20 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 18
- Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Văn Minh, email: nguyenvanminhdhy@yahoo.com
- Ngày nhận bài: 10/9/2013 * Ngày đồng ý đăng: 25/10/2013 * Ngày xuất bản: 15/1/2014
ỨNG DỤNG KỸ THUẬT GÂY TÊ ĐÁM RỐI
THẦN KINH CÁNH TAY ĐƯỜNG GIỮA CÁC CƠ BẬC THANG
ĐỂ PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG ĐÒN
Nguyễn Văn Minh
Trường Đại học Y Dược Huế
Tóm tắt
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả, tác dụng không mong muốn và biến chứng của gây tê đám rối thần kinh cánh
tay có dùng máy kích thích thần kinh qua đường giữa các cơ bậc thang để phẫu thuật kết hợp xương đòn.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Trong một nghiên cứu tiến cứu mô tả, 50 bệnh nhân được gây tê
đường qua giữa các cơ bậc thang bằng lidocain 1%, liều 7 mg/kg kết hợp với adrenalin nồng độ 1 : 200000
theo kỹ thuật của Winnie có sử dụng máy kích thích thần kinh để phẫu thuật kết hợp xương đòn. Các biến
số đánh giá gồm cường độ kích thích tối thiểu, thời gian chờ tác dụng, mức độ giảm đau khi phẫu thuật, các
tác dụng không mong muốn và biến chứng nếu có. Kết quả: Mức độ giảm đau tốt cho phẫu thuật chiếm
trong 90%, khá 4% và thất bại 6%. Thời gian chờ tác dụng 8,86
±
2,65 phút, cường độ kích thích tối thiểu
0,46
±
0,08 mA. Có 01 trường hợp (2%) bị hội chứng Horner, 02 trường hợp (4%) khàn giọng. Kết luận:
Gây tê đám rối thần kinh cánh tay qua đường giữa các cơ bậc thang là kỹ thuật gây tê tin cậy và thích hợp
cho phẫu thuật kết hợp xương đòn với tỷ lệ tác dụng không mong muốn và biến chứng thấp.
Từ khóa: Gây tê qua đường giữa các cơ bậc thang, kích thích thần kinh, phẫu thuật kết hợp xương đòn.
Abstract
INTERSCALENE BRACHIAL PLEXUS BLOCK WITH A NERVE STIMULATOR
FOR CLAVICULAR FRACTURE SURGERY
Nguyen Van Minh
Hue University of Medicine and Pharmacy
Objective: To evaluate the effectiveness and side effects, complications of interscalene brachial plexus
block with a nerve stimulator for clavicular fracture surgery. Materials and Methods: In a prospective
descriptive study, fifty patients received interscalene brachial plexus block for fixation of clavicle fracture.
The dose was 7 mg/kg of 1% lidocaine mixed with 1 : 200000 adrenaline. Results: The success rate
was 94%, including 4% of patients needed sedation and small amount of narcotic, failure rate was 6%. The
minimal stimulating current of the nerve location was 0.46
±
0.08 mA, the onset time of sensory block
was 8.86
±
2.65 min. There were 3 complications with one Horner’s syndrome and two hoarsenesses.
Conclusion: We found that in patients undergoing fixation of clavicle fracture the interscalene block with a
nerve stimulator was an effective anesthetic with a low rate of side effects and complications.
Key words: Interscalene block, nerve stimulator, clavicular fracture surgery.
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy xương đòn khá thường gặp trong chấn
thương. Phương pháp vô cảm thường qui để
phẫu thuật kết hợp xương đòn gồm gây mê toàn
thân với đặt nội khí quản hoặc mặt nạ thanh
quản (laryngeal mask). Các phương pháp này
khi thực hiện cần phải có máy mê và các thuốc
mê tnh mạch hoặc thuốc mê hô hấp, đồng thời
bệnh nhân phải trải qua một cuộc gây mê cùng
với các tốn kém về mặt kinh tế. Hơn nữa, phẫu
thuật thường được tiến hành trong điều kiện cấp
cứu nên gây mê có đặt nội khí quản hoặc mặt nạ
thanh quản có nguy cơ gây hít dịch dạ dày vào
phổi. Hiện nay, các phương pháp gây tê được áp
dụng phổ biến để vô cảm trong mổ và giảm đau
sau mổ.
