Vị trí & Vai Trò Thuốc Chẹn Beta Thế Hệ Mới Trong Điều Trị Tăng Huyết Áp: Tài Liệu PGS. TS. BS Trần Văn Huy

Vị Trí & Vai Trò Chẹn Bêta Thế Hệ Mới Trong Điều Trị Tăng Huyết Áp

PGS TS BS Trần Văn Huy FACC, FESC Chủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa Phó Chủ Tịch Phân Hội Tăng Huyết Áp Việt Nam Giảng Viên Thỉnh Giảng ĐH Y Dược Huế, ĐH Tây Nguyên

Trường Hợp Lâm Sàng

• Bệnh nhân Nam 55t, khám sức khỏe định kỳ 8/2016 • Tiền sử bệnh: COPD, NMCTNST 5/2014, EF 40% • Các YTNC TM: THA, ĐTĐ, RLLM • Hiện tại: Không mệt , không khó thở, hay lo lắng hồi

hộp • Khám:

– HA 155/90 mmHg, Mạch 80l/p, Vòng eo 95cm • Thuốc đang điều trị: Lisinopril 20mg 1v/ ngày, metformine 2g/ ngày, rosuvastatin 20mg/ngày, aspirin 81mg/ ngày

Vấn Đề Huyết Áp Đã Kiểm Soát Tốt Chưa Các Khuyến Cáo Nói Gì?

TARGET BP 2014-2015:

2016

Older HTN not recommend <130/70

KC THA VN 2015: Mục Tiêu điều trị THA người lớn >18 tuổi

• THA >18 tuổi: Đích hạ HA chung: <140/90 mmHg (I,A)

Bao gồm THA ở bệnh nhân có :

<140/90 mmHg (IIa,A)

• Đái Tháo Đường • Bệnh Thận Mạn • Hội chứng chuyển hoá • Microalbumin niệu. • Bệnh Mạch Vành

• THA >80 tuổi: đích hạ HA <150/90 mmHg, nếu có đái tháo

đường, bệnh thận mạn <140/90mmHg (I,A)

• Kiểm soát cùng lúc tất cả các YTNC đi kèm (I,A) • Mục tiều điều trị THA là chọn phương thức điều trị có

chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tử suất tim mạch (I,A)

Chưa đạt đích kiểm soát HA:

• Cần phối hợp thuốc không hay thay đổi thuốc

hạ áp?

• Phối hợp chẹn kênh calci hay chẹn bêta ưu

tiên?

• Các khuyến cáo nói gì?

So sánh thuốc điều trị hạ áp với giả dược trong việc làm giảm nguy cơ mắc và tử vong do tim mạch trong các NC RCT

F + NF CHD + CHF + Stroke

CV Death

-5.0

-3.7

-11.3

-11.4

-12.1

-3.8

-5.8

-5.7

-11.7

-4.1

SBP  ° (mmHg)

-10

-9

-13

-14

-20

-19

-21

-23

-25

-30

-29

-40

* D

ARB

* CCB

* BB

* ACEI

* D

* BB

* ACEI

* ARB

* CCB

* Khác biệt có ý nghĩa

19992 M

Thomopoulos et al., J Hypertens 2015; 33: 132

ESC/ESH 2013

ESC 2016 All major BP lowering drug classes (i.e. diuretics, ACE-I, calcium antagonists, ARBs, and ß-blockers) do not differ in their BP-lowering and thus are recommended as BP lowering treatment.

Massimo F. Piepoli European Heart Journal 2016

HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn)

Thay đổi lối sống

Khuyến Cáo VSH/VNHA 2015

Điều trị thuốc

Tăng HA độ I Tăng HA độ II, III

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB *

 Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA  ĐTĐ: ƯCMC/CTTA  Bệnh mạch vành: BB + ƯCMC/

Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10 mmHg trên mức mục tiêu **



Phối hợp 3 thuốc Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa

CTTA, CKCa Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi tiểu , kháng aldosterone  Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu

Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác

•- THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống **- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng - ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

Tăng HA có chỉ định điều trị bắt buộc

Các BB có tính chọn lọc cao, giãn mạch : bisoprolol, metoprolol succinate, carvedilol, nebivolol được ưu tiên

Tham khảo chuyên gia về THA, điều trị can thiệp

ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

VSH/VNHA 2014 JNC 8 ASH/IS 2014

Điều trị THA ở người có đái tháo đường

Khuyến Cáo

Xem xét thêm

• Khuyến cáo mạnh khởi trị thuốc khi

Bắt buộc : Điều trị thuốc ngay khi HATT ≥160 mmHg (I, A)

HATT ≥140 mmHg (I, A)

Đích HATT và HATTr ở bệnh nhân THA với Đái Tháo Đường : <140 /90mmHg (I, A)

• Tất cả các thuốc khác có thể được

• Ưu tiên ƯCMC/CTT A (I, A) • Đặc biệt có đạm niệu hoặc vi đạm

niệu

dùng cho bệnh nhân đái tháo đường (I, A): BB, CKA, LT

ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; HATT: huyết áp tâm thu; HATTr: huyết áp tâm trương

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357

Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World

Liệu pháp BB & các biến cố TM ở BMV mới chẩn đoán: Phân tích 26.973 BN

Andersson C, et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:247–52.

