì BN có tính lạc quan sẽ cho điểm

số hài lòng với kết quả phẫu thuật cao hơn người có tính bi quan.

106

Trong nghiên cứu chúng tôi, tất cả BN và người nhà BN đều được giải

thích sơ lược về quá trình phẫu thuật, nhưng chúng tôi chưa tìm hiểu nhiều về

tâm lý của họ, chưa có phương tiện cho BN xem mô phỏng hình ảnh sau phẫu

thuật, cho nên có vài trường hợp không hài lòng trong giai đoạn hậu phẫu.

4.5.2. Kết quả lâm sàng sau phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả lâm sàng chung sau phẫu thuật cho

thấy 23/34 bệnh nhân (67,6%) có kết quả tốt ở tất cả các tiêu chí với vẻ ngoài hài

hòa và khớp cắn loại I răng nanh, ăn nhai tốt, bệnh nhân hài lòng, chỉ có 11/34

(35,4%) bệnh nhân có vẻ ngoài tương đối hài hòa, tương quan răng nanh đối

đầu, ăn nhai hơi ê buốt xếp loại đạt và không có bệnh nhân nào xếp loại kém với

khớp cắn loại III răng nanh sau phẫu thuật. Điều này cho thấy khớp cắn của bệnh

nhân cải thiện đáng kể so với trước phẫu thuật. Hầu hết BN hài lòng với tương

quan hai hàm mới và họ cho biết rằng ăn nhai tốt hơn.

Trong nghiên cứu của Hoppenreijs (1997) [53] và cộng sự, 90% BN hài

lòng cả thẩm mỹ lẫn chức năng, trong đó điểm trung bình BN hài lòng về chức

năng nhai cao hơn điểm trung bình về thẩm mỹ. Marcos Janson (2009) [90] và

cộng sự báo cáo 91% BN nhai tốt hơn. Massimo Politi (2004) [95] và cộng sự

cho biết 84,1% BN cải thiện chức năng nhai đáng kể.

Những nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng mức độ hài lòng về chức năng cao

hơn thẩm mỹ, điều này chứng tỏ rằng PTCH không chỉ đơn thuần là hình thức

phẫu thuật thẩm mỹ mà còn là một phương pháp điều trị những BN có lệch lạc

chức năng nhai trầm trọng.

Thông thường khớp cắn sau phẫu thuật và những thông số trên phim đo sọ

là những tiêu chuẩn vàng để xác định phẫu thuật thành công,nhưng BN không

xem khớp cắn là khía cạnh thành công.Nhiều trường hợp PTV và bác sĩ chỉnh

nha cho rằng kết quả phẫu thuật thành công cả về khớp cắn lẫn hình thái khung

xương, nhưng BN không hài lòng về thẩm mỹ. Ngược lại, có trường hợp bác sĩ

107

không hài lòng với kết quả phẫu thuật, nhưng BN cho điểm thẩm mỹ cao. Đó là

do mỗi người có một quan niệm riêng về cái đẹp, không thể cho rằng bác sĩ và

BN có cùng mục tiêu thẩm mỹ.

Tỉ lệ BN hài lòng trong nghiên cứu của chúng tôi sau phẫu thuật xoay

phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồđạt 100%. Kết quả này

cao hơn so với nghiên cứu của Meade và cộng sự với 73,7% BN rất hài

lòng,nghiên cứu của Modig và cộng sự với tỷ lệ BN hài long là 91%. Nghiên

cứu của Posnick và cộng sự đạt89% BN hài lòng, chỉ có 5% BN không hài

lòng mặc dù không có biến chứng về phẫu thuật hay chỉnh nha và kết quả phẫu

thuật được công nhận là có cải thiện.

4.6. Biến chứng

Tiner (1997) [122] và cộng sự cho thấy tỉ lệ biến chứng là

10,55%.Teerijoki-oksa và cộng sự báo cáo tỉ lệ toàn bộ biến chứng trong và

sau phẫu thuật là 6,4%. Nguy cơ và mức độ biến chứng tăng ở những BN có

bất thường giải phẫu học như loạn sản sọ mặt, khe hở răng-mặt hoặc bất

thường mạch máu. Nguy cơ tích lũy biến chứng trong nhóm này là 25,2%,

nguy cơ tích lũy biến chứng trong nhóm không có bất thường giải phẫu học là

3,9%.

Nghiên cứu chúng tôi đã loại trừ những BN có bất thường về sọ mặt, nhưng

chúng tôi không xác định BN có tiềm ẩn dị dạng mạch máu hay không.

4.6.1. Tai biến do gây mê

Chúng tôi không có trường hợp nào bị tai biến do gây mê, có lẽ BN trong

nghiên cứu còn trẻ nên sức khỏe toàn thân tốt, hơn nữa tất cả BN được chuẩn

bị trước phẫu thuật theo đúng qui trình, thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cận

lâm sàng, đo điện tim, khám gây mê cẩn thận,...nên đã hạn chế được biến

chứng này.

Koichiro Ueki (2002) [76] và cộng sựnghiên cứu trong 1.108 trường hợp,

108

có 1 bệnh nhân chiếm 0,09%, bị co thắt phế quản kéo dài phải ngừng phẫu

thuật; 1 bệnh nhân tăng CO2 kéo dài do bệnh về cơ, phải lưu ống nội khí quản

lâu hơn.

4.6.2. Chảy máu

 Lượng máu mất

Theo y văn, máu mất trung bình trong cắt LeFort I khoảng 700ml

[77].Kahnberg (2005) [70] và cộng sựbáo cáo lượng máu mất trung bình trong

PTCH là 451ml,trong phẫu thuật XHD là 345ml, trong cắt LeFort I là 697ml,

trong phẫu thuật hai hàm là 889ml. 12% BN nhận truyền máu, chỉ truyền tế

bào hồng cầu, liều lượng trung bình là 643 ml.

Một số tác giả sử dụng chất cầm máu trong quá trình phẫu thuật Le Fort I

[43]hay hạ huyết áp để kiểm soát lượng máu chảy [117]. Gil (2007) [45]thực

hiện nghiên cứu tiến cứu lâm sàng trong 53 trường hợp, chia ngẫu nhiên thành

hai nhóm để so sánh lượng máu mất trong PTCH. Kết quả cho thấy lượng mất

máu trung bình dưới gây mê huyết áp bình thường là 350ml (130-1.575ml),

dưới gây mê hạ huyết áp là 200ml (90-400ml), lượng máu mất giảm 45%.

Trong nghiên cứu chúng tôi, lượng máu mất trung bình cho phẫu thuật một

hàm là 130ml, hai hàm là 225ml, không có trường hợp cấp cứu vì mất máu. Để

giảm chảy máu trong lúc phẫu thuật, chúng tôi duy trì huyết áp tối đa khoảng

90- 95mmHg và sử dụng thuốc co mạch tại chỗ. Chảy máu thường gặp khi

phẫu thuật XHT, trong lúc tách chỗ nối chân bướm khẩu cái bằng đục, do

không nhìn thấy trực tiếp mà chỉ cảm nhận bằng tay là chủ yếu. Trong nghiên

cứu của chúng tôi có hai trường hợp lấy xương quanh bó mạch để đưa XHT

lên, nên chảy máu nhiều hơn bình thường. Chúng tôi kiểm soát bằng cách chèn

gạc chặt, rồi tiếp tục thực hiệnbên đối điện, điều này cũng giúp giảm mất máu

rất nhiều. Thông thường chảy máu kéo dài cho tới khi làm gãy XHT và hầu

như ngưng chảy sau khi đặt lại vị trí XHT và cố định.

109

 Truyền máu

Theo y văn, tỉ lệ chảy máu trầm trọng cần truyền máu từ 1% - 12,5%.Koichiro

Ueki (2005) [77] và cộng sự báo cáo 1/655 trường hợp chảy máu cần truyền máu,

sau đó làm thuyên tắt ĐM hàm. Tác giả cũng lưu ý rằng cần thận trọng khi phẫu

thuật đối với BN cổ ngắn và chiều cao của cành cao XHD thấp, vì sẽ khó thao tác

dụng cụ ở mặt trong cành cao, dễ dẫn tới rách ĐM hàm.

Nghiên cứu của Behbehani (2006) [13] và cộng sựcho thấy có 1,1%

(11/1.000 trường hợp) chảy máu nhiều cần truyền máu khi phẫu thuật 2 hàm,

trong đó 1 BN thắt động mạch cảnh ngoài.

Nghiên cứu Ceib Phillips (2006) [17] và cộng sựcó 0,18% (2/1.108 trường

hợp) BN cần truyền các chế phẩm máu, 1 BN chảy máu nhẹ từ màng xương do

nhiễm trùng xảy ra 1 tuần sau phẫu thuật.

Vấn đề khai thác tiền sử chảy máu trước khi thực hiện mọi thủ thuật / phẫu

thuật là rất quan trọng, nhất là trong các phẫu thuật lớn để hạn chế biến chứng

sau này.

Theo y văn, nếu sau khi chèn gạc một thời gian ngắn mà không cầm được

thì cần xác định và cột mạch máu. Nếu cách này cũng không hiệu quả, có tác

giả khuyên chèn gạc trong 3 ngày. Phần lớn các trường hợp, dù chảy máu

nhiều cũng dễ dàng kiểm soát bằng những biện pháp tại chỗ.Buột ĐM cảnh

ngoài và làm thuyên tắt mạch là giải pháp cuối cùng.

Nghiên cứu của chúng tôi chưa có trường hợp nào phải cột bó mạch khẩu

cái xuống.

4.6.3. Chẻ xương xấu, đường gãy không thuận lợi

Theo y văn, đường gãy không thuận lợi trong lúc cắt xương chung cho PTCH

từ 1,9% -11% các trường hợp [93]. Riêng phương pháp chẻ dọc cành cao, tỉ lệ này

là 3%-23%, [102].Nghiên cứu của Constantin (2003)[18] và cộng sựbáo cáo tỷ lệ

3,1%, nghiên cứu của David M. Smith (2000) [25] và cộng sự là 2%.

110

Nghiên cứu của chúng tôi có một trường hợp chiếm 2,9% bị gãy vỏ xương

phía má của mảnh xương gần.

 Đối với cắt LeFort I

Đường gãy không thuận lợi là do thực hiện đường cắt xương không hoàn

toàn, sau đó cố gắng dùng lực làm gãy XHT xuống dưới hoặc đặt đục xương ở

vị trí không thích hợp trong lúc tách chỗ nối chân bướm - khẩu cái [84]. Đường

gãy không kiểm soát có thể đi vào nền sọ, do đó thao tác bẻ gãy XHT xuống

dưới nên dùng áp lực ngón tay[135] để dễ cảm nhận vị trí kháng lực và chỉ nên

sử dụng kềm Rowe để di động phần XHT khỏi nền xương. Đối với BN khe hở

và dị dạng sọ mặt, điểm chú ý này rất quan trọng vì xương ở thành sau thường

rất dày.

 Đối với BSSO

Vị trí chẻ xương xấu thường xảy ra nhất là vỏ xương phía má của mảnh

gần, vỏ xương phía lưỡi của mảnh xa, gãy lồi cầu.

Gãy mảnh má là do dùng lực quá mạnh để tách xương trong khi đường cắt

xương bờ dưới không hoàn toàn và/hoặc đường cắt mặt trong cành cao không

đủ dài.

Gãy mảnh lưỡi có thể gặp trong trường hợp còn răng hàm thứ ba. Nghiên

cứu về sự gãy có liên quan đến răng hàm thứ ba của Ueki và cộng sự [129]cho

thấy trong 6%đường gãy, chỉ có 0,9% liên quan đến răng hàm thứ ba, tất cả

đường gãy ở phía gần đối với đường cắt xương và xảy ra ở BN lớn tuổi hơn,

khoảng 35 tuổi. Reyneke và cộng sự [65] cho rằng đường gãy có thể ở mảnh

gần hoặc mảnh xa và có khuynh hướng xảy ra ở BN dưới 20 tuổi có răng hàm

thứ ba chưa mọc. Do đó, sự hiện diện của răng hàm thứ ba có thể làm gia tăng

nguy cơ tách xương xấu và có nên lấy nó đi trước PTCH hay không vẫn còn là

vấn đề tranh cãi. Có ý kiến cho rằng chân răng hàm thứ ba có thể là hướng dẫn

cho cây đục trong lúc cắt xương phía ngoài dây TK, cũng có ý kiến khuyên nên

111

nhổ răng hàm thứ ba trước khi phẫu thuật 6-12 tháng. Quyết định phụ thuộc

vào kinh nghiệm của PTV, vị trí, độ lệch, chiều cao, hình dạng chân răng và sự

liên quan của nó đối với bó mạch TK. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có BN

còn răng hàm thứ ba, nhưng biến chứng chẻ xương xấu không liên quan đến

trường hợp này.

Gãy cổ lồi cầu khi đường cắt xương phía trong cành cao bị lệch hướng ra

sau và lên trên thay vì đi ngang và song song với mặt phẳng nhai[27], [28],

[120].

4.6.4. Đứt dây thầnkinh

Trong kỹ thuật BSSO, đứt dây TK răng dưới là biến chứng thường gặp

[116]. Theo Esick (2007) [32] và cộng sựbáo cáo TK bị cắt ngang rõ ràng lúc

phẫu thuật là 1,3%- 18%. Nghiên cứu của Farella (2007) và cộng sựcho thấy

rách nhiều hoặc cắt ngang dây TK răng dưới là 1,68% (11/655 trường hợp).

Trong nghiên này,chúng tôi luôn thận trọng nhận diện dây TK trước khi

tách rời hai bản xương, nên không có trường nào đứt dây TK.

4.6.5. Nôn ói

Nôn ói là vấn đề thường xảy ra sau vô cảm toàn thân và chỉ xem là biến

chứng khi gây ra hậu quả nghiêm trọng.

Trong nghiên cứu này, có 35,3% BN bị nôn ói sau phẫu thuật, hầu hết ở

giai đoạn hồi tỉnh. Tất cả các trường hợp chúng tôi theo dõi sát 24 giờ đầu sau

phẫu thuật, BN được đặt đầu nằm nghiêng và hút sạch chất nôn kịp thời nên

không xảy ra hậu quả gì.Một nghiên cứu khác báo cáo tỉ lệ nôn ói sau phẫu

thuật là 30 - 40,08% [127].Nghiên cứu của Kramer và cộng sựcó 1/1.000

trường hợp nôn ói hậu phẫu đêm đầu tiên. BN còn đang cố định hai hàm dẫn

đến thiếu oxy não mặc dù cố định hai hàm được tháo bỏ nhanh chóng, hồi sức

cấp cứu ngay lập tức nhưng BN không tránh khỏi thiếu oxy não và hư hại não

nhẹ.Fernandez-Prieto và cộng sự nghiên cứu hồi cứu cắt ngang 514 BN trên 14

112

tuổi, trải qua PTCH tại bệnh viện Oakland, California cho thấy có 40,08% BN

nôn ói 24 giờ đầu sau phẫu thuật. Tỉ lệ này gia tăng từ 56% - 92% tùy thuộc

vào loại phẫu thuật và yếu tố nguy cơ. Các yếu tố nguy cơ là: nhóm tuổi trẻ

(15-25 tuổi), giới tính (nữ có nguy cơ nôn gấp 2-3 lần nam), tình trạng không

hút thuốc, thời gian phẫu thuật kéo dài trên 1 giờ, phẫu thuật ở hàm trên, sử

dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuậtcó nguồn gốc gây nghiện, những BN có

mức độ đau nhiều sau phẫu thuật.

4.6.6. Đường thở

Sau khi cắt LeFort I, bệnh nhân thường bị nghẽn tắc đường thở ở một mức

độ nào đó. Nguyên nhân có thể do lấy xương không đủ khi đưa XHT lên, lệch

vách ngăn mũi khi rút ống nội khí quản [36], [63], [119], máu tụ, phù nề niêm

mạc mũi. Vì những lý donày mà một số PTV không thích cố định hai hàm hoặc

chỉ mắc thun hướng dẫn trong giai đoạn hậu phẫu.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả BN đều không có cố định liên hàm

sau phẫu thuật. Trong phòng hồi tỉnh, chúng tôi theo dõi sát BN, luôn giữ

đường thở thông thoáng, hút sạch máu, dịch tiết và chất nôn nên không gặp

biến chứng về đường thở. Có 8,9% (3/34) trường hợp khó thở nhẹ sau phẫu

thuật. Trong đó, 1 trường hợp do lệch vách ngăn, 2 trường hợp do phù nề, máu

tụ trong mũi.

Nghiên cứu của Chris Johnston và cộng sự [21]báo cáo có20,9% bệnh nhân

khó thở sau phẫu thuật,nghiên cứu của David M. Smith và cộng sự[25] có

1,6% bệnh nhân lệch vách ngăn mũi, nghiên cứu củaTrolis[128]có 0,09%

(1/1,108 trường hợp) hạ oxy do hít máu cục làm nghẽn tắc đường thở có điều

trị bằng nội soi phế quản lấy máu cục và 0,09% trường hợp phù nề thanh quản

cấp tính.

Tai biến đường thở còn có thể do ống nội khí quản bị rách hoặc cắt ngang

trong quá trình cắt LeFort I[122].

113

4.6.7. Nhiễm trùng

 Tỉ lệ: nhiễm trùng hậu phẫu ít gặp sau PTCH, chiếm tỉ lệ dưới 1% [118].

Giống như những quá trình phẫu thuật khác, nguy cơ nhiễm trùng gia tăng theo

thời gian và loại phẫu thuật, sử dụng kháng sinh dự phòng trước và sau phẫu

thuật là cần thiết để giảm biến chứng này.

Đối với nghiên cứu của chúng tôi, trong thời gian nằm viện không có trường

hợp nhiễm trùng nào. Sau khi xuất viện có 6% (2/34) trường hợp vết mổ ngách

lợi vùng răng cối hàm dưới chảy mủ ít. Cả2 trường hợp này điều trị bằng nội

khoa và không ảnhhưởng đến kết quả chung của phẫu thuật. Mosbah (2003)

[99] cho biết tháo cố định hàm cũng gây nhiễm trùng hoặc hở vạt. Tamara

Justus và cộng sự [120]báo cáo tỉ lệ nhiễm trùng là 7,4%; Tomohiro và cộng sự

[123] là 1,0%; Hofman (2004) và cộng sự [48] là 4%.

❖ Mức độ: tỉ lệ nhiễm trùng nặng cần rạch dẫn lưu từ 0,4% - 1,4% trường

hợp[46]. Nghiên cứu của Hohoff (2004) và cộng sự[49] có 4,78% (53/1.108

trường hợp) nhiễm trùng, điều trị bằng rạch dẫn lưu, lấy xương chết, kháng

sinh liệu pháp, chưa cần nhập viện điều trị. Nghiên cứu Hyun-joong yoon và

cộng sự[55]cho biết tỉ lệ nhiễm trùng nặng gây áp- xe hay viêm xoang là

1,1%(11/1.000 trường hợp), không có BN nào viêm tủy xương. Biến chứng

nhiễm trùng do kết hợp xương không đủ chiếm 0,5 %.

Nhiễm trùng dẫn đến những biến chứng lớn như tắt nghẽn đường thở, mất

răng và xương, viêm tủy xương, nhiễm trùng huyết, huyết khối xoang hang,

viêm màng não thì hiếm gặp nhưng cũng có đề cập trong y văn.

❖ Yếu tố liên quan: loại hình phẫu thuật cũng có ảnh hưởng đến tỉ lệ

nhiễm trùng. Tỉ lệ nhiễm trùng của XHD:XHT là 2,5:l. Theo Iwase và cộng sự

[58] vị trí nhiễm trùng xảy ra ở hàm trên là 51%, ở hàm dưới là 49%, trong

phẫu thuật hai hàm là 92,7% cao hơn nhiều so với một hàm là 7,3%. Ông cũng

cho thấy rằng không có sự khác biệt đáng kể về mặt thống kê giữa loại kháng

114

sinh sử dụng và tỉ lệ nhiễm trùng nhưng có sự khác biệt về cách sử dụng. BN

nhận một liều kháng sinh dự phòng có tỉ lệ nhiễm trùng (17,3%) cao hơn so với

BN nhận nhiều liều kháng sinh (5,1%). Tác giả này cũng kết luận là số liều

kháng sinh dùng khoảng2 ngày, hoặc kéo dài đến 2 tuần sau phẫu thuật không

ảnh hưởng đến tỉ lệ nhiễm trùng.

4.6.8. Tụ máu

Tụ máu được xem là biến chứng nhỏ và chỉ được xem là biến chứng lớn

khi xảy ra ở sàn miệng gây tắt nghẽn đường thở. Theo y văn, tụ máu có thể dẫn

đến nhiễm trùng, một số trường hợp cần rạch dẫn lưu, không có trường hợp

nào đe dọa đường thở [52].

Tụ máu thường thấy sau phẫu thuật XHD. Vài PTV có thói quen dùng

dẫn lưu hút áp lực đặt tại vùng góc hàm sau phẫu thuật1 ngày để giảm sưng

hậu phẫu. Tuy nhiên, điều này có thể tăng nguy cơ nhiễm trùng.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp tụ máu nào và

chúng tôi cũng không dùng dẫn lưu hút áp lực.

4.6.9. Biến chứng hiếm về mạch máu

❖ Biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu là một biến chứng rất hiếm gặp.

Joao Roberto(2006) và cộng sự[56] nghiên cứu trên 1.108 trường hợp, không

có trường hợp nào xảy ra biến chứng này. Joerg Wiltfang và cộng sự báo cáo

0,23% (3/1294 trường hợp) bị huyết khối TM sâu.

Biến chứng này có thể gặp ở người sử dụng thường xuyên Heparin tiêm

dưới da.

