HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
108
TẦN SUẤT VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG SUY GIẢM THẦN KINH SỚM
SAU CAN THIỆP NỘI MẠCH LẤY HUYẾT KHỐI Ở BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU NÃO CẤP VỚI LÕI TRUNG BÌNH - LỚN:
MỘT NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ TIẾN CỨU ĐA TRUNG TÂM
Nguyễn Quốc Trung1,8, Nguyễn Vĩnh Khang2, Trần Thị Minh Hằng1,3,
Trần Văn Sóng1, Lê Quang Thiện4, Dương Quang Hải4,
Nguyễn Thành Trung4, Nguyễn Chí Lành5, Hà Tấn Đức5,
Bạch Trí Dũng2, Nguyễn Thanh Nhi1, Trần Thanh Vũ1,
Lê Vũ Sơn Trà1, Nguyễn Thị Bích Hường1, Dương Thị Thảo1,
Đặng Minh Hùng6, Phan Bằng7, Nguyễn Bá Thắng2,8, Nguyễn Huy Thắng1,3
TÓM TẮT14
Mục tiêu: Sự xuất hiện của suy giảm thần
kinh sớm (SGTKS) sau điều trị can thiệp nội
mạch (CTNM) là một thách thức lớn, đặc biệt ở
những bệnh nhân bị nhồi máu não cấp với lõi
nhồi máu lớn được can thiệp nội mạch lấy huyết
khối. Nghiên cứu này nhằm xác định tần suất,
các yếu tố tiên lượng và kết cục ngắn hạn ở
những bệnh nhân có SGTKS.
Đối tượng và phương pháp: Chúng tôi tiến
hành một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, đa trung
tâm tại Việt Nam với sự tham gia của bốn trung
tâm đột quỵ, sàng lọc tất cả các bệnh nhân được
1Bệnh viện Nhân dân 115
2Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
3Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
4Bệnh viện Đà Nẵng
5Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ
6Bệnh viện Trưng Vương
7Bệnh viện Đại học Y dược Buôn Mê Thuột
8Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Quốc Trung
ĐT: 0938477516
Email: quoctrungyds09@gmail.com
Ngày nhận bài: 10/8/2024
Ngày gửi phản biện: 12/8/2024
Ngày duyệt bài: 20/6/2024
điều trị CTNM từ tháng 8/2023 – 3/2024. Lõi
nhồi máu lớn được xác định bằng ASPECTS từ
3-5 hoặc lõi nhồi máu từ 50-100 ml, được đánh
giá bởi hai bác sĩ thần kinh có chứng nhận
ASPECTS, với những bất đồng được đánh giả
bởi một chuyên gia đột quỵ. Chúng tôi định
nghĩa SGTKS là sự gia tăng ≥4 điểm trong thang
điểm NIHSS trong vòng 24 giờ sau khi can thiệp
lấy huyết khối. Các yếu tố nguy cơ được phân
tích bằng mô hình hồi quy logistic đa biến. Kết
cục lâm sàng được đánh giá bằng thang điểm
mRS, với kết cục xấu là mRS từ 4-6.
Kết quả: Trong số 1332 bệnh nhân được
sàng lọc, chúng tôi thu nhận 313 bệnh nhân
(23.5%). Trong số này, 43 bệnh nhân (13.7%) có
SGTKS, gia tăng có ý nghĩa thống kê tỷ lệ kết
cục lâm sàng xấu mRS 4-6 sau 30 ngày (SGTKS:
40 (93.02%) so với Không-SGTKS: 148
(55.6%), OR=10.63, KTC 95%: 3.21-35.22,
p=0.0001). Trong phân tích hồi quy đa biến, các
yếu tố không thể thay đổi được bao gồm tiền sử
rung nhĩ (aOR=2.93, KTC 95%: 1.23-6.83,
p=0.013), điểm NIHSS (aOR=0.91, KTC 95%:
0.84-0.97, p=0.006), điểm ASPECTS (aOR=0.7,
KTC 95%: 0.49-0.99, p=0.047), tổn thương vùng
chi phối động mạch não trước (aOR=5.45, KTC
95%: 2.0-14.6, p=0.0007) và nồng độ glucose
máu (mmol/dL) (aOR=1.33, KTC 95%: 1.01-1.7,
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
109
p=0.023). Tái thông mạch máu thành công
(aOR=0.24, KTC 95%: 0.077-0.79, p=0.013), và
nhập viện trực tiếp đến trung tâm đột quỵ
(aOR=0.39, KTC 95%: 0.17-0.83, p=0.017) là
các yếu tố bảo vệ có thể điều chỉnh được.
