TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015<br />
<br />
NGHIÊN CỨU GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP<br />
BẰNG PCA TĨNH MẠCH FENTANYL KẾT HỢP ONDANSETRON<br />
Nguyễn Ngọc Thạch* và CS<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật tuyến giáp khi sử dụng PCA tĩnh<br />
mạch fentanyl kết hợp ondansetron. Đối tượng và phương pháp: 80 bệnh nhân (BN) được phẫu<br />
thuật tuyến giáp (TG) dưới gây tê đám rối thần kinh cổ, chia thành 2 nhóm, mỗi nhóm 40 BN.<br />
Nhóm 1 (nhóm PCA): sau phẫu thuật khi điểm đau VAS (visual analogue scores) > 4, chuẩn độ<br />
và sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron và giảm đau cho BN đến 48 giờ sau<br />
phẫu thuật. Nhóm 2 (nhóm chứng): sau phẫu thuật khi điểm VAS > 4, tiêm tĩnh mạch chậm 15<br />
mg ketogesic/lần cách nhau mỗi 6 giờ giảm đau cho BN đến 48 giờ sau phẫu thuật. “Giải cứu<br />
đau” ở hai nhóm là dolcontral tiêm tĩnh mạch 25 mg. Kết quả: số lần chuẩn độ fentanyl 1,2 ± 0,1<br />
lần; liều chuẩn độ fentanyl 24 ± 0,2 mcg; số lần tiêm dolcontral ở nhóm PCA và nhóm chứng<br />
tương ứng là 1,4 ± 0,1 lần và 2,7± 0,1 lần (p < 0,05); liều dolcontral ở nhóm PCA và nhóm<br />
chứng tương ứng là 35 ± 0,2 mg và 66,7 ± 0,2 mg (p < 0,05); điểm ddau VAS khi nghỉ và<br />
khi nuốt ở nhóm PCA thấp hơn nhóm chứng từ phút thứ 15 đến giờ thứ 48 sau phẫu thuật<br />
(p < 0,05). Kết luận: sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron có hiệu quả giảm<br />
đau tốt sau phẫu thuật TG với điểm đau VAS khi nghỉ và khi nuốt ở nhóm PCA thấp hơn nhóm<br />
chứng trong 48 giờ sau phẫu thuật.<br />
* Từ khoá: Phẫu thuật tuyến giáp; PCA tĩnh mạch.<br />
<br />
Study of Postoperative Intravenous Patients-controlled Analgesia<br />
in Thyroidectomy: Fentany Combined with Ondasetrone<br />
Summary<br />
Objective: To evaluate pain relief efficiency after thyroidectomy when using intravenous<br />
patient controlled analgesia (PCA) by fentanyl combined with ondansetrone. Subject and<br />
methods: 80 thyroidectomy patients under cervical plexus block were divided into two groups,<br />
40 patients for each group: group 1 (PCA group): when postoperative VAS > 4, titration and<br />
using intravenous PCA by fentanyl combined with ondansetrone for pain relief during 48 hours<br />
after the operation. Group 2 (controlled group): when postoperative VAS > 4, ketogesic<br />
intravenous injection 15 mg per six hours for pain relief during 48 hours after the operation.<br />
Rescue analgesia for both groups was dolcontral intravenous injection 25 mg. Results: Fentanyl<br />
titration times was 1.2 ± 0.1 and fentanyl titration dosage was 24 ± 0.2 mcg. Dolcontral<br />
intravenous injection times in the PCA group and the controlled group were 1.4 ± 0.1 and<br />
2.7 ± 0.1 (p < 0.05), respectively. Dolcontral intravenous injection dosages in the PCA<br />