❖ Những biến chứng hiếm về mạch máu cấp tính và bán cấp đe dọa mạng

sống: mặc dù rất hiếm nhưng vẫn có thể xảy ra, đó là dò động tĩnh mạch, giả

phình mạch, dò xoang cảnh và huyết khối ĐM cảnh [7], [60].

Thomas B. Dodson (1997) và cộng sự [126] báo cáo 1 trường hợp giả phình

mạch biểu hiện muộn ở BN nam 17 tuổi, trải qua phẫu thuật cắt LeFort I và

115

BSSO. 8 tháng sau, bệnh nhân bị sưng phồng cấp tính một bên mặt, chụp hình

ĐM cho thấy giả phình mạch của ĐM hàm, điều trị bằng thuyên tắc mạch.

Nghiên cứu của chúng tôi chưa phát hiện biến chứng này.

4.6.10. Biến chứng rối loạn cảm giác

4.6.10.1. Dây TK răng dưới

Trong số các phương pháp phẫu thuật hàm dưới, BSSO có nguy cơ tổn

thương TK răng dưới nhiều nhất, do TK răng dưới không nhìn thấy trong phẫu

thuật và PTV chỉ dựa trên dữ liệu giải phẫu học. Nguy cơ tổn thương có thể

xảy ra tại hầu hết mọi thời điểm trong quá trình phẫu thuật như bộc lộ mặt

trong cành cao, cắt xương, đục tách xương, cố định nẹp ốc[68], [124].

Biểu hiện rối loạn cảm giác trên lâm sàng là: mất cảm giác, dị cảm, hay loạn

cảm. Dây TK răng dưới có thể bị tổn thương trực tiếp do những dụng cụ trong

lúc phẫu thuật hay tổn thương gián tiếp do phù nề sau phẫu thuật[133].

❖ Mất cảm giác ngay sau phẫu thuật: nếu mức độ hư hại TK nhiều sẽ mất

cảm giác ngay sau phẫu thuật. Vài nghiên cứu đã báo cáo chức năng dây TK

răng dưới bị suy yếu giai đoạn sớm sau phẫu thuật trong các trường hợp BSSO

là 4% - 86,8% [130]; Tomohiro Yamada và cộng sự [123]là 73,3%; Tiner và

cộng sự[122]là 35%.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đánh giá thời gian rối loạn cảm giác là thời

gian BN khó chịu với việc mất cảm giác, không thoải mái với các động tác

thông thường của mặt và miệng[115].

- Tê môi dưới: có 58,8% (20/34) trường hợp cắt XHD. Thời gian tê trung bình

5,06tuần.

- Tê cằm: có 50% (17/34) trường hợp cắt XHD. Thời gian tê trung bình 6,92 tuần.

❖ Tỉ lệ mất cảm giác gia tăng khi phối hợp BSSO và tạo hình xương vùng

cằm: nhiều nghiên cứu cho thấy rối loạn cảm giác lâu dài gia tăng từ 10% trong

phẫu thuật tạo hình cằm, tăng 30% trong phẫu thuật BSSO và tăng lên 70% khi

116

kết hợp cả hai phẫu thuật. Nghiên cứu của Ueki (2001) [129]trong 1.108

trường hợp, cảm giác môi dưới giảm tức thì ngay sau phẫu thuật là 31,5%

trong cắt XHD và giảm 43,6% trong cắt XHD kết hợp với tạo hình xương vùng

cằm[72].

❖ Thời gian phục hồi TK: tùy thuộc mức độ hư hại TK trong lúc phẫu thuật

sẽ ảnh hưởng đến thời gian phục hồi cảm giác thần kinh. Tỉ lệ BN mất cảm

giác lâu dài của TK răng dưới được báo cáo là khoảng 24%-85% [57].

Thời gian phục hồi cảm giác biến thiên rất rộng trong nhiều nghiên cứu, có lẽ

là do phương pháp thử nghiệm thần kinh khác nhau. Francis[38] đưa ra 5 phương

pháp thử nghiệm thần kinh là nhận biết có tiếp xúc khi chạm nhẹ ở trạng thái tĩnh,

phân biệt hướng di chuyển sợi tơ gòn, nhận biết khoảng cách hai điểm, phân biệt

vật kích thích là đầu tù hay đầu nhọn, cảm nhận được nhiệt độ.

Theo y văn, cải thiện cảm giác được đánh giá sau 1-2 năm. Teerijoki-Oksa

(2002) và cộng sự[121] cho thấy sau 1 năm có 62,5% BN không còn than

phiền chủ quan. Các nghiên cứu khác1 năm sau phẫu thuật, tỷ lệ BN còn tê môi

là 3,8% - 29% trường hợp, nếu kết hợp BSSO và tạo hình cằm thì cảm giác chủ

quan còn 70% [133].

Tuy nhiên, mất cảm giác thường xảy ra tại một vùng nhỏ, hiếm khi BN than

phiền và ít đề cập đến, nếu có, trừ khi PTV hỏi tới[135]. Tình trạng thay đổi

cảm giác trong thời gian dài là một biến chứng mà BN cần được thông báo vì

nó ảnh hưởng đến sự hài lòng của BN.

4.6.10.2. Dây TK V2

Trong nghiên cứu của chúng tôi, rối loạn cảm giác dây TK V2 sau cắt

LeFort I biểu hiện như sau:

- Tê răng hàm trên: có 10/34 trường hợp (29,4%). Thời gian tê ít nhất 3 tuần,

nhiều nhất 10 tuần; trung bình 6,25 tuần.

- Tê môi trên: có 18/34 trường hợp (53%). Thời gian tê ít nhất 1 tuần, nhiều

117

nhất 12 tuần; trung bình 5,33 tuần

Nghiên cứu của Rodella (2011) và cộng sự [111]báo cáo có 4,06%

(45/1.108 trường hợp) TK dưới ổ mắt suy yếu tạm thời, nghiên cứu của Robert

M. Dolman (2000) và cộng sự [109] là 2,59% (5/193 trường hợp).

Tỉ lệ mất cảm giác TK V2 trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên

cứu khác có thể do hậu quả banh kéo quá nhiều mô mềm. Tuy nhiên, mất cảm

giác chỉ là tạm thời và sẽ sớm phục hồi hoàn toàn, vì có thể nhìn thấy rõ TK trong

lúc phẫu thuật và tất cả đường cắt nằm cách xa lỗ dưới ổ mắt.

Theo y văn, tỉ lệ mất cảm giác lâu dài vào khoảng l,5%-2% [122] và có

khuynh hướng giảm dần sau 12-18 tháng.

4.6.10.3. Dây TK khác

Trong nghiên cứu chúng tôi, những rối loạn cảm giác dây TK khác: dây

lưỡi, TK má, TK mặt, liệt Bell không nhận thấy.

- TK lưỡi: Meredith August và cộng sự [96] báo cáo 1,53% (17/1.108 trường

hợp), Panula và cộng sự[104]báo cáo 0,3% (2/672 trường hợp).

- TK mặt: biến chứng TK này ít thấy, nhưng dây TK sát bờ sau của cành cao

nên chấn thương cũng có thể xảy ra, tỉ lệ khoảng 0,4%-1% [119]. Nghiên cứu

khác cho thấy dị cảm dây TK mặt xảy ra sau khi đẩy lùi XHD theo phương

pháp cổ điển của Obwegeser, tỉ lệ 0,38% - 0,26% [134].

- Tổn thương của các TK sọ khác như TK II, III, IV, V, VI, X, XII rất hiếm gặp

nhưng cũng có đề cập trong y văn [75], [121]. Những trường hợp này có thể do

đường gãy không thuận lợi đi lên nền sọ.

4.6.11. Biến chứng liên quan đến thay đổi tưới máu

Mặc dù kỹ thuật Le Fort I thường xuyên được sử dụng, tuy nhiên vẫn còn

tồn tại nhiều tranh cãi liên quan đến việc kiểm soát động mạch khẩu cái xuống

(DPA) trong suốt quá trình phẫu thuật Le Fort I [40]. Một số phẫu thuật viên đề

nghị rằng nên bảo tồn DPA nhằm đảm bảo việc cung cấp máu đến xương hàm

118

trên. Một số phẫu thuật viên khác thắt động mạch này để phẫu thuật dễ dàng

mà không xảy ra hậu quả đáng tiếc nào. Thomas B. Dodson và cộng sự đã

thực hiện nghiên cứu về sự cấp máu cho xương hàm trên sau khi buột thắt động

mạch khẩu cái xuống trong suốt phẫu thuật Le Fort I bằng Laser Dopler

Flowmetry (LDF). Kết quả của nghiên cứu này đã cho thấy rằng việc thắt DPA

không liên quan đến sự cấp máu cho xương hàm trong suốt quá trình phẫu

thuật Le Fort I [29]. Bởi vì việc bảo tồn DPA không tối ưu hóa việc cấp máu,

nhưng có thể làm gia tăng việc chảy máu sau phẫu thuật do động mạch này bị

tổn thương không được kiểm soát trong quá trình phẫu thuật, thời gian phẫu

thuật kéo dài, và hạn chế việc tái định vị phần phía trước và phía sau của

xương hàm trên. Những điều này dẫn đến việc đề nghị buột thắt DPA trong

phẫu thuật Le Fort I khi cần thiết.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% trường hợp được bảo tồn tối đa

động mạch khẩu cái xuống. Hơn nữa, chúng tôi kết hợp với kỹ thuật BSSO

cải tiến do Edela Puricelli giới thiệu với đường cắt kéo dài ra trước đến mặt

gần răng cối lớn thứ nhất hàm dưới [26]. Kỹ thuật BSSO cải tiến này có nhiều

ưu điểm: Tăng diện tích tiếp xúc xương lên đáng kể, cho kết quả lành thương

tốt hơn, đặc biệt trong những trường hợp trượt với mức độ lớn; Đảm bảo sự

chồng xương mà không có cản trở vùng cố định xương; Giảm sự kháng cơ

học do sự kéo dài ra trước của đường cắt xương, giảm gánh nặng trên nẹp kết

hợp xương. Kết hợp xương được thực hiện thông qua một nẹp 2,0 mm và các

vít xuyên một bản xương vỏ (5 đến 7 mm) được đặt ở vùng cành ngang

xương hàm dưới. Ở vùng này, đường vào trong miệng dễ dàng hơn (tránh nhu

cầu lối vào xuyên qua da để vặn các vít) và bề mặt xương phẳng tạo thuận lợi

cho sự khít khao của nẹp. Kết hợp xương ở vùng này cũng sẽ tạo thuận lợi

cho việc tháo vít-nẹp. Trong trường hợp nhổ răng cối lớn thứ ba cùng lúc,

vùng cố định nằm xa ổ răng đã nhổ và không có ảnh hưởng đến quá trình kết

119

hợp xương.

