Khóa luận tốt nghiệp: Đặc điểm chẩn đoán và kết quả phẫu thuật điều trị teo ruột non type III bẩm sinh tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HÀ THỊ KHÁNH HUYỀN

ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TEO RUỘT NON TYPE III TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI - 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HÀ THỊ KHÁNH HUYỀN

ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TEO RUỘT NON TYPE III TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH.2015.Y

Người hướng dẫn: TS. Bs. NGUYỄN VIỆT HOA

HÀ NỘI - 2021

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo - Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y – Dược , Đại học quốc gia Hà Nội, cũng như Ban lãnh đạo và Phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và hỗ trợ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến TS.BS. Nguyễn Việt Hoa, người đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi trong học tập, thực hành lâm sàng cũng như quá trình nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cám ơn sự tin tưởng và hỗ trợ của bệnh nhi và phụ huynh trong quá trình thực hiện nghiên cứu này. Mặc dù trong một số trường hợp, kết quả điều trị không được như mong muốn, nhưng tôi rất cảm kích tấm lòng của bố mẹ những bệnh nhi này đã hết mình cung cấp thông tin cho nghiên cứu, nhằm mục đích cải thiện chất lượng điều trị cho những bệnh nhi tiếp theo.

Tôi xin trân trọng cám ơn các bác sĩ, điều dưỡng và tập thể nhân viên Khoa Phẫu thuật Nhi và Trẻ sơ sinh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, đã nhiệt tình giúp đỡ, chỉ bảo và hỗ trợ tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện đề tài tại Khoa.

Cuối cùng, tôi xin chân thành cám ơn bố mẹ, gia đình và bạn bè đã ủng

hộ hết mình cho tôi và luôn sát cánh cùng tôi trên mọi chặng đường.

Hà Nội, ngày tháng năm 2021

Hà Thị Khánh Huyền

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Hà Thị Khánh Huyền, sinh viên khóa QH.2015.Y, Trường Đại học

Y – Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của TS.BS. Nguyễn Việt Hoa.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Hà Nội, ngày tháng năm 2021

Người thực hiện

Hà Thị Khánh Huyền

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Từ viết tắt

Thuật ngữ đầy đủ

Bàng quang

BQ

Chẩn đoán trước sinh

CĐTS

Dẫn lưu ổ bụng

DLOB

Hậu môn nhân tạo

HMNT

Teo ruột non bẩm sinh

TRNBS

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU ..................................................................................................................... 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ....................................................................................... 3

1.1. PHÔI THAI HỌC .............................................................................................. 3

1.1.1. Tạo cơ quan ................................................................................................... 3

1.1.2. Tạo mô .......................................................................................................... 3

1.2. GIẢI PHẪU RUỘT NON TRẺ SƠ SINH BÌNH THƯỜNG ......................... 4

1.2.1. Đặc điểm giải phẫu ruột non của trẻ sơ sinh................................................. 4

1.2.2. Những điểm khác biệt trong giải phẫu ruột non trẻ em và người lớn .......... 5

1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH ....................................................................................... 5

1.4. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH ............................................................... 6

1.4.1. Tổn thương đại thể ........................................................................................ 6

1.4.2. Tổn thương vi thể .......................................................................................... 7

1.5. CHẨN ĐOÁN ..................................................................................................... 7

1.5.1. Triệu chứng lâm sàng ................................................................................... 7

1.5.2. Chẩn đoán cận lâm sàng ............................................................................... 8

1.5.2.1. Chụp X-quang bụng không chuẩn bị .................................................. 8

1.5.2.2. Chụp X-quang khung đại tràng có bơm thuốc cản quang .................... 9

1.5.2.3. Chụp lưu thông ruột .............................................................................. 9

1.5.2.4. Siêu âm ổ bụng ...................................................................................... 9

1.5.3. Chẩn đoán phân biệt ................................................................................... 10

1.6. CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH ......................................................................... 10

1.6.1. Siêu âm trước sinh ...................................................................................... 10

1.6.2. Chụp cộng hưởng từ thai ............................................................................ 10

1.6.3. Các xét nghiệm sàng lọc trước sinh ............................................................ 10

1.7. TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP ........................................................................... 11

1.8. ĐIỀU TRỊ .......................................................................................................... 11

1.8.1. Điều trị trước mổ. ....................................................................................... 11

1.8.2. Vô cảm ........................................................................................................ 12

1.8.3. Phục hồi lưu thông thì đầu .......................................................................... 12

1.8.4. Dẫn lưu hai đầu ruột ra ngoài ..................................................................... 14

1.8.5. Phẫu thuật điều trị teo ruột non bẩm sinh có nội soi hỗ trợ ........................ 15

1.8.6. Điều trị sau mổ ............................................................................................ 16

1.9. BIẾN CHỨNG .................................................................................................. 16

1.9.1. Biến chứng sớm .......................................................................................... 16

1.9.2. Biến chứng muộn ........................................................................................ 18

1.10. TIÊN LƯỢNG ................................................................................................ 19

1.11. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH TEO RUỘT NON BẨM SINH ....... 19

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 21

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ......................................................................... 21

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................................... 21

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................... 21

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................... 21

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................... 21

2.2.2. Thời gian nghiên cứu .................................................................................. 21

2.2.3. Cỡ mẫu ........................................................................................................ 21

2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu ..................................................................... 22

2.2.5. Biến số và chỉ số ......................................................................................... 22

2.2.5.1. Các đặc điểm chung ............................................................................ 22

2.2.5.2. Đặc điểm chẩn đoán trước sinh .......................................................... 23

2.2.5.3. Đặc điểm lâm sàng .............................................................................. 23

2.2.5.4. Cận lâm sàng ....................................................................................... 24

2.2.5.5. Điều trị trước mổ ................................................................................. 24

2.2.5.6. Điều trị phẫu thuật .............................................................................. 25

2.2.5.7. Điều trị sau mổ .................................................................................... 25

2.2.5.8. Biến chứng sau mổ .............................................................................. 25

2.2.5.9. Đánh giá kết quả sau ra viện ít nhất 3 tháng ...................................... 26

2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU .......................................................................................... 26

2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ........................................................................... 26

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................. 28

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ....................................................................................... 28

3.1.1. Giới ............................................................................................................. 28

3.1.2. Tuổi vào viện của bệnh nhân ...................................................................... 28

3.1.3. Tiền sử gia đình .......................................................................................... 29

3.1.4. Các đặc điểm liên quan tới cuộc đẻ ............................................................ 29

3.2. CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH ......................................................................... 30

3.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ................................................................................. 30

3.3.1. Lý do vào viện ............................................................................................ 30

3.3.2. Cân nặng bệnh nhân khi sinh ...................................................................... 31

3.3.3. Triệu chứng lâm sàng ................................................................................. 31

3.4. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ....................................................................... 32

3.4.1. Đặc điểm trên phim X-quang bụng không chuẩn bị ................................... 32

3.4.2. Siêu âm ổ bụng ........................................................................................... 32

3.4.3. Chụp lưu thông ruột non ............................................................................. 33

3.5. ĐIỀU TRỊ TRƯỚC MỔ .................................................................................. 33

3.6. ĐIỀU TRỊ TRONG MỔ .................................................................................. 34

3.6.1. Chẩn đoán trong mổ .................................................................................... 34

3.6.2. Phân loại tổn thương trong mổ theo Grosfeld ............................................ 34

3.6.3. Vị trí tổn thương ......................................................................................... 34

3.6.4. Tổn thương phối hợp trong mổ ................................................................... 35

3.6.5. Phương pháp phẫu thuật ............................................................................. 35

3.7. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ...................................................................................... 36

3.7.1. Kết quả trước ra viện .................................................................................. 36

3.7.2. Thời gian điều trị ........................................................................................ 37

3.7.3. Đặc điểm các bệnh nhân mổ lại .................................................................. 38

3.7.4. Đặc điểm bệnh nhân tử vong ...................................................................... 39

3.8. KẾT QUẢ THEO DÕI SAU RA VIỆN ......................................................... 40

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 41

4.1. MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN

TRƯỚC SINH CỦA TEO RUỘT NON BẨM SINH. ......................................... 41

4.1.1. Đặc điểm siêu âm chẩn đoán trước sinh ..................................................... 41

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ...................................................................................... 41

4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................... 43

4.1.3.1. X-quang bụng không chuẩn bị............................................................. 43

4.1.3.2. Chụp lưu thông ruột non ..................................................................... 43

4.1.3.3. Siêu âm ổ bụng .................................................................................... 43

4.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TEO RUỘT NON BẨM SINH...... 44

4.2.1. Các yếu tố trước mổ ảnh hưởng tới điều trị phẫu thuật .............................. 44

4.2.1.1. Tuổi vào viện ....................................................................................... 44

4.2.1.2. Cân nặng ............................................................................................. 44

4.2.1.3. Hồi sức trước mổ ................................................................................. 44

4.2.2. Điều trị trong mổ......................................................................................... 45

4.2.2.1. Đánh giá tổn thương trong mổ ............................................................ 45

4.2.2.2. Tổn thương phối hợp ........................................................................... 45

4.2.2.3. Cách thức phẫu thuật .......................................................................... 46

4.2.2.4. Chiều dài ruột còn lại .......................................................................... 47

4.2.3. Kết quả sau mổ ........................................................................................... 48

4.2.3.1. Thời gian nằm viện .................................................................................. 48

4.2.3.2. Thời gian lưu ống thông dạ dày .......................................................... 48

4.2.3.3. Thời gian đại tiện ................................................................................ 48

4.2.3.4. Biến chứng sau mổ .............................................................................. 48

4.2.4. Kết quả theo dõi sau mổ 3 tháng ................................................................ 49

4.3. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU .................................................................... 50

KẾT LUẬN - KHUYẾN NGH .............................................................................. 51

TÀI LIỆU THAM KHẢO ..........................................................................................

PHỤ LỤC .....................................................................................................................

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại biến chứng phẫu thuật theo Clavien-Dindo…. ......................... 16

Bảng 3.1. Tuổi vào viện của các bệnh nhân nghiên cứu ........................................... 28

Bảng 3.2. Tiền sử gia đình .. ..................................................................................... 29

Bảng 3.3. Tuổi thai lúc sinh . .................................................................................... 29

Bảng 3.4. Siêu âm trước sinh và kết quả .................................................................. 30

Bảng 3.6. Lý do vào viện của trẻ .............................................................................. 30

Bảng 3.7. Phân loại cân nặng của bệnh nhân khi vào viện ....................................... 31

Bảng 3.8. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................... 31

Bảng 3.9. Đặc điểm trên phim X-quang bụng không chuẩn bị ................................. 32

Bảng 3.10. Đặc điểm trên siêu âm ổ bụng ................................................................ 32

Bảng 3.11 Tỉ lệ chẩn đoán đúng trước mổ ................................................................ 33

Bảng 3.12. Thời gian trung bình từ lúc sinh tới lúc mổ ............................................ 33

Bảng 3.13. Chẩn đoán trong mổ................................................................................ 34

Bảng 3.14. Phân loại tổn thương trong mổ theo Grosfeld ........................................ 34

Bảng 3.15. Vị trí tổn thương ..................................................................................... 34

Bảng 3.16. Tổn thương phối hợp trong mổ ............................................................... 35

Bảng 3.17. Phương pháp phẫu thuật ......................................................................... 35

Bảng 3.18. Kết quả trước ra viện .............................................................................. 36

Bảng 3.20. Mối liên quan giữa thời gian nằm viện và các yếu tố trước, trong và sau mổ …………………………………………………………………………………37

Bảng 3.23. Đặc điểm các bệnh nhân mổ lại .............................................................. 38

Bảng 3.27. Kết quả theo dõi xa sau mổ .................................................................... 40

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới tính trong nhóm nghiên cứu .......................................... 28

Biểu đồ 3.2. Phương pháp sinh ................................................................................. 29

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ

Hình 1.1. Phân loại teo ruột bẩm sinh theo Grosfeld……………………………………6

Hình 1.4. Nối ruột bên-bên ....................................................................................... 12

Hình 1.5. Nối ruột tận-bên kiểu Roux-en-Y ............................................................. 13

Hình 1.6. Nối ruột tận-chéo theo Benson và Nixon .................................................. 13

Hình 1.7. Nối tận-tận hoặc tận-chéo sau khi tạo hình nhỏ bớt đầu trên bờ tự do (anti-

mesenteric tapering enteroplasty) ............................................................................. 14

Hình 1.8. Kỹ thuật gấp nếp bờ tự do trên chỗ teo (plication).. ................................. 14

Hình 1.9. Các kỹ thuật dẫn lưu ruột non ra ngoài. .................................................... 15

Hình 4.1. Hình ảnh mức nước-hơi trên X-quang bụng không chuẩn bị. .................. 45

Hình 4.2. Hình ảnh viêm phúc mạc kết bọc. ............................................................. 45

MỞ ĐẦU

Teo ruột non bẩm sinh được định nghĩa là sự bít tắc hoàn toàn lòng ruột non

(từ góc Treitz đến góc hồi-manh tràng), là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc ruột ở trẻ sơ sinh, là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trong phẫu

thuật sơ sinh.

Trong số 4 type tổn thương đại thể của bệnh theo Grosfeld, type III là loại hay gặp nhất, chiếm tới 73.3% tại nghiên cứu năm 2009 – 2013 tại bệnh viện Việt

Đức theo tác giả Vũ Hồng Tuân (2013) [1]. Bao gồm loại IIIa: Teo ruột gián đoạn

hoàn toàn, hai đầu ruột không dính nhau và mạc treo khuyết hình chữ V và loại IIIb:

Tắc ruột gián đoạn có hình “vỏ táo”, “đuôi lợn” hay “cây thông”, mạc treo bị thiếu

một khoảng rộng. Ở thể bệnh này, thường phải chỉ định cắt ruột rộng rãi chỗ tổn

thương, dẫn đến nguy cơ bị hội chứng ruột ngắn và những trường hợp teo ruột gần

góc hồi-manh tràng nếu cắt bỏ van Bauhin có thể gây rối loạn hấp [2].

Việc chẩn đoán TRNBS nói chung dựa vào các biểu hiện lâm sàng với các

triệu chứng của hội chứng tắc ruột sơ sinh và hình ảnh mức nước-hơi trên phim

chụp X-quang bụng thẳng không chuẩn bị. Trong trường hợp còn nghi ngờ, chụp

khung đại tràng có cản quang giúp xác định chẩn đoán.

Nguyên tắc điều trị phẫu thuật teo ruột là nhằm loại bỏ phần ruột mất chức

năng và tái lập lại lưu thông của ruột một cách sinh lý ngay thì đầu hoặc dẫn lưu

ruột tạm thời. Do ứ đọng, đoạn ruột trên chỗ teo giãn to, khẩu kính giữa đoạn trên

và đoạn dưới chỗ teo chênh nhau ít nhất 4 lần, nên các kỹ thuật nối ruột bên-bên và

sau này là các kỹ thuật nối ruột tận-chéo, tận-bên hoặc tận-tận có tạo hình làm nhỏ bớt đầu trên (tapering enteropasty) ra đời để giải quyết vấn đề này.

Đặc biệt ngày nay, với tiến bộ của chẩn đoán trước sinh, tắc ruột sơ sinh ngày càng được phát hiện sớm hơn do siêu âm trước sinh đã được thực hiện thường

1

quy để theo dõi thai nhi và sàng lọc các dị tật bẩm sinh với độ chính xác cao. Điều này rất quan trọng vì nhờ có chẩn đoán trước sinh, ngay sau sinh trẻ được đặt ống thông dạ dày, truyền dịch và điều trị phẫu thuật kịp thời, góp phần làm giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong cho trẻ, ngay cả những trẻ có cân nặng thấp. Tỉ lệ sống của bệnh đã được cải thiện đáng kể, từ 64% vào năm 1976, đến gần 90% trong những năm gần đây [3].

Tỉ lệ tử vong và biến chứng của các bệnh nhi TRNBS cũng đã giảm xuống

đáng kể, từ mức gần 80% bệnh nhi tử vong vào những năm 1960 – 1970 theo tác

giả Nguyễn Văn Đức, xuống còn 7,7% theo tác giả Phạm Duy Hiền (2011) và Vũ Hồng Tuân (2013) [1, 4].

Ở Việt Nam nói chung và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức nói riêng đã có một

số công trình nghiên cứu về loại dị tật này. Tuy nhiên, tại thời điểm hiện tại, về chẩn đoán trước sinh, kỹ thuật mổ cũng như hồi sức sơ sinh đều có những bước tiến

lớn, cải thiện đáng kể kết quả điều trị và tiên lượng bệnh, đặc biệt cho thể bệnh teo

ruột non type III. Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “ Đặc

điểm chẩn đoán và kết quả phẫu thuật điều trị teo ruột non type III bẩm sinh tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.” với hai mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán trước sinh của teo ruột non bẩm sinh type III tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 1

năm 2017 đến tháng 8 năm 2020.

2

2. Kết quả phẫu thuật điều trị nhóm bệnh trên.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1. PHÔI THAI HỌC

Ống tiêu hoá nguyên thuỷ gồm 3 phần:

Tiền tràng (ruột trước): hình thành thanh quản, đường hô hấp dưới, thực

quản, dạ dày, tá tràng trên bóng Vater, gan, tụy và đường mật ngoài gan.

Trung tràng (ruột giữa): hình thành tá tràng dưới bóng Vater, ruột non, manh

tràng, đại tràng lên, 1/2 đến 2/3 phải của đại tràng ngang.

Hậu tràng (ruột sau): hình thành 1/3 đến 1/2 trái của đại tràng ngang, đại

tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng, phần trên của ống hậu môn và biểu mô của

bàng quang cũng như phần lớn niệu đạo [5].

1.1.1. Tạo cơ quan

Trong quá trình phát triển của ruột giữa, xảy ra 4 hiện tượng:

- Tạo ra quai ruột nguyên thủy: là sự phát triển của ruột giữa đặc trưng bởi sự

dài ra rất nhanh.

- Thoát vị sinh lý của các quai ruột: sự dài ra mau chóng của quai ruột

nguyên thuỷ làm ruột uốn khúc nhiều lần tạo ra các quai ruột (quai hỗng - hồi

tràng). Khoang bụng trở nên chật hẹp, không đủ sức chứa, vì vậy trong tuần thứ sáu

của quá trình phát triển phôi có hiện tượng thoát vị sinh lý.

