NHỒI MÁU PHỔI – PHẦN 2
III. Điều trị
Bệnh nhân tắc động mạch phổi có nguy cơ tử vong, huyết khối tái phát hoặc biến
chứng mạn tính. Tỷ lệ tử vong có thể lên tới 30% nếu không điều trị.
Ngay khi nghi ngờ tắc mạch phổi nên tiêm trực tiếp tĩnh mạch ngay 5.000-10.000
đơn vị Heparin nếu không có chống chỉ định, rồi tiếp tục chẩn đoán xác định. Nếu
đã loại trừ tắc mạch phổi thì dừng Heparin, nếu có chẩn đoán xác định thì lựa chọn
điều trị phụ thuộc vào tình trạng huyết động của bệnh nhân. Khi huyết động suy
sụp nặng gây tụt huyết áp hoặc sốc, cần nhanh chóng mở thông chỗ tắc mạch phổi
bằng thuốc tiêu huyết khối và/hoặc thủ thuật can thiệp điều trị huyết khối. Nếu thất
bại hoặc chống chỉ định, nên tiến hành phẫu thuật cấp cứu lấy huyết khối. Nếu
thành công, tiếp tục duy trì bằng Heparin và thuốc kháng vitamin K. Bệnh nhân
tắc mạch nhỏ hoặc thậm chí tắc mạch diện rộng nhưng huyết động ổn định được
điều trị bằng Heparin gối với thuốc chống đông đường uống. Tắc mạch phổi tái
phát hoặc chống chỉ định dùng kháng vitamin K, thì nên xem xét đặt dụng cụ lọc
(filter) ở tĩnh mạch chủ dưới để phòng huyết khối.
A. Các biện pháp hồi sức cho NMP diện rộng
1. Bệnh nhân nghi ngờ tắc mạch phổi diện rộng thường phải hồi sức tích cực để
ổn định huyết động ngay cả trong lúc chẩn đoán.
2. Nếu đau ngực nhiều có thể dùng thuốc giảm đau.
3. Nếu ôxy máu giảm nặng, ít đáp ứng với thở ôxy qua mặt nạ úp vào mũi, cần
đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo. Đặt nội khí quản và thông khí nhân
tạo có thể làm nặng thêm tình trạng suy sụp huyết động do: (1) thuốc gây ngủ
dùng khi đặt ống nội khí quản hoặc thở máy sẽ gây giãn mạch đồng thời làm
giảm/trơ tác dụng của catecholamine, (2) thở máy làm giảm lượng máu TM trở về
và tăng sức cản mạch phổi. Do đó cần cân nhắc thận trọng giữa lợi ích và nguy cơ
của bản thân việc đặt nội khí quản, kỹ thuật tiến hành và các thuốc hỗ trợ.
Etomidate là thuốc giảm đau gây ngủ lý tưởng vì ít ảnh hưởng đến huyết động.
Thở máy áp lực dương làm cải thiện tốt ôxy máu do tắc mạch phổi hay có xẹp
phổi.
4. Thông thường, truyền 1-2 lít dịch muối sẽ nâng được huyết áp ở bệnh nhân
sốc không rõ nguyên nhân. Cung lượng tim sẽ tăng lên ở bệnh nhân tắc mạch phổi
diện rộng khi chưa tụt huyết áp nếu truyền 500ml Dextran. Tuy nhiên, ở bệnh
nhân tụt huyết áp có rối loạn chức năng thất phải nặng, thể tích và áp lực buồng
thất phải cao làm tăng sức ép lên thành tim và/hoặc gây thiếu máu thất phải, đẩy
lệch vách liên thất quá mức sang trái gây rối loạn khả năng giãn và/hoặc đổ đầy
thất trái. Khi đó truyền dịch quá mức càng làm nặng thêm tình trạng trên cũng như
rối loạn chức năng thất phải nhiều hơn, vì thế nếu áp lực buồng tim phải cao hoặc
có biểu hiện suy tim phải thì việc truyền dịch cần phải rất thận trọng và nên dùng
thuốc vận mạch sớm.
