VAI TRÒ CỦA SANDOSTATIN TRONG ĐIỀU TRỊ
CẤP CỨU XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN DO VỠ TĨNH
MẠCH THỰC QUẢN DÃN
I. Đặt vấn đề:
– Xuất huyết tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch thực quản dãn là: biến chứng thường
gặp ở bệnh nhân xơ gan, tỉ lệ tử vong rất cao 30-40% lần đầu tiên.
– Can thiệp thủ thuật nội soi cấp cứu khó khăn do:
+ Trạng thái bệnh lý nặng.
+ Kỹ năng nội soi của bác sĩ.
– Gần đây có nhiều thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa gián tiếp được
dùng trong điều trị cấp cứu xuất huyết tiêu hoá do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản có
hiệu quả.
II. Lịch sử về Somatostatin và Octreotide acetate (Sandostatin):
– Somatostatin là một kích thích tố được Guillemin tìm ra năm 1973 (năm
1978 Guillemin được giải Nobel). Mới đầu người ta tưởng Somatostatin chỉ có ở
não và chỉ ức chế kích thích tố tăng trưởng nhưng dần dần các tác giả nhận thấy
Somatostatin hiện diện khắp nơi trong cơ thể người và có nhiều tác dụng trên hệ
tiêu hoá.
– Somatostatin được tìm thấy:
+ Trong tế bào D ở các đảo tụy (Pancreatic islets)
+ Trong tế bào D ở dạ dày và ruột.
+ Trong hệ thần kinh trung ương (từ vùng dưới đồi ở não bộ), tim, mắt,
tuyến giáp, tuyến hung và da.
– 1978 Tyden là người đầu tiên dùng Somatostatin tự nhiên để điều trị xuất
huyết tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch thực quản dãn.
– 1980 Bories chứng minh được rằng Somatostatin làm giảm áp lực tĩnh
mạch gan và ở hệ cửa.
– 1985 Jenkins lần đầu tiên so sánh tác dụng giữa Vasopressin và
Somatostatin trong xuất huyết tiêu hoá do xơ gan.
– Vì thời gian bán huỷ của Somatostatin ngắn nên có nhiều hạn chế trong
khi sử dung nên các nhà khoa học đã tổng hợp Octreotide có cùng tác dụng nhưng
thời gian bán huỷ dài hơn.
– Octreotide acetate còn được gọi là Sandostatin, công thức viết gọn là:
C49H66N10O10S2
III. Dược tính của Sandostatin:
– Theo Bloom (1987), Somatostatin và Octreotide có tác dụng ức chế sự
bài tiết nhiều kích thích tố nội tiết như:
+ Kích thích tố tăng trưởng
+ Secretin, Motilin, Polypeptide ở tuỵ tạng
+ Glucagon
+ Ức chế sự bài tiết dịch vị của dạ dày
+ Ưùc chế sự bài tiết Insulin
– Octreotide có tác ddụng tương tự với Somatostatin thiên nhiên nhưng
hoạt tính của Octreotide mạnh hơn Somatostatin gấp 45 lần (Bauer 1982). Các thụ
thể của Somatostatin và Octreotide phân bố khắp trong cơ thể nhưng tập trung
nhiều nhất ở ruột. Tuy nhiên, việc áp dụng Somatostatin vào lâm sàng bị hạn chế
vì thời gian bán huỷ của thuốc chỉ có vài phút. Phải đợi đến khi có Octreotide
acetate (Sandostatin) ra đời với thời gian bán huỷ 90 phút, kích thích tố này mới
thực sự được dùng cho rất nhiều loại bệnh.
IV. Cơ chế tác dụng:
– Trong xuất huyết tiêu hoá trên do vỡ tĩnh mạch thực quản dãn Octreotide
acetate (Sandostatin) có tác dụng làm co mạch tạng qua cơ chế:
+ Ưùc chế các hormon vận mạch của hệ tiêu hoá
+ Có tác động co mạch trực tiếp trên thành các tĩnh mạch thuộc hệ của nên
Octreotide làm giảm lượng máu vào gan, làm giảm lượng máu trong hệ thống tuần
hoàn bàng hệ từ đó làm giảm áp lực trong hệ cửa.
– Nói chung, Octreotide tạo nên các hệ quả sau đây:
+ Giảm lượng máu ở hệ tạng 25%.
+ Giảm lượng máu đến gan 25%.
+ Giảm áp lực trên gan bít 10-15%.