Ngoài ra, các thao tác phẫu thuật như tách bóc, cắt xương, đặt lại vị trí

xương làm giảm đáng kể cung lượng máu đến từng mảnh xương bị cắt rời, gây

ra tổn thương xương, răng và các thành phần mô mềm liên quan như tủy răng,

mô nha chu. Trong đa số các trường hợp, những tổn thương này chỉ tạm thời và

không ảnh hưởng nhiều đến kết quả[125]. Nhưng dù giảm cung lượng máu tạm

thời, biến chứng do thay đổi tưới máu cũng được đề cập. Trong lúc phẫu thuật,

nếu thấy nướu xanh tím và khi nâng huyết áp về bình thường mà tuần hoàn

nướu không trở lại thì nên đánh giá lại phương pháp phẫu thuật.

Kevin S.Mith và cộng sự [73]báo cáo 1,0% (10/1.000) trường hợp cắt

LeFort I bị thiếu máu cục bộ.Nguy cơ của những biến chứng thiếu máu cục bộ

gia tăng ở những bệnh nhân có di chuyển xương quá nhiều, cắt XHT nhiều

mảnh, hay những bệnh nhân có bất thường giải phẫu học.

 Chết tủy răng

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 100% trường hợp theo dõi ít nhất 1 năm,

chưa phát hiện trường hợp nào chết tủy răng.

Nghiên cứu của Marcus Gerressen và cộng sự (2007) [91] có 0,09%

(1/1.108 trường hợp) răng cửa giữa chết tủy sau cắt LeFort I.

Leena Y. (2000)và cộng sự [86]báo cáo có 1,0% (3/310 trường hợp) chấn

thương răng sau khi cắt LeFort I và tạo hình cằm kết hợp với cắt phân đoạn

phía trước XHD.

 Mô nha chu

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 100% trường hợp theo dõi ít nhất 1 năm,

chưa phát hiện trường hợp nào tụt nướu.

Kevin và cộng sự[73] báo cáo có 0,8% (8/1.000 trường hợp) tụt nướu khi

quan sát kỹ.

 Hoại tử xương

120

Chúng tôi không gặp trường hợp nào hoại tử xương có thể là do trong

phương pháp cắt LeFort I một mảnh, bó mạch TK khẩu cái được giữ nguyên.

Hơn nữa, trong tiêu chuẩn lựa chọn BN, chúng tôi đã loại trừ những BN có tổn

thương niêm mạc khẩu cái do những phẫu thuật trước đó.

Nghiên cứu của Marcus Gerressen và cộng sự(2007) [91] có 0,2% (2/1.000

trường hợp) hoại tử xương ổ răng.

Theo y văn, hoại tử xương thường gặp nhiều trong phẫu thuật cắt LeFort I

nhiều mảnh[85], hiếm thấy khi cắt LeFort I một mảnh. Một nghiên cứu báo cáo

1 trường hợp hoại tử vô khuẩn gần nửa XHT bên trái, BN nữ 15 tuổi sau cắt

LeFort I một mảnh [81]. Tác giả cho rằng trường hợp này có lẽ do đưa XHT ra

trướcquá nhiều và/hoặc bóc tách màng xương quá nhiều, điều này cũng chứng

tỏ ĐM khẩu cái lớn không phải là nguồn cấp máu chính cho mảnh xương bị cắt

rời.

Tóm lại:Chúng tôi chưa phát hiện biến chứng do thay đổi tưới máu, có thể do

thời gian theo dõi chưa đủ lâu (79,4% trong 12 tháng, 20,6% trên 12 tháng) và

cỡ mẫu nghiên cứu ít.

4.6.12. Viêm xoang

Đường cắt xương LeFort I đi ngang xoang hàm nên có thể gây tụ máu

trong xoang, gây ra nhiễm trùng vết mổ, viêm xoang sau phẫu thuật. Tỉ lệ biến

chứng này ít và điều trị dễ dàng bằng nội khoa.

Nghiên cứu của Olimdo Procopio (2003) và cộng sự[102] báo cáo tỉ lệ

viêm xoang hàm là 0,6% (6/1.000 trường hợp); nghiên cứu của Chay Hui Koh

và cộng sự[19]là 0,86%; nghiên cứu của Panula và cộng sự[104] là 3,11%

(6/193 trường hợp).

Trong nghiên cứu chúng tôi không có trường hợp nào viêm xoang sau phẫu

thuật.

121

4.6.13. Phát âm

Thay đổi phát âm thường xảy ra ở BN có phẫu thuật khe hở hàm ếch trước

đó[67], [107].Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã loại trừ nhóm bệnh nhân này.

Sau phẫu thuật, một số BN cho biết là nói rõ hơn, nhất là khi nói ngoại ngữ,

nhưng phần lớn BN không chú ý có thay đổi giọng nói hay không, điều này

chứng tỏ không có biến chứng về phát âm.

Nghiên cứu của Patrick (2001) và cộng sự[105] có 19% BN nghĩ rằng họ nói

tốt hơn nhưng 66% BN báo cáo là không thể đánh giá khả năng nói của họ.

4.6.14. Tiêu lồi cầu

Là biến chứng muộn, xảy ra vài năm đầu sau phẫu thuật, vì vậy theo dõi

BN trên 1 năm là quan trọng. So sánh với cắt xương dọc cành đứng XHD

(IVRO) thì BSSO duy trì cung cấp máu cho lồi cầu nhiều hơn nên hoại tử vô

mạch ít xảy ra hơn[74].

Trong nghiên cứu chúng tôi, tất cả các trường hợp đều được theo dõi ít nhất

1 năm và chưa phát hiện biến chứng nàytrong thời gian theo dõi.

122

KẾT LUẬN

Qua kết quả 34 trường hợp điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu

thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ, chúng tôi

rút ra được những kết luận sau:

1) Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều

kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương ổ răng, xương nền hàm

trên, hàm dưới và mô mềm trong điều trị lệch lạc xương hàm loại III - HT- HD được đưa về tương quan xương loại I (ANB: 6,70o)

- Cằm xoay ra sau và trở nên ít nhô hơn (Pog-X:-4,69mm)

- Chiều cao tầng mặt dưới giảm (Me-Y: -2,82mm)

- Cấu trúc xương quanh mũi đưa ra trước (ASN-X: 1,68mm) - Góc răng cửa hàm trên giảm (-10,2o) - Góc răng cửa hàm dưới tăng (2,9o) - Tăng góc mặt phẳng khớp cắn (3,46o) - Góc mũi môi tăng (9,09o), góc đường viền mặt tăng (8,49o); tăng kết quả

thẩm mỹ.

Tất cả các kết quả trên đạt được ở cùng một thời điểm phẫu thuật. Đây là

một kết quả rất khả quan do chưa có bất kỳ thiết kế nào của phẫu thuật kinh

điển có thể đạt được.

2) Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới trong

điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-

hàm dưới theo chiều kim đồng hồ

- Sau phẫu thuật, có sự tái phát ngược chiều kim đồng hồ (ANS-X:-

0,15mm, PNS-Y: 0,38mm, B-X:0,8mm, góc mặt phẳng khớp cắn - 0,71mm, ANB:0,56o) nhưng không có ý nghĩa thống kê.

- 100% bệnh nhân hài lòng với chức năng ăn nhai và kết quả thẩm mỹ.

Tất cả những điều này cho thấy phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm

123

dưới theo chiều kim đồng hồ không chỉ cải thiện thẩm mỹ mà còn phục hồi

đáng kể chức năng cho bệnh nhân. Phương pháp điều trị này nên được xem là

một phương pháp điều trị chọn lựa cho bệnh nhân lệch lạc xương hàm loại III.

124

KIẾN NGHỊ

Cần tiếp tục nghiên cứu và phát triển thêm về tính đa dạng của phương

pháp phẫu thuật này để ứng dụng rộng rãi cho những bệnh nhân dị dạng sọ

mặt, hay bệnh nhân sau tạo hình môi-hàm ếch,... Tỉ lệ bệnh nhân mắc dị tật khe

hở môi hàm ếch rất cao và hầu hết những bệnh nhân này đều có lệch lạc xương

hàm loại III. Ngày nay, để điều trị toàn diện cho bệnh này thì yếu tố thẩm mỹ

cũng đóng vai trò quan trọng. Vì vậy phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm

dưới theo chiều kim đồng hồ trongđiều trị lệch lạc xương hàm loại III đối với

bệnh nhân khe hở môi vòm miệng là một giải pháp cần được xem xét.

Hiện nay các phương tiện chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị đã có nhiều

tiến bộ dựa trên nền tảng công nghệ thông tin. Các kỹ thuật ghi hình CT kết

hợp với phần mềm thích hợp, cho phép xây dựng hình ảnh ba chiều trong chẩn

đoán và đưa ra kế hoạch điều trị tối ưu. Đây cũng là hướng mà chúng tôi nhận

thấy cần được ứng dụng.

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ

1) Lê Tấn Hùng (2014), "Đánh giá những thay đổi của mô mềm và mô cứng

sau phẫu thuật cắt phân đoạn phía trước của xương hàm trên - xương hàm

dưới”, Tạp chí Y Học Thực Hành., số 2 (906), tr.66-70.

2) Lê Tấn Hùng (2014), “Sự ổn định sau phẫu thuật xoay phức hợp hàm

trên-hàm dưới cùng chiều kim đồng hồ”, Tạp chí Y Học Thực Hành, số 4

(904), tr.138-141.

3) Lê Tấn Hùng, Nguyễn Tài Sơn (2014), “Đánh giá hiệu quả xoay phức hợp

hàm trên – hàm dưới cùng chiều kim đồng hồ trong điều trị lệch lạc

xương hàm loại III”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, tập 9, số 2, tr.67-73.

4) Lê Tấn Hùng (2011), "Cắt dọc cành lên xương hàm dưới trong điều trị

chứng nhô xương hàm dưới", Tạp chí Y Học Thực Hành,số 1,tr.111-114.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Nguyễn Thu Hà (2010), Ứng dụng phẫu thuật chỉnh hàm trong điều trị sai

hình răng mặt, Luận văn chuyên khoa 2, Đại học Y dược TP.HCM.

2. Nguyễn Bắc Hùng (2000), Bài giảng Phẫu thuật tạo hình, Đại Học Y Hà

Nội, tr. 197-216.

3. Phan Thị Xuân Lan (2004),Chỉnh hình răng mặt: kiến thức cơ bản và điều

trị phòng ngừa, NXB Y học, TP.HCM, tr. 232-242.

4. Lâm Hoài Phương, Nguyễn Bạch Đương, Phạm Phi Lâm, William Besly,

Rowan Story (2010), “Đánh giá sự phục hồi của bệnh nhân sau phẫu thuật

chỉnh hàm”,Tuyển tập công trình nghiên cứu khoa học Răng Hàm Mặt,

Đại học Y Dược TP.HCM, tr. 174-182.

5. Hồ Thị Thùy Trang (1999),Những đặc trưng của khuôn mặt hài hòa qua

ảnh chụp và phim sọ nghiêng (nghiên cứu trên sinh viên đại học y dược),

Luận văn thạc sĩ, Đại học Y Dược TP.HCM, tr. 67-75.

NƯỚC NGOÀI

6. Akira Y. (2009), “Influence of mandibular fixation method on stability of

the maxillary occlusal plane alteration”, Bull Tokyo Dent Coll50(2),pp.71-

82.

