58
QUẢN LÍ VÀ CHĂM SÓC SỨC KHỎE PHỤ NỮ CÓ THAI
VÀ CHO CON BÚ
Mục tiêu:
1.
Trình bày đưc các vấn đề
sức khỏe ưu tiên
ở
phụ
nữ
có thai và cho con bú
2.
Vận dụng đưc
các
nguyên lí
của
Y
học gia đình vào việc quản lí, chăm sóc cho phụ
nữ
có thai và cho con bú
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mang thai và sinh con là quá trình sinh lý bình thường của người phụ nữ nhưng lại
tiềm ẩn nhiều nguy cơ đối với sức khỏe, sự sống còn của mẹ và thai nhi. Theo thống
kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), mỗi năm trên thế giới có khoảng 585000 phụ nữ
tử vong có liên quan đến thai nghén và sinh đẻ. Trong đó, tiền sản giât, sản giật được
xác định là những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho mẹ trong sản khoa. Ngoài
ra, nhiều trẻ tử vong sau khi chào đời do mắc phải các dị tật bẩm sinh hoặc mang bệnh,
dị tật suốt đời, ảnh hưởng đến chất lượng dân số. Điều đó cho thấy, phụ nữ trong độ
tuổi sinh đẻ cần được tiếp cận với các biện pháp can thiệp hiệu quả và dịch vụ chăm
sóc sức khỏe sinh sản chất lượng cao hơn nữa. Hiện nay, sự chia sẻ về chăm sóc sản
khoa là một công việc thường xuyên mà các bác sĩ gia đình đã và đang thực hiện ở
nhiều nước trên thế giới. Việc chăm sóc sức khỏe phụ nữ khi mang thai và cho con bú
cần được thực hiện liên tục và toàn diện phù hợp với nguyên lí CSSK của các bác sĩ
gia đình.
1. CHĂM SÓC SỨC KHỎE TRƯỚC KHI CÓ THAI
Lời khuyên với người phụ nữ dự định có thai là nên đến với BSGĐ để được tư vấn và
chăm sóc trước khi có thai, để đảm bảo có một thai kỳ khỏe mạnh. BSGĐ sẽ đánh giá tình
trạng sức khỏe hiện tại của cả hai vợ chồng, những yếu tố nguy cơ có thể ảnh hưởng tới
sức khỏe bố mẹ và thai nếu người phụ nữ mang thai. Từ đó, lập kế hoạch chăm sóc sức
khỏe, cung cấp lời khuyên về các hành vi và các phơi nhiễm có thể tác hại đến mẹ hoặc
thai. Chăm sóc sức khỏe trước khi có thai nên được thực hiện trước khi thụ thai 3 tháng.
Những vấn đề quan trọng BSGĐ nên cung cấp cho người phụ nữ trước khi có thai bao
gồm:
1.1. Di truyền: Đánh giá nguy cơ các khuyết tật di truyền của thai nhi, cần lưu ý một
số đối tượng có nguy cơ cao như: tuổi mẹ từ 35 trở lên nguy cơ con bị Down tăng cao
hơn, những người có tiền sử sảy thai, thai lưu, có con tử vong sơ sinh, lịch sử gia đình
về các bệnh di truyền......
1.2. Tiêm phòng
+ Human Papillomavirus (HPV): Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ khuyến cáo, cả 2
giới nam và nữ ở độ tuổi từ 9 – 26 tuổi đều nên tiêm phòng vắc xin HPV, và tiêm
trước khi quan hệ tình dục để đạt hiệu quả miễn dịch tốt nhất.
+ Vắc xin MMR được dùng để tạo miễn dịch chủ động phòng bệnh sởi, quai bị,
Rubella. Nên tiêm phòng MMR trước khi có thai 3 tháng.
+ Vắc xin viêm gan B, thủy đậu, cúm,... BSGĐ sẽ xem xét tình trạng từng người
bệnh cụ thể để đưa ra tư vấn phù hợp.