5. Tỷ lệ sống của bệnh nhân tắc mạch phổi diện rộng phụ thuộc vào việc duy trì
áp lực động mạch chủ đủ để cấp máu mạch vành nuôi dưỡng cho thất phải đang
suy. Noradrenaline thông qua thụ thể a (gây co động mạch-tăng áp lực tưới máu
mạch vành và gây co tĩnh mạch-tăng lượng máu tĩnh mạch trở về tim) đồng thời
thông qua thụ thể b1 (tăng co bóp cơ tim hơn nữa) cho phép cải thiện rõ rệt chức
năng thất phải. Dobutamine tuy tăng cung lượng tim và khả năng vận chuyển ôxy
song lại thay đổi tỷ lệ thông khí/tưới máu (V/Q) và làm giảm PaO2 ở bệnh nhân
tắc mạch phổi diện rộng có sốc, hơn nữa thuốc gây giãn mạch ngoại vi thông qua
thụ thể b2. Vì thế nếu tắc mạch phổi diện rộng, nên chọn Dobutamine nếu hạ huyết
áp ít-vừa và Noradrenaline nếu sốc nặng, tuy nhiên khi đó nồng độ catecholamine
nội sinh đã đạt đến mức rất cao nên đáp ứng với các thuốc vận mạch sẽ kém, có
khi không có tác dụng mà còn gây rối loạn nhịp.
B. Heparin
Bảng 26-2. Liều Heparin trong HKTMCD và NMP
Chẩn Liều heparin
đoán
HKTMCD - Tiêm thẳng TM 5000 đv tiếp theo truyền
không TM 1000 đv/giờ, kiểm tra thời gian
kèm theo throboplastin bán phần (aPTT) để điều chỉnh
NMP hoặc liều Heparin sao cho aPTT trong khoảng 1,5 -
NMP nhỏ 2,5 lần thời gian chứng.
- Có thể thay bằng dùng Heparin trọng lượng
phân tử thấp liều 1 mg/kg tiêm dưới da x 2
lần/ngày.
- Dùng kháng vitamin K, gối từ ngày thứ 3-4,
ngừng Heparin sau 7-10 ngày.
NMP lớn - 7000 -10 000 đv tiêm thẳng TM, sau đó
(diện truyền tốc độ 1000 - 2000 đv/giờ, kiểm tra
rộng) thời gian aPTT để điều chỉnh liều Heparin sao
cho aPTT trong khoảng 1,5 - 2,5 lần thời gian
chứng.
- Dùng kháng vitamin K, gối từ ngày thứ 3-4,
ngừng heparin sau 7-10 ngày (khi đã ổn
định).
Các thuốc kháng vitamin K (Warfarin, Cumadin...) cần được dùng gối vào từ ngày
thứ 3-4 sau khi dùng Heparin vì thời gian có tác dụng của các thuốc này muộn.
Cần điều chỉnh liều sao cho INR trong khoảng 2,0 đến 3,0. Warfarin nên dùng bắt
đầu bằng liều 5 mg/ngày. Thời gian dùng thuốc này từ 3-6 tháng sau khi bệnh
nhân ra viện. Nếu bệnh nhân còn có những tình trạng tăng đông (đã nói trên) thì
vẫn nên tiếp tục kéo dài.
C. Thuốc tiêu huyết khối
1. Tác dụng nhanh chóng làm tan cục huyết khối gây nghẽn ĐMP, giảm tải và
hồi phục tình trạng suy tim phải cấp. Thuốc tiêu huyết khối so với Heparin làm
giảm đáng kể tỷ lệ tử vong sau 30 ngày (4,7 so với 11,1%), giảm nguy cơ tái phát
nghẽn mạch phổi (7,7 so với 18,7%) và giảm nguy cơ phát triển bệnh lý tăng áp
động mạch phổi do thuyên tắc mạn tính.
2. Điều trị tiêu huyết khối được chỉ định cho bệnh nhân suy sụp huyết động: tụt
huyết áp, thiểu niệu, giảm ôxy máu nặng. Một số tác giả còn chỉ định cho những
trường hợp rối loạn chức năng thất phải trên siêu âm.
