Bài giảng Tiếp cận điều trị hen ở Việt Nam nên hay không nên theo GINA - PGS.TS.BS Vũ Văn Giáp

Chia sẻ: ViMarkzuckerberg Markzuckerberg | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:40

Thêm vào BST

Báo xấu

17
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Tiếp cận điều trị hen ở Việt Nam nên hay không nên theo GINA do PGS.TS.BS Vũ Văn Giáp biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Đại cương: Guideline tốt hay không tốt?; Khuyến cáo điều trị hen theo GINA 2017; Hen: Các nước có theo GINA?; Tiếp cận tại Việt Nam: Nên hay không nên theo GINA?.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Tiếp cận điều trị hen ở Việt Nam nên hay không nên theo GINA - PGS.TS.BS Vũ Văn Giáp

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ HEN Ở VIỆT NAM NÊN HAY KHÔNG NÊN THEO GINA PGS.TS.BS Vũ Văn Giáp Tổng thư ký Hội Hô hấp Việt Nam Trung tâm Hô hấp-Bệnh viện Bạch Mai Giảng viên Bộ môn Nội-ĐH Y Hà Nội
NỘI DUNG 1 Đại cương: Guideline tốt hay không tốt? 2 Khuyến cáo điều trị hen theo GINA 2017 3 Hen: Các nước có theo GINA? 4 Tiếp cận tại VN: Nên hay không nên theo GINA? 5 Kết luận
G lobal INitiative for A sthma © Global Initiative for Asthma
Mục tiêu của chương trình GINA  Tăng cường nhận thức và đánh giá hen như một vấn đề sức khoẻ toàn cầu.  Đưa ra các khuyến cáo chính về chẩn đoán và điều trị bệnh hen  Cung cấp các chiến lược để thực hiện khuyến cáo phù hợp với sự thay đổi về nhu cầu sức khỏe, dịch vụ và nguồn lực.  Xác định các lĩnh vực có ý nghĩa đặc biệt trên toàn cầu để tập trung nghiên cứu trong tương lai. GINA 2017 © Global Initiative for Asthma
Mục tiêu của quản lý hen  Mục tiêu dài hạn để kiểm soát hen 1. Kiểm soát triệu chứng: Để đạt được kiểm soát tốt các triệu chứng và duy trì mức độ sinh hoạt bình thường 2. Giảm thiểu nguy cơ: để giảm thiểu nguy cơ đợt cấp, giới hạn thông khí cố định và tác dụng phụ của thuốc  Đạt được mục tiêu này đòi hỏi sự phối hợp giữa bệnh nhân và nhân viên chăm sóc y tế  Hỏi bệnh nhân về các mục tiêu riêng của họ về bệnh hen  Chiến lược giao tiếp tốt là rất cần thiết  Xem xét hệ thống chăm sóc sức khỏe, thuốc sẵn có,văn hóa, sở thích cá nhân và kiến thức về sức khỏe GINA 2017 © Global Initiative for Asthma
GINA TỐT HAY KHÔNG TỐT  Bệnh nhân: Cơ hội được tiếp cận với những phương pháp chẩn đoán và điều trị cập nhật mới nhất.  Cán bộ y tế: Cập nhật thường xuyên và cung cấp các bằng chứng khoa học.  Cơ quan quản lý nhà nước và hệ thống y tế: nhận thức rõ gánh nặng bệnh tật và chiến lược phòng ngừa, điều trị dự phòng hen
GINA TỐT HAY KHÔNG TỐT  Không cá thể hoá phenotype hoặc endotype đối với từng bệnh nhân hen phế quản. “Một chiếc áo không thể vừa cỡ đối với tất cả mọi người”.  Khuyến cáo áp dụng theo tuyến y tế, chưa phù hợp với trình độ nhân lực, thuốc và máy móc sẵn có.  GINA cập nhật quá nhiều, mỗi năm một lần gây lãng phí không cần thiết. Khuyến cáo năm trước chưa được phổ biến hết đến các cán bộ y tế, thì đã có khuyến cáo mới. Bản thân khuyến cáo mới không có nhiều thay đổi. Lãng phí tài liệu, công sức và thời gian khi phải tái bản phiên bản cập nhật không cần thiết.