- Chuyển động quay của quai ruột nguyên thuỷ: do dài ra các quai ruột

nguyên thuỷ bắt đầu chuyển động quay quanh trục của động mạch mạc treo tràng

trên.

- Sự thụt vào trong khoang bụng của các quai ruột đã thoát vị: xảy ra vào

cuối tháng thứ ba của thai kỳ. Cơ chế chưa rõ. Đoạn gần của hỗng tràng là đoạn thụt

vào đầu tiên, được xếp ở bên trái của khoang bụng. Sau đó các quai ruột tiếp theo

được xếp lần lượt về phía bên phải [5].

1.1.2. Tạo mô

*Phát triển của biểu mô:

3

Từ tháng đầu của quá trình phát triển phôi, những tế bào biểu mô của nội bì ruột nguyên thuỷ tích cực tăng sinh. Trong tháng thứ hai, biểu mô nội bì trở thành biểu mô tầng, dầy lên, làm cho lòng ống tiêu hoá bị bịt kín. Trong tháng thứ ba, ở

biểu mô ấy xuất hiện những không bào, chúng dần dần hợp lại với nhau, do đó lòng ống tiêu hoá được tái tạo và biểu mô nội bì ống tiêu hoá từ dạ dày trở xuống trở

thành biểu mô đơn.

Biểu mô lõm xuống trung mô bên dưới để tạo thành những tuyến nằm trong

thành ống tiêu hoá. Những nhung mao ruột xuất hiện sớm, vào tháng thứ ba ở cả

ruột non lẫn ruột già, nhưng ở ruột già chúng sẽ tiêu biến đi trong hai tháng cuối của

đời sống trong bụng mẹ [5].

*Sự phát triển của các thành phần phát sinh từ trung mô:

Từ tháng thứ hai đến tháng thứ năm của thai trong bụng mẹ, trung mô vây

quanh ống tiêu hoá nguyên thuỷ biệt hoá thành tầng cơ. Đồng thời trung mô còn tạo

ra mô liên kết của các tầng niêm mạc và dưới niêm mạc. Mô bạch huyết của ống

tiêu hoá xuất hiện vào tháng thứ năm của trẻ trong bụng mẹ.

1.2. GIẢI PHẪU RUỘT NON TRẺ SƠ SINH BÌNH THƯỜNG

1.2.1. Đặc điểm giải phẫu ruột non của trẻ sơ sinh

Vị trí: Ruột non cuộn lại thành các quai ruột hình chữ U. Có 12-14 quai chia

làm 2 nhóm: nhóm nằm ngang ở bên trái ổ bụng và nhóm nằm thẳng ở bên phải ổ

bụng, riêng 10-15cm cuối cùng chạy ngang vào manh tràng.

Hình thể: Đường kính giảm dần từ các quai ruột đầu đến các quai ruột cuối

(hỗng tràng hơi lớn hơn hồi tràng và thành hỗng tràng cũng dày hơn hồi tràng).

Khoảng 1% đến 3% bệnh nhân có túi thừa Merkel) [6].

Liên quan:

+ Phía trên: đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang.

+ Phần dưới: các tạng trong tiểu khung: trực tràng, bàng quang, sinh dục.

+ Bên phải: manh tràng và đại tràng lên.

+ Bên trái: đại tràng xuống.

+ Phía trước: thành bụng trước qua trung gian của mạc nối lớn.

Cấu tạo: gồm 5 lớp từ trong ra ngoài: Lớp niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ,

4

lớp dưới thanh mạc, lớp thanh mạc

Hình 1.1: Hệ tiêu hóa (Nguồn Internet: http://www.allposters.de/-sp/Digestive-

System-Poster_i838315_.html)

1.2.2. Những điểm khác biệt trong giải phẫu ruột non trẻ em và người lớn

Ruột non trẻ em bình thường ít cuộn hơn so với ruột người lớn. Mạc treo

ruột non ở trẻ sơ sinh chứa rất ít mỡ, khi phẫu tích dễ hơn so với người lớn. Chiều

dài ruột non của trẻ sơ sinh đủ tháng khi phẫu tích xác có thể lên đến 300 tới

350cm. Tuy nhiên, thực tế trên lâm sàng, với trương lực cơ và mạc treo bình

thường, chiều dài ruột non ở trẻ sơ sinh khoảng 120cm đến 160 cm. Ruột non ở trẻ

em cũng nằm ngang hơn so với người lớn [6, 7].

1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Thuyết cổ điển của Tandler đưa ra giả thuyết như sau: nguyên thuỷ ruột là

một ống rỗng, từ tuần thứ tư sự phát triển của nút liên bào biến ruột thành một ống

đặc, rồi từ tuần thứ chín trong khối liên bào bít nút ấy sẽ hình thành những xoang

rỗng. Các xoang nối liền nhau làm ruột thông nòng trở lại từ tuần thứ mười hai trở đi. Tắc ruột xảy ra ở những nơi mà nút liên bào không tiêu đi [8, 9].

Năm 1955, Louw và Barnard đã chứng minh trên thực nghiệm, bằng cách thắt mạch mạc treo trong thời kỳ bào thai ở chó, có thể gây ra teo ruột. Các nghiên cứu thực nghiệm tiếp theo đã được Curtois (1959), Santulli và Blanc (1961), Abrams (1968) và Koga (1975) chứng minh trên các loài động vật khác như cừu và

5

thỏ [4, 8, 9].

Năm 2001, Johnson và Meyers dựa trên giả thuyết của Louw và Barnard, đã tiến hành phân tích trình tự gene của 28 bệnh nhi teo ruột non bẩm sinh, và phát

hiện ra có đột biến yếu tố V Leiden, biến thể RR của gene R353Q mã hóa cho yếu

tố VII ở nhóm bệnh nhân này gây nên tình trạng tăng đông. Tuy nhiên, mối liên quan giữa các tình trạng rối loạn đông máu bẩm sinh và bệnh teo ruột non bẩm sinh

còn chưa rõ ràng.

Một số mô hình động vật gần đây chỉ ra mối liên quan giữa các đột biến gene với bệnh teo ruột non bẩm sinh. Đột biến gene Fgfr2IIIb hoặc Fgf10 mã hóa

cho receptor tyrosine kinase màng ở chuột gây tăng tốc độ chết tế bào và giảm biệt

hóa dòng tế bào trung bì, có thể là nguyên nhân gây teo ruột non bẩm sinh, kể cả trong trường hợp không có tổn thương mạch máu.16 Đột biến gene dịch mã Cdx-2 đoạn ruột sau của trung bì chuột có thể gây teo ruột bẩm sinh từ ngày thứ 12 của thai kỳ.17 Riêng đối với tắc ruột hình vỏ táo (loại IIIb) thì nhiều tác giả cho rằng đây là bệnh di truyền gen lặn [10-13].

1.4. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH

1.4.1. Tổn thương đại thể

Theo Grosfeld đặc điểm đại thể của teo ruột type III gồm 2 loại, đó là:

Loại IIIa: Teo gián đoạn có mạc treo khuyết hình chữ V đơn thuần.

Loại IIIb: Teo ruột gián đoạn mà đoạn ruột dưới chỗ teo cuốn quanh trục

mạch máu tại nên hình ảnh “cây thông”.

6

Hình 1.1. Phân loại teo ruột bẩm sinh theo Grosfeld. (Nguồn: Jejunoileal atresia and stenosis, Newborn Surgery, 4th edition, Rode and Millar, 2017) [7].

1.4.2. Tổn thương vi thể

Quai ruột trên chỗ teo thường giãn to gấp nhiều lần các quai ruột dưới chỗ

teo, thành dày, nhu động kém. Sự ứ đọng ở đầu trên là điều kiện thuận lợi cho vi

khuẩn phát triển nhanh chóng và có thể gây hoại tử hoặc thủng túi cùng trên. Các quai ruột phía dưới chỗ teo thành mỏng, trong lòng chứa nhiều kết thể phân su. Đa

số các trường hợp là teo ruột đơn thuần, nhưng cũng có một số trường hợp trong mổ

thấy có các tổn thương phối hợp: tắc ruột phân su, viêm phúc mạc phân su, xoắn ruột... [4, 17-18].

Ở đoạn ruột giãn trên chỗ teo, có sự tăng sản và phì đại cơ trơn thành ruột, khiến cho các tế bào cơ bị trải rộng ra, làm ruột co bóp kém.7,18 Các sợi thần kinh ở đoạn ruột này cũng dày lên và to lên đáng kể. Gabella trong một nghiên cứu trên lợn

thấy rằng thể tích tổ chức hạch-thần kinh thành ruột ở đoạn ruột giãn chỉ chiếm

0,6% thể tích của cơ so với 3% ở ruột bình thường và cho rằng ở đoạn ruột giãn trên

chỗ teo sự phì đại của lớp cơ trơn nhiều hơn gấp nhiều lần so với sự phì của thần kinh ruột.22 Masumoto, Watanabe, với kết quả tương tự trên người đã kết luận rằng đây chính là nguyên nhân làm cho có ít tổ chức hạch thần kinh thành ruột ở đoạn

ruột giãn trên chỗ teo, đặc biệt là ở đỉnh của túi cùng [14, 15].

1.5. CHẨN ĐOÁN

Bệnh nhân TRNBS chỉ đến viện trong giai đoạn sơ sinh. Theo y văn, các

triệu chứng lâm sàng có thể gặp bao gồm.

1.5.1. Triệu chứng lâm sàng

- Đa ối ở mẹ là một dấu hiệu gợi ý trong chẩn đoán tắc đường tiêu hóa.

- Nôn ra dịch vàng hoặc xanh là triệu chứng bao giờ cũng gặp và có thể cũng là triệu chứng sớm nhất gây chú ý. Nôn xuất hiện sớm khi teo ở hỗng tràng và muộn

hơn nếu teo ở hồi tràng. Hút dịch dạ dày có màu mật và thể tích lớn hơn 25ml ngay

sau đẻ là một dấu hiệu thường thấy trong tắc ruột [16].

- Bụng chướng cũng là dấu hiệu khá trung thành. Chướng nhiều và chướng

đều nếu teo ở hồi tràng, ngược lại chỉ chướng trên rốn trong các trường hợp teo gần góc Treitz. Thường chướng bụng sau khi đẻ 12 - 24 giờ. Chướng bụng ngay sau đẻ thường gặp ở một viêm phúc mạc có thủng ruột trước đẻ.

7

- Khi kích thích thành bụng có thể có sóng nhu động của ruột.

- Đa số các bệnh nhi đều không ỉa phân su. Bệnh nhi có thể tự đại tiện ra một

ít kết thể nhầy trắng, chắc, lổn nhổn hoặc các kết thể này có thể được tống ra khi

đặt ống thông vào hậu môn và bơm thụt bằng nước muối sinh lý. Khi thăm trực

tràng bằng ngón tay út thấy lòng trực tràng nhỏ, hẹp và không thấy phân su.

- Tuy nhiên có một số ít bệnh nhân vẫn đại tiện phân xu, sau khi hết phân xu

thì ngừng đại tiện.

- Vàng da do tăng bilirubin gián tiếp cũng là dấu hiệu thường gặp, thường

xuất hiện ngày thứ hai sau đẻ.

1.5.2. Chẩn đoán cận lâm sàng

1.5.2.1. Chụp X-quang bụng không chuẩn bị

Trên phim X-quang thường, hình ảnh các mức nước-hơi là dấu hiệu của tắc

ruột sơ sinh. Tắc ruột ở cao có số lượng các mức nước-hơi ít và không có hơi ở

phần thấp ổ bụng. Ba mức nước-hơi thường là hình ảnh của tắc ruột gần góc Treitz.

Tắc ruột ở càng thấp thì số lượng mức nước-hơi càng nhiều. Quai ruột giãn có hình

mức nước-hơi lớn nhất tương ứng với vị trí teo ruột [4, 17-18] .

Một số trường hợp khó phân biệt hình ảnh quai ruột giãn trên phim X-quang

thường là của ruột non hay đại tràng. Vì vậy trong trường hợp trên phim có hình

ảnh tắc ruột thấp có thể chụp X-quang khung đại tràng có bơm thuốc cản quang

để phân biệt với các nguyên nhân gây tắc ruột thấp khác.

Ngoài ra, trong trường hợp bệnh nhân có viêm phúc mạc phân su trong thời

kỳ bào thai, trên phim X-quang bụng không chuẩn bị còn có thể thấy các đám vôi

hoá. Một số trường hợp trẻ không được chẩn đoán tắc ruột sơ sinh trước hoặc sau

8

đẻ, đặc biệt là các trẻ đẻ non, thở máy kéo dài có thể thấy hình ảnh liềm hơi dưới hoành do thủng quai ruột giãn trên đoạn teo [17].

Hình 1.2. Hình ảnh mức nước-hơi trên Hình 1.3. Hình ảnh trong mổ teo ruột

X-quang bụng không chuẩn bị trong non type IIIb.

teo hỗng tràng gần góc Treitz.

(Nguồn: Jejunoileal atresia and stenosis, Newborn Surgery, 4th edition, Millar AJ, 2017) [7].

1.5.2.2. Chụp X-quang khung đại tràng có bơm thuốc cản quang

* Chỉ định khi X-quang thường có hình ảnh tắc ruột thấp, với mục đích:

- Phân biệt vị trí tắc ruột là ở đại tràng hay ở ruột non.

- Đánh giá tình trạng của đại tràng: trong tắc ruột đại tràng thường nhỏ.

- Xác định vị trí của manh tràng để phát hiện sự bất thường về quay và cố định

của ruột.

1.5.2.3. Chụp lưu thông ruột

Chỉ định cho các trường hợp hẹp ruột, không cần thiết trong TRNBS.

1.5.2.4. Siêu âm ổ bụng

Nhìn chung, siêu âm ổ bụng không có nhiều giá trị để chẩn đoán TRNBS, do

9

chủ yếu chỉ thấy hình ảnh quai ruột giãn trên siêu âm, không đánh giá được vị trí teo ruột chính xác, thường dùng để loại trừ các căn nguyên gây tắc ruột khác như nang hoặc khối, hay chẩn đoán nang ruột đôi [17, 19-20].

1.5.3. Chẩn đoán phân biệt

- Tắc ruột phân su

- Bệnh Hirschsprung, hội chứng nút phân su và teo trực tràng

- Tắc ruột do nguyên nhân khác: Hẹp ruột do màng ngăn có lỗ; tắc, hẹp ruột do ruột đôi, tắc ruột do xoắn trung tràng cấp tính kèm với tắc tá tràng do dây chằng

Ladd, tắc ruột do xoắn ruột, tắc ruột do dính và dây chằng,…

1.6. CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH

1.6.1. Siêu âm trước sinh

Siêu âm trước đẻ ở thai phụ đa ối được một số tác giả cho rằng có thể phát

hiện ra tắc ruột non có liên quan đến teo hoặc xoắn ruột, cũng như viêm phúc mạc

phân su trên siêu âm trước sinh. Tuy nhiên, chỉ có tắc tá tràng hoặc các tắc ruột cao

mới có kết quả đáng tin cậy trên siêu âm trước sinh [21].

Hình ảnh tắc ruột trên siêu âm là các quai ruột giãn to với độ nhạy là 99% ,

có thể thấy ruột non tăng nhu động, các nốt vôi hóa ở ổ bụng [22].

Ngoài ra siêu ấm trước sinh có thể phát hiện các dị tật khác như: Dị tật tiết

niệu, dị tật tim, dị tật về thần kinh...

1.6.2. Chụp cộng hưởng từ thai

Chụp cộng hưởng từ thai ngày càng có nhiều vai trò trong chẩn đoán trước

sinh, đặc biệt là trong chẩn đoán trước sinh các bệnh lý tiêu hóa. Trong các trường

hợp siêu âm không đánh giá được đầy đủ tình trạng thai (do ngôi, do các yếu tố của

mẹ hay do khả năng của bác sỹ siêu âm), có thể chụp cộng hưởng từ thai để đánh

giá chính xác hơn [23-24].

Hình ảnh điển hình trên phim chụp cộng hưởng từ thai là hình ảnh thay đổi tín hiệu của quai ruột giãn trên xung T1 và tùy vào vị trí teo có thể đánh giá chính

xác vị trí teo. Thường hình ảnh teo ruột cao là hình ảnh tăng tín hiệu trên T2 và

giảm tín hiệu trên T1. Hình ảnh teo ruột thấp là hình ảnh giảm tính hiệu trên T2 và tăng trên T1. Hình ảnh phân su trên cộng hưởng từ thai không rõ ràng hoặc không có, khẩu kính đại tràng có hình ảnh giảm kích thước [25-26]. 1.6.3. Các xét nghiệm sàng lọc trước sinh

Xét nghiệm nhiễm sắc thể qua chọc ối cho phép xác định các dị tật nhiễm sắc

10

thể phối hợp. Sự gia tăng các enzyme gamma-glutamyl transpeptidase và alkaline phosphatase trong dịch ối, với các trường hợp có giãn dạ dày hoặc ruột non trên siêu

âm trước sinh cho phép gợi ý có sự tắc nghẽn ống tiêu hóa. Tuy nhiên, các xét nghiệm này không có giá trị chẩn đoán [26].

Chẩn đoán trước sinh giúp gợi ý chẩn đoán Tắc ruột sơ sinh và viêm phúc

mạc bào thai. Tuy nhiên, để chẩn đoán Teo ruột non và phân loại thì cần dựa vào chẩn đoán trong mổ.

1.7. TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP

Hội chứng Down gặp nhiều ở trẻ teo hoặc hẹp tá tràng hơn là trong teo ruột

non bẩm sinh [19, 27].

Bệnh tim bẩm sinh cũng không phổ biến ở teo hỗng hồi tràng so với teo hoặc

hẹp tá tràng. Nghiên cứu của Best và cộng sự cũng nhận thấy chỉ có 6,6% bệnh

nhân teo ruột non bẩm sinh có dị tật tim mạch, so với 12,3% bệnh nhân teo tá tràng.

Teo hỗng-hồi tràng bẩm sinh có thể gặp trong nhóm bệnh nhân bị khe hở

thành bụng hoặc thoát vị trong dây rốn. Theo Vecchia tỉ lệ này lần lượt là 16% và

1,6% [3]. Theo Snyder và cộng sự, khoảng 10 đến 20% bệnh nhân khe hở thành

bụng có teo ruột non kèm theo [28].

Tắc ruột phân su có thể xảy ra ở trẻ teo ruột non bẩm sinh [29]. Tỉ lệ tắc ruột

phân su ở bệnh nhi teo ruột có thể thay đổi từ 8% đến 11,7% [3,4,30]. Dù rất hiếm

khi có tắc ruột phân su mà không có xơ hoá nang nhưng chỉ có khoảng 15% xơ hoá

nang có biểu hiện tắc ruột phân su [19]. Tuy nhiên không phải tất cả các trường bị

xơ hóa nang đều bị teo ruột non bẩm sinh [19].

Những dị dạng khác ở bộ máy tiêu hoá cũng xuất hiện ở bệnh nhi tắc ruột

với tỉ lệ khá cao. Teo thực quản, teo tá tràng, bệnh Hirschsprung, bất thường của

lách, có thể phối hợp với tắc ruột [2, 30-31]. Ngoài ra những dị dạng của thận, cột sống, hệ thần kinh trung ương cũng là những dị dạng có thể gặp ở bệnh nhi tắc ruột.

1.8. ĐIỀU TRỊ

1.8.1. Điều trị trước mổ [2,17-18,29].

- Ủ ấm tránh hạ thân nhiệt, nhịn ăn.

- Đặt ống thông dạ dày 10F và hút cách quãng để giảm áp lực dạ dày, chống trào ngược và chướng hơi.

- Làm các xét nghiệm cần thiết như công thức máu, thời gian máu chảy, thời gian

11

máu đông, nhóm máu, điện giải đồ, bilirubin máu.

- Cân bằng nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan.

- Cho Vitamin K1, 1mg tiêm bắp.

- Cho kháng sinh phổ rộng để chống nhiễm khuẩn.

- Nếu bệnh nhi không có viêm phế quản phổi (VPQ-P) thời gian chuẩn bị từ 1- 4 giờ tuỳ theo tình trạng của trẻ và mức độ rối loạn nước, điện giải. Nếu bệnh nhi có

VPQ-P nặng cần chờ đến lúc tình trạng VPQ-P cải thiện mới tiến hành phẫu thuật.

1.8.2. Vô cảm

Tất cả bệnh nhân cần phải được gây mê nội khí quản để mổ [7].

1.8.3. Phục hồi lưu thông thì đầu

Chỉ định cho các trường hợp teo ruột không có biến chứng nặng như xoắn

ruột, các di chứng nặng của viêm phúc mạc phân su [4,7,31,32]. Do trong teo ruột

non bẩm sinh, hai đầu ruột có sự chênh lệch về khẩu kính rất lớn nên có tồn tại một

số khó khăn trong tái lập lưu thông ruột.

- Cắt và nối ruột bên-bên (Hình 1.4): Đây là phương pháp dễ thực hiện nên

ban đầu được các tác giả áp dụng, nhưng trên lâm sàng khi theo dõi lâu dài thấy

phương pháp này có thể gây ra tắc ruột cơ năng và hội chứng quai ruột tận (blind- loop syndrome) nên hiện nay ít còn được áp dụng.

Hình 1.4. Nối ruột bên-bên (Nguồn: Surgical Technology for the Surgical Technologist: A Positive Care Approach, 5th edition, Association of Surgical Technologist, 2017)[33].

- Cắt và nối ruột tận-bên (Hình 1.5):

Kiểu Bishop - Koop: nối ruột tận bên với dẫn lưu đầu dưới

12

Kiểu Roux-en-Y: nối ruột tận - bên không có dẫn lưu

Kiểu Santulli: nối ruột tận - bên với dẫn lưu đầu trên.

Nối ruột tận-bên kiểu Roux-en-Y được coi là một biện pháp giải quyết tình

trạng chênh lệch khẩu kính giữa hai đầu ruột non [34-35]. Ưu điểm của phương

pháp là thích hợp với các trường hợp teo ruột gần góc Treitz, hoặc những trường hợp đoạn ruột trên giãn nhiều, không cho phép cắt ruột rộng rãi do nguy cơ hội

chứng ruột ngắn [36].

Hình 1.5. Nối ruột tận-bên kiểu Roux-en-Y.

(Nguồn: Normal Postoperative Appearance, M. Bittinger, Abdominal Key,

2016)[37].

- Cắt và nối ruột tận-chéo (Hình 1.6): Đầu dưới được cắt chéo 45° nghiêng

từ bờ mạc treo hướng về phía bờ tự do (theo Benson). Cũng có thể mở dọc thêm bờ

tự do để mở rộng thêm đầu dưới (theo Nixon). Mặc dù đầu dưới đã được cắt vát,

vẫn có nguy cơ hẹp miệng nối do nhu động phần ruột giãn có thể không tốt, và kích

thước hai đầu ruột vẫn chênh lệch nhau [7, 38].

Hình 1.6. Nối ruột tận-chéo theo Benson và Nixon. (Nguồn: Pediatric Surgery, 1st edition, Grosfeld JL, 2006) [39].

- Nối ruột tận-tận hoặc tận-chéo có tạo hình làm nhỏ bớt đầu trên

13

(tapering enteroplasty): Sau khi cắt bỏ một phần đoạn ruột giãn, đặt một catheter 26F vào lòng ruột dọc theo bờ mạc treo đầu trên. Sử dụng máy stapler tự động cắt

ruột dọc theo bờ tự do lên tới góc Treitz. Khâu vùi đường cắt bằng chỉ Monosyl 5.0 hoặc PDS 5.0 mũi rời. Sau đó tiến hành nối tận-chéo như kỹ thuật đã mô tả ở trên

(Hình 1.7). Hiện nay cũng có thể dùng phương pháp gấp nếp bờ tự do đoạn ruột

trên chỗ teo (plicating) để làm giảm khẩu kính đầu trên giúp niêm mạc ruột không bị cắt bỏ đi nhiều. Ưu điểm của phương pháp này là cho phép giải quyết vấn đề

chênh lệch khẩu kính giữa hai đoạn ruột, không phải cắt bỏ nhiều ruột. Nhược điểm

của phương pháp là đòi hỏi máy khâu nối và phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm. (Hình 1.8) [7, 41] .

Hình 1.7. Nối tận-tận hoặc tận-chéo sau khi tạo hình nhỏ bớt đầu trên bờ tự do

(anti-mesenteric tapering enteroplasty). (Nguồn: Pediatric Surgery, 1st edition, Grosfeld JL, 2006) [42].

Hình 1.8. Kỹ thuật gấp nếp bờ tự do trên chỗ teo (plication). (Nguồn: Jejunoileal atresia and stenosis, Newborn Surgery, 4th edition, Rode and Millar, 2017) [7].

1.8.4. Dẫn lưu hai đầu ruột ra ngoài

14

Dẫn lưu hai đầu ruột ra ngoài tạm thời được chỉ định trong các trường hợp teo ruột có biến chứng viêm phúc mạc nặng, teo ruột kèm viêm phúc mạc bào thai

mà các quai ruột dính nhiều, toàn trạng nặng, đoạn ruột giãn dài, thành ruột nề, nếu cắt bỏ phải cắt bỏ nhiều, không tạo hình nhỏ bớt đầu trên được ngay do nguy cơ bục

miệng nối cao [43]. Các phương pháp dẫn lưu hai đầu ruột ra ngoài bao gồm đưa 2

đầu ra ngoài kiểu nòng súng (kỹ thuật Mikulicz cải tiến), dẫn lưu hai đầu ruột bằng ống thông (kỹ thuật Rebhein) và kỹ thuật nối tận-bên có đưa 1 đầu ruột ra ngoài để

dẫn lưu (kỹ thuật Bishop-Koop và kỹ thuật Santulli) (Hình 1.9) [44]. Theo tác giả

Grosfeld, kỹ thuật Mikulicz cho phép đánh giá tốt cả nhu động và cấp máu của đầu trên và đầu dưới. Các phương pháp cắt-nối ruột thì đầu và dẫn lưu một đầu ra ngoài

có nhược điểm là không cho phép đánh giá tình trạng miệng nối do miệng nối nằm

trong ổ bụng, chỉ đánh giá được đầu ruột đưa ra ngoài [7, 45].

Hình 1.9. Các kỹ thuật dẫn lưu ruột non ra ngoài.

A. Kỹ thuật đưa 2 đầu ra ngoài kiểu nòng súng (kỹ thuật Mikulicz). B. Kỹ thuật nối tận-

bên và đưa đầu xa ra ngoài (kỹ thuật Bishop-Koop). C. Kỹ thuật nối tận-bên và đưa đầu

gần ra ngoài (kỹ thuật Santulli). D. Kỹ thuật dẫn lưu ruột non bằng ống thông (kỹ thuật Rebhein). (Nguồn: Pediatric Surgery, 1st edition, Grosfeld JL, 2006) [46].

1.8.5. Phẫu thuật điều trị teo ruột non bẩm sinh có nội soi hỗ trợ

Kỹ thuật này lần đầu tiên được Lima và cộng sự thực hiện năm 2009, và ngày càng trở nên phổ biến và được chấp nhận ở các trung tâm lớn trên thế giới. Ở

15

Việt Nam, năm 2013 tác giả Bùi Đức Hậu đã tiến hành thực hiện kỹ thuật này trên 25 trẻ, có tỉ lệ tử vong là 4%, tương đương với các tác giả khác trong y văn [48]. Trong mổ bệnh nhân được đặt 3 trocar, trong đó trocar lớn nhất 5 mm hoặc 10 mm đặt ở rốn, 2 trocar nhỏ 3 mm đặt ở mạn sườn phải và trái. Bệnh nhân được bơm hơi ổ bụng tốc độ chậm (0,5 L/phút) và duy trì áp lực ổ bụng khoảng 6 – 7 mmHg. Sau

khi đặt máy soi vào ổ bụng, phẫu thuật viên xác định và đánh dấu đoạn ruột teo, sau đó đưa ra ngoài qua đường mở nhỏ ở rốn và tiến hành các kỹ thuật cắt nối đoạn ruột

[49-51]. Phẫu thuật điều trị teo ruột non bẩm sinh có nội soi hỗ trợ có tỉ lệ biến

chứng và tử vong tương đương với mổ mở, tuy nhiên đòi hỏi thời gian để phẫu thuật viên hoàn thiện kỹ thuật, cũng như yêu cầu cao hơn đối với bác sỹ gây mê hồi

sức [50-51].

1.8.6. Điều trị sau mổ

- Duy trì thân nhiệt. - Cân bằng nước, điện giải, truyền máu nếu cần. - Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn trong ít nhất 5 ngày đầu. - Hút ngắt quãng dịch dạ dày cho đến khi dịch trong, khi đó có thể cho trẻ bú

với số lượng tăng dần.

- Kháng sinh chống nhiễm khuẩn.

1.9. BIẾN CHỨNG

1.9.1. Biến chứng sớm

Bảng 1.1. Phân loại biến chứng phẫu thuật theo Clavien-Dindo.

(Nguồn: Dindo và cộng sự, Classification of Surgical Complications: A New

Proposal With Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey,

Annals of Surgery, 2004) [53].

Phân độ Mô tả

I Biến chứng trong quá trình hậu phẫu không cần phải điều trị thực

thụ, chỉ cần điều trị triệu chứng (như giảm đau, hạ sốt...)

II Biến chứng trong quá trình hậu phẫu phải điều trị nội khoa hoặc

truyền máu

III Biến chứng trong quá trình hậu phẫu phải điều trị ngoại khoa, nội

soi hoặc can thiệp mạch Loại IIIa: Can thiệp không đòi hỏi gây mê toàn thân

Loại IIIb: Can thiệp phải gây mê toàn thân

IV

16

Biến chứng gây nguy hiểm đến tính mạng (bao gồm biến chứng thần kinh), đòi hỏi điều trị tích cực Loại IVa: Suy một tạng, tính cả suy thận phải lọc máu

Loại IVb: Suy đa tạng

V Tử vong

Thêm chữ “d” vào phân loại nếu bệnh nhân còn biến chứng sau khi ra viện, đòi hỏi

phải theo dõi và điều trị sau khi ra viện.

Trong y văn đã có nhiều công cụ đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật, trong

đó phổ biến và nổi bật nhất là phân loại Clavien-Dindo (Bảng 1.1) [53]. Tuy nhiên,

giá trị của phân loại này trên nhóm bệnh nhân sơ sinh còn nhiều tranh cãi [54-55].

Năm 2020, Thompson nghiên cứu trên 1822 bệnh nhi được phẫu thuật tại Anh đã

kết luận thang điểm Clavien-Dindo có thể được sử dụng để đánh giá kết quả điều trị trên các nhóm bệnh nhi, kể cả nhóm trẻ sơ sinh [56].

Một số biến chứng thường gặp sau phẫu thuật TRNBS bao gồm:

- Viêm phổi do hít phải dịch dạ dày hoặc thức ăn trào ngược

Đây là biến chứng nặng, gây tử vong đặc biệt là ở bệnh nhi thiếu tháng, nhẹ

cân. Nôn và trào ngược có thể xảy ra trước mổ, những ngày đầu sau mổ, thậm chí

có những trường hợp có thể xảy ra 7 – 10 ngày sau mổ khi lưu thông tiêu hóa đã trở

về bình thường, đang nuôi dưỡng đường miệng [2,19,23].

- Các biến chứng liên quan tới miệng nối

Hẹp miệng nối, rò miệng nối, viêm phúc mạc do bục miệng nối có thể xảy ra

với tỉ lệ thay đổi từ 5-15%. Tất cả các trường hợp hẹp miệng nối hoặc viêm phúc

mạc do bục miệng nối đều được mổ lại. Các trường hợp rò miệng nối được điều trị

nội khoa kết hợp với nhịn ăn và nuôi dưỡng tĩnh mạch, phẫu thuật lại khi tình trạng

rò không cải thiện [4].

- Rối loạn tiêu hóa

Hồi tràng kém hoạt động kéo dài sau mổ cũng là một biến chứng tương đối

phổ biến. Cần phải nuôi dưỡng tĩnh mạch hỗ trợ kéo dài cho đến khi chức năng ruột trở lại bình thường. Tuy nhiên, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch cũng có một số biến chứng như biến chứng nhiễm trùng đường tiêm truyền và suy gan, vàng da ứ

mật do nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn trên 2 – 4 tuần [18,30]. Jarkman và cộng sự cũng đã đưa ra kết luận nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài có thể gây ra các biến chứng

liên quan tới nhiễm trùng đường truyền, từ đó lại làm kéo dài thời gian nuôi dưỡng

17

tĩnh mạch và thời gian nằm viện [52].

- Tử vong sau mổ

Các trường hợp tử vong sau mổ hầu hết do bệnh nhi thể trạng non yếu, có dị

tật, bệnh lý phối hợp (dị tật tim bẩm sinh, dị tật thần kinh hoặc dị tật tiêu hóa khác).

Nhằm tiên lượng khả năng sống của bệnh nhi sau mổ, Nixon và Tawes đã chia bệnh nhi thành 3 nhóm dựa vào cân nặng và dị tật phối hợp[57].

Nhóm A: Cân nặng khi đẻ 2500g và không có các dị tật phối hợp khác.

Nhóm B: Cân nặng khi đẻ 1800 - 2500g, hoặc có các dị tật phối hợp ở mức

độ trung bình.

Nhóm C: Cân nặng khi đẻ < 1800g hoặc phối hợp với các dị tật nghiêm trọng

có thể ảnh hưởng tới tính mạng.

Trong nghiên cứu của các tác giả, nhóm C có tỉ lệ sống rất thấp (32%), nhóm

A có tỉ lệ sống là 84% và nhóm B có tỉ lệ sống là 69%. Tỉ lệ sống cũng thay đổi

theo vị trí teo: teo ruột ở hồi tràng có tỉ lệ sống cao hơn so với hỗng tràng. Jarkman

và cộng sự cũng đưa đến kết luận về mối quan hệ giữa cân nặng sơ sinh và tỉ lệ biến

chứng cũng như tỉ lệ tử vong [57].

1.9.2. Biến chứng muộn

Nguy cơ tắc ruột sau mổ có thể xảy ra nhất là khi tắc ruột có kèm theo viêm

phúc mạc phân su.

Hội chứng ruột ngắn (short - bowel syndrome) xảy ra ở những bệnh nhi có

ruột non còn lại không đủ để tiêu hoá và hấp thu thức ăn, đặc biệt là trong trường

hợp không còn van hồi manh tràng [58-60]. Mặc dù sự thích nghi của ruột có thể

đạt được sau nhiều tháng đến vài năm điều trị nội khoa, nhưng nhiều trường hợp

cần phải phẫu thuật làm tăng chiều dài ruột non.

Hội chứng túi cùng (blind - loop syndrome hoặc brown bowel syndrome) với

các dấu hiệu tiêu chảy, tiêu phân mỡ (steatorrhea), thiếu máu hồng cầu to, suy dinh

dưỡng, chướng bụng, giảm vitamin D, E, B12 trong máu, test thở hydro (hidrogen breath test) dương tính, chụp lưu thông ruột thấy ruột giãn và nhu động không hiệu quả trên chỗ nối ruột cần phải được phẫu thuật lại [61-65].

Ngoài các biến chứng kể trên, bệnh nhi loại TRNBS đơn thuần có khả năng

18

phát triển bình thường so với các trẻ em khác.

Hầu hết trẻ tử vong là các trẻ có dị tật bẩm sinh kèm theo, đẻ non hoặc suy hô

hấp sơ sinh, hoặc các bệnh nhân có biến chứng nặng như hội chứng ruột ngắn.

1.10. TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng của các bệnh nhân teo ruột non bẩm sinh thường tương đối tốt. Hầu hết trẻ tử vong là các trẻ có dị tật bẩm sinh kèm theo, đẻ non hoặc suy hô hấp

sơ sinh, hoặc các bệnh nhân có biến chứng nặng như hội chứng ruột ngắn. Vecchia

khi nghiên cứu trên 277 trẻ teo ruột non bẩm sinh từ năm 1972 đến năm 1997 đã kết luận tỉ lệ sống của trẻ teo ruột non bẩm sinh là 84% [3]. Kumaran và cộng sự nghiên

cứu năm 2002 cũng đưa ra kết luận tỉ lệ sống của trẻ teo ruột non bẩm sinh là 90%

[61].

Nguyên nhân chính gây biến chứng và tử vong là do hội chứng ruột ngắn và

các dị tật tim mạch bẩm sinh của trẻ. Ngoài ra, các hội chứng và bệnh hệ thống như

xơ hóa nang cũng làm ảnh hưởng tới tiên lượng sống của trẻ [19,26,62].

Tiên lượng của bệnh nhân teo ruột non bẩm sinh phụ thuộc vào chiều dài và

khả năng hoạt động của đoạn ruột còn lại. Với các bệnh nhân phải nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn kéo dài, nguy cơ nhiễm khuẩn và suy gan tăng lên.19 Bệnh nhân có nguy cơ mắc hội chứng ruột ngắn nhiều nhất thuộc nhóm teo ruột type IIIb và type

IV kèm theo khe hở thành bụng [18].

Biến chứng muộn như tắc ruột sau mổ, các biến chứng của miệng nối và dính

ruột thường xảy ra trong nhóm bệnh nhân teo ruột phức tạp. Biến chứng miệng nối

thường xảy ra ở nhóm teo ruột IIIb, gây kéo dài thời gian nuôi dưỡng tĩnh mạch và

có thể gây ra ứ mật hoặc nhiễm khuẩn [18,19].

Tuy nhiên, nhờ kỹ thuật mổ và hồi sức sơ sinh càng ngày càng phát triển, tỉ

lệ sống của bệnh càng ngày càng được cải thiện [4,19]

1.11. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH TEO RUỘT NON BẨM SINH

*Trên thế giới

Theo thống kê của Mạng lưới Giám sát Dị tật bẩm sinh châu Âu EUROCAT, tỉ lệ trẻ mắc teo hỗng-hồi tràng là 0,7 ca trên 10000 ca sinh sống.8 Theo Prasad, tỉ lệ này thay đổi tùy vào từng nơi, có thể từ 1 trên 330 trẻ sinh sống ở Đan Mạch, cho tới 1 trên 5000 trẻ sinh sống ở Hoa Kỳ [9].

19

Về cách thức phẫu thuật, Lima và cộng sự là những tác giả đầu tiên tiến hành phẫu thuật nội soi điều trị TRNBS trên 19 trẻ, với tỉ lệ biến chứng là 14% và mổ lại

ở 10%. Tác giả cũng đã đưa ra một số khó khăn của phẫu thuật nội soi ở trẻ sơ sinh, bao gồm nguy cơ suy hô hấp do tăng áp lực ổ bụng ở trẻ sơ sinh, thiếu khoang để

phẫu tích và nguy cơ ngộ độc CO2 [49].

Về kết quả điều trị phẫu thuật, Calisti và cộng sự nghiên cứu trên 43 bệnh nhân đã nhận thấy tỉ lệ biến chứng là 20%, trong đó tử vong 7,2%, với biến chứng

thường gặp nhất là nhiễm trùng đường truyền tĩnh mạch trung ương. Tác giả đã chỉ

ra 3 yếu tố gây tăng nguy cơ biến chứng và tử vong, bao gồm: làm nhiều miệng nối, cắt bỏ nhiều ruột và tình trạng toàn thân nặng [71].

*Tại Việt Nam

Năm 2011, tác giả Phạm Duy Hiền và Nguyễn Thanh Liêm đã tiến hành

nghiên cứu kỹ thuật cắt-nối ruột tận-tận có tạo hình làm nhỏ bớt đầu trên ở những trường hợp TRNBS có chỉ định phục hồi lưu thông tiêu hóa ngay thì đầu tại Bệnh

viện Nhi trung ương, với tỉ lệ tử vong 7,7% và 15,4% bệnh nhân có biến chứng tắc

ruột sau mổ [3].

Năm 2018, tác giả Giang Trần Phương Linh khi đánh giá trên 155 bệnh nhân

teo ruột non bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi đồng II, thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 4

năm 2012 đến tháng 4 năm 2018 đã nhận thấy tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ là

36,4%, trong đó chậm nhu động qua miệng nối là biến chứng thường gặp nhất

(23%), sau đó là nhiễm trùng vết mổ (14%) và hội chứng ruột ngắn (5,16%). Tỉ lệ

tử vong của tác giả là 17,42% [63].

Năm 2013, tác giả Bùi Đức Hậu đã đánh giá ban đầu kết quả điều trị TRNBS

20

có nội soi hỗ trợ trên 25 trẻ, đem lại kết quả tốt, với 4% (1 trẻ) tử vong và 8% (2 trẻ) có biến chứng tắc ruột sau mổ [48].

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả các trẻ sơ sinh được chẩn đoán xác định trong mổ là teo ruột non bẩm

sinh type III và điều trị phẫu thuật tại Khoa Phẫu thuật Nhi và trẻ sơ sinh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 1 năm 2017 đến tháng 8 năm 2020.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tuổi: Sơ sinh (nhỏ hơn hoặc bằng 28 ngày tuổi). - Giới: Cả hai giới. - Tiêu chuẩn chẩn đoán: CĐ teo ruột non bẩm sinh type III trong mổ. o Có xác định được vị trí tắc ruột non. o Thương tổn nằm trong phân loại Grosfeld. - Được điều trị ngoại khoa. - Hồ sơ bệnh án đầy đủ dữ liệu cần trong nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được teo ruột non không phải type III trong mổ. - Bệnh nhân nghi teo ruột trên lâm sàng nhưng không mổ. - Các bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không đảm bảo các tiêu chuẩn lựa chọn.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu mô tả hồi cứu.

2.2.2. Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2017 đến

hết tháng 8 năm 2020.

2.2.3. Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện tất cả bệnh nhân

21

đạt tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.

Bệnh nhân được chẩn đoán trong và sau mổ là teo ruột non bẩm sinh type III

Khai thác tiền sử, kết quả siêu âm trước sinh và các đặc điểm trước sinh

Đánh giá các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu thuật

Đánh giá đặc điểm thương tổn trong mổ và các phương pháp phẫu thuật

Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật trước khi ra viện và sau khi ra viện tối thiểu 3 tháng

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu.

2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu

Bước 1: Tra cứu sổ ra-vào viện của Khoa Phẫu thuật Nhi và trẻ sơ sinh, Bệnh

viện Hữu nghị Việt Đức từ năm 2017 đến năm 2020 để lấy các trường hợp có chẩn

đoán trong và sau mổ teo ruột non bẩm sinh type III. Lập danh sách các bệnh nhân

phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn.

Bước 2: Lấy hồ sơ các bệnh nhân trong danh sách tại Tổ lưu trữ hồ sơ bệnh

án của bệnh viện điền các thông tin vào bệnh án nghiên cứu.

Bước 3: Liên lạc với các bệnh nhân qua số điện thoại di động của bố hoặc

mẹ để đánh giá tình trạng sống/chết, tình trạng phát triển và mời khám lại nếu có

điều kiện.

2.2.5. Biến số và chỉ số

2.2.5.1. Các đặc điểm chung

- Tuổi: tính bằng giờ nếu trẻ nhập viện trong vòng 48 giờ sau đẻ, tinh bằng

22

ngày nếu trẻ lớn hơn 2 ngày tuổi. - Giới: nam, nữ hay không xác định. - Tuổi thai lúc sinh (tuần): Dựa theo ngày đầu kỳ kinh cuối cùng của mẹ và kết quả tính tuổi thai trên siêu âm thai lần đầu tiên. Tuổi thai lúc sinh

được chia làm các nhóm: Rất non tháng (dưới 32 tuần)/Non tháng (32 – 37 tuần)/Đủ tháng (38 – 42 tuần).

- Tiền sử bệnh của mẹ: các bệnh lý rối loạn đông máu (tăng đông, huyết khối tĩnh mạch, nhồi máu cũ), tiền sử bệnh lý sản khoa gây rối loạn đông máu (huyết khối tĩnh mạch sâu trong thai kỳ, đông máu nội mạch rải rác

trong các lần sinh trước).

- Tiền sử bệnh lý của anh, chị em ruột: dị tật đường tiêu hóa (thiểu sản hậu môn-trực tràng, teo hỗng-hồi tràng, tá tràng hoặc đại tràng, bệnh đại tràng

vô hạch), rối loạn đông máu (hội chứng tăng đông do bệnh lý tự miễn,

bệnh lý đông máu rải rác nội mạch).

- Tiền sử thai sản của mẹ: o Thai lần thứ mấy. o Tuổi mẹ khi mang thai. o Bệnh lý của mẹ khi mang thai: Tiền sản giật, tắc mạch ối, bệnh lý đông máu rải rác nội mạch, huyết khối tĩnh mạch sâu, đái tháo

đường thai kỳ).

o Có theo dõi thai bằng siêu âm trước sinh hay không.

2.2.5.2. Đặc điểm chẩn đoán trước sinh

- Số lần siêu âm trước sinh, thời gian thực hiện siêu âm trước sinh, cơ sở thực hiện (phòng khám tư/trạm xá/bệnh viện huyện/bệnh viện tỉnh/bệnh

viện trung ương).

- Tình trạng ối trong siêu âm trước sinh: đa ối/thiểu ối/bình thường. - Dấu hiệu tắc ruột: quai ruột giãn to/bóng đôi dạ dày/vôi hóa trong ổ

bụng/tăng âm, tăng nhu động các quai ruột.

- Các dị tật và bất thường khác: thai chậm phát triển/dị tật tim mạch/dị tật

sọ não/các dị tật khác…

2.2.5.3. Đặc điểm lâm sàng

- Lý do vào viện: Nôn/trướng bụng/chậm đại tiện phân su/đã có chẩn đoán

trước sinh.

- Phương pháp đẻ: đẻ thường/đẻ thường có can thiệp forceps hoặc giác

hút/đẻ mổ

- Cân nặng sơ sinh (gram), phân loại cân nặng thành 3 nhóm A, B, C theo

23

phân loại của Nixon và Tawes [57].

- Tình trạng toàn thân

o Cân nặng khi vào viện (g). o Nhiệt độ khi vào viện (°C): hạ nhiệt độ (<=36,5°C đo nhiệt độ trực

tràng)/bình thường/sốt (>=38°C đo nhiệt độ trực tràng).

o Màu sắc da và niêm mạc (hồng/tím/nhợt/xuất huyết dưới da). o Dấu hiệu mất nước (da nhăn nheo, môi khô, mắt trũng): không mất

nước/có mất nước/mất nước nặng.

- Triệu chứng đầu tiên: nôn nhiều/chậm đại tiện phân su/bụng trướng. - Tính chất dịch qua ống thông dạ dày: dịch trong/dịch tiêu hóa. - Khám bụng: Bụng trướng, dấu hiệu tăng sóng nhu động dạ dày, dấu hiệu

tắc ruột (quai ruột nổi, rắn bò), cảm ứng phúc mạc: có/không.

- Dị tật hậu môn-trực tràng: có/không, thể bệnh. - Các bất thường bẩm sinh khác:

o Viêm phổi sơ sinh (tiếng rale, dấu hiệu suy hô hấp, nhiễm trùng) o Dị tật hình thái bên ngoài, các dấu hiệu bệnh di truyền: có/không o Các dấu hiệu nghi ngờ bệnh lý tim mạch (tiếng tim bất thường, bất

thường mach ngoại vi): có/không

2.2.5.4. Cận lâm sàng

- Chụp X-quang ngực-bụng thẳng không chuẩn bị tìm các dấu hiệu:

Hình ảnh mức nước-hơi, giãn hơi các quai ruột, khí tự do ổ bụng,

nốt vôi hóa trong ổ bụng: có/không.

- Đánh giá tim-phổi, các bất thường lồng ngực (nếu có): mô tả cụ thể. - Chụp lưu thông ruột non (nếu có): vị trí hình ảnh gián đoạn lưu thông (dạ

dày, tá tràng, ruột non, khung đại tràng, ống hậu môn), hình ảnh thoát thuốc

ra ngoài ống tiêu hóa (có/không), thời gian thuốc xuống tới vị trí gián đoạn

- Siêu âm ổ bụng: Dịch tự do ổ bụng: số lượng (mm), tính chất. Giãn hơi các quai ruột, nhu động đảo chiều, hình ảnh nang giả, hình ảnh vôi hóa trong

ổ bụng: có/không

2.2.5.5. Điều trị trước mổ

24

- Thời gian từ lúc đẻ đến lúc mổ (giờ). - Đặt ống thông dạ dày trước mổ: có/không.

2.2.5.6. Điều trị phẫu thuật

- Thời gian mổ (phút) - Vị trí teo ruột: hỗng tràng, hồi tràng.

o Cách góc Treitz (cm), cách van Bauhin (cm), số nơi tắc (n).

- Phân loại teo ruột theo Grosfeld: type IIIa, IIIb. - Chiều dài đoạn ruột cắt bỏ (cm), chiều dài ruột còn lại (cm). - Phân loại chiều dài đoạn ruột còn lại: <60cm, 60cm - 100cm, > 100cm - Thương tổn phối hợp: Phân su hồi tràng,viêm phúc mạc phân xu, tắc tá tràng, tắc đại tràng, ruột quay bất toàn, ruột đôi, xoắn, dính ruột, khe hở

thành bụng, thoát vị trong dây rốn.

- Phương pháp mổ:

o Cắt nối ruột ngay thì đầu tận-bên. o Cắt nối ruột ngay thì đầu bên-bên. o Cắt nối ruột ngay thì đầu tận-tận. o Cắt nối ruột ngay thì đầu tận-chéo. o Nối ruột tận-bên có mở thông ruột bằng ống thông. o Dẫn lưu ruột non tạm thời ra ngoài ổ bụng. - Đặt dẫn lưu ổ bụng: có/không, số lượng dẫn lưu.

2.2.5.7. Điều trị sau mổ

- Thời gian lưu ống thông dạ dày (ngày). - Thời gian cho ăn lại sau mổ (ngày). - Thời gian đại tiện sau mổ (ngày). - Thời gian nằm viện (ngày)

2.2.5.8. Biến chứng sau mổ

- Tử vong/nặng về trong quá trình nằm viện sau mổ (ngày). - Lý do tử vong, nặng về. - Nhiễm trùng vết mổ (chảy mủ hoặc dịch cấy từ vết mổ có vi khuẩn) - Toác vết mổ (bục chỉ, lỏng chỉ đóng vết mổ, lộ tổ chức dưới da, cân cơ

hoặc lộ mạc nối, ruột qua vết mổ)

- Chảy máu sau mổ (nhợt, mạch nhanh, tụt huyết áp, có máu đỏ tươi ra từ vết

mổ hoặc dẫn lưu)

- Áp xe tồn dư (sau mổ còn hội chứng nhiễm trùng, siêu âm ổ bụng hoặc

25

cắt lớp vi tính có hình ảnh ổ dịch trong ổ bụng)

- Viêm phúc mạc do bục/rò miệng nối (bụng trướng, có phản ứng thành

bụng, cảm ứng phúc mạc, có dịch tiêu hóa thấm qua vết mổ)

- Tắc ruột sau mổ (bụng trướng, ống thông dạ dày ra dịch tiêu hóa bẩn, hậu môn không ra phân, chụp lưu thông ruột thấy gián đoạn lưu thông ruột) - Hẹp miệng nối (nôn nhiều, bụng trướng, chụp lưu thông ruột thuốc cản quang

xuống khung đại tràng chậm sau 6h)

- Viêm phổi (có hội chứng nhiễm trùng, phổi có rale) - Phẫu thuật lại: cách thức tiến hành, kết quả sau mổ. - Phân loại biến chứng theo Clavien-Dindo: độ 1/độ 2/độ 3/độ 4/độ 5.

2.2.5.9. Đánh giá kết quả sau ra viện ít nhất 3 tháng

- Thời gian đánh giá lại sau mổ (tháng). - Chiều cao (cm), cân nặng (kg), đối chiếu theo Biểu đồ tăng trưởng của Tổ

chức Y tế thế giới.

- Biến chứng xa: Có/ không các triệu chứng:

o Rối loạn tiêu hóa (đi ngoài phân sống, phân lỏng) o Tắc ruột, bán tắc ruột (bụng trướng, nôn, bí trung đại tiện) o Chậm phát triển thể chất (cân nặng - chiều cao nhỏ hơn 2SD) o Các biến chứng của dị tật kèm theo

2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU

Toàn bộ số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 27.0 (Tập đoàn

IBM, Armonk, New York, Hoa Kỳ). Các kiểm định được sử dụng trong nghiên cứu

là kiểm định χ2 trong so sánh hai tỉ lệ, kiểm định Student’s t-test cho các biến chuẩn

và kiểm định Mann-Whitney U dành cho các biến phân bố không chuẩn.

2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu nhằm mục đích bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho cộng đồng. Bố mẹ bệnh nhân được thông báo về mục tiêu, nội dung, phương pháp của đề tài. Bố

mẹ bệnh nhân tình nguyện tham gia. Bệnh nhân được kiểm tra và đánh giá kết quả xa sau mổ, bố mẹ được tư vấn về chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt cho bệnh nhân.

26

Toàn bộ thông tin được bảo mật và chỉ được chia sẻ cho các thành viên tham gia nhóm nghiên cứu. Tất cả bệnh án và phim chụp của bệnh nhân được thu thập theo hướng dẫn của Tổ lưu trữ hồ sơ bệnh án, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện

Hữu nghị Việt Đức. Toàn bộ thông tin bệnh nhân trên phim, ảnh chụp đều được che đi trong các văn bản cũng như trong luận văn.

Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng đạo đức của Trường Đại học Y –

Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu đã được xác nhận và phê duyệt bởi Phòng Kế hoạch tổng

27

hợp, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức là đúng sự thật.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2017 đến hết tháng 8 năm 2020,

tại Khoa Phẫu thuật Nhi và trẻ sơ sinh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, chúng tôi ghi

nhận được 23 trẻ phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn. Chúng tôi đã thu được những kết quả sau.

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Nam

3.1.1. Giới

48%

52%

Nữ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới tính trong nhóm nghiên cứu (n = 23)

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu, có 12 trẻ nữ (52.2%) và 11 trẻ nam

(47.8%). Tỉ lệ nam/nữ trong nghiên cứu là 0.92.

3.1.2. Tuổi vào viện của bệnh nhân

Bảng 3.1. Tuổi vào viện của các bệnh nhân nghiên cứu (n = 23 )

Tuổi (giờ) Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Trước 24 giờ 5 21.7%

Từ 24 đến 48 giờ 13 56.6%

Sau 48 giờ 5 21.7%

28

Nhận xét: Thời gian từ lúc sinh tới lúc vào viện trung vị là 19 giờ, sớm nhất là 6 giờ, muộn nhất là 528 giờ (22 ngày). 21.7% trẻ có thời gian nhập viện sớm trước 24 giờ.

3.1.3. Tiền sử gia đình

Bảng 3.2. Tiền sử gia đình (n = 23)

Tiền sử gia đình N Tỉ lệ (%)

Tiền sử bệnh lý của mẹ Bệnh lý nội khoa 1 4.3%

Bệnh lý sản khoa và thụ 3 13.0%

tinh nhân tạo

Tiền sử bệnh lý của bố 2 8.7%

Tiền sử bệnh lý của anh chị em ruột 1 4.3%

Nhận xét: 4.3% mẹ bệnh nhân có tiền sử bệnh lý, trong đó 13.0% bà mẹ có

tiền sử bệnh lý sản khoa hoặc phải thụ tinh nhân tạo.

3.1.4. Các đặc điểm liên quan tới cuộc đẻ

Bảng 3.3. Tuổi thai lúc sinh (n = 23)

Tuổi thai n Tỉ lệ (%)

Rất non tháng (28 – 32 tuần) 1 4.3%

Non tháng (32 – 37 tuần) 10 43.5%

Đủ tháng (37 – 42 tuần) 12 52.2%

Nhận xét: Tỉ lệ trẻ non tháng và rất non tháng chiếm 47.8%.

Đẻ mổ 43%

Đẻ thường 57%

29

Biểu đồ 3.2. Phương pháp sinh (n = 23)

nhau. Không có trẻ nào được đẻ có can thiệp bằng forceps hoặc giác hút.

Nhận xét: Tỉ lệ đẻ thường và đẻ mổ trong nhóm nghiên cứu gần tương đương

3.2. CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH

Bảng 3.4. Siêu âm trước sinh và kết quả (n = 2)

Type IIIa Type IIIb Số lượng Tỷ lệ

6 26.1% Đa ối 5 1

23 100% Tắc ruột sơ sinh 9 14

9 39.1% Viêm phúc mạc 7 2

bào thai

3 13.0% Dị tật phối hợp 2 1

100% trường hợp được chẩn đoán trước sinh phát hiện tắc ruột sơ sinh bằng

siêu âm với hình ảnh giãn các quai ruột, 3 trẻ phát hiện dị tật phối hợp bao gồm: 2

trẻ có thông liên nhĩ và 1 trẻ đa dị tật khe hở thành bụng, thoát vị rốn, bàng quang lộ

ngoài, còn ổ nhớp, bàn chân khoèo, dị tật ống hậu môn thể còn ổ nhớp, 9 trẻ chiếm

39.1% có đám vôi hóa ổ bụng được chẩn đoán viêm phúc mạc bào thai.

3.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.3.1. Lý do vào viện

Bảng 3.6. Lý do vào viện của trẻ (n = 23)

Lý do vào viện Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

100% Có chẩn đoán trước sinh 23

8.7% Nôn 2

78.3% Không ỉa đại tiện phân su 18

Nhận xét: 100% bệnh nhân vào viện do có chẩn đoán trước sinh, 78.3% không

30

ỉa phân su và 8.7% nôn vào viện.

3.3.2. Cân nặng bệnh nhân khi sinh

Bảng 3.7. Phân loại cân nặng của bệnh nhân khi vào viện (n = 23)

Tỉ lệ Độ lệch Số lượng Đặc điểm Trung bình chuẩn (n) (%)

646.5 23 100% Cân nặng 2900

321.7 18 78.3% A 3038.8

188.6 3 13% Phân loại B 2166.7

50 2 8.7% C 1150

Nhận xét: Cân nặng trung bình là 2900 ± 646.5 gram. Phần lớn (78.3%) trẻ

có cân nặng thuộc nhóm A, 2 trẻ (8.7%) có cân nặng dưới 1800 gram thuộc nhóm

C.

3.3.3. Triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.8. Triệu chứng lâm sàng (n = 23)

Triệu chứng lâm sàng Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Sonde dạ dày ra dịch tiêu hóa 23 100%

Trướng bụng 5 21.7%

Thụt đại tràng có kết thể nhầy trắng 22 95.7%

Mất nước 1 4.3%

Vàng da 1 4.3%

Hạ thân nhiệt 1 4.3%

Phối hợp các dị tật khác 3 13.0%

31

Nhận xét: Ba triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất trong nghiên cứu bao gồm: ống thông dạ dày ra dịch tiêu hóa (100%), trướng bụng (21.7%) và thụt đại tràng ra kết thể nhầy trắng (95.7%). Phần lớn bệnh nhân vào viện trong tình trạng không mất nước, vàng da và hạ thân nhiệt.

3.4. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG

3.4.1. Đặc điểm trên phim X-quang bụng không chuẩn bị

Bảng 3.9. Đặc điểm trên phim X-quang bụng không chuẩn bị (n = 23)

Đặc điểm Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Mức nước-hơi 20 87%

Ổ bụng mờ 2 8.7%

Giãn quai ruột 18 78.3%

Liềm hơi dưới hoành 1 4.3%

Vôi hóa trong ổ bụng 1 4.3%

Nhận xét: Tất cả (100%) bệnh nhân đều được chụp X-quang bụng không

chuẩn bị trước mổ. Trong đó hình ảnh mức nước-hơi trong lần chụp đầu tiên gặp ở

20 trường hợp (87%), 18 trường hợp (78.3%) thấy hình ảnh quai ruột giãn, 2 trường

hợp (8.7%) thấy hình ảnh ổ bụng mờ , 1 trường hợp (4.3%) rõ liềm hơi dưới hoành

và 1 trường hợp (4.3%) thấy hình ảnh vôi hóa trong ổ bụng.

3.4.2. Siêu âm ổ bụng

Bảng 3.10. Đặc điểm trên siêu âm ổ bụng (n = 19)

Đặc điểm trên siêu âm Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Được siêu âm ổ bụng Giãn quai ruột 17 73.9%

(n = 19) Dịch ổ bụng 7 30.4%

Không được siêu âm ổ bụng 4 17.4%

Nhận xét: 19 bệnh nhân (82.6%) được siêu âm trước mổ. 17 bệnh nhân

32

(73.9%) có hình ảnh giãn các quai ruột trên siêu âm. 7 bệnh nhân (30.4%) có hình ảnh dịch tự do ổ bụng trên siêu âm.

Bảng 3.11 Tỉ lệ chẩn đoán đúng trước mổ (n = 23)

Phương pháp chẩn đoán Tỉ lệ chẩn đoán đúng (%)

Siêu âm trước sinh tắc ruột 73.9%

Siêu âm trước sinh + lâm sàng 87%

Siêu âm trước sinh + lâm sàng + chẩn 91.3%

đoán hình ảnh

Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân có thể được chẩn đoán tắc ruột sơ sinh và viêm phúc mạc sơ sinh dựa vào hình ảnh siêu âm trước sinh, dấu hiệu lâm sàng và chẩn

đoán hình ảnh. Có 4.3% bệnh nhân có viêm phúc mạc sơ sinh được chẩn đoán tắc

ruột sơ sinh trước mổ.

3.4.3. Chụp lưu thông ruột non

Có 2 trẻ được chụp lưu thông ruột non, trong đó có 1 trường hợp phát hiện

ruột quay dở dang và 1 trường hợp có dị tật hậu môn trực tràng.

3.5. ĐIỀU TRỊ TRƯỚC MỔ

Thời gian từ lúc sinh tới lúc mổ

Bảng 3.12. Thời gian trung bình từ lúc sinh tới lúc mổ (n = 23)

Muộn Sớm Trung vị (24

(>48giờ) (<24 giờ) - 48 giờ)

Thời gian 7 4 12 từ lúc sinh tới lúc mổ (giờ)

Nhận xét: Có 4 trẻ được mổ sớm, sớm nhất là 10 giờ từ lúc sinh tới lúc mổ, 7 trẻ

33

được mổ muộn sau 48 giờ, muộn nhất là 600 giờ.

3.6. ĐIỀU TRỊ TRONG MỔ

3.6.1. Chẩn đoán trong mổ

Bảng 3.13. Chẩn đoán trong mổ (n = 23)

Chẩn đoán trong mổ Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Tắc ruột do teo ruột non 14 60.9%

Viêm phúc mạc do teo ruột non thủng 9 39.1%

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân có tắc ruột do teo

ruột non đơn thuần (60.9%) và viêm phúc mạc sơ sinh do teo ruột non thủng.

3.6.2. Phân loại tổn thương trong mổ theo Grosfeld

Bảng 3.14. Phân loại tổn thương trong mổ theo Grosfeld (n = 23)

Tổn thương trong mổ Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Teo ruột type IIIa 14 60.9%

Teo ruột type IIIb 9 39.1%

3.6.3. Vị trí tổn thương

Bảng 3.15. Vị trí tổn thương (n = 23)

Vị trí tổn thương Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Hỗng tràng 10 43.5%

Hồi tràng 13 56.5%

Khoảng cách trung bình tới góc Treitz (cm) 60 ± 27.3 cm

Khoảng cách trung bình tới van Bauhin (cm) 50 ± 28.3 cm

34

Nhận xét: Tỉ lệ tổn thương hỗng tràng và hồi tràng là gần tương tự nhau. Khoảng cách trung bình giữa tổn thương tới góc Treitz và van Bauhin lần lượt là 54,1 ± 35,6 cm và 83,3 ± 44,8 cm

3.6.4. Tổn thương phối hợp trong mổ

Bảng 3.16. Tổn thương phối hợp trong mổ

Tổn thương phối hợp Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Viêm phúc mạc 39.1% 9

Ruột quay bất toàn 4.3% 1

Khe hở thành bụng 4.3% 1

Tổng 47.7% 11

Nhận xét: Có 11 bệnh nhân (47.7%) có các tổn thương phối hợp trong mổ

bao gồm: viêm phúc mạc, ruột quay bất toàn và khe hở thành bụng.

3.6.5. Phương pháp phẫu thuật

Bảng 3.17. Phương pháp phẫu thuật (n = 23)

Kỹ thuật mổ Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Cắt đoạn teo, nối ruột tận-bên 16 69.6%

Cắt đoạn teo, nối ruột tận-chéo 1 4.3%

Cắt đoạn ruột teo, nối bên-bên 1 4.3%

Dẫn lưu 2 đầu ruột ra ngoài 5 21.7%

Chiều dài đoạn ruột còn lại 95.4 ± 22.1 cm

Dưới 60cm 1 4.3%

60 đến 100cm 5 21.8%

Trên 100cm 17 73.9%

35

Nhận xét: 19 bệnh nhân (78.3%) được cắt nối ruột ngay thì đầu, 21.7% được dẫn lưu 2 đầu ruột ra ngoài kiểu Mikulicz. 69.6% được cắt đoạn ruột teo và nối ruột tận-bên. Chiều dài đoạn ruột còn lại trung bình là 95.4 ± 22.1 cm, trong đó 73.9% có chiều dài ruột còn lại trên 100cm.

3.7. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

3.7.1. Kết quả trước ra viện

Bảng 3.18. Kết quả trước ra viện (n = 23)

Đặc điểm Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Ra viện 22 95.7%

Tử vong/nặng về 1 4.3%

Thời gian nằm viện trung bình (ngày) 23.3 ± 15.0 ngày

Thời gian lưu ống thông dạ dày (ngày) 6.7 ± 1.9 ngày

Thời gian đại tiện trở lại (ngày) 4.8 ± 1.0 ngày

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân khỏi bệnh ra viện (91.3%), với thời gian nằm

viện trung bình là 23.3 ± 15.0 ngày.

Bảng 3.19: Biến chứng sớm sau phẫu thuật (n = 23)

Biến chứng sớm Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Nhiễm trùng vết mổ 4 17.4% Biến chứng điều trị

nội khoa Viêm phổi 1 4.3%

Tắc ruột sau mổ 2 8.6% Biến chứng điều trị

ngoại khoa Bục, rò miệng nối 1 4.3%

Tổng số bệnh nhân có biến chứng 6 26.1%

36

Nhận xét: 26.1% bệnh nhân có biến chứng trong quá trình điều trị, trong đó có 17.4% bệnh nhân phải mổ lại. Biến chứng thường gặp nhất là nhiễm trùng vết mổ, chiếm 17.4%.

3.7.2. Thời gian điều trị

Bảng 3.20. Mối liên quan giữa thời gian nằm viện và các yếu tố trước, trong và

sau mổ (n = 23)

Thời gian nằm Độ lệch

Đặc điểm bệnh nhân p Số lượng (n) viện trung bình (ngày) chuẩn (ngày)

Tử vong/nặng về 1

Ra viện 15.1 23.3 22

< 2500 gram 13.4 27 4 Phân loại cân nặng 0,07* ≥ 2500 gram 15.3 23.6 18

Teo ruột 22.8 14.5 13 type IIIa Phân loại teo ruột 0,023* Teo ruột 26.8 15.7 9 type IIIb

Có 12.1 22.5 8 Viêm phúc mạc 0,23*

Không 16.6 25.1 14

Có 0 14 1 Viêm phổi 0,4* Không 15.3 24.6 21

Có 16.5 33 4 Nhiễm khuẩn vết 0,2* mổ Không 14.1 22.3 18

Có 17.0 44.7 4 Phẫu thuật lại 0,002* Không 11.8 23.6 18

37

Nhận xét: 1 trẻ (4.3%) nặng về trong quá trình điều trị không được tính vào thời gian nằm viện trong các kiểm định. Nhóm bệnh nhân teo ruột type IIIb có thời gian nằm viện nhiều hơn so với nhóm bệnh nhân teo ruột type IIIa, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Các bệnh nhân phải phẫu thuật lại có thời gian nằm viện lâu hơn so với nhóm bệnh nhân không phải phẫu thuật lại, sự khác biệt này có ý

nghĩa thống kê (p < 0,05). Yếu tố viêm phổi không làm tăng thời gian điều trị (p > 0,05).

3.7.3. Đặc điểm các bệnh nhân mổ lại

Bảng 3.23. Đặc điểm các bệnh nhân mổ lại (n = 4)

BN 1 BN 2 BN 3 BN 4

Các đặc điểm 1393/Q43 43849/Q89 50189/P76 467/P76

Vị trí teo Hỗng tràng Hồi tràng Hỗng tràng Hỗng tràng

Phân loại IIIb IIIa IIIb IIIb

Phương pháp mổ Cắt đoạn ruột teo, nối bên-bên Làm HMNT, dẫn lưu BQ, Cắt đoạn ruột teo, nối tận- Cắt đoạn ruột teo, nối tận-

lần đầu bên bên

tạo hình thành bụng

Diễn biến - Không có - Toác vết mổ -Sau 5 ngày - Sau mổ 8

sau mổ phân sau 7 phục hồi thành bụng trướng, ngày bệnh

lần đầu ngày. bụng sau 11 ống thông dạ nhân không

ngày dày còn dịch có phân -Ống thông dạ xanh bẩn dày ra nhiều 60 - Bụng

– 70 ml dịch - Có dịch tiêu trướng, ống

xanh bẩn/ ngày

hóa qua vết mổ thông dạ dày ra dịch xanh

bẩn

X-quang Các quai ruột Các quai ruột

bụng giãn giãn

Chụp lưu Ruột giãn to, Ruột giãn,

thông ruột

thuốc chậm xuống qua miệng nối thuốc không qua miệng nối

Tắc ruột sau mổ do dính

38

Chẩn đoán trong lần Toác vết mổ sau mổ phục hồi thành bụng Viêm phúc mạc do bục miệng nối Tắc ruột do hẹp miệng nối

mổ lại

Phương Gỡ dính, dẫn Tạo hình Làm HMNT, Gỡ dính, tạo

pháp mổ lưu quai ruột thành bụng lau rửa, hình lại

lại giãn DLOB miệng nối bằng tấm

Gore-tex

Kết quả Nặng về sau 30 Rò bàng Ra viện sau Ra viện sau

điều trị ngày quang, rò ruột 61 ngày 20 ngày

non sau 30 ngày, mổ lại.

Ra viện sau 54

ngày

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu có 4 trường hợp mổ lại (17.4%). Các nguyên nhân mổ lại bao gồm: 2 trường hợp (8.7%) tắc ruột sau mổ, 1 trường hợp

(4.3%) toác vết mổ do nhiễm khuẩn vết mổ, và 1 trường hợp (4.3%) viêm phúc mạc

do bục miệng nối.

3.7.4. Đặc điểm bệnh nhân tử vong

Bệnh nhân (17874/P76), tuổi thai 29 tuần, cân nặng dưới 1200 gram. Tuổi

vào viện là 22 ngày, không có dị tật phối hợp. Chẩn đoán trong mổ: Teo ruột non

type IIIa, viêm phúc mạc bào thai, vị trí teo: hỗng tràng. Thương tổn phối hợp trong

mổ: Suy hô hấp, tuần hoàn trong mổ. Phương pháp mổ: Làm hậu môn nhân tạo.

Chẩn đoán nguyên nhân lúc nặng về: Suy hô hấp, tuần hoàn do nhiễm trùng, nhiễm

39

độc, hồi sức tích cực đáp ứng kém.

3.8. KẾT QUẢ THEO DÕI SAU RA VIỆN

Bảng 3.26. Theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện (n = 22)

Số lượng Thời gian trung Ngắn nhất Dài nhất

bình (tháng) (tháng) (tháng) (n)

5 Khám lại 3 8 6

14 Gọi điện liên lạc 3 42 22

Mất liên lạc 3

Nhận xét: Trong số 22 bệnh nhân sống ra viện, chúng tôi liên lạc và khám lại

được 19 bệnh nhân (86.3%), mất liên lạc với 3 bệnh nhân (13.7%).

