276
CẬP NHẬT
MỘT SỐ
VẤN ĐỀ SỨC KHỎE SINH SẢN
A. THAI NGHÉN NGUY CƠ CAO
Mục tiêu:
1. Liệt kê đưc các nguyên nhân của thai nghén nguy cơ cao
2. Trình bày đưc cách phát hiện thai nghén có nguy cơ cao
3. Xử trí cấp cứu ban đầu và chuyển tuyến an toàn các thai nghén nguy cơ cao
1. ĐI CƯƠNG
Thai nghén có nguy cơ cao bao gồm các trường hợp có thai mà tình trạng thai
nghén sẽ gây ra các nguy cơ cho sức khoẻ của mẹ hoặc của thai hoặc cả hai. Thai
nghén nguy cơ cao là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong mẹ và tử vong con chu sản:
khoảng 60% ở Mỹ, 84% ở Hải Phòng, 63% ở Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh. Trong
đó, do chảy máu 18 - 42%, hội chứng tăng huyết áp và thai nghén 7 - 20%, nhiễm
khuẩn 15 - 45 % (theo GS Trần Hán Trúc). Nhận biết đúng các nguy cơ của một quá
trình thai nghén và ngăn chặn được ở mức cao nhất các biến cố có thể xảy ra cho mẹ
và con là nhiệm vụ của người thầy thuốc sản khoa, có như vậy mới có những khả năng
hạn chế được tai biến sản khoa, giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong cho cả mẹ và con.
Hiện nay, nhờ tăng cường khám và quản lí thai nghén, nguy cơ và tỷ lệ tử vong
mẹ đã giảm nhiều, điều quan tâm chính là phát hiện và dự phòng các nguyên nhân có
thể gây tử vong cho thai nhi. Tuy vậy, với những trường hợp có nguy cơ cho cả mẹ và
con, phải quan tâm đến cả quyền lợi của mẹ và thai. Những trường hợp này đều
thường có dấu hiệu báo trước, do vậy chúng ta có thể phát hiện càng sớm thì càng có
khả năng khống chế để bảo vệ mẹ và thai.
2. NGUYÊN NHÂN CỦA THAI NGHÉN NGUY CƠ CAO
2.1. Nguyên nhân do người mẹ
2.1.1. Điều kiện sinh hoạt
Những người có mức sống kinh tế thấp, dinh dưỡng kém, lao động quá mệt
nhọc, môi trường sinh hoạt bị nhiễm độc, nghiện rượu, nghiện thuốc lá...
2.1.2. Quá trình sinh đẻ không bình thường
Người mẹ quá trẻ hay nhiều tuổi quá, đẻ dày, đẻ nhiều lần, mổ đẻ cũ, sảy thai
nhiều lần, khung chậu hẹp, dị dạng sinh dục…
2.1.3. Các bệnh lý của mẹ
* Các bệnh nội khoa: tim, gan, phổi, thận, tăng huyết áp, thiếu máu, các bệnh nội
tiết...
* Các bệnh di truyền rối loạn nhiễm sắc thể
* Các bệnh nhiễm khuẩn: Trong thời kỳ thai nghén sức đề kháng của cơ thể mẹ
ít hiều bị giảm sút, vì vậy khi nhiễm khuẩn bệnh thường nặng lên và gây nhiều nguy cơ
cho thai. Đặc biệt thời kỳ sắp xếp tổ chức một số do virus như cúm, sốt xuất huyết, bệnh do
ký sinh trùng (như Toxoplasma) có thể gây ra dị dạng cho thai nhi.
* Các bệnh lý khác:
277
- Ung thư: thường tiến triển nhanh trong giai đoạn mang thai nên thường phải hy
sinh thai để điều trị ung thư cho mẹ.
- Bệnh nghề nghiệp: mẹ bị nhiễm độc chì, thuỷ ngân, các chất hoá học khác như
thuốc trừ sâu, các thuốc đồng vị phóng xạ thường gây dị dạng thai, gây sảy thai,
thai chết lưu, đẻ non...
* Các bệnh phụ khoa:
- Thiểu năng nội tiết: làm cho trứng không làm tổ được và gây sảy thai.
- Viêm nhiễm đường sinh dục; gây viêm màng ối, ối vỡ non, nhiễm khuẩn ối và
nhiễm khuẩn thai.
* Tình trạng bệnh lý của mẹ trong thai kỳ hiện tại: tiền sản giật – sản giật, đái
tháo đường thai kỳ, thiếu máu nặng, bất thường nhóm máu mẹ - con…
2.2. Nguyên nhân do thai
2.2.1. Về tuổi thai
- Thai già tháng:
+ Bánh rau bị thoái hoá làm giảm sự cung cấp dinh dưỡng và oxy cho thai,
làm thai bị suy dần và không phát triển được dẫn tới giảm các chức năng của các cơ
quan dễ gây chết thai trong tử cung.
+ Tăng nguy cơ thai to.
- Thai non tháng: suy hô hấp, hạ glucose máu, hạ canxi máu, hạ thân nhiệt, viêm ruột hoại
tử….
2.2.2. Về số lượng thai
- Đẻ non:
+ Song thai: thường chuyển dạ trước tuần 35
+ Tam thai: thường chuyển dạ trước tuần 32
- Đẻ khó do các thai mắc nhau, do cơn co tử cung yếu, băng huyết sau sinh, tăng
nguy cơ mổ lấy thai….
2.2.3. Về ngôi thai
- Ngôi ngược: mắc đầu hậu, gãy xương đòn, tổn thương đám rối thần kinh cánh
tay…
- Ngôi ngang: không có cơ chế đẻ.
2.2.4. Về trọng lượng thai
- Thai to: tăng nguy cơ đẻ khó cơ học, gãy xương đòn, kẹt vai, tăng nguy cơ mổ
lấy thai, mẹ băng huyết sau sinh.
2.2.5. Các bất thường khác
- Thai dị dạng:
Não úng thuỷ, vô sọ, bệnh rau thai phù nề gây thai dị dạng bụng cóc (thường
thai bị chết).
Hở hàm ếch, thừa ngón chân, ngón tay...
- Thai bị bệnh và bị nhiễm khuẩn
Do bị mắc các bệnh di truyền, bệnh bẩm sinh, bị nhiễm khuẩn trong buồng tử cung có
thể gây chết đột ngột, chết lưu, sảy thai hoặc đẻ non.
- Bất đồng nhóm máu mẹ - con
278
Thường là bất đồng yếu tố Rh, ngoài ra còn hay gặp bất đồng nhóm máu ABO gây
chậm phát triển trong tử cung, vàng da tán huyết dẫn đến vàng da nhân.
2. 3. Nguyên nhân do phần phụ của thai
2.3.1. Do bánh rau
- Rau tiền đạo: gặp ở những thai phụ suy dinh dưỡng, nạo thai và đẻ nhiều lần
gây đẻ non, biến cố chảy máu cho mẹ thường phải mổ cấp cứu để cứu mẹ.
- Rau bong non: gây biến cố nghiêm trọng cho thai và mất máu nặng cho mẹ (đe
doạ cả tính mạng mẹ và thai).
- Rau xơ hoá: gai rau bị thoái hoá thường gặp trong nhiễm độc thai nghén hoặc
thiểu năng nội tiết làm giảm sự trao đổi dinh dưỡng và oxy giữa mẹ và thai gây
ra chết thai, đẻ non hoặc thai kém phát triển.
2.3.2. Do màng ối
Viêm đường sinh dục (âm đạo, cổ tử cung) sẽ làm nhiễm khuẩn màng ối gây rỉ
ối hoặc vỡ ối non làm nhiễm khuẩn thai nhi trong buồng tử cung có thể gây tử vong
cho thai nhi do nhiễm khuẩn.
2.3.3. Do dây rốn
Các khối u ở dây rau, dây rau thắt nút, dây rau bị chèn ép, dây rau bị ngắn do
quấn cổ hoặc sa dây rau làm ngăn cản tuần hoàn rau thai, dễ làm thai chết.
2.3.4. Do nước ối
- Đa ối cấp hoặc đa ối (thường kèm thai dị dạng): gây đẻ non, ngôi thế bất thường...
- Thiểu ối thai kém phát triển, thai chết lưu, chết trong chuyển dạ...
- Nước ối lẫn phân su: một trong những biểu hiện của thai suy, trẻ đẻ ra tăng nguy
cơ mắc hội chứng hít, viêm phổi...
3. PHÁT HIN THAI NGHÉN NGUY CƠ CAO
Để có thể phát hiện được thai nghén có nguy cơ cao cần phải thăm khám thai phụ
một cách toàn diện và kỹ lưỡng theo các bước sau:
3.1. Khai thác tiền sử và bệnh sử
3.1.1. Khai thác kỹ về tiền sử
* Tiền sử bệnh tật
- Tiền sử gia đình: quan tâm tới các bệnh di truyền, truyền nhiễm.
- Tiền sử bản thân: bệnh có ảnh hưởng tới toàn thân, bệnh ảnh hưởng tới khung
chậu (bại liệt, vỡ khung chậu do tai nạn…)
* Tiền sử sản khoa
- Số lần mang thai và những sự cố đã xảy ra (sảy thai, chết lưu, chửa trứng, chửa
ngoài tử cung...)
- Số lần đẻ và các sự cố đã xảy ra: đẻ khó (do các nguyên nhân cơ giới, do rối loạn
động lực), tiền sản giật, sản giật, rau tiền đạo, rau bong non, chảy máu sau đẻ...
* Tiền sử kinh nguyệt
Chức năng hoạt động nội tiết của buồng trứng để loại trừ các rối loạn nội tiết
với một số thai nghén bất thường.
3.1.2. Khai thác bệnh sử (quá trình mang thai lần này)
279
Những dấu hiệu liên quan đến thai nghén lần này (cả dấu hiệu bình thường và bất
thường…), tình hình sức khỏe của mẹ trước và trong lúc mang thai.
- Ngày kinh cuối cùng
- Các dấu hiệu bình thường hay bất thường ở 3 tháng đầu
- Các dấu hiệu bình thường hay bất thường ở 3 tháng giữa
- Các dấu hiệu bình thường hay bất thường ở 3 tháng cuối
- Điều kiện ăn uống, nghỉ ngơi, sinh hoạt và làm việc
- Bệnh tật mắc phải (bệnh gì, thời gian mắc bệnh, có điều trị gì không...)
- Khám quản lí thai: nơi khám, số lần, thời điểm, kết quả khám...
- Tiêm phòng: đúng và đủ không?
3.2. Khám thực thể
3.2.1. Khám tổng thể
* Toàn trạng:
- Chiều cao, cân nặng, dấu hiệu phù...
- Mạch, nhiệt độ, huyết áp, da, niêm mạc...
* Tuần hoàn: phát hiện bệnh tim bẩm sinh hoặc bệnh tim mắc phải
* Hô hấp: nhịp thở, các dấu hiệu bất thường của phổi
* Khám mắt và soi đáy mắt: cho những trường hợp có tăng huyết áp hoặc đái tháo
đường để xác định các tổn thương ở võng mạc hoặc xơ cứng mạch máu.
3.2.2. Khám sản
* Khám khung chậu: hình dáng và các đường kính liên quan đến cơ chế đẻ.
* Khám ngoài: hình dáng tử cung, tư thế, kích thước (cao trên vệ, vòng bụng), tình
trạng tim thai, ngôi thai, sự phát triển của thai (ước tính trọng lượng thai), sẹo mổ cũ
liên quan tới sản khoa (nếu có)...
* Thăm âm đạo: tìm các dấu hiệu bất thường đường sinh dục
- Dị dạng âm đạo, các tổn thương rách cũ, tổn thương viêm, có khối u hay lỗ rò...
- Cổ tử cung: có sa sinh dục, tổn thương rách cũ, sẹo xơ, tổn thương do ung thư,
khoét chóp, đốt điện, cắt cụt cổ tử cung...
- Tử cung: tử cung dị dạng, u xơ tử cung, sẹo mổ cũ ở tử cung...
- Phần phụ: các khối u buồng trứng...
3.3. Xét nghiệm thăm dò tuyến cơ sở nếu có
* Các xét nghiệm cơ bản: cần làm cho tất cả các thai phụ. Bao gồm:
- Xét nghiệm máu: công thức máu (công thức bạch cầu, huyết sắc tố, tiểu cầu...),
nhóm máu, máu đông, máu chảy, sinh hóa máu (Creatinin, Glucose, Protein,
Albumin, AST, ALT...), vi sinh: HIV, HBsAg, test VDRL.
- Nước tiểu: Protein, đường, hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu...
* Một số xét nghiệm thăm dò đánh giá tình trạng thai nghén
- Siêu âm.
- Theo dõi nhịp tim thai:
+ Bằng ống nghe gỗ (nghe giữa 2 cơn co hoặc khi hết cơn co 15 giây).
- Soi ối: đánh giá tình trạng thực tế về màu sắc, số lượng nước ối…
280
4. XỬ TRÍ TI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ
* Lúc mang thai: khám quản lí thai phát hiện được thai nghén có nguy cơ, cần
phải giải thích ngay cho thai phụ biết là họ đang mang thai nghén có nguy cơ và tư vấn
cho họ địa điểm sẽ tới khám thai lần sau, ở cơ sở có các phương tiện thăm dò sản khoa
có thể xác định chắc chắn các nguy cơ đang có, có hướng theo dõi và chăm sóc hợp lý.
* Khi chuyển dạ: khám và theo dõi chuyển dạ phát hiện được thai nghén có
nguy cơ cần giải thích cho thai phụ và gia đình họ biết việc phải chuyển lên đẻ tại
tuyến trên, nơi có đủ điều kiện và các phương tiện cấp cứu cần thiết khi xảy ra các
biến cố, mà thai nghén nguy cơ có thể gặp phải.
5. DỰ PHÒNG
- Tuyên truyền giáo dục bảo vệ sức khoẻ sinh sản cho cộng đồng và tăng cường nâng
cao chất lượng các dịch vụ chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ sinh sản đặc biệt quan tâm
hơn với lứa tuổi vị thành niên.
- Tuyên truyền lợi ích của các phương pháp kế hoạch hoá gia đình cho cộng đồng,
thực hiện các phương pháp truyền thông và tư vấn có hiệu quả các biện pháp tránh
thai và phát hiện thai sớm
- Tuyên truyền giáo dục ý nghĩa lợi ích của khám phụ khoa định kỳ và điều trị tốt các viêm
nhiễm phụ khoa trước lúc định mang thai hoặc cả khi đã mang thai.
- Tuyên truyền giáo dục vệ sinh và dinh dưỡng lúc mang thai.
- Tuyên truyền giáo dục ý nghĩa và lợi ích của việc khám quản lí thai nghén định kỳ.
- Tổ chức tốt các phòng khám quản lí thai tại các tuyến từ cơ sở đến trung ương để
theo dõi và phát hiện kịp thời các thai nghén bất thường, các thai nghén có nguy
cơ...
- Trang bị: cân, thước dây, máy đo huyết áp, biểu đồ phát triển tử cung, bảng biểu,
ống nghe tim thai, phương tiện định tính Protein niệu...
- Khám quản lí thai định kỳ: cần tuân thủ đầy đủ các bước, các nội dung thăm khám,
đánh giá và ghi chép chi tiết tình trạng thai nghén ngay từ buổi khám đầu tiên vào
biểu đồ theo dõi thai nghén hoặc bảng biểu có sẵn để phát hiện và phân loại đúng
các thai nghén bất thường rồi chuyển lên tuyến trên xác định chắn chắn và theo dõi
tiếp.
Tài liệu tham khảo
1. Bài giảng Sản phụ khoa- NXB Y học, 1978 - 1992.
2. Bài giảng Sản phụ khoa - NXB Y học 1996.
B. CÁC TAI BIẾN SẢN KHOA
Hàng năm trên toàn thế giới có khoảng 500.000 phụ nữ chết và khoảng 4 triệu phụ
nữ bị ảnh hưởng sức khỏe nghiêm trọng do các nguyên nhân liên quan tới thai nghén
và sinh đẻ, trong đó nguyên nhân hàng đầu là các tai biến trong sản khoa.
Báo cáo của WHO năm 2015, tỉ lệ tử vong mẹ ở các nước đang phát triển là
239/100000 ca, tại Việt Nam tỉ lệ này là 54/100000 ca. Tuy nhiên, theo Bộ Y tế, tỷ lệ
này ở nhóm dân tộc thiểu số vùng sâu vùng xa cao hơn gấp 4 lần, nơi người dân chưa
được tiếp cận các thiết bị và dịch vụ chăm sóc sức khỏe tiên tiến. Các tai biến sản khoa
thường gặp nhất và nghiêm trọng nhất là chảy máu sau sinh, nhiễm trùng máu, chuyển
dạ kéo dài hoặc đẻ khó và các rối loạn tăng huyết áp của thai nghén đặc biệt là tiền sản
giật, sản giật.