Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler trong điều trị bệnh trĩ

1

Ấ Ặ Ề Đ T V N Đ

ồ ộ ệ ỷ ệ ắ l m c cao trong c ng đ ng 55% ­ 86%. Đ

ả ẫ ệ B nh trĩ có t ậ ượ ẫ ph u thu t đ c đánh giá là hi u qu  nh t

ẩ ươ ươ ề ỗ ph ng pháp nào là “Chu n vàng” m i ph ng pháp đ u b c l

ạ ữ ấ ị ứ ế ế ế

ụ ữ ế ắ ạ

ườ ệ ạ ấ ố

ị ằ ự ẫ ậ ậ

ủ ệ ậ ạ ẫ i u trề ị  ấ . Tuy nhiên, v n ch a có ư   ộ ộ  ứ nh ng h n ch  nh t đ nh, đó là tai bi n, bi n ch ng, di ch ng đôi   ủ ế   khi khó kh c ph c. Nh ng h n ch  này là nguyên nhân ch  y u, ề   ậ ế ẫ d n đ n ng i b nh không mu n đi khám và ng i ch p nh n đi u Ph uẫ   ạ ủ ẫ   ng d n c a siêu âm Doppler tên tr  b ng ph u thu t cũng là s  quan ng i c a ph u thu t viên.  ướ ướ i h thu t khâu tri t m ch trĩ d

ế ti ng  Anh   là   Transanal   haemorrhoidal   dearterialization   (vi ế ắ t   t t   là

ư

ượ ằ ồ ị

ỏ ể ổ ề ự ả

THD)    do Pier Paolo Dalmonte (Italia)  đ a ra vào năm 2007. Các   ắ   ạ ộ đ ng m ch trĩ đ c xác đ nh b ng siêu âm Doppler r i khâu th t, ư ượ    thu nh  th  tích. Các búi l u l ằ ng máu đ  v  búi trĩ gi m búi trĩ t ố ở ạ ở ượ ố ị ậ trĩ sa đ i

trong lòng  ng h u môn b ng các mũi ụ ổ ế ở c c  đ nh tr  l ế ớ ắ ẫ ậ i ph u thu t THD áp d ng ph  bi n các

khâu v t. Trên th  gi ướ ỹ ậ ẫ ượ n Ở ệ  Vi c châu Âu, M , châu Á. t Nam ph u thu t THD đ

ừ ị ệ ề ụ d ng trong đi u tr  b nh trĩ t

năm 2009, v i k t qu  t ế ả ố ướ t b ứ ớ ế ư ẫ

ả ự ả ưở ể ế ế ậ ỹ ị

ươ ệ ạ ậ ự năng h u môn tr c tràng c a ph ng pháp này t i Vi

ứ ứ ụ ẫ ự ệ ề chúng tôi th c hi n đ  tài: c áp ầ   c đ u trên lâm sàng. Tuy nhiên cho đ n nay, v n ch a có nghiên c u nào   ứ   ỉ ề ặ v  đ c đi m, k  thu t, ch  đ nh, k t qu , s   nh h ng đ n ch c ậ   ủ t nam. Vì v y ậ   “Nghiên c u  ng d ng ph u thu t

ệ ạ ẫ ủ khâu tri t m ch trĩ d ướ ướ i h ng d n c a siêu âm Doppler trong

ề ị ệ đi u tr  b nh trĩ”.

ụ ằ Nh m hai m c tiêu:

ứ ặ ể ẫ ậ ỹ ỉ ị ậ 1. Nghiên c u đ c đi m, k  thu t và ch  đ nh ph u thu t khâu

ệ ạ ẫ ủ tri t m ch trĩ d ướ ướ i h ng d n c a siêu âm Doppler trong

ề ị ệ đi u tr  b nh trĩ.

2

ế ẫ ậ ệ ạ ả 2.   Đánh   giá   k t   qu   ph u   thu t   khâu   tri ướ   i

ướ ẫ ủ ề t   m ch   trĩ   d ị ệ h ng d n c a siêu âm Doppler trong đi u tr  b nh trĩ và

ộ ố ế ố ế ế m t s  y u t ả  liên quan đ n k t qu .

Ớ Ủ Ậ ĐÓNG GÓP M I C A LU N ÁN

ị ỉ ế ể ẫ ủ ậ ưở ế ặ ố nh h ứ ị ệ Lu n án đã cho bi ế ề ẫ ệ ậ ươ ấ ồ ậ ẫ ế ặ ở ặ ở ở ặ ở các thì 1, 2 và 5. Khó khăn g p ế ậ ụ ấ ẫ ử ổ ế ặ ở ạ ỏ ỉ ỉ ạ ậ ỉ ỉ ị ướ ẫ ể ế ộ ộ ặ ể ế ả ơ ắ ậ ứ ậ ệ ặ c c i thi n, không g p m t t ẹ  ch  hay h p h u môn. ấ ố ế ế ạ ố ị ứ ộ ể ừ ậ ổ ở ể ộ ả ự  ậ ỹ t đ c đi m, k  thu t, ch  đ nh, k t qu , s ậ   ự ậ ả ng đ n ch c năng  ng h u môn tr c tràng c a ph u thu t ế ộ ố ế ố ả   ế  liên quan đ n k t qu : THD trong đi u tr  b nh trĩ và m t s  y u t ế   ạ ậ ả ồ THD là ph u thu t ít xâm l n, b o t n đ m h u môn, không t o v t   ng h  do ph u thu t, g m 5 thì. Khó khăn, tai bi n g p  th  thì 3 và ệ   4, không g p   thì 3: Tín hi u Doppler ạ m ch y u (6,9%), khó l y kim (6,9%, gãy mũi kim (0,8%), mũi kim   ắ    thì 3: T  máu m c vào mép c a s  ph u thu t (1,6%). Tai bi n g p  ặ   ướ ạ ự i niêm m c (3,9%), rách niêm m c tr c tràng (0,8%). Khó khăn g p d ỉ ở ứ ượ c ch  (2,3%), đ t ch  (5,4%), l ng ch  (0,8%). Tai  thì 4: Không rút đ   ạ ự   ụ ế ặ ở i niêm m c (12,3%), rách niêm m c tr c  thì 4: T  máu d bi n g p  ể  ở ộ ị  Ph u thu t THD ch  đ nh cho trĩ   đ  3 th tràng (8,5%). Ch  đ nh: ả ầ : Đau  ể ộ ể búi, đ  3 th  vòng, đ  4 th  búi, đ  4 th  vòng.  K t qu  g n ử ổ ả  vong. ít (85,4%), bí ti u (23,7%), không g p ch y máu sau m  hay t   ứ   ừ ậ  Tái phát trĩ (11,7%), có da th a h u môn (17,1%), ch c K t qu  xa: ưở ị ả ự ng, ch c năng tr c tràng năng c  th t h u môn không b   nh h   K t quế ả  ấ ự ủ ượ ả đ ộ ố ế   chung:  T t (72,1%), trung bình (23,4%), x u (4,5%).   M t s  y u ố ổ ả: M c đ  đau sau m  tăng khi s  mũi khân ố    liên quan đ n k t qu t ố  ố nâng c  đ nh niêm m c:  ≥  6. Bí ti u tăng khi s  mũi khân nâng c ỷ ệ ộ ạ ị đ nh niêm m c  ≥ 4. T  l    trĩ đ  4 cao  có da th a h u môn sau m   ơ ể ơ h n đ  3, th  vòng cao h n th  búi.

Ấ Ậ C U TRÚC LU N ÁN

ệ ả ể ồ 116  trang (không k  tài li u tham kh o và ph ồ ươ Lu n án g m   ng,   ế ề ươ ứ ụ  ậ ả ả ụ ớ   24 b ng, 15 bi u đ , 15 hình, 8  nh, có 154 tài l c), v i 4 ch ệ ặ ấ ả ệ   li u tham kh o (ti ng Vi t 26 và ti ng Anh 128). Đ t v n đ  2 trang, ố ượ ổ   ng pháp nghiên c u 21 trang, t ng quan 34 trang, đ i t ể ế ng và ph

3

ứ ế ậ ậ ị ế   ả ế k t qu  nghiên c u 24 trang, bàn lu n 32 trang, k t lu n 2 trang, ki n ngh  1 trang.

ƯƠ Ổ CH NG 1. T NG QUAN

ẫ ả ể ộ ố ặ ạ ệ ự ướ ướ i h ậ t m ch trĩ d ứ   i ph u, sinh lý h u môn tr c tràng  ng ẫ   ng d n

ậ ỏ ướ ớ ạ ớ ạ ậ ố ố ớ ạ ẫ Theo các nhà ph u thu t, gi i h n d ớ ạ i h n trên ngang đ t s ng x ồ ượ ự

Ố ả

ự ớ ạ ừ ườ ả ả ắ ớ ạ ừ i h n t ả ng l ố i ph u i h n t đ ậ 1.1. M t s  đ c đi m gi ậ ẫ ụ d ng trong ph u thu t khâu tri ủ c a siêu âm Doppler  ứ   ự i h n trên ngang m c 1.1.1. Tr c tràng:  ự ươ   i là vòng h u môn tr c tràng, ng cùng và gi m n nhô x ươ ẫ ả ng cùng   i ph u thì gi theo các nhà gi Bao thớ  ườ ướ c. Thành tr c tràng g m:  ng l 3 và gi i là đ i h n d ạ ạ ớ ơ ớ ướ thanh m cạ , l p c , l p d i niêm m c, niêm m c. ấ ứ   ứ ẫ ả ậ i ph u ch c năng sinh lý ph c  Có c u trúc gi 1.1.2.  ng h u môn: ơ   ạ ệ dài  ạ ở ự ủ ứ ả  nam và ng n h n t p, đ m b o ch c năng t  ch  và đ i ti n,  ậ , OHM ph u thu t gi ẫ ở ữ ậ ẫ    n . Theo các nhà ph u thu t  vòng ậ ớ ờ ậ   i b  ngoài  ng h u môn, dài kho ng 4 cm. h u môn tr c tràng t ượ ớ   ẫ gi ẫ Theo các nhà gi c t i i ph u, OHM gi ờ b  ngoài h u môn, dài kho ng 2 cm. ượ ả ầ * L p niêm m c ạ : Ph n niêm m c  ầ ườ ườ ng l ế ạ ễ ả ể ượ ộ ở ướ ườ ừ ạ ế ẵ ỏ ạ ạ ả ớ ố ở ấ ầ ọ ắ ẹ ủ ố ậ * L p d ớ ạ ở ồ   c có ngu n  trên đ ng l ố ừ ộ ố   ồ ượ ở ướ ườ  n i bì (endoderm), ph n da  g c t c có ngu n g c  d i đ ữ ộ ố ượ ạ ừ à  c là di tích ti p n i gi a n i bì v t  ngo i bì (ectoderm). Đ ng l ố ả ế ậ ọ ẫ t trên lâm sàng. i ph u quan tr ng d  nh n bi ngo i bì, m c gi   ườ ầ   ớ ả ạ ạ ở c nh y c m v i c m giác căng. Ph n  trên đ Niêm m c  ng l ầ ượ   c thu c lo i bi u mô lát t ng không s ng hóa, da  ng l i đ  d ả   không có nang lông và các tuy n, cao kho ng 1cm, nh n, m ng, màu xanh xám, căng, nh y c m v i các tác nhân đau, nóng, l nh,   ế ự   ỏ ậ nh n bi t tính ch t phân (r n, l ng, khí), chi ph i b i nhánh tr c ướ ủ i c a th n kinh th n, vùng này có vai trò quan tr ng trong tràng d   ứ duy trì ch c năng sinh lý c a  ng h u môn.   ạ ớ ướ i niêm m c: ậ ệ ứ ằ ở ề  khoang d ẫ ấ ả : là c u trúc gi ầ i niêm m c. ườ ậ ướ i ph u bình th ỉ ủ ố ổ ự ủ ủ ả ạ  Ch a nhi u m ch máu, th n kinh, b ch ạ   ạ   Đ mệ   ạ m ch và các đ m h u môn n m  ủ ố   ậ ng c a  ng h u môn(Anal cushion) ạ ự ậ h u môn, t o nên 15% ­ 20% áp l c ngh  c a  ng h u môn, giúp   ấ   ưở ỗ ậ ng c a tu i, l c hút c a trái đ t,  h u môn. D đóng kín l o  nh h

4

ể ứ ậ ả ừ i đ m h u môn gây ch y máu t ị ố ệ ậ ả ứ ứ các m c đ ượ ươ ề ở ậ ợ ơ  ự ế ậ các áp l c khác trong khung ch u có th  làm đ t, y u các s i c ậ   ệ ự ứ ạ ệ  các đ m h u niêm, s    máu t ạ ậ ặ ậ ệ   môn ho c đ m h u môn b  sa ra ngoài  ng h u môn, tình tr ng này ậ ắ ỏ ệ ượ ệ ẫ ọ Vi c ph u thu t c t b  các đ m h u môn có c g i là b nh trĩ.  đ   ộ  ở ủ ậ ự ớ ưở ể  ch  h u môn  i ch c năng t th  gây  nh h ng t ặ ậ ệ ả ồ   khác nhau. Do đó b o t n đ m h u môn đã đ c đ t ra trong các ị ệ ng pháp đi u tr  b nh trĩ.  ph ậ * C  th t trong h u môn: ầ  Là ph n dày lên  ố ơ ắ ự ậ ơ ắ ậ ủ ớ    t n cùng c a l p ả ơ   c  vòng tr c tràng, bao quanh 3/4 trên  ng h u môn, cao kho ng 2,5 ắ   – 4 cm, dày 0,3 ­ 0,5 cm, màu tr ng ngà. C  th t trong không đóng ố c hoàn toàn  ng h u môn. kín đ ơ ắ ố ơ ậ ụ ượ * C  th t ngoài h u môn: Là kh i c  vân, hình tr , bao quanh ậ ơ ắ ơ ọ ừ ự ế ợ ứ ợ  Hình thành t

