Bài giảng Chẩn đoán và điều trị đột quỵ cấp

Chia sẻ: ViNobinu2711 ViNobinu2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:22

Thêm vào BST

Báo xấu

70
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Chẩn đoán và điều trị đột quỵ cấp trình bày các nội dung chính sau: Chẩn đoán đột quỵ bằng lâm sàng, các biểu hiện phổ biến của đột quỵ TMN, các tình trạng giống đột quỵ, chiến lược điều trị cấp, điều trị tái thông,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của bài giảng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Chẩn đoán và điều trị đột quỵ cấp

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ CẤP
THÁCH THỨC TRONG CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ CẤP  Thời gian là não  Bệnh nhân có thể mất ngôn ngữ, rối loạn ý thức không khai thác được  Không đủ thời gian để khai thác đầy đủ  Khó khăn khi hạn chế nguồn thông tin: không người chứng kiến, người nắm bệnh không đi cùng  Các tình trạng giống đột quỵ (Stroke mimics)  Hạ đường huyết  Động kinh với trạng thái sau cơn  Migraine liệt nửa người  Bệnh não tăng huyết áp  Rối loạn chuyển dạng  Hình ảnh học không đơn giản  CT scan không thấy thiếu máu sớm  MRI khó chụp hơn, lâu hơn, khó đọc hơn hinhanhykhoa.com
CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ Am Fam Physician. 2015 Apr 15;91(8):528-536.
CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ BẰNG LÂM SÀNG Chẩn đoán Trong cửa sổ Dùng lâm sàng và XN điều trị tiêu sợi cần thiết (ĐHMM) để bằng bệnh huyết, CT não loại trừ Stroke mimics sử và khám hầu như không lâm sàng thấy bất thường hoặc chỉ bất thần kinh thường rất kín đáo, khó thấy ĐỘT QUỴ = ĐỘT NGỘT + KHIẾM KHUYẾT TK KHU TRÚ Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack - European Stroke Organization guidelines 2008. Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Jr., et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline f or healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke. 2013;44:870-947. hinhanhykhoa.com
CÁC BIỂU HIỆN PHỔ BIẾN CỦA ĐỘT QUỴ TMN  Khởiphát đột ngột ghi nhận được ở 96% bệnh nhân  Các khiếm khuyết thần kinh khu trú rõ và dễ nhận biết:  Yếu liệt  Yếu tay giá trị cao  Yếu chân khó nhận diện đúng hơn  Yếu mặt khó nhận diện đúng hơn  Rối loạn lời nói  Tư thế đứng nghiêng/thất điều  Đau đầu choáng váng ít gặp  Bấtthường vận nhãn và thị trường: ít gặp và khó nhận diện đúng Am Fam Physician. 2015 Apr 15;91(8):528-536.
CÁC TÌNH TRẠNG GIỐNG ĐỘT QUỴ Chẩn đoán phân biệt Dấu hiệu nhận biết Seizure History of loss of consciousness, seizure activity, postictal state, or history of 26–31 epilepsy usually present Fluctuations in clinical picture, nonanatomic symptoms or signs or history of 9,29 Somatoform or conversion disorder mental illness Among the most common stroke mimics in patients treated with thrombolysis 26–31 Reported prevalence of 0.4% to 11.7% 29,30 Younger age and history of psychiatric disease increases the risk May coexist with stroke One-third of patients older than 50 years with features of conversion had a coexisting stroke compared with no patients younger than 50 years with that 29 presentation History of similar events, preceding aura and headache 29 Migraine headache Common mimic in persons younger than 50 years Hypoglycemia and drug or alcohol intoxication Toxic-metabolic disturbances Nonfocal neurologic examination and laboratory results distinguish from 10,25 stroke Acute confusional state May be related to alcohol intoxication, medication adverse effect, or other encephalopathy Am Fam Physician. 2015 Apr 15;91(8):528-536. hinhanhykhoa.com
CÓ PHẢI ĐỘT QUỴ? PTV, nam, 50t, khởi bệnh 4 giờ sáng cùng ngày NV  Than mệt, yếu tay chân không đi được,  Trên đường tới BV: lơ mơ dần  Khám lúc 6 giờ 30: mở mắt không tiếp xúc, kích thích đau co được tứ chi, BBK (+) 2 bên  Có phải đột quỵ  Đường huyết mao mạch: 20 mg%  Bolus và truyền đường ưu trương: Bệnh nhân tỉnh nhanh, (nhưng không hoàn toàn)