59
1.3. Một số vấn đề sức khỏe
Nhiều bệnh lý của mẹ có thể đặt bà mẹ và thai nhi trước nguy cơ tăng tỉ lệ mắc
bệnh và tỷ lệ tử vong. Một số trường hợp việc dùng thuốc điều trị có thể là yếu tố nguy
cơ thêm vào. Khám phát hiện các bệnh mạn tính tiềm ẩn nhằm điều trị bệnh kịp thời
(bệnh tim mạch, tăng huyết áp, thiếu máu, đái tháo đường, viêm gan, suy thận, lao,
động kinh, rối loạn tâm thần, bất thường về cấu trúc hoặc chức năng cơ quan sinh
dục....).
Một số bệnh lây nhiễm qua đường tình dục: Bệnh lây truyền qua đường tình dục
trong thai kỳ có thể gây ra nguy cơ sẩy thai, sinh non, sinh con nhẹ cân và bệnh lý ở
trẻ sơ sinh. Do đó, tất cả những người phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và bạn tình cần
được thăm khám, tư vấn về khả năng mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục cũng
như cách phòng tránh trước và trong khi có thai: Chlamydia, bệnh lậu, Herpes sinh
dục, Giang mai, HIV,…
1.4. Sử dụng thuốc
BSGĐ cần tư vấn và quản lí tình trạng sử dụng thuốc mua không đơn của người
bệnh, đặc biệt quan trọng với phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Một số loại thực phẩm
chức năng, thảo dược hay vitamin cũng có thể là không an toàn cho thai nhi khi sử
dụng. Ví dụ uống Vitamin A với liều cao hơn 10.000UI trong thời kỳ mang thai có thể
gây dị tật bẩm sinh. Đối với các người bệnh mang thai đang điều trị bệnh mạn tính,
cần cân nhắc chỉnh liều thuốc đạt được kiểm soát tối đa và thay thế các thuốc có thể
ảnh hưởng đến thai nhi, mà vẫn đảm bảo duy trì sức khỏe người mẹ.
1.5. Hành vi lối sống
Một lối sống khoa học, ăn uống đầy đủ khi mang thai luôn được khuyến khích để
thai nhi phát triển tốt nhất. Có một số thói quen của bà bầu lại gây ảnh hưởng xấu đến
thai nhi:
- Uống đồ uống có chất kích thích: Trong thời kỳ mang thai, người phụ nữ thường chỉ
tránh uống rượu, bia mà quên rằng các loại đồ uống có chứa caffeine như chè, cà
phê... cũng không nên sử dụng. Người phụ nữ mang thai sử dụng đồ uống có chất
kích thích là một trong những nguyên nhân gây dị tật bẩm sinh cho thai nhi như
chậm phát triển trí tuệ, khiếm khuyết hệ thần kinh, tăng nguy cơ sảy thai và thai chết
lưu
- Hút thuốc lá: là một trong những nguyên nhân làm hạn chế tăng trưởng tử cung và
nhau thai, gây rau bong non, ối vỡ sớm, cân nặng sơ sinh thấp, tử vong chu sinh.
BSGĐ cần áp dụng những mô hình tư vấn giúp phụ nữ mang thai và người thân
trong gia đình của họ cần ngưng thuốc lá sớm.
- Điện thoại: Sử dụng điện thoại quá nhiều ở phụ nữ mang thai được chứng minh
đem lại những tác động tiêu cực đến thai nhi. Nguyên nhân do bức xạ của điện
thoại có ảnh hưởng đến sự phát triển não bộ của thai và gây một số rối loạn về
hành vi sau khi lớn lên như bị tăng động giảm chú ý.
- Tâm lý xã hội: Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, tâm trạng của người mẹ sẽ ảnh
hưởng rất nhiều đến sự phát triển não bộ và tính cách của em bé sau này. BSGĐ
cần đánh giá các yếu tố nguy cơ như rào cản chăm sóc, mang thai ngoài ý muốn,
sử dụng chất gây nghiện, trầm cảm, bạo lục gia đình và những stress trong cuộc
sống để lập kế hoạch chăm sóc tốt nhất cho người phụ nữ mang thai.
60
2. QUẢN LÍ THAI NGHÉN
Mỗi phụ nữ mang thai phải được quản lí thai và khám thai ít nhất 4 lần trong thai kỳ:
+ 1 lần trong 3 tháng đầu,
+ 1 lần trong 3 tháng giữa,
+ 2 lần trong 3 tháng cuối.