ế ụ ự ràng v i c  nâng h u môn.  ậ ữ ơ ắ ố

ạ ạ bên ngoài c  th t trong h u môn.  ợ ủ    s  k t h p các s i c a * C  d c dài ph c h p: ậ   ứ ơ ọ Ở ớ ơ ớ l p c  d c tr c t  ngang m c vòng h u ơ ắ ự môn tr c tràng ti p t c đi xu ng gi a c  th t trong và c  th t ngoài   ậ   h u môn. ộ 1.1.3. Đ ng m ch  ộ ệ

ự ố ượ ự ậ ố ồ ở ừ ữ ể ẳ ạ

ấ ể ả ẫ ạ ố ị ậ ắ ộ t nh t đ  khâu th t đ ng m ch trĩ ạ ự ạ ự ứ ữ ạ ộ

ộ ể ắ ượ ự ẫ ồ ạ ủ ệ i thích cho s  v n t n t ạ  sau khi các đ ng m ch trĩ th ng đã đ ẳ ộ ủ ạ ườ ườ ở ậ   ự ấ * Đ ng m ch tr c tràng trên: C p máu chính cho các đ m h u ộ ừ    5 – 8 phân nhánh. Tuy nhiên s  l ng, đ  dài, ố   ng kính, s  phân b  xung quanh  ng h u môn tr c tràng khác ớ   ộ  t ng cá th . G m nh ng đ ng m ch trĩ th ng ch y vào l p   i niêm m c khi cách vòng h u môn tr c tràng kho ng 1­2 cm nên ậ    ph u thu t THD. ở    ngang m c các ậ ẫ   c trong ph u thu t THD, ậ i c a các đ m h u môn mà   ắ   ượ c khâu th t. ổ ề  ư ượ   ng ng là 0,92 ± 0,15 mm và l u l i bình th ng môn, trung bình có t ườ đ nhau  ướ d ở đây là v  trí t Nh ng đ ng m ch xiên đi qua thành tr c tràng  ệ ậ đ m h u môn nên không th  khâu th t đ ả ề đi u này đã gi ạ ử ị không b  ho i t ườ Đ ng kính trung bình c a các phân nhánh đ ng m ch trĩ trên đ  v ậ ệ đ m h u môn  dòng máu là 11,9 cm/giây. ộ ự ấ * Đ ng m ch tr c tràng d i: C p máu cho cho c  th t trong, ậ ơ ắ ậ ủ ự ự ạ ố ầ ạ ấ ự ữ ậ ướ ơ ắ ớ c  th t ngoài, c  nâng h u môn và l p niêm m c  ng h u môn.  ữ * Đ ng m ch tr c tràng gi a: Đi vào ph n th p c a tr c tràng ự ồ ạ ủ ộ i c a đ ng m ch tr c tràng gi a còn ư ạ ơ ộ ạ ứ ngang m c sàn ch u, s  t n t ấ ố ch a th ng nh t.

5

ữ ạ ắ Các tĩnh m ch trĩ trên, gi a và d i, b t ngu n t ồ ừ ướ ộ ạ ự vùng h u môn tr c tràng ( trĩ n i, trĩ ngo i). ạ ở ự ủ 1.1.4. Tĩnh m ch: ạ ố đám r i tĩnh m ch  1.1.5. Sinh lý t ch  và đ i ti n ố * T  ch  h u môn: ả ự ả ả ậ ạ ứ ạ ự ủ ậ ệ ớ ậ ứ ng h u môn v i ch c năng sinh lý chính là đào ả ể ướ ộ ả ứ ấ ủ ạ ở ơ

ế ượ ệ ấ ế ạ ậ Hai thuy t đ c l n nhau, là thuy t m ch máu và thuy t tr c ch p nh n và   ế ượ   t ậ ố ạ ủ ớ ậ t xu ng c a l p lót  ng h u môn

ườ ệ ầ ộ ng máu đ ườ i bình th ở ệ ằ ả

ả ủ ề ạ ữ ượ ị ố ạ ả

ở ệ ậ ậ ạ ệ ự ủ ậ ự    Khi phân đi xu ng tr c tràng gây tăng áp ể ậ ộ ự l c và th  tích bóng tr c tràng, đã kích thích b  ph n nh n c m áp   ế   ự ể ừ  ch  h u môn (ph n x   c ch ,  đó gây ra các ph n x  t l c đ  t ạ ả ả ph n x  b o v ).  Ố ạ ệ * Đ i ti n:   ạ ệ ộ ằ th i phân b ng đ ng tác đ i ti n. ạ   ể ệ  Th  tích n ể c ti u trong bàng quang khi đ t 1.1.6. Sinh lý ti u ti n: ấ ị ộ ạ ể   ạ ẽ ạ m t m c nh t đ nh s  t o ra m t áp su t đ  m nh t o ph n x  ti u ể  ơ ắ ổ ệ ti n. Khi đó c  th t c  bàng quang m , c  thành bàng quang co bóp đ ướ ể ố c ti u ra ngoài. t ng n ế ệ ơ 1.2. C  ch  b nh sinh b nh trĩ:   ạ ừ ượ ẫ không lo i tr  đ ố ủ ớ xu ng c a l p lót lòng  ng h u môn. ế * Thuy t m ch máu ố ế ượ ố * Thuy t tr ườ ạ   Theo Aigner F.(2006),(2009), đ ng kính trung bình đ ng m ch  bở ườ ấ ổ  ư ượ trĩ  nh nhân trĩ g p 2 l n ng i bình th ng, l u l ề ệ ườ ấ ớ ầ v  đ m trĩ     b nh nhân trĩ cao g p 3 l n so v i ng ng. ư ượ ổ ề ệ ự ng dòng máu đ  v  đ m trĩ là  cho r ng, s  tăng l u l Tác gi   ệ ậ ư ượ   ơ ệ .  L u l nguyên nhân gây b nh trĩ h n là h u qu  c a b nh trĩ ng ệ ơ ắ ộ   ằ ượ c đi u hòa b ng h  c  th t n i máu vào và ra qua đám m ch trĩ đ ự ề ạ m ch, khi s  đi u hòa gi a l   ng máu ch y vào và ra b  r i lo n là ệ ế ố  gây b nh trĩ. y u t ệ ẫ ả 1.3. Gi ọ ệ i ph u b nh h c đ m h u môn b nh nhân trĩ:

ớ ỏ ạ ế ồ ợ ạ ế ươ ắ ườ ợ ế ả ứ ạ ạ ấ ạ ế ợ ợ ố ượ   ng v i thành m ch m ng g m 2 đ n 3       Giãn tĩnh m ch, tăng s  l ợ   ươ ố ổ ớ ế ng thoái hóa s i collagen và mô s i  bào, huy t kh i, t n th l p t ặ ứ ợ ơ ế ổ ng đ t xo n v n các s i c  niêm (Treitz´s muscle),   liên k t, t n th ắ   ữ ặ ở ạ ấ ở  nh ng tr ng h p trĩ t c  thành m ch g p  ph n  ng viêm c p  ở ớ ụ ộ ạ   m ch gây thi u máu c c b  gây viêm loét   l p niêm m c, hình thành ấ ệ m ch tân t o, xu t hi n các enzym và hóa ch t trung gian hình thành   trong quá trình thoái hóa s i collagen và mô s i liên k t.

6

ỷ ệ ắ ệ ệ  gây b nh trĩ: ồ ề ế ố ươ m c b nh trĩ  ễ h c và các y u t ầ

ế ướ ạ ộ ổ  45 đ n 65 tu i, m c b nh trĩ tr cao t ắ ổ  cao có t ắ  l

ệ gây b nh trĩ khác đã đ ệ ượ ấ ơ ươ ượ ố ệ ề ồ ữ ự ơ ắ ồ ố ư ố ở  ễ ọ ị T  l 1.4. D ch t ộ c ng đ ng theo Tr n Kh   ng Ki u (1992), Nguy n M nh Nhâm ắ   (2004) là 55% ­ (76,97 ± 3%). Johanson J.F. (1990),  đ  tu i m c ệ ệ ế ừ ỷ ệ    l b nh trĩ chi m t c 20 ế ườ ệ ỷ ệ ắ ấ ổ    m c b nh trĩ cao tu i là r t ít, ng i da tr ng kinh t ả ế ấ ườ ữ ơ    th p. Táo bón không ph i nguyên i da đen kinh t h n nh ng ng ỉ ở ạ ặ  các nhân gây b nh trĩ mà ch  làm n ng thêm tình tr ng b nh trĩ    ư   ế ố ệ ệ b nh nhân trĩ. Nh ng y u t c nêu nh : ế ộ ị ng ch t x , gia v  có tăng tr   ng l c c  th t trong, ch  đ  ăn ít l ữ   ư tính kích thích, đ  u ng có c n nh ng các s  li u báo cáo v  nh ng ấ       tác nhân này còn ch a th ng nh t.

ể ệ ạ ộ 1.5. Phân lo i, đ , th  b nh trĩ

ườ ượ ẫ ả ả ẫ ọ c là m c gi i ph u mô h c, trĩ ỗ ộ ố ợ ượ i ph u: Đ ng l * Theo gi ạ c phân thành trĩ n i, trĩ ngo i, trĩ h n h p. đ

ứ ộ ộ ượ ủ * Theo m c đ  sa c a búi trĩ: Trĩ n i đ c chia làm 4 đ : ộ 1,2,3,4.

ể ệ ể ể * Th  b nh: Th  búi, th  vòng.

ậ Là  ph ố ậ ố ạ ự ố ệ ự

ề ứ   ng   pháp đánh giá  ch c ứ ượ ng hóa ch c năng qua   ộ  ệ ử ộ , đ  nh y cao, s  hóa, đ ấ ơ ắ ứ ở ạ , ALOHM  khi c  th t h u môn  ở ạ ơ ắ ậ ố ơ ắ ậ  tr ng thái co t i đa, ặ ỉ ố ố ố ạ ệ ể ạ ệ ự ể

ở ề ằ ỹ ệ ở ạ ượ ể ả ứ 1.6. Thăm dò ch c năng ươ ự ố 1.6.1. Đo áp l c  ng h u môn: ự năng  ng h u môn tr c tràng khách quan, l ậ đo áp l c  ng h u môn. Đi n c c đi n t ố ố ầ   ễ ử ụ chính xác cao, d  s  d ng, thông s  th ng nh t toàn c u. * Các thông s :ố   Chi u dài ch c năng c  th t OHM (chi u dài ề ứ    tr ng thái   OHM ch c năng) (cm) nghỉ, ALOHM  khi c  th t h u môn  ALOHM  ngưỡ   khi ho,  ALOHM khi r n đ i ti n, RAIR, ch  s  t ng phân, n g ủ ự   ậ ả nh n c m c a tr c tràng, th  tích duy trì mu n đ i ti n, th  tích tr c ị ố đa. i  tràng ch u t ậ   ỹ * K  thu t: ư ế ệ + T  th  b nh nhân: N m nghiêng trái, hai chân co, th  đ u. ệ ự ậ + Th c hi n theo qui trình k  thu t ể ả ế + K t qu : Đ c tính toán và bi u hi n  ề ụ ầ ị ồ    d ng b ng, bi u đ , ả   ủ ồ đ  th ,  thang màu,  tùy  theo ph n m n  chuyên d ng  c a  nhà  s n xu t.ấ

7

ạ ự Đánh giá tình tr ngạ ổ ạ ự ng. ẫ ứ ươ ậ ặ ậ ị ệ

ạ

ệ ị ệ

i ế ộ i

ơ ị ủ ề ề ồ ố ắ ầ YHHĐ, YHCT, ch  đ  ăn u ng và l ậ Tiêm gây x  búi trĩ, ạ

ự ế (ultroid). ề

1.6.2. Soi tr c tràng ho c khung  đ i tràng: ể ố niêm m c, hình th   ng h u môn, bóng tr c tràng, các t n th ề 1.7. Tình hình đi u tr  b nh trĩ và nghiên c u ph u thu t khâu   ề   ẫ ủ ướ ướ t m ch trĩ d tri ng d n c a siêu âm Doppler trong đi u i h ệ tr  b nh trĩ hi n nay ế ớ 1.7.1. Trên Th  gi ố s ngố   ị ộ 1.7.1.1. Đi u tr  n i khoa:  ằ     th t búi trĩ b ng 1.7.1.2. Đi u tr  th  thu t:   ệ   vòng   cao   su,   quang   đông   h ng   ngo i,   sóng   cao   t n,   li u   pháp ệ ạ l nh,dòng đi n tr c ti p  ậ   1.7.1.3. Đi u tr  ph u thu t ậ ị ẫ ẫ ệ * Nhóm các ph u thu t can thi p xu ng vùng d i đ ẫ ậ ẻ ậ ắ ướ ử ậ ắ ẫ ậ ậ ậ Toupet A. (1969). ng l  phía trên đ ạ ẫ ườ ướ ướ i h ượ   c: ẫ   ng d n ẫ

Phổ ướ ể ế ợ ữ ế ở nh ng n ớ ề ứ ậ ướ ườ   ố ng Ferguson (1956),  Ph uẫ   c:ượ   Ph u thu t Milligan­Morgan (1937),   l ậ ắ   ẫ ừ , Khâu kín trên Clamp, Ph u thu t c t thu t c t trĩ t ng búi riêng l ẫ ạ (Parks), Ph u thu t c t trĩ khâu n a kín (1971),   i niêm m c   trĩ d ẫ Ph u thu t Whitehead W. (1882), Ph u thu t  ệ ở ẫ * Nhóm các ph u thu t can thi p  ệ ậ t m ch trĩ d Ph u thu t Longo,  Khâu búi trĩ, Khâu tri ậ ủ HAL­RAR, THD. c a siêu âm Doppler (Ph u thu t HAL,  ị ệ ề 1.7.1.4. K t h p YHCT v i YHHĐ trong đi u tr  b nh trĩ:   c có có n n YHCT phát tri n. bi n  ẫ 1.7.1.5. Tình hình nghiên c u ph u thu t THD trên th  gi ế ớ   i