CÓ PHẢI ĐỘT QUỴ? BVT, nam, 76t, tối trằn trọc,  Đến 2 giờ sáng thức dậy đi tiểu, nhưng không đi được, chỉ bò dưới sàn, nói nhảm  Khám tại P.CC sau đó 1 giờ: bứt rứt, trả lời không đúng và tự nói nhảm, vận nhãn giới hạn, tứ chi tự cử động  CLS:  Hình ảnh học không thấy tổn thương nhu mô, không tắc mạch máu lớn  Khí máu có toan chuyển hoá  Chẩn đoán sau đó:  Quá liều thuốc  Kết quả:  Tỉnh sau một ngày  Xuất viện sau hai ngày, không di chứng hinhanhykhoa.com
CÓ PHẢI ĐỘT QUỴ? NTT, nam, 63 tuổi,  30phút trước nhập viện, đang ăn cơm thấy  Nhức đầu, nói khó, yếu tay chân phải làm rơi đũa  Khám xác nhận tỉnh, dysarthria, yếu tay chân phải, yếu mặt phải kiểu TW Có phải đột quỵ? Thiếu máu CB hay xuất huyết? 10:51
CÓ PHẢI ĐỘT QUỴ?  BNnam, 70 tuổi, đang ở tại BV vì  Chụp CT scan não lúc 15h05 bệnh khác  14h30đang ngồi chờ CLS, đột ngột không nói, yếu tay chân trái  14h50: ghi nhận lơ mơ, dysarthria nặng, đầu mắt nhìn P; liệt tay chân T, NIHSS 28 điểm, HA 130/80, M90 l/p., ĐH 101 mg% hinhanhykhoa.com
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ CẤP IF ENDOVASCULAR THERAPY IS CONTEMPLATED, A NON-INVASIVE INTRACRANIAL VASCULAR STUDY IS STRONGLY RECOMMENDED DURING THE INITIAL IMAGING EVALUATION OF THE ACUTE STROKE PATIENT BUT SHOULD NOT DELAY INTRAVENOUS rt-PA IF INDICATED. THE BENEFITS OF ADDITIONAL IMAGING BEYOND CT AND CTA OR MR AND MRA, SUCH AS CT PERFUSION OR DIFFUSION- AND PERFUSION-WEIGHTED IMAGING, FOR SELECTING PATIENTS FOR ENDOVASCULAR THERAPY ARE UNKNOWN (CLASS IIB; LEVEL OF EVIDENCE C). STEP 1: STEP 2: STEP 3: STEP 4: Plain CT rt-PA CT Angio Endovascular CT ANGIO & ENDOVASCULAR SHOULD NOT BE DONE BEFORE RT-PA IN ELIGIBLE PATIENTS
GUIDELINES 2018  Tái thông bằng thuốc tiêu sợi huyết  Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 0-3 giờ (I A)  Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 3-4,5 giờ (I B)  Liều 0,9 mg/kg (max 90mg): bolus 10%, còn lại PIV trong 60 p  Tái thông nội mạch: can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ (Stent retriever) (IA)  Cửa sổ 6 giờ  ĐQ do tắc ĐM lớn(ICA, M1 MCA) (Với M2, ACA, PCA, BA, VA: Rec IIb)  Tuổi ≥ 18; ASPECTS ≥6; NIHSS ≥6  Vẫn điều trị rtPA tĩnh mạch nếu phù hợp dù đang xem xét can thiệp nội mạch (IA)  Không chờ đánh giá hiệu quả IV RTPA khi xem xét IVT (III-B R) hinhanhykhoa.com
ĐIỀU TRỊ TÁI THÔNG  BNnam, 70 tuổi, đang ở tại BV vì  Chẩn đoán? bệnh khác  Điều trị?  14h30đang ngồi (đi CLS) đột ngột  15h25 (55p): NIHSS 28, BN được không nói, yếu tay chân trái dùng rtPA TM  14h50: ghi nhận lơ mơ, dysarthria  15h40 (70p): cải thiện: tỉnh hơn, cử nặng, đầu mắt nhìn P; liệt tay chân động được tay chân trái, NIHSS 16đ T, NIHSS 28 điểm, HA 130/80, M90  15h50p (80p): NIHSS 7đ l/p., ĐH 101 mg%  Tốt rồi, an tâm chưa?
TIẾN TRÌNH TÁI THÔNG  15h20 - CTA: tắc MCA P đoạn M1: KẾT CỤC quyết định can thiệp nội mạch lấy Sau can thiệp: tỉnh táo, cải thiện sức huyết khối, BN được chuyển phòng cơ tốt, còn bứt rứt DSA can thiệp Sau 12h: NIHSS 0đ  15h25 (55p): NIHSS 28, BN được dùng rtPA CT sau 24h: không tổn thương TM MRI 27/5/16: không tổn thương  15h40 (70p): cải thiện: tỉnh hơn, cử động được tay chân trái, NIHSS 16đ  15h50p (80p): NIHSS 7đ  16h00 (90p): bắt đầu can thiệp – chọc ĐM đùi  16h30 (120p): tái thông M1  16h45p (135p): tái thông M2, hoàn tất can thiệp hinhanhykhoa.com
MỞ RỘNG CỬA SỔ TÁI THÔNG  Cửa sổ sau 6 giờ đến 24 giờ  Chứng minh: lõi nhồi máu còn nhỏ; vùng tranh tối tranh sáng còn đáng kể = MISMATCH  MRI PWI/DWI  CTP  LÂM SÀNG / HÌNH ẢNH (DWI HOẶC CTP) Arrows: Frontal region of very low CBF, high TTP indicating infarction Arrow-heads: Parietal region of moderately low CBF, high TTP indicating reversible ischemia
DAWN – KẾT QUẢ N Engl J Med 2018;378:11-21. hinhanhykhoa.com
DEFUSE 3 – KẾT QUẢ
GUIDELINES 2018 hinhanhykhoa.com
CAS LÂM SÀNG - ĐQ GIỜ 16  Nguyễn VL, nam, 1955 (63 tuổi), đột quỵ giờ 16, NIHSS 17đ
CA LÂM SÀNG – ĐQ GIỜ 16 hinhanhykhoa.com