Bài giảng Tiếp cận điều trị bệnh nhân tăng huyết áp - ThS. BS. Nguyễn Thành Sang

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:46

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Tiếp cận điều trị bệnh nhân tăng huyết áp, được biên soạn với mục tiêu giúp các bạn học có thể trình bày định nghĩa, quy trình chẩn đoán và các biến chứng cấp/ mạn, phân tầng nguy cơ tim mạch bệnh nhân tăng huyết áp; trình bày các biện pháp điều trị không dùng thuốc cho bệnh nhân tăng huyết áp; trình bày các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp; phác đồ điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch/ Phân hội Tăng huyết áp Việt Nam – VNHA 2021. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Tiếp cận điều trị bệnh nhân tăng huyết áp - ThS. BS. Nguyễn Thành Sang

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP Ths. Bs. Nguyễn Thành Sang Bộ môn Nội – Khoa Y – Trường ĐH Nguyễn Tất Thành Đối tượng: Y học Dự phòng năm thứ 6 1/20/23 1
MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Trình bày định nghĩa, quy trình chẩn đoán và các biến chứng cấp/ mạn, phân tầng nguy cơ tim mạch bệnh nhân tăng huyết áp. 2. Trình bày các biện pháp điều trị không dùng thuốc cho bệnh nhân tăng huyết áp. 3. Trình bày các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp. 4. Phác đồ điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mach/ Phân hội Tăng huyết áp Việt Nam – VNHA 2021. 1/20/23 2
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG 1/20/23 3
ĐỊNH NGHĨA Phương pháp đo Huyết áp tâm Huyết áp thu tâm (mmHg) trương (mmHg) Huyết áp đo tại phòng khám ³ 140 ³ 90 Và/ Huyết áp đo Huyết áp Huyết áp ³ 130 ³ 80 hoặc ngoài phòng lưu động 24 trung bình khám giờ 24 giờ Huyết áp trung ³ 135 ³ 85 bình ban ngày Huyết áp trung ³ 120 ³ 70 bình ban đêm Huyết áp đo tại nhà ³ 135 ³ 85 1/20/23 4
PHƯƠNG PHÁP ĐO HUYẾT ÁP TẠI PHÒNG KHÁM 1/20/23 5
QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP Đo HAPK lần 1 HA ³ 180/120 mmHg Có Cơn THA? Không Đo HAPK lần 2 Có THA HA: 140-170/90-119 mmHg Không Khám HAPK lần 3 (mmHg) HA đo tại nhà (mmHg) HA liên tục 24 giờ (mmHg) < 130/85 130-139/85-89 ³ 140 /90 < 135/85 ³ 135/85 HATB HATB 24 giờ: ³ 130/ 80 24 giờ: < 130/ 80 Và/hoặc Ban ngày: ³ 135/85 Và/hoặc Ban ngày: < 135/85 Và/hoặc Ban đêm: ³ 120/70 Và/hoặc Ban đêm: < 120/70 HA bình thường HA bình thường – cao THA THA áo choàng trắng/ THA/ THA ẩn giấu HABT THA áo choàng trắng/HABT THA/ THA ẩn giấu 1/20/23 6
PHÂN LOẠI CÁC MỨC HUYẾT ÁP DỰA TRÊN SỐ ĐO TẠI PHÒNG KHÁM 1/20/23 7
1/20/23 8
BIẾN CHỨNG TĂNG HUYẾT ÁP Cơ quan Tổn thương cơ quan đich cấp tính Tổn thương cơ quan đích mạn tính Bệnh lý Triệu chứng lâm Bệnh lý Triệu chứng sàng gợi ý lâm sàng gợi ý Não Nhồi máu não cấp ( chiếm Thiếu hụt về thần Nhồi máu não 80-85%), Xuất huyết não kinh cảm giác và cũ, xuất huyết cấp (chiếm 10%), cơn vận động cấp tính não cũ, sau sút thoáng thiếu máu não (hôn mê, yếu liệt, trí tuệ nói đớ…) Tim Phù phổi cấp Triệu chứng cơ Phì đại thất trái Triệu chứng cơ Nhồi máu cơ tim cấp năng: khó thở cấp Suy tim trái năng: đau ngực, Suy tim cấp đau ngực cấp… mạn khó thở Triệu chứng thực Hội chứng Dấu chứng của thể: các dấu chứng mạch vành mạn suy tim mạn suy tim cấp, phù phổi cấp 1/20/23 9
BIẾN CHỨNG TĂNG HUYẾT ÁP Thận Tổn thương thận cấp Tiểu ít, vô niệu Bệnh thận mạn Triệu chứng cơ năng: rối loạn đường tiểu ( tiểu đêm, tiểu máu, tiểu đục, tiểu ít..), phù… Triệu chứng thực thể: các dấu hiệu suy thân mạn Mạch Bóc tách động mạch chủ cấp -Đau ngực, đau Xơ vữa động mạch Triệu chứng cơ năng: máu tính (ngực, bụng, thận..) bụng… (cảnh, chủ bụng, ngoại đau cách hồi, tê… Bệnh động mạch ngoại biên -Chi lạnh, mất mạch, biên…) Triệy chứng thực thể: cấp tính mạch khó bắt, chi tím Bệnh động mạch mạch không đều, lông tái, hoại tử chi ngoại biên mạn tính không phân bố đều, tổn thương da, âm thổi động mạch cảnh – động mạch chủ bụng. Mắt Mất thị lực đột ngột Thị lực giảm hoặc mất Tổn thương võng mạc Thị lực giảm Xuất huyết võng mạc 1/20/23 10
