1 of 28
TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG
TS.BS. Hà Vinh
MỤC TIÊU
Kiến thức
1. Trình bày được định nghĩa và phân loại tiêu chảy.
2. Mô tả được dịch tễ học và yếu tố nguy cơ của các bệnh tiêu chảy nhiễm trùng.
3. Mô tả được các biểu hiện lâm sàng của tiêu chảy nói chung và của các bệnh tiêu chảy
do các tác nhân vi sinh thường gặp.
4. Trình bày được cách bù nước – điện giải phù hợp.
Kỹ năng
5. Đánh giá được các mức độ mất nước và điện giải.
6. Trình bày được chỉ định kháng sinh và các biện pháp phòng bệnh tiêu chảy.
Thái độ
7. Tư vấn được cho bệnh nhân và thân nhân về phòng ngừa bệnh tiêu chảy
NỘI DUNG
1. ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA CÁC THUẬT NGỮ
Các tác nhân vi sinh vật khi đi vào ống tiêu hóa con người có thể gây bệnh theo hai tình
huống: (i) từ đường tiêu hóa xâm nhập vào máu đến các cơ quan khác trong cơ thể để gây
bệnh toàn thân (ví dụ: bệnh thương hàn), (ii) gây bệnh nhiễm trùng khu trú tại đường tiêu hóa
(ví dụ bệnh lỵ trực trùng).
Tiêu chảy nhiễm trùng là nhiễm trùng đường tiêu hóa trong đó tiêu chảy là triệu chứng nổi
bật. Như vậy tiêu chảy nhiễm trùng không bao gồm các nhiễm trùng tiêu hóa không gây ra
tiêu chảy (ví dụ như nhiễm Helicobacter pylori). Viêm dạ dày – ruột (gastroenteritis) là thuật
ngữ thường được dùng trong y văn Anh ngữ để chỉ tiêu chảy nhiễm trùng, mặc dù trong đa số
trường hợp dạ dày không bị tổn thương. Một số trường hợp nhiễm trùng ở khu vực tai – mũi
– họng hoặc viêm phổi, viêm da mủ, nhiễm trùng tiểu cũng có thể gây ra tiêu chảy phản ứng
do nhiễm trùng ngoài ruột.
1.1. Tiêu chảy
Định nghĩa ca bệnh tiêu chảy của Tổ chức Y tế Thế giới là “tiêu phân lỏng không thành
khuôn ≥ 3 lần trong 24 giờ, hoặc đi tiêu ít nhất có một lần phân đàm máu”.
Về phương diện sinh lý, mỗi ngày một người lớn thải ra trong phân khoảng 150g nước (tương
đương 150 ml nước). Do vậy, khi lượng nước trong phân > 200 ml/ngày ở người lớn (>
5ml/kg thể trọng/ ngày ở trẻ em) được xem là tiêu chảy.
Tiêu chảy được chia làm 3 loại tùy theo khoảng thời gian bị bệnh:
- tiêu chảy trong vòng 2 tuần được gọi là tiêu chảy cấp. Tiêu chảy cấp thường do tác nhân
vi sinh vật (chủ yếu là virus và vi trùng), vấn đề cần chú ý là mất nước và điện giải
2 of 28
- tiêu chảy hơn 2 tuần gọi là tiêu chảy kéo dài. Tiêu chảy kéo dài thường do vi trùng khó
điều trị hoặc do ký sinh trùng, dễ dẫn đến suy dinh dưỡng.
- tiêu chảy quá 4 tuần được gọi là tiêu chảy mạn tính (tiêu chảy mạn tính thường có nhiều
đợt tiêu chảy trong năm).;
Hai bệnh cảnh tiêu chảy nhiễm trùng thường hay gặp: tiêu phân nước (còn gọi là tiêu chảy
không xâm lấn) và tiêu đàm máu (tiêu chảy nhiễm trùng xâm lấn).
1.2. Nhiễm trùng - nhiễm độc thức ăn
Nhiễm trùng - nhiễm độc thức ăn thực thụ (còn gọi là ngộ độc thực phẩm) bao gồm những
trường hợp có ói, tiêu chảy hoặc triệu chứng thần kinh do: (i) thức ăn chứa sẵn độc tố (ví dụ:
cá nóc chứa độc tố), hoặc (ii) thức ăn có chứa vi trùng đã phát triển và sinh độc tố trong đó
(Ví dụ S. aureus sản xuất ngoại độc tố ruột trong sữa không khử trùng). Đặc điểm của nhiễm
trùng – nhiễm độc thức ăn là bệnh rất cấp tính (thời gian ủ bệnh ngắn), nhiều người cùng ăn
một món ăn / bữa ăn, sau đó cùng bị bệnh. Trong thực tế, rất nhiều khi thức ăn bị dây bẩn
chứa một số lượng lớn vi trùng nên có thể gây ra triệu chứng sau một thời gian ủ bệnh rất
ngắn (dưới 24 giờ) và khiến nhiều người ăn chung bữa ăn cùng bị bệnh (Ví dụ: do các vi
trùng Salmonella không thương hàn). Mặc dù trong trường hợp này thức ăn chỉ là phương
tiện chuyên chở (vehicle) vi sinh vật vào cơ thể bệnh nhân, nhưng vì bệnh rất cấp tính và
nhiều người cùng ăn cùng bị bệnh nên thường vẫn được quen gọi là nhiễm trùng – nhiễm độc
thức ăn.
Vì có sự trùng lắp giữa hai khái niệm nhiễm trùng tiêu hóa và nhiễm trùng – nhiễm độc
thức ăn nên ngày nay người ta có khuynh hướng hạn chế dùng cụm từ “nhiễm trùng – nhiễm
độc thức ăn”, thay vào đó là cụm từ “nhiễm trùng truyền qua thức ăn” (food-borne infections)
hoặc “bệnh truyền qua thức ăn” (food-borne illness).
Hình 1. Trùng lắp giữa khái niệm nhiễm trùng tiêu hóa và ngộ độc thức ăn
2. DỊCH TỄ HỌC
Các bệnh tiêu chảy là tình trạng bệnh lý rất thường gặp trong thực hành lâm sàng. Trên thế
giới, các bệnh tiêu chảy hàng năm gây tử vong khoảng 700.000 trẻ, đứng hàng thứ hai trong
số các nguyên nhân nhiễm trùng gây tử vong cho trẻ em từ một tháng đến 5 tuổi (đứng sau
viêm phổi).
2.1. Mùa
3 of 28
Phần lớn các bệnh tiêu chảy là bệnh tản phát xảy ra quanh năm, một số có thể gây thành dịch
mà trong đó nguy hiểm nhất là bệnh dịch tả. Ở các xứ ôn đới tiêu chảy do rotavirus xảy ra
dịch trong mùa đông, còn ở các xứ nhiệt đới chúng xuất hiện quanh năm.
2.2. Lứa tuổi
Thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi. Rotavirus thường gặp ở lứa tuổi 6-24 tháng; norovirus lại
thường gặp ở mọi lứa tuổi, cả trẻ lớn và người lớn.
2.3. Cơ địa
Trẻ suy dinh dưỡng, người suy giảm miễn dịch dễ bị tiêu chảy nhiễm trùng hơn người bình
thường; trẻ bú mẹ ít bị tiêu chảy hơn trẻ bú bình.
2.4. Đường lây truyền
Tiêu chảy nhiễm trùng chủ yếu lây qua đường phân-miệng. Thức ăn nước uống bị vấy bẩn
bởi phân người hay động vật sẽ mang các tác nhân vi sinh vật vào miệng rồi xuống ống tiêu
hóa gây bệnh. Bàn tay không được rửa sạch của con người là phương tiện quan trọng đưa các
tác nhân vi sinh vào đường tiêu hóa. Ruồi cũng có thể là phương tiện mang vi khuẩn làm dây
bẩn thức ăn không được che đậy. Norovirus đôi khi có thể lây truyền qua không khí khi có
bệnh nhân ói mạnh tạo ra một số hạt lơ lửng có chứa norovirus, những hạt này theo không khí
vào miệng người khác rồi xuống đường tiêu hóa gây bệnh.
3. TÁC NHÂN VÀ CƠ CHẾ GÂY BỆNH
3.1. Tác nhân gây bệnh
Tiêu chảy nhiễm trùng do nhiều tác nhân vi sinh khác nhau gây ra, trong đó nhiều nhất là
virus, tiếp theo là vi trùng (vi khuẩn), còn các ký sinh trùng và nấm chiếm tỉ lệ rất nhỏ. Một
nghiên cứu gần đây tại các quốc gia Châu Phi, Châu Á cho thấy bốn tác nhân quan trọng nhất
gây ra tiêu chảy mất nước trung bình – nặng ở các nước đang phát triển là rotavirus, Shigella,
Cryptosporidium và E. coli sinh độc tố ruột (Enterotoxigenic E. coli viết tắt ETEC).
Bảng 1. Các tác nhân tiêu chảy thường gặp ở trẻ em tại Hà Nội, Đồng Tháp và thành phố
Hồ Chí Minh (theo 5, 9, 10 và 11)
Virus Rotavirus 30% - 45%
Norovirus 8% - 15%
Vi trùng Shigella spp. 3% - 9%
Salmonella non-typhoid 3% - 7%
Campylobacter spp. 4%
E. coli 1% - 9%
C. difficile 0,5%
Ký sinh trùng Cryptosporidium spp. 0,5%
E. histolytica 0,2%
Không phát hiện 25% - 40%
4 of 28
3.2. Số lượng tác nhân vi sinh vật và biểu hiện tiêu chảy
Mỗi tác nhân gây bệnh khi vào cơ thể người cần hiện diện với một số lượng tối thiểu nào đó
mới có thể bắt đầu gây bệnh. Những tác nhân cần một số lượng nhỏ đã đủ gây bệnh như
Shigella, Norovirus có thể dễ dàng lây trực tiếp từ người qua người.
Bảng 2. Liều gây bệnh 25% (ID25) của các tác nhân gây bệnh đường ruột (Theo 8)
Tác nhân Liều gây bệnh ID
25
Shigella spp. / E. coli O157:H7 10-100
Giardia / Cryptosporidium 30-100
Norovirus 100
Salmonella 10
3
– 10
5
Campylobacter 10
3
– 10
6
V. cholerae 10
6
ETEC 10
8
3.3. Cơ chế gây tiêu chảy
Trong trạng thái bình thường mỗi ngày hệ tiêu hóa con người tiếp nhận khoảng 9 lít dịch từ
thức ăn thức uống và từ các tuyến tiêu hóa tiết ra. Sau khi đi qua toàn bộ ống tiêu hóa dịch
được hấp thu còn lại khoảng 150ml trong phân. Khi lượng nước trong phân nhiều hơn
200ml/24 giờ (nhiều hơn 5ml/kg thể trọng trẻ em) thì tình trạng tiêu chảy xảy ra.
Các tế bào niêm mạc ruột có chức năng tiêu hóa và hấp thu ở phần đỉnh và phân tiết ở phần
hốc của nhung mao ruột.
Tiêu chảy có thể xảy ra do mất quân bình giữa chức năng xuất tiết và hấp thu của ống tiêu
hóa thông qua các cơ chế chính: giảm hấp thu, tăng xuất tiết, xâm lấn vào thành ruột.
3.3.1. Tiêu chảy do giảm hấp thu
Khi các tế bào niêm mạc ruột bị tổn thương (do virus xâm nhập làm tế bào niêm mạc ruột
chết bong ra khiến cho vi nhung mao ngắn lại diện tích hấp thu giảm đi, hay vi trùng hoặc
ký sinh trùng bám dính làm bẹt các vi nhung mao trên tế bào niêm mạc ruột cũng làm diện
tích hấp thu giảm đi), khả năng hấp thu nước và điện giải của ruột bị suy giảm.Hậu quả là các
chất dinh dưỡng không được hấp thu vào máu mà tồn đọng trong lòng ruột khiến cho áp lực
thẩm thấu trong lòng ruột tăng, kéo theo nước đi ra ngoài gây nên tiêu chảy (nên còn gọi là
tiêu chảy do tăng thẩm thấu, nói vắn tắt là tiêu chảy thẩm thấu). Ngoài ra khi các vi sinh vật
tấn công niêm mạc ruột (bằng cách này hay cách khác), chúng cũng kích thích làm nhu động
ruột tăng lên khiến các chất trong lòng ruột được đẩy đi nhanh hơn theo hướng về phía hậu
môn mà chưa kịp hấp thu trọn vẹn, do đó góp phần tạo nên tiêu chảy.
3.3.2. Tiêu chảy do tăng tiết
Trong trường hợp này dưới tác động của ngoại độc tố ruột (hay chất tương tự) hoạt động xuất
tiết của các tế bào niêm mạc ruột gia tăng vượt quá khả năng hấp thu của ruột nên sẽ có lượng
dịch tồn đọng trong lòng ruột theo phân ra ngoài gây nên tiêu chảy. Ví dụ điển hình là bệnh tả
do vi khuẩn V. cholerae tiết độc tố tả gây ra. Các ngoại độc tố ruột thúc đẩy tế bào niêm mạc
ruột tiết Cl
-
vào lòng ruột, đồng thời ức chế hấp thu Na
+
từ lòng ruột vào máu. Hậu quả là
Na
+
Cl
-
gia tăng trong lòng ruột, hút nước theo chúng rồi đi ra ngoài thành tiêu chảy.
5 of 28
Rotavirus cũng tiết ra một protein là NS4 (non-structural protein 4) có thể làm mở kênh
Calcium khiến cho ruột tăng tiết giống như khi bị tác động bởi các độc tố ruột.
3.3.3. Tiêu chảy do xâm lấn
Là cách gây bệnh do các tác nhân xâm nhập qua lớp tế bào niêm mạc, rồi di chuyển đến lớp
dưới niêm mạc gây tình trạng viêm. Đại thực bào tại chỗ và bạch cầu đa nhân được huy động
đến nơi bị xâm lấn, chúng thực bào vi trùng và kích hoạt phản ứng viêm tại chỗ khiến tổ chức
mô bị tiêu hủy tạo ra những ổ áp-xe nhỏ, mạch máu nhỏ bị vỡ khiến hồng cầu và bạch cầu rơi
vào lòng ruột theo phân ra ngoài. Khi đó hồng cầu, bạch cầu có thể được phát hiện khi soi
phân dưới kính hiển vi (có trường hợp phản ứng viêm tại chỗ không đủ mạnh để làm vỡ mạch
máu nên chỉ có bạch cầu xuất hiện trong phân chứ không có hồng cầu). Điển hình của cơ chế
tiêu chảy xâm lấn là tiêu chảy do Shigella.
Một số tác nhân gây bệnh như E. coli gây xuất huyết ruột (EHEC) gây bệnh bằng cách tiết
độc tố độc tế bào (cytotoxic toxin) làm hủy hoại tế bào niêm mạc ruột cũng gây ra tiêu chảy
có máu kèm với đáp ứng viêm tại ruột tương tự như trường hợp tiêu chảy xâm lấn.
Một tác nhân gây bệnh có thể gây tiêu chảy bằng một hoặc nhiều cơ chế khác nhau. Ví dụ:
Rotavirus gây tiêu chảy qua 2 cơ chế: (i) giảm hấp thu: do virus xâm nhập – nhân đôi
(multiplication) trong tế bào niêm mạc ruột ở đỉnh nhung mao làm các tế bào này chết
rụng vào lòng ruột, (ii) tăng tiết: protein NS4 (non-structural protein 4) của rotavirus cũng
có tác dụng giống một ngoại độc tố ruột kích thích ruột tăng phân tiết.
Shigella gây tiêu chảy qua 2 giai đoạn: (i) giai đoạn đầu dưới tác dụng của ngoại độc tố
Shigella (Shigella EnteroToxin 1 và 2 viết tắt ShET1 và ShET2) gây tiêu phân lỏng, (ii)
sau đó vi trùng xuống đến ruột già xâm lấn vào ruột gây ra hội chứng lỵ (tiêu đàm máu,
đau bụng, mót rặn).
4. LÂM SÀNG
4.1. Những biểu hiện của các bệnh tiêu chảy
- Tiêu phân lỏng toàn nước, phân lỏng có lợn cợn xác phân, phân có đàm nhớt (nhầy)
và/hoặc có máu. Phân mùi tanh thường gặp trong những trường hợp tiêu chảy do vi trùng
(ví dụ: dịch tả, bệnh do Shigella). Phân màu nâu hoặc đen chứng tỏ có máu trong phân.
- Ói có thể xuất hiện đầu tiên, cùng lúc, hoặc sau khi đã tiêu lỏng nhiều.
- Đau bụng thường gặp trong trường hợp tiêu chảy do tác nhân xâm lấn vào thành ruột (ví
dụ tiêu chảy do Shigella, do Salmonella, do Campylobacter); đau bụng dọc khung đại
tràng là biểu hiện của tổn thương ở ruột già, mót rặn là biểu hiện của tổn thương ở trực
tràng. Đôi khiđau bụng cũng xảy ra trong trường hợp nhu động ruột tăng nhiều, co thắt (ví
dụ tiêu chảy do norovirus).Những biểu hiện của tình trạng mất nước – điện giải cần được
chú ý: lúc đầu bệnh nhân khát nước, rồi sau đó uống nước háo hức khi mất nước nhiều
hơn. Khám thực thể lúc mới chớm mất nước thấy mạch nhanh, miệng lưỡi khô; sau đó có
thể thấy mắt trũng, dấu véo da (thực hiện ở da bụng) trở về chậm so với bình thường, tiểu
ít, khóc không nước mắt, thở nhanh – sâu (do toan huyết vì mất HCO
3-
). Trường hợp mất
nước nhiều có thể thấy biểu hiện của tình trạng sốc: bệnh nhân da xanh, bàn tay bàn chân
lạnh và ẩm, mạch nhanh nhẹ khó bắt, huyết áp hạ thấp hoặc huyết áp =0.
4.2. Biến chứng của tiêu chảy
- Biến chứng thường gặp nhất của tiêu chảy cấp là mất nước (từ nhẹ đến nặng, nặng nhất là
sốc giảm thể tích), toan huyết chuyển hóa và rối loạn điện giải. Bụng chướng (liệt ruột cơ
năng) và đi lại yếu (yếu cơ) là biểu hiện của biến chứng hạ K
+
máu. Đôi khi có biến chứng