Khóa luận tốt nghiệp: Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị ngoại khoa máu tụ ngoài màng cứng ở trẻ em do chấn thương sọ não

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ HỒNG AN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG Ở

TRẺ EM DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

Hà Nội – Năm 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LÊ HỒNG AN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG Ở

TRẺ EM DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS. Lê Hồng Nhân

Hà Nội – Năm 2021

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả tấm lòng chân thành và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Ban giám hiệu trường Đại học Y – Dược thuộc Trường Đại học Quốc

gia Hà Nội

- Phòng đào tạo Đại học, Bộ môn Ngoại Thần kinh.

- Ban Giám đốc bệnh viện Việt Đức.

- Khoa PTTK, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Việt Đức.

- TS.Lê Hồng Nhân: Người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình giúp

đỡ tôi hoàn thành khóa luận này.

- Tập thể các thầy, cô trong Bộ môn Ngoại thần kinh Đại học Quốc gia

Hà nội và các anh, chị trong khoa PTTK II và Trung tâm phẫu thuật Thần

kinh bệnh viện Việt Đức đã tận tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi

cho tôi trong suốt quá trình học tập và làm khóa luận.

Cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia

đình: Ông, bà, cha, mẹ, anh trai, cùng bạn bè bằng hữu, những người đã dành

cho tôi sự động viên, khích lệ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình

học tập.

Tôi xin ghi nhận những tình cảm tốt đẹp và công lao ấy!

Hà Nội, ngày tháng năm

SV LÊ HỒNG AN

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU ............................................................................................................

Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 1

1.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu máu tụ NMC ............................................... 1

1.1.1 Chẩn đoán ............................................................................................. 1

1.1.2. Điều trị ................................................................................................. 2

1.2. Phân loại nhóm tuổi trẻ em ........................................................................ 3

1.3. Đặc điểm não bộ trẻ em ............................................................................. 3

1.3.1. Đại não ................................................................................................. 3

1.3.2. Tiểu não. ............................................................................................... 5

1.3.3. Não thất. ............................................................................................... 5

1.3.4. Thân não. .............................................................................................. 5

1.3.5. Đặc điểm hệ thống xương hộp sọ,màng cứng ở trẻ em. ...................... 6

1.4. Sự khác biệt sọ não trẻ em so với người trưởng thành .............................. 7

1.5. Sinh bệnh học của máu tụ NMC do chấn thương: ..................................... 8

1.5.1 Đặc điểm hình thành của máu tụ NMC do CTSN ở trẻ em. ................. 8

1.5.2. Nguồn chảy máu gây nên máu tụ NMC trong sọ. ............................... 9

1.5.3.Hậu quả của máu tụ NMC: ................................................................... 9

1.6. Những biểu hiện lâm sàng của máu tụ NMC ở trẻ em. ........................... 14

1.6.1. Rối loạn tri giác. ................................................................................. 14

1.6.2 Dấu hiệu thần kinh khu trú.................................................................. 18

1.6.3 Tình trạng toàn thân: ........................................................................... 19

1.7.Chẩn đoán hình ảnh ................................................................................... 19

1.7.1. XQ quy ước sọ ................................................................................... 19

1.7.2. Chụp động mạch não: ........................................................................ 19

1.7.3 Siêu âm xuyên sọ ................................................................................ 19

1.7.4 Cắt lớp vi tính...................................................................................... 20

1.7.5 Cộng hưởng từ .................................................................................... 21

1.8. Thiếu máu toàn thân ................................................................................. 22

1.9. Điều trị ...................................................................................................... 22

1.9.1 Điều trị phẫu thuật .............................................................................. 22

1.9.2 Theo dõi và và đánh giá sau mổ.......................................................... 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 25

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 25

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu....................................... 25

2.1.2. Tiêu chuẩn loại ................................................................................... 25

2.1.3 Thời gian nghiên cứu .......................................................................... 25

2.1.4. Địa điểm nghiên cứu .............................................................................. 25

2.2. Phương pháp nghiên cứu. ......................................................................... 25

2.2.1. Loại hình nghiên cứu ......................................................................... 25

2.2.2. Cỡ mẫu. .............................................................................................. 25

2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................................ 25

2.3.1 Hành chính .......................................................................................... 25

2.3.2 Dịch tễ học lâm sang ........................................................................... 26

2.3.3. Lâm sàng ............................................................................................ 26

2.3.4. Chẩn đoán hình ảnh ........................................................................... 28

2.3.5 Các xét nghiệm cận lâm sàng.............................................................. 28

2.3.5. Các phương pháp điều trị phẫu thuật ................................................. 29

2.3.6 Tóm tắt phác đồ điều trị nội khoa sau mổ máu tu NMC ở trẻ em. .... 31

2.3.7.Phương pháp đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật ....................... 31

2.3.8 Đánh giá sau mổ bằng chẩn đoán hình ảnh: ....................................... 32

2.4. Xử lý, phân tích số liệu ............................................................................ 32

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 33

3.1. Dịch tễ học lâm sàng ................................................................................ 33

3.1.1. Phân bố bệnh nhi theo tuổi ................................................................. 33

3.1.2 Phân bố bệnh nhi theo giới ................................................................. 33

3.1.3.Nguyên nhân chấn thương .................................................................. 34

3.1.4. Phương tiện gây tai nạn ..................................................................... 34

3.1.5. Thời gian vào viện sau tai nạn ........................................................... 34

3.1.6 Thời gian từ khi vào viện đến khi mổ ................................................. 34

3.2. Đặc điểm lâm sàng máu tụ NMC do CTSN ............................................ 35

3.2.1. Tri giác lúc vào viện. ......................................................................... 35

3.2.2 Điểm Glasgow trước khi mổ ............................................................... 35

3.2.3. Dấu hiệu lâm sàng thần kinh khác. .................................................... 35

3.2.4Dấu hiệu mạch và huyết áp .................................................................. 36

3.3.Đặc điểm hình ảnh học máu tụ NMC ...................................................... 36

3.3.1 Vị trí khối máu tụ ................................................................................ 36

3.3.2 Vị trí đường vỡ xương sọ .................................................................... 37

3.3.3 Khối lượng máu tụ NMC .................................................................... 37

3.4 Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................. 38

3.4.1 Mức độ thiếu máu ............................................................................... 38

3.4.2. Điện giải và yếu tố đông máu lúc vào viện........................................ 38

3.5. Phương pháp phẫu thuật ........................................................................... 38

3.6. Kết quả điều trị ......................................................................................... 38

3.6.1 Kết quả gần ........................................................................................ 38

Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 40

4.1. Đặc điểm dịch tễ và xử trí khi vào viện của đối tượng ............................ 40

4.1.1. Tuổi: ................................................................................................... 40

4.1.2. Giới..................................................................................................... 40

4.1.3. Nguyên nhân chấn thương ................................................................. 41

4.1.4. Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện và từ khi vào viện tới khi mổ41

4.2. Đặc điểm lâm sàng máu tụNMC do chấn thương sọ não ........................ 42

4.2.1. Tình trạng tri giác lúc vào viện .......................................................... 42

4.2.2. Dấu hiệu thần kinh khác .................................................................... 43

4.3. Đặc điểm hình ảnh học ............................................................................. 45

4.3.1. Vị trí máu tụ NMC và đường vỡ xương trên CT-scans ..................... 45

4.3.2 Khối lượng máu tụ .............................................................................. 46

4.4 Đặc điểm của thiếu máu trong máu tụ NMC ............................................ 47

4.5. Kết quả điều trị ......................................................................................... 48

4.5.1. Phương pháp phẫu thuật : .................................................................. 48

4.5.2. Kết quả điều trị ................................................................................... 48

KẾT LUẬN .................................................................................................... 50

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CTSN Chấn thương sọ não

TALNS Tăng áp lực nội sọ

DNT Dịch não tủy

CLVT Cắt lớp vi tính

NMC Ngoài màng cứng

DMC Dưới màng cứng

TNT Trong não thất

RLHH Rối loạn hô hấp

PTTK Phẫu thuật thần kinh

MKQ Mở khi quản

TNGT Tai nạn giao thông

TNLĐ Tai nạn lao động

TNSH Tai nạn sinh hoạt

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Glasgow coma scale.................................................................. 15

Bảng 1.2. Bảng Children Coma Score ...................................................... 15

Bảng 1.3: Thang điểm Glasgow cải tiến dung cho trẻ em< 15 tuổi

D.Símpmon .......................................................................................... 16

Bảng 1.4. Thang điểm Glasgow ở trẻ em .................................................. 17

Bảng 2.1: Chỉ số mạch HA bình thường theo lữa tuổi của Tổ chức Y tế

Thế giới ..................................................................................... 26

Bảng 1.4. Thang điểm Glasgow ở trẻ em .................................................. 26

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhi theo lứa tuổi ................................................. 33

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhi theo giới ....................................................... 33

Bảng 3.3. Nguyên nhân chấn thương ........................................................ 34

Bảng 3.4. Phương tiện gây tai nạn giao thông .......................................... 34

Bảng 3.5. Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện ................................. 34

Bảng 3.6. Thời gian từ khi vào viện đến khi mổ ....................................... 35

Bảng 3.7. Điểm Glasgow khi vào viện .................................................... 35

Bảng 3.8. Điểm Glasgow trước khi mổ .................................................... 35

Bảng 3.9. Tần suất xuất hiện các dấu hiệu thần kinh khác khi vào viện .. 36

Bảng 3.10. Dấu hiệu mạch và HA ............................................................... 36

Bảng 3.11. Vị trí máu tụ NMC trong sọ ..................................................... 36

Bảng 3.12. Vị trí đường vỡ xương sọ ......................................................... 37

Bảng 3.13. Khối lượng máu tụ NMC .......................................................... 37

Bảng 3.14. Hemoglobin lúc vào viện của bệnh nhi máu tụ NMC .............. 38

Bảng 3.15. Điện giải và yếu tố đông máu lúc vào viện của bệnh nhi máu tụ

NMC ......................................................................................... 38

Bảng 3.16. Glasgow bệnh nhi lúc ra viện ................................................... 39

Bảng 3.17. Kết quả điều trị xa ..................................................................... 39

Bảng 4.1. So sánh kết quả điều trị ............................................................ 49

Sơ đồ 1.1. Phù não sau CTSN cơ chế và hậu quả ........................................... 11

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.2. Những yếu tố gây TALNS ............................................................. 12

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Atlas giải phẫu người ........................................................................ 7

Hình 1.2 Các loại tụt kẹt trong CTSN ............................................................. 13

Hình 1.3 Hình ảnh máu tụ NMC trên CT ....................................................... 21

Hình 1.4 Máu tụ NMC trên phim MRI ........................................................... 22

Hình 2.1: Mở nắp sọ ........................................................................................ 29

Hình 2.2: Lấy máu tụ ...................................................................................... 30

Hình 2.3: Khâu treo màng cứng vào xương và treo trung tâm ....................... 30

Hình 2.4 Dẫn lưu và dóng da .......................................................................... 31

MỞ ĐẦU

Chấn thương sọ não (CTSN) là loại cấp cứu thường gặp. Cùng với tốc độ

“đô thị hóa” ngày càng tăng và sự “mở mang” của hệ thống đường xá với

những phương tiện tham gia giao thông tốc độ cao ngày càng nhiều làm cho

số lượng CTSN tăng lên.

Ở Châu Âu, theo một số nghiên cứu tổng quan hệ thống năm 2015 báo

cáo tỷ lệ CTSN tổng thể là 262 trường hợp trên 100.000 người [1], [2]. Tại

Việt Nam, CTSN chiếm khoảng 25 – 30% số lượng bệnh nhân bị chấn thương

và 2/3 số bệnh nhân tử vong sau chấn thương là do CTSN [3], [4].

Chấn thương sọ não để lại những thương tổn đa dạng: Ngoài những

thương tích ngoài hộp sọ thường cho là nhẹ như: Máu tụ dưới da đầu hay một

vết thương da đầu có hay không mất tri giác ban đầu, sau khi điều trị thường

không để lại di chứng gì đặc biệt, còn có không ít những CTSN gây biến

chứng nguy hiểm như các loại máu tụ trong sọ trong đó có máu tụ NMC

Nhìn lại tỷ lệ CTSN trẻ em trên toàn thế giới khác nhau tùy theo quốc

gia,với hầu hết các báo cáo tỷ lệ này dao động trong khoảng 47 đến 280 trên

100.000 trẻ em [8]. Tại Hoa Kỳ, ước tính có khoảng 475.000 trẻ em trong độ

tuổi 0-14 tuổi bị CTSN hàng năm, trong đó có tới 90% trở về nhà với CTSN

nhẹ, 37.000 trẻ em phải nhập viện và 2.685 bệnh nhi tử vong do có máu

tụtrong sọ trong đó có 15% máu tụ NMC [9], [10].

Hiện có rất nhiều công trình nghiên cứu về máu tụ NMC do CTSN về

mọi khía cạnh: Giải phẫu bệnh, sinh lí bệnh, cơ chế tăng áp lực nội sọ

(TALNS), sinh hóa dịch não tủy (DNT)... [5], [6], [7] ở người lớn. Nhưng

những công trình nghiên cứu về máu tụ NMC trẻ em còn chưa có nhiều. Xuất

phát từ những lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài.

“ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

PHẪU THUẬT MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG Ở TRẺ EM DO CHẤN

THƯƠNG SỌ NÃO”

với 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của máu tụ NMC ở trẻ em.

2. Kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ NMC ở trẻ em.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu máu tụ NMC

1.1.1 Chẩn đoán

Từ thời tiền sử Celse [1]; [2] (25 năm trước Công Nguyên – 50 năm sau

Công Nguyên) đã biết rằng một sang chấn vào đầu có thể gây chảy máu trong

sọ và nguyên nhân chảy máu có thể do có hay không có rạn, vỡ xương sọ.

− Hypocrates và Galien đã nói đến những thương tổn não ở bên đối xứng

với bên bị chấn thương (460 – 377 trước Công Nguyên) nhưng chỉ đến

thời Parre (1510 – 1590) và Vesale (1514 – 1564) [1] [2] mới có các

công trình thông qua mổ xác để chứng tỏ nhận định về đặc điểm của

loại tổn thương này.

− J.P.Petit (1750) [14] là người đầu tiên mô tả một trường hợp máu tụ

NMC thông qua mổ xác.

