THĂM KHÁM LÂM SÀNG HỆ Hễ
HẤP TRẺ EM
I/ Hµnh chính:
1. Đối t−ợng: sinh viên Y4
2. Thời gian: 3 tiết (135 phút)
3. Địa điểm giảng: bệnh viện, phòng khám, nhµ trẻ.
4. Ng−ời biên soạn: ThS Trần Thị Hồng Vân.
II/ Mục tiêu học tập:
1. Khám vµ xác định đ−ợc các dấu hiệu bình th−ờng của đ−ờng hô hấp trên vµ hô
hấp d−ới ở trẻ
em các lứa tuổi.
2. Vận dụng đ−ợc các chỉ số bình th−ờng vµo việc phát hiện các bất th−ờng về hô
hấp ở trẻ em .
3. Thái độ: thận trọng khi đánh giá các dấu hiệu bình th−ờng vµ bất th−ờng của hệ
hô hấp ở trẻ
em .
III/ Nội dung:
1. Kỹ năng giao tiếp :
1.1. Lµm quen với trẻ vµ gia đình trẻ: nhẹ nhµng, tạo sự tin cậy của trẻ vµ gia
đình trẻ để có thể dễ
dµng thăm khám vµ hỏi bệnh.
1.2. Hỏi kỹ, quan sát các triệu chứng cơ năng về hô hấp:
1.2.1.Ho: phân tích tính chất ho vµ thời điểm xuất hiện ho (ngµy/đêm), mức độ
nặng nhẹ
- Ho khan: ho không khạc đờm.
- Ho có đờm: ho có khạc đờm. Tuy nhiên cần xác định rõ những tr−ờng hợp trẻ
nuốt đờm,
không khạc đ−ợc đờm hoặc đờm quánh đặc không khạc đ−ợc dễ nhầm với ho
khan.
- Ho húng hắng: ho từng tiếng rời nhau.
- Ho cơn hay dạng ho gµ: ho nhiều tiếng liên tiếp nhau thµnh cơn.
- Thay đổi âm sắc khi ho: ho ông ổng, khµn giọng (trong viêm thanh quản), giọng
đôi (liệt
thanh quản).
- ảnh h−ởng do ho: th−ờng gặp khi có ho cơn dµi, nặng: đỏ mặt, tĩnh mạch cổ nổi,
chảy n−ớc
mắt, nôn, đau ngực,l−ng, bụng, mệt mỏi, mất ngủ, tím, ngất, ngừng thở. Ho lµm
tăng áp lực
trong ổ bụng có thể gây thoát vị
1.2.2. Đờm: lµ các chất tiết từ khí phế quản, phế nang, trên thanh môn từ các hốc
mũi, các xoang
hµm, trán.
- Đờm thanh dịch: trong, loãng, có bọt hoặc có bọt hồng (phù phổi cấp)
- Đờm nhầy: trong, nhầy, quánh dính ( viêm phế quản phổi , hen phế quản )
- Đờm mủ: do nhiễm khuẩn .
- Đờm mủ nhầy (gặp trong giãn phế quản)
- Bã đậu: gặp trong lao phổi
1.2.3. Ho ra máu
1.2.4. ộc mủ
1.2.5. Khó thở: khi gắng sức hay th−ờng xuyên, mức độ nhiều hay ít.
1.2.6. Tím: khi gắng sức hay th−ờng xuyên, mức độ nhiều hay ít, vị trí tím (quanh
môi, l−ỡi, môi,
đầu chi, toµn thân)
1.2.7. Đau ngực: chỉ nhận biết đ−ợc ở trẻ lớn.
1.2.8. Các triệu chứng th−ờng kèm theo: nôn, ỉa chảy, bú kém, bỏ bú, sốt, li bì,
hôn mê
2. Cách khám lâm sµng bộ máy hô hấp trẻ em :
Bài giảng lõm sàng Nhi khoa Bộ mụn Nhi ĐHY Hà Nội
20
- Cần khám toµn bộ đ−ờng hô hấp trẻ em : Mũi, họng hầu, nắp thanh quản, thanh
quản, khí
phế quản, phổi, mµng phổi, lồng ngực vµ các cơ hô hấp .
