Bài giảng Tiếp cận điều trị xơ gan - TS.BS. Võ Hồng Minh Công

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PPT | Số trang:33

Thêm vào BST

Báo xấu

6
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Tiếp cận điều trị xơ gan, được biên soạn với mục tiêu giúp các bạn học có thể trình bày nguyên tắc điều trị xơ gan; trình bày điều trị triệu chứng và biến chứng xơ gan: báng bụng, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát, bệnh não gan, hội chứng gan thận; trình bày điều trị phòng ngừa trong xơ gan; trình bày các điều trị hỗ trợ trong xơ gan; liệt kê chỉ định ghép gan;...Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Tiếp cận điều trị xơ gan - TS.BS. Võ Hồng Minh Công

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ XƠ GAN TS.BS. Võ Hồng Minh Công
MỤC TIÊU 1. Trình bày nguyên tắc điều trị xơ gan 2. Trình bày điều trị triệu chứng và biến chứng xơ gan: báng bụng, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát, bệnh não gan, hội chứng gan thận. 3. Trình bày điều trị phòng ngừa trong xơ gan 4. Trình bày các điều trị hỗ trợ trong xơ gan 5. Liệt kê chỉ định ghép gan
Tài liệu tham khảo • Hitoshi Y, Sumiko N, Takemi A, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for Liver Cirrhosis 2020. Journal of Gastroenterology.56, 593–619 • Christopher F R; Piero A; Jasmohan S B; et al. Hepatic encephalopathy: Novel insights into classification, pathophysiology and therapy. J Hepatol . 2020 Dec;73(6):1526-1547. • Bộ môn Nội Tổng quát Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh. Giáo trình giảng dạy Tiếp cận chẩn đoán bệnh lý nội khoa “Tiếp cận chẩn đoán xơ gan. (2020) Nhà Xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh. tr: 197-212.
Đại cương • Xơ gan là giai đoạn cuối của bệnh lý gan mạn tính. • Xơ gan có hai giai đoạn: Xơ gan còn bù bệnh tiến triển âm thầm không triệu chứng. Xơ gan mất bù bắt đầu xuất hiện triệu chứng • Bệnh sinh xơ gan Tổn thương tế bào gan gây suy giảm chức năng gan Mô xơ hình thành gây rối loạn vi tuần hoàn gan Nốt tân tạo gây tắc nghẽn tiểu quản mật, chèn ép mạch máu
Nguyên tắc điều trị • Điều trị nguyên nhân gây bệnh • Điều trị yếu tố bệnh sinh chính • Điều trị tránh làm tổn thương thêm cho gan • Điều trị triệu chứng • Điều trị biến chứng • Điều trị hỗ trợ • Chỉ định ghép gan và thời điểm tối ưu ghép gan
Điều trị nguyên nhân • Nguyên nhân do rượu: ngưng hoàn toàn bia rượu (Alcohol) • Nguyên nhân do vi rút viêm gan B hoặc C (thuốc kháng vi rút viêm gan B hoặc C) • Nguyên nhân do viêm gan tự miễn (điều trị thuốc ức chế miễn dịch) • Nguyên nhân do gan nhiễm mỡ (điều trị gan nhiễm mỡ) Điều trị tốt nguyên nhân có thể làm chậm hoặc đảo ngược diễn tiến xơ hoá, giảm nguy cơ mất bù, tăng tỷ lệ sống còn và giảm nguy cơ ung thư gan
Điều trị yếu tố bệnh sinh chính • Điều chỉnh những bất thường liên quan đến sự chuyển dịch vi khuẩn của trục gan- ruột • Cải thiện chức năng vi tuần hoàn bị xáo trộn • Điều trị tình trạng viêm • Điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa Chú ý: hiện nay điều trị yếu tố bệnh sinh chính chưa được đưa vào các khuyến cáo thực hành lâm sàng
