Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Chương 6 BẢO VỆ CÁC HỆ THỐNG BÁO CÁO TỰ NGUYỆN KHỎI CÁC CUỘC ĐIỀU TRA PHÁP LÝ
M
ặc dù tất cả các ngành phải đối mặt với các mối quan ngại về trách nhiệm pháp lý, hoàn cảnh của các tổ chức y tế có nhiều khác biệt so với các ngành khác. Trong ngành dịch vụ chăm sóc sức khỏe, các bác sĩ chủ yếu là đối tượng chính có quyền quyết định tần suất và nội dung của việc chăm sóc. Một bệnh viện hoặc phòng khám thường cung cấp các dịch vụ chăm sóc theo chỉ dẫn của bác sĩ. Người tiêu dùng, người mua dịch vụ y tế, và các chương trình bảo hiểm sức khỏe có chung các quyết định là liệu họ có chấp nhận thanh toán cho các dịch vụ điều trị của bác sĩ hay không, và thanh toán theo phương thức nào, đây là vấn đề về khả năng tiếp cận dịch vụ. Mặc dù một số quyết định có thể được đưa ra bởi chỉ một phía, nhưng nhìn chung chúng thường phân tán trong các thực thể khác nhau và không liên kết với nhau. So với các ngành khác, ngành y không có một tổ chức duy nhất nào chịu trách nhiệm giải trình cho một quá trình điều trị bệnh nhân. Riêng các bác sĩ có một trách nhiệm quan trọng trong việc đảm bảo sức khỏe của bệnh nhân cũng như các quyết định liên quan đến thực hiện chăm sóc bệnh nhân. Sự sắp xếp đặc biệt này trong quá trình tổ chức và ra quyết định trong ngành y tế tạo ra một tập hợp các vấn đề mang đặc trưng riêng của ngành liên quan đến trách nhiệm pháp lý và những khó khăn trong việc tạo ra một môi trường thuận lợi để công nhận và học hỏi từ những sai lầm.
Khả năng bị khiếu kiện đôi khi có thể ảnh hưởng đáng kể đến hành vi của các bác sĩ và các tổ chức cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác. Thường thì các quyền lợi của những người tham gia khác nhau trong một đợt điều trị bệnh nhân không liên quan và có thể đối lập với nhau. Trong trường hợp này, các bác sĩ và các tổ chức cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác có thể thận trọng trong việc cung cấp thông tin mà có thể được sử dụng chống lại họ sau này. Như vậy, việc một vụ khiếu kiện được đưa ra xét xử có thể
109
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
làm ảnh hưởng đáng kể đến quá trình xây dựng và duy trì các hệ thống báo cáo được thảo luận trong báo cáo này.
Chương 5 đưa ra một chiến lược để khuyến khích việc công nhận và phân tích một cách mạnh mẽ hơn các sai sót và kết quả cải thiện về an toàn bệnh nhân thông qua một hệ thống báo cáo bắt buộc đối với các sai sót gây tổn hại nghiêm trọng, và sự tham gia tự nguyện trong hệ thống báo cáo sai sót theo hướng tập trung vào "sự cố suýt xảy ra" hoặc các sai sót ít gây tổn hại hơn. Vấn đề liệu các dữ liệu gửi đến các hệ thống báo cáo có bảo mật hay không, đặc biệt là trong các vụ khiếu kiện, vốn đã phát sinh ngày từ đầu cuộc thảo luận của ủy ban. Các thành viên của ủy ban có các quan điểm khác nhau. Một số cho rằng tất cả các thông tin cần được bảo mật bởi vì việc thông tin được tiết lộ cho người ngoài sẽ có khả năng gây ra khiếu kiện và như vậy sẽ không khuyến khích được nhân viên báo cáo sai sót và hành động để cải thiện an toàn. Những người khác tin rằng thông tin phải được công bố công khai bởi vì công chúng có quyền được biết. Trách nhiệm pháp lý là một biện pháp cưỡng chế mà pháp luật quy định và biện pháp cưỡng chế này buộc con người phải có nghĩa vụ gánh chịu hậu quả do chính hành động của mình gây ra.
Các đề xuất nêu trong Chương 5 và trong chương này phản ánh nhận định của uy ban về tính hợp lý của các quan điểm khác. Ủy ban cho rằng các sai sót được xác định thông qua hệ thống báo cáo bắt buộc và là một phần của một hệ thống trách nhiệm giải trình trước cơ quan nhà nước có thẩm quyền thì không nên được giữ bảo mật. Các sự cố khác được báo cáo trong các tổ chức y tế hoặc các hệ thống tự nguyện cần được bảo mật bởi vì những sự kiện này thường tập trung vào các thương tích nhẹ hơn hoặc không gây thương tích, mặc dù có khả năng gây tổn hại nghiêm trọng cho bệnh nhân, nhưng không dẫn đến tai biến nghiêm trọng mà buộc phải báo cáo đến hệ thống bắt buộc. Bảo vệ các thông tin như vậy khuyến khích tiết lộ các vấn đề, chủ động khắc phục chúng trước khi thiệt hại nghiêm trọng xảy ra.
Mặc dù thông tin về các trường hợp thương tích nghiêm trọng và tử vong do sai sót gây ra không nên được giữ bảo mật, điều quan trọng là thông tin được công bố cho công chúng phải chính xác. Như đã mô tả ở Chương 5, các hệ thống báo cáo bắt buộc tiếp nhận các báo cáo về các trường hợp tai biến, sau đó những trường hợp này được điều tra để xác định liệu kết quả có phải là do sai sót hay không. Việc nộp một báo cáo không đồng nghĩa với việc công bố thông tin. Thay vào đó, thông tin sẽ được công bố sau khi một cuộc điều tra đã được hoàn thành để đảm bảo thông tin được công bố là chính xác. Chương này tập trung chủ yếu vào việc bảo vệ thông tin được báo cáo cho các hệ thống tự nguyện, mặc dù một số khía cạnh của chương cũng có thể được áp dụng để bảo vệ các dữ liệu từ lúc chúng được gửi đến các hệ thống bắt buộc cho đến lúc công bố cho công chúng.
110
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Ủy ban tin rằng một phương pháp khác để thúc đẩy việc thu thập, chia sẻ và phân tích những dữ liệu đó (không xem xét trong chương này) sẽ làm thay đổi môi trường pháp lý trong các tổ chức y tế và các tổ chức cung cấp dịch vụ. Trách nhiệm pháp lý đơn phương của tổ chức, chuyển giao trách nhiệm từ cá nhân bác sĩ điều trị sang các tổ chức y tế đối với những trường hợp bị tổn thương y tế đã được đề xuất do có nhiều lợi thế hơn so với hệ thống trách nhiệm pháp lý hiện hành.1-3 Một trong những lợi thế này là loại bỏ nỗi sợ trách nhiệm cá nhân cho các nhân viên chăm sóc sức khỏe, loại bỏ động cơ che giấu sai sót. Một cải cách khác được đề xuất là bồi thường nhưng không buộc tội bất cứ ai đối với các trường hợp thương tích y tế, có thể thúc đẩy việc báo cáo bằng cách loại bỏ những câu hỏi tra vấn gây khó chịu liên quan đến lỗi và trách nhiệm mà vốn là đặc trưng của hệ thống trách nhiệm pháp lý hiện hành.4 Trường hợp người lao động bị tai nạn lao động tại nơi làm việc thì người sử dụng lao động phải chịu trách nhiệm là một ví dụ về một hệ thống không quy lỗi cho bất cứ ai.5
Cùng với đó, trách nhiệm bồi thường của doanh nghiệp và không quy lỗi cho bất cứ ai có thể tạo ra một môi trường pháp lý thuận lợi hơn cho việc báo cáo và phân tích, mà không cần các biện pháp pháp lý mang tính chiến lược và thực hành phức tạp cần thiết để bảo vệ dữ liệu theo hệ thống trách nhiệm pháp lý hiện hành. Một phân tích về các hệ thống bồi thường theo trách nhiệm doanh nghiệp nhưng không quy lỗi cho bất cứ ai là nằm ngoài phạm vi của dự án Chất lượng Chăm sóc Sức khỏe tại Mỹ, nhưng ủy ban tin rằng vấn đề này cần được xem xét thêm.
Chương này xem xét những vụ việc đã có tiền lệ và kinh nghiệm thực tế liên quan đến cách thức và mức độ thông tin có thể được bảo mật trong các hệ thống báo cáo sai sót khi được báo cáo từ các tổ chức y tế. Biện pháp bảo vệ pháp lý được thể hiện thông qua quy chế đánh giá và các quy định pháp luật của các tiểu bang để bảo vệ một hệ thống báo cáo cụ thể sẽ có nhiều hứa hẹn. Tuy nhiên, nhiều quy chế đánh giá cấp bang hiện nay không thể bảo vệ dữ liệu về sai sót được chia sẻ trong mạng lưới hợp tác, đặc biệt được chia sẻ thông qua các đường dây liên lạc giữa các bang, hoặc báo cáo với các hệ thống báo cáo tự nguyện (ví dụ, các ngân hàng dữ liệu độc lập). Một sự kết hợp của các biện pháp bảo vệ thực tiễn và pháp lý có thể là phương pháp tốt nhất để bảo vệ dữ liệu trong các hệ thống báo cáo tự nguyện. Các biện pháp bảo vệ thực tiễn đối với báo cáo ẩn danh và chống nhận dạng (loại bỏ thông tin nhận dạng sau khi nhận được báo cáo) có thể giúp bảo vệ ở chừng mực nào đó nhưng không toàn diện. Bảo vệ theo quy định pháp luật có thể mang lại thêm ba lợi ích cho một số cấp độ chống nhận dạng: (1) nó có thể cung cấp một biện pháp đảm bảo an toàn cho các dữ liệu; (2) nó có thể bảo vệ người báo cáo, và những người nhận các báo cáo khỏi các vụ triệu tập của tòa án; và (3) nó có thể cho phép hệ thống báo cáo nhận và giữ lại những thông tin mà có thể xác định các báo cáo và người báo cáo.
111
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
CÁC ĐỀ XUẤT
ĐỀ XUẤT 6.1 Quốc hội cần thông qua luật để mở rộng sự bảo vệ thẩm định ngang cấp với các dữ liệu liên quan đến an toàn bệnh nhân và cải thiện chất lượng được thu thập và phân tích bởi các tổ chức y tế để sử dụng nội bộ hoặc chia sẻ với những tổ chức khác cho mục đích duy nhất là cải thiện an toàn và chất lượng.
Pháp luật hiện hành thường bảo vệ dữ liệu liên quan đến các sai sót trong một tổ chức, nhưng sự bảo vệ này có thể bị mất đi khi các dữ liệu được truyền tới nơi khác, ví dụ, cho các tổ chức khác hợp tác trong một sáng kiến giảm thiểu lỗi hoặc một hệ thống báo cáo tự nguyện. Trừ khi các dữ liệu đó chắc chắn được bảo vệ, người ta sẽ không sẵn sàng thảo luận về chúng và các cơ hội để cải thiện sẽ bị mất đi. Một môi trường pháp lý thuận lợi hơn là cần thiết để khuyến khích các chuyên gia và các tổ chức y tế xác định, phân tích và ngăn chặn sai sót mà không làm gia tăng các mối đe dọa của các vụ việc khiếu kiện và không ảnh hưởng đến quyền lợi hợp pháp của bệnh nhân. Thông tin về những sai sót gây tổn hại nghiêm trọng hoặc tử vong cho bệnh nhân và thuộc loại phải báo cáo bắt buộc sẽ không được bảo vệ.
GIỚI THIỆU
Việc báo cáo và theo dõi các vấn đề an toàn một cách có hệ thống là một biện pháp quan trọng để cải thiện chất lượng. Có rất nhiều cách thu thập, duy trì và sử dụng dữ liệu các dữ liệu có liên quan đến an toàn. Các hệ thống có thể có nhiều điểm khác biệt trong đặc điểm của nó (ví dụ như loại sự kiện được báo cáo, người báo cáo, nộp báo cáo tự nguyện hay bắt buộc, vị trí và việc bảo trì ngân hàng dữ liệu), các khác biệt này ảnh hưởng đến khả năng phải công bố thông tin trong quá trình cơ quan tư pháp giải quyết vụ việc.
Tất cả các hệ thống như vậy phải đối mặt với hai vấn đề căn bản: (1) làm thế nào để khuyến khích bác sĩ và những người khác gửi thông tin, và (2) làm thế nào để duy trì dữ liệu đã báo cáo theo một cách có hệ thống hữu ích cho các bác sĩ. Mối quan tâm chính cho cả hai là mức độ bảo mật của thông tin nên được duy trì trong một xã hội mà quyền khiếu kiện đối với sai sót được bảo vệ.. Tiếp cận với các thông tin chi tiết được biên soạn bởi những người thẩm định ngang cấp, người quản lý rủi ro, hoặc những người khác có thể giúp đỡ luật sư của nguyên đơn trong quá trình xây dựng hồ sơ, và khiếu kiện một vụ việc cụ thể. Tuy nhiên điều này sẽ không khuyến khích được việc thu thập và báo cáo thông tin..
Quyền lợi của nguyên đơn và việc sử dụng các thông tin về sai sót phụ thuộc vào mức độ nhận diện dữ liệu. Một báo cáo được nhận diện đầy đủ sẽ luôn luôn mang lại lợi ích cho nguyên đơn trong trường hợp được báo cáo. Nhưng ngay cả khi dữ liệu được nhận diện 112
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
hoặc được tổng hợp theo tổ chức hoặc bác sĩ, nhưng không phải bởi bệnh nhân, dữ liệu như vậy vẫn có thể có giá trị trong vụ kiện chống lại tổ chức có hành vi giám sát cẩu thả - là một lý do phổ biến mà nguyên đơn thường khiếu kiện. Dữ liệu mà tất cả thông tin nhận diện của các cá nhân và tổ chức đã bị loại bỏ vẫn có thể được sử dụng để chứng minh một số yếu tố trong một số loại tình huống nhất định, chẳng hạn như nguyên nhân (ví dụ như, thương tổn tương tự như thương tổn của nguyên đơn được gây ra bởi cùng một cơ chế hoặc vấn đề; có lý do cho bị đơn biết được rằng một quy trình hoặc thiết bị nhất định từng gặp vấn đề trong quá khứ). Việc loại bỏ này ngày nay có lẽ không phổ biến, có thể một phần là do sự khan hiếm của các dữ liệu đó. Trách nhiệm pháp lý càng tập trung vào tổ chức hơn là tập trung vào cá nhân thì thông tin chung càng trở nên hữu dụng.
Nguyên đơn có thể tìm kiếm thông tin từ ba thành phần của một hệ thống báo cáo: (1) người báo cáo ban đầu; (2) người nhận, điều tra, hoặc phân tích các báo cáo; và (3) các dữ liệu trong ngân hàng dữ liệu. Cách thức mà nguyên đơn có thể tiếp cận những mục tiêu này sẽ được mô tả trong phần tiếp theo. Hiện có hai cách để bảo vệ mỗi mục tiêu trong số những mục tiêu này: luật (ngăn chặn dữ liệu bị phát tán, tiết lộ) và phương pháp thực tiễn (làm cho thông tin về người báo cáo không thể được tìm thấy hoặc các dữ liệu trở nên vô dụng đối với nguyên đơn). Những biện pháp bảo vệ này có thể áp dụng theo các cách khác nhau đối với ba mục tiêu có thể có liên quan đến việc phát hiện dữ liệu. Những biện pháp này được mô tả chi tiết hơn, cùng với những kinh nghiệm mà các hệ thống báo cáo đã có khi thực hiện những biện pháp này. Mục đích của việc phân tích là để làm rõ các chính sách pháp luật và đưa ra những lựa chọn dành cho những người muốn bảo vệ việc thu thập, chia sẻ dữ liệu và phân tích thông tin về các trường hợp tai biến và sai sót.
Ủy ban ghi nhận rằng việc bảo vệ dữ liệu trong một hệ thống báo cáo như được đề xuất trong chương này không có nghĩa là nguyên đơn trong một vụ kiện không thể có được các thông tin đó các thông qua con đường khác, nếu điều đó là quan trọng trong việc đảm bảo bồi thường cho tổn hại; nó chỉ có nghĩa rằng nguyên đơn sẽ không được hỗ trợ thông qua một hệ thống báo cáo được thiết kế đặc biệt cho các mục đích khác có lợi cho xã hội.
QUY ĐỊNH CƠ BẢN VỀ CHỨNG CỨ VÀ TIẾT LỘ THÔNG TIN LIÊN QUAN ĐẾN SAI SÓT
Nhu cầu thông tin về sai sót có thể đến từ bất kì nguyên đơn nào trong các vụ kiện liên quan đến sai sót trong ngành y tế, trong đó hầu hết đều dựa trên luật pháp của các bang.
Dữ liệu về sai sót có thể được tìm kiếm theo các vụ án khác, ví dụ vụ khiếu nại về tội phỉ báng, chống độc quyền bởi các bác sĩ chống lại các tổ chức y tế. Thêm nữa, các cơ quan hành pháp có thể tìm kiếm dữ liệu về các trường hợp thương tích, hoặc theo thẩm quyền chung của họ (chủ yếu là các cơ quan cấp phép của bang có thể kỷ luật các 113
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Liệu nguyên đơn có thể có được quyền truy cập vào dữ liệu hay không và khi nào được truy cập thông tin như vậy hoặc khi nào thông tin như vậy được thừa nhận làm bằng chứng tại phiên tòa thì còn phụ thuộc vào các quy định về chứng cứ và thủ tục tố tụng dân sự được thẩm phán áp dụng trong những vụ việc cụ thể. Các quy tắc là khác nhau tùy từng bang, nhưng hầu hết là tương tự như các quy tắc liên bang được mô tả dưới đây. Sự khác biệt giữa các bang được đề cập khi cần.
Sự chấp nhận thông tin là chứng cứ trong phiên tòa và quy định về sự liên quan
Nguyên tắc pháp lý cơ bản chi phối liệu thông tin có thể được sử dụng bởi một nguyên đơn trong một phiên tòa dân sự hay không chính là quy định về sự liên quan. Ngưỡng chính thức để xác định sự liên quan là khá thấp: cho dù bằng chứng sẽ có "bất kỳ xu hướng" nào để làm rõ bất kỳ yếu tố nào về nguyên nhân của hành động (chủ yếu là sự cẩu thả, sự thiệt hại).6 Hơn nữa, thẩm phán xét xử có quyền đánh giá liệu một chứng cứ là có liên quan hay không đến vụ việc,7 và họ đưa ra quyết định chấp nhận chứng cứ đó là chứng cứ của vụ việc trong từng vụ việc cụ thể.8 Trên thực tế, sau đó, một bằng chứng có liên quan đến một trường hợp cụ thể nếu thẩm phán quyết định chấp nhận bằng chứng đó là có liên quan nếu không thì sẽ không có cơ sở để cho rằng chứng cứ đó là có liên quan đến vụ việc.
Tất cả chứng cứ có liên quan đều được thừa nhận tại phiên tòa, trừ khi có một ngoại lệ cụ thể hay lý do nào đó để chứng cứ đó không được thừa nhận tại tòa,9 như các quyền đặc biệt đối với chứng cứ được thảo luận dưới đây. Các thông tin trao đổi giữa luật sư và khách hàng sẽ không được phép tiết lộ tại phiên tòa.
Thông tin về sai sót của một vụ kiện về sai sót trong hành nghề có thể được xem là liên quan theo ba cách. Đầu tiên, nếu dữ liệu được báo cáo về trường hợp cụ thể trong tranh chấp, báo cáo và vụ việc được đặt trong một hoàn cảnh giống nhau, mỗi thông tin sẽ chắc chắn có liên quan. Việc sử dụng dữ liệu này sẽ chỉ áp dụng cho cơ sở dữ liệu với dữ liệu đã được xác định về lỗi gây thương tích; việc xác định cụ thể này là yếu tố làm cho thông tin trở nên có liên quan, và dữ liệu sẽ giúp xác định trách nhiệm trong vụ kiện. Các thông tin có thể cho thấy sự cẩu thả, nguyên nhân (tức là, mối quan hệ của các thương tích và việc chăm sóc y tế được báo cáo), và các thiệt hại có thể có.
Thứ hai, thông tin về các sự việc tương tự đối với vụ kiện đang tranh cãi có liên quan đến các vụ kiện mà cáo buộc không chỉ đơn thuần là một lần bất cẩn, mà là sự bất cẩn của người điều trị bệnh nhân trong một hoạt động nhất định nào đó. Có thể lập luận rằng, hồ
bác sĩ) hoặc theo các kế hoạch quản lý theo pháp luật chuyên ngành cho phép báo cáo và điều tra các lỗi hệ quả (được thảo luận bên dưới) 114
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
sơ của một bác sĩ gây ra sự bất cẩn và dẫn đến việc không chuyển bệnh nhân tới một bác sĩ có kỹ năng chuyên môn tốt hơn. Tương tự như vậy, một vụ kiện có thể cáo buộc sự giám sát cẩu thả của tổ chức hoặc chương trình bảo hiểm y tế mà nơi đó bác sĩ gây ra sự cố làm việc. Trong một vụ kiện như vậy, nguyên đơn sẽ lập luận rằng sự xuất hiện của các vấn đề tương tự trước vụ kiện là một tín hiệu cảnh báo bị cáo rằng phải chú ý đến vấn đề trước khi xảy ra vụ việc làm thương tổn nguyên đơn. Những sự việc trước đó sẽ phải tương tự với các dữ liệu được lấy từ ngân hàng trong các khía cạnh quan trọng, ví dụ, một loại phẫu thuật phức tạp nào đó. Việc sử dụng dữ liệu tương tự trước đó sẽ yêu cầu dữ liệu được xác nhận ít nhất bởi tổ chức mà bị cáo làm việc, bởi vì việc xem xét phải được thực hiện trong sự tôn trọng bị cáo. Ví dụ như trong một vụ kiện, một nguyên đơn, người đã bị thương do cấy máy tạo nhịp tim, được phép sử dụng hồ sơ của các trường hợp khác liên quan đến cấy ghép máy tạo nhịp tim để giúp chứng minh sự giám sát bác sĩ lỏng lẻo của bệnh viện.10
Thứ ba, dữ liệu về các sự việc tương tự cũng có thể được coi là liên quan trong một số trường hợp hẹp hơn - để giúp vụ kiện chứng minh một số khía cạnh nhất định của vụ việc. Ví dụ, nếu có xung đột về việc liệu một công cụ cụ thể nào đó có thể gây ra các thương tích hay không, bằng chứng cho thấy rằng công cụ đó có thể gây ra những thương tích tương tự trong các trường hợp khác có thể được xem là liên quan. Các điểm khác có thể được chứng minh bằng dữ liệu sự kiện tương tự bao gồm khả năng của bị đơn để khắc phục một lỗi được biết đến (ví dụ, một điểm yếu hệ thống hoặc một vấn đề thiết bị), thiếu an toàn cho mục đích sử dụng, và các tiêu chuẩn chăm sóc. Sử dụng các sự kiện tương tự theo cách này sẽ không yêu cầu dữ liệu được xác định, và các trường hợp tương tự có thể xảy ra trước hoặc sau khi sự kiện bị khởi kiện.
Một trường hợp tại Bang Florida gần đây đã kết hợp các mục đích thông báo và nguyên nhân để làm bằng chứng về sự kiện tương tự. Một bệnh nhân béo phì bị cáo buộc rằng các bác sĩ sản khoa đã làm cho con của cô ấy bị thương do đỡ sanh cho cô ấy trên một chiếc giường tiêu chuẩn, chứ không phải là một chiếc giường có thanh chắn. Tòa án cho rằng hồ sơ của các bệnh nhân béo phì khác mà bác sĩ đã đỡ sanh là liên quan và có thể tiết lộ. Nếu trẻ sơ sinh khác bị các tổn thương tương tự khi một chiếc giường tiêu chuẩn được sử dụng, điều này sẽ khiến cho bác sĩ sản khoa lưu ý rằng phương pháp này là không phù hợp. Bên cạnh đó, nếu không có thương tích như vậy xảy ra khi giường có thanh chắn được sử dụng, điều này được xem là liên quan khi xem xét nguyên nhân. Trong ví dụ này, tên các bệnh nhân khác đã được gỡ bỏ khỏi các hồ sơ.11 Một cách lập luận tương tự có thể được áp dụng cho một tập hợp các dữ liệu về sai sót.
Điều tra công khai trước khi xét xử
115
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Khả năng dữ liệu bị tiết lộ trong giai đoạn này thậm chí còn lớn hơn trong giai đoạn xem xét chứng cứ liên quan. Yêu cầu về sự liên quan áp dụng đối với việc liệu chứng cứ có thể được chấp nhận trong phiên toà hay không. Một quá trình sơ thẩm được gọi là "điều tra thông tin" có thể cho phép nguyên đơn mở rộng quyền truy cập thông tin mà không được chấp nhận tại phiên tòa, nhưng có thể được chấp nhận là chứng cứ ở phiên tòa tiếp theo. Tiết lộ thông tin là quá trình mà mỗi bên có thể có được bằng chứng thuộc quyền sở hữu của bên còn lại và những thực thể khác. Nó thường bao gồm các yêu cầu về bản sao của các tài liệu và các câu hỏi được yêu cầu theo sự tuyên thệ của bên còn lại (gọi là lời thẩm vấn nếu được viết trên giấy và lời khai nếu được nói bằng miệng). Nó cũng có thể liên quan đến đối tượng vật lý nào đó hoặc yêu cầu nguyên đơn dự một cuộc kiểm tra y tế. Người hoặc tổ chức mà không phải là các bên trong một vụ kiện cũng có thể bị buộc phải cung cấp bằng chứng bằng lời nói, tài liệu hay vật chứng khác.
Các mục đích liên quan đến điều tra thông tin sẽ được giải thích ở quy mô rộng hơn và tự do hơn. Nếu có nghi ngờ về sự liên quan, thẩm phán sẽ cho phép tiến hành điều tra thông tin.12 Thông tin được yêu cầu không cần phải được chấp nhận tại phiên tòa, miễn sao nó hợp lý có thể dẫn đến việc điều tra và phát hiện các bằng chứng có thể chấp nhận được.13 Do đó, một báo cáo của một lỗi y tế chính nó không cần phải được chấp nhận để có thể phải công bố. Báo cáo này có thể chỉ cho nguyên đơn theo hướng các sự kiện liên quan cần thiết để chứng minh vụ kiện. Báo cáo này có thể thông báo cho nguyên đơn, ví dụ về lý thuyết hoặc các kết luận về nguyên nhân đã dẫn đến xuất hiện lỗi. Kiến thức này có thể giúp đỡ chỉ dẫn nguyên đơn tìm kiếm các bằng chứng có thể chấp nhận được, ví dụ, bằng cách gợi ý sự tồn tại hay tầm quan trọng của các văn bản liên quan, người làm chứng, và các câu hỏi mà nguyên đơn sẽ không có nếu không được xem xét.
Những bên không liên quan
Thông tin điều tra có thể được lấy từ những bên không liên quan hoặc các bên trong vụ kiện. Những bên không liên quan bao gồm bất kỳ người nào hoặc tổ chức mà không có tên trong danh sách bị cáo buộc chịu trách nhiệm cho thương tích. Những bên không liên quan bao gồm các ngân hàng dữ liệu bên ngoài, bên tư vấn chất lượng, cơ quan kiểm định như JCAHO, và những người khác hoặc tổ chức khác có thông tin về sai sót. Được sự chấp thuận của thẩm phán, bên muốn tiết lộ thông tin chỉ đơn giản là đưa ra một quyết định của tòa cho bên không liên quan đến vụ kiện về các thông tin muốn nhận.14 Các phương pháp tiết lộ thông tin tương tự thường áp dụng cho các bên không liên quan đến vụ kiện, ngoại trừ thẩm vấn (một tập hợp các câu hỏi bằng văn bản) thường không thể được sử dụng với các bên không liên quan. Đối với phạm vi thông tin được tiết lộ, sự khác biệt lớn đối với các bên không liên quan là, nếu việc tuân thủ quyết định của tòa gây ra gánh nặng cho bên không liên quan đến vụ kiện, tòa án có thể áp đặt một tiêu chuẩn
116
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
cao hơn về sự liên quan theo yêu cầu tiết lộ thông tin. Thẩm phán cũng có thể giới hạn phạm vi và thời hạn yêu cầu cung cấp thông tin của bên không liên quan trong vụ kiện.
Thẩm phán được trao quyền quyết định đáng kể đối với việc tiết lộ thông tin từ các bên không liên quan cũng như từ bên liên quan trong một vụ kiện. Như vậy, người hoặc tổ chức báo cáo hay chia sẻ các thông tin về sai sót, các nhà điều tra độc lập, các tổ chức lưu giữ thông tin về sai sót, và những người làm việc cho những tổ chức đó có thể phải tuân thủ quyết định của tòa, miễn là quyết định của tòa không áp đặt một gánh nặng quá mức. Một ngân hàng dữ liệu lữu giữ thông tin trong đó không có thông tin định danh cá nhân hay tổ chức sẽ không bảo vệ một người báo cáo cho ngân hàng khỏi bị buộc làm chứng trước tòa về những gì xảy ra liên quan đến vụ án, nếu nguyên đơn xác định được ai là người báo cáo. Xác định được người báo cáo trong thực tế là dễ hay khó thì tùy vào từng trường hợp. Sự việc có thể là đơn giản, ví dụ, nếu một bác sĩ duy nhất chịu trách nhiệm cho tất cả các đánh giá đảm bảo chất lượng trong một nhóm y tế. Tương tự như vậy, những người nhận được, hủy thông tin nhận diện, điều tra và phân tích các báo cáo có thể bị bắt buộc phải làm chứng nếu họ có thể được xác định với đặc điểm đầy đủ để được phục vụ theo quyết định của tòa.
BẢO VỆ CỦA PHÁP LUẬT CHỐNG VIỆC ĐIỀU TRA PHÁT HIỆN THÔNG TIN VỀ SAI SÓT
Ba nhóm quy phạm pháp luật được sử dụng để ngăn chặn việc điều tra phát hiện dữ liệu về sai sót, bao gồm (1) quy định chung về bằng chứng (không giới hạn trong bối cảnh y tế), (2) đặc quyền thẩm định ngang cấp y tế, và (3) ưu đãi đặc biệt theo luật định ban hành cho các hệ thống báo cáo cụ thể. Phần này bàn luận về từng loại hình bảo vệ lần lượt, cùng với những hạn chế của nó.
Quy định chung về chứng cứ
Hành động khắc phục hậu quả
Ba quy định chung về chứng cứ có khả năng bảo vệ thông tin sai sót khỏi bị tiết lộ - đặc quyền về biện pháp khắc phục hậu quả, các đặc quyền của mối quan hệ giữa luật sư và khách hàng, và nguyên tắc về sản phẩm công việc của luật sư. Mỗi quy định có một số ứng dụng cho các hệ thống báo cáo, nhưng cũng có những hạn chế đáng kể.
Thông qua một quy định lâu đời về chứng cứ, hành động khắc phục hậu quả sau một thương tích không thể được chấp nhận như là chứng cứ rằng thương tích là do bất cẩn hoặc một sản phẩm bị lỗi. Một lý do cho quy định này là để khuyến khích bị cáo và bị cáo tiềm năng cải thiện sự an toàn, mà không cần phải lo lắng rằng làm như vậy là thừa nhận rằng trước đó mình thực hành không đạt tiêu chuẩn. Một cơ sở hợp lý khác cho quy định
117
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
này là các biện pháp khắc phục hậu quả không nhất thiết có liên quan đến sai sót: đó là, người ta có thể tìm cách ngăn chặn việc xảy ra thương tích do tắc trách cũng như hoặc không phải do tắc trách. Tất cả các bang trừ một bang đã áp dụng quy định này.15
Một số bang đã mở rộng thêm quy tắc này bao gồm các báo cáo tự đánh giá hay các bài phân tích và báo cáo sau thương tích khác. Điều này có thể bao gồm các báo cáo đánh giá dựa trên những sai sót trong quá trình chăm sóc sức khỏe. Cơ sở hợp lý về mặt chính sách cho quy định này là nếu không có phần mở rộng, bị cáo có thể không sẵn sàng thực hiện các phân tích cần thiết để đưa ra các biện pháp khắc phục hậu quả. Ví dụ như một tòa án California gần đây đã cho rằng quy định này đã bảo vệ các hồ sơ của các ủy ban thẩm định ngang cấp khỏi bị tiết lộ, không liên quan đến quy chế thẩm định ngang cấp của California.16
Tuy nhiên, các bang khác đã đi theo hướng ngược lại hoặc chưa giải quyết câu hỏi liệu các báo cáo đánh giá được bảo vệ hay không.17 Ngay cả tại các bang đã mở rộng các biện pháp khắc phục hậu quả trong đó chấp nhận các báo cáo đánh giá, việc bảo vệ các báo cáo bên ngoài tổ chức có liên quan trong vụ kiện sẽ yêu cầu thêm một phần mở rộng quy định này. Một vấn đề khác là ngay cả khi các báo cáo được bảo vệ khỏi việc bị sử dụng bởi một nguyên đơn để chứng minh các yếu tố chính của nguyên nhân hành động (như sai sót), các báo cáo này vẫn có thể được chấp nhận sử dụng cho các mục đích khác. Nguyên đơn có thể sử dụng các báo cáo này, ví dụ, để buộc tội một nhân chứng (tức là, mâu thuẫn với lời làm chứng của một nhân chứng nào đó), chứng minh nguyên nhân, hoặc chứng minh tính khả thi của các biện pháp phòng ngừa.18
Mối quan hệ luật sư-khách hàng
Hơn nữa, đặc quyền liên quan đến tiết lộ thông tin được áp dụng đối với đánh giá phản biện (phân tích, đưa ra ý kiến, và kết luận) nhưng không áp dụng đối với các tình tiết của sự việc, do đó nguyên đơn vẫn có thể lấy các thông tin tình tiết trong các báo cáo để hỗ trợ vụ án của họ (ví dụ như, những gì đã xảy ra, những người đã có mặt ở đó, những điều đã được nói, các thiết bị có hoạt động bình thường hay không).19
Thư từ giữa luật sư và khách hàng sẽ không phải công khai. Mục đích của việc này là để khuyến khích sự tự do liên lạc giữa khách hàng và luật sư để khách hàng có thể có những lợi ích đầy đủ từ việc tư vấn pháp lý của luật sư. Mối quan hệ này là gần như tuyệt đối, trong đó bên phản đối gần như không bao giờ lập luận rằng nó không nên được áp dụng trong những trường hợp cụ thể. Tuy nhiên, khách hàng có thể từ bỏ đặc quyền này;
Có những trường hợp ngoại lệ không liên quan ở đây, ví dụ như nhiệm vụ của luật sư với vai trò là một nhân viên của tòa án để báo cáo các kế hoạch của người sử dụng dịch vụ y tế khi tham gia hoạt động hình sự trong tương lai. 118
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
nhưng luật sư thì không thể từ bỏ mối quan hệ này và có nghĩa vụ vĩnh viễn trong mối quan hệ đối với khách hàng..
Nguyên tắc về sản phẩm công việc của luật sư
Đặc quyền của luật sư và khách hàng sẽ rất hiếm khi hữu ích trong việc bảo vệ các báo cáo được gửi đến một tổ chức bên ngoài. Thông thường, khách hàng là tổ chức y tế, mà thường chỉ bao gồm quản lý cấp cao cho các mục đích của đặc quyền này. Một báo cáo từ một điều dưỡng bệnh phòng hoặc điều dưỡng hành lang, ví dụ vậy, có thể không đủ điều kiện. Tuy nhiên, vấn đề quan trọng nhất là ở chỗ ngay cả khi ban đầu một tài liệu được bảo vệ theo đặc quyền luật sư và khách hàng, thì tại thời điểm nó được gửi đến bất kỳ một bên không liên quan đến vụ việc, bao gồm các ngân hàng dữ liệu bên ngoài hoặc tổ chức cộng tác độc lập, nó sẽ mất đi sự bảo vệ đặc quyền này. Nói cách khác, việc gửi một báo cáo cho luật sư của một người nào đó sẽ không được bảo vệ khỏi việc bị tiết lộ thông tin nếu nó cũng được sử dụng cho các mục đích khác.
Quy định này bảo vệ các tài liệu được tạo ra do luật sự hoặc được luật sư thay mặt chuẩn bị cho vụ kiện tụng. Mục đích là để bảo vệ những ý tưởng và kế hoạch của luật sư, và đặc quyền này chỉ có thể bị từ bỏ bởi luật sư. Một số tiểu bang không áp dụng nguyên tắc này để bảo vệ các báo cáo về sai sót, thậm chí không áp dụng đối với những báo cáo được lưu giữ nội bộ cho một tổ chức, chẳng hạn như các báo cáo sự cố.20 Những bang này cho rằng các báo cáo sai sót như vậy được tạo ra trong quá trình kinh doanh bình thường. Ngoài ra, sự bảo vệ của các nguyên tắc sản phẩm công việc không phải là tuyệt đối; nó có thể bị bỏ qua nếu bên kia cần các tài liệu và sẽ không thể có được những thông tin tương đương mà không gặp khó khăn nào.21 Trong tình huống này, các tình tiết của sự việc có thể được tiết lộ, nhưng những ý tưởng, ý kiến, kế hoạch của luật sư vẫn được bảo vệ (ví dụ, có thể được loại bỏ trước khi tài liệu được thu nhận).
Đặc quyền thẩm định ngang cấp (peer review privilege)
Đặc quyền thẩm định ngang cấp là biện pháp pháp lý hữu hiệu nhất để bảo vệ dữ liệu liên quan đến sai sót.. Đặc quyền này là theo luật định và dành cho thẩm định y khoa ngang cấp trong những môi trường được quy định cụ thể và đáp ứng các tiêu chí nhất định. Tất cả các bang, ngoại trừ một bang, bảo vệ các hồ sơ khác nhau và nội dung thảo luận khác nhau của các ban thẩm định ngang cấp khỏi bị tiết lộ ra bên ngoài. 22,23 Mục đích nâng cao chất lượng thẩm định ngang cấp là nhất quán với mục đích của các hệ thống báo cáo; tuy nhiên, giá trị của các đạo luật trong việc bảo vệ báo cáo phụ thuộc vào việc các hệ thống báo cáo có thực thi các quy định cụ thể của mỗi đạo luật bảo vệ hay không.
New Jersy là ngoại lệ, theo khảo sát các đạo luật thẩm định ngang cấp ở 50 bang được thực hiện một phần là để tìm hiểu mối liên hệ giữa việc “sự cố nghiêm trọng” theo đề xuất của JCAHO và các đạo luật này. 119
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Những đạo luật này có nhiều khác biệt về mức độ áp dụng và nội dung quy định giữa các bang. Nói chung, những khác biệt này đã gây một số khó khăn cho việc bảo vệ dữ liệu về sai sót. Một số chỉ bảo vệ các tài liệu được tạo ra bởi các ban thẩm định ngang cấp, trong khi những đạo luật khác bảo vệ cả các thông tin được cung cấp cho các ban. Ngoài ra, quy định về các báo cáo sai sót trong một tổ chức, chẳng hạn như bệnh viện, là khác nhau ở từng bang. Một số đạo luật có yêu cầu cụ thể đối với việc hình thành các ban thẩm định ngang cấp đủ điều kiện (ví dụ, yêu cầu các bác sĩ phải chiếm đa số trong ban). Ở một số bang, một ban bệnh viện phải dưới sự bảo trợ của bác sĩ, chứ không phải của nhân viên hành chính.24
Một số tiểu bang hạn chế đặc quyền này đối với các ban trong bệnh viện hoặc ban của các tổ chức chuyên gia. Nhiều đạo luật không quy định sự hợp tác giữa các tổ chức, thậm chí nếu tất cả đều nằm trong một hệ thống hợp tác. Đạo luật bang California là một trong những đạo luật quy mô rộng nhất và có thể áp dụng cho các hệ thống báo cáo hợp tác và các ngân hàng dữ liệu bên ngoài. Đạo luật bang California xác định một cơ quan thẩm định ngang cấp bao gồm “các bác sĩ hoặc nhân viên có chuyên môn y tế của bất kỳ cơ sở y tế đã cấp phép nào, một hội nhóm y khoa phi lợi nhuận, hoặc một ban mà chức năng của nó là đánh giá chất lượng chăm sóc y tế được cung cấp bởi các thành viên hoặc nhân viên của đơn vị mà ban thuộc về."25 Không có đạo luật nào quy định các hệ thống hoặc sự cộng tác xuyên bang.
Các bang có thể lập các đạo luật để hoàn thiện các hệ thống báo cáo, chẳng hạn như ở Oklahoma. Ở bang này, pháp luật bảo vệ bất kỳ thông tin nào, bao gồm cả các cuộc phỏng vấn, báo cáo, tuyên bố, biên bản ghi nhớ, hoặc dữ liệu khác, được cung cấp "để sử dụng trong quá trình nghiên cứu cho mục đích giảm tỷ lệ mắc bệnh hoặc tử vong." Những người nhận có thể sử dụng thông tin đó "chỉ với mục đích thúc đẩy nghiên cứu y tế hoặc giáo dục y tế vì lợi ích của việc giảm tỷ lệ mắc bệnh hoặc tử vong." Các phát hiện và kết luận có được từ những nghiên cứu này cũng được bảo vệ. Tòa án Tối cao Oklahoma đã ủng hộ việc bảo vệ theo đạo luật này cho những hồ sơ được tạo ra bởi một ban bệnh truyền nhiễm bệnh viện đã xem xét từng trường hợp liên quan đến quá trình truyền nhiễm để cải thiện kiểm soát nhiễm khuẩn.26 Có thể xây dựng các hệ thống báo cáo đáp ứng được các yêu cầu của đạo luật này.