Bảng 3.27. Kết quả theo dõi xa sau mổ (n = 19)

Đặc điểm Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Tử vong Biến chứng của hội chứng 5.3% 1

ruột ngắn/suy giáp và viêm phổi

nặng Suy dinh dưỡng nặng 1 5.3%

Cân theo tuổi

Chiều cao Bình thường 12 63.2%

theo tuổi Thấp 7 36.8%

Biến chứng Bán tắc ruột 1 5.3%

Viêm ruột 3 15.8%

Nhận xét: Có 1 bệnh nhân (10.6%) bệnh nhân tử vong sau khi ra viện, 1 trường hợp tử vong vì suy kiệt do hội chứng ruột ngắn trên nền bệnh lý suy giáp trạng bẩm sinh. Về phát triển thể chất, 1 trẻ có suy dinh dưỡng nặng, 7 trẻ (36.8%)

có chiều cao thấp hơn so với tuổi. Có 1 trẻ xuất hiện bán tắc ruột sau mổ được điều trị nội khoa. 3 trẻ (15.8%) bị viêm ruột sau khi ra viện và được nhập viện lại để điều

40

trị nội khoa.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1. MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN

TRƯỚC SINH CỦA TEO RUỘT NON BẨM SINH.

4.1.1. Đặc điểm siêu âm chẩn đoán trước sinh

Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được siêu

âm trước sinh định kỳ. Tới thời điểm hiện tại, siêu âm thai là một phương tiện phổ

biến để theo dõi thai nhi. Nhiều dị tật bẩm sinh được phát hiện với độ chính xác lên tới 80 – 90% [11]. So sánh với những nghiên cứu trước đây, Nguyễn Thanh Liêm

(1996) không có trường hợp nào được siêu âm trước sinh [29], Nguyễn Kỳ Minh

năm 2000 [73] có 8/54 trường hợp được siêu âm. Hồng Quý Quân (2010) thì 100%

trẻ được siêu âm trước sinh [81].

Một trong các nhược điểm của siêu âm là phụ thuộc nhiều vào chủ quan của

bác sỹ làm siêu âm [4]. Tuy nhiên, tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán trước sinh là

tắc ruột sơ sinh hoặc viêm phúc mạc sơ sinh đều được chuyển sang cơ sở có chuyên

khoa Ngoại nhi để xử lý tổn thương, các trường hợp có chẩn đoán trước sinh đều

đến sớm và có thời gian chờ mổ sớm hơn so với nhóm không có siêu âm trước sinh.

Phần lớn bệnh nhân của chúng tôi vào viện trước 24 giờ (21.7%). 78.3% số

bệnh nhân vào viện trong 48 giờ đầu. Tỉ lệ bệnh nhân đến sớm của chúng tôi khá

cao so với các tác giả ở các nước đang phát triển khác như Chirdan (trung bình 6

ngày) hay Sholadoye (trung bình 4 ngày) [66,67].

Nhìn chung, nhờ có chẩn đoán chẩn đoán trước sinh sớm, các trẻ vào Khoa

chúng tôi sớm trước 48 giờ để tìm nguyên nhân tắc ruột.

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng

Lý do vào viện kinh điển chủ yếu là: nôn, không đại tiện phân su. Tuy nhiên,

nhờ có siêu âm trước sinh mà nhóm nghiên cứu của chúng tôi, lý do vào viện chủ

yếu là đã được chẩn đoán trước sinh là tắc ruột sơ sinh hoặc viêm phúc mạc sơ sinh. Các dấu hiệu khác là bụng trướng, thụt hậu môn không thấy phân su mà chỉ thấy kết thể nhầy trắng cũng là những triệu chứng thường gặp. Triệu chứng nôn ít gặp hơn so với các nghiên cứu trước đây: Theo Touloukian [25], tất cả những trẻ teo tá tràng và hỗng tràng gần góc Treitz đều nôn dịch mật vài giờ sau đẻ, teo ở xa hơn nôn xuất hiện sau đẻ từ nhiều giờ đến 2 ngày. Trong nghiên cứu của Grosfeld [2], nôn dịch

41

mật xảy ra ở 84% teo ở hỗng tràng và 81% nếu teo ở hồi tràng.

- Không đại tiện phân su bình thường: Bình thường trẻ đại tiện phân su

ngay sau những giờ đầu ra đời, số lượng nhiều, quánh đặc màu xanh đen. Nếu sau

24 giờ chưa thấy phân su hoặc chỉ đại tiện ra ít kết thể nhày trắng đục thì phải nghĩ đến tắc ruột. Đối với các trường hợp teo ruột cao gần góc Treitz có thể vẫn có đại

tiện phân su. Ở nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân đều không ỉa phân

su.

- Trướng bụng: Chúng tôi gặp triệu chứng trướng bụng ở 21.7% số bệnh

nhân. Có thể giải thích điều này do trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân

được chuyển tới đều đã được đặt ống thông dạ dày từ các bệnh viện và khoa hồi sức

sơ sinh trước. Đặt ống thông dạ dày là một thao tác rất quan trọng đối với bệnh nhi

tắc ruột sơ sinh, vì bụng trướng căng có nguy cơ gây cản trở hô hấp do cơ hoành bị

đẩy lên cao, đây cũng là một nguyên nhân gây suy hô hấp ở trẻ [19].

- Thụt hậu môn: Thụt hậu môn là một nguyên tắc trong thăm khám các

trường hợp tắc ruột sơ sinh để phát hiện các dị tật hậu môn-trực tràng gây ra triệu

chứng tắc ruột.4 Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được thụt hậu môn

và phần lớn không thấy phân hoặc chỉ thấy kết thể nhầy trắng (95.7%). Không phát

hiện trường hợp nào có dị tật hậu môn-trực tràng phối hợp.

- Nôn hoặc ống thông dạ dày ra dịch tiêu hóa: Tất cả trẻ sơ sinh khi vào

Khoa chúng tôi đều được đặt ống thông dạ dày để giảm áp và tránh trào ngược,

trong khi hoàn thiện xét nghiệm để xét mổ, tất cả trẻ đều có ra dịch vàng hoặc xanh

qua ống thông dạ dày.

- Vàng da: Tỉ lệ vàng da sau sinh trong nghiên cứu của chúng tôi là 4.3%, thấp hơn nghiên cứu của Touloukian (31,1%) và Prasad (32%) [9,25]. Trong nhóm

nghiên cứu, sau mổ có 9 trẻ xuất hiện vàng da, tuy nhiên hiện tượng này xảy ra tương ứng với thời điểm xuất hiện vàng da sinh lý ở trẻ.

- Các dấu hiệu khác: Trong nhóm nghiên cứu ghi nhận 1 trường hợp hạ thân nhiệt tại thời điểm vào viện thuộc nhóm trẻ sơ sinh đẻ rất non tháng, cân nặng rất thấp. Đây là điểm cần phải lưu ý trong chăm sóc và ủ ấm trẻ khi chuyển bệnh nhân.

- Các dị tật bẩm sinh khác: Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 2 trường hợp có dị tật bẩm sinh kèm theo, 1 trường hợp phối hợp đa dị tật: thông liên nhĩ, khe hở

42

thành bụng, bàng quang lộ ngoài, còn ổ nhớp, bàn chân khoèo. Bệnh nhân này đã

được chẩn đoán trước sinh là thoát vị trong dây rốn và được chủ động đưa tới bệnh viện trung ương để sinh.

4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng

4.1.3.1. X-quang bụng không chuẩn bị

Theo y văn X-quang thường giúp xác định chẩn đoán trong trường hợp teo ở hỗng tràng, đặc biệt là trong teo hỗng tràng cao với hình ảnh các mức nước-hơi và

không có hơi ở vùng thấp. Còn trong trường hợp teo hồi tràng, đặc biệt là hồi tràng

gần van hồi manh tràng, vì đại tràng trẻ sơ sinh không có những ngấn đặc hiệu để

phân biệt với ruột non, rất khó xác định vị trí tắc nghẽn là ở hồi tràng hay đại tràng. 87% bệnh nhân có hình ảnh mức nước-hơi điển hình, 4.3% có dấu hiệu ổ bụng mờ kèm giãn các quai ruột, cũng như liềm hơi dưới hoành và hình ảnh vôi hóa trong ổ bụng. Không có bệnh nhân nào có hình ảnh hơi phần thấp.

4.1.3.2. Chụp lưu thông ruột non

Đối với 2 bệnh nhân (8.7%) có dấu hiệu ổ bụng mờ kèm giãn các quai ruột,

chúng tôi tiến hành thực hiện thêm phim chụp lưu thông ruột non để chẩn đoán xác

định. Cả 2 bệnh nhân đều có thời gian thuốc xuống chậm sau 3 giờ, và có hình ảnh thuốc không xuống qua ruột non. Chẩn đoán trong mổ đây là hai bệnh nhân là ruột

quay dở dang và dị tật hậu môn thể còn ổ nhớp.

4.1.3.3. Siêu âm ổ bụng

Trong nhóm nghiên cứu, 19 bệnh nhân (82.6%) được siêu âm trước mổ, đều

có hình ảnh giãn các quai ruột trên siêu âm. 17 bệnh nhân (74.0%) có hình ảnh giãn

quai ruột và 7 bệnh nhân (30.4%) có hình ảnh dịch tự do ổ bụng trên siêu âm.

Siêu âm không có nhiều vai trò trong chẩn đoán bệnh lý ống tiêu hóa ở trẻ sơ sinh, bởi vì các quai ruột trướng hơi gây cản trở sóng siêu âm. Tuy nhiên, siêu âm có giá trị nhất định trong chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý cấp cứu khác như

43

xoắn ruột (hình ảnh xoáy nước), hoặc viêm ruột hoại tử (hình ảnh khí trong thành ruột) [75].

4.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TEO RUỘT NON BẨM SINH 4.2.1. Các yếu tố trước mổ ảnh hưởng tới điều trị phẫu thuật

4.2.1.1. Tuổi vào viện

Nhìn chung, tất cả các trẻ đã có chẩn đoán trước sinh đều được vào Khoa

chúng tôi sớm trước 48 giờ để tìm nguyên nhân tắc ruột. Các bệnh nhân có các dấu

hiệu khác như nôn, chậm đại tiện phân su cũng đều được chuyển sang để loại trừ

tình trạng tắc ruột. Kết quả này cao hơn hẳn các nghiên cứu của Nguyễn Kỳ Minh 2002 và Nguyễn Duy Hiển năm 2006 [29], [73].

Trong số bệnh nhân đến muộn, có 1 trường hợp bệnh nhân 22 ngày tuổi là trẻ

đẻ non tháng, 29 tuần, cân nặng lúc sinh 1200 gram. Thời gian từ lúc sinh tới mổ là

muộn nhất là 600 giờ được làm hậu môn nhân tạo, sau nằm hồi sức thở máy sau

sinh do suy hô hấp. Chẩn đoán nguyên nhân lúc nặng về: Suy hô hấp, tuần hoàn do

nhiễm trùng, nhiễm độc, hồi sức tích cực đáp ứng kém.

4.2.1.2. Cân nặng

Tỉ lệ sống của các nhóm bệnh nhân này giảm dần, với nhóm A có tỉ lệ sống

81.9%, nhóm B có tỉ lệ sống 13.6% và nhóm C có tỉ lệ sống 4.5%. Trong nghiên

cứu của chúng tôi, cân nặng trung bình của trẻ khi vào viện là 2900 ± 646.5 gram.

Có 2 bệnh nhân thuộc nhóm C, trong đó 1 trẻ nặng 1100 gram và 1 trẻ nặng 1200

gram, đều là các trẻ sơ sinh rất non tháng, sau sinh phải thở máy, hồi sức và có 1

bệnh nhân nặng về sau mổ do suy hô hấp.

4.2.1.3. Hồi sức trước mổ

Điều trị trước mổ bao gồm: Đặt sonde dạ dày, ủ ấm, kháng sinh và truyền

dịch theo cân nặng và mức độ mất nước, sốt được thực hiện ở tất cả các trường hợp. Tất cả bệnh nhân của chúng tôi đã được đặt ống thông dạ dày trước khi tới

Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Việc đặt ống thông dạ dày nhằm hút bớt chất nôn, chống trào ngược và giảm trướng bụng.

44

Ủ ấm là yêu cầu bắt buộc với bệnh nhi sơ sinh, đặc biệt là nhóm sơ sinh non yếu. Cần phải đảm bảo ủ ấm tốt trước, trong và sau mổ. Trong nghiên cứu chúng tôi có 1 trẻ hạ thân nhiệt trước mổ rơi vào nhóm sinh rất non tháng.

4.2.2. Điều trị trong mổ

4.2.2.1. Đánh giá tổn thương trong mổ

Nhóm nghiên cứu của chúng tôi có tất cả các loại tắc ruột theo phân loại của

Grosfeld. Nhìn chung, teo ruột type IIIa hay gặp nhất ở các nghiên cứu hơn nhóm IIIb.

Về mặt tiên lượng, theo Grosfeld, teo ruột type IIIb tiên lượng nặng hơn do nguy cơ bị hội chứng ruột ngắn sau mổ rất cao [18].

Hình 4.1. Hình ảnh mức nước-hơi trên X-quang bụng không chuẩn bị. Hình 4.2. Hình ảnh viêm phúc mạc kết bọc.

(Nguồn: Bệnh nhân 66710/P76) (Nguồn: Bệnh nhân 66710/P76)

4.2.2.2. Tổn thương phối hợp

Có 11 bệnh nhân (47.7%) có các tổn thương phối hợp trong mổ, trong đó có

9 trường hợp (39.1%) có viêm phúc mạc sơ sinh. Có 1 trường hợp ruột quay bất toàn và 1 trường hợp có khe hở thành bụng. Thương tổn phối hợp trong teo ruột non bẩm sinh là rất đa dạng, đòi hỏi phải thăm dò cẩn thận ổ bụng trong mổ để tránh bỏ

sót.

So sánh với nghiên cứu trong 128 bệnh nhi teo hỗng - hồi tràng của Vecchia

45

và cộng sự có 81 trường hợp phát hiện có thương tổn phối hợp (63,3%) bao gồm xoắn ruột (27%), ruột quay bất thường (19%), viêm phúc mạc phân su (8%), túi thừa Meckel (2%), lồng ruột (1,6%), teo đại tràng (1,6%), teo tá tràng (4%).

Như vậy các thương tổn phối hợp được tìm thấy trong mổ là rất nhiều và đa

dạng đòi hỏi phải thám sát thật tỉ mỉ trong khi mổ để không bị bỏ sót.

4.2.2.3. Cách thức phẫu thuật

- Phục hồi lưu thông tiêu hóa thì đầu

Phần lớn bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu (82.5%) bệnh nhân được phục hồi lưu thông tiêu hóa trong thì mổ đầu tiên. Trong đó, phương pháp được dùng

nhiều nhất là nối tận-bên. Nối ruột tận-bên là phương pháp cho phép giải quyết tốt

vấn đề chênh lệch khẩu kính giữa đầu ruột trên giãn to và đầu dưới chỗ teo khẩu

kính nhỏ hơn [6]. Đây là phương pháp này đơn giản, tránh được việc phải cắt quá nhiều ruột, giảm nguy cơ hội chứng ruột ngắn sau mổ. Theo Pandey và cộng sự, đầu trên và dưới chỗ teo tuy kém nhu động nhưng vẫn có mạch nuôi và vẫn có tế bào hạch thần kinh [76]. Vì vậy, miệng nối tận-bên gần chỗ teo vẫn đảm bảo cấp máu và

nuôi dưỡng. Hơn nữa, đối với những trường hợp tắc ruột gần góc Treitz, việc tạo

hình thu nhỏ đầu trên rất khó khăn và một số trường hợp có thể không đủ ruột để

tạo hình. Trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn bệnh nhân phục hồi lưu thông

tiêu hóa thì đầu được thực hiện bằng phương pháp này. Tuy nhiên, khó có thể so

sánh kết quả cắt nối ruột giữa các phương pháp khác nhau trong nghiên cứu này, do

cỡ mẫu nhỏ và số lượng bệnh nhân được cắt nối ruột bằng các phương pháp khác

rất ít.

Để khắc phục tình trạng đường kính của ruột trên và dưới chỗ teo quá khác

biệt nhau, cũng như dự phòng tình trạng miệng nối hoạt động kém do đoạn ruột

giãn không đảm bảo chức năng sau mổ, nhiều tác giả chủ trương cắt bỏ đoạn ruột

giãn trên chỗ teo đến nơi ruột có đường kính 1 - 1,5 cm (trong trường hợp teo hồi

tràng) hoặc tới gần góc Treitz (trong trường hợp teo đoạn đầu hỗng tràng) và nối

tận-chéo với đầu dưới [7,18]. Nhược điểm của kỹ thuật này là cắt bỏ nhiều ruột, ruột không thẳng trục tại miệng nối và mặc dù đầu dưới đã được cắt vát, kích thước

2 đầu ruột vẫn chênh lệch nhau, dễ gây hẹp miệng nối. Trong nghiên cứu của chúng tôi nối tận-chéo cho 1 trường hợp

Phương pháp nối ruột tận-tận có tạo hình nhỏ bớt đầu trên (tapering enteroplasty) có nhiều ưu điểm như giúp khắc phục tình trạng chênh lệch đường kính quá lớn giữa 2 đầu ruột trên và dưới chỗ teo, hạn chế hẹp hoặc tắc miệng nối

46

do ít gây gấp khúc ruột ở miệng nối, tiết kiệm ruột non và cho phép nhu động tốt

hơn.4,18,63 Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng kỹ thuật này ở 1 trường hợp (4.3%).

- Dẫn lưu 2 đầu ruột ra ngoài để làm hậu môn nhân tạo tạm thời

5 bệnh nhân (17.5%) trong nhóm nghiên cứu được làm hậu môn nhân tạo Theo Grosfeld, kỹ thuật này chỉ nên được áp dụng trong trường hợp teo ruột có kèm

theo xoắn ruột, di chứng nặng của viêm phúc mạc phân su, tắc ruột phân su nặng,

hoặc tình trạng toàn thân nặng yêu cầu mổ nhanh để hồi sức [18]. Nhược điểm chính của phương pháp này là đòi hỏi cuộc mổ thì 2 để đóng 2 đầu ruột, nguy cơ

mất nước, điện giải qua hậu môn nhân tạo và yêu cầu chăm sóc tốt [4]. Ưu điểm của

phương pháp này cho phép theo dõi cấp máu và sức sống của 2 đầu ruột [18]. Tất cả

bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được làm hậu môn nhân tạo theo

phương pháp này.

- So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm dẫn lưu ruột ra ngoài và nhóm

cắt nối ngay thì đầu.

Trong nhóm nghiên cứu, nhóm dẫn lưu hai đầu ruột ra ngoài có tỉ lệ biến

chứng ngoại khoa thấp hơn so với nhóm cắt-nối ngay thì đầu. Điều này là do hậu

môn nhân tạo được làm như một phương pháp điều trị tạm thời trong lúc bệnh nhân

điều trị các rối loạn toàn thân, còn cắt-nối thì đầu là phương pháp điều trị thực thụ.

Về các phương pháp cắt nối, do cỡ mẫu còn nhỏ nên khó đánh giá được mức độ ưu

việt của các phương pháp so với nhau.

4.2.2.4. Chiều dài ruột còn lại

Chiều dài ruột còn lại là một yếu tố rất quan trọng trong phẫu thuật điều trị

teo ruột non bẩm sinh. Ruột còn lại càng ngắn, nguy cơ tử vong càng cao. Hội

chứng ruột ngắn xảy ra ở trẻ sau phẫu thuật còn dưới 25% chiều dài ruột bình

thường so với tuổi, đòi hỏi phụ thuộc vào nuôi dưỡng tĩnh mạch [77-80].

47

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chiều dài đoạn ruột còn lại trung bình là 95.4 ± 22.1 cm, trong đó phần lớn có chiều dài ruột còn lại trên 100 cm (73.9%). Chỉ có 1 bệnh nhân có chiều dài ruột 30 cm, ra viện được nhưng phải phụ thuộc một phần vào nuôi dưỡng tĩnh mạch.

4.2.3. Kết quả sau mổ

4.2.3.1. Thời gian nằm viện

Trong nhóm nghiên cứu có 1 bệnh nhân tình trạng nặng sau mổ, gia đình xin

dừng điều trị và đưa về. Chúng tôi không tính 1 bệnh nhân này vào các phân tích về

điều trị hậu phẫu. Còn lại 22 bệnh nhân (95.7%) ra viện. Thời gian nằm viện trung bình của các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 23.3 ± 15.0 ngày. Thời gian nằm

viện của nhóm bệnh nhân teo ruột thể IIIb dài hơn so với thời gian nằm viện của

nhóm teo ruột thể nhẹ IIIa, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Thời gian

nằm viện của nhóm bệnh nhân phải mổ lại dài hơn đáng kể so với nhóm không phải

mổ lại. Các yếu tố khác như cân nặng lúc sinh, vàng da, viêm phổi, viêm phúc mạc, chẩn đoán trước sinh hay nhiễm trùng vết mổ không ảnh hưởng tới thời gian điều trị.

4.2.3.2. Thời gian lưu ống thông dạ dày

Sau mổ tất cả bệnh nhân đều phải được đặt ống thông dạ dày để theo dõi, có

thể rút ống thông dạ dày khi dịch qua ống thông giảm dần và trong dần. Thời gian

trung bình từ khi mổ tới khi rút ống thông dạ dày trong nghiên cứu của chúng tôi là 6.7 ± 1.9 ngày. Nhóm bệnh nhân teo ruột thể nặng và nhóm bệnh nhân phải mổ lại

có thời gian lưu ống thông dạ dày dài hơn so với nhóm thể nhẹ và nhóm không phải

mổ lại, sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p = 0,018)

4.2.3.3. Thời gian đại tiện

Thời gian đại tiện trở lại trung bình sau mổ là 4.8 ± 1.0 ngày. Nhóm bệnh

nhân teo ruột thể nặng và nhóm bệnh nhân phải mổ lại có thời gian đại tiện trở lại

dài hơn so với nhóm thể nhẹ và nhóm không phải mổ lại, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,025 và p = 0,021). Như vậy, qua phân tích các yếu tố ảnh hưởng,

chúng tôi nhận thấy teo ruột thể nặng và mổ lại là hai yếu tố chính gây kéo dài thời

gian nằm viện, thời gian lưu ống thông dạ dày và thời gian đại tiện trở lại ở trẻ.

4.2.3.4. Biến chứng sau mổ

48

Trong nghiên cứu của chúng tôi, ngoài 1 bệnh nhân nặng về, có 6 bệnh nhân có biến chứng, chiếm 26.1%. Trong đó có 4 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, 1 trường hợp viêm phổi, 2 trường hợp tắc ruột sau mổ và 1 trường hợp viêm phúc mạc do bục miệng nối.

Trong số các trường hợp mổ lại, có 1 trường hợp bệnh nhân vào viện với chẩn đoán đa dị tật: khe hở thành bụng, bàng quang lộ ngoài, còn ổ nhớp và bàn

chân khoèo, trong mổ phát hiện ra teo ruột type IIIa. Trường hợp này bệnh nhân

được mổ làm hậu môn nhân tạo đoạn cuối hồi tràng và manh tràng, giải phóng bàng quang đưa vào ổ bụng, dẫn lưu bàng quang và tạo hình thành bụng. Sau 12 ngày vết

mổ đường trắng giữa toác rộng, lộ quai ruột non, bệnh nhân được khâu phục hồi

thành bụng bằng tấm vật liệu nhân tạo tráng bạc. Sau lần mổ lại 20 ngày bệnh nhân xuất hiện rò nước tiểu và dịch tiêu hóa qua mép vật liệu nhân tạo. Bệnh nhân được

mổ lại cắt bỏ tấm vật liệu nhân tạo và thấy có lỗ thủng ruột non và lỗ rò bàng

quang. Bệnh nhân được mổ lại lần 3 để đóng lại lỗ thủng ruột non và lỗ rò bàng

quang, và do cân cơ thành bụng đã phát triển đủ nên phẫu thuật viên quyết định

phục hồi thành bụng 1 lớp, không dùng vật liệu nhân tạo. Bệnh nhân này được ra viện sau 54 ngày. Đây là một bệnh nhân đa dị tật với nhiều dị tật tiêu hóa và tiết

niệu kèm theo, các thì phẫu thuật đều là thì bẩn nên có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

cũng như rò các vị trí khâu ruột và bàng quang rất cao.

Các biến chứng sớm nếu được xử lý kịp thời cho kết quả tốt sau mổ.

Chang với 24 bệnh nhi TRNBS đã có 9 biến chứng sớm sau mổ (37,%%)

trong đó có 4 trường hợp (16,7%) rò miệng nối được điều trị thành công với nuôi

dưỡng toàn bộ bằng đường tĩnh mạch, 2 bệnh nhi tắc ruột phải phẫu thuật lại.

Vecchia [6] với 128 trường hợp teo hỗng hồi tràng có 31 trường hợp tắc ruột

sau mổ (cả sớm và muộn) chiếm 21%, rò miệng nối có 5 trường hợp (4%).

Báo cáo của Sato năm 1998 có 8 trường hợp phải mổ lại trong số 88 bệnh nhi

trong đó có 4 trường hợp bục miệng nối (4,5%).

Như vậy, biến chứng sau mổ teo ruột non bẩm sinh có thể gặp ở bất cứ bước

nào của cuộc mổ, từ bước gỡ dính, làm miệng nối tới khi đóng bụng, cũng như luôn tồn tại nguy cơ gặp biến chứng trong quá trình hậu phẫu như viêm phổi, nhiễm

khuẩn vết mổ.

4.2.4. Kết quả theo dõi sau mổ 3 tháng

Tới thời điểm tiến hành nghiên cứu, chúng tôi liên lạc lại được với 19 bệnh nhân (86.3%), mất liên lạc với 3 bệnh nhân (13.6%). Thời gian theo dõi trung bình ngắn nhất là 3 tháng, dài nhất là 42 tháng, trung bình là 14 tháng. Khoảng thời gian

49

theo dõi này còn ngắn, có thể không đánh giá đầy đủ kết quả điều trị ở nhóm bệnh

nhân nặng, phải nằm hồi sức kéo dài, tuy nhiên vẫn cho phép chúng tôi có cái nhìn sơ bộ về quá trình phát triển thể chất và tinh thần ở bệnh nhân.

Tính tới tháng 8 năm 2020, trong nhóm nghiên cứu có 1 bệnh nhân tử vong

do viêm ruột nhiều đợt phải vào viện điều trị nội khoa, nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài. Trong y văn, ít có báo cáo về kết quả điều trị xa của teo ruột non bẩm sinh.

Về phát triển thể chất, 6 trẻ (31.6%) có cân nặng bình thường, 10 trẻ (52.6%)

suy dinh dưỡng nhẹ, còn lại là các trẻ suy dinh dưỡng vừa và nặng. 7 trẻ (36.8%) có chiều cao thấp hơn so với tuổi. Kết quả của chúng tôi tương đương với nghiên cứu

của Vũ Hồng Tuân, tuy nhiên cao hơn của Nguyễn Kỳ Minh (27,3% trẻ suy dinh

dưỡng) [4,73]. Tuy nhiên, điều này có thể giải thích do tiêu chuẩn chẩn đoán suy

dinh dưỡng khác nhau, vào đầu những năm 2000, các tiêu chuẩn chẩn đoán quần

thể tham chiếu vẫn theo quần thể NCHS năm 1976, trong khi đó thời điểm hiện tại

tất cả các nghiên cứu đều sử dụng quần thể tham chiếu của WHO năm 2006.

4.3. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trong thời gian ngắn, với số lượng bệnh

nhân không nhiều (23 bệnh nhân) và thời gian theo dõi ngắn. Hơn nữa, do ảnh

hưởng của dịch bệnh COVID-19, chúng tôi không thể mời toàn bộ bệnh nhân đến

viện để khám, mà phần lớn chỉ phỏng vấn được bố mẹ bệnh nhân qua điện thoại.

Điều này làm ảnh hưởng tới kết quả theo dõi bệnh nhân sau 3 tháng ra viện. Chúng

tôi cũng gặp nhiều khó khăn trong thu thập dữ liệu về siêu âm trước sinh của trẻ, do

trẻ thường được siêu âm trước sinh nhiều lần trong thai kỳ, ở nhiều trung tâm khác

nhau, và bố mẹ trẻ cũng không giữ lại đầy đủ kết quả siêu âm thai. Vì vậy, các

nghiên cứu sau này có thể phối hợp thêm với các trung tâm sản khoa để trao đổi dữ liệu về siêu âm thai, tránh để mất thông tin. Chúng tôi chưa so sánh được kết quả

điều trị trong nhóm có phục hồi lưu thông tiêu hóa thì hai, do thời gian nghiên cứu

ngắn và mất thông tin bệnh nhân (một số bệnh nhân phục hồi lưu thông tiêu hóa tại

50

các bệnh viện khác, một số bệnh nhân mới mổ chưa đóng hậu môn nhân tạo).

KẾT LUẬN

Qua đánh giá kết quả điều trị 23 trường hợp teo ruột non bẩm sinh tại Bệnh

viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 1 năm 2017 đến tháng 8 năm 2020, chúng tôi rút

ra một số kết luận sau:

1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN TRƯỚC

SINH CỦA TEO RUỘT NON BẨM SINH

1.1. Siêu âm chẩn đoán trước sinh

- Tất cả bệnh nhân (100%) đều được siêu âm trước sinh. Phần lớn bệnh nhân

được chẩn đoán tại bệnh viện tuyến trung ương.

1.2. Đặc điểm lâm sàng

- Phần lớn trẻ vào viện do đã được chẩn đoán trước sinh là tắc ruột sơ sinh..

- Tất cả bệnh nhân đặt ống thông dạ dày đều ra dịch vàng hoặc xanh qua ống

thông dạ dày.

- Hầu hết bệnh nhân (95.7%) thụt đại tràng ra kết thể nhầy trắng, phần lớn có

dấu hiệu trướng bụng (21.7%) và triệu chứng nôn thì ít gặp hơn.

1.3. Đặc điểm cận lâm sàng

- Hầu hết bệnh nhân (87%) có mức nước-hơi trên phim X-quang bụng. Có 1

trường hợp có dấu hiệu viêm phúc mạc trên X-quang bụng.

2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TEO RUỘT NON BẨM SINH.

2.1. Các yếu tố trước mổ ảnh hưởng tới điều trị phẫu thuật

- Tuổi vào viện: Phần lớn bệnh nhân đến sớm trước 48 giờ, chiếm 78.3%.

Thời gian đến viện sớm nhất là 6 giờ tuổi, muộn nhất là 600 giờ.

- Cân nặng: Tỉ lệ trẻ đẻ đủ tháng và cân nặng trên 2500 gram cao (52.2% trẻ

đẻ đủ tháng và 78.3% trẻ cân nặng trên 2500 gram).

- Hồi sức trước mổ: Hầu hết trẻ vào viện vì được chẩn đoán trước sinh sớm,

nên được đặt Sonde dạ dày sớm và ủ ấm trước mổ.

2.2.Tổn thương trong mổ và xử trí

Phân loại teo ruột theo Grosfeld: Tỷ lệ gặp type IIIa (60.9%) nhiều hơn type

51

IIIb là 39.1%.

Phần lớn bệnh nhân được phục hồi lưu thông tiêu hóa thì đầu (82,5%).

Phương pháp phẫu thuật chủ yếu là cắt đoạn ruột teo, nối tận-bên (65.3%).

2.3. Kết quả điều trị trước ra viện

- Thời gian nằm viện trung bình là 23.3 ± 15.0 ngày.

- Biến chứng thường gặp nhất là nhiễm trùng vết mổ (17.4%), tắc ruột

(8.6%) và viêm phổi (4.3%). 1 bệnh nhân nặng về chiếm 4.3%, là bệnh nhi sơ sinh

non yếu, cân nặng thấp.

2.4. Kết quả điều trị sau ra viện

- Số bệnh nhân có cân nặng thấp hơn so với tuổi chiếm 68.4%, chủ yếu là

suy dinh dưỡng nhẹ (52.6%). Tỉ lệ bệnh nhân có chiều cao thấp hơn bình thường là

36.8%.

- Có 15.8% số trường hợp phải quay lại viện điều trị viêm ruột trong những

tháng đầu và 5.3% số trường hợp phải quay lại điều trị bán tắc ruột

- Có thêm 1 trường hợp tử vong sau ra viện.

KHUYẾN NGHỊ

- Siêu âm chẩn đoán trước sinh với hình ảnh quai ruột giãn trong tắc ruột sơ

sinh đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh, để bác sĩ sản khoa có

kế hoạch hội chẩn với bác sĩ phẫu thuật nhi khoa, chuyển trẻ sang những

trung tâm phẫu thuật nhi khoa có gây mê hồi sức, phẫu thuật chuyên khoa tốt

nhất ngay sau khi sinh.

- Việc phẫu thuật ruột ở trẻ sơ sinh thì nên tiết kiệm ruột và tái tạo ruột một

52

cách sinh lý tránh hội chứng ruột ngắn sau mổ, nên sử dụng phương pháp nối tận – bên, tận – chéo hoặc tapering

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Ngọc Bích. Tắc ruột ở trẻ em. Cấp Cứu Ngoại Khoa. Tập 1. Tái bàn lần

thứ nhất. Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam; 2012.

2. Dalla Vecchia LK, Grosfeld JL, West KW, Rescorla FJ, Scherer LR, Engum

SA. Intestinal atresia and stenosis: a 25-year experience with 277 cases. Arch 496-497. Surg Chic 1998;133(5):490-496; discussion 1960. Ill

doi:10.1001/archsurg.133.5.490

3. Phạm Duy Hiền, Nguyễn Thanh Liêm, Nguyễn Duy Việt. Kết quả điều trị sớm

sau mổ 52 trường hợp teo ruột non bẩm sinh bằng kĩ thuật nối ruột tận - tận

sau tạo hình nhỏ bớt đầu trên. Tạp Chí Dược Học Quân Sự. 2011; Chuyên đề ngoại bụng.

4. Vũ Hồng Tuân. Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật teo ruột non bẩm

sinh tại bệnh viện Việt Đức. Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú; 2013. Trường

Đại học Y Hà Nội

5. Hasan Z, Gangopadhyay AN, Srivastava P, Hussain MA. Concavo-convex

oblique anastomosis technique for jejuno ileal atresia. J Indian Assoc Pediatr

Surg. 2009;14(4):207. doi:10.4103/0971-9261.59603

6. Joda AE, Abdullah AF. Outcomes of end-to-side oblique anastomosis as a

surgical technique for jejuno-ileal atresia. Updat Surg. 2019;71(3):587-593.

doi:10.1007/s13304-019-00666-9

7. Puri P, ed. Newborn Surgery. 4th Edition. CRC Press; 2017.

8. Best KE, Tennant PWG, Addor M-C, et al. Epidemiology of small intestinal

atresia in Europe: a register-based study. Arch Dis Child - Fetal Neonatal Ed. 2012;97(5):F353-F358. doi:10.1136/fetalneonatal-2011-300631

9. Prasad TR, Bajpai M. Intestinal atresia. Indian J Pediatr. 2000;67(9):671-678.

doi:10.1007/BF02762182

10. Đỗ Kính. Phôi Thai Học: Thực Nghiệm và Ứng Dụng Lâm Sàng. Tập 1. Tái

1

bàn lần thứ nhất. Nhà xuất bản Y Học; 2008.

11. Vũ Thị Vân Yến. Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, chẩn đoán trước và sau sinh các dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa. Luận án Tiến sỹ Y Học; 2017.

Trường Đại học Y Hà Nội

12. Lander A, Newman J. Paediatric anatomy. Surg Oxf. 2013;31(3):101-105.

doi:10.1016/j.mpsur.2013.01.002

13. Trịnh Văn Minh. Giải Phẫu Người. Tập 2. Tái bản lần thứ nhất. Nhà xuất bản

Giáo dục Việt Nam; 2011.

14. Nichol PF, Reeder A, Botham R. Humans, Mice, and Mechanisms of

Intestinal Atresias: A Window into Understanding Early Intestinal

Development. J Gastrointest Surg. 2011;15(4):694-700. doi:10.1007/s11605- 010-1400-y

15. Johnson SM, Meyers RL. Inherited thrombophilia: a possible cause of in utero

vascular thrombosis in children with intestinal atresia. J Pediatr Surg.

