intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Bài giảng Chiến lược điều trị Migraine - PGS.TS. Cao Phi Phong

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:26

Thêm vào BST
Báo xấu
33
lượt xem 2
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Chiến lược điều trị Migraine do PGS.TS. Cao Phi Phong biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Nguyên tắc hiện hành điều trị phòng ngừa và cấp Migraine; Cập nhật sinh lý bệnh Migraine; Sự kích hoạt hypothalamus góp phần triệu chứng prodrome;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Chiến lược điều trị Migraine - PGS.TS. Cao Phi Phong

  1. 12/29/2020 Chiến lược điều trị Migraine PGS.TS CAO PHI PHONG 2020 Giới thiệu “Chiến lược điều trị migraine” dựa trên các hướng dẫn và nguyên tắc hiện hành điều trị phòng ngừa và cấp Migraine. Nguồn: Đồng thuận hiệp hội đau đầu Hoa Kỳ (AHS Consensus Statement, 2018) Hy vọng sẽ hữu ích trong việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp trong điều trị cấp tính và phòng ngừa, cải thiện kết quả bệnh nhân Migraine 1
  2. 12/29/2020 MIGRAINE Migraine là một vấn đề lớn về sức khỏe toàn cầu, ảnh hưởng hơn 10% dân số , nguyên nhân hàng thứ hai trong số những người sống bất lực trên toàn thế giới. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ lưu hành là ~ 12% và cao nhất ở tuổi trung niên (30 - 49 tuổi). Migraine liên quan đến gánh nặng tài chính đáng kể, chi phí hàng năm ước tính ~ 27 tỷ đô la. Cập nhật sinh lý bệnh 2
  3. 12/29/2020 Rối loạn chức năng thần kinh nguyên phát (primary neuronal dysfunction) Migraine là bệnh thần kinh riêng biệt liên quan nhiều yếu tố và cơ chế bệnh học Nhiều cơ chế cơn Nhiều ytnc Migraine tấn công Migraine Di truyền • Hoạt hóa một số đường khác nhau cho Môi trường triêu chứng migraine Biến dưỡng • Hình ảnh lâm sàng cơn • Thay đổi kết nối và tấn công thay đổi trên Kích thích tố chức năng não cơ sở di truyền, giải • Hoạt hóa các đường phẫu và yếu tố chuyên Thuốc khác nhau biệt khác của bênh • Phóng thích nhân neuropeptides Các giai đoạn lâm sàng cơn tấn công Migraine Rối loạn thị giác, cảm giác hoặc ngôn ngữ,triệu chứng thân não. (5-60 phút) (≤ 48 giờ) (4-72 giờ) (≤ 48 giờ) Mặc dù không phải các giai đoạn đều có ở mọi bệnh nhân hoặc với mọi cơn, sự đa dạng liên quan đến Migraine có thể ảnh hưởng đến một số khía cạnh cuộc sống bệnh nhân. 3
  4. 12/29/2020 Con đường sinh học nào là cơ sở các triệu chứng liên quan đến Migraine? • Sinh lý bệnh phức tạp của Migrain đang được hiểu rõ hơn. • Các nghiên cứu gần đây đã cho thấy một số vùng giải phẫu và con đường phân tử là nguyên nhân của các triệu chứng đa diện (multifaceted symptoms) trong tất cả các giai đoạn của Migraine “Sự hoạt hóa các vùng khác nhau góp phần các triệu chứng liên hệ migraine” 1. Tiền triệu: Sự kích hoạt vùng dưới đồi, cũng như các peptide thần kinh liên quan đến chức năng cân bằng nội môi, có thể góp phần vào các triệu chứng trong giai đoạn tiền triệu 4
