Thuốc ức chế miễn dịch
trong ghép thận
Không thể áp dụng chung một phác đồ thuốc cho tất cả bệnh
nhân ghép thận. Thật ra, những bệnh nhân ghép thận không những
khác nhau về nguy cơ thải ghép mà còn khác nhau về khả năng đáp ứng
thuốc ức chế miễn dịch.
Không thể áp dụng chung một phác đồ thuốc cho tất cả bệnh
nhân ghép thận. Thật ra, những bệnh nhân ghép thận không những
khác nhau về nguy cơ thải ghép mà còn khác nhau về khả năng đáp ứng
thuốc ức chế miễn dịch.
Năm 1957, Getrude Elion và cộng sự đã sử dụng azathiopurin
(imuran), một dòng thuốc ức chế miễn dịch đầu tiên được dùng để chống
thải ghép.
Cyclosporin được tìm thấy và được nghiên cứu bởi BS. Jean Borel
trong thập niên 70 của thế kỷ XX và được sử dụng trên lâm sàng như thuốc
ức chế miễn dịch từ năm 1978 và từ đó ngành ghép tạng trên thế giới bước
sang một trang sử mới.
Nguyên tắc chung
Thuốc điều trị ức chế miễn dịch trong ghép thận có mục đích dự
phòng thải ghép cấp của tạng ghép. Một vài nguyên tắc chung được đề ra để
hướng dẫn việc chọn lựa thuốc điều trị ức chế miễn dịch.
Nguy cơ về thải ghép cấp thường xảy ra trong vòng 3 tháng đầu sau
khi ghép, tỷ lệ cao nhất thường gặp trong tháng đầu tiên, có thể do hiện
tượng viêm tiếp theo thời gian thiếu máu trước và trong khi ghép của tạng
ghép làm tăng tính miễn dịch của nó. Thuốc ức chế miễn dịch thường được
dùng với liều cao trong thời điểm này, và sau đó có thể giảm liều từ từ.
Tất cả bệnh nhân được ghép khi nào cũng có nguy cơ thải ghép mặc
dầu đã được ghép tạng nhiều năm nếu trong trường hợp thuốc ức chế miễn
dịch được giảm liều hoặc ngưng dùng thuốc. Điều này xảy ra khi bệnh nhân
tự động ngưng thuốc hay đôi khi do bác sĩ nghĩ rằng cần thiết giảm liều
thuốc ức chế miễn dịch và cho chỉ định.
Sử dụng liều cao thuốc ức chế miễn dịch được áp dụng ở những bệnh
nhân có nguy cơ cao về thải ghép: bệnh nhân bị loại thải ghép nhanh trong
lần ghép trước, hay bệnh nhân có tỷ lệ “kháng thể kháng HLA” (anticorp
anti-HLA) cao trong huyết thanh. Ngược lại, ở một số bệnh nhân như bệnh
nhân lớn tuổi hay bệnh nhân nhận thận từ người thân có sự phù hợp tối đa về
“kháng nguyên HLA” (antigene HLA) sẽ ít có những cơn thải cấp và có thể
áp dụng phác đồ điều trị thuốc ức chế miễn dịch liều thấp.
Mỗi loại thuốc ức chế miễn dịch dùng trong ghép thận sẽ làm giảm
thiểu sự đề kháng về nhiễm trùng cũng như có nguy cơ phát triển ung thư.
Cả hai tác dụng phụ trên của thuốc ức chế miễn dịch không phải là hệ quả
của từng loại thuốc đặc thù, nhưng lại phụ thuộc vào tổng lượng thuốc dung
nạp.
Phác đồ điều trị thay đổi tùy theo trung tâm ghép nhưng nói chung là
sự kết hợp chặc chẽ những nhóm thuốc ức chế miễn dịch chính:
Nhóm ức chế calcineurin: cyclosporin (neoral) và tarcolimus
(prograff).
Nhóm ức chế hoạt động của cytokine: sirolimus (rapamun) và
evralimus (certican).
Nhóm chống tăng sinh: azathiprin (imuran), mycophenolat mofetil
(cell cept) và myfortic.
Nhóm kháng nguyên kháng lymphô bào: atg và otk3.
Nhóm kháng thụ thể interleukine2: daclizumab (zenapax) và
basiliximab (simulect).
Nhóm steroid.
Lưu ý rằng tế bào lymphô T là tác nhân chính của sự thải ghép và mỗi
một nhóm thuốc sẽ ức chế một hay nhiều giai đoạn hoạt động của tế bào
lymphô T này. Vì lý do nêu trên, những phác đồ diều trị thuốc ức chế miễn
dịch thường phối hợp nhiều nhóm thuốc khác nhau để tăng tác dụng chống
thải ghép.
Chọn lựa thuốc trong điều trị phối hợp
Phòng chống thải ghép: Phối hợp thuốc điều trị kinh điển
Sau khi ghép thận, các thuốc điều trị sử dụng trong tháng đầu tiên
thường được phối hợp bởi 3 loại khác nhau:
- Thuốc ức chế dòng calcineurine : cyclosporine hay tarcolimus, đây
là phần cơ bản về điều trị phòng chống thải ghép.
- Thuốc chống tăng sinh (cell-cept hay imuran), hay thuốc ức chế hoạt
động của cytokines (rapamun).
- Steroides.
Mặt khác, trong những tuần lễ đầu tiên sau ghép thận có thể phối hợp
thêm nhóm kháng thể kháng lymphô như OKT3/ATG hoặc nhóm kháng thụ
thể interleukine2. Đây là một phương thức điều trị được gọi là “dẫn nhập”.
Điều trị dẫn nhập rất hữu hiệu trong trường hợp ghép có nguy cơ thải ghép
cao. Những nguy cơ miễn dịch kinh điển bao gồm sự bất tương hợp HLA-B
và HLA-DR với người cho tạng, người nhận tạng còn rất trẻ, người da đen,
nồng độ kháng thể kháng HLA cao hay ở bệnh nhân bị loại thải ghép nhanh
trong lần ghép trước. Nhiều yếu tố nêu trên có thể biểu hiện trên cùng một
bệnh nhân.
Nhiều loại thuốc ức chế miễn dịch xuất hiện trong những năm gần đây
(tarcolimus, sirolimus, cell-cept, kháng thụ thể interleukine2) được phối hợp
với các thuốc đã có trước đây cho phép đề ra nhiều chiến thuật về sử dụng
thuốc ức chế miễn dịch.
Điều trị thải ghép:
Các biểu hiện lâm sàng của thải ghép cấp thường không rõ ràng, và
được phát hiện dựa trên cơ sở nồng độ creatinin trong máu tăng cao. Trong
những trường hợp nặng, bệnh nhân có thể biểu hiện tình trạng thiểu niệu,
tăng trọng, sốt hay có cảm giác đau ở tạng ghép. Sinh thiết tạng ghép được
chỉ định khi có nghi ngờ thải ghép. Xét nghiệm này cho phép chẩn đoán và
phân loại thải ghép. Thải ghép cấp được điều trị với methylprednisolon bằng
đường tĩnh mạch.
Trong trường hợp bệnh nhân đề kháng với corticoid, biểu hiện lâm
sàng với nồng độ creatinin tăng cao, thì biện pháp điều trị với kháng thể
kháng lymphô bào OKT3 hay ATG sẽ được thực hiện. Nếu thải ghép cấp
thể nặng thì phương thức điều trị kháng lymphô bào được áp dụng ngay.
Ngoài ra, việc điều trị với tarcolimus liều cao trong những trường hợp thải
ghép thể nặng cũng đem lại kết quả hữu hiệu.