− Charles Bell một thầy thuốc ở London: Trong quyển “Những nhận xét

trong ngoại khoa” xuất bản 1816 [14]; [15]: Đã bơm dịch có màu vào

động mạch màng não giữa trên tử thi rồi lấy vồ đập mạnh vào vùng thái

dương tới mức màng não long ra và nhận thấy chất dịch màu chảy ra

khoang ngoài màng cứng từ động mạch màng não giữa.Đây là thí

nghiệm đầu tiên chứng tỏ được nguyên nhân của máu tụ NMC.

− Jacobson, Mc Kisock (1885) [14];[15] đã thông báo các biểu hiện lâm

sàng điển hình của máu tụ NMC như khoảng tỉnh, liệt nửa người

− Mc Ewen (1887) [14]; [15] nhận thấy khi một khối máu tụ chèn ép, thì

thùy thái dương bị đẩy lọt vào khe giữa bờ tự do của lều tiểu não và

thân não gây chèn ép vào dây III, gây giãn đồng tử cùng bên.

− Reid và Cone (1939)[14][15] đã thí nghiệm trên súc vật bằng bơm một

loại thuốc vào khoang màng cứng gây chèn ép thùy thái dương. Sau đó

mổ xác thì thấy hồi hải mã (Hippocampus) bị tụt kẹt vào khe giữa bờ tự

do của lều tiểu não và thân não- khe Bichat và chèn ép vào dây III cùng

bên.Tác giả giải thích cơ chế giãn đồng tử của máu tụ NMC.

1.1.2. Điều trị:

− Wiesmann (1884) [14][15] đề nghị làm nhiều lỗ khoan khi không tìm

thấy thương tổn (chủ yếu là máu tụ).

− Krönlein (1886) [14][15] đề xuất một số vị trí khoan trên sọ như trên

đường vỡ xương và nhất là vùng thái dương nơi có vùng dễ bó tách của

màng cứng (Girad Marchant) và cũng nêu lên nhận xét máu tụ ngoài

màng cứng thường thấy ở động mạch màng não giữa đi qua.

− Năm 1941 Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng đã trình bày một số nhận xét

về 205 trường hợp CTSN ở bệnh viện Phủ Doãn (Việt Đức) [12].

− Năm 1956 khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức được thành

lập, từ đó mới tiến hành mổ các trường hợp máu tụ trong sọ do chấn

thương cũng như vết thương sọ não, sau đó mới đào tạo phẫu thuật viên

chuyên ngành thần kinh.

− Công trình được báo cáo đầu tiên của Nguyễn Thường Xuân, Lê Xuân

Trung và Nguyễn Văn Điển (1965) trình bày 140 trường hợp máu tụ

trong sọ được mổ tại Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 1957 –

1964 [13].

− Năm 1975 Nguyễn Thường Xuân, Dương Chạm Uyên và Đỗ Văn

Thắng đã trình bày 261 trường hợp máu tụ trong sọ được mổ trong 10

năm (1965 – 1974).

− Năm 1982 Lê Xuân Trung đã có bài viết về “Chấn thương và VTSN ở

trẻ em”. Trần Mạnh Trí, Bùi Quang Tuyển, Đặng Đình Nam (1984)

cũng có nhận xét về chẩn đoán và điều trị trên 200 trường hợp CTSN

và máu tụ nội sọ trẻ em được cấp cứu và điều trị ở Viện Quân Y 103.

− Trần Quang Vinh (1988) đề cập tới lâm sàng, chẩn đoán và điều trị

bệnh nhân máu tụ ngoài màng cứng hố sau do chấn thương.

− Nguyễn Thanh Vân (2002) có bài viết về đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng, xử trí sớm máu tụ NMC của trẻ em do chấn thương sọ não [14].

− Nguyễn Mạnh Hùng (2018) đề cập tới kết quả điều trị máu tụ ngoài

màng cứng do chấn thương ở người trưởng thành [15].

1.2. Phân loại nhóm tuổi trẻ em

Trẻ em trên lâm sàng được tính từ sơ sinh - 16 tuổi, thực ra đây là khái

niệm tương đối vì đến 16 tuổi là tuổi dậy thì cơ thể trẻ em bắt đầu thay đổi

trên 3 phương diện: Cơ thể học, sinh lý, tâm lý.

Theo trường phái các nhà nhi khoa phương tây và được áp dụng rộng rãi

ở nước ta .Vậy phân chia lứa tuổi trẻ em như sau: [16].

- Thời kỳ sơ sinh: Từ lúc đẻ đến 28 ngày

- Thời kỳ bú mẹ: Từ 1-12 tháng sau đẻ

- Thời kỳ răng sữa: Từ 1-6 tuổi

- Thời kỳ thiếu niên, hay tuổi học đường: Từ 7-16 tuổi

- Thời kỳ dậy thì

1.3. Đặc điểm não bộ trẻ em

1.3.1. Đại não

1.3.1.1. Cấu trúc giải phẫu.

− Não sơ sinh có đầy đủ rãnh, thùy như người lớn. Sau khi sinh não vẫn

tiếp tục phát triển rãnh và thùy não. Bề mặt não trẻ 6 tháng hoàn toàn

giống não người lớn.

− Khối lượng: Khối lượng não trẻ em ít hơn so với người trưởng thành

nhưng khi so với trọng lượng cơ thể có tỷ lệ cao hơn ở người lớn. Cân

nặng não sơ sinh là 370 – 390 gam so với não người trưởng thành là

1400 grams nhưng khi so với trọng lượng cơ thể ta có tỷ lệ: 1/5- 1/10 ở

trẻ sơ sinh và 1/30 -1/36 ở người trưởng thành [16]. Nhu cầu cấp máu

cho não cũng tương ứng với với khối lượng não. Khối lượng não phát

triển nhanh trong năm đầu, cuối năm thứ nhất trọng lượng não gấp 2

lần rưỡi lúc mới đẻ. Trẻ 9 tuổi cân nặng 1400 grams, từ 9 – 20 tuổi não

chỉ tăng lên 100 gam [17].

− Não trẻ em có 14 tỷ tế bào như người lớn, cũng chia làm 6 lớp, nhưng

phải đến 8 tuổi các tế bào mới hoạt động hoàn toàn như người lớn.

Trong thời kỳ sơ sinh, vỏ não và thể vân chưa phát triển. Lúc đầu chủ

yếu là sự phát triển của trung tâm dưới vỏ là hệ thống Thalamopallidum

(thể vân, thể thị, nhân xám trung ương) sau đó vỏ não và thể vân mới

hình thành và phát triển.

− Khác với người lớn, thân tế bào thần kinh không chỉ nằm ở vỏ ngoài

não mà còn nằm ở cả trong chất trắng. Vì vậy sự phân biệt giữa chất

trắng và chất xám cũng như lớp vỏ và dưới vỏ ở não bộ bào thai và trẻ

sơ sinh chưa thật rõ.

− Lưới mao mạch trong não trẻ sơ sinh phát triển mạnh, đám rối mạch

máu quanh não thất được tăng tưới máu và là tổ chức non yếu của não;

cấu tạo thành mạch máu cũng rất mỏng manh nên dễ bị xuất huyết não.

Đặc biệt ở trẻ em não chưa biệt hóa hẳn ,vùng chất trắng- các sợi trục

và đuôi gai chưa hoàn thiện nên độvững chắc của tổ chức não chưa cao

vì vậy não dễ bị dập nát, dưới sang chấn hơn ở người trưởng thành

[14], [17], [18]

− 1.3.1.2. Cấu trúc sinh học:

− Khi sinh ra thì hệ thần kinh trung ương và ngoại biên phát triển chưa

hoàn thiện, não sơ sinh chưa trưởng thành vì chưa được Myelin hóa

[19].

− Myelin hóa có liên quan đến sự trưởng thành của hệ thần kinh. Myelin

hóa được bắt đầu từ tháng thứ 4 của phôi, các sợi của rễ trước và rễ sau

của tủy sống được myelin hóa sớm nhất. Đặc biệt đường dẫn truyền từ

tháng thứ 6 đến 4 tuổi mới hoàn chỉnh (điều này rất quan trọng trong

việc ứng dụng và nhận định đánh giá dấu hiệu Babinski khi thăm khám

thần kinh ở trẻ em).

− Lưu lượng máu não ở trẻ 6 tuổi là 106 ml/phút tức là 5,2 ml/100g

não/phút, ở người lớn là 58 ml/phút tức 3,3 ml/100g/phút .

− Về thành phần hóa học, tế bào não trẻ em so với người lớn có nhiều

nước chiếm 70%-80%. Đến 2 tuổi thành phần hóa học não bộ trẻ em

giống như ở người lớn [16]

1.3.2. Tiểu não.

− Tiểu não gồm 3 phần: Tiểu não nguyên thủy (tạo bởi hệ hung não – hòn

nhỏ), tiểu não cổ (thùy giun và các bán cầu), tiểu não mới (bán cầu đại

não) sự biệt hóa ở vỏ bán cầu tiểu não kết thúc vào tháng 9 – 11.

− Tiểu não được cấu tạo bởi chất xám (ở ngoài vỏ) và chất trắng – vỏ tiểu

não – chủ yếu là tế bào Purkinje, các nhân răng, nhân mái và chất trắng.

Chức năng của tiểu não là giữ thăng bằng, điều chỉnh trương lực và

điều hòa phối hợp các động tác [16][18].

1.3.3. Não thất.

− Đó là những khoảng trống nằm bên trong não bộ chứa dịch não tủy.

Các não thất thông với nhau để đảm bảo sự lưu thông của dịch não tủy

(DNT). Dịch này được tiết ra chủ yếu từ các đám rối mạch mạc trong

não thất bên. Số lượng trung bình của người lớn là 100 – 120 ml, trẻ sơ

sinh là 15 – 20 ml, trẻ 1 tuổi là 35 ml. Lượng DNT có thể đạt tới 800 –

1000ml/24 giờ.

1.3.4. Thân não.

− Là trục của não bộ nằm giữa 2 bán cầu đại não và tiểu não gồm hành tủy,

cầu Varole; cuống não, củ não sinh tư và não trung gian (đồi thi, vùng

dưới đồi). Thân não là cơ sở của các hoạt động phản xạ có điều kiện.

Vùng não trung gian là trung tâm vận mạch, trung tâm điều hòa nhiệt độ.

Vùng hành tủy là trung tâm điều hòa hô hấp và hoạt động tim mạch.

Thương tổn vùng này rất nguy hiểm cho tính mạng của trẻ [20].

1.3.5. Đặc điểm hệ thống xương hộp sọ,màng cứng ở trẻ em.

1.3.5.1. Cấu tạo xương sọ:

Xương hộp sọ được chia thành vòm sọ hay sọ màng và nền sọ hay sọ sụn.

Hộp sọ nhất là vòm sọ gồm các mảnh xương, thời kì phôi thai là các màng

mỏng. Trong quá trình phát triển sẽ cốt hóa dần và liên kết với nhau bởi các

khớp bán động. Vậy nên trong giai đoạn đầu khoảng 1 năm trẻ vẫn còn các

thóp nằm ở nơi giao nhau của các đường khớp: Thóp trước, thóp sau, thóp

bướm, thóp chũm … (Hình 1) [21]. Xương sọ ở trẻ em chưa phát triển nhất là

lớp xương xốp. Vì vậy xương sọ ở trẻ em có độ dày bằng một nửa người

trưởng thành do lớp xương xốp chưa phát triển.

1.3.5.2. Thóp sọ

Thóp trước và thóp sau, các khớp xương sọ cũng chưa liền hoàn toàn

với nhau, làm cho cấu trúc hộp sọ có tính “đàn hồi”. Đó là một đặc điểm khác

so với người lớn. Khi bị va chạm, nhờ tính đàn hồi của hộp sọ mà não trẻ em

tránh khỏi phải hấp thu toàn bộ lực va chạm [22].

Thóp sau của trẻ em thường liền lúc 3 tháng tuổi, còn thóp trước liền khi

trẻ từ 12- 18 tháng tuổi.

1.3.5.3. Màng cứng.

Màng cứng của trẻ em ít dính vào hộp sọ hơn nên trẻ em hay gặp máu tụ

NMC hơn người lớn.

1.3.5.4. Khối lượng hộp sọ so với trọng lượng cơ thể

Trọng lượng của não so với trọng lượng cơ thể ở trẻ em lớn hơn người

lớn. Tỷ lệ não em bé đang bú bằng 1/5 trọng lượng cơ thể, trái lại với người

lớn tỷ lệ đó chỉ con 1/36 [16].

Hình 1.1. Atlas giải phẫu người (FRANK H. nettet)

1.4. Sự khác biệt sọ não trẻ em so với người trưởng thành

− Do màng cứng ít dính vào xương sọ hơn nên trẻ em hay gặp máu tụ

NMC hơn người lớn [26][27].

− Ở trẻ còn thóp hoặc các khớp sọ đang còn mềm dẻo hội chứng TALNS

xuất hiện muộn hơn so với người lớn [28].

− Xương sọ trẻ em mỏng do lớp xốp chưa phát triển nên ít chảy máu từ

xương sọ.

− Trẻ em tổng lượng máu cơ thể ít nên mất một lượng máu nhỏ ở khối

máu tụ cũng có thể gây thiếu máu, rối loạn huyết động… [10] [29].

− Lưu lượng máu và ở trẻ dưới 6 tuổi là 106 ml tức là 5,2 ml/100g não, ở

người lớn là 58 ml tức 3,3 ml/100g não.

− Trọng lượng của não so với trọng lượng cơ thể ở trẻ em lớn hơn người

lớn. tỷ lệ trọng lượng não/trọng lượng cơ thể ở trẻ nhũ nhi bằng 1/5

trái lại với người lớn tỷ lệ đó chỉ con 1/30- 1/36 [16]. Vì vậy tỷ lệ máu

cấp cho não ở trẻ em cao hơn nhiều ở người lớn.

− Sự phân biệt giữa chất trắng và chất xám cũng như lớp vỏ và dưới vỏ ở

não bộ bào thai và trẻ sơ sinh chưa thật rõ nhất là hệ thống sợi trục

cũng như đuôi gai chưa hoàn thiện nên trong chấn thương sọ não

thường có các tổn thương phối hợp của tổ chức não.

− Dịch não tủy được tiết ra chủ yếu từ các đám rối mạch mạc trong não

thất bên. Số lượng trung bình của người lớn là 100 – 120 ml, trẻ sơ sinh

là 15 – 20 ml, trẻ 1 tuổi là 35 ml vì vậy khả năng điều trỉnh áp lực qua

cơ chế điều hòa lượng dịch não tủy kém dẫn đến khả năng thích ứng

của tổ chức não cũng hạn chế khi có TALNS.

1.5. Sinh bệnh học của máu tụ NMC do chấn thương:

1.5.1 Đặc điểm hình thành của máu tụ NMC do CTSN ở trẻ em.

