NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
(Kỳ 5)
IV. CÁC BIẾN CHỨNG SỚM CỦA NMCT
A- CÁC BIẾN CHỨNG ĐIỆN HỌC
1. Loạn nhịp tim (LNT)
Nặng nhất là Rung thất (RT) rồi đến nhịp nhanh thất (NTT).
Cũng coi là rất nặng nếu những LNT khác kéo dài làm biến đổi huyết
động, tụt HA, suy tim.
- Các loạn nhịp trên thất:
* Nhịp nhanh xoang: không phải khi nào cũng lành tính cả, thường kèm
suy tim, hạ oxy máu, lo âu, hạ thể tích lưu thông.
* Nhịp chậm xoang thường xảy ra ở NMCT sau - dưới; hoặc sau khi điều
trị tái tưới máu cho ĐM vành phải.
* Nhịp nhanh kịch phát trên thất (PSVT) (nay gọi “Nhịp nhanh tái nhập
nút nhĩ - thất”) hiếm khi xảy ra trong NMCT.
* Nhịp bộ nối thường xảy ra ở NMCT sau - dưới, là nhịp thoát lành tính ở
BN nhịp chậm xoang, nhịp bộ nối này là loại chậm (30 - 60 lần/phút). Còn có loại
nhanh (70 - 130 lần/phút) hiếm hơn; nhưng chớ lầm nó với Nhịp nhanh tái nhập
nút nhĩ - thất.
* Rung nhĩ (RN) thường gặp và quan trọng vì làm nặng thêm TMCB cơ
tim (do đáp ứng thất nhanh, lại mất sự đóng góp của nhĩ vào việc đổ đầy thất).
Nhưng trong 6 tuần đầu (thời kỳ cấp của NMCT) RN thường chỉ thoảng qua.
- Các loạn nhịp thất:
Bốn dạng ngoại tâm thu thất (NTTT) nguy hiểm (dày, đa dạng, chuỗi, R
trên T);
Nhịp tự thất “nhanh” chiếm tới 20% BN trong 2 ngày đầu, nhất là những
BN vừa được điều trị tái tưới máu; RT; nhịp nhanh thất (NNT) không kéo dài
(kiểu NTTT chuỗi) hoặc kéo dài (> 30 giây). NTT tiên phát thường trong 4 giờ
đầu, sang kỷ nguyên tái tưới máu chỉ còn chiếm 5% BN nằm viện; có NTT muộn
(> 48 giờ đầu).
2. Rối loạn dẫn truyền (blôc)
- Các blôc nhĩ - thất thường ở NMCT sau - dưới:
* Độ II - typ Mobitz I (có chu kỳ Wenkebach) thường ở NMCT sau -
dưới)
* Độ II - Mobitz II, thường ở NMCT mặt trước rộng (dễ tiến triển sang độ
III).
* Độ III (“blôc tim” hoàn toàn, nhĩ - thất phân ly), nhịp rất chậm kiểu
nhịp thoát thất. Nó có thể xảy ra rất đột ngột, tử suất cao trong NMCT mặt trước
rộng với “tiền triệu” chỉ là blôc độ I hoặc dạng nào đó của “blôc nội thất”. Blôc độ
III trong NMCT sau - dưới ít nguy hiểm hơn. Song cả 2 loại đều sẵn tiềm năng
tiến tới vô tâm thu.
- Các blôc nhánh: chiếm tới 10% NMCT
Hệ His-Purkinje chứa 3 “bó” (fascicule) vì riêng nhánh trái gồm 2 bó
(phân nhánh trái - trước và phân nhánh trái - sau). Nay phân biệt:
* Blôc 1 bó: blôc nhánh phải (BNP), hoặc blôc phân nhánh trái - trước
(BPNTT) hoặc blôc phân nhánh trái - sau (BPNTTS).
* Blôc 2 bó: BNT, hoặc BNP kèm BPNTT, hoặc BNP kèm BPNTS.
* Blôc 3 bó: theo định nghĩa, đó là blôc 2 bó kèm blôc nhĩ - thất độ I.
Blôc 2 hoặc 3 bó nếu mới xảy ra trong NMCT mặt trước rộng: dễ tạo vô
tâm thu.
B- CÁC BIẾN CHỨNG SUY BƠM
- Biến chứng quan trọng của NMCT (nhất là khi khối hoại tử càng lớn) là
suy thất trái, suy tâm thu, và cả suy tâm trương (loạn chức năng tâm trương với
“thất cứng” tức là giảm giãn năng - compliance).
- Như đã nêu trên, phân loại suy tim Killip & Kimball (xem) là để dùng
riêng trong NMCT.
- Mức nặng nhất của Suy bơm là “Sốc do tim” (Killip IV). Sốc là hạ tưới
máu mô, mà biểu hiện không chỉ là Trụy mạch (HA tâm thu < 90 mmHg), mà nên
nhớ còn 4 tiêu chuẩn nữa: thiểu/vô niệu, loạn ý thức, đầu chi nhợt, lạnh ẩm, toan
huyết (có khi biểu hiện bằng thở chu kỳ).
- Trong sốc do tim cũng như trong các suy thất trái nặng, áp lực ĐM phổi
bít PAOP (pulmonary artery occlusive pressure) > 18 mmHg.
- Nguyên nhân sốc do tim:
* Không chỉ do loạn chức năng tâm thu nặng/trên nền hoại tử rộng và
TMCB bao quanh nó (xem sinh lý bệnh ở trên), mà có khi còn có thể:
* Do biến chứng cơ học của NMCT như vỡ thành thất, “vỡ” (thủng) vách
liên thất, sa van hai lá cấp, LNT kéo dài …
* Do NMCT ở thất trái (mặt hoành)(#) còn bị thêm cả thất phải
(NMCT/TP): thường là bệnh cảnh một NMCT mặt hoành, bỗng đáng chú ý có TM
cổ nổi mà không kèm ứ huyết phổi (và phổi sáng trên X quang), bèn làm thêm
điện tim V3R, V4R thấy NMCT cả thất phải nữa (đoạn ST chênh lên, có Q hoại tử
tuy xuất hiện hơi trễ). Nên nhớ ứ huyết TM cổ, mà “áp lực đổ đầy thất trái” lại tụt
(đánh giá qua “áp lực ĐM phổi bít” - PAOP - < 15 - 18 mmHg). Đáng chú ý siêu
âm tim, xét chức năng tâm thu của thất phải giảm (dựa vào phân suất tống máu
[EF] của thất phải) giúp khẳng định chẩn đoán NMCT/TP.
C- CÁC BIẾN CHỨNG CƠ HỌC (VỠ TIM)
Nói chung xảy ra trong tuần lễ đầu. Phân biệt 3 vị trí chính (3 thể, 3 mức
độ):
1. Vỡ thành tự do thất trái
Chảy máu vào trung thất.
Chảy gọn vào khoang màng ngoài tim, gây Chèn ép tim.