  5. 12/29/2020 Sự kích hoạt hypothalamus góp phần triệu chứng prodrome PRODROME Hypothalamus bao gồm chức năng NC cho thấy hoạt hóa - Xử lý cảm giác nông hypothalamus xảy ra trước khởi - Kiểm soát chu kỳ thức-ngủ phát đau migraine - Ăn Hypothalamus có thể kiểm soát - Khát không đau đầu như - Thức tỉnh - Buồn nôn và nôn - Điều hòa tự động và nội tiết - Thay đổi thèm ăn - Mệt mỏi Sinh lý Migraine Neurons hypothalamic điều hòa nội môi có thể cơ sở chắc chắn cho tiền triệu migraine 2. Aura : Ức chế lan tỏa vỏ não (CSD) được coi là sinh lý bệnh chính sau giai đoạn aura 5
  6. 12/29/2020 Sinh lý bệnh sau giai đoạn Aura của cơn migraine AURA • Gây sóng chậm lớn khử cực chạy dài trong chất xám ức chế hoạt động của vỏ. • Kết quả thay đổi hoạt động tiếp hợp TK, ion CSD ngoại bào, dòng chảy của máu và biến dưỡng Tăng kích thích và tăng chức năng kết nối một số vùng của não bao gồm vỏ và tiểu não được chứng minh trong bệnh nhân aura CSD (cortical spreading depression): 1. Gây ra migraine aura 2. Hoạt hóa hệ thống tam thoa- mạch máu 3. Thay đổi tính thấm hàng rào máu não 3. Đau đầu: Nhiều neuropeptide có liên quan đến sự nhạy cảm của hệ thống tam thoa - mạch máu trung ương và ngoại vi, góp phần gây ra triệu chứng đau và không đau trong giai đoạn đau đầu 6
  7. 12/29/2020 Tạo tình trạng tăng nhạy cảm và duy trì đau ĐAU ĐẦU Đau trải qua khi neurons trigeminovascular được hoạt hóa và tiếp sức tín hiệu đau migraine từ ngoại biên đến hệ TKTƯ Lập lại hoạt hóa hệ thống trigeminovascular nhiều lần kết quả tình trạng tăng nhạy cảm và duy trì đau Phản hồi từ não nhạy cảm có thể Tăng cường tín hiệu đau Góp phần triệu chứng migraine Sợ ánh sáng, tiếng động và cutaneous/mechanical allodynia 4. Sau cơn: Có một số điểm tương đồng các triệu chứng trong giai đoạn tiền triệu và sau cơn. Tuy nhiên, sinh lý bệnh chính xác vẫn chưa chắc chắn 5. Giữa các cơn: Một số vùng của não vẫn được kích hoạt bất thường sau khi chấm dứt đau đầu, bao gồm vùng khứu giác, não giữa và vùng dưới đồi 7
  8. 12/29/2020 Trigeminovascular system (3) (1) (2) Sensitizationn Con đường hướng tâm (Ascending pathways) ) Đường điều chỉnh ly tâm (Modulation of trigeminovascular nociceptive transmission– descending projections) TCC nhận đường điều chỉnh ly tâm trực tiếp và gián tiếp. 1. Trực tiếp từ vỏ cảm giác bản thể nguyên phát (S1) và insular (Ins) trong khi gián tiếp từ S1 phóng chiếu thông qua vùng dưới đồi (hypo). 2. Mạch corticothalamic cục bộ điều chỉnh trigeminothalamic. Phóng chiếu trực tiếp vùng dưới đồi tới TCC, gián tiếp qua locus coeruleus (LC) và periaqueductal grey/rostral ventromedial medulla (PAG/RVM). Mạng lưới phức tạp điều chỉnh TCC, cung cấp ủng hộ và chống cảm thụ thể (pro- và anti- nociceptive drive) 8
  9. 12/29/2020 Neuropeptide có thể góp phần đau và nhạy cảm đường dẩn Các phân tử khác có thể CGRP gây đau đầu và các triệu chứng khác liên hệ đau - Xuất hiện nhiều vùng giải phẩu liên quan migraine - CGRP (và thụ thể của nó) gia tăng trong cơn migraine, và trở về bình thường sau điều trị triptan - Truyền CGRP có thể gây cơn giống migraine ở bn migraine - Chấp thuận điều trị đích CGRP hay thụ thể của nó hiệu quả giảm cơn migraine Neuropeptides có thể giữ vai trò chức năng quan trọng trong viêm nhiễm do thần kinh và nhạy cảm trigeminovascular và hệ thống khác. Vai trò serotonin trong migraine Hoạt hóa thụ thể serotonin hiệu quả điều trị cấp Migraine, nhưng gây ra migraine là không rõ ràng? ■ Một số tác giả cho rằng serotonin : - tác động trực tiếp của nó lên mạch máu sọ não, - con đường kiểm soát cơn đau trung tâm, - phóng chiếu lên vỏ não của nhân serotonergic thân não. ■ Serotonin thấp dẫn đến sự thiếu hụt trong hệ thống ức chế đau ly tâm serotonin, tạo điều kiện hoạt hóa con đường trigeminovascular nociceptive kết hợp với CSD Thực tế, thuốc chống trầm cảm ba vòng, ngăn chặn tái hấp thu serotonin, phòng ngừa migraine hiệu quả. SSRI hơn không hiệu quả. 9
  10. 12/29/2020 ĐIỀU TRỊ MIGRAINE - Điều trị ưu tiên dựa trên cơ sở người bệnh - Sự phát triển các loại thuốc mới, phác đồ điều trị mới rất cần thiết trong điều trị Migraine cấp và phòng ngừa. - Sự thích hợp về “hiệu quả và chi phí” điều trị vô cùng quan trọng để kê đơn Hiệp hội Đau đầu Hoa Kỳ, đã thiết lập các thông số lâm sàng để bắt đầu và tiếp tục các phương pháp điều trị cấp tính và phòng ngừa mới 10
  11. 12/29/2020 Điều trị phòng ngừa Mục tiêu của điều trị phòng ngừa Migraine là: • Giảm tần suất tấn công, mức độ nghiêm trọng, thời gian và bất lực (disability) • Cải thiện khả năng đáp ứng và tránh leo thang trong sử dụng điều trị cấp tính • Cải thiện chức năng và giảm thiểu bất lực • Giảm sự tin cậy vào dung nạp kém, không hiệu quả hoặc điều trị cấp không mong muốn • Giảm chi phí chung liên quan đến điều trị Migraine • Cho phép bệnh nhân tự quản lý bệnh của mình để tăng cường ý thức kiểm soát cá nhân • Cải thiện chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (HRQoL) • Giảm khổ sở liên quan đến đau đầu và triệu chứng tâm lý Chỉ định điều trị phòng ngừa. Khuyến cáo thời điểm điều trị phòng ngừa không thay đổi. Bệnh nhân Migraine xem xét điều trị phòng ngừa trong bất kỳ tình huống nào sau đây: • Cơn xảy ra đáng kể hàng ngày mặc dù điều trị cấp tính • Tần số cơn (≥ 4 MHDs per month) • Chống chỉ định, thất bại hoặc lạm dụng các phương pháp điều trị cấp tính, với việc sử dụng quá mức được định nghĩa là: • 10 ngày trở lên mỗi tháng đối với các dẫn xuất ergot, triptans, opioids, thuốc giảm đau kết hợp và sự kết hợp của các loại thuốc từ các nhóm khác nhau mà không lạm dụng từng cái một. • 15 ngày trở lên mỗi tháng đối với thuốc giảm đau non-opioid, acetaminophen và thuốc chống viêm không steroid (NSAID bao gồm cả aspirin) • Tác dụng không mong muốn với điều trị cấp tính • Bệnh nhân ưa thích 11
  12. 12/29/2020 Phòng ngừa được xem xét trong migraine không phổ biến, bao gồm: • Migraine liệt nửa người (hemiplegic migraine), • Migraine có aura thân não (migraine with brainstem aura) • Migraine có aura kéo dài, trước đây bị migraine nhồi máu (migrainous infarction), ngay cả khi có tần suất cơn thấp. Identifying Patients for Preventive Treatment – Modified Criteria As measured by scores on the Migraine Disability Assessment scale 12
  13. 12/29/2020 Xây dựng kế hoạch điều trị phòng ngừa đường uống • Điều trị trên cơ sở bằng chứng • Bắt đầu thấp và chuẩn độ • Đưa ra một thăm dò đầy đủ • Tối ưu hóa lựa chọn thuốc • Tuân thủ điều trị 1. Điều trị phòng ngừa dựa trên bằng chứng. Viện Hàn lâm Thần kinh học Hoa Kỳ (AAN), các thuốc đường uống sau đây đã có hiệu quả và nên được phòng ngừa : • thuốc chống động kinh (divalproex sodium, valproate sodium, topiramate); • thuốc chẹn beta (metoprolol, propranolol, timolol); • frovatriptan (dự phòng ngắn hạn Migraine kinh nguyệt). • Các thuốc phòng ngừa migraine: thuốc chống trầm cảm (amitriptyline, venlafaxine); thuốc chẹn beta (atenolol, nadolol); và thuốc ức chế thụ thể angiotensin (candesartan). Một ngoại lệ, valproate natri và topiramate do nguy cơ dị tật bẩm sinh, không được dùng cho phụ nữ có khả năng sinh con không sử dụng phương pháp ngừa thai đáng tin cậy. 13