Ngay cả khi thông tin thẩm định ngang cấp đáp ứng đủ điều kiện cho đặc quyền này, thông tin như vậy có thể bị tiết lộ một số trường hợp. Thông tin như vậy có thể không được bảo vệ trong những cáo buộc về sự giám sát cẩu thả của tổ chức, do quá trình thẩm định ngang cấp chính là một trong những khâu có vấn đề trong những vụ khiếu kiện như vậy. Một số hội đồng cấp giấy phép y tế nhà nước đã có được quyền truy cập vào thông tin thẩm định ngang cấp với mục đích thực hiện kỷ luật.27 Một số tòa án bang sử dụng một thử nghiệm cân bằng để xác định liệu nguyên đơn nên có quyền truy cập vào dữ kiện 120
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
chứa trong các tài liệu thẩm định ngang cấp hay không (mặc dù không phải ý kiến hay kết luận), cân bằng giữa mức độ quan trọng đối với nguyên đơn (ví dụ, không có thông tin theo bất kỳ cách nào khác) và mức độ phiền hà và chi phí đối với bị cáo. Hơn nữa, các cơ quan thực thi pháp luật bang hoặc liên bang có thể tiết lộ những thông tin để sử dụng trong tố tụng hình sự, mặc dù các trường hợp truy tố hình sự đối với sai sót y khoa là đặc biệt hiếm. Các đạo luật của nhiều bang ngăn chặn nguyên đơn ép buộc một thành viên của ban thẩm định ngang cấp làm chứng, nhưng người đó có thể làm chứng một cách tự nguyện.28 Để đóng kẽ hở này, các bệnh viện có thể áp dụng văn bản dưới luật cấm nhân viên tiết lộ bất kỳ thông tin nào thu được thông qua ủy ban thẩm định ngang cấp.
Có sự bảo vệ ở cấp độ liên bang cho việc thực hiện thẩm định ngang cấp theo Đạo Luật Cải thiện Chất lượng Chăm sóc Y tế năm 1986 (42 U.S.C. §§11101 et seq.). Đạo luật này bảo vệ các ban thẩm định ngang cấp khỏi bị khiếu kiện khi thành viên ban hành động một cách trung thực trong bất kỳ quá trình thẩm định ngang cấp nào, đáp ứng các tiêu chuẩn của đạo luật này về các quá trình chuẩn và công bằng. Thẩm định ngang cấp được định nghĩa khá rộng, và người tham gia được bảo vệ bao gồm tất cả mọi người tham gia vào quá trình này, từ các nhà điều tra cho đến các nhân chứng đối với đồng nghiệp y tế.
SỰ BẢO VỆ PHÁP LÝ ĐỐI VỚI MỘT SỐ HỆ THỐNG BÁO CÁO CỤ THỂ
Một số đạo luật đã được soạn thảo để bảo vệ các hệ thống báo cáo cụ thể. Ví dụ về các đạo luật này sẽ được trình bày trong phần này, ngoài ra phần này còn chỉ ra những thành công trong thực tế. Tất cả sẽ cung cấp những bài học kinh nghiệm trong bảo vệ dữ liệu.
Ngân hàng Dữ liệu Nhân viên Y tế Quốc gia (NPDB)
Đạo Luật Cải thiện Chất lượng Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe Liên bang năm 1986 (42 USC §§11101 et seq.) đòi hỏi tất cả các công ty bảo hiểm về sai sót và các công ty tự bảo hiểm (self-insurer) phải báo cáo cho Ngân hàng Dữ liệu Nhân viên Y tế Quốc gia (NPDB) các khoản bồi thường cho người khiếu kiện mà các chương trình bảo hiểm này đã trả thay cho các bác sĩ, NPDB được duy trì bởi Cục Nguồn lực và Dịch vụ Y tế (HRSA). Quyết định ảnh hưởng đến phạm vi hành nghề của các bác sĩ và nha sĩ phải được báo cáo bởi các bệnh viện, cơ quan quản lý của tiểu bang hoặc các hội nghề nghiệp; bệnh viện và các thực thể khác có thể tự nguyện nộp báo cáo về các bác sĩ khác. Các bác sĩ cũng được phép có được một chỗ nhất định trong ngân hàng dữ liệu để đưa ra ý kiến của mình về các thông tin báo cáo (thường diễn giải rằng việc thanh toán được thực hiện chỉ bởi vì các lý do pháp lý chiến thuật, chứ không phải là công nhận những sai sót y khoa). Nghĩa vụ báo cáo được giới hạn trong một số quyết định chính thức về lỗi hệ quả
Một vấn đề quan trọng nhưng chưa được biết đến là phạm vi mà theo đó mối nguy hại nói chung đối với những ưu đãi để tạo ra dữ liệu sẽ tạo thành sự cân bằng của tòa án. 121
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
trong y học (vụ kiện đã được giải quyết xong, hình thức kỷ luật đã được đưa ra) và không mở rộng đến các quan sát tại chỗ về sai sót y khoa mới xảy ra.
Đối với vấn đề bảo mật, đạo luật chỉ cho phép những cơ quan có thẩm quyền nhất định được lấy thông tin từ ngân hàng dữ liệu, chủ yếu là các bệnh viện và các tổ chức y tế khác có trách nhiệm thẩm định năng lực nhân viên y tế. Các quy định kêu gọi người sử dụng chỉ dùng dữ liệu cho mục đích thẩm định năng lực cho nhân viên y tế hoặc cho thẩm định ngang cấp, và chỉ giữ dữ liệu trong nội bộ bộ phận có trách nhiệm thực hiện các công việc vừa đề cập. NPDB có thể không cung cấp thông tin về nhân viên y tế cho bất kỳ công ty bảo hiểm nào về sai sót, luật sư bào chữa, công chúng, mặc dù trong những trường hợp rất hạn chế, luật sư nguyên đơn có thể truy vấn các ngân hàng. Tiết lộ trái phép từ NPDB sẽ phải chịu án phạt nghiêm khắc. Có nhiều dự luật được đệ trình tại Quốc hội yêu cầu "mở cửa" các ngân hàng để truy cập công cộng, nhưng những dự luật này luôn luôn gặp phải phản đối của chính quyền liên bang và chưa bao giờ được xem xét ban hành. Tuy vậy có mối quan tâm đáng kể giữa các bác sĩ rằng có thể cuối cùng sẽ có sự thay đổi pháp lý về vấn đề này.
Rất khó để đánh giá tính trọn vẹn của báo cáo. Một số thầy thuốc tránh việc bị báo cáo cho ngân hàng dữ liệu bằng cách giải quyết các vụ kiện dưới tên của một tổ chức và giảm mức độ cá nhân ở vụ kiện. Về phía ngược lại, các cơ quan bảo hiểm và các bị cáo tổ chức nói rằng ngày càng khó khăn cho việc giải quyết vụ kiện vì sự kháng cự không muốn bị báo cáo của các bác sĩ. Các nguồn HRSA được phỏng vấn cho biết họ tin rằng báo cáo là tốt, và nói rằng hầu như các khiếu nại vốn thỉnh thoảng chuyển tới họ thường đã được báo cáo rồi. HRSA cũng nói rằng họ chưa biết đến vụ rò rỉ nào xuất phát từ HRSA và từ bất kỳ đối tác nào có nhiệm vụ duy trì cơ sở dữ liệu. Từ trước đến nay, các khiếu nại về sự rò rỉ đều quá chung chung và không cụ thể để có thể tiến hành điều tra được.
Dữ liệu khiếu nại ở ngân hàng dữ liệu được bảo vệ hiệu quả khỏi phát hiện trong một vụ kiện liên quan đến các sai sót gây ra thương tích đã được báo cáo bởi vì khi dữ liệu tới được ngân hàng thì vụ kiện đã gần xong. Thời điểm kết thúc một vụ kiện là thời điểm bắt đầu nghĩa vụ báo cáo, thông tin báo cáo bao gồm cả thông tin về kết quả giải quyết vụ khiếu kiện. Các nguyên đơn có thể quan tâm đến các dữ liệu như những sự việc tương tự, nhưng không có yêu cầu nào từ tòa dân sự từng được gửi đến ngân hàng dữ liệu; luật bảo vệ thông tin của liên bang đã ngăn trước bất kỳ nỗ lực nào nhằm có được dữ liệu cho một vụ kiện tiểu bang. NPDB không phải đối mặt với vấn đề phải bảo vệ bất kỳ người điều tra báo cáo nào, bởi vì nó không tiến hành điều tra độc lập, NPDB bị luật cấm thay đổi các thông tin được trình lên trong các báo cáo. Tuy nhiên, những người lập báo cáo từng phải đối mặt với chất vấn; ví dụ, khi một bác sĩ đang được xem xét phân công công tác tại bệnh viện, bệnh viện sẽ thường xuyên hỏi công ty bảo hiểm và các bác sĩ về tiền sử vi
122
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
phạm quy định chuyên môn và các hình thức kỷ luật mà họ từng bị, lúc đó thì các quy định bảo mật không được áp dụng.
Các Tổ chức Cải thiện Chất lượng (QIOs)
Được biết đến là các tổ chức thẩm định ngang cấp (PROs), các tổ chức này giám sát mức độ sử dụng hiệu quả nguồn lực và chất lượng chăm sóc y tế cho các đối tượng thụ hưởng bảo hiểm Medicare, bao gồm cả các dự án cải thiện chất lượng, đánh giá các trường hợp bắt buộc và giám sát tổng thể chương trình (xem chương 7). Một trong số các trách nhiệm của các tổ chức này là điều tra và đánh giá các trường hợp bác sĩ chăm sóc cho đối tượng thụ hưởng Medicare theo dạng nhận phí cho từng lần khám, trong đó việc chăm sóc không đạt chuẩn. Các thông tin về các cuộc đánh giá trong đó có chứa thông tin nhận dạng bệnh nhân không bị buộc phải công bố trong các vụ kiện dân sự (42 CFR Section 476.140).
Hệ thống Cơ quan Quản lý Y tế Cựu chiến binh (VHA)
Cơ quan Quản lý Y tế Cựu chiến binh đang có kế hoạch thực hiện một hệ thống báo cáo tự nguyện, không mang tính trừng phạt. Hệ thống này được thiết kế theo mô hình hàng không (xem chương 5) để sử dụng trong hệ thống y tế VHA. Một đạo luật liên bang cụ thể cho phép bảo mật để đảm bảo chất lượng trong VHA. Luật sư chính của VHA chưa chính thức cho ý kiến về việc liệu là hệ thống báo cáo mới có được bảo vệ theo luật này hay không, nhưng các quan chức VHA tin rằng nó sẽ được bảo vệ. Bởi vì hệ thống vẫn chưa hoạt động, chưa có cơ hội nào giúp nhìn thấy tác động của đạo luật lên hệ thống báo cáo (Đạo luật Tort Claims liên bang loại bỏ miễn trừ của chính phủ đối với VHA, vì vậy nói chung nó có thể bị kiện khi có sai sót y tế).
Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA)
Thông qua hệ thống MedWatch, FDA nhận báo cáo từ nhân viên y tế và nhà sản xuất về các tai biến nghiêm trọng và các vấn đề liên quan đến các loại dược phẩm và thiết bị nằm trong thẩm quyền quản lý của nó. Các nguyên tắc bảo mật nghiêm ngặt được áp dụng cho danh tính của người báo cáo và bệnh nhân, các luật chi phối Medwatch bao gồm Đạo luật Liên bang về Quyền riêng tư và Đạo luật Tự do Thông tin. Các quy định của cục từ năm 1995 đã bảo vệ chống lại việc công bố các báo cáo tự nguyện được lưu giữ bởi các nhà sản xuất dược phẩm, chế phẩm sinh học và các thiết bị y tế bằng cách ngăn chặn luật cho phép điều tra thông tin của các tiểu bang.
Hệ thống Theo dõi và Báo cáo Sự cố Người bệnh New York
123
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Bang New York vận hành một loại hệ thống pháp lý tiểu bang điển hình, cho phép thu thập các loại sự cố nghiêm trọng. Quyền truy cập vào các báo cáo cá nhân được luật pháp bảo vệ. Theo những người được phỏng vấn, các quy định này đã được thử thách và được duy trì bởi các tòa án. Các báo cáo từ bệnh viện cũng được bảo vệ bởi các đạo luật bảo vệ báo cáo điều tra và báo cáo sai sót nội bộ. Nếu sở y tế tiểu bang thực hiện một cuộc điều tra về một sự cố cụ thể (xuất phát từ một báo cáo hoặc khiếu nại của bệnh nhân) và đưa ra kết luận chính thức (ví dụ, một tuyên bố sai sót), cộng đồng và bệnh nhân có thể biết đến những phát hiện này. Do vậy, những người báo cáo cần dự tính trước tình huống những thông tin báo cáo sẽ được công khai.
PHƯƠNG PHÁP BẢO VỆ THỰC TIỄN NHẰM CHỐNG LẠI ĐIỀU TRA PHÁT HIỆN DỮ LIỆU LIÊN QUAN ĐẾN SAI SÓT
Hai phương pháp thực tiễn đã được sử dụng để đảm bảo cho người báo cáo sai sót rằng báo cáo của họ sẽ không bị sử dụng trong các vụ kiện dân sự chống lại họ và đồng nghiệp của họ. Phương pháp đầu tiên chỉ đơn giản là cam kết bảo mật bằng thực tiễn hành động và không có sự hỗ trợ pháp lý đầy đủ trong trường hợp vụ việc được xét xử tại tòa. Một số tổ chức đã cố gắng thực hiện lời hứa không tiết lộ danh tính của người báo cáo, và cho đến nay, dường như đã thành công. Tuy nhiên các tổ chức này có khả năng bị tòa triệu tập và lấy thông tin.
Phương pháp thứ hai là ghi nhận và duy trì dữ liệu theo cách ngăn chặn được việc nhận dạng người báo cáo của từng sự cố cụ thể, ngay cả khi bên nguyên đơn có quyền truy cập báo cáo. Phương pháp này có thể được thực hiện với báo cáo vô danh (trong đó người tiếp nhận dữ liệu không nhận bất kỳ thông tin định danh nào hết) và bằng cách loại bỏ thông tin nhận diện trong các báo cáo (trong trường hợp đó danh tính của người báo cáo được gỡ bỏ sau khi báo cáo được tiếp nhận, thường là sau khi một khoảng thời gian ngắn cho phép làm rõ hoặc bổ sung thông tin được lấy từ người báo cáo). Phần này thuật lại kinh nghiệm trong việc thực hiện các phương pháp.
Cam kết bảo mật và thực tiễn thực hiện cam kết
Ngày nay, một lời hứa bảo mật đôi khi là sự lựa chọn duy nhất cho các tổ chức tư nhân. Hai ví dụ được mô tả dưới đây. Duy trì sự bảo mật cũng có thể quan trọng trong các tổ chức có vai trò kép - cải thiện chất lượng và thực thi kỷ luật- mục tiêu là các thông tin về sai sót được cô lập đằng sau một bức màn nội bộ về bảo mật và chỉ được tiết lộ cho những người có các mục đích phân tích hay phòng ngừa. Những "bức tường lửa" như vậy đôi khi không nhận được sự tin tưởng từ những người báo cáo. Ví dụ, trước đây Hệ thống Báo cáo An toàn Hàng không, không được những người báo cáo hoàn toàn tin tưởng cho
124
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
đến khi nó được chuyển từ trực thuộc Cục Hàng không Liên Bang (FAA) sang một cơ quan độc lập là Cơ quan Hàng không và Vũ trụ Hoa Kỳ (NASA).
Hệ thống sự cố nghiêm trọng của JCAHO là một ví dụ về thực hành bảo mật trong lý thuyết và trong thực tiễn đáng lưu ý. Khi lần đầu tiên được đề xuất vào năm 1996, chủ trương này đã gây nhiều tranh cãi giữa các bệnh viện, họ lo sợ phải cung cấp thông tin cho JCAHO. JCAHO từ đó đã thay đổi chính sách cho phép các bệnh viện tiết lộ thông tin chi tiết thông qua các cuộc đánh giá thực địa tại bệnh viện tiến hành bởi các đánh giá viên JCAHO, như vậy các thông tin vẫn ở trong tổ chức và không phải báo cáo ra ngoài cho JCAHO. Một nỗi sợ hãi về khiếu kiện là nếu cung cấp dữ liệu chất lượng nội bộ cho các đánh giá viên ngoài mà việc cung cấp này không nằm trong đạo luật thẩm định ngang cấp thì sẽ dẫn đến việc thông tin từ JCAHO sẽ bị điều tra trong các vụ kiện; thật vậy, nhiều bệnh viện lo ngại rằng việc tiết lộ cho JCAHO sẽ làm mất hiệu lực của những biện pháp bảo vệ dữ liệu theo quy chế thẩm định ngang cấp của tiểu bang nơi đặt trụ sở của bệnh viện đó. Một nỗi sợ hãi thực tế liên quan đến việc để nhiều người ngoài cuộc biết vấn đề của mình sẽ làm tăng nguy cơ mất an toàn thông tin. JCAHO đang tìm cách có được sự bảo mật theo luật liên bang, đó sẽ là một giải pháp dứt khoát cho vấn đề.
Hệ thống Báo cáo Sự cố Y khoa (MER) cũng dựa trên một lời hứa về bảo mật. Nó nhận các báo cáo có thông tin nhận dạng về các sai sót y khoa, đa số là từ nhân viên y tế. Người báo cáo được quyền chọn để thông tin danh tính của mình không bị nhận diện bởi các tổ chức bảo trợ (xem chương 5), tức là FDA và các công ty dược có liên quan, nhưng danh tính người báo cáo sẽ vẫn được duy trì trong hệ thống dữ liệu MER. Thỉnh thoảng hệ thống cũng nhận được các báo cáo ẩn danh. Các luật sư đã từng yêu cầu và được cấp bản sao của báo cáo chung về một số vấn đề cụ thể, nhưng không phải báo cáo về một trường hợp cụ thể nào. Ngân hàng dữ liệu không bao giờ được cung cấp theo yêu cầu của tòa, nhưng giám đốc hệ thống báo cáo coi đây là một nguy cơ lớn khiến người ta ngại báo cáo.
Báo cáo vô danh
Mục đích của báo cáo vô danh là để đảm bảo danh tính người báo cáo không thể bị phát hiện. Do đó, thông tin này có thể chủ yếu được sử dụng như các dữ liệu về các việc tương tự để chứng minh các khía cạnh cụ thể của một trường hợp, chẳng hạn như nguyên nhân hệ quả. Rủi ro pháp lý thấp không ngăn cản việc báo cáo một cách đáng kể.
Việc sử dụng báo cáo vô danh có thể giảm hiệu quả của hệ thống báo cáo. Trong thực tế, việc mất thông tin có thể xảy ra bởi vì hệ thống dữ liệu được hạn chế chỉ nhận thông tin
Khảo sát ở 50 bang về thẩm định ngang cấp được ghi chú ở trên được thực hiện như một phần của phản ứng chống lại đề nghị ban đầu của JCAHO về việc bắt buộc báo cáo thông tin nhận dạng 125
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
được người báo cáo truyền tải từ đầu. Người nhận thông tin không thể quay lại gặp người báo cáo để làm rõ hoặc hỏi thêm thông tin.
Ở mức độ nghiêm trọng hơn, một số thông tin cụ thể có thể bị bỏ đi khi báo cáo với hệ thống bởi vì nó có thể có giúp xác định các sự cố hoặc người báo cáo cụ thể. Điều này đặc biệt đúng đối với sai sót gây ra thương tích, vì lượng kiến thức của một nguyên đơn lớn hơn nhiều so với kiến thức của những người không tham gia vào sự cố bị báo cáo. Nguyên đơn biết thông tin chi tiết về các trường hợp của mình, điều này có thể cho phép mỗi nguyên đơn thậm chí xác định, ở mức độ chắc chắn nhất định, một báo cáo nặc danh hoặc một người báo cáo nặc danh về thương tích cụ thể đang được khiếu kiện. Thông tin này có thể bao gồm ngày xảy ra sự cố và thương tích, tính chất và mức độ của thương tích, loại cơ sở, loại bác sĩ, loại sai sót và vị trí xảy ra sai sót. Tên thiết bị và dạng thiết bị và thuốc cụ thể liên quan đến sai sót, nếu có, cũng có thể giúp nguyên đơn có thể nhận dạng báo cáo. Kết quả là, thông tin quan trọng để đáp ứng nhu cầu của các hệ thống báo cáo và phân tích có thể phải bị bỏ ra bởi vì nó sẽ giúp nguyên đơn nhận ra báo cáo.
Một ví dụ của hệ thống báo cáo vô danh là MedMARx. Các bệnh viện nộp báo cáo về sai sót y khoa cho MedMARx qua Internet, được nhận dạng bởi một mã số ngẫu nhiên mà chỉ bệnh viện nộp báo cáo mới biết được. Điều này giúp giữ danh tính, nhưng cho phép bệnh viện so sánh kinh nghiệm của mình với các tổ chức tương tự. Bởi vì thông tin được thu thập theo một định dạng chuẩn, nên giảm thiểu được nhu cầu liên hệ người báo cáo để có thêm thông tin. Sự hữu dụng của dữ liệu để so sánh được tăng cường bằng cách bao gồm thông tin "nhân khẩu học" của bệnh viện báo cáo (ví dụ, quy mô, chỉ rõ bệnh viện có phải là bệnh viện giảng dạy hay không, vị trí xảy ra sai sót trong bệnh viện), nhưng chỉ ở mức độ chung chung đủ để làm thất bại mọi nỗ lực xác định người báo cáo.
Loại bỏ thông tin nhận dạng
Có hai chương trình báo cáo thực hiện việc loại bỏ thông tin nhận dạng để bảo vệ chống lại việc phát hiện. Hệ thống Báo cáo Sự cố Truyền máu (MERS-TM) là một hợp tác giữa các trung tâm huyết học tư nhân và các dịch vụ truyền máu tại bệnh viện ở Texas. Các báo cáo được tạo ra từ các cơ cấu quản lý chất lượng được bảo mật tại từng tổ chức, nhưng Quy chế thẩm định ngang cấp Texas có thể không áp dụng cho các ngân hàng dữ liệu. Dữ liệu duy nhất được tiếp nhận là các dạng sự cố suýt xảy ra, tuy vậy các nhà vận hành ngân hàng dữ liệu cũng rất lo ngại về khả năng bị tòa án triệu tập. Loại bỏ thông tin nhận dạng là biện pháp bảo vệ sơ cấp, nhưng nó khiến cho họ để mất thông tin mà họ muốn có về tổ chức báo cáo, chẳng hạn như loại hình trung tâm, quy mô và vị trí.
Tại Hệ thống Báo cáo An toàn Hàng không (ASRS), tên và thông tin liên hệ của người báo cáo được tạm giữ lại trong trường hợp cần thông tin bổ sung. Việc loại bỏ thông tin
126
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
nhận dạng thường xảy ra trong vòng 72 giờ sau thời điểm bắt đầu nhận báo cáo. Trong suốt hơn 20 năm hoạt động, chưa từng xảy ra trường hợp rò rỉ danh tính của người báo cáo.
TÓM TẮT
Luật sư tranh tụng được hưởng những quyền mà pháp luật quy định và có các công cụ pháp lý mạnh mẽ để có được thông tin về sai sót nhằm hỗ trợ họ trong các vụ kiện về thương tổn y khoa. Nhiều hệ thống báo cáo có chứa thông tin có ích cho nguyên đơn. Nội dung của một hệ thống báo cáo cụ thể càng giống với hồ sơ khiếu nại của một công ty bảo hiểm có trách nhiệm pháp lý y tế bao nhiêu thì các hệ thống báo cáo càng trở thành mục tiêu hấp dẫn nguyên đơn bấy nhiêu. Ví dụ, một hệ thống báo cáo chỉ tập trung vào sai sót gây ra thương tích được xác định từ một số ít tổ chức thì hấp dẫn nguyên đơn hơn là một tập hợp số lượng lớn sự cố suýt xảy ra và không được xác định từ nhiều người báo cáo ở nhiều tiểu bang khác nhau.
Nỗi sợ hãi khả năng bị các quy định pháp luật điều chỉnh hoặc có liên quan đến quá trình áp dụng pháp luật được cho là góp phần dẫn tới việc ít báo cáo sai sót. Những nỗ lực hợp tác cải thiện chất lượng có thể bị cản trở bởi việc mất biện pháp bảo vệ thẩm định ngang cấp mà pháp luật quy định, có thể xảy ra khi dữ liệu được chia sẻ giữa các tổ chức. Có vẻ sẽ cần một số hình thức bảo vệ đối với ba thành phần của một hệ thống báo cáo sai sót: (1) người báo cáo ban đầu; (2) nhiều bên tiếp nhận thông tin khác nhau (bao gồm người tiếp nhận, người điều tra, hoặc người loại bỏ thông tin nhận dạng và người phân tích các báo cáo; và (3) các thông tin được báo cáo. Thông tin được tự nguyện chia sẻ nên được thực hiện với các biện pháp bảo vệ thích hợp để giữ bí mật.
Biện pháp bảo vệ bằng công cụ pháp lý là cách duy nhất để bảo vệ người báo cáo, người nhận báo cáo và các báo cáo trong các hệ thống có thông tin nhận dạng khỏi bị phát hiện, nhưng bảo vệ bằng công cụ pháp lý lại không phải là không có vấn đề. Biện pháp bảo vệ pháp lý cụ thể cho một hệ thống báo cáo riêng biệt có thể là hình thức bảo vệ được mong đợi nhất, nhưng đây có thể không phải là một lựa chọn mang tính thực tế đối với nhiều hệ thống. Một số quy chế giám định ngang cấp của tiểu bang có thể được sử dụng bởi một số loại hệ thống báo cáo, ví dụ ở California và Oklahoma, nhưng sự bảo đảm về tính bảo vệ là không đủ cứng rắn. Các quy chế ở các bang khác sẽ cần sửa đổi để phù hợp với các ngân hàng dữ liệu bên ngoài và các dự án hợp tác. Điều này cần đến một sự soạn thảo cẩn thận để được chấp nhận trong các quá trình chính trị ở từng bang, đặc biệt chú ý đến phạm vi bảo vệ, xác định rõ những người được phép dùng và quy định quá trình sử dụng, các lỗ hổng tiềm ẩn v.v.
127
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Một phương án có triển vọng hơn mới được Uỷ ban Tư vấn Thanh toán Medicare (MedPAC) đề xuất gần đây là cho phép Quốc hội ban hành các đạo luật ở cấp độ liên bang.29 Các đạo luật này có thể được ban hành ngay lập tức và sẽ không phụ thuộc vào quy định của 50 tiểu bang..
Phương pháp thực tiễn cũng có thể rất hữu dụng để bảo vệ người báo cáo, người nhận và dữ liệu được báo cáo không bị nhận dạng, nhưng những phương pháp này cũng có những yếu điểm, vì thế người báo cáo có thể không hoàn toàn tin tưởng chúng. Mức độ bảo vệ của các phương pháp thực tiễn, theo cách nào đó, khác nhau đối với 3 thành phần của hệ thống báo cáo. Người báo cáo có thể được bảo vệ khỏi các vụ khiếu kiện nếu các thông tin nhận dạng tiềm ẩn không xuất hiện trong báo cáo, nhưng báo cáo nặc danh và loại bỏ thông tin nhận dạng lại có thể không có hiệu quả nếu người báo cáo có thể dễ dàng bị các nguyên đơn nhận dạng. Ví dụ, điều này có thể xảy ra khi có một người duy nhất có khả năng báo cáo hoặc được uỷ quyền báo cáo cho một tổ chức hoặc bộ phận trong tổ chức.
Tương tự, người nhận báo cáo (người xử lý, người điều tra, vv) có thể bị nguyên đơn phát hiện. Một người nhận xử lý một số lượng lớn báo cáo có thể sẽ không nhớ chi tiết về bất kỳ báo cáo cụ thể nào. Tuy vậy, khi người điều tra dành thời gian đánh giá thực địa về một sự kiện cụ thể, ví dụ như một đánh giá viên JCAHO kiểm tra phân tích nguyên nhân gốc tại bệnh viện của một sự vụ quan trọng cụ thể, phương pháp bảo vệ thực hành có khả năng sẽ thất bại.
Bất kỳ dữ liệu đã được báo cáo nào về một sai sót gây ra thương thích đều có thể được bảo vệ khỏi việc bị sử dụng trong một vụ kiện có liên quan đến thương tích trong báo cáo bằng các phương pháp thực tiễn (báo cáo ẩn danh hoặc loại bỏ thông tin nhận dạng). Ở các biểu mẫu không có thông tin nhận dạng, báo cáo có thể vẫn hữu ích cho nguyên đơn trong các trường hợp khác như là bằng chứng về một sự việc tương tự, nhưng liệu phương thức sử dụng này có ngăn chặn việc báo cáo hay không thì vẫn là một câu hỏi thay đổi tùy theo hệ thống báo cáo và theo thời gian. Ngoài ra, báo cáo nặc danh và báo cáo loại bỏ thông tin nhận dạng đều khiến báo cáo đánh mất một số thông tin. Các báo cáo về sai sót gây ra thương tích có khả năng mất thông tin lớn nhất, đó là những thông tin mà một nguyên đơn có thể tìm kiếm.
Biện pháp bảo vệ bằng công cụ pháp lý có thể giúp che lấp những khuyết điểm của phương pháp bảo vệ thực tiễn. Tùy thuộc vào bản chất của hệ thống báo cáo (phạm vi địa lý, loại người báo cáo, số lượng và loại sự kiện được báo cáo), bảo vệ pháp lý có thể là một sự bổ sung cần thiết cho bảo vệ thực tiễn. Biện pháp bảo vệ bằng công cụ pháp lý bổ sung cũng có thể cải thiện tình trạng mất dữ liệu có thể xảy ra trong lúc bảo đảm việc không thể nhận dạng. Nếu việc sử dụng dữ liệu về các sự việc tương tự trong các quá trình pháp lý khiến người ta không muốn báo cáo, thì chính các biện pháp pháp lý được
128
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
mong đợi sẽ ngăn chặn loại hình sử dụng này. Các biện pháp bảo vệ thông tin bằng pháp lý mạnh sẽ bao gồm toàn bộ chuỗi quản lý thông tin, từ lúc hình thành ban đầu đến khi sử dụng cuối cùng. Ví dụ như hình thức bảo vệ vững chắc này đã được sử dụng trong Đạo luật Cải thiện Chất lượng Y tế để bảo vệ quá trình thẩm định ngang cấp.
Ủy ban kết luận rằng kết hợp các biện pháp bảo vệ pháp lý và thực tiễn sẽ là tốt nhất. Từng biện pháp đều không hoàn hảo, nhưng chúng hỗ trợ lẫn nhau và có thể cùng nhau giúp đảm bảo tính bảo mật một cách vững chắc nhất.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Steves, Myron F. A Proposal to Improve the Cost to Benefit Relationships in the Medical
Professional Liability Insurance System. Duke Law Journal. 16:1305-1333, 1975.
2. Abraham, Kenneth S. and Weiler, Paul C. Enterprise Medical Liability and the Evolution of the
American Health Care System. Harv L Rev. 108:381, 1994.
3. Sage, William M.; Hastings, K. E.; Berenson, Robert A. Enterprise Liability for Medical
Malpractice and Health Care Quality Improvement. Am J Law Med. 20:1-28, 1994.
4. Bovbjerg, Randall R. and Sloan, Frank A. A No Fault for Medical Injury: Theory and Evidence.
University of Cincinnati Law Review. 67:53-123, 1998.
5. Many lessons from Workers’ Compensation and one limited medical no-fault approach are set out
in Bovbjerg and Sloan, 1998.
6. Federal Rule of Evidence 401: “Relevant evidence means evidence having any tendency to make the existence of any fact that is of consequence to the determination of the action more probable or less probable than it would be without the evidence.”
7. Weinstein’s Federal Evidence 2nd ed., 1998, Vol. 2, Section 401.03.
8. Weinstein’s Federal Evidence, 2nd ed., 1998, Vol. 2, Section 401.07.
9. Federal Rule of Evidence 402.
10. Ziegler v. Superior Court of County of Pima (1982, app) 134 Ariz. 390, 656 P2d 1251. In this
case, the names of the patients were removed to protect their privacy.
11. Amente v. Newman 653 So 2d 1030, 20 FLW S172 (1995, Fla).
12. Moore, James W.; Vestal, Allan D.; and Kurland, Phillip B. Moore’s Manual: Federal Practice
and Procedure. 2(15):03[2][a], 1998.
13. “The information sought need not be admissible at the trial if the information sought appears reasonably calculated to lead to the discovery of admissible evidence.” Federal Rule of Civil Procedure 26(b).
14. Federal Rule of Civil Procedure 45.
15. Rhode Island Rule of Evidence 407.
16. Fox v. Kramer (Calif. 6th App. Dist. 1999) 1999 Daily Journal D.A.R. 1772.
17. Leonard, David R., New Wigmore’s Treatise on Evidence: Selected Rules of Limited
Admissibility, Ch. 2, 1999 Suppl., Section 2:46-1.
18. Federal Rule of Evidence 407.
129
19. Leonard, David R., New Wigmore’s Treatise on Evidence: Selected Rules of Limited
Admissibility, Ch. 2, Supp., Section 2:46-51, 1999.
20. State ex rel. United Hospital Center, Inc. v. Bedell (W. Va. 1997) 484 SE2d 199; Columbia/HCA
Healthcare Corporation v. Eighth Judicial District Court, (Nev. 1997) 936 P2d 844.
21. Columbia/HCA Healthcare Corporation v. Eighth Judicial District Court, (Nev. 1997) 936 P2d
844.
22. Brennan, Elise D. Peer Review Confidentiality. American Health Lawyers Association Annual
Meeting, 1998.
23. Mills, D. H. Medical Peer Review: The Need to Organize a Protective Approach. Health Matrix.
1(1):67-76, 1991.
24. Mills, 1991.
25. California Business and Professions Code Section 805.
26. City of Edmond v. Parr, 1978 OK 70, 578 P.2d 56 (Okla. 1978).
27. Arnett v. Dal Cielo, 42 Cal. Rptr. 2d 712 (1995); Arizona Occupations Code Section 32-
1451.01(E).
28. West Covina Hospital v. Superior Court, 41 Cal. 3d 846, 718 P. 2d. 119 (1986).
29. See Medicare Payment Advisory Commission (1999), recommendation 3C, at p.36.
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Reporting
(Aviation
System).
Safety
1999.
Program
Overview.
http://
ASRS olias.arc.nasa.gov/asrs/Overview.html accessed 28 July 1999.
Berwick, Donald. M. Continuous Improvement as an Ideal in Health Care. N Engl J Med. 320:53-56, 1989.
Bodenheimer, Thomas. The American Health Care System—The Movement for Improved Quality in Health Care. N Engl J Med. 340(6):488-492, 1999.
Brown, Lowell C. and Meinhardt, Robyn. Peer Review Confidentiality: Those Old Protections Just Ain’t What They Used to Be. Whittier Law Review. 18:99-104, 1996.
Bovbjerg, Randall R. and Sloan, Frank A. No Fault for Medical Injury: Theory and Evidence. University of Cincinnati Law Review. 67:53-123, 1998.
Friend, Gail N., et al. The New Rules of Show and Tell: Identifying and Protecting the Peer Review and Medical Committee Privileges. Baylor Law Review. 49:607-656, 1997.
1998.
Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations. Sentinel Event Policy and se_poly.htm?NS-search- http://wwwa.jcaho.org/ns-search/sentinel/ Procedures, set=/36c06/aaaa17864c065ea&NS-doc-offset=0& accessed February 9, 1999.
Kutrow, Bradley. Accident Reports Take on New Status with North Carolina Court Ruling. The Business Journal of Charlotte, June 1, 1998. http://www.amcity.com/ charlotte/stories/060198/smallb4.html accessed January 19, 1999.
Leape, Lucian. Error in Medicine. JAMA. 272:1851-1857, 1994.
Leape, Lucian L.; Woods, David D.; Hatlie, Martin J., et al. Promoting patient safety by preventing medical error. JAMA. 280:1444-1447, 1998.
SÁCH THAM KHẢO
130
Liang, Bryan A. Error in Medicine: Legal Impediments to U.S. Reform. J Health Polit Policy Law. 24:27- 58, 1999.
Medicare Payment Advisory Commission. Report to the Congress: Selected Medicare Issues. Washington, dC: MedPAC, June, 1999.
National Patient Safety Foundation. Diverse Groups Come Together to Improve Health care Safety
Through the National Patient Safety Foundation. Press Release August 29, 1997
Pape, Julie Barker. Physician Data Banks: The Public’s Right to Know Versus the Physician’s Right to Privacy. Fordham Law Review. 66:975-1028, 1997.
Smarr, Lawrence E. A Comparative Assessment of the PIAA Data Sharing Project and the National Practitioner Data Bank: Policy, Purpose, and Application. Law and Cont Prob. 60(1):59-79, 1997.
Weiler, Paul C.; Newhouse, Joseph P.; and Hiatt, Howard H. Proposal for Medical Liability Reform. JAMA. 267:2355-2358, 1992.
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
131
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Chương 7 ĐỀ RA CÁC TIÊU CHUẨN VÀ KÌ VỌNG VỀ AN TOÀN TRONG CÁC HOẠT ĐỘNG
C
ác tiêu chuẩn đã có hoặc sắp được xây dựng có một vài mục đích. Chúng có thể hoặc là thiết lập các mức độ tối thiểu cho các hoạt động hoặc thiết lập sự ổn định hoặc đồng nhất giữa nhiều cá nhân và tổ chức khác nhau. Một mục đích nữa của các tiêu chuẩn là chúng đề ra các kì vọng. Các tiêu chuẩn có thể giúp thiết lập các kì vọng cho các tổ chức và nhân viên chịu ảnh hưởng của tiêu chuẩn. Việc phát hành và phổ biến các tiêu chuẩn cũng giúp những người sử dụng dịch vụ y tế và người mua dịch vụ thiết lập các mong đợi của họ.
Các tiêu chuẩn có thể được xây dựng và sử dụng trong các quá trình pháp lý của nhà nước như cấp giấy phép cho nhân viên y tế và các tổ chức y tế như các bệnh viện hoặc các công ty bảo hiểm sức khỏe. Các tiêu chuẩn cũng có thể được xây dựng thông qua các quá trình tự nguyện đến từ các tổ chức tư nhân như cấp giấy chứng chỉ cho nhân viên y tế hoặc công nhận một cơ sở y tế.
Dù có rất nhiều loại tiêu chuẩn trong y tế, nhất là những tiêu chuẩn được ban hành bởi các cơ quan cấp phép và các tổ chức chứng nhận, chỉ một số ít các tiêu chuẩn có sự tập trung rõ ràng vào các vấn đề an toàn người bệnh. Bên cạnh đó việc thiếu các tiêu chuẩn an toàn đã không cho phép những người sử dụng và người mua dịch vụ y tế thúc ép các nhân viên và cơ sở y tế đẩy mạnh vấn đề an toàn. Những tổ chức thiết lập tiêu chuẩn dù nằm trong hệ thống nhà nước hoặc là tổ chức tự nguyện đều có thể chú ý hơn đến các vấn đề về an toàn người bệnh và liên tục nhấn mạnh tầm quan trọng của chúng.
Các kì vọng cho nhân viên y tế và cơ sở y tế cũng được định hình bởi các hội nhóm chuyên môn, những bên mua dịch vụ và người sử dụng và nói chung là cả xã hội. Các hội nhóm chuyên môn và các lãnh đạo có uy tín về chuyên môn đóng vai trò rất quan trọng trong việc thiết lập các quy chuẩn và thúc đẩy sự cải tiến thông qua các hoạt động giáo
132
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
dục, hội họp và hỗ trợ. Các bên mua dịch vụ theo nhóm và các liên minh mua dịch vụ lớn công cũng như tư đều có cơ hội đề ra các kì vọng thông qua các quyết định mua dịch vụ của họ.
Chương này mô tả cách các tiêu chuẩn và kì vọng giúp đẩy mạnh cải tiến trong an toàn người bệnh. Mặc dù bản báo cáo này đã mô tả một cách tiếp cận hệ thống trong giảm sai sót y tế, các hoạt động riêng rẻ về cấp phép và chứng nhận cho nhân viên và cơ sở y tế cũng có thể có một vai trò nhất định trong việc củng cố tầm quan trọng của an toàn người bệnh. Trọng tâm chính của chương này là tìm hiểu cách thức giúp lồng ghép an toàn người bệnh vào các mô hình giám sát hiện có. Trong báo cáo này, hội đồng không lượng giá tính hiệu quả của các hệ thống giám sát công và tư về tác động của chúng lên an toàn người bệnh. Tuy nhiên hội đồng ghi nhận rằng khi cách thức tổ chức quản lý các dịch vụ y tế thay đổi, việc đánh giá là cần thiết vì các mô hình giám sát hiện hành đã không còn thích hợp.
CÁC ĐỀ XUẤT
Trong ngành y, các tiêu chuẩn và kì vọng được áp dụng trên các cơ sở y tế, các nhân viên y tế và dược phẩm, trang thiết bị. Hội đồng tin rằng có nhiều cơ hội để đẩy mạnh sự tập trung của các quá trình hiện có vào vấn đề an toàn người bệnh
ĐỀ XUẤT 7.1 Các tiêu chuẩn và kì vọng về các hoạt động trong các tổ chức y tế nên tập trung một cách mạnh mẽ hơn vào vấn đề an toàn người bệnh.
Các cơ quan ban hành quy định và các tổ chức chứng nhận nên buộc các tổ chức y tế triển khai các chương trình an toàn người bệnh có ý nghĩa thực tiễn và có phát biểu rõ trách nhiệm của cấp lãnh đạo.
Những bên mua các dịch vụ y tế dù là công hay tư thì cũng nên tạo động lực
cho các tổ chức y tế liên tục cải thiện vấn đề an toàn người bệnh.
Các thay đổi trong chính các cơ sở y tế sẽ có tác động trực tiếp nhất đến việc giúp các quá trình chăm sóc trở nên an toàn hơn cho người bệnh. Những cơ quan ban hành, giám sát các quy định và các cơ quan chứng nhận có vai trò khuyến khích và hỗ trợ cho các cơ sở y tế hành động bằng cách buộc họ chịu trách nhiệm đảm bảo một môi trường an toàn cho người bệnh.
Các cơ sở y tế phải xây dựng các chương trình an toàn người bệnh trong nội bộ tổ chức của họ (xem chương 8). Sau một khoảng thời gian hợp lý đủ để các cơ sở y tế thành lập các chương trình này, các cơ quan có thẩm quyền và các cơ quan chứng nhận nên yêu cầu việc có chương trình an toàn người bệnh là một tiêu chuẩn tối thiểu. Thị trường, thông qua các đòi hỏi từ phía bên mua dịch vụ và người sử dụng dịch vụ cũng tác động lên các
133
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
cơ sở y tế. Những bên mua dịch vụ công và tư có ba công cụ có thể sử dụng ngay để buộc các cơ sở y tế chú ý hơn đến vấn đề an toàn người bệnh. Đầu tiên, những bên mua dịch vụ có thể xem xét các vấn đề về an toàn trước khi quyết định ký hợp đồng. Thứ hai, những bên mua dịch vụ có thể củng cố tầm quan trọng của an toàn người bệnh bằng cách cung cấp các thông tin liên quan cho các doanh nghiệp mua bảo hiểm hoặc các đối tượng thụ hưởng. Thông tin ngày càng được chú trọng trong quá trình chọn lựa loại bảo hiểm. Thông tin về an toàn người bệnh cũng cần được như vậy. Cuối cùng bên mua dịch vụ có thể trao đổi các mối quan ngại về an toàn người bệnh với các cơ quan chứng nhận nhằm tăng cường công tác giám sát an toàn người bệnh.
ĐỀ XUẤT 7.2 Các tiêu chuẩn và kì vọng về chất lượng công việc của nhân viên y tế nên chú ý nhiều hơn đến vấn đề an toàn người bệnh.
Các tổ chức cấp giấy phép hành nghề nên
(1) sử dụng hình thức tái kiểm tra và tái cấp phép một cách định kỳ cho các bác sĩ, điều dưỡng và các nhân viên chủ chốt khác về cả năng lực và kiến thức thực hành an toàn; và (2) làm việc với các tổ chức chứng nhận và tổ chức đào tạo nhằm xây dựng các phương pháp hiệu quả hơn nhằm nhận diện và có hướng xử lý những nhân viên y tế đang có các hành vi không an toàn.
Các hội chuyên môn nên cam kết rõ ràng về an toàn người bệnh bằng cách thiết lập một hội đồng phụ trách cải thiện an toàn người bệnh. Hội đồng này nên (1) xây dựng một chương trình về an toàn người bệnh và khuyến khích áp dụng chúng vào các hoạt động đào tạo và chứng nhận; (2) thường xuyên phổ biến thông tin về an toàn người bệnh đến các thành viên của hội thông qua các mục chuyên biệt trong hội nghị thường niên, bài viết và chuyên đề trong các tạp chí, bản tin, các ấn phẩm và các trang web; (3) xem xét đến các vấn đề về an toàn người bệnh khi biên soạn các hướng dẫn thực hành và trong các tiêu chuẩn liên quan đến việc giới thiệu và phổ biến các công nghệ, phương pháp điều trị và thuốc mới; (4) phối hợp với Trung Tâm An Toàn Người Bệnh nhằm phát triển các giải pháp căn cơ, đồng bộ trong việc báo cáo và phân tích các sai sót và triển khai các cải tiến về an toàn người bệnh; và (5) phối hợp với các hội chuyên môn khác trong một cuộc họp ở cấp quốc gia về vai trò của chuyên ngành đó trong vấn đề an toàn người bệnh.
Trong hầu hết các chuyên ngành y tế, các phương pháp cấp phép và cấp bằng đánh giá kiến thức nhưng không đánh giá kĩ năng thực hành sau lần cấp phép đầu tiên. Mặc dù
134
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
chính phủ là thực thể duy nhất đảm trách cấp giấy phép lần đầu nhưng kể từ đó trách nhiệm ghi nhận năng lực không nằm trong một thực thể mà phân tán trong nhiều thực thể khác nhau. Khả năng thực hành có thể bị đưa ra xem xét khi một ban cấp phép nhận khiếu nại. Nó cũng có thể được đánh giá khi một người nào đó nộp đơn cho một tổ chức y tế vì muốn được cho phép để làm một việc nhất định hoặc để tham gia vào một mạng lưới chuyên môn hoặc để được tuyển dụng. Hiện nay cấp chứng chỉ chuyên môn là quá trình đánh giá kiến thức y khoa sau khi một cá nhân đã được cấp phép, ngoài ra bên cạnh kiến thức y khoa, một số chương trình cấp chứng chỉ đã bắt đầu xem xét đến các kĩ năng lâm sàng. Trong bối cảnh ngành y có sự thay đổi nhanh chóng và sự phát triển liên tục của các công nghệ mới cũng như có nhiều thông tin mới, các quá trình cấp phép và chứng nhận cần được củng cố để đảm bảo rằng mọi nhân viên y tế đều được đánh giá định kỳ cả về kĩ năng và kiến thức để thực hành.
Cần có những cách thức hiệu quả hơn để nhận diện những nhân viên có các hành vi không an toàn, bên cạnh đó cần sự phối hợp tốt hơn giữa các tổ chức có liên quan. Hiện nay thời gian khám phá, điều tra và xử lý một vấn đề có thể tốn một vài năm, tùy theo loại vấn đề và thủ tục giải quyết cũng như các quá trình khác. Cần nỗ lực để giảm khoảng thời gian này thành ngắn nhất có thể, trong khi vẫn đảm bảo được các quyền pháp lý cho nhân viên y tế. Các bang cũng cần chủ động hơn trong việc thông báo cho những bang khác biết khi đưa ra quyết định rút giấy phép của một nhân viên y tế thuộc bang mình. Mặc dù có thể những nhân viên y tế có các hành vi không an toàn chỉ là số ít và việc nhận diện các cá nhân này dường như không cải thiện được chất lượng hoặc vấn đề an toàn trong toàn ngành nhưng những nỗ lực như vậy là quan trọng, nó góp phần xây dựng một chương trình toàn diện để cải thiện vấn đề an toàn.
Cuối cùng, các hội nhóm chuyên môn nên trở thành những nhà lãnh đạo chủ động trong việc khuyến khích và yêu cầu sự cải thiện trong an toàn người bệnh. Đề ra các tiêu chuẩn, tổ chức hội họp và truyền đạt với các thành viên về vấn đề an toàn, lồng ghép an toàn người bệnh vào các chương trình huấn luyện và phối hợp nhiều chuyên ngành khác nhau là những cách thức có thể góp phần xây dựng văn hóa an toàn. Là những người bảo trợ cho người bệnh, những điều trên là những điều tối thiểu mà nhân viên y tế cần làm.
ĐỀ XUẤT 7.3 Cục Quản Lý Thực Phẩm Và Dược Phẩm (FDA) nên chú ý hơn đến vấn đề an toàn trong sử dụng thuốc trong các quá trình cả trước và sau khi thương mại hóa sản phẩm thông qua các hành động sau:
xây dựng và áp đặt các tiêu chuẩn về hình thức đóng gói và nhãn mác dược
phẩm nhằm tối đa hóa sự an toàn trong sử dụng;
yêu cầu các công ty dược phẩm kiểm tra (sử dụng các phương pháp được FDA phê duyệt) các tên thuốc được đề xuất nhằm nhận diện và có giải pháp
135
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
cho những tên thuốc nhìn giống và gọi tên nghe giống dễ gây nhầm lẫn với những tên thuốc hiện có; và
phối hợp với các bác sĩ, dược sĩ, người sử dụng và những đối tượng khác nhằm đề ra các cách ứng phó phù hợp cho các vấn đề được phát hiện thông qua việc giám sát sau khi thuốc đã được bán ra thị trường, nhất là đối với những vấn đề quan ngại cần phải ứng phó ngay để đảm bảo an toàn cho người bệnh.
Vai trò của FDA là đưa ra các quy định về an toàn thuốc và thiết bị cho các nhà sản xuất; tuy nhiên ngay cả các loại thuốc đã được phê duyệt cũng có thể mang đến các rủi ro về an toàn khi được sử dụng trong thực tế. Thuốc có thể dẫn đến sai sót khi sử dụng do các tên gọi nghe giống nhau hoặc nhìn giống nhau, nhãn mác không rõ ràng hoặc hình thức đóng gói bị thiết kế kém. Các tiêu chuẩn của FDA về đóng gói và nhãn mác thuốc nên xem xét sự an toàn của sản phẩm khi sử dụng thực tế. Nên quy định các nhà sản xuất sử dụng các phương pháp đã được chứng minh là hiệu quả để nhận diện các tên thuốc nghe giống nhau hoặc nhìn giống nhau. Nếu cần thiết, quốc hội cần có một hành động thích hợp nhằm ủy thác thêm quyền hoặc xác định rõ hơn các quyền của FDA nhằm giúp FDA thực hiện các công việc vừa nêu. Vì không phải tất cả các vấn đề về an toàn đều có thể dự đoán hoặc phòng tránh được trước khi một loại thuốc được đưa ra thị trường, FDA nên tiến hành giám sát chặt chẽ trên phạm vi rộng nhằm nhanh chóng nhận diện các vấn đề và phản ứng kịp thời khi phát hiện ra một nguy cơ nghiêm trọng trong sử dụng thuốc đã được phê duyệt.
CÁC CÁCH TIẾP CẬN HIỆN NAY TRONG VIỆC THIẾT LẬP CÁC TIÊU CHUẨN TRONG Y TẾ
Nói chung, các tiêu chuẩn có thể được dùng để định nghĩa một quá trình hoặc kết quả của việc chăm sóc. Viện Y khoa định nghĩa một tiêu chuẩn chất lượng là một mức độ hoạt động hoặc một kết quả tối thiểu có thể chấp nhận được, hoặc một cấp độ xuất sắc của các hoạt động hoặc kết quả, hoặc một phạm vi chấp nhận được của các hoạt động hoặc kết quả.1 Các cách xác định tiêu chuẩn khác đã được ban hành trong pháp luật như Luật An toàn và Sức khỏe Lao động năm 1970, đã định nghĩa một tiêu chuẩn an toàn và sức khỏe là một tiêu chuẩn đòi hỏi các điều kiện, hoặc việc áp dụng hoặc sử dụng của một hoặc nhiều cách làm, giới hạn, phương pháp, cách vận hành hoặc quy trình mà cần thiết hoặc thích hợp nhằm cung cấp một công việc hoặc một môi trường làm việc an toàn, có lợi cho sức khỏe.2 Nhiều tiêu chuẩn cũng đã được định nghĩa thông qua các tổ chức tư nhân như Hiệp hội Thử nghiệm và Vật liệu Hoa Kỳ (xem phụ lục B). Hội đồng không có ý rằng một định nghĩa hoặc một loại tiêu chuẩn này thì tốt hơn những loại khác, nhưng ghi nhận rằng có thể có khá nhiều tiêu chuẩn và khi các tiêu chuẩn cụ thể về an toàn được xây
136
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
dựng, chúng có thể mang nhiều hình thức khác nhau và trọng tâm của chúng cũng khác nhau.
Trong y tế, các tiêu chuẩn được thiết lập bởi cả các dự án của các cơ quan nhà nước có thẩm quyền lẫn các dự án tư nhân, tự nguyện. Các tiêu chuẩn có thể áp dụng vào các cơ sở y tế, nhân viên y tế, dược phẩm và trang thiết bị y tế. Đối với các tổ chức trong ngành (ví dụ như các công ty bảo hiểm sức khỏe, bệnh viện, các cơ sở y tế ngoại trú), các tiêu chuẩn được thiết lập thông qua hoạt động cấp phép và chứng nhận và, ở một mức độ nhất định, thông qua các đòi hòi của những bên mua dịch vụ lớn như bảo hiểm y tế quốc gia (Medicare) và các công ty thuộc danh sách 500 công ty lớn nhất nước Mỹ do tạp chí Fortune bình chọn. Đối với nhân viên y tế, các tiêu chuẩn được thiết lập thông qua hoạt động cấp phép của nhà nước, đánh giá bởi các hội chuyên ngành và các chương trình chứng nhận và cấp bằng. Đối với dược phẩm và trang thiết bị, FDA đóng vai trò quan trọng trong việc thiết lập tiêu chuẩn.
Nói chung các tiêu chí hiện có trong y tế chưa chú ý đủ đến vấn đề an toàn người bệnh. Các hoạt động cấp phép và chứng nhận cơ sở y tế tập trung xem xét các quy trình cốt lõi như kiểm tra bằng cấp, cải tiến chất lượng và quản lý nguy cơ nhưng thiếu một sự tập trung cụ thể vào các vấn đề về an toàn người bệnh. Việc cấp giấy phép hành nghề lần đầu thì tập trung vào bằng cấp, từ thời điểm này trở về sau không hề có các yêu cầu về việc thể hiện các kĩ năng lâm sàng an toàn và chính xác. Các tiêu chuẩn về dược phẩm và trang thiết bị y tế tập trung vào việc thiết kế và sản xuất an toàn nhưng thiếu chú ý đến an toàn trong sử dụng. Các tiêu chuẩn hiện có trong y tế bỏ sót các lỗ hổng lớn trong việc đảm bảo an toàn người bệnh.
CÁC TIÊU CHUẨN VÀ KÌ VỌNG CHO CÁC CƠ SỞ Y TẾ
Các tiêu chuẩn và kì vọng cho các cơ sở y tế có thể được thiết lập bởi các quá trình giám sát, chủ yếu là các yêu cầu của hoạt động cấp phép và chứng nhận. Bên cạnh đó, những bên mua dịch vụ công và tư quy mô lớn cũng có thể đưa ra các đòi hỏi cho các cơ sở y tế. Từng vấn đề sẽ được đưa ra thảo luận bên dưới.
Cấp phép và chứng nhận
Có một sự dao động lớn trong yêu cầu của từng bang cho các cơ sở y tế. Trách nhiệm cấp phép thuộc về từng bang riêng lẻ, mỗi bang đề ra các tiêu chí, thước đo và luật lệ của riêng mình. Các tiêu chuẩn và thước đo có thể được điều chỉnh cho tương đồng hơn giữa các bang nhưng quá trình triển khai luôn có sự dao động tùy thuộc vào mức độ nguồn lực mà một bang dành cho hoạt động này.
137
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Tại nhiều bang, các hoạt động cấp phép và chứng nhận đan xen lẫn nhau. Đối với việc cấp phép cho bệnh viện, 44 bang chấp nhận Chứng nhận Cơ sở Y tế của Joint Commission (JCAHO), toàn bộ hoặc một phần, như là một điều kiện để được cấp phép (Margaret VanAmringe, JCAHO, trao đổi cá nhân, 23/2/1999). Một số bang có thể có thêm đòi hỏi về việc tuân thủ một số tiêu chuẩn liên quan đến an toàn xây dựng hoặc chăm sóc y tế đặc thù tại bang đó. Các bang còn lại không đan xen cấp phép và chứng nhận. Tuy xu hướng phổ biến của việc sử dụng JCAHO đã làm tăng sự nhất quán trong các tiêu chuẩn trên cả nước nhưng sự khác biệt trong cách ứng dụng tạo nên sự biến thiên trong việc đảm bảo an toàn người bệnh. Đối với các tổ chức đảm bảo sức khỏe (health maintenance organization – HMO), một số bang dựa vào các cơ quan chứng nhận tư nhân, chủ yếu là Ủy ban Quốc gia về Đảm bảo Chất lượng (National Committee for Quality Assurance - NCQA) để tiến hành việc xem xét các loại hình bảo hiểm sức khỏe mà các HMO này cung cấp. Cũng cần lưu ý là các sơ sở y tế khác như một vài trung tâm chăm sóc ngoại trú hoặc phòng mạch có thể hoàn toàn không thuộc diện cấp phép và thường thì không phải là đối tượng cho các phương pháp giám sát truyền thống. Một trong số những cơ chế phổ biến để giám sát việc chăm sóc tại các cơ sở ngoại trú là các tổ chức quản lý việc chăm sóc (managed care organizations).
Có ba cơ quan tư nhân có vai trò chứng nhận các cơ sở y tế: JCAHO, NCQA và American Accreditation Healthcare Commission/URAC. Mỗi cơ quan, ở một mức độ nhất định, bao trùm các khía cạnh của việc thiết lập tiêu chuẩn và đo lường các hoạt động.
JCAHO chứng nhận hơn 18,000 cơ sở y tế bao gồm các bệnh viện, các loại bảo hiểm sức khỏe, các cơ quan chăm sóc tại nhà v.v.3 Trong đó chương trình chứng nhận lâu đời nhất là chứng nhận bệnh viện. JCAHO chứng nhận các bệnh viện theo chu kỳ 3 năm dựa trên sự tuân thủ các tiêu chí của JCAHO trong các lĩnh vực về quyền người bệnh và sự chăm sóc y tế: kết quả các hoạt động chăm sóc; sự lãnh đạo; quản lý thông tin và cơ cấu điều dưỡng và bác sĩ. Khoảng 85% các bệnh viện được chứng nhận bởi JCAHO. Các bệnh viện được chứng nhận bởi Joint Commission và bởi Hiệp hội Chỉnh hình Hoa Kỳ đều được chấp nhận bởi bảo hiểm Medicare. JCAHO đang tích hợp các thông tin về kết quả hoạt động của các bệnh viện vào quá trình chứng nhận thông qua hệ thống Oryx, trong đó các bệnh viện sẽ thu thập và cung cấp dữ liệu lâm sàng về sáu thước đo. Hệ thống này được giới thiệu năm 1997 và là điều kiện tiên quyết các bệnh viện cần làm để có được chứng nhận. Cuối cùng để duy trì trạng thái chứng nhận, các bệnh viện sẽ phải đáp ứng được một số yêu cầu của Oryx.
NCQA chứng nhận các chương trình bảo hiểm sức khỏe theo các thời đoạn một, hai hoặc ba năm. Quá trình chứng nhận bao gồm các lĩnh vực liên quan đến cải tiến chất lượng, thẩm định bằng cấp, quyền và trách nhiệm của những người mua bảo hiểm, các dịch vụ y tế phòng ngừa, quản lý hướng tới sự tối ưu hóa các nguồn lực và hồ sơ bệnh án. Khoảng 138
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
14 bang tích hợp chứng nhận NCQA vào các yêu cầu cấp phép cho chương trình bảo hiểm sức khỏe; sáu bang khác yêu cầu các chương trình bảo hiểm sức khỏe phải được đánh giá từ các tổ chức bên ngoài, hầu hết được thực hiện bởi NCQA (Steve Lamb, NCQA, trao đổi cá nhân, 2/3/1999). Một số bang cũng yêu cầu những chương trình bảo hiểm nào cung cấp cho nhân viên các cơ quan nhà nước và/hoặc những người được trợ cấp bởi Medicaid phải được chứng nhận. Bộ dữ liệu hiệu quả hoạt động của NCQA, tức là Health Plan Employer Data and Information Set (HEDIS) xem xét đến các chỉ số về tính hiệu quả của việc chăm sóc, khả năng tiếp cận hoặc sự sẵn có, sự hài lòng, sự ổn định của chương trình bảo hiểm, việc sử dụng các dịch vụ và chi phí. Bắt đầu từ tháng 7 năm 1999, các tiêu chí chứng nhận bắt đầu lồng ghép các thước đo HEDIS, ban đầu được sử dụng chỉ khi nào chúng giúp tăng điểm tổng kết của một chương trình bảo hiểm.4 Trạng thái chứng nhận cũng sẽ thay đổi, trong đó 20% các chương trình bảo hiểm có điểm số cao nhất được đánh giá là “xuất sắc”.
URAC được thành lập năm 1990 và cung cấp chín chương trình chứng nhận khác nhau cho các tổ chức quản lý việc chăm sóc, như chứng nhận chương trình bảo hiểm, chứng nhận hệ thống chăm sóc sức khỏe, chứng nhận quản lý tối ưu trong chăm sóc sức khỏe và cấp bằng cho nhân viên trong một mạng lưới y tế.5 Các tổ chức quản lý việc chăm sóc có thể được chứng nhận dưới nhiều chương trình khác nhau phụ thuộc vào các loại hình dịch vụ mà họ cung cấp. Chứng nhận URAC tập trung vào các loại hình bảo hiểm preferred provider organization – PPO và point-of-service – POS. Khoảng 22 bang đã tích hợp chứng nhận của Commission/URAC vào hệ thống các quy định của mình.
Các Yêu Cầu Và Đòi Hỏi Từ Bên Mua Dịch Vụ
Những tổ chức tư nhân mua dịch vụ theo nhóm
Các bên mua dịch vụ cả công lẫn tư đều có khả năng khuyến khích các cơ sở và nhân viên y tế có sự cải tiến liên tục trong an toàn người bệnh. Các bên mua dịch vụ có quy mô lớn như các công ty trong danh sách Fortune 500 hoặc Cục Tài chính Y tế cũng như các nhóm liên kết mua dịch vụ bảo hiểm cho nhiều người là những thể chế thích hợp cho việc tác động lên thị trường.
Có rất nhiều ví dụ về những tập đoàn tư nhân lớn đã xem xét các vấn đề về chất lượng trong quá trình quyết định lựa chọn các chương trình bảo hiểm và các nhà cung cấp dịch vụ y tế cho các nhân viên của họ.6 Tập đoàn Xerox xếp hạng các chương trình bảo hiểm sức khỏe dựa trên nhiều chỉ số chất lượng khác nhau, bao gồm tình trạng chứng nhận, tỷ lệ hài lòng và các chỉ số khác. ARCO đánh giá các chương trình bảo hiểm dựa trên 50 tiêu chí khác nhau về chất lượng và khả năng tiếp cận, sau đó cung cấp cho nhân viên loại bảo hiểm được đánh giá cao nhất còn mức độ chi trả thì tùy thuộc vào mức đóng góp của
139
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
nhân viên cho công ty. Trong một cuộc khảo sát 33 tổ chức mua dịch vụ lớn tại bốn bang, 45% trong số đó nói rằng họ có sử dụng dữ liệu của HEDIS (bộ chỉ số chất lượng của NCQA), 55% có sử dụng dữ liệu từ các chứng nhận và 53% có sử dụng dữ liệu từ việc khảo sát sự hài lòng của người dùng trong việc lựa chọn chương trình bảo hiểm sức khỏe.7
Mặc dù một số tổ chức mua dịch vụ lớn đã xem xét đến yếu tố chất lượng khi quyết định mua nhưng đây không phải là một thường lệ. Năm 1997, một cuộc khảo sát trên 325 công ty tại Mỹ đã cho thấy rằng hầu hết các công ty đều xem xét đến các đặc điểm của một mạng lưới chăm sóc sức khỏe nhưng chỉ một phần nhỏ xem xét đến các thước đo định lượng về khả năng tiếp cận, chất lượng hoặc hiệu quả điều trị.8 Một khảo sát cho thấy gần hai phần ba các công ty quy mô trung bình và lớn chưa tìm hiểu về chứng nhận NCQA – chương trình chứng nhận phổ biến nhất dành cho các loại bảo hiểm sức khỏe.9
Cục Quản Lý Tài Chính Y Tế (HCFA)
Rõ ràng là có rất nhiều cơ hội để các công ty lớn thúc đẩy chất lượng và cụ thể là an toàn người bệnh trong quá trình ra quyết định ký hợp đồng với một công ty bảo hiểm nào đó cũng như trong quá trình xây dựng kế hoạch chi trả và xây dựng hệ thống khuyến khích tài chính nhằm tưởng thưởng cho những tiến bộ về chất lượng và an toàn.
Là một tổ chức mua dịch vụ y tế lớn của quốc gia, HCFA thiết lập các tiêu chuẩn thông qua các chính sách chi trả và các điều kiện tham gia cho các tổ chức mà HCFA kí hợp đồng. HCFA cung cấp bảo hiểm y tế cho 74 triệu người thông qua Medicare, các chương trình Bảo Hiểm Y Tế Trẻ Em và Medicaid (hợp tác với chính phủ liên bang).10 HCFA cũng thực hiện một số hoạt động xoay quanh vấn đề chất lượng bao gồm các quy định về xét nghiệm, các khảo sát và chứng nhận, xây dựng chính sách chi trả bảo hiểm và các phát kiến về cải tiến chất lượng.
Các tổ chức bình duyệt (peer review organization – PRO) giám sát sự tối ưu hóa và chất lượng trong chăm sóc những người hưởng lợi từ Medicare thông qua một mạng lưới cấp tiểu bang.11 Họ có ba chức năng. Thứ nhất, họ phối hợp với các tổ chức về chất lượng khác để tiến hành các dự án cải tiến chất lượng. Trong số các dự án đang được tiến hành có các chương trình về đái tháo đường, các bệnh về thận ở giai đoạn cuối, chiến dịch về bệnh cúm và các hệ thống cải tiến chất lượng cho tổ chức quản lý việc chăm sóc. Thứ hai, PRO tiến hành việc xem xét bắt buộc cho từng trường hợp khi có khiếu nại từ những đối tượng hưởng lợi từ Medicare cũng như các hoạt động giáo dục và truyền thông. Thứ ba, họ giám sát chất lượng chương trình bằng cách đảm bảo rằng Medicare chỉ chi trả cho các dịch vụ y khoa cần thiết. Hiện nay an toàn người bệnh chưa được xem là vấn đề ưu tiên,
140
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
tuy nhiên HCFA đang xem xem một cách nghiêm túc về việc ưu tiên hơn cho an toàn người bệnh.12
Các hoạt động khảo sát và chứng nhận của Medicare và Medicaid hướng tới việc đảm bảo rằng các nhân viên y tế và các cơ sở y tế trong các chương trình này đáp ứng được các tiêu chuẩn về sức khỏe, an toàn và các tiêu chuẩn khác.13 Các hoạt động này giải quyết các vấn đề liên quan đến việc chăm sóc hiệu quả và hiệu suất cao, đảm bảo rằng những người thụ hưởng được an toàn khi ở trong cơ sở y tế và chất lượng chăm sóc cho họ được cải thiện. Các hoạt động chứng nhận của HCFA chủ yếu dựa vào hoạt động cấp phép do các cơ quan y tế của từng bang thực hiện. Như đã đề cập bên trên, thường thì các sở y tế của từng bang lại dựa vào JCAHO khi cấp phép cho một bệnh viện.
CÁC TIÊU CHUẨN CHO NHÂN VIÊN Y TẾ
Các tiêu chuẩn và kì vọng cho nhân viên y tế có thể được xác định thông qua các quy định và các quá trình giám sát khác như cấp phép, chứng nhận và công nhận. Các tiêu chuẩn và kì vọng cũng có thể được định hình bởi các hiệp hội chuyên môn và các nhóm khác tự nguyện trong việc phổ biến các hướng dẫn hoặc phác đồ thực hành và hỗ trợ cho các hoạt động giáo dục hoặc hội họp.
Cấp Phép, chứng nhận và công Nhận
So với việc cấp phép cho các cơ sở y tế (như đã thảo luận phía trước), có một sự dao động lớn hơn nữa trong các hoạt động cấp phép cho nhân viên y tế. Có một vài lý do cho việc này. Đầu tiên, hoạt động cấp phép cho nhân viên y tế được phân bổ thông qua từng ban cấp phép của mỗi chuyên ngành tại mỗi tiểu bang.14 Kết quả là có sự khác biệt trong nội bộ một bang và giữa các bang với nhau. Trong mỗi bang có rất ít sự phối hợp trong việc quản lý hoặc phổ biến thông tin giữa các ban cấp phép khác nhau.15 Giữa các tiểu bang, có sự khác biệt trong việc xác định thế nào là một khiếu nại và tỷ lệ áp dụng hình thức chế tài. Sự khác biệt trong việc xác định thế nào là một “khiếu nại” ảnh hưởng đến việc sẽ điều tra cái gì và chia sẻ thông tin gì và khi nào. Một cuộc gọi đến ban cấp phép có thể được xem là một khiếu nại hay một khiếu nại chỉ được ghi nhận khi có một văn bản chính thức. Do đó không có sự rõ ràng về việc khi nào thì thông tin sẽ được chia sẻ: khi lập hồ sơ (có thể có hoặc có thể không dẫn đến một bản cáo trạng), khi vụ việc đang được điều tra, sau khi có bản cáo trạng hoặc chỉ sau khi đã có hành động chế tài. Sự thiếu nhất quán đã tạo kẽ hở cho những nhân viên y tế có các hành vi không an toàn di chuyển đến đến một tòa án khác trước khi khiếu nại được điều tra và giải quyết.16
Mặc dù không phải là một thước đo toàn diện về mức độ hiệu quả, có một sự dao động lớn trong tỷ lệ mà các ban cấp phép đưa ra các hình thức chế tài với các bác sĩ, đi từ 0.85 mỗi 1,000 bác sĩ tại Louisiana đến 15.40 mỗi 1,000 bác sĩ tại Alaska, theo dữ liệu từ Liên 141
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
đoàn Các Ban Cấp phép Y khoa tại Các tiểu bang.17 Tính chung cả nước tỷ lệ là 3.76 chế tài mỗi 1,000 bác sĩ trong năm 1998. Những bang đang kiểm soát tốt hơn (nhiều chế tài hơn) thường là những bang mà hoạt động này được nhận nhiều kinh phí hơn, có nhân lực đầy đủ hơn, tiến hành điều tra chủ động (trái ngược với chờ đợi khiếu nại), sử dụng các dữ liệu sẵn có (ví dụ như Medicare hoặc Medicaid), nhận được sự lãnh đạo tốt hơn, độc lập với các hiệp hội y khoa của bang cũng như các phần khác trong chính quyền bang và có một khung cơ sở pháp lý thích hợp để tiến hành các công việc. Hành động của các ban cấp phép cũng khá chậm. Ví dụ như Ban Y khoa Virginia thường mất hai năm rưỡi để giải quyết một trường hợp.18
Hội đồng Quốc gia về Các Ban Điều dưỡng đã chấp nhận một mô hình ghi nhận chung về thực hành điều dưỡng liên bang nhắm khuyến khích sự phối hợp giữa các bang trong các hoạt động cấp phép và chế tài (Carolyn Hutcherson, Hội Đồng Quốc Gia Về Các Ban Điều Dưỡng, trao đổi cá nhân, 1/6/1999).19 Mục tiêu là làm cho việc cấp phép trở nên giống cấp giấy phép lái xe. Nghĩa là việc cấp phép được nhận biết giữa các bang nhưng một điều dưỡng vẫn phải tuân thủ các quy định của một bang khi đang ở trong bang đó (ví dụ như ngay khả khi một tài xế thường trú ở bang Maryland, người tài xế này vẫn có thể bị phạt do chạy quá tốc độ khi đang ở Texas).
Một vấn đề nữa trong cấp phép là không có sự đánh giá liên tục hoặc đòi hỏi sự thể hiện năng lực sau khi giấy phép đã được cấp ngoại trừ đối với các trợ thủ y khoa và kĩ thuật viên cấp cứu.20 Nói chung, cơ quan có thẩm quyền sẽ tham gia vào việc cấp phép ban đầu hoặc theo dõi các khiếu nại; các quá trình ghi nhận năng lực tiếp sau đó đang là một hoạt động tự nguyện.
Ví dụ như các bác sĩ có thể tự nguyện theo đuổi các chứng nhận từ một trong 24 ban chuyên ngành y khoa đã được chấp thuận của Ban Các Chuyên ngành Y khoa Hoa Kỳ (American Board of Medical specialties - ABMS).21 Các ban chuyên ngành đề ra các tiêu chuẩn chuyên môn và giáo dục để sử dụng trong đánh giá và chứng nhận các bác sĩ. Chứng chỉ đầu tiên sẽ được cấp nếu vượt qua các bài kiểm tra viết và kiểm tra vấn đáp. Việc cấp lại chứng chỉ diễn ra sau mỗi khoảng thời gian từ bảy đến mười năm, tuy nhiên không phải mọi ban cấp phép đều yêu cầu việc tái chứng nhận này. Việc tái chứng nhận được thực hiện thông qua sự tự đánh giá, các kiểm tra và bằng cấp (ví dụ như các giấy phép không hạn chế, sự uy tín về chuyên môn, phạm vi công tác mà bệnh viện quyết định cho bác sĩ (Linda Blank, Ban Y học Nội khoa Hoa Kỳ, trao đổi cá nhân, 18/5/1999)). Một số lượng tín chỉ đào tạo liên tục tối thiểu cũng có thể được yêu cầu. Hiện tại chưa có việc đánh giá kĩ năng thực hành bất kể một số ban chuyên ngành đã cam kết kiểm tra với phạm vi rộng hơn và đánh giá năng lực kĩ hơn.22
142
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Một cách làm tự nguyện khác là Chương trình Chứng nhận Y khoa Hoa Kỳ (American Medical Accreditation Program – AMAP) vốn được phát triển bởi Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ. AMAP là một quá trình tự nguyện, bắt đầu năm 1998, dành cho việc đánh giá các bác sĩ, nó có nhiệm vụ so sánh và đánh giá các bác sĩ dựa trên các tiêu chuẩn quốc gia và so chuẩn với các bác sĩ khác.23 Chương trình sẽ đánh giá bác sĩ về năm khía cạnh: (1) bằng cấp; (2) phẩm chất cá nhân (bao gồm đạo đức, việc tham gia vào các chương trình đào tạo y khoa liên tục, đánh giá từ đồng nghiệp và tự đánh giá kết quả công việc); (3) môi trường chăm sóc (bao gồm một cuộc đánh giá thực địa về việc vận hành văn phòng và hồ sơ bệnh án); (4) các quy trình lâm sàng (bao gồm các chỉ số đo lường đã được chuẩn hóa của các quá trình chăm sóc chính và các phản hồi so sánh cho bác sĩ đó); và (5) kết quả chăm sóc người bệnh (bao gồm các chỉ so đo lường đã được chuẩn hóa về kết quả chăm sóc, nhận thức về việc chăm sóc và tình trạng sức khỏe). Mặc dù đây là một chương trình quốc gia nhưng nó đang được triển khai riêng biệt ở từng bang.
Đối với điều dưỡng, cũng có một quá trình tương tự như vậy, quá trình này ghi nhận việc thực hành thông qua các chứng nhận từ ban cấp phép. Một trong những cơ quan chứng nhận chuyên ngành như vậy là Trung tâm Cấp Bằng Điều dưỡng Hoa Kỳ (American Nurses Credentialing Center - ANCC) trực thuộc Hiệp hội Điều dưỡng Hoa Kỳ. Các ban chứng nhận chuyên ngành đề ra các tiêu chuẩn chuyên môn và giáo dục cho một chuyên ngành cụ thể nào đó và xác định một cơ chế để thúc đẩy việc phát triển năng lực thông qua quá trình tái chứng nhận vốn diễn ra mỗi ba tới năm năm tùy thuộc vào chuyên ngành. Mặc dù vấn đề an toàn người bệnh không phải là một trọng tâm rõ ràng của các kiểm tra chứng nhận, các lĩnh vực được kiểm tra có thể liên quan đến an toàn, ví dụ như sai sót về thuốc. Các điều dưỡng có thể theo đuổi các chứng nhận một cách tự nguyện, tuy nhiên một số bang yêu cầu bắt buộc phải có chứng nhận thì mới được cấp phép trong một số cấp độ nâng cao như điều dưỡng chuyên ngành (Ann Carey, Trung tâm Cấp Bằng Điều dưỡng Hoa Kỳ, trao đổi cá nhân, 20/7/1999). Bên cạnh việc thẩm định sự tham gia vào các chương trình đào tạo liên tục, các tổ chức chứng nhận đang tìm kiếm các cách thức để thẩm định năng lực liên tục.
Các cơ sở y tế cũng đang tham gia vào việc đánh giá năng lực liên tục của nhân viên trong quá trình bổ nhiệm các điều dưỡng hoặc bác sĩ khi họ xem xét phân công bác sĩ vào một vị trí trong bệnh viện, trong mạng lưới chăm sóc sức khỏe hoặc khi tuyển dụng. Một lần nữa, ít có sự nhất quán trong các tiêu chuẩn được sử dụng và ít có cơ hội truyền đạt giữa nhiều tổ chức khác nhau. Ví dụ như một nhân viên có hành vi không an toàn có thể bị cho thôi việc tại một bệnh viện nhưng bệnh viện không thông báo cho ban cấp phép và bệnh viện kế tiếp mà nhân viên này ứng tuyển vào sẽ ít có khả năng tìm thấy lý do thôi việc của nhân viên này.
143
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Tổ chức Pew Health Professions Commission đã tiến hành một cuộc điều tra mở rộng về giấy phép và các vấn đề liên quan đến năng lực sau quá trình cấp phép. Họ đã xác định được bốn thời điểm trong đó có thể có đánh giá năng lực: khi mới bắt đầu hành nghề, khi tái thẩm định để hành nghề, khi tái bắt đầu hành nghề và sau khi có chế tài.24 Báo cáo đề xuất siết chặt các quy định của mỗi bang trong đó yêu cầu các nhân viên y tế “thể hiện năng lực của họ trong kiến thức, khả năng nhận định, các kĩ năng về kĩ thuật và các kĩ năng về phối hợp làm việc trong suốt quá trình hành nghề.” Họ lưu ý rằng việc xem xét năng lực nên bao gồm không chỉ các kiến thức và kĩ năng căn bản và chuyên ngành mà còn là các kĩ năng khác như “năng lực thừa nhận sai sót.” Trong nhận định của họ, hệ thống hiện tại vốn dựa trên việc đào tạo liên tục và các chế tài sau khi một vấn đề đã xảy ra là không đủ. Xu hướng kiểm tra trên máy tính nên chú ý hơn đến việc đánh giá các kĩ năng. Các kiểm tra cấp phép và tái cấp phép cho bác sĩ đang dịch chuyển sang hình thức tương tác, dựa trên máy tính và điều dưỡng cũng được kiểm tra như vậy cho lần cấp phép đầu tiên.25
Vai trò của các hội nhóm chuyên môn ngành y
Các hội nhóm chuyên môn có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc cải thiện an toàn người bệnh bằng cách góp phần xây dựng một nền văn hóa khuyến khích nhận diện và ngăn chặn sai sót. Chỉ có một số ít các hội nhóm chuyên môn thể hiện cam kết giảm sai sót trong y tế và cải thiện an toàn người bệnh. Mặc dù có thể là sự cam kết đã có trong các thành viên nhưng ít có các hành động mang tính chất phối hợp. Một ngoại lệ thường được nói đến là dự án được tiến hành bởi các bác sĩ gây mê nhằm cải thiện sự an toàn và kết quả điều trị người bệnh.
Ngành gây mê đã thành công trong việc giảm tỷ lệ tử vong do thuốc tê/mê từ 2 ca tử vong trong số 10.000 ca có thực hiện gây tê/mê xuống 1 ca tử vong trong số 200.000 – 300.000 ca có thực hiện gây tê/mê (xem Chương 2). Thành công này có được nhờ sự tổng hợp của:
các thay đổi về mặt công nghệ (thiết bị theo dõi mới, tiêu chuẩn hóa các thiết bị
hiện có);
các chiến lược dựa trên thông tin, bao gồm việc xây dựng và ứng dựng các hướng
dẫn và tiêu chuẩn thực hành;
ứng dụng các yếu tố con người vào việc cải thiện kết quả, ví dụ như sử dụng mô
phỏng trong đào tạo; thành lập Quỹ An toàn Người bệnh Gây mê giúp kết nối những bên có liên quan từ nhiều chuyên ngành khác nhau (bác sĩ, điều dưỡng, nhà sản xuất) hướng đến việc hành động; và
có một nhà lãnh đạo nhiệt huyết.26
144
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Nhằm tìm ra những cách thức mà các hiệp hội chuyên môn có thể cải thiện an toàn người bệnh, ngày 9/9/1999, Viện Y Khoa (IOM) đã tổ chức một buổi họp với 14 chuyên viên y tế khác nhau đại diện cho bác sĩ, điều dưỡng và dược sĩ (thành phần tham dự được nhắc đến trong lời cảm ơn của báo cáo này). Các nhà lãnh đạo này đã quan tâm và tham gia vào các vấn đề liên quan đến an toàn người bệnh và hoạt động tích cực tại các hiệp hội chuyên môn, dù là họ không tham dự hội nghị với tư cách là đại diện cho các hiệp hội đó. Bốn vai trò lớn của các hiệp hội chuyên môn trong an toàn người bệnh đã được xác định, có thể thực hiện từng vai trò hoặc tổ hợp của các vai trò này. Các vai trò này là: (1) xác định các tiêu chuẩn thực hành; (2) điều phối và tổ chức hội họp giữa các thành viên trong một hội và với các nhóm khác; (3) khuyến khích các cơ hội nghiên cứu, đào tạo và giáo dục; và (4) hỗ trợ các thay đổi.
Một cách mà các hiệp hội chuyên môn có thể đóng góp cho các tiêu chuẩn thực hành là phổ biến các hướng dẫn thực hành. Một số hội nhóm chuyên môn đã tạo ra các hướng dẫn thực hành và xác định các cách thực hành tốt nhất tại một số lĩnh vực. Các hướng dẫn được xây dựng bởi Hội Tim mạch học Hoa Kỳ (American College of Cardiology - ACC) và Nhóm Soạn thảo Hướng dẫn Thực hành của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association Task Force) là những mô hình thường được nhắc đến. Họ đã tạo ra 16 hướng dẫn đi từ ghép bắt cầu động mạch vành (CABG) đến việc kiểm soát viêm họng mãn tính.27
Ngành dược cũng đã có sự quan tâm mạnh mẽ đến vấn đề an toàn người bệnh. Hiệp hội Dược sĩ Y tế Hoa Kỳ (American Society of Health-System Pharmacists - ASHP) đã công bố nhiều nghiên cứu về thực hành thuốc an toàn. Giảm sai sót về thuốc đã được xác định là một mục tiêu hàng đầu trong thập kỉ qua và đã thể hiện trong các công trình nghiên cứu đăng trên các tạp chí chuyên ngành và tạp chí khoa học nói chung, các chương trình giáo dục và các sự hỗ trợ. Trong số các tiêu chuẩn và hướng dẫn thực hành có một danh sách đã được phổ biến rộng rãi về các hành động cần được ưu tiên nhất nhằm ngăn chặn các tai biến về thuốc tại bệnh viện.