ỹ ộ ồ ứ ặ ề ồ ế ộ ả ồ

ứ ươ ứ ẽ ậ ủ ắ ậ ơ Dal Monte P.P. (2007) Italia: 330 BN, Infantino A. (2009) Italia:  112  BN,   Ratto   C.   (2010)   Italia:   170   BN,   (2011):   35   BN   trĩ   đ   4,ộ   (2012): 100BN, (2015): 803 BN, Deutsch C.J. (2012) Anh: 58 BN,    Tempel M.B. (2013) M : 216 BN, Giordano P. (2014) Italia: 31 BN ỹ trĩ đ  4, LaBella G.D. (2015) M :108 BN, Noguerales F. (2015) Tây   ủ   ố ượ ả ủ ng c a Ban Nha: g m 475 BN. K t qu  c a các nghiên c u: Đ i t ề ị  ấ ạ các nghiên c u g m, trĩ đ  1,2 (ra máu nhi u ho c th t b i đi u tr ể ộ ệ ằ ng pháp b o t n), trĩ đ  3 và 4. Có th  kèm b nh lý b ng các ph   ị ệ   ố ợ ề ử ề ừ ậ ph i h p (n t k  h u môn, da th a h u môn). Ti n s  đi u tr  b nh ằ ộ   trĩ: n i khoa, th  thu t (th t trĩ b ng vòng cao su; tiêm gây x ; quang

8

ồ ạ ạ ậ ế ự ể ỗ ố ẹ ắ ệ ươ ủ ố ặ ở 1,3,5,7,9,11 gi ế ng g p  ừ i ch , gây tê t y s ng, mê. S  ĐM trĩ đ ờ ố ổ ạ ạ ướ ờ ẫ ự ừ máu d ả ổ ế ứ ả ể ộ ả ế ạ ứ ậ ớ ắ ệ ế ằ ệ ệ ở ề ờ ờ c c i thi n (7,1%). Th i gian n m vi n: 2 gi ờ ườ ố ng (10,3 ­11,8 ngày). T  l ặ ỷ ệ ể ự ủ ử ư ẹ ậ ế  vong cũng nh  di ch ng h p h u môn hay m t t ứ ứ ẫ ậ ứ ở

ặ ở ạ ằ ộ

i sinh ho t, lao đ ng bình th ậ

ủ ẫ ộ

tái phát ự ng t ờ ứ

ổ ắ ệ ộ

ậ ươ ự ủ ẫ ậ ệ ổ ẫ ị ệ ẫ ậ ộ ư ề ị ệ ằ ậ ắ ở ạ ệ ờ ơ ơ ổ ẫ đông h ng ngo i; áp l nh, dòng đi n tr c ti p), ph u thu t (Kinh   ầ   ả ng pháp vô c m: gây tê th n đi n, Longo, HAL, AMI, THD). Ph ượ ạ   c khâu kinh th n, gây tê t ườ ị   th t: 2­11. V  trí ĐM trĩ th . S  mũi khâu ố ị nâng và c  đ nh niêm m c sa t  1­6. Tai bi n trong m : Gãy mũi kim   ạ   ụ i niêm m c (0,2% ­ 5,9%), rách niêm m c (2/330­3/112), t  15­60 tr c tràng: 0,1%, ch y máu: 0,1%. Th i gian ph u thu t (t   ổ   phút). Không đau sau m  (45,5% ­ 71,4%). Bi n ch ng s m sau m :   đau (12% ­71%), ch y máu: 0,9%, bí ti u (0,9%­ 16%), t c m ch trĩ (0,5%­ 8,6%). Ch y máu mu n (0,9% ­ 1,2%). H t tri u ch ng ra   ứ   ệ máu (85,75% ­ 92,5%). H t sa búi trĩ (85,75% ­ 92,5%). Tri u ch ng ả ượ   đ  ­ 1,2 ngày. Da ừ ậ   th a h u môn: 8,3%. Tái phát trĩ (3% ­ 28,6%). Th i gian tr  v  lao ộ  đi m s  hài lòng cao đ ng bình th   ự   ạ (91,5%­ 92%). Không g p tai bi n th ng tr c tràng, rò âm đ o tr c ấ ự ủ ế    ch . K t tràng, t ủ ệ   ấ ậ lu n chung c a các nghiên c u: THD là ph u thu t ít xâm l n, hi u ị ệ ộ ả ề ổ  các m c đ  khác nhau, ít đau sau m , ít tai qu  đi u tr  b nh trĩ    ứ ặ ử ứ ờ   ặ ế ế  vong hay di ch ng n ng, th i bi n bi n ch ng n ng, không g p t ắ  M tộ   ệ ườ ạ ng ng n. gian n m vi n và tr  l ẫ ứ ố ớ :    nghiên  c u  so  sánh  ph u   thu t   THD   v i   Milligan­Morgan s ể  40 BN trĩ đ  2 và 3. Ph u thu t THD ít ậ Elmér S.E. (2013) Th y đi n:   ậ ẫ ỹ   27/40  ơ đau h n ph u thu t Milligan­Morgan. Denoya P. (2014) M : ậ ả ỷ ệ ẫ ở ế ươ  Milligan­  ph u thu t THD t  l BN. K t qu : t ế ằ   ơ ư ơ Morgan. Nh ng đau sau m  ít h n, ít bi n ch ng h n, th i gian n m ẫ   ộ ố ơ M t s  nghiên c u so sánh ph u ở ạ ứ vi n và tr  l i lao đ ng ng n h n.  : Sajid M.S. (2012) Anh: K t lu n: ậ   ế ậ ớ thu t THD v i ph u thu t Longo ả ề   ng t Hi u qu  đi u tr  b nh trĩ c a hai ph u thu t t  nhau, đau sau ồ ậ ơ ở    ph u thu t THD. Tsang Y.P.(2014) H ng kong­ Trung m  ít h n  ả ỷ ệ ế ẫ qu c:ố   ph u thu t THD và Longo có k t qu , t    l  tái phát, đ  an ẫ toàn nh  nhau trong đi u r  b nh trĩ. Tuy nhiên ph u thu t THD đau   ộ sau m  ít h n, th i gian n m vi n và tr  l i lao đ ng ng n h n.

9

ứ ưở ự ả nh h Nghiên c u đánh giá s ậ ậ

ẫ ủ ng c a ph u thu t THD ẫ   Ratto   C.   (2011)   Italia:  ph u   thu t   THD ậ ứ ự ố ưở ệ

ố

ế ng đ n ch c năng sinh lý  ng h u môn tr c tràng. t Nam  ị ộ ị ủ ề ề ắ

ệ

ề ớ ứ v i   ch c   năng   OHM: ả không  nh h ạ 1.7.2. T i Vi ạ   ế ộ : YHHĐ, YHCT, Ch  đ  ăn u ng, sinh ho t 1.7.2.1. Đi u tr  n i khoa ằ   ậ :  YHHĐ (tiêm gây x  búi trĩ, th t trĩ b ng ơ 1.7.2.2. Đi u tr  th  thu t vòng cao su), YHCT: bôi khô trĩ tán A, B, C, D, E. Hi n nay không áp   d ng.ụ 1.7.2.3. Đi u tr  ph u thu t: ố ậ ậ * Nhóm các ph u thu t can thi p xu ng d ẫ ướ ườ i đ ụ ượ :  ng l c ụ ự ạ    t o Toupet, dùng d ng c  t ộ ị ẫ ệ ẫ ậ Ph u thu t Milligan­Morgan, Ferguson,  ể ắ ỏ đ  c t b  toàn b  trĩ vòng. ẫ ệ ườ ậ * Nhóm các ph u thu t can thi p phía trên đ ẫ ế ng l ự ậ ạ ậ ả ế ự ế ợ ươ ng pháp ế ợ ố ớ ủ ứ ậ ẫ ệ   t nam hi n i Vi

ượ   c: ấ Ph u thu t Longo, khâu g p n p niêm m c h u môn ­ tr c tràng   (Longo c i ti n), HAL, THD. ữ : Là s  k t h p gi a các ph 1.7.2.4. YHHĐ k t h p YHCT ị ệ ề ậ YHHĐ v i các bài thu c, th  thu t YHCT trong đi u tr  b nh trĩ.  ệ ạ 1.7.2.5. Tình hình nghiên c u ph u thu t THD t nay ẫ ừ c ta t ệ ở ướ  n ậ Ph u thu t THD đ ứ ẫ ậ ằ ề ự ố ầ ườ ượ ẫ ệ ạ t.

ượ ề ọ ổ ộ ệ ờ ệ ằ ứ ứ ệ ế ấ ự  năm 2009, tuy c th c hi n    ơ   ồ ị ậ nhiên nghiên c u v  ph u thu t này còn khá ít. Tr nh H ng S n ươ   (2011)  thông báo,  th c hi n 3 ca ph u thu t trĩ b ng ph ng pháp ả ố Lê   M nh  C ng,   Tr n  Qu c   Bình   (2011),   88 ế   THD   k t   qu   t ẫ   ộ ộ ệ b nh nhân trĩ, đ  2 (10,6%), đ  3 (78%), đ  4 (11,4%), đ c ph u ậ ằ ạ ệ ươ i B nh vi n Y h c c  truy n trung thu t b ng ph   ng pháp THD t ẫ   ươ ng. Th i gian n m vi n trung bình 2,7 ngày. 3 tháng sau ph u ế ậ   thu t: h t tri u ch ng sa búi trĩ (93,8%), h t tri u ch ng ra máu (95,4%), t ị ằ ố ạ ườ ẫ ậ ọ ổ ệ ề ạ ể ổ ế ả ố

Ố ƯỢ ƯƠ Ứ ệ t (75,5%), trung bình (18,3%), x u (6,2%). ề   Lê  M nh C ng (2014), đi u tr  b ng ph u thu t THD cho 37 ạ ệ ắ ệ i B nh vi n Y h c c  truy n trung b nh nhân trĩ, t c m ch th  búi, t   ấ   ươ t (88,2%), trung bình (5,9%) và x u ng. 12 tháng sau m . K t qu : t (5,9%).  ƯƠ CH NG PHÁP NGHIÊN C U NG 2. Đ I T NG VÀ PH

10

ứ ố ượ ng nghiên c u ẩ ệ ộ ể ể ặ ẫ D. ng pháp TH ớ ươ t gi i. ệ ệ ồ 2.1. Đ i t ứ ọ 2.1.1. Tiêu chu n ch n vào nhóm nghiên c u ộ ẩ ắ ệ * B nh nhân có ch n đoán m c b nh trĩ đ  3, đ  4 (theo Goligher), ậ ượ c ph u thu t theo ph th  búi ho c th  vòng  đ ệ ổ * B nh nhân trên 18 tu i, không phân bi ứ * B nh nhân đ ng ý tham gia nghiên c u. ạ ừ 2.1.2. Tiêu chu n lo i tr ẩ ỏ ợ ạ ứ ườ ệ ươ ố ợ ừ ạ ắ ậ ạ ậ ố

ứ ễ ị ườ ệ ầ ố ợ

ứ ờ ể ị Lo i ra kh i nghiên c u các tr ng h p, có kèm theo b nh lý ậ ổ ư ứ ẽ ậ   ng ph i h p nh : n t k  h u môn, da th a h u môn, hay t n th ậ ạ ực tràng, trĩ ngo i phì đ i, trĩ t c m ch, rò h u môn, ậ   polyp h u môn tr ự ủ ậ   ạ ế ấ ẹ  ch  h u h p h u môn, bi n d ng  ng h u môn, m t ch c năng t ệ ạ ứ ộ ỏ môn, phân l ng, h i ch ng đ i tràng kích thích, nhi m HIV, b nh lý ác   ạ   ệ ỉ tính, b nh lý tâm th n, tr ng h p có ch ng ch  đ nh can thi p ngo i khoa. 2.1.3. Đ a đi m và th i gian nghiên c u ờ ứ ế ọ ổ ề ứ * Th i gian nghiên c u: tháng 1/6/2012 đ n tháng 31/12/2013. ươ   ệ ng. * Đ a đi m nghiên c u: B nh vi n Y h c c  truy n Trung ệ ứ

2/

ị ươ 2.2. Ph 2.2.1. Thi c  ti n  hành  theo  ph ế ng   pháp  ti n  c u,   can ệ ứ ề ố ươ ứ ị c và sau đi u tr , không đ i ch ng. ỡ ẫ ể ng pháp nghiên c u ế ế ứ t k  nghiên c u ế ượ ứ Nghiên  c u   đ ướ thi p lâm sàng, so sánh tr ứ 2.2.2. C  m u nghiên c u ứ ụ ứ ộ ỷ ệ : l (cid:0) ỡ ẫ p ) Nghiên c u áp d ng công th c tính c  m u cho m t t 2 Z (cid:0) (cid:0) 1 (cid:0)

n

p . 1.( 2 d

Trong đó: ủ ươ ỷ ệ ng pháp THD) thành công c a ph

ớ ộ ố ệ ố (cid:0)  x p (cid:0)

ứ

ố ệ ứ ế ầ ấ P = 0,895  (T  l 1­ P = 1 – 0,895 = 0,105 ậ /2α = 1,96 (v i đ  tin c y 95%)  z1­  ự ế ớ d (sai s  tuy t đ i so v i th c t ) =   = 0,07                d = 0,07 x 0,895 = 0,06265 Thay vào công th c ta có: n = 1,96 x1,96 x 0,895 x 0,105: 0,06265 x 0,06265 = 91,98 S  b nh nhân c n thi ệ   t trong nghiên c u ít nh t là 92 b nh nhân.

11

ế ứ ậ Qua thăm ứ ặ ậ ứ 2.2.3. Ti n hành nghiên c u 2.2.3.1. Nghiên c u đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng:   ể khám lâm sàng, c n lâm sàng, thăm dò ch c năng.

