Luận án Tiến sĩ Y học: Xây dựng quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ

BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THANH THỦY

XÂY DỰNG QUY TRÌNH

ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

BẰNG TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN TỪ MÔ MỠ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THANH THỦY

XÂY DỰNG QUY TRÌNH

ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

BẰNG TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN TỪ MÔ MỠ

Chuyên ngành : Nội Hô hấp

Mã số : 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. GS. TS. Ngô Quý Châu

2. TS. Nguyễn Huy Bình

Hà Nội - 2023

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận án, tôi đã nhận được nhiều

sự hướng dẫn chỉ bảo tận tình, tâm huyết, trách nhiệm và những sự động viên

nhiệt tình từ các Thày, Cô, các đồng nghiệp, gia đình và bạn bè. Với tất cả

lòng biết ơn và kính trọng, tôi xin được bày tỏ lòng cám ơn chân thành đến:

- Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Phòng

Tổ chức cán bộ, Bộ môn Nội thuộc Trường Đại học Y Hà Nội đã luôn ủng hộ,

tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình công tác, quá trình học tập,

nghiên cứu và hoàn thành luận án Tiến sĩ.

- Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Tổ chức cán bộ bệnh viện Bạch Mai

luôn hỗ trợ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành quá trình học

tập và thực hiện đề tài nghiên cứu.

- Bộ Khoa học và Công nghệ, Ban chủ nhiệm chương trình trọng điểm

cấp Quốc Gia KC.10, Hội đồng khoa học, Hội đồng đạo đức và nhóm thực

hiện nhiệm vụ KHCN cấp Nhà nước đã tạo điều kiện cho tôi tham gia Đề tài,

được học hỏi và có được số liệu để hoàn thành luận án.

- Ban lãnh đạo Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai cùng toàn thể

các đồng nghiệp của tôi là các bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên văn phòng trong

Trung tâm đã luôn hỗ trợ tôi trong công việc, giúp đỡ, đồng hành và tạo mọi

điều kiện để tôi có thể dành thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận

án này.

- Ban lãnh đạo cùng toàn thể các đồng nghiệp thuộc Trung tâm Y học

Hạt nhân và ung bướu, Đơn vị Gen - Tế bào gốc, Trung tâm Huyết học và

truyền máu, Khoa Gây mê Hồi sức, Trung tâm Hồi sức tích cực bệnh viện

Bạch Mai; Ban lãnh đạo cùng toàn thể các đồng nghiệp thuộc Viện Nghiên

cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, khoa Sinh học phân tử - bệnh viện Trung

ương quân đội 108; Ban lãnh đạo cùng toàn thể các đồng nghiệp thuộc Viện

huyết học và truyền máu Trung ương, Ngân hàng Tế bào gốc đã giúp đỡ,

đồng hành và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập,

nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin gửi lời cảm ơn đặc biệt đến:

- GS.TS. Ngô Quý Châu, người Thầy đã luôn tận tình chỉ bảo, truyền

đạt những kiến thức và ý kiến quý báu, luôn khích lệ động viên và hướng dẫn

em trong suốt quá trình học tập kể từ khi còn là một sinh viên đại học, một

bác sỹ nội trú đến khi trở thành một nghiên cứu sinh để em có thể hoàn thành

luận án.

- TS. Nguyễn Huy Bình, người Thầy đã hết lòng hướng dẫn, chỉ dạy,

động viên, giúp đỡ và đồng hành cùng em trong suốt quá trình học tập và

nghiên cứu để hoàn thành luận án.

Xin cảm ơn những bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã tham

gia vào nghiên cứu và giúp thực hiện thành công.

Nhân dịp này, Con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, người đã

sinh thành, nuôi dưỡng, yêu thường và tạo mọi điều kiện trong suốt quá trình

học tập. Xin được bày tỏ lòng yêu thương và biết ơn đến chồng và các con là

nguồn động lực to lớn giúp tôi vượt qua những khó khăn, tự tin học tập và

nghiên cứu. Xin gửi lời tri ân đến những người thân trong gia đình, bạn bè

thân thiết đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và

nghiên cứu để hoàn thành luận án này.

Xin trân trọng cảm ơn!

Nghiên cứu sinh

Nguyễn Thanh Thủy

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Nguyễn Thanh Thủy, nghiên cứu sinh khóa 35 trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Nội hô hấp, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của Thày Ngô Quý Châu và Thày Nguyễn Huy Bình

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi

nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 15 tháng 04 năm 2023

Nghiên cứu sinh

Nguyễn Thanh Thủy

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADSC ALĐMP ARDS

ASC ALI ATMSCs

ATS BCĐNTT BDI bFGF

BLM BMI BMMC

BODE

BPTNMT CAT

CCQ

CFU-F

CFU-GM

CINC-1

Tế bào gốc thu nhận từ mô mỡ (Adipose derived stem cells) Áp lực động mạch phổi Hội chứng suy hô hấp cấp (Acute respiratory distress syndrome) Tế bào gốc mô mỡ (Adipose stem cell) Tổn thương phổi cấp (Acute lung injuri) Tế bào gốc trung mô thu được từ mô mỡ (Adipose tissue derived mesenchymal stem cells) Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society) Bạch cầu đa nhân trung tính Chỉ số khó thở BDI (Baseline dyspnea index) Yếu tố kích thích phân bào có nguồn gốc từ nguyên bào sợi (basic fibroblast growth factor) Bleomycin Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) Tế bào đơn nhân từ tủy xương (Bone marrow mononuclear cells) Chỉ số BODE (BMI, Obstruction, Dyspnea, Exercise capacity) Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bộ câu hỏi đánh giá triệu chứng COPD (COPD Assessment Test) Bộ câu hỏi đánh giá lâm sàng COPD (COPD Clinical Questionaire) Đơn vị tạo cụm nguyên bào sợi (Colony forming units-fibroblast) Đơn vị tạo cụm - bạch cầu hạt và đại thực bào (Colony-forming unit for granulocytes and macrophages) Chất hóa hướng động bạch cầu trung tính cảm ứng bởi cytokine-1 (Cytokine-induced neutrophil chemoattractant 1) Cắt lớp vi tính Chức năng hô hấp Protein phản ứng C (C reactive protein) CLVT CNHH CRP

CRQ

Cs DLCO

DMSO EGF

EMC EPC ERS ESC FEV1

FGF FVC G-CSF

GPQ GOLD

liệu pháp mỡ (the International GVHD hESC HGF HPPQ HU ICS IFATs

IL iPS ISCT

Bộ câu hỏi bệnh hô hấp mạn tính (Chronic Respiratory Questionaire) Cộng sự Đo khuếch tán khí CO (Diffusing capacity for carbon monoxide) Dimethyl sulfoxide Yếu tố kích thích phân bào có nguồn gốc từ biểu bì (Epidermal growth factor) Extracellular matrix Tế bào tiền thân nội mô (Endothelial progenitor cell) Hội Hô hấp châu Âu (European Respiratory Society) Tế bào gốc phôi (Embryonic stem cells) Thể tích thở ra tối đa giây đầu tiên (Forced expiratory volume in one second) Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi Dung tích sống thở mạnh (Forced Vital Capacity) Yếu tố kích thích bạch cầu hạt (Granulocyte colony-stimulating factor) Giãn phế quản Sáng kiến Toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases) Mảnh ghép chống chủ (Graft versus host disease) Tế bào gốc phôi người (Human embryonic stem cells) Yếu tố tăng trưởng tế bào gan (Hepatocyte growth factor) Hồi phục phế quản Đơn vị Hounsfield Corticosteroid dạng hít (Inhaled corticosteroids) Liên đoàn quốc tế Federation of adipose therapeutics and sciences) Interleukin Tế bào gốc vạn năng cảm ứng (Induced pluripotent stem cells) Hiệp hội quốc tế về trị liệu tế bào và gen (International society for cell and gene therapy) Khoa học công nghệ KHCN

KMĐM KGF KPT LABA LAMA

LPS LSC MMP mMRC

MSC MSCT NK PBS PDE4.inh

PDGF

PLA RV SABA SAMA

SD SGRQ

SVC SVF TBG TGF-1

Khí máu động mạch Yếu tố tăng trưởng keratinocyte (Keratinocyte grow factor) Khí phế thũng Thuốc cường β2 tác dụng dài (Long acting beta agonist) Thuốc kháng cholinergic tác dụng dài (Long-acting muscarinic antagonist) Lipopolysaccharide Tế bào gốc phổi (Lung stem cell) Matrix metalloproteinase Thang điểm khó thở mMRC (modified Medical Research Council) Tế bào gốc trung mô (Mesenchymal stem cells) Cắt lớp vi tính đa dãy (Multislice Computer Tomography) Tế bào diệt tự nhiên (Nature killer) Dung dịch đệm sinh lý (Phosphate buffer saline) Thuốc ức chế phosphodiesterase-4 (Phosphodiesterase type 4 inhibitor) Yếu tố kích thích phân bào có nguồn gốc từ tiểu cầu (Platelet-derived growth factor) Processed lipoaspirate Thể tích khí cặn (Residual volume) Thuốc cường β2 tác dụng ngắn (Short-acting beta-agonists) Thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn (Short-acting muscarinic-antagonist) Độ lệch chuẩn (Standard deviation) Bộ câu hỏi St George’s (St George's Respiratory Questionnaire) Dung tích sống thở chậm (Slow vital capacity) Tế bào nền (Stromal vascular fraction) Tế bào gốc Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng (Transforming growth factor beta 1) Dung tích toàn phổi (Total lung capacity) Yếu tố hoại tử u (Tumor necrosis factor) TLC TNF

UC-MSC

VAS VEGF

VEGFR-2

XQ WHO 6MWT 6MWD Tế bào gốc trung mô nguồn gốc từ dây rốn (Umbilical cord-derived mesenchymal stem cells) Thang điểm đau VAS (Visual Analogue Scale) Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (Vascular endothelial growth factor) Thụ thể số 2 của yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (Vascular endothelial growth factor receptor 2) Xquang Tổ chức y tế thế giới Test đi bộ 6 phút (6 minutes walk test) Khoảng cách đi bộ 6 phút (6 minutes walk distance)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3

1.1. Đại cương về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.............................................. 3

1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................... 3

1.1.2. Dịch tễ học .............................................................................................. 3

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .................................... 4

1.1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 10

1.1.5. Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .................................................. 14

1.2. Đại cương về tế bào gốc trung mô trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ... 15

1.2.1. Tế bào gốc ............................................................................................. 15

1.2.2. Tế bào gốc trung mô ............................................................................. 17

1.2.3. Cơ chế tác động của tế bào gốc trung mô trong bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính ........................................................................................................... 19

1.3. Tế bào gốc từ mô mỡ ............................................................................... 24

1.3.1. Đặc tính của tế bào gốc từ mô mỡ ........................................................ 24

1.3.2. Phân lập tế bào gốc từ mô mỡ ............................................................... 27

1.4. Ứng dụng của điều trị tế bào gốc trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ... 28

1.4.1. Cơ sở điều trị tế bào gốc trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trên mô

hình thực nghiệm ............................................................................................. 28

1.4.2. Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng sử dụng tế bào gốc trong điều trị

BPTNMT ......................................................................................................... 34

1.5. Tình hình nghiên cứu điều trị tế bào gốc từ mô mỡ trong bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính ................................................................................................ 38

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 40

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 40

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .............................................................................. 40

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 40

2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 42

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 42

2.2.2. Cách chọn mẫu ...................................................................................... 42

2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 43

2.3. Các bước tiến hành ................................................................................... 44

2.3.1. Xây dựng dự thảo quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng

tế bào gốc tự thân từ mô mỡ............................................................................ 44

2.3.2. Tiến hành trên đối tượng nghiên cứu .................................................... 53

2.3.3. Hoàn thiện quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào

gốc tự thân tự thân từ mô mỡ và thông qua Hội đồng khoa học .................... 58

2.4. Các biến số chính đánh giá kết quả của nghiên cứu ................................ 58

2.4.1. Đặc điểm chung ..................................................................................... 58

2.4.2. Quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ điều trị bệnh phổi

tắc nghẽn mạn tính .......................................................................................... 58

2.4.3. Kết quả điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân

tự thân từ mô mỡ ............................................................................................. 59

2.5. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu ................................................ 60

2.6. Phương pháp thống kê .............................................................................. 63

2.7. Vấn đề đạo đức ........................................................................................ 63

2.8. Bảo vệ dữ liệu của bệnh nhân .................................................................. 63

2.9. Sơ đồ nghiên cứu ...................................................................................... 64

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 65

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 65

3.1.1. Đặc điểm chung về dịch tễ và lâm sàng ................................................ 65

3.1.2. Đặc điểm về mức độ khó thở, chất lượng cuộc sống, chỉ số BODE .... 66

3.1.3. Đặc điểm về chức năng thông khí ......................................................... 66

3.1.4. Đặc điểm về khí máu động mạch .......................................................... 67

3.2. Kết quả hoàn thiện quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ

trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ................................................... 67

3.2.1. Quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ trong điều trị bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính .................................................................................. 68

3.2.2. Kết quả quy trình thu gom mỡ .............................................................. 69

3.2.3. Kết quả đánh giá khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ ở bệnh nhân bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính ngay sau tách chiết .................................................. 71

3.2.4. Kết quả đánh giá khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ ở bệnh nhân bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính sau bảo quản ............................................................ 72

3.2.5. Kết quả truyền tế bào gốc tự thân từ mô mỡ ......................................... 73

3.3. Kết quả điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ

mô mỡ .............................................................................................................. 73

3.3.1. Sự thay đổi lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trước

và sau điều trị tế bào gốc tự thân từ mô mỡ .................................................... 73

3.3.2. Sự thay đổi cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

trước và sau điều trị tế bào gốc tự thân từ mô mỡ .......................................... 77

3.3.3. So sánh sự thay đổi về lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm điều trị tế bào

gốc tự thân từ mô mỡ và nhóm chứng ............................................................ 80

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ............................................................................... 90

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 90

4.2. Hoàn thiện quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ trong

điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ............................................................. 91

4.2.1. Quy trình thu gom mỡ và phân lập tế bào gốc từ mô mỡ ..................... 91

4.2.2. Đánh giá khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ ở bệnh nhân bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính ngay sau tách chiết ................................................................ 94

4.2.3. Đánh giá khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ ở bệnh nhân bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính ngay sau bảo quản và rã đông ............................................... 95

4.2.4. Kết quả truyền tế bào gốc tự thân từ mô mỡ ......................................... 96

4.2.5. Quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ trong điều trị bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính .................................................................................. 97

4.3. Kết quả bước đầu ứng dụng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế

bào gốc tự thân từ mô mỡ ............................................................................... 99

4.3.1. Sự thay đổi lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trước

và sau điều trị tế bào gốc tự thân từ mô mỡ .................................................... 99

4.3.2. Sự thay đổi cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

trước và sau điều trị tế bào gốc tự thân từ mô mỡ ........................................ 103

4.3.3. So sánh sự thay đổi về lâm sàng và cận lâm sàng giữa nhóm điều trị

bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ và nhóm chứng ....................................... 108

KẾT QUẢ…………………………………………………………………..112

KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 114

TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................. 116

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN

QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2016 ........................... 13

Bảng 1.2: Hướng dẫn điều trị khởi đầu cho BPTNMT ................................... 14

Bảng 1.3: Dấu ấn bề mặt khác nhau của TBG từ mô mỡ và từ tủy xương ..... 27

Bảng 1.4: Tóm tắt một số nghiên cứu ứng dụng tế bào gốc trong điều trị

BPTNMT trên mô hình cận lâm sàng ............................................................. 29

Bảng 1.5: Thử nghiệm lâm sàng về liệu pháp TBG trong BPTNMT được công

bố ..................................................................................................................... 35

Bảng 2.1: Phân loại mức độ khó thở bằng điểm mMRC ................................ 60

Bảng 2.2: Phân loại mức độ ảnh hưởng của BPTNMT lên chất lượng cuộc

sống bằng thang điểm CAT ............................................................................. 60

Bảng 2.3: Cách tính chỉ số BODE .................................................................. 61

Bảng 2.4: Giá trị tiên lượng tử vong của BODE ............................................. 61

Bảng 2.5: Phân loại BMI (kg/m2) theo WHO 2000 ....................................... 61

Bảng 2.6: Mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí ................................................... 61

Bảng 3.1: Đặc điểm về dịch tễ và lâm sàng .................................................... 65

Bảng 3.2: Đặc điểm về mức độ khó thở, chất lượng cuộc sống, chỉ số BODE

......................................................................................................................... 66

Bảng 3.3: Đặc điểm về chức năng thông khí .................................................. 66

Bảng 3.4: Đặc điểm về khí máu động mạch ................................................... 67

Bảng 3.5: Thể tích mỡ thu được (n=30) .......................................................... 69

Bảng 3.6: Thời gian thu gom mô mỡ và phân lập tạo khối TBG ................... 70

Bảng 3.7: Biến cố bất lợi của quy trình thu gom mỡ (n=30) .......................... 70

Bảng 3.8: Đặc điểm tế bào có nhân của khối TBG tự thân từ mô mỡ (n=30) ......... 71

Bảng 3.9: Đặc điểm tế bào có dấu ấn CD34+ trong khối TBG tự thân từ mô

mỡ sau tách chiết (n=30) ................................................................................. 71

Bảng 3.10: Đặc điểm MSC trong khối TBG tự thân từ mô mỡ sau tách chiết

(n=29)............................................................................................................... 71

Bảng 3.11: Thời gian rã đông khối tế bào gốc (n=30) .................................... 72

Bảng 3.12: Đặc điểm khối TBG tự thân từ mô mỡ sau bảo quản (n=26) ....... 72

Bảng 3.13: Đặc điểm nuôi cấy khối tế bào gốc từ mô mỡ .............................. 72

Bảng 3.14: Biến cố bất lợi của quá trình truyền TBG tự thân từ mô mỡ điều trị

bệnh nhân BPTNMT (n=30) ........................................................................... 73

Bảng 3.15: Thay đổi về mức độ khó thở và khả năng gắng sức giữa trước và

sau điều trị TBG từ mô mỡ (n = 30) ............................................................... 74

Bảng 3.16: Thay đổi về ảnh hưởng lên sức khỏe chung trước và sau điều trị

TBG từ mô mỡ (n = 30) .................................................................................. 74

Bảng 3.17: Thay đổi về ảnh hưởng lên chất lượng cuộc sống trước và sau điều

trị TBG từ mô mỡ (n = 30) .............................................................................. 75

Bảng 3.18: Thay đổi về chỉ số BODE trước và sau điều trị TBG từ mô mỡ (n

= 30) ................................................................................................................ 76

Bảng 3.19: Thay đổi số đợt cấp trước và sau điều trị TBG từ mô mỡ (n = 30)

......................................................................................................................... 76

Bảng 3.20: Thay đổi chức năng hô hấp trước và sau điều trị TBG tự thân từ

mô mỡ (n = 30) ................................................................................................ 77

Bảng 3.21: Thay đổi về khí máu động mạch trước và sau điều trị TBG tự thân

từ mô mỡ (n = 30) ........................................................................................... 77

Bảng 3.22: Thay đổi về áp lực động mạch phổi trước và sau điều trị TBG từ

mô mỡ .............................................................................................................. 78

Bảng 3.23: Thay đổi về chỉ số viêm trước và sau điều trị TBG từ mô mỡ ..... 78

Bảng 3.24: Thay đổi về tỷ lệ cytokin viêm/chống viêm trước và sau truyền

TBG tự thân từ mô mỡ (n = 30) ...................................................................... 79

Bảng 3.25: Các chỉ số CT định lượng phổi trước và sau truyền TBG tự thân từ

mô mỡ .............................................................................................................. 79

Bảng 3.26: Thay đổi các chỉ số lâm sàng giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng ... 81

Bảng 3.27: Số đợt cấp trước và sau điều trị TBG từ mô mỡ so sánh với nhóm

chứng (n = 30) ................................................................................................. 82

Bảng 3.28: Thay đổi chức năng hô hấp giữa nhóm điều trị TBG tự thân từ mô

mỡ và nhóm chứng (n = 30) ............................................................................ 83

Bảng 3.29: So sánh sự thay đổi khí máu động mạch giữa nhóm điều trị TBG

tự thân từ mô mỡ và nhóm chứng ................................................................... 84

Bảng 3.30: So sánh sự thay đổi chỉ số viêm giữa nhóm mỡ và nhóm chứng . 85

Bảng 3.31: So sánh thay đổi chỉ số CT định lượng phổi giữa nhóm điều trị

TBG tự thân từ mỡ và nhóm chứng ................................................................ 87

Bảng 3.32: Kiểm định sự khác biệt tổn thương đường thở trên CT định lượng

phổi giữa nhóm điều trị TBG tự thân từ mô mỡ và nhóm chứng ................... 88

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Khói thuốc lá kích hoạt hệ thống miễn dịch tự nhiên và thu được trong

BPTNMT ........................................................................................................... 5

Hình 1.2: Phân chia tế bào gốc........................................................................ 16

Hình 1.3: Sơ đồ các hiệu ứng điều chỉnh miễn dịch của MSCs in vitro 65 ..... 20

Hình 1.4: Cơ chế điều chế viêm và sửa chữa mô phổi bởi MSCs trong

BPTNMT ......................................................................................................... 23

Hình 2.1: Thu gom mỡ bụng với gây tê tại chỗ .............................................. 54

Hình 2.2: Tách chiết TBG từ mô mỡ bằng kit Adistem và kích hoạt ............. 55

Hình 2.3: Hạ lạnh và bảo quản trong Nitơ lỏng khối tế bào gốc từ mô mỡ ... 56

Hình 2.4: Rã đông TBG từ mô mỡ ................................................................. 56

Hình 2.5: Truyền TBG từ mô mỡ cho bệnh nhân tại phòng mổ ..................... 57

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Tổng hợp cơ chế bệnh sinh của BPTNMT ...................................... 9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh thường gặp, có thể

phòng ngừa và điều trị, được đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở, tiến triển

nặng dần, liên quan tới phản ứng viêm bất thường của phổi bởi các phần tử và

khí độc hại 1.

Hiện nay, BPTNMT vẫn đang là gánh nặng lên sức khỏe, kinh tế và xã

hội. BPTMNT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trên thế giới,

Ở các nước Châu Âu, chi phí trực tiếp cho BPTNMT là 38,6 tỷ Euro, chiếm 56%

tổng chi phí trực tiếp cho bệnh hô hấp 3. Tại Mỹ, ước tính trong 20 năm, chi phí

trực tiếp cho BPTNMT là 800,90 tỷ đô la và chi phí gián tiếp 101,30 tỷ USD 4.

Tại Việt Nam, tần suất mắc BPTNMT trung bình và nặng đứng cao nhất trong

khu vực châu Á Thái Bình Dương chiếm 6,7% dân số 5. Gánh nặng của

trong đó 90% các ca tử vong xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình 2.

BPTNMT xu hướng tiếp tục tăng lên mặc dù đã có nhiều biện pháp điều trị

bằng thuốc và không thuốc được áp dụng, đòi hỏi ngành Y tế phải có thêm các

phương pháp điều trị mới trong thực hành lâm sàng và quản lý BPTNMT.

Liệu pháp tế bào gốc (TBG) là một hướng đi mới và đã được nghiên cứu

sử dụng để điều trị rất nhiều bệnh lý khác nhau, trong đó có các bệnh lý phổi

như: BPTNMT, xơ phổi, bệnh bụi phổi, tổn thương phổi cấp tính. Trong

BPTNMT, đáp ứng viêm hệ thống đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế

bệnh sinh, do đó muốn làm chậm tiến triển của BPTNMT phải ngăn chặn

được quá trình viêm này. Tế bào gốc trung mô (mesenchymal stem cells-MSC)

là loại tế bào gốc đa năng có thể biệt hóa thành nhiều loại tế bào khác nhau và

có khả năng kháng viêm, điều hòa miễn dịch. Trong BPTNMT, tế bào gốc

trung mô được nhận thấy có khả năng ức chế đáp ứng viêm bất thường của

bệnh, ức chế quá trình chết theo chương trình của tế bào phổi thông qua yếu

tố dịch thể do MSC tiết ra, từ đó sửa chữa và phục hồi chức năng phổi giúp

cải thiện BPTNMT. Tế bào gốc trung mô có nguồn gốc từ tủy xương, máu

ngoại vi và mô mỡ, trong đó mô mỡ là nguồn cung cấp số lượng TBG trưởng

thành nhiều nhất trong cơ thể, đồng thời là nguồn an toàn khi thu hoạch và có

khả năng tái tạo. Điều trị tế bào gốc tự thân còn giúp loại bỏ nguy cơ liên

quan đến thải ghép. Chính vì vậy, điều trị BPTNMT bằng TBG tự thân từ mô

mỡ được xem xét là phương pháp điều trị mới giúp đạt mục tiêu điều trị

BPTNMT gồm giảm triệu chứng, cải thiện tình trạng sức khỏe, giảm số đợt

cấp, giảm tỷ lệ tử vong và phòng bệnh tiến triển.

Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ

đang bước đầu được nghiên cứu và ứng dụng. Các quy trình phân tách tế bào

gốc từ mô mỡ và sử dụng tế bào gốc từ mô mỡ được ứng dụng điều trị trong

một số bệnh ngoài phổi, tuy nhiên trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,

các quy trình này còn rất ít nghiên cứu, nên cần được đánh giá, bổ sung và

hoàn thiện. Năm 2016, Bộ Khoa học và Công nghệ, Ban chủ nhiệm Chương

trình Trọng điểm KC10.02/16-20 đã giao nhiệm vụ cho bệnh viện Bạch Mai

thực hiện đề tài cấp Nhà nước về điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng

tế bào gốc tự thân từ mô mỡ và tủy xương. Trên cơ sở này, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài “Xây dựng quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ”, là một nhánh nghiên cứu chính

của đề tài cấp Nhà nước, nhằm hai mục tiêu:

1. Hoàn thiện quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ trong

điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào

gốc tự thân từ mô mỡ.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cương về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.1. Định nghĩa

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh thường gặp, có thể dự

phòng và điều trị được, đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần,

liên quan tới phản ứng viêm bất thường của phổi bởi các phần tử và khí độc hại 1.

1.1.2. Dịch tễ học

Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) ước tính có khoảng 384 triệu người

mắc BPTNMT trên thế giới vào năm 2010 với tỷ lệ mắc bệnh là 11,7%, trong

đó cao nhất ở Châu Mỹ với tỷ lệ mắc bệnh là 15,2% 6. Từ năm 1990 đến năm

2015, tỷ lệ hiện mắc BPTNMT tăng 44,2% và có khoảng 3,2 triệu người tử

vong vì BPTNMT trên toàn thế giới vào năm 2015 7.

8. Năm 2019, khu vực Tây Thái Bình Dương được báo cáo có số ca mắc

Gánh nặng BPTNMT ở các nước Châu Á lớn hơn ở các nước phương Tây

BPTNMT từ 30 đến 79 tuổi lớn nhất trên toàn cầu với 137 triệu ca, trong khi khu

vực Châu Âu có số ca mắc BPTNMT là 56,1 triệu ca 8. Tỷ lệ mắc BPTNMT ở

10. Tỷ lệ tử vong do BPTNMT dao động từ 4% ở New Zealand đến 40% ở Sri

một số nước như Hồng Kông là 3,5% 5; ở Ấn Độ là 7,4% 9, ở Nhật Bản là 8,6%

Lanka và Thái Lan 11. Năm 2018, Trung Quốc báo cáo tỷ lệ mắc BPTNMT dao

động từ 1,2% đến 8,8% ở các tỉnh/thành phố khác nhau với chi phí y tế trực tiếp

cho BPTNMT dao động từ 72 đến 3.565 USD bình quân đầu người mỗi năm,

chiếm 33,33% đến 118,09% thu nhập bình quân hàng năm của địa phương 12.

Trong 12 quốc gia và vùng lãnh thổ châu Á Thái Bình Dương, tỷ lệ mắc

BPTNMT mức độ trung bình đến nặng chiếm khoảng 6,3% dân số trên 30 tuổi,

trong đó thấp nhất ở Hồng Kông và Singapore là 3,5% và cao nhất là ở Việt

Nam chiếm 6,7% 5. Việt Nam cũng nằm trong số 10 nước có số ca mắc

BPTNMT nhiều nhất trên toàn cầu cùng với Trung Quốc, Ấn Độ, Indonesia, Mỹ,

Bangladesh, Nhật Bản, Pakistan, Nga và Đức 8.

Ở Việt Nam, năm 2014, Hoàng Thị Lâm và cộng sự (Cs) khảo sát trên

1500 đối tượng từ 23 đến 72 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT ở người

trưởng thành ở miền Bắc Việt Nam là 7,1% và ở nam cao hơn đáng kể so với

nữ 13. Năm 2015, Nguyễn Viết Nhung và Cs nghiên cứu trên 1506 người trên

40 tuổi không hút thuốc nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là 8,1% cao hơn ở

Indonesia là 6,3% 14.

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT rất phức tạp, trong đó yếu tố viêm

đóng vai trò trung tâm 15.

1.1.3.1. Tăng đáp ứng viêm của đường thở

Trong BPTNMT, ngoài phản ứng viêm bảo vệ bình thường tại phổi, xuất

hiện phản ứng viêm tăng cường và bất thường tại phổi đáp ứng với khí và các

phần tử độc hại, đồng thời gây phá hủy phổi 16. Các nghiên cứu về sinh thiết phế

quản, sinh thiết phổi và xét nghiệm đờm cho thấy tình trạng viêm tại phổi ở

những người hút thuốc. Khói thuốc lá gây chết tế bào miễn dịch biểu mô đường

dẫn khí dẫn đến giải phóng mô hình phân tử DAMP kích hoạt thụ thể PRR trên

các tế bào biểu mô liền kề. Các tế bào biểu mô được kích hoạt và giải phóng các

cytokine tiền viêm thu hút và hoạt hóa các tế bào của hệ thống miễn dịch tự

nhiên gồm bạch cầu trung tính (BCTT), đại thực bào và tế bào đuôi gai, cũng

như tế bào từ hệ thống miễn dịch thu được gồm lympho bào T và B (hình 1.1).

Hình 1.1: Khói thuốc lá kích hoạt hệ thống miễn dịch tự nhiên và thu được trong BPTNMT 17

Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian hoạt mạch có khả

năng phá huỷ cấu trúc của phổi và/ hoặc duy trì tình trạng viêm tăng BCTT.

Tế bào lympho T: Trong niêm mạc phế quản ở bệnh nhân BPTNMT, tế

bào lympho T chiếm ưu thế, chủ yếu là tế bào CD8 + và đại thực bào. Đồng thời

có sự tương quan giữa số lượng tế bào T với số lượng phế nang bị hủy hoại và

mức độ tắc nghẽn đường thở. Tế bào T trong đường hô hấp ngoại vi ở bệnh nhân

BPTNMT có biểu hiện tăng CXC chemokine receptor 3 (CXCR3), đây là thụ thể

được kích hoạt bởi protein cảm ứng interferon 10 có vai trò điều chỉnh bạch cầu

di chuyển và gắn kết với các chemokine khác tạo ra các đáp ứng tế bào khác

nhau, mà biểu hiện của protein cảm ứng interferon 10 lại được tăng lên trong các tế bào biểu mô phế quản 18. Khi BPTNMT tiến triển có thêm sự gia tăng của các

tế bào T CD4, biểu hiện sự kích thích miễn dịch mạn tính. Các nghiên cứu còn

cho thấy khi bệnh tiến triển có sự gia tăng các tế bào lympho B và mô bạch huyết quanh phế quản ở đường hô hấp nhỏ 15. Vai trò của các tế bào T trong sinh

bệnh học của BPTNMT chưa được hiểu đầy đủ. Tế bào T CD8 có khả năng giải

phóng yếu tố hoại tử khối u (TNF α), perforin và granzyme, đồng thời kích hoạt

quá trình chết tế bào.

Bạch cầu trung tính: Sự gia tăng số lượng BCTT hoạt hóa được nhận thấy

trong đờm ở bệnh nhân BPTNMT 19. Các BCTT có tiềm năng tiết ra các enzyme

protein huyết thanh, bao gồm elastase bạch cầu trung tính (tiêu nhu mô),

cathepsin G và proteinase 3, cũng như matrix metalloproteinase 8 (MMP-8) và

MMP-9 (thuộc họ các enzyme có 1 nhân kim loại kẽm tham gia xúc tác cho

phản ứng thủy phân liên kết peptide nội phân tử giúp phân ly các chất nền ngoại

bào (extracellular matrix, ECM) qua đó làm yếu đi các liên kết giữa tế bào - tế

bào; tế bào – ECM). Những enzyme protein này góp phần vào sự phá hủy phế

nang và cũng là yếu tố kích thích mạnh tiết dịch nhầy. BCTT trong vi tuần hoàn

phổi được kích hoạt để giải phóng các chất oxy hóa và các protease. BCTT sau

khi bị cô lập, sẽ dính vào các tế bào nội mô bởi sự tăng cường các phân tử bám dính E-selectin ở các tế bào biểu mô đường hô hấp của bệnh nhân BPTNMT 20.

Sau đó, các BCTT có thể di chuyển đến đường hô hấp dưới bởi sự kiểm soát của

các chất trung gian hóa học, như leukotriene B4, interleukin 8 (IL-8) và các

chemokine CXC liên quan, bao gồm oncogene-α liên quan đến tăng trưởng và

dẫn xuất 78 kích hoạt bạch cầu trung tính của tế bào biểu mô (ENA – 78).

Đại thực bào: Số lượng đại thực bào trong đường hô hấp, nhu mô phổi

và dịch rửa phế quản ở bệnh nhân BPTNMT tăng gấp 5 đến 10 lần. Số lượng đại thực bào trong đường hô hấp tương quan với mức độ nặng của bệnh 21.

Khói thuốc lá kích hoạt đại thực bào, giải phóng các chất trung gian gây viêm,

bao gồm TNF α, IL-8 và các chemokine CXC khác, monocyte chemotactic

peptide-1, leukotriene B4 và các loại phản ứng oxy. Đại thực bào cũng tiết ra

protease, bao gồm MMP-2, MMP-9 và MMP-12; cathepsins K, L và S; và

elastase bạch cầu trung tính, được lấy từ bạch cầu trung tính. So với những

người hút thuốc chưa bị bệnh, các đại thực bào ở bệnh nhân BPTNMT được

kích hoạt nhiều hơn, tiết ra nhiều protein viêm hơn, và có hoạt động giải

phóng nhanh hơn, hiện tượng này tiếp tục được tăng cường khi tiếp xúc với khói thuốc lá 22,23. Tăng số lượng đại thực bào tại phổi ở bệnh nhân BPTNMT

và ở người hút thuốc có thể do tăng huy động bạch cầu đơn nhân từ tuần hoàn

để đáp ứng với sự tăng lên của các chemokines như monocyte chemotactic peptide-1 trong đờm và dịch phế quản ở bệnh nhân BPTNMT 23. Các

chemokine CXC cũng hoạt động như chất hóa ứng động đối với các tế bào

đơn nhân.

Tế bào đuôi gai (tế bào trình diện kháng nguyên cho tế bào lympho T

trong phản ứng miễn dịch): Số lượng tế bào đuôi gai tăng lên trong đường dẫn khí và thành phế nang của người hút thuốc 24. Vai trò của các tế bào đuôi gai

trong BPTNMT chưa được xác định, nhưng chúng có thể có một chức năng

quan trọng trong các đáp ứng miễn dịch tự nhiên và miễn dịch thu được trong

BPTNMT.

Tế bào biểu mô đường hô hấp: Các tế bào biểu mô đường hô hấp có thể

được kích hoạt bởi khói thuốc lá để tạo ra các chất trung gian gây viêm, bao gồm

TNFα, IL-1β, GM-CSF, và IL-8. Biểu mô trong các đường hô hấp nhỏ có thể là

một nguồn quan trọng của yếu tố tăng trưởng chuyển hóa β (TGF-β), kích thích xơ hóa cục bộ 25. Các tế bào biểu mô cũng có thể tiết ra các chất chống oxy hóa,

các chất chống proteinase và chất vận chuyển globulin miễn dịch-α, vì vậy

chúng có thể tham gia vào quá trình miễn dịch thu được. Khói thuốc lá làm giảm

các phản ứng miễn dịch tự nhiên và thu được của biểu mô đường hô hấp và tăng

khả năng nhiễm trùng.

Nhiều chất trung gian gây viêm biểu hiện trong BPTNMT được kiểm soát

bởi yếu tố nhân NF –κB, một yếu tố sao mã thiết yếu kiểm soát quá trình biểu

hiện gene mã hóa của các cytokine, chemokine. Yếu tố này tăng lên trong các

đại thực bào phế nang ở bệnh nhân BPTNMT và trong các tế bào đường hô hấp ở bệnh nhân BPTNMT mức độ nhẹ/ trung bình so với người không hút thuốc 26.

Việc điều chỉnh NF-κB trong tế bào phổi có thể là một cơ chế phân tử quan

trọng liên quan đến quá trình viêm liên tục của đường hô hấp.

Phản ứng viêm tăng mạnh hơn khi mức độ BPTNMT càng nặng. So với

mức độ bệnh nhẹ/ trung bình, ở mức độ nặng có sự gia tăng hơn nữa trong biểu

hiện của các protein viêm như protein viêm đại thực bào 1α, các chemokine kích

hoạt các tế bào đơn nhân và bạch cầu hạt; kèm theo gia tăng về số lượng BCTT,

đại thực bào và giảm lympho bào T CD3 +.

1.1.3.2. Mất cân bằng Proteinase - kháng Proteinase

Có 2 nhóm enzym tiêu protein đóng vai trò quyết định trong việc phá

hủy cấu trúc protein của tổ chức gian bào đó là elastase và metallproteinase.

Các elastase phá hủy các sợi đàn hồi, các thành phần khác như fibronectin,

proteoglycan, các sợi collgen typ III, IV. Bạch cầu đa nhân trung tính và đại

thực bào phế nang sản xuất các enzym này. Các chất ức chế proteinase đóng

vai trò bảo vệ đường hô hấp đó là 1- antitrypsine, β2- macroglobuline, β1

anticollagenase.

Mất cân bằng giữa proteinase và kháng proteinase là cơ chế bệnh sinh

quan trọng nhất làm phát triển khí thũng phổi và mất độ đàn hồi phổi. Theo

một số tác giả trên thế giới, trong BPTNMT sự cân bằng bị nghiêng về hướng

tăng ly giải protein hoặc do tăng proteinase.

1.1.3.3. Tổng hợp và sửa chữa Elastin bất thường

Trong các mô hình động vật, sự phóng thích của elastases làm elastin phổi bị cạn kiệt trong vòng vài giờ đến vài ngày 27, nối tiếp là tăng tổng hợp elastin

trong khoảng vài tuần. Tuy nhiên, tại các vùng KPT trong các mô hình động vật có sự xuất hiện các sợi đàn hồi phế nang bất thường 28 giống với các sợi đàn hồi

bất thường trong KPT ở người. Thử nghiệm này cho thấy sau tổn thương phổi,

tổng hợp elastin để phục hồi sửa chữa vùng tổn thương, nhưng nó lại không khôi

phục được cấu trúc phổi như bình thường.

1.1.3.4. Cơ chế mất cân bằng oxy hoá - kháng oxy hoá

Thay đổi sự cân bằng oxy hóa - kháng oxy hóa nghiêng về phía chất oxy

hóa được gọi là stress oxy hóa. Ở những người hút thuốc và ở bệnh nhân

BPTNMT có sự gia tăng stress oxy hóa. Các gốc oxy hoá có thể trực tiếp gây

tổn thương tổ chức hoặc ức chế 1-proteinase inhibitor. Do tiếp xúc trực tiếp

với môi trường, biểu mô lót bề mặt phế nang dễ bị tổn thương, biểu hiện là sự

gia tăng tính thấm của biểu mô phế nang, có thể xảy ra sớm ngay sau khi tiếp xúc với khói thuốc lá 29. Kích hoạt oxy hoá không những làm tổn thương tổ

chức phổi mà còn tham gia làm mất cân bằng protease - kháng protease. Các

chất oxy hoá còn hỗ trợ cho quá trình viêm như thúc đẩy hoạt động của các

gen sản xuất các chất trung gian hoá học gây viêm như IL-8, TNF- và đóng

góp vào việc làm hẹp đường thở. Trên thực nghiệm thấy H2O2, tiền chất F2 -

III làm co thắt cơ trơn đường thở.

1.1.3.5. Quá trình tự chết tế bào

Hiện nay, các nghiên cứu đã chứng minh quá trình apoptosis trong phổi phế quản của con người 30,31. Một giả thuyết cho rằng sự mất tế bào phế nang

trong KPT là do quá trình apoptosis để đáp ứng với khói thuốc lá, trung gian

bởi sự phong tỏa yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) xảy ra ở phổi

KPT. Mức độ giảm VEGF trong đờm có tương quan với mức độ tắc nghẽn và phá hủy phế nang ở bệnh nhân KPT 32. Một nghiên cứu cho thấy chuột phát

triển KPT sau khi bơm nội khí quản một liều caspase-3 hoạt động, một chất gây apoptosis, cộng với chất chuyển hóa protein 33. Một nghiên cứu khác chỉ

ra sự tương tác giữa sự oxy hóa và apoptosis ở chuột, và phong tỏa thụ thể VEGF gây ra KPT 34. Một nghiên cứu khác cũng cho thấy quá trình apoptosis trong mô phổi tương quan nghịch biến với diện tích bề mặt phổi KPT 35.

Sơ đồ 1.1: Tổng hợp cơ chế bệnh sinh của BPTNMT

1.1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng

BPTNMT thường gặp ở nam giới, trên 40 tuổi, có tiền sử hút thuốc hoặc

phơi nhiễm yếu tố nguy cơ. Ở giai đoạn sớm của bệnh, triệu chứng thường

kín đáo. Ở các giai đoạn tiến triển, triệu chứng lâm sàng trở nên rõ ràng hơn,

xu hướng ngày càng nặng lên.

Triệu chứng cơ năng:

- Ho kéo dài: thường là triệu chứng đầu tiên trong tiến triển của BPTNMT 36.

- Khạc đờm nhiều năm: ít nhất 3 tháng trong 1 năm và trong 2 năm liên tiếp.

- Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất, khó thở khi gắng sức dần dần khó

thở thường xuyên. Khó thở trong BPTNMT là khó thở dai dẳng và nặng dần.

Triệu chứng toàn thân:

Mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, sút cân. Sốt chỉ gặp trong các đợt bội

nhiễm. Tím da, niêm mạc, móng tay khum, ngón tay dùi trống khi có suy hô

hấp mạn tính.

Để đánh giá về triệu chứng và khả năng hoạt động của BN BPTNMT có

thể dùng các công cụ như:

- Bộ câu hỏi SGRQ (St George’s Respiratory Questionnaire) 37

- Bộ câu hỏi CRQ (Chronic Respiratory Questionnaire) 38

- Bộ câu hỏi CCQ (the COPD Clinical Questionnaire) 39

- Bộ câu hỏi đánh giá mức độ khó thở MRC (Medical Research Council)

- Bộ câu hỏi đo lường tình trạng sức khỏe CAT (COPD Assessment Test).

- Chỉ số BODE và nghiệm pháp đi bộ 6 phút.

Triệu chứng thực thể:

Khám thực thể ít có giá trị trong chẩn đoán BPTNMT và thường không

thấy biểu hiện bệnh lý nếu chưa có tắc nghẽn mức độ trung bình, nặng.

- Lồng ngực hình thùng

- Nhịp thở tăng: tương quan với mức độ tắc nghẽn phế quản, bệnh nhân phải

chúm môi khi thở, sử dụng cơ hô hấp phụ, co rút cơ liên sườn.

- Gõ ngực vang nhất là khi có giãn phế nang.

- Nghe: rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ.

- Có thể thấy mạch nghịch đảo, triệu chứng của tăng áp động mạch phổi và

suy tim phải.

1.1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng

Thăm dò chức năng hô hấp:

Đo chức năng thông khí bằng phế dung kế đánh giá khách quan sự tắc

nghẽn lưu lượng thở 1,40,41. Người ta thấy rằng khi FEV1 giảm xuống dưới 1 lít

thì chỉ có khoảng 50% số bệnh nhân sống thêm trên 5 năm. Bệnh nhân

BPTNMT khi đo thông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau:

- Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh.

- Dung tích thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽ giảm

khi bệnh tiến triển nặng.

- Chỉ số Gaensler FEV1/FVC, chỉ số Tiffeneau FEV1/VC< 70%.

- RV tăng: có thể gặp rối loạn thông khí hỗn hợp do khí phế thũng ưu thế.

- Test phục hồi với thuốc giãn phế quản âm tính.

Khí máu động mạch:

Bệnh nhân BPTNMT nên tiến hành đo khí máu động mạch khi có

FEV1 < 50% hoặc lâm sàng gợi ý suy hô hấp hoặc suy tim phải. Thông

thường PaO2 giảm từ giai đoạn đầu còn PaCO2 chỉ tăng ở giai đoạn muộn của

bệnh. Chẩn đoán suy hô hấp khi PaO2 < 60 mmHg và/hoặc SaO2 < 90%, có

hoặc không có PaCO2 > 45 mmHg.

X quang phổi:

Giai đoạn đầu đa số bình thường. Giai đoạn muộn có thể thấy các bất

thường:

- Hội chứng phế quản: dày thành phế quản, hình đường ray, mạng lưới mạch

máu ở phổi tăng mạnh tạo thành hình ảnh “phổi bẩn”.

- Hội chứng khí phế thũng: phổi hình thùng, tăng sáng, khoang liên sườn

rộng, vòm hoành thấp, mỏm tim ra sau.

- Hội chứng mạch máu: mạch máu trung tâm to nhưng ở ngoại vi thưa thớt

tạo vùng giảm động mạch kết hợp hình ảnh căng giãn phổi.

- Trong đợt bùng phát có bội nhiễm thường thấy các đám mờ.

- Dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi, đường kính động mạch phổi thùy

dưới bên phải to ra >16mm, cung dưới phổi rộng ra, mỏm tim chếch lên.

- Tim dài và thõng, giai đoạn cuối hình ảnh tim to toàn bộ.

Chụp cắt lớp vi tính ngực

Chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng 1 mm với độ phân giải cao có thể quan

sát rõ khí phế thũng, phát hiện giãn phế nang: hình ảnh trực tiếp là các vách phế

nang bị phá vỡ, bóng khí có kích thước hơn 1mm, có các kén khí, tỷ trọng dưới 910

HU; hình ảnh gián tiếp là hệ mạch máu ở phổi thưa, kích thước mạch giảm nhanh

từ rốn phổi ra ngoại vi, có dấu hiệu cắt cụt, các mạch ngoằn ngoèo.

Chụp CLVT 64 dãy định lượng bằng phần mềm Pulmo – 3D Siemens

(Quantitative CT - QCT), tự động nhận biết màng phổi, các rãnh liên thùy để xác

định các thùy phổi, tự động đo thể tích của các thuỳ. QCT sử dụng các ngưỡng giá

trị tỷ trọng để nhận biết khu vực khí phế thũng, khu vực bẫy khí, khu vực thành của

các phế quản, mạch máu. Từ đó xác định được thể tích khí phế thũng và độ dày

thành phế quản ở bệnh nhân BPTNMT 42.

Các thăm dò khác:

Công thức máu: Số lượng bạch cầu máu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung

tính tăng gợi ý đợt cấp BPTNMT là do bội nhiễm. Đa hồng cầu có thể thấy ở bệnh

nhân thiếu oxy máu mạn tính.

Sinh hóa máu: Nồng độ CRP máu có thể tăng ở BN đợt cấp BPTNMT.

Xét nghiệm ProBNP là một xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán suy tim, thường

ProBNP tăng khi BN bị BPTNMT có kèm tâm phế mạn 43.

Điện tâm đồ: xác định biến chứng tâm phế mạn của BPTNMT. Có thể

thấy P phế ở DII, DIII, aVF (P cao > 2,5 mm, nhọn, đối xứng) và dày thất phải.

Siêu âm tim giúp đánh giá tình trạng tăng áp lực động mạch phổi, giãn thất

phải và suy tim trái phối hợp.

1.1.4.3. Chẩn đoán và phân loại bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Gợi ý chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2016 khi có ít nhất một trong các

chỉ điểm sau 1:

- Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ (hút thuốc, khói bụi).

- Tiền sử ho, khạc đờm mạn tính.

- Khó thở dai dẳng, tăng dần, tăng lên khi gắng sức.

Đo CNHH là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán BPTNMT: FEV1/FVC < 70%

sau test phục hồi phế quản.

Phân loại giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính dựa vào mức độ tắc

nghẽn đường thở, tần suất đợt cấp và mức độ triệu chứng.

Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2016 1

Nhóm Mô tả

GOLD A Nguy cơ thấp Ít triệu chứng GOLD 1 – 2 (tắc nghẽn đường thở nhẹ và vừa) và/hoặc ≤ 1 đợt cấp không nhập viện/năm và MRC 0 - 1 hoặc CAT <10

GOLD B Nguy cơ thấp Nhiều triệu chứng GOLD 1 – 2 (tắc nghẽn đường thở nhẹ và vừa) và/hoặc ≤ 1 đợt cấp không nhập viện/năm và MRC ≥ 2 hoặc CAT ≥ 10

GOLD C Nguy cơ cao Ít triệu chứng GOLD 3 – 4 (tắc nghẽn đường thở nặng và rất nặng) và/hoặc ≥ 2 đợt cấp/năm hoặc có 1 đợt cấp nhập viện và MRC 0 - 1 hoặc CAT<10

GOLD D Nguy cơ cao Nhiều triệu chứng GOLD 3 – 4 (tắc nghẽn đường thở nặng và rất nặng) và/hoặc ≥ 2 đợt cấp/năm hoặc có 1 đợt cấp nhập viện và MRC ≥ 2 hoặc CAT ≥10

1.1.5. Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Điều trị BPTNMT dựa trên đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở, mức độ

triệu chứng, tần suất đợt cấp, tình trạng tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và bệnh đồng

mắc. Các biện pháp điều trị BPTNMT hiện nay bao gồm điều trị không thuốc và

điều trị thuốc.

Các phương pháp điều trị không thuốc bao gồm bỏ thuốc lá đối với bệnh

nhân vẫn đang hút thuốc, giảm tiếp xúc với ô nhiễm môi trường sống, tiêm vắc xin

phòng cúm, phòng phế cầu, phòng ho gà, tuân thủ điều trị thuốc, sử dụng đúng cách

các dụng cụ phân phối thuốc và phục hồi chức năng hô hấp qua các bài tập ho, tập

thở, tập vận động.

Các phương pháp điều trị bằng thuốc theo phân loại BPTNMT (bảng 1.2).

Bảng 1. 2: Điều trị BPTNMT theo GOLD 2016 1

Nhóm Lựa chọn đầu Lựa chọn thay thế Lựa chọn khác

A Theophylline SAMA hoặc SABA (khi cần) LAMA hoặc LABA hoặc SAAC + SABA

B LAMA + LABA LAMA hoặc LABA Theophylline, SABA và/hoặc SAMA

C LAMA + LABA ICS + LAMA hoặc LABA Theophylline, SABA và/hoặc SAMA Cân nhắc PDE4.inh

D ICS + LAMA hoặc LABA

SABA: Short-acting beta2-agonists (thuốc cường beta2 tác dụng ngắn), LABA: Long- acting beta2-agonists (thuốc cường beta2 tác dụng kéo dài), SAMA: Short-acting anticholinergics (thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn), LAMA: Long-acting anticholinergics (thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài), ICS: Inhaled corticosteroids (thuốc corticoid dạng hít)

Theophylline SABA +/hoặc SAMA Carbocysteine ICS+LAMA+LABA hoặc ICS+LABA+PDE4.inh hoặc LAMA+PDE4. inh hoặc ICS+LAMA hoặc LAMA+LABA

Vai trò chính của các thuốc điều trị BPTNMT hiện nay chỉ làm cải thiện triệu

chứng và ngăn ngừa cũng như điều trị đợt cấp. Thuốc giãn phế quản (GPQ) có thể

làm cải thiện được tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí. Tuy nhiên thuốc GPQ

không cải thiện được diễn biến của bệnh cũng như cấu trúc của phổi. Corticoid

được sử dụng để điều trị kháng viêm với mong muốn làm thay đổi diễn biến bệnh.

Một số nghiên cứu lớn đã được thực hiện để đánh giá corticoid dạng hít ảnh hưởng

đến tốc độ suy giảm FEV1 nhưng không có nghiên cứu nào cho thấy cải thiện tốc

độ suy giảm của chức năng phổi mang ý nghĩa thống kê. BPTNMT có nhiều bệnh

phối hợp. Điều trị BPTNMT là điều trị lâu dài và thường phải tăng dần liều lượng

cũng như phối hợp thuốc để đạt được hiệu quả điều trị. Do đó điều trị này có thể

làm xấu đi bệnh kèm theo của bệnh nhân hoặc xảy ra các tác dụng phụ không mong

muốn. Những lý do này khiến các nhà nghiên cứu cố gắng tìm một phương pháp

điều trị mới nhằm khắc phục các nhược điểm của các phương pháp điều trị hiện tại.

1.2. Đại cương về tế bào gốc trung mô trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.2.1. Tế bào gốc

Tế bào gốc là những tế bào không biệt hóa trong cơ thể, có khả năng trở

thành các tế bào biệt hóa, mỗi tế bào với các chức năng riêng biệt mới. Tế bào

gốc có hai đặc tính gồm tự làm mới và tiềm năng không giới hạn, tức là có

khả năng biệt hóa thành bất kì kiểu tế bào trưởng thành nào. Trên thực tế, đặc

tính này chỉ đúng với tế bào gốc hoặc toàn năng hoặc vạn năng, tuy nhiên một

số tế bào gốc đa năng hay tế bào tiền thân cũng được gọi là tế bào gốc.

Dựa vào tiềm năng biệt hóa đa dạng của tế bào, tế bào gốc được chia ra

gồm (hình 1.2):

- TBG toàn năng (totipotent): từ một tế bào ban đầu có thể hình thành

một cơ thể hoàn chỉnh.

- TBG (phôi) vạn năng (pluripotent): các tế bào ít tiềm năng hơn, có thể

biệt hóa để hình thành bất kì loại tế bào có chức năng sinh lí nào đó, được thu

nhận tại lớp tế bào sinh khối bên trong.

- TBG đa năng (multipotent): chỉ có khả năng biệt hóa thành một số loại

tế bào có chức năng sinh lí nào đó.

Hình 1.2: Phân chia tế bào gốc

Dựa vào nguồn thu nhận, tế bào gốc được chia thành 3 nhóm là:

- Tế bào gốc phôi (thu từ phôi)

- Tế bào gốc nhũ nhi (thu từ thai, cuống rốn, máu cuống rốn)

- Tế bào gốc trưởng thành (thu từ cơ thể trưởng thành)

Tế bào gốc trưởng thành chỉ chung những tế bào chưa biệt hóa được tìm

thấy trong mô ở cơ thể trưởng thành, có thể tự làm mới và biệt hóa thành các tế

bào chuyên biệt từ nguồn gốc của tế bào này. Những tế bào này thường được đặt

tên theo nơi hiện diện. Trong nhóm này sẽ được chia tiếp ra thành các nhóm sau:

- TBG tạo máu: 3 nguồn chính của nhóm này thường lấy từ tủy xương,

máu dây rốn, máu ngoại vi. Ứng dụng chính của TBG tạo máu trong trị liệu các

bệnh về máu, tái tạo “mô/tạng lỏng” trong cơ thể, thường được biết đến là máu.

- TBG trung mô (Mesenchymal stem cell - MSC): nhóm này có thể lấy

từ trong tủy xương, mô mỡ, mô da trung bì, mô cơ, trung bì da, mô dây rốn,

màng dây rốn, mô nhau thai…Nhóm MSC tạo ra “bộ khung” của cơ thể như

xương, sụn, cơ, ngoài ra còn dùng cho điều trị suy tim/nhồi máu cơ tim, biệt

hóa thành TB gan, thần kinh, phổi...

- TBG biểu mô: nhóm này tạo ra “cái vỏ” của cơ thể như da, lông tóc,

móng, giác mạc mắt, niêm mạc đường tiêu hóa, hô hấp, bàng quang, các ống

dẫn trong cơ thể như ống tụy/mật/niệu đạo…Nhóm TBG này có thể tách, nuôi

cấy từ mô da, vùng rìa giác mạc, niêm mạc miệng, màng dây rốn.

- Một số nhóm TBG khác như TBG nội mô, TBG thần kinh …

1.2.2. Tế bào gốc trung mô

Nhà nghiên cứu bệnh học Cohnheim lần đầu tiên quan sát thấy sự hiện

diện của các TBG không tạo máu trong tủy xương vào năm 1867. Ông cũng

đưa ra giả thuyết các tế bào có hình thái giống nguyên bào sợi có thể di

chuyển đến các vị trí chấn thương và giúp tái tạo mô bị tổn thương. Công

trình tiên phong của Friedenstein và Cs trong những năm 1960 44,45 về phân

lập, nuôi cấy và biệt hóa thành tế bào xương của các TBG nguồn gốc từ tủy

xương đã mở ra một lĩnh vực nghiên cứu tế bào gốc mới. Gần 20 năm sau,

Owen 46 và Caplan 47 đã giới thiệu các thuật ngữ về TBG và Tế bào gốc trung

mô (mesenchymal stem cells - MSCs) cho cộng đồng khoa học. Trong các

thập kỷ tiếp theo, MSC được tìm thấy ở hầu hết các mô trưởng thành như tủy

xương 48, mô mỡ 49, nhú răng 50, trong máu ngoại vi, màng hoạt dịch, và trong

các tạng như gan, lá lách, phổi 51. MSC là ứng cử viên hấp dẫn cho các ứng

dụng lâm sàng để sửa chữa hoặc tái tạo mô bị hư hỏng. MSC nguồn gốc tự

thân dường như là một nguồn an toàn cho các phương pháp tái sinh dựa trên

tế bào.

MSC được nhận diện bằng một số dấu ấn để phân biệt với các tế bào

tạo máu. Ba dấu ấn được phát hiện đầu tiên là SH2, SH3 và SH4. Những

nghiên cứu sau đó cho thấy kháng thể SH2 gắn vào endoglin (CD105), một

receptor nhân tố phát triển chuyển dạng III thấy trên các mô trung mô, các tế

bào nội mô và đại thực bào, nhưng người ta cho rằng dấu ấn này không

chuyên biệt cho MSC. Thêm vào đó, các kháng thể SH3 và SH4 cho thấy

rằng có sự gắn kết chuyên biệt với ecto-5’-nucleotidase, CD73. Vì thế, ngày

nay việc xác định MSC thường kết hợp cả SH2, SH3 và SH4. Các dấu ấn cho

tế bào máu, như CD31, CD1 và CD14 đã được sử dụng chọn lọc âm tính các

tế bào tạo máu từ nuôi cấy MSC.

Các tiêu chuẩn của MSC do Dominici và Cs đề nghị và được rộng rãi

cộng đồng khoa học chuyên ngành chấp nhận 52. Sau này, tiêu chuẩn này

được Hội Quốc tế về liệu pháp tế bào thông qua, bao gồm:

- MSC phải có tính bám dính vật liệu khi nuôi cấy dưới những điều kiện

chuẩn.

- MSC phải có khả năng biệt hóa tạo xương, tạo mỡ và tạo sụn.

- MSC phải biểu hiện CD73, CD90, và CD105; MSC phải thiếu sự biểu

hiện của marker e-kit, CD14, CD1b, CD34, CD45, CD19, CD79α của tế bào

dòng tạo máu, và kháng nguyên bạch cầu người (HLA)-DR.

MSC có khả năng biệt hóa thành nhiều dòng tế bào khác nhau như

nguyên bào xương, tế bào sụn, tế bào cơ, tế bào mỡ… trong nuôi cấy ex vivo.

Trong các nghiên cứu biệt hóa, MSC biệt hóa thành xương, sụn, mỡ được sử

dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu như là một cách chứng minh tiềm năng

biệt hóa của tế bào gốc.