Các hướng dẫn thực hành cũng có thể được soạn thảo trong một cách thức mang tính chất phối hợp liên ngành hơn ví dụ như các hướng dẫn thực hành chu sinh được phát hành bởi sự phối hợp của của Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (American College of Obstetricians and Gynecologists - ACOG) và Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (American Academy of Pediatrics). Hiện giờ hướng dẫn thực hành này đã phát hành đến bản thứ tư. Do nhân viên y tế ngày càng nhận thức rõ ràng rằng các sai sót đến từ các lỗi hệ thống, các sự phối hợp liên ngành ngày càng trở nên cần thiết để tái thiết kế các hệ thống y tế phức tạp. Những người tham gia cuộc họp đề nghị rằng các hiệp hội chuyên môn nên phát triển các hướng dẫn thực hành đặc biệt chuyên về an toàn người bệnh và kết hợp các vấn đề an toàn người bệnh vào các hướng dẫn thực hành khác.
145
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Một trong những chức năng nổi bật nhất của các hội nhóm chuyên môn là tổ chức các hoạt động hội họp. Thông qua các hội nghị thường niên và các cuộc họp chuyên ngành, các nhóm chuyên môn có thể xây dựng và truyền đạt các tiêu chuẩn, giá trị và các chính sách đến các thành viên cũng như những lãnh đạo có tiếng nói quan trọng. Các báo cáo từ cuộc họp cũng có thể được phổ biến thông qua các tạp chí của hội hoặc các tạp chí khác. Chỉ có một vài hội nghị chuyên ngành dành sự quan tâm rõ ràng cho vấn đề an toàn người bệnh. Ngoài ra có rất ít hội nghị liên chuyên ngành về an toàn người bệnh. Những thành viên tham gia vào buổi họp của IOM ngày 9/9/1999 đã đề xuất tổ chức một hội nghị quốc gia nhằm tập hợp những người làm trong ngành y cũng như các lĩnh vực chuyên môn khác (như kĩ thuật hệ thống công nghiệp, phân tích yếu tố con người) và các ngành khác (như phi công).
Đào tạo và giáo dục y khoa là một cơ cấu then chốt giúp thay đổi văn hóa. Các trường y khoa, điều dưỡng, dược, quản trị y tế và các hiệp hội có liên quan nên đưa thêm nội dung an toàn người bệnh và mối liên hệ giữa an toàn người bệnh với cải tiến chất lượng vào chương trình giảng dạy. Để thực hiện được điều này có một số thách thức, một trong số đó là các chương trình giáo dục y khoa đang chịu áp lực phải bổ sung thêm nhiều chủ đề khác nhau. Nhiều người cho rằng việc giới thiệu về an toàn người bệnh nên diễn ra sớm trong chương trình giáo dục đại học và sau đại học cũng như trong các chương trình đào tạo liên tục. Các chương trình đào tạo y khoa cũng cần đảm bảo rằng việc giảng dạy phải an toàn cho người bệnh. Một thành viên của buổi họp kể ra một trường hợp trong đó thiết bị theo dõi giúp cảnh báo cho nhân viên biết những vấn đề có thể xảy ra với người bệnh đã bị tắt đi vì bị coi là ảnh hưởng đến việc giảng dạy.
Nhu cầu đẩy mạnh đào tạo liên ngành cũng đã được xác định. Ngày càng có nhiều hoạt động chăm sóc được thực hiện bởi một nhóm nhưng việc đào tạo thường vẫn còn tập trung vào trách nhiệm của từng cá nhân, điều này dẫn đến việc nhân viên y tế chưa được chuẩn bị sẵn sàng để bước vào các môi trường chăm sóc phức tạp. Việc cải thiện an toàn người bệnh cũng đòi hỏi sự hiểu biết về giả thuyết hệ thống từ đó mới có thể phân tích tốt nhiều yếu tố ảnh hưởng đến khả năng xảy ra sai sót. Một lần nữa sự “co cụm” tạo ra do quá trình đào tạo cũng như cách tổ chức việc chăm sóc đã ngăn cản các tiến bộ trong vấn đề an toàn. Để có thể giáo dục về việc cải thiện an toàn cần có kiến thức về làm việc theo nhóm, sử dụng thông tin và công nghệ thông tin, đo lường chất lượng và truyền đạt với người bệnh về các sai sót. Các chuyên ngành đào tạo khác cũng có thể giúp ích như tâm lý học nhận thức, giả thuyết hệ thống và khoa học thống kê.28 Các nguyên tắc quản trị nguồn lực phi hành đoàn được sử dụng để huấn luyện nhân sự làm việc trong buồng lái máy bay có thể được sử dụng trong y tế. Việc đào tạo cũng nên nhấn mạnh việc trao đổi thông tin tốt hơn giữa các nhân viên thuộc các chuyên môn khác nhau. Điều này quan trọng khi các thành viên của một nhóm chăm sóc có mặt tại một vị trí như một bệnh viện
146
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
hoặc phòng khám, nhưng nó càng quan trọng hơn khi nhóm chăm sóc không ở cùng một vị trí, ví dụ như khi nhóm đảm trách việc chăm sóc tại nhà.
Mặc dù nhiều hội nhóm chuyên môn đã thành lập quỹ nghiên cứu và giáo dục, chỉ một ít trong số đó có đủ nguồn lực để tập trung hỗ trợ các nghiên cứu. Nhu cầu về sự phối hợp mạnh mẽ hơn trong việc xây dựng các cơ sở dữ liệu theo khu vực đã được ghi nhận. Một lợi thế lớn của việc thiết lập chúng theo khu vực là như vậy sẽ tăng khả năng có đủ số trường hợp để việc phân tích có ý nghĩa. Số trường hợp của một sự kiện bất kì trong một bệnh viện hoặc một cơ sở y tế đơn lẻ nào đó thì thường quá ít để có thể khái quát hóa và nhận diện cách thức cải tiến. Các hệ thống dữ liệu theo khu vực có thể tăng số lượng trường hợp từ đó tăng ý nghĩa phân tích và có thể thúc đẩy sự phối hợp nhằm hiểu rõ quy mô và bản chất của các sai sót trong y tế. Các hội nhóm chuyên môn có thể tham gia vào nỗ lực điều phối một chương trình nghiên cứu và xây dựng các cơ sở dữ liệu nhằm cung cấp thông tin về quy mô và bản chất của các sai sót trong y tế.
Các hội nhóm chuyên môn cũng có thể đóng vai trò ủng hộ sự thay đổi. Các hội nhóm đã có khả năng kêu gọi sự chú ý đến một nguy cơ đối với sức khỏe và nâng cao nhận thức. Ví dụ như các bác sĩ nhi khoa đã chủ động kêu gọi tăng tỉ lệ miễn dịch, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ đã kêu gọi chế độ dinh dưỡng và vận động thích hợp nhằm ngăn ngừa các bệnh tim mạch và Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ (American Medical Association - AMA) đã có tiếng nói phản đối mạnh mẽ việc hút thuốc lá. Các hội nhóm chuyên môn chưa có tiếng nói rõ ràng trong việc ủng hộ an toàn người bệnh và truyền đạt các vấn đề này đến công chúng và những nhà hoạch định chính sách. Một ngoại lệ đáng chú ý là việc thành lập Quỹ An toàn Người bệnh Quốc gia (NPSF) bởi AMA năm 1997 (xem chương 4). NPSF đã đóng vai trò nổi bật trong việc ủng hộ các tiến bộ trong an toàn người bệnh và truyền thông với nhiều đối tượng khác nhau. Các hội nhóm chuyên môn có thể đóng vai trò không chỉ trong việc thông báo cho các thành viên về an toàn người bệnh nhưng cũng trong việc kêu gọi sự chú ý của công chúng đến vấn đề này.
Việc triển khai các hành động nhằm tăng cường vai trò của các hội nhóm chuyên môn trong vấn đề an toàn người bệnh phải được diễn ra ở nhiều cấp độ. Mặc dù một vài nhóm chuyên môn chỉ ảnh hưởng và truyền thông tới các thành viên của nhóm, các nhóm khác có khả năng ảnh hưởng đến nhiều đối tượng hơn. Ví dụ như Ban Các Chuyên ngành Y khoa Hoa Kỳ có khả năng tác động đến 24 hội chuyên khoa. Hội đồng Chứng nhận Giáo dục Y khoa Sau đại học và Hiệp hội Các Trường Điều dưỡng Hoa Kỳ có khả năng tác động lên rất nhiều chương trình đào tạo. Hiệp hội Các Trường Y khoa Hoa Kỳ có thể tác động lên nhiều trường y và trung tâm học thuật y khoa. Có nhiều nhóm tương tự có khả năng điều phối nhiều tổ chức khác nhau. Các nhóm “lớn” này là những nhân tố chủ chốt khuyến khích các tổ chức trực thuộc. Họ nên sử dụng tầm ảnh hưởng của mình nhằm nâng cao nhận thức về an toàn người bệnh và liên tục củng cố tầm quan trọng của nó.
147
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
CÁC TIÊU CHUẨN VỀ DƯỢC PHẨM VÀ TRANG THIẾT BỊ Y TẾ
Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) là lực tác động mạnh mẽ giúp thiết lập các tiêu chuẩn cho các sản phẩm y khoa và giám sát sự an toàn. FDA đưa ra các quy định về thuốc kê đơn và không kê đơn, các thiết bị y tế và thiết bị phóng xạ và các chế phẩm sinh học v.v. Phần thảo luận này tập trung vào các hoạt động của FDA liên quan đến dược phẩm và trang thiết bị. Cũng cần lưu ý là FDA quản lý các nhà sản xuất chứ không phải các cơ sở y tế hay nhân viên y tế. Có hai cơ hội cho FDA đảm bảo và nâng cao an toàn người bệnh: trong quá trình phê duyệt dược phẩm và trang thiết bị và hoạt động giám sát sau khi sản phẩm đã được bán ra thị trường.
FDA có thẩm quyền quản lý việc đặt tên, nhãn mác, hình thức đóng gói của dược phẩm và trang thiết bị y tế. FDA chấp nhận một sản phẩm khi nó nhận định rằng lợi ích của việc sử dụng sản phẩm lớn hơn nguy cơ của sản phẩm trên đối tượng và cách sử dụng đã được chỉ định.29 Đối với dược phẩm, quá trình phê duyệt xem xét bằng chứng về tính hiệu quả của dược phẩm và sự an toàn của nó khi sử dụng theo đúng chỉ định. Đối với trang thiết bị, FDA xem xét sự an toàn và hiệu quả của thiết bị so với các trang thiết bị hiện có trên thị trường hoặc xem xét sự đảm bảo có căn cứ về an toàn và tính hiệu quả.
Một phần quan trọng của việc giám sát sau khi sản phẩm đã bán ra thị trường là thông qua các báo cáo sự cố.30 Các báo cáo có thể được gửi trực tiếp đến FDA hoặc thông qua MedWatch – chương trình báo cáo của FDA. Đối với các trang thiết bị y khoa, các nhà sản xuất được yêu cầu báo cáo các ca tử vong, thương tổn nặng và hỏng hóc cho FDA. Các cơ sở sử dụng sản phẩm (bệnh viện, viện dưỡng lão) được yêu cầu báo cáo các ca tử vong lên cho cả nhà sản xuất và FDA và báo cáo các trường hợp thương tổn nặng cho nhà sản xuất. Đối với các sự cố nghi do thuốc, việc báo cáo là bắt buộc đối với các nhà sản xuất và là tự nguyện đối với các bác sĩ, người dùng và những đối tượng khác. Tất cả các báo cáo được nhập vào Hệ thống Báo cáo Sự cố (Adverse Event Reporting System - AERS) hoặc các cơ sở dữ liệu khác với mục đích là nhận diện các khu vực có nguy cơ xảy ra sự cố cao và giảm sự lặp lại của sự cố trong tương lai.
Hàng năm, FDA nhận khoảng 235.000 báo cáo về sự cố thuốc và khoảng 80.000-85.000 báo cáo về trang thiết bị. Bất chấp quá trình kiểm tra thử nghiệm kĩ càng mà FDA yêu cầu trước khi dược phẩm và trang thiết bị được chấp thuận, các tác dụng phụ hoặc các vấn đề khác luôn luôn xuất hiện sau khi chúng đã được đưa ra thị trường và sử dụng rộng rãi. Không phải mọi nguy cơ đều được nhận diện trước khi sản phẩm được đưa ra thị trường bởi vì mẫu nghiên cứu trong giai đoạn thử nghiệm sản phẩm thường quá nhỏ không đủ để phát hiện các sự cố hiếm, các nghiên cứu có thể không đủ dài về mặt thời gian để nhận diện ra một số sự cố và mẫu nghiên cứu có thể không tương đồng với tổng thể nghiên cứu.31 Các nguy cơ tiềm ẩn chưa được phát hiện này có thể rất nghiêm trọng
148
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
và có khả năng dẫn đến tử vong. Vấn đề này dường như sẽ tiếp diễn và có khả năng nghiêm trọng hơn trong tương lai vì có nhiều loại thuốc mới được giới thiệu. Chỉ trong năm 1998, FDA chấp thuận 90 loại thuốc mới, 30 thực thể phân tử chất mới (các loại thuốc đã từng được đưa ra thị trường Mỹ trước đây), 124 công dụng mới hoặc công dụng mở rộng của những loại thuốc đã từng được chấp thuận, 344 thuốc gốc, 8 thuốc không kê đơn, 9 thuốc mồ côi (orphan drug), tính ra là trung bình gần hai quyết định về thuốc mỗi ngày.32 Hiện nay, khoảng 48% thuốc kê đơn trên thị trường chỉ mới có mặt kể từ năm 1990.33 Thuốc cũng là loại can thiệp y khoa phổ biến nhất với trung bình khoảng 11 đơn thuốc cho mỗi người tại Mỹ.34
FDA có ba chiến lược để ứng phó với một vấn đề về thuốc. Chiến lược thứ nhất (và thường dùng nhất) là thương thảo với nhà sản xuất nhằm đạt được sự thay đổi mong muốn. Mức độ hợp tác của các nhà sản xuất rất khác nhau. Đối với thuốc, tên gọi là cái khó thay đổi nhất, nhất là khi tên đã được công ty đăng ký bảo hộ (Jerry Phillips, OPDRA, trao đổi cá nhân, 4/5/1999). Thứ hai, FDA có thể đưa ra chế tài nhằm buộc nhà sản xuất phải thay đổi. Bao gồm thay đổi tên hoặc thu hồi một sản phẩm ra khỏi thị trường. Chiến lược cuối cùng mà FDA có thể thực hiện là truyền thông về các nguy cơ, bao gồm thư gửi các bác sĩ, dược sĩ và các nhân viên y tế khác, đăng thông tin trên internet và đăng bài trên các tạp chí y khoa và tạp chí người dùng. Các quyết định của FDA thay đổi tùy vào từng trường hợp cụ thể bằng cách xem xét mức độ nghiêm trọng và bất ngờ của sự cố, mức độ dễ bị tổn thương của các đối tượng bị ảnh hưởng và khả năng ngăn chặn sự cố.35
Có một số quan ngại về khả năng phản ứng của FDA với các vấn đề đã được báo cáo. Các mối quan ngại liên quan đến mức độ nhanh chóng và hiệu quả của cơ quan này trong việc phản ứng hoặc lo ngại rằng phản ứng của FDA là chưa đủ mạnh so với độ nghiêm trọng của vấn đề. Ví dụ như năm loại thuốc đã được thu hồi khỏi thị trường trong thời gian giữa tháng 9/1997 và tháng 9/1998 nhưng có tới 20 triệu người đã đối mặt với rủi ro trước khi thuốc bị thu hồi.36 Terfenadine đã có mặt trên thị trường trong 12 năm, dù các nhà nghiên cứu đã sớm nhận diện rằng nó có thể gây tử vong nhưng nó chỉ được thu hồi bởi nhà sản xuất sau khi có thuốc thay thế.37
Đã có lời kêu gọi về việc thu thập thêm thông tin về các thương tổn gây ra do thuốc ( ví dụ như sử dụng đại trà các hệ thống giám sát chủ động trong đó xem xét các dấu hiệu cảnh báo của một vấn đề thay cho việc chờ đợi cho đến lúc có người gửi báo cáo sự cố) hoặc thiết lập một ban bình duyệt an toàn thuốc độc lập.38 Mùa thu năm 1998, FDA thay đổi quy trình theo dõi các vấn đề về thuốc đã được báo cáo bằng việc thành lập Văn phòng Đánh giá Nguy cơ Thuốc đã đưa ra thị trường (Post-Marketing Drug Risk Assessment - OPDRA). Trước đó, các sự cố được xem xét bởi một ủy ban, được phân lọc và gửi trả về bộ phận đã thực việc đánh giá ban đầu. Việc phân tán trách nhiệm đánh giá 149
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
và theo dõi đã dẫn đến sự dao động trong các phản hồi. Giờ đây OPDRA sẽ tiến hành phân tích tất cả các sự cố được báo cáo và đưa ra các đề xuất rồi gửi cho nhà sản xuất và lãnh đạo của bộ phận FDA đã tiến hành đánh giá ban đầu. Lãnh đạo bộ phận phải báo cáo cho OPDRA trong vòng 60 ngày về tiến độ thực hiện các đề xuất. OPDRA ước tính khoảng một nửa các yếu tố nguyên nhân dẫn đến các sự cố là những yếu tố mà OPDRA có thể can thiệp (ví dụ như vấn đề về nhãn mác); phần còn lại nằm ngoài phạm vi của nó (ví dụ như chữ viết tay xấu) (Jerry Phillips, OPDRA, trao đổi cá nhân, 4/5/1999).
Đối với trang thiết bị y tế, trong những năm gần đây, FDA đã tăng cường các yêu cầu và hướng dẫn cho các nhà sản xuất nhằm thiết kế các sản phẩm có tính đến các nguyên tắc về yếu tố con người và thử nghiệm của người dùng. Sự lưu tâm đến các yếu tố con người có thể cải thiện tính đơn giản của việc sử dụng, tiêu chuẩn hóa việc điều khiển và mặc định điều chỉnh về một trạng thái an toàn khi xảy ra hỏng hóc (như mất điện). Ví dụ như hiện nay các loại bơm tiêm điện khác nhau thấy rõ trong các chế độ vận hành và cách điều khiển. Vì đắc tiền, các bệnh viện không thay thế các máy cũ bằng các máy mới, điều này dẫn đến việc cùng một lúc bệnh viện có nhiều loại máy khác nhau. Việc thiếu tiêu chuẩn hóa các máy làm tăng nguy cơ sai sót khi cài đặt các máy. Việc điều khiển các máy khử rung tim cũng có thể khác biệt về vị trí, giao diện và các chức năng trên nhiều máy khác nhau, điều này dẫn đến nguy cơ sai sót khi chúng được sử dụng trong các tình huống khẩn cấp. Mặc dù việc chú tâm hơn đến các nguyên tắc về yếu tố con người không ảnh hưởng đến các thiết bị đã có mặt trên thị trường nhưng dần dần các nhà sản xuất được kì vọng sẽ quen thuộc hơn với các yếu tố con người trong khi thiết kế các trang thiết bị y tế.
Với việc thông qua Đạo luật An toàn Trang thiết bị Y tế năm 1990, FDA đã được ủy quyền để yêu cầu các nhà sản xuất trang thiết bị y tế xây dựng và tuân thủ các quy trình nhằm đảm bảo quá trình thiết kế thiết bị có tính toán đến việc sử dụng thiết bị và người sử dụng.39 Điều khoản cuối cùng trong đạo luật này có hiệu lực kể từ tháng 6 năm 1997. FDA đã tiếp tục nhấn mạnh với các nhà sản xuất về tầm quan trọng của các yếu tố con người và dự tính sẽ phát hành một sổ tay hướng dẫn về thiết kế và kĩ thuật cho các nhà sản xuất trong năm 1999.
Đối với dược phẩm, việc sử dụng các nguyên tắc về yếu tố con người có thể giảm sự nhầm lẫn do tên thương mại nhìn giống nhau hoặc gọi tên nghe giống nhau, các nhãn mác khó đọc và cách đóng gói nhìn giống nhau. Sai liều dùng cũng thường xảy ra bởi vì các yếu tố như thiếu sự chuẩn hóa trong việc thể hiện trọng lượng/thể tích. Ví dụ như thể hiện nồng độ (như 10 mg/mL) thay vì tổng trọng lượng ( như 100 mg) có thể dẫn đến quá liều dùng. Cũng có thể không có sự nhất quán trong vị trí đặt các cảnh báo trên một nhãn mác hoặc không nhất quán trong sử dụng từ viết tắt. Gần đây có hơn 100 báo cáo về sai sót khi sử dụng Celebrex (trong điều trị viêm khớp) và nhầm lẫn với Cerebyx (thuốc chống động kinh) và Celexa (thuốc chống trầm cảm).40 FDA không có hướng dẫn cho việc sử dụng 150
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
các nguyên tắc về yếu tố con người trong đóng gói, làm nhãn mác hoặc đặt tên thuốc như là các hướng dẫn đã có đối với trang thiết bị.
TÓM TẮT
Hiện nay các tiêu chuẩn cho các tổ chức y tế và nhân viên y tế chủ yếu đến từ các quá trình cấp phép và chứng nhận. Tuy nhiên sai sót y khoa và an toàn người bệnh chưa được xem là một vấn đề trọng tâm trong cấp phép và chứng nhận. Tuy các tiêu chuẩn trong cấp phép và chứng nhận có đề cập đến đặc điểm của các chương trình cải tiến chất lượng và an toàn người bệnh và giảm sai sót có thể là một phần của những chương trình này nhưng nhiều tổ chức đã được cấp phép và chứng nhận chưa triển khai thậm chí là các hệ thống và quy trình căn bản nhất để đảm bảo an toàn người bệnh. Thêm vào đó mức độ khác biệt trong hoạt động cấp phép trong nội bộ một bang và giữa các bang đã cho thấy rằng không có một sự đảm bảo chắc chắn để người bệnh được an toàn, ngay cả tại các cơ sở y tế và nhân viên y tế đáp ứng được các quy định hiện hành.
Mặc dù các cơ quan có thẩm quyền thiết lập tiêu chuẩn y tế hiện có vẫn chưa quan tâm đủ đến vấn đề an toàn người bệnh, hội đồng đã xem xét và quyết định không đề xuất thành lập thêm một cơ quan khác để lo việc này. Các đề xuất trong chương này định hướng cho các cơ cấu có thẩm quyền hiện hành tập trung sự chú ý vào các vấn đề về an toàn người bệnh. Các cơ quan cấp phép và chứng nhận cần buộc các tổ chức y tế chịu trách nhiệm xây dựng và duy trì các môi trường chăm sóc an toàn. Các cơ quan cấp phép chuyên ngành nên xem xét việc đánh giá năng lực trong suốt quá trình hành nghề chứ không chỉ tại lần cấp phép ban đầu. Các tiêu chuẩn phê duyệt thuốc và trang thiết bị phải xem xét vấn đề an toàn cho người bệnh trong các tình huống và tại những môi trường chăm sóc thực tế chứ không chỉ là sản xuất an toàn.
Các hành động của các hội nhóm chuyên môn và các tổ chức mua dịch vụ theo nhóm trong việc thiết lập các tiêu chuẩn và kì vọng cũng rất quan trọng. Các hội nhóm chuyên môn định hình các hành vi chuyên môn bằng cách xây dựng các hướng dẫn thực hành, xác định các cách thực hành tốt nhất và thông qua các hoạt động giáo dục, hội họp và hỗ trợ. Tất cả các hoạt động trên đều có thể được làm tốt hơn nữa bằng cách tập trung mạnh vào vấn đề an toàn người bệnh. Các tổ chức mua dịch vụ theo nhóm có khả năng trong việc xem xét các vấn đề về an toàn người bệnh khi quyết định ký hợp đồng và củng cố tầm quan trọng của an toàn người bệnh bằng cách cung cấp các thông tin có liên quan cho nhân viên và những người thụ hưởng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Institute of Medicine, Clinical Practice Guidelines, Directions for a New Program, eds. Marilyn
J. Field and Kathleen N. Lohr, Washington, D.C.: National Academy Press, 1990.
151
2. “All About OSHA,” OSHA 2056 1995 (revised), Occupational Safety and Health Administration,
Department of Labor, www.osha.gov.
3. “Joint Commission Accreditation,” http://www.jcaho.org/whoweare_frm. html
4. “NCQA Accreditation,” Business and Health, 17(1):21 (January, 1999).
5. “About URAC,” http://www.urac.org
6. General Accounting Office. Private Health Insurance: Continued Erosion of Coverage Linked to
Cost Pressures. GAO/HEHS 97-122. Washington, DC: July 1997b.
7. Hibbard, Judith H.; Jewett, Jacquelyn J.; Legnini, Mark W., et al. Choosing a Health Plan: Do
Large Employers Use the Data. Health Affairs. 16(6):172–180, 1997.
8. Washington Business Group on Health and Watson Wyatt Worldwide. Getting What You Pay
for—Purchasing Value in Health Care. Bethesda, MD: Watson Wyatt Worldwide, 1997.
9. KPMG Peat Marwick. Health Benefits in 1997. Montvale, NJ: 1997.
10. http://www.hcfa.gov.
11. “Quality of Care
Information, HCFA Contractors, Peer Review Organizations,”
http://www.hcfa.gov/qlty-56.htm, last updated July 26, 1999.
12. Timothy Cuerdon, Office of Clinical Standards and Quality, Health Care Financing Administration, Testimony to the IOM Subcommittee on Creating an External Environment for Quality, June 15, 1999.
13. “Medicare and Medicaid Survey and Certification,” http://www.hcfa.gov/medicaid/scindex.htm
14. O’Neil, Edward H., and the Pew Health Professions Commission, San Francisco,CA: Pew Health
Professions Commission, December 1998.
15. Finocchio, Leonard J.; Dower, Catherine M.; Blick, Noelle T., et al., Strengthen-ing Consumer Protection: Priorities for Health Care Workforce Regulation, San Francisco, CA; Pew Health Professions Commission, October 1998.
16. Maintaining State-Based Licensure and Discipline: A Blueprint for Uniform and Effective Regulation of the Medical Profession, Federation of State Medical Boards of the United States, Inc., 1998. http://www.fsmb.org.
17. Sidney M. Wolfe, “Public Citizen’s Health Research Group Ranking of State Medical Boards’ Serious Disciplinary Actions in 1998,” April, 1999, http://www.citizen. org. Serious disciplinary actions include revocations, surrenders, suspensions and probations/restrictions on licensure.
18. Timberg, Craig, “Virginia’s Physician Discipline Board too Slow to Act, Audit Finds,”
Washington Post, June 15, 1999, p. A20.
19. Finocchio, Dower, Blick, et al., 1998.
20. Finocchio, Dower, Blick, et al., 1998.
21. “What Is ABMS?” http://www.abms.org/purpose.html.
22. Prager, Linda O. Upping the Certification Ante. American Medical News. 42(21):1, 1999. Also, American Board of Internal Medicine, Continuing Professional Development. September, 1999. See also: Norcini, John J., “Computer-Based Testing Will Soon Be a Reality,” Perspective, American Board of Internal Medicine, Summer, 1999, p. 3.
23. “A Definition,” http://www.ama-assn.org/med-sci/amapsite/about/define.htm.
24. Finocchio, Dower, Blick, et al., 1998.
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
152
25. Computerized Clinical Simulation Testing (CST), National Council of State Boards of Nursing,
Inc., 1999. http://www.ncsbn.org.
26. Pierce, Ellison C. The 34th Rovenstine Lecture, 40 Years Behind the Mask: Safety Revisited.
Anesthesiology. 87(4):965–975, 1996.
27. http://www.acc.org/clinical/guidelines.
28. President’s Commission on Consumer Protection and Quality in Health Care. Quality First: Better Health Care for All Americans. Final Report to the President of the United States, March 1997.
29. Food and Drug Administration, “Managing the Risks From Medical Product Use, Creating a Risk Management Framework,” Executive Summary, Report to the FDA Commissioner from the Task Force on Risk Management, May 1999.
30. Additional strategies include field investigations, epidemiological studies and other focused
studies.
31. Food and Drug Administration, “Managing the Risks From Medical Product Use, Creating a Risk Management Framework,” Report to the FDA Commissioner from the Task Force on Risk Management, U.S. Department of Health and Human Services, May 1999.
32. Food and Drug Administration, “Improving Public Health Through Human Drugs,” CDER 1998
Report to the Nation, Center for Drug Evaluation and Research, USDHHS.
33. Shatin, Deborah; Gardner, Jacqueline; Stergachis, Andy; letter. JAMA. 281(4): 319–320, 1999.
34. Friedman, Michael A.; Woodcock, Janet; Lumpkin, Murray M., et al. The Safety of Newly Approved Medicines, Do Recent Market Removals Mean There Is a Problem? JAMA. 281(18):1728–1934, 1999.
35. Food and Drug Administration. Managing the Risks From Medical Product Use, Creating a Risk Management Framework. Report to the FDA Commissioner from the Task Force on Risk Management, U.S. Department of Health and Human Services, May 1999.
36. Friedman, Woodcock, Lumpkin, et al, 1999. Also Wood, Alastair J.J. The Safety of New
Medicines. JAMA. 281(18):1753–1754, 1999.
37. Moore, Thomas J; Psaty, Bruce M; Furberg, Curt D. Time to Act on Drug Safety. JAMA,
279(19):1571–1573, 1998.
38. Moore, Psaty, and Furberg, 1998. See also Wood, Alastair J.J. and Woosely, Raymond. Making Medicine Safer, The Need for an Independent Drug Safety Review Board. N Engl J Med. 339(25):1851–1853, 1998.
39. Weinger, Matthew; Pantiskas, Carl; Wiklund, Michael, et al. Incorporating Human Factors Into
the Design of Medical Devices. JAMA. 280(17):1484, 1998.
40. Look Alike/Sound Alike Drug Names, Ambiguous or Look-Alike Labeling and Packaging. ISMP Quarterly Action Agenda: April–June, 1999, ISMP Medication Safety Alert, July 14, 1999. Institute for Safe Medication Practices, Pennsylvania.
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
153
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Chương 8 TẠO RA CÁC HỆ THỐNG AN TOÀN TRONG CÁC TỔ CHỨC Y TẾ
H
ành vi không an toàn giống như những con muỗi. Bạn có thể tiêu diệt chúng một thời gian, nhưng sẽ luôn có thêm những con khác xuất hiện. Biện pháp khắc phục có hiệu quả duy nhất là rút hết nước từ các vùng đầm lầy mà chúng sinh sản. Trong các trường hợp sai sót và vi phạm, "đầm lầy" là thiết kế của các trang thiết bị có tiềm ẩn nguy cơ gây sai sót trong vận hành, truyền thông kém, khối lượng công việc quá nhiều, áp lực ngân sách và thương mại, những quy trình không phù hợp khiến nhân viên phải bỏ qua chúng để hoàn thành công việc, tổ chức nghèo nàn, thiếu các rào cản ngăn ngừa sai sót và biện pháp bảo vệ v.v. danh sách thì dài nhưng tất cả những yếu tố tiềm ẩn, về mặt lý thuyết, có thể phát hiện và sửa chữa được trước khi một tai nạn xảy ra.1
Các hệ thống an toàn trong các tổ chức y tế tìm cách ngăn chặn tổn hại cho người bệnh, thân nhân của họ, các nhân viên y tế, người lao động theo hợp đồng dịch vụ, tình nguyện viên và nhiều cá nhân khác khi họ đến một cơ sở y tế. An toàn là một khía cạnh của chất lượng, mà chất lượng không chỉ bao gồm việc tránh những tổn hại vốn có thể ngăn ngừa, nhưng cũng đem đến các dịch vụ chăm sóc phù hợp - cung cấp dịch vụ hiệu quả cho những người có thể được hưởng lợi từ chúng và không cung cấp dịch vụ không hiệu quả hoặc có hại.2
Như định nghĩa trong chương 3, an toàn người bệnh là không bị tổn thương do các sự cố. Định nghĩa này và báo cáo này xem xét vấn đề an toàn từ quan điểm của người bệnh. Theo đó, chương này tập trung cụ thể về an toàn người bệnh. Ủy ban cho rằng, dầu thế nào, một môi trường an toàn hơn cho người bệnh cũng sẽ là một môi trường an toàn hơn cho người lao động và ngược lại, bởi vì cả hai đều gắn liền với nhiều các vấn đề về văn
154
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
hóa và hệ thống giống nhau. Điển hình như mối nguy hiểm cho nhân viên y tế đến từ sai sót trong kiểm soát nhiễm khuẩn, mệt mỏi, hoặc thiết bị trục trặc có thể gây thương tích không chỉ cho người lao động mà còn cho những người khác trong tổ chức.
Chương này giới thiệu những gì đã được đúc kết từ các ngành có nguy cơ cao khác về việc cải thiện an toàn. Sau đó sẽ thảo luận về các khái niệm chính cho việc thiết kế hệ thống và các ứng dụng trong y tế. Tiếp theo là phần thảo luận về năm nguyên tắc hướng dẫn các tổ chức y tế trong việc thiết kế và triển khai các chương trình an toàn người bệnh. Cuối cùng, chương sẽ trình bày một lĩnh vực quan trọng trong an toàn, cụ thể là an toàn thuốc và minh họa các nguyên tắc và chiến lược mà các tổ chức y tế có thể sử dụng để cải thiện an toàn thuốc.
CÁC ĐỀ XUẤT
Ủy ban được thuyết phục rằng các tổ chức y tế có thể thực hiện ngay hoặc sớm nhất có thể nhiều hành động dựa trên cả bằng chứng tốt và các nguyên tắc về thiết kế an toàn để cải thiện đáng kể an toàn người bệnh. Cụ thể, ủy ban nêu lên hai đề xuất bao quát: đề xuất thứ nhất về chức năng lãnh đạo và việc tạo ra các hệ thống an toàn trong cơ sở y tế; đề xuất thứ hai về việc triển khai các phương pháp thực hành an toàn về thuốc.
ĐỀ XUẤT 8.1 Các cơ sở y tế cũng như các nhân viên trực thuộc nên xem việc liên tục nâng cao sự an toàn cho người bệnh là một mục tiêu nghiêm túc, được công bố rõ ràng bằng cách thiết lập các chương trình an toàn người bệnh trong đó có phân định rõ trách nhiệm của cấp lãnh đạo. Chương trình an toàn người bệnh nên
có sự chú ý mạnh mẽ, rõ ràng, hữu hình về vấn đề an toàn; triển khai các hệ thống không có sự trừng phạt khi báo cáo và phân tích các
sai sót trong nội bộ cơ sở;
áp dụng các nguyên tắc an toàn phổ biến như đơn giản hóa và chuẩn hóa thiết
bị, vật tư và quy trình; và
thiết lập các chương trình huấn luyện đội nhóm mà thành viên là nhân viên từ nhiều chuyên môn khác nhau sử dụng các phương pháp huấn luyện đội nhóm hữu hiệu chẳng hạn như mô phỏng.
Tổng giám đốc và hội đồng quản trị phải thực hiện một cam kết nghiêm túc và liên tục để tạo ra các hệ thống an toàn trong chăm sóc. Các ngành có nguy cơ cao khác đã nhận thấy rằng những cải tiến về an toàn sẽ không đạt được trừ khi có sự cam kết của lãnh đạo và một nỗ lực công khai, rõ ràng, không ngừng nghỉ của tất cả các nhân viên và cấp quản lý. Giống như bất kỳ chương trình nào khác, một chương trình an toàn có ý nghĩa nên có sự tham gia của lãnh đạo cấp cao, xác định rõ ràng mục tiêu, kế hoạch, nhân sự và ngân sách
155
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
và nên được theo dõi bằng việc báo cáo tiến độ thường xuyên cho ban giám đốc và ban quản trị.
Theo Cook,3 an toàn là đặc tính của một hệ thống chứ không phải của từng thành phần riêng rẻ của hệ thống đó. An toàn là một tài sản chung của hệ thống. Để cho tài sản này nảy sinh, các tổ chức y tế phải phát triển một hệ thống định hướng đến an toàn người bệnh, chứ không phải là một định hướng tìm và gắn sai sót cho cá nhân. Sẽ rất khó đánh giá hết tầm quan trọng của việc phát triển một văn hóa về an toàn trong bất kỳ nỗ lực nào được thực hiện để giảm sai sót. Rào cản quan trọng nhất để cải thiện an toàn người bệnh là chưa nhận thức đủ mức độ mà các sai sót xảy ra hàng ngày trong tất cả các tổ chức y tế. Sự thiếu nhận thức tồn tại vì phần lớn các sai sót đều không được báo cáo và những việc đó không được báo cáo vì nhân viên lo sợ họ sẽ bị trừng phạt.
Tổ chức y tế cần thiết lập môi trường không trừng phạt và hệ thống để báo cáo sai sót và tai nạn trong các tổ chức của họ. Cũng quan trọng như thế, họ cần xây dựng và duy trì một quá trình liên tục cho việc tìm hiểu, làm rõ và kết hợp các nguyên tắc cơ bản cũng như tiên tiến trong thiết kế an toàn và nên sử dụng kiến thức này trong việc tìm hiểu những lý do dẫn đến các điều kiện nguy hiểm và cách để giảm những lỗ hổng này. Để thực hiện những nhiệm vụ này đòi hỏi các tổ chức y tế cung cấp nguồn lực cho việc giám sát và đánh giá sai sót và cho việc triển khai các phương pháp giảm thiểu chúng.
Các tổ chức nên kết hợp các nguyên tắc thiết kế nổi tiếng vào trong môi trường lao động của họ. Ví dụ như tiêu chuẩn hóa và đơn giản hóa là hai nguyên tắc yếu tố con người cơ bản được sử dụng rộng rãi trong các ngành an toàn nhưng hay bị bỏ qua trong dịch vụ y tế.
Họ cũng nên thành lập các chương trình đào tạo đội ngũ liên ngành - bao gồm cả việc sử dụng mô phỏng cho cả những người học việc và các nhân viên có kinh nghiệm- khi đào tạo nhân viên trong các bộ phận như khoa cấp cứu, chăm sóc đặc biệt, và phòng mổ; và kết hợp các phương pháp đã được kiểm chứng trong việc quản lý làm việc theo nhóm như được minh họa trong ngành hàng không (nơi nó được gọi là quản lý tài nguyên phi hành đoàn).
ĐỀ XUẤT 8.2
Tổ chức y tế cần triển khai các thực hành thuốc an toàn đã được kiểm chứng.
Một số phương pháp thực hành đã được chứng minh là giúp giảm thiểu sai sót trong quá trình dùng thuốc, đó là ví dụ về các phương pháp giúp cải thiện an toàn. Ủy ban tin rằng chúng nên được sự quan tâm, xem xét của các tổ chức y tế như bệnh viện, cơ sở điều trị lâu dài, cơ sở điều trị ngoại trú, các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế khác, cũng như các nhà
156
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
thuốc ngoại trú và các nhà thuốc cộng đồng. Những phương pháp này bao gồm: giảm sự phụ thuộc vào trí nhớ; đơn giản hóa; tiêu chuẩn hóa; sử dụng các rào cản và các tính năng bắt buộc; sử dụng khôn ngoan các phác đồ và bảng kiểm; giảm sự phụ thuộc vào sự tỉnh táo, giảm sự chuyển giao, giảm nhập dữ liệu nhiều lần; và tạo sự khác biệt giữa các sản phẩm để loại bỏ tình trạng các sản phẩm trông giống nhau và phát âm nghe giống nhau.
GIỚI THIỆU
Sai sót xảy ra trong tất cả các ngành. Một số vụ tai nạn công nghiệp liên quan đến một hoặc một vài công nhân. Những vụ tai nạn khác ảnh hưởng đến toàn bộ người dân địa phương hoặc các hệ sinh thái. Trong dịch vụ y tế, những sự kiện này được công bố rộng rãi khi chúng đặc biệt nghiêm trọng - ví dụ, phẫu thuật sai vị trí hoặc cái chết của một người bệnh trong những trường hợp được cho là thông thường, có nguy cơ thấp. Nhưng nhìn chung các tai nạn vẫn ít khi được công bố rộng rãi; thực sự, chúng có thể không được biết đến ngay cả đối với người bệnh hoặc gia đình. Bởi vì các tác động không mong muốn có thể xuất hiện trong thời gian hay địa điểm cách xa thời gian và địa điểm thực hiện hành động, chúng có thể không được biết đến bởi ngay cả các nhân viên y tế tham gia chăm sóc người bệnh.
Tuy nhiên, chúng ta biết rằng sai sót rất phổ biến trong tất cả các cơ sở y tế.4 Các thương tổn đi từ các trường hợp dễ nhận biết cho đến những sai sót tối thiểu nhưng cần thời gian và phương pháp điều trị bổ sung cho người bệnh để hồi phục hoặc dẫn đến việc người bệnh không nhận được các lợi ích của một sự điều trị thích hợp. Tổng hợp lại, đó là một gánh nặng rất lớn về tác hại và chi phí với người dân Mỹ như mô tả ở chương 2.
Bất kể tình trạng như vậy, những người tham gia quản lý và cung cấp các dịch vụ y tế chưa có các động cơ khuyến khích cụ thể, rõ ràng, mang tính vĩ mô cho việc áp dụng bài học từ các ngành công nghiệp khác để ngăn chặn sai sót và giảm tác hại. Do đó, việc xây dựng các hệ thống an toàn chưa phải là một ưu tiên nghiêm túc và áp dụng rộng rãi trong các tổ chức y tế. Báo cáo này kêu gọi các tổ chức, cá nhân hành nghề giải quyết vấn đề an toàn người bệnh.