+ Giảm áp lực trong tĩnh mạch thực quản trướng 35%.
– Tất cả tác dụng này làm giảm lượng máu đến cung cấp cho các búi tĩnh
mạch thực quản nhờ vậy áp lực trong các cấu trúc nói trên hạ xuống. Ngoài ra, qua
tác dụng ức chế bài tiết dịch vị nên cục máu đông tạo ra ở vị trí vỡ không bị tan
sớm vì thế hiện tượng cầm máu tự nhiên dễ tiến hành.
– Thuốc không làm thay đổi mạch, huyết áp và cung lượng tim nghĩa là
không tác dụng toàn thân đáng kể nên thuốc dễ dung nạp và có thể dùng an toàn
cho bệnh nhân.
– Các nghiên cứu đầu tiên đã mở đường cho các nghiên cứu tiếp sau, cùng
chủ đề. Năm 1993 có 13 báo cáo tại nhiều trung tâm cho thấy tỉ lệ thành công của
Somatostatin và Octreotide lên đến 70%. Các nghiên cứu gần đây cũng cho thấy
Somatostatin và Octreotide có tác dụng cầm máu tương đương chích xơ nhưng ít
biến chứng hơn.
– Một ưu điểm của Somatostatin và Octreotide so với ống thông Blakemore
là ít có tai biến và nhất là dễ dùng. Octreotide dược dùng tiêm tĩnh mạch lúc đầu
với liều 0.1 mg sau đó là truyền tĩnh mạch liên tục 0.025mg/giờ pha trong dung
dịch ngọt mặn đẳng trương trong 24 giờ (hoặc 48 giờ) trước khi chuyển sang chích
xơ hoặc các biện pháp phòng ngừa xuất huyết tái phát khác.
V. Phản ứng phụ và độc tính:
– Các phản ứng phụ được nêu trong y văn gồm: buồn nôn (8%), đau bụng
(9%), tiêu chảy (7%). Ngoài ra còn các phản ứng phụ hiếm khi thấy là: táo bón,
đầy bụng, vàng da và tăng men chuyển hoá. Phản ứng tại chổ sau chích thuốc là:
đau chổ chích (7.5%), viêm tại chổ (1%).
– Tác dụng phụ trên hệ tim mạch hiếm thấy như: huyết áp tăng, tụt huyết áp
khi thay đổi tư thế, đánh trống ngực, suy tim.
– Tác dụng phụ trên hệ thần kinh cũng rất hiếm và thường là nhẹ như lo âu,
chán ăn, suy nhược thần kinh, giảm ham muốn tình dục, cáu gắt, mất ngủ, rung
tay.
– Tác dung phụ trên hệ nội tiết cũng hiếm thấy: Tăng hay giảm đường
huyết (1-2%), tăng tiết sữa, thiểu giáp.
– Nói chung, các phản ứng phụ rất ít xãy ra và trong nghiên cứu các tác
dụng giả không ghi nhận tai biến gì đáng kể. Vì thế có thể kết luận rằng Octreotide
là thuốc dễ dung nạp, có thể dùng an toàn cho bệnh nhân người lớn.
– Thời gian dùng thuốc rất ngắn, chỉ có 48 giờ nên tai biến hay gặp là tạo
sỏi mật cũng không phải là vấn đề đặt ra vì sỏi mật chỉ thấy khi bệnh nhân phải
dùng Octreotide lâu dài như như điều trị chứng Acromegaly (bệnh to cực).
VI. Sandostatin và vỡ tĩnh mạch thực quản dãn:
– Mặc dù xuất huyết tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch thực quản dãn chỉ chiếm
10% các trường hợp nhưng tỉ lệ tử vong cao 30-40%, vì thế đây là một khẩn cấp
cần điều trị đúng và sớm. Phần điều trị có các mục tiêu sau:
+ Hồi sức.
+ Định bệnh.
+ Cầm máu.
– 30-40% các bệnh nhân bị vỡ tĩnh mạch thực quản dãn là đang chảy máu
trầm trọng lúc nội soi chẩn đoán, vì thế cần cầm máu ngay để bệnh nhân không
chết vì sốc mất máu. Ngay cả trường hợp cầm máu rồi cũng phải điều trị để ngừa
xuất huyết tái phát. Vì hiện tượng này làm rối loạn chức năng gan dễ đưa đến hôn
mê gan, hoặc hội chứng gan thận kèm rối loạn đông máu rất nguy hiểm. Trong 20