NHỒI MÁU PHỔI
Nhồi máu phổi (NMP) là sự tắc nghẽn động mạch phổi hoặc một trong các
nhánh chính của nó. Nguyên nhân hàng đầu là do cục máu đông từ xa di chuyển
tới (trên 90% theo thống kê của các tác giả nước ngoài). Nhồi máu phổi là một
biến chứng thường gặp của bệnh nhân tim mạch. Tần suất của bệnh hiện nay có
chiều hướng gia tăng do tuổi thọ của con người ngày một cao hơn.
A. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
Tam chứng Virchow: tổn thương thành mạch, dòng máu di chuyển chậm và
tăng đông - đó là những điều kiện thuận lợi làm tăng khả năng hình thành huyết
khối trong lòng mạch và di chuyển đến động mạch phổi gây NMP.
B. CHẨN ĐOÁN
I. Lâm sàng
Triệu chứng
60-70% bệnh nhân NMP biểu hiện triệu chứng kinh điển là đau ngực với
kiểu đau “viêm màng phổi” và chẹn ngực, đôi khi kèm với ra nhiều mồ hôi, sợ hãi.
Những biểu hiện lâm sàng khiến cho chẩn đoán có thể nhầm lẫn đó là:
- Đau chân hoặc chân sưng to - biểu hiện ở 25% bệnh nhân NMP
- Ho ra máu (khoảng 10%)
- Nhịp tim nhanh (nhịp nhanh xoang hoặc rung nhĩ)
- Đau thắt ngực (đau bên phải do tăng công thất phải và thiếu oxy máu)
- Ngất (do cung lượng tim giảm tạm thời)
Khám lâm sàng
- Bệnh nhân thường có biểu hiện bồn chồn, lo lắng
- Thở nhanh
- Nhịp tim nhanh
- Xanh tím
- Ra nhiều mồ hôi
- Tiếng T2 mạnh (do tăng áp động mạch phổi)
- Tiếng thứ 4
- Tĩnh mạch cổ nổi
- Ran nổ hoặc cọ màng phổi
- HA thấp với HATT<90 mmHg trong những trường hợp nặng
- Rối loạn ý thức
- Dấu hiệu lâm sàng của huyết khối TM sâu chi dưới
II. Cận lâm sàng
Nếu nghi ngờ bệnh nhân bị NMP, cần tiến hành một số thăm dò “không
chảy máu” nhằm khẳng định hay loại trừ chẩn đoán NMP cũng như xác định
nguyên nhân.
1. Các xét nghiệm sinh hóa-huyết học
a. Khí máu động mạch: giảm PO2, giảm PCO2 (do tăng thông khí
phế nang) ± toan chuyển hóa.
b. D-dimer (sản phẩm giáng hóa của fibrin) rất nhạy nhưng không
đặc hiệu. Loại trừ chẩn đoán NMP nếu D-dimer bình thường.
c. Công thức máu: tăng hematocrite
2. Điện tim
a. Nhịp nhanh xoang là dấu hiệu thường gặp nhất.
b. Nếu NMP trên diện rộng thì có thể quan sát thấy:
i. Sóng T đảo ngược
từ V1-V4, DIII và aVF
ii. Rung nhĩ
iii. QRS có móc ở V1
iv. Sóng S sâu trên 1,5
mm ở DI và aVL
v. Sóng Q xuất hiện ở
DIII và aVF.
3. Chụp Xquang tim phổi
a. Phim Xquang tim phổi thường không biểu hiện những bất
thường ở bệnh nhân NMP sớm.
b. Từ ngày thứ 3 trở đi có thể quan sát thấy:
i. Vùng phổi sáng ở
một thùy phổi hoặc một phân thùy do không được tưới máu.
ii. Xẹp phổi, cơ hoành
bị kéo lên cao, tràn dịch màng phổi nếu phổi bị nhồi máu.
iii. Hình ảnh viêm phổi
sau nhồi máu.
c. Ở những bệnh nhân NMP mạn tính có tăng áp động mạch phổi
lâu ngày, có thể thấy hình ảnh tim to và mạch phổi bị đứt đoạn.
4. Siêu âm tim
NMP rộng hoặc NMP tái diễn nhiều lần có thể làm cho buồng tim
giãn. Các dấu hiệu thường ghi nhận được trên siêu âm là:
a. Giãn buồng thất phải và giảm vận động thành tự do thất phải.
b. Vách liên thất đi ngang, giảm biên độ co bóp do tăng áp lực
thất phải.
c. Van ba lá đóng không kín, hở van ba lá thường thấy trên
Doppler màu
d. Gốc động mạch phổi giãn (thường gặp trong NMP có tăng áp
lực động mạch phổi lâu ngày)
e. Huyết khối trong các buồng tim phải hoặc trong thân động
mạch phổi.
5. Những phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng đặc hiệu đối với NMP:
a. Ghi hình tưới máu phổi bằng phóng xạ hạt nhân (radionuclide
lung perfusion scan): Phương pháp đạt độ nhạy cao trong chẩn đoán
NMP.
b. Thông tim chụp động mạch phổi: Đây là một phương pháp
thăm dò có tính xâm lấn nên có thể gây ra một số biến chứng, tuy
nhiên phương pháp mang lại nhiều thông tin quan trọng:
i. Cho phép đo áp lực
động mạch phổi
ii. Giúp phân biệt tăng
áp động mạch phổi do NMP hay tăng áp động mạch phổi tiên
phát.
c. Chụp cắt lớp phổi: phương pháp này chẩn đoán rất chính xác
những trường hợp NMP thể tắc ĐMP lớn nhưng không nhạy trong
chẩn đoán những bệnh nhân NMP do tắc các nhánh ĐMP nhỏ. Đây
là phương pháp thăm dò được lựa chọn đầu tiên khi nghĩ đến NMP.
d. Chụp cộng hưởng từ: cho phép chẩn đoán NMP không cần
tiêm thuốc cản quang nhưng thăm dò này không phải là lựa chọn đầu
tiên khi nghi ngờ NMP.
C. XỬ TRÍ
I. Nhồi máu phổi diện rộng có rối loạn huyết động
Những dấu hiệu này cho thấy NMP gây rối loạn huyết động nặng, tương
ứng với từ 50% lòng động mạch phổi bị tắc nghẽn ở những người không có bệnh
tim trong tiền sử hoặc tắc nghẽn không quá 50% nhưng ở người có bệnh tim trước
đó.
1. Nhập viện cấp cứu tại đơn vị hồi sức tích cực, đánh giá toàn diện và
chính xác tình trạng huyết động của bệnh nhân: siêu âm tim qua thành ngực
(dấu hiệu tâm phế: thất phải giãn giảm vận động, tăng áp động mạch phổi,
cung lượng tim thấp), thăm dò tuần hoàn phổi bằng catheter Swan-Ganz
cho phép theo dõi huyết động dưới tác động của điều trị. Trị liệu Heparin
cũng được tiến hành ngay lập tức.
2. Điều trị triệu chứng
- Sốc tim: đảm bảo dịch đổ đầy bằng các dịch cao phân tử
- Thuốc tăng cường co bóp cơ tim (Dobutamin truyền TM). Nếu HA
không tăng lên được, cần sử dụng thuốc vận mạch (noradrenalin,
dopamin).
- Suy hô hấp cấp: thở oxy cung lượng cao qua sonde mũi hoặc qua
mặt nạ. Nếu không cải thiện cần xem xét hỗ trợ hô hấp bằng bóng
ambout hay nội khí quản…
3. Điều trị cấp cứu
- Điều trị tiêu sợi huyết:
i. Chỉ định: NMP
nặng (NMP có rối loạn huyết động hay sốc tim; NMP có
huyết động ổn định nhưng có dấu hiệu tâm phế cấp trên siêu
âm) và không có CCĐ điều trị thuốc tiêu sợi huyết (phẫu
thuật, chấn thương nặng, có thai, sinh thiết gan, thận, chọc
TM dưới đòn, chọc dịch não tủy, dẫn lưu màng phổi dưới 10
ngày, phẫu thuật lồng ngực < 15 ngày, phẫu thuật sọ não < 2
tháng, chảy máu nội sọ trong tiền sử, THA nặng chưa kiểm
soát được, dấu hiệu chảy máu nội tạng mới xuất hiện).
ii. Actilyse: liều khởi
đầu 10 mg tiêm TM sau đó truyền 90 mg trong 2 giờ, không
vượt quá 1,5 mg/kg đối với bệnh nhân < 65kg) hoặc
Urokinase (15000 đơn vị/kg/ truyền TM trong 10 phút, sau đó
truyền TM heaprin 500 đơn vị/kg/ngày).