ự ố ề ế ị * Thăm khám lâm sàng ứ * Thăm dò ch c năng  + Soi tr c tràng  ng m m ự ố + Đo áp l c  ng h u môn: Thi ạ ế ả ộ ậ t b  ISO­LAP HR đa kênh, có ệ ả i cao, công ngh  c m bi n sensor, do hãng ứ ả ấ ộ đ  nh y, đ  phân gi Standard Instruments GmbH CHLB Đ c s n xu t năm 2012. ậ ế ọ * C n lâm sàng : Huy t h c ­ Nhóm máu ­ Đông máu c  b n

ướ ổ ươ ể ổ ổ ụ  b ng. Đ  trĩ (Goligher), th :(búi, vòng). ậ ủ ẫ ậ  Qua th cự ệ ả i, khó khăn, tai bi n g p ph i. ế ấ ướ ổ c m  ít nh t 6 gi ờ . ậ ướ c m : ọ ế ị ụ Thi ơ ả ­ Sinh  hóa máu (Glucose, Creatinin, Ure, AST, ALT).  HIV, HbsAg. T ng phân   ể , đi n tim, ch p x quang tim ph i, siêu âm  ệ ụ c ti u tích n ộ ổ ị ng:  2.2.3.2. Xác đ nh t n th ứ ặ ỹ ể 2.2.3.3. Nghiên c u đ c đi m, k  thu t c a ph u thu t: ậ ợ ặ ẫ ủ hi n các thì c a ph u thu t, thu n l ổ  Nh n ăn tr ị ẩ ị * Chu n b  BN tr ụ ậ                                            Th t h u môn Microlax (l ) x 02.  t bế ị THD­ EVOLUTION (Italia s nả   * Thi ấ ủ ố ụ t b  và d ng c :  ụ ệ   xu t), kèm ph  ki n. ươ ng pháp vô c m: ả   Tê t y s ng: Marcain 5% x 1mg/kg ặ cân n ng + Faltamyl 0,01mg x 0,5 µg/1kg cân n ng.

ệ ử : B nh nhân đ t theo t th  n m ng a, hai * Ph ặ ậ ẫ * Ph u thu t ư ế ệ + T  th  b nh nhân ỡ ầ ạ ư ế ằ  rõ. ặ chân d ng kê trên giá đ , t ng sinh môn đ ậ ẫ ượ ộ ộ c b c l ở ữ ẫ ị ệ    gi a hai chân b nh +  V  trí kíp ph u thu t: ậ   Ph u thu t viên nhân. ẫ ệ ự ậ ợ ậ  ghi rõ thu n l i, khó khăn, tai bi n.

+ Th c hi n ph u thu t: ố Thì 1:  Nong  ng h u môn.   ị ạ ế ươ   ị ng Thì 2: Đánh giá, xác đ nh th ắ Thì 4: Khâu nâng cố  ế ể ẫ ạ Thì 5: Ki m tra, sát trùng, k t thúc ph u  thu t. ậ t n. ổ Thì 3: Xác đ nh đ ng m ch trĩ, khâu th t.  ộ ị đ nh niêm m c.  ị ậ ệ + Đi uề   tr  và chăm sóc sau m : ị ả ầ ế ả   ổ   Theo dõi đau, ti u ti n, ch y ể ề ổ Qua đi u tr  và theo dõi máu. 2.2.3.4. Đánh giá k t qu  g n sau m :  sau mổ ị ề * Đi u tr :

12

ị ề ề ọ t/phút.

ổ ạ ướ + Truy n d ch: Glucose 5% x 500ml ạ    Nacl 0,9%  x 1000ml    truy n tĩnh m ch 50­ 60 gi ế ệ +   Kháng   sinh:   Cephalosphorin   th   h   III   1g   x   2g.   Tiêm   tĩnh c m ) và 1g (sau m ). Metronidazone 0,25mg x 6 viên

ổ m ch 1g (tr ầ (chia 2 l n sau ăn). ả ồ ả ề ủ

ắ ố ị ố ề ể ặ ằ ạ ứ ồ + Gi m đau: phác đ  gi m đau n n c a nghiên c u g m ạ ề Perfalgan 1g (chai 100ml) x 02 chai (truy n tĩnh m ch) ố Feldene 20mg ( ng) x 01  ng (tiêm b p). ử ệ   + Đi u tr  r i lo n ti u ti n: Bí đái x  trí b ng đ t sonde bàng quang. ố ề ắ ẵ

ộ ờ ở ề ậ ở ọ ổ ố + Ch ng táo bón: thu c Y h c c  truy n (s c túi đóng s n)  ố     2 túi/ ngày (u ng sau ăn) x 10 ngày.          ố ặ ậ + Thu c đ t h u môn: Proctolog x 10 viên (1 viên/ ngày). ướ ấ ậ + Ngâm h u môn n ả ế ầ l n /ngày cho đ n khi c m giác ầ c  m 40 đ : th i gian 15­20 p/l n x 3 ườ ng.  vùng h u môn tr  v  bình th

ả ệ ầ ả ế ế ề ả ậ ế ồ ề ủ ệ ố ẽ ườ ặ ố * Theo dõi và chăm sóc sau m : ổ   + Đau: Dùng thuôc gi m đau khi b nh nhân có c m giác đau khó ị ở h u môn, đ u tiên dùng 1 chai Perfalgan, ti p theo là Felden   ch u  ế 20mg, ti p là Perfalgan 1g. N u sau khi dùng h t li u gi m đau theo   ỉ  ứ ộ ầ phác đ  n n, tùy theo m c đ  đau c a b nh nhân th y thu c s  ch ả ị   ng ho c nhóm á đ nh dùng thêm thu c gi m  đau (nhóm thông th phi n).ệ

ử ể ằ ệ ử ạ vùng h  v , đi n châm. ả + Ch y máu  ị ố ề ườ ấ   + Đi u tr  r i lo n ti u ti n: Đái khó ­ x  trí b ng ch m  m ệ ạ ị ờ ừ ặ  Bí đái: x  trí b ng đ t sonde bàng quang. ệ  lúc m  đ n khi ra vi n. ằ ổ ế  Tính t ổ  Qua khám lâm sàng, thăm dò ch cứ ượ ạ ằ * Th i gian n m vi n (ngày): ế 2.2.3.5. Đánh giá k t qu  xa sau m : năng c theo dõi và khám l ổ i sau m  6 tháng. nh ng  ạ ậ Khám ­ Soi h u môn. ự ố ậ ậ ự ố ả Soi tr c tràng, đo áp l c  ng h u môn. ấ T t, trung bình, x u ệ ả ở ữ b nh nhân đ ệ * T i h u môn: ứ * Thăm dò ch c năng: ạ ế * Phân lo i k t qu  chung: ứ ỉ ặ ứ ề ử ề ắ ủ ườ ứ 2.2.4. Ch  tiêu nghiên c u ướ   ậ c 2.2.4.1. Đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng nhóm nghiên c u tr ộ   ị ệ ờ m : ổ Tu i, gổ i ệ , ti n s  đi u tr  b nh trĩ (n i ứ ẫ khoa, th  thu t, ph u thu t), tính ch t đ i ti n, tri u ch ng ra máu,   ố   ự ng kính  ng sa búi trĩ, th  b nh, c ể ớ i, th i gian m c b nh trĩ ậ ậ ể ệ h c năng t ấ ạ ệ ủ ậ  ch  h u môn ệ  và đ

13

ố ậ ậ ề ứ

ự ể ị ố ặ ể ẫ i, khó khăn, ế ế ể ả , ti u ti n ệ , các ế ễ ạ ệ ứ ệ ậ

ừ ơ ắ ố ườ ự ứ ộ ứ i lao đ ng bình th ậ ng, đ i m tể ế ờ h i gian tr  l ớ ế ể ổ ố ề ằ ậ ầ c nh p b ng ph n m m Epi­Info ử ầ ứ ơ  ậ ễ h u môn (Watts J.M. 1964, Nguy n Văn Xuyên 1991), ch c năng c ắ ố ALOHM khi  th t  ng h u môn (Chi u dài  ng h u môn ch c năng,  ậ ơ ắ ố ỉ ALOHM khi c  th t  ng h u môn ở ạ ơ ắ ậ    tr ng thái ngh ,  c  th t h u môn  ở ạ ủ   ậ ả ưỡ ứ ố  tr ng thái co t ng nh n c m c a i đa), ch c năng tr c tràng (Ng ự ạ ệ th  tích tr c tràng ch u t i đa). ự tr c tràng, th  tích duy trì đ i ti n,  ậ  Thu n l 2.2.4.2. Đ c đi m, k  thu t c a ph u thu t: ậ ợ ậ ủ ỹ ể ẫ ờ ậ h i gian ph u thu t. ậ ẫ tai bi n theo các thì ph u thu t, t ổ: M c đ  đau ả ầ ứ ộ , ch y máu 2.2.4.3. K t qu  g n sau m ệ ằ ờ ế di n bi n khác (n u có), th i gian n m vi n. ả ứ   ế  Tri u ch ng ra máu, sa búi trĩ khi đ i ti n, ch c 2.2.4.4 K t qu  xa: ườ   ủ ậ ấ ạ ệ ự năng t  ch  h u môn, tính ch t đ i ti n, da th a h u môn, đ ng ậ ố kính  ng h u môn, khác (n u có), ch c năng c  th t  ng h u môn,   ự  ở ạ ch c năng tr c tràng, t ạ   ả ự đánh giá s  hài lòng v i k t qu  sau m  (thang đi m 10), phân lo i ấ   ả ế t, trung bình, x u). k t qu  chung (t ượ ố ệ ố ệ S  li u đ ử 2.2.5. X  lý s  li u:  ề và x  lý theo ph n m m STATA 13.0.  ấ ề ạ ứ 2.2.6. V n đ  đ o đ c trong nghiên c u ự ệ ị ứ ỉ ế ủ ố ượ ọ ố ệ ự ậ ậ ế ệ * Các xét nghi m th c hi n theo ch  đ nh nêu trong khuy n cáo. ề ừ ố ứ * Tôn tr ng ý ki n c a đ i t ng nghiên c u, có quy n t  ch i. * Các s  li u thu th p chính xác, trung th c và bí m t.

ƯƠ Ứ Ả Ế CH NG 3. K T QU  NGHIÊN C U

ứ ượ ủ ể ả 130 BN trĩ đ  3,4, th  búi và vòng c a nghiên c u đ c vô c m ng pháp THD. ộ ủ ố ể ặ ậ ng nghiên c u: ữ ữ ủ ờ ề ử ề ủ ậ ị ậ ứ

ụ ạ ệ ậ ể ể ộ ộ ể ộ ươ ẫ ằ b ng gây tê t y s ng và ph u thu t theo ph ứ Nhóm NC: 88 nam,  ố ượ 3.1. Đ c đi m chung đ i t ổ 42 n , nam / n  là 2,09. Tu i trung bình c a nhóm NC: 52,2 ± 14,7   ắ ệ tu i  ổ (20 ­ 81). Th i gian m c b nh trĩ trung bình 13,0 ± 10,3 năm (1­ ẫ   ộ 50). Ti n s  đi u tr  trĩ: N i khoa (56,2%), th  thu t (15,4%), ph u thu t (3,9%). ậ ể ặ 3.2. Đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng nhóm nghiên c u ặ ể   Ra máu khi đ i ti n (92,3%),   búi trĩ sa  3.2.1.  Đ c đi m lâm sàng: ổ   ự   co   (73,1%),   sa   liên   t c   ngoài   h u   môn   (26,9%).   T n không   t ể  ộ ươ th Trĩ đ  3 th  búi (84%), trĩ đ  3 th  vòng (25%), đ  4 th ng:   búi (16%), đ  4 th  vòng (75%).

14

ướ ự ố ế 3.2.2. K t qu ậ ơ ắ Ở ổ ả đo áp l c  ng h u môn:  c m .  72 BN tr ỉ ở ở ạ ALOHM trung bình khi c  th t OHM   tr ng thái ngh   ộ ệ ự ư ể ớ ứ ố ế ớ ạ ế ọ i   h n   bình :  Ở  m c   gi ườ ẫ ậ ể ậ ủ ng. ặ ượ ắ ể ữ ượ ố ự ớ ế c 6 ĐM trĩ chi m 82,3%. ặ ở .ờ  Khó khăn g p ấ ế T  máu d ố ị ạ ố ủ ạ ạ ể ể

ặ ở ỏ ự ờ ạ ậ ệ ố ớ ể ơ ệ ớ t có ý nghĩa th ng kê v i p = 0,0148

ế ế ế ả ả ế ộ    trĩ đ  3 ể   (78,4 ± 20,1 mmHg), đ  4 (88,9 ± 21,4 mmHg), trĩ th  vòng (87,6 ± 20,6 mmHg), th  búi (79,0 ± 20,5 mmHg), s  khác bi   t ch a có ý nghĩa th ng kê v i p > 0,05. ả 3.2.3.   K t   qu   sinh   hóa,   huy t   h c   máu th ỹ : S  ĐM trĩ trung   3.3. Đ c đi m, k  thu t c a ph u thu t THD ắ  là 6,2 ± 1,0 ĐM (3­ 9 ĐM). Có s  khác bi ệ ề  bình đ c khâu th t t v ố ể s  ĐM trĩ đ   c khâu th t gi a th  búi và th  vòng v i p<0,01. Khâu ắ ượ ặ ở   ố  Phân b  ĐM trĩ: th t đ  1,   ĐM trĩ hay g p  ế  6,9%,  ệ  thì 3: 3, 5, 7, 9 và 11 gi  Tín hi u doppler y u ướ ụ ổ ở khó l y kim 6,9%.   i niêm  thì 3:     Tai bi n trong m       S  mũi khâu nâng c  đ nh niêm m c 3,9%, rách niêm m c 0,8%. m c trung bình c a nhóm NC : 3,6 ± 1,2 mũi (1­6 mũi). Nhóm trĩ  ơ ở ố   th  búi (3,4 ± 1,1 mũi) s  mũi khâu ít h n   nhóm trĩ th  vòng ự ớ ố ệ   (4,5 ± 1,3 mũi), s  khác bi t có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,01. ỉ  ỉ ặ ở ứ ượ ỷ ệ Khó khăn g p   thì 4: c ch  (2,3%),  đ t ch  không rút đ   T  l ướ ụ ế ỉ  thì 4:   Tai bi n g p  i niêm (5,4%), l ng ch  (0,8%).     T  máu d ạ ẫ   Th i   gian   ph u m c   (12,3%),   rách   niêm   m c   tr c   tràng   (8,5%).   ộ   ộ thu t trung bình:   Nhóm trĩ đ  3 (30,4 ±7,8 phút) và nhóm trĩ đ  4 ự   (32,3 ± 6,5 phút), s  khác bi t không có ý nghĩa th ng kê v i p>0,05.  Ở nhóm trĩ th  vòng (34,2 ± 7,2 phút) dài h n th  búi (30,2 ± 7,4 ể   d. Chung cho  ố ự phút), s  khác bi ả c  nhóm NC (30,9 ± 7,5 phút). 3.4. K t qu  và m t s  y u t 3.4.1. K t qu  g n: ể ặ ộ ố ế ố ả ầ Trong 24 gi ệ ở Đau   ít   (85,4%).  Ti u   ti n   ườ ể ệ ờ liên quan đ n k t qu ờ ầ    đ u   114   BN   (không   đ t   sonde   bàng ể ng (76,3%), bí ti u (23,7%). Không ằ ổ Th i gian n m vi n trung ả ng h p nào ch y máu sau m .    1,5 ngày (1­ 7 ngày).