− Hầu hết máu tụ NMC xảy ra sau một chấn thương trực tiếp vào đầu.

Các chấn thương trực tiếp gây lóc màng cứng khỏi bản trong xương sọ

hoặc làm vỡ xương hoặc làm toác các khớp xương dẫn tới tổn thương

của mạch màng cứng (động mạch, tĩnh mạch, xoang tĩnh mạch) và từ

đó thành lập khối máu tụ NMC. Tuy nhiên cũng cần lưu ý rằng có

khoảng 10% máu tụ NMC chúng ta không tìm thấy nguyên nhân của

chảy máu [24].

− Hiện tượng tăng tốc đột ngột và giảm tốc đột ngột khi va chạm gây ra

sự dịch chuyển, bong lóc của màng cứng khỏi xương sọ bên đối diện

với bên va chạm vá gây rách các mạch máu của màng cứng gây ra máu

tụ NMC. Hơn nữa sự tồn tại của vùng “dễ bóc tách màng cứng thái

dương” và đăc tính dễ lóc tách của màng cứng khỏi xương sọ ơ trẻ em

là các yếu tố thuận lợi cho sự hình thành máu tụ NMC. Tuy nhiên cơ

chế này ít gặp hơn.

− Đối với máu tụ NMC hố sau: Vỡ xương sọ gây đứt động mạch màng

cứng, đặc biệt là xoang tĩnh mạch bên, xoang tĩnh mạch dọc trên, hội

lưu tĩnh mạch Herophile, xoang tĩnh mạch xích ma là nguyên nhân gây

tụ máu NMC [25]

− Cũng cần lưu ý tới các tổn thương phối hợp khác của các thành phần

trong sọ như có thể phối hợp: Dập não, đứt các mạch máu ở vỏ não, ở

trong não, ở não thất tại điểm va chạm hoặc đối diện với va chạm hoặc

ở cả 2 bên bán cầu, gây máu tụ DMC, XHDN, máu tụ trong não, não

thất….

1.5.2. Nguồn chảy máu gây nên máu tụ NMC trong sọ.

− Động mạch màng não: Động mạch màng não giữa (2/3 số máu tụ ngoài

màng cứng ở trẻ em khu trú ở vùng thái dương) và các nhánh đm màng

cứng khác.

− Động mạch màng não vùng hố sau: Động mạch màng não sau, nhánh

của động mạch đốt sống và động mạch hầu lên.

− Từ tĩnh mạch hoặc các xoang tĩnh mạch màng cứng.

− Không tìm thấy nguồn chảy máu (10%)

1.5.3.Hậu quả của máu tụ NMC:

1.5.3.1.Tăng áp lực nội sọ và phù não.

Mặc dù được cho là có khả năng chịu đựng sự tăng áp lực nội sọ hơn

người lớn, nhưng khi có máu tụ NMC đủ lớn (trên 20 cm3) chèn ép sẽ gây

tăng áp lực nội sọ [30]. Khi nguyên nhân của TALNS không được giải quyết

thì dẫn đến là phù não và quá trình này là một vòng xoắn bệnh lý nếu không

được điều trị. Hậu quả cuối cùng là thoát vị tổ chức não vào các khe hoặc lỗ

tự nhiên của nền sọ.

Để giải thích sinh lý bệnh của phù não J.P Sichez (1984), F. Cohadon

(1991), A.Verier và cộng sự (1984) đã nêu ra hai loại phù não [31]

− Phù tế bào: Do nhiễm độc tế bào, rối loạn chuyển hóa bên trong tế bào

làm thương tổn màng tế bào, các tế bào phình to lên

− Phù vận mạch: Do tăng tính thấm thành mạch gây ứ nước khoảng kẽ

giữa các tế bào.

Quá trình phù não lúc đầu là tại chỗ sau lan tỏa toàn bộ não, lúc đầu còn hồi

phục nếu không được điều trị sẽ trở thành không hồi phục (sơ đồ 1.1)

1.5.3.2 Nguyên nhân phù não và TALNS.

Sự tăng khối lượng của các thành phần trong hộp sọ do (sơ đồ 1.2)

− Khối máu tụ NMC ngày càng gia tăng về thể tích

− Hiện tượng phù não do ứ nước

− Sự gia tăng khối lương máu trong hệ thống tĩnh mạch (Ứ máu của hệ

thống tuần hoàn trở về do tăng áp lực nội sọ)

− Ứ dịch não tủy gây não úng thủy cấp do tắc nghẽn sự lưu thông ở não

thất 4, lỗ Monro; cống Sylvius của khối máu tụ hố sau

SANG CHẤN HỘP SỌ

TĂNG TỐC – GIẢM TỐC – TỊNH TIẾN – QUAY – VẶN XOẮN

NGHIỀN NÁT – XÉ RÁCH – CẮT

TRƯỢT LÊN NHAU CỦA CÁC LỚP MÔ TỶ TRỌNG KHÁC NHAU

CHẤN ĐỘNG – ĐỤNG DẬP – DẬP NÁT

Suy yếu

Thiếu

Phá

vỡ

Thiếu

tế bào

hàng

rào

Oxy

máu

Chèn ép tĩnh mạch

máu não

Liệt vận mạch

Ưu

thán

do chảy máu hay

Tăng độ

Thương thấm

tổn màng mao

Lưu lượng máu não

tế bào mạch

Cản trở máu tĩnh mạch

TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ

(phù

Rối loạn hô hấp

trở về

TỤT KẸT TRỤC

Sơ đồ 1.1. Phù não sau CTSN cơ chế và hậu quả

(Theo A. Verier và CS. Sem. Des Hôp. Paris. 1984) [31]

choán

Tụt kẹt

Chèn

ép

Tăng

chỗ (máu tụ,

Khối

mạch máu

thể tích

não

giập não….)

(thiếu máu

não)

Rối

loạn

vận

Dãn não thất

chuyển DNT

Phù não TALNS

CHÈN ÉP THÂN NÃO

Sơ đồ 1.2. Những yếu tố gây TALNS

− 1.5.3.3 Hiện tượng tụt kẹt não

Do đặc điểm đàn hồi và mềm dẻo của tổ chức não, nên khi có sự chênh

lệch về áp lực trong sọ, nhu mô não có thể di chuyển tụt vào các khe và lỗ tự

nhiên trong hộp sọ.

Có 4 loại thoát vị

− Loại 1: Thể trai thoát vị qua bờ tự do của liềm não

− Loại 2: Hồi hải mã thoát vị qua khe Bichat

− Loại 3: Hạnh nhân tiểu não thoát vị vào lỗ chẩm

− Loại 4: Thoát vị trung tâm: Do toàn bộ não giữa bị đẩy xuống thấp

Hiện tượng tụt kẹt luôn đe dọa sự sống của bệnh nhi .

Hình 1.2 Các loại tụt kẹt trong CTSN

1: Thể trai thoát vị qua bờ tự do của liềm não

2: Hồi hải mã thoát vị qua khe Bichat

3: Hạnh nhân tiểu não thoát vị vào lỗ chẩm

4: Thoát vị trung tâm

1.6. Những biểu hiện lâm sàng của máu tụ NMC ở trẻ em

1.6.1. Rối loạn tri giác.

Kể từ những mô tả đầu tiên của J.P.Petit (1750), Charles Bell một thầy

thuốc ở London (1816)[11], Jacobson, Mc Kisock (1885) đã thông báo các

biểu hiện lâm sàng điển hình của máu tụ NMC như khoảng tỉnh, liệt nửa

người.

Mc Ewen (1887) cho biết dấu hiệu giãn đồng tử cho tới những năm đầu

của thế kỷ 20 và thậm chí cho tới nay thì dấu hiệu rối loạn tri giác vẫn được

coi là dấu hiệu thường gặp nhất và kinh điển nhất.

Khoảng tỉnh chiếm từ 60-70% (Võ Văn Nho) hoặc 68% [M. Choux].

Khoảng tỉnh thường kéo dài từ 6-12 giờ (60%) [M. Chuox]: là khoảng thời

gian từ lúc bệnh nhi tỉnh sau chấn thương tới khi có suy đồi về tri giác.

Khoảng tỉnh thường thấy ở những bệnh nhân có máu tụ NMC đơn thuần. Có

hai loại khoảng tỉnh là tuyệt đối và tương đối. Khoảng tỉnh càng ngắn chứng

tỏ tốc độ hình khối máu tụ NMC càng nhanh.

Năm 1974, 2 tác giả Graham Teasdale và Bryan Jennet ở Glasgow đưa ra

bảng theo dõi đánh giá tri giác bằng cách tính điểm cho từng dấu hiệu lâm

sàng [32] [33], dựa trên 3 đáp ứng ở người bệnh: mở mắt, trả lời, vận động.

Gọi là thang điểm hôn mê Glasgow (gọi tắt là bảng Glasgow). Bảng này dễ sử

dụng và độ tin cậy cao (Bảng 1.1).

Bảng 1.1. Glasgow coma scale (G.C.S)

Mở mắt (M) Đáp ứng lời nói (L) Đáp ứng bằng vận động (V)

Đúng nhanh 5 Bảo làm đúng 6

Tự nhiên 4 Chậm, lơ mơ 4 Cấu gạt đúng 5

Gọi mở 3 Không chính xác 3 Cấu gạt không đúng 4

Cấu mở 2 Kêu rên 2 Gấp cứng chi trên 3

Không 1 Không 1 Duỗi cứng tứ chi 2

Không đáp ứng 1

M + V + L = 15 điểm tốt M + V + L = 3 điểm rất xấu Điểm 8 điểm bản lề

Tuy nhiên Bảng 1.1 chỉ đánh giá mức độ diễn biến tri giác của người lớn

vì vậy gặp nhiều khó khan trong đánh giá tri giác bệnh nhi nên bảng C.C.S

(Children Coma Score) ra đời để theo dõi sự biến đổi tri giác của trẻ em < 36

tháng bị CTSN [34]. Hạn chế của CCS là chỉ được áp dụng cho một nhóm

nhỏ bệnh nhi < 36 tháng

Bảng 1.2. Bảng Children Coma Score (C.C.S)

Mở mắt - Mắt cử động theo vật khám 4

- Vận động nhãn cầu bình thường, 3

phản xạ ánh sáng bình thường

- Đồng tử mất phản xạ ánh sáng, rối 2

loạn vận động nhãn cầu

- Đồng tử mất phản xạ ánh sáng, liệt 1

vận nhãn

Lời nói - Khóc 3

- Thở tự nhiên 2

- Ngưng thở 1

Đáp ứng vận động - Gấp duỗi tự nhiên tốt 4

- Co tay chân khi kích thích đau 3

- Tăng trương lực 2

- Liệt mềm 1

− Simpson. D và CS 1982 (Australia) cải tiến thang điểm GCS dùng cho

trẻ em dưới 15 tuổi: [36] (bảng 1.3)

Bảng 1.3: Thang điểm Glasgow cải tiến dung cho trẻ em< 15 tuổi D.Símpmon

Mở mắt Tự nhiên 4

Hỏi bệnh nhân 3

Kích thích đau 2

Không mở mắt 1

Lời nói Biết định hướng 5

Bằng từ rõ ràng 4

Bằng phát âm 3

Khóc 2

Không đáp ứng 1

Vận động Biết làm theo 5

Đáp ứng từng phần 4

Gấp chi tránh đau 3

Duỗi chi kích thích đau 2

Không đáp ứng 1

− Năm 1988 Reilly P.I và CS đưa ra những tiêu chuẩn để đánh giá mức

độ tri giác của trẻ em dưới 6 tuổi [38], và được M.W.R Bennet&

N.M.Dearden đã phối hợp và phân chia chi tiết hơn (bảng 1.4)

Bảng 1.4. Thang điểm Glasgow ở trẻ em

(Theo M.W.R Bennet & N.M Dearden)

Mở mắt Điểm E

<1 tuổi >1 tuổi

Tự nhiên Tự nhiên 4

Gọi mở Gọi mở 3

Cấu mở Cấu mở 2

Không mở Không mở 1

Vận động Điểm M

Theo lệnh 4

Định hướng Định hướng 5

Gấp (kích thích Gấp (kích thích đau) 3

đau) Duỗi (kích thích đau) 2

Duỗi (kích thích Không 1

đau)

Không

Điểm V Trả lời

>5 tuổi 2-5 tuổi 0-2 tuổi

Đúng Đúng Cười và khóc 5

Rối loạn Không thích hợp Khóc 4

Không thích hợp Khóc Khóc vô cớ 3

Không hiểu Rên rỉ Rên rỉ 2

Không Không Không 1

Với cách phân loại này một bệnh nhi tỉnh táo hoàn toàn sẽ có 13 điểm.

− Một số phân loại để mô tả chính xác mức rối loạn tri giác và các biểu hiện

của suy trục não cũng được áp dụng như: Năm 1982 các tác giả ở Liège

(Pháp) bổ sung thêm 5 phản xạ thân não để đánh giá tổn thương theo trục

[35].

1.6.2 Dấu hiệu thần kinh khu trú

− Giãn đồng tử tiến triển: Bản chất của giãn đồng tử một bên tiến triển

trong máu tụ NMC là do thoát vị của hồi hải mã qua khe Bichat dẫn

đến chèn ép vào TK III gây giãn đồng tử. Thường giãn đồng tử bên nào

thì khối máu tụ ở bên bán cầu bên đó. Dấu hiệu giãn đồng tử một bên

chỉ đặc hiệu cho các loại máu tụ của bán cầu đại não. Đối với máu tụ

NMC của hố sau dấu hiệu giãn đồng tử hai bên là do thoát vị hạnh nhân

tiểu não vào lỗ chẩm gây chèn vào thân não nơi có nhân của dây thần

kinh III và các trung tâm sống khác như hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt…

Trong thực tế lâm sàng đôi khi chúng ta gặp một số trường hợp giãn

đồng tư một bên ngay từ đầu thường là do những chấn thương trực tiếp

vào nhãn cầu hoặc có những trường hợp máu tụ NMC không kèm theo

giãn đồng tử. Tỷ lệ thường gặp của giãn đồng tử một bên thay đổi

nhiều theo từng tác giả và tùy thuộc vào từng nhó nghiên cứu

− Liệt nửa người: Trong trường hợp điển hình liệt thường từ từ tăng dần.

Liệt nửa người gây nên bởi máu tụ NMC của bán cầu đại não. Trong

những trường hợp liệt ngay từ đầu thường do có tổn thương não phối

hợp ngay từ đầu.

