Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Đặc điểm biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BÙI THỊ DIỆU

ĐẶC ĐIỂM BIẾN CHỨNG BÀN CHÂN

Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU TRỊ

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trịnh Xuân Tráng

Thái Nguyên, năm 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Bùi Thị Diệu, học viên Bác sĩ Nội trú chuyên ngành Nội khoa

Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của Thầy PGS.TS Trịnh Xuân Tráng.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được

công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam

kết này.

Thái Nguyên, Tháng 12 năm 2020.

Người viết cam đoan

Bùi Thị Diệu

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả sự chân thành và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, Bộ môn Nội Trường Đại học Y - Dược

Thái Nguyên.

- Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện, tập thể bác sĩ, cán bộ nhân viên khoa

Nội tiết, phòng Kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng thuộc Bệnh viện Trung

ương Thái Nguyên đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi

trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn: PGS.TS Trịnh Xuân Tráng – Phó

Hiệu trưởng Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên, người Thầy đã trực tiếp

tận tình hướng dẫn, góp ý, sửa chữa giúp tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội

đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để hoàn thiện luận văn.

Xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã cộng tác và tạo điều kiện giúp

tôi hoàn thành nghiên cứu.

Tôi xin cảm ơn tập thể lớp BSNT Nội K11- những người đã đồng hành

cùng tôi trong suốt thời gian qua.

Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thương yêu

trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn động

viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập

và thực hiện nghiên cứu này.

Trân trọng !

Thái Nguyên, năm 2020.

Tác giả

Bùi Thị Diệu

iii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

: American Diabetes Association ADA

( Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ)

: Biến chứng bàn chân BCBC

BĐMNB/ : Bệnh động mạch ngoại biên/ Động mạch ngoại biên

ĐMNB

: Body Mass Index ( Chỉ số khối cơ thể) BMI

: Bệnh nhân BN

BTKNB/ TKNB : Bệnh thần kinh ngoại biên/ Thần kinh ngọai biên

: Động mạch ĐM

: Đái tháo đường ĐTĐ

: Hemoglobin A1c HbA1c

: High density lipoprotein- cholesterol HDL-C

(Cholesterol tỷ trọng cao)

IDF : International Diabetes Federation

(Liên đoàn đái tháo đường quốc tế)

: Loét bàn chân LBC

: Low density lipoprotein- Cholesterol LDL-C

(Cholesterol tỷ trọng thấp)

: Nitric oxit NO

: Nhiễm trùng NT

THA/ HA : Tăng huyết áp/ huyết áp

: Tổn thương TT

UKPDS : United Kingdom Prospective Diabetes Study

(Nghiên cứu tiến cứu đái tháo đường ở Vương quốc

Anh)

: Số lượng SL

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3

1.1. Khái quát về bệnh đái tháo đường type 2 ............................................... 3

1.1.1. Bệnh đái tháo đường và phân loại đái tháo đường type 2 ...................... 3

1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh đái tháo đường type 2 ................................. 4

1.1.3. Biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường type 2 ........................... 5

1.2. Biến chứng bàn chân của bệnh đái tháo đường type 2 ........................... 5

1.2.1. Định nghĩa và dịch tễ học biến chứng bàn chân ......................................... 5

1.2.2. Cơ chế hình thành tổn thương bàn chân ................................................. 8

1.2.3. Triệu chứng tổn thương bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ ........................... 15

1.2.4. Các yếu tố liên quan đến biến chứng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ ....... 20

1.3. Các nghiên cứu về biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường

trên thế giới và việt Nam ....................................................................... 24

1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới ....................................................................... 24

1.3.2. Nghiên cứu tại Việt Nam ...................................................................... 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28

2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 28

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .............................................................................. 28

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 28

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................ 28

2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 28

2.3.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu ..................................................... 28

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................... 29

2.4. Chỉ số nghiên cứu ................................................................................. 29

2.4.1. Chỉ số nghiên cứu chung ....................................................................... 29

2.4.2. Chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1 ......................................................... 29

4.2.3. Chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2 ......................................................... 30

2.5. Định nghĩa biến và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu .................... 31

2.5.1. Định nghĩa biến trong nghiên cứu ........................................................ 31

2.5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán và các khuyến cáo sử dụng trong nghiên cứu ... 31

2.6. Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu ................................................. 40

2.7. Vật liệu nghiên cứu ............................................................................... 44

2.8. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................... 45

2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 45

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 46

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 46

3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ...................................... 49

3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............................... 53

3.4. Mối liên quan giữa biến chứng bàn chân và các yếu tố khác .................. 57

Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 62

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 62

4.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ......................................... 65

4.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............................... 75

4.4. Đặc điểm liên quan giữa biễn chứng bàn chân và các yếu tố khác ...... 81

4.4.1. Mối liên quan giữa các đặc điểm chung với LBC ................................ 81

4.4.2. Mối liên quan giữa bệnh lý mạn tính kèm theo với biến chứng bàn

chân ....................................................................................................... 84

4.4.3. Liên quan giữa đường máu, HbA1c, rối loạn chuyển hóa lipid máu với

phân loại LBC ....................................................................................... 84

KẾT LUẬN .................................................................................................... 88

KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................ 90

HÌNH ẢNH BCBC Ở ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................................

TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................

DANH SÁCH BẸNH NHÂN ...........................................................................

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu xương khớp bàn ngón chân ............................... 9

Sơ đồ 1.1. Cơ chế gây BCBC do tổn thương thần kinh ngoại biên ................ 12

Sơ đồ 1.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành xơ vữa và tắc mạch ở bệnh nhân ĐTĐ... 13

Sơ đồ 1.3. Cơ chế bệnh sinh loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ ....................... 17

Biểu đồ: 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc .............................. 46

Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ...................... 47

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ các hình thái tổn thương bàn chân ..................................... 49

Biểu đồ 3.4. Đặc điểm rối loạn lipid máu ở đối tượng nghiên cứu ................. 54

vii

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Bảng 1.1. Biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 ......................................... 5

Bảng 1.2. Phân độ tổn thương bàn chân theo Wagner- Meggit ............................. 16

Bảng 1.3. Đặc điểm điện cơ bình thường .................................................................. 19

Bảng 1.4. Yếu tố liên quan đến biến chứng bàn chân ở BN ĐTĐ .................. 20

Bảng 1.5. Yếu tố nguy cơ gây tái phát LBC theo kết quả nghiên cứu tại Trung Quốc 21

Bảng 2.1. Khuyến cáo của Bộ Y tế Việt Nam năm 2011 ............................... 32

Bảng 2.2. Bảng đánh giá BMI ................................................................................... 33

Bảng 2.3. hướng dẫn của Bộ Y tế vê triệu chứng lâm sàng trong BCBC do

bệnh ĐTĐ .......................................................................................... 33

Bảng 2.4. Phân độ tổn thương bàn chân theo Wagner- Meggit ...................... 35

Bảng 2.5. Test sàng lọc bệnh TKNB chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ .................. 36

Bảng 2.6. Tổn thương động mạch chi dưới qua siêu âm Doppler mạch máu 36

Bảng 2.7. Đặc điểm LBC theo nguyên nhân gây loét ..................................... 37

Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới .......................... 46

Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian phát hiện ĐTĐ ............. 46

Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số khối cơ thể .......................... 47

Bảng 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các bệnh lý mạn tính kèm theo ... 48

Bảng 3.5. Tiền sử biến chứng bàn chân ở đối tượng nghiên cứu .................. 49

Bảng 3.6. Đặc điểm tổn thương bàn chân ở đối tượng nghiên cứu ................ 48

Bảng 3.7. Phân loại BCBC theo độ sâu tổn thương Wagner- Meggit .......... 49

Bảng 3.8. Phân loại mức độ tổn thương TKNB chi dưới ............................... 50

Bảng 3.9. Đặc điểm của tổn thương loét ở đối tượng nghiên cứu .................. 51

Bảng 3.10. Nguyên nhân ngoại sinh gây loét bàn chân ................................. 52

Bảng 3.11. Đặc điểm của LBC theo cơ chế tổn thương mạch máu ngoại biên ... 52

Bảng 3.12. Mức độ bị nhiễm trùng ở đối tượng có LBC ............................... 53

Bảng 3.13. Đặc điểm về HbA1c ở đối tượng nghiên cứu ............................... 53

viii

Bảng 3.14. Đặc điểm về Glucose máu bất kỳ lúc nhập viện của đối tượng

nghiên cứu ......................................................................................... 54

Bảng 3.15. Đặc điểm về siêu âm Doppler mạch máu chi dưới 2 bên của đối

tượng nghiên cứu .............................................................................. 55

Bảng 3.16. Đặc điểm nuôi cấy vi khuẩn tại vết loét ở đối tượng nghiên cứu ......... 55

Bảng 3.17. Phương pháp và kết quả điều trị LBC ở đối tượng nghiên cứu ... 56

Bảng 3.18. Mối liên quan giữa các đặc điểm chung với LBC ........................ 57

Bảng 3.19. Liên quan giữa bệnh lý mạn tính kèm theo với LBC .................. 58

Bảng 3.20. Liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid máu với LBC .............. 59

Bảng 3.21. Liên quan giữa đường máu bất kỳ lúc nhập viện điều trị, kiểm soát

đường máu trong 3 tháng gần đây (HbA1c) với LBC ...................... 58

Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tiền sử biến chứng bàn chân với LBC ........... 60

Bảng 3.23. Mối liên quan giữa tình trạng BTKNB với mức độ tổn thương bàn chân .. 60

Bảng 3.24. Mối liên quan giữa tình trạng mạch máu chi dưới theo kết quả siêu

âm Doppler mạch máu với mức độ tổn thương bàn chân ................. 61

Bảng 4.1. Kết quả nghiên cứu của các tác giả đã có về phân độ tổn thương bàn

chân theo Wagner- Meggit. ......................................................................... 67

Bảng: 4.2. Các kết quả nghiên cứu về đặc điểm LBC .............................................. 71

Bảng 4.3. Kết quả nghiên cứu của các tác gia trong nước về nguyên nhân gây LBC . 73

Bảng 4.4. Kết quả nghiên cứu về NT LBC ............................................................... 74

Bảng 4.5. Kết quả NC về đường máu và kiểm soát đường máu ............................ 76

Bảng 4.6. Kết quả nghiên cứu về rối loạn lipid máu của các tác giả trong nước ..... 77

Bảng 4.7. Kết quả của các tác giả trong và ngoài nước về tình hình vi khuẩn gây

NT bàn chân. ................................................................................................. 79

Bảng 4.8. Kết quả nghiên cứu của các tác giả về tình trạng tuổi và giới ................ 81

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý nội tiết phổ biến trên toàn cầu,

bệnh đã, đang và sẽ là thách thức lớn đối với toàn nhân loại bởi tỷ lệ mắc cao,

xảy ra ở mọi giới, mọi lứa tuổi, xu hướng mắc bệnh ngày càng gia tăng và để

lại nhiều biến chứng nghiêm trọng. Theo báo cáo của Liên đoàn Đái tháo đường

Thế giới (IDF) ước tính trên toàn thế giới năm 2019 có 463 triệu người trưởng

thành mắc bệnh với tỷ lệ hiện mắc là 9,3% và có 4,2 triệu người tử vong do

bệnh; đến năm 2045 số ca mắc dự kiến tăng đến 51% với khoảng 700 triệu

người, trong đó chủ yếu là ĐTĐ type 2 chiếm 90% [36].

Bệnh ĐTĐ gây ra các biến chứng gây tổn thương nhiều cơ quan bộ phận

của cơ thể đặc biệt ở tim, mạch máu, thận, mắt, thần kinh và biến chứng bàn

chân (BCBC) [18], [24]; trong đó BCBC ngày càng phổ biến và gây ra nhiều

hậu quả nặng nề. Theo IDF năm 2019 tỷ lệ hiện mắc của BCBC ở bệnh nhân

(BN) ĐTĐ là 6,4% [36], tuy nhiên tỷ lệ mắc khác nhau ở mỗi quốc gia và vùng

lãnh thổ. BCBC có sự đa dạng về biểu hiện triệu chứng và mức độ bệnh, từ tổn

thương da, móng, biến dạng bàn ngón chân cho đến các biểu hiện nặng như nhiễm

trùng, loét, thậm chí là cắt đoạn chi dưới.

Loét bàn chân (LBC) là biến chứng nghiêm trọng và phổ biến trong số các

biểu hiện của BCBC. Hiện nay trên thế giới LBC xảy ra ở 40 - 60 triệu người mắc

ĐTĐ với tỷ lệ hiện mắc là 6,3%; loét là lý do chính nhập viện điều trị ở BN ĐTĐ

có BCBC và tỷ lệ xuất hiện loét trong suốt cuộc đời của của họ từ 15 - 25% [66],

[72]. Các BCBC mà đặc biệt là LBC gây ra nhiều hậu quả nặng nề về sức khỏe,

tính mạng và chi phí điều trị, hậu quả lớn trước mắt mà BN phải gánh chịu là nguy

cơ cắt đoạn chi dưới vì đây là nguyên nhân chính cho cắt cụt chi dưới trong số loét

không do chấn thương, đặc biệt cứ mỗi 30 giây trở đi trên thế giới lại có một chi

dưới hoặc một phần của chi dưới bị cắt bỏ do biến chứng của bệnh ĐTĐ [36].

Tại Việt Nam BCBC bệnh ĐTĐ khá phổ biến với nhiều biểu hiện đa dạng

về hình thái và mức độ, tuy nhiên chưa có báo cáo toàn quốc về tỷ lệ BCBC do

bệnh ĐTĐ chung và riêng ở nhóm ĐTĐ type 2. Bên cạnh đó chúng ta đã có

nhiều các công trình nghiên cứu về BCBC, các kết quả thu được đã đóng góp

nhiều trong việc hoàn thiện bức tranh về biến chứng này ở bệnh nhân ĐTĐ. Tỷ

lệ BCBC theo nghiên cứu của tác giả Trần Cư (2018) là 10,9% [6], kết quả

nghiên cứu của tác giả Trình Trung Phong (2014) là 10,1% [19], nghiên cứu

của tác giả Huỳnh Tấn Đạt (2018) cho thấy tỷ lệ đoạn chi chiếm 46,5% ở bệnh

nhân ĐTĐ có loét chân [7].

Song hành với sự phổ biến của bệnh ĐTĐ mà đặc biệt là ĐTĐ type 2 cùng

BCBC mà bệnh gây ra trên toàn thế giới và trong cả nước, tại Bệnh viện Trung

ương Thái Nguyên nơi tiếp nhận đa số BN các tỉnh miền múi phía bắc đã ghi

nhận các BCBC do bệnh ĐTĐ gây ra mà phổ biến là ĐTĐ type 2 trong đó các

biến chứng nặng như LBC, hoại tử bàn ngón chân và có chỉ định cắt đoạn chi

được thực hiện tai Bệnh viện, đây là những gánh nặng vô cùng nặng nề cho

bệnh nhân, gia đình và xã hội. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: “ Đặc điểm biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng về biến chứng bàn chân

ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái

Nguyên.

2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến biến chứng bàn chân ở đối tượng

nghiên cứu.

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1. Khái quát về bệnh đái tháo đường type 2

1.1.1. Bệnh đái tháo đường và phân loại đái tháo đường type 2

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh của nhóm các bệnh chuyển hóa với

đặc trưng là tăng đường máu mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa của

protid, lipid do tình trạng thiếu hụt tiết insulin và/hoặc giảm tác dụng của insulin

đối với cơ thể. Tăng đường máu mạn tính trong ĐTĐ là nguyên nhân gây ra

các bệnh lý của các cơ quan trong cơ thể, đặc biệt ở tim, mạch máu, thần kinh,

mắt, thận và BCBC ở bệnh nhân [18], [20], [21].

ĐTĐ là một trong những bệnh lý mạn tính không lây nhiễm phổ biến nhất

trên thế giới, biểu hiện ở mọi lứa tuổi, cả 2 giới và phân bố rộng khắp trên toàn

cầu. Theo báo cáo của IDF trên thế giới năm 2019 số người mắc bệnh ĐTĐ

trong độ tuổi từ 20 đến 79 tuổi có 463 triệu người (tỷ lệ hiện mắc là 9,3%), con

số này ước tính lên đến 578 triệu người vào năm 2030 đến năm 2045 dự kiến

là 700 triệu người. Thống kê của IDF tại khu vực Thái Bình Dương năm 2019

có 162,6 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 2030 sẽ tăng lên đến 196,5 triệu

người và đến 2045 dự kiến có 212,2 triệu người mắc ĐTĐ (chi phí điều trị lên

đến 84,7 tỷ USD trong năm 2045) và tỷ lệ hiện mắc năm 2019 là 9,6%, tỷ lệ

này tăng lên 11% vào năm 2030 đến năm 2045 là 11,8%, riêng tại Việt Nam tỷ

lệ hiện mắc bệnh ĐTĐ hiện nay là 5,7% [36]. Với tình trạng bệnh ngày càng

gia tăng kèm theo các biến chứng của bệnh sẽ là những khó khăn và thách thức

rất lớn đối với các nhà nghiên cứu và các bác sĩ lâm sàng trên toàn thế giới.

Bệnh ĐTĐ được chia làm nhiều type khác nhau, tùy thuộc vào cơ chế bệnh

sinh gây ra. Trong đó ĐTĐ type 2 là phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ cao nhất khoảng

90% các type của bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi trên

40, nhưng gần đây xuất hiện càng nhiều ở lứa tuổi 30, thậm chí là lứa tuổi thanh

thiếu niên do tình trạng béo phì ngày càng tăng, ít hoạt động thể chất và chế độ

ăn uống không phù hợp. ĐTĐ type 2 diễn biến âm thầm, lúc đầu ít triệu chứng

làm bệnh nhân dễ bị bỏ sót, đến khi phát hiện đã có các biến chứng của bệnh

[18], [36].

1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh đái tháo đường type 2

Bệnh sinh của bệnh ĐTĐ type 2 hiện nay còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng,

tuy nhiên có các yếu tố quan trọng góp phần hình thành bệnh:

- Yếu tố gen và môi trường: So với ĐTĐ type 1 yếu tố này ít được chú ý

trong bệnh sinh của ĐTĐ type 2, tuy nhiên nhiều tác giả thấy có một số yếu tố

liên quan sau:

+ Tỷ lệ anh (chị) em sinh đôi cùng trứng bị ĐTĐ type 2 là hơn 90%

+ Bệnh có tính chất gia đình rõ rệt

+ Tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 khác nhau giữa các dân tộc

+ Có mối liên quan giữa người nguy cơ cao bị ĐTĐ type 2 với nhiễm sắc

thể thường mang tính trội như thể MODY [20].

- Hiện tượng kháng insulin: Cơ chế kháng insulin bao gồm thiếu hoặc

khiếm khuyết các thụ thể và hậu thụ thể insulin của tế bào đích.

+ Thụ thể: Khả năng gắn insulin với các thụ thể đặc hiệu trên tế bào đơn

nhân và tế bào mỡ giảm 20-30%, các tế bào khác giảm 30- 50% do các tế bào

này giảm các thụ thể đặc hiệu của insulin [20].

+ Hậu thụ thể: cấu trúc của thụ thể insulin có 2 đơn vị, đơn vị Alpha trên

bề mặt tế bào dễ phát hiện, ở đơn vị Beta (hậu thụ thể) có sự giảm kích thích

của insulin vào protein này, đây là cơ chế chính trong sự đề kháng insulin.

Ngoài ra nồng độ acid béo cao trong cơ thể có ảnh hưởng tới tình trạng

kháng insulin, nồng độ acid béo cao gây ức chế quá trình oxy hóa glucose, giảm

nhạy cảm của insulin với tế bào mỡ đồng thời ức chế gắn insulin với thụ thể

đặc hiêu ở tế bào đích.

- Rối loạn bài tiết cả về số lượng và chất lượng insulin của tế bào Beta đảo

tụy:

+ Bất thường về nhịp tiết và động học tiết insulin: Mất pha sớm.

+ Bất thường về số lượng insulin: Insulin được tăng tiết để điều chỉnh

nồng độ đường máu tăng ở BN ĐTĐ type 2, tuy nhiên tình trạng tăng tiết này

không tương xứng với nồng độ glucose máu. Khi đường máu tiếp tục tăng, tế

bào Beta đảo tụy tăng tạo insulin trong 1 thời gian dài sẽ bị suy kiệt do đó thiếu

hụt insulin.

+ Bất thường về chất lượng insulin: Tăng pro-insulin nguyên và pro-

insulin tách ra vị trí “32-33” gấp 3 lần ở BN ĐTĐ type 2 [21].

+ Tăng glucose máu mạn tính: làm giảm nhạy cảm của tế bào với kích

thích của insulin, giảm khả năng bài tiết insulin gây thiếu insulin của cơ thể.

1.1.3. Biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường type 2

Bên cạnh các biến chứng cấp tính có thể gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2

như: Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, toan ceton, toan lactic máu, hôn mê hạ

đường huyết thì các biến chứng mạn tính của bệnh rất thường gặp và chủ yếu

là xoay quanh quanh biến chứng mạch máu bao gồm biến chứng mạch máu lớn

và biến chứng mạch máu nhỏ [24].

Bảng 1.1. Biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ type 2

Biến chứng mạn tính Mạch máu lớn Mạch máu nhỏ

Bệnh lý tại cơ quan bộ Bệnh mạch vành Bệnh võng mạc

phận Bệnh mạch não Bệnh thận

Bệnh mạch máu ngoại vị Bệnh thần kinh

- Biến chứng mạch máu lớn: chủ yếu là xơ vữa mạch gây hẹp tắc lòng

mạch đây cũng là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ type 2.

- Biến chứng mạch máu nhỏ: tổn thương các mao mạch, các tiểu động

mạch tiền mao mạch, biểu hiện bằng dày màng đáy mao mạch.

1.2. Biến chứng bàn chân của bệnh đái tháo đường type 2

1.2.1. Định nghĩa và dịch tễ học biến chứng bàn chân

1.2.1.1. Định nghĩa biến chứng bàn chân

Biến chứng bàn chân do bệnh ĐTĐ được định nghĩa theo tổ chức Y tế Thế

giới WHO (World Health Organization) và sự thống nhất của nhóm chuyên gia

Quốc tế về bàn chân thì BCBC ở bệnh nhân ĐTĐ là nhiễm trùng, loét và/hoặc

phá hủy các mô sâu liên quan với những bất thường về thần kinh, mức độ khác

nhau của bệnh mạch máu ngoại biên chi dưới và/hoặc các biến chứng chuyển

hóa của đái tháo đường ở chi dưới [2], [46].

Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ, định nghĩa bàn chân đái tháo

đường là khu vực giải phẫu bên dưới mắt cá chân một người bị bệnh ĐTĐ. Bao

gồm nhóm các hội chứng trong đó bệnh thần kinh, thiếu máu cục bộ, nhiễm

trùng mô và có thể cắt cụt chi [80].

Biểu hiện bệnh ở bàn chân BN ĐTĐ chia BCBC thành 3 nhóm chính: Tổn

thương (TT) da móng, TT mô mềm dưới da và TT xương khớp [31].

1.2.1.2. Dịch tễ học biến chứng bàn chân

- Trên thế giới:

+ Tỷ lệ BCBC phổ biến từ 4%- 15% và là nguyên nhân chính khiến BN

ĐTĐ type 2 phải nhập viện điều trị [78]. BCBC hiện ảnh hưởng tới 40-60 triệu

người bị bệnh đái tháo đường trên thế giới, đây là con số rất lớn gây ra nhiều

hậu quả bệnh tật cho BN và gánh nặng cho toàn cầu. Theo báo cáo mới nhất

của IDF 2019 có tỷ lệ BCBC trung bình trên thế giới là 6,4% [36].

+ BCBC là nguyên nhân gây ra tăng chi phí điều trị, theo báo cáo của IDF

(2017) về thống kê gánh nặng kinh tế của BCBC năm 2007 do ĐTĐ cho thấy

chi phí cho điều trị và chăm sóc LBC chiếm 1/3 chi phí của bệnh ĐTĐ, chi phí

dùng cho LBC cao gấp 5,4 lần so với bệnh nhân ĐTĐ không có loét và chi phí

cho loét mức độ nặng cao gấp 8 lần so với loét mức độ nhẹ [35]. Một nghiên

cứu hồi cứu kéo dài 12 năm ở nước Cộng Hòa Ghana ở khu vực Tây Phi cho thấy

tỷ lệ BCBC trung bình là 8,39%, tỷ lệ BCBC do ĐTĐ tăng từ 3,25% năm 2005

lên 12,57% năm 2016 [74].