group and the controlled group was 35 ± 0.2 mg and 66.7 ± 0.2 mg (p < 0.05), respectively.<br />
* Bệnh viện Quân y 103<br />
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch (thachgmhs@yahoo.com)<br />
Ngày nhận bài: 11/11/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 23/12/2014<br />
Ngày bài báo được đăng: 29/12/2014<br />
<br />
130<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015<br />
Visual analogue scores (VAS) in rest and swallowing in the PCA group lower than the controlled<br />
th<br />
th<br />
group from 15 minute to 48 hour after the operation (p < 0.05). Conclusion: The postoperative<br />
intravenous PCA by fentanyl combined with ondansetrone had got excellent pain relief<br />
efficiency after thyroidectomy with VAS in rest and swallowing in the PCA group were lower<br />
than the controlled group during 48 hours after operation.<br />
* Key words: Thyroidectomy; Intravenous PCA.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Hiện nay có rất nhiều phương pháp<br />
giảm đau sau phẫu thuật TG, trong đó<br />
phương pháp giảm đau BN tự điều khiển<br />
(PCA-Patient Controlled Analgesia) qua<br />
đường tĩnh mạch bằng các thuốc giảm<br />
đau thuộc nhóm opioid là phương pháp<br />
được áp dụng ngày càng phổ biến do<br />
hiệu quả giảm đau tốt cũng như giảm<br />
đáng kể các tác dụng không mong muốn<br />
của thuốc giảm đau nhóm opioid như ức<br />
chế hô hấp… [2]. Fentanyl là một thuốc<br />
giảm đau mạnh thuộc nhóm opioid,<br />
nhưng có tác dụng không mong muốn<br />
gây buồn nôn và nôn khi sử dụng.<br />
Ondansetron là thuốc dự phòng buồn<br />
nôn, nôn hiệu quả sau phẫu thuật [1].<br />
Y.E.Moon (2012) đã sử dụng PCA tĩnh<br />
mạch fentanyl kết hợp ondansetron để<br />
giảm đau sau phẫu thuật TG dưới gây mê<br />
nội khí quản và nhận thấy điểm đau sau<br />
mổ từ 0 - 2 giờ là 3,7 điểm; từ 2 - 24 giờ<br />
là 2,2 điểm [3]. Tuy nhiên, hiện nay trong<br />
nước chưa có nghiên cứu nào công bố về<br />
việc sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết<br />
hợp ondansetron để giảm đau sau phẫu<br />
thuật TG dưới gây tê đám rối thần kinh<br />
cổ. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu<br />
đề tài này với mục tiêu: Đánh giá hiệu<br />
quả giảm đau sau phẫu thuật TG khi sử<br />
dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp<br />
ondansetron.<br />
<br />
131<br />
<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br />
80 BN được phẫu thuật TG dưới vô<br />
cảm gây tê đám rối thần kinh cổ tại Bệnh<br />
viện Quân y 103 từ tháng 5 đến 12 - 2013.<br />
* Tiêu chuẩn lựa chọn:<br />
BN đồng ý thực hiện kỹ thuật PCA,<br />
biết sử dụng máy PCA sau khi được<br />
hướng dẫn, không có chống chỉ định sử<br />
dụng fentanyl, ketogesic, ondansetron,<br />
tuổi > 16. Tất cả BN xếp loại sức khỏe<br />
theo Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASAAmerican Society of Anesthesiologists)<br />
I và II. Trong đó ASA I: BN khoẻ mạnh,<br />