  14. 12/29/2020 Treatments With Evidence of Efficacy in Migraine Prevention (Adapted from Silberstein et al 2. Bắt đầu Thấp và Chuẩn độ. • Bắt đầu liều Thấp và Chuẩn độ từ từ đến khi đáp ứng đích, đạt được liều tối đa hoặc đích, hoặc vấn đề dung nạp xuất hiện. • Khi đáp ứng một phần dưới mức tối ưu hoặc tác dụng phụ hạn chế liều, kết hợp các thuốc từ các nhóm thuốc khác nhau có thể hữu ích • Đặt liều đích ban đầu (ví dụ,100 hoặc 200 mg topiramate) và khuyên bệnh nhân dừng chuẩn độ nếu đạt được liều tối đa, 14
  15. 12/29/2020 3. Điều trị đầy đủ thời gian. • Một đợt điều trị ít nhất 8 tuần với liều đích hoặc hiệu quả thông thường để tối ưu hóa khả năng đáp ứng điều trị. • Trước khi xác định được mức độ không hiệu quả, tuân thủ phòng ngừa tối thiểu 8 tuần với liều điều trị đích • Nếu không có đáp ứng với điều trị sau 8 tuần ở liều đích hay hiệu quả thông thường thay đổi điều trị phòng ngừa được khuyến cáo. Những bệnh nhân có đáp ứng một phần nên được tư vấn lợi ích tích lũy có thể xảy ra trong vòng 6 đến 12 tháng nếu tiếp tục sử dụng thuốc Khi nào ngưng điều trị dự phòng ? • Migraine có thể cải thiện độc lập với việc điều trị. . • Nhiều bệnh nhân vẫn tiếp tục thuyên giảm khi dùng liều thấp hơn hoặc ngừng thuốc. • Sau khi kiểm soát được thiết lập, ngừng hoặc giảm dần phải là quyết định giữa bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng. (ngừng sớm có thể trầm trọng và không kiểm soát ngay cả khi bắt đầu điều trị đã từng có hiệu quả) 15
  16. 12/29/2020 4. Tối ưu hóa lựa chọn thuốc • Lựa chọn điều trị nên dựa trên bằng chứng hiệu quả; kinh nghiệm nhà cung cấp; khả năng chịu đựng; ưa thích của bệnh nhân; phân loại đau đầu; bệnh đi kèm . • Thuốc dùng chung; yếu tố sinh lý (ví dụ, nhịp tim, huyết áp); thói quen cơ thể; và mang thai hoặc khả năng mang thai ở phụ nữ. • Thuốc hiệu quả đối với tình trạng bệnh đi kèm hoặc tránh làm trầm trọng thêm bệnh đi kèm hoặc tương tác với các thuốc điều trị phối hợp. • Tránh điều tri đặc biệt là valproate natri và topiramate ở phụ nữ mang thai, cho con bú • Thận trọng migraine mãn hoặc thất bại điều trị trước đó. 4. Tuân thủ điều trị. Tuân thủ phòng ngừa lâu dài rất kém, do hiệu quả dưới mức tối ưu và dung nạp. • Tỷ lệ tuân thủ: 26 đến 29% sau 6 tháng và 17 đến 20% sau 12 tháng (Nghiên cứu tuân thủ 14 loại thuốc phòng ngừa Migraine mãn tính (N = 8688) • Giáo dục điều chỉnh liều, kỳ vọng điều trị, và tác dụng phụ cải thiện sự tuân thủ. • Sở thích của bệnh nhân là quan trọng và đưa ra quyết định chung • Tiềm năng xuất hiện tác dụng phụ khi điều trị cần được xem xét 16
  17. 12/29/2020 Nên thiết lập kỳ vọng thực tế cho người bệnh Bất kỳ điều nào sau đây có thể xác định thành công trong phòng ngừa migraine • Giảm 50% tần suất ngày bị đau đầu hoặc migraine • Giảm đáng kể thời gian cơn xác định bởi bệnh nhân • Giảm đáng kể mức độ nghiêm trọng của cơn xác định bởi bệnh nhân • Cải thiện đáp ứng với điều trị cấp • Giảm thiểu bất lực liên quan đến migraine và cải thiện chức năng trong các lĩnh vực quan trọng của cuộc sống Phát triển điều trị phòng ngừa đường tiêm chích • Năm 2018, có 4 liệu pháp phòng ngừa tiêm cho Migraine trên thị trường ở Hoa Kỳ: - onabotulinumtoxinA - 3 kháng thể đơn dòng (mAbs) • OnabotulinumtoxinA được chấp thuận cho migraine mãn tính, • Erenumab, fremanezumab, và galcanezumab được chấp thuận cho migraine cấp và mãn. 2008, AAN đã kết luận độc tố botulinum có lẽ không hiệu quả trong việc điều trị migraine từng đợt. Ngược lại, có bằng chứng cho thấy tiêm độc tố botulinum loại A (onabotulinumtoxinA) có hiệu quả để điều trị migraine mãn tính 17
  18. 12/29/2020 LỰA CHỌN PHÒNG NGỪA • Tại thời điểm 2018, erenumab, fremanezumab và galcanezumab được sử dụng trong phòng chống migraine, và dự kiến phê chuẩn cho eptinezumab • Những thuốc này có thể được tiêm mỗi 4 tuần (fremanezumab, galcanezumab) bằng cách tiêm dưới da (SC) hoặc 12 tuần một lần bằng SC (fremanezumab) hoặc tiêm tĩnh mạch (IV) (eptinezumab). Kết luận về an toàn lâu dài sẽ đòi hỏi kinh nghiệm lâm sàng từ việc sử dụng trong các quần thể bệnh nhân lớn, không đồng nhất Điều trị Migraine cấp Mục tiêu • Khỏi nhanh chóng và lâu dài đau đầu và các triệu chứng liên quan không tái phát • Phục hồi chức năng hoạt động • Nhu cầu tối thiểu đối với các liều thuốc lặp lại hoặc cấp cứu • Tự chăm sóc tối ưu và giảm sử dụng tài nguyên tiếp theo (ví dụ: khám phòng cấp cứu, chẩn đoán hình ảnh….) • Tối thiểu hoặc không có tác dụng không mong muốn - Điều trị cấp giảm đau, các triệu chứng liên quan và bất lực . - Điều trị cấp dưới mức tối ưu gia tăng bất lực liên quan Migraine và tiến triển bệnh. 18
  19. 12/29/2020 Chỉ định điều trị cấp tính. • Tất cả bệnh nhân Migraine nên điều trị cấp. • Các nguyên tắc sau đây có thể giúp cải thiện kết quả ở bệnh nhân Migraine Use Evidence- Based Treatments Xây dựng kế hoạch điều trị. Sử dụng bằng chứng – cơ sở điều trị. • NSAID (bao gồm cả aspirin), thuốc giảm đau non-opioid, acetaminophen hoặc kết hợp giảm đau với caffeine (acetaminophen + caffeine) cho cơn từ nhẹ đến trung bình • Thuốc đặc hiệu (triptans, dihydroergotamine [DHE]) cho cơn vừa hoặc nặng và cơn nhẹ đến trung bình đáp ứng kém với NSAID hoặc kết hợp caffein. (Các phương pháp điều trị cấp được coi là hiệu quả hoặc có thể hiệu quả dựa trên đánh giá của chuyên gia Hiệp hội Đau đầu Hoa Kỳ năm 2015 về bằng chứng từ các NC có kiểm soát) 19
  20. 12/29/2020 • Không dùng opioid và barbiturat để điều trị cấp tính hoặc dự phòng migraine. (Sử dụng opioid có thể gây migraine mãn tính hàng ngày và gây trở ngại cho điều trị phòng ngừa khác) Điều trị cắt cơn thường hiệu quả hơn nếu: - sớm trong giai đoạn đau đầu; - một liều duy nhất lớn tốt hơn các liều nhỏ lặp đi lặp lại. - không hiệu quả vì kém hấp thu sau ứ trệ dịch vị do migraine. Đánh giá điều trị migraine cấp Sumatriptan và dihydroergotamine, đồng vận thụ thể 5-HT1B / 1D ít đặc hiệu hơn, ức chế giải phóng các peptit vận mạch, thúc đẩy co mạch, không ảnh hưởng đến mạch máu, 20
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2