Nhiễm HIV/AIDS: Kinh nghiệm từ TS.BS. Lê Mạnh Hùng

NHIỄM HIV/AIDS

TS.BS. Lê Mạnh Hùng

ThS.BS Du Trọng Đức

MỤC TIÊU

Kiến thức

1. Trình bày được đặc điểm vi rút học của HIV

2. Mô tả được đặc điểm dịch HIV/AIDS tại Việt Nam

3. Phân biệt được các giai đoạn: nhiễm HIV, nhiễm HIV tiến triển, AIDS

4. Trình bày được các giai đoạn lâm sàng của nhiễm HIV

5. Trình bày được mục đích, nguyên tắc điều trị thuốc kháng HIV

6. Trình bày được chỉ định điều trị thuốc kháng HIV, phác đồ điều trị và các tiêu chuẩn

đánh giá thất bại điều trị.

Kỹ năng

1. Biện luận được kết quả xét nghiệm chẩn đoán HIV trong các tình huống cụ thể

2. Chẩn đoán xác định được một trường hợp nhiễm HIV

3. Phân loại giai đoạn lâm sàng và giai đoạn miễn dịch của một trường hợp nhiễm HIV

4. Xử trí được các tình huống phơi nhiễm HIV

Thái độ

1. Hình thành được ý thức về ảnh hưởng của bệnh nhiễm HIV đối với sức khỏe cá nhân,

gia đình và cộng đồng

2. Tích cực, chủ động trong chẩn đoán, điều trị và phòng tránh lây lan HIV

1. ĐẠI CƢƠNG

1.1. Vài dòng về lịch sử

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS: acquired immunodeficiency syndrome)

lần đầu tiên được ghi nhận tại Hoa Kỳ vào mùa hè năm 1981 khi Trung tâm

Kiểm soát và Phòng chống bệnh Hoa Kỳ (CDC) báo cáo 5 trường hợp đồng tính nam bị viêm

phổi do Pneumocystis jiroveci (trước đây là P.carinii), căn bệnh chủ yếu xuất hiện ở người bị

suy giảm miễn dịch, tại Los Angeles. Trước đó, cũng ghi nhận 26 trường hợp sarcom Kaposi

đơn thuần hoặc đi kèm với viêm phổi do P. jiroveci cũng trên những người đàn ông đồng tính

ở New York và Los Angeles. Trong vòng vài tháng, bệnh được ghi nhận ở những người tiêm

chích ma túy, người được truyền máu, người bị bệnh huyết hữu (bệnh hemophilia). Những

trường hợp bệnh trên đã làm nên giả thuyết về một tác nhân nhiễm trùng gây bệnh lây truyền

qua quan hệ tình dục, qua máu hoặc các sản phẩm của máu. Năm 1983, HIV được phân lập và

năm 1984 vi rút này được chứng minh là tác nhân gây ra Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc

phải ở người.

1.2. Định nghĩa

HIV là tên viết tắt của vi rút gây suy giảm miễn dịch của người (Human

Immunodeficiency Virus). HIV xâm nhập vào các tế bào của hệ thống miễn dịch, gây tiêu hủy

hoặc giảm chức năng của các tế bào này. Tình trạng nhiễm HIV tiến triển sẽ làm suy sụp hệ

thống miễn dịch cùa cơ thể và sau cùng dẫn đến Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

(AIDS).

2. TÁC NHÂN GÂY BỆNH

HIV được xếp vào nhóm Lentivirus thuộc họ Retroviridea. Họ vi rút này có một loại

men sao chép ngược (Reverse transcriptase) cho phép sao chép DNA từ RNA. Ngoài HIV-1

(HIV cổ điển ) được phát hiện từ năm 1983, người ta đã phát hiện thêm HIV-2 vào năm 1986

trên bệnh nhân người Tây Phi. HIV-1 là tác nhân phổ biến gây đại dịch AIDS trên toàn thế

giới. HIV-2 thấy nhiều ở Tây Phi và gần đây do sự giao thông thuận lợi nên HIV-2 đã xuất

hiện ở một số quốc gia khác. Đường lây truyền của HIV-1 và HIV-2 hoàn toàn giống nhau;

bệnh cảnh lâm sàng do 2 virút này gây ra hầu như không phân biệt được. Chúng khác nhau ở

một số điểm: cấu trúc di truyền (khác nhau >50%), kháng nguyên, trọng lượng phân tử các

thành phần cấu trúc. So với HIV-1, HIV-2 thường gây nhiễm trùng không triệu chứng, tải

lượng virút trong máu thấp và lây truyền kém hơn qua các đường quan hệ tình dục, mẹ - con.

2.1. Hình thể và cấu trúc HIV

Trên kính hiển vi điện tử, HIV có dạng hình cầu, đường kính 100-120 nm. Cấu trúc từ

ngoài vào trong gồm 3 lớp:

- Lớp màng ngoài: màng lipid kép, có 72 gai glycoprotein (gp41, gp120) giúp HIV bám

và xâm nhập tế bào đích.

- Lớp vỏ trong: gồm 2 lớp protein. Lớp ngoài hình cầu, cấu tạo bởi các phân tử protein có

trọng lượng phân tử 17 kilodalton (p17) cung cấp các chất cơ bản cho cơ cấu của virút,

giữ cho virút được toàn vẹn. Lớp trong hình trụ cấu tạo bởi phân tử protein có trọng

lượng phân tử 24 kilodalton (p24) là kháng nguyên dùng trong xét nghiệm chẩn đoán

nhiễm HIV.

- Lõi: chứa các thành phần quan trọng cho quá trình sao chép và hoàn chỉnh virút.

o Bộ gien bao gồm 2 chuỗi RNA giống hệt nhau trên có gắn men sao chép ngược

đảm bảo sao mã bộ gen virút thành ADN. HIV có 3 gien cấu trúc (gag, pol, env)

chứa các thông tin cần thiết để tạo ra các protein cấu trúc cho các hạt virút mới.

o Men Intergrase (p31 trên HIV-1, p34 trên HIV-2) giúp cho sự tích hợp ADN của

virút vào DNA tế bào ký chủ.

o Men Protease (p12) cắt chuỗi polypeptide đã được mã hóa bởi gien gag và pol

thành các thành men thành phần hoạt động (men sao chép ngược, men Intergrase,

men Protease).

Hình 1. Cấu trúc cơ bản của HIV

2.2. Sự tồn tại của HIV

HIV khi đã xâm nhập vào tế bào cơ thể người, hầu như sẽ tồn tại mãi. Ở môi trường

nhiệt độ cao (nhiệt độ ướt > 560C trong 20 phút ; nhiệt độ khô > 680C trong 2 giờ) HIV dễ bị

tiêu diệt. Các dung dịch sát trùng thông thường (cồn, nước Javel loãng, glutaraldehyde,...)

hoặc môi trường có pH<6 hoặc >10 đều có thể bất hoạt virút. HIV có thể sống ở xác người

bệnh trong 24 giờ, trên giọt máu khô từ 2-7 ngày. Các loại tia gamma, cực tím hoặc nhiệt độ

<00C không diệt được HIV.

2.3. Chu trình nhân lên của HIV

HIV sau khi vào cơ thể người sẽ gắn kết và xâm nhập vào các tế bào đích chủ yếu là tế

bào lympho TCD4 và các loại tế bào khác: đại thực bào, tế bào diệt tự nhiên (Natural killer

cell), tế bào răng cưa (dendritic cell), tế bào Langerhans, tế bào tuyến ức, tế bào thần kinh

đệm,…

Glycoprotein gp120 ở lớp màng ngoài của HIV gắn kết vào các thụ thể CD4, là phân tử

protein 55 kDa có ở bề mặt của các tế bào đích, sao đó gp120 thay đổi cấu hình để kết hợp với

các đồng thụ thể CCR5, CXCR4...qua đó hòa màng và xâm nhập các tế bào đích (Hình 2,

Hình 3). Sau khi hòa màng, phần lõi của vi rút, phức hợp RNA và men của vi rút, bao quanh

bởi lớp vỏ protein capsid, được phóng thích vào bào tương của tế bào đích. Tại đây, lớp vỏ

capsid của vi rút được bóc ra để bộc lộ RNA.

Hình 2. Mô hình gắn kết với CD4 và xâm nhập tế bào đích của HIV

Hình 3. Mô hình gắn kết vào CCR5 của HIV

Dưới tác động của men sao chép ngược, RNA được sao chép mã ngược thành sợi DNA

bổ sung xoắn. Sau khi chép mã xong, RNA bị thoái hóa do tác động của men Ribonuclease

còn men DNA polymerase sẽ giúp tổng hợp thêm 1 sợi DNA hình thành nên sợi DNA xoắn

kép (ds DNA). Men Integrase của HIV kết hợp các yếu tố của tế bào ký chủ và của vi rút với

dsDNA hình thành phức hợp tiền sát nhập đi vào nhân và tích hợp với DNA tế bào đích. Sau

tích hợp, DNA của vi rút có thể nằm yên hoặc sao mã thành genome RNA, mRNA và các

protein. Các thành phần trên sắp xếp trong bào tương hình thành hạt vi rút mới dưới tác động

của men Protease, tiến về màng tế bào đích, đẩy màng để nảy chồi và sau đó được phóng

thích khỏi tế bào để gây nhiễm cho tế bào mới (Hình 4).

Hình 4. Chu trình nhân lên của HIV (Fauci, 1996)

2.4. Lây truyền HIV

HIV lây truyền theo đường máu, quan hệ tình dục không an toàn, mẹ nhiễm HIV lây

truyền sang con. Để HIV có thể lây từ người nhiễm sang người lành thì đều kiện cần là HIV

trong máu hoặc dịch tiết của người nhiễm phải tiếp xúc trực tiếp với ngõ vào là những tổn

thương trên nhau thai; trên da, niêm mạc của người bị phơi nhiễm với HIV.

Phơi nhiễm với HIV là tiếp xúc trực tiếp với máu và các dịch cơ thể có nhiễm HIV dẫn

đến nguy cơ lây nhiễm HIV. Khả năng lây truyền HIV chịu ảnh hưởng bởi số lượng HIV

trong dịch thể và mức độ tiếp xúc với các loại dịch thể này.

Phơi nhiễm

Khả năng nhiễm /10.000 ca

Dùng kim chung

Kim đâm qua da

Quan hệ tình dục qua âm đạo / nữ

8 – 20

Quan hệ tình dục qua âm đạo / nam

3 – 9

Quan hệ tình dục qua hậu môn / thụ động

10 -30

Quan hệ tình dục qua hậu môn / chủ động

( N Engl J Med 1997:336:1072 ; Am J Med 1999:106:324 )

EBảng 1. Nguy cơ nhiễm HIV sau 1 lần phơi nhiễm

Lây truyền dọc HIV từ mẹ bị nhiễm sang con có thể xảy ra trong quá trình mang thai (5-

10%), khi sinh (10-20%) hoặc sau sinh khi cho con bú (10%). Sự lây truyền HIV trong quá

trình mang thai được biết đến khi HIV được tìm thấy ở các mô của thai vào tuần thứ 8 và

nhau thai ở cả invivo và invitro. Tỷ lệ 30% đến 50% trẻ sơ sinh bị nhiễm HIV có xét nghiệm

PCR hoặc cấy HIV dương tính khi sinh góp phần khẳng định có lây truyền HIV từ mẹ sang

con trong quá trình mang thai. Tỷ lệ trẻ sơ sinh bị nhiễm HIV trong mỗi quý của thai kỳ

không rõ, nhưng sự lây truyền HIV sớm cho trẻ trong thai kỳ có thể sẽ cho phép sự sao chép

của virus đủ để đạt được mức độ phát hiện HIV khi cấy hay PCR. Những trẻ sơ sinh nhiễm

HIV có xét nghiệm PCR hoặc cấy HIV âm tính khi sinh có thể đã bị lây nhiễm vào cuối thai

kỳ hoặc trong khi sinh. Nhiều dữ liệu cho thấy một tỷ lệ khá lớn lây truyền HIV khi sinh trong

dù qua ngã âm đạo hay mổ bắt con. Các phân tích gộp (meta analysis) và và thử nghiệm lâm

sàng ngẫu nhiên cho thấy mổ bắt con góp phần làm giảm nguy cơ lây truyền HIV chu sinh

ngay cả khi có sử dụng thuốc kháng virus. Sự phân lập HIV từ sữa mẹ, cũng như các ghi nhận

từ những bà mẹ, bị nhiễm HIV qua truyền máu, sau sinh có cho con bú mẹ gây lây truyền

HIV cho con đã cung cấp bằng chứng cho sự lây truyền HIV sau sinh. Một số nghiên cứu

đoàn hệ tiền cứu so sánh giữa trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV được bú mẹ và bú bình đã cho

thấy tỉ lệ nhiễm HIV ở trẻ bú mẹ cao hơn. Nguy cơ do lây truyền HIV từ bú mẹ từ 14% đến

29% và đã được xác định trên cơ sở dữ liệu từ các nước đang phát triển, nơi thuốc kháng vi

rút đã không được sử dụng. Các nghiên cứu tiền cứu trên trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV trước

thời kỳ sử dụng thuốc kháng vi rút đã cho thấy tỉ lệ lây truyền từ 13% đến 40%. Sự chênh

lệch về tỷ lệ này rất có thể phản ánh sự khác biệt về mức độ nghiêm trọng của các giai đoạn

bệnh của mẹ, tình trạng dinh dưỡng, tỷ lệ cho con bú,…Nguy cơ lây truyền chu sinh tăng khi

nồng độ HIV trong máu mẹ cao (thời kỳ sơ nhiễm, AIDS), nhiễm trùng ối, chuyển dạ kéo dài,

CD4 tiền sản thấp,…

3. DỊCH TỄ HỌC

3.1. Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới

Dịch HIV/AIDS trên thế giới bắt đầu từ những năm đầu của thập kỷ 80. Hai khu vực

Nam-Đông Nam Á, Đông Á-Thái Bình Dương xuất hiện muộn hơn vào cuối thập kỷ 80. Ở

Đông Âu và Trung Á phát dịch vào những năm đầu thập kỷ 90.

Nhiễm HIV/AIDS - TS.BS. Lê Mạnh Hùng

Chủ đề:

Tài liệu liên quan

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Hỗ trợ

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi