ỨNG DỤNG KỸ THUẬT MR ARTHROGRAPHY
Mở đầu: Kỹ thuật MR Arthrography thường ứng dụng cho khớp vai,
khớp khuỷu, khớp háng và khớp gối. Đặc biệt, kỹ thuật này rất hữu ích và
phổ biến nhất cho khớp vai. Kỹ thuật MR Arthrography giúp đánh giá rõ
ràng các tổn thương sụn khớp, rách bán phần dây chằng, gân cơ chóp xoay,
hay các cấu trúc sụn viền ổ chảo.
Mục tiêu: trình bày kết quả bước đầu của việc ứng dụng kỹ thuật MR
Arthrography, qua đó cho thấy những lợi ích của kỹ thuật này trong chẩn
đoán các bệnh ở khớp vai.
Phương pháp: khảo sát tiền cứu
Kết quả: MRI Arthrography bước đầu thực hiện trên 49 trường hợp
tổn thương khớp vai tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ tháng 08
đến tháng 12/2006. Kết quả cho thấy hình ảnh đạt được kỹ thuật MR
Arthrography giúp xác định rõ ràng hơn là không dùng kỹ thuật này khi
khảo sát các tổn thương rách sụn viền, phức hợp sụn viền – gân nhị đầu, rách
bán phần mặt khớp gân cơ chóp xoay, tổn thương mất sụn khớp và sạn khớp.
Những thuận lợi và khó khăn của việc ứng dụng kỹ thuật MR Arthrography
cũng được nêu ra bàn luận để khắc phục nhằm đạt kết quả tốt hơn.
Kết luận: MR Arthrography là kỹ thuật khảo sát các tổn thương khớp
vai rất hiệu quả.
Kiến nghị: Đưa MR Arthrography trở thành kỹ thuật chẩn đoán hình
ảnh thường qui trong khảo sát tổn thương khớp vai.
Abstract
Background: MR Arthrography was commonly used for shoulder,
elbow, hip and knee. Especially, it is more useful and commonly for the
shoulder evaluation. Shoulder MR Arthrography improved the definition of
certain disorders such as articular cartilage loss, partial ligament and rotator
cuff tears, and labrum lesions.
Objectives: The purpose of this report was to present the preliminary
outcomes of MR Arthrography application for 49 injuried shoulders,
performed at the Medical University Hospital of Ho Chi Minh City from
August to December, 2006. Advantages and disadvantages were also
discussed to improve the application and obtain better result, with hope to
make MR Arthrography become routine option for shoulder pathology
evaluation.
Method: Prospective method
Results: They showed that MRI with direct Arthorgraphy was more
superior than one without arthrography in definition of labral tears,
biceplabral complex lesions, partial articular tears of rotator cuff tendons,
articular cartilage loss, and loose bodies.
Conclusion: MR Arthrography is an very useful technique to evaluate
shoulder joint.
GIỚI THIỆU
Từ lâu, MRI được xem là 1 phương tiện quan trọng và hữu ích trong
chẩn đoán các tổn thương khớp vai. Sau khi Gadolinium được chấp thuận sử
dụng vào giữa thập niên 1980, kỹ thuật MR Arthrography ngày càng phát
triển và được ứng dụng rộng rãi trên thế giới.
MR Arthrography có nhiều ưu điểm hơn MRI kinh điển trong khảo sát
tổn thương vùng vai, giúp khảo sát rõ ràng và chính xác hơn các cấu trúc giải
phẫu trong khớp vai như sụn viền, dây chằng- bao khớp, phức hợp sụn viền-
gân nhị đầu, sụn khớp và phát hiện các tổn thương rách nhỏ của gân cơ chóp
xoay. Nhưng hiện tại, kỹ thuật MRI Arthrography chưa được ứng dụng tại Việt
Nam.
Mục đích bài báo cáo này nhằm giới thiệu việc ứng dụng kỹ thuật MR
Arthrography và kết quả bước đầu trong việc khảo sát tổn thương vùng vai
cho 49 bệnh nhân tại Bệnh viện Đại học Y dược từ tháng 08/2006 đến tháng
12/ 2006.
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Từ tháng 08/2006 đến tháng 12/2006 tại Bệnh viện Đại học Y dược:
49 bệnh nhân đau vai và mất vững khớp vai được chụp MR
Arthrography.
Nam : Nữ = 30 : 19
Tuổi = 18 - 66
Triệu chứng lâm sàng:
Đau vai : Mất vững = 36 : 13
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiến hành chụp MRI kinh điển trên 3 mặt phẳng Axial, Oblique-
Coronal, Oblique-Sagittal với các chuỗi xung T1WFS, T2W, T2FS để đối
chiếu với hình ảnh sau tiêm.
Chúng tôi tiêm vào khớp nước muối sinh lý (05 bệnh nhân) hoặc dung
dịch 2-2,5mmol/l của nước muối sinh lý pha Gadolinium (20 bệnh nhân).
Kỹ thuật tiêm
- Dùng kim 0,9 x 88mm/ 20G. Ống tiêm 20cc.