không có bệnh thực thể đi kèm và ASA II:<br />
BN có bệnh hệ thống mức độ nhẹ hoặc<br />
vừa, không ảnh hưởng đến chức năng.<br />
* Tiêu chuẩn loại trừ:<br />
BN từ chối thực hiện kỹ thuật PCA, có<br />
chống chỉ định sử dụng fentanyl, ketogesic,<br />
ondansetron. BN có tai biến hoặc biến<br />
chứng vô cảm phẫu thuật, có loạn thần<br />
sau mổ.<br />
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br />
* Thiết kế nghiên cứu:<br />
Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm<br />
sàng, có so sánh.<br />
Chia nhóm nghiên cứu: 2 nhóm, mỗi<br />
nhóm 40 BN:<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015<br />
<br />
- Nhóm 1 (nhóm PCA): sau phẫu thuật<br />
khi điểm đau VAS > 4 (tương ứng đau từ<br />
mức trung bình trở lên), chuẩn độ và sử<br />
dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp<br />
ondansetron giảm đau cho BN đến 48 giờ<br />
sau phẫu thuật.<br />
- Nhóm 2 (nhóm chứng): sau phẫu<br />
thuật khi điểm VAS > 4, tiêm tĩnh mạch<br />
chậm 15 mg ketogesic/lần cách nhau mỗi<br />
6 giờ giảm đau cho BN đến 48 giờ sau<br />
phẫu thuật.<br />
* Chuẩn bị BN, thuốc, phương tiện:<br />
- Chuẩn bị BN: trước mổ, BN được giải<br />
thích về phương pháp vô cảm trong mổ<br />
và hướng dẫn sử dụng máy PCA. Hướng<br />
dẫn BN sử dụng thước VAS lượng giá<br />
mức độ đau sau mổ. Tại phòng mổ, BN<br />
được theo dõi các chỉ số sinh tồn trên<br />
máy theo dõi, đặt đường truyền tĩnh mạch<br />
truyền dung dịch natriclorua 0,9%. Tiêm<br />
tĩnh mạch trước gây tê 15 phút seduxen<br />
0,1 mg/kg và fentanyl 50 mcg. Gây tê<br />
đám rối thần kinh cổ theo quy trình gây<br />
tê của Khoa Gây mê, Bệnh viện Quân<br />
y 103 bằng hỗn hợp lidocain 5 mg/kg và<br />
bupivacain 0,8 mg/kg. Theo dõi các chỉ số<br />
sinh tồn 5 phút/lần cho tới khi phẫu thuật<br />
kết thúc, BN ổn định chuyển về Khoa<br />
Ngoại Dã chiến và bắt đầu tiến hành đánh<br />
giá mức độ đau của BN sau phẫu thuật<br />
theo thước VAS.<br />
- Chuẩn bị thuốc, phương tiện:<br />
Fentanyl ống 500 mcg/10 ml (hãng<br />
Rotex Medica, CHLB Đức), ketogesic ống<br />
30 mg/1 ml (Hãng DexaMedica, Indonexia),<br />
ondansetron (biệt dược prezinton) ống 8<br />
mg/4 ml (Hãng DexaMedica, Indonexia),<br />
dolcontral ống 100 mg/2 ml (Hãng Polfa,<br />
<br />
132<br />
<br />
Ba Lan). Bơm tiêm điện PCA Perfusor<br />
Space (Hãng B.Braun, CHLB Đức), thước<br />
đo điểm đau VAS (Hãng B.Braun, CHLB<br />
Đức), máy theo dõi Life Scope 10i (Hãng<br />
Nihon Kohden, Nhật Bản).<br />
* Tiến hành giảm đau sau mổ:<br />
- Các thời điểm đánh giá: thu thập số<br />
liệu tại các thời điểm sau phẫu thuật:<br />
trong đó H0: trước khi giảm đau với VAS<br />
> 4; H0,25 H0,5 H1 H6 H12 H24 H36 H48 tương<br />
ứng sau 15 phút, 30 phút, 1 giờ, 6 giờ, 12<br />
giờ, 24 giờ, 36 giờ và 48 giờ chạy PCA<br />
hoặc tiêm tĩnh mạch ketogesic.<br />
- Nhóm 1 (nhóm PCA): chuẩn độ và sử<br />
dụng PCA tĩnh mạch fentanyl kết hợp<br />