+ LBC là nguyên nhân nhập viện chính ở bệnh nhân ĐTĐ có BCBC, tỷ lệ

xuất hiện LBC hàng năm là 2% trong đó có đến 1% có chỉ định phẫu thuật đoạn

chi dưới, loét là nguyên nhân chính cho việc cắt cụt chi dưới không do chấn

thương với tỷ lệ cắt cụt chi dưới cao gấp 10-20 lần so với BN không bị bệnh

ĐTĐ, đặc biệt là cứ 30 giây trở đi trên thế giới lại có một chi dưới hoặc một

phần của chi dưới bị cắt đi do bệnh ĐTĐ [36]. LBC luôn có nguy cơ hiện hữu

ở bệnh nhân bị ĐTĐ với tỷ lệ loét xuất hiện trong suốt cuộc đời của họ khoảng

15-25% [66], [72]. Nghiên cứu phân tích tổng hợp thông qua tìm kiếm PubMed,

EMBASE, ISI Web khoa học và cơ sở dữ liệu Cochrane cho thấy rằng LBC

do bệnh ĐTĐ trên toàn cầu có tỷ lệ chung là 6,3%; đồng thời cao hơn ở giới

nam giới cũng như là gặp nhiều hơn ở ĐTĐ type 2 [72], [79]. Tuy nhiên tỷ lệ

LBC có sự thay đổi tùy thuộc vào các quốc gia và vùng lãnh thổ trên thế giới,

cao nhất ở Bắc Mỹ với 13% sau đó đến châu Phi là 7,2%; Châu Á là 5,5%;

Châu Âu là 5,1% và châu Đại Dương có tỷ lệ thấp nhất là 3% [79]. Ước tính

khoảng 50-70% tất cả các trường hợp cắt cụt chi dưới là do bệnh ĐTĐ gây ra

[40].

Kết quả điều trị LBC ở bệnh nhân ĐTĐ phụ thuộc nhiều vào các yếu tố khác

nhau, và điều khó khăn hơn cả là tình trạng tái phát cao của vết loét, trên 50% vết

LBC tái phát sau 3 năm điều trị [44], chính vì vậy một số nghiên cứu cho thấy

rằng tỷ lệ có tiền sử LBC thường cao hơn tình trạng có LBC ở thời điểm hiện tại

khoảng 3,1- 11,8% [54].

- Tại Việt Nam: Chưa có báo cáo toàn quôc về tình hình BCBC ở BN bị

bệnh ĐTĐ nói chung và ĐTĐ type 2 nói riêng. Một số nghiên cứu trên bệnh

nhân ĐTĐ cho kết quả về tỷ lệ BCBC và biến chứng LBC với các kết quả có

sự tương đồng với các tỷ lệ trên thế giới. Nghiên cứu của Trần Cư ( 2018) có

kết quả tỷ lệ biến chứng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ là 10,9% [6], nghiên cứu

của tác giả Trình Trung Phong năm 2014 có tỉ lệ biến chứng bàn chân ở bệnh

nhân ĐTĐ type 2 là 10,1% [19], theo nghiên cứu của Huỳnh Tấn Đạt tỷ lệ đoạn

chi chiếm 46,5% ở bệnh nhân ĐTĐ có loét chân [7].

1.2.2. Cơ chế hình thành tổn thương bàn chân

1.2.2.1. Khái quát về cấu trúc bình thường của bàn chân

Đặc điểm giải phẫu và chức năng bàn chân:

- Chức năng của bàn chân được thể hiện bằng 4 nhiệm vụ chính là nâng

đỡ trọng lượng cơ thể, điều chỉnh bàn chân khi tiếp xúc với những bề mặt không

bằng phẳng, chống sốc khi vận động và làm đòn bẩy để đưa cơ thể tiến về phía

trước.

Để thực hiện được những chức năng này, bàn chân được tạo nên bởi một

hệ thống phức tạp bao gồm 26 xương, 36 khớp, hơn 100 các cơ, gân, dây chằng

và được nuôi dưỡng bởi hệ thống các động mạch bàn chân, được bảo vệ bởi hệ

thống các dây thần kinh cảm giác, vận động, tự động cũng như các lớp da, tổ

chức dưới da và móng chân [16].

- Các cơ, gân và dây chằng bàn chân: có 23 cơ tác động lên cổ chân và bàn

chân trong đó 12 cơ có nguồn gốc ngoài bàn chân và 11 cơ bên trong bàn chân.

Các cơ, gân và dây chằng của bàn chân tham gia vào các hoạt động: gấp lòng

bàn chân, gấp mu bàn chân, vận động vẹo trong, vẹo ngoài, tạo thành các cung

vòm bàn chân, chống sốc cho bàn chân khi vận động.

- Hệ động mạch nuôi dưỡng bàn chân bao gồm:

+ Động mạch mu chân là sự tiếp tục của động mạch chày trước sau khi

động mạch này đi qua cổ chân, khi tới đầu gần của khoang gian xương đốt bàn

chân thứ nhất thì chia thành động mạch mu đốt bàn chân thứ nhất và động mạch

gan chân sâu.

+ Động mạch chày sau là một nhánh tận của động mạch khoeo. Nó đi

xuống và vào trong qua ngăn mạc cẳng chân sau và tận cùng ở điểm cách đều

mắt cá trong và củ gót trong bằng cách chia thành các động mạch gan chân

trong và ngoài [16].

- Hệ thần kinh bảo vệ bàn chân bao gồm:

+ Thần kinh gan chân trong: là nhánh tận của thần kinh chày. Nó đi vào

gan chân rồi tách ra một thần kinh gan ngón chân riêng và ba thần kinh gan

ngón chân chung từ đây chúng tách ra các nhánh đi tới các cơ, da bàn chân.

+ Thần kinh gan chân ngoài: đi giữa cơ gấp các ngón chân ngắn và cơ

vuông gan chân, tới nền xương đốt bàn chân 5 thì tận cùng bằng nhánh nông

và nhánh sâu. Trên đường đi, thần kinh gan chân ngoài tách ra cá nhánh tận đi

tới các cơ và da bàn chân.

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu xương khớp bàn ngón chân [10]

1.2.2.2. Cơ chế tổn thương mạch máu mạn tính

Biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ type 2 chủ yếu tác động đến mạch

máu bao gồm các tổn thương ở mạch máu lớn và nhỏ. Tổn thương mạch máu

trong BCBC quan trọng nhất là động mạch, tiểu động mạch, hệ mao mạch chi

dưới. Mỗi nguyên nhân đóng góp ở mức độ khác nhau gây ra tổn thương bàn

chân, trong đó LBC do BTKNB riêng biệt là 50%; BMMNB chi dưới đơn độc

gây loét là 15% và phối hợp giữa BTKNB - BMMNB là 35% [78].

 Tổn thương TKNB chi dưới:

BTKNB là biến chứng phổ biến nhất trong biến chứng tổn thương thần

kinh [36], BTKNB chi dưới tổn thương cả 3 loại sợi thần kinh: Cảm giác, vận

động và thần kinh tự chủ với các mức độ khác nhau. Mỗi loại sợi thần kinh này

có các chức năng và nhiệm vụ chuyên biệt bảo đảm cho sự hoat động toàn vẹn

của bàn chân. Ở bệnh nhân ĐTĐ có BTKNB chi dưới gây biến đổi cấu trúc giải

phẫu của bàn chân từ đó gây giảm và mất dần các chức năng, tạo điều kiện hình

thành các tổn thương. Theo báo cáo của IDF năm 2019 tỷ lệ của BTKNB dao

động từ 16% lên tới 87% ở bệnh nhân ĐTĐ [36].

- Tổn thương sợi thần kinh cảm giác - vận động:

+ Tổn thương sợi thần kinh vận động gây teo hệ thống các cơ gian đốt bàn

ngón chân và teo lớp mỡ dưới da gây yếu cơ, đau cơ. Teo cơ gian đốt làm bệnh

nhân khó đứng vững, mất thăng bằng khi đi lại từ đó hình thành các biến dạng

bàn chân như tật ngón cái vẹo ngoài, ngón quặp, ngón chân hình vuốt, ngón

chân hình búa, vòm bàn chân cao đồng thời cấu trúc bất thường này chịu

nhiều áp lực liên tục làm giảm khả năng chống sốc của bàn chân. Việc biến

đổi về cơ, xương và khớp bàn ngón chân dần dần hình thành các điểm tì đè

mới.

+ Tổn thương sợi thần kinh cảm giác là giảm hoặc mất cảm giác về đau,

rung và áp lực. Từ đó làm giảm và mất phản xạ bảo vệ bàn chân ở BN ĐTĐ

khi bị tác động của trọng lượng quá tải lâu ngày, dị vật hay các vi sang chấn.

Tổn thương thần kinh cảm giác kết hợp với tác động cơ học lâu ngày vào các

điểm tì đè mới tạo điều kiện cho sự hình thành các BCBC nặng hơn, đặc biệt là

LBC. Nguy cơ loét tăng gấp 32 lần ở bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương thần kinh,

biến dạng bàn chân và tiền sử loét trước đó [55].

+ Rối loạn chức năng sợi thần kinh cảm giác và vận động liên quan tới tổn

thương sợi Myelin loại A gây mất khả năng nhận biết, giảm cảm giác về rung

và áp lực. Ngoài ra còn có sự tổn thương của các sợi myelin loại C dẫn đến

không thể đánh giá được các kích thích về đau [55].

- Tổn thương thần kinh tự chủ:

Tác động chủ yếu thông qua con đường giảm tiết mồ hôi làm da khô cứng,

nứt, tổ chức xơ sẹo dày và gây đau, móng chân khô và dày, ngoài ra còn gây

rối loạn quá trình điều nhiệt và làm tăng thêm tình trạng rối loạn vận động -

cảm giác của bàn chân. Bình thường thần kinh giao cảm phân bố dồi dào ở các

thông nối động tĩnh mạch lòng bàn chân, giữ vai trò đóng các thông nối để dòng

máu đến được bề mặt da qua các vi quản dinh dưỡng. Chỉ khi cơ thể gặp lạnh,

thông nối mới mở để chuyển hướng dòng máu từ bề mặt da về bên trong cơ thể.

Nếu hệ thần kinh tự chủ tổn thương, phân bố thần kinh giao cảm sẽ giảm, các

thông nối luôn dãn rộng không thích hợp. Máu lưu thông trực tiếp từ tiểu động

mạch vào tiểu tĩnh mạch không qua mao mạch dinh dưỡng, việc đổi hướng

dòng mao mạch này đã làm giảm tưới máu bề mặt bàn chân gây giảm nhiệt độ

da và tăng áp oxy tĩnh mạch, do đó thường gặp tình trạng bàn chân lạnh, khô,

teo, thiểu dưỡng móng [5].

Bàn chân charrcot: là tổn thương thần kinh gây ra phá hủy phần lớn cấu trúc

của bàn chân với tình trạng sập vòm và mất ổn định của bàn chân. Đặc trưng bởi

thoái hóa khớp, trật khớp, tiêu xương, phân mảnh xương,và phù nề mô mềm.

Bệnh lý thần kinh

Tự động Cảm giác Vận động

Giảm tiết mồ hôi Tác động mạch máu Chấn thương không đau Biến đổi xương

Tiêu xương

Teo cơ Biến dạng bàn chân

Nhiễm trùng

Loét bàn chân

Điểm tỳ đè bất thường

Sơ đồ 1.1. Cơ chế gây BCBC do tổn thương thần kinh ngoại biên

 Tổn thương mạch máu chi dưới: chủ yếu là tình trạng xơ vữa, xơ cứng

thành động mạch do rối loạn chuyển hóa của glucose máu cùng với vai trò của

rối loạn chuyển hóa lipid, tăng độ nhớt của máu và hoạt động của tiểu cầu gây

ra. Ở bệnh nhân ĐTĐ thường gặp xơ vữa ở hệ thống động mạch chày trước-

chày sau hơn là ở hệ thống động mạch đùi [55].

Đái tháo đường

Tăng đường huyết Dư acid béo tự do Kháng insulin

Stress oxi hóa

Hoạt hóa protein kinase C

Hoạt hóa thủ thể của Advance – Glycation End products

Nội mạc mạch máu

↓ NO ↓ NO ↓ NO Kết dính

↑ Endothelin ↑Activation of NF- ↑ Tissue factor ↑ phân tử

↑ Plasminogen ↑ monocytes 1

↑ Engiotensin ↑ Engiotensin II activator inhibitor- ↑ LDL-C, tế

↑Activation of 1 bào bọt II

activator protein 1 ↓ Prostacylin (Foam cells)

Co mạch Viêm Tạo huyết khối Mảng lipid

THA Phóng thích Tăng đông Tế bào bọt

Tăng trưởng Chemokins MCP-1 Hoạt hóa tiểu cầu

tế bào cơ trơn Phóng thích Giảm tiêu sợi

mạch máu cytokines IL1, IL6 huyết

Biểu hiện kết dính

phân tử của tế bào

Xơ vữa và huyết khối động mạch

Sơ đồ 1.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành xơ vữa và tắc mạch

ở bệnh nhân ĐTĐ [30]

Xơ vữa mạch (có thể kết hợp cùng huyết khối) làm hẹp và tắc mạch máu

gây thiếu máu cấp tính hoặc mạn tính từ đó dẫn tới loét hoại tử bàn chân, khi

vết loét kết hợp với sự xâm nhập của vi khuẩn có thể gây tình trạng nhiễm trùng

nặng như viêm xương tủy, hoại thư và phẫu thuật đoạn chi dưới.

1.2.2.3. Vai trò của yếu tố cơ học và nhiễm trùng

- Vai trò của yếu tố cơ học:

+ Các chấn thương động: Do thói quen sử dụng dày dép quá chật, thường

xuyên cọ xát làm tổn thương bàn ngón chân, hay những tổn thương gây nên từ

các dị vật bên ngoài vào tất hoặc giày của bệnh nhân, thậm chí là các chấn

thương vấp phải vật cứng, giẫm vào các vật sắc nhọn.

+ Các chấn thương tĩnh: là hậu quả của bệnh lý thần kinh vận động, cảm

giác và tự động, tạo nên sự biến dạng cấu trúc bàn chân với những điểm tì đè

bất thường. Đây là cơ chế thường gặp nhất do bệnh nhân nhận biết kém hoặc

không nhận biết được mà tác động quá mức lặp đi lặp lại trên các điểm tì đè

gây ra tình trạng tổn thương bàn chân [21].

+ Tác động của bỏng đến bàn chân: Nguyên nhân gây bỏng có thể là bỏng

do nhiệt, do điện, do hóa chất…, với các mức độ để lại khác nhau. Sau bỏng

gây mất toàn vẹn bề mặt da bàn chân kèm theo các tổn thương thần kinh và

mạch máu đã sẵn có sẽ dễ dàng dẫn tới loét lan rộng và nguy cơ nhiễm trùng cao.

Theo một phân tích hồi cứu trong 10 năm (từ năm 1999 đến 2009) tại Hoa Kỳ về

so sánh bỏng chân ở nhóm bị ĐTĐ và không bị ĐTĐ cho thấy bệnh nhân ĐTĐ bị

bỏng chân có diễn biến lâm sàng kém, đồng thời có quá trình điều trị phức tạp và

kéo dài hơn cùng khả năng nhập các khoa hồi sức tích cực cao hơn so với nhóm

bệnh nhân bị bỏng chân tương tự không mắc ĐTĐ [60].

- Vai trò của yếu tố nhiễm khuẩn:

+ NT bàn chân được định nghĩa là sự xâm nhập và nhân lên của vi khuẩn ở bàn

chân BN, gây nên tình trạng viêm mô mềm, khớp, xương hay bất kỳ vị trí nào ở bàn

chân. NT thường xảy ra tại các vị trí tổn thương bàn ngón chân do BTKNB và/hoặc

BĐMNB có kèm theo yếu tố chấn thương hoặc đã có loét ở bệnh nhân ĐTĐ [62].

+ Bệnh nhân ĐTĐ rất dễ bị NT hơn so với người khỏe mạnh, đặc biệt rất dễ

nhạy cảm với vi khuẩn do những thay đổi bất thường về cấu trúc giải phẫu và sinh

lý của bàn chân. NT bàn chân gây viêm sưng tấy đỏ vùng da mô mềm mà không có

loét (được gọi là viêm da mô tế bào) cho đến viêm gân cơ, viêm khớp thậm chí

viêm xương tủy, nếu không được điều trị hoặc đáp ứng điều trị kém có thể dẫn tới

cắt cụt đoạn chi dưới, thậm chí là nhiễm trùng máu đe dọa tính mạng của bệnh nhân.

NT bàn chân là biến chứng phổ biến ở bệnh nhân ĐTĐ, đồng thời làm tăng nguy

cơ phẫu thuật đoạn chi dưới và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ.

+ Những rối loạn sinh lý và chuyển hóa làm bàn chân dễ nhiễm trùng:

(1) BTKNB làm mất phản ứng tăng lưu lượng máu đến nơi tổn thương và

giảm khả năng dãn mạch của vi tuần hoàn.

(2) BMMNB giảm tải kháng sinh và oxy đến nơi viêm nhiễm.

(3) Vi huyết khối tại các tiểu động mạch khi bàn chân nhiễm trùng làm

bàn chân càng thêm thiếu máu.

(4) Rối loạn miễn dịch: Giảm chức năng của bạch cầu đa nhân trung tính

và đơn nhân, mất đáp ứng miễn dịch tế bào [5].

+ Các nghiên cứu về vi khuẩn tại vết loét nhiễm trùng cho thấy sự phổ

biến của vi khuẩn Gram âm hơn là vi khuẩn Gram dương, Trong đó vi khuẩn

thuộc nhóm Gram dương phân lập được nhiều nhất đó là Staphylococcus aureus

[7], [33], [49], [58], [75].

1.2.3. Triệu chứng tổn thương bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ

1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng

- Tổn thương không có loét:

+ Biến đổi về da và móng chân: Chai chân, thiểu dưỡng móng, viêm quanh

móng, khô dày móng, quặp móng, khô nứt da, khác biệt về nhiệt độ vùng trên

cùng một bàn chân hoặc giữa hai bàn chân.

+ Biến dạng bàn ngón chân: đây là yếu tố dự báo loét bàn chân ,những

biến dạng thường gặp ở ½ trước bàn chân đi kèm với tăng áp lực và vỡ rách da

bao gồm: duỗi quá mức khớp bàn ngón khiến ngón ở tư thế gập (ngón quặp,

móng hình vuốt) hoặc duỗi đốt xa (ngón hình búa). Một biến dạng quan trọng

là bệnh khớp Charcot, biểu hiện bàn chân đỏ, nóng, sưng, dẹt, gia tăng áp lực

vị trí giữa bàn chân và biến dạng nặng nề gây nguy cơ loét rất cao [5].

+ Viêm da mô tế bào

Các tổn thương bàn chân không có loét được phân độ 0 theo phân độ của

Wagner- Meggit.

- Tổn thương loét bàn chân:

+ Định nghĩa LBC: là những tổn thương nằm phía dưới từ hai mắt cá chân,

phá vỡ toàn bộ cấu trúc da bao gồm lớp biểu bì, hạ bì và lớp dưới da. Những

tổn thương dạng phỏng nước, nấm da không được gọi là loét, LBC và hoại tử

ở bệnh nhân ĐTĐ không lành theo trình tự và thời gian như những người bình

thường. LBC có tỷ lệ bị nhiễm trùng rất cao, nhưng cũng có những trường hợp

hoại tử bàn ngón chân giai đoạn đầu không có nhiễm trùng, đây là biến chứng

gây nên bởi yếu tố BĐMNB và BTKNB mà không có tác động của vi khuẩn,

tuy nhiên phần lớn các vết loét có tình trạng nhiễm trùng với các mức độ nhiễm

trùng khác nhau.

+ Phân độ loét theo Wagner- Meggit:

Bảng 1.2. Phân độ tổn thương bàn chân theo Wagner- Meggit [37], [53], [67].

Độ 0 Không loét, có khô nứt da, chai chân, biến dạng bàn ngón chân hoặc viêm mô tế bào

Độ 4 Độ 1 Loét nông da bàn chân Độ 2 Loét sâu vào đến cân hoặc bao khớp Độ 3 Loét sâu với áp xe, viêm xương tuỷ hoặc viêm khớp nhiễm trùng Hoại thư khu trú ở ngón chân, gót chân, khu trú từng mảng hoặc một phần của bàn chân

Độ 5 Hoại thư lan rộng toàn bộ bàn chân

+ Cơ chế bệnh sinh gây LBC:

Sơ đồ 1.3: Cơ chế bệnh sinh loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ [77]

1.2.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng

Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới:

Theo đánh giá siêu âm Doppler mạch máu chi dưới:

- Hình ảnh động mạch (ĐM) bình thường: Cấu trúc hình ống, bờ đều nhẵn,

trong lòng không có âm vang. Có 3 lớp:

+ Trong cùng là màu xám giảm âm, ranh giới giữa dòng chảy và lớp nội mạc.

+ Lớp giữa: tăng âm là ranh giới giữa nội mạc và lớp cơ.

+ Lớp ngoài: Giảm âm gần như trống âm, là ranh giới giữa lớp cơ và ngoại

mạc.

Thường dùng là mặt cắt dọc và mặt cắt ngang:

+ Mặt cắt dọc: ĐM xuất hiện như một giải hồi trống âm, tăng âm ở phía

sau, giới hạn bởi 2 đường viền đều đặn, song song.

+ Mặt cắt ngang: ĐM xuất hiện như một vòng tròn trống âm, tăng âm ở

thành sau mà chu vi là thành mạch.

- Hình ảnh tắc động mạch: Hình ảnh sẫm, tối, mất tín hiệu màu trong lòng

động mạch bị tắc. Sự lan truyền sóng ĐM và sự phản hồi tại vị trí tắc gây ra

hình ảnh siêu âm xen kẽ hai màu đỏ và xanh. Sự đảo ngược phổ màu nói trên

ngay sát vị trí tắc được thăm dò kỹ vì có thể là sự thay đổi dòng chảy liên quan

đến hướng của một nhánh tuần hoàn bàng hệ.

- Hình ảnh hẹp động mạch: dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp:

+ Trước chỗ hẹp: Tốc độ dòng chảy giảm, sức cản tăng.

+ Tại chỗ hẹp: Tăng tốc dòng chảy, dòng chảy rối (dòng chảy theo nhiều

véctơ và cường độ khác nhau)

+ Sau chỗ hẹp: Tốc độ dòng chảy giảm, thời gian tăng tốc kéo dài, sức cản thấp.

- Hình ảnh xơ vữa động mạch: Cấu trúc mảng xơ vữa có thế là đồng âm,

giảm âm hoặc rỗng âm, tăng âm. Các mảng xơ vữa được mô tả có thể có bóng

cản âm hay không có bóng cản âm. Hoặc mảng xơ vữa đồng đều âm hay không

đồng đều âm:

+ Mảng đồng âm, đồng đều bám vào thành tương ứng với lớp lipid bám

thành không có thâm nhiễm xơ hay vôi hóa.

+ Mảng tăng âm không có bóng cản là tổ chức mỡ biến đổi xơ hóa.

+ Mảng tăng âm có bóng cản có vôi hóa trong mảng xơ vữa.

+ Mảng xơ vữa không đều, có bờ gồ ghề hay lồi lõm thường gặp ở mảng

xơ vữa có chảy máu hoặc loét bên trong [14].

Điện cơ thần kinh chi dưới:

- Nguyên tắc: Mỗi Nơron vận động ngoại vi chi phối 1 nhóm các sợi cơ

tạo nên 1 đơn vị vận động, khi cơ hoạt động quá trình khử cực và tái cực sẽ

hình thành nên dòng điện.

- Đặc điểm điện cơ bình thường:

Bảng 1.3. Đặc điểm điện cơ bình thường

Cơ lúc nghỉ Điện cơ là một đường thẳng, trên loa không có tiếng nổ

Cơ co nhẹ Chỉ có 1 đơn vị vận động hoạt động, điện cơ thấy rõ những

sóng ba pha lẻ tẻ dễ phân biệt (đồ thị đơn giản)

Cơ co vừa Có thêm một số đơn vị hoạt động, đường đẳng điện không

rõ nữa, trên loa có các tiếng nổ to hơn, dày hơn (đồ thị trung

gian)

Cơ co tối đa Thêm nhiều đơn vị vận động hoạt động, các sóng chồng lên

nhau, biên độ tăng cao hơn, đôi khi sóng dạng hình sin

không đều đặn (đồ thị giao thoa).