· Theo dõi huyết động, hô hấp (HA, nhịp tim, nước tiểu,
tần số thở, SaO2, siêu âm tim tại giường đánh giá áp lực
động mạch phổi, chức năng tim. Nếu thuốc có hiệu quả,
các thông số được cải thiện sau 3h.
· Theo dõi sinh hóa: (TCA, TP, fibrinogen 6h/lần, duy trì
liều heparin sao cho TCA = 1,5-2,5 lần so với chứng).
iii. Phẫu thuật lấy huyết
khối trong động mạch phổi
· Chỉ định: NMP có sốc tim và CCĐ điều trị bằng thuốc
tiêu sợi huyết.
· Kỹ thuật: phẫu thuật lấy huyết khối động mạch phổi với
tuần hoàn ngoài cơ thể (kỹ thuật thường được lựa chọn),
phẫu thuật lấy huyết khối không có trợ giúp của tuần
hoàn ngoài cơ thể (phẫu thuật khẩn cấp với mục đích
chấp nhận mọi rủi ro cho dù tỷ lệ thành công có thể
thấp), lấy huyết khối bằng dụng cụ qua da (áp dụng trong
những trung tâm chuyên sâu, người thực hiện nhiều kinh
nghiệm và tình trạng NMP quá nặng). Thường phối hợp
với đặt phin lọc trong TM chủ dưới.
II. Nhồi máu phổi không rối loạn huyết động
Điều trị nhằm phòng ngừa sự lan rộng của ổ nhồi máu phổi, tạo điều kiện
cho sự ly giải cục máu đông và làm sạch ổ nhồi máu. Không có bằng chứng chứng
tỏ lợi ích của thuốc tiêu sợi huyết ở nhóm bệnh nhân này. Giảm đau bằng
MOCPHINE có thể làm bệnh nhân dễ chịu hơn và an thần người bệnh. Thở oxy có
thể có ích trong những trường hợp thiếu oxy máu.
1. Trị liệu heparin
Đây là điều trị cơ bản đầu tiên đối với bệnh nhân NMP. Có thể tiêm truyền
TM heparin thường hoặc tiêm dưới da heparin phân tử lượng thấp:
- Heparine trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da (enoxaparin
LOVENOX 1mg/kg 2 lần/ngày)
- Heprin thường tiêm truyền TM (70 đơn vị/kg tiêm TM ngắt quãng sau
đó truyền TM bằng bơm tiêm điện 400 đơn vị/kg/ngày với TCA đạt được
từ 1,5-2,5 lần so với chứng).
- Thuốc chống đông đường uống warfarin thường cho ngay ngày đầu
cùng với trị liệu heaprin nói trên ((SINTROM viên 4 mg uống 1//2
viên/ngày). Trị liệu heparin kéo dài 5 - 7 ngày. Liều lượng SINTROM điều
chỉnh sao cho INR 2-3. Nếu là NMP lần 2 trở đi thì INR phải đạt từ 3 - 4,5.
Thuốc chống đông đường uống kéo dài 6 tháng hoặc điều trị cả đời nếu
MNP tái phát.
2. Màng lọc TM chủ được chỉ định đối với những bệnh nhân NMP mà:
- Có huyết khối TM sâu chi dưới lan rộng vào TM chủ, đuôi huyết khối di
động mạnh, đe dọa NMP tiếp tục
- Huyết khối TM sâu chi dưới gây NMP tái diễn nhiều lần
- Huyết khối TM sâu chi dưới mới hình thành nhưng bệnh nhân cần
ngừng thuốc chống đông để điều trị một bệnh lý khác (phẫu thuật) hoặc
hiện tại có CCĐ dùng thuốc chống đông (chảy máu nội tạng)
TS. Tạ Mạnh Cường
