Ngộ độc Cấp ở TrẺ Em
I. TÌNH HÌNH NGỘ ĐỘC
A. Định nghĩa:
Ngộ độc là gây tổn thương hay làm chết một sinh vật bằng độc chất, có
thể là hóa chất, thuốc hay thức ăn. Ngộ độc cũng bao hàm triệu chứng
lâm sàng và cả hoàn cảnh tiếp xúc với độc chất như tự tử, tai nạn hoặc
không cố ý. Ngộ độc cấp tính khi tiếp xúc với độc chất một lần hoặc
nhiều lần trong vòng một ngày, ngộ độc mãn tính khi tiếp xúc trong thời
gian dài, nhiều tháng hay nhiều năm.
D. Những yếu tố dễ gây ra ngộ độc (người lớn)
1. Sự phát triển của đất nước
- Kinh tế mở cửa, hội nhập.
- Phát triển nông nghiệp, công nghiệp hóa nhằm xuất khẩu.
- Phát triển dân số nhanh.
- Sự lan tràn của hóa chất (nhập lậu thuốc bảo vệ thực vật, ma túy...).
2. Sự thay đổi khí hậu, ô nhiễm môi trường
- Suy thoái tầng ozone.
- Phá rừng, cháy rừng.
- Hủy diệt sinh vật.
- Sử dụng công nghệ sinh học cao (thức ăn gia súc, cây quả, ăn uống...).
- Thay đổi thời tiết, khí hậu.
- Xe máy, chất thải (Dioxin trong chiến tranh, CS).
3. Đối tượng dễ bị ngộ độc:Người nông dân rất dễ bị ngộ độc bởi:
- Nhận thức khoa học hạn chế, không song song với phát triển kinh tế.
- Luôn phải tiếp xúc với nhiều chất độc trong môi trường.
- Quản lý - chế tài lỏng lẻo chưa nghiêm túc.
Trẻ em: chưa có nghiên cứu.
II. TÁC DỤNG CỦA ĐỘC CHẤT ĐỐI VỚI CƠ THỂ
A. Qua đường tiêu hóa: Nuốt qua miệng
Phần lớn các trường hợp ngộ độc qua đường này sau khi nuốt vào, chất
độc xuống dạ dày, hấp thu qua thành ruột vào máu. Chất độc ở ruột lâu sẽ
ngấm vào máu nhiều lần và gây tình trạng ngộ độc nặng hơn, nếu nôn ra
hoặc gây nôn ngay sau khi nuốt phải chất độc có thể tống chất độc ra khỏi
cơ thể trước khi liều độc vào máu. Có hai cách để ngăn chặn chất độc từ
ruột vào máu là (1) dùng than hoạt để kết gắn hầu hết các độc chất để
chúng không xuyên qua thành ruột hoặc (2) dùng thuốc nhuận tràng để
đưa chất độc ra khỏi cơ thể nhanh hơn.
B. Qua da niêm:
Do tiếp xúc với dung dịch, xịt hay bụi nước. Độc chất qua da ẩm ướt,
nhiều mồ hôi nhanh hơn qua da lạnh, khô và qua da bị trầy sướt, tổn
thương nhanh hơn da lành, độc chất gây tổn thương da sẽ qua da nhanh
hơn một chất độc không gây tổn thương da.
C. Qua hô hấp:
Do hít vào miệng, mũi. Độc chất dạng khí, bụi, khói hay giọt nhỏ có thể
qua hơi thở vào miệng, mũi, theo đường hô hấp vào phổi. Chỉ những
mảnh vụn chất độc rất nhỏ mới có thể vào được phổi, còn phần lớn hơn
sẽ đọng lại ở miệng, họng, mũi và có thể bị nuốt vào. Độc chất vào phổi
rồi vào máu rất nhanh vì đường dẫn khí trong phổi có thành mỏng và
được cung cấp máu tốt.
D.Tiêm chích:
Độc chất có thể bị tiêm qua da bằng kim chích hoặc bị động vật, côn
trùng, cá, rắn độc cắn hay đốt, tiêm trực tiếp vào máu hay dưới da vào cơ
hay mô mỡ.
Độc chất khi vào máu được vận chuyển khắp nơi trong cơ thể, một số độc
chất được chuyển hóa qua gan thành dạng khác, ít độc hơn hoặc độc hơn
chất ban đầu, sau đó thải qua nước tiểu, phân, mồ hôi hay khí thở ra. Một
vài độc chất tồn tại lâu trong mô và cơ quan trong cơ thể.