ạ ở ờ ể ổ ả th i đi m 6 tháng sau m  cho 111 BN Khám l i

ệ ướ ả ố Đ i ti n khó gi m t c m ) xu ng còn 30,6%, s ố 46% (tr ớ ướ quang trong m ): ổ Ti u bình th ợ ườ ặ g p tr bình 2,4 (cid:0) ế 3.4.2. K t qu  xa: (85,4%).  ạ ệ khác bi ổ ừ a máu 93,7% (tr t có ý nghĩa th ng kê v i p<0,05. R ự  ổ   c m )

15

ả ệ ả ự ố t có ý nghĩa th ng kê v i p ố , s  khác bi c m ) gi m xu ng còn 10,8 % ướ ớ ộ ạ ắ ứ ườ ướ c và 6 tháng sau m  (trên 40 tr ứ ổ c và sau m  6 tháng): Chi u dài ch c năng c  th t OHM ( ệ ớ ALOHM khi c  th t

e.  Ch c năng tr c tràng tr

ỉ ớ ổ ự ổ c m  (83,2 ± 20,1 mmHg), s  khác bi ướ ự ứ ườ ự

ổ ể ố ổ ệ ớ ố ổ ị ố ự ổ ở ạ ườ ng trung b

ế ố t   qu   chung: ớ  <0,05.  ự ố gi m xu ng còn 3,6%, s  khác bi ệ ổ Sa búi trĩ 100% (tr   t có ý   0,05.  Tái   phát   trĩ   (11,7%),   trong   đó:  độ  ố nghĩa   th ng   kê   v i   p   < ộ Không có da  3(4,5%), đ  2 (4,5%), đ  1 (0,9%), t c m ch trĩ 1,8%.  ừ ậ ơ ắ   ừ ậ  Ch c năng c  th t th a h u môn 82,9%, có da th a h u môn 17,1%. ổ ợ   ng h p có đo ALOHM OHM tr ơ ắ ề ướ 3,6 ±  tr ự ổ ướ t không , s  khác bi c và 6 tháng sau m  (3,7 ± 0,5 cm ) 0,4 cm) tr   ố ơ ắ ở ạ có ý nghĩa th ng kê  v i  p > 0,05.    tr ng thái co ướ 204,8 ± 80,8 mmHg)  và 6 tháng sau m  (ổ 207,5 ± 86,6  ố c ( i đa tr t ệ ố  ự khác   bi   t   không  có   ý   nghĩa  th ng  kê     v i     p   >  0,05. mmHg),   s ơ ắ ở ạ   ALOHM khi c  th t   tr ng thái ngh  6 tháng sau m  (67,0 ± 18,9 ớ ướ ệ ả   t có mmHg) gi m so v i tr ớ ố   c và 6 ý nghĩa th ng kê v i p = 0,0001 ả ướ ợ ổ ng h p có đo áp l c OHM c  tr   tháng sau m  (trên 40 tr c và sau ổ ủ ậ m ): ổ Ng ả ự ưỡ   ng nh n c m c a tr c tràng 6 tháng sau m  (17,3 ± 7,2 ệ ự ớ ướ ả   t có ý nghĩa c m  (23,5 ± 12,3ml), s  khác bi ml) gi m so v i tr e. Th  tích duy trì c m giác mu n đ i ti n 6 ạ ệ ố ả ớ   th ng kê v i p= 0,001 ổ ớ ướ ả c m  (55,0 ± 13,6 tháng sau m  (49,0 ± 11,7 ml) gi m so v i tr   e. Th  tích tr c ự   ể ự t có ý nghĩa th ng kê v i p = 0,025 ml), s  khác bi ớ ướ   ả c tràng ch u t i đa 6 tháng sau m  (123,3 ± 33,7 ml) gi m so v i tr ớ ố ệ t có ý nghĩa th ng kê v i p = m  (136,5 ± 44,2mmHg), s  khác bi   0,016e. Th i gian tr  l ình sau m :ổ   ệ ờ i làm vi c bình th ể ố ự   5,9 ± 0,9 ngày (5 ­ 10 ngày). Đi m s  đánh giá s  hài lòng trung ố ố ỷ ệ ể ủ   t và khá (96,4%).  đi m s  t bình c a BN: 9,4 ± 1,0 (5 ­ 10). T  l Phân   lo i   kạ ấ   ả T t   (72,1%),   trung   bình   (23,4%),   x u (4,5%).

ế y u   t ề ữ ế ố liên   quan   đ n   k t   qu ở ơ ự ệ ữ ể ố ớ ố ị ố ị ệ ạ ớ ướ ớ ả:  T   lỷ ệ  đau   v a,ừ   ộ ố ế ố 3.4.3.   M t   s ố ị ữ ộ    nh ng BN có s  mũi khâu nâng c  đ nh nhi u, d  d i (42,9%)  ố  ố ữ ệ ạ niêm m c ≥ 6, cao h n nh ng b nh nhân có s  mũi khâu nâng và c ố ạ ị   t có ý nghĩa th ng kê v i p < đ nh niêm m c < 6 (11,2%), s  khác bi ở ỷ ệ  nh ng BN có s  mũi khâu nâng c  đ nh    bí ti u (34%)  0,05. T  l niêm m c ≥ạ ố ữ ơ     4 cao h n nh ng BN có s  mũi khâu nâng và c  đ nh ự ố t có ý nghĩa th ng kê v i p<0,05. niêm m c < 4 (15,6   %). S  khác bi ơ   ừ ậ ộ ổ ặ ở ỷ ệ  BN trĩ đ  4 tr  có da th a h u môn g p  T  l c m  (28,1%) cao h n ố ệ ự ộ ệ   t có ý nghĩa th ng kê v i p < b nh nhân trĩ đ  3 (12,7%), s  khác bi

16

ướ ừ ậ ổ ể  trĩ th  vòng tr ỷ ệ ặ ở  có da th a h u môn g p  ệ ể ố ớ ả ố ể ệ ế ớ ư ự ở ơ ộ  t c m  (36,4%)   ự t có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,05.   ơ ể ở    BN trĩ th  búi cao h n th  vòng (36,4%), t (80,9%)  ộ   ả ố ở ố t   trĩ đ  3  <0,0001). K t qu  t t có ý nghĩa th ng kê v i (p ố ệ t ch a có ý nghĩa th ng kê (p   ổ   ổ  BN trĩ > 60 tu i,  BN trĩ ≤ 60 tu i cao h n  ớ 0,05. T  l ơ cao h n th  búi (12,4%), s  khác bi ế T  lỷ ệ k t qu  t ự s  khác bi (77,2%) cao h n đ  4 (59,4%, s  khác bi ỷ ệ ố t (75,3%)  > 0,05). T  l ư ệ ự s  khác bi ố t ch a có ý nghĩa th ng kê v i p > 0,05. ơ ở

ƯƠ Ậ CH NG 4. BÀN LU N

ủ ẫ ậ ặ ể ậ ị ỉ c a ph u thu t THD ể ố ế ỹ 4.1. Đ c đi m, k  thu t và ch  đ nh ặ 4.1.1. Đ c đi m  ả K t qu  NC: ắ c khâu th t cho c S  ĐM trĩ trung bình đ ố ượ ố ị ế ứ ạ ả ẫ ủ ậ ị ệ ằ ắ ộ ố ị ề ạ ạ ự ự ả ố ạ ẫ ở ạ ị ẫ ứ ả ậ ph u thu t THD, giúp đ m b o ch c năng t c b o t n ả NC (6,2    ± 1,0) (3  ­ 9 ĐM). S  mũi khâu nâng c  đ nh niêm m c trung bình ứ   cho cả  nhóm NC  là 3,6 ± 1,2 mũi (1 ­ 6 mũi). K t qu  nghiên c u ủ   c a chúng tôi, đã minh ch ng cho nguyên lý c a ph u thu t THD ể   trong đi u tr  b nh trĩ đ  3,4, th  búi và vòng b ng khâu th t các ộ   đ ng m ch trĩ và khâu nâng c  đ nh niêm m c. Hai quá trình này tác ỏ ể ế ộ  thu nh  th  tích, đ ng tích c c qua l   i l n nhau, k t qu  búi trĩ t ậ ậ   ệ ế ả i v  trí trong lòng  ng h u môn. Các đ m h u h t ch y máu và tr  l ự  ả ả ồ ở ượ môn đ ủ ậ ch  h u môn. ộ ẫ ậ ậ ộ ẫ ứ ộ ư ấ ủ ổ ứ ủ ng t

ở ẫ ắ ỏ ộ ỷ ệ  l ạ ế ẫ ậ ạ ấ ạ ắ ỏ ổ ứ ươ ng t ướ ườ ng l ng c  th t h u môn, vùng da nh y c m d i đ ế ươ ươ t n th ậ ơ ắ ậ ấ ậ ế ạ ẫ c đ m h u môn, không t o v t th ậ ứ ộ   M c đ  xâm l n c a m t ph u thu t tùy thu c vào m c đ  gây ươ ậ ấ    ch c c a ph u thu t đó. Ph u thu t Longo đ a búi ch n th ở ề ằ    v  trong lòng OHM b ng cách c t b  m t khoang niêm trĩ sa tr ợ ơ ơ ả ạ    phía trên búi trĩ, t m c kho ng 3 ­ 4 cm   có s i c  tr n trong ắ ậ ẫ khoang   niêm   m c   c t   ra   sau   ph u   thu t   Longo   chi m   20­100%.   ầ   ể Ph u thu t  kinh  đi n (Milligan­Morgan)  c t b  búi  trĩ kèm ph n ổ   ề ủ  ch c nhi u, t n niêm m c và da ph  trên búi trĩ gây ch n th ơ ắ ậ ạ   ượ ả ươ c, t o th ở ỷ ệ ổ . K tế   ế  l ng h , t ng c  th t h u môn chi m 14% v t th ủ ứ ả ẫ   qu  nghiên c u c a chúng tôi cho th y ph u thu t THD là ph u ươ   ả ồ ượ ệ ấ ậ thu t ít xâm l n, b o t n đ ng ẫ ở h  sau ph u thu t.

17

ổ ỉ ặ ở ầ ị ị ỏ ạ ổ ẳ ắ ờ ồ ắ ế ấ ệ ấ ượ ị ặ ả ể ắ ằ ắ ế ở ướ ị  d ị ạ ề ộ ơ ễ

ạ ị ằ ễ ị ạ ộ ị

ố

ượ ắ ượ ấ

ơ

ắ ượ ở ể c  ở ể ớ ố ữ ị

ậ ở . ố t này có ý nghĩa th ng kê v i p = 0,0001 t c  các v  trí theo chu vi  ng h u môn, nh ng v ờ Khó khăn Thì 3: ạ ạ ỏ ặ ư ạ ể ợ ế ủ ầ

ể ố ớ ề ặ ỉ ề ố ớ ề ặ ự ụ ằ ủ ầ ầ ế ầ ả ệ ế ậ Khó khăn, tai bi n trong m  ch  g p  ỹ ế  thì 3 và 4,   4.1.2 K  thu t:   ắ   ờ ử ụ ặ ở  các thì 1,2,5. Nh  s  d ng đ u dò siêu âm Doppler g n không g p  ễ ụ ụ trong d ng c  THD, chúng tôi d  dàng xác đ nh chính xác v  trí các   ượ   ế ố ĐM trĩ r i khâu th t, h n ch  t c i đa b  sót các ĐM trĩ không đ ị ộ   ồ khâu th t, đ ng th i đã ki m tra kh ng đ nh ngay trong m  các đ ng ạ   ặ ả ạ c khâu th t b ng cách: đ t c m bi n Doppler m ch m ch trĩ đã đ ệ   ở ạ  phía trên v  trí khâu th t thì tín hi u m ch còn và m t tín hi u ạ   m ch khi đ t c m bi n  i v  trí khâu. Đi u này cho th y vai trò ị ủ   c a siêu âm Doppler trong xác đ nh v  trí các đ ng m ch trĩ. Theo tác ả ồ    Nguy n M nh Nhâm, Tr nh H ng S n, Nguy n Xuân Hùng có gi ổ Xác đ nh ĐM trĩ và ể th  xác đ nh đ ng m ch trĩ b ng tay trong m .    ả NC (6,2 ± 1,0)  khâu th t:ắ  S  ĐM trĩ trung bình đ ắ c khâu th t cho c ướ   i 6 c ít nh t 6 ĐM trĩ (82,3%), d (3 ­ 9 ĐM), trong đó khâu th t đ ố   ĐM (17,7%). S  ĐM trĩ trung bình khâu th t đ  th  búi (6,1 ± ớ ố  th  vòng (6,9 ± 0,9 0,1 ĐM) ít h n so v i s  ĐM trĩ trung bình    d. ĐM trĩ  ệ ự ĐM), s  khác bi ị  ố ở ấ ả ượ  t c phân b   đ Tín hi uệ   ặ ở ườ  1, 3, 5, 7, 9 và 11gi ng g p  trí th ừ  ế :  Là tình tr ng có âm Doppler m ch phát ra t ạ Doppler m ch y u ặ ế ị ụ   nh ng nghe nh  ho c không rõ ho c không liên t c, thi t b  dò m ch,  ế   ườ ị ấ ị ể ng h p chi m hi n th  sóng âm cũng th p trên màn hi n th , có 9 tr ế ầ ả 6,9%. Nguyên nhân là do ph n c m bi n c a đ u dò Doppler ti p xúc   ắ ẫ   ạ ự t v i b  m t niêm m c tr c tràng. Kh c ph c b ng cách, ph u không t ạ ế ả ầ ậ   thu t viên đi u ch nh đ  ph n c m bi n m ch c a đ u dò siêu âm ế Doppler ti p xúc t   t v i b  m t tr c tràng, n u c n thì bôi thêm gel siêu âm hay đi n tim vào ph n c m bi n m ch. ợ ặ ượ ở ạ ườ ng   h p   (6,9%) c   kim   ra ạ ẹ ườ ỏ ấ .  Khó   l y   đ :  g p   9   tr ề vòng kim l ự ợ ớ ng h p l p niêm m c tr c tràng dày và sa nhi u,   ượ t không đón đ ị ượ ớ ả ể ư ượ ả ẹ ộ ặ ề ặ ớ ế ả ễ ượ ậ ầ ả ữ     nh ng iạ   tr c kim, khi đó   nh  (kim 5/8) khi k p đón kim b  tr ạ   ế ạ ằ i quy t tình tr ng toàn b  thân kim đã n m trong l p niêm m c. Gi ộ   ầ  ra này ho c ph i k p mù vào thân kim đ  đ a đ c ph n mũi kim l ượ   ạ ồ ế ụ ấ ngoài b  m t l p niêm m c r i ti p t c l y kim ra, n u không đ c ỉ ằ   c kim ra b ng cách c m ch  kéo h u qu  d  gây rách ph i kéo ng

18

ạ ể ướ máu d ẹ ỏ ố

ẹ ạ ỏ ớ ặ ể ấ ể

ặ ụ ạ   i niêm m c. Đ  tránh khó khăn này chúng niêm m c ho c t ở ặ ả ẹ    1/3 cu i thân kim, không tháo b  kìm tôi ph i k p ch t kìm k p kim  ớ   ầ ư ộ ẹ  ra ngoài hoàn toàn l p k p kim khi 1/3 thân kim và ph n mũi ch a l ộ  ấ ầ ữ ặ ẫ  ch t ph n kim đã l niêm m c, dùng k p ph u tích (không m u) gi ẹ ẹ ạ ồ ra kh i l p niêm m c r i chuy n kìm k p kim k p ch t đ  l y kim   ra. ợ ặ ế ườ .  Gãy mũi kim:  g p 1 tr ẹ

ị ế ệ ư ổ ứ ạ ạ ướ ả ữ ầ ầ ế ị ố ỉ ợ ị ằ ế ụ ắ ỏ ợ ỉ ỉ ớ ẹ ấ ợ ỉ ỉ ủ ợ ợ

ả ẫ ẹ ầ ạ ẹ ộ ậ

ườ ợ . M c mũi kim vào c a s  ph u thu t:

ử ổ ớ ụ ủ ẹ ẹ ặ ớ ụ ủ ụ ụ ậ ả ủ ử ổ ỉ ậ ễ ị ắ ẫ ụ ệ ượ ụ ể ớ ậ ẹ ụ ẹ ỷ ệ   ng h p chi m t  l  0,8%. Nguyên ồ ẹ ầ   nhân do k p kìm mang kim vào ph n mũi kim r i xoay kìm k p kim ế ẫ ẹ ể ấ   đ  l y kim ra nên khi xoay kìm k p kim đã d n đ n gãy mũi kim. ế   ế ụ ạ ầ i   ti p   t c   khâu   ti p Chúng   tôi   quy t   đ nh   dùng   ph n   kim   còn   l ặ   ấ ớ nh ng đã xu t hi n khó khăn m i đó là khó xuyên qua t  ch c, m t ụ    máu d khác còn gây tình tr ng t i niêm m c, do đó chúng tôi đã ế ế   i quy t tình quy t đ nh không dùng ti p kim đã gãy mũi n a. Gi   hu ng này chúng tôi c m ph n đuôi và thân s i ch  có kim gãy mũi kéo căng nh , l y s i ch  THD khác khâu vào v  trí c a s i ch  cũ sau   ể  đó c t b  s i ch  có kim gãy mũi ti p t c khâu b ng s i ch  m i. Đ ệ tránh gãy mũi kim chúng tôi đã rút kinh nghi m khi đón kim, tay trái   ể   ạ ầ c m k p ph u tích dài kho ng 28­30 cm g t ph n niêm m c đ  ít ớ ạ ấ    trên niêm m c, khi đó m i dùng kìm k p kim nh t 1/3 thân kim l ạ ỏ ớ ộ ẹ ở    1/3 thân kim đã l  ra kh i l p niêm m c. Vì v y chúng tôi đã k p  ở ượ ế ợ ườ ng h p ti p theo.  các tr c gãy mũi kim  tránh đ ậ  g p 2 tr ẫ ử ổ ặ ắ   ng h p (1,6%) ề ậ ẫ ắ   m c mũi kim  vào c a s  ph u thu t. V  nguyên nhân, do kim không ượ   đ c k p vuông góc v i kìm mang kim ho c tr c c a kìm k p kim không song song v i tr c c a d ng c  THD nên khi xoay kìm mang   ế   ẫ i quy t kim mũi kim d  b  m c vào mép c a c a s  ph u thu t. Gi ẹ ể ụ ề   khó khăn này, ph u thu t viên đi u ch nh đ  tr c kìm k p kim trùng ớ ụ ẫ   v i tr c d ng c  THD. Đ  tránh hi n t ng này, ph u thu t viên ả ẹ ph i k p kim vuông góc v i kìm k p kim và khi xoay kìm k p kim   ầ c n gi ặ ở ườ ự ờ ụ ủ ụ ệ   ầ  th i  gian  đ u  th c  hi n ẫ ẹ ữ ụ ủ  tr c c a kìm k p kim trùng theo tr c c a d ng c  THD.  ữ ng  g p  ậ ph u thu t THD. Nh ng  khó  khăn này th

19

ụ ườ ặ ở ế ở i niêm m c: 5 tr Thì 3. Tai bi n ạ  g p T  máu d ứ ạ ạ ể ườ ổ ậ ng g p  ầ ỉ ộ ử ủ ể ụ ố ồ ầ ặ ạ ể ừ ả ứ ỏ ả ầ ụ ụ ạ ể ỏ ớ ướ ợ   ng h p ế ổ   ề chi m 3,9% trong nghiên c u. V  nguyên nhân do kim khâu gây t n ặ ở  ặ ươ ng m ch có th  xuyên ho c rách thành m ch, th th ầ   ẫ ệ b nh nhân cao tu i. X  trí: ph u thu t viên nhanh chóng c m ph n ồ đuôi và thân ch  kéo đ  căng, khâu nhanh mũi s  8 r i bu c ngay có   nh mằ   ộ ị  máu r i bu c nhanh,  th  khâu thêm 1 mũi lên phía trên v  trí t ế   ộ ẫ ụ ị ạ ắ   máu  d n  đ n khâu  th t   ph n  đ ng   m ch  trĩ   phía   trên  v   trí   t ế ế ụ   máu.   Đ   tránh   ho c   h n   ch   tai   bi n   này ng ng   quá   trình   t   ỉ  chúng tôi khi xoay kìm mang kim ph i xoay d t khoát. Chú ý ch ấ l y kim ra kh i lòng d ng c  THD khi ph n đuôi kim ph i đi ra   kh i l p niêm m c đ  tránh gây rách thành m ch hay niêm m c. ự ấ ạ ạ . Rách niêm m c tr c tràng ợ ỏ ụ ầ ủ ư ẫ ặ ụ ạ ử ả ỉ ị ồ ộ ạ ể ả ế ạ ữ ồ ể ế ỉ ấ ụ

ạ Khâu nâng c  đ nh niêm m c:

ạ ố ố ị ể ớ

ở ệ ơ t có ý nghĩa th ng kê v i p < 0,0001. Khó khăn ượ ườ ợ c ch : ữ ầ ng khâu không đ u gi a ho c quá g n nhau gi a các mũi. X ố ỉ   có 3 tr ữ ề ợ ể ể ổ ỉ ằ ữ ướ ả ệ ầ ả ề ộ ẳ ầ ườ ng h p (5,4%). Nguyên nhân do làm đ ượ ứ . Đ t ch : ắ ỉ  Có 7 tr ố ị ạ ố ạ ả   ạ ự : Rách niêm m c tr c tràng gây ch y ườ   ng h p (0,8%). Nguyên nhân do khi l y kim máu chúng tôi g p 1 tr ộ ẫ   ra kh i d ng c  THD  v n còn m t ph n c a đuôi kim v n ch a ra ớ ạ ế ớ h t l p niêm m c nên khi kéo kim ra đã gây rách l p niêm m c gây   ướ   ặ ướ ả i mũi khâu tr c ch y máu. X  trí: Khâu ti p lên phía trên ho c d ẫ ế ộ   tùy theo v  trí rách niêm m c, r i bu c ch . N u v n còn ch y máu ả ầ   có th  khâu thêm mũi n a r i bu c l i đ  đ m b o c m máu. Tránh ộ ỏ ụ   tai bi n này ch  l y kim ra kh i d ng c  THD khi toàn b  kim khâu ố ạ  S  mũi ố ị ớ đã ra ngoài l p niêm m c.     ả nhóm NC là 3,6 ± 1,2  ạ ố ị khâu nâng c  đ nh niêm m c trung bình cho c ở  mũi (1 ­ 6 mũi). S  mũi khâu nâng c  đ nh niêm m c trung bình  ự  ể th  búi (3,4 ± 1,1 mũi) ít h n so v i th  vòng (4,5 ± 1,3 mũi), s ớ khác bi    Thì 4. Không rút đ ng h p (2,3%). Nguyên nhân là do   ử  ặ ườ đ   trí: Khâu b  sung b ng s i ch  khác ki u RAR. Đ  tránh khó khăn   này kho ng cách gi a các mũi khâu không g n nhau d i 0,5 cm. ữ ườ ủ Kinh nghi m c a chúng tôi đ   ng khâu ph i đ u gi a các mũi và ọ ỉ ể ữ th ng, không quá g n nhau gi a các mũi và bu c ch  ki u lòng l ng.  ườ   ợ ng ỉ   c ch . khâu v t nâng c  đ nh niêm m c không t t nên không rút đ

20

ẫ ặ ử ỉ ẽ ẫ ớ ứ ỉ i đ t ch . X  trí: t ch t ch  s  d n t ể ợ ế ỉ ng b ng s i ch  khác ki u RAR.  ườ ng h p (0,8). Nguyên nhân do đ ớ ố ắ ậ Ph u thu t viên c  g ng xi ợ ằ ườ Khâu tăng c ỉ  g p 1 tr ộ ỏ ặ . Bu c l ng ch : ạ ắ ướ ỏ ộ ợ ỉ ố ạ ị ầ ậ ỉ ở ề ổ ạ ự ể ả

ướ ế ở ớ ơ ắ ậ ụ . T  máu d Thì 4 ả ề Tai bi n

ặ ẫ ợ ử ồ ụ ổ ỉ ễ ổ ng g p ầ ạ ạ ậ ớ máu d ượ ướ ị ợ ườ   ng ơ ắ ậ   ặ ề i niêm m c không đ u ho c khâu vào l p c  th t h u khâu v t d ạ   môn nên khi bu c s i ch  không ch y gây l ng ch , ph n niêm m c ử  cùng búi trĩ sa không tr  v  đúng v  trí trong lòng  ng h u môn. X ệ   ể trí: Khâu b  sung ki u RAR. Đ  tránh tình tr ng này, khi th c hi n ắ ườ   ng khâu v t ph i tránh khâu vào l p c  th t h u môn và các mũi đ ặ ạ :  g p 16 i niêm m c   khâu ph i đ u.   ươ   ườ ổ ng   h p     (12,3%).   Nguyên   nhân   do   mũi   kim   gây   t n   th tr ng ậ ữ ạ  căng m ch. X  trí: Tay trái ph u thu t viên ho c ph  m  nên gi   ỉ ộ ế   ạ ớ ợ i. Tai bi n s i ch  và khâu nhanh r i bu c v i ph n đuôi ch  còn l ườ ể ươ ổ ặ ở   ng. Đ  tránh  BN cao tu i thành m ch d  t n th này th ả   ế ị ụ ặ ướ ả ầ ạ i niêm m c, kim khâu c n đ m b o ho c h n ch  b  t ụ ổ ữ ặ ẫ ỉ ọ ắ ợ   c ph u thu t viên ho c ph  m  gi nh n s c s i ch  luôn đ  căng,   i niêm m c. Do đó khi b  gãy mũi kim nên khâu xuyên đúng l p d ế ỉ ớ ể ạ thay s i ch  m i đ  h n ch  tình tr ng này. ườ ợ ạ ộ ỉ ạ ự . Rách niêm m c tr c tràng: ỉ ắ ứ ạ ớ ố ườ ả ế ậ ượ ạ ớ ợ ỉ

ạ ạ ặ ng h p (8,5%). Nguyên  g p 11 tr   ợ ả   ặ ạ nhân do s i ch  c t đ t niêm m c gây rách niêm m c ho c ch y ậ ặ ỹ ỉ ế   t ngón tay t ch  quá m nh ho c k  thu t bu c ch  không t máu, vì xi ằ   ử ạ ỉ ự ộ ng b ng khi bu c ch  t a vào l p niêm m c. X  trí: Khâu tăng c ầ ở ị ặ ặ ạ ữ  v  trí rách niêm m c ho c ch y máu ho c c m máu mũi ch  X    ả   ộ ẫ ệ ằ b ng dao đi n. Tránh tai bi n này, ph u thu t viên khi bu c ph i ự ỉ t a ngón tay đ y ch  vào s i ch  không đ   c tì vào l p niêm m c và ế xi ẫ ậ ẫ

d.