3. Các thuốc tiêu sợi huyết dường như đều có hiệu quả và an toàn như nhau nếu
sử dụng với liều tương đương (Bảng 26-3). Nếu dùng Streptokinase hoặc APSAC
(Anistreplase hay Antisoylated Plasminogen Streptokinase Activator Complex) thì
nên phối hợp 100 mg Hydrocortisone để giảm các tác dụng phụ.
4. Chống chỉ định bao gồm: các bệnh lý nội sọ, nội tủy, chảy máu trong, mới
phẫu thuật lớn hoặc chấn thương nặng (< 10 ngày), tăng huyết áp không kiểm soát
được, tiền sử dị ứng hoặc mới dùng thuốc (riêng với Streptokinase hoặc APSAC).
Ngược với NMCT, tiêu huyết khối vẫn có tác dụng điều trị trong vòng 10-14 ngày
cho các bệnh nhân nhồi máu phổi kể từ khi khởi phát. Hiệu quả là tương đương dù
dùng đường tĩnh mạch ngoại vi hay trực tiếp qua ống thông vào ĐMP. Ngừng
Heparin trước và sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết, đo aPTT và fibrinogen máu để
quyết định thời điểm dùng tiếp Heparin. Nếu aPTT vẫn gấp đôi chứng hoặc
fibrinogen < 1g/l thì làm xét nghiệm này 4giờ/lần cho tới khi có thể dùng lại an
toàn Heparin, sau đó gối với kháng vitamin K ít nhất trong năm ngày. Biến chứng
chính khi dùng thuốc tiêu sợi huyết là chảy máu nặng (»12%, tương đương giữa
các thuốc tiêu sợi huyết), trong đó xuất huyết nội sọ khoảng 0,5-2,1%.
Streptokinase hoặc APSAC có thể gây dị ứng như nóng bừng, nổi ban, sốt (5-7%),
đáp ứng tốt với corticoid và kháng histamine dù sốc phản vệ rất hiếm khi xảy ra
(<0,5%).
Bảng 26-3. Liều thuốc tiêu sợi huyết cho NMP.
Streptokinase Liều nạp 250.000-500.000 đơn vị/15 phút,
duy trì 100.000 đơn vị/giờ ´ 24 giờ
Urokinase Liều nạp 4.400 đơn vị/kg/10 phút,
duy trì 4.400 đơn vị/kg/giờ ´ 12 giờ
rt-PA Liều nạp 10mg, sau đó truyền liên tục 90
mg/2 giờ
APSAC 30mg/5 phút
Reteplase 2 mũi tiêm trực tiếp 10 đơn vị cách nhau
30 phút
D. Can thiệp qua da và phẫu thuật
1. Đặt dụng cụ lọc ở tĩnh mạch chủ dưới xuyên qua da để ngăn ngừa nguy cơ
tắc thêm ĐMP khi bệnh nhân có biểu hiện của HKTMCD. Ngày nay người ta
thường dùng loại ô lọc (Green Field) đặt ngay ở tĩnh mạch chủ dưới, dưới chỗ đổ
vào của hai tĩnh mạch thận. Có thể đi bằng đường tĩnh mạch đùi bên không bị tắc
hoặc đi từ đường tĩnh mạch nền.
Hiện nay người ta đang thử nghiệm dùng dụng cụ đặc biệt (Angio - Jet)
để hút cục máu đông qua ống thông tim (catheter), phương pháp này
bước đầu tỏ ra có triển vọng.
2. Phẫu thuật để lấy cục máu đông trong động mạch phổi là phẫu thuật
nặng với tỷ lệ tử vong rất cao, khó thực hiện ở các trung tâm y tế nhỏ. Phẫu thuật
chỉ được chỉ định khi bệnh nhân có tình trạng rất nặng với suy thất phải nhiều,
huyết áp tụt và chụp mạch phổi hoặc cộng hưởng từ chứng minh được cục tắc ở
mạch lớn (thân động mạch phổi hoặc nhánh lớn).
E. Ngăn ngừa nguy cơ và điều trị HKTMCD
Vì HKTMCD là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây NMP, nên
việc ngăn ngừa và điều trị kịp thời HKTMCD cũng là ngăn ngừa NMP.