Điều trị thuốc trong THA với BMV

BB

ACE-I/ARB

Aldosterone Antagonists

Thiazides

CCB

Rosendorf et al. Treatment of HTN in Patients With CAD JACC 2015, 65: 1 9 9 8 – 2 0 3 8

Nhìn Lại Vai Trò Các Chẹn Bêta Và Vị Trí Của Chẹn Bêta Thế Hệ Mới

Chuổi Bệnh Lý Tim Mạch

Target Organ Damage

Oxidative Stress / Endothelial Dysfunction

Pathological Remodeling Tissue Injury (MI, Stroke)

Vascular Disease

Target Organ Dysfunction (HF, Renal iArrhythmia)‏

Vascular Dysfunction

End-stage Organ Failure

Sympathoadrenergic System

Adapted from Dzau et al. Circulation. 2006;114:2850-2870.

MI: Myocardial infarction HF: Heart failure

Risk Factors: Diabetes Hypertension Death

SỰ PHÁT TRIỂN CỦA CÁC THUỐC CHẸN β

Chọn lọc

Không Chọn lọc

Giãn mạch qua tế bào α

Giãn mạch qua NO

Nebivolol

Propranolol, Timolol

Carvedilol Labetalol

Atenolol Metoprolol, Bisoprolol

CHẸN BETA

Không chọn lọc trên tim (β1, β2)

Chọn lọc trên tim (β1)

-ISA

+ISA

Acebutolol# Celiprolol

Pindolol Carteolol Penbutolol Alprenolol Oxprenolol

Carvedilol* Propranolol Nadolol Timolol Sotalol Tertalolol

Metoprolol Atenolol Esmolol Bevantolol* Bisoprolol Betaxolol Nebivolol#

ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại) * : Có thêm đặc tính chẹn alpha yếu #: Có tính giãn mạch

Reference: Cardiac Drug Therapy. 7th edition 2007; Page 9

Nebivolol A Nitric-oxide-donating, vasodilating, lipophilic 3rd generation highly selective Beta-1- adrenoceptor Blocker

Racemic mixture of 2 enantiomers d & l-Nebivolol

l- Nebivolol

d- Nebivolol

Potent NO releaser

β-blockade

Hemodynamic Effects of Nebivolol and Atenolol in Patients with Hypertension*

3.6 Stroke volume (mL)

20.6 -24.0

Cardiac output (L/min)

7.1

Atenolol (100 mg/qd) Nebivolol (5 mg/qd)

-2.1

Ejection fraction (%)

7.8 -28.2

Heart rate (beats/min)

-10.8

5.8 Peripheral resistance (dyne/cm-5)

-13.2

5.7 Left ventricular end-diastolic volume (mL)

10.6

9.2 Left ventricular endsystolic volume (mL)

-1.4

*At 2 weeks

Kamp et al. Am J Cardiol. 2003;92:344

THE EFFECTS OF NEBIVOLOL VERSUS BISOPROLOL TREATMENT ON ENDOTHELIAL DYSFUNCTION IN PATIENTS UNDERGOING CORONARY ANGIOPLASTY WITH STENT IMPLANTATION

The dynamics of the nitric oxide values in the nebivolol group vs the bisoprolol group (μM/L)

L.Simionov. European Heart Journal ( 2016 ) 37 ( Abstract Supplement ), 1309-1310

Effect of Nebivolol and Metoprolol on Insulin Resistance

P=0.003

P=NS

P=0.008

) L m / U

A M O H y b e c n a t s i s e r n

i l

I x L d / d m

(

u s n

i

n a e M

Baseline Month 6 Metoprolol 100 mg (n=35)

Baseline Month 6 Nebivolol 5 mg (n=37)

Baseline SBP/BP was 153/92 mm Hg and 155/95 mm Hg in the nebivolol and metroprolol groups, respectively. Following 6 months of therapy. BP was 131/79 mm Hg and 129/82 mm Hg in the nebivolol and metroprolol groups, respectively. HOMA=homeostasis model assessment insulin resistance. Celik T et al. J Hypertens 2006;24:591-596

Tính chọn lọc của các thuốc ức chế thụ thể β

l

50 o o v i b e N

40

55.3

l

30 l

40.7

l

1  ể h t ụ h t n ê r t c ọ

l

o o r p o s i B

20 l

o

l i

l

í

o o r p o t e M

n ọ h c h n T

10 d e v r a C

15.6

o o d n i c u B

4.2

0.7

0.4

0 Brixius K. Br J Pharmacol 2001; 193:1330-8

Trough to peak ratios

Van Nueten L. Clinical Research Report 1994.