7. Albernaz, T. (1995), “Embolization of Arteriovenous Fistulae of the

Maxillary Artery After Le Fort I Osteotomy: A Report of Two

Cases”, J. Oral Maxillofac Surg. 53, pp. 208-210.

8. Andre L. V. C., Luis A. P. (2007), “Radiographic Assessment of the

Condylar Position After Le Fort I Osteotomy in Patients With

AsymptomaticTemporomandibular Joints: A Prospective Study”, J. Oral

Maxillofac Surg.65, pp. 237-241.

9. Anne D. A., Joe R., Rose D. S. (2007), “Transverse Displacement of the

Proximal Segment After Bilateral Sagittal Split Osteotomy Advancement

and Its Effect on Relapse”, J. Oral Maxillofac Surg. 65, pp. 50-59.

10. AnthonyM., George U., Keith R. R. (2003), “Comparison of the

Postsurgical Stability of the Le Fort I Osteotomy Using 2- and 4-Plate

Fixation”, J. Oral Maxillofac Surg. 61,pp. 574-579.

11. Ayoub, Xiao, Khambay (2007), “Towards building a photo-realistic

virtual human face for craniomaxillofacial diagnosis and treatment

planning”, Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 36, pp. 423–428.

12. Bang S. M., Kwon Y. D., Kim S. J. (2012), “Postoperative stability of 2-

jaw surgery with clockwise rotation of the occlusal plane”,J. Craniofac

Surg.23(2), pp.486-90.

13. Behbehani, Al-Aryan, Al-Attar (2006), “Perceived effectiveness and side

effects of intermaxillary fixation for diet control”, Int. J. Oral Maxillofac.

Surg.35, pp. 618–623.

14. Brian L. S., David H. P., Dennis M. (1998), “The Removal of Plates

and Screws After Le Fort I Osteotomy”, J. Oral Maxillofac Surg. 56,

pp.184-188.

15. Bruce E. R., Deborah L. Z. (1999), “Stability of the Le Fort I

Maxillary Osteotomy After Rigid Internal Fixation”, J. Oral

Maxillofac Surg. 57, pp.1080-1088.

16. Buckley M. J., Tulloch J. F. C., White R. P. (1989), “Complications of

orthognathic surgery: a comparison between wire fixation and rigid

internal fixation”,Int. J. Adult Orthod Orthognath Surg. 4(2), pp.69–74

17. Ceib P., Greg E. J. Z., Myron T. (2006), “Qualitative Descriptors Used by

Patients Following Orthognathic Surgery to Portray Altered Sensation”, J.

Oral Maxillofac Surg. 64, pp. 1751-1760.

18. Constantin A. L., Marcus S., (2003), “Evaluation of Condylar Translation

by SonographyVersus Axiography in Orthognathic Surgery Patients”, J.

Oral Maxillofac Surg.61, pp.1410-1417.

19. Chay H. K., Ming T. C. (2004), “Predictability of Soft Tissue Profile

Changes Following Bimaxillary Surgery in Skeletal Class III Chinese

Patients”, J. Oral Maxillofac Surg. 62, pp.1505-1509.

20. Chiung-Shing H. (2006), “Mandibular Remodeling After Bilateral Sagittal

Split Osteotomy for Prognathism of the Mandible”,J. Oral Maxillofac

Surg.64(2), pp.167-172.

21. Chris J. (2006), “Class III surgical-orthodontic treatment: A

cephalometric study”, Am. J. Orthod Dentofacial Orthop.130(3), pp.300-

309.

22. Chul-Hwan K. (2007), “Skeletal Stability After Simultaneous Mandibular

Angle Resection and Sagittal Split Ramus Osteotomy for Correction of

Mandible Prognathism”, J. Oral Maxillofac Surg. 65(2), pp.192-197.

23. David A. C. (1997). “Condylar change after upward and forward rotation

of the maxillomandibular complex”. Am. J. Orthod Dentofac Orthop.

111, pp.156-162.

24. David M. S. (2001). “The importance of incisor positioning in the esthetic

smile: The smile arc”, Am. J. Orthod Dentofacial Orthop. 120(2), pp.98-

111.

25. David M. S., Jeffery W. A., William L. D. (2000), “Bony Augmentation

of the Maxillary Sinus Via a Le Fort I Osteotomy: A Report of 3 Cases”,

J. Oral Maxillofac Surg.58, pp.1069-1073.

26. Dodson T. B., Bays R. A., Neuenschwander M. C. (1997), “Maxillary

perfusion during Le Fort I osteotomy after ligation of the descending

palatine artery”, J. Oral Maxillofac Surg. 55(1), pp.51-55.

27. Edward E. III, Celso P., Gaylord T. (1999), “Further Displacement of

Condylar Process Fractures After Closed Treatment”, J. Oral

Maxillofac Surg. 57, pp. 1307-l 316.

28. Edward E. III, Gaylord S. T., Celso P. (2000),“Open Treatment of

Condylar Process Fractures: Assessment of Adequacy of Repositioning

and Maintenance of Stability”, J. Oral Maxillofac Surg.58, pp. 27-34.

29. Edward E. III, Jeff R.(1986),“The anatomical location of the mandibular

canal: it relationship to the sagital ramus osteotomy”,The International

Journal of Adult Orthodontics and Orthognathic Surgery 1, pp.37-47.

30. Emshoﬀ (2003), “Stability after rigid ﬁxation of simultaneous maxillary

impaction and mandibular advancement osteotomies”, J. Oral Maxillofac.

Surg.32, pp.137–142.

31. Erbe (2001), “Nasal airway changes after Le Fort I—impaction and

advancement: anatomical and functional ﬁndings”, J. Oral Maxillofac.

Surg. 30,pp.123–129.

32. Essick, PhillipsC., Turvey (2007), “Facial altered sensation and sensory

impairment after orthognathic surgery”, Int. J. Oral Maxillofac. Surg.36,

pp.577–582.

33. Fabio C. (2001),“Stability of sagittal split ramus osteotomy used to

correct Class III malocclusion: Review of the literature”. Int. J. Adult

Orthod Orthognath Surg. 16( 2), pp.121-129.

34. Farella, Michelotti, Bocchino (2007), “ Effects of orthognathic surgery for

class III malocclusion on signs and symptoms of temporomandibular

disorders and on pressure pain thresholds of the jaw muscles”, Int. J. Oral

Maxillofac. Surg.36, pp.583–587.

35. Fehlerman, Piecuch (1995), “Long-term effects of orthognathic surgery of

the temporomandibular join: comparison of rigid and nonrigidfixation

methods”, J. Oral Maxillofac. Surg.24, pp. 268-272.

36. Fengshan C. (2005), “Predicting the Pharyngeal Airway Space After

Mandibular Setback Surgery”, J Oral Maxillofac Surg. 63(10), pp.1509-14.

37. Fernandez P., Garcıa R., Burguen (2005), “Endovascular treatment of a

pseudoaneurysm of the descending palatine artery after orthognathic

surgery: technical note”, Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 34, pp. 321–323.

38. Francis R. J., Peter C. J., Michael J. B. (1997), “Changes in Facial

Movement After Maxillary 0steotomies”, J. Oral Maxillofac Surg. 55,

pp. 1044-1048.

39. Friederike L. (2007), “Orthodontic Treatment Following Orthognathic

Surgery: How Long Does It Take and Why? A Retrospective Study”, J.

Oral Maxillofac Surg. 65(10), pp.1969-1976.

40. Gary F. B. (2000), “Neurosensory Recovery After Ligation of the

Descending Palatine Neurovascular Bundle During Le Fort I Osteotomy”,

J. Oral Maxillofac Surg. 58(8), pp.841-5

41. Geylikman, L., Bloomquist, Baab (1995), “Effects of Le Fort I

osteotomy on human gingival and pulpal circulation”, Int. J. Oral

Maxillofac. Surg. 24, pp.255-260.

42. Glenda H. de V. (2005), “Bilateral Sagittal Split Osteotomy for Correction

of Mandibular Prognathism: Long-Term Results”,J. Oral Maxillofac

Surg. 63(11), pp.1584-92.

43. Goran Z., Lars R., Jan P. (2004), “Evaluation of Hemorrhage Depressors

on Blood Loss During Orthognathic Surgery: A Retrospective Study”,J.

Oral Maxillofac Surg.62, pp. 662-666.

44. Giancarlo R., Roberto B., Carlo D. P., (2003), “Indications to the Use of

Condylar Repositioning Devices in the Surgical Treatment of Dental-

Skeletal Class III”, J. Oral Maxillofac Surg. 61, pp. 304-309.

45. Gil, Claus, Manfro (2007), “Predictability of maxillary repositioning

during bimaxillary surgery: accuracy of a new technique”, Int. J. Oral

Maxillofac. Surg.36, pp. 296–300.

46. Haers P. E., Sailer H. F.(1995), “Mandibular resorption due to stemic

sclerosis. Case report of surgical correction of a secondary open bite

deformity”, J. Oral Maxillo- fac. Surg.24, pp. 261-267.

47. Helio V. (2002), “Skeletal stability of Le Fort I osteotomy in patients with

isolated cleft palate and bilateral cleft lip and palate”, J.Oral Maxillofac.

Surg. 31, pp.358–363.

48. Hoffman (2004) “The skeletal stability of one-piece Le Fort 1 osteotomy to

advance the maxilla Part 1. Stability resulting from non-bone grafted rigid

ﬁxation”, Br. J. Oral Maxillofac Surg. 42(3), pp.221-5.

49. Hohoff, Stamm, Kaied (2004), “Combined space management through

Delaire Joos osteotomy and postoperative orthodontic treatment. A

retrospective longitudinal study”, Int. J. Oral Maxillofac. Surg.33, pp.19–

24.

50. Hoon J. (2006), “Three-DimensionalMandible Reduction: Correction of

Occlusal Class I in Skeletal Class III Cases”, Aesth. Plast. Surg. 30:553-559.

51. Hoon J. (2007), “Sagittal Split Ramus Osteotomy with Mandible

Reduction”, Plast Reconstr Surg. 119(2), pp.662-9.

52. Hoppenreijs, Stoelinga, Grace (1999), “ Long- term evaluation of

patients with progressive condylar resorption following orthognathic

surgery”, Int. J. Oral Maxillofac. Surg.28, pp. 411-418.

53. Hoppenreijs, Hans Peter M.(1997), “Skeletal and dento-alveolar stability

of Le Fort I intrusion osteotomies and bimaxillary osteotomies in

anterior open bite deformities”, J. Oral Maxillofae. Surg. 26, pp.161-

175.

54. Hu J., Wang D., Zou S. (2000), "Effects of mandibular setback on the

temporomandibular Joint: a comparison of oblique and sagittal split ramus

osteotomy", J.Oral Maxillofac. Surg.58(4), pp.375-380.

55. Hyun J. Y., Joe R., Eugene E. K. (2005), “Stability of the Le Fort I

Osteotomy With Anterior Internal Fixation Alone: A Case Series”, J. Oral

Maxillofac Surg. 63, pp.629-634.

