Tình trạng RỐI LOẠN NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI

Chia sẻ: Nguyen UYEN | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:19

Thêm vào BST

Báo xấu

132
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nước chiếm 60% trọng lượng cơ thể được phân chia: 2/3 ở nội bào và 1/3 ở ngoại bào (bao gồm ¼ nội mạch và ¾ ngoại mạch). - Các chất điện giải trong huyết tương : Na+: 135-145mEq/l (mmol/l). Cl-: 98-106mEq/l (mmol/l). K+: 3,5-5mEq/l (mmol/l). Ca++: 4,4-5,2mEq/l hoặc 2,3-2,6mmol/l. Mg++: 1,5-2mEq/l hoặc 0,75-1mmol/l. pH huyết tương: 7,35-7,45. CO2 total: 23-28 mmol/l (mEq/l). HCO3-: 24-27mmol/l (mEq/l). Osmolality: 280-300mosm/l = mM/l. - Điện giải trong nước tiểu : . Na+: 70-100mEq/24 giờ. . K+: 40-90mEq/24 giờ. ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tình trạng RỐI LOẠN NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI

RỐI LOẠN NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI ( Fluid and electrolyte disorders ) BS CKI Nguyễn Văn Yên MỤC TIÊU HỌC TẬP: 1. Nắm vững cơ chế điều hòa nước và điện giải. 2. Chẩn đoán được rối loạn nước và điện giải. 3. Điều trị các rối loạn nước và điện giải thường gặp. NỘI DUNG: 1. TỔNG QUÁT : - Nước chiếm 60% trọng lượng cơ thể được phân chia: 2/3 ở nội bào và 1/3 ở ngoại bào (bao gồm ¼ nội mạch và ¾ ngoại mạch). - Các chất điện giải trong huyết tương : Na+: 135-145mEq/l (mmol/l).
Cl-: 98-106mEq/l (mmol/l). K+: 3,5-5mEq/l (mmol/l). Ca++: 4,4-5,2mEq/l hoặc 2,3-2,6mmol/l. Mg++: 1,5-2mEq/l hoặc 0,75-1mmol/l. pH huyết tương: 7,35-7,45. CO2 total: 23-28 mmol/l (mEq/l). HCO3-: 24-27mmol/l (mEq/l). Osmolality: 280-300mosm/l = mM/l. - Điện giải trong nước tiểu : . Na+: 70-100mEq/24 giờ. . K+: 40-90mEq/24 giờ. Thành phần điện giải trong các hợp chất là dung dịch: * Gói: : Na+ 17mEq/l Cl- 17mEq/l - NaCl 1g : K+ 13mEq/l Cl- 13mEq/l - KCl 1g
: Na+ 12mEq/l HCO3- 12mEq/l - NaHCO3 1g : Lactate 8,9mEq/l  8,9mEq/l HCO3-, Na+ 8,9mEq/l - Lactate Na 1g - CaCO3 1g : Ca++ 20mEq/l CO2-3 20mEq/l - CaCl2.2 H2O 1g : Ca++ 14mEq/l Cl- 14mEq/l Cl- 19mEq/l - NH4Cl 1g : NH4 19mEq/l * Ống: - Sodiumbicarbonate 7,5% 50cc = 44,6mEq. - Sodiumbicarbonate 1,4% 1000cc =168mEq. - Sodiumbicarbonate 8,4% 50cc = 50mEq. - Potassium Chloride 15% 30cc = 60mEq. - Potassium Chloride 10% 10cc = 13mEq. - Calcium Gluconate 10% 10cc = 4,6mEq. - Aminonium Chloride 27% 20cc = 100mEq. - Magnesium sulfate 50% 10cc = 40,6mEq. - Calcium Chloride 2H2O 10% 10cc = 13,6mE q.
* Dung dịch: Na+ 90mEq - Oresol: . NaCl 3,5g/l Cl- 80mEq . NaHCO3 2,5g/l K+ 20mEq . KCl 1,5g/l HCO3- 30mEq . Glucose 21,6g/l - Glucose(Dextrose) 5%/l : . Osmotality: 252mosm/l . Glucose 50g/l (180mg = 1mmol) - Glucose 10% : . Osmo 505 . Glucose 100g/l - Glucose 20% : . Osmo 1010 . Glucose 200g/l - Glucose 50% : . Osmo 2520 . Glucose 500g/l - NaCl 90/00 : . Osmo 308mmol/l . Na+ 154mEq/l
. Cl- 154mEq/l - Lactate ringer : . Osmo 272 - 274mmol/l . Na+ 130, Cl- 109, K+ 4, Ca++ 3 . Lactate 28mEq/l - Dextran : 40.000 Poly saccharide, Na+ 154mEq/l, Cl- 154mEq/l - Plasma 200cc (protein 14g, Na+ 165, K+ 4) Tác dụng của từng dung dịch : Có 2 loại dung dịch : - Phân tử nhỏ (Cristalloide): Glucose, NaCl 9%0, Lactate ringer. - Phân tử lớn (Colloide): Dextran, Plasma ,Haesteril ... * Glucose: chủ yếu là nước và Glucose nhằm cung cấp: - Nước cho cơ thể. - Cung cấp Glucose cho cơ thể. - Dùng để pha loãng. - Dùng để đưa thuốc vào cơ thể.
- Khi đưa Glucose vào cơ thể: 2/3 nội bào, 1/3 ngoại bào. - Không nên dùng để nâng huyếp áp. - Khi dùng nhiều  pha loãng máu  môi trường máu sẽ trở thành nhược trương  tan máu. - Khi dùng nhiều  phù não (do môi tr ường ngoại bào trở thành nhược trương  nước vào nội bào  phù não). * NaCl 90/00: chủ yếu ở ngoại bào: 1/3 ở nội mạch, 2/3 ở ngoại mạch. Dùng để : . Cung cấp điện giải Na+, Cl-. . Nâng HA. * Lactate Ringer: chủ yếu ở ngoại bào: 1/3 ở nội mạch, 2/3 ở ngoại mạch. . Cung cấp nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan (không dùng khi toan máu do tăng acid lactic). . Nâng HA. * Dextran: chỉ ở nội mạch làm tăng thể tích nội mạch lên 3-4 lần dùng để nâng HA.
Loại 40.000 ngừa được DIC. * Plasma: chỉ ở nội mạch làm tăng thể tích nội mạch lớn 3-4 lần dùng để nâng HA. Liên quan giữa nước, các chất điện giải và pH máu : Na+  ngoại bào  nước vào nội bào. Na+  ngoại bào  nước từ nội bào ra ngoại bào. Na+/ máu   cường Aldosterone  K+/máu . pH máu   K+ máu , Ca++ máu do chúng di chuyển từ nội bào ra ngoại bào. pH máu   K+ máu  và Ca++ máu  do chúng di chuyển từ ngoại bào ra nội bào. Cl- máu   HCO3-  scent gyozgy. K+ máu   HCO-3 . PO4 máu   Ca++ máu  và K+ máu . Mg++ máu   Ca++  và K+ máu . 2. CÁC PHÉP TÍNH : BUN mg% Glucose mg%
Áp lực thẩm thấu = 2 (Na+ + K- ) + + 28 18 Mmol/l: Na+ cần cho = (Na+ bthường - Na+ hiện có ) x 0,6 x P. K+ cần cho = (K+ bthường - K+ hiện có ) x 0,6 x P. HCO-3 cần cho = ( HCO3- bthường - HCO3- hiện có ) x 0,4 x P. 3. ĐIỀU CHỈNH NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI : Chức năng của cơ thể là giữ thăng bằng về thể dịch, duy trì nồng độ điện giải bình thường và pH ở khoảng thay đổi sinh lý, chức năng điểu hòa thận, phổi, nội tiết khi bị rối loạn do mất hoặc cơ chế điều hòa bị rối loạn. 3.1. NHU CẦU HẰNG NGÀY: Nhập: Ăn: 500-700 cc Uống: 1200 cc Nội sinh: 300 cc Tổng cộng : 2000 cc Xuất : Nước tiểu: 1200 - 1500cc
Hô hấp, da: 500 - 1000cc Phân: 100 cc Tổng cộng : 2000 cc 3.2. ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ: Một người không ăn uống được bình thường (không dư hoặc thiếu nước và điện giải có trước) không rối loạn chức năng thận cần duy trì : - Nhu cầu tối thiểu về nước: 500cc (nước tiểu) + 500-1000cc (hô hấp, da) - 300cc (nội sinh). - Nhu cầu điện giải : . Na+ 50 - 150mEq/l ngày . K+ 20 - 60 mEq/l ngày . Glucose 100 - 150g/l ngày Ta có thể dùng dung dịch sau đây: NaCl 0,45% + G 5% + 20mEq K+/1000cc. Nếu lâu dài có thể phối hợp thêm Ca++, Mg++, PO4, protein, sinh tố.
3.3. RỐI LOẠN NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI: 3.3.1. CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢI: dựa vào: * Bệnh cảnh lâm sàng : Mất nước, đổ mồ hôi, ói, tiêu chảy, tiểu nhiều, truyền dịch, suy thận. * Triệu chứng lâm sàng : - Mất nước ngoại bào: da khô, mắt trũng, còn vết nhăn ở trán và trước xương ức, đờ đẫn, nôn ói, mạch nhanh, HA tụt, tiểu ít, nếu nặng hôn mê. - Mất nước nội bào: khát nước, mặt đỏ, sốt cao, hôn mê, trụy tim mạch. - Ứ nước ngoại bào: phù mềm, tăng cân, tĩnh mạch cổ nổi, phổi rale ẩm, mạch nẩy mạnh, HA tăng, tràn dịch các màng. - Ứ nước nội bào: sợ nước, ói, mạch chậm, lơ mơ, co giật. * Triệu chứng cận lâm sàng: - Điện giải đồ. - Số lượng hồng cầu và dung tích hồng cầu, protide máu. - Hct, protide máu tăng: mất nước ngoại bào.
- Hct, protide máu giảm: ứ nước ngoại bào. - Na+ trong máu tăng: mất nước nội bào. - Na+ trong máu giảm: ứ nước nội bào. 3.3.2. CÁC NGUYÊN TẮC CƠ BẢN TRONG ĐIỀU CHỈNH RỐI LOẠN NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI: * Xác định hội chứng: Mất nước ngoại bào đẳng trương: mất nước = mất muối. Osmolality không thay đổi. Hct tăng, protide máu tăng. Na+ bình thường. Mất nước ưu trương (mất nước trong và ngoài tế bào): do mất nước >mất muối. Osmolality tăng. Hct tăng, protide máu tăng. Na+ tăng.
Thường do: khát nước, sốt cao, say nóng, đái tháo nhạt, đái tháo đường, ngộ độc atropin, giai đoạn đa niệu trong suy thận cấp, tăng thông khí, tiêu chảy nặng, hút rửa dịch dạ dày nhiều. Thường điều trị NaCl 0,45 % hoặc kết hợp với Glucose 5%. Mất nước nhược trương (mất nước ngoại bào, ứ nước nội bào): do mất muối >mất nước. Osmolality giảm. Hct tăng, protide máu tăng. Na+ máu giảm. Thường do các bệnh: bệnh thận gây mất Na+, dùng lợi tiểu kéo dài, bệnh Addison, kiêng muối quá mức lâu ngày, mất nước và muối bù lại không đúng (do truyền quá nhiều Glucose 5%). Thường điều trị dùng NaCl 0,9% Ứ nước ngoại bào: ứ nước đẳng trương: dư nước và muối bằng nhau. Osmolality bình thường. Hct giảm, protide máu giảm.
Na+ máu bình thường. Thường trong suy tim ứ huyết, suy thận, truyền nhiều NaCl 0,9%, c ường Aldosterone. Ứ nước nhược trương: (ứ nước trong và ngoài tế bào) dư nước là chủ yếu. Osmolality giảm. Hct giảm, protide máu giảm. Na+ máu giảm. Thường do truyền nhiều dịch không điện giải (G 5%), hội chứng SIADH, suy tim, suy thận, xơ gan, hội chứng thận hư. Điều trị thường dùng là lợi tiểu, hạn chế nước, bù thêm Natri. Ứ nước ưu trương: (ứ nước ngoài tế bào, mất nước trong tế bào) dư nhiều Na+. Osmolality tăng. Hct giảm, protide máu giảm. Na+ máu tăng. Thường do truyền nhiều NaCl ưu trương.
Điều trị thường dùng nhiều lợi tiểu, ngưng nhập Natri vào cơ thể. * Xác định cơ chế và nguyên nhân. * Xác định mục đích và phương hướng điều trị. * Tính toán cụ thể. - Số lượng dịch, điện giải. - Lựa chọn dịch. - Phân phối dịch truyền. - Tốc đô truyền. * Trong khi điều chỉnh phải dựa vào cân nặng, số lượng nước mất hoặc dư, CVP, ion đồ, Hct, Protide máu. - Tiêu chảy do dịch tả: dùng phương pháp CuSO4: Thể tích tính bằng cc = độ tăng tỉ trọng plasma x P x 4-6 - Bỏng: công thức BROOKE: Plasma: 0,5 x % x P/kg (tính bằng cc). Ringer lactate: 1,5 x % x P/kg.
- HA động mạch và cân nặng: Mất nước Nh ẹ Vừa Nặng Rất nặng HA tâm thu (mmHg) > 100 80-100 60-80 < 60 Lượng nước mất (lít) 2-4% TLCT 4–6% 6–8% 8-10% TLCT TLCT TLCT Theo OMS: Độ I: 3-5% TLCT, mất 1-2 lít. Độ II: 6-9% TLCT, mất 2-2,5 lít. Độ III: 10% TLCT, mất >3 lít. Độ II: M>100, HA tâm thu 10 lần/ngày. 3.3.3. ĐIỀU CHỈNH MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP THƯỜNG GẶP: + Do sốt cao: cứ tăng 10C thì mất từ 100-150cc, được điều chỉnh bằng Glucose 5%.
+ Do đổ mồ hôi nhiều: Na+ 30-50mEq/l. Dịch mồ hôi bao gồm: K+ 5mEq/l. Cl- 45-55mEq/l. Điều chỉnh bằng: 1/3 NaCl 0,9% + 2/3 G 5% + K+ 5mEq/l. + Mất qua đường tiêu hóa: Thành phần dịch qua đường tiêu hóa: Na + K+ H+ Cl- HCO3- Dịch dạ dày 40-65 10 90 100-140 Dịch ruột non 120-130 10 50-60 50 – 70 Dịch tiêu chảy 25-50 35-60 20-40 30 – 45 Mất nước do ói được bù như sau: 1/3 NaCl 0,9% + 2/3 Glucose 5% + K+ 10-20mEq/l.
Mất nước do tiêu chảy được bù như sau: 1/3 NaCl 0,9% + 2/3 Glucose 5% + K+ 35mEq/l + HCO-3 30-45mEq/l. 3.3.4. TĂNG VÀ GIẢM THỂ TÍCH NGOẠI BÀO: + Giảm thể tích ngoại bào: thường là mất nước đẳng trương, điều trị nếu nhẹ chỉ uống Oresol, nếu nặng sẽ bù dịch bắt đầu bằng NaCl 0,9% hoặc Lactate Ringer, cần thiết phải đo CVP. + Tăng thể tích ngoại bào thường do những bệnh lý suy tim ứ huyết, suy thận, xơ gan, giảm Albumin máu. Về lâm sàng thường là phù, tăng cân, có quá tải tuần hoàn (khó thở, tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, sung huyết ở phổi, tràn dịch các màng), điều trị thường là dùng lợi tiểu, điều trị nguyên nhân, đánh giá cân nặng. Sự điều chỉnh Sodium và nước trong cơ thể: Sự liên hệ giữa sodium và nước: Na+ máu   áp lực thẩm thấu  di chuyển nước đi từ nội bào  ngoại bào và ngược lại. Vai trò của ADH: Sự tiết ADH  tăng hấp thu nước ở ống thận xa.
Do kích thích bởi bộ phận cảm nhận thẩm thấu ở vùng Hypothamus và sự cảm nhận áp lực ở tâm nhĩ (P), khi thể tích lưu thông trong máu giảm. Yếu tố kích thích ADH Yếu tố ức chế ADH - Tăng áp lực thẩm thấu - Giảm áp lực thẩm thấu - Giảm khối lượng tuần hoàn - Tăng khối lượng tuần hoàn - Do rượu - Do stress - Do đau - Do luyện tập - Do thuốc Vai trò của Aldosterone : Na+ được hấp thu thụ động ở ống lượn gần 75%, phần còn lại được hấp thu ở quai Henle và ống lượn xa dưới tác dụng của Aldosterone. Khi Na+ giảm hoặc sự tưới máu ở thận giảm đưa tới cơ thể tiết ra hệ thống Renin Angiotensine Aldosterone làm tiết ra Aldosterone đưa tới hấp thu Na+ ở ống thận xa.
Vai trò của ANP ( Atrial Natriuretic Peptide) Giảm hấp thu Na+ ở ống thận. Ức chế sự tiết Renin và Aldosterone.