Tránh làm tổn thương thêm cho gan • Không uống bia rượu • Không sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến chức năng gan (không sử dụng paracetamol > 2g/ngày) • Thảo dược hay thực phẩm chức năng không rõ hoạt chất • Phòng ngừa bệnh gan do vi rút: Điều trị nếu nhiễm vi rút Tiêm vaccin vi rút viêm gan A và B phòng ngừa nếu chưa nhiễm
Điều trị triệu chứng Điều trị báng bụng •Cần chọc dịch báng xét nghiệm sinh hoá và tế bào cho tất cả bệnh nhân xơ gan có báng bụng •Báng bụng có 3 mức độ: Độ 1 (nhẹ): phát hiện bằng siêu âm Độ 2 (trung bình): bụng trướng mức độ vừa phải Độ 3 (nhiều): báng bụng rõ trên lâm sàng •Báng bụng khó chữa với thuốc lợi tiểu: có biến chứng do thuốc không thể đạt liều lợi tiểu hiệu quả •Báng bụng kháng thuốc lợi tiểu: không đáp ứng điều trị giảm natri và thuốc lợi tiểu •Báng bụng kháng trị: báng bụng không thể kiểm soát hoặc tái phát sớm (trong vòng 4 tuần) sau tháo báng lượng lớn, thất bại điều trị nội khoa (không đáp ứng lợi tiểu liều cao spironolactone 400mg/ngày và furosemide 160mg/ngày ít nhất 1 tuần với chế độ ăn giảm muối < 90mmol/ngày)
Điều trị triệu chứng • Hạn chế muối + Hạn chế muối vừa phải chỉ cần 80-120mmol/ngày (4,6 - 6,9 g muối/ngày), tương ứng với chế độ ăn không nêm muối. • Lợi tiểu + Lợi tiểu được khuyên dùng khi báng bụng từ độ 2 trở lên. + Lợi tiểu kháng aldosterone đóng vai trò chính trong điều trị báng + Lợi tiểu quai (furosemide) Nếu người bệnh không đáp ứng điều trị (giảm cân nặng < 2 kg/tuần) hoặc bị biến chứng tăng kali máu, cần phối hợp thêm furosemide.
Điều trị triệu chứng Thuốc Liều khởi đầu Tăng liều/ngày Liều tối đa/ngày Lưu ý Spirononactone 50-100 mg 50-100 mg 400 mg Không tăng liều trước 72 giờ Furosemide 40 mg 40 mg 160 mg • Tỷ lệ Spironolactone:furosemide = 100:40 tỷ lệ tối ưu khi kết hợp thuốc • Mục tiêu điều trị lợi tiểu: + Người bệnh không phù: giảm ≤ 0,5 kg cân nặng/ngày + Người bệnh có phù: giảm ≤ 1 kg cân nặng/ngày + Giữ liều tối thiểu có hiệu quả khi người bệnh giảm báng bụng
Điều trị triệu chứng • Tác dụng phụ • Ngừng lợi tiểu + Hạ natri máu + Natri máu < 125 mmol/L + Tăng kali máu, vú to (spironolactone) + Kali máu < 3 mmol/L hoặc > 6 mmol/L + Giảm thể tích nội mạch + Tổn thương thận cấp + Hạ huyết áp + Suy thận + Bệnh não gan • Thận trọng + Vọp bẻ + Xuất huyết tiêu hoá + Suy thận + Bệnh não gan + Hạ natri máu + Tăng kali máu
Điều trị triệu chứng • Chọc tháo báng lượng lớn + Khi chọc tháo > 5 lít cần truyền albumin theo công thức 8g/ 1L dịch báng tháo ra để tránh rối loạn thể tích nội mạch sau chọc tháo lượng lớn. + Tháo < 5 lít vẫn có thể truyền albumin hoặc các dịch tinh thể tăng thể tích tuần hoàn. Sau khi tháo báng người bệnh nên tiếp tục điều trị thuốc lợi tiểu liều thích hợp tránh tái phát báng bụng sớm.
Điều trị triệu chứng • Thông nối cửa - chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (Transjugular Intrahepatic Porsosystemic Shunt – TIPS) Chú ý: không thực hiện TIPS + Bilirubin máu > 3 mg/dL + Tiểu cầu < 75 x 109/L + Bệnh não gan + Đang nhiễm trùng + Suy thận tiến triển + Tăng áp phổi
Điều trị biến chứng • Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát và các nhiễm trùng khác Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát có thể không có triệu chứng hoặc có triệu chứng: đau bụng, chướng bụng, nôn ói, tiêu chảy, liệt ruột, sốt/hạ thân nhiệt, lạnh run, thở nhanh, nhịp tim nhanh. Chẩn đoán Bạch cầu đa nhân trung Cấy dịch báng Xử trí tính VPMNKNP cấy > 250/mm3 (+) Kháng sinh (+) VPMNKNP cấy > 250/mm3 (-) Kháng sinh (-) Du khuẩn báng < 250/mm3 (+) + Có tc đáp ứng viêm toàn thân hay nhiễm trùng điều trị kháng sinh + Xét nghiệm dịch báng lần 2 điều trị kháng sinh nếu: cấy (+) 3
Điều trị biến chứng • Tác nhân gây bệnh thường gặp vi khuẩn Gr (-) như: E.coli, Klebsiela sp, Enterococcus,… Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát Mắc phải trong Mắc phải trong các trung tâm Mắc phải trong cộng đồng sức khoẻ tập trung bệnh viện • Piperacillin-tazobactam • Carbapenem • Lựa chọn kháng sinh giống • Phối hợp Daptomycin, • Cephalosporin thế hệ 3 mắc phải trong bệnh viện vancomycin hay linezolid • Piperacillin-tazobactam nếu nghi ngờ vi khuẩn đa nếu nghi ngờ vi khuẩn • Carbapenem kháng thuốc hay nhiễm trùng Gr(+) đa kháng hay huyết nhiễm trùng huyết
Điều trị biến chứng Thuốc Đường dùng Liều trong ngày Thời gian Ceftriaxone Tĩnh mạch 2g một lần duy nhất Trung bình 5-7 ngày 1-2g mỗi 8-12 giờ; Cefotaxime Tĩnh mạch Trung bình 5-7 ngày 2g mỗi 6-8 giờ 0,5g mỗi 6-8 giờ; Imipeneme Tĩnh mạch Trung bình 5-7 ngày 1g mỗi 8 giờ Piperacillin- 3,375g mỗi 6 giờ; Tĩnh mạch Trung bình 5-7 ngày tazobactam 4,5g mỗi 8 giờ Vancomycin Tĩnh mạch 15-20mg/kg mỗi 8-12 giờ Trung bình 5-7 ngày Linezolid Tĩnh mạch 600 mg mỗi 12 giờ Trung bình 5-7 ngày Theo dõi điều trị bằng triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm lại dịch báng sau 48 giờ. Nếu ghi ngờ không đáp ứng điều trị khi triệu chứng lâm sàng không cải thiện hoặc bạch cầu đa nhân trung tính giảm < 25% sau 48 giờ
Điều trị biến chứng • Phòng ngừa viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát + Thuốc ức chế bơm proton có thể làm tăng nguy cơ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát, không nên điều trị kéo dài và điều trị đúng chỉ định. + Các bệnh lý nhiễm trùng khác như viêm tấy mô tế bào, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu… cho phép điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. + Truyền albumin
Điều trị biến chứng • Xuất huyết tiêu hoá do tăng áp tĩnh mạch cửa (xem bài tiếp cận điều trị xuất huyết tiêu hoá do tăng áp tĩnh mạch cửa) • Bệnh não gan + Bệnh não gan là tình trạng rối loạn chức năng não do suy chức năng gan có hoặc không có thông nối cửa - chủ, biểu hiện các triệu chứng: rối loạn tâm thần kinh biểu hiện kín đáo (dưới lâm sàng) cho đến triệu chứng rõ ràng có thể hôn mê. + Chẩn đoán: loại trừ các nguyên nhân gây rối loạn tri giác khác và tìm các yếu tố thúc đẩy + Điều trị không có điều trị đặc hiệu. Loại trừ các yếu tố thúc đẩy: XHTH, nhiễm trùng, rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, táo bón …  Bệnh não gan dưới lâm sàng không điều trị
Điều trị biến chứng Bệnh não gan có triệu chứng lâm sàng (thường từ độ 2 trở lên) + Lactulose 25ml mỗi 1-2 giờ, cho đến khi đi tiêu phân lỏng 2-3 lần/ngày + Rifaximin 550mg 1 viên x 2/ngày + Acid amin phân nhánh (BCAA) dạng uống hoặc truyền tĩnh mạch giúp tăng cường chuyển hoá NH3 ngoài gan và bổ sung dinh dưỡng + L-ornithine L-aspartate (LOLA) truyền tĩnh mạch + Kháng sinh: neomycin, metronidazole 250mg (1v x 3 uống)