Chăm sóc trước sinh cần được thực hiện theo 9 bước sau:
+ Hỏi: bản thân, gia đình, các yếu tố liên quan,…
+ Khám toàn thân
+ Khám sản khoa
+ Làm xét nghiệm
+ Tiêm phòng uốn ván
+ Cung cấp thuốc thiết yếu
+ Giáo dục sức khỏe
+ Ghi chép sổ và phiếu khám thai, phiếu hẹn.
+ Kết luận, dặn dò
2.1. Chăm sóc trước sinh 3 tháng đầu
Ba tháng đầu (từ 0 đến 13 tuần) là giai đoạn quan trọng nhất trong sự phát triển
của thai nhi. Đây là giai đoạn các cơ quan quan trọng và các phần cơ thể của thai nhi
sẽ bắt đầu hình thành và hoàn thiện, do đó đây cũng là thời kỳ mà thai nhi chịu ảnh
hưởng nhiều nhất bởi các yếu tố bên ngoài. Đối với người mẹ, giai đoạn này thường
đặc trưng bởi mệt mỏi, buồn nôn và thay đổi cảm xúc. Đối với người thầy thuốc, việc
lên kế hoạch chăm sóc từ những ngày đầu tiên thai kỳ là thời điểm tốt nhất giúp xác
lập thời kỳ thai nghén khỏe mạnh.
2.1.1. Chẩn đoán thai nghén
Các test thai nghén hiện nay giúp xác định có thai sớm, chỉ sau quan hệ tình dục
từ 7 đến 10 ngày. Chẩn đoán có thai dựa trên tiền sử kinh nguyệt, test thử thai nhanh
quickstick, định lượng βhCG trong máu hoặc siêu âm. Các dấu hiệu mà người phụ nữ
có thể tự nhận biết được gồm: chậm kinh, vú căng và nở ra, mệt mỏi và buồn nôn.
2.1.2. Xác định ngày dự kiến sinh (EDC: expected date of confinement)
Xác định ngày dự kiến sinh đúng (EDC) là một dấu mốc để phát hiện và quản lí
có hiệu quả các vấn đề trong thai kỳ như: thai chậm phát triển trong tử cung, chuyển
dạ sớm, đa thai, thai quá kỳ hạn,...
Phương pháp đơn giản nhất để ước tính EDC dựa trên ngày đầu tiên của chu kỳ
kinh cuối cùng, xác định điều này phải tính đến độ tin cậy của trí nhớ người bệnh, độ
dài và tính đều đặn của chu kỳ kinh nguyệt.
- Quy luật Nagele (+7/-3) ước tính EDC bằng cách lấy ngày đầu tiên của kỳ kinh
cuối thêm 7 ngày và trừ đi 3 tháng. Phương pháp này tính dựa trên chu kỳ kinh 28
ngày. Ví dụ, ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối là ngày 9/6, vậy ước tinh EDC sẽ là
16/3 năm sau.
- Quy tắc 9 tháng 10 ngày: Lấy ngày đầu kỳ kinh cuối cùng, đếm thêm 9 tháng rồi
cộng thêm 10 ngày nữa là đến ngày dự kiến sinh.
Đối với những người không nhớ được ngày đầu kỳ kinh cuối hay có chu kỳ kinh
nguyệt kéo dài hoặc không đều, EDC được ước tính qua khám thai. Sử dụng siêu âm
để tính tuổi thai là phương pháp hiện nay đang áp dụng phổ biến. 5 tuần đã có thể thấy
61
túi thai trong tử cung, 7-8 tuần thấy tim thai và ước tính EDC dựa vào đo chiều dài đầu
mông khi CRL ≤ 84mm. Đo đường kính lưỡng đỉnh của thai là phương pháp đáng tin
cậy để xác định tuổi thai ở tuổi thai 20 – 30 tuần.
2.1.3.Khai thác tiền sử và đánh giá nguy cơ
- Tiền sử bản thân: Cần được khai thác một cách đầy đủ và chi tiết, nhất là tiền sử
sản khoa: chu kỳ kinh nguyệt, chỉ số PARA, tiền sử nạo phá thai, các vấn đề bất
thường gặp ở lần mang thai trước. Tiền sử bệnh lý bản thân trước kia và hiện tại,
các bệnh mạn tính hoặc bệnh lây nhiễm qua đường tình dục. Tiền sử dị ứng và sử
dụng thuốc, tiền sử các bệnh lý tâm thần kinh.
- Tiền sử gia đình: Khai thác các bệnh lý có tính chất di truyền có thể liên quan đến
thai phụ và thai nhi. Khai thác tiền sử gia đình cần bổ sung tiền sử của từng thành
viên một cách cụ thể, bao gồm thông tin về bệnh, các dị tật bẩm sinh, chậm phát
triển tâm thần vận động. Khai thác tiền sử xã hội cần mô tả trình độ học vấn của
người bệnh, tình trạng làm việc, tôn giáo, lối sống.
- Các hành vi có nguy cơ phải đưc ghi nhận: Sử dụng rượu và chất uống có cồn,
hút thuốc lá, ma túy, môi trường độc hại, mới phơi nhiễm với các bệnh lây truyền
đặc biệt là Rubella hoặc Toxoplasmose, sử dụng thuốc,…
2.1.4. Khám thực thể và xét nghiệm cận lâm sàng
Trong lần khám trước sinh đầu tiên của thai phụ, người thầy thuốc cần khám thực
thể một cách toàn diện, đặc biệt quan tâm tới huyết áp, kích thước và hình dáng tử
cung, cấu hình khung chậu.
- Huyết áp: việc đo huyết áp trong 3 tháng đầu thai kỳ nhằm xác định những người
phụ nữ bị tăng huyết áp trước đó. Phụ nữ tăng huyết áp trong thời kỳ mang thai có
nguy cơ bị tiền sản giật, cần được đánh giá thêm các yếu tố liên quan khác. THA
thai kỳ là THA xảy ra sau tuần 20 của thai kỳ và kết thúc vào tháng thứ 3 sau sinh
mà không liên quan đến tình trạng tiền sản giật ở mẹ hay thai nhi. Phụ nữ bị THA
mạn tính, khi mang thai có nguy cơ cao hơn bị các biến chứng rau bong non, tiền
sản giật, sản giật, sảy thai, sinh non, cân nặng sơ sinh thấp, tử vong chu sinh cao
và đái tháo đường thai kỳ.
- Protein niệu: Phát hiện protein niệu trong 3 tháng đầu thai kỳ không có giá trị giúp
đự đoán tiền sản giật mà giúp xác định các bệnh lý về thận và nhiễm trùng đường
tiểu. Protein niệu liên quan đến tiền sản giật xuất hiện sau tuần 20 thai kỳ. Kiểm
tra protein niệu là rất cần thiết ở lần thăm khám đầu tiên khi xác định có thai và
trong bất kỳ giai đoạn nào của thai kỳ.
- Các xét nghiệm: Ngoài các xét nghiệm thường quy như nhóm máu, tổng phân tích
tế bào máu, phân tích nước tiểu, người phụ nữ có thai cần phải được làm thêm các
xét nghiệm sàng lọc trong 3 tháng đầu như test nhanh HIV, viêm gan B, Rubella,
giang mai. Đối với những phụ nữ có nguy cơ cao nên làm thêm một số xét nghiệm
như viêm gan C, Chlamydia, lậu cầu
- Sàng lọc đột biến nhiễm sắc thể thai nhi: Double test là xét nghiệm sàng lọc trước
sinh cho các thai phụ nhằm đánh giá nguy cơ thai nhi mắc các dị tật của hội chứng
Down, hội chứng Patau và hội chứng Edwards. Xét nghiệm Double test nhằm định
lượng β-hCG tự do và PAPP-A trong máu thai phụ. Từ kết quả trên, kết hợp với
siêu âm đo độ mờ da gáy, chiều dài đầu mông, đường kính lưỡng đỉnh... cùng một
62
số chỉ số khác như tuổi mẹ, cân nặng, chiều cao... một phần mềm chuyên dụng sẽ
đưa ra kết quả đánh giá nguy cơ dị tật của thai nhi. Tuy nhiên Double test không
phải là xét nghiệm chẩn đoán, chỉ là xét nghiệm sàng lọc nhằm đánh giá nguy cơ
dị tật thai của 3 hội chứng trên. Tùy vào mức độ nguy cơ mà các bác sĩ sẽ đưa ra
lời khuyên tiếp theo như thực hiện Triple test hay chọc ối.
- Siêu âm hình thái thai nhi 3 tháng đầu: Thời điểm quan trọng nhất là thời gian khi
thai được 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày. Ở thời điểm này, siêu âm tính tuổi thai là
cực kỳ chính xác. Ngoài ra, đây là thời điểm duy nhất có thể đo khoảng sáng sau
gáy để đự đoán nguy cơ mắc một số bất thường nhiễm sắc thể nguy hiểm.
2.1.5. Giáo dục thai phụ và sự nâng đỡ tâm lý xã hội
Trong 3 tháng đầu thai kỳ, thai phụ nên đi khám mỗi tháng 1 lần. Trong các lần
khám thường quy, BSGĐ cần hướng dẫn cho thai phụ về các triệu chứng và mốc thời
gian có thể xảy ra triệu chứng đó. Các buổi trao đổi nên tập trung vào việc điều chỉnh
hành vi lối sống và cảm xúc của thai phụ. Sự mệt mỏi, buồn nôn, táo bón là những vấn
đề sức khỏe thường có trong 3 tháng đầu thai kỳ
- Cân nặng và chỉ số khối cơ thể (BMI): Quản lí vấn đề tăng cân trong thời kỳ mang
thai nên được quan tâm đúng mực. Thông thường, một người phụ nữ chỉ nên tăng
8 - 12kg trong suốt thai kỳ. Tăng cân dưới mức cần thiết liên quan đến nguy cơ trẻ
sơ sinh nhỏ hơn tuổi thai, sinh non, cân nặng sơ sinh thấp, thai phụ không đủ sữa
nuôi con. Tăng cân trên mức cần thiết là một trong nhiều yếu tố nguy cơ gây nên
tình trạng trẻ sơ sinh lớn hơn tuổi thai, thai nhi lớn, tăng tỉ lệ mổ lấy thai, tăng
nguy cơ bị THA và tiền sản giật.
- Can thiệp sức khỏe dự phòng:
+ Acid folic: cần được bổ sung trước khi có thai 1 tháng và trong 3 tháng đầu
thai kỳ giúp làm giảm nguy cơ dị tật ống thần kinh với liều khuyến cáo khoảng
400µg/ngày.
+ Các vitamin khác: bổ sung vitamin A, C, E là không có lợi trong quá trình
mang thai, đôi khi còn gây hại
+ Sắt: theo khuyến cáo chỉ bổ sung sắt khi có tình trạng thiếu hụt sắt không có
lợi cho sức khỏe của thai phụ và thai nhi. Không bổ sung sắt khi không cần thiết, dư
sắt cũng có thể có hại
+ Iod: khi mang thai, lượng iod cần dùng nhiều hơn, do đó cần bổ sung
150mcg/ngày để đảm bảo đủ lượng iod cung cấp cho các hoạt động của cơ thể
+ Tiêm phòng: nên tiêm phòng vắc xin cúm cho phụ nữ trước khi mang thai,
trong thời kỳ mang thai nếu đang trong mùa cúm
- Hoạt động tình dục: quan hệ tình dục có thể tiếp tục trong suốt thời kỳ thai nghén
nếu không có chống chỉ định như chảy máu âm đạo hay chuyển dạ sớm.
- Những vấn đề tâm lý bao gồm sự thay đổi về hình ảnh của cơ thể, cảm giác mất
kiểm soát sợ và tưởng tượng, sự điều chỉnh vai trò chức năng của các thành viên
trong gia đình, các mối quan tâm về tài chính là những vấn đề BSGĐ cần tư vấn cho
thai phụ.
2.2. Chăm sóc trước sinh 3 tháng giữa