− Liệt các dây thần kính sọ nền sọ ngoài TK III cũng được mô tả, tuy

nhiên hiếm gặp nhất là trong bệnh cảnh cấp cứu hoặc bệnh nhân hôn

mê. M. Choux gặp 5 % các trường hơp máu tụ NMC hố sau với các

biểu hiện sặc (TK XI, XII) tuy nhiên các trường hợp này chỉ gặp trong

thể bán cấp.

− Rung giật nhãn cầu cũng được cho là dấu hiệu thần kinh định khu của

máu tụ NMC hố sau, tuy nhiên rất ít gặp và chưa thấy tác giả nào đưa

ra tỷ lệ gặp trong máu tụ hố sau.

− Động kinh cũng được coi là dấu hiệu thần kinh khu trú của máu tụ

NMC bán cầu đại não nhất là đối với trẻ em. Nghiên cứu trên 44 trường

hợp máu tụ NMC ở trẻ em Matson và M. Choux nhận thấy 10% bệnh

nhi có xuất hiện cơn động kinh.

1.6.3 Tình trạng toàn thân:

− Sự suy đồi về tri giác phối hợp với biểu hiện mất máu toàn thân (niêm

mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp tụt) là biểu hiện được nhiều tác giả

trên thế giới nhắc đến khi nghiên cứu máu tụ NMC ở trẻ em. T. Civit,

H. Hepner (Neurochir), M. Choux… đã khuyến cáo biểu hiện thiếu

máu trên bệnh nhi có máu tụ NMC lớn ở trẻ em nhất là trẻ nhũ nhi. Tuy

nhiên các tác giả trên không đưa ra các tỷ lệ thường gặp. Tình trạng

kích động, quấy khóc cũng được lưu ý trên bệnh nhi có máu tụ NMC.

1.7. Chẩn đoán hình ảnh

1.7.1. XQ quy ước sọ

− Rơntgen 1895 đã phát hiện ra tia X và sự phát hiện này đã làm nền tảng

cho sự phát triển các kỹ thuật chẩn đoán cận lâm sàng: Chụp sọ không

chuẩn bị có thể phát hiện đường vỡ xương trong 70-90% theo từng tác

giả […]

1.7.2. Chụp động mạch não:

− Egaz Moniz 1927 đưa ra phương pháp chụp động mạch não có tiêm

thuốc cản quang (Angiography). Hình ảnh máu tụ NMC là một vùng vô

mạch sát xương sọ, có hình thấu kính lồi

1.7.3 Siêu âm xuyên sọ

− Dussik 1947 đã sử dụng siêu âm để mô tả hệ thống não thất và các cấu

trúc đường giữa. Kỹ thuật vang não đồ (ECHO - encesphalography)

cho phép nhìn thấy hình ảnh đấy cấu trúc đường giữa của não sang bên

đối diện với khối máu tụ. Kỹ thuật này thường được áp dụng đối với

bệnh nhi còn thóp.

1.7.4 Cắt lớp vi tính (CT)

− Ngày 1/10/1974 Houndsfied G.N với sự cộng tác của hãng EMI

(Engenering-Medical Intrusments) đã sáng chế chiếc máy chụp cắt lớp

vitính đầu tiên. Sự ra đời của CT sọ là một bước tiến lớn trong chẩn

đoán máu tụ NMC và CT sọ ngày nay là phương pháp chẩn đoán hình

ảnh chủ yếu.

− Hình ảnh điển hình của máu tụ NMC là hình thấu kính lồi nằm sát

xương sọ, tăng tỷ trọng.

− CT sọ ngoài chẩn đoán máu tụ còn cho biết chính xác vị trí của máu tụ

và các tổn thương liên quan của não khác.

Hình 1.3 Hình ảnh máu tụ NMC trên CT.

1.7.5 Cộng hưởng từ

− Sự ra đời của máy cộng hưởng từ 1982 (Magnetic Resomance Imaging)

đã tạo ra những tiến bố trong chẩn đoán [39] như có thể cho biết được

qua trình hình thành của khối máu tụ. Tuy nhiên ít được chỉ định trong

cấp cứu.

− Hình ảnh máu tụ NMC trên CHT sọ là hình thấu kính lồi với tín hiệu

máu tụ khác nhau trên T1 và T2 theo thời gian thoái hóa của máu.

Thường hình ảnh của máu tụ khi đã có thoái hóa máu là tăng hoặc đồng

tín hiệu trên T1&T2

Máu tụ NMC

Hình 1.4 Máu tụ NMC trên phim MRI

1.8. Thiếu máu toàn thân:

− Tình trạng mất máu do khối máu tụ NMC biểu hiện bằng mạch nhanh,

HA tụt, số lượng hồng cầu giảm, tỷ lệ hematocrit giảm, hoặc tỷ lệ huyết

sắc tố giảm thường gặp ở trẻ em được nhiều tác giả lưu ý. Tuy nhiên

giảm ở mức độ nào thì không được ghi nhận.

− Mức độ thiếu máu của trẻ em dưới 6 tuổi được tổ chức Y tế Thế giới

dựa vào nồng độ hemoglobin và được quy định như sau:

+ Thiếu máu nặng: ≤ 70g/l

+ Thiếu máu vừa: 71-99 g/l

+ Nhẹ: 100-109 g/l

− Đánh giá mạch và huyết áp của bệnh nhi dựa vào quy định chỉ số mạch

huyết áp bình thường theo lữa tuổi của Tổ chức Y tế Thế giới

1.9. Điều trị:

1.9.1 Điều trị phẫu thuật

Điều trị máu tụ NMC do CTSN có biểu hiện lâm sàng cho đến nay được

các tác giả trên thế giới thống nhấtlà phẫu thuật mở nắp sọ lấy máu tụ.

− Công thức chỉ định mổ:

Máu tụ NMC + Khoảng tỉnh = Mổ

Máu tụ NMC + Biểu hiện lâm sàng phù hợp (Tri giác xấu dần, liệt đối

bên, đau đầu nhiều…) = Mổ

− Kỹ thuật mổ:

Mở cửa sổ xương tại vùng có máu tụ NMC - lấy máu tụ - khâu treo

màng cứng phối hợp với cầm máu các mạch màng cứng - tái lập lại cửa sổ

xương là kĩ thuật kinh điển được áp dụng cho các trường hợp và được các tác

giả trên toàn thế giới chấp nhận.

Trong một số trường hợp khi có tổn thương dập não phối hợp gây phù

não các tác giả khuyên có thể tạo hình rộng màng cứng và tạm thời “bỏ” cửa

sổ xương.

1.9.2 Theo dõi và và đánh giá sau mổ

− Lâm sàng: là phương pháp chính, nhất là đối với trẻ em. Ngay sau mổ

việc theo dõi tri giác, các dấu hiệu thần kinh khu trú và các biến chứng

sau mổ. Theo D. Simson [36], M. Choux. [1] nếu mổ máu tụ NMC sớm

với điểm Glasgow 12-13, không có dấu hiệu thần kinh khu trú cho kết

quả 100% hồi phục tốt không để lại di chứng. Nếu mổ khi đã có giãn

đồng tử hoặc có liệt nửa người cho kết quả hồi phục tốt 80% và 20% để

lại di chứng, nếu mổ khi giãn đồng tử hai bên hoặc/và có biểu hiện co

cứng mất não cho kết quả 10% phục hồi tốt, 50% tử vong, 20% hôn mê

kéo dài, 20% để lại di chứng nặng.

Theo dõi xa: Dựa vào bảng Được đánh giá dựa vào thang điểm Glasgow

Outcome Scale (GOS) ở mức độ khác nhau [41].

• Khỏi không để lại di chứng Độ I

• Di chứng thần kinh nhẹ: đau đầu, mất ngủ nhưng có cuộc sống xã hội

bình thường Độ II

• Di chứng nặng: Người bệnh không phục vụ được bản thân phải phụ

thuộc vào người khác Độ III

• Đời sống thực vật Độ IV

• Tử vong ĐộV

Theo dõi các biến chứng sau mổ

− Biến chứng gần: Máu tụ NMC, động kinh, rò DNT…

− Biến chứng xa: Não úng thủy, động kinh, các di chứng về tinh thần như

quên, sa sút trí tuệ…

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu.

Gồm các bệnh nhi được chẩn đoán máu tụ NMC trong sọ do chấn

thương và được phẫu thuật lấy máu tụ NMC tại bv Việt Đức. Thời gian: từ

1/2019 đến 1/2020.

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu.

− Tuổi: ≤ 6 tuổi

− Giới: cả 2 giới

− Vị trí máu tụ NMC trong sọ: mọi vị trí

− Phẫu thuật lấy máu tụ đơn thuần và lấy máu tụ kèm theo giải tỏa não

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

− Những trường hợp máu tụ NMC trong sọ không do CTSN (do rối loạn

đông máu, do dị dạng mạch, do u xương sọ chảy máu…)

− Hồ sơ bệnh án không đầy đủ.

− Gia đình bệnh nhi không hợp tác

2.1.3 Thời gian nghiên cứu: Tháng 12/2020 đến tháng 5/2021

2.1.4. Địa điểm nghiên cứu : Trung tâm phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức

2.2. Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1. Loại hình nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả lâm sàng cắt ngang, hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án tại

BV Việt Đức từ tháng12/2020 đến 5/2021 trên nhóm bệnh nhi được phẫu

thuật máu tụ NMC từ 01/2019 đến tháng 01/2020.

2.2.2. Cỡ mẫu.

Cỡ mẫu trong nghiên cứu là cỡ mẫu thuận tiện

2.3. Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Hành chính

− Ngày giờ vào viện

− Ngày giờ sảy ra tai nạn

2.3.2 Dịch tễ học lâm sàng

− Tuổi

− Giới

2.3.3. Lâm sàng:

− Dấu hiệu toàn thân:

+ Mạch ; Huyết áp

+ Nhiệt độ ; Nhịp thở

Bảng 2.1: Chỉ số mạch huyết áp bình thường theo lứa tuổi của

Tổ chức Y tế Thế giới

Tuổi Mạch (lần/phút) HA (mmHg)

Sơ sinh 100-160 100/50

1-3 tuổi 80-130 100/50

4-6 tuổi 70-110 120/80

− Dấu hiệu thần kinh

Tri giác:

+ Khoảng tỉnh (điển hình hay không điển hình)

+ Mức độ rối loạn tri giác: Điểm Glasgow theo thang điểm Glasgow trẻ

em được chúng tôi áp dụng

Bảng 2.2. Thang điểm Glasgow ở trẻ em

(Theo M.W.R Ben net & N.M Dearden)

Mở mắt Điểm E

>1 tuổi <1 tuổi

Tự nhiên Tự nhiên 4

Gọi mở Gọi mở 3

Cấu mở Cấu mở 2

Không mở Không mở 1

Vận động Điểm M

4 Theo lệnh

5 Định hướng Định hướng

3 Gấp (kích thích Gấp (kích thích đau)

2 Duỗi (kích thích đau) đau)

1 Duỗi (kích thích Không

đau)

Không vận động

Điểm V Trả lời

>5 tuổi 2-5 tuổi 0-2 tuổi

5 Đúng Đúng Cười và khóc

4 Rối loạn Không thích hợp Khóc

3 Không thích hợp Khóc Khóc vô cớ

2 Không hiểu Rên rỉ Rên rỉ

1 Không Không Không

Bệnh nhi tỉnh hoàn toàn có tổng điểm là :13 điểm

− Các dấu hiệu thần kinh khu trú:

+ Liệt nửa người

+ Giãn đồng tử

+ Liệt thần kinh sọ

+ Rối loạn ngôn ngữ

+ Động kinh

+ Rung giật nhãn cầu

− Các dấu hiệu tang áp lực nội sọ: Đau đầu, nôn vọt, vật vã kích thích,

phù gai thị

− Tại chỗ: Tụ máu dưới da đầu, rách da, chảy máu hay nước não tủy qua

tai, mũi, bầm tím sau tai, dấu hiệu đeo kính râm…

− Các chấn thương kèm theo: CT hàm mặt… CT ngực kín…. CT bụng…

2.3.4. Chẩn đoán hình ảnh:

− 2.3.4.1. X. Quang sọ quy ước:

− Vị trí đường vỡ xương sọ…..

Chụp 4 phim:

• 2 phim nghiêng (trái + phải)

• 1 phim thẳng phía trán

• 1 phim thẳng phía chẩm theo tư thế Worms – Bretton để phát

hiện đường vỡ mai chẩm hoặc đường vỡ mai chẩm lan xuống lỗ

chẩm [17].

− 2.3.4.2. Chụp cắt lớp vi tính (CT – Scanner)

− Vị trí đường vỡ xương sọ….

− Máu tụ NMC:

Thái dương…. Trán….Đỉnh …Chẩm…..Hố sau…

− Hình ảnh cấu trúc đường giữa

Giãn não thất…. Di lệnh đường giữa (cm)… - Xuất huyết não thất….

− Các tổn thương kèm theo

+ Máu tụ DMC: Vị trí….

+ XHDN: Vị trí….

+ Dập não chảy máu: Vị trí….

2.3.5 Các xét nghiệm cận lâm sàng

− Nồng độ Hemoglobin: (g/l)

o Thiếu máu nặng : ≤ 70g/l

o Thiếu máu vừa : 71-99 g/l

o Nhẹ: 100-109 g/l

− Các yếu tố đông máu

− Điện giải đồ

2.3.5. Các phương pháp điều trị phẫu thuật

− 2.3.5.1 Phẫu thuật lấy máu tụ đơn thuần

• Chỉ định

− Máu tụ NMC + Khoảng tỉnh = Mổ

− Máu tụ NMC +Biểu hiện lâm sàng phù hơp (Tri giác xấu dần, liệt đối

bên, đau đầu nhiều..) = Mổ

• Phương pháp phẫu thuật

1:Rạch da

2. Khoan 1 lỗ lấy máu tụ

Lỗ khoan thăm dò

Đường khoan cắt xương từ vị trí khoan thăm dò

3. Mở volet xương

4. Lấy máu tụ

− Mở cửa sổ xương sọ (volet)

Hình 2.1: Mở nắp sọ

− Lấy máu tụ NMC

Khối máu tụ NMC

Hình 2.2: Lấy máu tụ

1.Khâu treo màng cứng vào xương

2.Khâu treo trung tâm

− Khâu treo màng cứng vào xương sọ hoặc màng xương

Hình 2.3: Khâu treo màng cứng vào xương và treo trung tâm

− Đậy lại xương sọ và cố định xương sọ

− Đóng da đầu và dẫn lưu

Ống dẫn lưu

Hình 2.4 Dẫn lưu và đóng da

− 2.3.5.2 Lấy máu tụ NMC phối hợp giải ép

• Chỉ định

− Như chỉ định của máu tụ NMC + có phù não kèm theo

• Phương pháp phẫu thuật

− Như mổ máu tụ NMC + bỏ miếng xương sọ đơn thuần hoặc phối hợp

với tạo hình màng cứng

2.3.6 Tóm tắt phác đồ điều trị nội khoa sau mổ máu tu NMC ở trẻ em.

− Đảm bảo đường hô hấp thông suốt:

− Giảm sốt hoặc ủ ấm.

− Cắt cơn co giật nếu có

− Điều trị sốc (khi bị nhiều chấn thương) hoặc sốc mất máu

− Theo dõi sau phẫu thuật máu tụ NMC:

− Sự cải thiện về tri giác

− Các dấu hiệu thần kinh khư trú: giãn đồng tử, liệt nửa người.

2.3.7.Phương pháp đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật

− 2.3.7.1 Kết quả gần sau mổ :

− Được tính từ ngay sau mổ cho tới khi ra viện

− Toàn thân: Bệnh nhi phục hồi sức khỏe, mạch huyết áp ổ định.

− Tri giác: Cải thiện về tri giác

− Tại chỗ: Dẫn lưu, sẹo mổ, không chảy dịch…

− Các dấu hiệu thần kinh khu trú: tình trạng đồng tử, tình trạng liệt …

− 2.3.7.2 Kết quả xa: Trên 6 tháng

Bệnh nhân được gọi lại khám kiểm trahoặc trả lời thư hoặc điện thoại

kiểm tra

Được đánh giá dựa vào thang điểm Glasgow Outcome Scale (GOS) ở

mức độ khác nhau.

• Khỏi không để lại di chứng Độ I

• Di chứng thần kinh nhẹ: đau đầu, mất ngủ nhưng có cuộc sống xã hội

bình thường Độ II

• Di chứng nặng: Người bệnh không phục vụ được bản thân phải phụ

thuộc vào người khác Độ III

• Đời sống thực vật Độ IV

• Tử vong ĐộV

2.3.8 Đánh giá sau mổ bằng chẩn đoán hình ảnh:

− Chụp lại CLVT kiểm tra sau điều trị không được đăt ra khi bệnh nhi có

biểu hiện lâm sàng tốt

− Chụp CLVT khi có các biểu hiên nghi ngờ tới não úng thủy, vỡ xương

sọ tiến triển.

2.4. Xử lý, phân tích số liệu

− Số liệu sau khi làm sạch được nhập vào phần mềm Epidata 3.1 và phân

tích bằng phần mềm STATA 1.5.

− Sử dụng phương pháp thống kê mô tả, kết quả được trình bày bằng

bảng, biểu đồ thích hợp.

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Dịch tễ học lâm sàng

3.1.1. Phân bố bệnh nhi theo tuổi

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhi theo lứa tuổi (n=20)

Số bệnh nhi Tỷ lệ (%) Tuổi

10 Sơ sinh-2 2

20 3-4 4

70 5-6 14

100 Tổng 20

Nhận xét: Bệnh tăng dần theo nhóm tuổi, nhóm tuổi từ 5-6 tuổi chiếm tỷ

lệ cao nhất (70%), chiếm tỷ lệ ít nhất là nhóm tuổi 0-2 tuổi (10%). Tuổi ít

nhất là 7 tháng

3.1.2 Phân bố bệnh nhi theo giới

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhi theo giới (n=20)

Số bệnh nhi Tỷ lệ (%) Giới

65 Nam 13

35 Nữ 7

100 Tổng 20

Nhận xét: Trong số 20 bệnh nhi được nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhi nam

chiếm 65%, cao hơn bệnh nhi nữ (35%).

3.1.3.Nguyên nhân chấn thương

Bảng 3.3.Nguyên nhân chấn thương (n=20)

Nguyên nhân Số bệnh nhi Tỷ lệ (%)

Tai nạn giao thông 40 8

Tai nạn sinh hoạt 60 12

Tổng 100 20

Nhận xét: Tỷ lệ nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm 40%, tỷ lệ

nguyên nhân do tai nạn sinh hoạt (60%).

3.1.4. Phương tiện gây tai nạn

Bảng 3.4. Phương tiện gây tai nạn giao thông (n=20)

Phương tiện Số bệnh nhi Tỷ lệ (%)

Xe đạp 2 25

Xe máy 6 75

Tổng 8 100

Nhận xét: Trong nhóm nguyên nhân do tai nạn giao thông, số bệnh nhi

do tai nạn xe máy chiếm tỷ lệ (75%), tỷ lệ do tai nạn xe đạp chiếm 25%.

3.1.5. Thời gian vào viện sau tai nạn

Bảng 3.5. Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện (n=20).

Số bệnh nhi Tỷ lệ (%) Thời gian

60 ≤ 6 giờ 12

30 7 – 24 giờ 6

10 >24 giờ 2

100 Tổng 20

Nhận xét: Phần lớn trẻ được đưa đến bệnh viện sớm trước 6 giờ kể từ khi tai

nạn (60%). Có 10% bệnh nhi được đưa vào viện sau 24 giờ từ khi tai nạn.

3.1.6 Thời gian từ khi vào viện đến khi mổ

Bảng 3.6. Thời gian từ khi vào viện đến khi mổ (n=20).

Thời gian ≤ 6 giờ 7 – 24 giờ >24 giờ Tổng Số bệnh nhi 14 5 1 20 Tỷ lệ (%) 70 25 5 100

Nhận xét: Bệnh nhi được mổ trước 6 giờ tính từ khi vào viện (70%).

đưa đến Có 25% bệnh nhi được mổ trong khoảng 7-24 giờ.

3.2. Đặc điểm lâm sàng máu tụ NMC do CTSN

3.2.1. Tri giác lúc vào viện.

Bảng 3.7. Điểm Glasgow khi vào viện (n=20).

Điểm Glasgow Số bệnh nhi Tỷ lệ (%)

≥ 9 95 19

≤8 5 1

Tổng 100 20

Nhận xét: Có 19 bệnh nhi (chiếm 95%) có điểm Glasgow khi vào viện

từ 9 điểm trở lên.

3.2.2 Điểm Glasgow trước khi mổ

Bảng 3.8. Điểm Glasgow trước khi mổ (n=20).

Điểm Glasgow ≥ 9 ≤ 8 Tổng Tỷ lệ (%) 95 5 100

Số bệnh nhi 19 1 20 Nhận xét: Có 19 bệnh nhi (chiếm 95%) có điểm Glassgow khi vào viện

từ 9 điểm trở lên. Tuy nhiên trong tổng số 20 bệnh nhân có 4 bệnh nhi tụt

điểm (2 điểm) trong qua trình theo dõi (khoảng tỉnh) 20% bao gồm 2 bệnh nhi

khi vào viện Glasgow 13 điểm và 2 bệnh nhi khi vào Glasgow 12 điểm.

3.2.3. Dấu hiệu lâm sàng thần kinh khác.

Bảng 3.9.Tần suất xuất hiện các dấu hiệu thần kinh khác khi vào viện (n=20)

Tần suất 14 17 0 Tỷ lệ (%) 45,16 54,84 0

Triệu chứng Nôn Kích thích Thần kinh khu trú (Giãn đồng tử, liệt nửa người).

Nhận xét: Biểu hiên lâm sang thần kinh chủ yếu là nôn vọt (45,16%) và

kích động (54,84%). Các bệnh nhi của nhóm nghiên cứu không có biểu hiện

dấu hiệu thần kinh khu trú khi vào viện.

3.2.4 Dấu hiệu mạch và huyết áp

Bảng 3.10. Dấu hiệu mạch và HA

Số bệnh nhân Tỷ lệ %

10 50%

10 50% Mạch nhanh Huyết áp tụt Bình thường

Nhận xét: Số bệnh nhi có mạch nhanh huyết áp tụt khi vào viện chiếm

50%

3.3.Đặc điểm hình ảnh học máu tụ NMC

3.3.1 Vị trí khối máu tụ

Bảng 3.11. Vị trí máu tụ NMC trong sọ

Vị tri Tần suất Tỷ lệ%

37,5 9 Thái dương

16,66 4 Trán

20,84 5 Đỉnh

12,5 3 Chẩm

12,5 3 Hố sau

20,83 5 Hỗn hợp

Nhận xét: Kết quả chụp cắt lớp vi tính cho thấy số bệnh nhi có máu tụ ngoài

màng cứng thái dương chiếm tỷ lệ cao nhất (37,5%), thấp nhất là vị trí chẩm

hoặc hố sau (12,5%), số bệnh nhi có phối hợp từ 2 vị trí là 5 trường hợp

chiếm 20,83%.

3.3.2 Vị trí đường vỡ xương sọ

Bảng 3.12. Vị trí đường vỡ xương sọ (n=20)

Tỷ lệ % Vị tri Tần suất

37,03 10 Thái dương

11,11 3 Trán

29,62 8 Đỉnh

14,81 4 Chẩm

7,43 2 Hố sau

29,62 8 Hỗn hợp

Nhận xét: Kết quả chụp cắt lớp vi tính cho thấy vị trí của đường vỡ sọ:

thái dương (37,03%) chiếm tỷ lệ cao nhất. Số trường hợp có phối hợp từ 2 vị

trí vỡ xương trở lên chiếm 29,62%.

3.3.3 Khối lượng máu tụ NMC

Bảng 3.13. Khối lượng máu tụ NMC (n=19)

Khối lượng (gr) Số bệnh nhân Tỷ lệ %

68,42 20- 40gr 13

10,52 41- 60gr 2

5,28 61-80gr 1

15,78 ≥ 81gr 3

100% Tổng cộng 19

Nhận xét: Dựa vào kích thước khối máu tụ NMC đo được trên cắt lớp vi

tính theo 3 kích thước (chỉ xác định được 19 bệnh nhi) và ước lượng thành

trọng lượng chúng tôi nhận thấy: trong lượng khối máu tụ trong khoảng 20 -

40 gr hay gặp nhất (68,42%). Có 3 bệnh nhi có trọng lượng máu tụ ≥ 81gr.

3.4 Đặc điểm cận lâm sàng

3.4.1 Mức độ thiếu máu

Bảng 3.14. Hemoglobin lúc vào viện của bệnh nhi máu tụ NMC (n=20)

Số lượng Tỉ lệ (%)

Thiếu máu nhẹ 15 3

Thiếu máu trung bình 20 4

Không thiếu máu 65 13

Tổng 100 20

Nhận xét: Số bệnh nhi vào viện có tình trạng thiếu máu 35% tổng số

bệnh nhi. Trong đó thiếu máu nhẹ là 15% và thiếu máu trung bình là 20%

3.4.2. Điện giải và yếu tố đông máu lúc vào viện

Bảng 3.15. Điện giải và yếu tố đông máu lúc vào viện của bệnh nhi máu tụ

NMC (n=20)

Xét nghiệm Bình thường Rối loạn

20 Điện giải

19 1 Yếu tố đông máu

Nhận xét: Tất cả bệnh nhi không có rối loạn điện giải trước và sau mổ.

Chỉ có 1 bệnh nhi có kéo dài thời gian đông máu 27 giây do thiếu yếu tố IX.

3.5. Phương pháp phẫu thuật :

20 bệnh nhi đều được phẫu thuât lấy máu tụ NMC đơn thuần

3.6. Kết quả điều trị

3.6.1 Kết quả gần (sau mổ - ra viện)

− 3.6.1.1 Thời gian nằm viện.

Thời gian nằm viện trung bình là 7,01 ngày.

− 3.6.1.2. Glasgow bệnh nhi lúc ra viện

Bảng 3.16. Glasgow bệnh nhi lúc ra viện (n=20).

Điểm Glasgow Loại (độ) Số bệnh nhi Tỷ lệ

3 – 5 I 0 0

6 – 8 II 0 0

9 – 13 III 20 100

Nhận xét: Bệnh nhi ra viện với tình trạng tỉnh táo (100%)

Các biến chứng khác

Không có các biến chứng gần như máu tụ NMC tái phát, nhiễm trùng vết

mổ…

− 3.6.1.3 Kết quả xa điều trị phẫu thuât máu tụ NMC (6 tháng)

Bảng 3.17. Kết quả điều trị xa (n=20)

Kết quả Số bệnh nhi Tỷ lệ (%)

Hồi phục hoàn toàn 18 90

Di chứng thần kinh nhẹ (đau đầu, rối loạn 2 10 giấc ngủ) sinh hoạt học tập bình thường

Di chứng nặng (liệt ½ người, động kinh, trí 0 nhớ giảm, rối loạn tâm thần)

Đời sống thực vật 0

Tử vong

Tổng 20 100

Nhận xét: Kết quả điều trị cho thấy có 90% số bệnh nhi hồi phục hoàn

hoàn, 10% có di chứng thần kinh nhẹ như đau đầu hoăc rối loạn giấc ngủ

trong giai đoạn đầu sau mổ

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm dịch tễ và xử trí khi vào viện của đối tượng

4.1.1. Tuổi:

Theo kết quả của nghiên cứu, trong 20 bệnh nhi độ tuổi từ sơ sinh đến 6

tuổi máu tụ NMC phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức, tỷ lệ mắc bệnh tăng dần

theo nhóm tuổi, nhóm tuổi từ 5 – 6 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (70%), chiếm tỷ

lệ thấp nhất là nhóm tuổi sơ sinh – 2 tuổi (10%).

Hiện tại các nghiên cứu về máu tụ NMC thực hiện trong một số nghiên

cứu với độ tuổi bệnh nhi rộng hơn cho nhận xét tương tự như một nghiên cứu

trên 168 bệnh nhi chấn thương sọ não có máu tụ NMC điều trị tại bệnh viện

Việt Đức năm 2002 cho thấy độ tuổi thường gặp nhất là 4 – 6 tuổi [14]. Cũng

như vây nghiên cứu của Krishna Chaitanya và cộng sự năm 2017[49] cho biết

độ tuổi trung bình hay gặp nhất là 5,5 tuổi.

4.1.2. Giới

Trong số 20 bệnh nhi máu tụ NMC của nhóm nghiên cứu trẻ nam

chiếm 13 (75%) trẻ nữ chiếm 7 (25%). Tỷ lệ nam/nữ của nhóm đối tượng

nghiên cứu là 1,9/1. Tỷ lệ này cũng gần tương đồng với một số nghiên cứu

trên thế giới như nghiên cứu thực hiện trên 76 bệnh nhi chấn thương sọ não có

máu tụ NMC tại Ấn Độ năm 2017 có tỷ lệ nam/nữ là 2,03/1 [49]. Một nghiên

cứu khác của Mani Charan Satapathy năm 2012 có tỷ lệ nam/nữ là 2,19/1

[50]. Một số nghiên cứu tại Việt Nam cũng có tỷ lệ bệnh nhi nam nhiều hơn

nữ là 1,2/1 và 1,58/1 [14], [51]. Các tác giả trong và ngoài nước đều nhận

thấy nguyên nhân của trẻ nam bị nhiều hơn trẻ nữ là do tính hiếu động của

giới nam nên dễ bị các tai nạn .