ệ ắ ộ nhóm trĩ đ  4 (32,3 ± 6,5 phút), s  khác bi ơ ở ố ự ậ ẫ ớ ờ ớ ơ ệ ố ớ ể ắ t có ý nghĩa th ng kê v i p = 0,0148 ộ ể ể ể ộ ỉ ị ộ : trĩ đ  3 th  th  búi (84%); đ  3 th  vòng (25%); đ ể ể ẩ ỉ ủ ự t ch  đ  l c. ậ Th i gian ph u thu t trung bình nhóm ờ ờ + Th i gian ph u thu t:  ộ Ở  nhóm trĩ đ  3 (30,4 ± 7,8 phút) NC 30,9 ± 7,5 phút (20 ­ 50 phút).  ư t ch a có ý ng n h n  ở ể  th  búi nghĩa th ng kê v i p > 0,05. Th i gian ph u thu t trung bình  ự (30,2 ± 7,4 phút) ng n h n so v i th  vòng (34,2 ± 7,2 phút), s  khác bi 4.1.3. Ch  đ nh ộ 4 th  búi (16%); đ  4 th  vòng (75%).

21

ế ộ ố ế ố ả liên quan ế 4.2. K t qu  và m t s  y u t ả ầ 4.2.1. K t qu  g n

ẫ ậ ườ

ườ ế ướ ạ ầ ng niêm m c d ổ ổ ộ ừ ộ ợ ả ữ ộ ữ ệ ổ ề ử ị ề ề ữ ị ệ ẫ ắ ủ ộ ụ ậ ị ữ ạ ị ệ ả ấ ả ứ ẹ ở ế ổ ỉ ậ ậ ẫ ơ ạ ả i c m giác t c nh   ả ướ  n ể ậ ẫ ẫ

ả   ệ ở ạ ể ng bi u hi n   d ng c m * Đau: Đau sau ph u thu t THD th ớ ươ ấ ứ ặ   ng l p niêm giác t c kèm theo mót r n. Nguyên nhân do ch n th ả ứ ụ ộ ượ ạ ở   c, thi u máu c c b  gây ph n  ng viêm  phía trên đ ng l m c  ặ ở ợ ạ ị ộ ạ ỉ   ỗ ạ i niêm m c b  c t ch t b i s i ch . i ch  do ph n niêm m c và d t ưở   ố ượ ỉ ả ị ộ ở ợ ạ ướ S  l ng i niêm m c b  c t b i s i ch   nh h ở ả ế ị   đ n c m giác đau và khó ch u sau m . Chúng tôi đánh giá đau   24 ộ ờ ầ    đ u sau m : Đau ít (đ  B) 85,4%, đau v a (Đ  C) 6,9%, đau gi ộ ườ ề ng h p  (6,2%)   đau d   d i  (Đ  E) nhi u (đ  D)  1,6%.  Có 8 tr   ườ   ả chúng tôi ph i dùng thêm gi m đau nhóm á phi n cho nh ng tr ng ế ệ ợ   h p này. Vì đây là nh ng b nh nhân cao tu i, ti n s  cao huy t áp ạ   ế ặ ho c đang đi u tr  b nh tăng huy t áp, đang đi u tr  co th t m ch ắ   ể ở ờ ổ vành (  th i đi m ph u thu t đã  n đ nh). M c đích ch  đ ng c t ệ ệ ể ổ đau sau m  tri   t đ  nên đã cho nh ng b nh nhân này dùng ngay ố ợ   ệ ở ạ ố  d ng dung d ch coktail (tĩnh m ch) ph i h p nhóm thu c á phi n  ứ ế ề ố cùng thu c gi m đau n n. T t c  các b nh nhân đ n ngày th  hai   ả ộ    vùng h u môn. K t qu  m t sau m , ch  còn l ớ   ủ ố c ngoài, đau sau ph u thu t THD ít h n so v i s  NC c a tác gi ậ ph u   thu t   Longo   và   ph u   thu t   kinh   đi n   (Milligan­Morgan,   Ferguson).

ể ế ứ ườ ẫ ậ

ặ ợ ườ ệ ế ạ ỉ ườ ế ể ẫ ợ ể ng   h p   bí   ti u   chi m   23,7 ỷ ệ ừ ặ * Bí ti u:ể  Bí ti u là bi n ch ng th   ng g p sau ph u thu t trĩ, ệ   ổ ở  16 tr chúng tôi đã đ t sonde bàng quang trong m   ng h p (b nh ể ti u  ti n  ch   trên  114 tim m ch, tăng huy t áp). Do  đó đánh giá     ậ     bí   ti u   sau   ph u   thu t tr %.   T   l  2­36%.  Milligan­Morgan theo Cintron J.R (2007), t

ả ẫ ổ ở ể ậ ả * Ch y máu: Ch y máu sau m

ờ ầ 1% ­ 11%.  ươ ừ  đ u là do t n th Ở ẫ ớ ỉ ế ạ ng m ch do khâu ho c s i ch  xi ữ ứ ễ ị ạ ử ạ ộ ắ ộ ẫ ớ ả nhóm ph u thu t kinh đi n 0,03% ­ ả ậ  ph u thu t THD, ch y máu s m trong 24   6%, Longo t ặ ắ   ặ ợ ổ t ch t c t gi ặ ở đ t tứ ổ ch c. Ch y máu mu n g p  ả  nh ng ngày sau nguyên nhân do   ạ   ố ị ạ nhi m trùng v  trí khâu th t đ ng m ch, khâu nâng c  đ nh niêm m c ớ ả   i ch y máu. Ch y máu s m trong 24 h gây ho i t m ch máu d n t

22

ậ ẫ ấ ộ ổ ợ ả ườ ả ng h p nào ch y máu sau m   ậ ủ ạ ớ ứ ế ng h  nên đã h n ch  đ ặ ẫ ế ượ ễ ứ ở ả ế ươ ươ ứ ạ ộ ở ầ   đ u sau ph u thu t THD khá th p 0,1% ­ 0,3% (Dalmonte P.P. (2007),   Giordano P. (2009), Ratto C. (2015). Ch y máu mu n sau m  THD theo ổ ở  Ratto C. (2015) là 2,2%. Không g p tr ế   nghiên c u c a chúng tôi. Ph u thu t THD,  do không t o nên v t ế   ả c bi n ch ng ch y máu s m và bi n th ng h ). ch ng ch y máu mu n (do nhi m trùng v t th

ế ự ỷ ệ ử l * Th ng ủ tr c tràng: ạ i tính m ng ng ậ ứ  t ư ượ ế ớ ế ả

ự ế ậ ủ ượ ư ặ ế ấ ặ  Là bi n ch ng hi m g p nh ng r t n ng đe   ậ ở  ượ ườ ệ ọ ớ c ghi nh n  i b nh, t d a t  vong cao đã đ ậ   ẫ ậ ở ứ ế ẫ  ph u thu t c ghi nh n  ph u thu t Longo. Bi n ch ng này ch a đ ứ   ư ở  nghiên c u THD cho đ n nay, trong c  y văn trên th  gi i cũng nh   ủ   ậ ắ ổ ứ ẫ ủ c a chúng tôi. Do ph u thu t THD không c t t  ch c và các thì c a ẫ ậ ề ượ ộ ộ ẫ    rõ, ph u thu t viên quan sát tr c ti p các c b c l ph u thu t đ u đ ố ậ ự ế ộ ẫ ở ừ thao tác     t ng thì ph u thu t, s  kh ng ch  đ  sâu c a mũi khâu ứ ế c bi n ch ng này. không quá 6 mm đã tránh đ

ằ ờ * Th i giaờ n n m vi n:

ờ ủ ậ ẫ ẫ ớ ư ậ ắ ẫ ơ ằ ệ ệ  Th i gian n m vi n trung bình c a NC là   ệ ằ   1,5 ngày (1­7 ngày). Th i gian n m vi n sau ph u thu t THD   ậ   ư  nh  ph u thu t Longo nh ng ng n h n so v i ph u thu t ng t 2,4  (cid:0) ự ươ t Milligan­Morgan.

ả ế 4.2.2 K t qu  xa

ườ ườ * Tái phát b nh trĩ: có 13 tr ố ng h p (11,7%), 1 tr ộ ợ ế ườ ộ ế ườ ơ t, 5 tr ư ề ươ ư ợ ặ ợ ườ ạ ộ ậ ườ ị ộ ợ   ợ ệ ng h p ị  ề ươ i dính phân khi táo bón (trĩ đ 1) (s  30), đi u tr (0,9%) ra máu t ườ   ả ố ộ ng t, 5 tr ng h p trĩ đ  2 (4,5%) trong đó 1 tr n i khoa k t qu  t ả ố ị ợ ề ợ ng h p trĩ   h p có ra máu đi u tr  tiêm gây x  trĩ k t qu  t ư ể ứ  đ  sa ra ngoài cũng nh  th  tích búi trĩ gi m ộ ả   ộ đ  3 (4,5%) nh ng m c ợ ạ ệ   ườ ổ ớ ướ ng h p kèm ra máu t i khi đ i ti n c m , 2 tr nhi u so v i tr ẫ   ậ ạ ố ạ ườ ẫ ồ i ch a mu n ph u ng h p còn l i, còn 3 tr đ ng ý ph u thu t l ấ ườ ạ ắ ng h p (1,8%), 1 thu t do không th y ra máu. T c m ch trĩ g p 2 tr   ề   ạ ợ ắ ạ ợ ắ ng h p t c m ch trĩ n i đi u ng h p t c m ch trĩ ngo i và 1 tr tr ả ố ế tr  n i khoa k t qu  t t.

ắ ạ ổ ạ * T c m ch trĩ: ườ ế ợ ạ ợ ắ h p t c m ch chi m t Ở  giai đo n theo dõi xa sau m  đã có 02 tr ỷ ệ  l ườ   ng ấ   ố ng h p (s  75) th y 1,8% trong đó 01 tr

23

ẩ đ n khám l ố ạ ng h p (s  119) kh i sa đau và đ ượ ạ ắ ạ ượ i đ ố ng h p t c m ch này đ ắ   c ch n đoán t c ẩ   ượ c ch n ị  ề c đi u tr ợ ắ ị ạ ế ả ố ề ự ế ở ạ ậ  c nh h u môn, t kh i đau  ố ợ ườ ạ m ch trĩ ngo i, 01 tr ườ ộ đoán t c m ch trĩ n i, hai tr ầ ộ t sau 3 tu n đi u tr .  n i khoa, k t qu  t

ứ ủ ư Nghiên c u c a chúng tôi, t ưở ả ắ ỏ ỷ ệ ầ ự ộ ừ ậ * Da th a h u môn: ế ườ ệ i b nh cũng không yêu c u c t b . T  l ộ  trĩ đ  4 (28,1%) cao h n trĩ đ  3 (12,7%), s  khác bi ơ ỷ ệ ừ ở ố có da th a ệ ơ ừ ậ ẫ ỷ ệ ừ    có da th a  l ườ   ế i ng   đ n   ng ừ    có da th a ệ   t có ý ể    trĩ th  vòng (36,4%) ớ   ố t này có ý nghĩa th ng kê v i ậ    g p da th a h u môn sau ph u thu t ự ỷ ệ ặ  l ậ h u   môn   chi m   17,1%   nh ng   không   gây   nh   h ệ b nh và ng ặ ở g p  ớ nghĩa th ng kê v i p < 0,05. T  l ể cao h n trĩ th  búi (12,4%), s  khác bi p = 0,007. Ratto C. (2015) t THD là 8,3%.

ặ

ậ ẹ ng h p nào h p h u môn  ắ ỏ ổ ứ ố ậ ế ẹ ứ ạ ở  ậ    ch c  ng h u môn, ả   ng h  sau ph u thu t. Vì v y kh  năng gây ậ ậ ặ ứ ử ụ ộ ợ ườ ậ :  Không g p tr * H p h u môn ậ ẫ  do không c t b  t nghiên c u. Ph u thu t THD ẫ ở ươ không t o nên v t th ậ ẫ ẹ h p h u môn sau ph u thu t THD là khó g p . ơ ắ ậ * Ch c năng c  th t h u môn: ấ ậ ố ờ ỹ ậ

ề ế ị t b  có s  c  nên đã ph i g i thi ế ị ắ ể ự ố ụ ự ố

ứ ả ổ ơ ắ ậ ướ

ớ ố ướ i đa tr c m ớ ổ ệ ế ớ ố ả ưở ị ả ứ ẫ

Chúng tôi s  d ng thi ế ị  t b ạ ứ ả ISOLAP­HR (Đ c s n xu t năm 2012) k  thu t s , có đ  nh y và   ự   t b  chuy n v  ch m và trong th i gian th c chính xác cao. Do thi ả ử ứ ệ ế ị ở ạ i nhà hi n nghiên c u thi   t b  tr  l ượ   ứ ể ậ ấ ạ ả ỉ s n xu t t c i Đ c đ  kh c ph c s  c . Vì v y chúng tôi ch  đo đ ổ ổ ướ   c m  cho 72 BN và sau m  6 tháng cho 77 BN, có 40 ALOHM tr ề   ế ả ướ BN có đo c  tr c và sau m  6 tháng. K t qu  nghiên c u: Chi u ổ ứ   c m  (3,6 ± 0,4 cm) so v i sau dài ch c năng c  th t h u môn tr ổ ự ệ t không có ý nghĩa th ng kê m  6 tháng (3,7 ± 0,5 cm), s  khác bi   ổ  ố ơ ắ ở ạ ớ v i p > 0,05. ALOHM khi c  th t   tr ng thái co t   (204,8 ± 80,8 mmHg) so v i sau m  6 tháng (207,5 ± 86,6 mmHg), ự t không có ý nghĩa th ng kê v i p > 0,05. K t qu  này đã s  khác bi   ở   ơ ắ ậ ứ ch ng minh ch c năng c  th t h u môn không b   nh h ng b i ậ ph u thu t THD. ự ủ ậ

ặ ch ườ ng h p nào m t t ẫ ỷ ệ ấ ự ủ ở ể ừ ậ Không g p tr  ch ợ  nhóm ph u thu t kinh đi n t ấ ự ủ ở   2%­ * T  ch  h u môn:  m t t  l nghiên c u. Tứ

24

ẫ ch ừ ặ ấ ả ủ  ậ    3,2%­31%, són phân g p 10% sau m t năm    són ấ ự 12%. Theo Pescatori M. (2008), sau ph u thu t Longo: m t t ộ ờ ớ ạ t m th i v i ch t khí t ố ỷ ệ và gi m xu ng 7% sau 7 năm, cũng theo Ceci F. (2008) t  l ậ ẫ phân sau ph u thu t Longo là 10,9%. ứ ứ ự ủ : Nghiên c u c a chúng tôi: ng ả ủ * Ch c năng tr c tràng ự ổ ự ậ ả ướ ể c m  (23,5 ± 12,3 ml), s  khác bi ố ổ ể ớ ố ổ ệ ế ả ố ớ ữ ự ả ậ ẫ ượ ệ ả ậ ng b i ph u thu t THD mà còn đ ở ậ ưỡ   ng ớ   ổ nh n c m c a tr c tràng 6 tháng sau m  (17,3 ± 7,2 ml) gi m so v i ớ ố ệ t có ý nghĩa th ng kê v i p = tr   0,001e. Th  tích duy trì c m giác mu n đ i ti n 6 tháng sau m ổ (49,0  ạ ệ ả ự ệ ớ ướ ả   ± 11,7 ml) gi m so v i tr t có ý c m  (55,0 ± 13,6 ml), s  khác bi e. Th  tích tr c tràng ch u t ị ố ự i đa 6 tháng nghĩa th ng kê v i p = 0,025   ự  ớ ướ ả ổ c m  (136,5 ± 44,2ml), s sau m  (123,3 ± 33,7 ml) gi m so v i tr e. K t qu  này cho th y, ấ   t có ý nghĩa th ng kê v i p = 0,016 khác bi ị ả   ủ ứ ch c   năng   nh n   c m   c a   tr c   tràng   không   nh ng   không   b   nh ưở ể h   c c i thi n  đáng k  sau ẫ ph u thu t.

