M u s : 01-TBHẫ ố
Ghi chú:
M u 01-TBH do ng i lao đ ng kê khai, l p 3 b n g i ng i s d ng lao đ ng.ẫ ườ ộ ậ ả ử ườ ử ụ ộ
B O HI M XÃ H I VI T NAMẢ Ể Ộ Ệ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
T KHAI Ờ
THAM GIA B O HI M XÃ H I, B O HI M Y T B T BU C.Ả Ể Ộ Ả Ể Ế Ắ Ộ
Mã s :ố
A. NG I LAO Đ NG ƯỜ Ộ
- H và Tên :ọNam N ữ
- Ngày, tháng, năm sinh : Dân t c :ộQu c t chố ị
- N i sinh :ơ
- N i hi n nay:ơ ở ệ
- H kh u th ng trú :ộ ẩ ườ
- Gi y CMND s : ấ ố Do công an Hà N iộ
-Đã đ c b o hi m xã h i :ượ ả ể ộ c p s BHXH ngày ấ ổ
12/ 07/ 2006
-N i đăng ký khám ch a b nh ban đ u :ơ ữ ệ ầ
-Quy n l i khám ch a b nh:ề ợ ữ ệ
+ Ng i có công :ườ
Lo i A :ạ
Lo i B :ạ
+ S ng ho c làm vi c khu v c I, II, III :ố ặ ệ ở ự
Th i gian công tác có đóng b o hi m xã h i:ờ ả ể ộ
Ph c pụ ấ
Ch c vứ ụ Khu v cựNăm tháng
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
c p ngàyấ
T ừ
tháng/
năm
Đ n ế
tháng/n
ăm
Đ n v làm vi c, đ a ơ ị ệ ị
đi m đ n v đóng.ể ơ ị Ngh nghi p, ề ệ
công vi cệTi n l ng, ề ươ
ti n côngề
Th i gian đóng ờ
BHXH
TN, VK
( %)
TN ngh ( ề
% )
M u s : 01-TBHẫ ố
Ghi chú:
M u 01-TBH do ng i lao đ ng kê khai, l p 3 b n g i ng i s d ng lao đ ng.ẫ ườ ộ ậ ả ử ườ ử ụ ộ
B. THÂN NHÂN :
( Ghi theo đi m 2 Đi u 64 Lu t BHXH )ể ề ậ
STT H và Tên ọQuan hệNgh nghi pề ệ Thu nh pậ
N i c trú.ơ ư
Pleiku, ngày tháng năm 2007
Ng i khai ườ
C. XÁC NH N C A NG I S D NG LAO Đ NGẬ Ủ ƯỜ Ử Ụ Ộ
C quan, đ n v , t ch c:ơ ơ ị ổ ứ
sau khi ki m tra, đ i chi u h s g c c a Ông(Bà)ể ố ế ồ ơ ố ủ
Xác nh n các n i dung kê khai trên là hoàn toàn đúng s th c.ậ ộ ự ự
Pleiku, ngày tháng năm 2007
Ng i s d ng lao đ ngườ ử ụ ộ
(Ký tên, đóng d u)ấ
D. XÁC NH N C A C QUAN B O HI M XÃ H I :Ậ Ủ Ơ Ả Ể Ộ
sau khi ki m tra, đ i chi u v i h s g c c a cá nhân và h s đóng ể ố ế ớ ồ ơ ố ủ ồ ơ
BHXH c a đ n v xác nh n :ủ ơ ị ậ
Th i gian đóng BHXH tính đ n ngày tháng năm 2007 là :ờ ế
Pleiku, ngày tháng năm 2007
Cán b th m đ nhộ ẩ ị
(Ký tên) (Ký tên, đóng d u)ấ
Ngày,
tháng, năm
sinh.
Cam k t ế: Nh ng n i dung kê khai trên là hoàn toàn đúng s th c, n u sai tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi m tr c pháp lu t.ữ ộ ự ự ế ị ệ ướ ậ
B o hi m xã h i: ả ể ộ Hà N iộ
M u s : 01-TBHẫ ố
Ghi chú:
M u 01-TBH do ng i lao đ ng kê khai, l p 3 b n g i ng i s d ng lao đ ng.ẫ ườ ộ ậ ả ử ườ ử ụ ộ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
T KHAI Ờ
THAM GIA B O HI M XÃ H I, B O HI M Y T B T BU C.Ả Ể Ộ Ả Ể Ế Ắ Ộ
12/ 07/ 2006
ghi chú
12
c p ngàyấ
M u s : 01-TBHẫ ố
Ghi chú:
M u 01-TBH do ng i lao đ ng kê khai, l p 3 b n g i ng i s d ng lao đ ng.ẫ ườ ộ ậ ả ử ườ ử ụ ộ
( Ghi theo đi m 2 Đi u 64 Lu t BHXH )ể ề ậ
N i c trú.ơ ư
Pleiku, ngày tháng năm 2007
Ng i khai ườ
C. XÁC NH N C A NG I S D NG LAO Đ NGẬ Ủ ƯỜ Ử Ụ Ộ
Pleiku, ngày tháng năm 2007
Ng i s d ng lao đ ngườ ử ụ ộ
D. XÁC NH N C A C QUAN B O HI M XÃ H I :Ậ Ủ Ơ Ả Ể Ộ
sau khi ki m tra, đ i chi u v i h s g c c a cá nhân và h s đóng ể ố ế ớ ồ ơ ố ủ ồ ơ
Th i gian đóng BHXH tính đ n ngày tháng năm 2007 là :ờ ế
Pleiku, ngày tháng năm 2007
Giám đ c BHXHố
: Nh ng n i dung kê khai trên là hoàn toàn đúng s th c, n u sai tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi m tr c pháp lu t.ữ ộ ự ự ế ị ệ ướ ậ