56. Hyun-Sil C., Joe R., Hyun-JoongY., Bruce A. Lund (2005), “Effect of

Mandibular Setback via Bilateral Sagittal Split Ramus Osteotomy on

Transverse Displacement of the Proximal Segment”, J. Oral Maxillofac

Surg. 63, pp. 908-916.

57. I-Ming T., Chen-Hui L., Yu-Ching W. (2012), “Correction of skeletal

Class III malocclusion with clockwise rotation of the maxillomandibular

complex”, Am. J. Orthod Dentofacial Orthop. 141(2), pp.219-27.

58. Iwase, Ohashi, Tachibana (2006), “Bite force, occlusal contact area and

masticatory efficiency before and after orthognathic surgical correction of

mandibular prognathism”. Int. J. Oral Maxillofac. Surg, 35, pp. 1102–

1107.

59. James C., Urban H., Henk T. (1995), “The Stability of Segmentalized

Le Fort I Osteotomies With Miniplate Fixation in Patients With

Maxillary Hypoplasia”, J. Oral Maxillofac Surg. 53, pp. 1407-1412.

60. Janneane F. G., David M. S., Marion E. F. (2003), “The Effect of

Orthognathic Surgery on Taste Function on the Palate and Tongue”, J.

Oral Maxillofac Surg.61, pp.766-773.

61. Je U. P. (2008), “Evaluation of the Soft and Hard Tissue Changes After

Anterior Segmental Osteotomy on the Maxilla and Mandible”, J. Oral

Maxillofac Surg. 66(1), pp.98-103.

62. Jean-Roch P., Frederic L., Laurent L. (2001), “Treatment of Obstructive

Sleep Apnea Syndrome by Mandibular Elongation Using Osseous

Distraction Followed by a Le Fort I Advancement Osteotomy: Case

Report”, J. Oral Maxillofac Surg. 59, pp. 216-219.

63. Joao R. G., Peter H. B., Daniela G. G. (2006), “Postsurgical Stability of

Oropharyngeal Airway Changes Following CounterClockwise Maxillo-

Mandibular Advancement Surgery”, J. Oral Maxillofac Surg.64, pp.755-

762.

64. Joerg W., Peter K. (2002), “Endoscopically Assisted Le Fort I Osteotomy

to Correct Transverse and Sagittal Discrepancies of the Maxilla”, J. Oral

Maxillofac Surg.60, pp. 1142-1145.

65. Johan P. R. (2007), “Postoperative skeletal stability following clockwise

and counter-clockwise rotation of the maxillomandibular complex

compared to conventional orthognathic treatment”, British Journal of

Oraland Maxillofacial Surgery 45(1), pp.56–64.

66. Johan P. R., MchD. (2003) “Diagnosis and treatment planning”,

Essentials of Orthognathic Surgerypp. 69-148.

67. John J., Bernard J. C., Michael J. B. (2004), “The Effects of Le Fort I

Osteotomies on Velopharyngeal and Speech Functions in Cleft Patients”,

J. Oral Maxillofac Surg. 62, pp.308-314.

68. Joseph E. V. S. (2002), “Effects of Age, Amount of Advancement and

Genioplasty on Neurosensory Disturbance After a Bilateral Sagittal Split

Osteotomy”, J. Oral Maxillofac Surg.60, pp.1012-1017.

69. Joseph G. M. C., Henry K.(1995), “Surgery of the jaw”, Plastic Surgery

pp.1333 – 1450.

70. Kahnberg, Vannas-Lo, Zellin (2005), “Complications associated with

segmentation of the maxilla: a retrospective radiographic follow up of 82

patients”. Int. J. Oral Maxillofac. Surg.34, pp. 840–845.

71. Kasey K. L. I. (1996), “Location of the Descending Palatine Artery in

Relation to the Le Fort I Osteotomy”, J. Oral Maxillofac Surg. 54(7),

pp.822-825.

72. Kasey K. L., Willie L. S., Richard G. (1996), “Reconstruction of the

Severely Atrophic Edentulous Maxilla Using Le Fort I Osteotomy

With Simultaneous Bone Graft and Implant Placement”, J. Oral

Maxillofac Surg.54, pp.542-546.

73. Kevin S.S., Andrew A.C. H. (1995), “Vomero-Sphenoidal Disarticulation

During the Le Fort I Maxillary Osteotomy: Report of Case”, J. Oral

Maxillofac Surg.53, pp.465-467.

74. Kirk L. F. (1995), “Neurosensory Recovery Following the Mandibular

Bilateral Sagittal Split Osteotomy”, J. Oral Maxillofac Surg. 53(11),

pp.1300-6.

75. Kiyomasa N. (2003), “Trigeminal Nerve Hypesthesia After Sagittal Split

Osteotomy in Setback Cases: Correlation of Postoperative Computed

Tomography and Long-Term Trigeminal Somatosensory Evoked

Potentials”, J. Oral Maxillofac Surg. 61(8), pp.898-903.

76. Koichiro U., Kohei M., Kiyomasa N.(2002), “Condylar and

Temporomandibular Joint Disc Positions After Mandibular Osteotomy for

Prognathism”, J. Oral Maxillofac Surg.60, pp. 1424-1432.

77. Koichiro U., Kohei M., Mayumi S. (2005), “The Assessment of Blood

Loss in Orthognathic Surgery for Prognathia”, J. Oral Maxillofac Surg.

63, pp. 350-354.

78. Koichiro U., Kohei M., Mayumi S. (2006), “Maxillary Stability Following

Le Fort I Osteotomy in Combination With Sagittal Split Ramus

Osteotomy and Intraora Vertical Ramus Osteotomy: A Comparative

Study Between Titanium Miniplate and Poly-L-Lactic Acid Plat”, J. Oral

Maxillofac Surg. 64, pp.74-80.

79. Koichiro U., Nakagawa K., Takatsuka S. (2001),“Plate fixation after

mandibular osteotomy”, Int. J. Oral Maxillofac. Surg.30(6), pp. 490-496.

80. Kubota Y., Ayuse T., Ito H., Fukuyama H. (1991), “Research on the

safety of postoperative intermaxillary fixation”,Jpn Dent Soc

Anesthesiol19(3), pp.614–625.

81. Laine, Kontio, Lindqvist (2004), “Are there any complications with

bioabsorbable fixation devices? A 10 year review in orthognathic

surgery”, Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 33, pp. 240–244.

82. Larry M.W. (1993), “Occlusal Plane Alteration in Orthognathic Surgery”,

Am. J. Orthod Dentofacial Orthop. 106(4), pp.434-40.

83. Larry M.W.(1994), “Occlusal plane alteration in orthognathic surgery-

part I: Effects on function and esthetics”, Am. J. Orthod Dentofacial

Orthop.106(3), pp.304-16.

84. Laster (2002), “Use of the ‘Shark-ﬁn’ osteotome in separation of the

pterygomaxillary junction in Le Fort I osteotomy: a clinical and

computerized tomography study”, J.Oral Maxillofac. Surg. 31, pp.100–

103.

85. Lee, McGrath, Samman (2007), “Quality of life in patients with

dentofacial deformity: a comparison of measurement approaches”, Int. J.

Oral Maxillofac. Surg. 36, pp.488–492.

86. Leena Y. (2000), “Factors Affecting Neurosensory Disturbance After

Mandibular Bilateral Sagittal Split Osteotomy”, J. Oral Maxillofac

Surg. 58(11), pp.1234-9.

87. Lucas S. E., Carolina Á., Paulo J. M. (2012), “Changes in occlusal plane

through orthognathic surgery”, Dental Press J. Orthod. 17(4), pp.160-

173.

88. Mance C. (1998), “Condylar Resorption After Bicortical Screw

Fixation of Mandibular Advancement”, J. Oral Maxillofac Surg. 56(2),

pp.178-82.

89. Marcelo M. A., Peter D. W., Jack E. L.(2001), “Strength Analysis of Le

Fort I Osteotomy Fixation: Titanium Versus Resorbable Plates”, J. Oral

Maxillofac Surg.59, pp.1034-1039.

90. Marcos J. (2009), “Orthognathic treatment for a patient with Class III

malocclusion and surgically restricted mandible”, Am. J. Orthod

Dentofacial Orthop. 136(2), pp.290-8

91. Marcus G., Gereon S., Ralf S. (2007), “Skeletal Stability Following

Bilateral Sagittal Split Osteotomy (BSSO) With and Without Condylar

Positioning Device”, J. Oral Maxillofac Surg.65, pp.1297-1302.

92. Marcus G., Mohsen D. Z., Gereon S. (2006), “The Functional Long-Term

Results After Bilateral Sagittal Split Osteotomy (BSSO) With and

Without a Condylar Positioning Device, J. Oral Maxillofac Surg.64,

pp.1624-1630.

93. Mark E.(1995), “Stability of Le Fort I Osteotomy With Maxillary

Advancement: A Comparison of Combined Wire Fixation and Rigid

Fixation”, J. Oral Maxillofac Surg. 53, pp.243-248.

94. Massimo P., Corrado T., Fabio C. (2007), “Intraoperative Awakening of

the Patient during Orthognathic Surgery: A Method to Prevent the

Condylar”, J. Oral Maxillofac Surg. 65, pp.109-114.

95. Massimo P., Fabio C., Roberto C. (2004), “Stability of Skeletal Class III

Malocclusion After Combined Maxillary and Mandibular Procedures:

Rigid Internal Fixation Versus Wire Osteosynthesis of the Mandible”, J.

Oral Maxillofac Surg. 62, pp.169-181.

96. Meredith A., Jose M., Janae D. (1998), “Neurosensory Deficit and

Functional Impairment After Sagittal Ramus Osteotomy: A Long-Term

Follow-Up Study”, J. Oral Maxillofac Surg. 56, pp.1231-1235.

97. Micha P., Leon A., Amir A. K. (2004),“Comparing the Effects of V-Y

Advancement Versus Simple Closure on Upper Lip Aesthetics After Le

Fort I Advancement”, J. Oral Maxillofac Surg. 62, pp.315-319.

98. Michael D. H. (1999), “Factors Influencing Condylar Position After

the Bilateral Sagittal Split Osteotomy Fixed With Bicortical Screws”,

J. Oral Maxillofac Surg. 57(6), pp.650-4.

99. Mosbah (2003), “Miniplate removal in trauma and orthognathic surgery—

a retrospective study”, Oral Maxillofac. Surg. 32, pp.148–151.

100. Myron R.T. (1995), “Orthognathic Surgery Versus Orthodontic

Camouflage in the Treatment of Mandibular Deficiency”, J.Oral

Maxillolac Surg.9, 53, pp.572-578.

101. Netter F.H. (2004), Atlas giải phẫu người. NXB Y học, 4, tr. 31-49.

102. Olindo P., Stefano F., Guido L. (2003), “False Aneurysm of the

Sphenopalatine Artery After a Le Fort I Osteotomy: Report of 2 Cases”, J.

Oral Maxillofac Surg.61, pp.520-524.

103. Omar A.(1999), “Antibiotic Prophylaxis in Orthognathic Surgery: A 1 -

Day Versus 5-Day Regimen”, J. Oral Maxillofoc Surg.57, pp.230-232.

104. Panula, Somppi, Finne, Oikarinen (2000), “Effects of orthognathic

surgery on temporomandibular joint dysfunction. A controlled

prospective 4-year follow-up study”, Int. J. Oral Maxillofac. Surg.29,

pp.183-187.

105. Patrick J. L., Brinks A., Peter D. W. (2001), “Soft Tissue Changes of the

Upper Lip Associated With Maxillary Advancement in Obstructive Sleep

Apnea Patients”, J. Oral Maxillofac Surg.59, pp.151-156.

106. Peter D.C. (1994), “Occlusal plane alteration in orthognathic surgery- part

II: Long- term stability of results”, .Am. J. Orthod Dentofacial

Orthop.106(4), pp.434-40.

107. Ralf K. W. S.(2002), “Landmark identiﬁcation on direct digital versus

ﬁlm-based cephalometric radiographs: A human skull study”, Am. J.

Orthod Dentofacial Orthop. 122(6), pp.635-42.

108. Richard C. E., Kevin D. K., Barry L. E. (2001), “The Fate of Resorbable

Poly-L-Lactic/Polyglycolic Acid (LactoSorb) Bone Fixation Devices in

Orthognathic Surgery”, J. Oral Maxillofac Surg. 59, pp.19-25.

109. Robert M. D., Kenneth C. B., Timothy W. H. (2000), “The Effect of

Hypotensive Anesthesia on Blood Loss and Operative Time During Le

Fort I Osteotomies”, J. Oral Maxillofac Surg.58, pp. 834-839.

110. Robinson (2005), "Orthognathic Surgery", J. Oral Maxillofac Surg.56,

pp.153-157.

111. Rodella (2011), “A review of the mandibular and maxillary nerve

supplies and their clinical relevance”, Archives of Oral Biology 57,

pp.323–334.

112. Russell A., Kenneth O. P., Harold K. T. (2003), “A Biologic Model for

Assessment of Osseous Strain Patterns and Plating Systems in the Human

Maxilla, J. Oral Maxillofac Surg.61, pp.79-88.

113. Saitoh K. (2004), "Long-term changes in pharyngeal airway morphology

after mandibular setback surgery", Am. J. Orthod. Dentofacial

Orthop.125(5), pp.556-561

114. Splinter, Bosco (1996), “Induced Hypotensive Anesthesia for

Adolescent Orthognathic Surgery Patients”, J. Oral Maxillofac

Surg.54, pp.580-683.

115. Stefan B., John E. B., Sten I. (1998), “Stability of Le Fort I

Osteotomy with Advancement: A Comparison of Single Maxillary

Surgery and a Two-Jaw Procedure”, J. Oral Maxiilofac Surg.56, pp.1029-

1033.

116. Stefan S. M. (2001), “A Prospective Electromyographic and Computer-

Aided Thermal Sensitivity Assessment of Nerve Lesions After Sagittal

Split Osteotomy and Le Fort I Osteotomy”, J. Oral Maxillofac Surg.

59(2), pp.128-38.

117. Stephen J. C. (1996), “The Use of a Fibrin Sealant to Control

Intraoperative Bleeding During a Le Fort 1 Osteotomy: Report of a

Case”, J. Oral Maxillofac Surg. 54, pp.1014-1016.

118. Sven E. N., Steen S. P., John J. (1996), “An Extended Le Fort I

Osteotomy for Correction of Midface Hypoplasia: A Modified

Technique and Results in 35 Patients”, J. Oral Maxillofac Surg. 54,

pp.1297-1304.

119. Tae-Geon K., Yoshihide M., Katsuhiro M. (2002), “Reproducibility of

Maxillary Positioning in Le Fort I Osteotomy: A 3-Dimensional

Evaluation”, J. Oral Maxillofac Surg.60, pp.287-293.

120. Tamara J., Benjamin L. C., Dale B. (2001), “Human Gingival and Pulpal

Blood Flow During Healing After Le Fort I Osteotomy”, J. Oral

Maxillofac Surg.59, pp.2-7.

121. Teerijoki-Oksa (2002), “Risk factors of nerve injuryduring mandibular

sagittal split osteotomy”, J.Oral Maxillofac. Surg. 31, pp. 33–39.

122. Tiner, Joseph E.V. S., John P. S.(1997), “Life-Threatening, Delayed

Hemorrhage After Le Fort I Osteotomy Requiring Surgical

Intervention: Report of Two Cases”, J. Oral Maxillofac Surg.55, pp.

91-93.

123. Tomohiro Y.(2009), “Postoperative course after SSRO in mandibular

asymmetries with or without MMF”, Oral Maxillofac Surg. 13, pp.27–31.

124. Tsuji, Noguchi, Shigematsu (2006), “A new navigation system based on

cephalograms and dental casts for oral and maxillofacial surgery”. Int. J.

Oral Maxillofac. Surg.35, pp. 828–836.

125. Thomas B. D., Robert A. B., Michael C. N. (1997), “Maxillary Perfusion

During Le Fort I Osteotomy After Ligation of the Descending

Palatine Artery”, J. Oral Maxillofac Surg.55, pp.51-55.

126. Thomas B. D., Robert A. B., Richard E. P. (1996), “The Effect of Local

Anesthesia With Vasoconstrictor on Gingival Blood Flow During Le Fort

I Osteotomy”, J. Oral Mmillofac Surg.54, pp.810-814.

127. Trawitzki, Dantas, Mello-Filho (2006), “Effect of treatment of dentofacial

deformities on the electromyographic activity of masticatory muscles”,

Int. J. Oral Maxillofac. Surg.35, pp.170–173.

128. Troulis, Nahlieli, Castano (2000), “Minimally invasive orthognathic

surgery endoscopic vertical ramus osteotomy”, Int. J. Oral Maxillofac.

Surg.29, pp.239-242.

129. Ueki, K. N., TakatsukaY. (2001), “Plate fixation after mandibular

osteotomy”, Int. J. Oral Maxillofac. Surg.30, pp. 490–496.

130. Ueki, M., Shimada, Nakagawa(2007), “Changes in occlusal force after

mandibular ramus osteotomy with and without Le Fort I osteotomy”, Int.

J. Oral Maxillofac. Surg.36, pp. 301–304.

131. Ueki, Nakagawa, Marukawa (2005), “Changes in condylar long axis and

skeletal stability after bilateral sagittal split ramus osteotomy with poly-L-

lactic acid or titanium plate fixation”, Int. J. Oral Maxillofac. Surg.34,

pp.627–634.

132. Walinder S. D.(2008), “Comparison of titanium and resorbable copolymer

ﬁxation after Le Fort I maxillary impaction”, Am. J. Orthod Dentofacial

Orthop. 134(1), pp.67-73.

133. Xia, S., Wang Y., Tideman (2000), “Computer-assisted three-dimensional

surgical planning and simulation: 3D virtual osteotomy”, Int. J. Oral

Maxillofac. Surg. 29, pp. 11-17.

134. Yong-Ha K. (2009), “Facial Contouring Surgery for Asians”, Semin Plast

Surg.23, pp.22–31.

135. Yong-Ming C., Leonard B., Yu-Ray C.(2009), “Bimaxillary Protrusion:

An Overview of the Surgical-Orthodontic Treatment”, Semin Plast

Surg.23, pp.32–39.

PHỤ LỤC 1

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM LOẠI III BẰNG PHẪU THUẬT

XOAY PHỨC HỢP HÀM TRÊN-HÀM DƯỚI

Họ tên: .................................................................. ..........................................

Tuổi:...................................................................... ..........................................

Giới:  (cid:0) Nam (cid:0) Nữ

Địa chỉ:.................................................................. ..........................................

Điện thoại .............................................................. ..........................................

Ngày nhập viện ..................................................... Số hồ sơ nhập viện ............

1. Thông tin trước phẫu thuật

Thời gian chỉnh nha trước PT ................. (tháng/năm). Số hồ sơ chỉnh nha .....

BS chỉnh nha hoặc nơi chỉnh nha (nếu có nhiều BS điều trị) ............................

Lý do thúc đẩy phẫu thuật ..................................... ..........................................

Đánh giá tình trạng tâm lý ..................................... ..........................................

Tiền sử viêm xoang hàm ....................................... ..........................................

Vấn đề sức khỏe toàn thân ..................................... ..........................................

1.1 Khám mặt lâm sàng

1.1.1 Mặt nhìn thẳng

Cân xứng qua đường giữa: mắt, mũi, môi, cằm

(cid:0) Có

(cid:0) Không ................................................................ , ................... (lệch P hay T)

Tương quan 3 tầng mặt (bằng nhau) ...................... ..........................................

Khoảng cách góc mắt trong (32±3mm) ................. ..........................................

Chiều rộng nền mũi (= góc mắt trong ±2mm)........ ..........................................

Tình trạng thông khí mũi ....................................... ..........................................

Chiều cao môi trên (nam: 20-22mm, nữ: 18-20mm) .........................................

..............................................................................

Chiều cao môi dưới (gấp hai lần môi trên) ............ ..........................................

Độ hở răng cửa:

- Tư thế nghỉ (2-3mm) ........................................... ..........................................

- Lộ nướu khi cười tối đa (nam: 1-2mm; nữ: 2-3mm) .......................................

..............................................................................

Chênh lệch mặt phẳng khớp cắn ............................ ..........................................

Đường giữa răng cửa HT – đường giữa mặt .......... ..........................................

Đường giữa răng cửa HD – răng cửa HT ............... ..........................................

Điểm giữa cằm so với đường giữa mặt .................. ..........................................

1.1.2 Mặt nhìn nghiêng

Tương quan tầng mặt giữa và dưới (bằng nhau) .... ..........................................

Chiều cao môi trên (1/3 chiều cao tầng mặt dưới) . ..........................................

Chiều cao môi dưới (2/3 chiều cao tầng mặt dưới) .......................................... Góc mũi môi (900 - 1100) ...................................... ..........................................

Vị trí viền môi trên (ở trước điểm dưới mũi: 1-3mm) .......................................

..............................................................................

Nhô cằm (sau đường thẳng từ dưới mũi, vuông góc với mặt phẳng Frankfort

lâm sàng 3±3mm) .................................................. ..........................................

Độ sâu rãnh môi – cằm (4mm) .............................. ..........................................

Đường thẩm mỹ S ................................................. .......................................... Góc cổ - hàm dưới (1000 ±70) ................................ ..........................................

1.2 Khám răng lâm sàng

Phân loại khớp cắn

Răng 6 (P) ................... Răng 3 (P) .................. Răng 3 (T) .............. Răng 6 (T)

OB (1-3mm) ..........................................................

OJ (1-3mm) ...........................................................

Mô nha chu

(cid:0) Bình thường (cid:0) Viêm nướu (cid:0) Viên nha chu

Khớp thái dương hàm

(cid:0) Bình thường (cid:0) Loạn năng khớp

1.3 Phân tích đo sọ

Nền sọ bình thường: SNA (820, VN: 840) ............................................... .......................................... SNB (800) .............................................................. ..........................................

