Bài giảng Thuốc kiểm soát tăng đường huyết & tư vấn bệnh nhân ĐTĐ ngoại trú - ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi

Chuyên đề

THUỐC KIỂM SOÁT TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT & TƯ VẤN BỆNH NHÂN ĐTĐ NGOẠI TRÚ

Đối tượng: Bác Sĩ Gia Đình

ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi Bộ Môn Dược Lý – Khoa Y – ĐHYD Tp.HCM

Mục tiêu

1. Cơ sở chung của các nhóm thuốc điều trị

2. Bảng tổng hợp các nhóm thuốc kiểm soát  ĐH

3. Thận trọng & Chống chỉ định

4. Tác dụng ngoại ý quan trọng

5. Tương tác thuốc quan trọng

6. Yếu tố cải thiện tuân thủ điều trị

7. Hướng dẫn cách dùng thuốc cho BN & GĐ

2

01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM

1. Cơ sở chung của các nhóm

thuốc điều trị

1. Mục đích điều trị đái tháo đường

2. Tổng quan về số phận của thuốc trong cơ thể

3. Tổng quan về cơ chế tác dụng của nhóm thuốc chính

3

ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 01-Jun-15

(Principles of anatomy & physiology 14th 2014 Wiley)

4

Insulin nội sinh: bản chất

 Là một protein: hai chuỗi peptide A

& B nối kết nhau bằng cầu nối

disulfide

 Tế bào beta/ tiểu đảo tụy: tổng hợp &

chế tiết vào máu

 T1/2 # 3-8 phút.

 > 50% thoái giáng tại gan.

5

Chức năng insulin

6

01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM

Sự đề kháng Insulin

 Tình trạng thụ thể của mô đích bị

“trơ” với insulin

 Tức là:

Có sự hiện diện của insulin

Nhưng: insulin không phát huy

được tác dụng

Do sự "trơ" của các thụ thể

insulin/ TB mô đích.

Insulin = chìa khóa – Thụ thể = ổ khóa

– Ngõ vào TB của glucose = cánh cửa

7

Hiệu ứng incretins

 Hiện tượng kích thích tế bào beta (tụy) tiết insulin

mạnh hơn khi uống glucose so với tiêm mạch glucose.

 Incretins: các nội tiết tố tiết ra từ TB ruột (GLP-1 & GIP),

nhanh chóng được bất hoạt/ dipeptidyl peptidase-IV

(DPP-IV)

8

Vai trò sinh lý của glucose

9

Cơ chế điều hòa đường huyết

10

Giới thiệu bệnh đái tháo đường

11

Tổng quan sinh lý bệnh ĐTĐ

12

Hậu quả tăng ĐH mạn tính

13

14

01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM

Mục đích điều trị

1. Cải thiện triệu chứng của tăng đường huyết

2. Giảm nguy cơ biến chứng mạch máu lớn và nhỏ

3. Giảm tỷ lệ tử vong do bệnh hoặc biến chứng của

bệnh

4. Cải thiện chất lượng cuộc sống

15

01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM

Mục tiêu điều trị

Chỉ số sinh hóa

ADA

ACE và AACE

HbA1C

Đường huyết đói

Đường huyết sau ăn

< 7% 70-130 mg/dL (3,9-7,2 mmol/L) <180 mg/dL (<10 mmol/L)

≤ 6,5% <110 mg/dL (6,1 mmol/L) <140 mg/dL (<7,8 mmol/L)

AACE = American Association of Clinical Endocrinologists ACE = American College of Endocrinology ADA = American Diabetes Association

16

01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM

Phương tiện điều trị

 Phương pháp không dùng thuốc:

Điều chỉnh lối sống

 Phương pháp dùng thuốc: 06 nhóm thuốc chính

1.

Insulin ngoại sinh

2.

Incretin mimetics (chất mô phỏng incretin)

3. Sulfonylureas

4. Glinides

5. Biguanides

6. α-Glucosidase inhibitors

17

01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM

Các phương tiện điều trị

Kiểm soát đường huyết

chỉ là 01 trong số nhiều can

thiệp điều trị

(Atlas of Diabetes 2012 Springer)

18

Số phận của thuốc trong cơ thể

(Kaplan USMLE 2010)

19

01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM

Số phận của thuốc trong cơ thể

Nhóm thuốc

Số phận

Đường dùng

Insulin ngoại sinh

Polypeptides, > 50% thoái giáng tại gan

Thường TDD, vài loại có thể TTM

Incretin mimetics

TDD

Polypeptides, exenatide được thải trừ qua thận; liraglutide gắn kết mạnh với protein huyết tương  thoái giáng

Sulfonylureas

Uống

Gắn kết protein huyết tương, chuyển hóa/ gan, thải trừ qua NT & phân

Glinides

Uống

Chuyển hóa/ gan (CYP3A4), thải trừ qua mật.

Biguanides

Uống

Không gắn kết proteins huyết tương, thải trừ qua NT dạng nguyên

Uống

α-Glucosidase inhibitors

Acarbose: hấp thu kém, chuyển hóa/ ruột, một phần hấp thu và thải trừ/ NT. Miglitol hấp thu tốt, thải trừ/ NT dạng nguyên

(Lippincott Illustrated Reviews Pharmacology, 6th 2015)

20

01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM

Mỗi đích tác động có thể chịu can thiệp của nhiều thuốc

Một loại thuốc có thể có nhiều đích tác động

21

22

01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM

2. Tổng hợp thông tin cơ bản Các nhóm thuốc dùng trong ĐTĐ2

1.

Thuốc đường tiêm

2.

Thuốc đường uống

link

23

3. Thận trọng & Chống CĐ

24

ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 01-Jun-15

Thận trọng

 Thai kỳ hoặc giai đoạn cho con bú.

 Nhiễm trùng, stress, thay đổi trong chế độ DD có thể

thay đổi nhu cầu liều lượng các loại thuốc  đường

huyết.

 Với thuốc đường uống:

Thận trọng ở những người già, có thể cần giảm liều

Metformin có thể gây nhiễm acid lactic

25

01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM

Chống CĐ

 Với Insulin: hạ đường huyết.

 Với thuốc đường uống:

Dị ứng (có thể dị ứng chéo với SU & sulfonamides)

Hạ đường huyết

Tiểu đường loại 1

Tránh dùng: suy thận, gan, tuyến giáp, rối loạn nặng các

chức năng nội tiết khác

26

01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM

4. Tác dụng ngoại ý quan trọng

27

ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 01-Jun-15

TD ngoại ý của các thuốc khác insulin

(Lippincott's Illustrated Reviews-Pharmacology 5th 2011 & 6th 2015)

28

TD ngoại ý của insulin

(Lippincott's Illustrated Reviews-Pharmacology 5th 2011)

29

5. Tương tác thuốc quan trọng

30

ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 01-Jun-15

Tương tác thuốc quan trọng

 Với thuốc đường uống:

 Một số SU dùng với rượu phản ứng giống ngộ độc

disulfiram.

 Rượu, corticosteroids, rifampin, glucagon, thiazide có

thể làm tác dụng hạ ĐH.

 Steroid, chloramphenicol, clofibrate, MAOI, NSAIDs,

salicylat, sulfonamid, warfarin tác dụng hạ ĐH.

 Thuốc khóa TT beta: có thể gây hạ ĐH & che mờ các

dấu hiệu và triệu chứng hạ ĐH

31

01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM

Tương tác thuốc quan trọng

 Với Insulin: tác dụng hạ đường huyết cộng hợp với

thuốc hạ đường huyết uống   nguy cơ hạ đường

huyết nguy hiểm.

32

01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM

6. Yếu tố cải thiện tuân thủ điều trị

1. Hiểu được lợi ích của việc dùng thuốc ổn định ĐH

2. Biết rõ giá trị của PP không thuốc trong việc cải thiện ĐH

3. Được hướng dẫn đầy đủ về cách dùng thuốc

4. Biết những tác dụng phụ có thể xảy ra và cách nhận biết

5. Biết cách theo dõi ĐH, HA, CN tại nhà

6. Thiết lập được mối quan hệ tốt giữa NVYT & BN, thân nhân

33

ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 01-Jun-15

7. Hướng dẫn cách dùng thuốc cho bệnh nhân & thân nhân

34

ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM 01-Jun-15

Giải thích và hướng dẫn

 Cần xác định với BN:

 Thuốc chỉ có tác dụng kiểm soát tăng ĐH, chứ không chữa

khỏi bệnh

 Khuyên BN tích cực áp dụng các biện pháp không dùng thuốc

 Quá trình điều trị là lâu dài

 Cần thông báo sớm với NVYT nếu bị:

 Buồn nôn, nôn, sốt

 Không thể ăn uống theo chế độ thông thường

 Không kiểm soát được ĐH

35

01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM

Giải thích và hướng dẫn

 Khuyến khích:

Tuân thủ chế độ ăn uống, dùng thuốc, vận động tránh

bị hạ hay tăng ĐH

Luôn mang theo đường/ glucose, các loại thuốc theo toa

BN nữ cần thông báo sớm cho NVYT nếu dự định hoặc

nghi có thai

36

01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM

Giải thích và hướng dẫn

 Hướng dẫn:

Các dấu hiệu nhận biết sớm hạ và tăng ĐH.

Cách kiểm tra ĐH nhanh đúng

Xử trí nếu hạ ĐH: uống một ly nước cam, hoặc 3-2

muỗng cà phê đường, mật ong hòa tan trong nước 

thông báo ngay với NVYT

37

01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM

Giải thích và hướng dẫn

 Insulin:

Là thuốc khuyến cáo để kiểm soát ĐH trong thai kỳ

HD cách dùng thuốc đúng: loại insulin, thiết bị (ống tiêm

và hộp bút), lưu trữ, xử lý ống tiêm.

Thảo luận về nguy cơ của việc tự thay đổi loại insulin

hoặc ống tiêm

Nguyên tắc lựa chọn, luân chuyển chỗ tiêm, tuân thủ phác

đồ điều trị

38

01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM

Giải thích và hướng dẫn

 Sulfonylureas: Tư vấn nguy cơ phản ứng giống ngộ

độc disulfiram nếu dùng đồng thời với rượu (đau thắt

bụng, buồn nôn, đỏ bừng mặt, nhức đầu, hạ đường

huyết).

 Metformin: Tư vấn nguy cơ nhiễm acid lactic và khả

năng phải ngưng sử dụng nếu bị nhiễm trùng nặng,

mất nước, tiêu chảy nặng hoặc liên tục hoặc cần làm

các xét nghiệm, phẫu thuật.

39

01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM

Tài liệu tham khảo chính

1.

Atlas of Diabetes 2012 Springer

2.

Diabetes: An Old Disease, a New Insight 2013 (Springer)

3.

Essentials of Pathophysiology Concepts of Altered Health States 3rd 2011

Lippincott Williams & Wilkins

4.

Lippincott Illustrated Reviews Pharmacology, 6th 2015

5.

Nội tiết học đại cương – Mai Thế Trạch & Nguyễn Thy Khuê – NXB Y Học

2003

6.

Pathophysiology - The Biologic Basis for Disease in Adults and Children 7th

2014 Elsevier

7.

Pharmacotherapy Handbook 9th 2015 McGraw-Hill

8.

Pharmacotherapy: Principles and Practice 3rd 2013 McGraw-Hill

9.

Uptodate 21.2 offline

40

01-Jun-15 ThS. BSCK1. Phạm Phương Phi BM Dược lý – Khoa Y –ĐHYD Tp.HCM

Cảm ơn sự quan tâm theo dõi!

PHỤ LỤC

42

47

Insulin ngoại sinh

 Hiệu chỉnh thành phần axit

amin  tạo các loại insulin với đặc tính dược động khác biệt.

 Ví dụ:

Lispro, Aspart, Glulisine:

khởi đầu TD & hết TD nhanh hơn

Glargine và Detemir: TD kéo

dài

48

Hậu quả tăng ĐH mạn tính

49

Phác đồ tiêm insulin thông dùng

50

51

54

Sự tân tạo glucose

 Sự sản sinh glucose từ các nguồn nguyên liệu

không phải carbohydrates.

Các chất béo (VD: glycerol)

Amino acid dư thừa

Lactate

55

Amylin tổng hợp (Synthetic Amylin Analog)

 Nội tiết tố đồng tiết với

nhưng khác cấu trúc với

insulin từ TB beta.

 Cơ chế:

Tốc độ làm trống dạ dày

Sản xuất glucagon sản

xuất glucose/ gan & đỉnh tăng

glucose máu sau ăn

 Ức chế ghrelin/ dạ dày 

cảm giác ngon miệng

57

Amylin tổng hợp (tt)

 Hiệu quả: giảm HbA1C khiêm tốn + giảm cân

 Pramlintide: được chỉ định/

ĐTĐ loại 1 và loại 2 (tiêm

trước bữa ăn)

 Thận trọng giảm liều

insulin nếu phối hợp

amylin! (hạ ĐH)

58