Kết luận: Khoảng một trong bảy bệnh nhân
nhồi máu não cấp với lõi lớn được can thiệp lấy
huyết khối có thể gặp phải suy giảm thần kinh
sớm trong vòng 24 giờ sau can thiệp. Nhiều yếu
tố có thể tiên đoán suy giảm thần kinh sớm và hỗ
trợ đưa ra quyết định điều trị để tối ưu hóa hiệu
quả của điều trị can thiệp nội mạch. Cần thực
hiện các nghiên cứu lớn hơn để xác nhận lại
những kết quả này.
Từ khóa: nhồi máu não, lõi lớn, ASPECTS
thấp, lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học, can
thiệp nội mạch.
SUMMARY
FREQUENCY AND PREDICTORS OF
EARLY NEUROLOGICAL
DETERIORATION FOLLOWING
THROMBECTOMY IN ACUTE
ISCHEMIC STROKE PATIENTS WITH
MEDIUM TO LARGE CORE: A
PROSPECTIVE MULTICENTER
COHORT STUDY
Objective: The occurrence of early
neurological deterioration (END) following
endovascular treatment (EVT) presents
significant challenge, particularly in patients with
acute large ischemic core thrombectomy. We
aimed to determine frequency, predictive factors,
and short-term outcomes of END.
Subject and methods: We conducted a
prospective, multicenter study in Vietnam
involving four stroke centers, which screened all
consecutive patients who underwent EVT
(August 2023 – March 2024). Medium-large
cores were defined by ASPECTS 3-5 or ischemic
cores 50-100 ml, which were assessed by two
ASPECTS-certified neurologists, with
disagreements resolved by a senior reader. We
defined END as an increase of ≥4 points in
NIHSS score within 24 hours after
thrombectomy. Risk factors were analyzed using
multivariate logistic regression models. The
prognosis was evaluated using the modified
Rankin Scale (mRS), with poor prognosis
defined as mRS 4–6.
Results: Of the 1332 patients screened, 313
(23.5%) were included. Of these, 43 patients
(13.7%) had END, which was associated with
higher mRS of 4-6 at 30 days (END: 40
(93.02%) vs. Non-END: 148 (55.6%),
OR=10.63, 95%CI: 3.21-35.22, p=0.0001). In
multivariate analysis, non-modifiable factors
included history of atrial fibrillation (aOR=2.93,
95%CI: 1.23-6.83, p=0.013), NIHSS (aOR=0.91,
95%CI: 0.84-0.97, p=0.006), ASPECTS
(aOR=0.7, 95%CI: 0.49-0.99, p=0.047), anterior
cerebral artery lesion (aOR=5.45, 95%CI: 2.0-
14.6, p=0.0007) and glucose (mmol/dL)
(aOR=1.33, 95%CI: 1.01-1.7, p=0.023).
Successful reperfusion (aOR=0.24, 95%CI:
0.077-0.79, p=0.013), and direct admission
(aOR=0.39, 95%CI: 0.17-0.83, p=0.017) were
modifiable predictors for END.
Conclusions: One in seven medium-large
core thrombectomy patients may experience
END within 24h. Several factors can predict
END and support decision-making to optimize
the efficacy of EVT. Larger studies are needed to
confirm these findings.
Keywords: ischemic stroke, large core, low
ASPECTS, mechanical thrombectomy,
endovascular treatment.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ là một bệnh lý huỷ hoại nhu mô
não với tỉ lệ hiện mắc đặc biệt cao ở các
nước Đông Á, cụ thể là Việt Nam, là nguyên
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
110
nhân tử vong đứng hàng thứ hai trên thế giới
và một trong những nguyên nhân hàng đầu
gây khuyết tật [1]. Trong số này, khoảng
31,1-38,7% đột quỵ thiếu máu não
(ĐQTMN) gây ra bởi tắc động mạch lớn, là
nhóm bệnh nguy hiểm, gây tỉ lệ khuyết tật và
tử vong lần lượt là 50-54% và 15,3-16,5%,
nhưng có tiên lượng tốt nếu được phát hiện
sớm, chẩn đoán và điều trị kịp thời [2]. Ở các
bệnh nhân tắc động mạch lớn (TĐML), có
khoảng 20% lõi nhồi máu tiến triển nhanh và
hậu quả lõi nhồi máu lớn tại thời điểm được
chẩn đoán [3]. Nhóm bệnh nhân (BN) này
khi được điều trị liệu pháp tái tưới máu có
nguy cơ cao xuất hiện tổn thương tái tưới
máu trong mô não hoại tử, dẫn đến tăng nguy
cơ chuyển dạng chảy máu (CDCM), phù não,
khuyết tật và tử vong.