DOI: 10.34071/jmp.2013.6.3
21
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 18
Đám rối thần kinh cánh tay được hình thành từ
các rễ thần kinh C5 đến T1 và chạy ra ngoài về phía
nách giữa hai cơ bậc thang trước và bậc thang giữa.
Gây tê đám rối thần kinh cánh tay theo đường giữa
các cơ bậc thang được tiến hành ở vị trí này. Toàn
bộ đám rối được bao quanh bởi cân mạc tạo thành
khoang kín hình ống. Trên lâm sàng, khi tiêm một
thể tích thuốc tê đủ lớn vào đám rối ở bất kỳ vị trí
nào của ống thần kinh này sẽ gây tê các rễ hoặc dây
thần kinh. Kỹ thuật này được Winnie lần đầu tiên
giới thiệu năm 1970. Bao của ống thần kinh cánh
tay được tạo bởi cân mạc của cơ bậc thang trước và
giữa. Rãnh giữa hai cơ này là mốc giải phẫu tin cậy,
có thể sờ được khi tiến hành kỹ thuật gây tê.
Bao thần kinh hình ống này thông với đám rối
cổ ở phía trên. Tiêm thuốc vào rãnh của cơ bậc
thang trước và giữa ở vị trí ngang mức mõm ngang
đốt sống cổ C6 (ngang mức sụn nhẫn), ngay mức
các thân nhất trên ủa đám rối, cũng dẫn đến tê đám
rối cổ phần thấp nên phong bế các cơ dưới đòn và
phần da vùng xương đòn. Như vậy, gây tê liên cơ
bậc thang đúng hơn được gọi là phong bế đám rối
thần kinh cổ - cánh tay. Theo Urmey [6], thể tích
thuốc tê lớn hơn 20 ml thường phong bế luôn các
rễ C2, C3, C4. Như vậy, tiêm một thể tích thuốc tê
đủ lớn theo kỹ thuật của Winnie cho phép gây tê cả
đám rối thần kinh cổ và đám rối thần kinh cánh tay.
Theo khuyến cáo về thực hành lâm sàng của Hội
gây mê hồi sức Pháp [8], gây tê đám rối thần kinh
cánh tay đường giữa các cơ bậc thang có thể tiến
hành phẫu thuật kết hợp gãy xương đòn. Ở Việt
Nam chưa có nhiều báo cáo về áp dụng phương
pháp này để phẫu thuật xương đòn, xuất phát từ
thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với
mục tiêu đánh giá tỷ lệ thành công, tác dụng không
mong muốn và biến chứng của phương pháp gây
tê thần kinh cánh tay đường giữa cơ bậc thang có
dùng máy kích thích thần kinh để phẫu thuật kết
hợp xương đòn.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân có chỉ định kết hợp xương do gãy
1/3 giữa và 1/3 ngoài của xương đòn.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không đồng ý phương pháp gây tê.
- Bệnh nhân đa chấn thương, có tổn thương
phổi kèm theo, có chấn thương ngực, bụng phối
hợp, có tiền sử cắt phổi bên đối diện, bệnh nhân
có suy hô hấp.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả,
tiến cứu
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: Tại
khoa Gây mê Hồi sức - Cấp cứu Bệnh viện Trường
Đại học Y Dược Huế, từ tháng 8 năm 2010 đến
tháng 7 năm 2011.
2.3. Phương tiện nghiên cứu
- Máy dò thần kinh Stimuplex® HNS 12 của
hãng B - Braun là máy phát xung điện, kích thích
dây thần kinh ngoại vi. Máy kích thích tạo ra dòng
điện và truyền dòng điện này qua một kim đã được
bao bọc để lộ phần đầu của kim. Máy dò thần kinh
giúp xác định vị trí của kim gần với dây, thân thần
kinh bằng cách quan sát sự co cơ hoặc nhóm cơ
tương ứng do thần kinh chi phối nó. Thời gian kéo
dài xung 0,1 ms, tần số 2 Hz, cường độ có thể tăng
tối đa 5 mA.
