Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Kết quả phẫu thuật u tế bào thần kinh đệm vùng vận động có ứng dụng cộng hưởng từ khuếch tán sức căng và hệ thống định vị thần kinh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN DUY LINH

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U TẾ BÀO THẦN KINH ĐỆM

VÙNG VẬN ĐỘNG CÓ ỨNG DỤNG CỘNG HƯỞNG TỪ

KHUẾCH TÁN SỨC CĂNG VÀ HỆ THỐNG ĐỊNH VỊ THẦN KINH

Chuyên ngành : Ngoại thần kinh – sọ não

Mã số : 9720104

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2024

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI:

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. Dương Đại Hà, Đại học Y Hà Nội

2. PGS.TS. Nguyễn Duy Hùng (đồng hướng dẫn), Đại học Y Hà Nội

Phản biện 1: PGS.TS. Hoàng Gia Du, Bệnh viện Bạch Mai

Phản biện 2: PGS.TS. Lê Tuấn Linh, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Trọng Yên, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Luận án sẽ bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường, tại Trường Đại học Y Hà Nội.

Vào hồi…….giờ, ngày…….tháng…….năm 2025

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia - Thư viện Đại học Y Hà Nội

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Nguyen Duy Hung#, Nguyen Duy Linh#, Nguyen Ha Vi, Nguyen Thi Van Anh, Nguyen Dinh Hieu, Duong Dai Ha, Nguyen Minh Duc. Predictive Value of Preoperative Diffusion Tensor Imaging for Evaluating Postoperative Outcomes of Supratentorial Glioma in the Motor Function Area. Ther Clin Risk Manag. 2023;19:269-278. Published 2023 Mar 14. doi:10.2147/TCRM.S402622

2. Nguyễn Duy Linh, Dương Đại Hà, Nguyễn Duy Hùng, Phạm Hoàng Anh, Phạm Tuấn Dũng, Chu Thành Hưng, Đồng Văn Hệ. Ứng dụng cộng hưởng từ khuếch tán sức căng trong phẫu thuật u tế bào thần kinh đệm liên quan tới bó tháp. Tạp chí Nghiên cứu Y học. 162, 1 (tháng 1 2023), 1-9. DOI:https://doi.org/10.52852/tcncyh.v162i1.1312

1

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1. Tính thời sự của đề tài U thần kinh đệm vùng vận động là loại u não xâm lấn phức tạp, gây nguy cơ tàn phế cao do ảnh hưởng đến các vùng chi phối vận động. Phẫu thuật cắt bỏ u là bước điều trị quan trọng, tuy nhiên cần đảm bảo tối đa bảo tồn chức năng vận động cho bệnh nhân. Để đạt mục tiêu này, các phương pháp hỗ trợ như định vị thần kinh, siêu âm, huỳnh quang và cộng hưởng từ trong mổ đã được ứng dụng nhằm xác định ranh giới u và mô não lành.

Kỹ thuật cộng hưởng từ khuếch tán sức căng dựa trên sự khuếch tán nước trong bó sợi thần kinh, giúp đánh giá mức độ tổn thương bó sợi và mối liên hệ giữa u với các đường dẫn truyền thần kinh. Kết hợp định vị thần kinh với DTI giúp theo dõi chính xác ranh giới u với vùng đường dẫn truyền vận động trong mổ, hỗ trợ lấy u tối đa và giảm tổn thương bó sợi.

Tuy nhiên, việc ứng dụng cộng hưởng từ khuếch tán sức căng và định vị thần kinh trong phẫu thuật u thần kinh đệm vùng đường dẫn truyền vận động còn nhiều thách thức, đòi hỏi nghiên cứu kỹ lưỡng về hiệu quả và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Ở Việt Nam, nghiên cứu ứng dụng cộng hưởng từ khuếch tán sức căng trong phẫu thuật u tế bào thần kinh đệm vùng chức năng dẫn truyền vận động vẫn còn hạn chế. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Kết quả phẫu thuật u tế bào thần kinh đệm vùng vận động có ứng dụng cộng hưởng từ khuếch tán sức căng và hệ thống định vị thần kinh” với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán sức căng của bệnh nhân u tế bào thần kinh đệm đường dẫn truyền vận động.

2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật u tế bào thần kinh đệm đường dẫn truyền vận động ứng dụng hệ thống định vị thần kinh phối hợp cộng hưởng từ khuếch tán sức căng. 2. Những đóng góp mới của luận án

Luận án đã chứng minh vai trò của cộng hưởng từ khuếch tán sức căng (DTI) trong việc đánh giá và xác định mức độ tổn thương bó tháp ở bệnh nhân u tế bào thần kinh đệm vùng đường dẫn truyền vận động.

Luận án khẳng định lợi ích của việc kết hợp DTI và định vị thần kinh trong phẫu thuật, cho thấy khả năng tăng tỷ lệ lấy u, giảm biến chứng và cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân sau phẫu thuật. Việc sử dụng đồng thời các phương pháp này đảm bảo tính an toàn và hiệu quả, đặc biệt với các khối u nằm ở vùng chức năng quan trọng.

Đưa ra được mối liên quan giữa mức độ tổn thương bó tháp, khoảng cách từ u đến bó tháp, mức độ lấy u, và các yếu tố lâm sàng khác với kết quả chức năng sau phẫu thuật. Đây là cơ sở để tiên lượng và tối ưu hóa quy trình điều trị cho từng bệnh nhân, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác động không mong muốn. Các phân tích chi tiết của luận án về cơ lực và điểm Karnofsky trước và

2

sau phẫu thuật giúp đưa ra các nhận định khách quan về ảnh hưởng của từng yếu tố đến kết quả phẫu thuật. 3. Bố cục của luận án

Luận án gồm 130 trang, trong đó phần đặt vấn đề 02 trang, tổng quan tài liệu 36 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 22 trang, kết quả nghiên cứu 32 trang, bàn luận 35 trang, kết luận 02 trang và kiến nghị 01 trang. Luận án có 37 bảng, 17 hình, và 09 biểu đồ; 169 tài liệu tham khảo. Nghiên cứu sinh có 02 bái báo đã đăng trên các tạp chí chuyên ngành có uy

tín, trong đó có 01 bài báo trong nước và 01 bài báo Tiếng Anh.

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Khái niệm vùng vận động và đường dẫn truyền vận động

Vùng vận động bao gồm các khu vực vỏ não chịu trách nhiệm chỉ huy các động tác và đường dẫn truyền tín hiệu từ não, đảm bảo khả năng vận động của cơ thể. Đường dẫn truyền vận động bó vỏ-tủy đóng vai trò quan trọng trong việc điều khiển các cử động có ý thức và tinh chỉnh động tác.

Giải phẫu đường dẫn truyền vận động: Bó vỏ-tủy (corticospinal tract), còn được gọi là bó tháp, là đường dẫn truyền chính từ vỏ não đến tủy sống, chịu trách nhiệm cho vận động cơ xương. Các sợi trục của bó này xuất phát từ vỏ não vận động chính (primary motor cortex) ở vùng Brodmann 4, vỏ não tiền vận động, vỏ não vận động bổ sung, và vùng vỏ não thùy đỉnh. Bó vỏ-tủy đi qua bao trong, cuống đại não, cầu não và tập trung lại ở hành tủy để tạo thành tháp hành. Phần lớn các sợi này bắt chéo sang bên đối diện ở hành tủy, tạo nên bắt chéo tháp, một đặc điểm quan trọng trong việc điều khiển vận động đối bên. 1.2. Tổng quan về đặc điểm lâm sàng u thần kinh đệm 1.2.1. Khái niệm và phân loại UTKĐ

U tế bào thần kinh đệm là loại u phổ biến nhất trong hệ thần kinh trung ương, xuất phát từ các tế bào thần kinh đệm ở não và tủy sống. Quá trình phân loại u này đã phát triển từ dựa trên đặc điểm mô học đến phân loại theo cơ sở di truyền nhờ vào các công nghệ chẩn đoán hiện đại như giải trình tự gen. Sự phát hiện đột biến IDH và các dấu hiệu di truyền khác đã đóng góp vào việc phân loại u thần kinh đệm theo hướng chính xác và phù hợp với tiên lượng lâm sàng.

Trong phân loại WHO năm 2016 và tiếp theo đó là ấn bản 2021, các phương pháp phân loại đã được cập nhật với trọng tâm là chẩn đoán tích hợp và phân nhóm khối u dựa trên các dấu hiệu phân tử. Điều này giúp phân biệt rõ ràng giữa các u thần kinh đệm lan tỏa ở người lớn và trẻ em, xác định các dấu hiệu tiên lượng và nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán.

Các loại u thần kinh đệm lan tỏa như astrocytoma và oligodendroglioma được phân loại theo sự hiện diện của đột biến IDH và các yếu tố phân tử khác. Cụ thể phân loại astrocytoma nếu có đột biến IDH, u được phân độ từ 2 đến 4 tùy theo các đặc điểm bổ sung như xóa ATRX hoặc đột biến TP53. Trường hợp xóa thêm CDKN2A/B, phân độ sẽ là 4, do tính chất xâm lấn và tiên lượng xấu. Oligodendroglioma: Loại u này đặc trưng bởi đột biến IDH và đồng mất đoạn 1p/19q, và được phân độ từ 2 đến 3 dựa trên mức độ ác tính và sự biến đổi tế bào. Glioblastoma, IDH-wildtype: Đây là loại u thần kinh đệm ác tính cao nhất, thường gặp ở người lớn, có đột biến TERT và khuếch đại EGFR, cùng với thay đổi số lượng nhiễm sắc thể (như +7/-10). Glioblastoma không có đột biến IDH có tiên lượng kém do tính chất xâm lấn mạnh và khả năng phát triển nhanh.

4

1.2.2. Phân độ UTKĐ

Khối u thần kinh đệm được phân loại theo độ ác tính dựa trên đặc điểm vi thể và xét nghiệm di truyền. Khối u độ I và II (bậc thấp) phát triển chậm, ít xâm lấn, thường gặp ở người trẻ và có tiên lượng tốt. Ngược lại, khối u độ III và IV (bậc cao) phát triển nhanh, xâm lấn mạnh, với khối u độ IV có tiên lượng xấu nhất và thường gặp ở người lớn. Triệu chứng của u thần kinh đệm bậc cao bao gồm đau đầu, co giật và suy giảm trí nhớ. Chẩn đoán kết hợp khám lâm sàng và cộng hưởng từ giúp đánh giá mức độ xâm lấn và định hướng điều trị. 1.2.3. Đặc điểm lâm sàng UTKĐ đường dẫn truyền vận động

U thần kinh đệm đường dẫn truyền vận động thường gây ra các triệu chứng thiếu hụt thần kinh tiến triển, đặc biệt là yếu chi, kèm theo đau đầu và động kinh. Đau đầu có thể xuất hiện cùng với tăng áp lực nội sọ, có biểu hiện đau tăng về đêm và kèm theo các triệu chứng như buồn nôn và nôn. Động kinh xảy ra trong 20-70% trường hợp nhưng hiếm khi là triệu chứng đầu tiên.

Các khiếm khuyết vận động phổ biến gồm yếu hoặc liệt một bên, mất điều hòa, co cứng, và mất khả năng thực hiện cử động phức tạp, gây ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống và tiên lượng sống còn của bệnh nhân. Các triệu chứng này thường liên quan đến vị trí và mức độ tổn thương ở các đường dẫn truyền vận động, cụ thể là bó vỏ tủy (bó tháp), và có thể làm suy giảm chức năng vận động nghiêm trọng. 1.3. Đặc điểm cộng hưởng từ và hình ảnh khuếch tán sức căng 1.3.1. Đặc điểm cộng hưởng từ (CHT)

CHT là phương pháp hình ảnh chính để chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị u thần kinh đệm. Khối u được xác định qua các đặc điểm như vị trí, tính chất, và cấp độ. U nguyên bào thần kinh đệm thường có rìa không đều, bắt thuốc tương phản phức tạp, và xuất hiện hoại tử, phù nề hoặc xuất huyết. Ngược lại, u thần kinh đệm bậc thấp như u tế bào sao hoặc u thần kinh đệm ít nhánh có ranh giới rõ hơn, ít hoặc không bắt thuốc tương phản.

CHT thông thường có thể gặp hạn chế trong việc phân biệt ranh giới của các u thâm nhiễm, do tế bào u có thể lan ngoài ranh giới mô tả trên T2/FLAIR. Ngoài ra, phân biệt u thần kinh đệm bậc cao với các khối u khác như u lympho, di căn hoặc các tổn thương không phải ung thư (nhồi máu, áp xe) cũng có thể gặp khó khăn. Sử dụng các kỹ thuật hình ảnh tiên tiến như CHT tưới máu, CHT khuếch tán, và CHT phổ có thể cải thiện độ chính xác chẩn đoán. Ví dụ, CHT khuếch tán hữu ích trong chẩn đoán áp xe bằng cách xác định khuếch tán hạn chế trong lõi tổn thương, khác biệt với u thần kinh đệm có khuếch tán tăng. 1.3.2. Cộng hưởng từ khuếch tán sức căng (DTI) 1.3.2.1. Nguyên lý

Trong mô sinh học, các phân tử nước liên tục chuyển động, chịu tác động của các cấu trúc như màng tế bào. Tùy thuộc vào cấu trúc mô, có ba loại khuếch tán nước: khuếch tán tự do, khuếch tán cản trở, và khuếch tán hạn chế. Trong chất

5

trắng, cấu trúc sợi kết dính cao khiến nước khuếch tán theo nhiều hướng, cho phép DTI xác định hướng của các sợi chất trắng. Ngược lại, trong chất xám có cấu trúc kém gắn kết, sự khuếch tán nước gần như đẳng hướng và khó diễn giải.

Hình ảnh DTI tạo ra bản đồ FA màu để hiển thị hướng và mức độ khuếch tán: xanh lam biểu thị khuếch tán trên-dưới, xanh lục là trước-sau, và đỏ là trái-phải. Các thuật toán theo dõi màu sợi cho phép hiển thị ba chiều các vùng thần kinh, cung cấp thông tin chi tiết về hướng sợi thần kinh.

Quy trình chụp DTI bao gồm chụp các chuỗi xung chuẩn như T1, T2, và FLAIR, sau đó tiến hành chuỗi xung khuếch tán và tính toán bản đồ ADC để đánh giá tổn thương. Sau đó, chuỗi xung khuếch tán sức căng được thực hiện để dựng hình ảnh bó sợi thần kinh. 1.3.2.2. Ưu điểm của cộng hưởng từ khuếch tán sức căng (DTI)

DTI giúp đánh giá mức độ tổn thương sợi trục trong các trường hợp u não, xác định sự xâm lấn hoặc đè đẩy bó sợi thần kinh, cung cấp thông tin quan trọng cho lập kế hoạch điều trị. Kỹ thuật này bổ sung các chỉ số định lượng như hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC), bản đồ FA, và bản đồ mã hóa màu định hướng (DEC). ADC đo cường độ khuếch tán của nước trong từng điểm ảnh 3D, còn FA đo mức độ khuếch tán theo hướng ưu tiên, với giá trị từ 0 (đẳng hướng) đến 1 (bất đẳng hướng). FA cao thường thấy trong chất trắng tổ chức cao, còn chất xám và dịch não tủy có FA thấp hơn. Các chỉ số FA cho phép đánh giá mức độ tổn thương sợi trục qua các dạng đè đẩy, phù nề, thâm nhiễm, và phá hủy.

Một ứng dụng đặc biệt của DTI là dựng hình bó sợi (tractography - DTT), giúp xác định không xâm lấn các đường dẫn chất trắng, cung cấp hình ảnh chi tiết về vị trí, hình dạng, và kết nối của các bó sợi thần kinh. DTT cung cấp thông tin về cấu trúc liên kết của não mà các kỹ thuật hình ảnh hoặc giải phẫu học thông thường không thể hiện được, hỗ trợ đắc lực cho đánh giá lâm sàng và lập kế hoạch điều trị. 1.3.2.3. Vai trò của DTI trong phẫu thuật u thần kinh đệm

DTI đóng vai trò thiết yếu trong việc lập kế hoạch phẫu thuật u thần kinh đệm bằng cách cung cấp thông tin về mức độ xâm lấn của khối u vào vùng chất trắng, giúp xác định các mối quan hệ giữa khối u và các bó sợi quan trọng như bó vỏ tủy. Điều này hỗ trợ bác sĩ trong việc lên kế hoạch cắt bỏ khối u đồng thời bảo vệ các chức năng não quan trọng.

-Lập kế hoạch trước phẫu thuật: DTI xác định vị trí và mức độ tổn thương các bó sợi thần kinh (đè đẩy, phù nề, thâm nhiễm, phá hủy) nhằm giúp bác sĩ lựa chọn điểm tiếp cận phẫu thuật tối ưu và xác định mức độ cắt bỏ khối u mà vẫn bảo tồn chức năng thần kinh. DTI kết hợp với cộng hưởng từ chức năng (fCHT) giúp đánh giá toàn diện cả chất trắng và vỏ não chức năng.

- Theo dõi trong phẫu thuật: DTI và kỹ thuật dựng hình bó sợi (DTT) cho phép theo dõi các bó sợi trong quá trình phẫu thuật, hỗ trợ giảm thiểu tổn thương các bó sợi, tăng tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn khối u và cải thiện kết quả sau phẫu thuật.

6

- Kết hợp với các phương pháp theo dõi khác: DTI thường kết hợp với các kỹ thuật theo dõi như điện sinh lý trong phẫu thuật và định vị thần kinh, giúp duy trì tính chính xác và bảo đảm an toàn cho các vùng chức năng quan trọng.

Nhờ khả năng cung cấp hình ảnh chi tiết về cấu trúc và hướng của bó sợi, DTI trở thành một công cụ hỗ trợ hiệu quả trong phẫu thuật u thần kinh đệm, có thể đánh giá ranh giới u với vùng dẫn truyền vận động, cải thiện kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. 1.4. Phẫu thuật u thần kinh đệm vùng chức năng vận động

Mục tiêu của phẫu thuật u thần kinh đệm là đạt được chẩn đoán mô học chính xác và giảm khối u tối đa, đặc biệt là với các khối u có ranh giới không rõ ràng. Cắt trọn u được ưu tiên hơn so với sinh thiết để chẩn đoán. Việc cắt bỏ khối u giúp giảm nguy cơ tế bào u chuyển độ ác tính và hỗ trợ hiệu quả của các liệu pháp bổ trợ như xạ trị và hóa trị. Phẫu thuật u thần kinh đệm không chỉ giúp cải thiện chức năng thần kinh mà còn giảm sự phụ thuộc vào các thuốc hỗ trợ như steroid và thuốc chống động kinh. 1.4.1. Chiến lược phẫu thuật

Phẫu thuật cắt bỏ tế bào u càng nhiều càng tốt, bảo vệ các cấu trúc quan trọng như bó tháp và các vùng chức năng vận động. Việc phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn u thần kinh đệm, đặc biệt ở các bệnh nhân có khối u thấp cấp, đã được chứng minh giúp tăng tỷ lệ sống sót. Tuy nhiên, đối với u thần kinh đệm vùng vận động, việc cắt bỏ hoàn toàn có thể gây tổn thương chức năng vận động, do đó cần phải cân nhắc kỹ lưỡng giữa việc giảm khối u và bảo tồn chức năng vận động. 1.4.2. Lên kế hoạch phẫu thuật

Đường dẫn truyền vận động là một hệ thống định hướng theo chiều dọc, khác với các bó sợi khác trong não. Khi lập kế hoạch phẫu thuật, bác sĩ phẫu thuật cần chú ý đến việc bảo vệ hệ thống này, đồng thời tránh cắt bỏ các sợi vận động quan trọng. Sử dụng công nghệ DTI (Cộng hưởng từ khuếch tán sức căng) trong phẫu thuật giúp xác định các bó sợi thần kinh và giảm thiểu tổn thương. Các lựa chọn tiếp cận khác nhau, chẳng hạn như tiếp cận từ phía thùy đỉnh, có thể bảo vệ vùng vận động và cải thiện khả năng phục hồi chức năng.

Các điểm quan trọng khi phẫu thuật: Cần lên kế hoạch cẩn thận để tránh tổn thương các cấu trúc quan trọng như thể chai và các vùng chức năng khác. Phẫu thuật viên cần lựa chọn con đường tiếp cận phù hợp, tránh làm tổn thương các sợi vận động hoặc khu vực có chức năng quan trọng như ngôn ngữ và phối hợp vận động. Trong quá trình phẫu thuật, theo dõi ranh giới giữa u và đường dẫn truyền vận động dựa trên hệ thống định vị thần kinh và dựng hình bó sợi DTT giúp phẫu thuật viên biết được mức độ lấy u cũng như tránh làm tổn thương bó sợi. 1.4.3. Các phương pháp hỗ trợ phẫu thuật UTKĐ vùng chức năng vận động 1.4.3.1. Các phương pháp hỗ trợ theo dõi ranh giới giải phẫu khối u

Định vị thần kinh trong mổ Hệ thống định vị thần kinh trong phẫu thuật sử dụng nguyên lý xạ trị không khung. Hình ảnh CHT của bệnh nhân được dựng bằng phần mềm chuyên dụng,

7

giúp bác sĩ so sánh vị trí của tổn thương trên phim với thực tế. Hệ thống này có độ chính xác cao với sai số không quá 2 mm. Nhờ đó, bác sĩ có thể xác định đường rạch và đường mổ xương sọ chính xác, hạn chế tổn thương não, đặc biệt trong trường hợp u tế bào thần kinh đệm bậc thấp, có cấu trúc tương tự tổ chức não lành. Tuy nhiên, sự dịch chuyển của não trong quá trình phẫu thuật vẫn là yếu tố làm giảm độ chính xác, và các biện pháp như siêu âm, CHT trong mổ hoặc đăng ký phần mềm có thể giúp khắc phục vấn đề này.

Hỗ trợ lấy u dưới hướng dẫn nhuộm huỳnh quang 5-ALA Axit 5-Aminolevulinic (5-ALA) là tiền chất sinh học tự nhiên của hemoglobin và là tác nhân huỳnh quang được sử dụng phổ biến trong phẫu thuật u thần kinh đệm. Khi được cung cấp đúng liều, 5-ALA tạo ra huỳnh quang porphyrin, giúp xác định ranh giới của khối u, đặc biệt trong các u nguyên bào thần kinh đệm và u sao bào. Tuy nhiên, các u thần kinh đệm độ I theo WHO không tạo ra huỳnh quang.

Siêu âm trong mổ Siêu âm 2D, mặc dù có hạn chế về chất lượng hình ảnh và độ phân giải, nhưng khi kết hợp với định vị thần kinh, siêu âm trong mổ đã phát triển thành hệ thống siêu âm 3D, giúp cải thiện độ chính xác trong việc xác định vị trí khối u và cấu trúc não. Việc kết hợp giữa siêu âm và định vị thần kinh có thể tận dụng ưu điểm của cả hai phương pháp, đặc biệt trong việc đối phó với sự dịch chuyển não trong khi mổ.

Cộng hưởng từ trong mổ CHT trong mổ đóng vai trò quan trọng trong việc xác định ranh giới của các khối u còn sót lại và cập nhật thông tin cho hệ thống định vị thần kinh. Một số nghiên cứu cho thấy việc sử dụng CHT trong mổ có thể cải thiện mức độ cắt u, qua đó nâng cao tiên lượng cho bệnh nhân. Tuy nhiên, CHT trong mổ có tiêm tương phản từ đôi khi không thể phân biệt rõ ràng giữa các vùng xâm lấn và không xâm lấn của u thần kinh đệm. 1.4.3.2. Các phương pháp hỗ trợ theo dõi ranh giới chức năng

Lập bản đồ vỏ não/dưới vỏ trong mổ Việc kết hợp định vị thần kinh với hình ảnh khuếch tán sức căng (DTI) đã chứng minh là công cụ hữu ích để tối đa hóa việc cắt bỏ khối u. Kích thích dưới vỏ/dưới vỏ có thể giúp xác định vị trí các cấu trúc chức năng quan trọng như vỏ não và bó tháp. Tuy nhiên, các phương pháp này vẫn có thể gây ra lỗi dương tính giả và âm tính giả, do đó, các phẫu thuật viên thường kết hợp nhiều kỹ thuật để đạt được kết quả tốt nhất. 1.4.3.3. Phẫu thuật UTKĐ thức tỉnh vùng chức năng vận động

Phẫu thuật thức tỉnh cho phép bác sĩ cắt bỏ u não khi bệnh nhân tỉnh táo và có thể giao tiếp hoặc cử động, giúp giảm thiểu tổn thương chức năng não trong khi mổ. Quá trình phẫu thuật thức tỉnh được chia thành ba giai đoạn: giai đoạn ngủ, giai đoạn tỉnh và giai đoạn ngủ lại khi đóng mổ. Trong giai đoạn tỉnh, bác sĩ liên

8

tục giao tiếp với bệnh nhân để xác định vùng vận động và các chức năng liên quan gần với khối u, từ đó giúp bảo tồn tối đa chức năng thần kinh. 1.5. Phẫu thuật ứng dụng định vị thần kinh phối hợp cộng hưởng từ khuếch tán sức căng trong phẫu thuật u thần kinh đệm

Alexopoulos và cộng sự (2019) cho thấy việc phân tích hình ảnh DTI không có ảnh hưởng rõ rệt đến chiến lược phẫu thuật ban đầu. Tuy nhiên, nó đã hỗ trợ bác sĩ phẫu thuật trong việc điều chỉnh quyết định từ cắt bỏ toàn bộ sang cắt bỏ bán phần khi chỉ dựa trên hình ảnh CHT thường quy. Điều này dẫn đến kết quả phẫu thuật tốt hơn, đặc biệt trong các ca u não phức tạp.

Báo cáo của Buchmann cũng cho thấy rằng việc dựng hình bó sợi chất trắng trên DTI không thay đổi kế hoạch phẫu thuật hoặc quá trình phẫu thuật, nhưng có thể giúp bác sĩ phẫu thuật điều chỉnh chiến lược tiếp cận trong một số trường hợp cụ thể. Điều này chỉ ra rằng DTI có thể đóng vai trò hỗ trợ, giúp bác sĩ linh hoạt hơn trong lựa chọn phương pháp phẫu thuật.

Ngược lại với những quan sát của Alexopoulos và Buchmann, Xiao và cộng sự đã thấy sự thay đổi rõ rệt trong phương pháp phẫu thuật ở hơn một phần tư số bệnh nhân, dựa trên kết quả DTI. DTI giúp bác sĩ phẫu thuật lựa chọn phương pháp tiếp cận tốt hơn, linh hoạt hơn, và cụ thể hơn so với trước khi có kết quả DTI. Điều này chỉ ra rằng DTI có thể ảnh hưởng đáng kể đến chiến lược và kế hoạch phẫu thuật, đặc biệt trong các ca phức tạp liên quan đến các bó sợi chất trắng quan trọng.

Mặc dù có sự khác biệt trong các nghiên cứu, DTI cho thấy tiềm năng giúp điều chỉnh và tối ưu hóa kế hoạch phẫu thuật, đặc biệt trong các trường hợp u não liên quan đến bó sợi chất trắng quan trọng như bó tháp hoặc vỏ tủy. Tuy nhiên, vẫn cần thêm các nghiên cứu để đánh giá mức độ ảnh hưởng thực tế của DTI đối với kết quả phẫu thuật trong các tình huống cụ thể.

Wu và cộng sự một nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng, nhóm sử dụng DTI có tỷ lệ cắt bỏ u hoàn toàn cao hơn (80% so với 50%), giảm thiểu tổn thương thần kinh (20% so với 75% trong nhóm chứng), và cải thiện kết quả theo thang điểm Karnofsky.

Mặc dù DTI đã chứng minh được lợi ích trong phẫu thuật u thần kinh đệm, vẫn có một số tranh cãi về giá trị của nó trong việc thay đổi kế hoạch phẫu thuật, với một số nghiên cứu cho thấy nó không ảnh hưởng lớn đến quyết định chiến lược phẫu thuật. Các kết quả cũng chỉ ra rằng, DTI có thể không phải là phương tiện duy nhất, mà cần kết hợp với các kỹ thuật khác như chụp cộng hưởng từ chức năng để đạt hiệu quả tối ưu. 1.6. Các công trình khoa học về vấn đề nghiên cứu 1.6.1. Trong nước

Tại Việt Nam, phẫu thuật u não ứng dụng định vị thần kinh đã đạt nhiều tiến bộ. Từ năm 2012-2016, Đồng Văn Hệ báo cáo kết quả sinh thiết u não bằng định vị thần kinh trên 155 bệnh nhân, đạt độ chính xác 98,7%, kể cả với u sâu như đồi thị và thân não. Giai đoạn 2019-2023, ông cũng thực hiện 20 ca phẫu thuật

9

UTKĐ vùng chức năng bằng mổ thức tỉnh, ứng dụng định vị thần kinh và DTI, bảo tồn chức năng thần kinh hiệu quả.

Nguyễn Duy Hùng và cộng sự báo cáo đặc điểm giá trị chẩn đoán DTI trên 42 bệnh nhân UTKĐ, với độ nhạy 72% và đặc hiệu 100%. Ngoài ra, năm 2021, nhóm tác giả tại Bệnh viện Việt Đức cho thấy áp dụng DTI trong phẫu thuật u não giúp cải thiện chức năng thần kinh ở 83,7% bệnh nhân. Tuy nhiên, nghiên cứu về ứng dụng DTI trong phẫu thuật UTKĐ đường dẫn truyền vẫn còn hạn chế. 1.6.2. Thế giới

Trên thế giới, từ những năm 1980, Lunsford và cộng sự tiên phong áp dụng định vị thần kinh trong phẫu thuật. Đến năm 2010, kỹ thuật dựng hình bó sợi chất trắng cải tiến như Q-Ball mang lại hình ảnh rõ nét hơn. Romano (2011) nghiên cứu dịch chuyển bó vỏ tủy trong phẫu thuật, xác nhận DTI giúp theo dõi sự thay đổi cấu trúc não. Bagadia và Soni cũng chứng minh DTI dự đoán tổn thương bó vỏ tủy, với giá trị rFA thấp và khoảng cách gần giữa bó vỏ tủy và khối u là yếu tố tiên lượng tối ưu.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh: − Các bệnh nhân được chọn đều có chẩn đoán u tế bào thần kinh đệm vùng đường dẫn truyền vận động và đáp ứng các tiêu chuẩn:

− Chụp cộng hưởng từ khuếch tán sức căng (DTI), xác định rõ vị trí u. − U nằm trong vùng bó tháp, gây yếu hoặc liệt chi, hoặc có tiếp xúc với bó tháp cần bảo tồn chức năng vận động trong quá trình phẫu thuật.

− Được phẫu thuật vi phẫu sử dụng định vị thần kinh. − Kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật phù hợp phân loại u thần kinh đệm theo

WHO 2016. Tiêu chuẩn loại trừ: − Loại trừ các bệnh nhân có đồng mắc các bệnh lý thần kinh trung ương khác (đột quỵ, viêm não, bệnh đa xơ cứng, tâm thần), bệnh có tiền sử hóa trị/xạ trị trước đó, không thể tích hợp dữ liệu DTI với hệ thống định vị thần kinh, hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu được thiết kế mô tả tiến cứu, theo dõi dọc, không đối chứng, nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật u tế bào thần kinh đệm vùng vận động. Địa điểm và thời gian: Nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức, từ tháng 1/2022 đến tháng 12/2023.

10

Cỡ mẫu: Cỡ mẫu được tính toán dựa trên công thức xác suất với độ tin cậy 95% (Z = 1,96), tỷ lệ kết quả tốt sau phẫu thuật theo nghiên cứu trước (82,3%) và sai số cho phép 8%. Kết quả tính toán yêu cầu tối thiểu 88 bệnh nhân. Quy trình nghiên cứu: Trước phẫu thuật: Khám lâm sàng, hội chẩn, thu thập thông tin về triệu chứng và hình ảnh học, bao gồm cộng hưởng từ thường quy và DTI. Đánh giá đặc điểm khối u, mức độ tổn thương bó tháp và triệu chứng lâm sàng như yếu chi, đau đầu, động kinh. Trong phẫu thuật: Sử dụng hệ thống định vị thần kinh kết hợp hình ảnh DTI để xác định chính xác vị trí u và bó tháp. Phẫu thuật vi phẫu với mục tiêu bảo tồn chức năng vận động tối đa, cân nhắc mức độ lấy u dựa trên mối quan hệ giữa u và bó tháp. Gửi bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học. Sau phẫu thuật: Đánh giá kết quả qua thang điểm cơ lực và KPS (Karnofsky Performance Status) ngay khi xuất viện và sau 1 tháng, ghi nhận các biến chứng và mức độ hồi phục. Các biến số nghiên cứu: Biến số đặc điểm chung và đặc điểm lâm sàng: − Tuổi (biến số liên tục): Được tính theo năm dương lịch. − Nhóm tuổi (biến thứ bậc): Chia thành 3 nhóm: <30 tuổi, 30-60 tuổi, >60 tuổi.

− Giới tính (biến nhị phân): Nam hoặc Nữ. − Triệu chứng cơ năng: Gồm các triệu chứng chính làm bệnh nhân đến khám

và nhập viện, cụ thể: Đau đầu (biến nhị phân): Đặc điểm đau lan tỏa, nặng về đêm/gần sáng, tăng khi gắng sức. Yếu liệt chi: Giảm hoặc không hoạt động được tay/chân trong sinh hoạt. Động kinh (biến nhị phân): Co giật cục bộ/toàn thể. − Thang điểm Karnofsky trước phẫu thuật (biến số liên tục): Đánh giá tình trạng hoạt động của bệnh nhân từ 0-100 điểm. − Thang điểm cơ lực (biến số liên tục): Đánh giá cơ lực từ 0-5 điểm. Phân loại mức độ cơ lực:

Liệt chi: 0-2 điểm. Yếu chi: 3-4 điểm. Bình thường: 5 điểm. Biến số liên quan đến cộng hưởng từ khuếch tán sức căng (DTI):

− Hình ảnh cộng hưởng từ DTI: Chụp bằng máy SIGNA Pioneer 3.0 Tesla. Chuỗi xung DTI được chụp trước khi tiêm thuốc tương phản từ, theo mặt phẳng axial bằng kỹ thuật single-shot echo-planar imaging, độ dày lát cắt 2mm, khoảng trống giữa các lát cắt 0,4mm, NEX 1, TR/TE 7000/84 ms, ma trận 128x128, FOV 260 mm x 260 mm, gradient khuếch tán 27 hướng, b=1000s/mm². Hình ảnh được xử lý và tái tạo đa mặt phẳng qua bản đồ bất đẳng hướng và bản đồ định hướng.

11

Mã hóa màu theo hướng: màu xanh lá: hướng trước-sau, màu xanh dương: hướng trên-dưới, và màu đỏ là hướng trái-phải. − Mức độ tổn thương bó sợi chất trắng trên DTI (biến thứ bậc): Tiếp xúc/không tổn thương, đè đẩy/phù nề, thâm nhiễm, phá hủy. Đánh giá dựa trên hình ảnh FA và bản đồ định hướng màu. − Khoảng cách từ u đến bó tháp trên DTI (biến liên tục): Đơn vị mm; chia nhóm <2mm hoặc ≥2mm.

− Thể tích khối u (biến liên tục): đo và tính trên phần mềm 3D Slicer. Biến số đánh giá kết quả phẫu thuật − Thời gian phẫu thuật (biến liên tục): Được ghi nhận theo đơn vị phút, tính từ khi bắt đầu cho đến khi kết thúc phẫu thuật.

− Đánh giá kết quả phẫu thuật dựa trên triệu chứng lâm sàng: − Biến chứng trong/sau phẫu thuật (biến danh định): Bao gồm các triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật, kết hợp với kết quả chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não hoặc cắt lớp vi tính (CLVT). Biến chứng có thể gồm chảy máu, nhiễm trùng, phù não, giãn não thất, hoặc tử vong.

− Tỷ lệ lấy u (biến liên tục): Được xác định dựa trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc tương phản trong vòng 72 giờ sau phẫu thuật. Tỷ lệ lấy u được tính theo công thức: Tỷ lệ lấy u (%) = (Vu ban đầu – Vu tồn dư)/ Vu ban đầu − Trong đó, Vu ban đầu là thể tích khối u trước mổ và Vu tồn dư là thể tích khối u còn lại sau phẫu thuật. − Mức độ lấy u (biến danh định): Phân chia theo tỷ lệ lấy u, cụ thể:

Đối với UTKĐ bậc cao: + Lấy u tối đa: ≥95% thể tích u. + Lấy u gần toàn bộ: 80% đến <95% thể tích u. + Lấy u một phần: <80% thể tích u. Đối với UTKĐ bậc thấp: + Lấy u tối đa: ≥90% thể tích u. + Lấy u gần toàn bộ: 40% đến <90% thể tích u. + Lấy u một phần: <40% thể tích u.

− Phân loại mô bệnh học theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO): Gồm các phân độ bậc thấp (độ I, II) và bậc cao (độ III, IV), xác định thông qua kết quả giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch sau phẫu thuật. − Cơ lực lúc ra viện và sau 1 tháng (biến danh định): So với cơ lực trước phẫu thuật, được phân loại thành ba mức:

Cải thiện: Tăng điểm cơ lực so với trước phẫu thuật. Không thay đổi: Điểm cơ lực giữ nguyên so với trước phẫu thuật. Giảm: Giảm điểm cơ lực so với trước phẫu thuật. − Thang điểm Karnofsky (KPS) lúc ra viện và sau 1 tháng (biến danh định):

So với trước phẫu thuật, phân loại thành ba mức: Cải thiện: Tăng điểm so với trước phẫu thuật.

12

Không thay đổi: Giữ nguyên điểm số. Giảm: Điểm số thấp hơn trước phẫu thuật. − Kết quả chức năng chung sau 1 tháng (biến danh định): Được tính kết hợp giữa đánh giá cơ lực và điểm KPS với các phân loại như sau:

Cải thiện: Khi có ít nhất một trong hai biến (cơ lực hoặc KPS) cải thiện. Không đổi: Khi cả hai biến không thay đổi so với trước phẫu thuật. Xấu đi: Khi ít nhất một trong hai biến xấu đi.

Phần mềm dựng hình DTI tích hợp với hệ thống định vị thần kinh. Dụng cụ vi phẫu. Hệ thống định vị thần kinh Brainlab Kick (Đức) và Medtronic S8 (Mỹ)

Lập kế hoạch đường mổ để tiếp cận tối ưu.

Bệnh nhân được giải thích kỹ về quy trình, rủi ro, và lợi ích của phẫu

Kết quả phẫu thuật: Dựa vào tỷ lệ lấy u (toàn phần, gần toàn phần, hoặc

Triệu chứng lâm sàng: Đánh giá cải thiện hoặc xấu đi qua cơ lực và

Biến chứng: Ghi nhận các vấn đề như chảy máu, nhiễm trùng, hoặc tổn Phương tiện và kỹ thuật: Các bước chuẩn bị: Xuất dữ liệu CHT và DTI Dựng hình bó tháp và đánh dấu khối u: Mở phần mềm Elements (2022) trên máy định vị thần kinh, chọn thiết lập định vị não (Cranial navigation) và nhập dữ liệu hình ảnh chụp CHT và DTI của bệnh nhân vào máy. Sau khi nhập, chọn hình CHT T1 3D có tiêm thuốc tương phản từ và DTI cần sử dụng để thiết lập → chọn Next. Sau khi máy đã nhập xong dữ liệu, vào công cụ Image Fusion để hòa trộn dữ liệu CHT và DTI → chọn Accept. Chọn tiếp công cụ Object Management để phân tách, định hình các cấu trúc giải phẫu não và đánh dấu khối u. Để dựng hình cấu trúc bó sợi, chọn tiếp công cụ Fiber Tracking để tái tạo bó sợi vận động bằng cách chọn CST Motor left/right, chọn hoàn thành (Done). Kỹ thuật phẫu thuật: Chuẩn bị trước phẫu thuật: thuật. Tích hợp dữ liệu DTI và CHT vào hệ thống định vị thần kinh để dựng hình bó sợi, xác định vị trí u và bó tháp. Thực hiện phẫu thuật: Dùng định vị thần kinh để xác định ranh giới khối u và bó tháp trước khi mở sọ. Trong quá trình cắt u, liên tục kiểm tra bó tháp trên định vị để tránh tổn thương. Quyết định mức độ lấy u dựa trên vị trí, hình thái xâm lấn của u, và kết quả sinh thiết tức thì. Kết thúc: Đóng vết mổ, gửi bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học, và đánh giá sơ bộ kết quả. Đánh giá kết quả: một phần) và mức độ bảo tồn chức năng vận động. thang điểm KPS ngay sau mổ và 1 tháng sau. thương thần kinh.

13

2.3. Phân tích số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 23.0, các phép kiểm t-test, ANOVA, và hồi quy logistic được áp dụng để phân tích dữ liệu. Kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật được phân tích đa biến để xác định mối tương quan. 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu Bệnh nhân và gia đình được giải thích rõ về nghiên cứu, đảm bảo quyền từ chối tham gia và giữ bí mật thông tin cá nhân. Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng đạo đức Y sinh, Đại học Y Hà Nội số 630/HĐĐĐYSH và được cho phép thực hiện tại Bệnh viện Việt Đức. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.1. Triệu chứng cơ năng Triệu chứng Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Đau đầu Động kinh Yếu liệt chi Nói khó Khác Tổng 74 18 41 7 7 93 79,6 19,4 44,1 7,5 7,5 100,0

Nhận xét: Triệu chứng thường gặp nhất là đau đầu với 74/93 bệnh nhân chiếm 79,6%. Có 41 bệnh nhân có yếu liệt chi với tỷ lệ 44,1%. Động kinh gặp ở 18 bệnh nhân với tỷ lệ 19,4%. Có 7 trường hợp nói khó chiếm 7,5%. Có 7 bệnh nhân triệu chứng khác chiếm 7,5%. Bảng 3.2. Cơ lực trước phẫu thuật Cơ lực Tần số (n) Tỷ lệ (%)

0-2/5 3-4/5 5/5 Tổng 3 38 52 93 3,2 40,9 55,9 100,0

Nhận xét: Có 41 trường hợp yếu liệt chi trước phẫu thuật, phân chia theo thang điểm sức có có 3 trường hợp cơ lực 0-2/5 chiếm 3,2%. 38 trường hợp cơ lực 3-4/5 chiếm 40,9%. Còn 52 trường hợp không giảm cơ lực, chiếm 55,9%. Bảng 3.3. Thang điểm Karnofsky trước phẫu thuật Thang điểm Karnofsky Tần số (n) Tỷ lệ (%)

≥ 70 < 70 Tổng 81 12 93 87,1 12,9 100

14

Nhận xét: Điểm Karrnofsky trước phẫu thuật từ 70 điểm trở lên chiếm đa số với 81/93 trường hợp chiếm 87,1%. Có 12 trường hợp có điểm Karnofsky <70 điểm trở xuống chiếm 12,9%.

15

3.3. Đặc điểm hình ảnh khối UTKĐ vùng đường dẫn truyền vận động trên DTI Bảng 3.4. Đặc điểm của u thần kinh đệm trên cộng hưởng từ thường quy Đặc điểm

Có Không

Đặc điểm ngấm thuốc Có Không Đặc điểm phù não Đẩy lệch đường giữa Có Không Tần số (n) 81 12 83 10 34 59 Tỷ lệ % 87,1 12,9 89,2 10,8 36,6 63,4

Nhận xét: Có 81 trường hợp u ngấm thuốc chiếm 87,1%, 83 trường hợp u gây phù não chiếm 89,2%, 34 trường hợp u đẩy lệch đường giữa chiếm 36,6%. Mức độ tổn thương bó tháp trên DTI Bảng 3.5. Mức độ tổn thương bó tháp

Tiếp xúc Đè đẩy, phù Thâm nhiễm Phá hủy Tổng Tần số (n) 10 35 35 13 93 Tỷ lệ (%) 10,8 37,6 37,6 14,0 100,0

Nhận xét: Có 10 trường hợp u không gây tổn thương bó tháp chiếm 10,8%. 35 trường hợp khối u đè đẩy, phù nề bó tháp chiếm 37,6%. Và cũng có 35 trường hợp u thâm nhiễm, xâm lấn bó tháp chiếm 37,6%. Còn lại 13 trường hợp u phá hủy bó tháp chiếm 14,0%. Bảng 3.6. So sánh chức năng theo nhóm tổn thương bó tháp DTI bó tháp Thang điểm Giá trị p

Tiếp xúc/đè đẩy 4,64±0,65 76,89±7,01 Thâm nhiễm/phá hủy 4,15±0,92 72,71±10,47 0,003 0,025

Cơ lực trước mổ KPS trước mổ Nhận xét: Chúng tôi chia nhóm mức độ tổn thương bó tháp trên DTI thành hai nhóm theo mức độ tổn thương nhằm mục đích phân tích và so sánh dễ áp dụng hơn với số lượng lớn, so sánh có giá trị phân tích thống kê. Nhóm thâm nhiễm hoặc phá hủy bó tháp có điểm cơ lực trung bình thấp hơn nhóm tiếp xúc hoặc đè đẩy bó tháp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Mức độ tương quan giữa cơ lực và mức độ tổn thương bó tháp trên DTI là tương quan nghịch với r=-0,273 (tương quan Spearman), có ý nghĩa thống kê với p=0,008.

16

Điểm KPS trung bình ở nhóm tổn thương thâm nhiễm/phá hủy thấp hơn ở nhóm tiếp xúc/đè đẩy, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Mức độ tương quan giữa điểm KPS và mức độ tổn thương bó tháp trên DTI là tương quan nghịch với r=-0,207 (tương quan Pearson), có ý nghĩa thống kê với p=0,046. Bảng 3.7. Tổn thương bó tháp và các đặc điểm hình ảnh của khối u DTI bó tháp Giá trị p Đặc điểm

0,047 Tính ngấm thuốc Không Có

Không 0,006 Phù não Có

Không 0,016 Lệch đường giữa Có Tiếp xúc/đè đẩy 9 75,0% 36 44,4% 9 90,0% 36 43,4% 34 57,6% 11 32,4% Thâm nhiễm/phá hủy 3 25,0% 45 55,6% 1 10,0% 47 56,6% 25 42,4% 23 67,6%

Nhận xét: Tỷ lệ ngấm thuốc của khối u gây tổn thương thâm nhiễm, phá hủy cao hơn nhóm bình thường/đè đẩy, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Mức độ phù não của khối u gây tổn thương thâm nhiễm, phá hủy cao hơn nhóm bình thường/đè đẩy, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). UTKĐ đẩy lệch đường giữa gây tổn thương thâm nhiễm, phá hủy cao hơn nhóm không đẩy lệch đường giữa, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 3.8. Mức độ lấy u Phương pháp

Lấy tối đa u Lấy gần toàn bộ u Lấy u một phần Tổng cộng Tần số 42 31 20 93 Tỷ lệ (%) 45,2 33,3 21,5 100

Nhận xét: Đánh giá sau phẫu thuật có 73 trường hợp lấy tối đa u (42 trường hợp) và gần toàn bộ u (31 trường hợp) chiếm 78,5%. Lấy u một phần có 20 trường hợp chiếm 21,5%. Bảng 3.9. Tỷ lệ các loại biến chứng liên quan phẫu thuật Tần số (n=6) Biến chứng Nhiễm trùng 1 Tỷ lệ (%) 1,1

17

Chảy máu đồi thị Chảy máu ngoài màng cứng đối bên Giãn não thất Phù não nhiều hơn 1 1 1 2 1,1 1,1 1,1 2,2

Nhận xét: Có 6/93 trường hợp biến chứng sau phẫu thuật (6,5%), có 1 trường hợp nhiễm trùng, 1 ca chảy máu đồi thị sau phẫu thuật, 1 trường hợp chảy máu ngoài màng cứng đối bên, 1 trường hợp giãn não thất, 2 trường hợp phù não đẩy lệch đường giữa nhiều hơn trước phẫu thuật. Trong 6 trường hợp biến chứng sau phẫu thuật, có 3 trường hợp được chỉ định phẫu thuật: 1 trường hợp phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng đối bên và 1 trường hợp phẫu thuật dẫn lưu dịch não tủy ổ bụng, 1 trường hợp phẫu thuật vết mổ nhiễm trùng, 3 trường hợp còn lại được điều trị nội khoa. Bảng 3.10. Phân loại và phân độ u sau phẫu thuật theo WHO 2016 Phân loại u Tỷ lệ (%) Phân độ u Tần số

Ganglioglioma Pilocytic Astrocytoma Diffuse Astrocytoma, IDH-mutant Diffuse Oligodendroglioma, IDH-mutant Anaplastic Astrocytoma, IDH-mutant Anplastic Oligodendroglioma, IDH-mutant Glioblastoma, IDH-wildtype UTKĐ khác Tổng cộng I I II II III III IV 2 2 15 9 17 5 33 10 93 2,2 2,2 16,1 9,7 18,3 5,4 35,5 10,8 100,0

Nhận xét: Kết quả giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch xác định phân loại của UKTĐ có: Glioblastoma, IDH-wildtype độ IV chiếm nhiều nhất có 33 trường hợp chiếm 35,5%; anaplastic astrocytoma, IDH-mutant độ III có 17 trường hợp chiếm 18,3%; Oligodendroglioma, IDH-mutant độ III có 5 trường hợp (5,4%) và Oligodendroglioma, IDH-mutant độ II có 9 trường hợp (9,7%), diffuse astrocytoma, IDH-mutant độ II có 15 trường hợp (16,1%), pilocytic astrocytoma độ I và Ganglioglioma độ I cùng có 2 trường hợp (2,2%). Có 10 loại u thần kinh đệm có kết quả giải phẫu bệnh khác chiếm 10,8%. Bảng 3.11. Đánh giá điểm cơ lực sau phẫu thuật

Lúc ra viện Sau 1 tháng Cơ lực Tần số (n) Tỷ lệ (%) Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Cải thiện Không thay đổi Giảm hơn 7 78 8 7,5 83,9 8,6 11 76 6 11,8 81,7 6,5

18

93 100 100 93

Tổng Nhận xét: Lúc ra viện có 7 bệnh nhân cải thiện cơ lực chiếm 7,5%, 78 trường hợp không thay đổi, bảo tồn cơ lực chiếm 83,9%, 8 trường hợp giảm cơ lực chiếm 8,6%. Sau phẫu thuật 1 tháng có 11 trường hợp cơ lực cải thiện chiếm 11,8%, 76 trường hợp cơ lực không thay đổi so với trước phẫu thuật chiếm 81,7% và có 6 trường hợp cơ lực giảm so với trước phẫu thuật chiếm 6,5%. Bảng 3.12. Đánh giá thang điểm Karnofsky sau phẫu thuật Lúc ra viện Sau 1 tháng Thang điểm Karnofsky

Cải thiện Không thay đổi Giảm hơn Tổng Tần số (n) 15 66 12 93 Tỷ lệ (%) 16,1 72,0 12,9 100 Tần số (n) 21 63 9 93 Tỷ lệ (%) 22,6 67,7 9,7 100

Các yếu tố ảnh hưởng đến điểm cơ lực sau phẫu thuật 1 Nhận xét: Lúc ra viện, có 15 bệnh nhân cải thiện điểm KPS chiếm 16,1%, 66 ca bệnh không thay đổi KPS chiếm 72,0% và 12 trường hợp giảm KPS chiếm 12,9%. Sau phẫu thuật 1 tháng, có 21 trường hợp cải thiện điểm Karnofsky chiếm 22,6%, có 63 trường hợp điểm Karrnofsky không thay đổi chiếm 67,7% và 9 trường hợp điểm Karnofsky giảm chiếm 9,7%. Tổng cộng có 89,9% trường hợp điểm Karnofsky cải thiện và bảo tồn. Bảng 3.13. tháng

Biến số

Tuổi Nhóm tuổi Giới Mức độ tổn thương bó tháp DTI Khoảng cách u đến bó tháp Vị trí u U ngấm thuốc tương phản Thể tích khối u Mức độ lấy u Cơ lực trước phẫu thuật Karnofsky trước phẫu thuật Phân độ ác tính của u Hồi quy tuyến tính đơn biến Giá trị p Giá trị β 0,837 0,001 0,699 -0,025 0,229 -0,251 0,008 -0,320 0,019 0,146 0,097 -0,084 0,124 -0,465 0,751 0,001 0,004 0,284 0,000 0,882 0,000 0,073 0,018 -0,262

Nhận xét: Phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến cơ lực sau phẫu thuật 1 tháng cho thấy các biến số mức độ tổn thương bó tháp, khoảng cách từ khối u đến bó tháp, mức độ lấy u khi phẫu thuật, cơ lực trước phẫu thuật,

19

Karnofsky trước phẫu thuật và phân độ ác tính của khối u có ảnh hưởng đến điểm cơ lực sau phẫu thuật với các giá trị p<0,05. Bảng 3.14. Các yếu tố ảnh hưởng đến điểm Karnofsky sau 1 tháng

Biến số

Tuổi Nhóm tuổi Giới Mức độ tổn thương bó tháp DTI Khoảng cách u đến bó tháp Vị trí u U ngấm thuốc tương phản Thể tích khối u Mức độ lấy u Cơ lực trước phẫu thuật Karnofsky trước phẫu thuật Phân độ ác tính của u Hồi quy tuyến tính đơn biến Giá trị p Giá trị β 0,850 0,014 0,732 -0,263 0,560 -1,484 0,006 -4,005 0,026 1,684 0,062 -1,146 0,129 -5,582 0,932 0,002 0,000 4,365 0,000 9,672 0,000 0,969 0,001 -4,607

Nhận xét: Phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến Karnofsky sau phẫu thuật 1 tháng cho thấy các biến số mức độ tổn thương bó tháp, khoảng cách từ khối u đến bó tháp, mức độ lấy u khi phẫu thuật, cơ lực trước phẫu thuật, Karnofsky trước phẫu thuật và phân độ ác tính của khối u có ảnh hưởng đến điểm Karnofsky sau phẫu thuật 1 tháng với các giá trị p<0,05. Bảng 3.15. Phân tích hồi quy logistic đa thức các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chức năng sau 1 tháng Khoảng tin cậy 95% Kết quả 1 tháng B p OR Cận trên

Cơ lực trước mổ 0,199 Cận dưới 0,062 0,636

Thể tích u 0,998 0,983 1,012

Xấu đi 0,67 0,206 2,181

bậc 0,372 0,039 3,522 Tổn thương bó tháp DTI UTKĐ thấp -1,61 4 -0,00 2 -0,40 1 -0,98 8 0,00 6 0,74 1 0,50 6 0,38 9

20

Cơ lực trước mổ 1,234 0,291 0,122 0,694

cách 0,110 1,116 0,862 1,445 Cải thiệ n Khoảng u-bó tháp Thể tích u 0,002 1,002 0,993 1,011

0,109 1,115 0,511 2,435

bậc 1,099 3,001 1,032 8,723 0,00 5 0,40 4 0,66 0 0,78 4 0,04 4 Tổn thương bó tháp DTI UTKĐ thấp

Nhận xét: Để đánh giá kết quả 1 tháng thay đổi tốt hay xấu đi, đồng thời xem xét các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả, chúng tôi phân tích logistic đa thức kết quả 1 tháng với giá trị tham khảo là kết quả không thay đổi. Dựa vào kết quả trên bảng, chúng tôi kết luận rằng nếu bệnh nhân có điểm cơ lực trước mổ bình thường thì khả năng kết quả xấu đi sau 1 tháng giảm 1,6 lần hay giảm được 80%, có ý nghĩa thống kê với p<0,05, OR=0,199, khoảng tin cậy 95% 0,062 – 0,636. Và nếu bệnh nhân không giảm cơ lực trước mổ thì kết quả cải thiện sau 1 tháng tăng 1,2 lần hay 70%, với p<0,05. Nếu bệnh nhân có kết quả mô bệnh học là UTKĐ bậc thấp thì tỷ lệ cải thiện kết quả sau 1 tháng tăng gấp 3,0 lần (OR=3,001, Khoảng tin cậy 95% 1,032 – 8,723, với p<0,05). CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Triệu chứng lâm sàng

Nghiên cứu ghi nhận triệu chứng phổ biến nhất ở bệnh nhân u thần kinh đệm vùng vận động là đau đầu (79,6% với 74/93 bệnh nhân), do u làm tăng áp lực nội sọ. Triệu chứng yếu/liệt chi gặp ở 44,1% bệnh nhân (41 trường hợp), do u ảnh hưởng lên vùng bó tháp. Động kinh xuất hiện ở 19,4% bệnh nhân (18 trường hợp), phổ biến hơn khi u ở thùy thái dương hoặc trán. So với nghiên cứu của Dương Đại Hà (41,9% động kinh, bao gồm cả u di căn), tỷ lệ động kinh trong nghiên cứu này thấp hơn, do khác biệt về loại u và mức độ tổn thương. Wang XD và cộng sự cho thấy tỷ lệ động kinh 33,3% đối với u vùng vỏ não vận động, cao hơn kết quả nghiên cứu này, do sự khác biệt trong đặc tính u.

Triệu chứng nói khó chỉ gặp ở 7,5% bệnh nhân (7 trường hợp), cho thấy ít ảnh hưởng đến vùng ngôn ngữ trong nghiên cứu này. So sánh với kết quả của Sollmann và cộng sự, nghiên cứu này có tỷ lệ rối loạn ngôn ngữ thấp hơn do khối u ít gây tổn thương chức năng ngôn ngữ. Trong kết quả nghiên cứu của Bello và cộng sự, mặc dù nghiên cứu đánh giá cả u thần kinh đệm ở vùng chức năng vận động và ngôn ngữ nhưng triệu chứng suy giảm vận động chỉ có 6/40 trường hợp và suy giảm ngôn ngữ 5/40 trường hợp. Điều này có thể được giải thích do khối u chưa gây tổn thương bó sợi chức năng hoặc u chỉ nằm cạnh vùng chức năng. Đối với các trường hợp này, việc bảo tồn tránh làm tổn thương các bó sợi trong quá trình phẫu thuật là cực kỳ quan trọng, định vị thần kinh trong mổ xác định vị trí u

21

và vị trí bó sợi chất trắng nhằm không làm nặng thêm tình trạng của bệnh nhân sau phẫu thuật. Do đó, tác giả cũng áp dụng phương pháp theo dõi trong mổ là lập bản đồ dưới vỏ kết hợp với dựng hình bó sợi chất trắng trên DTI trong phẫu thuật u thần kinh đệm ở vùng vận động và ngôn ngữ.

Điểm cơ lực: 40,9% mức độ yếu 3-4/5, 3,2% mức độ 0-2/5. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Mamani (57,1% bệnh nhân có cơ lực 5/5). Điểm Karnofsky trước phẫu thuật: 87,1% bệnh nhân có điểm từ 70 trở lên, cao hơn kết quả của Zhang (68,5%). So sánh với các nghiên cứu khác, Jia và cộng sự ghi nhận trong các trường hợp phẫu thuật u thần kinh đệm vùng vận động có 82,4% bệnh nhân có điểm KPS từ 70 trở lên, gần tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi. Việc đánh giá điểm Karnofsky trước mổ là rất quan trọng giúp cho phẫu thuật viên tiên lượng và lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp với từng ca bệnh. 4.2. Đặc điểm hình ảnh DTI khối UTKĐ vùng đường dẫn truyền vận động

Kết quả nghiên cứu ghi nhận đặc điểm hình ảnh về vị trí, khối u phân bố đều giữa hai bán cầu não (46 trường hợp ở mỗi bên, chiếm 49,5%) và một trường hợp nằm ở thân não (1%). Kết quả này khác biệt với Zhylka và cộng sự (u ở bán cầu phải chiếm 60%) và Wu và cộng sự (u ở bán cầu trái chiếm 63,4%), cho thấy sự khác biệt về chọn mẫu và chủng tộc.

Phân bố vị trí u theo thùy não cho thấy thùy trán là vị trí phổ biến nhất (37,6%), sau đó là nhiều thùy (23,7%), thùy đỉnh (18,3%) và thùy thái dương (14,0%). Kết quả này phù hợp với Wu và cộng sự (thùy trán chiếm 37,8%) và Kiều Đình Hùng (thùy trán chiếm 48,1%).

Về tính chất ngấm thuốc, có 87,1% u ngấm thuốc, cho thấy mức độ ác tính cao. Kết quả phù não được ghi nhận ở 89,2% trường hợp, là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến triệu chứng và tiên lượng bệnh nhân. Kết quả của Nguyễn Duy Hùng cũng cho thấy tính chất ngấm thuốc tăng theo mức độ ác tính của khối u.

Khối u gây đẩy lệch đường giữa trung bình 4,8mm, với 63,4% trường hợp không đẩy lệch và 36,6% đè đẩy đường giữa. Tình trạng đẩy lệch có liên quan chặt chẽ đến triệu chứng đau đầu (p=0,001).

Mức độ tổn thương bó tháp trên hình ảnh DTI, có 10 trường hợp u chỉ tiếp xúc, không gây tổn thương bó tháp chiếm 10,8%. Mặc dù không gây tổn thương bó tháp nhưng vị trí u nằm cạnh hoặc gần đường đi của bó tháp cũng cần đặc biệt quan tâm khi phẫu thuật lấy u vì có thể gây tổn thương bó tháp trong quá trình phẫu thuật, từ đó làm nặng thêm tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Nhóm này thường được các tác giả phân là nhóm có đặc điểm u tiếp xúc với bó tháp. Có 35 trường hợp khối u đè đẩy, phù nề bó tháp chiếm 37,6% và cùng có 35 trường hợp u thâm nhiễm, xâm lấn bó tháp. Còn lại 13 trường hợp u phá hủy bó tháp chiếm 14,0%. Kết quả của Shalan và cộng sự thì tỷ lệ tổn thương DTI dạng đè đẩy và thâm nhiễm chiếm tỷ lệ cao nhất. Dubey và cộng sự cũng ghi nhận tổn thương bó tháp trên DTI dạng đè đẩy là thường gặp nhất (52,9%), kế đến là dạng thâm

22

nhiễm (32,3%). Các kết quả đều cho thấy tương đồng với kết quả của nghiên cứu này.

Các khối u ở vị trí nhiều thùy có thể tích lớn hơn khác biệt có ý nghĩa so với u ở một thùy não (p<0,001). Kết quả này nhấn mạnh vai trò của đánh giá hình ảnh trong việc tiên lượng và lên kế hoạch điều trị, nhất là với tổn thương bó tháp và phù não.

Kết quả nghiên cứu ghi nhận thể tích khối u trung bình là 49,74 ± 55,18 cm³, bé nhất là 1,31 cm³ và lớn nhất là 350,98 cm³. So sánh với nghiên cứu của Raco và cộng sự, trong đó đa số khối u có thể tích nhỏ dưới 10 cm³ (tỷ lệ 45,6%), chỉ 27,2% trường hợp có thể tích lớn hơn 20 cm³, cho thấy sự khác biệt. Điều này có thể do nghiên cứu của Raco tập trung vào bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng rõ ràng hơn, với giá trị cơ lực trung bình thấp hơn kết quả của luận án. Ngoài ra, sự khác biệt này cũng có thể liên quan đến điều kiện y tế khác nhau ở từng quốc gia. Nghiên cứu của Mamani và cộng sự ghi nhận thể tích trung bình của khối u trước phẫu thuật là 49,51 ± 38,3 cm³, dao động từ 4,6 đến 174,2 cm³, kết quả này tương đồng với nghiên cứu của luận án. Trần Anh Đức và cộng sự ghi nhận đường kính lớn nhất của khối u trung bình là 5,0 ± 1,6 cm, với đường kính lớn nhất là 8,3 cm và nhỏ nhất là 2,0 cm. Nhóm khối u có đường kính >5 cm chiếm tỷ lệ lớn nhất (47,1%), nhóm có đường kính từ 3–5 cm chiếm 38,2%, và chỉ 14,7% bệnh nhân có khối u <3 cm. Mặc dù nghiên cứu của Trần Anh Đức không đánh giá thể tích khối u, tỷ lệ khối u có kích thước lớn trong nghiên cứu này tương tự với luận án.

So sánh thể tích khối u theo nhóm tổn thương bó tháp trên DTI. Phân tích thể tích khối u theo nhóm tổn tương bó tháp cho thấy có sự khác biệt về thể tích khối u giữa các nhóm tổn thương bó tháp khác nhau. Thể tích khối u càng lớn thì mức độ tổn thương bó tháp trên DTI càng lớn (p<0,05). Cùng với sự gia tăng thể tích u, kéo theo các tổn thương như tăng áp lực nội sọ, phù não, đè đẩy đường giữa thì khối u thần kinh đệm còn mang tính xâm lấn. Với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thể tích u theo mức độ tổn thương bó tháp cho thấy mối liên quan giữa hai đặc điểm này. Do đó chúng tôi khuyến cáo nên chụp cộng hưởng từ DTI cho tất cả các trường hợp u thần kinh đệm thể tích lớn 4.3. Kết quả phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật cắt u thần kinh đệm trung bình là 212,2 ± 87,1 phút, dao động từ 60 đến 480 phút, phụ thuộc vào đặc tính khối u, vị trí và các phương tiện hỗ trợ trong phẫu thuật. Nghiên cứu của Wei Zhang cho thấy thời gian phẫu thuật tăng trung bình 48 phút khi áp dụng chụp CHT trong mổ, trong khi nhóm tại Bệnh viện K ghi nhận thời gian phẫu thuật trung bình là 286,9 ± 90,5 phút.

Thời gian phẫu thuật ở nhóm thâm nhiễm/phá hủy bó tháp là 226,1 ± 96,5 phút và ở nhóm khoảng cách từ u đến bó tháp ≤2mm là 220,2 ± 89,2 phút, nhưng không có sự khác biệt thống kê đáng kể. Điều này cho thấy việc cần cẩn thận khi lấy u gần bó tháp nhưng không làm ảnh hưởng đáng kể đến tổng thời gian.

Mức độ lấy u cho thấy sau phẫu thuật có 42 trường hợp lấy toàn bộ (45,2%) và 31 ca lấy gần toàn bộ u (33,3%). Lấy u một phần có 20 trường hợp chiếm

23

21,5%. Một nghiên cứu trước đó tại Bệnh viện Việt Đức ghi nhận kết quả lấy toàn bộ u là 55,8%, gần toàn bộ u là 31,2%. Kết quả tỷ lệ lấy u toàn bộ cao hơn của chúng tôi, có thể do tác giả cũng kết hợp sử dụng định vị thần kinh tại Bệnh viện Việt Đức và do tác giả lấy u ở tất cả các vị trí, không riêng vùng đường dẫn truyền vận động nên tỷ lệ lấy u hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao. So sánh với phương pháp hỗ trợ trong mổ khác, Nguyễn Trọng Yên và cộng sự báo cáo kết quả phẫu thuật u não sử dụng siêu âm trong mổ cho thấy tỷ lệ lấy u triệt để đạt 59,4%. Những trường hợp u nằm ở vùng chức năng ngôn ngữ và vận động được tác giả chủ động để lại nhằm bảo tồn chức năng.

Việc phẫu thuật lấy càng nhiều u càng tốt có giá trị tiên lượng tái phát và tiên lượng sống còn của bệnh nhân. Tuy nhiên, khi khối u thần kinh đệm nằm ở các vùng chức năng, ở đây là vùng đường dẫn truyền vận động thì có thể gây suy giảm chức năng vận động sau phẫu thuật. Do đó, việc cân bằng giữa lấy u tối đa và bảo tồn chức năng vận động và vấn đề thách thức đối với phẫu thuật viên. Việc điều trị khối u, nên đặt vấn đề “Trước tiên không gây hại – First, do no harm”, do đó chúng tôi áp dụng theo dõi bó sợi thần kinh và định vị thần kinh trong mổ để đáp ứng yêu cầu này. Hệ thống định vị thần kinh đã được xem như một công cụ hỗ trợ đắc lực trong mổ cho các bệnh lý sọ não nói chung và u thần kinh đệm nói riêng. Mingxin Zhang và cộng sự so sánh hai nhóm phẫu thuật có sử dụng định vị thần kinh và nhóm không sử dụng, cho thấy hiệu quả cắt u toàn bộ tăng lên đến 80,5% ở nhóm sử dụng định vị thần kinh so với 58,8% ở nhóm không sử dụng, đồng thời giảm tỷ lệ suy giảm chức năng sau phẫu thuật 40,5% so với 66,0%. Hệ thống định vị thần kinh có thể kết hợp với nhiều công cụ để hỗ trợ việc lấy u tối đa. Đối với u thần kinh đệm, tính chất u được đánh giá là khó lấy hết và thường không có ranh giới rõ ràng với mô não lành, thì theo dõi thần kinh trong mổ thời gian thực như bản đồ kích thích vỏ não và dưới vỏ vẫn là tiêu chuẩn vàng đối với u thần kinh đệm, định vị thần kinh trong mổ vẫn có hạn chế do là hình ảnh trước mổ, có tỷ lệ sai lệch nhất định do não xẹp, đẩy lệch trong quá trình phẫu thuật. Do đó, sau khi mở màng cứng, nếu não không quá phù thì hạn chế truyền dịch ưu trương, hút dịch não tủy làm xẹp não để hạn chế sai số của định vị thần kinh.

Phẫu thuật cắt toàn bộ u đại thể là yếu tố quan trọng trong tiên lượng sống còn của bệnh nhân u thần kinh đệm. Phân tích hồi quy logistic cho thấy mức độ tổn thương bó tháp trên DTI càng thấp thì khả năng cắt toàn bộ u càng cao (OR=0,483; CI 95%(0,284–0,822); p=0,007). Khoảng cách từ khối u đến bó tháp càng xa càng tăng khả năng cắt toàn bộ u (OR=1,458; CI 95%(1,081–1,968); p=0,014), với mỗi 1 mm tăng khoảng cách, khả năng cắt toàn bộ u tăng 1,5 lần. Vị trí u ở bán cầu ưu thế thường làm tăng nguy cơ suy giảm chức năng sau mổ nhưng không được xét đến trong nghiên cứu này vì tất cả bệnh nhân đều có khối u ở vùng vận động.

Thể tích khối u không ảnh hưởng đến khả năng lấy toàn bộ u (p>0,05) mà các yếu tố như mức độ tổn thương bó tháp và độ ác tính của u quan trọng hơn. Độ ác tính cần đánh giá qua mô bệnh học, hóa mô miễn dịch và xét nghiệm di truyền,

24

nhưng trong mổ chỉ có sinh thiết tức thì, độ chính xác không cao. Nghiên cứu của Spena và cộng sự đề xuất các yếu tố tiên lượng lấy toàn bộ u như ranh giới u rõ, u dạng nang, và thể tích khối u, nhưng không đánh giá mức độ tổn thương bó tháp hoặc khoảng cách từ bó tháp đến u như nghiên cứu này. Theo Orringer và cộng sự, cắt trên 90% khối u được xem là cắt toàn bộ, cải thiện thời gian sống 1 năm tốt hơn so với nhóm cắt dưới 90%.

Về phân loại mô bệnh học, u thần kinh đệm bậc cao chiếm 66,7% và u bậc thấp 33,3%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Sỹ Lánh và Gunawan, trong đó glioblastoma là loại phổ biến nhất và có tính ác cao. Độ ác tính của u tăng theo nhóm tuổi và có ý nghĩa thống kê.

Kết quả nghiên cứu cho thấy sau phẫu thuật cắt u thần kinh đệm đường dẫn truyền vận động với cộng hưởng từ khuếch tán sức căng và định vị thần kinh, tỷ lệ cải thiện và bảo tồn cơ lực đạt 93,5% sau 1 tháng. Nghiên cứu của Dương Đại Hà cho kết quả bảo tồn cơ lực ở mức 82,3% khi phẫu thuật vùng vận động, mặc dù tỷ lệ cải thiện cao hơn nhưng tỷ lệ giảm cơ lực cũng cao hơn so với kết quả của chúng tôi. Wu và cộng sự ghi nhận 12,2% trường hợp cải thiện, 63,7% không đổi và 24,1% xấu đi, trong đó nhóm sử dụng định vị và DTI có kết quả cơ lực xấu đi có tỷ lệ thấp hơn (15,3%) so với nhóm không sử dụng (32,8%).

Kết quả điểm Karnofsky (KPS) cải thiện và bảo tồn đạt 90,3% sau 1 tháng, phản ánh sự cải thiện về khả năng hoạt động hàng ngày của bệnh nhân. Dương Đại Hà ghi nhận tỷ lệ cải thiện KPS là 21%, trong khi Hongliang Zhang và cộng sự báo cáo điểm KPS trung bình tăng từ 68,6 lên 79,0 sau phẫu thuật, với ý nghĩa thống kê.

Dù DTI và định vị có một số hạn chế, như sai lệch do di lệch não trong phẫu thuật, nhưng đã chứng minh hiệu quả đáng kể trong việc giảm thiểu rủi ro và cải thiện kết quả phẫu thuật. Các yếu tố ảnh hưởng đến cơ lực sau phẫu thuật 1 tháng bao gồm mức độ tổn thương bó tháp, khoảng cách từ khối u đến bó tháp, và mức độ lấy u. Điểm cơ lực trước mổ là yếu tố độc lập tiên đoán kết quả cơ lực sau phẫu thuật.

Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra rằng khoảng cách từ khối u đến bó tháp và mức độ tổn thương bó tháp nhẹ trên DTI có khả năng tiên lượng tốt về kết quả phẫu thuật. Theo Xiao và cộng sự, mức độ tổn thương bó tháp và khoảng cách u-bó tháp có liên quan đến chức năng vận động sau mổ.

Phân độ ác tính theo WHO cho thấy UTKĐ bậc thấp là yếu tố tiên lượng tốt hơn so với UTKĐ bậc cao về kết quả bảo tồn chức năng. Các yếu tố như tuổi tác, điểm KPS trước phẫu thuật và phân độ ác tính đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng kết quả sau phẫu thuật. Các kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với một số nghiên cứu khác, cho thấy sự cần thiết của việc đánh giá các yếu tố lâm sàng và hình ảnh trước và sau mổ để tối ưu hóa kết quả điều trị và cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân. KẾT LUẬN

25

Nghiên cứu 93 ca phẫu thuật u thần kinh đệm vùng đường dẫn truyền vận

động tại Bệnh viện Việt Đức từ 01/2022 - 12/2023 cho thấy: 1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh DTI - Tuổi trung bình: 42,9 tuổi; nữ chiếm 52,3%. Nhóm tuổi phổ biến từ 30-60 tuổi. - Triệu chứng: đau đầu (79,6%), yếu liệt chi (44,1%), động kinh (19,4%). - Điểm cơ lực trung bình: 4,39; điểm Karnofsky trung bình: 74,73. - Vị trí u chủ yếu ở thùy trán (37,6%), tổn thương bó tháp thâm nhiễm/phá hủy (51,6%). Thể tích u trung bình 49,74 cm³, thể tích u có tương quan với tổn thương bó tháp. 2. Kết quả phẫu thuật - Lấy u tối đa: 45,2%; gần toàn bộ u: 33,3%; lấy một phần: 21,5%. - Tỷ lệ biến chứng thấp (6,5%), không có tử vong. - Kết quả mô bệnh học UTKĐ bậc thấp có 31 trường hợp chiếm 33,3%, UTKĐ bậc cao có 62 trường hợp chiếm 66,7%. Glioblastoma, IDH-wildtype độ IV chiếm đa số (35,5%). Mức độ ác tính của UTKĐ liên quan với tình trạng yếu/liệt chi, KPS trước phẫu thuật và mức độ tổn thương bó tháp trên DTI (p<0,05). - Sau 1 tháng, 93,5% bệnh nhân cải thiện/bảo tồn cơ lực; 90,3% cải thiện/bảo tồn KPS. - Yếu tố tiên lượng tốt: mức độ tổn thương bó tháp, khoảng cách u-bó tháp, mức độ lấy u, phân độ ác tính, cơ lực và KPS trước mổ.

KHUYẾN NGHỊ

Việc kết hợp DTI và định vị thần kinh có thể áp dụng tương tự cho các trường hợp u trong trục vùng chức năng vận động và các vùng chức năng khác với hiệu quả cao. Với khối u sâu liên quan đến não thất và nền sọ, cần sử dụng thêm công cụ hỗ trợ thời gian thực giúp giảm sai số và tối ưu hóa kết quả.