- Riêng bộ phận thanh quản vµ khí phế quản cần phải có dụng cụ soi vµ thầy thuốc
cần có
trình độ kỹ thuật nhất định.
2.1. T− thế bệnh nhân :
Có thể khám trẻ ở t− thế nằm đầu cao hoặc ngồi. Tốt nhất lµ t− thế ngồi. Trẻ nhỏ
cần có ng−ời lớn
bế. Khi khám phía tr−ớc ngực, để trẻ ngồi dựa l−ng vµo ng−ời bế trẻ, hơi ngả
ng−ời ra sau, bộc lộ
toµn bộ vùng ngực vµ bụng. Khi khám phía sau l−ng, bế vác trẻ lên vai hoặc để trẻ
quay mặt ôm lấy
ng−ời bế trẻ, bộc lộ toµn bộ vùng l−ng.
Trẻ cần ngồi yên, thở đều. Tránh lµm cho trẻ sợ hãi, quấy, khóc.
2.2. Khám toµn thân:
2.2.1. Quan sát:
- Vẻ mặt, cử động : trẻ tỉnh táo, hôn mê hay mệt.
- Khó thở: cánh mũi phập phồng, đầu gật gù theo nhịp thở, co kéo cơ ức đòn
chũm, rút lõm hố
trên ức.
- Tím: tím quanh môi, môi, đầu chi hoặc tím toµn thân.
- Móng tay chân khum nh− mặt kính đồng hồ, đầu ngón tay chân bè to hình dùi
trống.
- Biến dạng bộ mặt: Bộ mặt V.A
2.2.2. Sờ: Hệ thống hạch: hạch cổ, hạch cơ ức đòn chũm, hạch nách, bẹn.
2.2.3. Nghe: tiếng thở rít, thở rên, tiếng rít thanh quản (stridor), tiếng khò khè,
tiếng khụt khịt
do tắc mũi.
2.3. Khám đ−ờng hô hấp trên:
- T− thế: trẻ ngồi quay mặt về phía ng−ời khám. Trẻ em nhỏ hay giẫy dụa, ng−ời
bế trẻ dùng
một tay ôm vòng ra tr−ớc giữ 2 tay vµ thân trẻ, tay kia đặt lên trán trẻ kéo nhẹ ra
sau tì vµo
ngực ng−ời bế, hai chân kẹp chặt chân của trẻ.
- Khám mũi: Dùng đèn soi vµo mũi trẻ. Quan sát niêm mạc mũi (viêm đỏ, tiết
dịch), vách mũi,
cuốn mũi.
- Khám họng: trẻ há to miệng, trẻ lớn có thể bảo trẻ kêu a a trong họng, dùng đè
l−ỡi đ−a sâu
vµo gốc l−ỡi đè xuống. Quan sát:
• Niêm mạc họng: viêm họng đỏ, viêm họng giả mạc, mµu sắc của giả mạc, viêm
họng
loét có giả mạc Vincent, viêm họng hoại tử.
• Các tuyến bạch huyết: 2 amydales ở 2 bên giữa cột trụ tr−ớc vµ sau có to, đỏ, có
mủ,
hốc, loét không? Tuyến V.A ở vòm họng có to, sùi, chảy mủ, gây tắc mũi, chảy
mũi
xanh đặc? (th−ờng chỉ thấy bằng cách đ−a ngón tay vµo sâu trong vòm họng hoặc
dùng g−ờng soi họng để nhìn)
• Thµnh sau họng: có các hạt sùi đỏ (viêm họng hạt), ổ áp xe thµnh sau họng.
2.4. Khám lồng ngực:
2.4.1. Phân khu lồng ngực:
- Phía tr−ớc: bên phải, bên trái, phía trong vµ ngoµi đ−ờng giữa đòn
• Hố trên đòn
• Hố d−ới đòn
• Các khoang liên s−ờn
• Đỉnh phổi, đáy phổi, cạnh tim
- Phía sau: bên phải, bên trái: đỉnh phổi, rốn phổi, đáy phổi
- Phía bên: đ−ờng nách tr−ớc, giữa vµ sau
2.4.2. Quan sát:
- Hình dạng lồng ngực: lồng ngực cân đối hay biến dạng (lồng ngực hình trống,
hình nơm, ngực
gµ, giãn hay xẹp 1 bên.
Bài giảng lõm sàng Nhi khoa Bộ mụn Nhi ĐHY Hà Nội
21
- Động tác hô hấp: các động tác hô hấp hít vµo vµ thở ra đối xứng vµ đồng bộ hay
kém di động,
tăng co rút lồng ngực, co kéo cơ liên s−ờn. Nhịp thở bình th−ờng theo lứa tuổi hay
tăng, giảm,
đều hay không đều, rối loạn nhịp thở, cơn ngừng thở.
2.4.3. Sờ nắn:
- Xác định các vùng phồng lên của lồng ngực (áp xe), cảm giác lạo xạo d−ới da (
trµn khí d−ới
da), vị trí mỏm tim vµ khí quản.
- Sờ rung thanh: trẻ nhỏ khó sờ rung thanh vì lồng ngực nhỏ vµ trẻ không biết nói.
Có thể sờ
khi trẻ khóc, áp sát lòng bµn tay vµo từng vùng nhỏ trên lồng ngực trẻ.
2.4.4. Gõ ngực: đặt ngón giữa tay trái áp sát lên các khoang liên s−ờn, ngón giữa
tay phải gõ đều
lên trên ngón giữa tay trái.
2.4.5. Nghe ngực:
- Tiếng rì rµo phế nang: êm dịu hay thô ráp, tăng, giảm hoặc mất.
- Các tiếng bất th−ờng:
• Tiếng ran:
o Ran phế quản :
- Ran ngáy: tiếng ngáy âm điệu trầm.
- Ran ẩm to hạt (ran bóng): giống nh− tiếng bóng hơi vỡ trên mặt n−ớc,
nghe lọc sọc, to nhỏ không đều, xuât hiện do có sự tiết chất nhµy nhớt
trong phế quản. Tiếng ran nµy sẽ vang hơnkhi phế quản phát sinh ra
chúng bị bao bọc bởi một vùng mô phổi đông đặc.
- Ran rít: tiếng rít âm điệu cao, phát sinh từ các phế quản nhỏ.
- Tiếng khò khè: tiếng rít cao vµ êm, nghe ở một vùng cố định, biểu hiện
chứng hẹp phế quản.
o Ran nhu mô:
- Ran ẩm nhỏ hạt: lµ tiếng ran ẩm rất nhỏ, nghe đ−ợc cả hai thì hô hấp, do có dịch
lỏng trong
phế nang
- Ran nổ: lµ tiếng ran rất nhỏ, chỉ nghe thấy trong thì hít vµo, do có ít dịch đặc
trong phế nang.
• Tiếng cọ mµng phổi : tiếng thô ráp do sự cọ sát của mµng phổi thµnh vµ mµng
phổi tạng với
nhau, nghe rất gần.
Tµi liệu tham khảo
1. Bộ môn Nội - Tr−ờng Đại Học Y Hµ Nội- Triệu chứng học nội khoa- Tập 1-
Nhµ xuất bản Y
học .1976
2. V. Fattorusso vµ O. Ritter- Cẩm nang lâm sµng học tập bốn - viện thông tin th−
viện Y học
trung −ơng 1990
3. Bộ môn Nhi- Tr−ờng Đại học Y Hµ Nội : Bµi giảng Nhi khoa - Tập I - Nhµ
Xuất bản Y học
2000.
