Bài giảng “Tối ưu hóa điều trị nội khoa triệu chứng vận động ở bệnh nhân Parkinson Việt Nam” - ThS.Bs Trần Thanh Hùng

“Tối ưu hóa điều trị nội khoa triệu chứng vận động ở bệnh nhân Parkinson Việt Nam”

ThS.Bs Trần Thanh Hùng BM Thần Kinh-ĐHYD TP.HCM

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ

 Tăng tổng hợp dopamine L-dopa (+ chất ức chế men dopadecarbolalase ngoại biên)  Thuốc đồng vận dopamine (pramipexole, rotigotine,

piripedil, ropinirole, bromocriptine)

- thuốc ức chế men COMT: entacapone, tolcapone - thuốc ức chế men MAO-B: Selegiline, rasagiline

 Các chất ức chế men Các thuốc khác

- thuốc kháng cholinergique: trihexyphenidyl - amantadine

11/15/2020

ThS.BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH 2

3

Tuần trăng mật (3-5 năm đầu tiên)

Levodopa: điều trị tiêu chuẩn vàng cho bệnh Parkinson

 Hiệu quả lâm điều trị bệnh Parkinson đã được ghi nhận trên lâm sàng

trong hàng chục năm qua

 Hiệu quả tác động lớn  Dung nạp tốt  Vẫn còn được xem là điều trị tiêu chuẩn vàng trong cải thiện triệu chứng  Hầu hết bệnh nhân bệnh Parkinson đều cần phải điều trị với levodopa  Phối hợp với thuốc ức chế dopa decarboxylase

Nguồn: Salat D, J Parkinson Dis. 2013

November 15, 2020

ThS.Bs TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH-ĐHYD 4

Levodopa trong bệnh Parkinson giai đoạn sớm ELLDOPA study

Nguồn: Fahn S, et al. N Engl J Med 2004;351:2498-508

11/15/2020

ThS.BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH 5

Levodopa trong bệnh Parkinson giai đoạn sớm ELLDOPA study

Nguồn: Fahn S, et al. N Engl J Med 2004;351:2498-508

11/15/2020

ThS.BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH 6

4-Year Pramipexole vs Levodopa

Nguồn: Holloway RG, et al. Arch Neurol. 2004;61:1044-1053

November 15, 2020

ThS.Bs TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH-ĐHYD 7

4-Year Pramipexole vs Levodopa

Nguồn: Nguồn: Holloway RG, et al. Arch Neurol. 2004;61:1044-1053

November 15, 2020

ThS.Bs TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH-ĐHYD 8

CALM-PD

11/15/2020

ThS.BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH 9

Bệnh Parkinson giai đoạn sớm Người cao tuổi (> 70 tuổi)

 L-dopa

Người trẻ hơn (< 60 tuổi)  Đồng vận dopamine (không quá cao)  IMAO B, ± amantadine  L-dopa nếu cần

Trung gian Tùy BN (và BS)

Dạng run

• kháng cholinergiques • L-dopa hay Đồng vận dopamine (liều cao nếu cần)

11/15/2020

ThS.BS TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH 10

case

 bệnh nhân Nam 61 tuổi, về hưu 1 năm nay  sau khi về hưu, phát hiện run tay phải ngày càng

Video1 Video2

nặng dần

November 15, 2020

ThS.Bs TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH-ĐHYD 11

CÁC RỐI LOẠN NGOÀI VẬN ĐộNG

Các rối loạn nhận thức, Sa sút trí tuệ

Các ảo giác Hành vi Trầm cảm, lo âu

Các rối loạn vận động thân trục (đi, thăng bằng, lời nói,…)

Các rối loạn Thực vật

Dao động vận động, các loạn động

CÁC RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG

12

Tuần trăng mật (3-5 năm đầu tiên)

Biến chứng vận động khi khởi trị levodopa

Bệnh nhân có biến chứng vận động*

50-80% sau 5-6 năm

Dạng nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu không đối chứng(a) Nghiên cứu dựa trên cộng đồng(b)

30-40% sau 5 năm

>90% sau 5 năm

Bệnh Parkinson khởi phát ở người trẻ (<40 tuổi)(c,d) Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên(e-g)

16% sau 9 tháng và 30-40% sau 2 năm

Biến chứng vận động có thể xuất hiện sớm sau 9 tháng khởi trị

*bao gồm dao động vận động và loạn động. Hầu hết các nghiên cứu đều lấy mẫu gồm cả hai biến chứng này, riêng bệnh Parkinson ở người trẻ chỉ xét loạn động.

d. Schrag A, et al. Mov Disord. 1998

Nguồn: a. Poewe WH, et al. Neurology, 1986 b. Schrag A, et al. Brain, 2000 c. Quinn N, et al. Mov Disord. 1987 e. Parkinson study group. JAMA. 2000 f. Whone et al. Ann Neurol. 2003 November 15, 2020 g. Fahn S, et al. N Engl J Med. 2004

ThS.Bs TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH-ĐHYD 13

Phân loại dao động vận động do levodopa trong bệnh Parkinson

Lâm sàng

Cơ chế

Biểu hiện

Cuối liều

Levodopa: bán hủy 90 phút Dự trữ ở tiền synap

Hiện tượng tái hoạt các triệu chứng Parkinson trước khi uống liều kế tiếp theo đơn thuốc

Khởi phát tác dụng trễ

Dạ dày trống Hấp thu tại ruột

Thời gian triệu chứng bắt đầu cải thiện kéo dài sau khi sử dụng thuốc

Không khởi phát tác dụng (liều thất bại)

Triệu chứng ít cải thiện sau khi được sử dụng thuốc đúng cách

Dạ dày trống Hấp thu tại ruột Vận chuyển qua hang rào máu não

Bật-tắt ngẫu nhiên

Dược động học thể vân thay đổi

Thời gian chuyển đổi các khoảng cải thiện và không cải thiện triệu chứng thay đổi, không nhất quán

November 15, 2020

ThS.Bs TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH-ĐHYD 14

Lựa chọn điều trị cuối liều trong bệnh Parkinson

Lựa chọn đầu tay bổ sung điều trị cho levodopa trong bệnh Parkinson giai đoạn muộn

Tất cả đều có bằng chứng cho thấy:

Đồng vận Dopamine

Giảm dao động vận động

Cải thiện kiểm soát triệu chứng

Ức chế MAO-B

Ức chế COMT

Nguồn: Fox SH, et al. Mov Disord. 2011

November 15, 2020

ThS.Bs TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH-ĐHYD 15

Levodopa uống liều ngắt quãng và dao động nồng độ Levodopa trong huyết tương

Nguồn: Kuoppamaki M, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2009

November 15, 2020

ThS.Bs TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH-ĐHYD 16

BIPARK I: Thay đổi thời gian “off” tuyệt đối tính theo giờ

Nguồn: Ferreira, et al. Lancet Neurol. 2016.

November 15, 2020

ThS.Bs TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH-ĐHYD 17

case

video

 bệnh nhân nữ 80 tuổi bệnh Parkinson từ 20 năm  5 năm đầu đáp ứng khá tốt với điều trị madopar  sau đó thời gian đáp ứng thuốc ngày càng giảm dần

chỉ còn khoảng 2 đến 3 giờ

 di chuyển rất khó khăn

 madopar 250mg 1/2 viên x 8/ngày  ảo giác, ngủ nhiều khi dùng pramipexole

November 15, 2020

ThS.Bs TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH-ĐHYD 18

điều trị…

November 15, 2020

ThS.Bs TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH-ĐHYD 19

sau đó…  Video

November 15, 2020

ThS.Bs TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH-ĐHYD 20

Levodopa vs levodopa/entacapone STRIDE PD study

Nguồn: Stocchi et al, Ann Neurol 2010;68:18–27

November 15, 2020

ThS.Bs TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH-ĐHYD 21

Tiếp cận điều trị loạn động do Levodopa

Liệu pháp uống(b)

Điều chỉnh liều Levodopa(a)

Liệu pháp can thiệp(c)

• Kích thích não

sâu(c,d)

• Carbidopa và

• Amantadine phóng thích nhanh(b) • Amantadine

Levodopa dạng dịch treo uống(e)

phóng thích kéo dài

• Chia nhỏ liều • Giảm liều • Giảm liều + thêm thuốc đồng vận dopamine

b. Fox SH, et al. Mov Disord. 2011 d. Deuschl G, et al. N Engl J Med. 2006

November 15, 2020

Nguồn: a. Muller T, et al. J Neurol Transm (Vienna). 2007 c. Schuepbach WM, et al. N Engl J Med. 2013 e. Olanow CW, et al. Lancet Neurol. 2014

ThS.Bs TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH-ĐHYD 22

Rối loạn điều hòa Dopamine dẫn đến loạn động

video

Nguồn: Finlay C. J Neurol Transm, 2014.

November 15, 2020

ThS.Bs TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH-ĐHYD 23

Kết cục chính: thay đổi điểm UDysRS theo thời gian trong nghiên cứu EASE LID và EASE LID 3

EASE LID(a)

EASE LID 3(b)

Nguồn: a. Pahwa R, et al. JAMA Neurol. 2017 November 15, 2020 b. Oertel W, et al. Mov Disord. 2017

ThS.Bs TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH-ĐHYD 24

Kết cục phụ: Dữ liệu nhật ký tại nhà trong EASE LID và EASE LID 3

EASE LID(a)

EASE LID 3(b)

Nguồn: a. Pahwa R, et al. JAMA Neurol. 2017 November 15, 2020 b. Oertel W, et al. Mov Disord. 2017

ThS.Bs TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH-ĐHYD 25

điều trị…  Video

November 15, 2020

ThS.Bs TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH-ĐHYD 26

Các vấn đề khác…

Case 1

Case 2

 Video1  Video2  Video3

 Video1  Hinhanh1  hinhanh2

November 15, 2020

ThS.Bs TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH-ĐHYD 27

Kết luận

November 15, 2020

ThS.Bs TRẦN THANH HÙNG-BM THẦN KINH-ĐHYD 28