Ngành y bao gồm một tập hợp lớn các hệ thống tương tác –sơ cứu, cấp cứu, ngoại trú, nội trú và dịch vụ y tế tại nhà; các phòng xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh; nhà thuốc v.v. - được kết nối trong những mạng lưới lỏng lẻo nhưng phức tạp bao gồm các cá nhân, các ê- kíp, các quy trình, quy định, các phương thức trao đổi thông tin, trang thiết bị, tất cả hoạt động trong một cơ cấu quản lý phân tán thuộc một môi trường đầy biến động.5 Các bác sĩ thực hành trong cộng đồng có thể được kết nối kém đến nỗi họ thậm chí không xem mình là một phần của hệ thống y tế. Họ chỉ có thể nhìn thấy các bệnh viện mà họ đang công tác là môi trường cho công việc của họ. Các đặc điểm đặc thù về văn hóa của y dược (và các
157
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
ngành nghề khác về sức khỏe) đã khiến y tế có những khác biệt so với các ngành có nguy cơ cao khác.
Mặc dù vậy kinh nghiệm trong các ngành công nghiệp có nguy cơ cao khác đã cung cấp những phương pháp đã được chứng minh chắc chắn để có thể sử dụng trong việc nâng cao an toàn dịch vụ y tế. Các nghiên cứu về các tai nạn thực tế, các hệ thống báo cáo sự cố và nghiên cứu về yếu tố con người (ví dụ như tương tác giữa con người và máy móc và kết quả của sự tương tác này trong các môi trường làm việc phức tạp) đã đóng góp vào sự hiểu biết ngày càng tăng của chúng ta về việc làm thế nào để ngăn chặn, phát hiện và phục hồi từ các sự cố. Có được sự hiểu biết này là do, mặc dù có sự khác biệt so với các dịch vụ y tế, tất cả các hệ thống đều có các đặc điểm chung như có sử dụng các công nghệ, có những người sử dụng các công nghệ này và một giao diện tương tác giữa người sử dụng và công nghệ.6 Những người sử dụng công nghệ mang theo các đặc điểm cá nhân nhất định khi đến với một công việc như chất lượng của kiến thức và quá trình học vấn của họ, mức độ mệt mỏi, và thói quen cẩn thận hoặc bất cẩn. Họ cũng có những đặc điểm chung của tất cả mọi người bao gồm việc khó khăn khi ghi nhớ các thông tin và thỉnh thoảng mắc sai sót.
Hệ thống an toàn trong các ngành có nguy cơ cao
Kinh nghiệm trong ba ngành có nguy cơ cao - hóa chất, nguyên vật liệu sản xuất và quốc phòng - cung cấp các ví dụ về các thông tin và hệ thống có thể góp phần cải thiện an toàn và những thành tựu về an toàn có khả năng đạt được. Không có bằng chứng nào cho thấy rằng với tính đặc thù của mình, y tế sẽ không thể học hỏi được từ các ngành khác. Thay vào đó, kinh nghiệm của các ngành khác cung cấp cái nhìn sâu sắc vô giá về việc làm thế nào để bắt đầu quá trình cải thiện sự an toàn của dịch vụ y tế bằng việc học cách ngăn chặn, phát hiện, phục hồi và học hỏi từ những tai biến.
E.I. du Pont de Nemours and Company
E.I. du Pont de Nemours and Company là một trong những công ty có tỷ lệ thương tổn lao động thấp nhất, đó là minh chứng cho hiệu quả của triết lý 11 điểm về an toàn như mọi thương tích đều có thể phòng ngừa; cấp quản lý chịu trách nhiệm trong việc phòng ngừa thương tích; an toàn phải được xem xét như một giá trị doanh nghiệp và giá trị cá nhân cốt lõi và rằng khuyết điểm phải được sửa chữa kịp thời. Năm 1994, Conoco Refining, một công ty con, báo cáo chỉ có 1,92 ngày làm việc bị mất trên 200.000 giờ lao động thực tế. Năm 1998, tỷ lệ này đã giảm còn 0,39. Một số nhà máy DuPont với hơn 2.000 nhân viên đã hoạt động hơn 10 năm mà không có một tai nạn lao động nào dẫn đến việc nhân viên phải nghỉ dưỡng thương và một nhà máy sản xuất axit glycolic tổ chức ăn mừng việc không có bất kỳ một ngày làm việc nào bị mất trong 50 năm.7 Dupont cho rằng
158
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
kỷ lục về an toàn của nó có được tối thiểu là nhờ triển khai một hệ thống không trừng phạt để khuyến khích nhân viên báo cáo các sự cố gần như đã xảy ra mà không sợ bị trừng phạt hoặc kỷ luật và nhờ mục tiêu của nó trong việc tạo ra nhận thức ở mọi người, mọi nơi, mọi thời điểm về sự cần thiết phải làm các công việc một cách an toàn.8,9
Alcoa, Inc.
Một ví dụ khác là Alcoa, tham gia khai thác, lọc dầu, luyện kim, chế tạo và tái chế nhôm và các vật liệu khác. Alcoa sử dụng một hệ thống dữ liệu an toàn trên toàn thế giới để theo dõi các sự cố, phân tích nguyên nhân, và chia sẻ biện pháp ngăn ngừa trong khắp tất cả các công ty con của nó. Một trong những nguyên tắc của nó là tất cả các sự cố, bao gồm cả bệnh tật, thương tích, sự cố tràn chất lỏng và sự sai lệch, đều có thể được ngăn chặn cho dù tác động của chúng là ngay lập tức, tiềm ẩn hoặc tích lũy. Mặc dù Alcoa đã giảm tỷ lệ ngày làm việc bị mất trên 200.000 giờ làm việc trên toàn cầu của nó từ 1,87 trong năm 1987 xuống còn 0,42 trong năm 1997, nó gần đây đã đi xa hơn nữa và công bố một kế hoạch để loại trừ tử vong và giảm tỷ lệ chấn thương trung bình còn 50 phần trăm vào cuối năm 2000.10
Một số khía cạnh của hai ví dụ này rất ấn tượng. So với ngành y tế, DuPont, Alcoa và một số công ty khác đã thu thập và phân tích các dữ liệu về tai nạn một cách hệ thống. Họ đã theo dõi hiệu quả của mình theo thời gian và có thể so sánh mình với những công ty khác cùng ngành. Họ sẵn sàng công bố kết quả của họ, xem đó là thông tin mà các cổ đông và người lao động có quyền được biết và như là niềm tự hào, những nỗ lực của họ đã giúp họ đạt mức độ thương tích rất thấp và liên tục giảm. Tầm quan trọng của một nền văn hóa mạnh mẽ về an toàn, như được nuôi dưỡng bởi cả DuPont và Alcoa, được nhiều chuyên gia trong lĩnh vực an toàn xem là đặc tính cơ bản quan trọng nhất trong những thành tựu của họ.
Hải quân Hoa Kỳ: Tàu sân bay
Mọi người thường nhanh chóng chỉ ra rằng y tế rất khác với sản xuất, chủ yếu là do trong y tế, nhân viên phải phục vụ người bệnh và có sự khác biệt lớn trong đặc điểm người bệnh cũng như tình trạng bệnh, sự cần thiết phải thích ứng với các quá trình một cách nhanh chóng, cơ sở tri thức thay đổi nhanh chóng và tầm quan trọng của các chuyên viên được đào tạo kĩ càng, những người phải sử dụng phán đoán chuyên môn trong các môi trường không ngừng thay đổi. Mặc dù không phải là một hệ thống sinh học, quá trình hoạt động của nhân viên và phi công trên tàu sân bay là một ví dụ có tính gần gũi với môi trường y tế.
Hoạt động tiếp nhiên liệu và tải đạn dược của máy bay trên một tàu sân bay là ví dụ tiêu biểu về những nguy cơ gây ra khi thực hiện các hoạt động không tương thích. Trên sàn 159
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
đáp, từ 100 đến 200 người cùng nạp nhiên liệu, tải đạn dược và bảo trì cho các máy bay cất cánh và hạ cánh cứ sau mỗi 48 đến 60 giây. Khả năng giữ cho các hoạt động riêng biệt này vận hành trơn tru đòi hỏi kỹ năng tổ chức đáng kể và đào tạo chuyên sâu liên tục để tránh làm tổn hại nghiêm trọng cho nhân viên có mặt và không có mặt trên chuyến bay, máy bay, và con tàu. Mặc dù điều kiện làm việc cực kỳ nguy hiểm và không gian bị hạn chế, "tỉ lệ thất bại" khi cất cánh của máy bay trên tàu sân bay hải quân vào năm 1989 chỉ là 1 trên 8.000 lượt, đólà một tổ chức xã hội tuy phức tạp nhưng rất đáng tin cậy.
Các học giả trong lĩnh vực lý thuyết tai nạn nhấn mạnh sự phức tạp trong tương tác nội bộ của một tổ chức sử dụng các công nghệ rủi ro cao đang tạo ra những thách thức quá lớn cho các nhà thiết kế hệ thống và những người vận hành trong việc ngăn ngừa tai nạn và đảm bảo độ tin cậy. Điều này một phần là do mọi cá nhân đều có thể sai lầm và một phần khác là vì những trục trặc phức tạp và hiếm (do đó không lường trước được) tại một khu vực sẽ tạo những hiệu ứng bất ngờ lên các khu vực khác - các "khớp nối" càng chặt chẽ thì, nói chung, khả năng thất bại trong một phần ảnh hưởng đến độ tin cậy của toàn bộ hệ thống là càng cao. Tuy nhiên, ngay cả trong các hệ thống như vậy, tính nhất quán có thể đạt được bằng cách sử dụng bốn chiến lược cụ thể là: ưu tiên cho an toàn, xem nó là một mục tiêu quan trọng; dự phòng ở mức độ cao, phát triển một nền văn hóa an toàn trong đó liên tục đào tạo, hướng dẫn về vận hành, và tổ chức học tập trong toàn tổ chức.11
Weick và Roberts12 đã nghiên cứu các hoạt động bay thời bình trên tàu sân bay, xem như đó là một ví dụ về việc vận hành một tổ chứ đòi hỏi độ tin cậy hoạt động gần như liên tục bất chấp sự phức tạp của các hoạt động đan xen liên quan đến nhiều người. Những hoạt động này không thể được vạch ra hoàn toàn trước được vì có những thay đổi của thời tiết (ví dụ hướng và sức gió), điều kiện nước biển, thời gian trong ngày và tầm nhìn, máy bay quay trở về v.v. Tuy nhiên, thật ngạc nhiên, các trình tự thông thường có thể được thực hiện với độ tin cậy rất cao trong các tình huống mới lạ sử dụng sự ứng biến và thích nghi với những nhân viên được huấn luyện kĩ càng mặc dù họ không có học thức cao.
Các tư lệnh hải quân nhấn mạnh ưu tiên cao về an toàn. Họ hiểu tầm quan trọng của một nền văn hóa an toàn và sử dụng dự phòng (cả kỹ thuật và nhân sự) và đào tạo liên tục để chuẩn bị cho các tình huống bất ngờ. Hải quân cũng hiểu tầm quan trọng của việc giao tiếp trực tiếp, thẳng thắn và sự linh hoạt. Bởi vì các sai sót có thể phát sinh từ sự thiếu kết nối một cách trực tiếp trong giao tiếp, tháp điều khiển của tàu liên lạc trực tiếp với từng bộ phận trên nhiều kênh khác nhau.
Gọi là thất bại khi hai chiếc máy bay có sự va chạm trong khi đang di chuyển, hoặc khi đang bay hoặc khi đang ở khoang chứa máy bay, thậm chí khi không có thiệt hại.
160
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Tương tự như trong y tế, đối với các tình huống động, thay đổi liên tục, ta không thể làm được việc dự tính và viết ra các quy tắc cho mọi hoàn cảnh. Các lệnh cứng nhắc quy định việc thực hiện mỗi hoạt động như thế nào đã được thay thế bằng các phương pháp linh hoạt, ít có thứ bậc hơn. Ví dụ, mặc dù lệnh của đội trưởng thường được ưu tiên, những sĩ quan cấp dưới có thể, và đã từng, không tuân thủ khi họ tin rằng việc thi hành lệnh sẽ tạo ra nguy cơ về an toàn cho phi hành đoàn. Ví dụ đó đã chứng minh rằng ngay cả trong một môi trường phức tạp về mặt kĩ thuật, nguy hại và không thể đoán trước vẫn có cách giải quyết vấn đề theo thời gian thực và triển khai các hệ thống an toàn kết hợp các kiến thức về yếu tố con người.
Tóm lại, những nỗ lực như được mô tả trong ba ví dụ trên đã không cản trở đổi mới hay làm mất lợi ích cạnh tranh; hay dẫn đến những hệ quả pháp lý không thể kiểm soát được. Thay vào đó, chúng là niềm tự hào của tổ chức và nhân viên. Các đặc tính quyết định sự thành công trong các nỗ lực về an toàn bao gồm khả năng thu thập dữ liệu về các sai sót và sự cố trong tổ chức để nhận biết cơ hội cải tiến và theo dõi tiến độ. Các tổ chức này đã công khai dữ liệu với những người bên ngoài. Các đặc điểm đáng chú ý khác của những nỗ lực này bao gồm tầm quan trọng của lãnh đạo và sự phát triển một nền văn hóa an toàn, việc sử dụng các phương pháp tinh vi để phân tích các quá trình phức tạp, và hướng đến sự cân bằng giữa một bên là sự tiêu chuẩn hóa khi cần thiết và một bên là đảm bảo các cá nhân có sự tự do để giải quyết vấn đề một cách sáng tạo .
CÁC KHÁI NIỆM CHÍNH YẾU VỀ THIẾT KẾ AN TOÀN
Thiết kế hệ thống an toàn đòi hỏi sự hiểu biết về nguồn gốc sai sót và cách thức sử dụng các khái niệm thiết kế an toàn để giảm thiểu những sai sót hoặc phát hiện trước khi xảy ra thiệt hại. Vấn đề này được mô tả chi tiết hơn trong chương 3 bao gồm một cách phân loại sai sót ban đầu được đề xuất bởi Rasmussen13 và sau đó được bổ túc bởi Reason14 để phân biệt giữa các sai sót phát sinh từ (1) sự nhầm lẫn hoặc đãng trí trong khi đang làm những việc cần đến kĩ năng; (2) sai sót khi làm những việc cần đến các nguyên tắc; và (3) sai lầm khi làm những việc cần đến kiến thức.
Leape đã đơn giản hóa cách phân loại này để mô tả những gì ông gọi là "sinh lý bệnh của sai sót." Ông phân biệt giữa cơ chế nhận thức được sử dụng khi mọi người đang thực hiện các công việc quen thuộc và cơ chế nhận thức của họ khi giải quyết vấn đề. Các công việc quen thuộc được xử lý nhanh chóng, dễ dàng, song song với các nhiệm vụ khác và với rất ít sự chú tâm trực tiếp. Sai sót có thể xảy ra do sự gián đoạn khi bị quấy rầy, mệt mỏi, áp lực thời gian, tức giận, lo lắng, sợ hãi hoặc chán chường. Sai sót loại này có thể dự tính trước được và cải thiện điều kiện làm việc có thể làm cho chúng ít có khả năng diễn ra. Ví dụ, các hoạt động làm việc không nên dựa trên các khía cạnh yếu kém của nhận thức con người như mau quên. Thiết kế an toàn, do đó, phải tránh phụ thuộc vào trí nhớ.
161
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Ngược lại, các quá trình giải quyết vấn đề thì chậm hơn, được thực hiện tuần tự (chứ không phải song song với các nhiệm vụ khác), được coi là khó khăn hơn và đòi hỏi ý thức. Các sai sót là do hiểu sai về các vấn đề cần giải quyết, thiếu kiến thức để áp dụng, thói quen suy nghĩ khiến cho chúng ta chỉ thấy những gì chúng ta kỳ vọng sẽ thấy. Chú ý đến thiết kế an toàn bao gồm đơn giản hóa các quy trình để người dùng không quen với chúng có thể hiểu một cách nhanh chóng cách tiến hành công việc, đào tạo mô phỏng các vấn đề và diễn tập phục hồi từ những vấn đề này.
Như đã mô tả ở chương 3, các tổn hại cho người bệnh thường được quy kết cho lỗi của các cá nhân trực tiếp thực hiện hành động. Tuy nhiên để ngăn ngừa cần phải có các hệ thống được thiết kế an toàn - đó là, hệ thống trong đó các nguồn sai sót của con người đã được nhận diện và giảm thiểu một cách có hệ thống.15,16
Trong những năm gần đây, các học giả về thiết kế hệ thống đã tìm cách phòng tránh sai sót bằng cách sử dụng những gì được Donald Norman17 gọi là "thiết kế lấy người sử dụng làm trung tâm." Chương này sẽ đề cập đến sáu chiến lược mà Norman vạch ra. Các chiến lược hướng vào việc thiết kế từng thiết bị để chúng có thể được sử dụng với độ tin cậy cao và an toàn cho mục đích được đặt ra cho chúng. Mặc dù những chiến lược này nhằm vào các giao diện người-máy, chúng cũng có thể được áp dụng một cách hữu ích vào các quy trình chăm sóc.
Chiến lược đầu tiên là khiến mọi thứ trở nên trực quan, dễ thấy - bao gồm các mô hình khái niệm của hệ thống - do đó người dùng có thể xác định những hoạt động nào có thể làm tại một thời điểm nào đó - ví dụ, làm thế nào để tắt một thiết bị, làm thế nào để thay đổi các thiết lập và những gì sẽ xảy ra nếu bỏ qua một bước trong quy trình. Chiến lược thứ hai là đơn giản hóa cấu trúc nhiệm vụ để giảm thiểu việc phải ghi nhớ, lập kế hoạch hoặc giải quyết vấn đề.
Chiến lược thứ ba là những gì Norman gọi là việc sử dụng các dấu hiệu tương tác (affordances) và bản đồ vị trí (natural mappings). Các dấu hiệu tương tác là một đặc tính của thiết bị hoặc không gian làm việc nói lên cách sử dụng, chẳng hạn như một thanh đẩy trên một cánh cửa mở ra phía ngoài cho biết nơi để đẩy. Một ví dụ khác là một chiếc ống nghe được thiết kế để tạo ra sự bất tiện khi cầm trong bất kỳ vị trí nào trừ vị trí cầm đúng.
Bản đồ vị trí đề cập đến mối quan hệ giữa bộ phận điều khiển và tác động của nó; Ví dụ, khi điều khiển bánh lái một chiếc xe sang phải, nó rẽ bánh xe sang phải. Bản đồ vị trí tận dụng sự tương tự về vật lý và kiến thức văn hóa để giúp người dùng hiểu cách điều khiển các thiết bị. Một ví dụ khác về bản đồ vị trí là trong một giảng đường các công tắc đèn được sắp xếp theo cùng một khuôn mẫu như vị trí thực tế của đèn; sắp xếp các núm bật
162
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
lửa trên một bếp gas tương tự vị trí thực tế của các đầu đốt trên bếp; hoặc sử dụng các âm thanh to hơn, một đèn báo sáng hơn, hoặc một hình nêm để biểu thị một mức lớn hơn.
Chiến lược quan trọng thứ tư là việc sử dụng các ràng buộc hoặc "chức năng bắt buộc" để hướng dẫn người dùng đến hành động hoặc quyết định thích hợp. Ràng buộc làm cho khó thực hiện sai; chức năng bắt buộc làm cho không thể thực hiện khác. Một ví dụ điển hình về chức năng bắt buộc là chúng ta không thể khởi động một chiếc xe khi nó còn số.
Chiến lược thứ năm của Norman là giả định rằng sai sót sẽ xảy ra và thiết kế và lập kế hoạch cho việc phục hồi bằng cách làm cho nó dễ dàng khôi phục hoạt động và khó làm những điều không thể khôi phục lại. Một ví dụ là hệ điều hành máy tính Windows® hỏi xem người dùng thực sự có ý định xóa một tập tin hay không và nếu có, hệ điều hành sẽ đặt nó trong thư mục "recycle" để nó vẫn có thể được khôi phục lại.
Cuối cùng, Norman khuyên rằng nếu áp dụng các chiến lược trước đó không đạt được kết quả mong muốn, các nhà thiết kế nên chuẩn hóa các hoạt động, kết quả, bố cục và cách hiển thị. Một ví dụ về tiêu chuẩn hóa là việc sử dụng các phác đồ chuẩn cho hóa trị liệu. Một ví dụ đơn giản hóa là giảm số loại các hàm lượng morphin lưu khoa.
Hệ thống an toàn có thể được triển khai ở quy mô nhỏ trong một bộ phận hoặc trong toàn tổ chức. Hệ thống quy mô nhỏ được thực hiện ở cấp độ của một nhóm nhỏ làm việc - một bộ phận, một đơn vị hoặc một ê-kíp nhân viên. Hệ thống an toàn quy mô nhỏ như vậy cần được hỗ trợ và nhất quán với các hệ thống an toàn cấp độ tổ chức.
Gây mê là một ví dụ về một hệ thống chăm sóc người bệnh quy mô cục bộ mang tính phức tạp, nguy cơ cao, thường xuyên thay đổi nhưng đã giảm đáng kể mức độ sai sót. Đối diện với việc tăng phí bảo hiểm sơ suất vào giữa những năm 1980, các bác sĩ gây mê đối mặt với vấn đề an toàn do phải duy trì được sự tỉnh táo trong những cuộc mổ kéo dài để đánh giá và giải quyết vấn đề một cách nhanh chóng nhưng lại hay bị quấy rầy. Họ đã phải đối mặt với sự không đồng nhất trong thiết kế của các thiết bị gây mê; mệt mỏi và mất ngủ; và các nhu cầu về tổ chức, chuyên môn và chăm sóc người bệnh. Bởi một sự kết hợp của công nghệ tiên tiến (đáng kể nhất là thiết bị đo độ bão hòa ô-xi), tiêu chuẩn hóa thiết bị và những thay đổi trong đào tạo, họ đã có thể đem đến những sự sụt giảm đáng kể và bền vững trong tỉ lệnh biến chứng và tử vong do thực hiện gây mê.18
Hệ thống ở cấp độ tổ chức, mặt khác, được thực hiện và giám sát ở mức độ toàn tổ chức. Chúng bao gồm các chương trình và các dịch vụ liên quan đến nhiều bộ phận và đơn vị. Trong bệnh viện, kiểm soát nhiễm khuẩn và thực hiện thuốc là những ví dụ của hệ thống ở cấp độ tổ chức bao trùm các quy định của bên ngoài, các chính sách và quy trình của tổ chức và các hành vi của các cá nhân khi cung cấp các chất có tiềm năng gây hại vào đúng thời điểm đến đúng người bệnh.
163
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
CÁC NGUYÊN TẮC VỀ THIẾT KẾ HỆ THỐNG AN TOÀN TRONG TỔ CHỨC Y TẾ
Bệnh viện và các tổ chức khác đã có những nỗ lực lâu dài để đảm bảo an toàn người bệnh trong nhiều khía cạnh. Phụ lục C cung cấp một cái nhìn tổng quan về một số nỗ lực trong các bệnh viện. Một vài dự án đã rất hiệu quả trong các đơn vị hoặc bệnh viện nhất định. Tuy nhiên những hoạt động này chưa thành công trong việc loại trừ sai sót hoặc thương tổn và đó chưa được xem là vấn đề ưu tiên ở cấp độ quốc gia hay thậm chí là ở cấp độ tổ chức.
So với việc chăm sóc tại bệnh viện, trong chăm sóc ngoại trú – bao gồm trong các tổ chức, hộ gia đình, phòng khám hoặc các loại hình cơ sở khác - kiến thức về các dạng và mức độ của sai sót và sự phát triển của các hệ thống an toàn là rất sơ khai. An toàn có xu hướng được giải quyết hạn hẹp dựa vào giáo dục và đào tạo, chính sách và quy trình. Chắc chắn có những lý do cho sự thiếu quan tâm đến an toàn bao gồm: thiếu nhân sự, thiếu kiến thức kỹ thuật về các phương pháp hiệu quả để cải thiện chất lượng hoặc thiếu cơ cấu hỗ trợ triển khai các kiến thức này; thiếu sự thừa nhận sai sót (vì những thiệt hại diễn ra cách xa về mặt không gian và thời gian so với thời điểm sai sót xảy ra và có thể là chưa có tổn hại về con người); thiếu hệ thống dữ liệu để theo dõi và học hỏi từ các sai sót (hầu hết các nghiên cứu về sự cố về thuốc chỉ quan sát những người bệnh cấp cứu hoặc nằm viện nội trú); tốc độ của sự thay đổi và giới thiệu những công nghệ mới; và rõ ràng, những rào cản văn hóa tồn tại trong bệnh viện - cụ thể là, phí bảo hiểm cao được đặt trên quyền tự chủ y tế và sự hoàn thiện và truyền thống thiếu hợp tác chuyên môn và giao tiếp không hiệu quả.
Với sự gia tăng trong điều trị ngoại trú và thủ thuật tại phòng khám, sự chú ý được hướng đến an toàn gây mê trong các cơ sở như phóng khám tư, nha khoa và các phòng khám chân. Ví dụ như các hướng dẫn để đánh giá người bệnh, gây tê, giám sát, bố trí nhân sự, chăm sóc cấp cứu, đánh giá xuất viện, bảo dưỡng thiết bị, kiểm soát nhiễm khuẩn v.v. đã được một hội đồng lâm thời phát triển cho các nhân viên y tế ở bang New york.19
Sau khi xem xét những gì đã học được từ các ngành công nghiệp có nguy cơ cao khác cũng như các bằng chứng về thực hành có thể cải thiện an toàn y tế, ủy ban đã xác định một nhóm năm nguyên tắc có thể được áp dụng hữu ích cho việc thiết kế các dịch vụ y tế an toàn, cho dù trong một phòng khám đa khoa nhỏ, một bệnh viện hoặc một hệ thống y tế lớn. Những nguyên tắc này bao gồm: (1) lãnh đạo hiệu quả; (2) tôn trọng giới hạn của con người trong quá trình thiết kế; (3) thúc đẩy chức năng làm việc nhóm hiệu quả; (4) lường trước những tình huống không mong đợi và (5) tạo ra môi trường ham học hỏi.
Nguyên tắc 1. Lãnh đạo hiệu quả
164
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Biến an toàn người bệnh thành một mục tiêu ưu tiên của tổ chức. Biến an toàn người bệnh thành trách nhiệm của mọi người. Nhiệm vụ và kỳ vọng rõ ràng cho việc giám sát an toàn. Cung cấp nguồn nhân lực và tài chính để phân tích sai sót và thiết kế lại hệ thống. Xây dựng các cơ chế hiệu quả để xác định và ứng phó với những nhân viên y tế có
Biến an toàn người bệnh thành một mục tiêu ưu tiên của tổ chức
các hành vi không an toàn.
Các tổ chức phải xây dựng một văn hóa an toàn người bệnh ví dụ như làm sao cho quá trình xây dựng các quy trình và toàn thể nhân viên đều hướng đến một mục tiêu rõ ràng– đạt sự cải thiện vượt bậc về độ tin cậy và an toàn của các quá trình chăm sóc. Ủy ban tin an toàn phải là một mục tiêu minh bạch trong toàn tổ chức và được chứng minh bằng sự lãnh đạo mạnh mẽ và hỗ trợ chuyên nghiệp, điều này thể hiện qua sự tham gia của ban quản trị, các nhà quản lý và lãnh đạo lâm sàng vào các chương trình an toàn người bệnh. Quá trình này bắt đầu khi ban quản trị thực hiện cam kết của họ đối với mục tiêu vừa nêu bằng cách thường xuyên giám sát chặt chẽ về sự an toàn của các tổ chức họ dẫn dắt.
Việc đánh giá về sự tiến bộ trong mục tiêu đạt được và thiết kế hệ thống nên được lặp đi lặp lại, chi tiết, mang tính định lượng và có yêu cầu cao. Cách để thực hiện điều này ở cấp điều hành bao gồm các báo cáo thường xuyên nhấn mạnh mức độ cải thiện độ an toàn và sự tham gia của nhân viên, đánh giá thường xuyên hệ thống an toàn, đi thực địa để đánh giá các khu vực và thiết kế có nguy cơ cao, kết hợp các mục tiêu cải thiện an toàn vào các kế hoạch công tác hàng năm và hỗ trợ chỉ đạo chiến lược đơn giản hóa.
Biến an toàn người bệnh thành trách nhiệm của mọi người
Đề xuất 5.1 và 7.1 cũng giải quyết vấn đề thể chế cho an toàn. Đề xuất 5.1 kêu gọi có hình thức báo cáo bắt buộc cho các sự cố nghiêm trọng tại các tổ chức y tế. Đề xuất 7.1 kêu gọi các cơ quan nhà nước có thẩm quyền tập trung sự chú ý lớn hơn đến an toàn người bệnh bằng cách yêu cầu các tổ chức y tế thực hiện các chương trình an toàn người bệnh hiệu quả với những quy định rõ ràng về trách nhiệm điều hành và đề nghị các tổ chức mua dịch vụ cả công lẫn tư chú ý hơn đến việc khuyến khích các cơ sở y tế thể hiện sự tiến bộ liên tục trong vấn đề an toàn người bệnh.
Những thông điệp về an toàn phải báo hiệu rằng nó là một ưu tiên nghiêm túc của tổ chức, sẽ có sự tăng cường phân tích các vấn đề hệ thống với nhận thức về tính phức tạp của nó và được thực hiện thông qua các cách thức không trừng phạt nhằm khuyến khích sự tham gia của toàn bộ nhân viên. Các thông điệp phải dễ tiếp nhận, lặp đi lặp lại và nhất quán trên các hệ thống dịch vụ y tế và nên nhấn mạnh rằng vấn đề an toàn là vấn đề chất
165
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
lượng. Thiết lập và truyền đạt rõ ràng các mục tiêu đó là rất cần thiết trong việc tạo ra các hệ thống an toàn.
Tất cả các tổ chức phải phân bổ nguồn lực cho cả vận hành hằng ngày và an toàn. Mặc dù hai công việc này có tính lồng ghép và hỗ tương trong dài hạn, chúng có thể không hỗ tương trong ngắn hạn, điều này sẽ dẫn đến sức ép đáng kể trong công sức bỏ ra trong ngắn hạn. Tổ chức y tế phải có trách nhiệm với công chúng về sự an toàn và có khả năng giải quyết các sai sót và cải thiện hoạt động mà không sợ vô lý về các mối đe dọa pháp lý. Điều này cũng tạo ra sự căng thẳng giữa việc đảm bảo tính minh bạch vốn giúp cho các tổ chức được đánh giá đáng tin cậy và sự tự tin mà nhân viên của họ có được trong xác định và giải quyết các sai sót mà không sợ bị trừng phạt chính thức hoặc không chính thức.
Phân công rõ ràng và đề ra các kỳ vọng về an toàn
Ủy ban khuyến nghị rằng các nhân viên y tế cũng như các tổ chức y tế biến an toàn thành một mục tiêu cụ thể. Nhiều, nếu không nói là hầu hết, các bác sĩ thực hành tại địa phương xem các tổ chức y tế như bệnh viện chủ yếu chỉ là nơi thực hiện công việc của họ và không nhận thấy mình là một phần của các tổ chức này. Tuy nhiên, sự tham gia của họ trong các nỗ lực an toàn của các tổ chức này là rất quan trọng. Các nhân viên y tế nên tìm cách liên kết bản thân với các tổ chức có các mục tiêu như vậy, cho dù các tổ chức là bệnh viện, tổ chức quản lý việc chăm sóc, các hội y khoa, nhóm hành nghề y hoặc các tổ chức khác. Thay vì xử lý từng sai sót và mối nguy như là một sự kiện độc nhất, bất ngờ, riêng biệt và đôi khi bi kịch, họ nên xem toàn bộ tổ chức như một hệ thống an toàn và việc tìm kiếm các cải tiến an toàn và nguyên tắc thiết kế liên quan của nó là một hành trình chung dài hạn.20 Các nhân viên y tế cũng nên tham gia vào những nỗ lực mới có thể sẽ được khởi xướng bởi các nhóm như nhóm thực hành y tế và các nhóm nghề nghiệp mà họ thuộc về.
Tổ chức y tế cần thiết lập các chương trình an toàn người bệnh có ý nghĩa với các quy định trách nhiệm điều hành trong đó hỗ trợ sự chú ý mạnh mẽ, rõ ràng, thấy được về an toàn. Hầu hết các bệnh viện đều có các chương trình an toàn cho người lao động theo yêu cầu của Cơ quan Quản lý An toàn và Sức khỏe Lao động (OSHA), nhưng có rất ít các chương trình an toàn người bệnh. Khi nói rằng “các tổ chức y tế”, ủy ban nhấn mạnh dự định rằng chương trình an toàn được thành lập không chỉ bởi các bệnh viện, mà còn bởi các tổ chức khác, bao gồm cả các tổ chức quản lý chăm sóc và các địa điểm cung cấp dịch vụ mà họ ký kết. Các ngành khác đã xác định rằng những cải tiến về an toàn không xảy ra trừ khi có sự cam kết của lãnh đạo và các nỗ lực liên tục, công khai có định hướng rõ ràng của tất cả mọi nhân viên và nhà quản lý. Như với bất kỳ chương trình nào khác, một chương trình an toàn có ý nghĩa có các đặc tính là có sự lãnh đạo hiệu quả của cấp quản lý cao nhất, các mục tiêu và kế hoạch của chương trình được xác định rõ; bố trí nhân
166
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Cung cấp nguồn nhân lực và tài chính để phân tích sai sót và thiết kế lại hệ thống.
viên hiệu quả; đủ ngân sách; thu thập và phân tích dữ liệu; đảm bảo giám sát bằng cáo báo cáo tiến độ thường kỳ gửi tới ban quản trị và ban giám đốc. Mặc dù trách nhiệm an toàn không bao giờ thuộc về một người nào, cần có sự phân công trách nhiệm giải trình rõ ràng về sự an toàn, ngân sách, về chương trình hành động đã định và báo cáo thường xuyên lên ban quản trị.
Về tổng thể, trách nhiệm quản lý và cải tiến trong các hệ thống nguy cơ cao (như thuốc) nên được phân công rõ ràng cho các cá nhân hoặc các nhóm liên phòng ban, liên chức năng và có đề cập đến hạn thời gian để thực hiện nhiệm vụ này. Ví dụ, các cá nhân hoặc các phòng ban phụ trách các phần của hệ thống thuốc, nhưng theo thường lệ, không ai quản lý tổng thệ hệ thống thuốc. Giám sát hệ thống thuốc của bệnh viện trên tổng thể, bao gồm vấn đề an toàn và cải tiến, có thể được đặt dưới một bác sĩ lâm sàng duy nhất, với 50 phần trăm hoặc nhiều hơn thời gian của mình dành cho vai trò này.
Xây dựng các cơ chế hiệu quả để xác định và xử lý các nhân viên y tế có các hành vi không an toàn
Trong các tổ chức quản lý việc chăm sóc, các hoạt động cải tiến chất lượng, dù được hoặc không được phát triển bởi các cơ quan chứng nhận, nên tập trung vào các hoạt động an toàn người bệnh và kỳ vọng những cải tiến lớn về an toàn. Mặc dù dữ liệu từ các cơ sở ngoại trú rất hạn chế, ủy ban cho rằng có thể kì vọng việc cải thiện này có thể dẫn đến giảm 50 phần trăm các sai sót tại bệnh viện và giảm đáng kể trong các cơ sở ngoại trú.
Mặc dù gần như tất cả các vụ tai nạn là do sai sót của con người, giờ đây vấn đề được nhìn nhận rằng các sai sót này thường là hệ quả của một hệ thống chứa lỗi "thiết lập để làm con người sai phạm”. Sửa chữa các lỗi hệ thống này là chìa khóa chov iệc các cá nhân thực hiện các công việc một cách an toàn. Thiết kế hệ thống –cách vận hành của một tổ chức, các quy trình và thủ tục của nó - là một trách nhiệm của toàn tổ chức. Chỉ có bản thân các tổ chức mới có thể thiết kế lại hệ thống của mình cho an toàn; đại đa số các nỗ lực trong việc cải thiện an toàn nên tập trung vào các hệ thống an toàn và bản thân các tổ chức chăm sóc sức khỏe nên chịu trách nhiệm về an toàn.
Tuy nhiên, ủy ban công nhận có một số cá nhân có thể không đủ năng lực, có khiếm khuyết, bất cẩn, hoặc thậm chí có thể có ý định phạm tội. Công chúng cần được đảm bảo rằng các cá nhân đó sẽ được ứng phó một cách hiệu quả và được ngăn không làm tổn hại đến người bệnh. Mặc dù chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ trong tổng số nhân viên y tế, họ có thể không phù hợp với các giải pháp đã mô tả chi tiết trong chương này. Các chế tài của các cơ quan cấp phép là biện pháp thích hợp dành cho những cá nhân hiếm hoi được nhận diện bởi các tổ chức là một mối đe dọa cho an toàn người bệnh.
167
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Trong quá khứ, hệ thống y tế chưa có biện pháp hiệu quả đối phó với các cá nhân nguy hiểm, liều lĩnh hoặc không đủ năng lực và đảm bảo họ không gây hại cho người bệnh. Mặc dù các ngành nghề y tế có một lịch sử lâu dài về các hành động để giải quyết vấn đề này, các hệ thống hiện tại, trên tổng thể, không làm việc chắc chắn hoặc nhanh chóng. Việc thiếu tính kịp thời đã là một vấn đề đặc biệt. Nhiều lý do đã được đưa ra để lý giải cho sự phản hồi chậm trễ và thiếu hiệu quả trong phản ứng của các hội nghề nghiệp và các tổ chức khác. Các đòi hỏi của quá trình tố tụng nhằm đảm bảo quyền lợi của các cá nhân có thể khiến cho sự việc diễn tiến chậm chạp và không chắc chắn; nhu cầu khó đáp ứng của việc giám sát chặt chẽ đã cản trở các nỗ lực tái đào tạo; áp dụng các nguyên lý học tập ở tuổi trưởng thành lên cho từng cá nhân và tổ chức tái đào tạo sao cho bổ sung được những chỗ thiếu hụt trong kĩ năng cũng là những bài toán khó. Ghi nhận những vấn đề này, ủy ban cho rằng các tổ chức y tế nên sử dụng quá trình cấp phép và phân công công việc dựa vào năng lực chuyên môn để xác định, đào tạo lại, sa thải, hoặc thuyên chuyển các bác sĩ, điều dưỡng, dược sĩ hoặc những người khác khi họ không thể thực hiện đủ các trách nhiệm của họ. Nếu có các hệ thống an toàn hiệu quả, ủy ban tin rằng sẽ dễ dàng hơn cho những người trong tổ chức khi họ muốn nhận diện và có hành động thích hợp khi nhận được thông tin về các cá nhân có các hành vi không an toàn. Nếu các hệ thống này hoạt động tốt, các nhân viên có hành vi không an toàn sẽ được nhận biết và xử lý trước khi họ gây ra thiệt hại nghiêm trọng chongười bệnh.
Nguyên tắc 2. Tôn trọng giới hạn của con người trong quá trình thiết kế
Thiết kế công việc cho an toàn. Tránh sự phụ thuộc vào trí nhớ. Sử dụng ràng buộc và chức năng bắt buộc. Tránh phụ thuộc vào cảnh giác. Đơn giản hóa các quá trình thiết yếu. Chuẩn hóa quy trình làm việc.
Con người có nhiều thế mạnh trí tuệ, chẳng hạn như dung lượng bộ nhớ lớn của chúng ta; một kho tàng lớn các phản ứng; linh hoạt trong những phản ứng với thông tin đầu vào; và khả năng phản ứng lại một cách sáng tạo và hiệu quả đến bất ngờ. Tuy nhiên, con người cũng có những hạn chế phổ biến, trong đó có khả năng chú tâm khi làm nhiều việc cùng một lúc, khó khăn trong việc nhớ lại những thông tin chi tiết một cách nhanh chóng và khả năng tính toán nói chung là kém.21 Tôn trọng khả năng của con người nghĩa là nhận ra những điểm mạnh của con người như giải quyết vấn đề nhưng giảm thiểu sự phụ thuộc vào các điểm yếu. Một số chiến lược đặc biệt quan trọng khi xem xét các yếu tố con người như: công tác thiết kế cho an toàn; tránh sự phụ thuộc vào bộ nhớ và cảnh giác; sử
168
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Thiết kế công việc cho an toàn
dụng ràng buộc và các chức năng bắt buộc; và đơn giản hóa và tiêu chuẩn hóa các quy trình quan trọng.
Tránh sự phụ thuộc vào trí nhớ
Thiết kế công việc với sự quan tâm đến yếu tố con người có nghĩa là tính toán tác động của giờ làm việc, khối lượng công việc, tỷ lệ nhân sự, nguyên nhân xao lãng và sự đổi ca (ảnh hưởng đến nhịp sinh học của người lao động) và mối quan hệ của chúng với sự mệt mỏi, mức độ tỉnh táo và sự thiếu ngủ. Một ví dụ về thiết kế công việc để giảm thiểu sự mất tập trung có thể là dành ra thời gian, địa điểm hoặc nhân sự cho những nhiệm vụ cụ thể như tính toán liều hay pha chế dịch truyền tĩnh mạch. Thiết kế việc làm cho an toàn cũng có nghĩa là giải quyết nhu cầu đào tạo nhân viên và dự đoán những thiệt hại có thể xảy ra cùng với việc tinh giản biên chế, nhân viên nghỉ việc và sử dụng nhân viên bán thời gian và nhân viên “thời vụ” những người có thể không quen thuộc với các thiết bị và quy trình trong một đơn vị chăm sóc người bệnh nào đó. Trong bối cảnh những rào cản này được tạo ra bởi tính cục bộ của từng khoa phòng và các hoạt động đào tạo chuyên ngành ngăn chặn những người chăm sóc hợp tác phát triển các hệ thống an toàn mới, thiết kế công việc đòi hỏi sự chú ý không chỉ đến công việc của từng cá nhân mà còn cho công việc và quá trình huấn luyện các đội ngũ đa ngành.
