TRIỆU CHỨNG HỌC
BỆNH CỦA HỆ THỐNG THÂN-TIẾT NIỆU –
PHẦN 3
2. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN BỆNH CỦA HỆ
THỐNG THÂN-TIẾT NIỆU.
Biểu hiện lâm sàng của nhiều bệnh thuộc hệ thống thân-tiết niệu thường
nghèo nàn và không đặc hiệu. Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp ích rất nhiều cho
chẩn đoán, trong nhiều trường hợp các xét nghiệm có giá trị chẩn đoán xác định.
Các xét nghiệm chẩn đoán các bệnh thuộc hệ thống thân-tiết niệu có rất nhiều.
Trong phạm vi bài này chúng tôi chỉ trình bày các xét nghiêm thông thường được
sử dụng trong lâm sàng.
2.1. Phân tích thành phần sinh hoá của máu:
2.1.1. Urê :
- Urê là một nitơ phi protein trong máu, có phân tử lượng 60,1; là sản phẩm
của chuyển hoá đạm và được đào thải chủ yếu qua thân. Nồng độ urê máu bình
thường là 1,7-8,3 mmol/l (10-50mg/l). Khi có suy thân (mức lọc cầu thân
<60ml/ph) thì nồng độ urê trong máu tăng.
- Mức độ tăng urê trong máu không hoàn toàn tương ứng với mức độ nặng của
suy thân, vì có nhiều yếu tố ngoài thân ảnh hưởng tới nồng độ urê trong máu (như:
chế độ ăn nhiều protein, sốt, có ổ mủ trong cơ thể, chảy máu đường tiêu hoá...).
- Bản thân urê máu ít độc, nhưng urê đại diện cho các nitơ phi protein trong
máu khác rất độc với cơ thể như: các hợp chất của guanidin, các chất có phân tử
lượng trung bình... Các chất này bị ứ đọng trong máu và tăng song song với urê
máu ở bệnh nhân suy thân mạn. Vì urê dễ định lượng, nên trong lâm sàng, định
lượng urê trong máu thường được sử dụng để đánh giá và theo dõi mức độ suy
thân.
2.1.2. Creatinin:
- Creatinin cũng là một nitơ phi protein trong máu, là sản phẩm thoái biến của
creatin; creatinin không độc, có nồng độ ổn định trong máu và được đào thải qua
thân. Nồng độ bình thường trong máu của creatinin là 44-106mol/l (0,5-
1,5mg/dl).
- Nồng độ creatinin trong máu không phụ thuộc vào chế độ ăn và các thay đổi
sinh lý khác mà chỉ phụ thuộc vào khối lượng cơ của cơ thể (khối lượng cơ của
một cá thể rất ít thay đổi từ ngày này qua ngày khác). Khi có suy thân thì creatinin
trong máu tăng. Mức độ tăng creatinin trong máu tương ứng với mức độ nặng của
suy thân. Vì vậy, nồng độ creatinin trong máu phản ánh chức năng thân tốt hơn
nồng độ urê máu.
2.1.3. Protein:
- Bình thường, nồng độ protein toàn phần trong huyết thanh là 60-80g/l; trong
đó albumin 45-55g/l, globulin 25-35g/l , tỷ lệ albumin/globulin (A/G) là 1,3-1,8.
- Trong các bệnh thân mạn tính thì protein trong máu giảm do: mất qua nước
tiểu; rối loạn tổng hợp protein; chế độ ăn hạn chế protein. Đặc biệt là trong hội
chứng thân hư, protein máu giảm thấp <60g/l, albumin máu giảm <30g/l, tỷ lệ
A/G <1.
2.1.4. Lipit:
Trong các bệnh cầu thân thường thấy lipit máu tăng, đặc biệt là trong hội
chứng thân hư thì lipit máu tăng rất cao.
2.1.5. Điện giải:
+ Natri: trong các bệnh thân thì nồng độ natri trong máu thường giảm, đặc biệt
trong các bệnh ống-kẽ thân mạn tính.
+ Kali: khi có đái ít, nhất là khi có vô niệu thì kali máu có thể tăng. Các yếu tố
làm tăng nhanh nồng độ kali máu là: nhiễm toan, chảy máu tiêu hoá, các tình trạng
huỷ hoại tế bào nhiều (như có ổ mủ trong cơ thể), chế độ ăn nhiều kali... Khi kali
máu tăng cao trên 6,5mmol/l thì có thể gây ngừng tim và là một trong những
nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân vô niệu.
2.2. Phân tích nước tiểu:
2.2.1. Tính chất vật lý của nước tiểu:
+ Thể tích nước tiểu:
- Đái nhiều (đa niệu): khi số lượng nước tiểu >2000ml/24giờ.
- Đái ít (thiểu niệu): khi số lượng nước tiểu 100-500ml/24giờ.
- Vô niệu: khi số lượng nước tiểu <100ml/24giờ.
+ Màu sắc nước nước tiểu:
- Nước tiểu đục: đái ra mủ; đái ra cặn phosphat, cặn urat, đái ra dưỡng chấp.
- Nước tiểu có màu đỏ nhạt đến nâu thẫm: đái ra máu.
- Nước tiểu có màu nâu đỏ đến nâu: đái ra hemoglobin; đái ra myoglobin; đái
ra porphyrin.
+ pH nước tiểu:
Phải xét nghiệm nước tiểu tươi (nước tiểu ngay sau khi đi tiểu). pH nước tiểu
có thể thay đổi từ 4,6-8, trung bình là 6. Để lâu, nước tiểu có phản ứng kiềm vì urê
phân huỷ giải phóng ra amoniac.
- Nước tiểu có phản ứng axít kéo dài có thể do: lao thân, sốt kéo dài, nhiễm
axít chuyển hoá, ỉa chảy nặng, đói ăn, nhiễm xeton do đái tháo đường, tăng urê
máu và một số trường hợp nhiễm độc.
- Nước tiểu có phản ứng kiềm kéo dài có thể do: nhiễm khuẩn sinh dục-tiết
niệu, nhiễm kiềm chuyển hoá, dùng nhiều bicacbonat hoặc các chất kiềm khác,
kiềm hô hấp do tăng thông khí.
+ Tỉ trọng và độ thẩm thấu nước tiểu:
- Tỉ trọng nước tiểu là tỉ số giữa trọng lượng của một thể tích nước tiểu trên
trọng lượng của cùng một thể tích nước cất. Như vậy, tỉ trọng nước tiểu phụ thuộc
vào trọng lượng của các chất hoà tan trong nước tiểu. Tỉ trọng nước tiểu phản ánh khả
năng cô đặc nước tiểu của thân. Bình thường, nước tiểu có tỉ trọng 1,015-1,025. Nước
tiểu loãng tối đa có tỉ trọng 1,003; nước tiểu được cô đặc tối đa có tỉ trọng 1,030.
- Độ thẩm thấu nước tiểu là đại lượng phản ánh số cấu tử chất tan có trong
nước tiểu, các cấu tử này là các phân tử, nguyên tử, các ion. Độ thẩm thấu nước
tiểu không phụ thuộc vào trọng lượng của các chất hoà tan trong nước tiểu, do đó
nó phản ánh khả năng cô đặc nước tiểu của thân tốt hơn là tỉ trọng nước tiểu. Bình
thường, nước tiểu có độ thẩm thấu từ 400-800mOsm/kg H2O. Nước tiểu loãng
nhất có độ thẩm thấu 40-50mOsm/kg H2O, nước tiểu được cô đặc tối đa có độ
thẩm thấu 1200mOsm/kg H2O.
Tỉ trọng nước tiểu và độ thẩm thấu nước tiểu giảm là biểu hiện của giảm
khả năng cô đặc nước tiểu của thân, thường gặp trong các bệnh của ống-kẽ thân
như: viêm thân-bể thân mạn, viêm thân kẽ mạn, thân đa nang, nang tuỷ thân, giai
đoạn đái trở lại của suy thân cấp, sau ghép thân, suy thân mạn.
2.2.2. Phân tích các thành phần sinh hoá nước tiểu:
Phân tích các thành phần sinh hoá nước tiểu để phát hiện các thành phần bình
thường vẫn có trong nước tiểu, nhưng trong bệnh lý của hệ thống thân-tiết niệu thì
các nồng độ này bị thay đổi. Hoặc các thành phần bình thường không có trong
nước tiểu, khi có bệnh lý lại xuất hiện trong nước tiểu.
+ Protein:
- Ở người bình thường, chỉ có một lượng rất nhỏ protein trong máu được lọc
qua cầu thân, nhưng được các tế bào ống thân tái hấp thu hoàn toàn hoặc gần hoàn
toàn. Chỉ có <30mg protein được bài xuất qua nước tiểu trong một ngày, bằng các
xét nghiệm sinh hoá thông thường, không phát hiện được lượng protein này và cho
kết quả âm tính.
- Nếu nước tiểu có trên 30 mg protein/24giờ là chỉ điểm cho thấy có tổn
thương thân (trước khi xét nghiệm cần phải chắc chắn nước tiểu không có máu,
mủ, phải lọc nước tiểu trước khi xét nghiệm):
. Nếu lượng protein từ 30-300 mg/24giờ thì được gọi là microalbumin niệu.
Với lượng protein này, các phương pháp sinh hoá thông thường cho kết quả âm
tính, muốn phát hiện phải xét nghiệm bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ
(RIA). Microalbumin niệu là thông số được sử dụng để chẩn đoán sớm các tổn
thương thân (chẳng hạn trong bệnh tăng huyết áp, trong bệnh đái tháo đường).
. Nếu lượng protein >300mg/24giờ thì các xét nghiệm sinh hoá thông
thường cho kết quả dương tính, là biểu hiện của tổn thương thân đã rõ.
- Một số trường hợp nước tiểu có protein nhưng không có tổn thương thân thì
cần phân biệt:
. Protein niệu tư thế đứng: có thể gặp ở tuổi dưới 20, protein niệu xuất hiện khi
đứng lâu nhưng khi cho bệnh nhân nằm nghỉ thì protein niệu lại âm tính, khi đứng
lâu > 1giờ protein niệu lại dương tính; không kèm theo hồng cầu niệu và các triệu
chứng khác của bệnh thân.
. Protein niệu Bence-Jone: gặp trong bệnh đa u tuỷ xương, ung thư. Loại
protein này còn được gọi là protein nhiệt tan: khi đun nóng đến 60oC thì nước tiểu
đục do protein kết tủa nhưng khi đun sôi thì protein lại tan làm nước tiểu trong, để
nguội dần thì nước tiểu đục trở lại. Bản chất của protein nhiệt tan là các chuỗi nhẹ
lamda và kappa của gama globulin do các tổ chức bệnh lý tạo ra và được lọc qua
cầu thân.
. Protein niệu do bệnh lý một số cơ quan khác như: suy tim ứ huyết có thiểu
niệu, chấn thương sọ não, chảy máu màng não. Protein niệu trong các bệnh lý trên
thường chỉ xuất hiện tạm thời trong thời gian bị bệnh.
- Protein niệu ở người có thai lần đầu:
Khoảng 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén thấy có protein niệu, phù, tăng
huyết áp; đây là biểu hiện của nhiễm độc thai nghén. Nếu nặng thì sản phụ có thể
bị sản giật, thai chết lưu. Sau đẻ vài tuần, các triệu chứng mất đi và protein niệu
trở lại âm tính. Nếu protein niệu vẫn tồn tại kéo dài sau đẻ thì có khả năng bệnh
nhân đã có bệnh thân tiềm tàng từ trước.
- Protein do bệnh thân:
. Lượng protein trong nước tiểu ít (<2g/24giờ) thường gặp trong các bệnh lý
của ống-kẽ thân như: viêm thân-bể thân cấp hoặc mạn, viêm thân kẽ do nhiễm
độc, xơ mạch thân do tăng huyết áp. Protein niệu trong các bệnh của ống-kẽ thân
thường có tỉ lệ albumin thấp; các globulin 1, 2, , thường cao.
. Lượng protein niệu trung bình (2-3g/24giờ), thường gặp trong các bệnh cầu
thân cấp hoặc mạn. Protein niệu trong các bệnh cầu thân có tỉ lệ albumin/globulin
tương tự trong huyết thanh (1,2-1,5).
. Protein niệu nhiều (>3,5g/24giờ) là biểu hiện của hội chứng thân hư. Thành
phần protein niệu trong hội chứng thân hư phần lớn là albumin (khoảng 80%
lượng protein); lượng globulin ít.
+ Các thành phần sinh hoá khác trong nước tiểu như urê, creatinin, điện giải...,
ít được sử dụng trong lâm sàng.
2.2.3. Biến đổi các thành phần tế bào trong nước tiểu:
+ Hồng cầu niệu:
- Bình thường, trong nước tiểu có 0-1 hồng cầu/vi trường hoặc 3 hồng cầu/ml
nước tiểu hoặc <1000 hồng cầu/phút. Nếu số lượng hồng cầu trong nước tiểu tăng
là có đái ra máu.
- Đái ra máu vi thể nếu:
. 1-2 hồng cầu/vi trường là (+).
. 3 hồng cầu/vi trường là (++).
. 4-5 hồng cầu/vi trường là (+++).
. 6-7 hồng cầu/vi trường là (++++).
- Đái ra máu đại thể: khi hồng cầu dày đặc vi trường, hay >5000 hồng
cầu/phút; nước tiểu có màu đỏ nhạt hoặc đỏ.
- Thay đổi hình dáng và thể tích của hồng cầu trong nước tiểu rất có giá trị để
chẩn đoán phân biệt bệnh của cầu thân và bệnh của đường niệu. Nếu hồng cầu bị
biến dạng méo mó, thể tích co nhỏ thì chứng tỏ hồng cầu trong nước tiểu có nguồn
gốc từ cầu thân, do bệnh lý cầu thân gây nên. Nếu hồng cầu giữ nguyên hình thể
như bình thường là hồng cầu có nguồn gốc từ đường niệu (bể thân, niệu quản,
bàng quang, niệu đạo), do bệnh lý của đường niệu gây nên.
+ Bạch cầu niệu:
- Bình thường, trong nước tiểu có 0-1 bạch cầu/vi trường hoặc 3 bạch cầu/ml
hoặc < 2000 bạch cầu/phút.
- Bạch cầu niệu tăng khi có nhiễm khuẩn:
. 3-5 bạch cầu/vi trường là (+).
. 6-10 bạch cầu/vi trường là (++).
. 11-20 bạch cầu/vi trường là (+++).
. > 20 bạch cầu/vi trường là (++++).
Khi có >10 bạch cầu/vi trường, hoặc >5000 bạch cầu/phút là chắc chắn có
nhiễm khuẩn. Nếu có 3-10 bạch cầu/vi trường hay 2000-5000 bạch cầu/phút thì
nghi ngờ có nhiễm khuẩn.
Đái ra mủ: nếu bạch cầu dày đặc vi trường, có bạch cầu đa nhân thoái hoá (tế
bào mủ), nước tiểu đục.
+ Xét nghiệm cặn Addis:
- Để biết chính xác có đái ra hồng cầu hay bạch cầu không và xác định mức độ
nặng của đái ra hồng cầu và bạch cầu thì phải làm xét nghiệm cặn Addis.
- Cách làm như sau:
Lấy nước tiểu trong 3 giờ, đo số lượng nước tiểu rồi tính ra số ml/phút (lấy số
lượng nước tiểu trong 3 giờ chia cho 180 phút). Lấy 10ml nước tiểu trong mẫu
nước tiểu 3 giờ, ly tâm 3000 vòng/phút trong 10 phút. Hút bỏ 9ml phía trên, khuấy
đều 1ml còn lại rồi dàn tiêu bản đếm số lượng hồng cầu, bạch cầu. Số lượng này
đem chia cho 10 rồi nhân với số mililít nước tiểu/phút để được số lượng hồng cầu
và số lượng bạch cầu/phút.
- Nhận định kết quả:
. Bình thường, nước tiểu có <1000 hồng cầu/phút và <2000 bạch cầu/phút.
. Khi có >5000 bạch cầu/phút là chắc chắn có nhiễm khuẩn. Nếu có 2000-
5000 bạch cầu/phút thì nghi ngờ có nhiễm khuẩn.
. Khi có >1000 hồng cầu/phút là có đái ra máu; nếu >5000 hồng cầu/phút là có
đái ra máu đại thể, nước tiểu có màu đỏ.
+ Vi khuẩn trong nước tiểu:
Để tìm vi khuẩn trong nước tiểu cần phải cấy nước tiểu tươi (nước tiểu ngay
sau khi đi tiểu). Có nhiều cách lấy nước tiểu để nuôi cấy vi khuẩn:
- Chọc kim qua da phía trên xương mu khi bàng quang đầy nước tiểu để lấy
nước tiểu. Phương pháp này đảm bảo vô khuẩn, nhưng là phương pháp xâm nhập
dễ gây nhiễm khuẩn khoang tế bào trước bàng quang, nên hầu như không được áp
dụng trong lâm sàng.
- Đặt ống thông bàng quang qua niệu đạo để lấy nước tiểu. Phương pháp này
không đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối vì có thể đẩy vi khuẩn từ niệu đạo vào bàng
quang. Ngoài ra, đặt ống thông dễ gây nhiễm khuẩn ngược dòng nên cũng ít được
sử dụng trong lâm sàng.
- Cấy nước tiểu giữa dòng: đây là phương pháp thường được ứng dụng trong
lâm sàng. Cách tiến hành như sau:
Tối hôm trước, bệnh nhân phải vệ sinh sạch vùng sinh dục-tiết niệu bằng xà
phòng và nước sạch. Sáng hôm sau, trước khi lấy nước tiểu lại phải vệ sinh một
lần nữa, sau đó sát khuẩn lỗ niệu đạo bằng thuốc đỏ. Cho bệnh nhân đi tiểu, loại
bỏ phần đầu của bãi nước tiểu, dùng ống nghiệm vô khuẩn hứng lấy phần nước
tiểu giữa bãi, đậy ống nghiệm bằng nút bông vô khuẩn; gửi lên phòng xét nghiệm
để nuôi cấy. Nhận định kết quả như sau:
. Không mọc vi khuẩn: không có nhiễm khuẩn nước tiểu.
. Nếu số lượng vi khuẩn <1000 vi khuẩn/1 ml nước tiểu: không có nhiễm
khuẩn nước tiểu.
. Nếu số lượng vi khuẩn 1000-100 000 vi khuẩn/1 ml nước tiểu: nghi ngờ có
nhiễm khuẩn nước tiểu, cần phải cấy lại.
. Nếu số lượng vi khuẩn >100 000 vi khuẩn/1 ml nước tiểu: có nhiễm khuẩn
nước tiểu.
2.2.4. Trụ hình và tinh thể trong nước tiểu:
- Trụ hình trong nước tiểu:
Trụ hình là các cấu trúc hình trụ thấy trong nước tiểu. Bản chất của trụ là
mucoprotein, là một loại protein do tế bào ống thân bị tổn thương tiết ra (gọi là
protein Tam-Horsfall) và protein từ huyết tương được cầu thân để lọt ra nước tiểu.
Trong điều kiện được cô đặc và pH nước tiểu axít, chúng bị đông đặc và đúc
khuôn trong ống lượn xa rồi bong ra trôi theo nước tiểu.
Trụ niệu là biểu hiện tổn thương thực thể ở thân, hoặc ở cầu thân hoặc ở ống
thân. Có hai loại trụ: trụ không có tế bào và trụ có tế bào. Trụ có tế bào là các trụ
có chứa xác các tế bào (tế bào biểu mô ống thân, tế bào bạch cầu, tế bào hồng
cầu...). Thể loại trụ có giá trị gợi ý cho chẩn đoán bệnh, còn số lượng trụ không có
giá trị nói lên mức độ nặng hay nhẹ của bệnh.
Người ta phân ra các loại trụ sau:
. Trụ trong hay trụ hyalin: không có tế bào.
. Trụ mỡ: chứa các giọt mỡ; hay gặp trong hội chứng thân hư.
. Trụ hạt: chứa xác các tế bào biểu mô ống thân; hay gặp trong viêm cầu thân
mạn. Trụ hạt màu nâu bẩn gặp trong suy thân cấp.
. Trụ hồng cầu: chứa các hồng cầu từ cầu thân xuống; hay gặp trong viêm cầu
thân cấp.
. Trụ bạch cầu: chứa xác các tế bào bạch cầu; hay gặp trong viêm thân-bể thân
cấp hoặc mạn.
Kích thước của trụ cũng có ý nghĩa trong chẩn đoán: nếu >2/3 số lượng trụ có
kích thước to (đường kính của trụ > 2 lần đường kính của một bạch cầu đa nhân)
thì rất có giá trị để chẩn đoán suy thân mạn.
- Các tinh thể trong nước tiểu: tuỳ thuộc thành phần các chất hoà tan trong
nước tiểu và pH nước tiểu có thể gặp:
. Tinh thể phosphat canxi.
. Tinh thể oxalat canxi.
. Tinh thể urat.
Nếu một loại tinh thể có mặt với số lượng nhiều trong nước tiểu kết hợp với
những điều kiện nhất định (như pH nước tiểu kiềm hoặc axít; nhiễm khuẩn đường
niệu...) chúng có thể dễ tạo sỏi. Chẳng hạn, sỏi urat dễ hình thành trong điều kiện
pH nước tiểu toan; sỏi phosphat dễ hình thành trong điều kiện pH nước tiểu kiềm;
sỏi truvit dễ hình thành trong điều kiện nhiễm khuẩn đường niệu. Ngoài ra, việc
hình thành sỏi còn phụ thuộc vào tỉ lệ giữa các thành phần có trong nước tiểu.