- Dung dịch 0,08ml Gadolinium 0,5mmol/ml pha với 20ml nước muối
sinh lý để đạt nồng độ dung dịch tiêm là 2mmol/l.
- Bệnh nhân ngồi trên ghế, tay để trên đùi tư thế trung tính.
- Sờ xác định mốc giải phẫu và vẽ bằng bút lông trên da để đánh dấu
ngõ vào.
- Ngõ vào: Phía sau, là điểm dưới góc sau ngoài mỏm cùng vai 1,5cm,
vào trong 1,5cm.
- Sát trùng vùng tiêm và vô cảm vùng tiêm (da và phần mềm) bằng
6ml Lidocain 1% pha với 6ml nước cất.
- Đâm kim 20G vào khớp, với mũi kim hướng về mỏm quạ, xác định
kim vô khớp bằng cảm giác kim thụt sâu vào khớp, đôi khi hút ra thấy dịch
khớp chảy ra, hoặc bơm dịch vào khớp nhẹ tay.
- Lượng dịch: 10-15ml dung dịch nước muối sinh lý pha Gadoliniua.
- Sau khi tiêm, cho bệnh nhân cử động khớp vai 1 phút.
Chụp BN sau tiêm trong vòng 30 phút.
Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, tay để dọc thân người, tư thế trung tính.
Máy Siemens Avanto 1,5Tesla, dùng Shoulder array coil.
Các xung: T1WFS, T2W, T2FS thực hiện trên 3 mặt phẳng Axial,
Oblique-Coronal, Oblique-Sagittal.
FOV: 160mm
Bề dày lát cắt: 3mm
Matrix: 256 x 320
Thời gian tổng cộng hoàn tất MR Arthrography: 60 phút
Tất cả các ca đều được đọc bởi 1 bác sĩ được đào tạo về MRI xương
khớp.
So sánh hình ảnh trước và sau tiêm, khảo sát bằng màn hình đọc
chuyên dùng.
Bệnh nhân được theo dõi các biến chứng trong và sau khi tiêm.
KẾT QUẢ
46 bệnh nhân tiêm vào khớp
01 bệnh nhân tiêm ra ngoài
02 bệnh nhân sốc do đau (vagal shock) nên không tiêm nữa.
Không biến chứng nào xảy ra sau tiêm tương phản từ.
Các tổn thương quan sát được:
Rách gân chóp xoay:
+ Toàn phần: 09ca
+ Bán phần: 16 ca
Viêm gân cơ trên gai, dưới gai: 28 ca
Viêm gân chóp xoay vôi hoá: 01ca
Đứt đầu dài gân nhị đầu: 01ca
SLAP: 29ca
Bankart: 07ca
Hill-Sachs: 08ca
Rách dây chằng ổ chảo-cánh tay dưới: 01 ca
Mỏm cùng vai nằm thấp: 04 ca
Viêm bao hoạt dịch dưới cơ delta- dưới mỏm cùng: 33 ca
Rách bao khớp: 01 ca
Thoái hóa khớp cùng-đòn: 16 ca
Viêm hoạt mạc và bao khớp : 03 ca
Sạn khớp: 04 ca
Rách toàn phần gân cơ trên gai Đứt đầu dài gân cơ nhị đầu
Viêm bao hoạt dịch dưới cơ delta Rách bán phần gân cơ trên gai
Viêm gân chóp xoay vôi hoá Viêm gân cơ trên gai
Sạn khớp và tổn thương Bankart:Trước tiêm & Sau tiêm
Hill-Sachs Rách dây chằng ổ chảo-cánh tay
dưới
BÀN LUẬN
- Đau và mất vững là 2 tình huống thường gặp để bác sĩ lâm sàng chỉ
định cho bệnh nhân chụp MRI. Nguyên nhân gây đau và mất vững thường
gặp là do tổn thương gân cơ chóp xoay, sụn viền, gân cơ nhị đầu (đầu dài),
dây chằng- bao khớp và sụn khớp.
- MRI kinh điển tuy rất giá trị trong chẩn đoán các tổn thương vùng
vai nhưng vẫn có một số giới hạn. MR Arthrography đã chứng tỏ khả năng
vượt trội trong chẩn đoán các tổn thương của sụn viền, phức hợp sụn viền-
gân cơ nhị đầu, các tổn thương dây chằng- bao khớp và đặc biệt trong rách
bán phần gân cơ chóp xoay. Theo một nghiên cứu trên xác của Kreitner và
cộng sự2, độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của MRI kinh điển trên khảo
sát hình thái sụn viền là 33%, 100%, 53%, so với MR Arthrography là 92%,
100% và 94%. Một nghiên cứu khác của Torstensen và Hollinshead2 cho
thấy độ chính xác của chụp MRI kinh điển trong phát hiện tổn thương sụn
viền là 62%.
- Năm 1992, Traughber và Goodwin báo cáo giá trị của MRI kinh
điển trong khảo sát rách bán phần gân cơ chóp xoay (có kiểm chứng bằng
nội soi khớp) có độ nhạy là 56-72%, độ chuyên biệt là 83-85%. Phillip F.J.