Quản lý hen dựa trên kiểm soát Chẩn đoán Kiểm soát triệu chứng & yếu tố nguy cơ (bao gồm chức năng phổi) Kỹ thuật hít thuốc & tuân thủ Ưa thích của bệnh nhân Triệu chứng Cơn kịch phát Tác dụng phụ Hài lòng của bệnh nhân Chức năng phổi Thuốc hen Phương pháp không dùng thuốc Điều trị yếu tố nguy cơ thay đổi được Chức năng phổi GINA 2017, Bảng 3-2 © Global Initiative for Asthma
Định hướng điều trị ban đầu đối với người lớn, thanh thiếu niên và trẻ em 6-11 tuổi  Bắt đầu kiểm soát điều trị sớm  Để kết quả tốt nhất, bắt đầu sớm nhất có thể, ngay sau chẩn đoán  Chỉ định ICS liều thấp khi:  Triệu chứng hen nhiều hơn 2 lần/tháng  Thức giấc do hen nhiều hơn 1 lần/tháng  Triệu chứng hen bất kỳ, nguy cơ đợt kịch phát.  Cân nhắc bắt đầu ở bước cao hơn:  Triệu chứng hen gây khó chịu hầu hết các ngày  Thức giấc do hen nhiều hơn 1 lần/tuần, đặc biệt  Nếu biểu hiện ban đầu với đợt kịch phát:  Cho một đợt steroid uống và bắt đầu điều trị kiểm soát (ICS liều cao hoặc liều trung bình ICS/LABA, sau đó giảm bậc. GINA 2017, Bảng 3-4 (1/2) © Global Initiative for Asthma
Điều trị kiểm soát ban đầu  Trước khi bắt đầu điều trị kiểm soát ban đầu  Lưu chứng cứ để chẩn đoán hen, nếu được  Lưu mức kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, bao gồm chức năng phổi  Xem xét các yếu tố ảnh hưởng đến sự chọn lựa điều trị  Bảo đảm rằng bệnh nhân sử dụng thuốc hít đúng cách  Lên lịch hẹn tái khám  Sau khi điều trị kiểm soát ban đầu  Xe lại đáp ứng của bệnh nhân sau 2-3 tháng, hoặc sớm hơn tùy theo mức khẩn cấp lâm sàng  Thay đổi điều trị (bao gồm cả các biện pháp không dùng thuốc).  Hạ bậc điều trị khi kiểm soát tốt duy trì được trong 3 tháng GINA 2017, Bảng 3-4 (2/2) © Global Initiative for Asthma
Tiếp cận theo bậc để kiểm soát triệu chứng và giảm tới mức tối thiểu nguy cơ UPDATED 2017 Chẩn đoán Kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ (Bao gồm chức năng phổi) Kỹ thuật hít & sự tuân thủ Ưu tiên của bệnh nhân Triệu chứng Cơn kịch phát Thuốc hen Tác dụng phụ Chiến lược phi dược lý Sự hài lòng của bệnh nhân Xử lý các yếu tố nguy cơ điều chỉnh được Chức năng phổi BƯỚC 5 BƯỚC 4 Tham khảo BƯỚC 3 điều trị thêm LỰA CHỌN BƯỚC 1 BƯỚC 2 Ví dụ. KIỂM SOÁT tiotropium,* ICS/LABA anti-IgE, ƯA THÍCH anti-IL5* ICS/LABA** liều trung ICS liều thấp liều thấp bình/cao Lựa chọn Cân nhắc ICS liều TB/cao Thêm tiotropium* Thêm OCS Thuốc đối kháng thụ thể Leukotriene (LTRA) ICS liều thấp+LTRA ICS liều cao kiểm soát ICS liều + LTRA liều thấp Liều thấp theophylline * (hoặc + theoph*) (hoặc + theoph*) khác thấp SABA nếu cần CẮT CƠN Thuốc cường beta 2 tác dụng ngắn khi cần (SABA) hoặc ICS liều thấp/formoterol# GHI NHỚ • Cung cấp giáo dục, hướng dẫn tự quản lý • Xử lý các yếu tố rủi ro có thể điều chỉnh được và các bệnh kèm • Tư vấn về các liệu pháp và chiến lược phi dược lý • Xem xét tăng cường nếu ... triệu chứng không kiểm soát, sự kịch phát hoặc nguy cơ, nhưng kiểm tra chẩn đoán, kỹ thuật hít và tuân thủ đầu tiên • Xem xét bổ sung SLIT ở những bệnh nhân nhạy cảm HDM ở người lớn với viêm mũi dị ứng có triệu chứng trầm trọng mặc dù đã điều trị bằng ICS, FEV1 được dự đoán là 70% • Cân nhắc giảm dần nếu ... các triệu chứng kiểm soát được trong 3 tháng Nguy cơ bị kịch phát thấp. Việc ngừng ICS không được khuyến cáo GINA 2017, Bảng 3-5 (1/8) © Global Initiative for Asthma
Quản lý các bước- Liệu pháp dùng thuốc UPDATED 2017 Chẩn đoán Kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ (Bao gồm chức năng phổi) Kỹ thuật hít & sự tuân thủ Ưu tiên của bệnh nhân Triệu chứng Cơn kịch phát Tác dụng phụ Thuốc hen Sự hài lòng của Chiến lược phi dược lý bệnh nhân Xử lý các yếu tố nguy cơ điều chỉnh được Chức năng phổi BƯỚC 5 BƯỚC 4 BƯỚC 3 Tham khảo *Không dành cho trẻ em LỰA CHỌN BƯỚC 1 BƯỚC 2 điều trị
Các mục tiêu kiểm soát hen toàn diện Kiểm soát Giảm nguy cơ tương lai hiện tại Triệu chứng Số cơn kịch phát Gánh nặng Lượng cơn kịch phát corticoids
NGHIÊN CỨU GỘP: KIỂM SOÁT HEN HIỆN TẠI GIỮA LP SMART VÀ LPTT Liều duy trì cao hơn Cùng mức liều duy trì Liều duy trì cao hơn ICS + SABA ICS/LABA + SABA ICS/LABA + SABA Kiểm soát/Kiểm soát 1 phần Kiểm soát/Kiểm soát 1 phần Kiểm soát/Kiểm soát 1 phần Kiểm soát & Kiểm soát 1 phần (%) 60 60 60 50 50 50 P < 0.001 P = 0.86 40 40 P = 0.076 40 30 30 30 P < 0.001 Kiểm soát 20 Kiểm soát 20 Kiểm soát P = 0.73 20 10 10 10 P = 0.56 0 0 0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 0 4 8 12 16 20 24 28 Tuần Tuần Tuần Bud/For SMART Bud/For SMART Bud/For SMART Liều duy trì cao hơn ICS + SABA Cùng mức liều duy trì ICS/LABA + SABA Liều duy trì cao hơn ICS/LABA + SABA Bateman ED, et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125(3):600–608.
NGHIÊN CỨU GỘP: SỐ CƠN KỊCH PHÁT GIỮA LP SMART SO VỚI LPTT ICS liều duy trì cao hơn Cùng mức liều ICS/LABA ICS/LABA liều duy trì cao hơn + SABA + SABA + SABA 3.6 3.6 3.6 Cơn kịch phát trong tuần(%) Cơn kịch phát trong tuần(%) Cơn kịch phát trong tuần(%) 3.2 3.2 3.2 2.8 2.8 2.8 2.4 2.4 2.4 2.0 2.0 2.0 1.6 1.6 1.6 1.2 1.2 1.2 0.8 0.8 0.8 0.4 0.4 0.4 0.0 0.0 0.0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 0 4 8 12 16 20 24 28 Tuần Tuần Tuần Bud/For SMART Bud/For SMART Bud/For SMART ICS liều duy trì cao hơn1 + SABA Cùng mức liều ICS/LABA + SABA ICS/LABA liều duy trì cao hơn + SABA Bateman ED, et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125(3):600–608.
COSMOS: CÁC TIÊU CHÍ VỀ GÁNH NẶNG CƠN KỊCH PHÁT GIỮA LP SMART VÀ LPTT Thăm khám ngoài Số ngày dùng Khám cấp cứu Số ngày nằm viện lịch Corticoid uống Giảm gánh nặng các cơn kịch phát nặng (%) -16 -24 -34 -37 Vogelmeier C et al. Eur Respir J. 2005: 26:819-828
Các mục tiêu kiểm soát hen toàn diện Kiểm soát Giảm nguy cơ tương lai hiện tại Triệu chứng Số cơn kịch phát Gánh nặng Lượng phát cơn kịch phát corticoids
COMPASS: Lượng ICS cần dùng giữa SMART so với Bud/For Bud/For SMART Flu/Sal Mức độ sử dụng (n=1118) (n=1099) (n=1103) Liều ICS trung bình (µg/ngày) Không điều chỉnh (Flu vs Bud) 500 640 483 BDP tương đương # 1000 1000 753 25% Sử dụng corticosteroid uống Số lượng 148 139 86 Ngày sử dụng 1132 1044 619 45% P. Kuna et al. International Journal of Clinical Practice 2007,1-12.
Đánh giá đáp ứng và điều chỉnh điều trị  Bệnh hen nên được xem xét bao lâu một lần??  1-3 tháng sau khi bắt đầu điều trị, sau đó mỗi 3-12 tháng  Trong thời kỳ mang thai, cứ 4-6 tuần một lần  Sau một đợt cấp, trong vòng 1 tuần  Tăng bậc khi điều trị hen  Duy trì trong thời gian ít nhất là 2-3 tháng nếu hen kiểm soát kém • Quan trọng: Đầu tiên kiểm tra các nguyên nhân thông thường (các triệu chứng không phải do hen, kỹ thuật hít không chính xác, sự tuân thủ kém)  Tăng bậc ngắn hạn, trong 1-2 tuần, ví dụ: nhiễm virut hoặc dị ứng • Có thể được bắt đầu bởi bệnh nhân với kế hoạch hành động hen  Điều chỉnh hàng ngày • Đối với bệnh nhân điều trị liều thấp ICS/formoterol và phác đồ cắt cơn*  Hạ bậc khi điều trị hen  Xem xét hạ bậc sau khi kiểm soát tốt được duy trì trong 3 tháng  Tìm liều hiệu quả tối thiểu của mỗi bệnh nhân, kiểm soát được cả triệu chứng và đợt cấp. * Chấp nhận chỉ với liều thấp là beclometasone / formoterol và liều thấp budesonid / formoterol GINA 2017 © Global Initiative for Asthma
Các nguyên tắc chung để hạ bậc  Mục đích  Để tìm liều thấp nhất kiểm soá được cả triệu chứng và đợt cấp, và giảm thiểu nguy cơ tác dụng phụ  Khi nào cần cân nhắc hạ bậc  Khi các triệu chứng được kiểm soát tốt và chức năng phổi ổn định trong khoảng ≥ 3 tháng  Không có bệnh nhiễm trùng đường hô hấp, bệnh nhân không đi du lịch, không mang thai  Chuẩn bị cho hạ bậc  Ghi lại mức độ kiểm soát triệu chứng và xem xét các yếu tố nguy cơ  Đảm bảo rằng bệnh nhân có một kế hoạch hành động điều trị hen  Đặt lịch khám lại tiếp theo trong 1-3 tháng  Hạ bậc thông qua công thức có sẵn  Việc giảm liều ICS 25-50% ở khoảng 3 tháng là khả thi và an toàn đối với hầu hết bệnh nhân (Hagan và cộng sự, Allergy 2014)  Xem Báo cáo của GINA 2017 Hộp 3-7 cho các lựa chọn cụ thể  Ngừng ICS không được khuyến cáo ở người lớn bị hen vì nguy cơ bị đợt cấp(Rank và cộng sự, JACI 2013 GINA 2017, Bảng 3-7 © Global Initiative for Asthma