2001;36(8):1146-1149. doi:10.1053/jpsu.2001.25733

16. Fairbanks TJ, Kanard RC, Del Moral PM, et al. Colonic atresia without

mesenteric vascular occlusion. The role of the fibroblast growth factor 10

signaling pathway. J Pediatr Surg. 2005;40(2):390-396. doi:10.1016

/j.jpedsurg.2004.10.023

17. Gao N, White P, Kaestner KH. Establishment of Intestinal Identity and

Epithelial-Mesenchymal Signaling by Cdx2. Dev Cell. 2009;16(4):588-599.

doi:10.1016/j.devcel.2009.02.010

18. Grosfeld JL. Jejunoileal atresia and stenosis. In: Pediatric Surgery. Vol 2. 6th

ed. Year book medical publisher; 2006:1269-1289.

19. Wesson DE. Intestinal atresia - UpToDate. Accessed September 26, 2020.

20. Tongsin A, Anuntkosol M, Niramis R. Atresia of the jejunum and ileum: what is the difference? J Med Assoc Thail Chotmaihet Thangphaet. 2008;91 Suppl 3:S85-89.

21. Shen‐Schwarz S, Fitko R. Multiple gastrointestinal atresias with imperforate

2

anus: Pathology and pathogenesis. Am J Med Genet. 1990;36(4):451-455. doi:10.1002/ajmg.1320360416.

22. Gabella G. Size of neurons and glial cells in the intramural ganglia of the hypertrophic intestine of the guinea-pig. J Neurocytol. 1984;13(1):73-84.

doi:10.1007/BF01148319

23. Watanabe Y, Ando H, Seo T, Katsuno S, Marui Y, Horisawa M. Two-

dimensional alterations of myenteric plexus in jejunoileal atresia. J Pediatr Surg. 2001;36(3):474-478. doi:10.1053/jpsu.2001.21618

24. Masumoto K, Suita S, Nada O, Taguchi T, Guo R. Abnormalities of enteric

neurons, intestinal pacemaker cells, and smooth muscle in human intestinal

atresia. J Pediatr Surg. 1999;34(10):1463-1468. doi:10.1016/S0022-

3468(99)90104-5

25. Touloukian RJ. Diagnosis and treatment of jejunoileal atresia. World J Surg.

1993;17(3):310-317. doi:10.1007/BF01658697

26. Sato S, Nishijima E, Muraji T, Tsugawa C, Kimura K. Jejunoileal atresia: a

27-year experience. J Pediatr Surg. 1998;33(11):1633-1635.

doi:10.1016/s0022-3468(98)90596-6

27. Prasad GR, Aziz A. Abdominal Plain Radiograph in Neonatal Intestinal

Obstruction. J Neonatal Surg. 2017;6(1). doi:10.21699/jns.v6i1.483

28. Trương Nguyễn Uy Linh, Hồ Trần Bản, Nguyễn Thị Bích Uyên, Dương Quốc

Trường. Teo và hẹp hỗng-hồi tràng. Ngoại Nhi Lâm Sàng. Nhà xuất bản Y

Học; 2019:585-596.

29. Nguyễn Thanh Liêm. Teo và hẹp ruột. Phẫu Thuật Tiêu Hóa Trẻ Em. Tập 1.

Tái bản lần thứ hai. Nhà xuất bản Y học; 2016:104-114.

30. Small Intestinal Atresia and Stenosis: Background, Pathophysiology, Etiology. 16, 2020. Accessed October 1, 2020. Published online July

https://emedicine.medscape.com/article/939258-overview

31. Wax JR, Hamilton T, Cartin A, Dudley J, Pinette MG, Blackstone J. Congenital Jejunal and Ileal Atresia. J Ultrasound Med. 2006;25(3):337-342. doi:10.7863/jum.2006.25.3.337

32. Bulas DI. Prenatal diagnosis of esophageal, gastrointestinal, and anorectal

3

atresia. :34.

33. John R, D’Antonio F, Khalil A, Bradley S, Giuliani S. Diagnostic Accuracy of Prenatal Ultrasound in Identifying Jejunal and Ileal Atresia. Fetal Diagn Ther.

2015;38(2):142-146. doi:10.1159/000368603

34. Ruiz MJ, Thatch KA, Fisher JC, Simpson LL, Cowles RA. Neonatal outcomes

associated with intestinal abnormalities diagnosed by fetal ultrasound. J Pediatr Surg. 2009;44(1):71-75. doi:10.1016/ j.jpedsurg .2008.10.010

35. Virgone C, D’Antonio F, Khalil A, Jonh R, Manzoli L, Giuliani S. Accuracy

of prenatal ultrasound in detecting jejunal and ileal atresia: systematic review

and meta-analysis: Ultrasound detection of small bowel atresia. Ultrasound

Obstet Gynecol. 2015;45(5):523-529. doi:10.1002/uog.14651

36. Carcopino X, Chaumoitre K, Shojai R, et al. Foetal magnetic resonance imaging and echogenic bowel. Prenatal diagnosis. doi:10.1002/pd.1666

37. Furey EA, Bailey AA, Twickler DM. Fetal MR Imaging of Gastrointestinal

Abnormalities. Radiogr Rev Publ Radiol Soc N Am Inc. 2016;36(3):904-917.

doi:10.1148/rg.2016150109

38. Garel C, Dreux S, Philippe-Chomette P, Vuillard E, Oury J, Muller F.

Contribution of fetal magnetic resonance imaging and amniotic fluid digestive

enzyme assays to the evaluation of gastrointestinal tract abnormalities.

Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International

Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. doi:10.1002/uog.2799

39. Muller F, Dommergues M, Ville Y, et al. Amniotic fluid digestive enzymes:

Diagnostic value in fetal gastrointestinal obstructions. Prenat Diagn.

1994;14(10):973-979. doi:10.1002/pd.1970141013

40. Snyder CL, Miller KA, Sharp RJ, et al. Management of intestinal atresia in

J Pediatr Surg. 2001;36(10):1542-1545.

patients with gastroschisis. doi:10.1053/jpsu.2001.27040

41. Mutanen A, Koivusalo A, Pakarinen M. Complicated Gastroschisis Is Associated with Greater Intestinal Morbidity than Gastroschisis or Intestinal

4

Atresia Alone. Eur J Pediatr Surg Off J Austrian Assoc Pediatr Surg Al Z Kinderchir. 2018;28(6):495-501. doi:10.1055/s-0037-1607198

42. Siersma CL, Rottier BL, Hulscher JB, Bouman K, van Stuijvenberg M. Jejunoileal atresia and cystic fibrosis: don’t miss it. BMC Res Notes.

2012;5:677. doi:10.1186/1756-0500-5-677

43. Vecchia LKD, Grosfeld JL, West KW, Rescorla FJ, Scherer LR, Engum SA.

Intestinal Atresia and Stenosis. ARCH SURG. 1998;133:8.

44. Roberts HE, Cragan JD, Cono J, Khoury MJ, Weatherly MR, Moore CA.

Increased frequency of cystic fibrosis among infants with jejunoileal atresia.

Am J Med Genet. 1998;78(5):446-449. doi:10.1002/(sici)1096-

8628(19980806)78:5<446::aid-ajmg9>3.0.co;2-j

45. Association of Surgical Technologists. Surgical Technology for the Surgical Technologist: A Positive Care Approach. 5th Edition. Cengage Learning; 2017.

46. Themes UFO. Normal Postoperative Appearances. Abdominal Key. Published

June 4, 2016. Accessed October 3, 2020. https://abdominalkey .com/normal-

postoperative-appearances/

47. Lin H-H, Lee H-C, Yeung C-Y, et al. Congenital Webs of the Gastrointestinal

Tract: 20 Years of Experience From a Pediatric Care Teaching Hospital in

Taiwan. Pediatr Neonatol. 2012;53(1):12-17. doi:10.1016/j. pedneo.

2011.11.004

48. Bùi Đức Hậu, Vũ Mạnh Hoàn. Kết quả bước đầu điều trị teo ruột non bẩm

sinh bằng phẫu thuật nội soi trợ giúp ở sơ sinh: Kinh nghiệm với 25 trường

hợp. Học TP Hồ Chí Minh. 2013;17(3):33-36.

49. Lima M, Di Salvo N, Cordola C, et al. Laparoscopy-Assisted Versus Open

Surgery in Treating Intestinal Atresia: Single Center Experience. J Investig

Surg Off J Acad Surg Res. Published online January 8, 2020:1-6. doi:10.1080/08941939.2019.1704316

50. Abhyankar A, Mukhtar Z. Laparoscopy-assisted surgery for neonatal intestinal atresia: Single-center experience*. Asian J Endosc Surg. 2011;4(2):90-93.

5

doi:10.1111/j.1758-5910.2011.00075.x

51. Maffi M, Cantone N, Destro F, Gargano T, Lima M. Laparo-assisted treatment of intestinal atresia: a single center experience. J Endosc Minim Invasive Surg

Newborn Child Adolesc. 2014;2(1). doi:10.1473/jemis6

52. Jarkman C, Salö M. Predictive Factors for Postoperative Outcome in Children

with Jejunoileal Atresia. Surg J. 2019;5(4):e131-e136. doi:10.1055/ s-0039- 1697628

53. Dindo D, Demartines N, Clavien P-A. Classification of Surgical

Complications. Ann Surg. 2004;240(2):205-213.

doi:10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae

54. Hoff N, Wester T, Granström AL. Classification of short-term complications after transanal endorectal pullthrough for Hirschsprung’s disease using the Clavien–Dindo-grading system. Pediatr Surg Int. 2019;35(11):1239-1243.

doi:10.1007/s00383-019-04546-6

55. Dwyer ME, Dwyer JT, Cannon GM, Stephany HA, Schneck FX, Ost MC. The

Clavien-Dindo Classification of Surgical Complications is Not a Statistically

Reliable System for Grading Morbidity in Pediatric Urology. J Urol.

2016;195(2):460-464. doi:10.1016/j.juro.2015.09.071

56. Thompson H, Jones C, Pardy C, et al. Application of the Clavien-Dindo

classification to a pediatric surgical network. J Pediatr Surg. 2020;55(2):312-

315. doi:10.1016/j.jpedsurg.2019.10.032

57. Nixon HH, Tawes R. Etiology and treatment of small intestinal atresia:

analysis of a series of 127 jejunoileal atresias and comparison with 62

duodenal atresias. J Pediatr Surg. 1971;6(4):502-503. doi:10.1016/S0022-

3468(71)80050-7

58. Management of short bowel syndrome in children - UpToDate. Accessed

October 9, 2020.

59. Hawksworth JS, Desai CS, Khan KM, et al. Visceral transplantation in patients with intestinal-failure associated liver disease: Evolving indications,

6

graft selection, and outcomes. Am J Transplant Off J Am Soc Transplant Am Soc Transpl Surg. 2018;18(6):1312-1320. doi:10.1111/ajt.14715

60. Starzl TE, Butz GW, Hartman CF. The blind-loop syndrome after gastric

operations. Surgery. 1961;50:849-858.

61. Kumaran N, Shankar KR, Lloyd DA, Losty PD. Trends in the management

and outcome of jejuno-ileal atresia. Eur J Pediatr Surg Off J Austrian Assoc

Pediatr Surg Al Z Kinderchir. 2002;12(3):163-167. doi:10.1055/s-2002-32726

62. Davenport M, Bianchi A. Congenital intestinal atresia. Br J Hosp Med.

1990;44(3):174, 176, 178-180.

63. Giang Trần Phương Linh, Võ Thị Thật, Phạm Diệp Thùy Dương. Yếu tố liên

quan đến tử vong ở trẻ sơ sinh dị tật teo hỗng-hồi tràng tại Bệnh viện Nhi

đồng II, Báo cáo Hội nghị khoa học Nhi khoa toàn quốc năm 2018, TP Hồ Chí Minh

64. Nguyễn Thanh Liêm. Kết quả bước đầu mổ chữa teo ruột bằng kỹ thuật nối

ruột tận - tận sau khi tạo hình nhỏ bớt đường kính đầu trên. Y Học Thực Hành.

1996;327(10):8-10.

65. Al-Jahdali F, Alsania MA, Almagushi AA, Alsaqqat MT, Alnamshan MK.

Risk Factors and Short Outcome of Bowel Atresia in Neonates at Tertiary

Hospital. Afr J Paediatr Surg AJPS. 2018;15(2):108-110.

doi:10.4103/ajps.AJPS_65_17

66. Chirdan LB, Uba AF, Pam SD. Intestinal atresia: management problems in a

developing country. Pediatr Surg Int. 2004;20(11-12):834-837.

doi:10.1007/s00383-004-1152-4

67. Sholadoye TT, Mshelbwala PM, Ameh EA. Presentation and Outcome of

Treatment of Jejunoileal Atresia in Nigeria. Afr J Paediatr Surg AJPS.

2018;15(2):84-87. doi:10.4103/ajps.AJPS_120_16

68. Takahashi D, Hiroma T, Takamizawa S, Nakamura T. Population-based study of esophageal and small intestinal atresia/stenosis. Pediatr Int Off J Jpn Pediatr Soc. 2014;56(6):838-844. doi:10.1111/ped.12359

69. Gupta S, Gupta R, Ghosh S, et al. Intestinal Atresia: Experience at a Busy

of North-West India. J Neonatal Surg. 2016;5(4).

7

Center doi:10.21699/jns.v5i4.405

70. Jo YS, Jang DG, Nam SY, Choi SK, Shin JC, Lee G. Antenatal sonographic features of ileal atresia: Sonographic features of ileal atresia. J Obstet

Gynaecol Res. 2012;38(1):215-219. doi:10.1111/j.1447-0756.2011.01686.x

71. Calisti A, Olivieri C, Coletta R, Briganti V, Oriolo L, Giannino G. Jejunoileal

Atresia: Factors Affecting the Outcome and Long-term Sequelae. J Clin Neonatol. 2012;1(1):38-41. doi:10.4103/2249-4847.92237

72. Ameh EA, Nmadu PT. Intestinal atresia and stenosis: a retrospective analysis

of presentation, morbidity and mortality in Zaria, Nigeria. West Afr J Med.

2000;19(1):39-42.

73. Nguyễn Kỳ Minh. Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị teo ruột non bẩm sinh bằng kỹ thuật nối ruột tận tận sau khi tạo hình nhỏ bớt đầu trên. Luận văn Thạc sỹ y học; 2002.

74. Erickson T, Vana P, Blanco B, et al. Impact of Hospital Transfer on Surgical

Outcomes of Intestinal Atresia. Am J Surg. 2017;213(3):516-520.

doi:10.1016/j.amjsurg.2016.11.009

75. Vinocur DN, Lee EY, Eisenberg RL. Neonatal Intestinal Obstruction. Am J

Roentgenol. 2012;198(1):W1-W10. doi:10.2214/AJR.11.6931

76. Pandey A, Singh A, Agarwal P, Gupta A, Rawat J, Kureel SN. A Pilot Study

on Histopathology of the Jejunoileal Atresia—Can it Be Used as a Guide to

Determine the Length of Adequate Resection? Clin Pathol. 2019;12.

doi:10.1177/2632010X19829263

77. Pediatric Short Bowel Syndrome: Practice Essentials, Background,

Pathophysiology. Published online November 10, 2019. Accessed September

28, 2020.

34-year Pediatr period. Surg. a

78. Stollman TH, de Blaauw I, Wijnen MHWA, et al. Decreased mortality but increased morbidity in neonates with jejunoileal atresia; a study of 114 cases 2009;44(1):217-221. J over doi:10.1016/j.jpedsurg.2008.10.043

8

79. Ghionzoli M., et al. (2012), "Gastroschisis with intestinal atresia--predictive value of antenatal diagnosis and outcome of postnatal treatment", J Pediatr Surg, 47 (2), 322-8.

80. Lambrecht W.,Kluth D. (1998), "Hereditary multiple atresias of the

gastrointestinal tract: report of a case and review of the literature", J Pediatr

Surg, 33 (5), 794-7.

81. Hồng Quý Quân (2010), "Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị tắc tá tràng bẩm

9

sinh", Luận văn tốt nghiệp nội trú - Đại học y Hà Nội.

PHỤ LỤC

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TEO RUỘT NON BẨM SINH TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2017 – 2020

PHẦN HÀNH CHÍNH

PHẦN CHUYÊN MÔN

1. Có 2. Không

I. 1. Mã bệnh án nghiên cứu............................................................................. 2. Mã hồ sơ bệnh án...................................................................................... 3. Họ và tên bệnh nhân..........................................................Giới................ 4. Ngày vào viện........................................................................................... 5. Ngày ra viện.............................................................................................. 6. Điện thoại.................................................................................................. II. 1. Cân nặng lúc sinh...................................................................................... 2. Bệnh của bố/mẹ/anh chị em trong quá trình mang thai............................ 3. Lý do vào viện........................................................................................... 4. Khám lâm sàng - Toàn thân................................................................................................... - Hô hấp....................................................................................................... - Tim mạch.................................................................................................. - Tiêu hóa..................................................................................................... - Bệnh lý phối hợp....................................................................................... 5. Cận lâm sàng a. X-quang bụng không chuẩn bị b. Siêu âm trước sinh ................................................................................... c. Khác.......................................................................................................... 6. Hồi sức trước mổ: - Ống thông dạ dày - Biện pháp hồi sức khác............................................................................ 7. Phẫu thuật a. Phương pháp mổ.......................................................................................

10

b. Phân loại tổn thương................................................................................. c. Tổn thương giải phẫu trong mổ: - Tổn thương kèm theo................................................................................ - Vị trí tổn thương........................................................................................ d. Thời gian phẫu thuật................................................................................. e. Chiều dài đoạn ruột còn lại....................................................................... 8. Hậu phẫu a. Thời gian lưu ống thông dạ dày................................................................ b. Thời gian nằm viện................................................................................... c. Thời gian đại tiện trở lại........................................................................... d. Thời gian nuôi dưỡng tĩnh mạch............................................................... e. Biến chứng sau mổ:

2. Nhiễm khuẩn vết mổ 3. Tắc ruột sau mổ

1. Viêm phổi 4. Bục miệng nối 5. Tử vong, nặng về

6. Khác..............................

f. Mổ lại..................................................................................................... 9. Kết quả điều trị sau 3 tháng

Chiều cao............ Cân nặng.............

Biến chứng khác........................................................................................

Hà Nội, ngày .......tháng.........năm 2020

11