Chỉ số điện cơ bình thường:

+ Biên độ: 300 mcv- 2 mv

+ Thời gian xung: Trung bình từ 3-6 miligiây có thể đến 15,7 miligiây

+ Dạng xung: Thường gặp nhất là sóng ba pha, nhưng có thể gặp sóng một

pha, hai pha hoặc đa pha

+ Tần số: Tần số 1 đơn vị vận động từ 4- 12 chu kỳ/ giây, tối đa 60 chu

kỳ/ giây.

- Điện cơ bất thường: Điện cơ đánh giá được vị trí và loại tổn thương ở

BN ĐTĐ

+ BTKNB nhẹ hoặc ở mức tiền lâm sàng thì kết quả theo hướng bệnh lý

thần kinh sợi trục.

+ BTKNB trung bình biểu hiện lâm sàng rõ thường xu hướng tổn thương

sợi trục- myelin.

+ BTKNB nặng thì kết quả theo hướng bệnh lý thần kinh sợi trục.

+ Các dấu hiện tổn thương thần kinh trên điện cơ: rung cơ tự phát, điện

thế chậm mất thần kinh…[13].

1.2.4. Các yếu tố liên quan đến biến chứng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ

Bệnh lý thần kinh ngoại biên và bệnh động mạch ngoại biên chi dưới là 2

yếu tố quan trọng nhất góp phần chính trong sự hình thành, tiển triển nặng và

tái phát của biến chứng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ, bên cạnh đó còn có vai trò

không nhỏ của các yếu tố chung và yếu tố nội tại tại bàn chân của bệnh nhân

cùng tác động để tạo nên bệnh cảnh đa dạng và phức tạp.

Bảng 1.4. Yếu tố liên quan đến biến chứng bàn chân ở BN ĐTĐ [77], [5]

Yếu tố chung Yếu tố tại bàn chân bệnh nhân

Thời gian mắc bệnh ĐTĐ Bệnh thần kinh ngoại biên

Kiểm soát đường máu kém Chấn thương bàn chân

THA Biến dạng bàn ngón chân, cục chai chân

Tuổi cao Tiền sử phẫu thuật đoạn chi trước đây

Rối loạn chuyển hóa lipid máu Hạn chế vận động cơ khớp chân

Bệnh thận mạn tính Thói quen chăm sóc và sử dụng dày dép

(suy thận, microAlbumin niệu)

Bệnh mạch máu ngoại biên

Một cuộc tìm kiếm các dữ kiện trên Scopus, PubMed, Elsevier,

MEDLINE, Embase, UpToDate và Google Scholar để đánh giá yếu tố liên quan

đến loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ, các nhà nghiên cứu đã đánh giá trên 7

nghiên cứu và tìm ra được 25 yếu tố ảnh hưởng đến tình LBC. Các yếu tố chính

bao gồm: BMI cao, hút thuốc, kiểm soát đường huyết kém, loại bệnh ĐTĐ (mà

chủ yếu là ĐTĐ type 2) và tuổi cao. Ngoài ra, có những yếu tố khác ảnh hưởng

đến mức độ nghiêm trọng của LBC như biến chứng mạch máu, vi khuẩn, tình

trạng hôn nhân, giới tính, nồng độ cao của cholesterol và chất béo trung tính

[48].

Một nghiên cứu thuần tập tại Hà Lan (2007) ở BN ĐTĐ đã hoặc đang có

LBC và đã phẫu thuật đoạn chi dưới do LBC, kết quả cho thấy yếu tố nguy cơ

loét tái phát bàn chân do ĐTĐ đã được xác định là BMMNB và vị trí loét với

p thu nhận được lần lượt là 0,006 và 0,038 (p<0,05) [69].

Một khảo sát năm 2019 đánh giá về 9 nghiên cứu thuần tập hồi cứu trên

1426 bệnh nhân ĐTĐ tại Trung Quốc nhằm đánh giá các yếu tố nguy cơ gây

tái phát LBC ở bệnh nhân ĐTĐ cho kết quả:

Bảng 1.5. Yếu tố nguy cơ gây tái phát LBC theo kết quả nghiên cứu tại

Trung Quốc [57]

Yếu tố p

Nam giới <0,05

Hút thuốc = 0,0004

Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ = 0,0004

Tiền sử loét bàn chân = 0,0006

Bệnh ĐMNB =0,002

Bệnh TKNB = 0,0005

- Kiểm soát đường máu kém: có vai trò quan trọng trong sự hình thành và

trầm trọng của BCBC đặc biệt là LBC. Nồng độ HbA1c tăng lên 1% thì nguy

cơ BTKNB chi dưới tăng lên 25% đến 28% [52]. Mức đường huyết >11,1

mmol/L (tương đương với >310 mg/mL hoặc mức HbA1c >12%) có liên quan

đến việc giảm chức năng bạch cầu trung tính, bao gồm cả sự điều hòa hóa học

của bạch cầu [45]. Trong một nghiên cứu của Pomposelli và cộng sự khi đánh

giá mối liên quan giữa kiểm soát đường huyết ở 100 BN ĐTĐ sau phẫu thuật

cho thấy rằng đường máu >200mg/dL vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật là một

yếu tố dự báo nguy cơ NT hậu phẫu đến 87,5%, đồng thời cũng ở mức đường

máu >200mg/dL thì tỷ lệ NT cao gấp 2,7 lần ở bệnh nhân có đường máu thấp

hơn (tương ứng là 31,3% so với 11,5%) [70].

- Rối loạn chuyển hóa lipid máu: đây là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh

tim mạch ở BN ĐTĐ, rối loạn lipid máu ở BN ĐTĐ được đặc trưng bởi tình

trạng tăng nồng độ chất béo trung tính, nồng độ HDL-cholesterol giảm và tăng

nồng độ các hạt LDL-cholesterol. Rối loạn lipid máu do ĐTĐ được cho là tăng

acid béo tự do thứ phát sau tình trạng kháng insulin [64]. Rối loạn chuyển hóa

lipid tạo điều kiện cho sự hình thành tổn thương mạch máu, xơ vữa và xơ cứng

thành mạch, mà tổn thương mạch máu là 1 cơ chế trong bệnh sinh hình thành

BCBC.

- Thời gian mắc bệnh ĐTĐ: Thời gian mắc bệnh ĐTĐ càng kéo dài thì tổn

thương mạch máu và thần kinh chi dưới tăng lên, ngoài tổn thương trực tiếp lên

mạch máu – thần kinh ngoại biên thì thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ còn ảnh

hưởng đến áp lực cơ ở bàn chân. Một nghiên cứu của tác giả Brooke Falzon và

cộng sự (2018) trên BN ĐTĐ được chia làm 3 nhóm theo thời gian mắc ĐTĐ;

kết quả thu được áp suất đỉnh trung bình của thực vật ở nhóm phát hiện ĐTĐ

từ 1 đến 5 năm thấp hơn đáng kể so với nhóm phát hiện ĐTĐ trên 10 năm [29].

Thời gian mắc bệnh ĐTĐ càng lớn nguy cơ LBC càng tăng cao, theo kết quả

nghiên cứu của Lavery và cộng sự đánh giá trên 225 BN ĐTĐ có LBC, tác giả

phân tích đa biến hồi quy cho thấy thời gian ĐTĐ > 10 năm làm tăng nguy cơ

loét chân gấp 3 lần [38]. Nghiên cứu của tác giả Young và cộng sự (1994) cho

thấy thời gian mắc bệnh ĐTĐ kéo dài 45-55 năm thì tỷ lệ loét chân cao gấp 7 lần ở

người bệnh có thời gian phát hiện bệnh từ dưới 10 năm [42].

- Giới tính và tuổi:

+ Giới tính: BCBC ở BN ĐTĐ có sự khác biệt về giới tính, trong đó nam

giới thường có tỷ lệ tổn thương bàn chân cao hơn ở nữ giới. NC của Lavery và

cộng sự cho thấy nam có nguy cơ bị loét chân cao gấp 2,7 lần so với nữ giới

[38]. BCBC xuất hiện khác nhau ở mỗi giới bị tác động bởi các yếu tố: khác

biệt về hormone, thói quen hút thuốc, hoạt động thể lực, trong lực tác động vào

bàn chân… Theo kết quả nghiên cứu của Young và cộng sự đánh giá trên 469

bệnh nhân ĐTĐ có số BN nam và nữ gần bằng nhau, cho thấy tần suất loét chân

ở nam cao hơn gần gấp đôi so với nữ (13,2% so với 7,5% với p <0,01) [42]. Nghiên

cứu của tác giả Khalid Al-Rubeaan và cộng sự ở Ả Rập Xê Út (2015) cho thấy tỷ

lệ BCBC tăng theo tuổi cao và nam giới [50].

+ Tuổi: Theo tác giả Nguyễn Tiến Dũng năm 2011 nhóm tuổi 60-69 có tỷ

lệ BCBC ĐTĐ là 64,4% và nhóm tuổi trên 80 là 81,3% [8].

- Tăng huyết áp (THA): Nhóm nghiên cứu UKPDS tại Anh đã tiến hành

đánh giá ảnh hưởng của việc kiểm soát huyết áp (HA) trên nguy cơ biến chứng

mạch máu lớn và biến chứng vi mạch của BN ĐTĐ type 2, nghiên cứu 1148

BN ĐTĐ type 2 có THA, (tuổi trung bình 56, HA trung bình lúc vào 160/94

mm Hg); 758 bệnh nhân được phân bổ để kiểm soát HA chặt chẽ và 390 bệnh

nhân kiểm soát ít chặt chẽ hơn với thời gian theo dõi trung bình là 8,4 năm; kết

quả cho thấy ở nhóm THA được kiểm soát chặt chẽ giảm 32% ở các trường

hợp tử vong liên quan đến bệnh ĐTĐ (6% đến 51%) với p = 0,019 và biến

chứng vi mạch liên quan đến ĐTĐ giảm 37% [27].

- Bệnh thận mạn: Ở BN ĐTĐ có bệnh thận mạn là một yếu tố nguy cơ đối

với LBC và cắt đoạn chi, theo nghiên cứu Agbor Ndip và cộng sự (2010) trên

466 BN ĐTĐ lọc máu chu kỳ tại Anh và Mỹ cho thấy 95% có nguy cơ cao bị

BCBC, tất cả BN có thận nhân tạo đều có nguy cơ cao bị BCBC [65]. Tác giả

David J Margolis và cộng sự tiến hành 1 nghiên cứu thuần tập hồi cứu trong

2,4 năm (tại Anh) trên 90.617 BN ĐTĐ, kết quả thu nhận được có mối liên

quan chặt chẽ giữa giai đoạn bệnh thận mạn với LBC và cắt đoạn chi dưới [63].

- Cân nặng: Tình trạng cận nặng và dinh dưỡng có vai trò quan trọng trong

tác động đến BCBC và tình trạng lành vết loét. Nghiên cứu của Boyko và cộng

sự (1999) khi đánh giá yếu tố nguy cơ LBC trên 749 BN ĐTĐ, qua phân tích

đa biến hồi quy cho thấy trọng lượng cơ thể là một yếu tố nguy cơ độc lập cho

LBC, cân nặng trên 20 kg so với cân nặng chuẩn có nguy cơ loét chân với RR

là 1,2 (95% CI 1,1-1,5) [34]. Trên BN ĐTĐ có biến dạng bàn ngón chân và

hình thành các điểm tì đè mới luôn phải chịu tác động của yếu tố trọng lượng

quá tải lâu ngày thì nguy cơ BCBC đặc biệt là LBC càng cao.

- Tiền sử BCBC: Những biến dạng bàn ngón chân hay LBC, hoại tử do

bệnh ĐTĐ đã có tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thành loét và loét tái phát.

Biến dạng bàn chân như chai chân, khô nứt da, quặp móng, ngón chân hình

vuốt – hình búa, bàn chân charrcot với các điểm tì đè mới được tạo ra. Cũng

theo nghiên cứu của tác giả Boyko và cộng sự (1999) cho thấy tiền sử BCBC

mà đặc biệt là LBC và cắt đoạn bàn chân là yếu tố nguy cơ độc lập cho LBC,

số liệu thu được cho thấy biến dạng bàn chân dạng hình búa; biến dạng Charcot;

tiền sử cắt cụt; loét chân là những yếu tố nguy cơ gây loét với nguy cơ tương

đối RR lần lượt là 2,1 (95% CI 1,25-3,57); 3,5 (95% CI 1,2-9,9); 2,8 (1,8-4,3)

và 1,6 (1,2-2,3) [34].

1.3. Các nghiên cứu về biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường

trên thế giới và việt Nam

1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới

- Năm 2007 một nghiên cứu thuần tập được thực hiện ở châu Âu của tác

giả L.Prompers và cộng sự khi tiến hành nghiên cứu trên 1.088 BN ĐTĐ có

LBC, kết quả thu nhận được 77% vết LBC được chữa lành (có hoặc không bị

cắt cụt nhẹ), 5% đã trải qua một cuộc cắt cụt lớn và 6% tử vong [71].

- Năm 2013 tại Đức tác giả Matthias Weck và cộng sự đã tiến hành nghiên

cứu trên 684 BN ĐTĐ có LBC bằng phương pháp mô tả có so sánh nhóm, kết

quả thu được:

+ Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ trung bình 16,1 ± 10,2 (năm)

+ HbA1c trung bình 61,8 ± 14,2 (%), BMI trung bình 29,7 ± 5,8

+ Tỷ lệ cắt cụt 4,7%, tử vong 2,5%, tỷ lệ vết loét khỏi 51,5% [28].

- Năm 2014 tại Ấn Độ tác giả Sanjith Saseedharan và cộng sự đã tiến hành

phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 261BN ĐTĐ có NT bàn chân,

kết quả thu được: Kết quả nuôi cấy bệnh phẩm cho thấy 44,3% là đơn vi khuẩn

và 55,7% là đa vi khuẩn, vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ cao nhất với 58,5%, vi

khuẩn được phân lập thường xuyên nhất là Staphylococcus aureus (26,9%)

[75].

- Năm 2015 tại Ả Rập Xê Út, tác giả Khalid Al-Rubeaan và cộng sự nghiên

cứu trên 62.681 bệnh nhân ĐTĐ bằng phương pháp mô tả cắt ngang, kết quả

thu nhận: Tỷ lệ BCBC là 3,3%; loét bàn chân là 2,05%; hoại thư là 0,19% và

tỷ lệ cắt cụt đoạn chi dưới là 1,06%. Tỷ lệ bị BCBC tăng theo tuổi cao, giới

nam và ĐTĐ type 2. Yếu tố nguy cơ BCBC là: BTKNB, BMMNB, ĐTĐ 10

năm, bệnh thận, tuổi ≥ 45 và bệnh lý THA [50].

- Năm 2016 tác giả Robert G. Dekker II và cộng sự tại Hoa Kỳ nghiên cứu

hồi cứu trên 22.913 BN ĐTĐ cho thấy tỷ lệ LBC có mối liên quan có ý nghĩa

thống kê với HbA1c (p<0,05) [56]

- Năm 2017 tại Úc tác giả Limin Jia và cộng sự đã tiến hành mô tả hồi cứu

trên 853 BN ĐTĐ có LBC cho thấy: tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu

là 62,9 (tuổi), trong đó BN nam 68%, ĐTĐ type 2 chiếm 90,9% và tỷ lệ nhiễm

trùng vết loét là 40,1% [59].

- Cũng vào năm 2017 tại Ấn Độ một nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 150

BN ĐTĐ có NT bàn chân của tác giả Sudhir K. Jain và cộng sự, kết quả thu

được: LBC chủ yếu ở độ tuổi 60-65 tuổi, vi khuẩn Gram âm 61%, Gram dương

39% và vi khuẩn được phân lập thường xuyên nhất là Staphylococcus aureus

(25%) [58].

- Năm 2018 tại Iran Arman Ahmadishooli và cộng sự tiến hành nghiên

cứu mô tả cắt ngang trên 83 BN ĐTĐ có NT vết LBC, thu được kết quả: Vi

khuẩn phổ biến nhất là Gram âm và phổ biến của vi khuẩn Gram âm thu được

là Escherichia coli (20,5%). Vi khuẩn Gram dương chủ yếu là Staphylococcus

aureus (8,4%)[49].

- Năm 2020 Firomsa Bekele và cộng sự tại Ethiopia đã tiến hành nghiên

cứu mô tả cắt ngang trên 115 BN ĐTĐ có LBC thu được: BN nam giới chiếm

tỷ lệ cao hơn với 55,65%, tuổi trung bình 44,4 ± 14,7 tuổi; loét ≥ độ 4, thừa

cân, BTKNB, kiểm soát đường máu kém là yếu tố dự báo cắt cụt chi [43].

1.3.2. Nghiên cứu tại Việt Nam

- Nghiên cứu của tác giả Đoàn Anh Tuấn năm 2007 trên 41 BN ĐTĐ có

BCBC thấy phân độ tổn thương bàn chân theo Wagner: Độ 0 là 43,9%; độ I có

7,32%; độ II có 26,83%; độ III có 4,88% và độ IV chiếm 17,07% [26].

- Nghiên cứu của tác giả Trần Thị Nhật năm 2010 trên 243 BN ĐTĐ type

2 cho thấy 63,4% BN có BTKNB [17].

- Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tiến Dũng năm 2011 trên 300 BN ĐTĐ

type 2 ở người cao tuổi cho thấy có mối liên quan chặt giữa HbA1c và

microalbumin niệu với BCBC do bệnh ĐTĐ [8].

- Nghiên cứu của tác giả Đào Thanh Toan năm 2014 trên 46 BN ĐTĐ có

LBC cho thấy vị trí loét hay gặp là ngón chân (45,7%), mức độ tổn thương theo

Wagner- Meggit trải đều từ độ 1- độ 4, trong đó độ 3 và độ 4 chiếm 54,4%;

ngoài ra kết quả còn cho thấy trong tổng số BN LBC có 78,3% vết loét có nhiễm

trùng [23].

- Nghiên cứu của tác giả Huỳnh Tấn Đạt và Nguyễn Thủy Khuê năm 2016

trên 202 BN ĐTĐ có LBC, kết quả thu được: HbA1c trung bình 10,4 ± 2,5%,

LBC có nhiễm trùng với tình trạng nhiễm trùng mức độ trung bình 50% và

nhiễm trùng mức độ nặng 41,6% và vi khuẩn Staphylococcus aureus là tác nhân

được phân lập nhiều nhất, đồng thời tỷ lệ đoạn chi ở đối tượng nghiên cứu là

46,5% [7].

- Nghiên cứu của tác giả Trần Cư năm 2018 trên 477 bệnh nhân ĐTĐ type

2 cho thấy tổn thương bàn chân theo phân độ Wagner- Meggit có tổn thương

độ I chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 61,5%, tỷ lệ BCBC là 10,9% [6].

- Nghiên cứu của Bùi Văn Thìn năm 2016 trên 60 bệnh nhân ĐTĐ type 2

có BCBC, cho thấy BN nam 46,7%; tuổi trung bình 59,43 ± 10 (năm). Tổn

thương theo phân độ Wagner từ độ 2 trở lên là 75% và tổn thương bàn chân

theo phân độ Wagner liên quan có ý nghĩa với HbA1c [22].

- Nghiên cứu của tác giả Phạm Như Hảo năm 2017 trên 50 BN NT vết

LBC thu nhận: HbA1C trung bình 10,2 ± 2,3 (%), khi đánh giá về vi khuẩn gây

bệnh tại vết loét tác giả thu được 82% BN có kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương

tính trong đó vi khuẩn Staphylococcus aureus chiếm tỷ lệ cao nhất với 26%

[11].

- Nghiên cứu của Lê Bá Ngọc năm 2018 trên 94 bệnh nhân ĐTĐ LBC, có

91,49% vết loét do BTKNB, 14,89% do BĐMNB [15].

- Nghiên cứu của tác giả Huỳnh Tấn Đạt năm 2018 trên 202 bệnh nhân

ĐTĐ có loét bàn chân cho kết quả tỷ lệ đoạn chi là 46,5% [7].

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân đái tháo đường type 2 có BCBC được chẩn đoán ĐTĐ theo

tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ (ADA) năm 2020 [32], và phân

loại ĐTĐ type 2 theo hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ của Bộ Y

tế năm 2011 và quyết định có điểm bổ sung vào năm 2017 [1], [4].

BN điều trị nội trú tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type 2 có BCBC được nhập viện điều

trị nội trú tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Không có đầy đủ các thông tin theo mục tiêu nghiên cứu.

- Bệnh nhân đang ở trong giai đoạn bệnh lý cấp tính: hôn mê, thở máy,

nhồi máu cơ tim, sốc nhiễm khuẩn, đợt cấp của suy tim… hoặc câm điếc.

- Bệnh nhân có tiền sử cắt cụt chi dưới một bên do các nguyên nhân như:

chấn thương; tai nạn lao động, cắt cụt do hậu quả chiến tranh.

- Bệnh nhân tiền sử có triệu chứng chai chân, khô nứt da, biến dạng bàn

ngón chân không do bệnh ĐTĐ.

- Bệnh nhân mắc các bệnh lý ác tính.

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 8/2019 đến 8/2020.

- Địa điểm nghiên cứu: Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: Mô tả

- Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

chọn mẫu thuận tiện, chọn tất cả bệnh nhân bị đái tháo đường type 2 có

biến chứng bàn chân điều trị tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên trong thời

gian nghiên cứu. Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn được 52 bệnh nhân tham

gia vào nghiên cứu.

2.4. Chỉ số nghiên cứu

2.4.1. Chỉ số nghiên cứu chung

- Tuổi

- Giới tính

- Dân tộc

- Nghề nghiệp

- Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index- BMI)

- Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ type 2

- Chỉ số HA

- Bệnh động mạch vành

- Tai biến mạch máu não

- Tổn thương thận.

- Tiền sử LBC, cắt đoạn chi dưới do bệnh ĐTĐ type 2 gây ra.

2.4.2. Chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1

Đặc điểm lâm sàng:

- Tổn thương bàn chân không có loét:

+ Loại tổn thương: chai chân, móng quặp, ngón chân hình búa, ngón chân

hình vuốt, khô da, viêm da mô tế bào, bàn chân charrcot.

+ Vị trí bàn chân bị tổn thương.

- Tổn thương có loét bàn chân:

+ Thời gian phát hiện vết loét cho đến lúc vào nhập viện điều trị tại Bệnh

viện Trung ương Thái Nguyên

+ Vị trí loét, độ sâu vết loét, mức độ nhiễm trùng của vết loét

+ Đặc điểm loét do các nguyên nhân khác nhau: BMMNB, BTKNB, loét

không do biến chứng mạch máu hoặc phối hợp 2 nguyên nhân trên.

+ Nguyên nhân ngoại sinh của vết loét

+ Phương pháp điều trị vết loét

+ Kết quả điều trị vết loét

- Đặc điểm BTKNB ở đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm cận lâm sàng:

- Đặc điểm sinh hóa máu:

+ Glucose máu bất kỳ lúc vào viện.

+ HbA1c trong 3 tháng gần nhất.

+ Chỉ số lipid máu: Cholesterol TP, Triglycerid, LDL-C, HDL-C.

+ Creatinin máu, mức lọc cầu thận ước tính.

+ Microalbumin niệu, protein niệu.

- Kết quả nuôi cấy vi khuẩn tại vị trí vết loét.

- Kết quả siêu âm Doppler mạch máu chi dưới.

4.2.3. Chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2

- Mối liên quan giữa BCBC có phân loại LBC với đặc điểm chung ở đối

tượng nghiên cứu: Tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ type

2, chỉ số khối cơ thể.

- Mối liên quan giữa BCBC có phân loại LBC với bệnh lý mạn tính kèm

theo: THA, bệnh động mạch vành, tai biến mạch máu não, tổn thương thận.

- Mối liên quan giữa BCBC có phân loại LBC với kiểm soát đường máu:

glucose máu, HbA1c.

- Mối liên quan giữa BCBC có phân loại LBC với tiền sử LBC, cắt đoạn

chi dưới.

- Mối liên quan giữa BCBC có phân loại LBC rối loạn chuyển hóa lipid:

tăng Cholesterol TP, tăng Triglycerid, tăng LDL-C, giảm HDL-C.

- Mối liên quan giữa mức độ tổn thương hoại tử bàn chân với BTKNB,

tổn thương ĐMNB theo kết quả siêu âm Doppler động mạch chi dưới.

2.5. Định nghĩa biến và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

2.5.1. Định nghĩa biến trong nghiên cứu

- Tuổi: Tính theo năm, phân loại tuổi theo 2 nhóm: < 70 và ≥ 70 tuổi.

- Giới: Nam và nữ

- Dân tộc: Kinh/ Thiểu số

- Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ type 2:

+ Thời gian phát hiện < 5 năm

+ Thời gian phát hiện 5- 10 năm

+ Thời gian phát hiện > 10 năm.

2.5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán và các khuyến cáo sử dụng trong nghiên cứu

2.5.2.1. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường

Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2020 (ADA 2020) [32],

chẩn đoán xác định khi có 1 trong 4 tiêu chí sau:

+ Glucose máu lúc đói ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L) sau một đêm nhịn đói

ít nhất sau 8 giờ (≥ 2 lần thử).

+ Glucose máu 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 200mg/dL (11,1 mmol/L) (≥

2 lần thử).

+ HbA1c ≥ 6,5%.

+ Glucose máu bất kỳ ≥ 200mg/dL (11,1mmol/L) kèm theo triệu chứng

tăng glucose máu (tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân).

2.5.2.2. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường type 2

Theo quyết định của Bộ Y tế về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ ở

Việt Nam vào năm 2011 và được bổ sung năm 2017 [1], [4]. Bệnh ĐTĐ type 2

có các tính chất sau:

+ Thường gặp ở người trên 30 tuổi, khởi phát và tiến triển từ từ.

+ Thể trạng thường béo tại thời điểm hiện tại hoặc trước đó, thường kèm theo

rối loạn chuyển hóa lipid máu và THA.

+ Ít có xu hướng nhiễm toan ceton.

+ Tổn thương vi mạch thường xuất hiện sớm.

+ Nồng độ C peptid máu tăng hoặc bình thường

+ Kháng thể: âm tính

+ Glucose máu có thể ổn định khi thực hiện một hay phối hợp nhiều biện

pháp điều trị như: Chế độ ăn, tập thể dục, thuốc hạ glucose máu đường uống.

+ Những BN đã được chẩn đoán bệnh: Đã có tình trạng kiểm soát đường

huyết bằng chế độ ăn uống, vận động và chế độ thuốc uống.

Áp dụng các tiêu chí trong nghiên cứu này chúng tôi xác định:

+ BN ĐTĐ type 2 được phát hiện lần đầu: Phải đáp ứng 1 trong 4 tiêu chí

của tiêu chuẩn của ADA (2020) cho bệnh ĐTĐ, kèm theo các tính chất của type

2 theo khuyến cáo của Bộ Y tế Việt Nam.

+ Đối với BN đã được chẩn đoán: thường các BN này đã được khám và

điều trị theo kiểm soát của cơ sở y tế và/ hoặc đã từng kiểm soát được đường

huyết bằng bằng thay đổi lối sống và dùng thuốc viên.

2.5.2.3. Chỉ số sinh hóa được khuyến cáo theo Bộ Y tế cho bệnh nhân ĐTĐ

Theo phân loại và đánh giá về các chỉ số đường máu, BMI, THA và lipid

máu theo quy định của Bộ y tế 2011 [1].

Bảng 2.1. Khuyến cáo của Bộ Y tế Việt Nam năm 2011

Chỉ số

Kém >10 > 7,5 ≥ 23 ≥ 5,3 ≥ 3,4 > 2,2 < 0,9 Tốt 4,4 – 7,8 ≤ 6,5 18,5 - < 23 < 4,5 < 2,5 1,5 > 1,1 Chấp nhận 7,8 ≤ 10,0 > 6,5 đến ≤ 7,5 18,5 - < 23 4,5 - ≤ 5,2 2,5 - < 3,4 1,5 - ≤ 2,2 ≥ 0,9 Glucose máu sau ăn (mmol/l) HbA1c (%) BMI (kg/m2) Cholesterol TP (mmol/l) LDL-C (mmol/l) Triglycerid (mmol/l) HDL-C (mmol/l)

Đánh giá BMI theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới đề nghị cho khu

vực Châu Á Thái Bình Dương 2000 [41]

Bảng 2.2. Bảng đánh giá BMI

Xếp loại BMI

Gầy < 18,5

Bình thường 18,5 – 22,9

Thừa cân ≥ 23

Tiền béo phì 23 - 24,9

Béo phì độ I 25 – 29,9

Béo phì độ II ≥ 30

2.5.2.4. Chẩn đoán tổn thương bàn chân do biến chứng bệnh đái tháo đường

Dựa vào hướng dẫn chẩn đoán của bộ y tế năm 2015 về chẩn đoán bệnh

bàn chân ĐTĐ dựa vào triệu chứng cơ năng, triệu chứng khi thăm khám và

triệu chứng cận lâm sàng

 Triệu chứng lâm sàng:

Bảng 2.3. hướng dẫn của Bộ Y tế vê triệu chứng lâm sàng trong BCBC do

bệnh ĐTĐ

Triệu chứng Dấu hiệu khi thăm khám

Mạch Chân lạnh Mất mạch mu chân, mạch khoeo, mạch

máu Đau cách hồi bắp chân đùi

hoặc bàn chân Âm thổi vùng đùi

Đau khi nghỉ ngơi Lòng bàn chân rất nhợt khi nâng bàn

hoặc về đêm chân lên và hồng khi thõng bàn chân

xuống

Tăng thời gian đổ đầy mao mạch( >3-4

giây)

Da chân lạnh

Thần Cảm giác nóng rát, Giảm cảm giác: rung, sờ đau, nóng lạnh,

kinh châm chích, dị cảm, tăng cảm giác

đau, lạnh chân Vận động: yếu cơ hoặc teo cơ

Vận động yếu cơ bàn Tự động: giảm hoặc không tiết mồ hôi

chân Nóng và phù do tăng shunt động tĩnh

Giảm tiết mồ hôi mạch

Cơ Thay đổi hình dáng Vòm chân cao với ngón chân co quắp

xương bàn chân cấp hoặc Bàn chân rơi

mạn, kèm phù, không Bàn chân charcot

có tiền sử chấn thương

Da Vết thương rất đau Da: khô bất thường

hoặc không đau Nhiễm nấm móng mạn tính

Vết thương không lành Tổn thương tạo sừng có thể kèm theo

hoặc lành chậm, hoại xuất huyết

tử Loét thiểu dưỡng

Thay đổi màu sắc da( Lông: giảm hoặc mất

xanh tím, đỏ) Móng: thiểu dưỡng, nấm móng, móng

Chân bong vẩy, khô quặp

ngứa, nhiễm trùng

nhiều lần

 Triệu chứng cận lâm sàng

- Chụp x quang bàn chân: mọi tổn thương loét đều được chụp x quang bàn

chân đánh giá mức độ tổn thương xương và tủy xương

- Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới: Tắc, hẹp mạch máu chi dưới

- Điện cơ: Giảm tốc độ dẫn truyền hoặc mất xung động dẫn truyền

Do đó BN ĐTĐ type 2 được chẩn đoán BCBC khi có 1 trong bất kỳ các

triệu chứng:

Tổn thương bàn chân không có loét:

+ Tổn thương da: Da khô, chai chân, nứt da

+ Tổn thương móng: Dày móng, quặp móng

+ Tổn thương ngón chân: Ngón chân hình búa, hình vuốt

+ Tổn thương bàn chân: Bàn chân Charrcot

+ Viêm da mô tế bào

Tổn thương loét bàn chân, hoại tử: Theo phân độ của Wagner- Meggit

[37], [53], [67].

Bảng 2.4. Phân độ tổn thương bàn chân theo Wagner- Meggit

Không có các vết thương hở nhưng có thể có biến dạng bàn chân Độ 0 hoặc viêm mô tế bào

Độ 1 Loét nông da ở người bị ĐTĐ

Độ 2 Loét sâu vào đến cân hoặc bao khớp

Độ 3 Loét sâu với áp xe, viêm xương tuỷ hoặc viêm khớp nhiễm trùn

Độ 4 Hoại thư khu trú ở ngón chân hoặc gót chân

Độ 5 Hoại thư lan rộng toàn bộ cẳng chân

2.5.2.5. Đánh giá tổn thương TKNB chi dưới

Chẩn đoán sàng lọc bệnh thần kinh ngoại biên do ĐTĐ theo test sàng lọc

của Hiệp hội Thần kinh Anh năm 2001. Chẩn đoán tổn thương thần kinh khi có

≥ 3 điểm theo test sàng lọc.

Bảng 2.5. Test sàng lọc bệnh TKNB chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ [78]

Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cụ thể Điểm Ghi chú

Nóng rát, tê bì hay châm 2 Cảm nhận cảm giác Tối đa 2 chích ở bàn chân điểm Mỏi, co rút hay đau nhức 1

2 Ở bàn chân Tối đa 2 1 Triệu chứng ở đâu Ở bắp chân điểm 0 Vị trí khác

1 Có Đau có đánh thức bệnh

nhân về đêm không? 0 Không

2 Nặng hơn về đêm Thời điểm có triệu chứng Tối đa 2 1 đau Cả ngày lẫn đêm điểm 0 Chỉ có ban ngày

Tối đa 2 2 Triệu chứng giảm khi nào? Lúc đi lại

điểm

Điểm:

0 - 2 điểm: Bình thường

3 - 4 điểm: Bệnh TKNB nhẹ

5 - 6 điểm: Bệnh lý TKNB trung bình

7- 9 điểm: Bệnh ký TKNB nặng

2.5.2.6. Đánh giá tổn thương ĐMNB chi dưới

Bảng 2.6. Tổn thương động mạch chi dưới qua siêu âm Doppler mạch máu

Xơ vữa mạch máu Không gây hẹp tắc

Xơ vữa gây hẹp 1-19% Hẹp mức độ nhẹ

Xơ vữa gây hẹp 20- 49% Hẹp mức độ trung bình

Xơ vữa gây hẹp 50-99% Hẹp mức độ nặng

Tắc động mạch hoàn toàn

2.5.2.7. Đánh giá nguyên nhân gây loét bàn chân

Bảng 2.7. Đặc điểm LBC theo nguyên nhân gây loét [51], [61]

Phối hợp

Đặc điểm Bệnh TKNB Bệnh ĐMNB BTKNB và

BMMNB

Mất cảm giác từ Cảm giác Mất cảm giác Đau từ

Cục chai / Có cục chai và Hoại tử thường Cục chai nhỏ, xu

Hoại tử thường dày lên. gặp hướng hoại tử

Đáy vết Màu hồng và nổi mô Tái nhợt và có thương hạt, xung quanh là Ít mô hạt vảy, ít mô hạt cục chai

Mạch và nhiệt Mạch nảy và ấm Vô mạch kèm Vô mạch kèm

độ bàn chân chân lạnh chân lạnh

đặc điểm khác Da khô và nứt Khó chữa lành NT nguy cơ cao.

Các khu vực chịu lực Đầu các ngón

Vị trí của bàn chân, như : chân, bờ móng Mép bàn chân và điển hình Các đầu xương bàn và giữa các các ngón chân. chân, gót chân và phía ngón chân,

trên lưng ngón chân. mép bàn chân.

Tỷ lệ gặp 35% 15% 50%

2.5.2.8. Chẩn đoán nhiễm trùng loét bàn chân

Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Mỹ (IDSA) và Nhóm công tác Quốc tế về bàn

chân ĐTĐ (IWGDF) đã định nghĩa nhiễm trùng và độ nặng của nhiễm trùng

chân [62], BN ĐTĐ được chẩn đoán nhiễm trùng bàn chân khi có khi có ít nhất

2 trong các dấu hiệu sau đây:

+ Sưng tại chỗ hoặc cứng tại chỗ.

+ Vòng (quầng) đỏ > 0,5 cm xung quanh vết loét.

+ Nhạy đau hoặc đau tại chỗ.

+ Ấm tại chỗ.

+ Chảy mủ (đặc, trắng đục hoặc dạng máu).

2.5.2.9. Đánh giá mức độ nhiễm trùng loét bàn chân

Bảng 2.8. Phân mức độ nhiễm trùng vết loét [62]

Đặc điểm lâm sàng Mức độ

Không Không có triệu chứng và dấu hiệu nhiễm trùng NT

NT tại chỗ trên da và tổ chức dưới da (không lan tới các mô sâu và

không có dấu hiệu đáp ứng viêm hệ thống). Nếu có quầng đỏ, quầng

NT Nhẹ phải > 0,5cm và < 2cm xung quanh vết loét.

Loại trừ các nguyên nhân gây viêm khác (chấn thương, gút cấp, đợt

cấp bệnh khớp Charcot, gãy xương, tắc mạch, suy tĩnh mạch)

NT tại chỗ với quầng đỏ > 2cm, lan tới hệ thống mô sâu hơn da

và tổ chức dưới da (áp xe, viêm xương, viêm khớp nhiễm khuẩn, NT Vừa viêm gân cơ)

Không có dấu hiệu đáp ứng viêm hệ thống

NT tại chỗ và có dấu hiệu đáp ứng viêm hệ thống với đặc điểm

có ≥ 2 dấu hiệu sau:

+ T0: > 380C hoặc < 360C NT + Nhịp tim > 90 nhịp/phút Nặng + Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32mmHg

+ Bạch cầu > 12 G/L hoặc < 4 G/L hoặc ≥ 10% tế bào không

trưởng thành

2.5.2.10. Chẩn đoán các bệnh lý mạn tính kèm theo

- THA: được chẩn đoán THA và có lập sổ điều trị THA ngoại trú hoặc lần

này vào viện được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ lần

thứ 8 ( JNC8- The Eighth Joint National Committee) [76]. Chẩn đoán THA khi

HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg.

- Bệnh lý động mạch vành: Tiền sử được chẩn đoán xác định tại các cơ sở

y tế chuyên sâu, đã được can thiệp động mạch vành hoặc được chẩn đoán bệnh

trong đợt nghiên cứu này.

- Bệnh tai biến mạch máu não: Tiền sử tai biến được chẩn đoán xác định

tại các cơ sở y tế và có di chứng để lại hoặc có kết quả chụp cắt lớp vi tính hoặc

chụp cộng hưởng từ sọ não xác định từ lần trước hoặc tai biến được chẩn đoán

xác định trong lần này.

- Tổn thương bệnh thận khi có 1 trong 3 dấu hiệu sau [3]:

+ Giảm mức lọc cầu thận ước tính (tính theo công thức MDRD <60

ml/p/1,73m2)

+ Protein niệu dương tính

+ Microalbumin niệu ≥ 30 mg/ 24 giờ.

2.6. Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu

2.6.1. Khám lâm sàng thường quy

Học viên tiến hành khám lâm sàng trên đối tượng nghiên cứu nhằm thu được

các thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu.

Tiến hành hỏi bệnh thu được các thông tin:

+ Thông tin hành chính: Tuổi, giới, dân tộc, nghề nghiệp, thời gian phát

hiện bệnh ĐTĐ type 2, nguyên nhân ngoại sinh gây LBC (nếu có LBC).

+ Tiền sử: Loét và cắt đoạn bàn chân do ĐTĐ type 2, THA, bệnh động

mạch vành, tai biến mạch máu não, tổn thương thận đã có.

+ Nguyên nhân ngoại sinh của LBC (nếu có LBC).

+ Tiến hành đo lấy các chỉ số: Nhịp tim, nhiệt độ, nhịp thở.

+ Đo HA: Bệnh nhân được ngồi nghỉ khoảng 10 - 15 phút, đo bằng huyết

áp kế Nhật Bản theo phương pháp SOKOLOV – LYON. Tiến hành đo cả 2 tay,

lấy trị số huyết áp bên nào cao hơn là trị số huyết áp của bệnh nhân

+ Đo cân nặng và chiều cao, BMI = cân nặng (kg)/chiều cao2 (m)

2.6.2. Khám lâm sàng xác định các tổn thương tại bàn chân

Xác định loại tổn thương, vị trí tổn thương, phân độ sâu loét theo phân độ

Wagner-Meggit, kết hợp với hỏi bệnh đánh giá vết loét bị nhiễm trùng.

- Khám các rối loạn cơ năng tại bàn chân:

+ Cảm giác tê bì dị cảm (cảm giác đau nhói, đau, nóng rát, bỏng buốt tại

bàn chân, châm trích như kiến bò, như kim châm …).

+ Giảm hoặc mất cảm giác.

+ Đánh giá triệu chứng đau cách hồi chi dưới 2 bên.

Đánh giá mức độ tổn thương thần kinh theo test sàng lọc của Hiệp hội thần

kinh Anh (2001).

- Quan sát tại bàn chân bệnh nhân:

+ Biến đổi về da và móng: Chai chân, thiểu dưỡng móng, quặp móng,

viêm quanh móng, khô nứt da, khác biệt về nhiệt độ trên cùng 1 bàn chân hoặc

giữa 2 bàn chân, da bàn chân xanh tím/đỏ tím/đen tại vị trí có tổ chức bị hoại

tử, bàn chân trắng nhợt khi đưa lên cao.

+ Biến đổi về cơ và các biểu hiện khác: Teo cơ, phỏng rộp, nhiễm trùng,

hoại tử bàn ngón chân, hiện tượng phù chân, rụng lông.

+ Biến dạng quặp ngón, ngón chân hình búa, hình vuốt, bàn chân charrcot:

Biến dạng ngón chân Biến dạng bàn chân charrcot

Hình 2.1. Hình ảnh các dạng tổn thương trong BCBC

+ Đánh giá loét: Vị trí loét, phân độ loét theo phân độ của Wagner –

Meggit, xác định vết loét có nhiễm trùng không và mức độ nhiễm trùng theo

khuyến cáo của Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Mỹ (IDSA) và Nhóm công tác Quốc

tế về bàn chân ĐTĐ (IWGDF).

- Khám thực thể tại bàn chân:

+ Khám bằng Monofilament: Monofilament là sợi dây nylon được hiệu

chuẩn trong 1,65-6,65mm. Tiến hành khám thần kinh bằng monofilament

5,07mm/10g tại 10 vị trí, rối loạn cảm giác nông khi mất 2/10 vị trí, mất 4/10

vị trí có tổn thương TKNB do ĐTĐ. Monofilament được ấn vuông góc ở 10 vị

trí ở bàn chân: mặt mu chân (giữa đáy ngón chân thứ nhất và thứ 2), mặt gan

chân (đầu các ngón chân thứ nhất, thứ 3, thứ 5; đầu xương bàn chân các ngón

chân thứ nhất, thứ 3, thứ 5; hai điểm ở lòng bàn chân, và 1 điểm ở gót chân),

khi đó BN sẽ trả lời là có hoặc không có cảm nhận.

Ưu điểm của thăm khám bằng Monofilament: tiện lợi, rẻ tiền và dễ sử dụng.

Nhược điểm: không xác định chính xác được vị trí tổn thương thần kinh

và không áp dụng cho các vị trí có loét, hoại tử bàn chân.

+ Khám cảm nhận nhiệt độ: sử dụng 2 ống nghiêm chứa nước 45o và 20o

áp lên các vị trí da bàn chân, sau đó quan sát và hỏi cảm nhận của bệnh nhân

có hay không.

+ Sờ: Bắt mạch tại vị trí ĐM đùi ở cung đùi, ĐM khoeo ở hỏm khoeo, ĐM

chày sau, ĐM mu chân và ĐM mác. Nếu mất mạch có thể khẳng định là tắc

hoàn toàn, nếu mạch giảm là hẹp phía thượng lưu.

+ Một số nghiệm pháp đánh giá tình trạng thiếu máu nuôi dưỡng ngoại vi

trong tổn thương ĐMNB chi dưới:

Nghiệm pháp gấp duỗi cổ chân: bệnh nhân nằm sấp, gấp khớp cổ chân vài

lần, chỉ trong vài giây bàn chân sẽ tái nhợt. Sau đó đứng dậy, nếu sau 10 giây

màu sắc bàn chân không trở lại bình thường là có rối loạn tuần hoàn rõ rệt ở

chi dưới.

Nghiệm pháp Oppel và Buerger: Bệnh nhân nằm ngửa, duỗi thẳng chân

và giơ chân lên cao, chỉ sau vài giây màu da của chi tái nhợt.

Dấu hiệu ép ngón cái: ấn vào ngón cái để dồn máu đi, sau đó thả tay thì

màu sắc của ngón cái trở lại rất chậm, ngay cả khi để chân thấp.

Trong trường hợp tắc 1 trong các nhánh ĐMNB chi dưới sẽ có triệu chứng

thiếu máu cấp với đặc điểm: Đau, mất mạch, nhợt, dị cảm, mất vận động và

lạnh bên chân bị tắc.

2.6.3. Các cận lâm sàng trong đánh giá tổn thương tại bàn chân và đánh giá

một số chỉ số phục vụ trong nghiên cứu.

+ Xét nghiệm máu: Điều dưỡng viên tại khoa lấy 2ml máu cho mỗi loại

xét nghiệm ngay sau khi bệnh nhân nhập viện. Xét nghiệm huyết học lấy máu

cho vào ống màu tím có chống đông bằng EDTA và được phân tích kết quả tại

khoa Huyết học truyền máu bằng máy CelltacF (500). Xét nghiệm sinh hóa

máu lấy vào ống màu xanh được thực hiện tại khoa Sinh hóa bệnh viện và thực

hiện trên máy AU 5800.

+ Khí máu động mạch: học viên tiến hành lấy 0,4ml máu từ động mạch

vào bơm 1ml đã được tráng heparin. Kết quả phân tích từ máy Gem 3500 của

khoa Cấp cứu bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

+ Xét nghiệm sinh hóa nước tiểu: lấy mẫu tổng phân tích nước tiểu vào

buổi sáng và được phân tích trên máy U 601 tại khoa Sinh. Lấy mẫu nước tiểu

trong nước tiểu 24 giờ để định lượng microalbumin niệu được thực hiện trên

máy Au400 tại khoa Sinh hóa.

+ Xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn: Tại vị trí vết LBC có biểu hiện nhiễm

trùng tiến hành lấy mẫu bệnh phẩm tại vết loét, vị trí lấy tại rìa mép vết thương

nơi có các tổ chức phần mềm còn lành. Nuôi cấy được thực hiện tại khoa vi

sinh của bệnh viện.

+ Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới: Tiến hành siêu âm Doppler mạch

máu chi dưới 2 bên được thực hiện tại khoa thăm dò chức năng của bệnh viện

bởi bác sĩ có kinh nghiệm siêu âm mạch máu.

+ Điện tâm đồ: được thực hiện tại khoa lâm sàng hoặc khoa thăm dò chức

năng và kết quả thu được được kiểm chứng và đánh giá bởi các bác sĩ có kinh

nghiệm và có chứng chỉ điện tim.

+ Chụp CLVT mạch máu não: chỉ định cho những bệnh nhân nghi ngời

tai biến mạch máu não, được thực hiện tại khoa chẩn đoán hình ảnh của bệnh

viện Trung ương Thái Nguyên.

2.7. Vật liệu nghiên cứu

Huyết áp kế Nhật Bản

Cân có thước đo chiều cao

ống xét nghiệm máu

Máy đo điện tim

Máy phân tích tế bào máu: CelltacF (500) tại Huyết học truyền máu.

Máy phân tích sinh hóa máu: AU 5800 tại khoa Sinh hóa.

Máy phân tích nước tiểu 10 thông số: U 601 tại khoa Sinh hóa.

Máy phân tích microalbumin niệu: Au400 tại khoa Sinh hóa.

Máy khí máu động mạch: máy Gem 3500 của khoa Cấp cứu.

Máy siêu âm Doppler mạch máu chi dưới.

Bệnh án điều trị tại khoa Nội Tiết và khoa Chấn Thương Chỉnh Hình

Mẫu bệnh án nghiên cứu.

2.8. Phương pháp xử lý số liệu

Xử lý số liệu bằng toán thống kê y học, và bằng phần mềm SPSS 22.0.

2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này được thông qua Hội đồng y đức của bệnh viện Trung ương

Thái Nguyên. Các đối tượng tham gia vào nghiên cứu đã được giải thích rõ

ràng về mục đích của nghiên cứu và tự nguyên tham gia.

Các số liệu chỉ nhằm mục đích phục vụ cho nghiên cứu, kết quả nghiên

cứu được đề xuất sử dụng vào mục đích nâng cao sức khỏe cho cộng đồng,

không sử dụng cho mục đích khác.

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu trên 52 bệnh nhân ĐTĐ type 2 có BCBC điều trị nội

trú tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong thời gian từ 8/2019 đến 8/2020

cho kết quả nghiên cứu như sau:

Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới

Giới Nam Nữ Chung

Nhóm tuổi n % % n % N

< 70 18 34,7 19,2 10 53,9 28

 70 10 19,2 26,9 14 46,1 24

Tổng

53,9 28 68,96 ± 9,8 46,1 24 70,25 ± 10,0 100 52 69,56 ± 9,86

89- 50 tuổi x̅ ± SD Max - min

Nhận xét:

Tuổi trung bình chung của các đối tượng nghiên cứu là 69,56 ± 9,86 (tuổi),

tuổi thấp nhất là 50 tuổi, cao nhất là 89 tuổi.

+ Nam giới có tỷ lệ bị BCBC (53,9%) cao hơn so với giới nữ (46,1%).

15.40%

Dân tộc kinh

Dân tộc thiểu số

84.60%

Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc

Nhận xét:

Kết quả cho thấy dân tộc kinh với 44 BN (84,6 %) cao hơn dân tộc thiểu

số 8 BN (15,4%)

1.90%

51.90%

Hưu trí

Làm ruộng 46.20% Công nhân

Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp

Nhận xét:

Hưu trí chiếm số lượng cao nhất với 27 BN chiếm 51,9%.

Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian phát hiện ĐTĐ

Thời gian phát hiên ĐTĐ type 2 Tỷ lệ (%) n

< 5 năm 7 13,5

5-10 năm 12 23,1

>10 năm 33 63,4

Tổng số 52 100

13,0 ± 7,41 x̅ ± SD

Max- Min 30 - 0

Nhận xét:

Thời gian bị ĐTĐ type 2 trung bình là 13,0 ± 7,41 (năm), cao nhất là 30

năm và có BN mới phát hiện lần đầu. Nhóm phát hiện trên 10 năm có 33 BN

chiếm tỷ lệ cao nhất với 63,4%.

Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số khối cơ thể

BMI Số lượng Tỷ lệ (%)

Thiếu cân 3 5,8

Bình thường 26 50

Thừa cân / béo phì 23 44,2

22,96 ± 3,62 x̅ ± SD

Nhận xét:

BMI trung bình là 22,96 ± 3,62, nhóm thừa cân/ béo phì chiếm 44,2%.

Bảng 3.4 . Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các bệnh lý mạn tính kèm theo

Bệnh lý kèm theo n Tỷ lệ (%)

THA Có 42 80,8

Không 10 19,2

Tổn thương thận Có 33 63,5

Không 19 36,5

Bệnh động mạch vành Có 12 23,1

Không 40 76,9

Bệnh mạch máu não Có 10 19,2

Không 42 80,8

Nhận xét:

- Có 42 BN bị bệnh tăng huyết áp chiếm đến 80,8%

- Có 33 BN có tổn thương thận chiếm 63,5%

- Có 12 BN có bệnh lý mạch vành chiếm 23,1%

- 10 BN tai biến mạch máu não trước/trong đợt nghiên cứu chiếm 19,2%

3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.5. Tiền sử biến chứng bàn chân ở đối tượng nghiên cứu

Tiền sử LBC và cắt đoạn chi Tỷ lệ (%) n

Có 14 26,9

không 38 73,1

Tổng số 52 100

Nhận xét: Có 14 BN có tiền sử LBC và cắt đoạn chi dưới do biến chứng

ĐTĐ chiếm 26,9%.

Bảng 3.6. Đặc điểm tổn thương bàn chân ở đối tượng nghiên cứu

Vị trí tổn thương

Không có Bàn chân Bàn chân Tổn thương (TT) Cả 2 bên TT Trái Phải

SL % SL % SL % SL %

Chai chân 17 32,7 1 1,9 4 7,7 30 57,7

Móng chân quặp 29 55,8 5 9,6 6 11,5 12 23,1

Biến dạng ngón hình 38 73,1 1 1,9 3 5,8 10 19,2

búa, hình vuốt

Bàn chân Charrcot 51 98,1 0 - 0 - 1 1,9

Khô da 19 36,5 1 1,9 3 5,8 29 55,8

Viêm da mô tế bào 44 84,6 6 11,5 1 1,9 1 1,9

Cắt cụt bàn chân 47 90,4 4 7,7 1 1,9 0 -

Loét bàn chân 26 50 8 15,4 13 25 5 9,6

67,3% 70% 63,5%

60% 50%

50% 44,2%

40%

26,9% 30%

15,4% 20% 9,6% 10% 1,9%

LBC

Chai chân

Bàn chân Charrcot

Khô nứt da

Đoạn chi dưới

Móng chân quặp

Viêm da mô tế bào

Ngón chân hình búa, hình vuốt

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ các hình thái tổn thương bàn chân

Nhận xét: TT nổi bật nhất là chai chân và khô nứt da với tỷ lệ lần lượt là 67,3%;

65,3%, TT ít gặp nhất là bàn chân Charrcot có 1 BN chiếm 1,9%. Các TT không

loét và không nhiễm trùng phần lớn xuất hiện ở cả 2 bàn chân và bàn chân bên

phải. Có 26 BN LBC (50%), và 5 BN cắt đoạn chi dưới (9,6%).

Bảng 3.7. Phân loại BCBC theo độ sâu tổn thương Wagner- Meggit

Phân độ tổn thương Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Độ 5 Tổng số n 26 12 2 1 8 3 52 Tỷ lệ (%) 50 23,1 3,8 1,9 15,4 5,8 100

Nhận xét: 26 BN không có loét chiếm 50% được phân độ 0. 26 BN có loét và

trải khắp độ 1 đến độ 5. LBC độ 1 cao nhất với 12 BN (23,1%).

Bảng 3.8. Phân loại mức độ tổn thương TKNB chi dưới

Mức độ tổn thương Tỷ lệ (%) n

Không có 1 1,9

Nhẹ 13 25,0

Trung bình 14 26,9

Nặng 24 46,2

Tổng số 52 100

Nhận xét: có 98,9% BN BCBC có BTKNB chi dưới, trong đó chủ yếu là tổn

thương mức độ trung bình và nặng. Tổn thương ở mức độ trung bình cao nhất

với 24 BN (46,2%).

Bảng 3.9. Đặc điểm của tổn thương loét ở đối tượng nghiên cứu

Thời gian nhập viện từ khi xuất hiện Số lượng Tỷ lệ (%)

LBC

<7 ngày 7 26,9

7- 90 ngày 15 57,5

>90 ngày 4 15,4

Tổng 26 100

Vị trí LBC

Loét gan chân 4 15,4

Loét mu chân 7 26,9

Loét ngón chân 8 30,8

Loét từ 2 vị trí trở lên 7 26,9

Tổng số 26 100

Nhận xét: Trong 26 BN có LBC

+ Thời gian vào bệnh viện từ lúc phát hiện vết loét từ 7-90 ngày chiếm tỷ

lệ cao nhất 57,5% với 15 BN.

+ Vị trí loét gặp nhiều nhất là loét ngón chân với 8 BN (30,8%), loét vị trí

gan bàn chân ít nhất với 4 BN (15,4%).

Bảng 3.10. Nguyên nhân ngoại sinh gây loét bàn chân

Nguyên nhân ngoại sinh gây LBC Số lượng Tỷ lệ (%)

Do vấp ngã/ bỏng 6 23,1

Do dị vật 2 7,7

Do giầy dép chặt/ cọ xát giầy dép 1 3,8

Do cắt móng chân, cắt chai chân 7 26,9

Không rõ nguyên nhân 10 38,5

Tổng số 26 100

Nhận xét: Trong 26 BN có LBC, 10 BN (38,5%) loét không rõ nguyên

nhân ngoại sinh. Có 7 BN (26,9%) loét chân do các tác động của vết chai,

nguyên nhân do vấp ngã/bỏng/giẫm vào vật nhọn có 6 BN (23,1%). Do dị vật

và cọ sát bởi dày dép chặt gây LBC ít gặp hơn chỉ có 3 BN chiếm 11,5%.

Bảng 3.11. Đặc điểm của LBC theo cơ chế tổn thương mạch máu ngoại biên

Biến chứng Số lượng Tỷ lệ (%)

Bệnh TKNB chi dưới 12 46,1

Bệnh ĐMCD chi dưới 2 7,7

Loét do thần kinh- mạch máu 6 23,1

Loét không biến chứng 6 23,1

Tổng số 26 100

Nhận xét: Trong 26 BN LBC, loét do BTKNB chiếm tỷ lệ cao nhất với

12 BN (46,1%), Loét do BDMNB chi dưới đơn độc chiếm tỷ lệ ít nhất với 2

BN (7,7%), loét phối hợp có 6 BN (23,1%) bằng tỷ lệ loét không biến chứng.

Bảng 3.12. Mức độ bị nhiễm trùng ở đối tượng có LBC

Nhiễm trùng bàn chân Số lượng Tỷ lệ (%)

3 Không nhiễm trùng 11,5

6 NT nhẹ 23,1

3 NT vừa 11,5

14 NT nặng 53,9

26 Tổng số 100

Nhận xét: Trong 26 bệnh nhân LBC có đến 23 BN có vết loét bị NT,

trong đó NT nặng có 14 BN chiếm 53,9%, còn NT nhẹ có 6 BN chiếm 23,1%

và NT vừa ít nhất là 11,5%.

3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.13. Đặc điểm về HbA1c ở đối tượng nghiên cứu

n HbA1c (%) Tỷ lệ (%)

2 Tốt (≤ 6,5) 3,8

9 Chấp nhận (> 6,5 đến ≤ 7,5) 17,3

41 Kém (>7,5) 78,9

10,02 ± 2,5 x̅ ± SD

100 52 Tổng số

Nhận xét: HbA1c trung bình là 10,02 ± 2,5 (%), trong đó HbA1c ở nhóm

BN có kiểm soát kém >7,5 mmol/l có số lượng nhiều nhất với 41 BN chiếm

78,9%.

Bảng 3.14. Đặc điểm về Glucose máu bất kỳ lúc nhập viện của đối tượng

nghiên cứu

Glucose máu bất kỳ lúc vào Tỷ lệ (%) n

viện

Tốt ( 4,4-7,7 mmol/l) 6 11,5

Chấp nhận (7,8 ≤ 10,0 mmol/l) 3 5,8

Kém (> 10,0 mmol/l) 43 82,7

19,17 ± 9,64 x̅ ± SD

Tổng số 52 100

Nhận xét: Glucose máu trung bình là 19,17 ± 9,64 (mmol/l), nhóm kiểm

soát kém (>10 mmo/l) có số lượng BN cao nhất với 43 BN chiếm 82,7%.

46,2%

50%

38,5%

40%

28,8% 23,1%

30%

20%

10%

0%

Tăng Triglycerid Tăng LDL- C Giảm HDL- C

Tăng Cholesterol TP

Biểu đồ 3.4. Đặc điểm rối loạn lipid máu ở đối tượng nghiên cứu

Nhận xét:

- Cholesterol TP: Có 15 BN (28,8%) có nồng độ vượt quá mức cho phép.

- Triglycerid: Có 24 BN (46,2%) có nồng độ vượt qua mức cho phép.

- LDL-C: Có 12 BN (23,1%) có nồng độ vượt quá mức cho phép.

- HDL-C: Có 20 BN (38,5%) có nồng độ không đạt yêu cầu.

Bảng 3.15. Đặc điểm về siêu âm Doppler mạch máu chi dưới 2 bên của đối

tượng nghiên cứu

Siêu âm Doppler mạch máu Tỷ lệ (%) n

Bình thường 7,7 4

Xơ vữa không gây tắc hẹp 63,5 33

Hẹp mạch máu nhẹ 3,8 2

Hẹp mạch máu trung bình 1,9 1

Hẹp mạch mạch máu nặng 1,9 1

Tắc mạch hoàn toàn 21,2 11

Tổng số 100,0 52

Nhận xét: Có 4 BN không có tổn thương mạch máu trên siêu âm. Xơ vữa

không gây hẹp tắc cao nhất với 33 BN (63,5%).

Bảng 3.16. Đặc điểm nuôi cấy vi khuẩn tại vết loét ở đối tượng nghiên cứu

Nuôi cấy vi Khuẩn Số lượng Tỷ lệ (%)

Có 23 88,5 Chỉ định nuôi cấy

Không 3 11,5

Tổng số 26 100,0

Dương tính 15 65,2 Kết quả nuôi cấy

Âm tính 8 34,8

Tổng số 23 100,0

Gram dương 6 40 Loại vi khuẩn

Gram âm 9 60

Tổng số 15 100

1 loại vi khuẩn 14 93,3 Số vi khuẩn có trong nuôi

cấy trong 1 mẫu ≥ 2 vi khuẩn 1 6,7

Tổng số 15 100

Nhận xét: Trong 26 trường hợp LBC thì có đến 23 BN (88,5%) có biểu hiện

nhiễm trùng với15 bệnh phẩm có kết quả dương tính (65,2%). Vi khuẩn Gram

âm chiếm tỉ lệ cao hơn với 9 ca (60%), vi khuẩn Gram dương nuôi cấy được

đều là S.aureus.

Bảng 3.17. Phương pháp và kết quả điều trị LBC ở đối tượng nghiên cứu

Điều trị Số lượng Tỷ lệ (%)

Bảo tồn Vết loét lành, khỏi 9 34,7

Không lành, loét mạn tính 5 19,2

Tử vong 2 7,7

Phẫu Thuật đoạn chi dưới 5 19,2

Chuyển tuyến điều trị tiếp 5 19,2

Tổng số 26 100

Nhận xét:

- Trong 26 trường hợp LBC điều trị bảo tồn 16 BN (61,5%), BN được

phẫu thuật cắt đoạn chi tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bắng sô BN

chuyển tuyến là 5 BN (19,3%).

- Trong 16 BN được điều trị bảo tồn chi dưới có 9 BN được điều trị khỏi

(34,7%). Với 2 trường hợp tử vong (7,7%) do bệnh diễn biến nặng của bệnh

mạn tính kèm theo.

3.4. Mối liên quan giữa biến chứng bàn chân và các yếu tố khác

Bảng 3.18. Mối liên quan giữa các đặc điểm chung với LBC

Không Tổng LBC LBC số Đặc điểm chung p

n % n % n

64,3 10 35,7 28 < 70 18 0,026 Tuổi 33,3 16 66,7 24 OR= 0,309 ≥ 70 8

64,3 10 35.7 28 Nam 18 0,026 Giới tính 33,3 16 66,7 24 OR=0,309 Nữ 8

50 22 50 44 Kinh 22 > 0,05 Dân tộc 50 4 50 8 Thiểu số 4

40,7 16 59,3 27 Hưu trí 11 Nghề 62,5 9 37,5 24 > 0,05 Làm ruộng 15 nghiệp - 1 100 1 Công nhân 0

33,3 2 66,7 3 Thiếu cân 1

57,5 11 42,3 26 > 0,05 BMI Bình thường 15

43,5 13 56,5 23 Thừa cân 10

57,1 3 42,9 7 < 5 năm 4 Năm

33,3 8 66,7 12 >0,05 phát hiện 5-10 năm 4

ĐTĐ 54,5 33 >10 năm 18 15 45,5

Nhận xét:

+ Có mối liên quan chặt chẽ giữa nhóm tuổi và LBC, tỷ lệ LBC ở nhóm

tuổi từ 50- 69 cao hơn nhóm tuổi còn lại, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

với p<0,05. Tỷ suát chênh OR = 0,309.

+ Có mối liên quan chặt chẽ giữa giới tính và LBC, tỷ lệ LBC ở nam giới

có LBC cao hơn ở nữ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tỷ suát

chênh OR = 0,309.

+ Không có mối liên quan có ý nghĩa giữa các yếu tố: dân tộc, nghề nghiệp,

BMI, năm phát hiện bệnh đái tháo đường type 2 với LBC (p>0,05).

Bảng 3.19. Liên quan giữa bệnh lý mạn tính kèm theo với LBC

LBC Không LBC Tổng số p Bệnh lý kèm theo % n % n n

45,2 23 54,8 42 THA Có 19

> 0.05 70 3 30 10 Không 7

50 5 50 10 Tai biến Có 5

>0.05 MMN 50 21 50 42 Không 21

58,3 5 41,7 12 Có Bệnh 7

>0.05 ĐMV 47,5 21 52,5 34 Không 19

48,5 17 51,5 33 TT thận Có 16

>0.05 52,6 9 47,4 19 Không 10

Nhận xét:

Các bệnh lý kèm theo là THA, bệnh mạch máu não (tai biến mạch máu

não), bệnh động mạch vành, tổn thương thận không có mối liên quan có ý nghĩa

thống kê với LBC ở bệnh nhân nghiên cứu (p > 0,05).

Bảng 3.20. Liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid máu với LBC

Tổng LBC Không LBC Chỉ số sinh hóa máu số p (mmol/l) n % n % n

Cholesterol TP ≥ 5,3 7 46,7 8 53,3 15 >0,05

Triglyceride >2,2 13 54,2 11 45,8 24 >0,05

LDL-C ≥ 3,4 7 58,3 5 41,7 12 >0,05

HDL-C <0.9 12 60 8 40 20 >0,05

Nhận xét: Không có mối liên quan có ý nghĩa giữa LBC với rối loạn chuyển

hóa của các thành phần lipid máu ở đối tượng nghiên cứu (p>0,05)

Bảng 3.21. Liên quan giữa đường máu bất kỳ lúc nhập viện điều trị,

kiểm soát đường máu trong 3 tháng gần đây (HbA1c) với LBC

Tổng LBC Không LBC số p Chỉ số sinh hóa máu

n % n % n

6 50 3 50 Glucose 4.4-7.7 3

>0,05 máu bất kỳ 3 33,3 2 66,7 7.8-10 1

(mmol/l) 43 51,2 21 48,8 >10 22

2 p Fisher’s 50 1 50 HbA1C <= 6.5 1

Exact=0,02 (%) 9 11,1 8 88,9 6.6-7.5 1

<0,05 58,5 17 41,5 >7.5 24 41

Nhận xét:

+ Có mối liên quan chặt chẽ giữa HbA1c và LBC, nhóm bệnh nhân có sự

kiểm soát HbA1c kém có tỷ lệ LBC cao hơn nhóm còn lại, sự khác biệt này có

ý nghĩa thống kê với p< 0,05.

+ Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa phân loại LBC với

glucose máu bất kỳ lúc vào viện (p>0,05).

Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tiền sử biến chứng bàn chân với LBC

LBC Không LBC Tổng số TS LBC và cắt đoạn p

chi dưới OR n % n % n

Không có 15 39,5 23 60,5 38 P=0,012

OR= có 11 78,6 3 21,4 14

0,347

Nhận xét: Có mối liên quan chặt chẽ giữa tiền sử BCBC với LBC, sự khác

biệt này có ý nghĩa thống kê p<0,05. Tỷ suát chênh OR = 0,347.

Bảng 3.23. Mối liên quan giữa tình trạng BTKNB với mức độ tổn thương

bàn chân

BCBC được chia theo mức độ tổn thương có hoại tử (phân độ Wagner

≥ độ 4) và không có hoại tử (phân độ Wagner ≤ độ 3).

BCBC không có BCBC có Tổng số BTKNB hoại tử hoại tử p n chi dưới n % n %

1 100 0 - 1 (P Fisher’s Bình

Exact) = 0,24 thường

> 0,05 11 86,4 2 15,4 13 Nhẹ

13 92,9 1 7,1 14 Trung bình

16 66,7 8 33,3 24 Nặng

Nhận xét:

Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ BTKNB chi

dưới với phân độ biến chứng bàn chân có hoặc không có hoại tử.

Bảng 3.24. Mối liên quan giữa tình trạng mạch máu chi dưới theo kết quả

siêu âm Doppler mạch máu với mức độ tổn thương bàn chân

BCBC không BCBC có Tổng có hoại tử hoại tử TT động mạch chi dưới p số % n % n

50 2 50 4 Bình thường 2

Fisher’s 90,9 3 9,1 33 xơ vữa không gây hẹp tắc 30

Exact= 66,7 1 33,3 3 Hẹp mạch máu nhẹ và 2

0,021 trung bình

(<0,05) Hẹp nặng và tắc động 58,3 5 41,7 12 7

mạch hoàn toàn

Nhận xét:

Mối liên quan chặt chẽ giữa mức độ BCBC với kết quả tổn thương ĐMNB

chi dưới qua kết quả siêu âm Doppler mạch máu, sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê với p<0,05.

Chương 4: BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm về tuổi và giới:

Qua nghiên cứu trên 52 bệnh nhân ĐTĐ type 2 có biến chứng bàn chân

điều trị nội trú tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, bệnh nhân nhập viện

điều trị chủ yếu tại khoa Nội Tiết và khoa Chấn Thương Chỉnh Hình của bệnh

viện.

Kết quả cho thấy tuổi trung bình ở BN nghiên cứu là 69,56 ± 9,86 (tuổi),

thấp nhất là 50 tuổi, cao nhất là 89 tuổi. Ở nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi

cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Bùi Văn Thìn có tuổi trung bình 59,43 ±

10 (năm) [22], cao hơn kết quả của tác giả Đoàn Anh Tuấn tuổi trung bình ở

nam là 51,8 và ở nữ là 61,8 tuổi [26]. Đồng thời kết quả của chúng tôi có độ

tuổi trung bình cao hơn hẳn với nhiều nghiên cứu đã có ở Việt Nam lý giải cho

điều này chúng tôi thấy rằng bệnh nhân nghiên cứu đa phần có tiền sử bệnh

ĐTĐ type 2 nhiều năm (thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ trung bình là 13 ± 7,41

năm) và có tiền sử bàn chân điều trị nhiều lần. Tuy nhiên kết quả này có sự

đồng thuận với kết quả nghiên cứu của tác giả Khalid Al-Rubeaan và cộng sự

ở Ả Rập Xê Út (2015) cho thấy tỷ lệ BCBC tăng theo tuổi cao và nam giới [50].

Số lượng bệnh nhân thuộc độ tuổi <70 tuổi cao hơn với 26 bệnh nhân

chiếm 53,8%, đây là độ tuổi còn lao động, vận động đi lại do vậy tác động nhiều

đến bàn chân nên có thể là lý do thường gặp BCBC ở nhóm tuổi này, kết quả

này có cùng kết quả với nghiên cứu của tác giả Trần Thị Nhật khi nghiên cứu

trên 243 bệnh nhân ĐTĐ (2010) thấy rằng tuổi 50-69 có tỷ lệ BCBC cao hơn

ở các nhóm tuổi còn lại [17].

Trong nghiên của chúng tôi thấy rằng nam giới có tỷ lệ bị BCBC là 53,8%

cao hơn so với giới nữ , kết quả này có sự phù hợp với các nghiên cứu của các

tác giả trên thế giới cũng như báo cáo mà IDF công bố qua các năm về biến

chứng bàn chân gặp nhiều hơn ở nam giới so với nữ giới [36], [43], [50], [59].

Điều này một phần cũng có thể là nam giới có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tình

trạng BCBC hơn như hút thuốc lá, trong lượng cơ thể cao… nên tác động nhiều

đến bàn chân.

Đặc điểm về dân tộc và nghề nghiệp:

Với kết quả hơn 84,6% bệnh nhân là dân tộc kinh, điều này lý giải là do

chúng tôi nghiên cứu tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, nơi đăng ký khám

ngoại trú BN ĐTĐ của các khu vực xung quanh thành phố, có số lượng ít các

bệnh nhân ở các khu vực các tỉnh lân cận được đưa đến điều trị.

Số lượng bệnh nhân thuộc hưu trí cao nhất với 27 ca chiếm 51,9%, kết quả

nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả của tác giả Nguyễn Thị

Lâm (2012) nghiên cứu thực trạng loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh

viện Nội tiết Trung ương cho thấy loét thường gặp nhiều ở nhóm bệnh nhân

hưu trí [12].

Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ type 2

Theo nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ

trung bình là 13,0 ± 7,41 (năm) với số lượng BN bị bệnh trên 10 năm cao nhất

chiếm 63,4%, điều này càng nhấn mạnh đến tình trạng biến chứng mạch máu

mạn tính do bệnh ĐTĐ lâu năm góp phần làm tăng tỷ lệ BCBC. Nghiên cứu

của chúng tôi có sự tương đồng với nghiên cứu tại Đức của Matthias Weck và

cộng sự có thời gian phát hiện ĐTĐ trung bình 16 ± 10,2 năm [28].

Đối với các nghiên cứu trong nước, nghiên cứu của chúng tôi có sự tương

đồng với nghiên cứu của tác giả Lê Bá Ngọc cũng có thời gian phát hiện bệnh

ĐTĐ trung bình là 11,9± 8,56 (năm) và số ca trên 10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất

với 58,51% [15], Đối với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Lâm thì thời gian

mắc ĐTĐ trung bình là 9,91 ± 7,48 năm và thời gian mắc chủ yếu là nhóm trên

10 năm chiếm gần 40% [12]. Theo nghiên cứu của tác giả Phạm Như Hảo có thời

gian mắc bệnh ĐTĐ trung bình là 9,2 năm [11], Nghiên cứu của tác giả Khalid

Al-Rubeaan và cộng sự ở Ả Rập-Xê-Út cho thấy thời gian bị bệnh ĐTĐ 10 năm

là yếu tố nguy cơ của biến chứng bàn chân [50].

Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể:

BN ĐTĐ có tình trạng thừa cân béo phì làm tăng tải trọng lên bàn chân

đặc biệt là các điểm tì đè mới đồng thời rối loạn về chuyển hóa lipid máu có

nguy cơ gây nên các tác động xấu đến mạch máu góp phần gia tăng thêm bệnh

lý bàn chân. Ở người Việt Nam cũng như người chân Á nói chung chỉ số BMI

thường thấp hơn so với người phương tây, điều này cũng lý giải vì sao trong

nghiên cứu của chúng tôi có chỉ số BMI trung bình ở mức thừa cân là 22,96 ±

3,62 nhưng con số này thấp hơn trong nghiên cứu của Matthias Weck và cộng

sự tại Đức có BMI trung bình là 29,7 ± 5,8 [28].

Kết quả về chỉ số BMI ở mức bình thường (50%) cao hơn mức thừa cân/

béo phì (44,2%), điều này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Đào Thanh

Toan khi tỷ lệ BMI bình thường cao hơn với 41,3% [23].

Đặc điểm về các bệnh lý kèm theo ở đối tượng nghiên cứu:

Tăng huyết áp

Chúng tôi thu nhận bệnh lý THA ở đối tượng nghiên cứu chiếm tỷ lệ rất

cao với 80,8%, có thể thấy sự hiện diện thường nhật của bệnh lý này đi kèm

với ĐTĐ type 2 là các yếu tố thúc đẩy nhanh tình trạng tổn thương cơ quan

đích cũng như tổn thương mạch máu- thần kinh chi dưới.

Cũng như các tác giả Việt Nam nhận thấy tỷ lệ bệnh THA kèm theo

chiếm tỷ lệ cao ở những bệnh nhân ĐTĐ có các biến chứng bàn chân. Theo

tác giả Đoàn Anh Tuấn (2007) nghiên cứu trên 41 bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ

bệnh THA là 82,9% [26], tác giả Đào Thanh Toan (2014) nghiên cứu trên

46 bệnh nhân ĐTĐ có LBC cho thấy có 52,1% bệnh nhân bị THA [23], tác

giả Lê Bá Ngọc (2018) nghiên cứu trên 94 bệnh nhân ĐTĐ có LBC có kết

quả THA chiếm 61,7% [15], tác giả Huỳnh Tấn Đạt (2018) nghiên cứu trên

202 bệnh nhân ĐTĐ LBC thì tỉ lệ có bệnh THA kèm theo là 75,3% [7].

Tổn thương thận, bệnh động mạch vành và tai biến mạch máu não

Qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng BN có tình trạng giảm

mức lọc cầu thận dưới 60 ml/p/1,73m2 có 24 trường hợp chiếm 46,2 %, trong

khi đó số bệnh nhân có tình trạng protein niệu lại cao hơn với 25 BN chiếm

48,1%. Tuy nhiên không phải bệnh nhân nào có mức lọc cầu thận giảm cũng

đều có protein niệu và ngược lại, điều này cho thấy mức độ tổn thương đa dạng

đến thận của bệnh ĐTĐ mà biểu hiện tổn thương sớm nhất của bệnh thận ĐTĐ

là tình trạng xuất hiện microalbumin niệu. Trong đánh giá suy giảm mức lọc

cầu thận chúng tôi thấy MLCT bình thường, giảm nhẹ, giảm trung bình, giảm

nặng và bệnh thận mạn giai đoạn cuối lần lượt là: 13,5%; 40,4%; 40,4%; 1,9%;

3,8%, nhóm bệnh nhân có giảm MLCT nhẹ và trung bình chiếm tỷ lệ cao. Kết

quả này chúng tối thấy có sự tương đồng với kết quả của tác giả Đỗ Thị Minh

Trang (2019) khi nghiên cứu trên 51 bệnh nhân ĐTĐ Type 2 có tổn thương thận

thu được phân độ bệnh thận mạn thường gặp nhất là độ I và độ II với tỷ lệ lần

lượt là 41,9; 46,8% [25].

Bệnh động mạch vành và tai biến mạch máu não là 2 bệnh lý mạn tính

nguy cơ hiện diện cao và là nguyên nhân đe dọa tính mạng của BN ĐTĐ, bởi

tính chất âm thầm và có thể triệu chứng không điển hình của bệnh ở những đối

tượng này. Chúng tôi thu nhận tỷ lệ bệnh mạch vành và tai biến lần lượt là

23,1% và 19,2%.

4.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Tiền sử loét và cắt đoạn chi dưới

Kết quả của chúng tôi có 26,9% BN có tiền sử LBC và cắt đoạn chi dưới,

kết quả này thấy tỉ lệ thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Huỳnh Tấn Đạt

trên 202 bệnh nhân ĐTĐ LBC có kết quả tiền căn loét chân là 31,2% và tiền

căn đoạn chi là 18,3% [7]. Kết quả thu nhận bệnh nhân có tiền sử LBC và phẫu

thuật cắt đoạn bàn chân là 14 trường hợp với 11 BN có tái phát LBC chiếm

78,6%, kết quả này cao hơn ở nghiên cứu của tác giả Lê Bá Ngọc với 25,5%

loét tái phát [15].

Đặc điểm về các loại tổn thương bàn chân:

Trong các biểu hiện tổn thương mà chúng tôi ghi nhận được thì chai chân

chiếm tỷ lệ cao nhất là 67,3% ( với 35 trường hợp), đây là biểu hiện sớm nhất của

biến chứng thần kinh tự động của bệnh ĐTĐ. So sánh với nghiên cứu của tác giả

Nguyễn Tiến Dũng (2011) có tỷ lệ chai chân là 44,2 % [8], với kết quả của chúng

tôi thấy tỷ lệ mà chúng tôi thu nhận được cao hơn kết quả nghiên cứu của

Nguyễn Tiến Dũng khi nghiên cứu trên 190 BN bị bệnh ĐTĐ có hoặc không

có bệnh lý bàn chân, kèm theo địa bàn nghiên cứu khác nhau, khác nhau cỡ

mẫu và thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ

phát hiện trên 10 năm chiếm tỷ lệ cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Tiến

Dũng là chủ yếu trong thời gian 4-10 năm.

Tổn thương khô da chiếm tỷ lệ cao ở đối tượng nghiên cứu của chúng tôi

với 31 BN chiếm 63,5%, tỷ lệ này của chúng tôi thấy cao hơn tỷ lệ tổn thương

khô nứt da là 39,1% [7] của tác giả Huỳnh Tấn Đạt nghiên cứu trên 202 bệnh

nhân ĐTĐ LBC có thời gian bị bệnh ĐTĐ trung bình 8 năm thấp hơn so với

thời gian phát hiện ĐTĐ trung bình 13,0 ± 7,41 (năm) kèm theo kiểm soát

đường máu còn kém. Tổn thương ngón chân hình vuốt hình búa của chúng tôi

có 14 ca chiếm 26,9% cũng lớn hơn nghiên cứu của Huỳnh Tấn Đạt với tỷ lệ

là 5,4%, và cao hơn kết quả tác giả Nguyễn Tiến Dũng thấp hơn với tỷ lệ ngón

chân hình búa/ hình vuốt là 2,1%. Tổn thương ít gặp nhất là bàn chân Charrcot đây

là tổn thương bàn chân nặng, biến đổi gần như toàn bộ hệ thống cấu trúc hệ cơ

xương khớp của bàn chân. Chúng tôi thu được có duy nhất 1 bệnh nhân có triệu

chứng bàn chân Charrcot chiếm 1,9%, kết quả này có sự tương đồng với tác giả

Nguyễn Tiến Dũng khi có tỷ lệ biến chứng bàn chân Charrcot là 1,5%.

Biến chứng LBC là biến chứng phổ biến, gây ra hậu quả nặng nề và là

nguyên nhân chính cho tình trạng cắt cụt chi dưới, điều này được nhấn mạnh

lại trong nghiên cứu của chúng tôi với 26 BN (50%) có LBC với các độ sâu

khác nhau cũng như tình trạng nhiễm trùng khác nhau. Trong 26 trường hợp

LBC có 5 BN (19,2%) Kết quả của chúng tôi thấp hơn với nghiên cứu của tác

giả Huỳnh Tấn Đạt có tỷ lệ đoạn chi là 46,5% trên 202 bệnh nhân ĐTĐ có LBC

[7].

Đặc điểm phân độ tổn thương Wagner- Meggit:

Tình trạng tổn thương bàn chân do BTKNB phủ rộng trên toàn bộ 52 bệnh

nhân nghiên cứu, biến chứng do BTKNB hiện hữu ở mọi phân độ theo hệ thống

phân độ tổn thương của Wagner- Meggit. Theo kết quả phân loại thì có 26 bệnh

nhân có phân độ 0 bao gồm các tổn thương da, biến dạng bàn ngón chân, viêm

da mô tế bào gây ra mà không có tình trạng LBC. LBC được đánh giá từ độ 1

trở đi và nặng dần đến độ 5.

Để làm rõ hơn về phân độ tổn thương thu nhận được chúng tôi tiến hành so

sánh, đánh giá và bàn luận với các kết quả nghiên cứu đã có của các tác giả sau:

Bảng 4.1. Kết quả nghiên cứu của các tác giả đã có về phân độ tổn thương

bàn chân theo Wagner- Meggit.

Kết quả phân độ theo Wagner- Tác giả Năm Đối tượng Meggit

2007 41 BN ĐTĐ Độ 0: 43,9%, độ 1: 7,23% Đoàn Anh

có BCBC Độ 2: 26,83%, độ 3: 4,88% Tuấn [26]

Độ 4: 17,07%, độ 5: 0%

2012 210 BN Phân độ loét trong 68 BN có LBC: Nguyễn Thị

ĐTĐ Độ 1: 72%, độ 2: 17,6%, độ 3: 7,4% Lâm [12]

Độ 4: 1,5%, độ 5: 1,5%

2014 46 BN ĐTĐ Độ 1: 23,9%, độ 2: 21,7%, độ 3: Đào Thanh

có LBC 28,3% Toan [23]

Kết quả phân độ theo Wagner- Tác giả Năm Đối tượng Meggit

Độ 4: 26,1%, độ 5: 0%

2016 60 BN ĐTĐ Bùi Văn Độ 1+ độ 2= 25% type 2 có Thìn [22] ≥ độ 3: 75% BCBC

2018 202 BN Độ 1: 1,5%, độ 2: 5,4%, độ 3: 48% Huỳnh Tấn

Độ 4: 43,1%, độ 5: 2% ĐTĐ LBC Đạt [7]

2018 94 BN ĐTĐ Độ 1: 12,77%, độ 2: 35,11% Lê Bá Ngọc

có LBC Độ 3: 24,47%, độ 4: 25,53%, [15]

Độ 5: 2,14%

2019 Trong 26 Độ 1: 46,2%, độ 2: 7,7% Nghiên cứu

BN LBC Độ 3: 3,8%, độ 4: 30,8% của chúng

Độ 5: 11,5% tôi

So sánh với kết quả của các tác giả trong nước về nghiên cứu biến chứng

bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ, có nghiên cứu ở trên nhiều đối tượng ĐTĐ type

khác nhau và có những nghiên cứu ở trên tất cả bệnh nhân ĐTĐ có BCBC hay

không có BCBC hoặc chỉ nghiên cứu trên đối tượng có LBC. Chúng tôi nhận

thấy rằng đặc điểm chung của các nghiên cứu này và nghiên cứu của chúng tôi

có sự hiện diện của độ tổn thương gần như hầu hết các phân độ, mỗi phân độ

có các tỷ lệ khác nhau.Nếu như nghiên cứu của tác giả Đoàn Anh Tuấn năm

2007 và Đào Thanh Toan đều có tỷ lệ phân độ 1 và 2 cao nhưng lại không có

trường hợp nào có phân độ 5 cả. Tuy nhiên các nghiên cứu còn lại cũng như

nghiên cứu của chúng tôi đều thấy có sự trải đầy các phân độ tổn thương LBC

từ độ 1 đến độ 5, điều này do bởi sự khác nhau về đối tượng nghiên cứu, thời

gian nghiên cứu, vị trí địa lý và cỡ mẫu của các nghiên cứu là khác nhau cũng

như khác nhau về thời gian mắc bệnh ĐTĐ và type ĐTĐ.

Trong 26 bệnh nhân LBC mà chúng tôi thu nhận có 46,2 % loét độ 1 chiếm

tỷ lệ cao nhất, kết quả này có sự tương đồng với kết quả của tác giả Nguyễn

Thị Lâm và tác giả Đào Thanh Toan cũng có độ 1 chiếm tỷ lệ cao nhất. Tuy

nhiên kết quả chúng tôi ở phân độ 2 và độ 3 lại chiếm số lượng ít hơn, có ít

tương đồng với kết quả của nhiều tác giả. Ở phân độ 4 và 5 lại chiếm tỷ lệ cao,

đặc biệt là có đến 11,5% được phân loại ở độ 5, có sự khác nhau này chúng tôi

thấy có một số lý do sau:

+ Đối tượng nghiên cứu: 52 BN ĐTĐ có BCBC trong đó có 26 BN có

LBC: đây là một cỡ mãu chưa đủ lớn, kết quả mang lại chưa thể khái quát và

toàn diện hết về phân độ BCBC

+ Chúng tôi nghiên cứu tại tỉnh Thái Nguyên, nơi mà tỷ lệ bệnh nhân bị

bệnh ĐTĐ có kiến thức chăm sóc sức khỏe bàn chân khác với các khu vực địa

lý khác, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tiến Dũng và Phùng Văn Lợi về

các yếu tố liên quan đến hành vi chăm sóc bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường

type 2 tại Thái Nguyên (2013) có đến 17,2% bệnh nhân có kiến thức chăm sóc

bàn chân kém [9].

+ Bệnh nhân của chúng tôi có thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ trung bình

cao hơn so với các nghiên cứu khác với số năm là: 13,0 ± 7,41 (năm), do đó

biến chứng bàn chân ở những bệnh nhân này có nguy cơ nặng hơn ở những

bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ ít năm hơn.

+ Tình trạng LBC tái phát chiếm tỷ lệ cao, có tới 11 BN loét tái phát trong

tổng số 14 trường hợp có tiền sử LBC và cắt đoạn chi dưới, loét mạn tính và

kéo dài ngay chính tại vị trí loét đã được can thiệp ngoại khoa điều này khiến

cho thu nhận được phân độ LBC độ 4 và 5 cao như vậy.

+ Khi đánh giá về kiểm soát đường máu trong 3 tháng gần nhất với thời

điểm nghiên cứu và đánh giá đường máu bất lỳ lúc nhập viện thấy rằng kết quả

kiểm soát đường máu của bệnh nhân chưa được tốt với HbA1c trung bình là

10,02 ± 2,5 (%) và glucose máu bất kỳ lúc vào viện trung bình đo được là 19,17

± 9,64 (mmol/l) do đó đây là nguyên nhân góp phần tổn thương mạn tính mạch

máu thần kinh chi dưới trầm trọng hơn, từ đó biểu hiện phân độ trên lâm sàng

có tình trạng nặng nề hơn.

Đặc điểm mức độ tổn thương thần kinh ngoại biên:

Kết quả mà chúng tôi thu nhận được 98,1% BN có tình trạng tổn thương

thần kinh ở các mức độ khác nhau dựa vào đánh giá tổn thương thần kinh theo

tiêu chuẩn của hiệp hội thần kinh Anh năm 2001 theo thang điểm hỏi bệnh, kết

quả có sự tương đồng với kết quả của tác giả Trần Thị Nhật (2010) có sử dụng

cùng phương pháp này nghiên cứu trên 243 bệnh nhân ĐTĐ có kết quả 63,4 %

có BTKNB, trong đó tổn thương thần kinh mức độ nặng chiếm tỷ lệ cao nhất

là 82,5% [17]. Và cũng có sự tương đồng với kết quả của tác giả Huỳnh Tấn

Đạt (2018) có BTKNB 84,6%, theo tác giả Lê Bá Ngọc (2018) BTKNB chiếm

91,49%.

Đặc điểm tổn thương của loét và nguyên nhân ngoại sinh gây LBC:

Đặc điểm về LBC

Chúng tôi đánh giá đặc điểm về 26 bệnh nhân có LBC về các đặc điểm:

+ Thời gian nhập bệnh viện Trung ương Thái Nguyên điều trị nội trú kể từ khi

phát hiện vết loét

+ Vị trí loét.

Chúng tôi có so sánh với các nghiên cứu dưới đây:

Bảng: 4.2. Các kết quả nghiên cứu về đặc điểm LBC

Kết quả Tác giả năm Đối tượng

Đào 46 BN

Loét ngón chân chiếm tỷ lệ cao nhất với 45,7% Thanh 2014 ĐTĐ có

Toan LBC

Lê Bá 2018 94 BN - Thời gian bị loét trước vào viện 7-90 ngày:

Ngọc ĐTĐ có 74,47%

LBC - Vị trí loét: ngón chân: 19,15%, Gan chân:

46,48%

Không rõ nguyên nhân gây loét ngoại sinh: 56,38%,

do bỏng và ngã: 11,71%, dị vật 9,75%, do giầy dép

chặt: 3,19%, do chai chân và cắt móng: 19,15%.

Huỳnh 2018 202 BN - Vị trí loét:

Tấn Đạt ĐTĐ LBC + Loét ngón chân: 59,9%.

+ Loét gan chân: 30,7%

- Nguyên nhân ngoại sinh:

Tự phát: 55,4%, dị vật: 23,8%, Bỏng: 7,4%,

Cọ xát giày dép 0,5%, do chai chân và cắt

móng… 12,9%

Như vậy thời gian phát hiện loét cho đến khi vào viện Trung ương Thái

Nguyên điều trị chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm từ 7 ngày đến 3 tháng với 57,5%,

kết quả này có sự tương đồng với nghiên cứu của tác giả Lê Bá Ngọc khi cũng

có tỷ lệ cao ở nhóm thời gian này.

Vị trí loét mà chúng tôi thu nhận được là loét tại ngón chân có tỷ lệ cao

nhất chiếm 30,8% và tương đồng với kết quả của tác giả Huỳnh Tấn Đạt và tác

giả Đào Thanh Toan cũng loét tại vị trí ngón chân nhiều nhất. Do tác động của

BTKNB chi dưới sẽ biến chứng nhiều ở các vị trí tận cùng của sợi thần kinh là

các ngón chân, kèm theo vị trí ngón chân có số lượng và khối lượng cơ ít hơn

một số vị trí khác của bàn chân do đó dễ dàng hình thành các điểm ti đè mới ở

các vị trí ngón chân điều này sẽ làm tăng nguy cơ loét. Ngoài ra, trong nghiên

cứu của chúng tôi có tỷ lệ bệnh nhân bị biến dạng ngón chân hình búa, hình

vuốt chiếm 26,9% và tỷ lệ móng chân quặp - ngón chân quặp là 44,2% đây là

một tỷ lệ khá cao, do đó tạo tiền đề cho nguy cơ loét cao tại các vị trí ngón

chân.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có loét tại mu bàn chân (26,9%) và loét

nhiều vị trí (26,9) cao hơn các kết quả nghiên cứu của các tác giả khác bởi một

phần cỡ mẫu với 26 BN LBC là nhỏ so với các nghiên cứu khác, tuy nhiên

nguyên nhân ngoại sinh mà chúng tôi thu nhận do vấp ngã, và do bỏng tại vị trí

mu bàn chân chiếm 23,1% trong tổng só 26 BN có LBC.

Vị trí chân bên phải chúng tôi thu nhận được gặp loét nhiều nhất với

34,6%, điều này một phần là do tác động lực nhiều hơn và vận động đi lại chân

bên phải thường là chân thuận nên tác động lên các điểm tì đè cao hơn chân

trái. Về tỷ lệ LBC ở ngón chân và bàn chân phải cao hơn các vị trí khác chúng

tôi cũng có tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Lâm cho

thấy LBC cũng hiện diện chủ yếu tại 2 vị trí này [12], kết quả này cũng tương đồng

ở nghiên cứu của tác giả Phạm Như Hảo và cộng sự khi thấy tỷ lệ loét ở ngón chân

cao hơn các vị trí khác chiếm 68% [11].

Đặc điểm nguyên nhân ngoại sinh gây LBC

Kết quả về nguyên nhân ngoại sinh của LBC chúng tôi có LBC không rõ

nguyên nhân hoặc tự phát chiếm tỷ lệ cao nhất với 38,5%, sau đó là đến nguyên

nhân do chai chân, việc tự ý cắt móng chân chăm sóc móng và các vết chai chiếm

26,9%, các nguyên nhân còn lại do ngã, bỏng hay dị vật và cọ xát giày dép chiếm

tỷ lệ ít hơn, ít nhất là do cọ xát dày dép. Kết quả này có điểm tương đồng với cả

kết quả nghiên cứu của các tác giả Huỳnh Tiến Đạt và Lê Bá Ngọc khi đánh giá

nguyên nhân ngoại sinh gây LBC. Về tỷ lệ LBC chiếm tỷ lệ cao không có nguyên

nhân ngoại sinh nhằm khẳng định lại hậu quả mà biến chứng mạn tính về mạch

máu - thần kinh mà bệnh ĐTĐ gây ra và đặc biệt nghiêm trọng trên đối tượng

ĐTĐ type 2, các biến chứng mạn tính lâu ngày gây biến dạng cấu trúc giải phẫu,

mạch máu và thần kinh bàn chân, từ đó hình thành vết loét mà thậm chí không có

các nguyên nhân ngoại sinh trực tiếp gây nên.

Đặc điểm nguyên nhân gây loét bàn chân:

Kết quả mà chúng tôi thu nhận được so sánh với các kết quả của các nghiên

cứu sau:

Bảng 4.3. Kết quả nghiên cứu của các tác gia trong nước về nguyên nhân

gây LBC

Tác giả năm Đối tượng Kết quả

Đào Thanh 2014 46 BN ĐTĐ + Loét do BTKNB đơn độc: 54,3%

Toan có LBC + Loét do BMNMB đơn độc: 10,9%

+ Loét do BMMNB+BTKNB: 30,5%

+ Loét không biến chứng: 4,3%

Lê Bá Ngọc 2018 94 BN ĐTĐ + Loét do BTKNB đơn độc: 80,86%

có LBC + Loét do BMNMB đơn độc: 3,18%

+ Loét do BMMNB+BTKNB: 11,7%

+ Loét không biến chứng: 4,26%

Cũng như các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam, BTKNB luôn xuất

hiện sớm đặc biệt ở bệnh nhân ĐTĐ type 2. Kết quả chúng tôi thu nhận được

tương đồng với đặc điểm về tỷ lệ BKNB đơn độc cao nhất, cao hơn LBC do

phối hợp BTKNB và BĐMNB, sau đó là bệnh ĐMNB đơn độc.

Điểm khác biệt trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng tỷ lệ BTKNB

đơn độc là 46,1% thấp hơn kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Bá Ngọc và tác

giả Đào Thanh Toan.

Đặc điểm mức độ nhiễm trùng vêt loét bàn chân:

Việc đánh giá mức độ nhiễm trùng (NT) ở bệnh nhân LBC được tiến hành

thường quy nhằm hỗ trợ trong công tác điều trị và tiên lượng bệnh nhân bởi

tình trạng NT của LBC rất phổ biến ở bệnh nhân ĐTĐ.

Trong 26 bệnh nhân LBC tham gia nghiên cứu của chúng tôi có cả trường

hợp vết loét không nhiễm trùng, và vết loét nhiễm trùng trải đều theo các mức

độ, chúng tôi nhận thấy có sự tương đồng cũng như có những khác biệt so với

các nghiên cứu sau:

Bảng 4.4. Kết quả nghiên cứu về NT LBC

năm Đối tượng Kết quả nhiễm trùng (NT) LBC Tác giả

+ Không NT: 21,7%

Đào Thanh 43 BN ĐTĐ có + NT nhẹ: 21,7% 2014 Toan LBC + NT vừa: 17,4%

+ NT nặng: 39,2%

+ trong sô 202 ca LBC có 101 ca Huỳnh Tấn 202 BN ĐTĐ (50%) có NT Đạt ,Nguyễn 2016 có LBC + Trong 101 ca NT có 84 ca Thủy Khuê (83,165) NT nặng

+ Không NT: 35,11%

94 BN ĐTĐ có + NT nhẹ: 17,02% Lê Bá Ngọc 2018 LBC + NT trung bình: 19,15%

+ NT nặng: 28,72%

Kết quả mà chúng tôi thu được cho thấy tỷ lệ LBC có NT mức độ nặng

cao nhất chiếm tỷ lệ 53,9%, kết quả này tương đồng với các kết quả của tác giả

Đào Thanh Toan, tác giả Huỳnh Tấn Đạt và Nguyễn Thủy Khuê khi đều thấy

nhiễm trùng nặng có tỷ lệ cao nhất. Kết quả của chúng tôi thấy tỷ lệ bệnh nhân

LBC nhiễm trùng mức độ nhẹ và trung bình ít hơn tỷ lệ bị nhiễm trùng nặng

một phần là do thời gian xuất hiện vết loét cho đến khi vào bệnh viện Trung

ương Thái Nguyên điều trị kéo dài từ 7 ngày cho đến 3 tháng chiếm cao nhất

57,5%, chính vì vậy nguy cơ bị nhiễm khuẩn và mức độ nặng hơn. Tuy nhiên

chúng tôi nghiên cứu trên một số lượng nhỏ bệnh nhân bị LBC nên chưa thể

phản ánh hết thực chất tình trạng nhiễm trùng LBC ở bệnh nhân ĐTĐ type 2

điều trị tại bệnh viện Trung ương Thái nguyên, đồng thời có thể đánh giá chưa

thật toàn diện trên những bệnh nhân nhập viện cần phẫu thuật đọan chi cấp cứu.

4.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm về chỉ số đường máu và chỉ số kiểm soát đường máu

Việc tăng đường máu mạn tính lâu ngày gây nên tổn thương trầm trọng

đặc biệt là các bệnh lý mạn tính. Bệnh lý bàn chân ĐTĐ cũng vậy, việc tăng

đường máu kéo dài này để lại hậu quả là tổn thương thần kinh và mạch máu

ngoại biên chi dưới càng nặng nề hơn, vì vậy việc kiểm soát đường máu không

chỉ là HbA1c mà đường máu trước và sau ăn hằng ngày cần được kiểm soát

chặt chẽ.

Tại kết quả mà chúng tôi nhận được cho thấy việc kiểm soát đường máu

ở những BN có BCBC mà chúng tôi nghiên cứu có kiểm soát đường máu còn

kém, với HbA1c trung bình cao là 10,02 ± 2,5 (%) trong đó nhóm HbA1c ở

mức kém theo khuyến cáo của Bộ Y Tế năm 2011 là > 7,5 (%) có 41 BN chiếm

78,9%. Ngoài ra đường máu bất kỳ lúc vào viện của BN có giá trị trung bình là

19,17 ± 9,64 (mmol/l), và ở nhóm đường máu kém >10 mmol/l (chúng tôi thu

được đường máu bất kỳ lúc vào viện, để đảm bảo tính khách quan chúng tôi

tiến hành so sánh theo mức glucose máu sau ăn) . Đồng thời trong nhóm 26

bệnh nhân LBC có 24 bệnh nhân có mức kiểm soát HbA1c kém chiếm 58,5%,

chỉ số glucose máu kém (>10 mmol/l) bất kỳ lúc vào viện ở bệnh nhân có LBC

có 22 ca chiếm 51,2%. Điều này chúng tôi thấy một tình trạng kiểm soát đường

máu chưa đạt yêu cầu dó đó nguy cơ các biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ

sẽ tăng lên.

Đánh giá so sánh với các nghiên cứu của các tác giả sau đây:

Bảng 4.5. Kết quả NC về đường máu và kiểm soát đường máu

Tác giả Năm Đối tượng Kết quả HbA1c

Trần Thị 2010 243 BN ĐTĐ 75,3% HbA1c ở mức kém, Glucose

type 2 máu trung bình 11,32 ± 5,12 mmol/l Nhật

Nguyễn Tiến 2011 300 BN ĐTĐ 15,33% HbA1c ở mức kém, trong nhóm

LBC có 80,4% ở mức kém Dũng

Nguyễn Thị 2012 210 BN ĐTĐ HbA1c ở mức kém trong 68 BN LBC

Lâm chiếm 70,59%. Glucose máu khi đói ở

mức kém (>7mmol/l) chiếm 63,2%

Huỳnh Tấn 2016 202 BN ĐTĐ HbA1c trung bình 10,04 ± 2,5 (%)

Đạt, Nguyễn LBC

Thủy Khuê

Phạm Như 2017 50 BN ĐTĐ HbA1c trung bình 10,2 ± 2,3 (%)

Hảo và cs NT bàn chân

Lê Bá Ngọc 2018 94 BN ĐTĐ HbA1c trung bình 10,04 ± 2,29 (%)

LBC HbA1c mức kém 89,36%.

Glucose máu bất kỳ lúc vào:

13,88 ± 7,51 mmol/l

Nghiên cứu của chúng tôi và của các tác giả ở Việt Nam từ 2010 cho đến

nay đều thấy tình trạng kiểm soát đường huyết và HbA1c còn kém đặc biệt là ở

nhóm bệnh nhân có biến chứng bàn chân cụ thể là ở nhóm BN có LBC. Việc kiểm

soát đường máu ở bệnh nhân ĐTĐ nhằm làm hạn chế các biến chứng của bệnh

nói chung và BCBC nói riêng là một nhiệm vụ hàng đầu và cũng là thách thức lớn

của các bác sĩ lâm sàng trong việc điều trị và quản lý bệnh.

Đặc điểm về chỉ số lipid máu ở đối tượng nghiên cứu:

Rối loạn chuyển hóa lipid cùng với việc kết hợp do rối loạn chuyển hóa

Glucose máu mạn tính sẽ góp phần trong việc tổn thương nặng mạch máu, tổn

thương mạch máu là một trong những nguyên nhân cốt lõi cho bệnh lý bàn chân

ở bệnh nhân ĐTĐ. Trong nghiên cứu của chúng tôi đều có sự rối loạn chuyển

hóa lipid máu ở tất cả các loại thành phần của lipid máu với các mức độ khác

nhau, chúng tôi so sánh với kết quả của 2 nghiên cứu trong nước:

Bảng 4.6. Kết quả nghiên cứu về rối loạn lipid máu của các tác giả trong nước

Tác giả Năm Đối tượng Kết quả

+ ↑Cholesterol TP: 39,1%

Nguyễn Thị 243 BN ĐTĐ + ↑ Triglycerid:70,4% 2010 Nhật type 2 + ↑ LDL-C: 31,3%

+ ↓ HDL-C: 39,1%

+ ↑Cholesterol TP: 21,7%

Đào Thanh + ↑ Triglycerid: 43,5% 2014 46 BN ĐTĐ LBC Toan + ↑ LDL-C: 21,7%

+ ↓ HDL-C: 47,8%

Chúng tôi thấy rằng trong kết của thu nhận được tương đồng so với các nghiên

cứu của tác giả Nguyễn Thị Nhật và Đào Thanh Toan, với đặc điểm chính là: thành

phần Triglycerid rối loạn nhiều nhất và là kiểu rối loạn lipid máu điển hình nhất ở

BN ĐTĐ, một số lý do gây tăng triglycerid máu là do tăng sản xuất quá mức

lipoprotein có tỷ trọng thấp (VLDL)- triglycerid, ngoài ra có khiếm khuyết về sự

thanh thải VLDL-triglycerid và hoạt tính lipoprotein lipase giảm rBn ĐTĐ. Sau đó

là rối loạn về tăng Cholesterol TP và giảm HDL-C, rối loạn chiếm tỷ lệ thấp hơn

cả là LDL-C.

Đặc điểm về siêu âm Doppler mạch máu chi dưới 2 bên của đối tượng

nghiên cứu.

Để đánh giá tổn thương động mạch chi dưới có rất nhiều các phương pháp,

chúng tôi sử dụng đánh giá qua siêu âm Doppler mạch máu chi dưới 2 bên. Đây

là một thủ thuật không xâm lấn, có giá trị cao trong đánh giá mức độ và vị trí

cụ thể tổn thương. Kết quả mà chúng tôi thu nhận được cho thấy có 48 BN

(92,3%) có tổn thương động mạch chi dưới 2 bên, trong đó tổn thương xơ vữa

không gây hẹp tắc chiếm tỷ lệ cao nhất với 63,5%, hẹp mạch máu nặng và tắc

hoàn toàn chiếm tỷ lệ thứ 2 chiếm 23,1%, thấp hơn là hẹp nhẹ và hẹp trung

bình. Kết quả này chúng tôi thấy có sự phù hợp với tác giả Huỳnh Tiến Đạt

(2018) khi nghiên cứu trên 202 BN LBC đánh giá động mạch chi dưới qua siêu

âm thấy rằng 94,5% có tổn thương động mạch, xơ vữa không gây hẹp tắc chiếm

cao nhất với 55,4%, hẹp nhẹ và trung bình chiếm 21,3%, hẹp nặng chiếm

17,8%.

Đặc điểm nuôi cấy vi khuẩn tại vết loét ở đối tượng nghiên cứu.

Nhiễm trùng tại vết LBC luôn có nguy cơ hiện hữu bởi có nhiều điều kiện

thuận lợi: đó là tình trạng mất sự toàn về cấu trúc giải phẫu và thay đổi sinh lý

bình thường của bàn chân, rối loạn đường máu đặc biệt là tăng đường máu mạn

tính tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển, sự tổn thương của mạch máu thần

kinh cùng sự tác động bởi thói quen chăm sóc bàn chân chưa đúng, việc phát

hiện vết loét và vào bệnh viện điều trị chưa kịp thời nên đó là những nguy cơ

cao cho sự hình thành NT tại vết LBC.

Chúng tôi đánh giá nghiên cứu của mình với các nghiên cứu trong và ngoài

nước đã có:

Bảng 4.7. Kết quả của các tác giả trong và ngoài nước về tình hình vi

khuẩn gây NT bàn chân.

Tác giả Năm Đối tượng Kết quả

Saseedharan và 2017 261 BN + Đơn vi khuẩn 44,3%

cs ở Ấn Độ ĐTĐ NT + Gram âm chiếm 58,5%

[75] bàn chân + Gram âm phân lập nhiều nhất:

Enterobacteriaceae 16,5%

+ Gram dương phân lập nhiều nhất:

Staphylococus aureus 26,9%

Sudhir K. Jain 2017 150 BN + Gram âm chiếm 61%, Gram dương

và cs - Ấn Độ ĐTĐ LBC 39%

[58] + Gram dương phân lập nhiều nhất:

Staphylococus aureus 20%.

Arman 2020 83 BN Kết quả nuôi cấy vi khuẩn Gram âm phổ

Ahmadishooli ĐTĐ LBC biến nhất, phân lập vi khuẩn Gram âm

và cs ở Iran nhiều nhất là Escherichia coli 20,5%.

[49] + Gram dương phân lập nhiều nhất:

Staphylococus aureus 8,4%.

Huỳnh Tấn Đạt 2018 202 BN + Tỷ lệ nuôi cấy dương tính: 83,9%

ĐTĐ LBC + Gram âm (77,2%) chiếm tỷ lệ cao hơn

vi khuẩn Gram dương (58,6%)

+ Gram dương nhiều nhất: Staphylococus

aureus 40,1%

Phạm Như Hảo 2017 50 BN + Đa phần nuôi cấy là đơn vi khuẩn, 8%

và cộng sự ĐTD có là đa vi khuẩn

NT bàn + Gram dương phân lập nhiều nhất là

chân Staphylococus aureus 26%

Đánh giá về kết quả mà chúng tôi thu nhận được và so sánh với các kết

quả của các tác giả khác chúng tôi đều thây rõ tỷ lệ nhiễm khuẩn tại vết loét

cao, nuôi cấy dương tính chiếm tỷ lệ lớn (chúng tôi thu nhận 65,2% kết quả

dương tính) và chủ yếu là đơn vi khuẩn. Khác với nghiên cứu của Saseedharan

và cs ở Ấn Độ có tới 64,7% nuôi cấy là đa vi khuẩn, chúng tôi lại thấy tỷ lệ đa

vi khuẩn thu được thấp chỉ có 1 trường hợp với 6,7%, kết quả này có sự tương

đồng với kết quả của tác giả Phạm Như Hảo cũng có tỷ lệ đa vi khuẩn ít hơn

với 8%.

Nghiên cứu về loại vi khuẩn gây bệnh nhiều nhất mà chúng tôi cũng như

các tác giả trong và ngoài nước đều thu nhận được là tình trạng chiếm số lượng

lớn của vi khuẩn Gram âm hơn so với vi khuẩn Gram dương, trong nhóm vi

khuẩn Gram dương thu nhận được thì Staphylococus aureus chiếm ưu thế nhất,

trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ thu được vi khuẩn Gram dương là:

Staphylococus aureus.

Với tình trạng nhiễm trùng LBC chiếm tỷ lệ cao và dạng vi khuẩn thường

gặp trong nhiễm trùng LBC ở bệnh nhân ĐTĐ có vai trò quan trọng gợi ý giúp

các bác sỹ lâm sàng lựa chọn kháng sinh phù hợp trong trường hợp chưa có kết

quả kháng sinh đồ nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tiến triển của mức

độ nhiễm trùng ở bệnh nhân.

Đặc điểm về điều trị và kết quả điều trị ở đối tượng nghiên cứu

LBC là nguyên nhân hàng đầu cho tình trạng cắt cụt chi dưới không do

chấn thương, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong 26 BN LBC có 16 trường

hợp (61,5%) có chỉ định điều trị nội khoa tuy nhiên cũng chỉ có 9 ca vêt loét

lành chiếm 34,7%, còn lại trở thành vết loét mạn tính và nguy cơ biến chứng

nặng hơn. Có 5 BN có chỉ định cắt cụt chi dưới chiếm 19,2%, tuy nhiên có 5

bệnh nhân (19,2%) có chỉ định chuyển tuyến, trong số bệnh nhân chuyển tuyến

này cũng được đặt ra chỉ định cắt đoạn chi dưới tại bệnh viện Trung ương Thái

Nguyên. Chúng tôi nhận thấy rằng tỷ lệ cắt cụt một phần hoặc toàn bộ chi dưới

ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 mà chúng tôi nghiên cứu khá cao nhưng vẫn thấp hơn

nghiên cứu của tác giả Huỳnh Tấn Đạt (2018) khi có tỷ lệ 46,5% cắt đoạn chi

dưới trong 202 bệnh nhân ĐTĐ có LBC bởi chúng tôi nghiên cứu trên một cỡ

mẫu nhỏ hơn và chưa tính các trường hợp có chỉ định cắt đoạn chi nhưng bệnh

nhân được chuyển tuyến.

4.4. Đặc điểm liên quan giữa biễn chứng bàn chân và các yếu tố khác

4.4.1. Mối liên quan giữa các đặc điểm chung với LBC

Mối liên quan giữa tuổi, giới tính với LBC

Kết quả mà chúng tôi thu nhận được có mối liên quan chặt chẽ giữa nhóm

tuổi và LBC, trong độ tuổi từ 50-69 tuổi có tỷ lệ bệnh nhân bị LBC cao hơn.

So sánh với các kết quả nghiên cứu của các tác giả dưới đây chúng tôi thấy

được sự tương đồng.

Bảng 4.8. Kết quả nghiên cứu của các tác giả về tình trạng tuổi và giới

Tác giả năm Đối tượng Kết quả

Susana pedras và 2014 206 BN ĐTĐ type Tuổi trung bình của bệnh

cs tại Bồ Đào 2 LBC có chỉ định nhân là 66 tuổi và chủ yếu

Nha [68] phẫu thuật đoạn gặp ở nam giới.

chi

Saira saleem và 6/2014- 112 bệnh nhân + Tỷ lệ LBC ở nam giới

cs tại Thổ Nhĩ 12/2015 ĐTĐ có LBC (60,7%) cao hơn so với nữ

Kỳ [73]. giới

+ Tuổi ≥50 có liên quan

với LBC (p<0,05)

Kết quả chúng tôi thu nhận được về mối liên quan giữa giới tính và phân

độ LBC, tỷ lệ LBC ở nam giới cao hơn nữ giới có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê với p<0,05. Điều này cũng tương đồng với nghiên cứu của tác giả Khalid

Al-Rubeaan và cộng sự năm 2015 trên 62.681 bệnh nhân ĐTĐ cho thấy BCBC

gặp chủ yếu ở nam giới [50]. Theo báo cáo của tố chức IDF 2019 và một báo

cáo toàn cầu về LBC cho thấy tỷ lệ LBC cao hơn ở nam so với nữ [36], [ 79].

BCBC ở BN ĐTĐ và đặc biệt là biến chứng LBC xảy ra ở nam giới cao hơn so

với nữ giới, theo nghiên cứu của Lavery và cộng sự thấy rằng LBC ở nam cao

gấp 2,7 lần [38]; nghiên cứu của Young và cộng sự thì LBC nam cao gấp gần

2 lần ở nữ giới [42].

Mối liên quan giữa nghề nghiệp, dân tộc với LBC

Trong nghiên cứu của chúng tôi đa phần là BN thuộc nhóm dân tộc kinh

với tỷ lệ LBC là 48,8% và 51,2% không LBC gần tương tương nhau, đồng thời

các BN thuộc các nhóm dân tộc thiểu số chiếm số lượng rẩt ít, do đó chúng tôi

chưa tìm thấy mối liên quan chặt chẽ và sự khác biệt không có ý nghĩa thống

kê với p>0,05.

Trong đánh giá về mối liên quan giữa nghề nghiệp và LBC chúng tôi cũng

thấy mối liên quan không có ý nghĩa với p>0,05. Kết quả này tương tự như kết

quả của tác giả Nguyễn Thị Lâm 2012 nghiên cứu trên 210 bệnh nhân ĐTĐ

cũng không thấy có mối liên quan có ý nghĩa giữa loét bàn chân và nghề nghiệp

của đối tượng nghiên cứu [12].

Mối liên quan của chỉ số khối cơ thể (BMI) đến phân loại LBC

Tình trạng cân nặng và dinh dưỡng đóng một vai trò quan trọng với biến

chứng bàn chân và đặc biệt là LBC. Bệnh nhân suy dinh dưỡng ảnh hưởng

nhiều đến khả năng liền vết loét, dinh dưỡng cho vết loét và sức đề kháng giảm

ở bệnh nhân LBC, tuy nhiên đối với những bệnh nhân béo phì thì tác hại cũng

không kém nhất là việc rối loạn chuyển hóa lipid máu gây xơ vữa mạch, ngoài

ra một cơ thể có trọng lượng quá cân sẽ tạo nhiều áp lực lên bàn chân hơn bình

thường. Do đó chỉ số BMI rất quan trọng góp phần trong sự hình thành và phát

triển của BCBC đặc biệt là LBC. Trong nghiên cứu của chúng tôi chưa thể hiện

được mối quan hệ có ý nghĩa giữa LBC với BMI như kết quả nghiên cứu của

tác giả Lê Bá Ngọc (2018) khi nghiên cứu trên 94 bệnh nhân, một cỡ mẫu lớn

hơn và hoàn toàn trên bệnh nhân ĐTĐ có LBC. Trong nghiên cứu hồi cứu từ

2009 đến 2018 của tác giả Ali Mekonen Adem và cộng sự tại vùng tây bắc

Ethiopia trên 387 bệnh nhân ĐTĐ thấy rằng tăng chỉ số khối của cơ thể làm

tăng nguy cơ bị LBC [47].

Mối liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ type 2 với LBC

Bệnh ĐTĐ đặc biệt là type 2 càng kéo dài thì tồn thương mạch máu và

thần kinh ngoại biên chi dưới càng lớn, từ đó nguy cơ tổn thương bàn chân ở

bệnh nhân ĐTĐ sẽ tăng cao theo thời gian. Nghiên cứu của tác giả Khalid Al-

Rubeaan và cộng sự năm 2015 trên 62.681 bệnh nhân ĐTĐ cho thấy BCBC

chiếm 88,99% ở bệnh nhân ĐTĐ từ 10 năm. Cũng tương tự trong nghiên cứu

của tác giả Trần Cư năm 2018 trên 477 bệnh nhân ĐTĐ type 2 và cho thấy rằng

có mối liên quan có ý nghĩa thông kê với p<0,05 giữa thời gian bị bệnh ĐTĐ

với BCBC. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Lâm (2012) cũng cho thấy có

mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh ĐTĐ và LBC, những bệnh nhân bị bệnh

ĐTĐ trên 5 năm bị LBC cao gấp 0,5 lần so với các nhóm bệnh nhân bị bệnh

ĐTĐ có thời gian ngắn hơn. Theo nghiên cứu của Lavery và cộng sự thời gian

bị ĐTĐ >10 năm làm tăng nguy cơ LBC lên 3 lần [38], do đó tác động của yếu

tố thời gian dài mắc bệnh ĐTĐ là một yếu tố quan trọng hình thành BCBC cũng

như tần suất biểu hiện tổn thương bàn chân cao hơn so với các nhóm tuổi còn

lại.

Trong nghiên cứu này chúng tôi không tìm thây sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê (p>0,05) giữa các nhóm bệnh nhân ở các khoảng thời gian bị bệnh

ĐTĐ khác nhau với LBC. Các lý do mà chúng tôi nhận thấy góp phần thay đổi

kết quả khác biệt:

+ Chúng tôi nghiên cứu trên một cỡ mẫu chưa đủ lớn

+ BN có thời gian bị bệnh ĐTĐ kéo dài trên 10 năm trong đợt nghiên cứu

lần này của chúng tôi không có biểu hiện LBC mặc dù trước đó đã có tiền sử

LBC và để lại di chứng sau điều trị loét.

+ Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ ở một số BN nghiên cứu chưa được kịp

thời, thậm chí là chưa nhớ đúng chính xác tổng thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ,

do đó sẽ là những yếu tố tác động vào kết quả nghiên cứu.

4.4.2. Mối liên quan giữa bệnh lý mạn tính kèm theo với biến chứng bàn

chân

Chúng tôi thu nhận được các bệnh lý mạn tính kèm theo là THA, bệnh

động mạch vành, tai biến mạch máu não, tổn thương thận đều không có liên

quan có ý nghĩa với phân loại LBC, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống

kê với p>0,05. Mặc dù theo nghiên cứu của tác giả Agbor Ndip (2010) cho thấy

BN bị bệnh thận mạn có thận nhân tạo chu kỳ đều có nguy cơ cao bị BCBC

[65], và tác giả David J Margolis cũng thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa các

giai đoạn bệnh thận mạn và LBC cũng như là cắt đoạn chi ở bệnh nhân ĐTĐ

[63]

4.4.3. Liên quan giữa đường máu, HbA1c, rối loạn chuyển hóa lipid máu với

phân loại LBC

Liên quan giữa đường máu bất kỳ lúc vào viện , HbA1c với LBC

Tăng đường máu làm rối loạn hàng loạt các chuyển hóa trong cơ thể, tuy

nhiên tăng đường máu gây ra các tổn thương thì cần diễn biến lâu ngày và kéo

dài. Chính vì vậy HbA1c có giá trị và ý nghĩa hơn cả so với glucose máu bất lỳ

lúc vào viện hay glucose máu ở một thời điểm bất kỳ khác. HbA1c là hiện

tượng Hemoglobin bị glycoside hóa và duy trì gần như trong suốt thời gian

sống của hồng cầu, điều này có ý nghĩa quan trong trong việc đánh giá tình

trạng tăng đường huyết mạn tính gây các biến chứng ở bệnh ĐTĐ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng thấy rằng mặc dù nồng độ glucose

máu tại thời điểm lúc vào viện của bệnh nhân nghiên cứu rất cao, tuy nhiên

nồng độ này lại cao cả ở 2 nhóm bị loét và không LBC, do vậy kết quả mà

chúng tôi thu nhận được không có mối liên quan chặt chẽ giữa đường máu bất

kỳ lúc vào viện với LBC, mặc dù mức độ nguy hại của việc tăng đường máu

đến loét bàn chân là rất lớn.

Việc kiểm soát đường máu HbA1c lại có mối liên quan chặt chẽ với LBC,

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm có mức kiểm soát HbA1c tốt -

trung bình và kém (p<0,05). Kết quả này có sự tương đồng với rất nhiều nghiên

cứu của các tác giả trên thế giới và ở Việt Nam như tác giả Trần Thị Nhật

(2010) khi nghiên cứu trên 243 bệnh nhân ĐTĐ đã nhận thấy có mối liên quan

chặt chẽ giữa biến chứng BTKNB ĐTĐ với HbA1c (p<0,05), nghiên cứu của

tác giả Trần Cư năm 2018 cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa HbA1c với

BCBC (p<0,05), tác giả Lê Bá Ngọc năm 2018 cũng cho thây mối liên quan

giữa HbA1c với mức độ LBC sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05,

cũng theo tác giả Robert G. Dekker và cộng sự nghiên cứu năm 2016 trên 22

913 bệnh nhân bị ĐTĐ cũng có mối liên quan ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ loét

và HbA1c (p<0,05) [56].

Liên quan giữa rối loạn lipid máu với phân loại LBC

Rối loạn chuyển hóa lipid máu là nguyên nhân gây tình trạng xơ vữa mạch,

do đó góp phần tác động tổn thương mạch máu và hình thành các tổn thương

bàn chân ở bệnh nhân, trong nghiên cứu của chúng tôi có rối loạn nhiều nhất

về thành phần Triglycerid, đây cũng là sự phù hợp với tình trạng rối loạn lipid

máu ở bệnh ĐTĐ chủ yếu là tăng thành phần triglyceride máu.

Kết quả không có mối liên quan có ý nghĩa giữa tình trạng rối loạn lipid

máu với LBC. Kết quả này có sự tương đông với kết quả nghiên cứu của các

tác giả Lê Bá Ngọc (2018), Nguyễn Tiến Dũng (2011) cũng không thấy mối

liên quan có ỹ nghĩa thống kê giữa LBC với các rối loạn thành phàn lipid máu

ở đối tượng nghiên cứu.

Mối liên quan giữa tiền sử biến chứng bàn chân với LBC

Kết quả chúng tôi thu nhận được có mối liên quan quan giữa tiền sử biến

chứng bàn chân (LBC và tiền sử đã cắt đoạn chi dưới) với LBC, sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Điều này giúp khẳng định lại vai trò của tổn

thương bàn chân trước đó tới việc góp phần hình thành LBC tái phát ở bệnh

nhân ĐTĐ, mà đối tượng nghiên cứu ở đây là ĐTĐ type 2.

Mối liên quan giữa mức độ tổn thương mạch máu ngoại biên và mức độ

tổn thương động mạch chi dưới với tổn thương BCBC có hoại tử và không hoại

tử

Chúng tôi không thấy có mối liên quan giữa các mức độ tổn thương thần

kinh ngoại biên với mức độ hoại tử bàn chân, mặc dù tổn thương thần kinh có

vai trò vô cùng lớn trong việc hình thành tổn thương bàn chân nói chung và tổn

thương LBC nói riêng. Có một số lý do mà chúng tôi nhận thấy khi chưa đủ cơ

sở để khẳng định mối liên quan chưa có ỹ nghĩa giữa mức độ BTKNB với mức

độ hoại tử BCBC:

+ Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên một cỡ mẫu tương đối

nhỏ, chỉ có 26 bệnh nhân LBC.

+ Quá trình đánh giá tổn thương thần kinh tại bàn chân và vết loét bàn

chân dựa vào test sàng lọc và khám lâm sàng tại bàn chân cũng như là quanh

vết loét. Do vậy việc đánh giá sẽ còn thiếu khách quan và dễ bỏ sót tổn thương khi

không có sự hỗ trợ của các thiết bị chuyên sâu trong khám thần kinh, đặc biệt như

phương pháp điện cơ, các dụng cụ khám thần kinh chuyên sâu.

+ Không chỉ bệnh nhân tại phân nhóm loét hoại tử mới có tổn thương thần

kinh, ngay cả nhóm bệnh nhân không có LBC trong đợt điều trị này cũng có

tổn thương thần kinh với mức độ trầm trọng cao, do đó ở nhóm bệnh nhân

không có loét mà tỷ lệ BTKNB vẫn rất cao.

+Mặc dù BTKNB có vai trò quan trọng trong sự hình thành và trầm trọng

thêm tổn thương bàn chân. Tuy nhiên việc hoại tử vết LBC lại phụ thuộc nhiều

vào tình trạng cấp máu và nguyên nhân gây nhiễm khuẩn cũng như sức đề

kháng của cơ thể.

Chúng tôi thấy có mối liên quan có ý nghĩa giữa các mức độ tổn thương

mạch máu ngoại biên chi dưới với tình trạng loét bàn chân có hoại tử. Điều

này góp phần khẳng định lại giá trị về kết quả mà phương pháp đánh giá siêu

âm Doppler mạch máu chi dưới cho kết quả đánh giá tình trạng tổn thương

động mạch ở giai đoạn sớm ngay cả khi trên lâm sàng chưa có dấu hiệu

rõ ràng.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu trên 52 bệnh nhân đái tháo đường type 2 có BCBC điều

trị nội trú tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong thời gian từ tháng

8/2019 đên 8/2020, chúng tôi thu được các kết luận sau:

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:

- Tuổi trung bình của bệnh nhân là 69,56 ± 9,86 (tuổi). Nam giới có tỷ lệ

biến chứng bàn chân chiếm 53,8% cao hơn ở nữ giới. Thời gian phát hiện bệnh

ĐTĐ trung bình là 13± 7,41 (năm).

- Tổn thương bàn chân điển hình nhất là chai bàn chân (67,3%) và khô nứt

da (63,5%). Trong 26 bệnh nhân LBC (chiếm 50%) có phân độ loét trải khắp

từ độ 1 đến độ 5, trong đó có 57,7% LBC không có hoại tử (< độ 4) và 42,3%

bệnh nhân LBC có hoại tử (từ độ 4 trở đi). Vị trí LBC thường gặp nhất là vị trí

ngón chân chiếm 30,8% và BTKNB chiếm tỷ lệ cao nhất (46,1%) trong các

nguyên nhân do tổn thương thần kinh và mạch máu gây ra.

- Đánh giá tình trạng nhiễm trùng tại vết LBC chúng tôi thấy, trong 26 bệnh

nhân có LBC thì 88,5% vết loét có nhiễm trùng ở các mức độ khác nhau, nhiễm

trùng mức đô nặng chiếm tỷ lệ cao nhất với 14 trường hợp chiếm 53,9%.

- Phân lập vi khuẩn tại vị trí vết LBC thấy chủ yếu là vi khuẩn Gram âm

chiếm 60%, vi khuẩn Gram dương phân lập được hoàn toàn là Staphylococus

aureus. Kết quả siêu âm Doppler mạch máu chi dưới có tỷ lệ tổn thương cao

với 92,3%, trong đó xơ vữa không gây hẹp tắc lòng mạch chiếm tỷ lệ cao nhất

với 63,5%. HbA1c trung bình của đối tượng nghiên cứu là 10,02 ± 2,5 (%).

2. Mối liên quan giữa BCBC và một số yếu tố

+ Có mối liên quan chặt chẽ giữa LBC với tuổi, nhóm tuổi < 70 có tỷ lệ

bị LBC cao hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.

+ Có mối liên quan chặt chẽ giữa LBC với giới tính, nam giới bị LBC cao

hơn, sự khác biệt giữa 2 giới có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.

+ Có mối liên quan chặt chẽ giữa HbA1c với LBC, nhóm kiêm soát kém

có tỷ lệ bị LBC cao hơn sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.

+ Mối liên quan chặt chẽ giữa LBC với tiền sử LBC và cắt đoạn chi dưới,

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.

+ Mối liên quan chat chẽ giữa tổn thương có hoại tử bàn chân với tổn

thương mạch máu ngoại biên chi dưới, sự khác biệt có ỹ nghĩa thống kê với p<

0,05.

KHUYẾN NGHỊ

Qua kết quả nghiên cứu ở 52 bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại Bệnh

viện Trung ương Thái Nguyên, chúng tôi có một số khuyến nghị sau:

- Bệnh nhân ĐTĐ type 2 ngay từ khi phát hiện bệnh lần đầu tiên cần được

khám để phát hiện biến chứng bàn chân, đồng thời cần đánh giá về BTKNB và

BMMNB để xác định mức độ và dự phòng tiến triển của biến chứng.

- Cần đặc biệt quan tâm đến những đối tượng LBC ở tuôi từ 50-69

tuổi, bệnh nhân là nam giới, đã có tiền BCBC và bệnh nhân có tổn thương

động mạch ngoại biên chi dưới.

HÌNH ẢNH BCBC Ở ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Hình A: Mã số BN: 14041919 Hình B: Mã số BN 09140270

TT: Chai chân, ngón chân hình vuốt TT: khô da, móng quặp, chai chân

Hình C: Mã số BN 04014145 Hình D: Mã số BN 19232063

TT: loét hoại tử ngón 1 bàn chân trái TT: loét độ 3 vị trí gan và mu bàn

chân bên phải

Hình E: Mã số BN 20021220

TT: hoại tử đầu ngón 1, loét bàn chân phải, bàn chân charrcot hai bên.

Hình F: Mã số BN:04078891

TT: Hoại tử ngón 2, chai chân trên bàn chân phải đã cắt ngón 4 sau loét

Hình G: Mã số BN 20127686

TT: Loét độ 1 bàn chân trái trên BN có NT nặng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

1. Bộ Y Tế (2011), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường

týp 2, Ban hành kèm theo Quyết định số 3280/QĐ-BYT về việc ban hành

tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường

týp 2", Bộ Y tế, Hà Nội.

2. Bộ Bộ Y tế (2014), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết- chuyển

hóa, Hà Nội.

3. Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận tiết

niệu, Ban hành kèm theo Quyết định số 3931/QĐ-BYT về việc ban hành

tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận

tiết niệu", Bộ Y tế, Hà Nội.

4. Bộ Y Tế (2017), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường týp 2.

Ban hành kèm theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT về việc ban hanh tài liệu

chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường týp 2”, Bộ

Y Tế, Hà Nội.

5. Bộ Y Tế, Bệnh viện Chợ Rẫy (2009), Chương trình y tế và bảo hộ lao

động, yếu tố nguy cơ loét bàn chân đái tháo đường, Bộ Y tế, Thành phố

Hồ Chí Minh.

6. Trần Cư (2018), Nghiên cứu tình hình biến chứng bàn chân trên bệnh

nhân đái tháo đường typ 2 tại bệnh viện quận Thủ Đức Thành Phố Hồ Chí

Minh, Luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược Huế.

7. Huỳnh Tấn Đạt (2018), Tỉ lệ và các yếu tố liên quan đoạn chi dưới ở bệnh

nhân đái tháo đường có loét chân, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học

Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

8. Nguyễn Tiến Dũng (2011), Tìm hiểu tỉ lệ tổn thương bàn chân và các yếu

tố nguy cơ gây tổn thương bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

người cao tuổi, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

9. Nguyễn Tiến Dũng, Phùng Văn Lợi (2013), "Các yếu tố liên quan đến

hành vi chăm sóc bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại Thái

Nguyên ", Tạp chí Khoa học và Công nghệ, 104 (4), tr.55-60.

10. Frank H. Netter MD (2011), Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản y học,

Thành phố Hồ Chí Minh.

11. Phạm Như Hảo, Lại Thị Phương Quỳnh, Huỳnh Tấn Đạt (2017), "Khảo

sát các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng chân mức độ nặng ở bệnh nhân đái

tháo đường", Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh, 21 (2), tr.24-29.

12. Nguyễn Thị Lâm (2012), Thực trạng loét bàn chân và sử dụng giầy, dép

của bệnh nhân Đái tháo đường tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, Luận

văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

13. Hồ Hữu Lương (2005), Bệnh thần kinh ngoại vi, Nhà xuất bản Y học, Hà

Nội.

14. Nguyễn Hoài Mảnh (2010), Nghiên cứu chỉ số mắt cá cánh tay và siêu âm

doppler động mạch hai chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường, Luận án

chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược Huế.

15. Lê Bá Ngọc (2018), Nghiên cứu đặc diểm loét bàn chân và kết quả điều

trị giảm tải loét gan bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường, Luận án Tiến

sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

16. Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên (2008), Giải phẫu học tập 1, Nhà

xuất bản y học, Hà Nội.

17. Trần Thị Nhật (2010), Nghiên cứu tỉ lệ biến chứng thần kinh ngoại vi ở

bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Khám bệnh- Bệnh viên Bạch Mai,

Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

18. Trường Đại Học Y Hà Nội (2015), Bệnh học nội khoa tập 2, Nhà xuất bản

Y học, Hà Nội.

19. Trình Trung Phong (2015), Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến tổn

thương bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại

bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Nam năm 2014, Luận án chuyên khoa cấp

II, Trường đại học Y Dược.

20. Đỗ Trung Quân (2007), Đái tháo đường và điều trị, Nhà xuất bản Y học,

Hà Nội.

21. Thái Hồng Quang (2012), Thực hành lâm sàng bệnh đái tháo đường, Nhà

xuất bản Y học, Hà Nội.

22. Bùi Văn Thìn (2016), "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái

tháo đường type 2 bị biến chứng bàn chân", Tạp chí Y học thực hành, 175

(8).

23. Đào Thanh Toan (2014), Nhận xét đặc điểm tổn thương và một số yếu tố

liên quan tới loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại khoa

nội tiết BV Bạch Mai từ 12/2013 – 12/2014, Luận văn Thạc sĩ Y học,

Trường Đại Học Y Hà Nội.

24. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thủy Khuê (2007), Nội tiết học đại cương, Nhà

xuất bản Y học, Thành phố Hồ Chí Minh.

25. Đỗ Thị Minh Trang (2019), Đặc điểm chỉ số sức cản động mạch Thận ở

bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận tại Bệnh viện Trung

ương Thái Nguyên, Luận văn bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y-Dược Thái

Nguyên.

26. Đoàn Anh Tuấn (2007), Nghiên cứu tổn thương động mạch chi dưới ở

bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý bàn chân, Luận văn thạc sĩ y khoa,

Trường Đại học Y Dược Huế.

TÀI LIỆU TIẾNG ANH

27. UKPDS (1998) , "Tight blood pressure control and risk of macrovascular

and microvascular complications in type 2 diabetes". BMJ, 317 (12), pp.

704-706.

28. Weck M, Slesaczeck T, Paetzold H, et al. (2013), "Structured health care

for subjects with diabetic foot ulcers results in a reduction of major

amputation rates", Cardiovasc Diabetol, 12, pp. 45.

29. Falzon B, Formosa C, Camilleri L, et al. (2018), "Duration of Type 2

Diabetes is a Predictor of Elevated Plantar Foot Pressure", Rev Diabet

Stud, 14 (4), pp. 372-380.

30. Henning RJ (2018), "Type-2 diabetes mellitus and cardiovascular

disease", Future Cardiol, 14 (6), pp. 491-509.

31. Younes NA, Ahmad AT (2006), "Diabetic foot disease", Endocr Pract,

12 (5), pp. 583-92.

32. American Diabetes Association (2020), "Classification and Diagnosis of

Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes- 2020", Diabetes Care,

43 (Suppl 1), pp. S14-s31.

33. Dunyach-Remy C, Ngba Essebe C, Sotto A (2016), "Staphylococcus

aureus Toxins and Diabetic Foot Ulcers: Role in Pathogenesis and Interest

in Diagnosis", Toxins (Basel), 8 (7).

34. Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V, et al. (1999), "A prospective study of

risk factors for diabetic foot ulcer. The Seattle Diabetic Foot Study",

Diabetes Care, 22 (7), pp. 1036-42.

35. International Diabetes Federation (2017), IDF Diabetes Atlas.

36. International Diabetes Federation (2019), IDF Diabetes Atlas.

37. Lavery LA, Armstrong DG, and Harkless LB (1996), "Classification of

diabetic foot wounds", J Foot Ankle Surg, 35 (6), pp. 528-31.

38. Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA (1998), "Practical criteria for

screening patients at high risk for diabetic foot ulceration", Arch Intern

Med, 158 (2), pp. 157-62.

39. Lemeshow Stanley DWHJ, Janelle Klar (2013), Adequacy of Sample Size

in Health studies.

40. Sebastiano Leone RP, Mario Vitale, Silvano Esposito (2012),

"Epidemiology of diabetic foot".

41. WHO (2000), The Asia-Pacific Perspective, Redefining Obesity and its

Treatment.

42. Young MJ, Breddy JL, Veves A, et al (1994), "The prediction of diabetic

neuropathic foot ulceration using vibration perception thresholds. A

prospective study", Diabetes Care, 17 (6), pp. 557-60.

43. Bekele F, Chelkeba L, Fekadu G, et al (2020), "Risk factors and outcomes

of diabetic foot ulcer among diabetes mellitus patients admitted to

Nekemte referral hospital, western Ethiopia: Prospective observational

study", Annals of Medicine and Surgery, 51, pp. 17-23.

44. Boulton AJM, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, et al (2005), "The

global burden of diabetic foot disease", The Lancet, 366 (9498), pp. 1719-

1724.

45. McMurry JF (1984), "Wound Healing with Diabetes Mellitus: Better

Glucose Control for Better Wound Healing in Diabetes", Surgical Clinics

of North America, 64 (4), pp. 769-778.

46. Tiwari S, Pratyush DD, Gupta SK, et al (2014), "Significance of Surgical

Intervention in the Management of Diabetic Foot Infections", pp. 251-266.

47. Adem AM,Andargie AA (2020), "Incidence of Diabetic Foot Ulcer and

Its Predictors Among Diabetes Mellitus Patients at Felege Hiwot Referral

Hospital, Bahir Dar, Northwest Ethiopia: A Retrospective Follow-Up

Study", 13, pp. 3703-3711.

48. Jalilian M,Ahmadi Sarbarzeh P (2020), "Factors Related to Severity of

Diabetic Foot Ulcer: A Systematic Review", 13, pp. 1835-1842.

49. Ahmadishooli A, Davoodian P, Shoja S, et al. (2020), "Frequency and

Antimicrobial Susceptibility Patterns of Diabetic Foot Infection of

Patients from Bandar Abbas District, Southern Iran", J Pathog, 2020, pp.

1057167.

50. Al-Rubeaan K, Al Derwish M, Ouizi S, et al. (2015), "Diabetic foot

complications and their risk factors from a large retrospective cohort

study", PLoS One, 10 (5), pp. e0124446.

51. Alavi A, Sibbald RG, Mayer D, et al. (2014), "Diabetic foot ulcers: Part I.

Pathophysiology and prevention", J Am Acad Dermatol, 70 (1), pp. 1 e1-

18; quiz 19-20.

52. Alavi A, Sibbald RG, Mayer D, et al. (2014), "Diabetic foot ulcers: Part

II. Management", J Am Acad Dermatol, 70 (1), pp. 21 e1-24; quiz 45-6.

53. Amin N,Doupis J (2016), "Diabetic foot disease: From the evaluation of

the "foot at risk" to the novel diabetic ulcer treatment modalities", World

J Diabetes, 7 (7), pp. 153-64.

54. Armstrong DG, Boulton AJM, and Bus SA (2017), "Diabetic Foot Ulcers

and Their Recurrence", N Engl J Med, 376 (24), pp. 2367-2375.

55. Bandyk DF (2018), "The diabetic foot: Pathophysiology, evaluation, and

treatment", Semin Vasc Surg, 31 (2-4), pp. 43-48.

56. Dekker RG, 2nd, Qin C, Ho BS, et al. (2016), "The effect of cumulative

glycemic burden on the incidence of diabetic foot disease", J Orthop Surg

Res, 11 (1), pp. 143.

57. Huang ZH, Li SQ, Kou Y, et al. (2019), "Risk factors for the recurrence

of diabetic foot ulcers among diabetic patients: a meta-analysis", Int

Wound J, 16 (6), pp. 1373-1382.

58. Jain SK,Barman R (2017), "Bacteriological Profile of Diabetic Foot Ulcer

with Special Reference to Drug-resistant Strains in a Tertiary Care Center in

North-East India", Indian J Endocrinol Metab, 21 (5), pp. 688-694.

59. Jia L, Parker CN, Parker TJ, et al. (2017), "Incidence and risk factors for

developing infection in patients presenting with uninfected diabetic foot

ulcers", PLoS One, 12 (5), pp. e0177916.

60. Kimball Z, Patil S, Mansour H, et al. (2013), "Clinical outcomes of

isolated lower extremity or foot burns in diabetic versus non-diabetic

patients: a 10-year retrospective analysis", Burns, 39 (2), pp. 279-84.

61. Lechleitner M, Abrahamian H, Francesconi C, et al. (2019), "[Diabetic

neuropathy and diabetic foot syndrome (Update 2019)]", Wien Klin

Wochenschr, 131 (Suppl 1), pp. 141-150.

62. Lipsky BA, Peters EJ, Senneville E, et al. (2012), "Expert opinion on the

management of infections in the diabetic foot", Diabetes Metab Res Rev,

28 Suppl 1, pp. 163-78.

63. Margolis DJ, Hofstad O, and Feldman HI (2008), "Association between

renal failure and foot ulcer or lower-extremity amputation in patients with

diabetes", Diabetes Care, 31 (7), pp. 1331-6.

64. Mooradian AD (2009), "Dyslipidemia in type 2 diabetes mellitus", Nat

Clin Pract Endocrinol Metab, 5 (3), pp. 150-9.

65. Ndip A, Lavery LA, Lafontaine J, et al. (2010), "High levels of foot

ulceration and amputation risk in a multiracial cohort of diabetic patients

on dialysis therapy", Diabetes Care, 33 (4), pp. 878-80.

66. Neville RF, Kayssi A, Buescher T, et al. (2016), "The diabetic foot", Curr

Probl Surg, 53 (9), pp. 408-37.

67. Noor S, Zubair M, and Ahmad J (2015), "Diabetic foot ulcer--A review

on pathophysiology, classification and microbial etiology", Diabetes

Metab Syndr, 9 (3), pp. 192-9.

68. Pedras S, Carvalho R, and Pereira Mda G (2016), "Sociodemographic and

clinical characteristics of patients with diabetic foot ulcer", Rev Assoc Med

Bras (1992), 62 (2), pp. 171-8.

69. Peters EJ, Armstrong DG, and Lavery LA (2007), "Risk factors for

recurrent diabetic foot ulcers: site matters", Diabetes Care, 30 (8), pp.

2077-9.

70. Pomposelli JJ, Baxter JK, 3rd, Babineau TJ, et al. (1998), "Early

postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in

diabetic patients", JPEN J Parenter Enteral Nutr, 22 (2), pp. 77-81.

71. Prompers L, Schaper N, Apelqvist J, et al. (2008), "Prediction of outcome

in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between

individuals with and without peripheral arterial disease. The

EURODIALE Study", Diabetologia, 51 (5), pp. 747-55.

72. Ramirez-Acuna JM, Cardenas-Cadena SA, Marquez-Salas PA, et al.

(2019), "Diabetic Foot Ulcers: Current Advances in Antimicrobial

Therapies and Emerging Treatments", Antibiotics (Basel), 8 (4), pp.

73. Saleem S, Hayat N, Ahmed I, et al. (2017), "Risk factors associated with

poor outcome in diabetic foot ulcer patients", Turk J Med Sci, 47 (3), pp.

826-831.

74. Sarfo-Kantanka O, Kyei I, Mbanya JC, et al. (2018), "Diabetes-related

foot disorders among adult Ghanaians", Diabet Foot Ankle, 9 (1), pp.

1511678.

75. Saseedharan S, Sahu M, Chaddha R, et al. (2018), "Epidemiology of

diabetic foot infections in a reference tertiary hospital in India", Braz J

Microbiol, 49 (2), pp. 401-406.

76. Shrout T, Rudy DW, and Piascik MT (2017), "Hypertension update, JNC8

and beyond", Curr Opin Pharmacol, 33, pp. 41-46.

77. Tuttolomondo A, Maida C, and Pinto A (2015), "Diabetic foot syndrome

as a possible cardiovascular marker in diabetic patients", J Diabetes Res,

2015, pp. 268390.

78. Volmer-Thole M,Lobmann R (2016), "Neuropathy and Diabetic Foot

Syndrome", Int J Mol Sci, 17 (6), pp.

79. Zhang P, Lu J, Jing Y, et al. (2017), "Global epidemiology of diabetic foot

ulceration: a systematic review and meta-analysis (dagger)", Ann Med, 49

(2), pp. 106-116.

80. Martin forlee, Cert Vasc Surg (2010), "The rising prevalence of diabetes

worldwide will mean an increasing prevalence of complications such as

those of the extremities". J. Foot Ankle Surg, vol 28, no 4, pp. 3-6.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH

CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN

1. Bùi Thị Diệu, Trịnh Xuân Tráng (2020) “Đặc điểm biến chứng bàn

chân ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị tại Bệnh viện Trung

ương Thái nguyên”, Tạp chí Y học Việt Nam, 497 (1), tr 302 – 306.

Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Đặc điểm biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

84.60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok

Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Đặc điểm biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

84.60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok