460
SINH THIẾT KIM CHẨN ĐOÁN M BỆNH HỌC
TỔN THƢƠNG THẬN DƢỚI HƢỚNG DẪN SIÊU ÂM
I. ĐỊNH NGHĨA
Là phương pháp làm hiện hình bằng siêu âm các tổn thương thận và hướng dẫn
chọc kim lớn lấy mảnh bệnh phẩm để chẩn đoán mô bệnh học.
Là xét nghiệm với kỹ thuật có độ chính xác cao nhằm chẩn đoán các bệnh lý của
thận, chẩn đoán phân biệt giữa các u lành tính với các u ác tính và chẩn đoán phân
loại mô bệnh học các ung thư thận.
II. CHỈ ĐỊNH
- Tổn thương thận mạn tính.
- Các khối u ở thận chưa r bản chất.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Tổng prothrombine dưới 60%
- Số lượng tiểu cầu dưới 60.000/mm
- TCA trên 1,5 lần chứng (thời gian đông máu trong điều kiện đặc biệt)
- Trường hợp không kết dính tiểu cầu phải tạm dừng tiến hành từ 8-10 ngày
- Những trường hợp suy gan, suy thận nặng.
IV. CHUẨN BỊ
1. Ngƣời thực hiện
- 1 bác sỹ chẩn đoán hình ảnh
- 1 điều dưỡng trợ thủ kỹ thuật
2. Phƣơng tiện
- Máy siêu âm Doppler màu với đầu dò convex 3,5MHz
- Bộ dụng cụ vô trùng gồm: dung dịch sát khuẩn, khay, gạc, toan lỗ, lưỡi dao mổ,
băng, bơm kim tiêm, găng vô khuẩn...
- Kim sinh thiết 16G, kim 18G (nếu kích thước tổn thương nhỏ).
- Thuốc tê Xylocaine 2 5-10ml
- Lọ đựng formol 10
- Hộp chống sốc và các phương tiện cấp cứu.
- Nên tiến hành sinh thiết ở cơ sở y tế có đơn vị hồi sức cấp cứu.
3. Ngƣời bệnh
461
Hợp tác giữa người bệnh trong quá trình sinh thiết thận là rất quan trọng: giải thích
cho người bệnh hiểu sự cần thiết của thủ thuật làm sinh thiết, nguy cơ và lợi ích của
phương pháp sinh thiết.
Đặt đường truyền tĩnh mạch giảm đau trước quá trình sinh thiết 1 giờ.
4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định của Bộ Y tế.
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
- Người bệnh ở tư thế nằm sấp, chếch hoặc nghiêng tùy thuộc vào bên vị trí tổn
thương.
- Xác định vị trí chọc kim sinh thiết theo tọa độ đánh dấu trên nguyên tắc đường đi
ngắn nhất nhưng tránh được các tạng lân cận, xoang thận và các bó mạch. Đường
tiếp cận u khác nhau nhưng thường đi theo đường lưng hoặc cạnh cột sống (ngoài
ổ phúc mạc) nhằm thực hiện thao tác sinh thiết thuận lợi, giảm tối đa các biến
chứng.
- Sát trùng vị trí đánh dấu và gây tê tại chỗ. Sát trùng đầu dò siêu âm.
- Rạch da 3mm và đưa kim dẫn đường tới vị trí bờ tổn thương theo hướng dẫn của
siêu âm.
- Tiến hành rút l i kim dẫn và đưa kim sinh thiết bấm qua kim dẫn đường đồng thời
siêu âm xác định kim tới bờ trong khối tổn thương theo 2 chiều vuông góc.
- Tiến hành bấm sinh thiết (cần dặn người bệnh nín thở trong khi bấm). Lấy ít nhất
3 mẫu bệnh phẩm đạt yêu cầu theo các hướng khác nhau của tổn thương và được
ngâm chìm trong dung dịch formol
- Kiểm tra vết sinh thiết xem có máu tụ không qua siêu âm.
- Băng ép vị trí sinh thiết và theo d i trong vòng 30 phút tới 1 giờ
VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
1. Biến chứng sớm
- Máu tụ trên đường kim dẫn, nếu có - băng ép, theo d i
- Chảy máu khoang sau phúc mạc hoặc trong phúc mạc: theo dõi, dẫn lưu.
- Tràn khí màng phổi (tổn thương cực trên thận): hút chân không màng phổi
- Tiểu máu đại thể hoặc vi thể: Theo dõi sau sinh thiết khoảng 4 giờ có thể phát hiện
biến chứng và xử trí kịp thời. Nằm nghỉ trong vòng 12 tiếng.
2. Biến chứng muộn
- Giả phình động mạch: theo dõi
- Nhiễm trùng đường sinh thiết: kháng sinh 5-7 ngày
- Cấy ghép tế bào u: Hạn chế tối đa bằng tiến hành thủ thuật vô trùng và sử dụng
kim sinh thiết đồng trục.
462
SINH THIẾT KIM CHẨN ĐOÁN M BỆNH HỌC
TỔN THƢƠNG THẬN, TỤY, TUYẾN THƢỢNG THẬN DƢỚI
HƢỚNG DẪN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
I. ĐỊNH NGHĨA
Là phương pháp làm hiện hình các tổn thương thận bằng chụp cắt lớp vi tính và
hướng dẫn chọc kim lớn lấy mảnh bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh học.
Là kỹ thuật có độ chính xác cao nhằm chẩn đoán các bệnh thận mạn tính, chẩn
đoán phân biệt u thận lành với ác tính và chẩn đoán phân loại mô bệnh học các khối
ung thư thận.
II. CHỈ ĐỊNH
- Tổn thương thận mạn tính.
- Các khối u thận chưa r bản chất
- Các tổn thương hoặc các khối u thận có kích thước, ở vị trí khó tiếp cận bằng
phương pháp siêu âm (u cực trên thận).
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Tổng prothrombine dưới 60%
- Số lượng tiểu cầu dưới 60.000/ml
- TCA trên 1,5 lần chứng (thời gian đông máu trong điều kiện đặc biệt)
- Trường hợp không kết dính tiểu cầu phải tạm dừng tiến hành từ 8-10 ngày
- Những trường hợp suy gan, suy thận nặng
IV. CHUẨN BỊ
1. Ngƣời thực hiện
- 1 bác sỹ chẩn đoán hình ảnh
- 1 kỹ thuật viên điều khiển máy chụp cắt lớp
- 2 điều dưỡng trợ thủ kỹ thuật: 1 vòng trong, 1 vòng ngoài
2. Phƣơng tiện
- Máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò
- Bộ dụng cụ vô trùng gồm: dung dịch sát khuẩn, khay, gạc, toan lỗ, lưỡi dao mổ,
băng, bơm kim tiêm, găng vô khuẩn....
- Thuốc tê Xylocaine 2 5-10ml
- Lọ đựng formol 10
463
- Kim sinh thiết chuyên dụng, lưu ý chọn độ dài, kích thước phù hợp với tổn thương
đích.
- Khay đựng dung dịch sát trùng (Cidex) và nước muối sinh lý: Tái sử dụng kim
sinh thiết
- Hộp chống sốc và các phương tiện cấp cứu.
- Nên tiến hành sinh thiết ở cơ sở y tế có đơn vị hồi sức cấp cứu.
3. Ngƣời bệnh
Hợp tác giữa người bệnh trong quá trình sinh thiết thận là rất quan trọng: giải
thích với người bệnh hiểu sự cần thiết của thủ thuật sinh thiết, nguy cơ và lợi ích của
phương pháp sinh thiết.
Đặt kim lưu tĩnh mạch để tiêm thuốc cản quang, an thần và giảm đau, cũng như
xử trí tai biến khi cần.
4. Hồ sơ bệnh án: theo quy định của Bộ Y tế.
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
- Người bệnh nằm trên bàn chụp theo tư thế nằm sấp, chếch hoặc nghiêng tùy thuộc
vào bên và vị trí tổn thương.
- Chụp định vị với lát cắt 3mm hoặc 5mm tập trung vị trí tổn thương đã được xác
định trên phim chẩn đoán bằng các dụng cụ đánh dấu (thường dùng vỉ 5 kim tiêm
dán trên da người bệnh).
- Xác định vị trí chọc kim sinh thiết theo tọa độ lựa chọn trên nguyên tắc đường đi
ngắn nhất. Đường hướng kim sinh thiết chắc chắn nhất có thể là tôn trọng khoang
giải phẫu. Chứng minh các cấu trúc xoang thận, mạch máu lớn: tiêm thuốc đối
quang khi cần thiết.
- Sát trùng vị trí đánh dấu và gây tê tại chỗ
- Rạch da 3mm và đưa kim dẫn đường theo góc đã xác định trước tới vị trí bờ tổn
thương và chụp cắt lớp vi tính kiểm tra đầu kim dẫn đường vào đúng vị trí tổn
thương đích (vỏ kim dẫn đường được lưu trong suốt quá trình sinh thiết)
- Rút l i kim dẫn đường và thay thế bằng kim sinh thiết bấm tự động để cắt bệnh
phẩm (cần dặn người bệnh nín thở khi thực hiện động tác bấm sinh thiết)
- Cần thiết lấy nhiều mẫu bệnh phẩm trong các trường hợp: tổn thương không xếp
loại (chẩn đoán ban đầu), tổn thương có thụ thể nội tiết cơ bản (theo bệnh học
thận).
- Lấy mẫu với số lượng ít trong các trường hợp: u tái phát, tổn thương thứ phát của
thận đã biết, u không hoại tử
464
- Mẫu bệnh phẩm được cố định trong formol 10 hoặc nước muối trong trường hợp
làm sinh thiết tức thì.
- Cần thiết có mối liên kết chặt chẽ giữa các nhà lâm sàng, nhà giải phẫu bệnh và
chẩn đoán hình ảnh nhằm có các thông tín chính xác khung cảnh lâm sàng và tiền
sử bệnh, giả thiết chẩn đoán khác và cách lựa chọn tổn thương đích, kích thước, số
mẫu bệnh phẩm.
- Kiểm tra vết sinh thiết có máu tụ không bằng chụp cắt lớp lại
- Băng ép vị trí sinh thiết và theo d i trong vòng 4 giờ
VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
1. Biến chứng sớm
- Máu tụ trên đường kim dẫn đường: băng ép, theo d i
- Chảy máu khoang sau phúc mạc hoặc trong phúc mạc: theo dõi, dẫn lưu.
- Tràn khí màng phổi: hút chân không màng phổi
- Tiểu máu đại thể hoặc vi thể: theo dõi sau sinh thiết khoảng 4 giờ có thể phát hiện
biến chứng và xử trí kịp thời.
2. Biến chứng muộn
- Giả phình động mạch: theo dõi
- Nhiễm trùng đường sinh thiết: kháng sinh 5-7 ngày
- Cấy ghép tế bào u: hạn chế tối đa bằng tiến hành thủ thuật vô trùng và sử dụng
kim sinh thiết đồng trục.
