Bài giảng Cập nhật chiến lược sử dụng clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp (update of strategy of clopidogrel’s use for the management of acute coronary syndromes) - BS. Nguyễn Thanh Hiền

Chia sẻ: Bay Bay | Ngày: | Loại File: PPT | Số trang:117

Thêm vào BST

Báo xấu

160
lượt xem 23
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Cập nhật chiến lược sử dụng clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp (update of strategy of clopidogrel’s use for the management of acute coronary syndromes) giới thiệu tới các bạn về các bằng chứng ủng hộ sử dụng sớm clopidogrel trong ACS; các hướng dẫn sử dụng sớm clopidogrel của ESC vào ACC/AHA/SCAI trong điều trị ACS; thực tế sử dụng clopidogrel/ACS; một số vấn đề lâm sàng thường gặp khi sử dụng clopidogrel.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Cập nhật chiến lược sử dụng clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp (update of strategy of clopidogrel’s use for the management of acute coronary syndromes) - BS. Nguyễn Thanh Hiền

CẬP NHẬT CHIẾN LƯỢC SỬ DỤNG CLOPIDOGREL TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP (update of strategy of clopidogrel’s use for the management of acute coronary syndromes) BS Nguyễn Thanh Hiền Bệnh viện Nhân Dân 115
NỘI DUNG I. Các bằng chứng ủng hộ sử dụng sớm clopidogrel trong ACS. II. Các hướng dẫn sử dụng sớm clopidogrel của ESC vàø ACC/AHA/SCAI trong điều trị ACS. III. Thực tế sử dụng clopidogrel/ACS. IV. Một số vấn đề lâm sàng thường gặp khi sử dụng clopidogrel.
I. CÁC B I. CÁC BẰ ẰNG CH NG CHỨ ỨNG ỦNG NG Ủ NG H HỘỘ S Ử D SỬ ỤNG S DỤ ỚM NG SỚ M CLOPIDOGREL TRONG CLOPIDOGREL TRONG ACS ACS
Các bằng chứng ủng hộ sử dụng sớm clopidogrel trong ACS Acute Coronary Syndromes Presentation Suspected ACS Emergency Department Non-ST ST + + + + In-hospital Unstable Non-Q Q Angina Wave MI Wave MI Adapted from Braunwald et al + = positive cardiac enzymes/markers J Am Coll Cardiol 2002
Các bằng chứng ủng hộ sử dụng sớm clopidogrel trong ACS Sinh Lý Bệnh HCMVC Bong m Bong mảảng x ng xơ v ữaa ơ vữ Thrombus Cơ học Co mạch Vai trò chống đông và kháng tiểu cầu là vô cùng quan trọng Thuyên tắc phần xa Giải phóng serotonin Tắc nghẽn cơ học Co mạch
CÁC BẰNG CHỨNG ỦNG HỘ SỬ DỤNG SỚM CLOPIDOGREL TRONG ACS  Mục tiêu : Đánh giá hiệu quả và độ an toàn của dùng sớm clopidogrel trước can thiệp mạch vành qua da (PCI)/ BN ACS.  Quần thể nghiên cứu: 6,325 BN trong nghiên cứu PCICURE, PCICLARITY và CREDO 2,658 từ PCICURE (unstable angina/NSTEMI) 1,815 từ PCICLARITY (STEMI) 1,863 từ CREDO (BN trải qua PCI chương trình) 2,052 (32.4%) dùng GP IIb/IIIa inhibitor vào lúc PCI  Tiêu chí : Tiêu chí lâm sàng tiên phát = tử vong tim mạch, NMCT, hay ĐQ sau PCI Tiêu chí an toàn tiên phát = chảy máu theo thang điểm TIMI sau PCI Sabatine MS et al. Am Heart J 2008;155:910–917.
CÁC BẰNG CHỨNG ỦNG HỘ SỬ DỤNG SỚM CLOPIDOGREL TRONG ACS Có lợi ích rõ ràng trên tiêu chí chính khi dùng sớm clopidogrel: 28% nếu không dùng GP IIb/IIIa inhibitor và 31% nếu dùng GP IIb/IIIa inhibitor Sabatine MS et al. Am Heart J 2008;155:910–917.
CÁC BẰNG CHỨNG ỦNG HỘ SỬ DỤNG SỚM CLOPIDOGREL TRONG ACS Có lợi ích hằng định với từng thành phần của tiêu chí chính: tử vong tim mạch, NMCT, hay ĐQ sau PCI Sabatine MS et al. Am Heart J 2008;155:910–917.
CÁC BẰNG CHỨNG ỦNG HỘ SỬ DỤNG SỚM CLOPIDOGREL TRONG ACS Có lợi ích hằng định dùng sớm clopidogrel trước PCI làm giảm nguy cơ NMCT trước PCI, giảm nguy cơ tử vong tim mạch và NMCT 30 ngày sau PCI Events, n/total (%) Favours Favours no Trial Clopidogrel Placebo OR (95% CI) pretreatment pretreatment MI before PCI PCI - CURE 47/1313 (3.6%) 68/1345 (5.1%) 0.70 (0.48 – 1.02) CREDO N/A N/A N/A PCI - CLARITY 37/933 (4.0%) 57/930 (6.1%) 0.63 (0.41 – 0.97) Overall 84/2246 (3.7%) 125/2275 (5.5%) 0.67 (0.50 – 0.89) p = 0.005 CV death or MI after PCI to 30 days PCI - CURE 38/1313 (2.9%) 59/1345 (4.4%) 0.65 (0.43 – 0.98) CREDO 54/900 (6.0%) 65/915 (7.1%) 0.83 (0.57 – 1.21) PCI - CLARITY 31/933 (3.3%) 50/930 (5.4%) 0.60 (0.38 – 0.96) Overall 123/3146 (3.9%) 174/3190 (5.5%) 0.71 (0.56 – 0.89) p = 0.004 0.25 0.5 1.0 2.0 Odds ratio Sabatine MS et al. JAMA 2005;294:1224–1232.
CÁC BẰNG CHỨNG ỦNG HỘ SỬ DỤNG SỚM CLOPIDOGREL TRONG ACS Dùng sớm clopidogrel cũng rất an toàn ( chảy máu nặng và nhẹ theo TIMI ) Sabatine MS et al. Am Heart J 2008;155:910–917.
Các bằng chứng ủng hộ sử dụng sớm clopidogrel trong ACS KẾT LUẬN TỪ CÁC THỬ NGHIỆM Đi Điềều tr u trịị s sớ ớm Clopidogrel tr m Clopidogrel trư ướớc PCI là c PCI là có l có lợợi và an toàn: i và an toàn: Trong m  ọi th Trong mọ ể c i thể ủa b củ ệnh m a bệ ạch vành nh mạ ch vành Dù có dùng hay không dùng GP IIb/IIIa  Dù có dùng hay không dùng GP IIb/IIIa inhibitor ở th inhibitor ở ời i đđiiể thờ ểm can thi ệpp m can thiệ Sabatine MS et al. Am Heart J 2008;155:910–917.
II. CÁC H ƯỚNG D II. CÁC HƯỚ NG DẪ ẪN S N SỬ Ử D DỤỤNG NG SSỚ ỚM CLOPIDOGREL C M CLOPIDOGREL CỦ ỦA ESC A ESC VÀ ACC/AHA/SCAI VÀ ACC/AHA/SCAI TRONG ĐI TRONG ĐIỀỀU TR U TRỊỊ ACS ACS
CÁC HƯỚNG DẪN ĐỀ NGHỊ DÙNG CLOPIDOGREL TRONG ACS European Resuscitation Council 2005 AHA Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency 2005 Cardiovascular Care (ECC) NSTEMI NSTEMI American College of Chest Physicians 2004 American College of Cardiology/American Heart Association 2007 European Society of Cardiology 2007 AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With 2006 NSTEMI/STEMI NSTEMI/STEMI Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease ESC – PCI Task Force 2005 PCI PCI ACC/AHA/SCAI (update) 2007 American College of Chest Physicians 2008 STEMI STEMI American College of Cardiology/American Heart Association (update) 2007 European Society of Cardiology 2008
Các hướng dẫn đề nghị dùng sớm Clopidogrel trong ACS : ESC NSTEACS  Liều nạp ngay lập tức 300 mg clopidogrel cho mọi BN, tiếp theo 75 mg clopidogrel/ ngày (IA). Duy trì Clopidogrel tới 12 tháng trừ khi có nguy cơ chảy máu nặng (IA).  BN chống chỉ định với aspirin, dùng clopidogrel thay thế (IB).  BN có chỉ định PCI, liều nạp nên là 600 mg clopidogrel để có thể đạt hiệu quả ức chế nhanh chức năng tiểu cầu (IIa B). Bassand JP et al. Eur Heart J 2007;28:1598–1660.
Các hướng dẫn sử dụng sớm clopidogrel của ESC và ACC/AHA/SCAI trong điều trị ACS ACS ESC NSTEACS: thời điểm dùng Clopidogrel “ “Đi Điềều tr u trịị s sớớm clopidogrel có k m clopidogrel có kếết qu t quảả t tốốt h t hơơn.” n.” “ “Hi Hiệện ch n chưưa có b a có bằằng ch ng chứứng ch ng chỉỉ d dẫẫn d n dờời s i sửử d dụụng clopidogrel cho ng clopidogrel cho đđếến khi có k n khi có kếết qu t quảả CMV CMV ởở BN có ch BN có chỉỉ đđịịnh can thi nh can thiệệp sp sớớm . L m . Lợợi i đđiiểểm c m củủa ch a chỉỉ d dẫẫn này là tránh nguy c n này là tránh nguy cơơ ch chảảy máu y máu ởở BN BN đđòi h òi hỏỏi ph i phẫẫu u thu thuậật kh t khẩẩn. Tuy nhiên n. Tuy nhiên tình tr tình trạạng này là hi ng này là hiếếm, m, và th và thưườờng ph ng phẫẫu u thu thuậật có th t có thểể d dờời l i lạại vài ngày”. i vài ngày”. “ “Vì t Vì tỉỉ l lệệ bi biếến c n cốố cao nh cao nhấất x t xảảy ra vào giai y ra vào giai đđooạạn s n sớớm c m củủa NSTE a NSTE ACS ACS, , nên nên không không đđềề ngh nghịị d dờời dùng clopidogrel cho i dùng clopidogrel cho đđếến sau ch n sau chụụpp MV”. ”. ẫn 2007 của ACC/AHA cũng tương tự HưMV ớng d Bassand JP et al. Eur Heart J 2007;28:1598–1660. 2007 ACC/AHA guidelines for the management of patients with UA/NSTEMI.
Các hướng dẫn sử dụng sớm clopidogrel của ESC và ACC/AHA/SCAI trong điều trị ACS ACS Các hướng dẫn đề nghị dùng Clopidogrel trong ACS: STEMI BN v BN vớới PCI: i PCI: Li Liềều n u nạạp ít nh p ít nhấất 300mg, t t 300mg, tốốt h t hơơn là 600mg. n là 600mg. BN dùng thu BN dùng thuốốc TSH: c TSH: 75 tuổổi : 75 mg. i : 75 mg. BN không tái t BN không tái tưướới máu: i máu: 75mg. 75mg. 2008 ESC guideline of management patients with STEMI. 2007 Upate of AHA/ACC 2004 guideline for the management of patients with STEMI
Các hướng dẫn sử dụng sớm clopidogrel của ESC và ACC/AHA/SCAI trong điều trị ACS ACS STEMI M Mọọi BN STEMI không i BN STEMI không đư đượợc c đđặặt stent ĐMV ( t stent ĐMV (đđiiềều tr u trịị n nộội i khoa khoa đơ đơn thu n thuầần ho n hoặặc nong ĐMV b c nong ĐMV bằằng bóng), c ng bóng), cầần n đư đượợc c đđiiềều tr u trịị b bằằng clopidogrel ng clopidogrel ít nh ít nhấất 14 ngày t 14 ngày (IB) (IB) Đi Điềều tr u trịị kéo dài kéo dài ( 1 n ( 1 năăm ) m ) b bằằng clopidogrel 75mg/ngày ng clopidogrel 75mg/ngày uuốống là h ng là hợợp lý sau STEMI dù BN p lý sau STEMI dù BN đư đượợc c đđiiềều tr u trịị thu thuốốc c TSH hay không TSH hay không đư đượợc c đđiiềều tr u trịị b bằằng m ng mộột bi t biệện pháp tái n pháp tái thông ĐMV nào( IIA ) thông ĐMV nào( IIA ) 2007 focus update of AHA/ACC/SCAI 2005 guideline update for PCI. Circulation 2008; 117: 261-295 2007 Upate of AHA/ACC 2004 guideline for the management of patients with STEMI
III. TH III. THỰỰC T C TẾẾ S SỬỬ D DỤỤNG NG CLOPIDOGREL/ACS CLOPIDOGREL/ACS
Thực tế sử dụng clopidogrel/ACS Heparin Chống KTTC UC bêta Statine UCMC Nitrate TLPTT (%) (%) (%) (%) (%) (%) BV 74 83 10 Không 86 77 Ðà Nẵng ghi nhận NC 96 70 47 Optimaal NC 89 75 47 Ephesus T/G Sean Không 97 76 80 59 59 Không ghi nhận ghi nhận TMB 94 95,3 76,67 92,94 95 90,59 Trần Lệ Diễm Thuý, Nguyễn Thanh Hiền và cs: Nghiên cứu HC MVC tại khoa TM B BV ND 115 . 2007
Thực Tế Sử Dụng Clopidogrel/Acs NGHIÊN CỨU SỔ BỘ CRUSADE * Mục tiêu: Xác định các hình thức sử dụng clopidogrel sớm (