CẬN LÂM SÀNG TẦM SOÁT BIẾN CHỨNG Cơ quan tổn Cận lâm sàng thương Tim -ECG 12 chuyển đạo: phát hiện phì đại thất trái, giãn nhĩ trái, rối loạn nhịp và các bệnh lý tim mạch xảy ra đồng thời. -Siêu âm tim qua thành ngực: đánh giá chính xác phì đại thất trái (chỉ số cơ thất trái nam > 115 g/m2, nữ > 95 g/m2); hình thái thất trái, thể tích nhĩ trái, chức năng tâm thu – tâm trương và các chỉ số khác. Não Bệnh nhân THA có giảm nhận thức có thể phát hiện nhạy nhất bởi cộng hưởng từ hoặc cắt lớp vi tính như tổn thương chất trắng, vi nhồi máu im lặng, vi xuất huyết và teo não. Thận Tổn thương thận đánh giá tốt nhất một cách thường quy bằng: -Đo nồng độ creatinine máu và ước tính độ lọc cầu thận -Đánh giá albumin niệu: xác định protein niệu bằng que thử, xác định vi albumin niệu bằng tỷ lệ albumin/ creatinine niệu -Siêu âm bụng 1/20/23 11
CẬN LÂM SÀNG TẦM SOÁT BIẾN CHỨNG Mạch Ba nhóm mạch máu thường được đánh giá phát hiện tổn thương mạch máu máu -Mạch máu cảnh: siêu âm động mạch cảnh để phát hiện xơ vữa, hẹp và tăng bề dày lớp nội – trung mạc động mạch cảnh (IMT) -Động mạch chủ: đánh giá vận tốc sóng cảnh – đùi phát hiện xơ cứng các động mạch lớn -Động mạch ngoại biên: đo chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay (ABI) với ABI < 0,9 hoặc > 1,4 có thể coi như một chỉ điểm bệnh động mạch chi dưới. Mắt Soi đáy mắt đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân cơn THA để phát hiện xuất huyết- xuất tiếtvõng mạc, phù gai thị. Ngoài ra. Soi đáy mắt cho các bệnh nhân THA kiểm soát kém, hoặc THA kháng trị để phát hiện tổn thương mắt. Đây cũng là dấu hiệu làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch. Các mức độ tổn thương võng mạc do THA mãn tính ( theo phân độ của tác giả Keith – Wagener – Baker) Độ 1: động mạch co nhỏ, ngoằn ngoèo; Độ 2: dấu bắt chéo động tĩnh mạch Độ 3: phù nề, xuất tiết, xuất huyết võng mạc ; Độ 4: phù gai thị 1/20/23 12
YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH Các yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được không thể hoặc khó thay đổi được trên cận lâm sàng -Hút thuốc lá đang hút và đã -Bệnh lý mạn tính: đái tháo đường, bệnh -Rối loạn lipid máu, tăng hút mạch vành, suy tim, đột quỵ, rung nhĩ, cholesterol -Thừa cân/ Béo phì (BMI ³ bệnh thận mạn, bệnh mạch máu ngoại -Phì đại thất trái trên điện tâm đồ 23 kg/m2) biên. -Bệnh thận mạn (mức lọc cầu thận -Lối sống tĩnh tại, ít vận -Tiền sử gia đình có người mắc bệnh tim < 60 m l/phút/ 1,73 m2) động thể lực mạch sớm ( nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi) -Tăng acid uric -Chế độ ăn không có lợi cho -Tiền sử gia đình có ba/ mẹ tăng huyết áp sức khoẻ ( ăn mặn, ăn ít sớm rau..) -Tuổi (> 65 tuổi) -Nhịp tim lúc nghỉ > 80 lần/ -Giới tính (nam > nữ) phút -Mãn kinh sớm -Tình trạng giáo dục, stress tâm lý và kinh tế xã hội -Hội chứng ngưng thở lúc ngủ 1/20/23 13
THANG ĐIỂM S-CORE DÀNH CÁC NƯỚC CHÂU ÂU CÓ NGUY CƠ TIM MẠCH CAO 1/20/23 14
PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH THEO ESC 2018 • Phân tầng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp sử dụng mô hình tính điểm SCORE của Hội Tim mạch Châu Âu (Nếu có đái tháo đường hoặc các bệnh tim mạch liên quan đến xơ vữa thì nguy cơ tim mạch tổng thể ở ngay mức rất cao hoặc cao). • Phân loại nguy cơ cơ tim mạch rất cao (nguy cơ tử vong 10 năm ³ 10%) khi có một trong các biểu hiện sau: - Bệnh tim mạch do xơ vữa trên lâm sàng hoặc cận lâm sàng - Bệnh tim mạch lâm sàng: bao gồm hội chứng động mạch vành cấp, hội chứng động vành mạn, đột quỵ não, thiếu máu não cục bộ thoáng qua, bệnh động mạch chi dưới, bóc tách động mạch chủ, tiền sử có tưới máu động mạch vành-động mạch não – động mạch chi dưới và các động mạch khác do nguyên nhân xơ vữa - Đái tháo đường có tổn thương cơ quan đích hoặc ít nhất 3 yếu tố nguy cơ tim mạch chính hoặc tiền sử đái tháo đường typ 1 trên 20 năm. - Suy thận nặng ( mức lọc cầu thận ước tính < 30 ml/phút/ 1,73 m2) - Ước tính nguy cơ tim mạch tổng thể trong 10 năm theo thang điểm SCORE ³ 10% - Bệnh tăng cholesterol máu gia đình có bệnh tim mạch do xơ vữa hoặc có thêm 1 yếu tố nguy cơ tim mạch chính khác. 1/20/23 15
PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH THEO ESC 2018 • Phân loại nguy cơ tim mạch cao (nguy cơ tử vong 10 năm từ 5% đến < 10%) khi có một trong các biểu hiện sau: - Gia tăng rõ rệt một yếu tố nguy cơ tim mạch, ví dụ: cơn tăng huyết áp ³ 180/120 mmHg, cholesterol toàn phần ³ 8 mmol/ L (> 310 mg/dl) hoặc LDL-c > 4,9 mmol/L(> 190 mg/dL). - Bệnh tăng cholesterol máu gia đình không kèm yếu tố nguy cơ tim mạch chính khác - Đái tháo đường ³ 10 năm hoặc kèm theo 1 yếu tố nguy cơ khác mà chưa tổn thương cơ quan đích - Tăng huyết áp có dày thất trái - Suy thận mức độ trung bình (mức lọc cầu thận ước tính 30-59 ml/phút/ 1,73 m2 da) - Ước tính nguy cơ tim mạch tổng thể trong 10 năm theo thang điểm SCORE từ 5-10% • Phân loại nguy cơ tim mạch trung bình (nguy cơ tử vong 10 năm từ 1% đến 5%) - Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE từ 1- 5% - Tăng huyết áp độ 2 • Phân loại nguy cơ tim mạch thấp (nguy cơ tử vong 10 năm < 1%): chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE < 1% 1/20/23 16
PHÂN TẦNG NGUY CƠ ỨNG DỤNG THỰC TẾ LÂM SÀNG Yếu tố nguy cơ (YTNC), Bình thường cao Độ 1 Độ 2 Tổn thương cơ quan Huyết áp tâm thu (HATT) 130-139 HATT 140-159 HATT ³ 160 (TTCQ) và bệnh lý Huyết áp tâm trương (HATTr) 85-89 HATTr 90-99 HATTr³ 100 Không YTNC Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình cao 1 hoặc 2 YTNC Nguy cơ thấp Nguy cơ Nguy cơ cao trung bình ³ 3 YTNC Nguy cơ Nguy cơ cao Nguy cơ cao thấp đến trung bình TTCQ, bệnh thân mạn Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao giai đoạn 3, Đái tháo đường, bệnh tim mạch -YTNC: tuổi ³ 65, giới (nam > nữ), nhịp tim > 80 lần/phút, tăng trọng lượng cơ thể, đái tháo đường, tăng LDL -c/ tryglyceride, tiền sử gia đình bệnh lý tim mạch, tiền sử gia đình có bệnh lý tăng huyết áp, mãn kinh sớm, hút thuốc lá, yếu tố tâm lý haowjc kinh tế xã hội. -TTCQ do tăng huyết áp: phì đại thất trái, bệnh thận mạn (mức lọc cần thận < 60 ml/phút/1,73 m2 da), bất kỳ thông số khác tổn thương cơ quan đích; -Bệnh lý: tiền sử mạch vành, suy tim, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên, rung nhĩ, bệnh thân mạn từ giai đoạn 3 trở lên. 1/20/23 17
QUY TRÌNH KHỞI TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ≥ 160/ ≥ 100 mmHg 1/20/23 18
QUY TRÌNH KHỞI TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 1/20/23 19
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ THIẾT YẾU: Giảm huyết áp mục tiêu ít nhất 20/10 mmHg, lý tưởng < 140/90 mmHg. TỐI ƯU: < 65 tuổi: mục tiêu < 130/80 mmHg nếu dung nạp (nhưng > 120/70 mmHg). ≥ 65 tuổi: mục tiêu huyết áp < 140/90 mmHg nếu dung nạp nhưng cân nhắc mục tiêu huyết áp cá thể hoá trong bối cảnh già yếu và khả năng dung nạp điều trị. 1/20/23 20