ANB ...................................................................... ..........................................

Dị dạng so mặt Độ sâu XHT (FH-NA: 900 ± 30) ............................ .......................................... Độ sâu XHD (FH-NB: 880 ± 30) ............................ ..........................................

Chiều cao xương mặt (N-A = A-Me) ..................... ..........................................

Độ nhô Pogonion – NB (4 ± 2mm) ........................ ..........................................

Chiều dài XHD: Ar-Pg (115 ± 5mm)..................... ..........................................

SN-Frankfort (60) .................................................. .......................................... Góc mp Nhai – FH (80 ± 40) .................................. .......................................... Góc mp Nhai – SN (140, người VN = 90) .............. ..........................................

Góc mp HD: GoGn-SN (21±30, VN:320) ............... .......................................... Góc răng cửa hàm trên – NA (220, VN: 250) ......... .......................................... Góc răng cửa hàm dưới – NB (250, VN: 290) ........ .......................................... Góc răng cửa HT-HD (1230, VN: 1310) ................. ..........................................

Độ dầy môi trên = môi dưới = vùng cằm (tại điểm Pg) .....................................

..............................................................................

Há miệng tối đa ..................................................... ..........................................

Lệch hàm khi há ngậm .......................................... ..........................................

1.4 Kế hoạch điều trị

Hàm trên ............................................................... ..........................................

.............................................................................. ..........................................

Hàm dưới .............................................................. ..........................................

.............................................................................. ..........................................

Cằm ....................................................................... ..........................................

.............................................................................. ..........................................

2. Thông tin sau phẫu thuật

2.1 Biến chứng

Trong lúc PT ......................................................... ..........................................

.............................................................................. ..........................................

Trong thời gian nằm viện ...................................... ..........................................

.............................................................................. ..........................................

Sau khi xuất viện:

1 tuần .................................................................... ..........................................

.............................................................................. ..........................................

1 tháng .................................................................. ..........................................

.............................................................................. ..........................................

3 tháng .................................................................. ..........................................

.............................................................................. ..........................................

6 tháng .................................................................. ..........................................

.............................................................................. ..........................................

9 tháng .................................................................. ..........................................

.............................................................................. ..........................................

12 tháng ................................................................ ..........................................

.............................................................................. ..........................................

Sau 1 năm.............................................................. ..........................................

.............................................................................. ..........................................

2.2 Thời gian thử nghiệm cảm giác thần kinh (+) .........................................

..............................................................................

2.3 Tái phát (răng, xương) .................................... ..........................................

.............................................................................. ..........................................

PHỤ LỤC 2

PHIẾU THEO DÕI BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ

LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM LOẠI III BẰNG PHẪU THUẬT XOAY

PHỨC HỢP HÀM TRÊN-HÀM DƯỚI (GIẤU TÊN)

Thông tin trước phẫu thuật

1/ Thời gian chỉnh nha trước phẫu thuật ................................................ (tháng)

hoặc ..................................................... (năm) [nếu không nhớ rõ bao nhiêu

tháng].

2/ BS chỉnh nha ................................................................................................

hoặc nơi chỉnh nha .................................................. [nếu có nhiều BS điều trị]

3/ Lý do nào thúc đẩy bạn quyết định phẫu thuật

1. Thẩm mỹ 2. Chức năng nhai 3. Cả hai

4/ Mức độ lo lắng tâm lý trước phẫu thuật

3 4 5 1 2

Hoàn toàn không Trung bình Rất lo lắng

5/ Bạn có đau khớp thái dương hàm không?

3 4 5 1 2

Hoàn toàn không Trung bình Rất đau

Thông tin sau phẫu thuật

6/ Thời gian nằm viện......................................................... (ngày)

7/ Thời gian cố định hàm ..................................................... (tuần)

8/ Loại phẫu thuật: Xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng

hồ

9/ Mức độ khó chịu với các triệu chứng sau phẫu thuật

1 3 4 5 2

Hoàn toàn không Trung bình Rất khó chịu

10/ Thời gian bạn đi học (hay làm việc) trở lại .................... (tuần)

11/ Bạn có nhận thấy bất kỳ sự cải thiện (khen ngợi) nào trong quan hệ của

bạn với bạn bè, người thân:

1 3 5 4 2

Hoàn toàn không Trung bình Rất khen ngợi

12/ Nếu gặp người khác bị tình trạng giống bạn, bạn có khuyên họ phẫu thuật

không?

3 1 5 4 2

Hoàn toàn không khuyên Trung bình Chắc chắn khuyên nên PT

13/ Bạn có hài lòng với kết quả thẩm mỹ hiện tại không?

3 1 5 4 2

Hoàn toàn không Trung bình Hoàn toàn hài lòng

14/ Bạn có đồng ý rằng so với toàn bộ lợi ích mà phẫu thuật mang lại, thì biến

chứng tê môi, cằm tạm thời và những khó chịu sau phẫu thuật là không đáng

kể và có thể chấp nhận được

3 1 5 4 2

Hoàn toàn đáng kể Trung bình Hoàn toàn không đáng kể

15/ Bạn có hài lòng về chức năng nhai (khớp cắn) hiện tại không?

3 1 5 4 2

Hoàn toàn không Trung bình Hoàn toàn hài lòng

16/ Nếu bạn được quyết định lại từ đầu, bạn có đồng ý phẫu thuật như vậy

không? (Sau khi trải qua giai đoạn khó chịu hậu phẫu để có được sự cải thiện

về thẩm mỹ và khớp cắn như hiện tại)

1. Có 2. Không

17/ Nếu không bạn cho biết lý do:

(cid:0) Không chịu đựng được ở giai đoạn đầu (tê môi, sưng nề, khó ăn uống do cố

định hàm…)

(cid:0) Thời gian toàn bộ quá trình điều trị, kể cả chỉnh nha: kéo dài, nhưng kết quả

cuối cùng không cải thiện nhiều.

18/ Thời gian phục hồi cảm giác:

Răng trên: (cid:0) Không tê (cid:0) Có tê ................................... (tuần)

Môi trên: (cid:0) Không tê (cid:0) Có tê ................................... (tuần)

Môi dưới: (cid:0) Không tê (cid:0) Có tê ................................... (tuần)

Cằm: (cid:0) Không tê (cid:0) Có tê ................................... (tuần)

19/ Bạn có đau khớp thái dương hàm sau khi phẫu thuật không?

1 3 4 5 2

Hoàn toàn không Trung bình Rất đau

20/ Bạn có bị viêm xoang sau phẫu thuật không?

1. Có 2. Không

PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN PH

CA LÂM SÀNG

 CA LÂM SÀNG 1:

BN nữ, 20 tuổi, lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm dưới nhô trầm

trọng, góc mặt phẳng hàm dưới thấp và chiều cao tầng mặt dưới tăng quá

mức. Vùng quanh mũi bị lép và góc mũi môi nhọn, chiều cao tầng mặt dưới

tăng quá mức (đặc biệt từ stomion đến menton mô mềm). Bệnh nhân được

phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên hàm dưới theo chiều kim đồng hồ. Cách

điều trị thay thế là phẫu thuật 1 hàm, chỉ cắt xương hàm dưới. Tuy nhiên, nó

sẽ làm giảm thẩm mỹ mặt. Bệnh nhân từ chối phẫu thuật 1 hàm. Kế hoạch

điều trị lấy bệnh nhân làm trung tâm sẽ mang lại lợi ích tối cao cho bệnh

nhân. Thành công điều trị không chỉ đạt được mục đích điều trị đã xác định,

mà còn đạt được mong đợi của bệnh nhân.

Sau Trước

Trước Sau

Hình chụp sau điề ều trị cho thấy nét nhìn nghiêng mặt được c c cải thiện, góc

mũi môi tăng đáng kể và lo và loại bỏ được chiều cao tầng mặt dưới quá m i quá mức.

Trước Sau

Khớp cắn được hoàn tất ở tương quan răng nanh loạiI. Tương quan độ cắn

phủ và cắn chìa lý tưởng. Các kết quả ổn định 10 tháng sau khi tháo mắc cài.

Trước Sau

Phim Cephalo trước và sau phẫu thuậtcho thấy phức hợp hàm trên-hàm

dưới đã được xoay theo chiều kim đồng hồ với góc mặt phẳng khớp cắn tăng.

 CA LÂM SÀNG 2:

BN nữ, 19 tuổi, lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm dưới nhô

trầm trọng, lệch trái, góc mặt phẳng hàm dưới thấp và chiều cao tầng mặt

dưới tăng quá mức. Vùng quanh mũi bị lép và góc mũi môi nhọn, chiều cao

tầng mặt dưới tăng quá mức (đặc biệt từ stomion đến menton mô mềm). Bệnh

nhân được phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên hàm dưới theo chiều kim đồng

hồ. Cách điều trị thay thế là phẫu thuật 1 hàm, chỉ cắt xương hàm dưới. Tuy

nhiên, nó sẽ làm giảm thẩm mỹ mặt. Bệnh nhân từ chối phẫu thuật 1 hàm.

Trước Sau

Hình chụp sau điều trị cho thấy nét nhìn nghiêng mặt được cải thiện,

góc mũi môi tăng đáng kể và loại bỏ được chiều cao tầng mặt dưới quá mức

Trước Sau

Khớp cắn được hoàn tất ở tương quan răng nanh loạiI. Tương quan độ

cắn phủ và cắn chìa lý tưởng. Các kết quả ổn định 10 tháng sau khi tháo mắc

cài.

Trước Sau

Phim panorex trước và sau phẫu thuậtcho thấy góc hàm đã được cắt để

tạo khuôn mặt thon gọn cho BN.

Trước Sau

Phim Cephalo trước và sau phẫu thuậtcho thấy phức hợp hàm trên-hàm

dưới đã được xoay theo chiều kim đồng hồ với góc mặt phẳng khớp cắn tăng.

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên hàm dưới

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM

LOẠI III BẰNGPHẪU THUẬT XOAY PHỨC HỢP

HÀM TRÊN - HÀM DƯỚI

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM

LOẠI III BẰNGPHẪU THUẬT XOAY PHỨC HỢP

HÀM TRÊN - HÀM DƯỚI

 n Z



 d

Lựa chọn bệnh nhân Thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ

Thu thập dữ liệu

Chỉnh nha làm thẳng răng

Phẫu thuật Le Fort I, BSSO,

xoay phức hợp HT-HD

Đánh giá kết quả gần

Đánh giá kết quả xa

Mức độ rối loạn khớp thái dương hàm sau phẫu thuật

Khớp cắn sau phẫu thuật

Sự hài lòng về chức năng của bệnh nhân

Vẻ đẹp khuôn mặt sau phẫu thuật

Sự hài lòng của bệnh nhân về thẩm mỹ sau phẫu thuật

Kết quả lâm sàng chung sau phẫu thuật

Biến chứng sớm sau phẫu thuật

Biến chứng muộn sau phẫu thuật

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok