1
NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI Ở BỆNH NHÂN
NHIỄM HIV/AIDS
TS.BS. Lê Mạnh Hùng
MỤC TIÊU
1. Nêu được mối liên quan giữa lượng tế bào CD4 và sự xuất hiện các bệnh nhiễm trùng
cơ hội (NTCH) ở người nhiễm HIV/AIDS
2. Mô tả được các biểu hiện lâm sàng và biết chẩn đoán, điều trị các bệnh NTCH thường
gặp ở người nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam.
3. Biết và trình bày được dự phòng một số bệnh nhiễm trùng cơ hội nặng, thường gặp ở
người nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam.
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Nhiễm trùng cơ hội là những bệnh nhiễm trùng xuất hiện với sự gia tăng về tần
suất và mức độ nghiêm trọng trên người bị suy giảm miễn dịch, gồm cả những người
nhiễm HIV.
1.2. Nhiễm HIV/AIDS và NTCH
Các bệnh NTCH là nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong chính ở người nhiễm
HIV/AIDS tại Việt Nam. Nhiễm HIV tiến triển làm suy yếu hệ thống miễn dịch của cơ thể,
tạo điều kiện cho các các mầm bệnh: vi khuẩn, vi rút, vi nấm, ký sinh trùng, vốn thường
không gây bệnh trên các cơ địa khỏe mạnh, có “cơ hội” thuận lợi gây ra các bệnh nhiễm trùng.
Một số bệnh NTCH có thể tác động làm tăng tốc quá trình nhiễm HIV, nhanh chóng chuyển
sang giai đoạn AIDS; làm tăng khả năng lây truyền HIV. Việc điều trị dự phòng các bệnh
NTCH có thể làm giảm tiến triển của nhiễm HIV và cùng với điều trị ARV, giúp ức chế lâu
dài sự nhân lên của vi rút, sẽ làm chậm hoặc giảm sự xuất hiện của các bệnh NTCH.
2. BỆNH NTCH VÀ TÌNH TRẠNG MIỄN DỊCH TRÊN NGƯỜI NHIỄM
HIV/AIDS
Không đợi đến khi hệ thống miễn dịch bị tổn thương nặng nề, NTCH có thể xuất hiện
khi nhiễm HIV chưa chuyển sang giai đoạn AIDS. Tuy nhiên, các bệnh NTCH nặng, nguy
hiễm thường xảy ra trên những người bị suy giảm miễn dịch nhiều. Tùy theo khả năng
miễn dịch của cơ thể người nhiễm HIV, các nhà nghiên cứu ghi nhận có sự hiện diện khác
nhau của tác nhân gây bệnh. Ở giai đoạn đầu của nhiễm HIV khi mà số lượng CD4 trong
máu còn chưa hoặc suy giảm nhẹ, tác nhân gây NTCH cũng giống như ở nhóm dân cư
bình thường.
Khi số lượng CD4 giảm nhiều (<200 TB/mm3), bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh do
các tác nhân cơ hội nguy hiễm. Sự phát hiện các tác nhân gây NTCH thường liên quan đến
tình trạng miễn dịch cùa người nhiễm HIV/AIDS, thể hiện qua số lượng CD4 (Bảng 1,
Hình 1). Sự liên quan này giúp cho các nhà chuyên môn định hướng vào các tác nhân và
2
bệnh NTCH khi biết được khả năng miễn dịch của người bệnh, giúp thuận lợi trong chẩn
đoán, điều trị và dự phòng các bệnh NTCH trên người nhiễm HIV/AIDS.
Khi sức đề kháng của người nhiễm HIV bị suy sụp, một tác nhân có cơ hội gây bệnh
trên nhiều cơ quan của một cơ thể bệnh và một cơ quan cũng có thể bị tổn thương do các tác
nhân cơ hội khác nhau. Vì thế, bệnh cảnh lâm sàng của các bệnh NTCH ở bệnh nhân AIDS
thường đa dạng, chồng lấp, ít điển hình. Khi điều trị một bệnh NTCH trên người suy giảm
miễn dịch nặng, nếu không đáp ứng hoặc đáp ứng kém, thì trước khi kết luận thất bại điều trị
cần xem xét không chỉ là sự tuân thủ điều trị của người bệnh mà còn phải xem có bỏ sót chẩn
đoán hay không.
3. CÁC BỆNH NTCH THƯỜNG GẶP Ở BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS
3.1. Các bệnh phổi nhiễm trùng
Trên người nhiễm HIV, bệnh phổi nhiễm trùng là bệnh lý thường gặp nhất và có tỉ lệ tử
vong cao, nhất là khi người bệnh đã vào giai đoạn AIDS. Theo Randall P.Wagner và Harrison
W.Farber, ước tính hơn 80% bệnh nhân AIDScó tổn thương phổi, 90% trường hợp đó là do
nhiễm trùng. Tác nhân gây viêm phổi nhiễm trùng trên người nhiễm HIV/AIDS rất đa dạng.
Ngoài các tác nhân gây bệnh thường gặp ở người không nhiễm HIV như: Streptococcus
pneumonia, Heamophilus influenzae, Legionella , Acinetobacter, Mycobacterium, …; còn có
sự hiện diện của các tác nhân ít gặp như: Coccidioides, Strongyloides, Cryptosporidium,
Herpes simplex virus, Rhodococcus, Nocardia,…; hoặc những tác nhân cơ hội gây bệnh khi
miễn dịch cơ thể suy sụp nặng nề như: Histoplasma capsulatum, Penicillium marneffei,
Candida, Cytomegalo virus,…
3.1.1 Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP, PcP)
PcP là bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp trên bệnh nhân AIDS ở nhiều vùng trên thế
giới (Bắc Mỹ: 60 – 80%). Tại Việt Nam, qua các nghiên cứu của BV. Bệnh Nhiệt Đới và BV.
Phạm Ngọc Thạch cho thấy PcP chiếm tỉ lệ > 50% các trường hợp viêm phổi nhiễm trùng trên
bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS nhập viện.
Hình 1. Diễn tiến tự nhiên nhiễm HIV và bệnh NTCH (John G.Bartlett, 2005)
3
Thời kỳ ủ bệnh thường kéo dài 20 – 28 ngày. Lâm sàng diễn tiến bán cấp 1-2 tuần với
ho, sốt, khó thở tăng dần. Xquang phổi thường có hình ảnh viêm phổi mô kẽ nhưng 5% có thể
bình thường. Rửa phế nang qua nội soi phế quản (BAL), lấy bệnh phẩm làm miễn dịch huỳnh
quang giúp chẩn đoán PcP. Đáp ứng với điều trị thử bằng Cotrimoxazole có thể được sử dụng
để chẩn đoán bệnh.
Hình 2. Viêm phổi do P.jiroveci
(http://emedicine.medscape.com/article/359972-overview)
Hình 3. P. jiroveci / miễn dịch huỳnh quang
(Lê Mạnh Hùng, BV.Bệnh Nhiệt đới, 2005)
Điều trị: Cotrimoxazole với liều dựa trên TMP (15mg/kg/ngày chia 4 lần) x 21 ngày;
người bệnh < 40 kg: TMP- SMX 480 mg, 2 viên/lần x 4 lần; người bệnh > 40 kg: TMP- SMX
480 mg, 3 viên/lần x 4 lần. Trong trường hợp suy hô hấp: Prednisolon (uống hoặc tĩnh mạch)
40mg x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó 40mg x 1lần/ngày x 5 ngày rồi 20 mg x 1 lần/ngày x 11
ngày.
Điều trị duy trì: Cotrimoxazole 960mg uống hàng ngày cho đến khi người bệnh điều trị
ARV có CD4 >350 TB/mm3kéo dài ≥ 6 tháng.
Phác đồ thay thế: Clindamycin 600 mg tiêm tĩnh mạch hoặc 450 mg uống ngày 3 lần +
Primaquine 15 mg uống 1 lần/ngày trong 21 ngày nếu dị ứng Sulfamid.
3.1.2. Lao phổi:
4
Là bệnh phổi thường gặp và là yếu tố làm cho diễn tiến lâm sàng nhanh chóng, có thể
gây nhiễm trùng toàn thể, tổn thương cùng lúc nhiều cơ quan nội tạng (não – màng não, lách,
hạch). Triệu chứng thường gặp: ho khạc đờm, có thể ho ra máu, sốt kéo dài, gầy sút
Xét nghiệm chẩn đoán: X quang phổi (bất thường trên 80% bệnh nhân với tổn thương
thường gặp: thâm nhiễm, hạch rốn phổi, tràn dịch màng phổi); tìm trực trùng kháng alcool –
acid (AFB) trong đàm.
Chẩn đoán lao phổi:
-Chẩn đoán lao phổi AFB (+):
Người nhiễm HIV có ít nhất 1 tiêu bản xét nghiệm đờm AFB (+) được coi
là lao phổi AFB (+) và cần được đăng kí và điều trị càng sớm càng tốt.
-Chẩn đoán lao phổi AFB (-):
Lao phổi AFB (-) ở người nhiễm HIV được chẩn đoán khi thoả mãn các điều
kiện sau: ≥ 2 tiêu bản đờm AFB (-), hình ảnh X-quang phổi nghi lao tiến triển và bác sỹ
chuyên khoa quyết định.
Điều trị: thuốc kháng lao theo phác đồ Chương trình chống lao quốc gia như người bệnh
lao không nhiễm HIV.
3.1.3. Viêm phổi do vi nấm
Khó chẩn đoán trên lâm sàng và trên Xquang. Các vi nấm: Cryptococcus neoformans,
Penicillium marneffei,Candida albicans …đã được phát hiện trong các nghiên cứu tác nhân
nhiễm trùng trên phổi người nhiễm HIV/AIDS tại Tp.HCM. Lâm sàng nên nghĩ đến viêm
phổi do vi nấm khi bệnh nhân có bệnh cảnh nhiễm trùng hô hấp kéo dài, CD4 thấp (<100
TB/mm3), không đáp ứng với thuốc kháng sinh, kháng lao. X quang phổi ít có hình ảnh đặc
trưng, dễ nhầm viêm phổi do tác nhân khác.
Hình 4. Viêm phổi do nấm C.albicans Hình 5. Nấm C.albicans phế quản
(Lê Mạnh Hùng, BV.Bệnh Nhiệt đới, 2005)
5
Hình 6. Viêm phổi do C.neoformans Hình 7. Viêm phổi do P.marneffei
(World J Radiol. Oct 28, 2014) (www.revcliesp.es)
Việc chẩn đoán tác nhân đòi hỏi phải có thiết bị (máy nội soi phế quản), phòng xét
nghiệm hiện đại đủ phương tiện và nhân sự giỏi chuyên môn. Xét nghiệm soi, cấy đàm hoặc
dịch rửa phế quản xác định vi nấm gây bệnh.
Điều trị: thuốc kháng nấm (AmphotericinB, Fluconazole, Itraconazole)
3.1.4. Viêm phổi do vi khuẩn
Vi khuẩn gây bệnh: phế cầu, tụ cầu, H.influenzae P.aeruginosae, S. aureus,...; các vi
khuẩn hiếm gặp như R.equi, Nocardia các loại. Lâm sàng: khởi phát đột ngột, sốt, rét run, đau
ngực, ho khạc đờm đặc, có thể có khó thở; thăm khám có hội chứng đông đặc hoặc hội chứng
ba giảm, rales phổi.
Chẩn đoán dựa vào lâm sàng có các dấu hiệu: nhiễm trùng, hô hấp đột ngột; Cận lâm
sàng: bạch cầu máu và tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng; tổn thương trên X-quang phổi; Soi và
cấy đờm, cấy máu; chọc dò màng phổi, soi và cấy vi khuẩn, nếu có điều kiện.
Điều trị: Cephalosporin thế hệ 3 đường tĩnh mạch (Cefotaxime, Ceftriaxone); kháng
sinh chống tụ cầu nếu viêm phổi do tụ cầu; kháng sinh chống trực khuẩn mủ xanh nếu người
bệnh
có tiền sử bệnh do trực khuẩn mủ xanh hoặc ở giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng;
Cotrimoxazole trong trường hợp bệnh do Nocardia, v.v...
3.1.5. Viêm phổi do vi rút
Các tác nhân vi rút gây viêm phổi trên người nhiễm HIV/AIDS có thể là Herpes
simplex, HIV, Varicella-Zoster,Cytomegalo virus (CMV),…Viêm phổi do vi rút diễn tiến
nhanh, có thể phối hợp với tác nhân khác và thường xảy ra trên các trường hợp suy giảm miễn
dịch năng. Chẩn đoán tác nhân: cấy vi rút từ bệnh phẩm hô hấp (tốt nhất là dịch rửa phế quản-
phế nang), khó thực hiện trong trong thực tế tại Việt Nam. Điều trị viêm phổi do vi rút bằng
các thuốc kháng vi rút, tùy theo tác nhân gây bệnh (Ganciclovir đối với CMV, Acyclovir đối
với Herpes simplex,…).
3.2. Các bệnh nhiễm trùng thần kinh trung ương
Nhiễm trùng thần kinh trung ương là bệnh nhiễm trùng nặng, nguy hiễm. Nếu bệnh
không được phát hiện nhanh chóng và điều trị kịp thời, tỉ lệ tử vong rất cao. Bệnh thường gặp
là Viêm màng não do Cryptococcus neoformans, Viêm màng não lao, Viêm não do
Toxoplasma. Tác nhân gây bệnh là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng, kết quả, thời
gian và chi phí điều trị. Biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng thần kinh trung ương trên người
nhiễm HIV/AIDS đa dạng, thường là nhức đầu, sốt, cổ gượng, rối loạn tri giác, dấu thần kinh
khu trú. Các triệu chứng có thể xuất hiện đơn lẻ hoặc nhiều triệu chứng. Chẩn đoán nguyên
nhân chủ yếu dựa vào: lâm sàng; dịch não tủy; hình ảnh học: CT scanner não, MRI,...
3.2.1.Viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans
C. neoformans là loại nấm hạt men, có nang. Nấm được tìm thấy nhiều vùng trên thế
giới. Tỉ lệ nhiễm nấm trên bệnh nhân AIDS khoảng 7-10%; người có miễn dịch bình thường
cũng có thể nhiễm nấm C. neoformans.
Vi nấm có thể gây viêm phổi nhưng thường gây viêm màng não, não trên bệnh nhân
AIDS. Tại Việt Nam, Viêm màng não do C. neoformans được báo cáo là nhiễm trùng thần
kinh trung ương thường gặp nhất trên bệnh nhân AIDS.