Tirman5,7 đã khuyến khích chụp MRI với tiêm nước muối sinh lý vào khớp
như một phương tiện khảo sát tổn thương sụn viền khớp vai thường qui, với
độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 87%. William B. Stetson8 báo cáo độ nhạy của
MR Arthrography là 91% trong khảo sát rách bán phần chóp xoay. Và điều
này cũng được khẳng định qua nhiều tác giả hàng đầu về khớp vai và MRI
xương khớp như Joe Bush, Joel Lipman và David Stoller.
Để đạt hiệu quả tối đa, MR Arthrography dựa trên 4 đặc điểm kỹ
thuật1: làm căng khớp, làm ngắn TE, sự pha loãng Gadolinium và xung Fat
Suppression:
- Khớp căng ra làm tách bao khớp dây chằng ra khỏi các cấu trúc
khác, bộc lộ rõ chỗ rách.
- Gadolinium pha loãng làm ngắn TE và xâm nhập sâu vào chỗ rách do
có độ nhớt thấp hơn dịch khớp, do đó làm tăng độ nhạy của việc phát hiện chỗ
rách, đặc biệt các trường hợp rách bán phần gân chóp xoay. Do đó, chụp MRI
với tiêm Gadolinium được ưa dùng hơn nước muối sinh lý vì giúp bộc lộ rõ các
chi tiết giải phẫu cũng như xác định được tình trạng dịch trong khớp trên T1W.
- Xung Fat Suppression càng giúp tăng độ nhạy phát hiện chỗ rách.
Nhiều tài liệu nghiên cứu và nhiều tác giả 1,3,4,6 đồng ý rằng nồng độ 2-
2.5 mmol/l Gadolinium là thích hợp nhất, với lượng dịch tiêm vào khớp là
10-15ml tùy thể tích khớp. Chúng tôi dùng lượng dịch là 15ml nước muối
sinh lý pha Gadolinium (0.08ml Gadolinium pha trong 20ml nước muối sinh
lý) để đạt nồng độ dung dịch 2mmol/l.
Về kỹ thuật tiêm
Có thể tiêm vào khớp với sự hướng dẫn của màn tăng sáng với chất
cản quang khớp, siêu âm, MRI hay xác định các mốc giải phẫu. Chúng tôi
chọn phương pháp tiêm khớp với sự hướng dẫn của các mốc giải phẫu vì
tính đơn giản, không phụ thuộc trang thiết bị đắt tiền, không nhiễm tia dù kỹ
thuật này cần có sự hiểu biết vững vàng về giải phẫu học vùng vai, và kinh
nghiệm lâu dài theo thời gian.
Đường vào khớp vai có thể là phía trước kinh điển, phía trước cải biên
hay phía sau. Chúng tôi chọn ngõ vào sau do ngõ vào phía trước dễ làm tổn
thương sụn viền, dây chằng quạ-cánh tay, cơ dưới vai và trên gai, hoặc gây các
ảnh giả do tiêm tương phản từ vào các cấu trúc này. Nhưng đường vào phía sau
gặp khó khăn chút ít do tình trạng co thắt cơ.
Kết quả đạt được đáng khích lệ với tỉ lệ vào khớp là: 46/47ca. Tuy
nhiên, chúng tôi cần số liệu nhiều hơn để có ý nghĩa thống kê và chúng tôi sẽ
báo cáo trong thời gian gần đây.
Sau khi tiêm, bệnh nhân được cho cử động 1 phút để thuốc tương
phản từ đi sâu vào các khe cấu trúc. Nhưng bệnh nhân không nên cử động
quá nhiều và quá lâu, vì sẽ làm dịch thoát ra các túi ngách, làm giảm độ căng
khớp.
Xung tốt nhất để khảo sát tổn thương sụn viền là T1FS, và T2FS là
xung tốt nhất để khảo sát tổn thương rách chóp xoay. Chúng tôi sẽ nghiên
cứu sâu hơn về độ nhạy, độ chính xác và độ đặc hiệu cho các tổn thương
khớp vai.
Theo y văn, biến chứng thường gặp là tụ máu dưới da và sốc do đau
(vagal shock). Chúng tôi có 2 ca bệnh nhân bị sốc do đau ngay lúc đâm kim
vào khớp, nhưng biến chứng này không quan trọng và bệnh nhân hồi phục
nhanh mà không cần phương pháp hồi sức nào.
KẾT LUẬN
MR Arthrography là kỹ thuật khảo sát các tổn thương khớp vai rất
hiệu quả và phổ biến hiện nay trên thế giới. Nhưng kỹ thuật này mới được
đưa vào ứng dụng tại Việt Nam với kết quả ban đầu đáng khích lệ khi thực
hiện trên 49 khớp vai.
MR Arthrography khớp nên được nghiên cứu sâu hơn về kỹ thuật
tiêm, ngõ vào, và các chuỗi xung thực hiện, mặt cắt, tư thế chụp khớp vai,
nhằm định chuẩn tốt nhất để MR Arthrography trở thành kỹ thuật chẩn đoán
hình ảnh thường qui, hiệu quả trong khảo sát tổn thương khớp vai.