Tổ chức y tế nên sử dụng các phác đồ và bảng kiểm một cách khôn ngoan và bất cứ khi nào thích hợp. Ví dụ về các thiết kế hợp lý và việc sử dụng các phác đồ và bảng kiểm là đảm bảo các công việc được thực hiện đúng chuẩn và xây dựng các bảng kiểm để cho tình trạng bình thường được trả lời là có. Ví dụ như phác đồ cho việc sử dụng heparin và insulin đã được phát triển bởi nhiều bệnh viện.22 Một báo cáo của Viện Y khoa về việc xây dựng các hướng dẫn đã đưa ra các phương pháp đánh giá giá trị và quá trình xây dựng các hướng dẫn lâm sàng. Một trong số những vấn đề cần xem xét khi đánh giá giá trị của các hướng dẫn là mức độ tin cậy và khả năng ứng dụng trong lâm sàng. Ví dụ về quá trình xây dựng bao gồm tính minh bạch và ghi nhận về độ mạnh của các bằng chứng.23
Đối với thuốc, cách để giảm sự phụ thuộc vào bộ nhớ là sử dụng phần mềm kiểm tra tương tác thuốc và thẻ liều dùng (có thể là thẻ in ép nhựa được đặt tạiphòng trực hoặc bỏ túi) bao gồm thời gian nhập phiếu đặt thuốc, liều thuốc kháng sinh, công thức tính toán liều nhi khoa, và các phác đồ hóa trị thông dụng.24
Các lưu ý về việc sử dụng các phác đồ một cách phù hợp xuất phát từ sự cần thiết phải khái quát hóa và đơn giản hóa, để nhận ra rằng không phải tất cả các bước của một phác
169
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Sử dụng ràng buộc và chức năng bắt buộc
đồ đều thích hợp. Gia tăng nhanh chóng trong kiến thức và sự thay đổi của công nghệ dẫn đến việc cần có một hệ thống cho việc cập nhật thường xuyên các phác đồ.
Những ràng buộc và chức năng bắt buộc được sử dụng để hướng dẫn người dùng đến hành động hoặc quyết định thích hợp kế tiếp và để cơ cấu các nhiệm vụ quan trọng sao cho sai sót không thể xuất hiện. Chúng rất quan trọng trong việc thiết kế chế độ mặc định cho các thiết bị và cho các quá trình như chẩn đoán và điều trị. Khi một thiết bị gặp trục trặc, nó phải luôn luôn được mặc định chuyển về chế độ an toàn nhất; ví dụ, bơm tiêm tự động nên có chế độ mặc định là tắt, thay vì tiếp tục bơm.
Tránh phụ thuộc vào cảnh giác
Ví dụ về việc sử dụng các ràng buộc trong nhận thuốc là các máy tính ở khoa dược sẽ không cho nhập chỉ định thuốc trừ khi thông tin về tiền sử dị ứng, trọng lượng và chiều cao của người bệnh được cung cấp. Một chức năng buộc là một loại khóa luer đặc biệt cho bơm tiêm và đường truyền tĩnh mạch phải được khớp trước trước khi dịch truyền được bơm vào cơ thể. Loại bỏ kali clorua cô đặc khỏi tủ trực là một ví dụ minh họa cho chức năng bắt buộc.25 Các phương pháp ít hạn chế hơn, chỉ mang tính định hướng người dùng trong thiết kế là việc sử dụng các dấu hiệu tương tác và bản đồ vị trí.
Nghiên cứu các yếu tố con người đã dạy chúng ta rằng các cá nhân không thể liên tục cảnh giác trong thời gian dài khi ít có gì đặc biệt đòi hỏi sự chú ý của họ và thật là không hợp lý để mong đợi họ làm như vậy. Ngành y có nhiều ví dụ về tự động hóa được sử dụng để làm giảm sự phụ thuộc vào cảnh giác: sử dụng hệ thống cấp phát thuốc bằng robot và bơm tiêm điện điều hòa lượng dịch truyền được bơm vào cơ thể. Mặc dù tự động hóa là nhằm giảm bớt sự cần thiết phải cảnh giác, cũng có những cạm bẫy trong việc dựa vào tự động nếu người dùng quen bỏ qua các cảnh báo vốn thường sai hoặc trở nên không chú ý hoặc không thạo một quá trình nhất định hoặc nếu những ảnh hưởng của sai sót vẫn chưa nhận thấy được cho đến khi đã là quá muộn để sửa chữa chúng. Máy bơm được thiết kế tốt sẽ cung cấp thông tin về lý do cho một báo động, có độ nhạy vừa phải và ngăn chặn dòng chảy tự do khi máy đang tắt hoặc gặp trục trặc.
Đơn giản hóa các quy trình thiết yếu.
Các phương pháp tiếp cận khác cho việc hỗ trợ cảnh giác đã được phát triển. Chúng bao gồm đưa ra bảng kiểm và yêu cầu sử dụng nó đều đặn, hạn chế những ca trực dài và luân chuyển nhân viên khi họ phải thực hiện các công việc lặp đi lặp lại.26
170
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Chuẩn hóa các quy trình làm việc
Đơn giản hóa các quy trình quan trọng có thể giúp giảm việc phải động não giải quyết vấn đề và làm giảm đáng kể khả năng sai sót. Đơn giản hóa bao gồm việc giảm số lượt bàn giao cần phải làm trong một quá trình (ví dụ giảm số lượt nhập thông tin y lệnh và các dữ liệu khác). Ví dụ về các quá trình thường có thể được đơn giản hóa là: viết một y lệnh, sau đó nhập nó vào một máy tính hoặc có nhiều người ghi và nhập cùng một dữ liệu vào nhiều cơ sở dữ liệu khác nhau. Các ví dụ khác về đơn giản hóa bao gồm hạn chế số lựa chọn thuốc ở kho thuốc, hạn chế số loại hàm lượng thuốc, bảo đảm tồn kho cho các loại thuốc thường dùng, giảm số lượt thực hiện thuốc mỗi ngày, sử dụng một tài liệu duy nhất để ghi nhận thực hiện thuốc, cấp phát thuốc tự động và mua sắm các thiết bị dễ sử dụng và bảo trì.27
Tiêu chuẩn hóa làm giảm sự phụ thuộc vào trí nhớ. Nó cũng cho phép những người mới không quen với một quá trình hoặc thiết bị nhất định sử dụng nó một cách an toàn. Nói chung, tiêu chuẩn hóa cách hiển thị của trang thiết bị (ví dụ như đơn vị tính của các chỉ số trên máy), cách vận hành (ví dụ như vị trí của công tắc) và liều lượng là rất quan trọng để làm giảm khả năng sai sót. Sau đây là các ví dụ về tiêu chuẩn hóa: không lưu kho các sản phẩm trông giống nhau; chuẩn hóa các phiếu ghi y lệnh, thời gian thực hiện thuốc, các quy định về chữ viết tắt trong kê toa; phác đồ trong những trường hợp việc thực hiện thuốc là phức tạp; giảm số loại các hàm lượng thuốc sẵn có, giảm số lượt thực hiện thuốc; vị trí của vật tư và thuốc men; các loại thiết bị.28
Đôi khi các thiết bị hoặc các loại thuốc không thể được chuẩn hóa. Khi sự khác biệt là không thể tránh khỏi thì cần phân biệt chúng một cách rõ ràng. Một ví dụ là phân biệt những hàm lượng thuốc mê khác nhau (nhưng nhìn giống nhau) bằng cách dán băng dính màu cam tươi sáng cho thuốc có hàm lượng cao.
Nguyên tắc 3. Thúc đẩy chức năng hoạt động nhóm hiệu quả
Huấn luyện theo nhóm những người sẽ làm việc theo nhóm
Huấn luyện những người mong muốn làm việc theo nhóm. Bao gồm người bệnh trong thiết kế an toàn và quá trình chăm sóc.
Trong y tế, mọi người làm việc cùng nhau trong các nhóm nhỏ, cho dù là trong một nhóm bác sĩ tại phòng khám đa khoa, trong các ê-kíp liên ngành được tập hợp để chăm sóc cho một tình trạng lâm sàng cụ thể (ví dụ các nhóm chăm sóc cho trẻ em với các bệnh lý bẩm sinh, nhóm ung bướu, chăm sóc cuối đời) , trong phòng mổ và trong ICU.Tuy nhiên, các thành viên của nhóm thường được đào tạo trong các lĩnh vực và chương trình giáo dục riêng biệt. Họ có thể không đánh giá cao sức mạnh của nhau hoặc thấy rõ nhược điểm
171
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
ngoại trừ khi có vấn đề xảy ra và họ có thể không được cùng đào tạo để sử dụng các thiết bị nào đó.
Ủy ban cho rằng các tổ chức y tế cần thiết lập các chương trình đào tạo cho đội ngũ nhân viên trong các khu vực chăm sóc quan trọng (ví dụ các khoa cấp cứu, hồi sức, phòng mổ) bằng cách sử dụng các phương pháp đã được kiểm chứng như các kỹ thuật quản lý nguồn lực phi hành đoàn được sử dụng trong ngành hàng không, bao gồm mô phỏng. Con người ít sai sót hơn khi họ làm việc theo nhóm. Khi các quá trình được hoạch định và tiêu chuẩn hóa, mỗi thành viên biết trách nhiệm của mình cũng như của những người đồng đội, và các thành viên "trông chừng" cho nhau, nhận ra sai sót trước khi chúng gây ra một tai biến. Trong một nhóm liên ngành có hiệu quả, các thành viên tin tưởng khả năng đánh giá của nhau và chú ý đến các mối quan tâm về an toàn của người khác.
Bao gồm người bệnh trong thiết kế an toàn và quá trình chăm sóc
Nguy cơ liên quan đến việc học hỏi quá trình đào tạo từ các lĩnh vực khác ví dụ như ngành hàng không là áp dụng cứng nhắc các kĩ thuật đào tạo này. Mặc dù những vấn đề của đội nhóm liên quan đến hiệu quả công việc trong ngành hàng không và y học có sự tương đồng mạnh mẽ, để đào tạo có hiệu quả không nên áp dụng y nguyên kĩ thuật đào tạo nhưng nên hiệu chỉnh chúng cho thích hợp với các đặc thù nghề nghiệp và nhân sự trong môi trường mới.
Các thành viên của một nhóm không chỉ bao gồm các nhân viên y tế. Một nhóm bao gồm nhân viên y tế, người bệnh và các công nghệ được sử dụng cho việc chăm sóc những người bệnh này. Bất cứ khi nào có thể, người bệnh nên là một phần của quá trình chăm sóc. Điều này bao gồm sự quan tâm đến các mong muốn cá nhân và giá trị đạo đức mà họ quan tâm, kiến thức của họ về tình trạng bệnh và các phương pháp điều trị (bao gồm thuốc) mà họ nhận được. Người bệnh cũng cần phải có thông tin về các công nghệ được sử dụng trong việc chăm sóc họ, dù là để xét nghiệm, hỗ trợ điều trị hoặc để cung cấp thông tin người bệnh. Ví dụ về cách chia sẻ thông tin đó với người bệnh bao gồm xem xét với người bệnh một danh sách các loại thuốc, liều dùng và thời gian dùng thuốc; dùng thuốc trong bao lâu; các lưu ý về tương tác với các liệu pháp thay thế hoặc với đồ uống có cồn, tác dụng phụ có thể có và những hoạt động cần phải tránh như lái xe hay sử dụng máy móc. Người bệnh cũng nên được nhận một danh sách ghi rõ các loại thuốc và hướng dẫn sử dụng mà họ có thể giữ và chia sẻ với các bác sĩ khác.29
Nguyên tắc 4. Lường trước những tình huống không mong đợi
Áp dụng một cách tiếp cận chủ động: kiểm tra các quy trình chăm sóc để tìm các
mối đe dọa đến sự an toàn và thiết kế lại chúng trước khi tai nạn xảy ra.
Thiết kế để phục hồi.
172
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Áp dụng một cách tiếp cận chủ động: kiểm tra các quy trình chăm sóc để tìm các mối đe dọa đến sự an toàn và thiết kế lại chúng trước khi tai nạn xảy ra.
Tăng khả năng truy cập đến các thông tin chính xác, kịp thời.
Công nghệ rất phổ biến trong điều trị cấp tính, điều trị dài hạn, tại các trung tâm phẫu thuật ngoại trú và điều trị tại nhà. Các công việc tự động, lặp đi lặp lại, tốn nhiều thời gian, dễ sai sót từ lâu đã được tìm hiểu. Công nghệ được sử dụng phổ biến không chỉ tại giường bệnh hoặc phòng mổ. Nó bao gồm các công nghệ đầy triển vọng đi từ các can thiệp phân tử, tế bào, di truyền và dược phẩm; các công nghệ quản lý người bệnh (ví dụ như thuốc, theo dõi, kiểm soát đau); các công nghệ robot và công nghệ từ xa như ICU từ xa và y học từ xa, các hệ thống kết nối Internet và các hệ chuyên gia (expert system).30-33
Đồng thời, giao diện người-máy là một trọng tâm của nhiều nỗ lực phòng ngừa. Thật vậy, nhiều công nghệ được thiết kế không chỉ cho hoạt động an toàn trong quá trình chăm sóc nhưng đặc biệt cho mục đích ngăn ngừa sai sót. Công nghệ này bao gồm hệ thống nhập lệnh tự động; phần mềm dược phẩm để cảnh báo về tương tác thuốc và các hệ thống hỗ trợ quyết định như nhắc nhở, cảnh báo và các hệ chuyên gia.
Các tổ chức y tế nên lường trước rằng bất kì công nghệ mới nào cũng có thể đem đến các rủi ro sai sót mới và nên quen với việc tự động hóa một cách thận trọng, chú ý đến những khả năng gây tổn hại tiềm ẩn. Bất chấp nỗ lực và mong muốn của các nhà thiết kế, ủy ban nhấn mạnh rằng TẤT CẢ các công nghệ đều đem theo các sai sót mới, ngay cả khi mục đích duy nhất của nó là để ngăn chặn các sai sót. Do đó khi thay đổi xảy ra, hệ thống y tế nên lường trước sự cố. Thật vậy, Cook nhấn mạnh rằng thất bại trong tương lai không thể được ngăn chặn bằng việc chỉ cung cấp thêm một lớp phòng thủ.34 Thay vào đó, thiết kế và sử dụng thiết bị an toàn phụ thuộc vào một chuỗi sự tham gia và cam kết bắt đầu với các nhà sản xuất và tiếp tục với sự chú ý cẩn thận đến những lỗ hổng của một thiết bị hay hệ thống mới. Việc ngăn ngừa đòi hỏi phải liên tục thiết kế lại và thực hiện các hệ thống an toàn để làm sai sót ngày càng ít có khả năng xảy ra, ví dụ:
Sử dụng hệ thống nhập y lệnh cung cấp các cảnh báo thời gian thực nếu một toa thuốc vượt quá giới hạn chỉ định theo trọng lượng hay tuổi tác, hay là chống chỉ định;
Sử dụng mã vạch để xác nhận người bệnh và phát hiện các trường hợp nhầm lẫn
người bệnh, hồ sơ v.v;
Nghe lại để xác nhận y lệnh và hướng dẫn miệng - ví dụ, khi một dược sĩ lặp lại
một toa thuốc qua điện thoại cho người gọi; và
Giám sát các chỉ số sinh hiệu, các chỉ số máu và các giá trị xét nghiệm khác cho
người bệnh đang phải dùng các loại thuốc có nguy cơ cao.
173
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Kiểm tra hai lần tại các bộ phận dễ bị ảnh hưởng của hệ thống là một phương pháp khác để ngăn ngừa thương tổn người bệnh. Một trong những cách tiếp cận tiềm năng là sử dụng các đội hổ (tiger team). Thuật ngữ quân sự đội hổ có nguồn gốc từ một nhóm có mục đích là thâm nhập các hàng rào an ninh và kiểm tra chúng. Các đội hổ chuyên nghiệp hiện nay được sử dụng để kiểm tra mức độ an toàn của các hệ thống của công ty nhất là an toàn trước các hacker. Ý tưởng sử dụng các đội với kiến thức tinh vi về các hệ thống kỹ thuật để kiểm tra và lường trước những phương hướng mà hệ thống y tế có thể đi sai cũng có thể là một biện pháp hữu hiệu.
Thiết kế để phục hồi
An toàn người bệnh, cũng như kết quả kinh doanh, nên được dự tính trước khi có sự tái tổ chức, sáp nhập và những thay đổi lớn khác trong cơ cấu nhân sự, trách nhiệm, khối lượng công việc và các mối quan hệ giữa những người chăm sóc dẫn đến các mô hình chăm sóc mới. Các thay đổi lớn như vậy thường có những tác động về an toàn có thể nhìn thấy trước và theo dõi.
Phòng ngừa là một cách để giảm sai sót, nhưng khi tỷ lệ sai sót và tỉ lệ gây hại đến người bệnh trở nên rất nhỏ, các lợi ích của các hoạt động phòng ngừa thường không rõ ràng. Một hướng tiếp cận khác là tối ưu hóa quá trình phục hồi khi sai sót đã xảy ra. Thiết kế cho việc phục hồi có nghĩa là bộc lộ các sai sót, làm cho dễ dàng đảo ngược hoạt động và khó mà thực hiện những điều không thể đảo ngược, lặp lại các chức năng hoặc thiết bị quan trọng khi cần thiết để phát hiện sai sót và ngăn chặn những thiệt hại mà sai sót có thể gây ra. Mặc dù sai sót không thể được giảm xuống bằng không, chúng ta nên cố gắng giảm tới không số trường hợp sai sót gây hại cho người bệnh. Một hệ thống đáng tin cậy có các quy trình và thuộc tính giúp bộc lộ các sai sót để cho những người làm việc trong hệ thống biết và sửa chữa trước khi gây ra tác hại.
Ví dụ về các quy trình để giảm thiểu thiệt hại là
giữ thuốc giải cho các loại thuốc có nguy cơ cao luôn cập nhật và dễ dàng tiếp cận; có hệ thống tổ chức để sẵn sàng ứng phó với các sự cố, chuẩn hoá các quy trình trong tất cả các bộ phận, nhân viên được diễn tập để làm quen với các quy trình và các hành động mà mỗi người cần phải thực hiện;
các thiết bị tự động trả về trạng thái ít gây hại nhất khi có sự cố xảy ra; và đào tạo bằng mô phỏng.
Một ví dụ nữa về cách ngăn chặn và giảm thiểu tác hại là đào tạo bằng mô phỏng. Mô phỏng là một phương thức huấn luyện trong đó người học thực hành các nhiệm vụ và quy trình trong các hoàn cảnh sống động như thật bằng cách sử dụng các mô hình hoặc thực tế ảo, với thông tin phản hồi từ những người quan sát, các thành viên khác trong nhóm, và 174
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
máy quay video để giúp cải thiện các kỹ năng.35 Mô phỏng mô hình quản lý khủng hoảng (ví dụ, khi một người bệnh bị sốc phản vệ hoặc một bộ phần của thiết bị hư hỏng) đôi khi được gọi là "quản lý nguồn lực phi hành đoàn" tương tự như mô phỏng phi hành đoàn trong buồng lái.36-41 Các hướng tiếp cận trên là một sự kế thừa của truyền thống sử dụng các diễn tập thảm họa mà nhiều tổ chức đã thực hiện. Trong các cuộc mô phỏng như vậy, các nhóm nhỏ làm việc cùng nhau - trong phòng mổ, đơn vị chăm sóc đặc biệt hoặc khoa cấp cứu –học cách đáp ứng với một cuộc khủng hoảng một cách hiệu quả và trơn tru.
Tăng khả năng truy cập được các thông tin chính xác, kịp thời
Trong trường hợp của phòng mổ điều này có nghĩa là cố gắng phát triển các mô phỏng có liên quan đến tất cả các nhân tố chủ chốt (ví dụ như gây mê, phẫu thuật, điều dưỡng) vì nhiều vấn đề xảy ra tại điểm giao nhau giữa các ngành.42 Mặc dù một mô hình mô phỏng phòng mổ đã được vận hành trong một số năm tại Đại học Basel (Thụy Sĩ), phạm vi của các loại phẫu thuật có thể được mô phỏng tại đây còn hạn chế. Sẽ là một thách thức lớn khi muốn phát triển các công nghệ và thiết bị mô phỏng cho phép một đội gồm đầy đủ các thành viên đa ngành thực hành các kỹ năng giao tiếp và kỹ thuật trong một môi trường không nguy hiểm và giúp họ nhận được các thông tin phản hồi có giá trị.
Thông tin về người bệnh, thuốc và các phương pháp điều trị khác nên có sẵn tại các điểm chăm sóc người bệnh dù là thường xuyên hoặc hiếm khi được sử dụng. Một số cách để làm cho các thông tin như vậy trở nên sẵn có là
Bố trí một dược sĩ cho mỗi khu nội trú và sẵn sàng cùng đi với bác sĩ khi thăm
khám cho bệnh nhân nội trú.
Hệ thống dữ liệu cảnh báo các bác sĩ lâm sàng khi có các giá trị xét nghiệm bất
thường.
Đặt các bảng kết quả xét nghiệm và hồ sơ dùng thuốc ngay tại giường bệnh. Đặt các phác đồ trong hồ sơ bệnh án. Dùng vòng tay đeo tay có phân chia theo mã màu cảnh báo các trường hợp dị ứng. Theo dõi các sai sót đã xảy ra và gần như đã xảy ra và thường xuyên báo cáo về
chúng.
Cải tiến thời gian trả kết quả xét nghiệm.
Các tổ chức có thể cải thiện được khả năng tiếp cận các thông tin cập nhật về các loại thuốc ít sử dụng bằng cách phân phát các bản tin và các bản tóm tắt dược phẩm; và đảm bảo quyền truy cập vào các trang web trên Internet, sách danh mục thuốc như quyển Physicians Desk Reference, các công thức thuốc và các nguồn lực khác để ra y lệnh thuốc, cấp phát và thực hiện thuốc.
175
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Rõ ràng, khi nói về tính sẵn sàng, chính xác và kịp thời của các thông tin chăm sóc người bệnh phải đề cập đến sự cần thiết của các cơ sở dữ liệu điện tử và các giao diện giúp truy cập chúng, ủy ban nhấn mạnh nhu cầu phải có các tiêu chuẩn cho dữ liệu và phải xây dựng các các cơ sở dữ liệu máy tính đồng bộ và các máy chủ giúp tích hợp kiến thức.
Các tổ chức y tế nên cùng với các nhóm khác xây dựng các biểu mẫu dữ liệu chuẩn cho hồ sơ người bệnh. Thống nhất cách kết nối, thống nhất thuật ngữ và chia sẻ dữ liệu là rất quan trọng nếu muốn đạt hiệu quả cao trong việc tạo ra và duy trì các cơ sở dữ liệu y tế và có được các thông tin chính xác và đầy đủ. Các tiêu chuẩn quốc gia về bảo mật thông tin cũng cần thiết. Ủy ban kêu gọi các tổ chức y tế phối hợp với các bên chi trả, các nhà cung cấp công nghệ, các cơ quan thiết lập tiêu chuẩn bán công (như Viện Tiêu chuẩn và Công nghệ (NIST) và Viện Tiêu chuẩn Quốc gia Hoa Kỳ (ANSI)), các cơ quan liên bang và các nhóm tư vấn nhằm thúc đẩy các nỗ lực thiết lập tiêu chuẩn và trở thành những thành viên tích cực trong các nỗ lực đa ngành đang diễn ra này.
Mặc dù hồ sơ bệnh án điện tử “gần như” đã có mặt trong 45 năm qua, nó vẫn chưa thực sự tồn tại. Lợi thế của nó là rõ ràng: hồ sơ người bệnh dựa trên máy tính và các hệ thống khác cung cấp cho các bác sĩ và những người có thẩm quyền khác khả năng truy cập dữ liệu người bệnh không chậm trễ bất cứ lúc nào ở bất cứ nơi nào (ví dụ trong trường hợp cấp cứu hoặc khi người bệnh xa nhà); đảm bảo rằng các dịch vụ được thực hiện và theo dõi được kết quả điều trị; và tổng hợp dữ liệu từ một số lượng lớn người bệnh, đo lường kết quả điều trị; và để nhận ra kịp thời các biến chứng của các loại thuốc, thiết bị và phương pháp điều trị mới.43
Ủy ban cũng cho rằng các tổ chức, một cách độc lập hoặc thông qua các mối liên hệ hợp tác, phải cam kết sử dụng công nghệ thông tin để quản lý cơ sở tri thức và các quy trình chăm sóc của họ. Làm như vậy sẽ đòi hỏi sự kết hợp của các hệ thống chứa thông tin bệnh nhân cho phép phân tích theo từng loại đặc điểm bệnh nhân cụ thể, đi kèm với đó là các hệ thống quản lý quy trình chăm sóc có các chức năng nhắc nhở, hỗ trợ việc ra quyết định và các hướng dẫn dựa trên bằng chứng.
Nguyên tắc 5. Tạo ra môi trường ham học hỏi
Sử dụng mô phỏng bất cứ khi nào có thể. Khuyến khích báo cáo các sai sót và các điều kiện nguy hiểm. Đảm bảo không có sự trả đũa khi báo cáo sai sót. Xây dựng một nền văn hóa làm việc trong đó có sự giao tiếp tự do không phân biệt
thẩm quyền.
Thực hiện các cơ chế phản hồi và học hỏi từ sai sót.
176
Sử dụng mô phỏng bất cứ khi nào có thể
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Như được mô tả theo nguyên tắc 4, tổ chức y tế và tổ chức giảng dạy phải tham gia vào việc phát triển và sử dụng mô phỏng cho huấn luyện nhân viên mới, giải quyết vấn đề và quản lý khủng hoảng, đặc biệt khi các thủ thuật và thiết bị mới có khả năng gây hại được giới thiệu. Các kỹ thuật quản lý nguồn lực phi hành đoàn kết hợp với mô phỏng đã cải thiện đáng kể an toàn hàng không và có thể được điều chỉnh để sử dụng trong y tế. Kinh nghiệm thành công ban đầu khi áp dụng tại khoa cấp cứu và phòng mổ cho thấy chúng cần được áp dụng rộng rãi hơn.44
Khuyến khích báo cáo các sai sót và các điều kiện nguy hiểm
Như đã lưu ý, dịch vụ y tế - đặc biệt là trong bối cảnh năng động như phòng mổ và khoa cấp cứu – bao gồm các hệ thống có liên kết chặt chẽ với nhau. Vì lý do này, quản lý nguồn lực phi hành đoàn có thể rất có giá trị trong việc làm giảm (mặc dù có lẽ không loại trừ) sai sót. Tuy nhiên, để đạt được tiềm năng của các chương trình như vậy đòi hỏi một sự hiểu biết thấu đáo về bản chất của sự tương tác trong làm việc nhóm, nguyên nhân và tần suất của sai sót và các nền văn hóa của từng tổ chức nơi xảy ra sai sót.
Đảm bảo không có sự trả đũa khi báo cáo sai sót
Văn hóa của tổ chức y tế đóng vai trò quan trọng quyết định thành công của việc nhận diện và xử lý các sai sót. Quá trình đào tạo y tế và nền văn hóa của giai đoạn đào tạo này có tác động đáng kể - nhấn mạnh quyền tự chủ trong hành động và sự tự chịu trách nhiệm cá nhân. Nó đã từng dẫn đến một nền văn hóa phân cấp trong việc ra quyết định và niềm tin rằng mỗi cá nhân phải tìm cách tránh sai sót. Nếu chúng xảy ra, những sai lầm thường được coi là một thất bại cá nhân và chuyên môn.45 Vì đào tạo bác sĩ thường tách biệt với đào tạo các chuyên ngành khác, các bác sĩ chưa được học cách phối hợp với nhau để chia sẻ thẩm quyền và giải quyết vấn đề. Cố gắng chuyển đổi sang một nền văn hóa chấp nhận sai sót là khó khăn và chấp nhận sai sót như một cơ hội để học hỏi và nâng cao an toàn có lẽ thậm chí còn khó khăn hơn. Như đã nói ở phần đầu của chương này, ở mức tối thiểu, nó đòi hỏi các thành viên của tổ chức này tin rằng an toàn thực sự là một ưu tiên hàng đầu trong tổ chức của họ, rằng báo cáo sẽ thực sự không bị trừng phạt và rằng việc cải thiện an toàn người bệnh đòi hỏi phải sửa chữa hệ thống, không sửa chữa khiển trách. Nó gần như chắc chắn sẽ đòi hỏi những thay đổi trong cách nhân viên y tế được đào tạo về không chỉ công tác chuyên môn của mình, mà còn về cách thức họ làm việc cùng nhau.
Tổ chức y tế cần thiết lập môi trường và các hệ thống không trừng phạt để báo cáo sai sót và sự cố. Rào cản quan trọng nhất đối với việc cải thiện an toàn người bệnh là thiếu nhận thức về mức độ xảy ra sai sót hàng ngày trong tất cả các tổ chức y tế. Thật khó khăn để
177
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
khắc phục các vấn đề mà bạn không biết rằng chúng có tồn tại. Sự thiếu nhận thức xảy ra bởi vì trong nhiều trường hợp, sai sót không được báo cáo.
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng thường ít hơn năm phần trăm các sai sót biết đến được báo cáo và nhiều sai sót vẫn chưa biết.46 Khi hình phạt được loại bỏ, số báo cáo tăng vọt.
Xây dựng một nền văn hóa làm việc trong đó có sự giao tiếp tự do không phân biệt thẩm quyền
Các đặc điểm quan trọng cần có của hệ thống báo cáo trong các tổ chức là tự nguyện, có ít hạn chế về những nội dung được chấp nhận, mô tả chi tiết (ví dụ như không chỉ là một bảng kiểm đơn giản), được bảo mật và mọi nhân viên lâm sàng và hành chính đều có thể báo cáo. Sau khi được gửi đến, các báo cáo nên được người tổng hợp báo cáo loại bỏ danh tính và được những người có chuyên môn và kinh nghiệm phân tích. Cuối cùng, nhân viên cần được thông tin phản hồi kịp thời về kết quả và cách giải quyết vấn đề.47
Các tổ chức cũng phải nuôi dưỡng một phong cách quản lý cho việc đối phó với các sai sót trong đó hỗ trợ báo cáo tình nguyện và phân tích các sai sót để không có sự trả thù và không có trở ngại cho việc lưu chuyển thông tin giữa các cấp bậc nhân viên khác nhau.
Các kĩ thuật giao tiếp là có thể học được. Ngành hàng không quân sự và dân sự đã dạy cho các phi công cấp cao tôn trọng và lắng nghe các đồng nghiệp cấp thấp và rằng phụ lái và phi công cấp thấp có trách nhiệm truyền đạt rõ ràng các quan ngại của họ về an toàn. Cấp trên có trách nhiệm trả lời những quan ngại này theo "quy tắc hai lần thông báo". Quy luật này nói rằng nếu một phi công được thông báo hai lần về tình trạng không an toàn trong một chuyến bay mà không có một câu trả lời thỏa đáng, cấp dưới được phép chiếm quyền điều khiển. Trong cuộc họp ngắn trước chuyến bay và sau chuyến bay, người tham dự được kỳ vọng sẽ bày tỏ quan ngại của họ về các khía cạnh an toàn của chuyến bay .
Thực hiện các cơ chế phản hồi và học hỏi từ sai sót
Mang lại thay đổi như vậy về giao tiếp trong môi trường y tế, đặc biệt là trong giảng dạy y khoa, không nghi ngờ gì là một việc khó khăn và phải bắt đầu tối thiểu là trong đào tạo bác sĩ và điều dưỡng. Đối với nhóm trưởng các nhóm làm việc, nó đòi hỏi việc học hỏi các hành vi lãnh đạo trong đó khuyến khích và kì vọng mọi thành viên nhóm chú tâm đến các nguy cơ về an toàn người bệnh và để các thành viên nhóm cảm nhận được rằng sự đóng góp và quan ngại của họ được tôn trọng.
Để học hỏi từ sai sót, các tổ chức y tế sẽ phải thiết lập và duy trì môi trường và hệ thống để phân tích sai sót và tai biến từ đó tái thiết kế các quá trình thay vì che dấu. Có năm giai
178
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
đoạn quan trọng trong cải thiện an toàn. Đầu tiên là báo cáo về các sự kiện một cách chi tiết đầy đủ phong phú để tạo ra một "câu chuyện" về những gì xảy ra. Thứ hai là hiểu rõ câu chuyện và các ý nghĩa của nó. Thứ ba là phát triển các khuyến nghị để cải thiện. Thứ tư là triển khai và thứ năm là theo dõi những thay đổi để tìm hiểu xem có thêm vấn đề nào về an toàn không.
Các tổ chức cần xây dựng và duy trì một quy trình liên tục cho việc phát hiện, làm rõ và kết hợp các nguyên tắc cơ bản và các phát kiến về thiết kế an toàn và nên sử dụng kiến thức này để hiểu được lý do tồn tại của các điều kiện nguy hại và các cách để giảm thiểu những lỗ hổng. Các tổ chức cần các giả thuyết vững chắc, có căn cứ khoa học về sai sót và an toàn. Họ nên tìm hiểu ngành y tế, các ngành khác cũng như nghiên cứu về yếu tố con người và nghiên cứu về kĩ thuật, tâm lý tổ chức, tâm lý xã hội và tâm lý nhận thức để tìm kiếm những ý tưởng hữu dụng. Phân tích các sự kiện dẫn đến sai sót nên dựa trên cơ sở kiến thức này. Chuyên môn trong nội bộ tổ chức phải được tăng cường bằng các hỗ trợ kỹ thuật bên ngoài, đặc biệt là trong các tổ chức nhỏ không có các nguồn lực để hỗ trợ các hoạt động và chuyên môn nội bộ. Sự hỗ trợ này có thể đến từ các trung tâm nghiên cứu, các hiệp hội thương mại và các nhóm chuyên ngành.
Nghiên cứu và phân tích không phải là những thứ xa xỉ trong hoạt động của các hệ thống an toàn. Chúng là những bước cần thiết để đạt hiệu quả cao trong việc thiết kế lại các hệ thống bởi vì phân tích cung cấp các thông tin cần thiết để phòng ngừa hiệu quả. Như nghiên cứu an toàn trong các lĩnh vực khác đã chỉ ra, khi một sự kiện lớn xảy ra dẫn đến việc người bệnh bị thương tổn hoặc tử vong, cả hai dạng sai sót là sai sót tiềm ẩn và sai sót hiện hữu đều có mặt tại đó. Điều tra sai sót hiện hữu chỉ tập trung vào các cá nhân có mặt và hoàn cảnh ngay tại thời điểm xảy ra sự cố. Tuy nhiên, những lời giải thích như vậy thường là không chỉ là nóng vội và không có căn cứ vững chắc, nó còn thường vô dụng trong việc ngăn ngừa các sự kiện trong tương lai. Hiểu biết về các sai sót tiềm ẩn mà hậu quả bất lợi có thể nằm im trong hệ thống đòi hỏi một lượng kiến thức đáng kể về công việc kỹ thuật và cách các yếu tố tổ chức tác động lên công việc kỹ thuật này. Nó cũng đòi hỏi sự hiểu biết về tác động của các vấn đề như nguồn lực hạn chế, các mâu thuẫn, các sự không chắc chắn và sự phức tạp của hệ thống lên khả năng sai sót.
Hai cách khác, trong đó các tổ chức có thể cải thiện kết quả hoạt động của họ thông qua việc học tập lẫn nhau là đối chuẩn (benchmarking) và hợp tác. Đối chuẩn là so sánh bản thân hoặc một tổ chức với cá nhân hoặc tổ chức xuất sắc nhất trong những tổ chức cùng quy mô/chủng loại với mình. Trong khi tìm hiểu cách thức để thực hiện các thực hành tốt nhất mà họ có thể xác định, tổ chức có thể áp dụng một bộ các phương pháp đo lường thực tế so sánh dữ liệu theo thời gian nhằm giúp họ tìm hiểu liệu các bước mà họ đã thực hiện có cải thiện được an toàn hay không.48 Các tổ chức cũng có thể cộng tác với các cơ sở khác, ngay cả khi thuộc cùng thị trường với họ, để hiểu được dạng thức của các sai sót 179
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
và các phương pháp tiếp cận mới để phòng ngừa. Ví dụ, Dự án Tim mạch New England, Mạng lưới Chăm sóc Trẻ sơ sinh Vermont-Oxford, và nghiên cứu tại nhiều địa điểm về cách thức tổ chức và cung cấp các dịch vụ chăm sóc tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt đã chứng minh những lợi ích có thể có từ việc hợp tác như vậy.49,50
Ủy ban khuyến khích mạnh mẽ các tổ chức tham gia vào hệ thống báo cáo tự nguyện. Chương 5 mô tả một số hệ thống báo cáo tự nguyện có sẵn trong ngành y tế và ủy ban đã khuyến nghị rằng các sáng kiến về báo cáo tự nguyện cần được khuyến khích và nhân rộng.
AN TOÀN THUỐC
Như đã mô tả ở Chương 2, một phần lớn trong số các sai sót vốn có thể ngăn ngừa được ở bệnh viện là sai sót về thuốc. Thêm vào đó, các tổ chức và các nhà nghiên cứu đã quan tâm tìm hiểu các phương pháp ngăn ngừa những sai sót như vậy, họ đồng ý với nhau về những phương pháp tiếp cận hữu ích. Vì lý do này, phần còn lại của chương tập trung vào vấn đề thực hiện thuốc để minh họa cách áp dụng các nguyên tắc xây dựng hệ thống an toàn, bao gồm sự cần thiết phải tiếp cận một cách có hệ thống. Nội dung chương tập trung vào bệnh viện vì hầu hết các nghiên cứu cũng như dữ liệu trong lĩnh vực này đều xuất phát từ bệnh viện, tuy vậy chương cũng thừa nhận rằng nhiều chiến lược cũng phù hợp với các cơ sở ngoại trú và các dạng cơ sở y tế khác.
Số lượng sai sót tăng lên và khi mức độ phức tạp của hệ thống gia tăng. Sự phức tạp của hệ thống thuốc phát sinh từ nhiều nguồn khác nhau; bao gồm các kiến thức và thông tin sâu rộng cần thiết để đưa ra một chế độ dùng thuốc chính xác cho một người bệnh cụ thể; sự kết hợp của nhiều loại thuốc mà bản thân chúng đã có nhiều nguy cơ khác nhau tại kho thuốc, tại thời điểm vận chuyển và tại các đơn vị chăm sóc người bệnh; và điều dưỡng phải thực hiện nhiều nhiệm vụ, trong đó chuẩn bị và thực hiện thuốc chỉ là một phần nhỏ. Bởi vì gánh nặng gây nguy hiểm cho người bệnh là rất lớn, chi phí cho xã hội là rất lớn và kiến thức về cách ngăn chặn các dạng sai sót phổ biến nhất đã được biết đến một cách rõ ràng, ủy ban chọn an toàn thuốc là một lĩnh vực có mức độ ưu tiên cao trong tất cả các tổ chức y tế.
Một số hành vi đã được chứng minh là có thể giảm thiểu sai sót trong quá trình dùng thuốc và cần được đưa vào tất cả các bệnh viện và mọi cơ sở y tế phù hợp.51-53
Các chiến lược hiệu quả để cải thiện an toàn thuốc
Áp dụng phương pháp tiếp cận theo hệ thống nhằm giảm sai sót về thuốc. Thực hiện các quy trình chuẩn về liều lượng thuốc, thời gian thực hiện thuốc và tỉ
lệ liều lượng trong một đơn vị chăm sóc người bệnh.
180
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Chuẩn hóa các quy định về kê toa. Hạn chế số lượng chủng loại của các loại trang thiết bị phổ biến. Kê toa trên máy tính. Sử dụng phần mềm dược phẩm. Khoa dược ra lẻ thuốc đơn liều cho từng người bệnh nội trú. Bộ phận dược trung tâm cung cấp các thuốc dùng đường tĩnh mạch có nguy cơ
cao.
Áp dụng các thủ tục đặc biệt và các quy trình bằng văn bản đối với việc sử dụng
các thuốc có nguy cơ cao.
Không lưu trữ các dung dịch đậm đặc của các loại thuốc có nguy cơ cao tại các
đơn vị chăm sóc người bệnh.
Có phần mềm hỗ trợ các quyết định về thuốc. Dược sĩ cùng đi thăm khám bệnh nhân nội trú với bác sĩ. Cung cấp thông tin hữu ích về người bệnh tại các điểm chăm sóc người bệnh. Nâng cao nhận thức của người bệnh về điều trị.
Gần đây, một số tổ chức đã tập trung chú ý vào vấn đề an toàn thuốc và một số đã biên soạn các khuyến nghị cho các thực hành an toàn thuốc, đặc biệt là trong chăm sóc nội trú. Gần đây nhất có Tổ chức Hợp tác vì An toàn Người Bệnh Quốc gia,54 Hội liên hiệp Massachusetts về Ngăn ngừa Sai sót Y khoa (1999),55 Viện Cải tiến Chất lượng Y tế (1998),56 Hội đồng Điều phối Quốc gia về Báo cáo và Ngăn ngừa Sai sót Thuốc (NCCMERP); và Hội Dược sĩ trong Các Cơ sở Y tế Hoa Kỳ.57
Áp dụng phương pháp tiếp cận theo hệ thống nhằm giảm sai sót về thuốc
Như minh họa trong bảng 8.1 ở cuối chương, hầu hết các khuyến nghị của các nhóm đều tương đồng với nhau. Mặc dù mỗi khuyến nghị đều được thực hiện bởi nhiều bệnh viện, chưa có cái nào được áp dụng một cách đại trà/rộng khắp và một số chưa được đưa vào phần lớn các bệnh viện. Dựa trên bằng chứng và các nguyên tắc được mô tả trong chương này, ủy ban cùng với các nhóm khác kêu gọi triển khai các thực hành an toàn thuốc như được mô tả dưới đây.
Xuyên suốt chương này, sự nhấn mạnh được đặt vào việc phát triển một phương pháp tiếp cận theo định hướng hệ thống nhằm ngăn chặn và xác định sai sót và giảm thiểu thương tổn lên người bệnh do sai sót gây ra. Nó bao gồm một vòng lặp trong đó bắt đầu với dự đoán vấn đề, ví dụ khi có những thay đổi trong biên chế hoặc giới thiệu những công nghệ mới, áp dụng năm nguyên tắc đã được mô tả bên trên, theo dõi và phân tích các dữ liệu khi có sai sót và sai sót suýt xảy ra, và cuối cùng là sử dụng những dữ liệu để sửa đổi các quy trình để ngăn ngừa không xảy ra thêm. Không bước nào trong số đó là
181
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Thực hiện các quy trình chuẩn về liều lượng thuốc, thời gian thực hiện thuốc và tỉ lệ liều lượng trong một đơn vị chăm sóc người bệnh
hữu ích khi đứng một mình. Khi được thực hiện cùng với sự lãnh đạo mạnh mẽ trong một môi trường không trừng phạt và với nguồn lực thích hợp, chúng trở nên cực kỳ mạnh mẽ trong việc cải thiện an toàn.
Chuẩn hóa các quy định về kê toa
Một trong những phương tiện mạnh mẽ nhất của việc ngăn ngừa các sai sót của tất cả các loại là chuẩn hóa các quy trình. Nếu liều lượng, thời gian và tỷ lệ liều dùng được tiêu chuẩn hóa thì sẽ dễ dàng hơn cho các nhân viên ghi nhớ, kiểm tra chúng, và kiểm tra chéo các đồng đội đang thực hiện thuốc.
Hạn chế số lượng chủng loại của các loại trang thiết bị phổ biến
Rất nhiều bằng chứng cho thấy các cách làm tắt phổ biến trong kê toa đã thường xuyên dẫn đến sai sót. Viết tắt là một trong những nguyên nhân chính của sai sót bởi vì chúng có thể có nhiều hơn một nghĩa. Những “cái bẫy” khác bao gồm việc sử dụng "q" (như trong qid, qod, qd, qh), rất có thể sẽ bị hiểu sai và việc sử dụng chữ "u" cho "unit". Không cung cấp đủ các thành phần của một đơn thuốc (hình thức, liều lượng, tần suất sử dụng, đường dùng) cũng dẫn đến sai sót. Việc sử dụng máy tính để nhập các thông tin trên có thể giúp loại bỏ sai sót.
Kê toa trên máy tính
Đơn giản hóa - giảm số lượng các tùy chọn – có hiệu quả tương tự như tiêu chuẩn hóa trong giảm sai sót thuốc. Cũng như việc giới hạn số loại liều thuốc thành một liều duy nhất sẽ giảm khả năng sai sót, hạn chế số chủng loại thiết bị (ví dụ như máy bơm tiêm điện) có tại một đơn vị chăm sóc người bệnh sẽ cải thiện an toàn. Trừ khi tất cả các thiết bị này có cùng một phương pháp cài đặt và vận hành, việc có nhiều loại máy bơm tiêm điện hoặc máy khử rung tim sẽ làm tăng khả năng sử dụng sai, đôi khi dẫn đến những hậu quả tai hại.
Để các bác sĩ nhập y lệnh thuốc vào hệ thống mạng là một phương pháp hiệu quả để ngăn ngừa các sai sót thuốc do hiểu sai các y lệnh viết tay. Điều đó có thể đảm bảo rằng các liều lượng, dạng và thời gian dùng thuốc là chính xác và cũng có thể kiểm tra xem có tương tác hoặc dị ứng thuốc hay không và kiểm tra điều kiện sức khỏe của người bệnh ví dụ như chức năng thận có vấn đề gì không. Trong một nghiên cứu so sánh trước-và-sau,58 các sai sót thuốc nghiêm trọng không bị chặn (nonintercepted) giảm hơn một nửa (từ 10,7 xuống còn 4,86 sự kiện trên 1.000 ngày nằm viện).
182
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Nhập lệnh trực tiếp làm giảm sai sót ở tất cả các giai đoạn của quá trình dùng thuốc, không chỉ trong việc kê toa60 và nó đã được đề nghị bởi Tổ chức Hợp tác vì An toàn Người bệnh Quốc gia, một nhóm liên minh các tổ chức y tế.
Một nghiên cứu ước tính tổn thất trong một sự cố về thuốc vốn có thể ngăn ngừa (adverse drug events – ADEs) là khoảng hơn 4.000 đô-la mỗi sự cố. Tiền tiết kiệm trực tiếp từ việc giảm ADEs được ước tính là hơn $500.000 mỗi năm tại một bệnh viện giảng dạy, với tiết kiệm tổng thể từ tất cả các biện pháp can thiệp bằng cách hỗ trợ các quyết định liên quan đến nhập lệnh kê toa từ 5 đến 10 triệu đô-la mỗi năm.61 Một hệ thống máy vi tính trị giá từ 1 đến 2 triệu đô-la có thể được hoàn vốn trong 3-5 năm, trong khi ngăn chặn thương tích cho hàng trăm người bệnh mỗi năm.
Trong khi chờ triển khai hệ thống nhập lệnh kê toa trên máy vi tính, nhiều lợi ích an toàn cho việc nhập lệnh kê toa bằng tay vẫn có thể có được nhờ sử dụng các biểu mẫu kê toa tiêu chuẩn cho các trường hợp phổ biến (ví dụ như nhồi máu cơ tim, sử dụng heparin), các biểu mẫu này sẽ được điền trực tiếp bởi các bác sĩ lâm sàng chứ không phải được sao kê.
Nhập yêu cầu xét nghệm hoặc chẩn đoán hình ảnh trên máy vi tính cũng có thể mang lại hiệu quả tương tự như nhập y lệnh thuốc và để mang lại nhiều lợi ích nhất việc nhập này nên được liên kết với dữ liệu về y lệnh điều trị. Các hệ thống như vậy cần cung cấp thông tin liên quan về các người bệnh và những loại thuốc của họ cho bất cứ ai cần đến chúng. Bates và các đồng nghiệp62 báo cáo về khả năng của các hệ thống thông tin máy tính trong việc xác định và ngăn chặn các sự cố bằng cách sử dụng ba mức phân cấp thông tin lâm sàng. Chỉ sử dụng thông tin cấp 1 (thông tin nhân khẩu học, kết quả của các xét nghiệm chẩn đoán và các loại thuốc hiện hành), giúp nhận diện 53% các sự cố. Sử dụng thông tin cấp 2 (kèm với thông tin cấp 1) (thông tin cấp 2 là y lệnh của bác sĩ), 58% số sự cố đã được nhận dạng. Sử dụng thông tin cấp 3 (kèm với thông tin cấp 1 và 2) vốn bao gồm các dữ liệu lâm sàng khác chẳng hạn như danh sách các vấn đề về sức khỏe đã hoặc đang mắc phải, các tác giả nhận định rằng 89% các sự cố được nhận dạng. Trong nghiên cứu này một số lượng nhỏ nhưng đáng kể các sự cố (5, 13 và 23 phần trăm, tương ứng theo thứ tự đó) được đánh giá có thể phòng ngừa bằng cách sử dụng các kỹ thuật như dùng các thuật toán phần mềm có các tính năng như guided-dose, kiểm tra ảnh hưởng của thuốc lên kết quả xét nghiệm sinh hóa và nhận diện dị ứng thuốc.
Các tổ chức thành viên bao gồm Hiệp hội Bệnh viện Hoa Kỳ, Hiệp hội Bác sĩ Y khoa Hoa Kỳ, Hiệp hội Điều dưỡng Hoa Kỳ, Hiệp hội Các trường Y Hoa Kỳ, Cục Nghiên cứu và Chất lượng Y tế, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm, Cơ quan Quản lý Tài chính Y tế, Ủy ban Hỗn hợp về Công nhận Tổ chức Y tế (Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations), Viện Cải tiến Chất lượng Y tế, Viện An toàn và Sức khỏe Lao động Quốc gia, Quỹ An toàn Người bệnh Quốc gia, Bộ Quốc phòng (Vụ Y Tế) và Bộ Cựu Chiến binh. 183
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Sử dụng phần mềm dược phẩm.
Như với bất kỳ công nghệ mới nào, việc triển khai các cách làm này đòi hỏi sự chú ý đến giao diện người dùng của hệ thống để tránh phát sinh các vấn đề mới. Sẽ là hữu ích nếu các hệ thống này có một người quản lý quá trình được phân công rõ ràng. Một lưu ý quan trọng là nhập liệu trên máy tính không loại bỏ tất cả các sai sót liên quan đến kê đơn. Ví dụ như nếu các phản ứng dị ứng với một loại thuốc không được nhập vào cơ sở dữ liệu cho một người bệnh cụ thể, hệ thống nhập lệnh có thể không cảnh báo các bác sĩ khi họ kê toa loại thuốc đó (hoặc các loại thuốc tương tự). Các sai sót khác như sai sót sao chép có thể vẫn còn.
Các nhà thuốc tại các cơ sở y tế nên thường xuyên sử dụng các chương trình phần mềm máy tính đáng tin cậy được thiết kế để kiểm tra tất cả các toa thuốc với liệu pháp thuốc điều trị trùng lặp; có khả năng tương tác thuốc-thuốc và dị ứng thuốc; liều dùng vượt giới hạn, thời gian và đường dùng thuốc.
Khoa dược ra lẻ thuốc đơn liều cho từng người bệnh nội trú
Phần mềm hiện hữu cho phép các dược sĩ kiểm tra mỗi toa thuốc mới với mức tối thiểu là liều lượng, tương tác với các thuốc khác người bệnh đang dùng và dị ứng. Mặc dù không tinh vi như hệ thống nhập y lệnh của bác sĩ trên máy tính, trong khi chưa có hệ thống nhập y lệnh này, việc kiểm tra toa bằng máy tính có thể là một cách hiệu quả để ngăn chặn các sai sót kê toa. Ủy ban cảnh báo, tuy nhiên, nhiều hệ thống máy tính dược phẩm hiện nay có hạn chế về độ tin cậy khi sử dụng để phát hiện và sửa sai sót kê toa, nhất là đối với các tương tác thuốc nghiêm trọng.63 Ở mức tối thiểu, các hệ thống như vậy nên rà soát các vấn đề như toa thuốc trùng hoạt chất, dị ứng của người bệnh, khả năng xảy ra tương tác thuốc, liều dùng quá giới hạn đối với mức cân nặng hoặc tuổi tác của người bệnh và ảnh hưởng của thuốc lên kết quả xét nghiệm sinh hóa. Bởi vì các phần mềm dược phẩm dạng này có thể không được lập trình để phát hiện tất cả, hoặc thậm chí phần lớn, các nguy hiểm, dược sĩ và các nhân viên khác không nên hoàn toàn dựa vào những hệ thống này và mặt khác cũng không nên có thói quen bỏ qua các cảnh báo.
Nếu thuốc không được đóng gói theo liều đơn lẻ bởi nhà sản xuất, chúng cần được khoa dược trung tâm chuẩn bị theo các liều dùng. Chuẩn bị thuốc đơn liều – khoa dược chuẩn bị theo liều cho mỗi loại thuốc- giúp giảm các khâu xử lý phía sau cũng như giảm khả năng sai sót trong tính toán và soạn thuốc. Chuẩn bị thuốc đơn liều có thể làm giảm các sai sót bằng cách loại bỏ nhu cầu tính toán, đo lường, chuẩn bị và xử lý tại các đơn vị nội trú và bằng cách cung cấp đầy đủ các thông tin trên nhãn mác của gói thuốc cho đến khi thuốc được dùng.
184
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Bộ phận dược trung tâm cung cấp các thuốc dùng đường tĩnh mạch có nguy cơ cao
Chuẩn bị thuốc đơn liều là một thay đổi lớn mang tính hệ thống làm giảm mạnh các sai sót trong dùng thuốc kể từ khi nó bắt đầu được áp dụng gần 20 năm trước đây. Chuẩn bị thuốc đơn liều đã được khuyến cáo bởi Hội Dược sĩ trong Các Cơ sở Y tế Hoa Kỳ, JCAHO, NPSF và MHA trong "Các khuyến cáo thực hành tốt nhất" của họ. Thật không may là để cắt giảm chi phí, gần đây một số bệnh viện đã trở lại với cách phân liều cũ, điều này đồng nghĩa với sự gia tăng trong các sai sót dùng thuốc.
Áp dụng các thủ tục đặc biệt và các quy trình bằng văn bản đối với việc sử dụng các thuốc có nguy cơ cao
Việc để khoa dược pha thuốc vào dịch truyền hoặc mua thuốc pha sẵn thay vì để điều dưỡng chuẩn bị dịch truyền tĩnh mạch tại các khoa nội trú sẽ giúp giảm khả năng sai sót trong tính toán và pha trộn. Ví dụ, một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sai sót trong quá trình pha thuốc truyền tĩnh mạch là 20% khi được thực hiện bởi các điều dưỡng; 9% bởi khoa dược, và 0,3% bởi nhà sản xuất. Khuyến nghị này được hỗ trợ bởi Hội Dược sĩ trong Các Cơ sở Y tế Hoa Kỳ, Viện Thực hành Thuốc An toàn và những kinh nghiệm được báo cáo bởi Bates và các cộng sự.64
Không lưu trữ các dung dịch kali clorid đậm đặc tại các đơn vị chăm sóc người bệnh
Một số lượng tương đối nhỏ các loại thuốc có nguy cơ gây tử vong hoặc thương tổn nghiêm trọng khi dùng quá liều. Tuy nhiên, trong số đó có những loại thuốc là những công cụ điều trị mạnh và hữu ích nhất. Ví dụ như heparin, warfarin, insulin, lidocaine, ma-giê, thuốc giãn cơ, các thuốc hóa trị, và kali clorua (xem bên dưới), thuốc dextrose injections, thuốc gây vô cảm, các chất giải phóng adrenaline, theophylline và immunoglobin.65,66 Để cảnh báo nhân viên đặc biệt cẩn thận và để đảm bảo liều phù hợp, cần áp dụng các thủ tục và quy trình đặc biệt cho các loại thuốc “cảnh báo cao” này. Các phương thức đặc biệt bao gồm các hướng dẫn bằng văn bản và trên máy vi tính, bảng kiểm, các y lệnh thuốc in sẵn, kiểm tra hai lần, đóng gói cách đặc biệt và nhãn cảnh báo.
Kali clorid đặc (KCl) là hóa chất có khả năng gây chết người cao nhất được sử dụng trong y học. Nó được sử dụng rộng rãi như một chất để pha vào dịch truyền tĩnh mạch để thay thế cho lượng kali mất đi ở những người bệnh nặng. Mỗi năm, nhiều tai nạn chết người xảy ra khi tiêm KCl đặc bởi vì nó bị nhầm lẫn với thuốc khác. Bởi vì KCl không bao giờ được chủ định sử dụng khi không pha loãng, không cần thiết phải lưu nó tại các đơn vị chăm sóc người bệnh. Các dung dịch KCl được pha loãng một cách thích hợp có thể được chuẩn bị bởi khoa dược và được lưu trữ tại các đơn vị chăm sóc người bệnh để sử dụng.
185
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Đảm bảo có sự hỗ trợ trong các quyết định về dược
Sau khi ban hành hệ thống báo cáo sự cố đặt biệt nghiêm trọng, JCAHO thấy trong số 10 người bệnh tử vong do KCl thì có đến tám là kết quả của việc tiêm truyền KCl khi nó được trữ tại đơn vị chăm sóc.67 Đây cũng là một nguyên nhân thường gặp trong các sự cố được báo cáo bởi Chương trình Báo cáo Sai sót Thuốc của Dược điển Hoa Kỳ. (USP).68
Dược sĩ cùng đi thăm khám bệnh nhân nội trú với bác sĩ
Vì sự đa dạng và phức tạp của các loại thuốc hiện có, điều dưỡng hoặc bác sĩ không thể theo kịp tất cả các thông tin cần thiết cho việc sử dụng thuốc an toàn. Các dược sĩ đã trở thành một nguồn lực thiết yếu trong thực hành y khoa hiện đại. Như vậy, việc tiếp cận với khả năng chuyên môn của họ phải được đảm bảo ở mọi thời điểm.69,70 Sự hỗ trợ các quyết định về dược sẽ giúp ích nhiều cho các cơ sở y tế. Khi có thể, dược phẩm nên được cấp phát bởi các dược sĩ hoặc với sự hỗ trợ của các dược sĩ. Ngoài ra, một số lượng đáng kể các sai sót xảy ra khi điều dưỡng hoặc nhân viên không phải dược sĩ đến khoa dược để nhận thuốc. Mặc dù các bệnh viện nhỏ không thể đủ khả năng và cũng không cần phải có các dược sĩ lúc nào cũng có mặt, tất cả các bệnh viện phải đảm bảo tiếp cận được với sự hỗ trợ trong các quyết định về dược và các hệ thống cấp phát thuốc phải được thiết kế và phê duyệt bởi các dược sĩ.
Cung cấp thông tin hữu ích về người bệnh tại các điểm chăm sóc người bệnh
Là nguồn cung cấp lớn về thông tin thuốc, dược sĩ sẽ có nhiều giá trị cho đội ngũ chăm sóc người bệnh hơn nếu họ có mặt tại thời điểm đưa ra các quyết định về dược và kê toa thuốc. Ví dụ, trong các bệnh viện hàn lâm, bác sĩ có thể thăm khám với các bác sĩ nội trú và các nhân viên y tế khác. Dược sĩ nên tích cực tham gia vào quá trình này và có mặt tại các đơn vị chăm sóc người bệnh khi thích hợp. Việc tham gia thường được sự ủng hộ của các điều dưỡng và bác sĩ, và nó đã được chứng minh là làm giảm đáng kể các sai sót nghiêm trọng về thuốc. Leape và các cộng sự71 đã đo lường hiệu quả của sự tham gia của dược sĩ trong thăm khám tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt. Họ phát hiện ra rằng tại một bệnh viện hàn lâm lớn nằm ở trung tâm thành phố tỷ lệ các sự cố có thể ngăn chặn về thuốc liên quan đến kê toa đã giảm đáng kể - đến 66% - từ 10,4 sự cố trên 1.000 ngày nằm viện trước khi can thiệp còn 3,5 sự cố sau khi can thiệp; tỷ lệ này ở nhóm kiểm soát không đổi.
Nhiều tổ chức đã thực hiện những cách để làm cho thông tin về người bệnh hiện hữu tại các điểm chăm sóc người bệnh cũng như cách để đảm bảo rằng người bệnh được xác định và điều trị một cách chính xác. Trong thực hiện thuốc, một số chiến lược tốn ít chi phí nhưng hữu ích bao gồm việc sử dụng các vòng tay màu (hoặc các cách tương đương) để cảnh báo cho nhân viên y tế về các dị ứng thuốc. Vòng tay màu hoặc công cụ có chức 186
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
năng tương đương có thể cảnh báo nhân viên khi gặp phải một người bệnh tại bất cứ nơi nào trong một bệnh viện để kiểm tra dị ứng trước khi thực hiện một loại thuốc. Dùng máy tính để tạo các phiếu thực hiện thuốc có thể giúp giảm thiểu các sai lệch do sao chép y lệnh thuốc cũng như các vấn đề do chữ viết khó đọc, ngoài ra còn giúp cung cấp các lưu đồ thuốc cho việc chăm sóc người bệnh.
Nâng cao kiến thức của người bệnh về quá trình điều trị
Liều dùng không đúng, nhầm lẫn thuốc hoặc người bệnh và ghi nhận không chính xác là các nguyên nhân phổ biến của sai sót thuốc tại các bệnh viện. Mã vạch (hoặc một phương pháp điện tử tương đương) là một giải pháp hiệu quả.72 Đó là một cách đơn giản để đảm bảo rằng danh tính và liều lượng của thuốc đúng như đã kê, nó đang được trao cho đúng người bệnh và rằng tất cả các bước trong quá trình cấp phát và thực hiện đều được kiểm tra để đảm bảo đúng thời điểm và chính xác. Mã vạch có thể được sử dụng không chỉ bởi các nhà sản xuất thuốc, mà còn bởi các bệnh viện để đảm bảo rằng các người bệnh và hồ sơ của họ trùng khớp. Một ví dụ là trung tâm y tế cựu chiến binh Colmercy-O'Neil ở Topeka, Kansas đã báo cáo rằng họ giảm được 70% sai sót trong giai đoạn giữa tháng chín năm 1995 và tháng tư năm 1998 bằng cách sử dụng một hệ thống trong đó yêu cầu quét mã vạch của mỗi liều thuốc sử dụng, dùng một máy quét mã vạch laser cầm tay được kết nối không dây với một máy tính.73
Một nguồn lực lớn chưa được sử dụng trong hầu hết các bệnh viện, phòng khám và trong thực hành y khoa là người bệnh. Người bệnh không chỉ có quyền được biết các loại thuốc mà họ nhận, lý do sử dụng loại thuốc đó, hiệu quả mong đợi của chúng và các biến chứng có thể, họ cũng nên biết những viên/lọ/ống thuốc trông như thế nào và tần suất sử dụng thuốc. Người bệnh cần được tham gia rà soát và xác nhận thông tin dị ứng trong hồ sơ của họ.
Các nhân viên y tế và nhiên viên hành chính trong các tổ chức y tế cần thực hiện các bước để đảm bảo rằng, bất cứ khi nào có thể, người bệnh biết được loại thuốc mà họ nhận được, hình dạng của các loại thuốc này và các tác dụng phụ có thể có của chúng.74 Họ cần được khuyến khích để thông báo cho bác sĩ hoặc các nhân viên khác về những sự sai biệt trong thực hiện thuốc hoặc khi có dấu hiệu của các tác dụng phụ. Nếu họ được khuyến khích trách nhiệm này, họ có thể là một rào chắn cuối cùng để đảm bảo an toàn.
Tại thời điểm xuất viện, người bệnh cũng nên được cung cấp thông tin cả bằng lời nói và văn bản về việc sử dụng an toàn và hiệu quả thuốc bằng các thuật ngữ mà họ có thể hiểu được.
Việc khuyến khích người bệnh không thể thay thế cho việc điều dưỡng thực hiện trách nhiệm của mình trong việc thực hiện thuốc đúng cách cho các loại thuốc thích hợp hoặc
187
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
cho việc các bác sĩ cung cấp thông tin cho người bệnh, nhưng vì không có ai là hoàn hảo, đây là một cơ hội để đánh chặn các sai sót hiếm gặp nhưng có thể xảy ra. Ngoài việc người bệnh cung cấp cho các nhân viên y tế thông tin về các loại thuốc họ đang dùng, tiền sử dị ứng và các trải nghiệm không tốt trong sử dụng thuốc trong quá khứ, Tổ chức Hợp tác Vì An toàn Người bệnh Quốc gia đã khuyến cáo người bệnh nên hỏi những câu hỏi sau đây trước khi chấp nhận một loại thuốc mới được kê đơn:75
Đây có phải là thuốc mà bác sĩ (hoặc một nhân viên y tế tương tự) của tôi đã kê
toa? Tên thương mại và tên biệt dược của thuốc là gì?
Thuốc dùng để làm gì? Tác dụng của nó là gì? Tôi phải dùng thuốc khi nào, bằng cách nào và trong bao lâu? Các tác dụng phụ có thể có là gì? Tôi phải làm gì nếu chúng xảy ra? Loại thuốc mới này có an toàn khi dùng chung với các loại thuốc kê đơn hoặc không kê đơn hoặc các loại thực phẩm chức năng mà tôi đang dùng hay không? Có loại đồ ăn , thức uống, vận động, thực phẩm chức năng hoặc loại thuốc nào mà tôi cần tránh khi đang dùng thuốc này?
TÓM TẮT
Chương này đã đề xuất rất nhiều hành động dựa trên cả các bằng chứng vững vàng và các nguyên tắc của thiết kế an toàn mà các tổ chức y tế có thể có áp dụng ngay bây giờ hoặc càng sớm càng tốt để cải thiện mạnh mẽ an toàn người bệnh. Những nguyên tắc này bao gồm (1) lãnh đạo hiệu quả; (2) tôn trọng những giới hạn của con người trong quá trình thiết kế; (3) thúc đẩy chức năng hoạt động nhóm hiệu quả; (4) lường trước các tình huống không mong đời; và (5) tạo ra một môi trường ham học hỏi.
Các khuyến nghị của ủy ban kêu gọi các tổ chức y tế và nhân viên y tế biến việc liên tục cải thiện an toàn người bệnh thành một mục tiêu cụ thể, công khai và nghiêm túc bằng cách thiết lập các chương trình an toàn người bệnh với trách nhiệm lãnh đạo được xác định rõ ràng. Ủy ban cũng kêu gọi xây dựng ngay các hệ thống an toàn kết hợp những nguyên tắc như (1) tiêu chuẩn hóa và đơn giản hóa trang thiết bị, vật tư và các quy trình; (2) Xây dựng các chương trình huấn luyện nhóm làm việc; và (3) thực hiện các hệ thống không trừng phạt để báo cáo và phân tích các sai sót và tai biến trong các tổ chức. Cuối cùng, dựa trên những nguyên tắc này và các bằng chứng mạnh mẽ, ủy ban kêu gọi các tổ chức y tế triển khai các phương pháp thực hành thuốc an toàn đã được kiểm chứng.
188
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
189
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
BẢNG 8-1 So sánh các chiến lược của Viện Y khoa (IOM) về thực hành thuốc và đề xuất từ các tổ chức khác
Viện Cải tiến Chất lượng Y tế
Chiến lược của IOM Hội Dược sĩ trong Các Cơ sở Y tế Hoa Kỳ
Tổ chức Hợp tác Vì An toàn Người bệnh Quốc gia
Hội đồng Điều phối Quốc gia về Báo cáo và Ngăn chặn Sai sót Thuốc
Hội liên hiệp Massachusetts về Ngăn ngừa Sai sót Y khoa
Giảm sự phụ thuộc vào trí nhớ; đơn giản hóa; tiêu chuẩn hóa
Tiêu chuẩn hoá bao bì thuốc, dán nhãn, bảo quản
Thực hiện các quy trình chuẩn về liều lượng thuốc, thời gian thực hiện thuốc và tỉ lệ liều lượng trong một đơn vị chăm sóc người bệnh.
Tránh viết tắt
Chuẩn hóa cách viết toa và các quy định về kê toa.
Khác biệt hóa: loại bỏ trông thuốc những giống nhau và phát âm nghe giống nhau
Tất cả y lệnh thuốc cần được viết bằng cách sử dụng hệ mét ngoại trừ các phương pháp điều trị sử dụng đơn vị đo lường khác. Thuật ngữ "đơn vị" (unit) phải được viết ra đầy đủ không viết tắt. Không được bỏ số không trước dấu chấm khi thể hiện một số nhỏ hơn 1. Người kê đơn nên tránh sử dụng các từ viết tắt
190
Hạn chế số lượng các loại khác nhau của các thiết bị phổ biến
Kê toa trên máy tính.
Giảm nhập liệu nhiều lần
Tin học hóa nhập liệu đơn thuốc
Lập các quy trình trong đó người kê đơn thuốc nhập lệnh trực tiếp vào hệ thống máy tính
Người kê đơn cần chuyển sang sử dụng hệ thống nhập lệnh trực tiếp trên máy vi tính
Triển khai hệ thống nhập lệnh kê toa trên máy vi tính khi khả thi về mặt kỹ thuật và về mặt tài chính với bối cảnh nguồn lực và phát triển kỹ thuật hiện có của bệnh viện.
Sử dụng phần mềm dược phẩm
Khuyến khích các nhà cung cấp phần mềm quản lý hệ thống dược phẩm tích hợp một bộ đầy đủ các kiểm tra vào hệ thống tin học dược phẩm của bệnh viện
Triển khai hệ thống cấp phát thuốc đơn liều đến từng người bệnh nội trú
Cấp phát thuốc đơn liều và thực hiện việc pha chế thuốc dùng đường tĩnh mạch tại khoa dược
Sử dụng hệ thống liều" đơn "thuốc (đóng gói và dán nhãn theo liều chuẩn dành cho người bệnh)
Việc kê toa thuốc nên bao gồm tên thuốc, trọng hoặc lượng nồng độ chính xác theo hệ mét và dạng bào chế
Duy trì các hệ thống cấp phát thuốc đơn liều (do nhà sản xuất chuẩn bị sẵn hoặc được tái đóng gói tại khoa dược) cho tất cả các loại thuốc không phải là thuốc cấp cứu.
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
191
Dược trung tâm nên cung cấp thuốc tiêm tĩnh mạch có nguy cơ cao
Áp dụng các hệ thống pha chế thuốc dùng đường tĩnh mạch do khoa dược phụ trách
Áp dụng các chương trình pha chế thuốc và cấp phát thuốc dùng đường tĩnh mạch do khoa dược phụ trách
Sử dụng phác đồ và bảng kiểm một cách khôn ngoan
Áp dụng các thủ tục đặc biệt và các quy trình bằng văn bản đối với việc sử dụng các thuốc có nguy cơ cao
Giới hạn quyền tiếp cập với các loại thuốc nguy cơ cao và sử dụng phác đồ cho các loại thuốc nguy cơ cao
Phát triển các quy trình đặc biệt cho các loại thuốc có rủi ro cao bằng cách sử dụng một cách tiếp cận đa ngành. Bao gồm cả hướng dẫn bằng văn bản, bản kiểm, các y lệnh in sẵn, kiểm tra hai lần, bao gói một cách đặc biệt, dán nhãn đặc biệt và giáo dục
Không trữ các lưu dung dịch loại đậm đặc của các loại thuốc có nguy cơ cao tại các đơn vị chăm sóc người bệnh
Di chuyển các lọ kali clorua đậm đặc ra khỏi các đơn vị chăm sóc điều dưỡng và các khu vực chăm sóc người bệnh. Tại các đơn vị chăm sóc, chỉ lưu các dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha loãng
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
192
Có phần mềm hỗ trợ trong các quyết định về thuốc.
Luôn có một dược sĩ trực điện thoại sau giờ làm việc hành chính của khoa dược.
Tất cả các đơn thuốc trước khi dùng liều đầu tiên nên được thường xuyên xem xét lại bởi một dược sĩ và tất cả các nhân viên nên tìm câu trả lời bất cứ khi nào nảy sinh một câu hỏi về an toàn
Dược sĩ cùng đi thăm khám bệnh nhân nội trú với bác sĩ.
Phân công dược sĩ làm việc trong các khu vực chăm sóc người bệnh và hợp tác trực tiếp với những người kê đơn và thực hiện thuốc
Các bác sĩ lâm sàng cần được tạo sự thuận lợi để truy cập được thông tin về các loại thuốc thuốc mới, không thường xuyên sử dụng và được thuốc không thuộc danh mục trước khi kê toa, cấp phát và thực hiện thuốc.
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
193
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Tăng cường tiếp cận thông tin
Đưa thông tin về dị ứng và thuốc dùng vào hồ sơ người bệnh
thông Cung cấp ích về tin hữu người bệnh tại các điểm chăm sóc người bệnh
Đánh giá việc sử dụng mã code mà máy tính có thể đọc được (ví dụ vạch) như mã trong các quy trình về thuốc Người kê toa nên ghi nhận độ tuổi và khi thích hợp, cân của nặng người bệnh trong toa thuốc hoặc y lệnh thuốc Yêu cầu nhãn có thể đọc bằng máy (mã vạch)
Xem xét việc sử dụng loại mã code mà máy tính có thể đọc được (ví dụ như mã vạch) trong các quy trình về thuốc Khuyến khích việc sử dụng hồ sơ dùng thuốc (MAR) điện tử
Áp dụng một phương pháp tiếp cận theo hệ thống nhằm giảm sai sót về thuốc
Tiếp cận sai sót thuốc như là sai sót hệ thống và tìm kiếm giải pháp hệ thống để ngăn chặn chúng
Tăng phản hồi; đào tạo làm việc loại theo nhóm; trừ sự sợ hãi; có được sự cam kết của lãnh đạo; cải thiện giao tiếp trực tiếp
Áp dụng một phương pháp tiếp cận định hướng hệ thống để giảm sai sót thuốc; thúc đẩy một bầu không khí không trừng phạt cho việc báo cáo các sai sót và đánh giá cao sự chia sẻ thông tin
194
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Tăng cường tiếp cận thông tin Giáo dục người bệnh
Nâng cao nhận thức của người bệnh về điều trị
Đơn thuốc nên bao gồm một ghi chú ngắn gọn về mục đích thuốc trừ khi không phù hợp
kê
Giáo dục người trong bệnh bệnh viện, lúc xuất viện và ở những cơ sở khám chữa bệnh ngoại trú về việc sử dụng an toàn và chính xác các loại thuốc của họ
Người bệnh nên nói với bác sĩ về tất cả các loại thuốc mà họ đang dùng và yêu cầu nhận được thông tin dễ hiểu để họ hiểu rõ trước khi chấp nhận thuốc
Người toa không nên dùng các hướng dẫn mơ hồ kiểu như "uống như đã chỉ dẫn" như một hướng dẫn dùng thuốc duy nhất
chức môi Tổ làm việc trường hướng đến an toàn
Xây dựng các hệ thống tốt hơn để theo dõi và báo cáo các sự cố thuốc
195
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Reason, James T. Forward to Human Error in Medicine, Marilyn Sue Bogner, ed. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 1994, p. xiv. Though ecologically unsound, the analogy is apt.
2. Chassin, Mark R.; Galvin, Robert W., and the National Roundtable on Health Care Quality. The Urgent Need to Improve Health Care Quality. Institute of Medicine National Roundtable on Health Care Quality. JAMA. 280:1000–1005, 1998.
3. Cook, Richard I. Two Years Before the Mast: Learning How to Learn About Patient Safety. Invited presentation. “Enhancing Patient Safety and Reducing Errors in Health Care,” Rancho Mirage, CA, November 8–10, 1998.
4. Senders, John. “Medical Devices, Medical Errors and Medical Accidents,” in Human Error in Medicine, Marilyn Sue Bogner, ed. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 1994.
5. Van Cott, Harold. “Human Errors: Their Causes and Reduction,” in Human Error in Medicine, Marilyn Sue Bogner, ed., Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 1994.
6. Van Cott, 1994.
on
in
Safety Excellence—It’s Good Business.
7. MacCormack, George. Zeroing http://www.dupont.com/safety/esn97-1/zeroin.html 5/27/99.
for Swiss Federal Railways.
8. DuPont Safety Resources. Safety Pays Big Dividends http://www.dupont.com/safety/ss/swissrail22.html 5/3/99.
9. From “Executive Safety News” DuPont Safety Resources. http://www.dupont.com/safety/esn98-3.html 5/3/99.
10. Alcoa. Alcoa Environment, Health and Safety Annual Report. 1997.
11. Sagan, Scott D. The Limits of Safety. Organizations, Accidents, and Nuclear Weapons. Princeton, N.J.: Princeton University Press, 1993.
12. Weick, Karl E. and Roberts, Karlene H. Collective Mind in Organizations: Heedful Interrelating on Flight Decks. Administrative Science Quarterly. 38:357–381, 1993.
13. Rasmussen, Jens. Skills, rules, Knowledge: Signals, Signs, and Symbols and Other Distinctions in Human Performance Models. IEEE Transactions: Systems, Man & Cybernetics (SMC-13): 257–267, 1983.
14. Reason, James. Human Error. New York: Cambridge University Press, 1990.
15. Moray, Nevill. “Error Reduction as a Systems Problem,” in Human Error in Medicine, ed., Marilyn Sue Bogner, Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 1994.
16. Van Cott, 1994.
17. Norman, Donald A. The Design of Everyday Things. NY: Doubleday/Currency, 1988.
18. Gaba, David; Howard, Steven K., and Fish, Kevin J. Crisis Management in Anesthesiology. NY: Churchill-Livingstone, 1994.
19. Committee on Quality Assurance in Office-Based Surgery. A Report to New York State Public Health Council and New York State Department of Health, June, 1999.
20. Berwick, Donald M. “Taking Action to Improve Safety: How to Increase the Odds of Success,” Keynote Address, Second Annenberg Conference, Rancho Mirage, CA, November 8, 1998.
196
21. Haberstroh, Charles H. “Organization, Design and Systems Analysis,” in Handbook of Organizations, J.J. March, ed. Chicago: Rand McNally, 1965.
22. Leape, Lucian L.; Kabcenell, Andrea; Berwick, Donald M., et al. Reducing Adverse Drug Events. Boston: Institute for Healthcare Improvement, 1998.
23. Institute of Medicine. Guidelines for Clinical Practice. From Development to Use. Marilyn J. Field and Kathleen N. Lohr, eds. Washington, D.C.: National Academy Press, 1992.
24. Leape, et al., 1998.
25. Leape, et al., 1998.
26. Leape, et al., 1998.
27. Leape, et al., 1998.
28. Leape, et al., 1998.
29. Hwang, Mi Y. JAMA Patient Page. Take Your Medications as Prescribed. JAMA. 282:298, 1999.
30. Blumenthal, David. The Future of Quality Measurement and Management in a Transforming Health Care System. JAMA. 278:1622–1625, 1997.
31. Sheridan, Thomas B. and Thompson, James M. “People Versus Computers in Medicine,” in Human Error in Medicine, Marilyn Sue Bogner, ed., Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 1994.
32. Hyman, William A. “Errors in the Use of Medical Equipment,” in Human Error in Medicine, Marilyn Sue Bogner, ed., Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 1994.
33. Senders, John W. “Medical Devices, Medical Errors, and Medical Accidents,” in Human Error in Medicine, Marilyn Sue Bogner, ed., Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 1994.
34. Cook, Richard I. Two Years Before the Mast: Learning How to Learn About Patient Safety. “Enhancing Patient Safety and Reducing Errors in Health Care,” Rancho Mirage, CA, November 8–10, 1998.
35. Leape, et al., 1998.
36. Helmreich, Robert L.; Chidester, Thomas R.; Foushee, H. Clayton, et al. How Effective is Cockpit Resource Managmeent Training? Flight Safety Digest. May:1–17, 1990.
37. Chopra,V.; Gesink, Birthe J.; deJong, Jan, et al. Does Training on an Anaesthesia Simulator Lead to Improvement in Performance? Br J Anaesthesia. 293–297, 1994.
38. Denson, James S. and Abrahamson, Stephen. A Computer-Controlled Patient Simulator. JAMA. 208:504–508, 1969.
39. Howard, Steven K.; Gaba, David, D.; Fish, Kevin J., et al. Anesthesia Crisis Resource Management Training: Teaching Anesthesiologists to Handle Critical Incidents. Aviation, Space, and Environmental Medicine. 63:763–769, 1992.
40. Spence, Alastair. A. The Expanding Role of Simulators in Risk Management. Br J Anaesthesia. 78:633–634, 1997.
41. Inaccurate Reporting of Simulated Critical Anaesthetic Incidents. Br J Anaesthesia. 78:637–641, 1997.
42. Helmreich, Robert L. and Davies, Jan M. Anaesthetic Simulation and Lessons to be Learned from Aviation. [Editorial]. Canadian Journal of Anaesthesia. 44:907–912, 1997.
43. Institute of Medicine. The Computer-Based Patient Record. An Essential Technology for Health Care. Revised Edition. Washington, DC: National Academy Press, 1997.
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
197
44. Tuggy, Michael L. Virtual Reality Flexible Sigmoidoscopy Simulator Training: Impact on Resident Performance. J Am Board Fam Pract. 11:426–433, 1998.
45. Leape, Lucian, L.; Woods, David D.; Hatlie, Martin, J., et al. Promoting Patient Safety and Preventing Medical Error. JAMA. 280:1444–1447, 1998.
46. Leape, Lucian L. Error in Medicine. JAMA 272:1851–1857, 1994.
47. Kizer, Kenneth W. VHA’s Patient Safety Improvement Initiative, presentation to the National Health Policy Forum, Washington, D.C., May 14, 1999.
48. Nolan, Thomas. Presentation, IHI Conference, Orlando, FL, December, 1998.
49. Zimmerman, Jack E.; Shortell, Stephen M., et al. Improving Intensive Care: Observations Based on Organizational Case Studies in Nine Intensive Care Units: A Prospective, Multicenter Study. Crit Care Med. 21:1443–1451, 1993.
50. Shortell, Stephen M.; Zimmerman, Jack E.; Gillies, Robin R., et al. Continuously Improving Patient Care: Practical Lessons and an Assessment Tool From the National ICU Study. QRB Qual Rev Bull. 18:150–155, 1992.
51. Manasse, Henri R. Jr. Toward Defining and Applying a Higher Standard of Quality for Medication Use in the United States. Am J Health System Pharm. 55:374–379, 1995.
52. Lesar, Timothy S.; Briceland, Laurie; and Stein, Daniel S. Factors Related to Errors in Medication Prescribing. JAMA. 277:312–317, 1997.
53. Avorn, Jerry. Putting Adverse Drug Events into Perspective. JAMA. 277:341–342, 1997.
54. Healthcare Leaders Urge Adoption of Methods to Reduce Adverse Drug Events. News Release. National Patient Safety Partnership, May 12, 1999.
55. Massachusetts Hospital Association (Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors). “MHA Best Practice Recommendations to Reduce Medication Errors,” Kirle, Leslie E.; Conway, James; Peto, Randolph, et al. http://www.mhalink.org/mcpme/recommend.htm.
56. Leape, et al., 1998.
57. Consensus Statement. American Society of Health-system Pharmacists. Top-Priority Actions for Preventing Adverse Drug Events in Hospitals. Recommendations of an Expert Panel. Am J Health System Pharm. 53:747–751, 1996.
58. Bates, David W.; Leape, Lucian L.; Cullen, David J., et al. Effect of Computerized Physician Order Entry and a Team Intervention on Prevention of Serious Medical Error. JAMA. 280:1311–1316, 1998.
59. Bates, 1998.
60. Evans, R. Scott; Pestotnik, Stanley L.; Classen, David C., et al. A Computer-Assisted Management Program for Antibiotics and Other Anti-Infective Agents. N Engl J Med. 338(4):232–238, 1997. See also: Schiff, Gordon D.; and Rucker, T. Donald. Computerized Prescribing: Building the Electronic Infrastructure for Better Medication Usage. JAMA. 279:1024–1029, 1998.