ondansetron. Pha dung dịch chạy máy<br />
PCA: lấy 1.000 mcg fentanyl và 12 mg<br />
ondansetron pha với nước muối sinh lý<br />
0,9% để được tổng thể tích 100 ml. Như<br />
vậy, trong dung dịch này, fentanyl có<br />
nồng độ 10 mcg/ml. Chuẩn độ máy PCA:<br />
sau phẫu thuật khi điểm VAS > 4, tiêm<br />
tĩnh mạch liều khởi đầu 20 mcg fentanyl,<br />
đánh giá lại sau 3 phút, nếu VAS > 4<br />
điểm, tiếp tục tiêm thêm 20 mcg fentanyl<br />
mỗi 3 phút… để đạt được điểm VAS < 4.<br />
Tổng liều fentanyl chuẩn độ ≤ 100 mcg/BN.<br />
Cài đặt các thông số trên máy PCA sau<br />
khi chuẩn độ: liều bolus 10 mcg, thời<br />
gian khóa 15 phút, liều nền truyền liên tục<br />
10 mcg/giờ (1 ml/giờ), tổng liều giới hạn<br />
trong 4 giờ là 20 ml (200 mcg), ngừng<br />
chạy máy PCA sau 48 giờ tính từ khi bắt<br />
đầu thực hiện giảm đau.<br />
Tiêm dolcontral bổ sung đường tĩnh<br />
mạch “giải cứu đau”. Trong quá trình<br />
nghiên cứu, nếu BN có điểm VAS > 4, sau<br />
3 lần bấm liên tiếp PCA không đáp ứng,<br />
tiêm bổ sung tĩnh mạch dolcontral<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015<br />
<br />
25 mg/lần. Các thông số trên máy PCA<br />
được giữ nguyên.<br />
- Nhóm 2 (nhóm chứng): nếu VAS > 4<br />
điểm, tiêm tĩnh mạch chậm ketogesic<br />
15 mg/lần mỗi 6 giờ sau phẫu thuật. Giữa<br />
các thời điểm tiêm tĩnh mạch ketogesic<br />
mà điểm VAS > 4, tiêm bổ sung dolcontral<br />
tĩnh mạch 25 mg/lần.<br />
* Các chỉ tiêu nghiên cứu:<br />
- Đặc điểm BN: tuổi, giới, cân nặng,<br />
chiều cao.<br />
<br />
- Các chỉ tiêu đánh giá giảm đau sau<br />
phẫu thuật: số lần và liều lượng chuẩn độ<br />
fentanyl nhóm PCA, tổng lượng fentanyl<br />
và ketogesic đã sử dụng trong 48 giờ sau<br />
phẫu thuật, mức độ đau của BN tại các<br />
thời điểm sau phẫu thuật khi nghỉ và khi<br />
nuốt dựa trên điểm VAS, số lần tiêm và<br />
liều lượng dolcontral tiêm tĩnh mạch bổ<br />
sung “giải cứu” đau.<br />
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS<br />
17.0; p < 0,05 được coi lµ khác biệt có<br />
ý nghĩa thống kê.<br />
<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br />
1. Đặc điểm BN.<br />
Bảng 1: Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao.<br />
p<br />
<br />
Nhãm<br />
®Æc ®iÓm BN<br />
Nhóm 1 (n = 40)<br />
<br />
Nhóm 2 (n = 40)<br />
<br />
Nam<br />
<br />
2 (5%)<br />
<br />
0 (0%)<br />
<br />
Nữ<br />
<br />
38 (95%)<br />
<br />
40 (100%)<br />
<br />
44,9 ± 12,6<br />
<br />
42,8 ± 12,4<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
Cân nặng (kg)<br />
<br />
51 ± 5,8<br />
<br />
52 ± 8,9<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
Chiều cao (cm)<br />
<br />
157 ± 0,07<br />
<br />
156 ± 0,05<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
Giới<br />
<br />
Tuổi (năm)<br />
<br />
> 0,05<br />
<br />
Khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng<br />
(p > 0,05).<br />
2. Tiến hành giảm đau sau mổ.<br />
Chúng tôi lựa chọn fentanyl vì fentanyl<br />
có thời gian khởi phát tác dụng ngắn,<br />
hoạt tính giảm đau mạnh gấp 100 lần<br />
morphin [1]. Phẫu thuật TG là một phẫu<br />
thuật ở vùng cổ thường thực hiện trên BN<br />
nữ nên nguy cơ buồn nôn và nôn sau mổ<br />
cao, nhất là khi sử dụng PCA fentanyl [3].<br />
Do đó, nhằm giảm tác dụng không mong<br />
muốn này, trong hỗn hợp thuốc sử dụng<br />
<br />
133<br />
<br />
chạy PCA, ngoài thuốc giảm đau fentanyl,<br />
chúng tôi có sử dụng thêm thuốc dự<br />
phòng buồn nôn và nôn ondansetron<br />
(thuốc đối kháng thụ thể 5-HT3) [1]. Các<br />
thông số cơ bản cài đặt khi chạy máy<br />
PCA trong nghiên cứu này tương tự như<br />
So Yeon Kim (2008) khi sử dụng PCA<br />
tĩnh mạch fentanyl kết hợp ondansetron<br />
để giảm đau sau phẫu thuật TG dưới gây<br />
mê nội khí quản [2].<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015<br />
<br />
Bảng 2: Số lần chuẩn độ và liều chuẩn độ fentanyl ở nhóm PCA.<br />
ChØ tiªu<br />
<br />
Trung b×nh<br />
<br />
Số lần chuẩn độ fentanyl (lần)<br />
<br />
1,2 ± 0,1<br />
<br />
Liều chuẩn độ fentanyl (mcg)<br />
<br />
24 ± 0,2<br />
<br />
Mỗi BN ở nhóm PCA thường chỉ cần chuẩn độ fentanyl 1 - 2 lần và liều chuẩn độ<br />
fentanyl cao nhất 40 mcg.<br />
Bảng 3: Liều lượng fentanyl và ketogesic sử dụng 48 giờ sau mổ.<br />
Thêi gian<br />
<br />
LiÒu l-îng fentanyl trung b×nh (mcg)<br />
<br />
LiÒu l-îng ketogesic trung b×nh (mg)<br />
<br />
< 24 giờ<br />
<br />
353,3 ± 45,2<br />
<br />
72,3 ± 8,2<br />
<br />
24 - 48 giờ<br />
<br />
143,3 ± 34,4<br />
<br />
56,2 ± 2,9<br />
<br />
Liều lượng fentanyl sử dụng trong 24 giờ đầu cao hơn 24 - 48 giờ sau phẫu thuật.<br />
Như vậy, trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật TG, BN đau hơn và sau 48 giờ, mức độ đau<br />
đã giảm. Y. E. Moon và CS (2012) sử dụng PCA tĩnh mạch fentanyl để giảm đau sau<br />
phẫu thuật TG dưới gây mê nội khí quản nhận thấy tổng liều fentanyl tiêu thụ trong<br />
24 giờ sau mổ là 195 ± 22,9 mcg [3].<br />
Bảng 4: Số lần tiêm và liều dolcontral tiêm tĩnh mạch “giải cứu đau”.<br />
Nhãm<br />
<br />
Nhãm 1<br />
<br />
Nhãm 2<br />
<br />
(n = 40)<br />
<br />
(n = 40)<br />
<br />
Số lần tiêm dolcontral trung bình (lần)<br />
<br />
1,4 ± 0,1<br />
<br />
2,7 ± 0,1<br />
<br />
< 0,05<br />
<br />
Liều dolcontral trung bình (mg)<br />
<br />
35 ± 0,2<br />
<br />
66,7 ± 0,2<br />
<br />
< 0,05<br />
<br />
ChØ tiªu<br />
<br />
p<br />
<br />
Số lần và liều lượng dolcontral tiêm tĩnh mạch “giải cứu đau” ở nhóm PCA thấp hơn<br />
nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Như vậy, giảm đau sau mổ bằng phương<br />
pháp PCA sử dụng fentanyl kết hợp ondansetron đường tĩnh mạch ưu việt hơn,<br />
nên lượng thuốc dolcontral tiêm tĩnh mạch “giải cứu đau” giảm đáng kể.<br />
3. Kết quả giảm đau.<br />
<br />
Biểu đồ 1: Điểm VAS khi nghỉ ở 2 nhóm.<br />
<br />
134<br />
<br />