YHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008NghiêncứuYhọc
ChuyênĐềNgoạiTổngQuát 41
NHÂNMỘTTRƯỜNGHỢPTỔNTHƯƠNGỐNGNGỰC
SAUCẮTTHỰCQUẢN
NguyễnTạQuyết*,HoàngVĩnhChúc*,VănTần*,LêQuangNghĩa*
TÓMTẮT
Mụctiêu:báocáomộtbiếnchứnghiếmgặpsaumộtcacắtthựcquảnquanộisoilồngngực.
Sốliệuvàphươngphápnghiêncứu:trìnhbàydiễntiếncủamộtcacắtthựcquảncónộisoilồng
ngựchỗtrợdiễntiếntưởngnhưbìnhthường.
Kếtquả:saukhiđiềutrịnộithấtbạichúngtôimởngựclạiđểkhâuốngngực.Kếtquảhếttràndưỡng
trấptrongxoangmàngphổi.
Bànluận:điềutrịtùyvàotìnhtrạngdinhdưỡngcủabệnhnhân,nguyênnhânvàđộnặngcủatràn
dưỡngtrấp,trongmộtsốtìnhhuốnghiếmgặptùyvàgiảiphẫuhọccủaốngngực.Quenvớicácphương
phápđiềutrịcũngnhưchọnđúngthờiđiểmápdụnglàcáchhaynhấtđểtránhchobệnhnhânkhỏibịsuy
dinhdưỡnghoặcnhiễmtrùnggâytửvong
Kếtluận:báocáochỉcó1cacứuđượcbệnhnhân.Chúngtôihyvọngmangkinhnghiệmđiềutrịcho
cácđồngnghiệpkhôngmaygặpbiếnchứngchếtngườinày.
ABSTRACT
CHYLOTHORAXASACOMPLICATIONOFTHORACOSCOPICESOPHAGECTOMY:
ACASEREPORT
NguyenTaQuyet,HoangVinhChuc,VanTan,LeQuangNghia
*YHocTP.HoChiMinh*Vol.12–SupplementofNo4‐2008:41–44
Aims:reportofararecomplicationafterthoracoscopicesophagectomy.
Materialsandmethods:acaseisreportedofchylothoraxfollowinganuneventfulthoracoscopic
esophagectomy.
Results:afterconservativetreatmentfailswerequiredtoopenthoracotomyandsutureofthoracicduct.
Thisproceduregivesgoodresult.
Discussion:propermanagementwilldependontheinitialnutritionalstateofthepatient,thecause
andtheseverityofthechylothoraxand,inrareinstances,theanatomyofthethoracicduct.Familiarity
withtherapeuticoptions,alongwithappropriatetimingforsurgicalintervention,isrequiredtoprevent
complicationsofmalnutritionandinfectionfrompersistentlossofchylewhenothermodesoftherapyhave
failed.
Conclusion:althoughthisreportdescribestheexperienceofjustonecasebutitishopeditwillhelp
otherswhomayencounteringthislifethreateningcondition.
MỞĐẦU
Tổnthươngốngngựclàbiếnchứngrất
hiếmgặpnhưngđiềutrị rấtkhóvàtỉ lệ tử
vongcao(1,2,8).Tổnthươngcóthểxảyratrong
lúcmổ cắtthựcquản,mổ cộtsốnghoặcliên
quanđếnungthư phổi.Báocáonàynhằm
nghiêncứuvềphươngphápđiềutrị.
BỆNHÁN
BệnhnhânnamNgôVănH.50tuổi,nhập
việnngày8/8/2007,sốhồsơ207/13134(701BD
07064325)vìnuốtnghẹntrên1thángkèm
NghiêncứuYhọcYHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008
HộiNghịNgoạiKhoavàPhẫuThuậtNộiSoiTòanQuốcNăm2008
42
bướugiáp.Cácxétnghiệmchothấynguyên
nhânnuốtnghẹnlàungthư 1/3giữa‐dưới
thựcquản.Kếtquả giảiphẫubệnhlà
carcinomatế bàogai,Grad2.Chúngtôicho
thựchiệncácxétnghiệmtiềnphẫucầnthiếtđể
cắtthựcquản.
Ngày24/8/2007bệnhnhânnằmnghiêng
trái,chúngtôicắtthựcquảncónộisoilồng
ngựchỗtrợkèmcắtthùytráituyếngiápï.Dạ
dàyđượcuốnthànhốngtheokỹ thuật
Akiyamađưalêncổ thaythế toànbộ thực
quản.Cuộcmổdiễntiếnbìnhthường.
Ngày25/8/2007:dẫnlưumàngphổiphảira
1000mldịchhồng.Liêntiếpcácngàysautình
trạngcũngtươngtự.
Từ26/8/2007đến8/10/2007:dịchvềsaura
trắngđụcnhưsửacócặnkhiếnphảithayống
dẫnlưumàngphổinhiềulần.Lipidtrongdịch
màngphổilà2,36g/l.Lúcnàychúngtôiđịnh
bệnhcótổnthươngốngngựcgâytràndịch
dưỡngmàngphổi.
Ngày9/10/2007:mổmởmởngựcphảilại
theoliênsườn6bóctáchmàngphổivàkhâu
vùngmôtừbờphảiđộngmạchchủngựcđến
bờtráitĩnhmạchđơnvìkhôngtìmthấyống
ngựcdomôviêmnhiễmnhiều.
Hình1.Bệnhnhântrướckhixuấtviện.
Sauđó,dịchdưỡngtrấpcạndầnvàthể
trạngbệnhnhânkháhơnrõrệtngày
15/11/2007bệnhnhânxuấtviệnsaukhithoát
quamộtcơnnghẹtthởdohítsặt.Bệnhnhân
đượchẹntáikhámđịnhkỳ.
BÀNLUẬN
Tầnsuấttổnthươngốngngựcthayđổitùy
loạiphẫuthuậtvàtùyloạibệnhlý.Theo
Malthaner(7)tầnsuấttrungbìnhlà0,5đến2%.
Giảiphẫuhọc
Dưỡngtrấplàdịchtrắngnhư sửa,vô
trùng,khángkhuẩn(bacteriostatic),môi
trườngkềmchứachấtmỡ đượchấpthutừ
ruột.Dưỡngtrấpchạytheo2ốngtândịch
(bạchmạch)từvùnghôngđilênvàhợplại(3,2,7).
Chạy2bênđộngmạchchủbụngđếnL1‐L2thì
hợplạithànhbểdưỡngtrấp(cisternachyli)đi
sautrụhoànhphải.Ốngbênhôngtráinhậnđa
sốlượngdưỡngtrấptừruột.Từbểtrởlênống
mangtênốngngựcnằmởtrungthấtsau.Ống
ngựcnhậndưỡngtrấptừvùngbụngvàvùng
dướihoành.
Saubữaănnhiềumỡlượngdưỡngtrấpcó
thểlênđến200ml/giờ.Tạiđốtsốngngực5,ống
ngựcrẽsangtráinằmtrongtrungthấttrên.Sau
đóốngngựctậncùngtạicổnơigiápranhgiữa
tĩnhmạchdướiđònvàtĩnhmạchcổtrong.
Nguyênnhânvàhậuquả
Nguyênnhâncóthể dochấnthương,do
phẫuthuậtvàdoungthư(1).Đâylàcác
nguyênnhânthườngthấynhất.Cácbáocáo
trongyvănđềuđượcnêusaumổtim,cắtthần
kinhgiaocảm,cắtthựcquản,mổphìnhđộng
mạchchủvàcácphẫuthuậtvùngcổ.Hiếmkhi
thấysaumổcộtsống(3).
Tổnthươngốngngựchoặccácnhánh
chínhcủaốngngựcthườnggâytràndưỡng
trấptrongxoangmàngphổi.Tổnthươngdưới
đốtsốngngực5thườnggâytràndịchbên
phải.Tổnthươngnằmcaohơnthìgâytràn
dịchbêntrái.
Bệnhlýnàycóthểgâyrasuydinhduỡng
trầmtrọngvàcóthểtửvongnếukhôngđuợc
điềutrịđúngmức.
YHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008NghiêncứuYhọc
ChuyênĐềNgoạiTổngQuát 43
Hình2.Giảiphẫuhọcốngngực(Malthaner
R.A)(7).
Đặcđiểm
Dịchtrongxoangmàngphổimàuvàng
nhạt,hoặctrắngđựcnhưsữa,làdịchtiết,vô
khuẩnchứanhiềutếbàolymphô.Tiêuchuẩn
đểkếtluậndịchrútralàdưỡngtrấpkhilượng
triglyceridelớnhơn110mg/dl(lúcnày99%
chắclàdưỡngtrấp).Hiệndiệncủa
chylomicroncũngcógiátrị địnhbệnh.Điều
quantrọnglàchúngtacùnglúcphảithử
amylaseđểloạitrừ tổnthươngtụy.Dưỡng
trấpkhôngkíchthíchnênkhôngtạodínhvàvì
thếtổnthươngốngngựckhótựlành.
Triệuchứng
Tràndịchdưỡngtrấpcũnggâykhóthởvà
suyhôhấpnếutíchtụ vớilượngnhiều.Do
dưỡngtrấpcótínhkhángkhuẩnnênhiếmkhi
dịchbị nhiễmtrùnggâynhiễmtrùnghuyết.
Hầuhếtbiếnchứngxảyrasaumổ 4‐5ngày
khibệnhnhânđượcchoănlại.
Điềutrị
Bệnhnhânđượcchokhẩuphầnkhôngchất
béo,nhiềuđường,nhiềuđạmvàdịchmàng
phổiđượchútra.Nếutràndịchtáidiễncầndẫn
lưukínxoangmàngphổi(chesttube).Chobệnh
nhânnhịnăn,nuôidưỡngngả tĩnhmạchvới
dungdịchkhôngchấtbéocóthểhữuhiệutrong
trườnghợptràndịchdưỡngtrấpkéodài.Điều
trịbảotồn3‐4tuầncóthểhếtbệnh.
Nếumỗingàydịchrahơn1500ml,kéodài
5ngàyliêntiếphayvẫncònsau2‐3tuầnđiều
trịbảotồnthìcầnxétđếnphẫuthuậtcộtống
ngựcquangảngựcphải.
Cerfolio(2)khuyênnếusaucắtthựcquảncó
biếnchứngtràndịchdưỡng,mỗingàylượng
dịchhơn800mlvàkéodàiquá3‐4ngàythìnên
mổlạisớmngảngực.Nếucắtthựcquảnkhông
mởngựctrướcđóthìcóthểđingảbụng.
Khiphẫuthuật,tùytheotrườnghợpchúng
tacóthểchọnmổmởhoặcmổquanộisoilồng
ngực(4,2).Trườnghợpcủachúngtôidocóbiến
chứngmủmàngphảivàdàydínhnênchỉcó
mộtchọnlựalàmổmởcổđiển.
Hình3.Ốngngựcnằmgiữađộngmạchchủngực
vàtĩnhmạchđơn.
Vịtrícộtốngngựcrấtquantrọngvìquyết
địnhsựthànhbạicủaphẫuthuậttronghoàn
cảnhkhókhănnày.Vịtrítốtnhấtlàsátngay
trêncơ hoànhphíalồngngực.Nếukhông
nhậnrarõốngngựcthìkỹ thuậttốtnhấtlà
khâulàmmộtkhối(enmasse)tấtcảnhómmô
nằmgiữabờphảiđộngmạchchủngựcvàbờ
NghiêncứuYhọcYHọcTP.HồChíMinh*Tập12*PhụbảncủaSố4*2008
HộiNghịNgoạiKhoavàPhẫuThuậtNộiSoiTòanQuốcNăm2008
44
tráitĩnhmạchđơn(hình3).TheoTheodorevà
Jablonschỉcầnlàmnhưthếlàđủ(8).
KẾTLUẬN
Tổnthươngốngngựclàbiếnchứngrất
hiếmkhicắtthựcquản(mổmởhoặcmổcónội
soilồngngựchỗtrợ).Tỉlệbiếnchứngvàtỉlệ
tửvongcao.Vìthếchúngtanênphòngngừa
tránhbiếnchứngnàybằngcácđisátbướu
trongtrườnghợpbướudínhhoặclanquacác
cấutrúclâncận.
Điềutrịnộikhoachỉnênngắnngàytrong
vòng1đến2tuần.Sauđólượngdưỡngtrấp
vẫnratrên1000ml/ngàylàcóchỉđịnhmổlại
khâuốngngực.
Kỹthuậttốtnhấtlàkhâuenmassetấtcả
nhómmônằmgiữabờ phảiđộngmạchchủ
ngựcvàbờ tráitĩnhmạchđơnsáttrênlỗ
hoànhphíangực.
Tuybáocáochỉcómộttrườnghợpđãcứu
sốngđượcbệnhnhânnhưngchúngtôihy
vọngbáocáonàyhữuíchchocácđồngnghiệp
khigặpbiếnchứngtrầmtrọngnày.
TÀILIỆUTHAMKHẢO.
1. AroraV.Ketal:Chylothoraxcomplicatingbronchogenic
carcinoma.IndianJChestDis&AllSci.28:92‐94.1986.
2. CerfolioR.J:Ligationofthethoracicductforchylothorax.
TheCardiothoracicSurgeryNetwork.1‐Dec‐2003.Last
modified:18‐May‐2005.
3. HuanS.K.Hetal:ChylothoraxasaComplicationof
AnteriorThoracicInterbodyFusion:AcaseReport.Chin
MedJ(Taipei)59:141‐143.1997.
4. KumarSetal:Thoracoscopicmanagementofthoracicduct
injury:Isthereaplaceforconservatism?JPostgradMed
50:57‐59.2004.
5. LukanichJ.Metal:ChestwallandPleurainTownsendM
andl(eds):SabistonTextbookofSurgery.TheBiological
BasisofModernSurgicalPractice.SaundersAnImprintof
Elsevier.17thedition.pp.1726–1727.2004.
6. MaddausM.A–LuketichJ.D:Chestwall,Lung,
MediastinumandPleurainBrunicardiF.Chetal(eds):
Schwartz’sPrinciplesofSurgery.McGraw‐Hill.8th
edition.pp.602–603.2005.
7. MalthanerR.A–McKneally:Anatomyofthethoracicduct
andchylothoraxinPearsonF.Getal(eds):Thoracic
surgery.Churchill‐Livingstone.pp.1069‐1081.1995.
8. TheodoreP.R–JablonsD:Thoracicwall,Pleura,
Mediastinum,&LunginDohertyG.M–WayL.W(eds):
CurrentSurgicalDiagnosis&Treatment.LangeMedical
Books/McGraw‐Hill.12thedition.pp.348‐349.2006.