4.1.3. Nguyên nhân chấn thương

Nguyên nhân chấn thương trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi cho

thấy: Tai nan sinh hoạt là chủ yếu chiếm 60% (12 trường hợp) và tai nạn giao

thông chiếm 40% (8 trường hợp). Trong số các tai nạn sinh hoạt chúng tôi

thấy chủ yếu là bệnh nhi bị ngã còn trong số tai nạn giao thông thì do xe máy

đâm hoặc ngồi trên xe máy bị tai nạn cùng người lớn. Nhận xét và những tỷ lệ

này của chúng tôi cũng tương đồng với một số nhận xét trong các nghiên cứu

của các tác giả trong và ngoài nước như các nghiên cứu [14], [49], [51] hoặc

gần đây nghiên cứu các bệnh nhi chấn thương sọ não có máu tụ NMC ở Ấn

Độ năm 2017 báo cáo tỷ lệ 40,8% nguyên nhân gây chấn thương sọ não ở trẻ

em là tai nạn giao thông, tiếp đến là ngã từ trên cao (30,2%) và trượt ngã

trong và xung quanh nhà (20,6%) [49].

4.1.4. Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện và từ khi vào viện tới khi mổ

Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện và từ khi vào viện tới khi mổ

có ý nghĩa quan trọng đối với kết quả điều trị bởi nó liên quan đến quá trình

hình thành khối máu tụ. Khi khối máu tụ hình thành càng nhanh, càng lớn dẫn

tới mức độ chèn ép não càng cao thì tiên lượng điều trị càng tồi và tỷ lệ tử

vong sẽ tăng lên.

Trong nhóm ngiên cứu của chúng tôi Phần lớn trẻ được đưa đến bệnh

viện sớm trước 6 giờ kể từ khi tai nạn (60%). Có 30% bệnh nhi vào viên sau

tai nạn 7-24 giờ và có 10% bệnh nhi được đưa vào viện sau 24 giờ từ khi tai

nạn. Cá biệt có một bệnh nhi tới viện sau tai nạn 96 giờ do ở miền núi.Kết quả

của chúng tôi có sự khác biệt so với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Vân năm

2002[14]: 88,69% nhập viện > 72h sau tai nạn, 27,38% được đưa đến phòng

khám bệnh viện Việt Đức trong vòng 6 giờ đầu . Điều này được giải thích do

nhận thức của cha mẹ trong xử lí tai nạn cho trẻ và sự thuận tiện của phương

tiện di chuyển có thể là yếu tố quyết định đến tỷ lệ trẻ được đưa vào viện sớm.

Các nghiên cứu tại các nước có nền kinh tế phát triền và nền phẫu thuật

thần kinh phát triển như [2]; [3]; [9] cho thấy tỷ lệ bệnh nhi đến viện sớm sau

tai nan có tỷ lệ cao 92,5%- 95% kết quả này đồng nhất với kết quả nghiên cứu

của chúng tôi, điều này cho thấy sự hiểu biết của cộng đồng đối với CTSN trẻ

em và nhất là nhận thức và sự quan tâm của xã hội và y tế đối với trẻ em ngày

càng tốt và bệnh nhi ngày càng được điều trị sớm

Thời gian từ khi vào viện đến khi mổ cũng là một yếu tố quan trọng đối

với đánh giá mức độ khẩn chương trong điều trị bệnh nhi. Trong nhóm bệnh

nhi nghiên cứu nếu không tính các trường hơp khi vào chưa có chỉ định mổ và

phải theo dõi (4 trường hợp) chúng tôi thấy số bệnh nhi được mổ sớm trước 6

giờ tính từ khi vào viện (70%). Với các tài liệu tham khảo có được. Chúng tôi

không tìm thấy các nghiên cứu tương đương nhưng chúng tôi vẫn đề cập đến

vấn đề này để thấy được sự cần thiết phải mổ sớm đối với máu tụ NMC phải

mổ. Đây là một yếu tố quyết định đối với kêt quả phẫu thuật

4.2. Đặc điểm lâm sàng máu tụ NMC do chấn thương sọ não

4.2.1. Tình trạng tri giác lúc vào viện

Đánh giá tri giác của bệnh nhân lúc vào viện có ý nghĩa quan trọng

trong thăm khám bước đầu đồng thời là dấu mốc cho công việc theo dõi tri

giác bệnh nhi ở giai đoạn sau. Thang điểm glassgow của trẻ em được mô tả

vào năm 1988 bởi Theo M.W.R Ben net & N.M Dearden, Graham Teasdale

& Bryan Jennett [24] là công cụ giúp đánh giá khách quan mức độ suy giảm ý

thức của bệnh nhi.

Bảng 3.2.1 Điểm Glasgow khi vào viện của chúng tôi cho thấy có 19

bệnh nhi (95%) có điểm Glasgow khi vào viện từ 9 điểm trở lên và chỉ có 1

bệnh nhi khi vào có Glasgow 8 điểm. Nghiên cứu trên 168 bệnh nhi CTSN

nói chung ở Bệnh viện Việt Đức năm 2002 [14] nhận thấy có 126 bệnh nhi

(93,43%) có điểm Glassgow khi vào viện từ 9 điểm trở lên. Cũng như vậy kết

quả nghiên cứu của Nguyễn Tâm Trung và cộng sự: 92,1% bệnh nhi có điểm

Glasgow từ 9 điểm trở lên [51]. Như vậy có thể thấy kết quả của chúng tôi

đồng nhất với các tác giả trên.

Khoảng tỉnh là dấu hiệu lâm sang hết sức quan trọng trong quyết định

mổ và tiên lượng đối với bệnh nhi, là khoảng thời gian từ lúc bn tỉnh sau chấn

thương tới khi có suy đồi về tri giác. Khoảng tỉnh thường thấy ở những bệnh

nhân có máu tụ NMC đơn thuần. Khoảng tỉnh càng ngắn chứng tỏ tốc độ hình

thành khối máu tụ NMC càng nhanh.

Trong nhóm bệnh nhi nghiên cứu chúng tôi có 4 trường hơp (20%) có

khoảng tỉnh. Tuy nhiên tỷ lệ này ở một số nghiên cứu khác 60-70% theo Võ

trọng Hiếu & Võ văn Nho [18] hoặc 68% theo Peetter W & M . Choux [1].

Tỷ lệ có khoảng tỉnh của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả trên có thể do

số liệu của chúng tôi còn ít hoặc do quần thể nghiên cứu của chúng tôi chỉ

khu trú vào một nhóm tuổi hoặc các bệnh nhi của chúng tôi đã được chẩn

đoán máu tụ NMC ở tuyến trước và chuyển về Bệnh viện Việt Đức để mổ.

4.2.2. Dấu hiệu thần kinh khác

Bảng 3.2.3. Tần suất xuất hiện các dấu hiệu thần kinh khác khi vào viện

chủ yếu là nôn vọt (45,16%) và kích động (54,84%). Các bệnh nhi của nhóm

nghiên cứu không có biểu hiện dấu hiệu thần kinh khu trú khi vào viên như giãn

đồng tử, liệt nửa người, liệt các dây thần kinh, động kinh, hội chứng hố

sau…Điểm lại một số các tài liệu trên thế giơi về các dấu hiệu thần kinh hay gặp

của máu tụ NMC và so sánh với số liệu của nhóm nghiên cưu chúng tôi thấy:

− Giãn đồng tử tiến triển : Bản chất của giãn đồng tử một bên tiến triển

trong máu tụ NMC là do khối máu tụ NMC chèn ép gây tăng áp lực nội

sọ dẫn tớithoát vị của hồi hải mã qua khe Bichat dẫn chèn ép vào TK

III thường là cùng bên gây giãn đồng tử. Vậy giãn đồng tử bên nào thì

khối máu tụ ở bên bán cầu cùng bên. Dấu hiệu giãn đồng tử một bên

chỉ đặc hiệu cho các loại máu tụ của bán cầu đại não. Đối với máu tụ

NMC của hố sau dấu hiệu giãn đồng tử hai bên là do thoát vị hạnh nhân

tiểu não vào lỗ chẩm gây chèn vào than não nơi có các nhân của dây

thần kinh và các trung tâm sống khác như hô hấp, tuần hoàn, than

nhiệt…Đối chiếu với thực tế lâm sàng của nhóm nghiên cứu chúng tôi

không gặp trường hợp giãn đồng tử một bên tiến triển hoặc hai bên

nàovà nhận xét này được giải thích là do các bệnh nhi của nhóm được

mổ khi khối máu tụ NMC còn chưa đủ lớn để gây ra các triệu chứng tụt

kẹt dẫn đến giãn đồng tử

− Liệt nửa người: Trong trường hợp điển hình liệt thường từ từ tăng dần. Liệt

nửa người gây nên bởi máu tụ NMC của bán cầu đại não. Trong những

trường hợp liệt ngay từ đầu thường do có tổn thương não dập não phối hợp

ngay từ đầu. Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi không có bệnh nhi nào có

liệt nhận xét này được giải thích là do các bệnh nhi của nhóm được mổ khi

khối máu tụ NMC còn chưa đủ lớn để gây ra các triệu chứngchèn ép gây

liệt nửa người

− Liệt các dây thần kính theo Peetter W & M . Choux [1] gặp 5 % các

trường hơp máu tụ NMC hố sau với các biểu hiện sặc (TK XI, XII)

hoặc rung giật nhãn cầu cũng được cho là dấu hiệu thần kinh định khu

của máu tụ NMC hố sau, tuy nhiên rất ít gặp và chưa thấy tác giả nào

đưa ra tỷ lệ găp trong máu tụ hố sau. Mặc dù chúng tôi có 3 trường hợp

máu tụ NMC hố sau nhưng cả 3 trường hợp này đều không có biểu hiện

thần kinh khu trú của hố sau như được mô tả trong y văn.

Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhi vào viện không có

dấu hiệu thần kinh khu trú. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của

Nguyễn Tâm Trung và cộng sự [51] thực hiện trên 63 bệnh nhi tại Bệnh viện

trẻ em Hải Phòng năm 2016: 90,5% bệnh nhi không có dấu hiệu thần kinh

khu trú, 96,8% không có dấu hiệu thần kinh thực vật [51].

− Động kinh cũng được coi là dấu hiệu thần kinh khu trú của máu tụ

NMC bán cầu đại não nhất là đối với trẻ em. Nghiên cứu trên 44 trường

hợp máu tụ NMC ở trẻ em Peetre W & và M. Choux [1] nhận thây 10%

bệnh nhi có xuất hiện cơn động kinh. Trong nhóm nghiên cứu của

chúng tôi không có

4.3. Đặc điểm hình ảnh học

4.3.1. Vị trí máu tụ NMC và đường vỡ xương trên CT-scans

Sự ra đời của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh giúp ích rất lớn cho

việc đưa ra chẩn đoán sớm và hướng điều trị kịp thời nhằm giảm tỷ lệ tử vong

của bệnh nhân. Điển hình khối máu tụ ngoài màng cứng biểu hiện trên phim

chụp CLVT là một hình thấu kính lồi hai mặt, nằm sát xương sọ và tăng tỷ

trọng. Thường vị trí khối máu tụ NMC tương ứng với vùng vỡ xương sọ.

Chính đường vỡ xương sọ làm tổn thương các mạch của màng cứng như động

mạch màng não giữa hoăc các xoang tĩnh mạch để gây nên khối máu tụ NMC.

Nếu như ở người trưởng thành máu tụ NMC còn có thể do nguyên nhân từ

máu trong các hồ mạch của lớp xương xốp chảy ra từ đường vỡ xương sọ thì

đối với trẻ em nguyên nhân này hầu nhự không có vì lớp xương xốp của trẻ

chưa phát triển và đây có thể coi là sự khác biệt giữa máu tụ NMC ở người

trưởng thành và trẻ nhỏ. Bảng (3.1.3) cho thấy tần suất xuất hiện vị trí máu tụ

NMC trong sọ: Thái dương chiếm tỷ lệ cao nhất (37,5%), đỉnh 20,84%, trán

16,66%, vị trí chẩm 12,5% và hố sau 12,5%, số bệnh nhi có khối máu tụ

NMC lan rộng đến các vùng khác nhau trên 2 vị trí là 5 trường hợp chiếm

20,83%. Cũng như vậy bảng (3.3.2) cho thấy tần xuất xuất hiện của đường vỡ

xương sọ: thái dương (37,03%) chiếm tỷ lệ cao nhất, đỉnh 29,62%, chẩm

14,81%, trán 11,11%, hố sau 7,43%. Số trường hợp có đường vỡ xương lan

tới hai vùng trở lên chiếm 29,62%.

Sự liên quan giữa đường vỡ xương sọ và khối máu tụ NMC chung tôi

thấy 100% các trường hơp của nhóm nghiên cứu đều có vỡ xương so. Trong

một số it trường hợp (3 ca - 15%) đường vỡ xương sọ không được mô tả trên

phim chụp cắt lớp sọ nhưng đã được phẫu thuật viên ghi nhận trong mổ. Trên

thực tế không phải lúc nào cũng có vỡ xương sọ và trong các y văn của tác

giả Arakati T [9] ghi nhận có 10% máu tụ NMC không có vỡ xương sọ

Sự thường gặp vị trí của máu tụ ngoài màng cứng trong nghiên cứu của

chúng tôi hay gặp nhất là vùng thái dương (37,5%) điều này cũng phù hợp với

nhiều tác giả trong và ngoài nước như Nguyễn Thanh Vân [14] 40,5%, Peetre

W & và M. Choux[1] 50%. Sự thường gặp máu tụ tại vùng thái dương được

giải thích là vùng hay có đường vỡ xương so ngoài ra còn do tồn tại của vùng

“dễ bóc tách màng cứng”

4.3.2 Khối lượng máu tụ

Bằng cách ước lượng tính khối lượng máu tụ NMC theo 3 kích thước

V= A x B x n

Trong đó A: Đường kính ngang lớn nhất của lớp căt khối máu tụ; B:

Độ dày hoặc đường kính dọc lớn nhất của khối máu tụ vuông góc với A; n: số

lớp cắt có máu tụ (chỉ xác định được 19 bệnh nhi) và ước lượng thành trọng

lượng.

Trên bảng 3.3.3 cho thấy: lượng khối máu tụ trong khoảng 20-40gr hay

gặp nhất (68,42%), 41-60 gr (10,52%), 61-80 gr (5,28%) và có 3 bệnh nhi có

trọng lương máu tụ ≥ 81 gr (15,78%). Dựa trên thức nghiệm và thực tế lâm

sàng cho thấy: khi trong hôp sọ có từ 20gr máu tụ trở lên là bắt đầu có biểu

hiện hội chứng TALNS (trừ người có teo não). Mức độ rối loạn về tình trạng

tri giác cũng như các dấu hiệu thần kinh khu trú, thậm trí thần kinh thực vật

phu thuộc vào mức độ TALNS.

Khi đối chiếu giữa khối lượng máu tụ trong sọ và các biểu hiện lâm

sàng như điểm Glasgow (19 bệnh nhi - 95% có điểm Glassgow trên 8 điểm và

chỉ có 1 bệnh nhi khi vào có Glasgow 8 điểm) và các biểu hiện thần kinh khác

(nôn - 45,16%, kích thích - 54,84%, không có giãn đồng tử, không có liệt nửa

người, không có liệt thần kinh sọ, không có rối loạn thân nhiệt) chứng tỏ mức

độ thích nghi của não trẻ em với hội chứng TALNS tốt hơn so với người

trưởng thành hay nói một cách khác khả năng tự điều chỉnh của não khi có hội

chứng TALNS thông qua giảm tiết dịch não tủy, giãn sọ, phồng thóp (nếu có

thể) là yếu tố quan trong góp phần bảo vệ não ở trẻ em.

4.4 Đặc điểm của thiếu máu trong máu tụ NMC

Các biểu hiện thiếu máu của bệnh nhi có máu tụ NMC nhất là trẻ sơ sinh

hoặc nhũ nhi được nhiều tác giả trên thế giới nhắc tới nhiều. Peeters W, M

Choux[1]; Greenberg M [22] ; T. Civit, H.Hepner (Neurochir) …Các tác giả

đều lưu ý “Cần lưu ý đối với chấn thương sọ não đơn thuần ở trẻ em cố biểu

hiện thiếu máu vì có thể đây là biểu hiện ban đầu của máu tụ ngoài màng

cứng”. Các tác giả trên nhận thấy tỷ lệ mất máu/số lượng máu của toàn bộ cơ

thể bệnh nhi là cao mặc dù khối lượng máu mất không nhiều. Đây là một đặc

điểm được lưu ý nhưng cũng chưa được nghiên cứu sâu.

− Dấu hiệu mạch và huyết áp

Đánh giá mức độ rối loạn mạch và HA của bệnh nhi dựa vào quy định

chỉ số mạch, HA bình thường theo lữa tuổi của Tổ chức Y tế Thế giới

Mạch (lần/phút) HA(mmHg) Tuổi

100/50 100-160 Sơ sinh

100/50 80-130 1-3 tuổi

120/80 70-110 4-6 tuổi

Chúng tôi nhận thấy số bệnh nhân có máu tụ NMC trong nhóm nghiên

cứu, có biểu hiện mạch nhanh huyết áp tụt chiếm 50% (các bệnh nhi trong

nhóm nghiên cứu không có tổn thương khác kèm theo)

− Hemoglobin

Đánh giá mức độ thiếu máu dựa vào hemoglobin của bệnh nhi máu tụ

NMC (n=20) và dựa vào phân loại mức độ thiếu máu của tổ chức Y tế Thế

giới

≤ 70g/l − Thiếu máu nặng:

71-99 g/l − Thiếu máu vừa:

100-109 g/l − Nhẹ:

Tỷ lệ bệnh nhi trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có tình trạng thiếu

máu 35% tổng số bệnh nhi. Trong đó thiếu máu nhẹ là 15% và thiếu máu

trung bình là 20%

Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Vân năm 2002 [14] có đề cập đến tỷ lệ

bệnh nhi có số lượng hồng cầu thấp (< 3,5 triệu) là 19,51%. Tuy nhiên nhận

xét ban đầu của Nguyễn thanh Vân cũng chỉ dừng lại ở số lượng hồng cầu nói

chung và không có đánh giá về mức độ thiếu máu của từng bệnh nhi theo

từng lứa tổi. Nếu so sánh với kết quả nghiên cứu của chúng tôi về số bệnh nhi

có biểu hiện thiếu máu dựa trên xét nghiệm số lượng hồng cầu thì kết quả của

tác giả [14] gần tương đương với kết quả của chúng tôi.

4.5. Kết quả điều trị

4.5.1. Phương pháp phẫu thuật :

Tất cả 20 bệnh nhân đều được phẫu thuât lấy máu tụ NMC đơn thuần

4.5.2. Kết quả điều trị

− 4.5.2.1 Kết quả gần

− Thời gian nằm viện.

+ Thời gian nằm viện trung bình là 7,01 ngày.

+ Tình trạng tri giác khi ra viện

− 4.5.2.2 Kết quả xa điều trị phẫu thuât máu tụ NMC

Đánh giá kết quả xa được thực hiện bằng khám lại bệnh nhân hoăc viết

thư hỏi hoặc gọi điện để hỏi thông tin theo các dấu hiệu lâm sang trong bảng

phân loại Glasgow Outcome Scale (GOS)

Bảng (3.6.1.3) cho thấy có 90% số bệnh nhi hồi phục hoàn hoàn chỉ - GOS I,

chỉ có 10% có di chứng thần kinh nhẹ như đau đầu hoăc rối loạn giấc ngủ -

GOS II. So sánh kết quả điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi với nghiên

cứu trên 168 bệnh nhi của Nguyễn Thanh Vân (2002) [14] và nghiên cứu của

Satapathy và cộng sự năm 2016 tại Ấn Độ [50].

Bảng 4.1. So sánh kết quả điều trị

Kết quả Nguyễn Thanh Vân Satapathy Của chúng tôi

Hồi phục 109 (64,88%) 101 (68,7%) 18 (90%)

Di chứng nhẹ 50 (29,76%) 14 (9,52%) 2 (10%)

Di chứng nặng 6 (3,57%) 13 (8,85%) 0

Đời sống thực vật 0 8 (5,45%) 0

Tử vong 3 (1,79%) 11 (7,48%) 0

Tổng 168 147 20

Như vậy kết quả của chúng tôi tốt hơn so với các tác giả trên. Sự khác

biệt này có thể do nhóm bệnh nhi nghiên cứu của chúng tôi có tình trạng bệnh

khi vào viện và trước mổ tương đối tốt 19 bệnh nhi (95%) có điểm Glasgow

từ 9 điểm trở lên, thời gian mổ sớm trước 6 giờ 70% tính từ khi vào viện hoặc

do số lượng bệnh nhi của chúng tôi còn ít.

KẾT LUẬN

Qua hồi cứu 20 bệnh nhi máu tụ NMC do chấn thương sọ não được

điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2019 đến tháng

01/2020, rút ra những kết luận sau:

1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng

− Tuổi : Nhóm từ 5-6 tuổi (70%); Nhóm 3-4 tuổi (20%); Nhóm sơ sinh -

2 tuổi (10%). Tuổi ít nhất là 7 tháng

− Giới: Nam (65%); nữ (35%).Tỷ lệ nam/nữ 1,85/1

− Nguyên nhân chấn thương

+ Tai nạn giao thông (40%); tai nạn sinh hoạt (60%). Trong nhóm nguyên

nhân do tai nạn giao thông - xe máy (75%), xe đạp 25%.

+ Thời gian tai nạn- vào viện: Trước 6 giờ (60%); 7-24 giờ (30%); sau 24

giờ (10%).

+ Thời gian từ vào viện đến khi mổ: Trước 6 giờ (70%); Từ 7-24 giờ

(25%); Sau 24 giờ (5%)

2. Đặc điểm lâm sàng

− Tri giác trước mổ:

+ Glasgow từ 9 điểm trở lên (95%), Glasgow 8 điểm (5%)

+ Khoảng tỉnh 4 trường hơp (20%) (nhóm có glasgow từ 9 điểm trở lên)

− Dấu hiệu thần kinh khác khi vào viện: Nôn vọt (45,16%) và kích động

(54,84%). Không có các dấu hiệu thần kinh khu trú

3. Đặc điểm hình ảnh học

− Vị trí máu tụ NMC:

Thái dương 37,5%; Đỉnh 20,84%; Trán 16,66%; Chẩm 12,5% và hố sau

12,5%, khối máu tụ NMC lan rộng đến nhiều vùng khác nhau (trên 2 vị trí) là

5 trường hợp chiếm 25%.

− Vị trí đường vỡ xương:

Thái dương 37,03%; Đỉnh 29,62%; Chẩm 14,81%; Trán 11,11%, Hố sau

7,43%. Số trường hợp có đường vỡ xương lan tới hai vùng trở lên 29,62%.

− Khối lượng máu tụ: (chỉ xác định được 19 bệnh nhi)

20-40gr (68,42%) ; 41-60gr (10,52%); 61-80gr (5,28%); ≥ 81gr (15,78%).

4. Hội chứng thiếu máu

Thiếu máu nhẹ 15%; Thiếu máu trung bình 20%

5.Phương pháp phẫu thuật

Lấy máu tụ NMC đơn thuần 100%

6. Kết quả phẫu thuật

− Kết quả gần

+ Thời gian nằm viện trung bình là 7,01 ngày.

+ Tình trạng tri giác khi ra viện: Glasgow 13 (tỉnh hoàn toàn) 100%

+ Không có các biến chứng gần như máu tụ NMC tái phát, nhiễm trùng

vết mổ, dó DNT qua vết mổ…

− Kết quả xa

+ GOS I: 90%; GOS II 10%

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Peeters W., van den Brande R., Polinder S. và cộng sự. (2015).

Epidemiology of traumatic brain injury in Europe. Acta Neurochir

(Wien), 157(10), 1683–1696.

2. Brazinova A., Rehorcikova V., Taylor M.S. và cộng sự. (2018).

Epidemiology of Traumatic Brain Injury in Europe: A Living Systematic

Review. J Neurotrauma.

3. Nguyễn Thế Hào (1995), Góp phần chẩn đoán và xử lý sớm máu tụ dưới

màng cứng cấp tính do CTSN kín, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.

4. Kiều Đình Hùng (1990), Nhận xét lâm sàng và GPB của CTSN do TNGT

ở bệnh viện Việt Đức, Hà Nội 1986- 1988, Luận văn tốt nghiệp nội trú

ngoại khoa khóa XIV, Đại học Y Hà Nội.

5. Hackenberg K. và Unterberg A. (2016). [Traumatic brain injury].

Nervenarzt, 87(2), 203–214; quiz 215–216.

6. Najem D., Rennie K., Ribecco-Lutkiewicz M. và cộng sự. (2018).

Traumatic brain injury: classification, models, and markers. Biochem

Cell Biol, 96(4), 391–406.

7. Kaur P. và Sharma S. (2018). Recent Advances in Pathophysiology of

Traumatic Brain Injury. Curr Neuropharmacol, 16(8), 1224–1238.

8. Dewan M.C., Mummareddy N., Wellons J.C. và cộng sự. (2016).

Epidemiology of Global Pediatric Traumatic Brain Injury: Qualitative

Review. World Neurosurg, 91, 497-509.e1.

9. ARAKI T., YOKOTA H., và MORITA A. (2017). Pediatric Traumatic

Brain Injury: Characteristic Features, Diagnosis, and Management.

Neurol Med Chir (Tokyo), 57(2), 82–93.

10. Coulter I.C. và Forsyth R.J. (2019). Paediatric traumatic brain injury.

Curr Opin Pediatr, 31(6), 769–774.

11. Follow-up of Conservatively Managed Epidural Hematomas:

Implications for Timing of Repeat CT | American Journal of

Neuroradiology.

12. Phạm Gia Triệu (1965), Chấn thương thần kinh, Nhà xuất bản Y học.

13. Trung L.X, Xuan N.T, và Dien N.V (1965). Lês hesmatomes intra-

craniens d’orgine traumatique. Vieetnam mésdical, 33–45.

14. Nguyễn Thanh Vân (2002), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm

sàng xử trí sớm máu tụ ngoài màng cứng cấp tính ở trẻ em do chấn

thương sọ não kín, Luận án CKII, Đại học Y Hà Nội.

15. Nguyễn Mạnh Hùng (2018), Kết quả điều trị máu tụ ngoài màng cứng

do chấn thương, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.

16. Nguyễn Gia Khánh (2013), Bài giảng nhi khoa tập I, Nhà xuất bản Y học.

17. Uchiyama H.T., Seki A., Tanaka D. và cộng sự. (2013). A study of the

standard brain in Japanese children: morphological comparison with the

MNI template. Brain Dev, 35(3), 228–235.

18. Nguyễn Trọng Hiếu (2004). Điều trị máu tụ NMC tại Bệnh viện Chợ

Rẫy ( Hồi cứu 340 trường hợp trong 2 năm 2000- 2001 tại khoa ngoại

thần kinh – Bệnh viện Chợ Rẫy). Tạp chí Y Học Thành Phố Hồ Chí

Minh, 2, 1–7.

19. Urbanik A., Cichocka M., Kozub J. và cộng sự. (2017). Brain

Maturation-Differences in Biochemical Composition of Fetal and

Child’s Brain. Fetal Pediatr Pathol, 36(5), 380–386.

20. Nguyễn Anh Tuấn và Dương Chạm Uyên (2004), Nghiên cứu chẩn đoán

và đánh giá kết quả sau mổ máu tụ NMC do TNGT tại Bệnh viện Việt

Đức năm 2004, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học

Y Hà Nội.

21. Frank H. Netter (2017), Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học.

22. Greenberg Mark S (2010), Handbook of Neuronsurgery, Thieme

Medical Publishers.

23. Fomon S.J., Haschke F., Ziegler E.E. và cộng sự. (1982). Body

composition of reference children from birth to age 10 years. Am J Clin

Nutr, 35(5 Suppl), 1169–1175.

24. Stein D.M., Feather C.B., và Napolitano L.M. (2017). Traumatic Brain

Injury Advances. Crit Care Clin, 33(1), 1–13.

25. Solumsmoen S., Lilja-Cyron A., Buch K.F. và cộng sự. (2018).

[Traumatic penetrating brain injury]. Ugeskr Laeg, 180(51).

