Thiếu Máu đỏ - Anemia
Chào qúy vị sáng thứ bảy. Ngoài trời 36 độ F (3 đô. C) Đang mưa lẫn
với tuyết, nhưng tuyết tan ngay ...Hôm nay sẽ ấm, khoảng 40 độ.
Ta lại nói chuyện tiếp tục về thiếu máu đỏ. Bình thường trên trại
bệnh, ta nói anemia tức là muốn ám chỉ thiếu máu đỏ (tức là nói tắt: thiếu
máu). Và nhắc lại định nghĩa: thiếu máu đỏ có nghiã: Hematocrit ở đàn ông
duới 42 %, ở đàn bà dưới 38%.
Tôi đã được dịp khám khoảng bốn nghìn trường hợp thiếu máu trên
các giống dân (lấy và đọc tủy trên hơn hai nghìn năm trăm bệnh nhân),
nhưng ở vùng này, hơn 98% bnhân thuộc caucasians (da trắng). Thiếu máu
trên các giống dân không khác nhau gì lắm: chỉ nên để ý: sickle cells ở
người da đen.
Hoặc ở nguời người Cam Bốt, Việt Nam, Nam nước Tàu:
Thalassemias. Dĩ nhiên là ta cũng thấy Thalassemia trên tất cả các dân tộc.
Thalassemias là một chương rất lớn trong hematology, và sẽ chỉ đề cập
thoáng qua trong bài này mà thôi.
Khi nhận một bnhân thiếu máu, thì điều đầu tiên là phải hỏi bệnh sử
rất cẩn thận. Vì cũng như các ngành khác trong medicine: câu trả lời về
nguyên do bệnh tật ở ngay trong bệnh sử ("Just listen to your patient, they
will tell you the diagnosis": Cứ nghe bệnh nhân cho cẩn thận, họ sẽ bảo cho
bạn biết họ đang bị bệnh gì).
Sự khác biệt giữa kiến thức và huấn luyện cuả một y sĩ phản ảnh rất rõ
trong bệnh sử và phần khám bệnh nhân (history and physical examination -
ở Mỹ chỉ viết tắt "H&P"). Đọc một bệnh sử cẩu thả chỉ thêm bực bội và mất
thì giờ. Vì thế buổi đầu tiên khi xem thỉnh vấn (consultation) một bệnh nhân
thiếu máu, nên bỏ ra ít nhất một giờ đồng hồ, dù rằng những lần khám kế
tiếp chỉ cần 15-20 phút.
Trong bệnh sử cuả bnhân thiếu máu, phần hệ phả gia đình (family
tree, family history) rất quan trọng: tuy rằng Hkỳ là một xứ di dân, cho nên
thuờng chỉ biết bệnh sử của gia đình đến đời ông bà mà thôi. Tuy vậy, trong
family tree cũng nên vẽ ra được bệnh sử ít nhất 4-5 đời: 2-3 đời trước, 2-3
đời sau .
Ngay trong bệnh sử, ta có thể đoán là bnhân có bị Thalassemia hay
không. Bệnh sử các đời rất quan trọng trong việc truy tầm hypercoagulable
state (chứng đông máu quá thường). Bệnh sử thiếu máu đặc biệt chú trọng
đến chu kỳ kinh nguyệt, xem có menorrhagia (chảy máu kinh nguyệt quá
nhiều) hay không hoặc cả menometrorrhagia (chảy máu kinh nguyệt và tử
cung). Phân màu gì? Ăn uống ra sao Có muốn ăn những món kỳ lạ không
(nguời thiếu sắt muốn nhai nước đá lạnh chẳng hạn - gọi là "pica").
Đây chỉ nêu vài thí dụ thôi, và không thể vào chi tiết đuợc trong bài
ngắn ngủi này.
Sau khi hỏi bệnh sử, đến việc khám bệnh nhân rất cẩn thận kể cả
khám hậu môn, và lấy phân thử ngay bên giường bệnh xem có máu hay
không - mà mắt không nhìn thấy (occult blood in stool).
Sau đó nhìn báo cáo của phòng thí nghiệm. Khi nhìn một đếm máu
toàn diện (CBC- complete blood count) thì nên để ý ngay: (1) chỉ có thiếu
máu đỏ mà thôi, còn TB (tế bào) máu trắng và platelet (phiến huyết nhỏ) vẫn
bình thường và (2) Thể tích trung bình TB máu đỏ là bao nhiêu.
(1) Nếu cũng thiếu cả máu trắng lẫn platelet: nên nghĩ ngay đến tủy
xương, hoặc một tiến trình miễn nhiễm autoimmune, hay do thuốc gây ra.
(1a) Lấy tủy xương để xem có tăng blasts hay không (có ung thư
máu?), có megaloblasts (pernicious anemia), lượng sắt dự trữ trong tủy ra
sao, xem có thể myelodysplasia?, hoặc họa hiếm: thấy ung thư chạy đến
xương (metastatic solid tumors to the bone marrow) - có trường hợp cũng
nhuộm thấy lao (AFB - acid fast bacilli) đã thấm nhập tủy xương.
Dự trữ sắt trong tủy xương (iron stores in the bone marrow) rất quan
thiết, vì đây là thử nghiệm cuối cùng đoan chắc được rằng bnhân có bị thiếu
sắt hay không - tuy nhiên phải cẩn thận với phòng thí nghiệm, vì nhuộm
không đúng sẽ cho kết quả sai.
(1b) Tiến trình miễn nhiễm - autoimmune (lấy máu thử độ lắng máu
(Sedimentation rate) và serum Antinuclear antibodies ANA, nếu serum
ANA tăng, đi tìm ngay antiDNA, và anti-Sm: tìm SLE: Lupus), hoặc thiếu
máu chỉ do bệnh khớp, và thường không chữa thiếu máu này đuợc. Một số
autoimmune cũng gây ra tán máu (hemolysis) và những tests rất sensitive
cho trường hợp này là đo serum LDH - lactate dehydrogenase; indirect (hoặc
nonconjugated) bilirubin và Haptoglobin. Lượng tế bào lưới - Retics (viết tắt
reticulocyte counts) phải tăng.
(1c) thuốc gây ra: nói dễ làm khó: phải bỏ từng thứ thuốc một ra, rồi
cứ thế loại dần.
(2) nếu chỉ thiếu có máu đỏ (red cells) mà thôi: thì nhìn ngay sang
MCV - mean corpuscular volume - thể tích trung bình máu đỏ, và chia ngay
thiếu máu ra làm ba loại: microcytic anemia tế bào máu đỏ nhỏ: MCV
khoảng dưới 80 fL) - normocytic (tế bào máu đỏ bình thường - normocytic
anemia MCV từ 80-95 fL), và tb máu đỏ lớn (macrocytic anemia : MCV lớn
hơn 95-100 fL).
Thiếu máu TB nhỏ (microcytic): thì thường chỉ là Thiếu sắt (tức là
thiếu máu do chảy máu đường ruột: ung thư ruột già chẳng hạn; thiếu máu vì
chảy máu kinh nguyệt quá nhiều) hay Thalassemias.
Thiếu máu TB lớn Macrocytic: thường là thiếu B12, Folate và nên để
ý: myelodysplasia có thể macrocytic, và cũng có thể normocytic).
Còn Normocytic anemia thì là cái "thùng rác": thiếu máu chưa biết do
nguyên do gì thì nhét nó vào đây (myelodysplasia, suy thận trì tính - chronic
renal failure, thiếu máu vì các bệnh khớp - thiếu máu vì chemotherapy chẳng
hạn - thiếu máu vì nhiễm trùng (kể cả HIV!), thiếu máu vì ung thư ở đâu đó
- solid tumors ...: thường những bnhân này phải lấy tủy xương.