BB & COPD

Guidelines ESC/ESH 2013

HR 0.87, 95% CI 0.78-0.98)

Adjusted all-cause mortality was calculated with the multivariate Cox proportional hazard model. Total follow-up time was up to 7.2 years

J Am Heart Assoc. 2015;4:

Nebilet

Nebivolol 5 mg Metoprolol succinate 95 mg

Nebivolol in Hypertension

Nebivolol: therapy of arterial hypertension. Results of a multicenter study on 6376 patients

• SBP decreased by 29 mm Hg to 144 mm Hg • DBP decreased by 16 mm Hg to 85mm Hg • Normalization of DBP (< 90 mm Hg) achieved in

Trial • 6376 patients • Arterial

62.2% of patients

hypertension

• The most favourable effects observed in Diabetic

patients :

• Six weeks. • The initial dosage was 5 mg daily

—Decrease in triglycerides by 18% —Decrease in Cholesterol by 9% —Decrease in Glucose by 16%.

von Fallois J, Faulhaber HD.Schweiz Rundsch Med Prax 2001 Mar 15; 90(11):435-41.

NGHIÊN CỨU SENIORS: TỶ LỆ TỬ VONG DO MỌI NGUYÊN NHÂN HOẶC NHẬP VIỆN VÌ SUY TIM

n = 2128

Marcus D. Flather et al. Eur Heart J 2005; 26: 215-225

Nghiên cứu SENIORS – phân tích nhóm: Bệnh nhân < 75.2 tuổi và LVEF ≤ 35%

Comparison with other Beta blockers

Other beta blockers (Atenolol,Metoprolol, Bisoprolol)

Selectivity

Parameters Clinical significance

Preferred Antihypertensive

Comparatively lower β1 selectivity Precipitates bronchospasm

Nebivolol Highly β1 Selectivity

Airway parameters No effect Preferred in COPD

Glucose metabolism Impaired No effect Preferred in diabetic hypertensives

Lipid metabolism Impaired No effect

Preferred in Hypertensives with Hyperlipidemia

Endothelium

No other effects

Increases NO production and vasodilatation

Effective in patients of hypertension even with co- existing endothelial dysfunction

Platelet activation Not significant May reduce thrombotic risk Significantly decreased

Frequently

Erectile dysfunction Improvement in ED

Exercise capacity

Decreased

Not affected

Preferred in young active hypertensives

Dose

2.5 – 5 mg once daily Highly effective at low dose Patient Compliance

50 – 100 mg OD- Atenolol 100 – 200 mg BID-Metoprolol

Trường Hợp Lâm Sàng

• Bệnh nhân Nam 55t, đi khám sức khỏe định kỳ 8/2016 • Tiền sử bệnh: COPD, NMCTNST 5/2014, EF 40% • Các YTNC TM: THA, ĐTĐ, RLLP • Hiện tại: Không mệt , không khó thở, hay lo lắng hồi

hộp • Khám: • HA 155/90 mmHg, Mạch 80l/p, Vòng eo 95cm • Thuốc đang điều trị: Lisinopril 20mg 1v/ ngày,

metformine 2g/ ngày, rosuvastatin 20mg/ngày, aspirin 81mg/ ngày

KẾT LUẬN

• Chẹn bêta là nhóm thuốc có những đặc tính khác nhau • Chẹn bêta vẫn là một trong năm nhóm thuốc có thể

chọn lựa đầu tiên trong điều trị THA

• Chẹn bêta được xem như thuốc nền tảng trong THA đặc biệt có tiền sử nhồi máu cơ tim, suy tim, đau thắt ngực, đái tháo đường, rung nhĩ và ngay cả THA chưa có bệnh cảnh lâm sàng tim mạch đi kèm

• Trong đó Nebivolol chẹn bêta thế hệ mới vừa có tính chọn lọc cao, vừa có tính giãn mạch thông qua NO, không chuyển hóa qua đường CYT 2D6, ISA -, thải trung gian, không ảnh hưởng lên chuyển hóa và libido, đã có chứng cứ hạ áp ổn định 24g , ngăn ngừa và điều trị suy tim cần được ưu tiên.

Photo: Huy Tran