26. Lumba-Brown A., Yeates K.O., Sarmiento K. và cộng sự. (2018).

Centers for Disease Control and Prevention Guideline on the Diagnosis

and Management of Mild Traumatic Brain Injury Among Children.

JAMA Pediatr, 172(11), e182853.

27. Azouvi P., Arnould A., Dromer E. và cộng sự. (2017). Neuropsychology

of traumatic brain injury: An expert overview. Rev Neurol (Paris),

173(7–8), 461–472.

28. Desai M. và Jain A. (2018). Neuroprotection in traumatic brain injury. J

Neurosurg Sci, 62(5), 563–573.

29. Popernack M.L., Gray N., và Reuter-Rice K. (2015). Moderate-to-Severe

Traumatic Brain Injury in Children: Complications and Rehabilitation

Strategies. J Pediatr Health Care, 29(3), e1-7.

30. Nehring S.M., Tadi P., và Tenny S. (2020). Cerebral Edema. StatPearls.

StatPearls Publishing, Treasure Island (FL).

31. Verier A., Jomin M., Lozes G. và cộng sự. (1984). [Post-traumatic

cerebral edema. Physiopathology and treatment]. Sem Hop, 60(10), 673–

677.

32. Jain S. và Iverson L.M. (2020). Glasgow Coma Scale. StatPearls.

StatPearls Publishing, Treasure Island (FL).

33. Braine M.E. và Cook N. (2017). The Glasgow Coma Scale and

evidence-informed practice: a critical review of where we are and where

we need to be. J Clin Nurs, 26(1–2), 280–293.

34. Trương Văn Việt (2002). Máu tụ ngoài màng cứng cấp tính. Thời sự Y

dược học, 97–100.

35. Mattei T.A. và Teasdale G.M. (2020). The Story of the Development and

Adoption of the Glasgow Coma Scale: Part I, The Early Years. World

Neurosurg, 134, 311–322.

36. Simpson D.A., Cockington R.A., Hanieh A. và cộng sự. (1991). Head

injuries in infants and young children: the value of the Paediatric Coma

Scale. Child’s Nerv Syst, 7(4), 183–190.

37. Chen H., Guo Y., Chen S.-W. và cộng sự. (2012). Progressive Epidural

Hematoma in Patients with Head Trauma: Incidence, Outcome, and Risk

Factors. Emerg Med Int, 2012.

38. Lobato R.D., Rivas J.J., Cordobes F. và cộng sự. (1988). Acute epidural

hematoma: an analysis of factors influencing the outcome of patients

undergoing surgery in coma. J Neurosurg, 68(1), 48–57.

39. Lubillo S., Bolaños J., Carreira L. và cộng sự. (1999). Prognostic value

of early computerized tomography scanning following craniotomy for

traumatic hematoma. J Neurosurg, 91(4), 581–587.

40. Dương Chạm Uyên (1992), Vai trò của CT scanner trong cấp cứu

CTSN, Báo cáo khoa học, Bệnh viện Việt Đức.

41. (PDF) Outcomes of decompressive craniectomy in patients after

traumatic brain injury. ResearchGate,.

42. Phạm Hoàng Thái và Đồng Văn Hệ (2012), Đánh giá kết quả điều trị

phẫu thuật chấn thương sọ não bằng thang điểm Glasgow Outcome

Scale mở rộng tại bệnh viên Việt Đức., Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ y

khoa, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

43. Leitgeb J., Mauritz W., Brazinova A. và cộng sự. (2013). Outcome after

severe brain trauma associated with epidural hematoma. Arch Orthop

Trauma Surg, 133(2), 199–207.

44. Corral L., Ventura J.L., Herrero J.I. và cộng sự. (2007). Improvement in

GOS and GOSE scores 6 and 12 months after severe traumatic brain

injury. Brain Inj, 21(12), 1225–1231.

45. Weir J., Steyerberg E.W., Butcher I. và cộng sự. (2012). Does the

Extended Glasgow Outcome Scale Add Value to the Conventional

Glasgow Outcome Scale?. J Neurotrauma, 29(1), 53–58.

46. Dikmen S.S., Machamer J.E., Powell J.M. và cộng sự. (2003). Outcome

3 to 5 years after moderate to severe traumatic brain injury. Arch Phys

Med Rehabil, 84(10), 1449–1457.

47. Goldberg Y. và Danckert J. (2013). Traumatic Brain Injury, Boredom

and Depression. Behav Sci (Basel), 3(3), 434–444.

48. Stocchetti N. và Zanier E.R. (2016). Chronic impact of traumatic brain

injury on outcome and quality of life: a narrative review. Crit Care, 20.

49. Chaitanya K., Addanki A., Karambelkar R. và cộng sự. (2018).

Traumatic brain injury in Indian children. Childs Nerv Syst, 34(6), 1119–

1123.

50. Satapathy M.C., Dash D., Mishra S.S. và cộng sự. (2016). Spectrum and

outcome of traumatic brain injury in children <15 years: A tertiary level

experience in India. International Journal of Critical Illness and Injury

Science, 6(1), 16.

51. Nguyễn Tâm Trung, Trần Văn Việt, Nguyễn Ngọc Sáng và cộng sự.

(2018). Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của 63

trường hợp chấn thương sọ não trẻ em. Tạp chí Y học Việt Nam, Tập

465, 101–110.

52. Bahloul M., Chelly H., Chaari A. và cộng sự. (2011). Isolated traumatic

head injury in children: Analysis of 276 observations. Journal of

Emergencies, Trauma, and Shock, 4(1), 29.

53. Lê Xuân Trung (1982), Chấn thương sọ não và VTSN ở trẻ em, Nhà xuất

bản Y học.

PHỤ LỤC

Phụ lục 1 – Bệnh án nghiên cứu

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ tên bệnh nhân:

2. Tuổi

3. Giới: 1.Nam 0.Nữ

4. Địa chỉ:

5. Điện thoại:

6. Vào viện: Ra viện:

7. Số ngày điều trị

II. CHUYÊN MÔN

Lâm sàng:

1. Nguyên nhân tai nạn 1. TNGT 2. TNSH 3. Khác

2. Phương tiện gây TNGT: 1. Xe đạp 2. Xe máy 3. Ô tô 4. Khác

3. Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện: …h

4. Tri giác vào viện – Điểm Glasgow: 3-13 điểm

5. Mạch: 1. Chậm 2. Bình thường 3. Nhanh

6. Rối loạn hô hấp: 1.có 0. không

7. Nhiệt độ: 1. cao 2. Bình thường

8. Vết thương vùng đầu 1. Có 0. Không

9. Đồng tử khi vào viện

Phải: 1.Giãn 0.Không giãn

Trái: 1.Giãn 0.Không giãn

10. Tổn thương phối hợp: 1. Đa chấn thương 2. CTSN đơn thuần

11. Loại tổn thương phối hợp: 1. CTHM 2. CTBK 3. Gãy xương

chi

12. Xử lý khi vào viện 1. Phẫu thuật đơn thuần sọ não

13. Phẫu thuật sọ phối hợp với các phẫu thuật khác

14. Với bệnh nhi phẫu thuật:

14.1. Thời gian từ lúc vào viện đến lúc phẫu thuật: giờ

14.2. Điểm Glasgow trước phẫu thuật.: 3-13đ

14.3. Phương pháp mổ: 1. Lấy máu tụ 2. Lấy máu tụ + Giải

tỏa não

14.4. Điểm Glasgow ngay sau phẫu thuật: 3-13đ

15. Nguyên nhân tử vong: 1. G3đ lúc vào viện 2. Suy đa tạng sau

Xét nghiệm:

1. CTM: 1. Có thiếu máu 0.Không thiếu máu

2. Mức độ thiếu máu: 1. Nhẹ 2. Trung bình 3. Nặng

3. Điện giải đồ 1. Có rối loạn (Giảm Na, K) 2. Không rối loạn

4. Rối loạn đông máu 1. Có rối loạn (Giảm PT%) 2. Không rối loạn

CLVT:

1. Máu tụ NMC 1. có 0. Không có

2. Máu tụ DMC 1. có 0. Không có

3. XHDN 1. có 0. Không có

4. Dập não 1. có 0. Không có

5. Chảy máu não thất 1. có 0. Không có

Kết quả khi ra viện: Glasgow khi ra viện:

Kết quả sau 3 tháng:

1. Phục hồi hoàn toàn

2. Di chứng TK nhẹ

3. Di chứng TK nặng

4. Sống thực vật

5. Tử vong

Phụ lục 2 – Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

STT Mã BN Họ tên Tuổi Ngày vv

1944 Nguyễn Thị Ngọc A 5 13/1 1.

11604 Đỗ Hồng V 5 14/03 2.

14669 Nguyễn Đức V 6 30/03 3.

16155 Nghiêm Bá Đức T 3 7/4 4.

19351 Phùng Minh T 3 23/4 5.

Ngô minh D 6 29/4 6. 20324

34590 Nguyễn Trà M 6 6/7 7.

35889 Nguyễn Hà B 5 11/7 8.

Vũ Bảo N 7th 36125 13/7 9.

36878 Cảm Đăng K 6 17/7 10.

38160 Vũ Bảo N 6 22/7 11.

68172 Nguyễn Bảo C 5 18/12 12.

19932 Bùi Gia L 6 26/4 13.

23946 Nguyễn Thế Gia M 4 19/5 14.

49154 Hứa Đức D 6 15/9 15.

64581 Dương Nguyễn Văn N 5 30/11 16.

65038 Nguyễn Trí H 5 5/12 17.

68899 Tân Phủ H 4 23/12 18.

Lê Nguyễn tiến Đ 5 7/5 19. 22304

Nguyễn trần H 2 17/9 20. 49916

Khóa luận tốt nghiệp: Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị ngoại khoa máu tụ ngoài màng cứng ở trẻ em do chấn thương sọ não

Mục tiêu của đề tài là mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của máu tụ ngoài màng cứng ở trẻ em; kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ ngoài màng cứng ở trẻ em. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.

LÊ HỒNG AN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG Ở

TRẺ EM DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

Hà Nội – Năm 2021

LÊ HỒNG AN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG Ở

TRẺ EM DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

Hà Nội – Năm 2021

“ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

PHẪU THUẬT MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG Ở TRẺ EM DO CHẤN

THƯƠNG SỌ NÃO”

Có thể bạn quan tâm

Nghiên cứu tỷ lệ chấn thương sọ não do tai nạn giao thông đường bộ và các yếu tố liên quan đến mức độ nặng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lâm Đồng

Bài giảng Ngoại cơ sở II

Bài giảng U não - ThS.Bs. Trần Thế Đủ

Nhận xét giá trị tiên lượng của một số đặc điểm lâm sàng và tổn thương não lúc nhập viện ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tại Bệnh viện Quân Y 105

Giá trị ngưỡng cắt diện tích mỡ nội tạng trên chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán hội chứng chuyển hóa ở người kiểm tra sức khỏe tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Báo cáo ca lâm sàng: Trường hợp thai ngoài tử cung ở lách tại Bệnh viện Quân Y 175

Khác biệt về lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính giữa bệnh nhân máu tụ dưới màng cứng mạn tính có và không có triệu chứng liệt

Đặc điểm tổn thương phổi của bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống tại Bệnh viện Da liễu Trung ương

Nhận xét quá trình lấy, rửa và bảo quản phổi lấy từ người cho chết não tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Sự biến đổi nồng độ natri máu và kết quả điều trị các bệnh nhân chấn thương sọ não

Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 38 bệnh nhân gãy xương tầng giữa mặt có tổn thương cung răng hàm trên

Báo cáo trường hợp melioidosis có áp xe trung thất hiếm gặp tại Việt Nam

Kết quả bước đầu đốt sóng cao tần điều trị tổn thương di căn phổi dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính và robot Maxio

Độ chính xác của siêu âm bụng và chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ ở bệnh nhân cao tuổi

Quy trình chuyên môn KCB chấn thương sọ não

Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực: Tăng áp lực nội sọ

Cấy chỉ điều trị rối loạn thần kinh chức năng sau chấn thương sọ não

Phẫu thuật xử lý vết thương da đầu phức tạp

Phẫu thuật mở nắp sọ giải ép trong tăng áp lực nội sọ (do máu tụ, thiếu máu não, phù não)

Phẫu thuật đặt catheter vào nhu mô đo áp lực nội sọ

Tài liêu mới

Điều trị suy thất trái cấp nặng sau phẫu thuật Rastelli bằng ECMO: Một trường hợp lâm sàng

Nghiên cứu bào chế và đánh giá sự giải phóng dược chất của hệ liposomes bọc các sợi nano cellulose vi khuẩn dẫn curcumin dùng cho đường uống

Bài tiểu luận: Chăm sóc dược cho bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân viêm phổi cộng đồng

Bài tiểu luận: Chăm sóc dược cho bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân viêm phổi cộng đồng

Báo cáo thực hành cộng đồng: Trung tâm Y tế huyện Long Điền, tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu

Đồ án tốt nghiệp: Xây dựng hệ chuyên gia y tế chẩn đoán bán đầu một số bệnh về phổi

Báo cáo môn học: Tìm hiểu về máy theo dõi bệnh nhân Comen C50 và quy trình bảo dưỡng, hiệu chuẩn máy

Luận văn Thạc sĩ Tài chính ngân hàng: Tác động của thanh khoản đến khả năng sinh lời của các ngân hàng thương mại Việt Nam

Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng tại bệnh viện phổi tỉnh Thái Nguyên từ tháng 4 năm 2023 đến tháng 11 năm 2023

Luận án Tiến sĩ Y học: Đặc điểm dịch tễ và yếu tố nguy cơ của viêm gan hoạt động sau sinh ở phụ nữ mang thai nhiễm HBV mạn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới

Luận án Tiến sĩ Răng Hàm Mặt: Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh viêm quanh răng bằng phương pháp không phẫu thuật kết hợp Aspirin, axít béo Omega-3

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu nồng độ periostin huyết thanh trong tiên lượng chức năng tim sau nhồi máu cơ tim cấp

Khóa luận tốt nghiệp Cao đẳng Điều dưỡng: Thực trạng kiến thức và thực hành xử trí trẻ bị sốt của bố/mẹ có con từ 2 tháng – 5 tuổi đến khám tại Trung tâm Nhi khoa – Bệnh viện Bạch Mai năm 2024

Khóa luận tốt nghiệp đại học: Biện pháp giáo dục kĩ năng phòng chống một số bệnh truyền nhiễm thường gặp thông qua môn Khoa học lớp 5

Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Giáo dục mầm non: Thực trạng giáo dục dinh dưỡng cho trẻ 5-6 tuổi thông qua hoạt động khám phá khoa học về môi trường xung quanh

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok