1
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
(Diabetes Mellitus)
MỤC TIÊU
1. Trình bày được phân loại đái tháo đường và phân biệt được hai type đái tháo
đường cổ điển.
2. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường theo ADA 2017.
3. Phân tích được triệu chứng và biến chứng của bệnh đái tháo đường.
4. Phân tích được các biện pháp điều trị và phòng bệnh đái tháo đường.
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một nhóm bệnh chuyển hoá với đặc trưng tăng glucose
máu. Glucose máu gia tăng do sự tiết insulin bị thiếu hụt hoặc do insulin tác dụng kém,
hoặc do cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ dẫn đến những thương tổn, rối
loạn chức năng và suy yếu nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim, mạch máu.
1.2. Phân loại
ĐTĐ type 1: tế bào beta bị phá huỷ, thường dẫn tới thiếu insulin hoàn toàn.
Do tự miễn
Vô căn
ĐTĐ type 2: tình trạng kháng insulin và rối loạn tiết insulin kết hợp với nhau.
ĐTĐ thai kỳ.
Loại ĐTĐ đặc biệt:
Khiếm khuyết bẩm sinh chức năng tế bào beta do di truyền: thể MODY 1, MODY
2, MODY 3.
Thiếu hụt di truyền về tác động của Insulin.
Bệnh lý tụy: viêm tụy mạn, xơ nang tụy…
ĐTĐ thứ phát sau các bệnh nội tiết khác: Hội chứng Cushing, cường giáp, bệnh to
đầu chi, u tuỷ thượng thận.
ĐTĐ do thuốc hoặc hoá chất: Glucocorticoid, hormon tuyến giáp, Interferon,
Thiazid, acid Nicotinic, Diazoxid…
Nhiễm khuẩn: virus sởi, quai bị, Cytomegalovirus.
Một số hội chứng di truyền kết hợp với bệnh ĐTĐ: Hội chứng Down, hội chứng
Klinefelter, hội chứng Turner, hội chứng Wolfram.
2
Bảng 1.1. Phân biệt hai type đái tháo đường cổ điển
Đặc điểm
Type 1
Type 2
Tỷ lệ
5 - 10%
90 - 95%
Tuổi khởi phát
< 30 tuổi
> 30 tuổi
Thể trạng
Trung bình hoặc gầy
Thường béo phì
Triệu chứng lâm sàng
Rầm rộ
Kín đáo
Phụ thuộc insulin
Có
Không
Tiết insulin
Giảm nhiều
Bình thường hoặc giảm ít
Insulin máu
Rất thấp hoặc bằng 0
Bình thường hoặc tăng
Thụ thể insulin
Hiếm khi tổn thương
Thường bị tổn thương
Kết hợp kháng nguyên HLA
Có
Không
Tiền sử gia đình ĐTĐ
Không
Có
Biến chứng cấp tính
Hôn mê do nhiễm toan ceton
Hôn mê do tăng áp lực
thẩm thấu
Điều trị
Phụ thuộc insulin
Không phụ thuộc insulin
(nhưng có thể cần)
1.3. Chẩn đoán xác định
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng cổ điển
Các triệu chứng lâm sàng của bệnh ĐTĐ bao gồm: ăn nhiều, uống nhiều, tiểu
nhiều, sút cân nhanh.
1.3.2. Triệu chứng sinh hoá
Theo ADA 2017, ĐTĐ được chẩn đoán xác định khi thoả mãn một trong bốn tiêu
chuẩn sau:
Glucose huyết tương lúc đói (nhịn ăn ít nhất 8 giờ) 126 mg/dl (7,0 mmol/l).
Glucose huyết tương 200 mg/dl (11,1 mmol/l) sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung
nạp glucose (uống nhanh trong 5 phút 75g glucose khan pha với 200 ml nước lọc).
HbA1c 6,5% (xét nghiệm phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn
hoá theo tiêu chuẩn quốc tế).
Glucose huyết tương bất kỳ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) kèm theo triệu chứng lâm
sàng cổ điển: ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sút cân.
Tiền ĐTĐ: những trường hợp sau được xếp vào tiền ĐTĐ (tăng nguy cơ ĐTĐ):
Rối loạn đường huyết lúc đói: glucose huyết tương lúc đói 100 - 125 mg/dl (5,6 -
6,9 mmol/l).
3
Rối loạn dung nạp glucose: glucose huyết tương 140 - 199 mg/dl (7,8 - 11,0 mol/l)
sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose.
HbA1c 5,7 - 6,4%.
2. BIẾN CHỨNG
2.1. Biến chứng cấp tính
2.1.1. Hạ đường huyết
Triệu chứng lâm sàng:
Toàn thân: mệt lả, chóng mặt, đau đầu.
Rối loạn thần kinh thực vật: da xanh tái, vã mồ hôi, cảm giác ớn lạnh, run tay.
Tim mạch: đau ngực, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp tâm thu.
Tiêu hoá: cảm giác đói cồn cào, buồn nôn, nôn, tiêu chảy.
Thần kinh: co giật, liệt nửa người, rối loạn cảm giác, nhìn mờ, nhìn đôi.
Tâm thần: kích động, rối loạn nhân cách, ảo giác.
Ý thức: li bì, u ám và hôn mê.
Cận lâm sàng: glucose máu < 70 mg/dl (3,9 mmol/l).
2.1.2. Hôn mê do nhiễm toan ceton
Triệu chứng lâm sàng:
Dấu hiệu mất nước: da khô, nhăn nheo, mắt trũng, tụt huyết áp, nhịp tim nhanh.
Tiêu hoá: chán ăn, đau bụng từng cơn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy.
Hô hấp: khó thở, thở kiểu Kussmaul. Hơi thở có mùi ceton.
Ý thức: lơ mơ, u ám hoặc mất ý thức hoàn toàn.
Cận lâm sàng: glucose máu > 250 mg/dl (13,9 mmol/l), ceton máu (+), ceton niệu
(+), pH máu giảm.
2.1.3. Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu máu
Triệu chứng lâm sàng:
Dấu hiệu mất nước nặng do tiểu nhiều.
Tiêu hoá: đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy.
Ý thức: u ám và đi dần vào hôn mê.
Vật vã hoặc co giật.
Mất cảm giác hoặc vận động, mất phản xạ gân xương.
Không có khó thở kiểu Kussmaul, không có hơi thở mùi ceton.
Cận lâm sàng: glucose máu > 600 mg/dl (33,3 mmol/l), áp lực thẩm thấu > 320
mOsm/l, ceton máu không tăng, pH máu bình thường.
4
2.1.4. Hôn mê do nhiễm toan acid lactic
Triệu chứng lâm sàng:
Tiêu hoá: đau bụng, buồn nôn, nôn nhiều, tiêu chảy.
Hô hấp: thở nhanh, nhịp thở Kussmaul, hơi thở có mùi ceton.
Tiểu ít hoặc vô niệu.
Thân nhiệt giảm, huyết áp giảm, truỵ tim mạch.
Ý thức: lơ mơ, hôn mê.
Cận lâm sàng: acid lactic máu > 6 mmol/l, pH máu giảm, dự trữ kiềm giảm,
glucose máu thay đổi (cao, bình thường hoặc thấp), kali máu tăng.
2.2. Biến chứng mạn tính
2.2.1. Biến chứng mạch máu lớn
Tăng huyết áp: với ĐTĐ type 1, tăng huyết áp thường xảy ra sau ĐTĐ nhiều năm
trong bối cảnh tổn thương thận do ĐTĐ. Với ĐTĐ type 2, tăng huyết áp có thể xảy
ra sau, cùng lúc, thậm chí trước cả ĐTĐ trong bối cảnh hội chứng chuyển hoá.
Bệnh mạch vành: tổn thương xơ vữa động mạch vành trong bệnh ĐTĐ thường có
tính chất lan toả, ở nhiều vị trí và nhiều nhánh động mạch. Xơ vữa động mạch
vành dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim, có thể dẫn đến đau thắt ngực ổn định hoặc
không ổn định, nhồi máu cơ tim, đột tử, suy tim trái hoặc suy tim toàn bộ.
Bệnh mạch máu não: nhồi máu não và xuất huyết não ở bệnh nhân ĐTĐ thường do
xơ vữa động mạch và tăng huyết áp.
Bệnh mạch máu ngoại vi: người bệnh ĐTĐ có nguy cơ viêm động mạch chi dưới
gấp 40 lần người không bị ĐTĐ. Xơ vữa lan rộng nhiều nơi, thường kèm theo calci
hoá lớp áo giữa của thân động mạch lớn, động mạch vừa, cả động mạch nhỏ gây
tắc mạch, hoại tử, loét bàn chân.
2.2.2. Biến chứng mạch máu nhỏ
Bệnh võng mạc do ĐTĐ: được chia thành 3 giai đoạn: bệnh võng mạc không tăng
sinh, bệnh võng mạc tiền tăng sinh, bệnh võng mạc tăng sinh.
Bệnh thận do ĐTĐ: giai đoạn đầu xuất hiện microalbumin niệu, sau xuất hiện
protein niệu và mức lọc cầu thận giảm, cuối cùng có thể dẫn đến suy thận.
Bệnh thần kinh ngoại vi: có thể viêm đa dây thần kinh ngoại biên, tổn thương thần
kinh thực vật, tổn thương xương khớp do thần kinh, tổn thương bàn chân ĐTĐ.
Tổn thương bàn chân ĐTĐ: là hậu quả của bệnh lý thần kinh ngoại vi do giảm
nhạy cảm, rối loạn thần kinh tự động và thiếu máu do xơ vữa mạch của các mạch máu ở
chân. Tổn thương bàn chân bắt đầu ở những ngón chân, ô mô ngón bị mất cảm giác, đặc
5
biệt những nơi ngón đã bị biến dạng và/ hoặc thiếu máu. Những ngón chân dễ bị chấn
thương, dễ hình thành những cục chai, ổ loét, nhiễm trùng và hoại thư. Tổn thương thần
kinh gây giảm tiết mồ hôi và khô da, làm da người bệnh dễ nứt nẻ, loét và hoại tử.
2.2.3. Biến chứng khác
Nhiễm trùng: lao, nấm (đặc biệt nấm sinh dục nữ), viêm quanh răng, viêm lợi,
nhiễm trùng răng miệng.
Tổn thương khớp: viêm quanh khớp bả vai-cánh tay, co cứng Dupuytren (dày cân
cơ bàn tay).
Tăng kali máu.
Bệnh gai đen.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Mục đích điều trị
Kiểm soát glucose máu đạt mục tiêu và bền vững mà không gây hạ đường huyết.
Điều trị và ngăn ngừa các biến chứng, đặc biệt là các yếu tố nguy cơ tim mạch, các
thành phần của hội chứng chuyển hoá.
3.2. Mục tiêu điều trị
Mục tiêu chung kiểm soát glucose máu theo ADA 2017 cho người trưởng thành
không mang thai:
HbA1c < 7%.
Glucose máu lúc đói duy trì ở mức 70 - 130 mg/dl (3,9 - 7,2 mmol/l).
Glucose máu sau ăn 2h < 180 mg/dl (10 mmol/l).
Mục tiêu kiểm soát glucose máu có thể khác nhau tuỳ từng bệnh nhân, tuỳ theo
tuổi, thói quen sinh hoạt và tuân thủ điều trị.
3.3. Các biện pháp điều trị
3.3.1. Biện pháp không dùng thuốc
3.3.1.1. Chế độ vận động
Vận động, thể dục hợp lý giúp giảm kháng insulin, làm giảm glucose máu lúc đói,
giảm glucose máu sau ăn, cải thiện các rối loạn chuyển hoá, tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ.
Nguyên tắc: vận động đều đặn hàng ngày với mức độ tương đương nhau, được
điều chỉnh theo lứa tuổi và tình trạng tim mạch. Vận động vừa sức và kéo dài có
lợi hơn quá gắng sức với thời gian ngắn.
Loại hình luyện tập: thông dụng và dễ áp dụng nhất là đi bộ. Đi bộ khoảng 30 - 45
phút mỗi ngày và 5 ngày mỗi tuần.
3.3.1.2. Chế độ dinh dưỡng