- Kim gây tê Stimuplex® A, kích thước 22 G,
dài 50 mm, mặt vát 300 của hãng B - Braun.
- Thuốc tê lidocaine 2% của Công ty dược Bình
Định, adrenalin 1 mg/ml của Công ty Dược phẩm
Trung ương I.
2.4. Cách tiến hành
- Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân đồng ý tham
gia nghiên cứu, giải thích cho bệnh nhân về các
bước tiến hành và cảm giác mà bệnh nhân sẽ cảm
nhận và cách đánh giá đau khi thử bằng đâm kim
đầu tù trên da (pin prick test). Đặt máy theo dõi
huyết áp, ECG, tần số thở, SpO2.
- Chuẩn bị máy dò: Đặt điện cực áp da nối với
kẹp màu đỏ, nối điện cực còn lại với kim gây tê.
- Chuẩn bị thuốc: Pha thuốc tê lidocain 1 %, có
pha adrenalin 1 : 200 000, . các thuốc và phương
tiện hồi sức.
- Tiến hành kỹ thuật gây tê [3], [7], [8]
Đặt tư thế: Đặt bệnh nhân nằm ngửa, xác định
vị trí sụn nhẫn sau đó bảo bệnh nhân quay đầu
về phía đối diện khoảng 450, bảo bệnh nhân nhấc
đầu, sờ xác định bờ ngoài cơ ức đòn chũm, sờ
được cơ bậc thang trước, ngay sau đó là rãnh giữa
hai cơ bậc thang. Vị trí chọc kim nằm ngay trên
tnh mạch cảnh ngoài nơi tnh mạch bắt qua rãnh
cơ bậc thang trước và giữa. Nếu không tìm thấy
tnh mạch, vị trí chọc kim là điểm giao nhau giữa
đường ngang qua bờ dưới sụn nhẫn và rãnh giữa
hai cơ bậc thang trước và cơ bậc thang giữa.
Chọc kim: Gây tê tại chỗ, chọc kim qua da,
kim gây tê đã nối với máy dò với cường độ 1,2
mA, tần số 2 Hz, thời gian phát xung 0,1 ms, tiếp
tục chọc kim vuông góc với mặt da theo hướng
vào trong, xuống dưới và ra sau. Nếu chọc kim
22 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 18
trúng xương tức là đã chọc kim sâu, rút kim lui
vài mi-li-mét, hướng kim ra sau. Khi thấy co cơ
delta, cơ nhị đầu cánh tay, cơ tam đầu, cơ cánh
tay hoặc các cơ đáp ứng do kích thích thần kinh
quay, thần kinh giữa hoặc thần kinh cơ bì cần làm
hai việc. Thứ nhất, giảm cường độ dòng điện kích
thích. Thứ hai, điều chỉnh kim theo ba hướng
trong không gian sao cho có đáp ứng nhìn thấy
được với cường độ thấp nhất. Hút ngược bơm
tiêm kiểm tra không có máu, tiến hành bơm thuốc
tê lidocain 1% liều 7 mg/kg có pha adrenalin 1 :
200000. Trường hợp chọc kim thấy co cơ hoành
tức là kim đã ra phía trước gần thần kinh hoành
đi xuống trước cơ bậc thang trước, rút kim lui và
chọc kim hướng ra phía sau. Nếu co cơ trên dưới
gai tức là kim hướng ra phía sau, rút kim ra sát
da, chọc kim hướng ra trước. Đáp ứng co cơ do
thần kinh trụ chi phối, tức là chọc kim quá sâu,
rút kim lui, chọc lại.
2.5. Các chỉ tiêu đánh giá
- Tác dụng giảm đau được đánh giá bằng
phương pháp châm kim đầu tù trên đường rạch da
dự kiến mỗi phút sau khi tiêm thuốc để xác định
thời gian chờ tác dụng
- Mức độ giảm đau được đánh giá theo phân độ
của Martin - 1990, chia làm 3 độ:
Độ 1 (tốt): Tê hoàn toàn, không đau trong
phẫu thuật
Độ 2 (khá): Tê không hoàn toàn, dùng thêm
thuốc an thần, giảm đau và bệnh nhân chịu đựng
được phẫu thuật không cần gây mê toàn thân.
Độ 3 (thất bại): không tê, tê không hoàn toàn,
bệnh nhân không chịu được cuộc phẫu thuật, phải
chuyển qua gây mê.
- Số lần chọc kim, cường độ kích thích thấp nhất.
- Tác dụng không mong muốn và biến chứng:
Hội chứng Horner, khàn giọng, chọc kim vào mạch
máu, ngộ độc thuốc tê, các dấu hiệu suy hô hấp.
3. KẾT QUẢ
Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Đặc điểm Giá trị (n = 50) Min - Max
Tuổi (năm) 37,1
±
14,3 16 - 68
Nam/Nữ n (%) 32/18 (64/36%) -
Cao (cm) 162,0
±
6,9 150 - 171
Nặng (kg) 53,36
±
8,03 35 - 72
Nhận xét: Bệnh nhân bị gãy xương đòn có tuổi
trung bình nằm trong độ tuổi lao động, chủ yếu
gặp ở nam 64%.
Bảng 2. Đặc điểm phẫu thuật
Đặc điểm Giá trị (n = 50) Min - Max
Vị trí gãy 1/3 giữa / 1/3 ngoài n (%) 38/12 (76/24%) -
Thời gian mổ (phút) 55,3
±
11,1 40 - 80
Mổ cấp cứu/kế hoạch n (%) 33/17 (66/34%) -
Nhận xét: Tỷ lệ gãy xương đòn 1/3 giữa chiếm tỷ lệ 76%, các phẫu thuật chủ yếu mổ cấp cứu (66%).
Bảng 3. Đặc điểm gây mê
Đặc điểm Giá trị (n = 50) Min - Max
Thời gian chờ tác dụng (phút) 8,86
±
2,65 5 - 14
Thời gian gây tê - mổ (phút) 17, 4
±
5,6 10 - 30
Số lần chọc kim (lần) 1,5
±
0,6 1 - 3
Thể tích thuốc tê (ml) 35, 8
±
3,8 28 - 40
Bảng 4. Cường độ kích thích thấp nhất (mA)
Cường độ (mA) Số bệnh nhân (n = 50) Tỷ lệ (%) Trung bình
0,3 5 10
0,46
±
0,08
0,4 14 28
0,5 27 54
≥ 0,6 4 8
Nhận xét: Cường độ kích thích thấp nhất 0,5 mA chiếm tỷ lệ cao nhất 54%.
23
Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 18
Bảng 5. Mức độ giảm đau cho phẫu thuật
Mức độ Số bệnh nhân (n = 50) Tỷ lệ (%)
Tốt 45 90
Khá 2 4
Thất bại 36
Nhận xét: Có 03 trường hợp thất bại phải
chuyển qua gây mê toàn thân có đặt nội khí quản,
có 01 trường hợp đau nhẹ lúc nắn xương và 01
trường hợp đau lúc khoan xương bắt các vis đầu
gần của nẹp trên xương đòn. Các trường hợp này
cho thêm fentanyl 50 mcg và ketamin 25 mg bệnh
nhân hết đau và tiếp tục tiến hành phẫu thuật.
Bảng 6. Tác dụng không mong muốn
và biến chứng
Biến chứng Số bệnh nhân (n=50) Tỷ lệ (%)
Hội chứng Horner 1 2
Khàn giọng 2 4
Không có bệnh nhân nào bị ngộ độc thuốc tê, bị chọc
mạch máu hoặc suy hô hấp
4. BÀN LUẬN
4.1. Tác dụng gây tê
Nghiên cứu này cho thấy gây tê đám rối thần
kinh cánh tay qua đường giữa cơ bậc thang để
phẫu thuật kết hợp xương đòn cho kết quả tốt.