Tác dụng của độc chất đối với cơ thể có thể là tại chỗ như: phát ban trên
da, phỏng, chảy nước mắt, kích thích họng gây ho, hay toàn thân lẫn tại
chỗ, hay toàn thân khi lượng độc chất vào trong cơ thể lớn hơn lượng chất
độc mà cơ thể có thể tống ra ngoài và độc chất tích tụ lại gần đạt tới
ngưỡng.
Các cơ chế gây tổn thương cơ quan: (1) can thiệp vào sự vận chuyển hoặc
sử dụng oxy của mô, (2) ức chế thần kinh trung ương, (3) ảnh hưởng trên
hệ thần kinh tự động: tác dụng kháng cholin hay cholinergic, (4) ảnh
hưởng trên phổi do hít hay qua đường toàn thân, (5) tác dụng trên hệ tim
mạch gây rối loạn nhịp tim, thay đổi huyết áp, (6) tổn thương tại chỗ, (7)
tác dụng chậm trên gan, thận. Trẻ nhỏ, người có bệnh ngộ độc sẽ nặng
hơn người lớn và người khỏe mạnh.
III. PHÂN LOẠI TÁC NHÂN NGỘ ĐỘC
A. Ngộ độc hóa chất:
Như chất tẩy rửa gia dụng, chất bay hơi, dầu hỏa dùng làm nhiên liệu
trong gia đình, mỹ phẩm, thuốc bảo vệ thực vật, nọc ong, rắn, côn trùng.
B. Ngộ độc thuốc
C. Ngộ độc thức ăn:
Do nhiễm khuẩn trước hoặc sau khi nấu, bảo quản không thích hợp. Thực
phẩm không an toàn như rau củ dự trữ lượng thuốc trừ sâu, nước bị ô
nhiễm, chất bảo quản thịt cá, màu công nghiệp. Thức ăn độc như nấm,
động vật và sinh vật biển có chứa độc tố.
IV. ĐÁNH GIÁ TỔNG QUÁT TRẺ NGỘ ĐỘC CẤP
A. Khai thác bệnh sử giúp xác định tác nhân, đường vào
B. Khám lâm sàng
Những dấu hiệu lâm sàng của ngộ độc cấp:
1. Dấu hiệu sinh tồn:
a. Mạch:
· Chậm: Digoxin, an thần, phosphor hữu cơ, cyanide, thực vật độc, chẹn
β, chẹn calcium.
· Nhanh: rượu, Amphetamine và chất giống giao cảm, giống atropin, trầm
cảm 3 vòng, theophyline, salicylate.
b. Hô hấp:
· Chậm, ức chế: rượu, barbiturate (muộn), thuốc ngủ.
· Nhanh: Amphetamine, barbiturate (sớm), methanol, salicylate, carbon
monocyte.
c. Huyết áp:
· Hạ huyết áp: ngạt tế bào (methemoglobinemia, cyanide, carbon
monoxide, phenothiazines, barbiturates, sắt, theophylline, thuốc ngủ,
chẹn β, chẹn calcium).
· Cao huyết áp: Amphetamines, chất giống giao cảm
(phenylpropalamine), kháng histamine, giống atropin.
d. Nhiệt độ:
· Hạ thân nhiệt: Ethanol, barbiturates, an thần - thuốc ngủ,
phenothiazines.
· Tăng thân nhiệt: giống atropin, quinine, salicylates, theophylline.
2. Thần kinh cơ
- Hôn mê: thuốc ngủ, kháng cholinergic, rượu, chống co giật, salicylate,
phosphor hữu cơ.
- Lơ mơ/loạn tâm thần: rượu, phenothiazines, thuốc gây nghiện, giống
giao cảm và kháng cholinergics, steroids, kim loại nặng.
- Co giật: rượu, kháng histamine, chì, phosphor hữu cơ, INH, salicylate,
thực vật độc.
- Thất điều: rượu, Barbiturates, carbon monoxide, chống co giật, kim loại
nặng, dung môi hữu cơ, chất bay hơi.
- Liệt: botulism, kim loại nặng, thực vật độc, động vật biển độc.
3. Mắt
a. Đồng tử:
· Co đồng tử: thuốc ngủ, phosphor hữu cơ, thực vật độc (nấm).
· Dãn đồng tử: giống atropin, antihistamine, amphetamine.
b. Rung giật nhãn cầu:
Diphenyhydantion, an thần – gây ngủ, barbiturates, ethanol,
carbamazepine.
4. Da
a. Vàng da: acetaminophen, phenothiazines, thực vật (nấm, đậu), kim loại
nặng (sắt, arsenic).
b. Tím tái (không đáp ứng với oxygen): phẩm nhuộm, nitrites.
c. Đỏ da: giống atropin và antithistamines, rượu, cyanide, carbon
monoxide.
5. Mùi
- Acetone: acetone, phenol và salicylates.
- Alcohol: ethanol
- Mùi đắng: cyanide
- Tỏi: kim loại nặng (arsenic, phosphorus và thallium), phosphor hữu cơ.
- Tinh dầu: methyl salicylates.
- Dầu hôi: dầu hôi
Những dấu hiệu lâm sàng phát hiện khi đi chung với nhau thường phù
hợp với những hội chứng độc chất đặc trưng cho những độc chất nhất
định hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ngay cả trong trường hợp chưa có
những thông tin về bệnh sử hoặc xét nghiệm đặc hiệu có thể thực hiện.
- Đánh giá độ nặng: dựa vào bảng phân độ nặng theo IPCS - WHO
C. Cận lâm sàng:
Xét nghiệm độc chất học thường dùng:
- Dịch dạ dày, chất ói: tìm độc chất, vi trùng.
- Đo nồng độ chất độc trong máu và nước tiểu.
- Đo nồng độ men Cholinesterase trong ngộ độc Phosphor hữu cơ,
Carbamate.
- Đo nồng độ theophylline, acetaminophen trong máu.
- Test nhanh Paraquat trong nước tiểu.
- Định lượng Paraquat, Cyanide trong máu.
- Đo nồng độ δALA trong nước tiểu.
Xét nghiệm khác: tùy theo tác nhân và diễn tiến lâm sàng, những xét
nghiệm sau đây cần thiết trong việc đánh giá bệnh nhân.
Tình trạng bệnh nhân và những xét nghiệm thích hợp
Hôn mê: Xét nghiệm độc chất (acetaminophen, an thần gây ngủ, ethanol,
thuốc phiện, benzodiazepine), đường huyết, NH3, CT scan, dịch não tủy
Độc tính trên hô hấp: Khí máu, Xquang phổi, SaO2
Độc tính trên tim: ECG, siêu âm, men tim, theo dõi huyết động học
Độc tính trên gan: Men gan (AST, ALT, GGT), NH3, albumin, bilirubin,
đường huyết, PT, PTT, amylase
Độc tính trên thận: BUN, creatinine, ion đồ (Na, K, Mg, Ca, PO2)
osmolarity máu và nước tiểu, creatine kinase, myoglobin trong máu và
nước tiểu, tổng phân tích nước tiểu và natri trong nước tiểu.
Tiểu cầu, chức năng đông máu, nhóm máu.
Xquang:
- Định vị vật lạ có khả năng gây độc đã nuốt vào như thuốc và hóa chất
cản quang, kim loại nặng.
- Xquang nhiều lần: đảm bảo độc chất đã ra khỏi thực quản và tiếp tục di
chuyển trong ống tiêu hóa.
5. Điều trị thử:
Đối với một số trường hợp nghi ngờ độc chất có thể bắt đầu dùng chất đối
kháng, ngoài mục đích xử trí ban đầu còn hỗ trợ cho chẩn đoán tác nhân.
Điều trị giúp chẩn đoán
Tác nhân-----------Chất điều trị
Benzodiazepines-->Flumazenil
Sắt--> Deferoxamine
Thuốc phiện--> Naloxone hydrochloride
Phosphor hữu cơ--> Atropine
Phenothiazine (rối loạn cường cơ)--> Diphenhydra-mine
Phenothiazine (hội chứng thần kinh ác tính)--> Dantrolene
Phản ứng Insuline--> Dextrose
INH-->Pyridoxine
V. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
A. Hướng dẫn xử trí tại nhà:
- Hít phải khí độc, lập tức đưa nạn nhân ra chỗ thoáng khí, mở rộng cửa.
- Nếu độc chất tiếp xúc da: cởi bỏ quần áo, dội nhiều nước trong 10 phút,
rửa bằng xà bông và nước, không chà xát mạnh.
- Nếu độc chất vào mắt: rửa nhiều nước, dùng ly lớn đặt cách mắt 5 –
10cm.
- Nuốt chất độc: nếu là thuốc không cho bất kỳ chất nào vào miệng cho
đến khi gọi trợ giúp y tế. Nếu là hóa chất cho uống nhiều nước.
B. Xử trí tại bệnh viện:
Sơ khởi xử lý để duy trì dấu hiệu sinh tồn và rối loạn tri giác như suy hô
hấp, sốc, co giật… Sau đó chẩn đoán ngộ độc và đường vào để xử trí tiếp
loại thải độc chất, trung hòa độc chất và ngăn cản hấp thu, chất đối kháng.
1. Ổn định bệnh nhân là bước quan trọng nhất:
- Đặt bệnh nhân trong tư thế thích hợp với hút đàm và dẫn lưu thường
xuyên qua miệng nếu không có phản xạ ho hoặc bệnh nhân mê.
- Bệnh nhân suy hô hấp được thông đường thở, đặt nội khí quản chọn loại
có bóng chèn để có thể rửa dạ dày, cung cấp oxy qua sonde hai mũi, mask
hoặc bóp bóng khi cần.
- Bệnh nhân ngừng tim được xử trí hồi sức tiến bộ đúng kỹ thuật.
- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch để truyền dịch.
- Bệnh nhân trụy tim mạch được truyền dung dịch điện giải và dung dịch
đại phân tử để duy trì huyết áp, thuốc vận mạch dùng khi bệnh nhân
không đáp ứng với truyền dịch hoặc loạn nhịp tim.
- Bệnh nhân hôn mê được truyền Dextrose 30%, thở oxy 100% và dùng
Naloxone.
- Cơn co giật được điều trị chống co giật, benzodiazepine là thuốc chọn
lựa ban đầu, theo sau là Phenobarbital hay Phenytoin.
- Bệnh nhân phù não cần tăng thông khí và truyền Mannitol.
- Bệnh nhân phù phổi hoặc ARDS được thông khí áp lực dương (PEEP).
2. Theo dõi:
Theo dõi thường xuyên các dấu hiệu sinh tồn, bệnh nhân hôn mê được
đánh giá định kỳ tình trạng thần kinh qua thang điểm Reed’s.
Đánh giá bệnh nhân hôn mê: thang điểm Reed’s
---------
0
Tỉnh
Đánh thức được
Trả lời được
----------------
1
Hôn mê
Đáp ứng kích thích đau (rút chi)
Phản xạ nguyên vẹn
-------------
2
Hôn mê
Kích thích đau không đáp ứng
Hô hấp, tuần hoàn bình thường
Phản xạ nguyên vẹn
--------------
3
Hôn mê
Mất phản xạ
Hô hấp, tuần hoàn bình thường
---------------
4
Hôn mê
Mất phản xạ
Hô hấp, tuần hoàn có vấn đề
(Theo Ellenhorn MJ, Barceloux DG, Medical toxicology, Newyork,
1998)
Theo dõi định kỳ kích thước đồng tử và phản xạ, cử động nhãn cầu, phản
xạ ho.
- Đặt catheter động mạch để theo dõi khí máu.
- Bệnh nhân sốc hay rối loạn chức năng tim mạch, mất nước cần theo dõi
CVP, lượng nước tiểu.
- Các xét nghiệm thực hiện trên bệnh nhân nặng là: ion đồ, urê máu,
creatinine máu và đường huyết.
3. Loại thải độc chất:
Biện pháp chung:
- Ngộ độc qua da hay mắt: cởi bỏ quần áo, rửa với nhiều nước ấm.
- Ngộ độc qua đường hô hấp: cho thở oxy.
- Đối với bệnh nhân nuốt độc chất: pha loãng đơn giản hoặc rửa dạ dày.
Pha loãng đơn giản chỉ định khi độc chất gây kích thích tại chỗ hoặc ngộ
độc chất ăn mòn, bằng cách uống nhiều nước hay sữa ngay khi bị ngộ
độc, không dùng trong ngộ độc thuốc vì có thể làm tăng hấp thu viên nén
hay viên nang hoặc làm tăng vận chuyển qua ống tiêu hóa.
- Rửa dạ dày:
· Chống chỉ định khi đang co giật, hôn mê chưa đặt nội khí quản có bóng
chèn, ngộ độc chất ăn mòn, ngộ độc chất bay hơi.
· Rửa dạ dày bằng nước muối sinh lý ấm, mỗi chu kỳ 100 – 200ml, lập lại
cho đến khi dịch rút ra trong hoặc khi đã rửa ít nhất 2 lít.
4. Trung hòa độc chất và ngăn cản hấp thu: than hoạt, dùng trong ngộ độc
qua đường tiêu hóa. Liều than hoạt đầu tiên thường dùng là 1g/kg hay
15g – 30g ở trẻ em, pha với nước tỷ lệ 25% (1:4). Liều ban đầu có thể
pha với thuốc nhuận trường để tránh kết khối trong ruột. Than hoạt đa
liều dùng 0,5g/kg và cho uống mỗi 4 giờ trong trường hợp ngộ độc lượng
nhiều hoặc thuốc qua chu trình ruột gan.
Chống chỉ định:
- Ngộ độc có chất ăn mòn: than hoạt không có tác dụng và có thể che
khuất nơi bị phỏng.
- Không có nhu động ruột (liệt ruột cơ năng).
- Có dấu hiệu tắc ruột, thủng ruột hay viêm phúc mạc.
- Không xác định được vị trí ống sonde dạ dày.
- Mất phản xạ bảo vệ đường thở: hôn mê chưa đặt nội khí quản.
Những thuốc có hiệu quả vói than hoạt đa liều (22)
Aspirin, Carbamazepine, Dapsone, Digitoxin, Glutethimide,
Methotrexate, Meprobamate, Nadolol, Phenytoin, Phenobarbital, Viên
phóng thích chậm, Theophylline, Trầm cảm 3 vòng, Valproic acid.
Chất trung hòa khác như Fuller’s Earth và Betonite, được khuyến cáo
dùng trong ngộ độc Paraquat. Sodium Polystyrene Sulfonate (Keyxalate)
dùng trong ngộ độc Potassium. Cholestyramine và Colestipol dùng trong
ngộ độc thuốc trừ sâu Clor hữu cơ. Cholestyramine làm gián đoạn chu
trình tái tuần hoàn qua chu trình ruột gan của Digitoxin.
5. Các phương pháp làm gia tăng thải trừ độc chất:chỉ định khi
- Ngộ độc biểu hiện lâm sàng.
- Diễn tiến lâm sàng xấu đi dù đang hồi sức tích cực.
- Ngộ độc các chất gây độc tính chậm (Paraquat).
- Ngộ độc mức độ làm suy yếu đường bài tiết bình thường của thuốc.
Các phương pháp làm gia tăng thải trừ độc chất: gây lợi tiểu, thay đổi pH
nước tiểu, thẩm phân phúc mạc, hemodialysis, hemoperfusion,
hemofiltration, thay máu, thay plasma.
6. Chất đối kháng: một số chất đối kháng thường dùng trong ngộ độc:
Ngộ độc------------->Chất đối kháng
Acetaminophen --> N-Acetylcysteine liều đầu 140mg/kg (uống), sau đó
70mg/kg mỗi 4 giờ cho 17 liều
Anticholinergic --> Physostigmine, 0,5mg TM
Anticholinesterase: Carbamate, Phophor hữu cơ --> Atropine, 0,0,5 –
0,1mg/kg TM, TB mỗi 15phút cho đến khi thấm atropin
Pralidoxime chloride 25 – 50mg/kg TM, lập lại sau 1 giờ khi cần, sau đó
mỗi 6 – 8 giờ trong 24 – 48giờ.
Ức chế kênh calcium -->Calcium gluconade 10%, 0,2ml/kg TM
Carbon Monoxide --> Oxygen 100%
Cyanide --> Sodium thiosulphate
Methemoglobine --> Methylène Blue 1% 1 – 2mg/kgTMC
Narcotic: Heroin, Codeine Phenothiazines --> Naloxone 1 – 2mg TB,
TM, dưới lưỡi, qua nội khí quản
Tricyclic antidepressants --> Diphenhydramine 1 – 2mg/kg TM, TB;
Sodium bicarbonate 1 – 2mEq/kg TM
Cách sử dụng chất đối kháng như sau:
A. Dùng nhanh trong 30 phút.
B. Dùng trong khoảng 2 giờ.
C. Dùng trong 6 giờ.
Chất đối kháng --> Chỉ định điều trị
1. Acetylcystein --> Paracetamol (B)
2. Atropine --> Hợp chất phosphor hữu cơ và carbamate (A)
3. Calcium gluconate --> Fluoro oxalate (A)
4. Deferoxamine --> Sắt (B)
5. Bleu de methylene --> Methemoglobine máu (A)
6. Naloxone --> Thuốc phiện (A)
7. Oxygen --> Cyanide, CO, Hydrogen sulfur (A)
8. Penicillamine --> Đồng ©
9. Sodium thiosulfate --> Cyanide, khoai mì (A)
