426
SINH THIẾT TỔN THƢƠNG VÚ ĐƢỢC ĐỊNH VỊ BẰNG KIM DÂY
I. ĐỊNH NGHĨA
Là một trong những phẫu thuật các tổn thương không sờ thấy ở vú, được xem
như là sự phát triển của chiến dịch phát hiện sớm ung thư vú.
Những tổn thương không sờ thấy trên lâm sàng, được phát hiện qua chụp vú
hoặc trên siêu âm. Đó là những tổn thương nghi ngờ, đám mờ co kéo hoặc những
dạng tổn thương lắng đọng vi vôi hóa… Theo Le GAL, chia ra 5 typ vi vôi hóa mà độ
ác tính tăng dần từ typ 1 đến typ 5.
Trong các trường hợp này, rất khó xác định được tổn thương trên lâm sàng, bác
sĩ chẩn đoán hình ảnh sẽ xác định vị trí này bằng cách định vị kim dây (dây kim loại
có móc hình lưỡi câu ở đầu), vùng lắng đọng calci được đánh dấu bởi thước đo định
vị, người ta sẽ tính toán và kiểm soát vị trí của đầu móc kim dây với vị trí của thương
tổn bằng cách chụp phim thẳng cùng với chụp phim nghiêng.
II. CHỈ ĐỊNH
Tổn thương nghi ngờ trên chẩn đoán hình ảnh: film chụp vú hoặc siêu âm,
không sờ thấy trên lâm sàng.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định tuyệt đối
IV. CHUẨN BỊ
1. Ngƣời thực hiện
- Một bác sĩ ngoại khoa chuyên khoa ung thư vú
- Một bác sĩ phụ mổ
- Một bác sĩ chẩn đoán hình ảnh
- Một điều dưỡng dụng cụ
2. Phƣơng tiện
- Bộ dụng cụ tiểu phẫu chuyên khoa
- Săng, toan vô trùng
- Dụng cụ sát khuẩn
- Thuốc sát khuẩn, thuốc tê
- Găng tay, áo mổ, mũ, khẩu trang vô trùng
- Đèn mổ, bàn mổ
- Kim dây, máy chụp vú, thước đo
Được thực hiện tại phòng mổ có hệ thống cấp cứu tại chỗ
3. Ngƣời bệnh: như chuẩn bị cho người bệnh làm tiểu phẫu thuật
Ký giấy cam kết mổ, làm hồ sơ bệnh án, làm các xét nghiệm cơ bản đánh giá
toàn trạng cũng như loại trừ các bệnh phối hợp.
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
- Cho người bệnh nằm ngửa trên bàn mổ.
427
- Sát khuẩn rộng vùng nghi ngờ tổn thương.
- Rạch da thật nhỏ để luồn kim dây
- Chụp film các tư thế thẳng nghiêng để đánh giá xem đầu kim đã vào vùng tổn
thương nghi ngờ, ―định vị‖ được tổn thương. Lưu ý có thể chụp nhiều film để xác
định vị trí nghi ngờ đã được đánh dấu.
- Rạch da như mổ lấy nhân xơ tuyến vú: chú ý vấn đề thẩm mĩ, lấy được hết tổn
thương nghi ngờ
- Khâu phục hồi tuyến vú, nếu vết mổ rộng, có thể đặt dẫn lưu
- Chụp lại bệnh phẩm: xem đã lấy hết, lấy đúng tổn thương hay chưa
- Gửi bệnh phẩm làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.
VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Lo lắng hốt hoảng
- Giải thích kĩ trước khi làm thủ thuật
- Động viên, trấn an, nói chuyện…
2. Chảy máu sau mổ
- Mở lại vết mổ và cầm máu lại
- Băng ép sau khi kết thúc phẫu thuật
3. Đau, choáng do đau
Dùng giảm đau đường tiêm truyền perfalgan 1g x 2 lọ cho người bệnh. Nếu
không hết đau, có thể dùng tiền mê bằng dolargan, thở oxy…
4. Sốc do thuốc tê: xử trí như sốc phản vệ
428
SINH THIẾT HẠCH CỬA BẰNG CHỈ THỊ MÀU TRONG ĐÁNH GIÁ
DI CĂN HẠCH NÁCH CỦA NGƢỜI BỆNH UNG THƢ VÚ
I. ĐẠI CƢƠNG
Đánh giá tình trạng di căn hạch nách giữ vai trò trong kiểm soát bệnh ung thư
vú, thể hiện ở các khía cạnh: (1) cung cấp thông tin chính xác cho việc tiên lượng
bệnh, (2) kiểm soát bệnh tại vùng, và (3) cung cấp căn cứ để đưa ra quyết định về
điều trị bổ trợ sau phẫu thuật. Theo kinh điển, đánh giá tình trạng di căn hạch nách
dựa vào khám lâm sàng và xét nghiệm hạch nách thu được từ bệnh phẩm vét hạch
nách triệt căn trong ung thư vú. Tuy nhiên, bên cạnh các vai trò quan trọng nêu trên,
vét hạch nách triệt căn cũng kèm theo nhiều biến chứng trước mắt cũng như lâu dài
cho người bệnh như đọng dịch vùng nách, tê bì, liệt và phù bạch huyết. Nhiều nghiên
cứu cho thấy t lệ biến chứng sớm lên tới 20 - 30 và t lệ biến chứng muộn lên
tới 15 - 20 số người bệnh, điều này ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng sống của
người bệnh sau điều trị.
Hạch cửa trong ung thư vú là một hoặc một số hạch đầu tiên tiếp nhận dẫn lưu
bạch huyết hoặc di căn ung thư từ vú đến. Sinh thiết hạch cửa là bước tiếp cận nhằm
đánh giá đúng tình trạng di căn hạch nách đồng thời hạn chế tối đa các biến chứng
cho các người bệnh ung thư vú giai đoạn sớm.
II. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh đã được chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến vú
- Giai đoạn bệnh: T1, T2, T3, N0 trên lâm sàng
- Các trường hợp ung thư biểu mô tại chỗ của tuyến vú nhưng có nguy cơ cao (u to,
đa ổ trên film Xquang tuyến vú)
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Ung thư vú tiến triển tại chỗ
- T4
- Có tiền sử phẫu thuật vùng nách
- Hạch nách di căn r trên lâm sàng
- U lympho, sarcom của vú
- Tiền sử di ứng với chất chỉ thị
IV. CHUẨN BỊ
1. Ngƣời thực hiện
- 1 Phẫu thuật viên
429
- 2 Phụ mổ
- 1 Điều dưỡng
2. Phƣơng tiện
- Bàn mổ
- Bàn dụng cụ
- Dao điện
- Bộ dụng cụ: Dao mổ, 2 Farabeuf, 2 kẹp phẫu tích có mấu, 1 kẹp phẫu tích không
mấu, kéo phẫu tích, pince Kocher 3 cái, kìm mang kim, chỉ khâu.
- Thuốc và vật tư tiêu hao:
+ Bơm tiêm 5ml: 1 cái
+ Dung dịch xanh methylen dạng tiêm: 5-10ml
+ Dung dịch sát khuẩn
+ Nước muối sinh lý vô khuẩn
+ Găng mổ: 4 đôi
+ Gạc vô khuẩn
3. Ngƣời bệnh
- Được kiểm tra kỹ về chẩn đoán, các bệnh toàn thân kèm theo,chỉ định và chống
chỉ định.
- Giải thích kỹ với người bệnh về thủ thuật: mục đích, các bước, chi phí và các vấn
đề liên quan khác.
- Thực hiện đầy đủ các thủ tục về hồ sơ bệnh án.
- Nhịn ăn trước khi làm thủ thuật và gây mê nội khí quản trong quá trình thực hiện
thủ thuật.
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1. Kỹ thuật làm hiện hình và sinh thiết hạch cửa
- Thủ thuật được thực hiện trong phòng mổ dưới gây mê nội khí quản
- Tư thế người bệnh: nằm ngửa, tay bên thủ thuật được để vuông góc trên cùng mặt
phẳng với thân người, với 1 gối 10 -15cm kê dưới vai.
- Tiêm 3-5 ml xanh methylen vào 4 vị trí dưới da trong, ngoài, trên dưới của khối u.
Có thể tiêm bổ sung vào vị trí dưới quầng vú. Xoa bóp nhẹ vị trí tiêm trong 5
phút.
430
- Rạch da dọc theo bờ cơ ngực lớn với chiều dài 3-3,5 cm. Tính toán vị trí đường
rạch sao cho đường mổ cắt tuyến vú có thể bao trọn đường rạch này trong trong
trường hợp cần thiết.
- Phẫu tích qua lớp mỡ dưới da, mở qua lá cân đòn - quạ - nách để vào hố nách.
Nhẹ nhàng tách tổ chức mỡ để phát hiện (các) đường bạch huyết đã bắt màu xanh,
lần theo chúng để đến (các) hạch đã bắt màu thuốc nhuộm xanh. Trong quá trình
làm, nên lưu ý cầm máu tốt để tránh làm cản trở tầm nhìn.
- Lấy bỏ các hạch nhuộm xanh bằng dao điện, với kẹp phẫu tích không mấu kẹp
chặt phía đầu vào để tránh làm loang thuốc nhuộm ra trường mổ. Nên lấy bỏ cả
các hạch to chắc nếu có ở xung quanh.
- Cầm máu kỹ và rửa sạch diện mổ bằng nước muối sinh lý.
- Khâu phục hối và khâu da
2. Xử trí bệnh phẩm
Hạch cửa thu được sẽ được xét nghiệm bằng sinh thiết thức thì, nhuộm
Hematoxylin – Eosin.
VI. THEO DÕI
- Theo d i các chỉ số sinh tồn qua máy monitoring
- Theo d i phản ứng dị ứng tại vùng da tiêm thuốc. Các tác dụng không mong
muốn có thể xảy ra là nổi mày đay, phản vệ
- Đa phần người bệnh có biểu hiện di tiểu xanh trong 2 ngày đầu sau thủ thuật
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Mày đay, phản vệ được xử trí bằng các phác đồ tương ứng
- Nước tiểu xanh: theo d i đơn thuần vì thuốc đào thải qua thận
Nhiễm khuẩn: xử trí như các nhiễm khuẩn vết mổ thông thường.