Mức độ giảm đau tốt trong phẫu thuật 90%, mức
độ khá cần cho thêm an thần, giảm đau 4%. Kết
quả này cho thấy phương pháp gây tê đám rối thần
kinh cánh tay qua đường giữa các cơ bậc thang
giúp bệnh nhân tránh được cuộc gây mê và các
biến chứng của nó, nhất là các bệnh nhân cấp cứu
có dạ dày đầy. Phương pháp vô cảm này cho phép
giải phóng bệnh nhân nhanh khỏi phòng hồi tỉnh
giúp tiết kiệm nhân lực, trang thiết bị và tiết kiệm
được chi phí gây mê.
Việc áp dụng máy kích thích thần kinh cho
phép tiêm thuốc sát vị trí dây hoặc thân thần
kinh nhưng không gây tổn thương thần kinh so
với phương pháp chọc kim mò tìm dị cảm. Tỷ lệ
thành công trong nghiên cứu này cao là do chúng
tôi dùng thể tích thuốc tê đủ lớn (35,8
±
3,8 ml).
Với thể tích này, thuốc tê lan rộng trong ống thần
kinh vừa phong bế đám rối cổ, vừa phong bế đám
rối thần kinh cánh tay. Các nhánh thần kinh xuất
phát từ phần thấp của đám rối cổ chi phối cho
các cơ dưới đòn, các nhánh trên đòn của đám rối
cổ nông (nhánh ngoài, giữa và trong) chi phối
cảm giác da cho vùng xương đòn. Thần kinh
nách của đám rối cánh tay chi phối cảm giác cho
vùng vai. Tỷ lệ thành công trong nghiên cứu này
tương đương nghiên cứu của Đoàn Phú Cương
[1], 93,3% và của Tetzlaff [4], 94,1% nhưng thấp
hơn của Huỳnh Công Tâm, 100%, khi tác giả gây
tê giữa các cơ bậc thang có hướng dẫn của siêu
âm. Có ba bệnh nhân (6%) đau lúc đánh giá cảm
giác trên vùng da của đường rạch dự kiến bằng
kim đầu tù, đây là ba trường hợp mổ cấp cứu,
phải chuyển gây mê nội khí quản. Tỷ lệ thất bại
này tương đương với tỷ lệ của Tetzlaff [4], 5,9%.
Cường độ kích thích thấp nhất là cường độ mà
khi giảm xuống thấp hơn mức này không tìm được
đáp ứng co cơ khi thay đổi kim theo ba hướng của
không gian. Giá trị của cường độ kích thích thấp
nhất quyết định thành công khi gây tê không được
biết rõ. Giá trị của cường độ kích thích thấp nhất
cao ngha là kim nằm xa đám rối, dẫn đến tỷ lệ thất
bại cao, giá trị này quá thấp có nguy cơ tổn thương
thần kinh do kim gần quá thần kinh. Ngưỡng
cường độ kích thích thấp nhất 0,5 mA không phải
là giá trị quyết định thành công hay thất bại, nhưng
trên lâm sàng, các tác giả thường áp dụng ngưỡng
này. Cường độ kích thích thấp nhất của nghiên cứu
này là 0,46
±
0,08 mA.
4.2. Tác dụng không mong muốn và biến
chứng
Theo Urmey [6], tỷ lệ liệt dây thần kinh
hoành cùng bên lên đến 100%, gây giảm các thể
tích chức năng phổi 25% khi gây tê đám rối thần
kinh cánh tay qua đường giữa các cơ bậc thang.
Đây là biến chứng do thuốc tê lan lên cao về
phía đầu phong bế các rễ C3, C4, C5 làm yếu
liệt dây thần kinh hoành cùng bên có phục hồi.
Các bệnh nhân này thở oxy và không có biểu
hiện suy hô hấp khi không có bệnh phổi kèm
theo. Chẩn đoán bằng chụp phim phổi với kỹ
thuật đặc biệt hoặc siêu âm. Trong nghiên cứu
không tiến hành các thăm dò hình ảnh này nên
không có thông số chính xác về tỷ lệ liệt thần
kinh hoành, tuy nhiên chúng tôi không thấy có
trường hợp nào xuất hiện suy hô hấp trên lâm
sàng.
Biến chứng tiêm thuốc vào khoang ngoài màng
cứng, tủy sống, động mạch đốt sống là những tai
biến rất ít gặp nhưng rất trầm trọng. Có thể tránh
được tai biến này bằng cách tuân thủ kỹ thuật chọc
kim, hút bơm tiêm trước khi tiêm, tiêm chậm, theo
dõi sát bệnh nhân.
24 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 18
Hội chứng Horner là do phong bế thần kinh
giao cảm cổ khi dùng thể tích thuốc tê lớn. Trong
nghiên cứu của chúng tôi gặp 01 trường hợp.
Khàn giọng hay gặp khi gây tê đám rối cánh
tay qua đường giữa các cơ bậc thang và thường
là do giãn mạch của thanh quản và sụn phễu làm
thay đổi cấu trúc cơ học của thanh quản làm ảnh
hưởng đến việc phát âm. Cơ chế do phong bế
thần kinh quặt ngược gây khàn giọng là cách giải
thích ít được ủng hộ [7].
Các triệu chứng ở bệnh nhân bị hội chứng
Horner biến mất khi kết thúc cuộc mổ và hai trường
hợp bị khàn giọng hồi phục lại giọng nói như bình
thường sau khi bệnh nhân ra phòng hồi tỉnh.
5. KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật gây tê đám
rối thần kinh cánh tay qua đường giữa cơ bậc thang
có sử dụng máy kích thích thần kinh để phẫu thuật
kết hợp xương đòn, chúng tôi rút ra kết luận:
1. Tỷ lệ thành công cao 94%, trong đó có 4%
cần cho thêm giảm đau, an thần để cho phép phẫu
thuật kết hợp xương đòn với cường độ kích thích
tối thiểu 0,46
±
0,08 mA. Thời gian chờ tác dụng
8,86
±
2,65 phút. Tỷ lệ thất bại 6%.
2. Về tác dụng không mong muốn thấp và biến
chứng, có một trường hợp bị hội chứng Horner,
hai trường hợp bị khàn giọng. Các biến chứng này
hồi phục khi hết tác dụng phong bế thần kinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đoàn Phú Cương, Lê Hải Trung, Đoàn Như Hoa
(2010), “Sử dụng máy dò vị trí thần kinh trong gây
tê đám rối cánh tay đường trên đòn để phẫu thuật
bỏng và di chứng bỏng chi trên”, Y học thực hành,
744, tr. 33-5.
2. Huỳnh Công Tâm, Phạm Thùy Trung, Huỳnh Thị
Bích Thủy (2010), “Hiệu quả gây tê đám rối thần
kinh cánh tay dưới hướng dẫn của siêu âm tại Bệnh
viện đa khoa Cần Thơ 2009 - 2010”, Y học thực
hành, 744, tr. 154-6.
3. Brown A.R., (2009), “Interscalene Block” in
‘Peripheral Nerve Blocks: A Color Atlas’, 3rd
Edition, Lippincott Williams & Wilkins.
4. Tetzlaff J.E., Yoon H.J., Brems J. (1994),
“Interscalene brachial plexus block for shoulder
surgery”, Reg Anesth., 19(5), pp. 339-43.
5. Urmey W.F., Tals J.A., Sharrock N.E. (1991), “One
hundred percent incidence of hemidiaphragmatic
paresis associated with interscalene brachial plexus
anesthesia as diagnosed by ultrasonography”,
Anesth Analg, 72, pp. 498-03.
6. Urmey W.F, Gloeggler P.J. (1993), “Pulmonary
function changes during interscalene block: Effects
of decreasing local anesthetics injection volume”,
Reg Anesth., 18(4), pp. 244-9.
7. Urmey W.F. (1999), “Interscalene block”,
“Technique in Regional Anesthesia and Pain
Management”, 3(4), pp. 207-11.
8. Viel E. (2004), “Les blocs périphériques des
membres chez l’adulte: Recommandations
pour la Pratique Clinique.”, Société Française
d’Anesthésie et de Réanimation.
9. Zetlaoui P.-J, Choquet O., (2004), “Techniques
d’anesthésie locorégionale du membre
supérieur”, Encyclopédie Médico-Chirurgicale,
36-321-A-10.