ứ ạ ệ ạ ệ  Theo Pescatori M.(2007), đ i ti n khó ậ

ượ ớ ự t l p niêm m c tr c tràng đã c n tr  đ

ả ề i b nh ph i r n nhi u khi  đ i ti n. K t qu ạ ệ ổ

* Ch c năng đ i ti n: ệ ả ơ ở ườ ạ ạ ả ặ ườ ệ ướ ỷ ệ ố ệ  s  b nh nhân trĩ đ i ti n khó tr ố ệ ự ả

ớ ế ả ủ ả ợ ở  ệ b nh nhân trĩ là h u qu  h n là nguyên nhân gây b nh trĩ, búi trĩ và   ố   ủ ự ng ra c a kh i s  sa tr ả  ế ệ phân, làm cho ng ứ   nghiên c u: t c m  (46,0%)  l ố t này có ý nghĩa th ng kê v i p = gi m xu ng (30,6%), s  khác bi    trong và ngoài n 0,019. Phù h p v i k t qu  c a các tác gi ớ ướ   c.

ạ ệ ắ ộ ALOHM khi c  th t * Hi u qu  khâu th t đ ng m ch trĩ:

ạ ự b nh nhân trĩ tăng là do tăng áp l c máu ậ ổ ề

ứ ắ ộ ạ

ệ ế

ơ ắ ở ạ ứ ế

ớ ướ ớ

ổ c m  (83, ± 20,1mmHg) v i p= 0,0001 ổ ề ệ ả ơ ắ ở  ả ở ỉ ở ệ    các búi tr ng thái ngh   ậ ứ ả ủ ư ượ   ng máu đ  v  quá m c. Vì v y chúng tôi đã trĩ h u qu  c a l u l ậ ẫ ả nghiên c u hi u qu  khâu th t đ ng m ch trĩ sau ph u thu t THD 6   ỉ  tháng, gián ti p đánh giá qua ALOHM khi c  th t   tr ng thái ngh ơ ắ   ả ướ c và sau m  6 tháng. K t qu  nghiên c u: ALOHM khi c  th t tr ệ   ả ở ạ t  tr ng thái ngh  6 tháng sau m  (67,0 ± 18,9 mmHg) gi m khác bi e. K t qu  này đã ả ế so v i tr   ớ ướ   ệ ứ c t so v i tr ch ng t ổ ỉ ổ ỏ ư ượ  l u l ng máu đ  v  đ m trĩ gi m khác bi

25

ắ ệ

ằ ổ ạ ể

ế ộ

ả ẫ ỉ ậ ấ ệ ưở ả ạ ộ ộ   ả ủ m  ­ hi u qu  c a  khâu th t ĐM trĩ. Prohn P. (2012), đã kh o đ ng ậ   ở ờ  th i đi m 3 tháng sau ph u thu t m ch trĩ b ng siêu âm Doppler  ạ   ề ả ấ ả ạ THD. K t qu : T t c  các đ ng m ch trĩ chính đ u m t ch  còn l i ế ỏ ư   ng đ n đ m h u môn. các đ ng m ch nh  nh ng không gây  nh h

ờ ở ạ ườ Ở * Th i gian tr  l ng:

ộ ớ ộ

ấ ậ ằ

ươ ườ ớ ươ ng nhanh h n so v i các ph ẫ ứ ủ    nghiên c u c a i lao đ ng bình th ấ chúng tôi là (5,9 ± 0,9) ngày, s m nh t là 5 ngày và mu n nh t là 10   ờ   ệ ẫ ngày. B nh nhân trĩ sau ph u thu t b ng ph ng pháp THD, có th i ơ ộ ở ề   ng pháp gian tr  v  lao đ ng bình th ậ ph u thu t khác.

ể ố * Đi m s  hài lòng c a ng

ủ ố ườ ệ i b nh: ớ

ố ố ế

ố ố ể ể ệ ỹ

ứ ủ Ở  nghiên c u c a chúng   ỷ ệ  ể ể  l tôi là (9,41 ± 1,01), đi m s  cao v i thang đi m 10. Trong đó t . K tế   ể đi m s  t há chi m 6,31 %, không có đi m s  kém t 90,09%, k ả ủ qu  c a Tempel (2014) M ,   91,5% b nh nhân có đi m s  hài lòng   cao.

ộ ố ế ố ế ế ả 4.2.3. M t s  y u t liên quan đ n k t qu

ố ố ị

ở ố ề

ừ ố ị

ạ ố ị ế ả

ạ ố

ổ ỷ ệ ệ ố

ố ị ể  bí ti u g p  ạ ệ ơ

ự ệ

ứ ấ ả

ố ị ạ ớ

ể ứ   ạ : K t qu  nghiên c u: ả ế * S  mũi khâu nâng c  đ nh niêm m c ợ ữ ườ ữ ộ ỷ ệ    nh ng tr ng h p có s  mũi  đau v a, nhi u, d  d i (42,7%)  t  l ố  ợ ườ ữ ơ ạ ng h p có s khâu nâng c  đ nh niêm m c ≥ 6 cao h n nh ng tr ố    cho th y, sấ mũi khâu nâng c  đ nh niêm m c < 6. K t qu  này ứ   ế ượ ng mũi khâu nâng c  đ nh niêm m c có m i liên quan đ n m c l ặ ở ộ  nhóm b nh nhân có s  mũi khâu đ  đau sau m .T  l   ố  ố ị nâng c  đ nh niêm m c ≥ 4 (34%) cao h n nhóm b nh nhân có s ố ị ạ   t có ý mũi khâu nâng c  đ nh niêm m c < 4 (15,6%), s  khác bi ố ự ế ớ   nghĩa th ng kê v i p < 0,05. K t qu  nghiên c u cho th y: có s  liên ữ ố ượ quan gi a s  l   ng mũi khâu nâng c  đ nh niêm m c v i đau và bí ổ ti u sau m .

ộ ể ệ

ỷ ệ ế ự ể ớ k t qu  t  T  l * Đ  và th  trĩ: ể ơ cao h n nhóm trĩ th  vòng, s  khác bi ả ố ở  nhóm b nh nhân trĩ th  búi t  ố ệ t có ý nghĩa th ng kê v i p <

26

ế ể ệ ứ ế ả ấ

ả ế   0,05. K t qu  nghiên c u cho th y: th  b nh trĩ có liên quan đ n k t ổ qu  sau m .

ả ố ỷ ệ ế i: ớ  T  l

k t qu  t ổ ự ố

ả ố ấ

ư ố ỷ ệ ế i BN n  (74,4%), s  khác bi

k  qu  t ự ứ ớ ổ ổ   ở t (75,3%)   nhóm BN ≤ 60 tu i ệ ư t ch a có ý nghĩa th ng kê   ơ ở  ở ớ i BN nam th p h n   gi ớ ệ t ch a có ý nghĩa th ng kê v i p >   ớ   ấ i ả nghiên c u cho th y, tu i và gi i không liên quan t

ậ ổ * Tu i, gi ơ ở  nhóm BN > 60 tu i, s  khác bi cao h n  b. T  l ớ t (70,8%)  v i p>0,05 ữ ớ gi 0,05b. K t quế ẫ ả ế k t qu  sau ph u thu t THD.

Ậ Ế K T LU N

ứ ệ ộ

Qua nghiên c u 130 b nh nhân trĩ đ  3, 4, th  búi và vòng đ ạ ệ ề ệ ậ

ượ   ể c ọ ổ   i B nh vi n Y h c c  truy n Trung ế ị ằ ừ ậ ề ẫ đi u tr  b ng ph u thu t THD t ươ ng t 1/6/2012­31/12/2013. Chúng tôi rút ra các k t lu n sau:

ủ ể ặ ẫ ậ ậ ỹ ị ỉ 1. Đ c đi m, k  thu t và ch  đ nh c a ph u thu t THD

ả ồ ệ

ẫ ở ậ ẫ ươ

ạ ắ ố ị ố ậ   ấ ể : THD là ph u thu t ít xâm l n, b o t n đ m h u ậ ố ng h  sau ph u thu t, s  ĐM trĩ trung bình   ạ   c khâu th t là (6,2 ± 1,0), s  mũi khâu nâng c  đ nh niêm m c

ặ 1.1. Đ c đi m ế môn, không t o v t th ượ đ trung bình là (3,6 ± 1,2).

ậ ỹ 1.2. K  thu t ươ ẫ ị

ẫ ạ ế

ệ

ướ ụ ạ máu d ẫ ự ế ở Thì 4: ụ ứ ỉ ỉ

Không rút đ ướ ườ

ẫ ờ ờ

ậ : Ph u thu t THD có 5 thì (Thì 1: Nong h u môn, ậ   ổ ị   ng, Thì 3: Xác đ nh ĐM trĩ và khâu Thì 2: Đánh giá, xác đ nh t n th ể ố ị ắ   th t, Thì 4: Khâu nâng c  đ nh niên m c, Thì 5: Ki m tra, sát trùng, ậ ặ ở ế   k t thúc ph u thu t). Khó khăn và tai bi n không g p   Thì 1,2 và 5. ế ế ở ạ    Thì 3: Tín hi u Doppler m ch y u (6,9%), khó Khó khăn, tai bi n  ử ổ  ấ ắ l y kim (6,9%), gãy mũi kim (0,8%), mũi kim m c vào mép c a s ạ   ậ i niêm m c (3,4%), rách niêm m c ph u thu t (1,6%), t ỉ  ượ c ch tr c tràng (0,8%). Khó khăn, tai bi n  ạ   ỏ i niêm m c  máu d (2,3%),  đ t  ch  (5,4%), l ng ch  (0,8%), t ặ ở ị  ự ạ (12,3%), rách niêm m c tr c tràng (8,5%). ĐM trĩ th  v ng g p  ậ trí: 1, 3, 5, 7, 9 và 11 gi   . Th i gian ph u thu t trung bình là (30,9 ± 7,5 phút).

27

ể ậ ẫ ộ ộ

ỉ 1.3. Ch  đ nh ể ị ộ ể ộ ỉ ị : Ph u thu t THD ch  đ nh cho trĩ đ  3 th  búi, đ ể 3 th  vòng, đ  4 th  búi, đ  4 th  vòng.

ộ ố ế ố ế ả 2. K t qu  và m t s  y u t liên quan

ả ử ệ ờ ặ   ả ầ :  Đau ít (85,4%), bí ti u (23,7%), không g p ể ằ ổ    vong, th i gian n m vi n trung bình là (2,4

ế 2.1.  K t qu  g n ch y máu sau m  hay t ± 1,5 ngày).

ị ả

ứ ượ ạ ệ c c i thi n, đ i ti n khó (46%) tr ố ứ ả

ổ ộ ờ

ườ ặ ự ể ố ch ế ả ố

ả : Ch c năng c  th t OHM không b   nh h ưở   ơ ắ ế ng, 2.2. K t qu  xa ổ  ướ ệ ả ự c m ch c năng tr c tràng đ ừ ậ   ổ ỷ ệ  l  tái phát (11,7%), có da th a h u gi m xu ng (30,6%) sau m , t ở ạ ng (5,9 ± 0,9 môn sau m  (17,1%), th i gian tr  l   i lao đ ng bình th ấ ự ủ  ngày), đi m s  đánh giá s  hài lòng (9,4 ± 1,0), không g p m t t ậ ẹ hay h p h u môn. K t qu  chung: t   t (72,1%), trung bình (23,4%), ấ x u (4,5%).

ộ ố ế ố ế ế 2.3. M t s  y u t ả  liên quan đ n k t qu

ạ ổ

ạ

ữ ế ở ố ị ố  nh ng BN có s  mũi khâu nâng c ố ị ố  cao ỷ ệ  l ạ ế   ố * S  mũi khâu nâng c  đ nh niêm m c: Đau tăng sau m  chi m ỷ ệ ở ữ  nh ng BN có s  mũi khâu nâng c  đ nh niêm m c ≥ 6. Bí  l t    cao  ố  ổ ể ti u sau m  chi m t ị đ nh niêm m c ≥ 4.

ộ ừ ậ ổ ở có da th a h u môn sau m ộ  trĩ đ  4, trĩ ể * Đ  và th  trĩ: T  l ơ ỷ ệ ộ ể ể th  vòng cao h n trĩ đ  3, trĩ th  búi.

ớ ế ế ả ậ ẫ ổ * Tu i và gi i: Không liên quan đ n k t qu  sau ph u thu t.