1. Yếu tố nguy cơ của HKTMCD:
a. Tình trạng bệnh lý hệ tĩnh mạch, tổn thương mạch, hoặc tình trạng tăng
đông thứ phát:
· Các phẫu thuật nặng (đặc biệt là các phẫu thuật vùng chi dưới, tiểu khung).
· Chấn thương (đặc biệt là gãy xương đùi, chấn thương sọ não, và tuỷ sống).
· Suy tim ứ huyết, giảm cung lượng tim.
· Các bệnh ác tính.
· Phụ nữ có thai.
· Dùng thuốc tránh thai kéo dài.
· Béo phì.
· Giãn tĩnh mạch chi dưới.
· Bệnh viêm đại trực tràng.
· Tuổi già.
· Hội chứng thận hư.
· Nhiễm trùng.
b. Tình trạng tăng đông tiên phát:
· Thiếu hụt yếu tố Antithrombin III.
· Thiếu hụt Protein C.
· Thiếu hụt Protein S.
· Rối loạn Plasminogen và sự hoạt hoá.
· Bệnh đái ra hemoglobin kịch phát về đêm.
· Bệnh giảm tiểu cầu gây ra bởi Heparin.
· Kháng thể kháng lupus (anticoagulant hoặc anticardiolipin).
· Rối loạn tăng sinh tuỷ xương.
· Bệnh đa hồng cầu.
2. Chẩn đoán HKTMCD
a. Lâm sàng thường là xuất hiện sưng, đau, căng một chi. Một số trường hợp
triệu chứng lâm sàng không rõ ràng mà chỉ đến khi xuất hiện NMP mới phát hiện
ra có HKTMCD.
b. Chẩn đoán xác định dựa vào chụp hệ tĩnh mạch, tuy nhiên đây là thăm dò
chảy máu và gây khó chịu cho bệnh nhân.
c. Siêu âm Doppler tĩnh mạch là xét nghiệm rất hữu ích, cho phép chẩn đoán
tốt.
3. Điều trị HKTMCD
a. Heparin tiêm TM 5.000 đơn vị sau đó truyền TM tốc độ 1.000 đv / giờ liên
tục trong 7 - 10 ngày.
b. Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hiện được coi là thuốc tốt để
điều trị thay cho Heparin thường trong điều trị huyết khối tĩnh mạch chi dưới. Các
thuốc này có nhiều ưu điểm hơn là tác dụng kéo dài, không phải theo dõi bằng các
xét nghiệm khi dùng, ngoài tác dụng chống yếu tố Xa còn cả tác dụng chống yếu
tố II tiểu cầu.
Bảng 26-3. Heparin trọng lượng phân tử thấp trong điều trị huyết khối tĩnh mạch.
LMWH Xa/IIa Điều trị Dự phòng
Adreparin 1.9 130 U/kg/12h 50
U/kg/12h (Normiflo)
Certoparin 8000 U/12h 3.000
U/24h (MonoEmbolex)
Dalteparin 2.7 120 U/kg/12h 2.500-
(Fragmin) 200 U/kg/24h 5.000
U/24h
Enoxaparin 3.8 100 U/kg/12h 2.000-
(Lovenox) 4.000
U/24h
Nadroparin 3.6 <55kg:4.000 3.100
(Fraxiparin) U/12h U/24h 40-
60U/kg/24h 55-80kg:6.000
U/12h
>80kg: 8.000
U/12h
Reviparin 3.5 <60kg: 4.200 1750 U/24h
U/12h (Clivarin)
>60kg:6.300
U/12h
Tinzaparin 1.9 175 U/kg/24h 3.500
U/24h (Innohep)
50
U/kg/24h
c. Dùng gối từ ngày thứ 3-4 một loại kháng vitamin K (Warfarinđ, Sintromđ)
và kéo dài vài tháng.
d. Hiện nay một số tác giả ưa dùng các thuốc tiêu sợi huyết (Streptokinase,
Urokinase, rt-TPA...), tuy nhiên kết quả chưa vượt trội hơn phương thức điều trị
thông thường và rất đắt tiền.
e. Can thiệp đặt dụng cụ lọc (phin lọc) ở tĩnh mạch chủ dưới để ngăn ngừa cục
máu đông bắn lên động mạch phổi gây NMP.