CTNM được xem như một trong những
phương pháp điều trị hiệu quả nhất trong y
học: với số BN cần điều trị để ngăn ngừa
khuyết tật là 2-2,6 [4]. Điều này gợi ý có
nhiều nhóm BN nằm ngoài những tiêu chuẩn
trong các thử nghiệm lâm sàng ban đầu vẫn
có tiềm năng có lợi ích với điều trị CTNM
[4]. Năm thử nghiệm lâm sàng đối chứng
ngẫu nhiên đã chứng minh tính hiệu quả và
an toàn của liệu pháp CTNM ở bệnh nhân
nhồi máu não cấp với lõi lớn, tuy nhiên tỉ lệ
tàn phế và tử vong vẫn còn cao [5]. Một
thách thức lớn là sự xuất hiện của suy giảm
thần kinh sớm (SGTKS) sau CTNM, đặc biệt
là ở những BN có lõi nhồi máu lớn. SGTKS
không chỉ làm tăng tỷ lệ tử vong mà còn làm
tăng tỉ lệ khuyết tật của BN, do đó, việc nhận
diện các yếu tố tiên lượng và kết cục lâm
sàng của SGTKS trở nên vô cùng cần thiết.
Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích
xác định tần suất xuất hiện SGTKS, các yếu
tố nguy cơ liên quan và ảnh hưởng của
SGTKS đến kết cục lâm sàng ở những BN bị
nhồi máu não cấp với lõi nhồi máu lớn được
điều trị CTNM. Nghiên cứu không chỉ giúp
làm rõ các yếu tố nguy cơ và kết quả của
SGTKS mà còn hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng
trong việc đưa ra các quyết định điều trị phù
hợp, tối ưu hóa hiệu quả của phương pháp
điều trị CTNM.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn
hệ tiến cứu, đa trung tâm.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tiêu chuẩn chọn bệnh:
Tuổi từ 18 đến 85 tuổi; NIHSS: 6-30
điểm tại thời điểm trước khi tiến hành thủ
thuật;
Trước thời điểm đột quỵ: mRS 0-1 điểm;
Hình ảnh học thỏa các tiêu chuẩn:
- Tắc động mạch cảnh trong (đoạn ngoại
sọ hay nội sọ), hoặc động mạch não giữa
(đoạn M1) được xác định trên hình ảnh
cắt lớp vi tính (CT) mạch máu não hoặc cộng
hưởng từ (MRI) mạch máu;
- Tiêu chuẩn lõi nhồi máu: ASPECTS từ
3-5 trên hình ảnh CT sọ não không cản
quang/hình ảnh học khuyếch tán cộng hưởng
từ sọ não hoặc thể tích lõi nhồi máu não từ
50 - 100 trên CT/MRI tưới máu não.
- Bệnh nhân được can thiệp lấy huyết
khối trong cửa sổ đến 24 giờ kể từ thời điểm
khởi phát đột quỵ.
Tiêu chuẩn loại trừ:
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
111
- Có bệnh lý nội khoa giai đoạn cuối
(bệnh tim, phổi nặng) hoặc bệnh lý ung thư
có tiên lượng sống dưới 12 tháng.
- Các bệnh lý tâm thần, thần kinh làm
ảnh hưởng đánh giá thần kinh và mức độ hồi
phục chức năng sau can thiệp.
- Phụ nữ đang mang thai.
- Tiền sử dị ứng thuốc cản quang không
thể điều trị được bằng thuốc.
- Tăng huyết áp kháng trị khó kiểm soát
bằng thuốc: huyết áp tâm thu (HATT) >185
mmHg hoặc huyết áp tâm trương (HATTr)
>110 mmhg)
- Đặc điểm cận lâm sàng xu hướng dễ
chảy máu: tiểu cầu < 100 x 109/L, được điều
trị thuốc chống đông heparin trong vòng
48 giờ với aPTT ≥ 35 giây, sử dụng thuốc
chống đông kháng Vitamin K với INR >1.7.
- Phẫu thuật lớn hoặc sinh thiết cơ quan
trong vòng 1 tháng trước
- Bất kì chảy máu đang diễn tiến hoặc
trong vòng 1 tháng trước (chảy máu tiêu hoá,
tiết niệu…).
- Suy thận với eGFR <30 ml/phút hoặc
creatinin> 220 mmol/L (2.5 mg/dl) hoặc cần
thẩm phân phúc mạc/chạy thận nhân tạo
định kì
- Bằng chứng hình ảnh học các bệnh lý u
não, dị dạng động tĩnh mạch, xuất huyết nội
sọ cấp tính.
- Tắc động mạch lớn có triệu chứng cấp
tính ở nhiều hơn một vùng phân bố mạch
máu xác định trên CT mạch máu não hay
MRI mạch máu não (ví dụ: tắc động mạch
cảnh trong hoặc động mạch não giữa hai bên,
tắc động mạch cảnh trong/động mạch não
giữa và động mạch thân nền).
- Dấu hiệu thoát vị não, di lệch đường
giữa, hiệu ứng choán chỗ chèn ép các não
thất.
Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu liên
tiếp.
Tiêu chuẩn đánh giá:
- Đánh giá tính hiệu quả: SGTKS được
định nghĩa điểm NIHSS sau can thiệp nội
mạch 24 giờ tăng 4 điểm so với điểm
NIHSS trước can thiệp.
+ Tiêu chí chính: tỷ lệ độc lập chức năng
(mRS ≤ 3) tại thời điểm 30 ngày.
+ Tiêu chí phụ: Tỉ lệ tái thông mạch máu
não theo thang điểm TICI sau thủ thuật đạt
tái thông khi TICI bằng 2b 3.
- Đánh giá độ an toàn: Tỷ lệ tử vong do
tất cả nguyên nhân sau 30 ngày; tỷ lệ chảy
máu não CMN) có triệu chứng theo tiêu
chuẩn SIST-MOST (Safe Implementation of
Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study).
Tỉ lệ biến chứng liên quan can thiệp.
Xử lý và phân tích dữ liệu: Số liệu được
xử lý bằng phần mềm R.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 07/2023 - 3/2024, chúng tôi
sàng lọc 1332 BN được điều trị CTNM tại 4
trung tâm đột quỵ toàn diện bao gồm: khoa
Bệnh lý mạch máu não - Bệnh viện Nhân dân
115, khoa Thần kinh – Bệnh viện Đại học Y
dược TP Hồ Chí Minh, khoa Đột quỵ - Bệnh
viện Đà Nẵng và khoa Đột quỵ - Bệnh viện
Đa khoa Trung ương Cần Thơ. Trong số đó
có 313 (23.5%) BN thỏa tiêu chuẩn, được
đưa vào nghiên cứu. Kết quả thu được gồm:
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
112
Hình 1: Quy trình sàng lọc bệnh nhân
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Trong 313 BN nghiên cứu, có 43 (13,7%)
có SGTKS. Bảng 1 cho thấy đặc điểm nền
của dân số nghiên cứu và hai nhóm SGTKS
và không SGTKS. Tuổi trung vị: 64 tuổi,
không khác biệt giữa nhóm SGTKS và
không SGTKS (p=0.736). So với nhóm
không-SGTKS, nhóm BN có SGTKS không
khác biệt về tuổi, giới tính, tiền sử đột quỵ,
tăng huyết áp, đái tháo đường, điểm NIHSS,
và vị trí tắc mạch (Bảng 1). So với nhóm
không SGTKS, nhóm có SGTKS khác biệt
về tiền sử rung nhĩ (30.2% so với 14.1%,
p=0.008), điểm ASPECTS trung vị (4.0 so
với 4.0, p=0.002), mức glucose nền (7.31
mmol/L so với 6.28 mmol/L, p=0.028), tỷ lệ
nhập viện trực tiếp (32.6% so với 50.0%,
p=0.033).