61. Bates, David W.; Spell, Nathan, Cullen; David J., et al. The Costs of Adverse Drug Events in Hospitalized Patients. JAMA. 227:307–311, 1997.
62. Bates, David W.; O’Neil, Anne C.; Boyle, Deborah, et. al. Potential Identifiablity and Preventability of Adverse Events Using Information Systems. J American Informatics Assoc. 5:404–411, 1994.
63. Institute for Safe Medication Practices. Over-reliance on Pharmacy Computer Systems May Place Patients at Great Risk. http://www.ismp.org/ISMP/MSAarticles/Computer2.html 6/01/99.
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
198
64. Bates, David W.; Cullen, David J.; Laird, Nan, et al. Incidence of Adverse Drug Events and Potential Adverse Drug Events. JAMA. 274:29–34, 1995.
65. Leape, Lucian L.; Kabcenell, Andrea; Berwick, Donald M., et al. Reducing Adverse Drug Events. Boston: Institute for Healthcare Improvement, 1998.
66. Cohen, Michael; Anderson, Richard W.; Attilio, Robert M., et al. Preventing Medication Errors in Cancer Chemotherapy. Am J Health System Pharm. 53:737–746, 1996.
67. Sentinel Event Alert. The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, Oakbrook Terrace, IL: JCAHO, 1998.
68. Cohen, Michael. Important Error Prevention Advisory. Hosp Pharmacists. 32:489–491, 1997.
69. ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospitals. Am J Hospital Pharmacists. 50:305– 314, 1993.
70. Crawford, Stephanie Y. Systems Factors in the Reporting of Serious Medication Errors. Presentation at Annenburg Conference, Rancho Mirage, CA, November 8, 1998.
71. Leape, Lucian L.; Cullen, David J.; Clapp, Margaret D., et al. Pharmacist Participation on Physician Rounds and Adverse Drug Events in the Intensive Care Unit. JAMA.. 282(3):267–270, 1999.
72. Top Priority Actions for Preventing Adverse Drug Events in Hospitals. Recommendations of an Expert Panel. Am J Health System Pharm. 53:747–751, 1996.
73. Gebhart, Fred. VA Facility Slashes Drug Errors Via Bar-Coding. Drug Topics. 1:44, 1999.
74. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. 1998 Hospital Accreditation Standards. Oakbrook Terrace, IL: Joint Commission, 1998.
75. Healthcare Leaders Urge Adoption of Methods to Reduce Adverse Drug Events. News Release. 1999. National
Partnership,
Patient
Safety
May
12,
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
199
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
PHỤ LỤC
200
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
A NỀN TẢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP LUẬN
B
ài báo cáo về an toàn người bệnh này là một phần trong một nghiên cứu lớn về chăm sóc y tế ở Hoa Kỳ. Dự án Chất lượng Chăm sóc Y tế Hoa Kỳ được đề xuất bởi Viện Y khoa Hoa Kỳ tháng 6 năm 1998, với nhiệm vụ phát triển một chiến lược nhằm cải thiện chất lượng trong 10 năm tới. Cụ thể, hội đồng nghiên cứu thực hiện các nhiệm vụ sau:
Xem xét và tổng hợp các nghiên cứu liên quan đến chất lượng chăm sóc trong hệ
thống y tế.
Phát triển một chiến lược truyền thông nhằm tăng nhận thức của cộng đồng và các
bên có quyền lợi và nghĩa vụ liên quan về các vấn đề tồn tại trong chất lượng
chăm sóc y tế và các cơ hội nâng cao chất lượng.
Xây dựng khung chính sách trong đó khuyến khích cải tiến chất lượng và tăng
cường trách nhiệm.
Xác định các đặc trưng và yếu tố chính để động viên các nhân viên y tế, các tổ
chức y tế, các dự án chăm sóc sức khỏe và cộng đồng nhằm thực hiện cải tiến chất
lượng liên tục.
Phát triển lịch trình nghiên cứu trong các lĩnh vực mà hiểu biết về chúng còn mù
mờ.
Nhiều nghiên cứu cặn kẽ đã đề cập các vấn đề nghiêm trọng và phổ biến trong lĩnh vực y khoa ở Mỹ. Sự ảnh hưởng do những gánh nặng sai sót y tế gây ra đòi hỏi sự quan tâm của tất cả mọi người trong lĩnh vực này: các nhân viên chăm sóc sức khỏe, các nhà lập chính sách, luật gia, luật sư bảo vệ quyền lợi khách hàng và các bên mua dịch vụ y tế. Thử thách đặt ra đó là mang đến cho người dân Mỹ một dịch vụ chăm sóc sức khỏe đầy hiệu quả và lợi ích cùng với tránh được những mối nguy hại từ các sai sót y khoa và giảm thiểu các tai biến vốn có thể ngăn ngừa. Để vượt qua thách thức này đòi hỏi sự thay đổi triệt để trong nhận thức về cách cung cấp dịch vụ y tế và làm sao đánh giá, cải tiến chất lượng của các dịch vụ đó. Không có nhà lãnh đạo doanh nghiệp, lãnh đạo y tế, nhà làm chính sách hoặc công chúng nào có một bức tranh rõ ràng về tác động của các loại hình
201
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
chi trả và cách thức cung cấp dịch vụ y tế đến chất lượng chăm sóc sức khỏe và cách nào là tốt nhất để phân bổ tài chính, tổ chức giám sát và cung cấp dịch vụ y tế.
Các phương pháp dùng trong báo cáo này bao gồm xem xét lại các nghiên cứu sẵn có, một nghiên cứu do một nhóm chuyên gia thực hiện, phát biểu của những người có liên quan (public testimony), khảo sát qua điện thoại và thông tin từ các đối tượng mục tiêu về các vấn đề chuyên biệt. Việc xem xét các nghiên cứu dựa vào các bài báo đã xuất bản tập trung vào lĩnh vực chất lượng, sai sót y khoa, an toàn người bệnh, an toàn hàng không, an toàn lao động và an toàn dược phẩm. Các nghiên cứu chưa công bố chính thức (working paper) và các trang web cũng được tham khảo, nhìn chung được cung cấp bởi các tổ chức liên quan đến an toàn người bệnh, tổ chức chứng nhận và các hệ thống báo cáo các sai sót hiện tại.
Một báo cáo về các vấn đề pháp lý trong bảo vệ dữ liệu và bảo vệ người báo cáo của các hệ thống báo cáo sai sót bên ngoài cơ sở y tế đã được thực hiện. Báo cáo này được lập cho ủy ban bởi luật sư Randall Bovbjerg và luật sư, bác sĩ David Shapiro. Đây là nền tảng của chương 6.
Nội dung của báo cáo Nhân vô thập toàn này đã được thảo luận tại bảy cuộc họp bởi hai tiểu ban khác nhau. Nó được thảo luận ở bốn cuộc họp của Tiểu ban Xây dựng Môi trường Bên ngoài để Thúc đẩy Chất lượng và ba cuộc họp của Tiểu ban Xây dựng Hệ thống Y tế Của Thế kỷ 21. Nó cũng được đề cập trong ba cuộc họp của Ủy ban Chất lượng Y tế Hoa Kỳ. Các phát biểu của những người có liên quan:
Tiểu ban Xây dựng Môi trường Bên ngoài để Thúc đẩy Chất lượng
2/11/1998 Martin Hatlie, National Patient SafetyFoundation
Michael Cohen, Institute for Safe MedicationPractices
Ronald Goldman, Veterans HealthAdministration
29/1/1999
Charles Billings, M.D., Ohio State University (Người thành lập hệ thống báo cáo an toàn hàng không)
15/6/1999 Tim Cuerdon, Health Care FinancingAdministration
Margaret VanAmringe, Joint Commission onAccreditation of Health Care Organizations
Marge Keyes, Agency for Healthcare Researchand Quality
Cuộc họp chung của hai tiểu ban
202
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
16/6/1999
Kenneth Kizer, M.D., Undersecretary ofHealth, Veterans Health Administration
Một khảo sát ngắn qua điện thoại được thực hiện từ 24/02 đến 05/05/1999 ở một vài tiểu bang có các hệ thống báo cáo sự cố dành cho bệnh viện. Danh sách các bang được ghi nhận từ JACHO. Một mẫu không có tính đại diện được lựa chọn nhằm ghi nhận các thông tin bổ sung về các chương trình của họ, chủ yếu là các bang đông dân nhất. Các đối tượng khảo sát là các thành viên của sở y tế bang với nhiệm vụ quản lý chương trình báo cáo. Thông tin được thu thập bao gồm định nghĩa sự kiện nào thì nằm trong diện báo cáo, tổ chức nào cần báo cáo, số lượng báo cáo trong năm gần nhất, năm bắt đầu triển khai chương trình báo cáo, cá nhân nào có quyền tiếp cận thông tin được báo cáo và thông tin được xử lý ra sao (ví dụ như tổ chức chịu trách nhiệm theo dõi các sự cố đặc thù, tổng hợp dữ liệu và theo dõi diễn tiến theo thời gian). Tất cả các đối tượng khảo sát có cơ hội xem lại các thông tin về tiểu bang của họ và sửa sai hoặc làm rõ.
Cuối cùng, thông tin được thu thập trong hai cuộc họp với các thành phần tham dự khác nhau. Cuộc họp đầu tiên diễn ra trong vòng 90 phút vào ngày 2/8/1999, tại hội nghị thường niên lần thứ 12 của Học viện Chính sách Y tế Quốc gia được tổ chức tại Cincinnati, Ohio. Cuộc họp này thu hút 19 đại biểu tham dự, họ là những người có trách nhiệm liên quan đến các vấn đề chất lượng chăm sóc, một số liên quan đến các chương trình báo cáo sai sót của tiểu bang. Đó là một buổi thảo luận mở với nội dung về vai trò của các tiểu bang trong việc đảm bảo giám sát chặt chẽ chất lượng chăm sóc y tế và đảm bảo an toàn người bệnh và điều gì sẽ giúp các tiểu bang tăng cường giám sát an toàn.
Cuộc họp thứ hai là một cuộc thảo luận bàn tròn tổ chức ngày 9/9/1999, với thành phần tham dự là các chuyên viên y tế đang hoạt động trong các hiệp hội chuyên môn, cuộc họp được tài trợ bởi Quỹ Cộng đồng (The Commonwealth Fund). Cuộc họp này có 14 người đại diện cho bác sĩ, điều dưỡng và dược sĩ. Cuộc thảo luận mở này bao quát các vấn đề liên quan đến mức độ nhận thức của cộng đồng y khoa về các vấn đề chất lượng và an toàn, các hành động cụ thể mà các hội nhóm chuyên môn y khoa có thể làm để cải thiện an toàn người bệnh và các rào cản.
CÁC DỰ ÁN KHÁC VỀ CHẤT LƯỢNG Y TẾ CỦA VIỆN Y KHOA HOA KỲ
Dự án Chất lượng Chăm sóc Y tế Hoa kỳ cho thấy mối quan tâm không ngừng của viện Y khoa Hoa Kỳ đến vấn đề chất lượng chăm sóc y tế. Một vài dự án khác về chất lượng y tế đã được thực hiện trong vài năm gần đây.
Sự Chuyển mình của Y tế Hoa Kỳ: Đảm bảo và Cải tiến Sức khỏe và Chất lượng Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe. (Dự án chuyên biệt của viện Y khoa Hoa Kỳ)
203
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Dự án chuyên biệt này về chất lượng chăm sóc sức khỏe đã được phát động trong năm 1996 nhằm xem xét cách thức duy trì và cải thiện sức khỏe của dân số và chất lượng chăm sóc mà cộng đồng nhận được trong bối cảnh hệ thống y tế có nhiều thay đổi. Hoạt động này lượng giá các công cụ đánh giá và cải tiến chất lượng, thúc đẩy việc ứng dụng các công cụ phù hợp cho các mức độ chăm sóc khác nhau, cho mọi tổ chức, toàn bộ dân số. Dự án này cũng thông tin đến những người sử dụng dịch vụ y tế, các nhà làm chính sách, các nhân viên y tế và các bên có liên quan về các cơ hội cũng như khó khăn chính trong việc đạt mục tiêu sức khỏe tốt hơn cho cá nhân và cộng đồng, đồng thời cung cấp cho họ các thông tin, công cụ để giúp họ có những quyết định và lựa chọn tốt hơn về sức khỏe và dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Hội nghị bàn tròn toàn quốc về chất lượng chăm sóc y tế
Một hội nghị bàn tròn về chất lượng chăm sóc y tế diễn ra nhằm xem xét sự thay đổi liên tục trong ngành y tế và sự ảnh hưởng của những thay đổi này lên chất lượng sức khỏe và chất lượng dịch vụ y tế tại Mỹ. Hội nghị tập hợp các đại biểu ở các lĩnh vực công – tư (vùng, tiểu bang và liên bang), giới hàn lâm, người bệnh và truyền thông y tế nhằm phân tích các vấn đề khó khăn liên quan đến lĩnh vực chăm sóc y tế. Hội nghị này đã đưa ra ba báo cáo Sự cần thiết phải Cải thiện Chất lượng chăm sóc sức khỏe (The Urgent Need to Improve Health Care Quality), Đo lường chất lượng chăm sóc sức khỏe (Measuring the Quality of Health Care)và Hợp tác Giữa Các Tổ chức Quản lý Việc Chăm sóc nhằm Cải thiện Chất lượng (Collaboration Among Competing ManagedCare Organizations for Quality Improvement).
Đảm bảo Chất lượng Chăm sóc Ung thư
Hội ung thư quốc gia Hoa Kỳ đã tổng kết chất lượng dịch vụ chăm sóc ung thư ở Hoa kỳ. Báo cáo này, xuất bản tháng 7 năm 1999, đề cập các yếu tố cần thiết nhằm cải thiện chất lượng chăm sóc ung thư. Báo cáo cũng cung cấp tổng quan về hệ thống chăm sóc ung thư hiện tại, bắt đầu từ việc phát hiện và điều trị sớm cho đến chăm sóc giai đoạn cuối.
Các trở ngại chính ngăn cản người bệnh tiếp cận các dịch vụ chăm sóc đã được xác định. Báo cáo đề ra một hình mẫu hệ thống chăm sóc ung thư lý tưởng và cung cấp các ví dụ về những cản trở cho việc phát hiện sớm – khu trú, chẩn đoán chính xác, điều trị tối ưu, và chăm sóc hỗ trợ đáp ứng. Các khuyến cáo nhằm cải thiện chất lượng chăm sóc ung thư được đưa ra để được xem xét bởi quốc hội, công chúng, các nhà cung cấp dịch vụ công – tư, những cá nhân sử dụng dịch vụ y tế, nhân viên y tế và các nhà nghiên cứu.
Cải tiến Chất lượng Chăm sóc Dài hạn
204
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Ủy ban cải Cải tiến Chất lượng Chăm sóc Dài hạn đã nhóm họp nhằm tìm kiếm cách đánh giá, giám sát và cải tiến chất lượng chăm sóc lâu dài trong các môi trường chăm sóc khác nhau và các thách thức trong thực hành và trong chính sách để đạt được chất lượng chăm sóc ổn định tại mọi môi trường cung cấp dịch vụ. Báo cáo này được xây dựng dựa trên báo cáo năm 1986 có tựa đề Cải tiến Chất lượng Chăm sóc Ở Các Viện dưỡng lão, đó là một báo cáo đã thay đổi hẳn các môi trường cung cấp dịch vụ và người cung cấp dịch vụ. Nghiên cứu gần đây nhất khảo sát rộng hơn các môi trường và dịch vụ chăm sóc dài hạn, bao gồm viện dưỡng lão, các cơ sở trợ sinh (assisted living facilities) và chăm sóc tại cộng đồng.
205
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
B THUẬT NGỮ VÀ TỪ VIẾT TẮT
THUẬT NGỮ
Sự cố (accident)—Một sự việc gây tổn hại đến một hệ thống và làm gián đoạn hoặc phá vỡ các đầu ra hiện tại hoặc tương lai của hệ thống đó.1
Sai sót hiện hữu (active error)—Một sai sót diễn ra ở cấp độ của người thực thi tác vụ và hậu quả có thể được cảm nhận ngay tức thì.2
Tai biến y khoa (adverse event)—Một thương tổn gây ra bởi một can thiệp y khoa.3
Kết quả xấu (bad outcome)—Không đạt được kết quả điều trị như mong muốn.
Sai sót (error)—Khôngthực hiện được một hành động như trong dự tính hoặc sử dụng một kế hoạch sai khi muốn đạt một mục tiêu; các sai sót tích tụ dẫn đến các sự cố.
Tổ chức y tế (health care organization)— các tổ chức cung cấp, điều phối dịch vụ y khoa và đảm bảo, tăng cường sức khỏe cho con người.
Các yếu tố con người (human factors)— Nghiên cứu mối liên hệ giữ con người, công cụ mà họ dùng và môi trường họ sống và làm việc.4
Sai sót tiềm ẩn (latent error)— Các sai sót trong thiết kế, tổ chức, đào tạo hay bảo trì dẫn đến sai sót trong vận hành và các hệ quả của chúng nằm ẩn sâu trong hệ thống trong thời gian dài.
Công nghệ y học (medical technology)—Các kỹ thuật, thuốc, thiết bị và thủ thuật được dùng bởi các nhân viên y tế trong việc chăm sóc sức khỏe cho khách hàng, các hệ thống mà việc chăm sóc này được thực hiện.5
Hệ thống vi mô(micro-system)—Các đơn vị tổ chức liên quan đến các năng lực cốt lõi. Các nhân tố của một hệ thống vi mô gồm (1) một đội nhân viên y tế nòng cốt, (2) một nhóm đối tượng người bệnh nhất định, (3) các quy trình làm việc được thiết kế cẩn trọng, và (4) một môi trường có khả năng liên kết thông tin về tất cả các khía cạnh của công việc với kết quả chăm sóc người bệnh hoặc nhóm đối tượng người bệnh nhằm hỗ trợ cho việc đánh giá liên tục hoạt động.
206
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
An toàn người bệnh (patient safety)—Không bị thương tổn do sự cố y khoa gây ra, đảm bảo người bệnh an toàn bao gồm sự thiết lập các hệ thống và quy trình hoạt động giúp giảm thiểu khả năng xảy ra sai sót và tăng tối đa khả năng can thiệp khi sai sót xảy ra
Chất lượng chăm sóc (quality of care)—Mức độ mà dịch vụ chăm sóc dành cho cá nhân và cộng đồng tăng khả năng đạt được kết quả trị liệu mong muốn và phù hợp với kiến thức chuyên môn cập nhật.6
Tiêu chuẩn (standard)—Một mức độ hoạt động hoặc kết quả tối thiểu chấp nhận được hay mức độ xuất sắc trong hoạt động hay một phạm vi hoạt động hoặc kết quả chấp nhận được.7 Hội Kiểm tra và Vật liệu Hoa Kỳ (The American Society for Testing and Materials - ASTM) định nghĩa sáu dạng tiêu chuẩn :
1. Phương pháp kiểm tra chuẩn— một quy trình xác định, đo lường và đánh giá các tài nguyên, sản phẩm hay hệ thống.
2. Yêu cầu chuẩn—một phát biểu về các yêu cầu cần đạt và các quy trình nhằm xác định mỗi yêu cầu là đạt hay chưa.
3. Thực hành chuẩn—một quy trình cho việc thực hiện một hay nhiều hoạt động, chức năng cụ thể.
4. Thuật ngữ chuẩn—một tài liệu bao gồm các thuật ngữ, định nghĩa, mô tả, giải thích, từ viết tắt, từ đồng nghĩa.
5. Hướng dẫn chuẩn—một chuỗi các lựa chọn hay hướng dẫn trong đó không bao gồm sự khuyến cáo một chuỗi hành động cứng nhắc cụ thể.
6. Phân loại chuẩn—một sắp xếp hay phân vùng có hệ thống các sản phẩm, hệ thống, hay dịch vụ vào các nhóm trong đó các sản phẩm, hệ thống hay dịch vụ trong một nhóm thì có các đặc điểm tương tự nhau.8
Hệ thống (system)—Một nhóm các yếu tố tương tác lẫn nhau nhằm đạt một mục tiêu chung. Các yếu tố này có thể là con người hoặc không phải là con người (thiết bị, công nghệ, v.v.).
CÁC TỪ VIẾT TẮT
ABMS American Board of Medical Specialties
ADE Adverse drug event
AERS Adverse Event Reporting System
207
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
AMA American Medical Association
AMAP American Medical Accreditation Program
ASHP American Society of Health-System Pharmacists
ASRS Aviation Safety Reporting System
ASTM American Society for Testing and Materials
CABG Coronary artery bypass graft
CAHPS Consumer Assessment of Health Plans
CDC Centers for Disease Control
CEO C Chief executive officer
CERT Centers for Education and Research in Therapeutics
DRG Diagnosis-related group
FAA Federal Aviation Administration
FDA Food and Drug Administration
HCFA Health Care Financing Administration
HEDIS Health Plan Employer Data and Information Set
HIPAA Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996
HMO Health maintenance organization
HRSA Health Resources and Services Administration
ICU Intensive care unit
ISMP Institute for Safe Medication Practices
IV Intravenous
JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
MAR Medical Administration Record
208
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
MER Medical Error Reporting (system)
MERS-TM Medical Event-Reporting System for Transfusion Medicine
M&M Morbidity and mortality
NASA National Aeronautics and Space Administration
NCC-MERP National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention
NCQA National Committee for Quality Assurance
NIH National Institutes of Health
NIOSH National Institute for Occupational Safety and Health
NORA National Occupational Research Agenda
NPSF National Patient Safety Foundation
NTSB National Transportation Safety Board
OPDRA Office of Post-Marketing Drug Risk Assessment
OSHA Occupational Safety and Health Administration
PICU Pediatric intensive care unit
POS Point of service
PPO Preferred provider organization
PRO Peer review organization
QIO Quality Improvement Organization
QuIC Quality Interagency Coordinating Committee
USP U.S. Pharmacopeia
VHA Veterans Health Administration
1. Perrow, Charles. Normal Accidents. New York: Basic Books; 1984.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
209
2. Reason, James T. Human Error. Cambridge, MA: Cambridge University Press;1990.
3. Bates, David W.; Spell, Nathan; Cullen, David J., et al. The Costs of AdverseDrug Events in Hospitalized Patients.JAMA. 277:307–311, 1997.
4. Weinger, Matthew B.; Pantiskas, Carl; Wiklund, Michael, et al. IncorporatingHuman Factors into the Design of Medical Devices.JAMA. 280(17):1484, 1998.
5. Institute of Medicine. Assessing Medical Technologies.Washington, DC: NationalAcademy Press; 1985.
6. Institute of Medicine. Medicare: A Strategy for Quality Assurance,Volume II.Washington, DC: National Academy Press; 1990.
7. Institute of Medicine, 1990.
8. American Society for Testing and Materials, www.astm.org/FAQ/3.html.
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
210
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
C CÁC HOẠT ĐỘNG HƯỚNG ĐẾN AN TOÀN NGƯỜI BỆNH TRONG CÁC TỔ CHỨC Y TẾ
N
hiều chương trình nhằm thúc đẩy an toàn người bệnh có thể được tìm thấy trong các bệnh viện, viện dưỡng lão và các tổ chức chăm sóc sức khỏe khác. Các bệnh viện, cơ quan y tế gia đình, viện dưỡng lão, các phòng xét nghiệm, các trung tâm phẫu thuật ngoại trú và các cơ sở chăm sóc y tế khác được cấp phép bởi các sở y tế tiểu bang. Các sở y tế cũng đưa ra các quy định về hoạt động của các tổ chức y tế này.
Một trong những phương pháp giám sát chất lượng mà liên bang và các tiểu bang áp dụng là thông qua các cơ quan chứng nhận chất lượng tư nhân, một cơ quan được chứng nhận bởi các tổ chức này thì có “deemed status” (trạng thái được chấp nhận). Trong hầu hết các trường hợp, “deemed status” cho phép một cơ sở đáp ứng các tiêu chuẩn của chính phủ hoặc là thông qua kiểm định trực tiếp của các cơ quan chính phủ hoặc thông qua kiểm định của JCAHO hoặc Hiệp hội Chỉnh hình Hoa Kỳ.
Các cuộc đánh giá ngắn về chương trình nâng cao an toàn ở các cơ sở chăm sóc sức khỏe là một bộ phận của quá trình cấp phép của tiểu bang và các chương trình cấp chứng nhận tự nguyện như JCAHO. Ví dụ như tiêu chuẩn của JCAHO về chứng nhận bệnh viện bao gồm yêu cầu thiết lập các hệ thống an toàn nhằm đảm bảo an toàn về thể chất của người bệnh và bảo vệ khỏi các mối nguy hiểm và rủi ro môi trường, tai nạn và thương tích, bao gồm, ví dụ như, phòng chống hỏa hoạn; giám sát, phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn; và việc xử lý và sử dụng máu và các chế phẩm máu. Các phương pháp tiếp cận truyền thống khác để học hỏi từ các sai sót và thảo luận cách thức phòng ngừa bao gồm họp kiểm thảo thương tật và tử vong và khám nghiệm tử thi.
AN TOÀN HỎA HOẠN
An toàn hỏa hoạn là một tập hợp các tiêu chuẩn cho việc xây dựng và vận hành các tòa nhà và bảo vệ người bệnh khỏi hỏa hoạn. Những tiêu chuẩn này dựa trên Quy trình An toàn Hỏa hoạn (Life Safety code), do Hiệp hội Phòng cháy Quốc gia ban hành. Các tiêu chuẩn an toàn hỏa hoạn đòi hỏi các hệ thống phát hiện và báo cháy được giám sát thường xuyên, rằng hệ thống phòng cháy và ngăn chặn khói luôn sẵn sàng và các hệ thống để truyền báo động đến các sở cứu hỏa địa phương hoạt động tốt. Các cơ sở tham gia diễn
211
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
tập ứng phó thảm họa lửa và các thiên tai khác nhằm giúp họ xác định những yếu kém trong các hệ thống của họ. Cũng theo cách tương tự, nhiều loại mô phỏng liên quan đến các dịch vụ y khoa có thể giúp cho các nhóm với các nền tảng chuyên môn khác nhau học cách hợp tác sao cho hiệu quả, ví dụ các đơn vị chăm sóc đặc biệt, khoa cấp cứu, hoặc phòng mổ. Sự phát triển gần đây của các chương trình mô phỏng phòng mổ rất tinh vi đã cho thấy giá trị của chúng cả trong giảng dạy và cho các nhân viên y tế tập ứng phó với các tình huống khủng hoảng.
GIÁM SÁT, PHÒNG NGỪA VÀ KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN
Ngày nay, kiểm soát nhiễm khuẩn bao gồm một loạt các quá trình trong bệnh viện. Việc đó đòi hỏi chuyên môn dịch tễ học và bao gồm sự quan tâm đến các thiết bị y tế (ví dụ, các thiết bị nội mạch và cung cấp dinh dưỡng, máy thở, các thiết bị thăm khám bệnh); các môi trường vật lý (ví dụ như hệ thống thông khí của tòa nhà, các bề mặt sờ chạm); quản lý vết thương phẫu thuật; và việc vận chuyển bởi các nhân viên thông thường và nhân viên y tế.
Các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn như vừa nêu được quản lý bởi các cá nhân được giao trách nhiệm giám sát, báo cáo và điều tra sự bùng phát của bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện (nhiễm khuẩn trong chăm sóc sức khỏe mà không liên quan đến tình trạng bệnh ban đầu), và việc đưa ra và theo dõi kết quả của các quy trình ngăn ngừa hoặc giảm nguy cơ nhiễm khuẩn. Trong các hệ thống tốt nhất, dữ liệu từ nhiều nguồn trong bệnh viện – sự giám sát của hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn, các báo cáo về thời gian nằm viện, nhật ký phòng mổ, các báo cáo giải phẫu bệnh và vi sinh, các cuộc họp kiểm thảo thương tật và tử vong (morbidity and mortality – M&M) v.v. có thể được dùng để xác định xu hướng và các nguồn bệnh truyền nhiễm.
Mặc dù có những nỗ lực lớn để giảm truyền bệnh, kiểm soát nhiễm khuẩn vẫn còn là một thách thức đối với các cơ sở chăm sóc sức khỏe. Thật vậy, trong một số khía cạnh, tình trạng hiện nay là khó khăn hơn trước kia. Giống như những tiến bộ khác trong chăm sóc bệnh nhân, sự ra đời của thuốc kháng sinh đã cải thiện đáng kể việc chăm sóc bệnh nhân, nhưng sự xuất hiện của kháng kháng sinh có nghĩa là cần có những nỗ lực mới trong giám sát và phòng chống để đạt được sự tiến bộ trong chống nhiễm khuẩn, ngoài ra cần tiếp tục duy trì các kết quả đã đạt trước đó.
Theo Trung tâm Kiểm soát Dịch bệnh (CDC), nhiễm khuẩn bệnh viện ảnh hưởng đến khoảng 2 triệu bệnh nhân hàng năm tại các cơ sở chăm sóc cấp tính ở Hoa Kỳ và làm tăng chi phí chăm sóc trực tiếp bệnh nhân khoảng 3,5 tỷ đô-la mỗi năm (NCID / CDC & P). Tại các cơ sở chăm sóc dài hạn bao gồm các nhà dưỡng lão, CDC ước tính hơn 1,5 triệu trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện xảy ra mỗi năm, trung bình một nhiễm khuẩn
212
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
cho mỗi bệnh nhân mỗi năm.2 Các nghiên cứu dịch tễ đã ước tính rằng một phần ba nhiễm khuẩn bệnh viện có thể được ngăn ngừa bằng các chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn được tổ chức tốt, nhưng chỉ có 6 đến 9% là thực sự được ngăn chặn.
Người có công giúp con người nhận thấy sự nguy hiểm của nhiễm khuẩn trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe là một bác sĩ sản khoa tại thành phố Viên nước Áo tên là Ignaz Phillip Semmelweis năm 1847. Semmelweis xác định chính xác nguyên nhân gây ra nạn dịch sốt khi sinh (nhiễm khuẩn hậu sản) tại các bệnh nhân thai sản là có xuất xứ từ các bác sĩ mà trước đây đã thực hiện khám nghiệm tử thi và sau đó đã truyền vi khuẩn (sau này được tìm thấy là Streptococcus pyogenes) theo tay của họ khi họ khám cho bệnh nhân. Sau khi Semmelweis giới thiệu việc thực hành rửa tay bằng dung dịch clorua vôi (một chất khử khuẩn) trước khi khám bệnh, tử vong mẹ đã giảm từ 18% đến 2,4% trong tháng đầu tiên. Theo CDC, thậm chí ngày nay, “rửa tay là phương tiện quan trọng nhất trong việc ngăn chặn sự lây lan của nhiễm khuẩn.” Tuy nhiên, các nghiên cứu lặp đi lặp lại cho thấy sau hơn 150 năm kinh nghiệm, thiếu hoặc rửa tay không đúng cách vẫn còn góp phần đáng kể vào sự lây truyền bệnh trong chăm sóc sức khỏe.5-11 Sự khích lệ nhân viên không có hiệu quả, một số tổ chức đã bắt đầu xem xét những cản trở đối với việc rửa tay (ví dụ, tốn thời gian cũng như khô da và kích ứng gây ra bởi việc rửa tay thường xuyên) và cách để loại bỏ những vấn đề này bằng cách thiết kế các quy trình vệ sinh tay tốt hơn.
HỌP KIỂM THẢO THƯƠNG TẬT VÀ TỬ VONG
Họp kiểm thảo thương tật và tử vong (M&M) có nguồn gốc từ đầu thế kỷ hai mươi (1917) là một hệ thống báo cáo ca bệnh theo quy chuẩn để điều tra nguyên nhân và trách nhiệm trong một tai biến của việc chăm sóc. Trở thành bắt buộc vào năm 1983 theo quy định của Hội đồng Kiểm định Giáo dục Đại học Y khoa, M & M là một cuộc họp hàng tuần mà ở đó, dưới sự điều tiết của một bác sĩ kiêm giảng viên, các bác sĩ nội trú nội ngoại khoa cùng với các bác sĩ chính thức xem xét tất cả các ca có biến chứng hoặc tử vong. Giá trị của cuộc họp M & M phụ thuộc rất nhiều vào cách trưởng khoa sử dụng nó, nhưng một cuộc điều tra quốc gia gần đây về thái độ và ý kiến về các giá trị của các cuộc họp M & M cho thấy 43% bác sĩ nội trú và 47% giảng viên phẫu thuật tin rằng hội nghị là một công cụ giáo dục quan trọng và mạnh mẽ.12 Một mức độ đánh giá thấp hơn dành cho cho giá trị của nó trong việc giảm sai sót và cải thiện chăm sóc.
Cuộc họp M & M là những cuộc đánh giá từng ca bệnh, với sự nhấn mạnh vào việc những gì có thể đã được thực hiện khác đi trong một ca, không nhấn mạnh sự trừng phạt, nhưng họ nhấn mạnh giá trị của kiến thức, kỹ năng, và sự đề phòng những vấn đề có thể xảy ra. Các cuộc họp có xu hướng không đề cập đến các vấn đề mang tính hệ thống. Giá trị của các cuộc họp trong việc nâng cao chất lượng chăm sóc có thể được tăng lên đáng kể nếu dữ liệu trong quá trình được lưu giữ để xác định các biến chứng lặp đi lặp lại và
213
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
xu hướng của chúng theo thời gian và nếu thông tin từ cuộc họp M & M được tổng hợp với các thông tin từ các nguồn có sẵn khác trong bệnh viện.
KHÁM NGHIỆM TỬ THI
Những phát hiện bất ngờ trong lúc khám nghiệm tử thi là một cách tuyệt vời để tinh chỉnh đánh giá lâm sàng và xác định chẩn đoán sai. Lundberg phát biểu rằng có một tỷ lệ khác biệt là 40% giữa chẩn đoán trước tử vong và sau tử vong.14 Tuy nhiên, tỷ lệ khám nghiệm tử thi đã giảm nhiều trong những năm gần đây từ 50% trong năm 1940 còn chỉ 14% trong 1985. Tỷ lệ khám nghiệm tử thi trong bệnh viện không thực hành thì hiện giờ ít hơn 9%.
Khi thực hiện các cuộc khám nghiệm tử thi, giá trị của chúng trong việc cải thiện việc chăm sóc phụ thuộc vào việc kịp thời cung cấp các báo cáo cho các bác sĩ lâm sàng. Tuy nhiên, nhiều bệnh viện báo cáo chậm (vài tuần hoặc nhiều hơn) cho bác sĩ lâm sàng. Nói chung, đề nhanh chóng cải thiện thì phải rút ngắn thời gian giữa điều tra và phản hồi cho những người chăm sóc và quản lý. Tính kịp thời trong báo cáo khám nghiệm tử thi là một phần trong tất cả các hoạt động thu thập dữ liệu nhằm mục đích cải thiện chất lượng và giảm sai sót.
NHỮNG CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ NGUY CƠ
Khởi đầu do việc gia tăng nguy cơ pháp lý trong giữa thập niên 1970, chương trình quản lý nguy cơ bệnh viện từ lâu đã gắn liền với việc giúp giảm nguy cơ pháp lý và kiểm soát tổn thất tài chính.17,18 Trước đây, việc kiểm soát tổn thất tập trung vào bảo tồn nguồn lực tài chính (và con người) cho tổ chức. Quản lý nguy cơ bao gồm nhận dạng các nguy cơ, xác định và xử lý nguy cơ sau khi xảy ra một sự cố, giáo dục nhân viên và bệnh nhân, đồng thời loại bỏ hoặc chuyển tiếp các nguy cơ. Các nỗ lực giáo dục có xu hướng tập trung vào các chủ đề như xem xét lại các chính sách và quy định pháp luật của nhà nước về các cam kết, các bài trình bày của hội đồng tư vấn pháp lý bệnh viện và các chương trình về các chủ đề y tế và pháp luật cho bác sĩ.
Mặc dù đã nỗ lực để tiến tới quản lý nguy cơ "ban đầu", tức là tập trung vào việc ngăn ngừa các sự cố gây hại từ khi xuất hiện, quản lý nguy cơ vẫn còn tập trung chủ yếu vào việt kiểm soát thiệt hại. Mặc dù hệ thống báo cáo sự cố dự kiến hướng tới các sự cố nghiêm trọng như nguy cơ nhầm lẫn khi phẫu thuật, các sự cố đã không được báo cáo đầy đủ và các hệ thống báo cáo chỉ nhận được chủ yếu là các báo cáo sự cố té ngã, và các sai sót về thuốc mà hậu quả có thể không lớn. Trường Đào tạo Phẫu thuật viên Hoa Kỳ đã đưa ra ước tính vào năm 1985 rằng chỉ có 5-30% sự cố nghiêm trọng được báo cáo theo mẫu báo cáo sự cố hiện hành. Cullen và các cộng sự (1995) cho thấy trong số 54 sự cố
214
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
gây hại về thuốc được xác định trong nghiên cứu của họ, chỉ có 6% được báo cáo bằng văn bản tới chương trình đảm bảo chất lượng của bệnh viện hoặc đường dây nóng dược.
Mặc dù các hội đồng quản lý nguy cơ luôn có mặt các bác sĩ nhưng quản lý nguy cơ chưa nhận được sự quan tâm đúng mức của cấp lãnh đạo tổ chức - theo nghĩa rộng của an toàn người bệnh, tức là bảo vệ người bệnh khỏi bất kỳ thương tổn không đáng có nào. Khi cần thiết, trưởng bộ phận quản lý nguy cơ sẽ tương tác với giám đốc điều hành, giám đốc y khoa hoặc giám đốc nhân sự, giám đốc điều dưỡng, giám đốc hành chính và giám đốc tài chính, nhưng thường thì các công tác cải thiện an toàn người bệnh không được trưởng bộ phận quản lý nguy cơ đề cập đến trong các buổi họp của lãnh đạo tổ chức.
1. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. 1998 Hospital Accreditation
Standards. Oakbrook, IL: Joint Commission, 1998.
2. From “Hospital
Infections Program.” www.cdc.gov/ncidod/publications/brochures/hip.htm
4/29/99. “Hospital Infections Program.”
3. “Ignaz Philipp Semmelweis.” www.knight.org/advent/cathen/1312a.htm (Catholic Encyclopedia)
4/29/99.
4. From “Etiology of Childbed Fever.” www.obgyn.net/women/med-chest/med41105.htm 4/29/99.
5. Pittet, D.; Mourouga, P.; Perneger, T.V., et al. Compliance with Handwashing in a Teaching
Hospital. Annals of Internal Medicine. 130:126–155, 1999.
6. Steere, A.C., and Mallison, G.F. Handwashing Practices for the Prevention of Nosocomial
Infections. Annals of Internal Medicine. 83:683–690, 1975.
7. Sproat, L.J., and Inglis, T.J. A Multicentre Survey of Hand Hygiene Practices in Intensive Care
Units. Journal of Hospital Infections. 26:137–148, 1994.
8. Albert, R.K., and Condie, F. Hand-washing Patterns in Medical Intensive-Care Units New
England Journal of Medicine. 24:1465–1466, 1981.
9. Larson, E. Compliance with Isolation Technique. American Journal of Infection Control. 11:221–
225, 1983.
10. Meengs, M.R.; Giles, B.K.; Chisholm, C.D., et al. Hand Washing Frequency in an Emergency
Department. Journal of Emergency Nursing. 20:183–188, 1994.
11. Thompson, B.L.; Dwyer, D.M.; Ussery, X.T., et al. Handwashing and Glove Use in a Long-
Term-Care Facility. Infection Control and Hospital Epidemiology. 18:97–103, 1997
12. Harbison, S.P., and Regehr, G. Faculty and Resident Opinions Regarding the Role of Morbidity
and Mortality Conference. American Journal of Surgery. 177:136–139, 1999.
13. Gawande, A. When Doctors Make Mistakes. The New Yorker. 74(41):40–52, 1999.
14. Lundberg, G.D. Low-Tech Autopsies in the Era of High-Tech Medicine. JAMA. 280:1273–1274,
1998.
15. Geller, S.A. Autopsy. Scientific American. 248(3):124–129, 132, 135–136, 1983.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
215
16. Leads from the MMWR. Autopsy Frequency—United States, 1980–1985. JAMA. 259:2357–
2362, 1988.
17. Troyer, G.T., and Salman, S.L. Handbook of Health Care Risk Management. Rockville, MD:
Aspen, 1986.
18. Monagle, J.F. Risk Management: A Guide for Health Care Professionals. Rockville, MD: Aspen,
1985.
19. Institute of Medicine. Medicare: A Strategy for Quality Assurance, Volume II. Washington, D.C.:
National Academy Press, 1990.
20. Cullen, David J.; Bates, David W.; Small, Stephen D., et al. The Incident Reporting System Does Not Detect Adverse Drug Events: A Problem in Quality Assurance. Joint Commission Journal on Quality Improvement. 21:541–548, 1995.
21. Leape, Lucian, L.; Woods, David D.; Hatlie, Martin, J., et al. Promoting Patient Safety and
Preventing Medical Error. JAMA. 280:1444–1447, 1998.
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
216
Tài liệu nội bộ của CLB Quản lý Chất lượng – An toàn Người bệnh
Xin chân thành cảm ơn Các nhà tài trợ
BS Đặng Quang Vinh
Ông Nguyễn Thành Lâm
Bà Nguyễn Mai Hương
BS Nguyễn Trọng Khoa
BS Võ Hồng Thanh
BS Lê Triệu Hải
BS Từ Quốc Thanh
Bà Nguyễn Thị Lan Kết
BS Phan Thị Ngọc Linh
Ông Trần Thanh Long
Và một số đồng nghiệp y tế.
Tham gia chuyển ngữ
Kiều Phúc Bảo Nguyễn Diệu Hương Phan Thị Ngọc Linh Bùi Tiến Long Trần Thanh Long Hoàng Thị Phương Thảo Lâm Phước Tùng Nguyễn Quang Vinh
Mọi góp ý cho bản dịch xin gửi về email: phucbao0304@yahoo.com
217