Các phương pháp trong điều trị tái tạo được ứng dụng trong BPTNMT

bao gồm liệu pháp tế bào bên ngoài như truyền TBG ngoại sinh để sửa chữa

cấu trúc bị tổn thương của hệ hô hấp và liệu pháp tế bào bên trong như quản

lý các phân tử nhỏ để kích thích các TBG/ các tế bào tiền thân nội sinh để

phục hồi và thay thế các cấu trúc bị hư hỏng 53. Nhiều TBG ngoại sinh khác

nhau đã được nghiên cứu để điều trị BPTNMT trong các mô hình động vật bị

BPTNMT. Những TBG này bao gồm các TBG phôi (Embryonic stem cells -

ESCs), TBG vạn năng cảm ứng (Induced pluripotent stem - iPS), TBG trung

mô (MSCs) và TBG phổi (Lung stem cells - LSCs). TBG phôi và TBG vạn

năng cảm ứng có tiềm năng tái tạo cấu trúc phổi thông qua việc có khả năng

biệt hóa thành các tế bào giống như tế bào biểu mô phế nang týp II (AEC II),

từ đó giảm đáng kể tổn thương phế nang với sự xâm nhập tế bào ít hơn, giảm

độ dày kẽ và lắng đọng collagen thấp hơn ở phổi 54,55. Tuy nhiên vẫn chưa có

thử nghiệm lâm sàng nào được báo cáo hoặc đăng ký sử dụng ESCs hoặc iPSs

để điều trị BPTNMT. Lý do là ESCs có tiềm năng hình thành ung thư biểu

mô và ức chế miễn dịch 56,57, còn iPSs có thể tạo thành u quái 57. TBG trung

mô được xem là loại tế bào có tiềm năng nhất trong điều trị BPTNMT.

1.2.3. Cơ chế tác động của tế bào gốc trung mô trong bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính

Thông qua các nghiên cứu ứng dụng TBG trên các mô hình động vật, cơ

chế tác động của TBG trong BPTNMT được nhìn nhận rõ ràng hơn, mặc dù

chưa phải là toàn diện. Cơ chế bảo vệ của TBG, chủ yếu là MSC, gồm tác

dụng kháng viêm và điều hòa miễn dịch, chuyển đổi ty thể, tăng điều hòa của

microRNA, sự khu trú tại các vùng tổn thương và biệt hóa thành các tế bào đã

bị hư hại.

1.2.3.1. MSC ức chế đáp ứng viêm quá mức trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Hoạt động kháng viêm và điều hòa miễn dịch được xác định là cơ chế

chính của MSC trong các rối loạn qua trung gian miễn dịch. Các nghiên cứu

trước đây đã chỉ ra MSC có thể ức chế đáp ứng tế bào T đồng loại qua kết nối tế

bào với tế bào và tiết ra 1 vài cytokine hòa tan. Thêm nữa, MSC biểu hiện khả

năng hạn chế sự tăng sinh của tế bào B, điều hòa sự trưởng thành của các tế bào

tua (tế bào chuyên trình diện kháng nguyên cho tế bào lympho) và chức năng

trình diện kháng nguyên và ức chế chức năng của tế bào NK (natural killer) 58.

Nhiều nghiên cứu báo cáo rằng MSC có thể tạo ra 1 tác dụng bảo vệ lên

bệnh lý tổn thương phổi cấp thông qua điều hòa sự mất cân bằng đáp ứng

miễn dịch. Trong nghiên cứu của Qin và Cs, MSC có tác dụng giảm độc tính

rõ rệt đối với mô hình bệnh lý tổn thương phổi cấp được gây ra bởi nội đốc tố.

Thêm nữa, việc ghép MSC đem lại kết quả giảm biểu hiện của cytokine tiền

viêm TNF-α, gồm cả trong dịch tiết phế quản và phổi, và tăng biểu hiện của

cytokine kháng viêm IL-10 ở phổi 59. Các công trình gần đây hơn, MSC được

đưa qua khí quản hay truyền tĩnh mạch trong mô hình động vật ALI cảm ứng

bởi bleomycin (BLM) hay lipopolysaccharide (LPS), tình trạng phù, tổn

thương, phản ứng viêm ở phổi được cải thiện và các cytokine tiền viêm bị ức

chế cũng như tăng các cytokine kháng viêm 60–62. Hơn nữa, Xu và Mei đã

chứng minh là MSC được tích hợp với gene angiopoietin-1 (Ang-1) không

chỉ làm giảm nhẹ tổn thương phổi và giảm thu hút các tế bào gây viêm vào

phổi, mà còn giảm tính thấm nội mô mạch phổi ở mô hình phổi tổn thương

cấp tính gây bởi LPS 63,64. Các nghiên cứu đã được đề cập ở trên đề xuất rằng

hiệu quả bảo vệ của TBG ở tổn thương phổi cấp không phải là do sự sửa chữa

hay tái tạo mô phổi tổn thương, mà là do các yếu tố cận tiết có hay không có

tương tác trực tiếp với tế bào phổi.

(DC = tế bào đuôi gai; HGF = yếu tố tăng trưởng tế bào gan; IDO = indoleamine 2,3-dioxygenase; IL-1RA = Chất đối kháng thụ thể Interleukin-1; Mac = Đại thực bào; PGE2 = prostaglandin E-2; SDF-1 = hệ số thu được từ TBG 1; TNF-α = yếu

Hình 1.3: Sơ đồ các hiệu ứng điều chỉnh miễn dịch của MSCs in vitro 65

tố hoại tử khối u-α; TGF-β1 = chuyển đổi hệ số tăng trưởng-β1; TLR = Toll-like thụ thể; VEGF = yếu tố tăng trưởng nội mô mạch) 1.2.3.2. MSC điều chỉnh sự mất cân bằng Protease - kháng Protease

Có 2 nhóm enzym tiêu protein đóng vai trò quyết định trong việc phá hủy

cấu trúc protein của tổ chức gian bào đó là elastase và metallproteinase. Các

elastase phá hủy các sợi đàn hồi, các thành phần khác như fibronectin,

proteoglycan, các sợi collgen typ III, IV. BCTT và đại thực bào phế nang sản

xuất các enzym này. Các chất ức chế proteinase đóng vai trò bảo vệ đường hô

hấp đó là 1- antitrypsine, β2- macroglobuline, β1 anticollagenase. Mất cân

bằng giữa Protease và kháng Protease là cơ chế bệnh sinh quan trọng nhất làm

phát triển khí thũng phổi và mất độ đàn hồi phổi. Theo một số tác giả trên thế

giới, trong BPTNMT sự cân bằng bị nghiêng về hướng tăng ly giải protein

hoặc do tăng protease.

MSC ức chế sự giải phóng protease thông qua ức chế MMP-9 và MMP-

12 được thấy ở chuột gây KPT bởi khói thuốc lá, ở cả mức mRNA và protein 66.

Mặc dù cơ sở của hiệu ứng này chưa được hiểu rõ, nhưng sự ức chế này được

gán bởi MSC, liên quan đến việc giải phóng protease bằng các tế bào viêm 67.

1.2.3.3. MSC ức chế apoptosis phế nang

Một vài nghiên cứu gần đây cho thấy sửa chữa khí phế thũng bằng MSC

có thể từng phần thông qua trung gian kích thích sự tạo mạch máu và ức chế sự

chết theo chương trình tế bào phổi. Schweitzer và Cs đã áp dụng chất ức chế

VEGFR (SU5416) để thúc đẩy tình trạng khí phế thũng các phế nang ở chuột

suy giảm miễn dịch 62. Và tình trạng này được cải thiện khi được điều trị bằng

MSC. Ghép MSC làm tăng biểu hiện VEGF, thụ thể số 2 của VEGF, yếu tố tăng

trưởng chuyển dạng (TGFα-1), trong khi đó giảm sự chết theo chương trình tế

bào phổi.

1.2.3.4. MSC thay đổi stress oxy hóa

MSC có khả năng điều chỉnh môi trường khử oxy hóa. Một nghiên cứu

đã chứng minh tỷ lệ sống tăng của chuột gây tổn thương phổi bằng

lipopolysaccharide sau khi cấy ghép MSC nguồn gốc tủy xương có đi kèm

với sự giảm stress oxy hóa 68. MSC còn làm giảm mức malondialdehyde trong

phổi, đồng thời tăng tổng hợp heme oxygenase-1, một loại enzyme chống oxy

hóa mạnh và có hiệu ứng bảo vệ tế bào 69. MSC tủy xương làm giảm stress

oxy hóa trong não trong mô hình chuột đột quỵ tự phát, điều này gợi ý MSC

có thể làm giảm stress oxy hóa trong KPT do khói thuốc gây ra 70. Tuy nhiên,

cần có các nghiên cứu sâu hơn để hiểu tác động của MSC đối với stress oxy

hóa trong KPT và cơ chế chống oxy hóa trong tế bào phế nang.

1.2.3.5. MSC sửa chữa biểu mô và nội mô phổi

Yếu tố tăng trưởng tế bào gan (HGF) là 1 yếu tố phát sinh hình thái và thúc

đẩy nguyên phân mạnh sử dụng như là hiệu ứng tạo mạch ở mô phổi 61. Các báo

cáo trước đây chỉ ra rằng sự giảm biểu hiện HGF có tương quan với những thay

đổi mô học bệnh khí phế thũng và suy giảm chức năng phổi, trong khi truyền qua

tĩnh mạch HGF thì giúp cải thiện hệ thống mạch máu và chức năng phổi 71. Một

số nghiên cứu báo cáo rằng sự tiết HGF của MSC chiếm một phần cho sự phục

hồi của mô phổi ở BPTNMT. Các yếu tố thể dịch khác, như yếu tố tăng trưởng

biểu bì (EGF) và chất hóa hướng động bạch cầu trung tính cảm ứng bởi cytokine-

1 (CINC-1), được báo cáo là tăng bởi sự phân bố của MSC trong mô hình

BPTNMT và liên quan đến việc sửa chữa mô ở BPTNMT 72,73.

Các mô hình tổn thương biểu mô và nội mô phổi in vitro đã chứng

minh MSC có thể ngăn chặn tổn thương và phục hồi chỗ hư hỏng. Hơn nữa,

MSC còn được thấy làm giảm quá trình apoptosis ở tế bào phổi nuôi cấy

nguồn gốc từ chuột điều trị papain và ở tế bào nội mô kích thích CSE 66,74.

MSC bài tiết IL 6, IL 8 và chemokine (loại C-X-C) ligand 1 tăng cường di

chuyển tế bào biểu mô phế nang A549 75, làm tế bào biểu mô tăng tiết yếu tố

tăng trưởng keratinocyte (KGF) 68 và giảm số lượng tế bào tự chết liên kết với

yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) –A 66,74 và HGF 76. MSC còn

hỗ trợ sự gắn kết và lan truyền tế bào biểu mô thông qua sự tiết protein của

chất nền ngoại bào 53,77. Việc chuyển ti thể từ MSC đến các tế bào biểu mô

đường hô hấp có thể bảo vệ chống lại tổn thương do thuốc lá.

Hình 1.4: Cơ chế điều chế viêm và sửa chữa mô phổi bởi MSCs trong BPTNMT78

1.2.3.6. MSC có tính Kháng khuẩn

81. Cơ chế là MSC ức chế trực tiếp sự phát triển của vi khuẩn và tác động gián

Ngoài tác dụng kháng viêm, MSC còn có vai trò trong kháng khuẩn 79–

tiếp qua việc tiết các chất trung gian miễn dịch kích hoạt các tế bào viêm.

MSC có khả năng trực tiếp làm giảm tốc độ tăng trưởng và tỷ lệ sống của một

số vi khuẩn gây bệnh tại đường hô hấp như Pseudomonas aeruginosa,

Staphylococcus aureus và Streptococcus pneumoniae thông qua việc tiết các

các peptide kháng khuẩn 81–83. Tác động gián tiếp của MSC trong vai trò

kháng khuẩn được trung gian bởi sự tiết các chất trung gian miễn dịch như IL-

6, IL-8, yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt - đại thực bào, yếu tố ức chế sự di

84. MSC ức chế sự phát triển của vi khuẩn bằng cách tiết ra peptid kháng

cư của đại thực bào, thu hút và tăng cường hoạt động kháng khuẩn của BCTT

khuẩn LL-37. LL-37 kích hoạt các tế bào biểu mô đường hô hấp tiết IL-8,

điều hòa sự tăng sinh tế bào biểu mô và chữa lành vết thương. Tác dụng

kháng viêm của MSC giúp giảm tần suất đợt cấp BPTNMT.

1.2.3.7. Giảm áp lực động mạch phổi

Cũng có bằng chứng cho thấy các MSC có khả năng giảm tăng áp lực

động mạch phổi. Cơ chế của MSC nguồn gốc tủy xương giảm tăng áp phổi

trên mô hình chuột thông qua giải phóng oxit nitric tăng giãn mạch, đồng thời

tiết các yếu tố cận tiết: VEGF, bFGF, KGF, HGF kích thích tăng trưởng mạch

máu, sửa chữa biểu mô phế nang và nội mạc. Bên cạnh đó việc giải phóng

oxit nitric, indoleamine 2,3-dioxygenase từ MSCs lấn át sự tăng sinh của T-

cell để tránh tế bào T gây độc và NK. Từ đó làm giảm sự gia tăng áp lực động

mạch phổi, đồng thời làm giảm phì đại thất phải.

1.3. Tế bào gốc từ mô mỡ

1.3.1. Đặc tính của tế bào gốc từ mô mỡ

MSC có thể được lấy ra từ nhiều nguồn khác nhau như mô mỡ, tủy

xương, máu ngoại vi, cơ, mô màng xương, màng hoạt dịch... Trong đó, mô

mỡ là nguồn cung cấp số lượng TBG trưởng thành nhiều nhất trong cơ thể.

Cấu tạo mô mỡ phức tạp, bao gồm tế bào mỡ trưởng thành, tế bào tiền tạo mỡ,

nguyên bào sợi, tế bào cơ trơn mạch máu, tế bào nội mô, tế bào quanh mạch,

bạch cầu đơn nhân hay đại thực bào và tế bào lympho. Sau khi phân tách mô

mỡ bằng enzyme sẽ thu được phân đoạn mạch nền (stroma-vascular fraction –

SVF). SVF của mô mỡ được chú ý ngày càng nhiều trong nghiên cứu TBG,

bởi vì nó là nguồn phong phú các tế bào gốc đa năng và được sử dụng ngay,

không qua nuôi cấy. SFV chứa một quần thể tế bào trung mô không đồng nhất

gồm TBG mô mỡ, TBG tạo máu, tế bào tiền thân, tế bào nội mô, hồng cầu,

nguyên bào sợi, bạch cầu lympho, bạch cầu mono, đại thực bào và tế bào

ngoại mạch. Số lượng TBG và tế bào tiền thân trong SVF từ mô mỡ thường

chiếm khoảng 3% số lượng toàn bộ tế bào, và gấp 2500 lần so với trong tủy

xương 85. Trong khi đó, số lượng tế bào SVF có thể phân lập từ 1 gam mô mỡ hút dưới da là khoảng 0,5 - 2,0 × 106 tế bào, trong đó tỷ lệ TBG từ 1% đến

10%, tùy thuộc vào người cho và vị trí mô thu hoạch 86–89. Do đó, 1 gam mô

mỡ có thể phân lập được khoảng 0,5 × 104 đến 2 × 105 TBG, thay đổi giữa

các bệnh nhân.

Tùy theo cách thu hoạch mô mỡ, phân lập tế bào mà có những thuật

ngữ khác nhau về các tế bào tiền thân đa tiềm năng từ mô mỡ như: tế bào thu

được từ chọc hút mỡ (processed lipoaspirate cells - PLA cells), phân đoạn

mạch nền (stromal vascular fraction - SVF), tế bào nền thu được từ mô mỡ

(adipose tissue derived stromal cells - ADSCs), tế bào tiền thân tạo mỡ

(preadipocyte) và một số tên gọi khác. Do các TBG thu được từ mô mỡ chủ

yếu là các TBG trung mô, phân đoạn tế bào này đôi khi còn được gọi là tế bào

gốc trung mô thu được từ mô mỡ (adipose tissue derived mesenchymal stem

cells - ATMSCs). Đây là tế bào có hình dạng giống nguyên bào sợi với hình

thái đặc trưng của MSC. Năm 2004, liên đoàn quốc tế liệu pháp mỡ IFATS

(the International Federation of Adipose Therapeutics and Sciences), các tác

giả thống nhất sử dụng thuật ngữ “tế bào nền/gốc mô mỡ” (adipose-derived

stromal/stem cells - ASCs) để chỉ quần thể tế bào từ mô mỡ có khả năng bám

dính bề mặt nhựa nuôi cấy, nuôi cấy tăng sinh và mang tính đa tiềm năng.

ASC thỏa mãn các tiêu chuẩn MSC của Hội Quốc tế về liệu pháp tế bào. Các

yếu tố như tuổi người cho, quy trình giải phẫu, điều kiện và vật liệu nuôi cấy,

mật độ trải và công thức môi trường… đều có thể ảnh hưởng đến tốc độ tăng

sinh và khả năng biệt hóa của ASC.

ASC được phát hiện đầu tiên vào năm 1980 bởi Plaas và Cryer 90. Các

tác giả cho rằng, mô mỡ bò trưởng thành chứa tế bào có tiềm năng biệt hóa từ

tế bào giống nguyên bào sợi thành tế bào mỡ. Năm 2001, Zuk và nhóm

nghiên cứu của Đại học California (Mỹ) công bố thu nhận mỡ thông qua chọc

hút có xử lí (Processed Lipoaspirate_PLA). PLA là dung dịch giàu tế bào, sau

khi chọc hút, mỡ được hút rửa với dung dịch đệm sinh lý (Phosphate buffer

saline – PBS) và tách với enzyme collagenase. Zuk và Cs cho thấy rằng PLA

của người chứa một lượng tế bào giống nguyên bào sợi cùng với lượng lớn tế

bào quanh mạch, tế bào nội mô và tế bào cơ trơn 86. Quần thể tế bào này có

thể được duy trì in vitro trong thời gian dài với khả năng gấp đôi quần thể ổn

định và mức lão hóa thấp. Thêm vào đó, tế bào trong PLA có thể biệt hóa

thành các dòng tế bào khác nhau như mỡ, sụn, xương, cơ. Một số nghiên cứu

91–93. Tất cả các nghiên cứu này đã thành công khi xác định sự tồn tại và phân

khác đã kiểm tra sự tồn tại của ASC trong mô mỡ cũng cho kết quả tương tự

lập các ASC trong mô mỡ người. Việc phát hiện này đã mở ra một tiềm năng

to lớn trong ứng dụng điều trị.

Hiện nay, các phương pháp sử dụng để phân lập TBG mô mỡ chủ yếu

dựa trên sự phân hủy của collagenase với dịch hút mỡ, sau đó ly tâm tách các

tế bào ra khỏi các tế bào mỡ nguyên thủy. Quần thể tế bào SVF khi nuôi cấy

sẽ lựa chọn được TBG mô mỡ nhờ sự bám dính của chúng giống như các

TBG trung mô khác. Vì TBG mô mỡ có các phân tử bám dính trên bề mặt tế

bào, do vậy trong điều kiện nuôi cấy ngoài cơ thể, các tế bào này có khả năng

52,94. Các nghiên cứu về marker của TBG mô mỡ cho thấy chúng có các kiểu

bám đơn lớp vào bề mặt nhựa nuôi cấy và có hình dạng giống nguyên bào sợi

hình: Dương tính với những marker và gen: CD13, CD29, CD44, CD73,

CD90, CD105, CD10, CD26, CD36, CD49d, CD49e, CD34; Âm tính với

những marker và gen: CD31, CD45, CD235a, CD3, CD11b, CD49f, CD106,

PODXL (podocalyxin like protein) 95,96. Gần đây, liên đoàn quốc tế về liệu

pháp mỡ IFATS và Hội liệu pháp tế bào quốc tế ISCT đã đưa ra 3 tiêu chuẩn

tối thiểu định nghĩa TBG mô mỡ của người. Thứ nhất, TBG mô mỡ có khả

năng bám dính vào bề mặt nhựa khi nuôi cấy. Thứ hai, TBG mô mỡ biểu hiện

các kháng nguyên bề mặt đặc hiệu dương tính (> 95%) với CD90, CD73, CD

105 và âm tính (<2%) với CD45, CD34, CD105, CD79 hoặc CD19, CD14

hoặc CD11b, HLA-DR. Thứ ba, TBG mô mỡ có khả năng biệt hóa in vitro

thành nguyên bào xương (osteoblasts), tế bào mỡ (adipocyte) và nguyên bào

sụn (chondroblasts) 95. Với kiểu hình này, TBG thu được từ mô mỡ thỏa mãn

đặc tính của TBG trung mô. Do vậy, nhiều tác giả gọi TBG từ mô mỡ là TBG

trung mô 97.

Bảng 1.3: Dấu ấn bề mặt khác nhau của TBG từ mô mỡ và từ tủy xương

SVF BM - NC ASC MSC

± + ± - CD34

++ + - - CD45

++ ± ++ ++ CD13

± ± ++ ++ CD73

± ± ++ ++ CD90

± ± ++ ++ CD105

++ ± CD10

+ - CD36

± + CD106

CFU – F > 1% > 0.001% > 5% > 5%

(++ => 70%, + => 30–70%, ± => 2–30%, − = < 2%)

1.3.2. Phân lập tế bào gốc từ mô mỡ

Thu thập mô mỡ là bước đầu tiên được thực hiện, với kĩ thuật

Tumescent dưới gây tê tại chỗ. Kĩ thuật này do tiến sĩ Jeffrey A. Klein phát

triển từ năm 1985. Mặc dù sau đó nhiều kĩ thuật khác được sử dụng như hút

mỡ bằng máy trợ lực, hút mỡ bằng sóng siêu âm, hút mỡ bằng tia laser,…

nhưng kĩ thuật Tumescent vẫn là kĩ thuật tiêu chuẩn và sử dụng phổ biến nhất

trên thế giới. Dung dịch Tumescent được bơm vào dưới da khu vực cần hút

mỡ làm co mạch máu giúp giảm chảy máu khi hút mỡ bằng kim chọc hút mỡ

chuyên dụng 98. Xử lý “rửa” mô mỡ thu được là bước tiếp theo để loại bỏ các

sợi collagen, máu, các mảnh vụn và dung dịch Tumescent. Sau khi dịch mô

mỡ được xử lý sẽ được chuyển để phân lập tế bào. Các phương pháp ban đầu

để phân lập tế bào gốc từ mô mỡ đã được Rodbell và cộng sự tiến hành đầu

tiên vào những năm 1960 trên mỡ chuột bằng cách ủ với collagenase và lý

tâm, từ đó thu được SVF. Sau đó, quy trình được phát triển thực hiện với mẫu

mô mỡ người và trong giai đoạn đầu về phân lập tế bào gốc từ mô mỡ, thời

gian phân tách thường chiếm 8 – 10 giờ. Cùng với sự phát triển của khoa học

công nghệ và ngành hóa học đã đơn giản hóa và rút ngắn thời gian phân lập tế

bào gốc từ mô mỡ. Nguyên lý phân lập tế bào gốc từ mô mỡ là phân hủy

collagenase và ly tâm với các vòng lặp lại để thu được khối tế bào gốc. Việc

thu thập TBG từ mô mỡ có có thể được cải thiện hơn nữa bằng cách điều

chỉnh tốc độ ly tâm.

1.4. Ứng dụng của điều trị tế bào gốc trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.4.1. Cơ sở điều trị tế bào gốc trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trên mô

hình thực nghiệm

Năm 2006, Shigemura và Cs đã xuất bản nghiên cứu đầu tiên về ghép

MSC trên mô hình thử nghiệm khí phế thũng 99. Tác giả này đã đề cập đến

các vấn đề như MSC từ nguồn nào là tốt nhất, cách thức nào tốt nhất để đưa

MSC vào cơ thể, điều trị một lần hay nhiều lần thì tốt hơn và MSC đóng vai

trò tác dụng chính hay là các thành phần bổ trợ khác. Tuy nhiên sau hơn 10

năm, vẫn chưa có câu trả lời chắc chắn cho những vấn đề trên.

Trong các nghiên cứu trên mô hình khí phế thũng, MSC được thử

nghiệm từ nhiều nguồn khác nhau như mô mỡ, phổi, dây rốn, dịch ối và tủy

xương. MSC cung cấp từ các nguồn khác nhau cho thấy sự khác biệt về khả

năng miễn dịch, chống viêm, tái tạo và nhân lên khi nuôi cấy. MSC từ mô mỡ

được đánh giá là có lợi trên chức năng tim phổi hoặc mô, ngăn chặn sự xâm

nhập cùa bạch cầu trung tính, lắng đọng collagen và tổng hợp sợi đàn hồi.

Nhiều nhà nghiên cứu như Schweitzer và Cs 62, Gupta và Cs 100, Baber

và Cs 101, Shigemura và Cs 99 và Ishiazwa và Cs 102 đã chỉ ra tính hiệu quả của

liệu pháp TBG trong điều trị một số căn bệnh về phổi trên mô hình động vật

thông qua việc cấy ghép cục bộ hoặc toàn thân ASC. Trong một công bố gần

đây của Ghorbani và Cs (2014) 103, tác động của việc ghép ASC cục bộ hay

toàn thân trên mô hình động vật mắc BPTNMT đã được chỉ ra. Nhóm nghiên

cứu kết luận rằng việc ghép ADSC giúp giảm sự tổn thương do oxi hoá góp

phần quan trọng trong điều trị BPTNMT.

Sự tăng lên về mặt số lượng các nghiên cứu đánh giá tính hiệu quả của

việc ghép (cục bộ/toàn thân) MSC trên mô hình động vật bị gây tổn thương

phổi cùng với sự tăng lên về các nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy tiềm năng

ứng dụng của MSC trong điều trị các bệnh về tổn thương phổi và BPTNMT.

Tính đến năm 2014, đã có trên 90 công trình công bố khoa học nghiên cứu

liên quan đến việc ứng dụng liệu pháp tế bào trong điều trị trên các mô hình

động vật gặm nhắm và các loài động vật khác mắc các bệnh về tổn thương

phổi cấp tính và mạn tính như BPTNMT. Các kết quả nghiên cứu đã chỉ ra

khả năng làm giảm tổn thương, giảm viêm của MSC trên các mô hình tổn

thương phổi.

Bảng 1.4: Tóm tắt một số nghiên cứu ứng dụng tế bào gốc trong điều trị

BPTNMT trên mô hình cận lâm sàng

Năm thực Loại Mô hình Phác đồ Kết quả Dự đoán cơ

hiện TBG động vật và liều chế điều trị

Shigemura ADSCs Chuột Truyền Giảm sự chết Sự tiết yếu tố

và cs. chuột cống mắc tế bào, cải tăng trưởng tế

2006 99 cống BPTNMT thiện mô bào gan tĩnh mạch 5 x 107

(dạng qua do học, cải (HGF) Liều duy

nuôi cấy) elastase thiện trao đổi nhất

khí

Zhen và MSC từ Chuột Truyền Giảm tổn Chưa rõ

2008 tuỷ cống mắc thương mô Có thể do các cs.

104

xương BPTNMT học và chết yếu tố trung tĩnh mạch 4 x 106

chuột do papain tế bào gian dạng hoà Liều duy

tan nhất

Zhen và MSC từ Chuột Truyền Phục hồi sự Sự tiết yếu tố

cs. 2010 74 tuỷ cống mắc biểu hiện tăng trưởng tế

xương BPTNMT VEGF ở bào gan tĩnh mạch 4 x 106

chuột do papain phổi (HGF) Liều duy

nhất

Katsha al. 2010 72

Sự tiết yếu tố tăng trưởng tế gan bào (HGF) Tiêm vào khí quản 5 x 105

MSC tuỷ xương chuột (dạng qua nuôi cấy) Chuột mắc BPTNMT do elastase

IL-

Giảm sự tích luỹ collagen, viêm và các cytokine (TNFα, TGFβ, 10)

hút

Do thuốc

Schweitzer và cs. 2011 62 ADSC (chuột và người)

Sự tiết yếu tố tăng trưởng tế gan bào (HGF)

Truyền tĩnh mạch 3 x 105 Liều duy nhất

Giảm sự tích luỹ collagen, số xơ chỉ mức hoá, biểu độc hiện metalloprotei cải nase, tình thiện sụt trạng cân.

và hút

Do thuốc

Guan Cs (2013) 66 MSC tủy xương từ chuột

Tiêm vào khí quản 6 x 106 Liều duy nhất

Giảm viêm, giảm tăng áp Ngăn quá trình tự chết theo chương trình

và

các Giảm trung chất gian gây viêm (TNFα, IL1β, MCP-1 IL6) và và protease (MMP9 MMP12)

chỉnh Điều thụ VEGF, thể VEGF 2 và TGFβ-1.

từ rốn Giảm MMP9 Tăng VEGF

Kim và Cs (2015) 105 MSC dây người

Chuột mắc BPTNMT do elastase

định Xác liều tối ưu 5 x 104 (Sự khác biệt không có ý thống nghĩa kê)

và Tăng VEGF

ADSC người

Hồng Cs (2016) 106

Truyền TM Liều duy nhất Các liều: 1 x 104 2,5 x 104 5 x 104 1 x 105 Truyền tĩnh mạch 1 x 105 Liều duy nhất

hút

Chuột mắc BPTNMT do eslatase/ do thuốc

từ

Kennelly và (2016) 76 MSC tủy xương người ASC được pioglitazone tiền xử lý có hiệu quả điều trị mạnh hơn so với ASC không tiền xử lý Giảm viêm, xơ chống hóa và chống chết theo.

ADSC người Tái tạo các mô phổi

Cho và Cs (2017) 107

Chuột mắc BPTNMT do estalase Chuột mắc BPTNMT do eslatase Truyền tĩnh mạch 5 x 105 Liều duy nhất Truyền tĩnh mạch 1 x 105 Liều duy nhất

Loại bỏ gen shRNA Yếu tố tăng trưởng tế bào gan (HGF) Tăng biểu hiện các yếu tăng tố như trưởng và FGF2 HGF, và giảm protease

Các nghiên cứu trên mô hình cận lâm sàng đã chỉ ra một số rất ít MSC

từ tủy xương có khả năng biệt hóa thành tế bào biểu mô phế nang. MSC tiết ra

các chất như NO, PGE2, IL-6, và HLA-G5. Đây là những yếu tố tăng sinh

biệt hóa nhiều dòng tế bào miễn dịch, cũng như tế bào TREG, hoặc gián tiếp

hoặc trực tiếp thông qua biệt hóa các tế bào đuôi gai. Các nghiên cứu cũng

cho thấy tính kháng khuẩn của MSC 83. MSC từ tủy xương còn có khả năng

giảm tăng áp phổi trên mô hình chuột thông qua giải phóng Oxit nitric, giãn

mạch, tiết các nhân tố cận tiết như VEGF, bFGF, KGF, HGF,… kích thích

tăng trưởng mạch máu, sửa chữa biểu mô phế nang và nội mạc, giải phóng

Oxit nitric, indoleamine 2,3-dioxygenase và lấn át sự tăng sinh của T-cell để

tránh tế bào T gây độc và NK. Các bằng chứng trên cho thấy MSC từ tủy

xương, mô mỡ, dây rốn, mô phổi hoạt động bằng cách điều chỉnh đáp ứng

viêm và các chất trung gian, mà không nhất thiết phải có mặt tại chỗ tổn

thương.

Hai cách thức đưa MSC vào cơ thể là đường toàn thân (tĩnh mạch,

trong màng bụng) và đường tại chỗ (qua mũi, nội khí quản, nội phế quản, nội

màng phổi). Đường toàn thân được đề xuất sử dụng trong các thử nghiệm cận

lâm sàng do BPTNMT không chỉ là bệnh đơn độc tại phổi mà là một bệnh có

đáp ứng viêm hệ thống toàn thân (liên quan đến tim mạch, cơ, ...). Đồng thời

cách thức này cũng ít xâm lấn hơn, ít nguy cơ nhiễm khuẩn hơn. Tuy nhiên,

một vấn đề gặp phải là để đạt được nồng độ MSC lưu thông vào cơ thể cho

tác động trên cả hai phổi thì trên mô hình động vật cần một lượng MSC rất

cao, điều này bị hạn chế do quy tắc quản lý liều lượng nghiên cứu trên các

động vật nhỏ. Vì vậy, đường tại chỗ trở thành ứng cử viên cho việc điều trị

MSC. Mặc dù MSC hoạt động độc lập với cách thức đưa vào cơ thể, nhưng

các bằng chứng trên mô hình chuột mắc BPTNMT do elastase chỉ ra đường

tĩnh mạch có hiệu quả hơn trong việc đạt được hiệu ứng điều hòa miễn dịch

(ví dụ, kích thích phân cực đại thực bào và tăng sinh tế bào nội mô, sản xuất

yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu [VEGF]), trong khi đường tại chỗ (nội

khí quản) tạo ra các cơ chế bồi đắp tổn thương mạnh hơn (ví dụ, giảm giãn

phế nang và xơ hóa phổi) 108.

Liều lượng MSC được sử dụng trong mô hình cận lâm sàng dao động

khá rộng từ 104 đến 6 x 106. Việc lựa chọn liều tối ưu là một phần quan trọng

trong thiết kế nghiên cứu, phụ thuộc vào cách thức đưa vào cơ thể, loại động

vật nghiên cứu, dùng một hay nhiều liều và mức độ khí thũng. Những yếu tố

khác nhau này gây khó khăn trong việc xác định liều lượng tốt nhất và cản trở

việc so sánh giữa các nghiên cứu. Nghiên cứu của Kim và Cs (2015) trên mô

hình chuột mắc khí phế thũng do elastase đã thiết kế đường cong đáp ứng liều

với 4 liều khác nhau (1 x 104; 2,5 x 104; 5 x 104; 1 x 105) của MSC nguồn

gốc từ cuống rốn của người. Tác giả này gợi ý rằng liều tối ưu để điều trị

trong mô hình của họ là 5 × 104 MSC, tuy nhiên sự khác biệt không có ý

nghĩa thống kê 105. Cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào đưa ra được liều tối

ưu khi đã xem xét đầy đủ các khía cạnh trên.

Hầu hết các nghiên cứu ban đầu chỉ sử dụng đơn độc MSC trong điều

trị khí phế thũng. Kết quả là điều trị bằng MSC an toàn nhưng hiệu quả thực

sự chưa rõ ràng như cải thiện chức năng phổi hoặc giảm tử vong. Do đó các

hướng nghiên cứu kết hợp MSC với những thành phần hoạt hóa, tăng hiệu lực

của MSC được áp dụng. MSC được kích hoạt bằng thụ thể peroxisome

proliferator-activated receptor (PPAR)-γ, hoặc bằng chiếu xạ, hoặc tối ưu hóa

môi trường nuôi cấy cho thấy hoạt động hiệu quả hơn, tăng tiết các yếu tố

tăng trưởng phổi như yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), yếu tố

tăng trưởng tế bào gan (HGF) và yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF) 106;

đồng thời giảm sự xâm nhập tế bào, giảm tiết dịch nhầy và lắng đọng collagen

ở phổi 109.

1.4.2. Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng sử dụng tế bào gốc trong điều trị

BPTNMT

Bên cạnh các kết quả nghiên cứu khả quan trên mô hình thực nghiệm,

việc ứng dụng liệu pháp tế bào gốc trong điều trị BPTNMT đòi hỏi thêm

nhiều thử nghiệm lâm sàng. Trên thực tế việc áp dụng liệu pháp tế bào gốc

trong trị liệu BPTNMT đang còn nhiều thách thức bởi:

- Số lượng nghiên cứu lâm sàng chưa nhiều.

- Các chỉ định đánh giá hiệu quả của liệu pháp cần nghiên cứu thêm.

- Các khuyến cáo trong điều trị vẫn chưa đầy đủ.

Nghiên cứu về điều trị MSC trong BPTNMT trên thực nghiệm lâm sàng lần đầu tiên được công bố bởi Ribeiro-Paes và Cs 110. Nghiên cứu tiến hành

trên 4 bệnh nhân BPTNMT giai đoạn nặng. Bệnh nhân được dùng thuốc kích

dòng bạch cầu hạt (G-CSF 5 μg/kg tiêm dưới da trong 3 ngày liên tục trước khi

lấy tủy, sau đó phân lập các tế bào đơn nhân từ dịch tủy xương. Khối TBG chứa 100 x 106 tế bào đơn nhân/mL được pha trong huyết thanh sinh lý chứa 5%

albumin tạo một hỗn dịch 30ml truyền cho bệnh nhân. Kết quả cho thấy không

có bất cứ biến cố bất lợi và/hoặc có nguy cơ gây hại cho bệnh nhân. Theo dõi

bệnh nhân trong 12 tháng sau truyền khối TBG thấy có cải thiện đáng kể về

chất lượng cuộc sống và lâm sàng ổn định. Tuy nhiên hạn chế của nghiên cứu

này là cỡ mẫu bé nên các chỉ số cải thiện chưa có ý nghĩa thống kê. Chính vì

vậy, tháng 3/2015, Ribeiro-Paes và Cs tiếp tục thực hiện một thử nghiệm lâm

sàng (NCT02412332) trên những bệnh nhân BPTNMT giai đoạn 3, điều trị với

liệu pháp tế bào gốc tự thân từ 2 nguồn là mô mỡ và tủy xương có so sánh với

nhóm chứng. Thiết kế nghiên cứu gồm 4 nhóm: nhóm 1 là nhóm chứng, chỉ

theo dõi 12 tháng + điều trị thông thường; nhóm 2 được chọc hút 200ml tủy

xương dưới tê tủy sống và TBG đơn nhân (BMMC) được tách bằng kỹ thuật Ficoll và truyền lại cho bệnh nhân với liều 100 x 106 tế bào đơn nhân trong

30ml dung dịch Natriclorua; nhóm 3 bệnh nhân được hút mỡ, tách TBG và nuôi cấy 21 ngày, sau đó truyền lại cho bệnh nhân với liều 100 x 106 ADSC

pha trong 30ml nước muối sinh lý; nhóm 4: bệnh nhân được hút mỡ, tách

ADSC và nuôi cấy 21 ngày + hút tủy xương và tách BMMC bằng Ficoll. Truyền lại cho bệnh nhân với liều 50 x 106 ADSC + 50 x 106 BMMC trong 30ml nước muối 111. Nghiên cứu dự kiến kết thúc vào tháng 4/2017, tuy nhiên

đến nay chưa thấy kết quả được công bố.

Tìm kiếm cơ sở dữ liệu trên ClinicalTrials.gov với các từ khóa cụ thể

(“tế bào gốc” và “BPTNMT”) đến nay chỉ thấy 20 thử nghiệm lâm sàng đánh

giá ảnh hưởng của MSC đối với BPTNMT. Trong số này, chỉ có 5 thử

nghiệm đã được hoàn thành (bảng 2). Các kết quả mới dừng lại ở mức độ an

toàn, còn hiệu quả chưa được đánh giá nhiều.

Bảng 1.5: Thử nghiệm lâm sàng về liệu pháp TBG trong BPTNMT được

công bố

Mã code Đối tượng Thiết

Phác đồ Thời gian

kế

Tính an toàn

Chỉ tiêu đánh giá phụ

tự

NCT00683 722 78

4/2008 Theo dõi 2 năm

BPTNMT giai đoạn II/III (n=62: 30 MSC; 32 placebo)

Chỉ tiêu đánh giá chính Biến cố bất lợi Thay đổi Sa02

MSC thân 1×108/ml, truyền TM 4 lần cách nhau tháng

(an

Đa trung tâm, có đối chứng, ngẫu nhiên, mù đôi Phase II toàn và hiệu quả

FEV1, FVC, FEV1/FVC, TLC, DLCO, khoảng cách đi bộ 6 phút, SGRQ, tần đợt suất cấp. TNF-α, IFN-γ, IL2, TGF-β, IL4, IL5, IL10, CRP

NCT01110 BPTNMT Đơn

MSC

từ 5/2009 FVC,

Biến cố nhẹ, trung bình (MSC 56.6%; placebo 65.6%) Không liên quan đến thủ thuật (MSC 63.3%; placebo 68.8%) Khí máu An toàn

252 110

ngày 0 và ngày 30

giai đoạn III/IV (n = 4)

(theo dõi 1 3 và năm)

FEV1, VC ngày 0 và ngày 30

từ

NCT01306 513 112

10/201 0 Theo dõi 1 năm

trung tâm, nhãn mở, nghiên cứu an toàn Đơn trung tâm, nhãn mở, nghiên cứu an toàn

BPTNMT giai đoạn nặng, khí phế thũng có chỉ định trị điều thể giảm phổi tích (n = 10)

An toàn Khả thi: 7/10 BN hoàn thành NC, tủy xương được hút từ 9 BN

Sự khác biệt (ngày) giữa rò rỉ không sau khí thuật phẫu thể giảm tích phổi lần 2 và lần 1. Dấu ấn viêm, miễm dịch Phục hồi xơ hóa

tủy xương tự thân 1×108/ml, 1 liều truyền TM IV MSC tủy xương tự thân 1 –2 106 × TB/kg, truyền TM 2 lần 1 cách và tuần 3 cách tuần trước phẫu thuật giảm thể tích phổi lần 2

từ

An toàn

NCT01872 624 113

12/201 3 Theo dõi 30 và 90 ngày

An toàn: biến cố dưới 3 tuần sau truyền (tiêu chuẩn WHO) Khả thi: số lượng MSC theo số lượng tủy xương lấy được, thời gian đạt được liều đích Xẹp phổi sau thủ thuật và sau 4 tháng

BPTNMT giai đoạn III/IV, khí thũng phế nặng (n = 10, 5 van đặt PQ; 5 đặt

Tiến cứu, mù đơn, ngẫu nhiên, kiểm soát

MSC tủy xương tự thân 108 tế bào/30 khí ml, dung PQ

SGRQ, chức năng hô hấp FCV, nghiệm hồi pháp phế phục quản, RV,

van PQ + MSC)

trước đặt van

plesthymog raphy, DCLO, khoảng cách đi bộ 6 phút, CRP

từ

An toàn

NCT03044 431

giả dược, nghiên cứu an toàn giai đoạn I Tiến cứu, thuần tập

N = 207 (BPTNMT 167, Bệnh phổi kẽ 40)

4/2016 Theo dõi 1 năm

từ

MSC máu ngoại vi hoặc MSC tủy xương + máu ngoại vi

Thay đổi FEV1, Cải thiện chất lượng cuộc sống CCQ

Năm 2021, Squassoni và Cs công bố kết quả nghiên cứu giai đoạn I về

tính an toàn của truyền TBG tự thân từ mô mỡ, từ tủy xương và truyền đồng

thời TBG tự thân từ mô mỡ và tủy xương. Với 20 bệnh nhân được chia vào 4

nhóm: nhóm chứng được điều trị thông thường, nhóm truyền TBG tự thân từ

tủy xương, nhóm truyền TBG tự thân từ mô mỡ và nhóm truyền đồng thời

TBG tự thân từ mô mỡ và tủy xương. Kết quả theo dõi 12 tháng, không có

biến cố bất lợi nào xảy ra 114.

Tại Việt Nam, năm 2015, Lê Thị Bích Phượng và Cs đã tiến hành một

nghiên cứu thí điểm, không có nhóm đối chứng tại Bệnh viện Vạn Hạnh

(Thành phố Hồ Chí Minh), bệnh viện Quân Y 103, bệnh viện Phổi trung

ương, bước đầu đánh giá vai trò của TBG trung mô từ dây rốn dị sinh trong

điều trị BPTNMT 115. Các tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào nghiên cứu gồm:

bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT nhóm C hoặc D theo GOLD 2016, tuổi

từ 40 – 80, có tiền sử hút thuốc lá > 10 năm, chỉ số Gaensler FEV1/FVC <

70% sau test giãn phế quản, giai đoạn II – III (FEV1 30 – 70%). Các tiêu

chuẩn loại trừ chính gồm: đang hút thuốc lá hoặc bỏ thuốc lá dưới 6 tháng,

hen, bệnh phổi khác ngoài BPTNMT (như lao phổi, bệnh phổi hạn chế, xơ

phổi vô căn hay ung thư phổi), nhiễm trùng đang hoạt động cần điều trị kháng

sinh, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trong vòng 8 tuần sau khi khám sàng

lọc, bệnh ác tính đang hoạt động hoặc tiền sử ung thư không tái phát trong

vòng 5 năm trước khi thăm khám sàng lọc. Đã có 20 bệnh nhân được ghi

danh, 9 bệnh nhân ở giai đoạn C và 11 bệnh nhân ở giai đoạn D. Tế bào gốc

trung mô có nguồn gốc từ dây rốn (UC-MSCs - umbilical cord-derived

mesenchymal stem cells) được thu thập từ mẫu dây rốn của những người hiến

tặng khi sinh. Các UC-MSC tinh khiết thu được qua nhiều công đoạn và đủ

điều kiện được truyền tĩnh mạch 1 lần cho các bệnh nhân nghiên cứu với liều

1,5 × 106 MSC tươi/kg. UC-MSCs được truyền với tốc độ tối đa là 2,0 × 106

tế bào/phút. Mỗi lần truyền mất khoảng 45 phút để hoàn thành. Tất cả các

bệnh nhân được theo dõi trong 6 tháng sau lần truyền đầu tiên. Năm 2020, tác

giả công bố kết quả nghiên cứu cho thấy không có độc tính liên quan đến tiêm

truyền, tử vong, hoặc các tác dụng phụ nghiêm trọng xảy ra được coi là liên

quan đến việc sử dụng UC-MSC. Các bệnh nhân được truyền UC-MSC cho

thấy điểm số mMRC, CAT và số đợt cấp giảm đáng kể. Giá trị mMRC giảm

mạnh từ 1 trước khi điều trị xuống 0 sau khi điều trị 1, 3 và 6 tháng. Tương tự,

điểm CAT cũng giảm đáng kể từ 10,05 trước khi điều trị xuống 6,5 ở 1 tháng

sau điều trị, 4,0 ở 3 tháng sau khi điều trị và 2,0 ở 6 tháng sau khi điều trị. Các

đợt cấp BPTNMT giảm đáng kể từ 2 lần trước khi điều trị xuống 0 ở 6 tháng

sau khi điều trị. Tuy nhiên, chỉ số FEV1, CRP và test đi bộ 6 phút đã giảm

không đáng kể sau khi điều trị (1, 3 và 6 tháng) so với trước khi điều trị 110.

1.5. Tình hình nghiên cứu điều trị tế bào gốc từ mô mỡ trong bệnh phổi

tắc nghẽn mạn tính

Với những thành công bước đầu của một số nghiên cứu về điều trị tế

bào gốc cho các bệnh nhân BPTNMT, cùng với những bước tiến đáng kể của

nền y học trên thế giới về phát triển công nghệ tế bào gốc, nhiều nhà khoa học

cũng tiếp tục triển khai các nghiên cứu với quy mô lớn hơn để chứng minh vai

trò của tế bào gốc từ mô mỡ trong điều trị bệnh lý này. Ross và Cs tiến hành

thử nghiệm (NCT02216630) điều trị BPTNMT bằng ADSC tự thân năm 2014.

Nghiên cứu nhãn mở, không ngẫu nhiên, đánh giá tính an toàn và hiệu quả

của tế bào gốc tự thân từ mô mỡ với cỡ mẫu dự kiến là 200 bệnh nhân. Bệnh

nhân BPTNMT đủ tiêu chuẩn sẽ được lấy 100ml mô mỡ, sau đó phân lập

ADSC và truyền tĩnh mạch cho bệnh nhân sau khi pha loãng bằng dung dịch

Natriclorua 116. Fisher-laycock và Cs (2014) tiến hành nghiên cứu pha 1, nhãn

mở trên bệnh nhân BPTNMT có FEV1 < 80%. Bệnh nhân được đánh giá trong

6 tuần với chức năng hô hấp, nghiệm pháp đi bộ 6 phút trước khi truyền TBG.

Bệnh nhân được hút 100 – 240ml mô mỡ và phân lập ADSC, sau đó truyền cho

lại cho bệnh nhân 117 (NCT02161744). Kristin Comella và Cs nghiên cứu nhãn

mở, không ngẫu nhiên, đa trung tâm đánh giá tính an toàn và hiệu quả của

truyền TBG tự thân từ mô mỡ cho bệnh nhân BPTNMT giai đoạn 3, 4 118

(NCT02041000). Một số nghiên cứu đã hoàn thành, tuy nhiên chưa công bố về

kết quả. Nghiên cứu của Kristin Comella và Cs công bố vào năm 2017 được coi

là nghiên cứu đầu tiên chứng minh tính an toàn khi điều trị BPTNMT mức độ

nặng bằng truyền tĩnh mạch phân đoạn mạch nền (SVF) trên 12 bệnh nhân,

không có trường hợp nào biến cố bất lợi nghiêm trọng hay tử vong trong thời

gian theo dõi 12 tháng 113.

Tính đến nay, trên thế giới cũng như ở Việt Nam, chưa có khuyến cáo

nào về điều trị BPTNMT bằng liệu pháp TBG. Do đó, việc tiến hành nghiên

cứu là rất cần thiết để có thêm các bằng chứng giúp tìm ra phương pháp mới

có hiệu quả cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính không đáp ứng với

các điều trị tối ưu khác và làm tiền đề cho các nghiên cứu tiếp theo trong việc

điều trị các bệnh lý phổi mạn tính.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Gồm 60 bệnh nhân BPTNMT điều trị tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện

Bạch Mai từ tháng 11/2016 đến 7/2021. Bệnh nhân được chia vào 2 nhóm

ngẫu nhiên:

- Nhóm can thiệp là nhóm điều trị bằng TBG tự thân từ mô mỡ: 30 bệnh nhân

- Nhóm đối chứng: 30 bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân đều duy trì điều trị nền BPTMNT.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân phải có đủ tất cả các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân nam hoặc nữ, trong độ tuổi từ 40 đến 80.

+ FEV1/FVC < 70% (sau test phục hồi phế quản).

+ FEV1 tăng < 12% và/ hoặc < 200ml trong 30 phút sau khi dùng 400µg

- Bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2016 1:

salbutamol đường phun hít.

- Bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT sau 40 tuổi.

- FEV1 ≤ 60% (giá trị dự đoán của BN).

- Có ít nhất 2 đợt cấp hoặc ít nhất 1 đợt cấp phải nhập viện trong 1 năm

trước đó.

- Đồng ý điều trị ghép TBG và ký cam đoan chấp nhận các tai biến có thể

xảy ra trước khi làm bất cứ can thiệp nào trong quá trình điều trị.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây sẽ không được tham gia

nghiên cứu:

- Có các bệnh phổi khác kèm theo (hen, lao tiến triển, bệnh phổi hạn chế, xơ

phổi vô căn, ung thư phổi, bệnh bụi phổi…).

- Chẩn đoán xác định thiếu hụt men α1- antitrypsin.

- Cân nặng < 40kg.

- Đang có bệnh lý nhiễm trùng do vi khuẩn hoặc vi rút.

- Có đợt cấp BPTNMT cần phải nhập viện trong vòng 4 tuần trước.

- Đang hút thuốc hoặc mới bỏ hút thuốc trong 6 tháng.

- Đang cho con bú, đang có thai hay dự định có thai.

- Bệnh tim mạch không ổn định hoặc đe dọa tử vong:

+ Suy tim có phân suất tống máu thất trái < 40%.

+ Nhồi máu cơ tim hoặc đau ngực không ổn định trong 6 tháng qua.

+ Bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh tim bẩm sinh.

+ Rối loạn nhịp tim nghiêm trọng.

- Bệnh gan không ổn định như xơ gan, hội chứng não gan, rối loạn đông

máu, giảm albumin máu, viêm gan B, C tiến triển...

- Suy thận (creatinin > 2 mg/dl).

- Những bệnh lý/ bất thường khác: có bằng chứng trước đây hoặc hiện tại

của bệnh tim mạch, nội tiết, huyết học, thần kinh, rối loạn chuyển hóa, tâm

thần, thận, gan, miễn dịch, tiêu hóa, niệu sinh dục, cơ xương, da, giác

quan… không ổn định có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Có ý nghĩa được định

nghĩa là bất kỳ bệnh lý nào, theo ý kiến các nghiên cứu viên, sẽ làm cho

đối tượng có nguy cơ mất an toàn khi tham gia nghiên cứu, hoặc ảnh

hưởng đến phân tích hiệu quả và an toàn nếu bệnh lý đó trầm trọng thêm

trong quá trình nghiên cứu.

- Có tiền sử hoặc đang được chẩn đoán mắc ung thư, có bất thường về tăng

sinh tế bào như u nang buồng trứng, loạn sản tế bào niêm mạc dạ dày...

- Sử dụng thuốc ức chế TNF trong vòng 3 tháng trước.

- Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (azathioprine, methotrexate, …) trong

vòng ít nhất 8 tuần trước.

- Tiền sử dị ứng với thuốc gây tê, gây mê không dung nạp được khi làm test

kích thích.

- Bệnh nhân có bất kỳ bệnh lý nào, mà theo đánh giá thời gian sống thêm

dưới 6 tháng.

- Bệnh nhân không có khả năng thực hiện các nghiệm pháp và đánh giá cần

thiết trong quá trình tham gia nghiên cứu.

- Bệnh nhân đang tham gia vào nghiên cứu khác.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, có đối chứng.

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2016 đến 07/2021

- Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm Y

học hạt nhân và ung bướu bệnh viện Bạch Mai

- Cơ quan, đơn vị phối hợp:

+ Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, đơn vị phối hợp

trực tiếp là khoa Sinh học phân tử - bệnh viện Trung ương quân đội 108.

+ Viện huyết học và truyền máu Trung ương, đơn vị trực tiếp phối hợp

là Ngân hàng Tế bào gốc.

+ Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai.

+ Trung tâm Huyết học và truyền máu bệnh viện Bạch Mai

+ Khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Bạch Mai

2.2.2. Cách chọn mẫu

- Chọn mẫu có chủ đích, phân ngẫu nhiên đơn.

+ Nhóm can thiệp: 30 bệnh nhân BPTNMT được điều trị bằng TBG tự thân

- Cỡ mẫu:

+ Nhóm chứng: 30 bệnh nhân BPTNMT.

từ mô mỡ.

- Phương pháp chọn mẫu:

+ Bệnh nhân BPTNMT có nguyện vọng tham gia nghiên cứu được tiến hành

thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng theo quy trình khám và xét nghiệm sàng

lọc điều trị bằng TBG tự thân từ mô mỡ.

+ Sau khi bệnh nhân được thăm khám lâm sàng và có các kết quả cận lâm

sàng, Hội đồng chuyên môn của bệnh viện Bạch Mai sẽ hội chẩn đánh giá

bệnh nhân có đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ của nghiên cứu không.

- Các bệnh nhân được Hội đồng chuyên môn hội chẩn thông qua đáp ứng điều

kiện tham gia nghiên cứu sẽ được phân ngẫu nhiên đơn bằng phương pháp

bốc thăm:

+ Các thăm được chuẩn bị sẵn cho vào một phong bì gồm: 30 thăm số từ 0101

đến 0130 mã hóa cho 30 bệnh nhân thuộc nhóm điều trị TBG tự thân từ mô

mỡ và 30 thăm số từ 0301 đến 0330 mã hóa cho 30 bệnh nhân nhóm chứng.

+ Mỗi bệnh nhân bốc thăm 1 lần để xác định thuộc nhóm can thiệp hoặc

nhóm chứng và mã số trên thăm chính là mã số nghiên cứu.

- Sơ đồ chọn mẫu như hình.

SƠ ĐỒ CHỌN MẪU PHÂN TẦNG NGẪU NHIÊN

Bệnh nhân BPTNMT được thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng theo quy trình khám và xét nghiệm sàng lọc điều trị bằng TBG tự thân từ mô mỡ.

30 Bệnh nhân điều trị TBG tự thân từ mô mỡ

Phân ngẫu nhiên

Hội đồng chuyên môn hội chẩn

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

30 Bệnh nhân nhóm chứng

2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu

Tất cả số liệu thu thập được theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống

nhất, thông tin được lấy từ hồ sơ bệnh án và phỏng vấn, thăm khám trực tiếp

trên bệnh nhân.

2.3. Các bước tiến hành

2.3.1. Xây dựng dự thảo quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ

2.3.1.1. Thu thập tổng quan tài liệu

Tổng quan tài liệu được sử dụng để xây dựng dự thảo quy trình điều trị

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân tự thân từ mô mỡ gồm:

- Quy trình phân tách tế bào gốc từ mô mỡ do Bộ Y tế ban hành ngày

11/1/2012 theo quyết định số 95/QĐ-BYT.

- “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Huyết học – Truyền máu –

Miễn dịch – Di truyền – Sinh học phân tử” do Bộ Y tế ban hành ngày

9/6/2014 theo quyết định 2017/QĐ-BYT gồm:

+ Quy trình đánh giá chất lượng khối tế bào gốc: đánh giá tỷ lệ sống của tế

bào bằng kỹ thuật nhuộm xanh Trypan, đếm tế bào gốc CD34+ bằng máy

phân tích tế bào dòng chảy, đếm tế bào gốc trung mô xác định bằng dấu ấn

CD90+, CD73+, CD105+.

+ Quy trình bảo quản đông lạnh tế bào gốc bằng bình ni tơ lỏng.

+ Quy trình rã đông khối tế bào gốc đông lạnh.

- Các nghiên cứu về chỉ định và điều trị TBG ở bệnh nhân BPTNMT:

+ Weiss và cộng sự (2013): nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có

đối chứng về điều trị tế bào gốc trung mô ở bệnh nhân BPTNMT 110.

+ Ribeiro-Paes và cộng sự (2011): nghiên cứu liệu pháp tế bào trong

BPTNMT 119.

+ Stolk và cộng sự (2016): nghiên cứu pha I truyền tĩnh mạch tế bào gốc

trung mô tự thân cho bệnh nhân khí phế thũng nặng 112.

+ Duncan và cộng sự (2014): nghiên cứu tính an toàn và hiệu quả của TBG từ

mô mỡ trong BPTNMT 116.

+ Fischer-Laycock và cộng sự (2015): nghiên cứu tính an toàn và hiệu quả

ban đầu của TBG từ mô mỡ ở bệnh nhân BPTNMT 117.

+ Kristin Comella và cộng sự (2014): nghiên cứu về TBG từ mô mỡ trong

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 118.

2.3.1.2. Dự thảo các quy trình

❖ Dự thảo quy trình khám và sàng lọc bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính điều trị bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ

Quy trình chi tiết được mô tả tại phụ lục 2. Các bước tiến hành chính gồm:

- Lấy thông tin về tiền sử, bệnh sử BPTNMT, tình trạng hút thuốc, các bệnh

lý đồng mắc, số đợt cấp/ đợt cấp nhập viện trong 12 tháng trước, các biện

pháp không thuốc và thuốc đang dùng.

- Khám thực thể toàn thân, khám hô hấp và khám các cơ quan bộ phận.

+ Đo chức năng thông khí: theo quy trình kỹ thuật của Bộ Y tế ban hành

- Đánh giá bệnh lý về hô hấp, tầm soát lao, u phổi và các bệnh lý phổi khác:

+ Khí máu động mạch: bằng máy tự động GEM Premier 3000, tại Trung

2016 trên máy Koko PFT tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai.

+ Chụp CLVT lồng ngực lớp mỏng độ phân giải cao, do bác sỹ chuyên

tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai.

khoa chẩn đoán hình ảnh đọc kết quả tại Trung tâm Điện quang – Bệnh

+ Điện tim và siêu âm tim: do bác sỹ chuyên khoa tim mạch thực hiện tại

viện Bạch Mai.

+ Nội soi tai mũi họng: do bác sỹ chuyên khoa Tai mũi họng thực hiện tại

Phòng siêu âm tim – Viện Tim mạch quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai.

+ Siêu âm bụng: do bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh thực hiện tại

Khoa Tai mũi họng – Bệnh viện Bạch Mai.

+ Siêu âm tuyến giáp và hạch vùng cổ: do bác sỹ chuyên khoa thực hiện

Trung tâm Điện quang – Bệnh viện Bạch Mai.

+ Nữ giới: siêu âm tử cung, phần phụ; khám phụ khoa do bác sỹ chuyên

tại Phòng siêu âm tuyến giáp – Khoa Nội tiết – Bệnh viện Bạch Mai.

khoa phụ sản thực hiện tại Khoa Sản; chụp vú 2 bên do bác sỹ chuyên

khoa chẩn đoán hình ảnh thực hiện tại Trung tâm Điện quang – Bệnh

+ Nam giới: siêu âm tuyến tiền liệt do bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán

viện Bạch Mai.

+ Nội soi dạ dày và nội soi đại tràng (khi có chỉ định và trong trường hợp

hình ảnh thực hiện tại Trung tâm Điện quang – Bệnh viện Bạch Mai.

thể trạng bệnh nhân cho phép) do bác sỹ chuyên khoa tiêu hóa thực

hiện tại Trung tâm Tiêu hóa – Bệnh viện Bạch Mai.

+ Công thức máu, máu lắng 1-2 giờ, đông máu cơ bản, Ddimer thực hiện

- Các xét nghiệm:

trên hệ thống máy tự động tại Trung tâm Huyết học và truyền máu –

+ Glucose, HbA1C, ure, creatinin, AST, ALT, Bilirubin toàn phần, trực

Bệnh viện Bạch Mai.

tiếp, Acid uric, Cholesterol, Triglycerid, LDL, HDL, các marker ung

thư (CEA, Cyfra 21-1, NSE, CA 19-9, CA 72-4, CA15-3, CA125, PSA

tự do, PSA toàn phần, alpha FP), CRP hs, điện giải đồ, CK, CK-MB,

troponin T, pro BNP, FT4, TSH thực hiện trên hệ thống máy tự động

+ Tổng phân tích nước tiểu thực hiện trên hệ thống máy tự động tại Khoa

tại Khoa Hóa sinh – Bệnh viện Bạch Mai.

+ Nhóm máu thực hiện trên hệ thống máy tự động tại Trung tâm Huyết

Hóa sinh – Bệnh viện Bạch Mai.

+ HIV, HBsAg, HCV thực hiện theo phương pháp bán định lượng tại

học và truyền máu – Bệnh viện Bạch Mai.

Khoa Vi sinh – Bệnh viện Bạch Mai.

- Làm test da với các thuốc dùng trong thủ thuật, kháng sinh nếu BN có tiền

sử dị ứng, thực hiện tại Trung tâm Dị ứng và Miễn dịch lâm sàng – Bệnh

viện Bạch Mai.

❖ Dự thảo quy trình đánh giá bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

trước điều trị bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ

- Đánh giá lâm sàng: chất lượng cuộc sống sức khỏe (bộ câu hỏi Saint

George Respiratory Questionnaire-SGRQ), bộ câu hỏi CAT, mức độ khó

thở mMRC, chỉ số BODE, test đi bộ 6 phút (chi tiết tại Phụ lục 3).

- Đánh giá các chỉ số cận lâm sàng:

+ Chụp cắt lớp vi tính đa dãy lồng ngực trên máy chụp cắt lớp vi tính 128

dãy, đánh giá độ giãn phế nang của phổi bằng phần mềm phân tích SIEMENS

SYNGOVIA CT Pulmo 3D. Kết quả được bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán

hình ảnh nhận định, tại Trung tâm Điện quang – Bệnh viện Bạch Mai.

+ CRP, IL-6, IL-8, IL–10, IL-1β, TNF-α thực hiện trên hệ thống máy tự

động tại Khoa Hóa sinh – Bệnh viện Bạch Mai.

+ Khí máu động mạch thực hiện tại Trung tâm Hô hấp.

❖ Dự thảo quy trình phân lập tế bào gốc tự thân từ mô mỡ

- Quy trình thu gom mỡ và máu ngoại vi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính được mô tả tại phụ lục 2. Các bước tiến hành chính gồm:

+ Bệnh nhân được thu gom mỡ tại phòng mổ ở khoa Gây mê hồi sức.

+ Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ.

+ Lấy máu ngoại vi: sát khuẩn vùng da chuẩn bị lấy máu ngoại vi, dùng bơm

tiêm 50ml và kim 22G lấy 35ml máu tĩnh mạch ngoại vi để dùng tạo huyết

tương giàu tiểu cầu bằng cách sử dụng bộ kít PRP của Adistem.

+ Vị trí hút lấy mỡ: mô mỡ dưới da bụng vùng quanh rốn, mặt trên ngoài

mông hoặc mặt trong đùi.

+ Sát khuẩn rộng da vùng lấy mỡ bằng cồn sát trùng Isopropyl 70-90 độ,

dung dịch cồn Iod. Trải săng vô trùng. Gây tê tại chỗ bằng Lidocain.

+ Bơm vào mô mỡ nơi sẽ hút 600-700 ml dung dịch Tumescent (pha 1000

ml Nacl 0,9% với 20 mL Lidocaine 1% và 1 mg epinephrine).

+ Dùng bơm tiêm 50ml và kim hút mỡ chuyên dùng, hút mỡ, cho vào túi

chuyển máu vô khuẩn (loại chứa tối đa 250 ml). Túi đựng mỡ sẽ được

chuyển sang phòng tách tế bào ngay sau khi thu thập.

+ Băng ép vị trí chọc hút bằng băng chun bản rộng và sau 24 giờ bỏ băng.

+ Sau khi được hút mỡ, bệnh nhân được chuyển ra khu hậu phẫu của khoa

Gây mê hồi sức để tiếp tục theo dõi sát toàn trạng, vị trí hút mỡ.

- Quy trình tách chiết tế bào gốc tự thân từ mô mỡ ở bệnh nhân bệnh phổi

tắc nghẽn mạn tính được mô tả chi tiết tại phụ lục 2. Các bước tiến hành

chính gồm:

+ Phân lập tế bào gốc từ mô mỡ đảm bảo nguyên tắc chống nhiễm khuẩn.

+ Dùng bơm tiêm loại 50ml và kim 18G, hút 50ml dung dịch Natriclorua

0,9%, bơm vào túi đựng mỡ. Dùng kẹp để kẹp chặt túi lại.

+ Lắc, xoa bóp túi nhẹ nhàng trong vòng 10 phút nhằm rửa bỏ dung dịch

Tumescent từ phần mỡ hút được. Treo túi lên giá và để 10 phút. Sau 10

phút, trong túi sẽ hình thành 2 phần: phần trên màu vàng đặc (mỡ), phần

dưới màu hồng (máu, dịch Tumescent). Mở kẹp, cho phần dung dịch màu

hồng bên dưới chảy ra và bỏ đi, giữ lại phần màu mô mỡ. Lặp lại các bước

trên từ thêm 2 lần nữa để thu được phần mỡ sạch không còn lẫn máu và

dịch Tumescent.

+ Dùng bơm tiêm 10 ml và kim 18G (kim thường) hút 10 ml dung dịch

AdiStem™ Cell Extraction Medium và bơm vào túi đựng mỡ, lắc đều, xoa

bóp trong vòng 10-15 phút nhẹ nhàng.

+ Tháo kim 18G ra khỏi bơm tiêm 10 ml và gắn vào bơm tiêm 50 ml, hút

khoảng 50 ml dung dịch Natriclorua 0,9% và bơm vào túi đựng mỡ. Lắc nhẹ

trong khoảng 2-3 phút cho dung dịch đồng nhất. Treo túi lên giá 15-20 phút.

+ Sau 15 phút, dung dịch trong túi phân thành 2 phần: phần trên có màu

trắng vàng, phần dưới có màu hồng. Tháo kẹp và cho phần dung dịch phía

dưới chảy vào các ống ly tâm vô trùng. Ly tâm ở 2000g trong 10 phút

+ Sau ly tâm ta thu được phần kết tủa chứa tế bào gốc ở bên dưới và phần

dung dịch lỏng nằm ở trên. Hút bỏ phần dung dịch bên trên.

+ Sử dụng bơm tiêm 50 ml và kim 18G mới, lấy Natriclorua 0,9% và bơm

đều vào mỗi ống 8 ml cho đến 2/3 ống. Hòa tan lại kết tủa trong các ống ly

tâm. Ly tâm ở 2000 x g trong 10 phút. Hòa tan lại phần tủa cà ly tâm thêm

01 lần nữa. Hút bỏ phần trên sau ly tâm. Để lại trong mỗi ống ly tâm phần

tủa dưới ống.

+ Hòa lại kết tủa trong các ống ly tâm đó bằng 2 ml Natriclorua 0,9%. Hút

hỗn dịch trong các ống ly tâm vào trong 1 bơm tiêm 12ml đã chuẩn bị ở

trên thu được khoảng 12 ml huyền dịch có chứa tế bào gốc mô mỡ.

+ Mẫu tế bào gốc thu được từ mô mỡ sẽ được pha với 12 ml dung dịch

• 1 khối chứa 5 ml huyền dịch chứa TBG trộn với 5 ml dịch chiết huyết

Natriclorua 0,9% và sau đó được chia làm 2 khối:

tương giàu tiểu cầu và kích hoạt ánh sáng bằng máy AdiStem™

• 1 khối được đưa vào bảo quản trong Ni tơ lỏng. Phần bảo quản sẽ được

AdiLight LED, sau đó được dùng cho truyền lần 1 cho bệnh nhân.

rã đông và truyền lần 2 cho BN sau 6 tháng.

- Quy trình đánh giá chất lượng khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ được mô

tả chi tiết tại phụ lục 2. Các bước tiến hành chính gồm:

+ Khối TBG tự thân từ mô mỡ đều được đánh giá chất lượng tại thời điểm

• Xác định số lượng tế bào bằng máy đếm tự động tại Trung tâm Huyết

truyền lần 1 và truyền lần 2:

• Xác định tỷ lệ tế bào sống chết bằng Trypan Blue: thực hiện tại labo

học truyền máu – Bệnh viện Bạch Mai

của Đơn vị Gen – Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện

• Xác định tỷ lệ tế bào CD34+ và panel marker bề mặt của MSC (CD90+,

Bạch Mai.

CD105+, CD73+) trong khối tế bào gốc bằng kỹ thuật đếm tế bào dòng

chảy: thực hiện bằng máy Cytomics FC500 của Beckman Coulter tại

ngân hàng tế bào gốc tại Viện Huyết học và truyền máu Trung ương và

tại khoa Sinh học phân tử bệnh viện Trung ương quân đội 108.

• Cấy khuẩn, cấy nấm đối với mỗi khối tế bào gốc thu được thực hiện tại

Khoa Vi sinh – Bệnh viện Bạch Mai.

- Quy trình bảo quản đông lạnh tế bào gốc tự thân từ mô mỡ bằng Ni tơ

lỏng được mô tả chi tiết tại phụ lục 2. Các bước tiến hành chính gồm:

+ Thực hiện ngay sau khi tách khối tế bào từ mô mỡ.

+ Chuẩn bị môi trường bảo quản.

+ Viết thông tin bệnh nhân lên túi bảo quản hoặc ống bảo quản, túi bao

ngoài và hộp bảo vệ.

+ Trộn dung dịch huyền phù chứa tế bào gốc với DMSO, Dextran T40 theo

tỉ lệ 8:1:1 trong thời gian 10 phút.

+ Dùng máy hàn dán kín miệng túi. Đưa túi bảo quản tế bào vào túi bảo vệ

và hàn kín. Chuyển túi bảo vệ vào hộp bảo vệ

+ Chuyển nhanh hộp bảo vệ vào hệ thống hạ lạnh theo chương trình MVE

Biological System với tốc độ 1oC/1 phút đến nhiệt độ -80ᶱC.

+ Kết thúc quy trình hạ lạnh, chuyển nhanh mẫu tế bào gốc sang lưu giữ ở

bình ni-tơ lỏng.

- Quy trình rã đông khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ đông lạnh được mô tả

tại chi tiết phụ lục 2. Các bước tiến hành chính gồm:

+ Thực hiện ngay tại thời điểm chuẩn bị truyền tế bào gốc lần 2 cho bệnh nhân.

+ Chuẩn bị bể ổn nhiệt chứa nước cất (20 lít) đã đạt được 37ᶱC trước khi lấy

tế bào từ nơi bảo quản đông lạnh.

+ Lấy hộp bảo vệ chứa mẫu tế bào gốc ra khỏi bình ni-tơ lỏng, đặt ngay vào

bể ổn nhiệt ở 37ᶱC để rã đông trong khoảng 3 phút, lấy ra xịt cồn và

chuyển qua buồng thao tác vô trùng.

+ Dùng bơm 10 ml rút hết dịch chứa mẫu tế bào gốc bơm vào 100ml NaCl

0,9% và truyền cho bệnh nhân. Truyền trong 15 phút.

+ Dùng lượng TBG còn lại trong túi bảo quản vừa đủ để đánh giá tỷ lệ sống

của tế bào sau bảo quản.

+ Sau khi truyền xong, lấy 5 ml dịch còn lại trong chai truyền để cấy vi

khuẩn và nấm.

❖ Dự thảo quy trình truyền tế bào gốc tự thân từ mô mỡ cho bệnh nhân

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được mô tả chi tiết tại phụ lục 2. Các bước

tiến hành chính gồm:

- Thực hiện truyền TBG tự thân từ mô mỡ lần 1 ngay sau tách chiết cho

bệnh nhân:

+ Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi bằng kim luồn đường kính lớn (18G)

và truyền bằng bộ dây truyền máu.

+ Hỗn hợp tế bào gốc tự thân từ mô mỡ sau kích hoạt được trộn với

Natriclorua 0,9% vừa đủ 100 ml, truyền tĩnh mạch trong 30 phút.

+ Theo dõi BN tại chỗ trong vòng 2 giờ sau khi truyền tại khoa gây mê hồi

sức, sau đó nếu tình trạng ổn sẽ chuyển về bệnh phòng theo dõi tiếp và theo

dõi tiếp đến 7 ngày tại Trung tâm Hô hấp.

- Thực hiện truyền TBG tự thân từ mô mỡ lần 2 sau rã đông cho bệnh nhân:

+ 6 tháng sau truyền TBG tự thân từ mô mỡ lần 1 ngay sau tách chiết, bệnh

nhân được khám và làm các xét nghiệm cũng như đánh giá như ở bước 1 và

bước 2. Nếu bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn của chỉ định và chống chỉ định

truyền TBG tự thân từ mô mỡ thì sẽ được truyền TBG lần 2 với khối TBG

được rã đông sau bảo quản bằng Ni tơ lỏng.

+ Bệnh nhân được đưa vào phòng mổ vô khuẩn. Khối tế bào gốc tự thân từ

mô mỡ bảo quản lạnh được lấy ra rã đông, sau khi được rã đông và đánh giá

đảm bảo đủ tiêu chuẩn sẽ tiến hành truyền tĩnh mạch cho bệnh nhân.

+ Tiêm bắp 1 ống Dimedrol 10mg 20 phút trước khi truyền hỗn dịch tế bào gốc.

+ Tiêm tĩnh mạch chậm 1 lọ Dexamethasone 4mg 10 phút trước khi truyền tế

bào gốc.

+ Khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ được trộn với Natriclorua 0,9% vừa đủ

100 ml, truyền tĩnh mạch nhanh, đảm bảo từ lúc bắt đầu rã đông đến khi kết

thúc truyền không quá 30 phút.

+ Theo dõi BN tại chỗ trong vòng 30 phút sau khi truyền tại phòng mổ. Sau

đó nếu tình trạng ổn sẽ chuyển về bệnh phòng theo dõi tiếp.

- Bệnh nhân được theo dõi sát trong quá trình truyền TBG và ngay sau khi

truyền TBG:

+ Toàn trạng, tri giác

+ SpO2, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.

+ Biểu hiện dị ứng: mẩn ngứa.

+ Triệu chứng sốc.

+ Triệu chứng của suy hô hấp, viêm phổi.

+ Triệu chứng nhiễm trùng tại vùng lấy mỡ/nhiễm trùng toàn thân.

+ Bất kỳ biểu hiện bất thường nào khác.

❖ Dự thảo quy trình theo dõi bệnh nhân điều trị bằng tế bào gốc tự thân từ

mô mỡ được mô tả chi tiết tại phụ lục 2. Các bước tiến hành chính gồm:

- Số lần xuất hiện đợt cấp trong 12 tháng theo dõi.

- Khám lâm sàng ở các thời điểm sau truyền TBG 1 tuần, và hàng tháng cho

đến 12 tháng.

- Khả năng gắng sức bằng test đi bộ 6 phút tại các thời điểm trước truyền

TBG và 6 tháng, 12 tháng.

- Chất lượng cuộc sống tại thời điểm trước truyền TBG và hàng tháng sau

truyền cho đến 12 tháng.

- Đo chức năng thông khí đánh giá các thể tích, dung tích phổi ở các thời

điểm trước truyền TBG và sau 3, 6, 9 và 12 tháng.

- Hình ảnh học của phổi trên phim chụp cắt lớp 64 dãy ngực (MSCT ngực)

trước truyền TBG và sau truyền 12 tháng.

- Các chỉ số viêm: giá trị C-reactive protein, IL-6, IL-8, IL-10, IL-1β, TNF-

α trước truyền tế bào gốc và sau 6 tháng, 12 tháng.

- Khí máu động mạch trước truyền tế bào gốc, sau 1-3-6-9-12 tháng.

2.3.1.3. Thông qua Hội đồng khoa học các dự thảo quy trình

Dự thảo các quy trình trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng

tế bào gốc tự thân tự thân từ mô mỡ đã được Hội đồng khoa học bệnh viện

Bạch Mai thông qua ngày 10/1/2017 và được phê duyệt theo quyết định số

359/QĐ-BM (phụ lục 1).

2.3.2. Tiến hành trên đối tượng nghiên cứu

Bước 1: Khám và xét nghiệm sàng lọc bệnh nhân

❖ Khám chẩn đoán xác định bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, do các bác sỹ

chuyên khoa hô hấp thực hiện tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.

- Khai thác bệnh sử, các yếu tố nguy cơ, tiền sử các bệnh lý trước đây, tiền

sử dị ứng, hút thuốc, tiền sử gia đình và diễn biến bệnh.

- Thăm khám lâm sàng, đo chức năng hô hấp và phân loại giai đoạn

BPTNMT theo GOLD 2016

❖ Giải thích cho bệnh nhân và gia đình

Bệnh nhân và gia đình được giải thích rõ về tình trạng bệnh, cơ sở, mục

đích của phương pháp ghép TBG điều trị BPTNMT; khả năng phục hồi, lợi

ích, tai biến và biến chứng có thể xảy ra. Khi bệnh nhân và gia đình đã hiểu rõ

và đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ ký phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu.

❖ Tiến hành các thăm dò sàng lọc bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Các đối tượng nghiên cứu được thực hiện các thăm dò, xét nghiệm theo

quy trình khám và sàng lọc bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị

bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ để đánh giá đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và

tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu.

Bước 2: Hội chẩn bệnh nhân với Hội đồng chuyên môn

Sau khi được thăm khám và có đủ kết quả các thăm dò, xét nghiệm của

bước 1, các bệnh nhân được Hội đồng chuyên môn của nhiệm vụ khoa học

công nghệ cấp Quốc Gia thành lập theo quyết định số 1472/QĐ-BM hội chẩn

xét điều kiện điều trị tế bào gốc tự thân từ mô mỡ.

Bước 3: Phân ngẫu nhiên các bệnh nhân đã được Hội đồng chuyên môn

thông qua tham gia nghiên cứu vào nhóm can thiệp và nhóm chứng

Sau khi được phân ngẫu nhiên, bệnh nhân ở cả hai nhóm can thiệp và

nhóm chứng đều tiếp tục điều trị nền BPTNMT theo GOLD 2016.

Bước 4: Đánh giá trước can thiệp

Thực hiện đánh giá về lâm sàng và cận lâm sàng theo quy trình đánh

giá bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trước điều trị bằng tế bào gốc tự

thân từ mô mỡ được mô tả tại mục 2.3.1.2.

Bước 5: Tiến hành can thiệp

❖ Đối với nhóm điều trị TBG tự thân từ mô mỡ:

- Thu gom mỡ: bệnh nhân được thu gom mỡ tại phòng mổ của khoa Gây

mê hồi sức, bệnh viện Bạch Mai bằng phương pháp chọc hút mỡ bằng kỹ

thuật Tumescent với gây tê tại chỗ. Mẫu mô mỡ tối thiểu là 50 ml.

Hình 2.1: Thu gom mỡ bụng với gây tê tại chỗ

- Tạo dung dịch huyết tương giàu tiểu cầu bằng cách sử dụng bộ kít PRP

của Adistem để xử lý 35 ml máu toàn phần, thu được dịch chiết tiểu cầu từ

dung dịch huyết tương giàu tiểu cầu.

- Phân lập khối TBG từ mô mỡ: Túi dịch mô mỡ được xử lý ngay tại

phòng mổ. Phân lập khối TBG từ mô mỡ bằng kit Adistem. Mẫu tế bào

gốc thu được từ mô mỡ sẽ được chia làm 2 khối:

+ 1 khối huyền dịch chứa TBG được trộn với dịch chiết huyết tương giàu

tiểu cầu và kích hoạt ánh sáng bằng máy AdiStem™ AdiLight LED, sau

đó được dùng cho truyền lần 1 cho bệnh nhân.

+ 1 khối được đưa vào bảo quản trong Ni tơ lỏng. Phần bảo quản sẽ được

rã đông và truyền lần 2 cho bệnh nhân sau 6 tháng.

Hình 2.2: Tách chiết TBG từ mô mỡ bằng kit Adistem và kích hoạt

- Đánh giá chất lượng khối tế bào gốc: Khối TBG tự thân từ mô mỡ đều

được đánh giá chất lượng tại thời điểm truyền lần 1 và truyền lần 2:

+ Xác định số lượng tế bào bằng máy đếm tự động tại Trung tâm Huyết học

truyền máu – Bệnh viện Bạch Mai

+ Xác định tỷ lệ tế bào sống chết bằng Trypan Blue: thực hiện tại labo của

Đơn vị Gen – Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai.

+ Xác định tỷ lệ tế bào CD34 + và panel marker bề mặt của MSC (CD90+,

CD105+, CD73+) trong khối tế bào gốc bằng kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy:

thực hiện bằng máy Cytomics FC500 của Beckman Coulter tại ngân hàng tế

bào gốc tại Viện Huyết học và truyền máu Trung ương và tại khoa Sinh học

phân tử bệnh viện Trung ương quân đội 108.

+ Cấy khuẩn, cấy nấm đối với mỗi khối tế bào gốc thu được thực hiện tại

Khoa Vi sinh – Bệnh viện Bạch Mai.

- Các chỉ tiêu sản xuất tế bào gốc mô mỡ cần đạt:

+ Tế bào sống trước khi ghép ≥ 75%

+ Số lượng tế bào có nhân đạt ít nhất là 300 x 106 tế bào.

+ Tỷ lệ tế bào gốc với kiểu hình miễn dịch (CD90+, CD73+, CD105+) và tế

bào gốc với kiểu hình miễn dịch CD34+.

+ Cấy vi khuẩn và cấy nấm khối TBG thu được để xác định khối TBG vô khuẩn.

Hình 2.3: Hạ lạnh và bảo quản trong Nitơ lỏng khối tế bào gốc từ mô mỡ

Hình 2.4: Rã đông TBG từ mô mỡ

- Thực hiện truyền TBG tự thân từ mô mỡ lần 1 ngay sau tách chiết và

truyền TBG tự thân từ mô mỡ lần 2 sau rã đông cho bệnh nhân:

+ 6 tháng sau truyền TBG tự thân từ mô mỡ lần 1 ngay sau tách chiết,

bệnh nhân được khám và làm các xét nghiệm cũng như đánh giá như ở

bước 1 và bước 2. Nếu bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn của chỉ định và

chống chỉ định truyền TBG tự thân từ mô mỡ thì sẽ được truyền TBG lần

2 với khối TBG được rã đông sau bảo quản bằng Ni tơ lỏng.

- Các biến cố bất lợi xảy ra trong quá trình nghiên cứu đều được xử trí theo

phác đồ của Bộ y tế và Bệnh viện Bạch Mai.

Hình 2.5: Truyền TBG từ mô mỡ cho bệnh nhân tại phòng mổ

❖ Đối với nhóm chứng

Bệnh nhân tuân thủ điều trị nền BPTNMT và được đánh giá theo dõi 1

tháng/ 1 lần cho đến 12 tháng.

- Tiến hành theo dõi 12 tháng đối với cả hai nhóm điều trị TBG tự thân

từ mô mỡ và nhóm chứng về tần suất đợt cấp, khả năng gắng sức, chất

lượng cuộc sống, đo chức năng thông khí, chụp cắt lớp 64 dãy ngực

(MSCT ngực), các chỉ số viêm: giá trị C-reactive protein, IL-6, IL-8, IL-

10, IL-1β, Tumor necrosis factor (TNF)-α, khí máu động mạch.

2.3.3. Hoàn thiện quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế

bào gốc tự thân tự thân từ mô mỡ và thông qua Hội đồng khoa học

Từ các kết quả thu được trong quá trình tiến hành nghiên cứu, tiến hành

chỉnh sửa, bổ sung cho dự thảo quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính bằng tế bào gốc tự thân tự thân từ mô mỡ.

Quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân tự

thân từ mô mỡ gồm “quy trình phân lập TBG tự thân từ mô mỡ để điều trị

BPTNMT” và “quy trình sử dụng TBG tự thân từ mô mỡ trong điều trị

BPTNMT” được Hội đồng khoa học bệnh viện Bạch Mai nghiệm thu ngày

19/5/2021 .

2.4. Các biến số chính đánh giá kết quả của nghiên cứu

2.4.1. Đặc điểm chung

- Tuổi, giới, BMI, tiền sử hút thuốc, số bao – năm hút thuốc, bệnh đồng mắc.

- Phân loại giai đoạn theo GOLD 2016, khoảng cách đi bộ 6 phút, điểm

mMRC, điểm CAT, điểm SGRQ, chỉ số BODE.

- Chức năng thông khí: FVC (L), FVC (%), FEV1 (L), FEV1 (%), FEV1/FVC.

- Khí máu động mạch: pH, pCO2, pO2, HCO3-, Sao2.

2.4.2. Quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ điều trị bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính

- Thể tích mỡ thu được (ml), thời gian thu gom mỡ (phút).

- Thời gian phân lập TBG từ mô mỡ (phút).

- Biến cố bất lợi khi tiến hành thu gom mỡ: Đau tại vị trí chọc hút mỡ bằng

thang điểm VAS, bầm tím tại vị trí chọc hút mỡ, sốt, dị ứng/phản vệ, giảm

oxy hóa máu, nhiễm trùng vùng chọc hút, nhiễm trùng máu, từ vong.

- Thời gian rã đông khối TBG (phút).

- Tỷ lệ tế bào sống trong khối TBG ngay sau tách chiết và sau bảo quản, rã

đông (%).

- Số lượng tế bào có nhân trong khối TBG ngay sau tách chiết và sau bảo

quản, rã đông.

- Số lượng tế bào CD34+ (tế bào/µL), số lượng tế bào CD34+ bằng giá trị tuyệt

đối, tỷ lệ tế bào CD34+/tế bào có nhân (%) của khối TBG ngay sau tách chiết

và sau bảo quản, rã đông.

- Số lượng tế bào MSC (tế bào/µL), số lượng tế bào MSC bằng giá trị tuyệt

đối, tỷ lệ tế bào MSC/tế bào có nhân (%) khối TBG ngay sau tách chiết và sau

bảo quản, rã đông.

- Số bệnh nhân thực hiện thành công truyền TBG lần 1 và truyền TBG lần 2.

- Biến cố bất lợi xảy ra khi truyền TBG lần 1 và truyền TBG lần 2: khó thở,

tăng huyết áp, suy hô hấp, dị ứng, sốt, sốc, nhiễm khuẩn huyết, biến cố tim

mạch, tử vong.

2.4.3. Kết quả điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự

thân tự thân từ mô mỡ

❖ Về lâm sàng:

- Số đợt cấp trong 12 tháng theo dõi.

- Khoảng cách đi bộ 6 phút (mét) tại các thời điểm trước truyền TBG và 6

tháng, 12 tháng.

- Điểm CAT, MRC, SGRQ, BODE tại thời điểm trước truyền TBG và hàng

tháng sau truyền cho đến 12 tháng.

❖ Về cận lâm sàng:

- FVC (L), FVC (%), FEV1 (L), FEV1 (%), FEV1/FVC ở các thời điểm trước

truyền TBG và sau 3, 6, 9 và 12 tháng:.

- Hình ảnh học của phổi trên phim chụp cắt lớp 64 dãy ngực (MSCT ngực)

trước truyền TBG và sau truyền 12 tháng: thể tích toàn phổi (TLV) (ml), tỷ

trọng trung bình nhu mô phổi (MLD) (HU); LAV-950: tỷ lệ % khí phế

thũng; LAV-856: tỷ lệ % thể tích bẫy khí; WA: diện tích vùng thành PQ

(mm2); %WA: tỷ lệ % diện tích thành phế quản so với diện tích toàn bộ thiết

diện cắt ngang phế quản; LA: diện tích lòng trong phế quản; ID: đường kính

trong lòng phế quản; OD: đường kính thiết diện cắt ngang lòng phế quản.

- C-reactive protein, IL-6, IL-8, IL-10, IL-1β, Tumor necrosis factor (TNF)-α

trước truyền tế bào gốc và sau 6 tháng, 12 tháng.

- Khí máu động mạch: pH, pCO2 (mmHg), pO2 (mmHg), HCO3-.trước truyền

tế bào gốc, sau 1-3-6-9-12 tháng.

- Áp lực động mạch phổi (mmHg) tại các thời điểm trước truyền TBG và 6

tháng, 12 tháng.

2.5. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu

2.5.1. Phân loại mức độ khó thở bằng điểm mMRC

Bảng 2.1: Phân loại mức độ khó thở bằng điểm mMRC 3

Độ 0 Chỉ xuất hiện khó thở khi hoạt động gắng sức

Độ 1 Xuất hiện khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc

Độ 2 Đi chậm hơn do khó thở hoặc dừng lại để thở khi đi cạnh người cùng tuổi

Độ 3 Phải dừng lại để thở sau khi đi 100m

Độ 4 Rất khó thở khi ra khỏi nhà hoặc thay quần áo.

2.5.2. Phân loại mức độ ảnh hưởng của BPTNMT lên chất lượng cuộc

sống bằng thang điểm CAT

Bảng 2.2: Phân loại mức độ ảnh hưởng của BPTNMT lên chất lượng

cuộc sống bằng thang điểm CAT 3

Bộ câu hỏi CAT với 8 câu hỏi, điểm tối đa là 40. Trong đó tổng điểm:

< 10 BPTNMT không ảnh hưởng sức khỏe

Từ 10 – 20 điểm BPTNMT gây ảnh hưởng nhẹ

Từ 21 – 30 điểm BPTNMT gây ảnh hưởng mức độ trung bình

Từ 31 – 40 điểm BPTNMT gây ảnh hưởng nặng

2.5.3. Chỉ số BODE

Bảng 2.3: Cách tính chỉ số BODE 4

BODE Chỉ số đo lường

0 > 21 1 ≤ 21 Điểm 2 Tính điểm 3 BMI

≥ 65% 50 – 64% 36 – 49% ≤ 35% FEV1

0-1 2 3 4 MRC

6MWT ≥ 350m 250-349m 150-249m ≤ 149m

Tổng

Bảng 2.4: Giá trị tiên lượng tử vong của BODE 4

Giá trị BODE

% tử vong trong 12 tháng 2 % tử vong trong 24 tháng 6 % tử vong trong 52 tháng 19 0 – 2

32 2 3 - 4 8

40 2 5 – 6 14

80 5 7 – 10 31

2.5.3. Phân loại BMI

Bảng 2.5: Phân loại BMI (kg/m2) theo WHO 2000

Gày < 18,5

Bình thường 18,5 – < 25

Thừa cân 25 - < 30

Béo phì ≥ 30

2.5.4. Phân loại mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí

Bảng 2.6: Mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí 1 3

Dựa vào FEV1 sau nghiệm pháp hồi phục phế quản

Chỉ số

Mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí GOLD 1 (nhẹ) GOLD 2 (trung bình) GOLD 3 (nặng) GOLD 4 (rất nặng) FEV1  80% trị số lý thuyết 50%  FEV1 < 80% trị số lý thuyết 30%  FEV1 < 50% trị số lý thuyết FEV1 < 30% trị số lý thuyết

2.5.5. Chỉ số bao – năm hút thuốc

Chỉ số bao – năm hút thuốc được tính là số bao thuốc lá hút trong một

ngày x số năm hút thuốc lá.

2.5.6. Chẩn đoán tăng huyết áp

Chẩn đoán tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu > 140 mmHg và/ hoặc

huyết áp tâm trương > 90 mmHg do cán bộ y tế đo đúng quy trình.

2.5.7. Chẩn đoán đái tháo đường

Chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây:

a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L), hoặc:

b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp

glucose đường uống 75g ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).

c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở

phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.

d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức

glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm

tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm

chẩn đoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán.

Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.

2.5.8. Tiêu chuẩn đánh giá khí máu động mạch

Giá trị bình thường của các thông số trong khí máu động mạch:

+ pH: 7,35 – 7,45

+ PaO2: 80 – 100 mmHg

+ PaCO2: 35 – 45 mmHg

+ HCO3-: 22 – 26 mEq/l

+ SaO2: 94 – 100%

2.5.9. Phân loại mức độ suy hô hấp

Thông số

Nhẹ

Trung bình Nặng

Rất nặng

Tri giác

Bình thường Có thể kích

thích

Thường kích thích

Ngủ gà, lẫn lộn, hôn mê

Khó thở

nghỉ

Đi nhanh, leo cầu thang

Khi đi chậm trong phòng

Khi ngơi

Khó thở dữ dội, thở ngáp

Lời nói

Bình thường Từng câu

Từng từ

Không nói được

Tím

Khi gắng sức Tím môi,

Toàn thân

đầu chi

Tím môi, mô, đầu chi

Không có

Thường có

Co kéo rõ

Co kéo cơ hô hấp phụ

Chuyển động ngực bụng nghịch thường

Nhịp thở

20 – lần/phút

25 lần/phút

30 – lần/phút

> 35 lần/phút hoặc thở chậm, thở ngáp

Mạch (lần/phút) 60 – 100

100 - 120

> 120

Chậm, rối loạn

SpO2 %

> 90%

88 - 90%

85 - 88%

< 85%

PaO2 mmHg

> 60

50 - 60

40 - 50

< 40

PaCO2 mmHg

< 45

45 - 54

55 - 65

> 65

< 7,25

7,25 -7,30

7,31- 7,36

7,37 - 7,42 pH máu 2.6. Phương pháp thống kê - Các dữ liệu thu thập được xử lý theo phương pháp thống kê y học với phần mềm SPSS 20.0. - So sánh các tỷ lệ bằng thuật toán χ2, kiểm định phi tham số. - So sánh các giá trị trung bình bằng thuật toán T-test, Oneway ANOVA. - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05, độ tin cậy 95%. 2.7. Vấn đề đạo đức Nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức bệnh viện Bạch Mai thông qua theo GCN số 86/HĐĐĐ ký ngày 12/10/2016 và Ban đạo đức nghiên cứu y sinh học Bộ y tế thông qua theo GCN 61/CN-HĐĐĐ ký ngày 27/7/2018). Bệnh nhân được cung cấp đầy đủ thông tin của nghiên cứu bằng “Phiếu cung cấp thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu” và khi đồng ý tham gia sẽ ký “phiếu chấp thuận tình nguyện tham gia nghiên cứu” (chi tiết tại Phụ lục 1). 2.8. Bảo vệ dữ liệu của bệnh nhân

Phiếu cung cấp thông tin và Phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu cho bệnh nhân gồm những nội dung tuân theo luật bảo mật dữ liệu và thông tin cá nhân. 2.9. Sơ đồ nghiên cứu

Thu thập tổng quan tài liệu điều trị BPTNMT bằng TBG tự thân từ mô mỡ

Xây dựng dự thảo quy trình điều trị BPTNMT bằng TBG tự thân từ mô mỡ và thông qua hội đồng chuyên môn và hội đồng đạo đức

Tiến hành trên đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân sau thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và thông qua Hội đồng hội chẩn n = 60

Nhóm chứng (n =30)

Phân ngẫu nhiên đơn bằng hình thức bốc thăm

Nhóm điều trị TBG từ mô mỡ (n = 30)

Truyền lần 1

6 tháng

N = 30

Truyền lần 2

26 BN theo dõi đủ 12 tháng 3 BN theo dõi đến 11 tháng 1 BN theo dõi đến 8 tháng

6 tháng

N = 30 30 BN theo dõi đủ 12 tháng

Thu thập và phân tích số liệu

Hoàn thiện quy trình và báo cáo kết quả bước đầu ứng dụng điều trị BPTNMT bằng TBG tự thân từ mô mỡ và thông qua hội đồng chuyên môn

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1. Đặc điểm chung về dịch tễ và lâm sàng

Bảng 3.1: Đặc điểm về dịch tễ và lâm sàng

Đặc điểm P

Nhóm can thiệp (n=30) 65,80 (5,84) Nhóm chứng (n=30) 64,33 (5,93) 0,339 Tuổi, 𝑋 ̅ (SD)

Giới, nam, n (%) 30 (100%) 30 (100%)

Từng hút thuốc, n (%) 30 (100%) 30 (100%)

26,08 (13,73) 26,03 (13,02) 0,989 Số bao - năm, 𝑋 ̅ (SD)

Tăng huyết áp, n (%) 7 (23,33) 6 (20) 0,754

Đái tháo đường, n (%) 2 (6,67) 2 (6,67) 0,694

Phân loại GOLD nhóm D 30 (100%) 30 (100%)

22,36 (2,51) 20,05 (2,46) 0,001 BMI (kg/m2), 𝑋 ̅ (SD)

389,73 (75,60) 372,04 (67,78) 0,344 6MWD (mét), 𝑋 ̅ (SD)

Nhận xét:

Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, có sự tương đồng về tuổi, giới, số

bao – năm hút thuốc, phân loại giai đoạn bệnh giữa nhóm can thiệp điều trị

TBG từ mô mỡ và nhóm chứng (p > 0,05). Độ tuổi trung bình ở hai nhóm là

64 – 65 tuổi, bệnh nhân ít tuổi nhất là 53 tuổi và nhiều tuổi nhất là 75 tuổi.

100% bệnh nhân ở hai nhóm đều là nam giới, từng hút thuốc và đều thuộc

nhóm D là nhóm nguy cơ cao, nhiều triệu chứng theo phân loại BPTNMT của

GOLD. Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp và đái tháo đường ở 2 nhóm không

khác biệt và đều được kiểm soát về huyết áp và glucose máu. Không có bệnh

nhân thừa cân ở hai nhóm. Khả năng gắng sức được đánh giá bằng khoảng

cách đi bộ 6 phút (6MWD) của 2 nhóm tại thời điểm ban đầu cũng tương

đồng với nhau ứng với 389,73 ± 75,6 mét và 372,04 ± 67,78 mét (p > 0,05).

3.1.2. Đặc điểm về mức độ khó thở, chất lượng cuộc sống, chỉ số BODE

Bảng 3.2: Đặc điểm về mức độ khó thở, chất lượng cuộc sống, chỉ số BODE

P

Thông số

Nhóm can thiệp (n=30)

Nhóm chứng (n=30)

0,554

28 (93,3)

29 (96,7)

mMRC ≥ 2, n (%)

30 (100)

CAT ≥ 10, n (%)

0,592

20 (66,7)

18 (60)

CAT > 20, n (%)

0,631

23,1 (5,99)

22,33 (6,30)

CAT, 𝑋 ̅ (SD)

0,346

56,06 (15,52)

60,24 (18,46)

SGRQ, 𝑋 ̅ (SD)

3 (10,00)

2 (6,7)

BODE 0-2, n (%)

18 (60,00)

12 (40)

BODE 3-4, n (%)

8 (26,67)

12 (40)

BODE 5-6, n (%)

1 (3,33)

4 (13,33)

BODE 7-10, n (%)

Nhận xét:

Tại thời điểm trước can thiệp, hơn 90% bệnh nhân có điểm mMRC ≥ 2 ở

cả 2 nhóm. Ảnh hưởng của BPTNMT lên chất lượng cuộc sống của 2 nhóm

bệnh nhân rất nhiều và tương đồng nhau thông qua thang điểm CAT và thang

điểm SGRQ (p > 0,05). Đa số bệnh nhân ở hai nhóm có chỉ số BODE từ 3-6.

Mức chỉ số BODE 7-10 với tiên lượng sống còn thấp chiếm tỷ lệ nhỏ.

3.1.3. Đặc điểm về chức năng thông khí

Bảng 3.3: Đặc điểm về chức năng thông khí

Thông số P

0,612 Nhóm can thiệp (n=30) 2,09 (0,59) Nhóm chứng (n=30) 2,01 (0,52) FVC (Lít), 𝑋 ̅ (SD)

0,638 62,83 (17,17) 60,87 (14,95) FVC%, 𝑋 ̅ (SD)

0,400 0,98 (0,29) 0,92 (0,30) FEV1 (Lít), 𝑋 ̅ (SD)

0,554 39,63 (11,86) 37,77 (12,42) FEV1%, 𝑋 ̅ (SD)

0,779 46,07 (6,88) 45,33 (7,75) FEV1/FVC (%), 𝑋 ̅ (SD)

7 (23,3) 4 (13,3) GOLD 2, n (%)

16 (53,4) 17 (56,7) GOLD 3, n (%)

7 (23,3) 9 (30) GOLD 4, n (%)

0,519 23 (76,6%) 26 (86,7%) FEV1 < 50%

Nhận xét:

Các chỉ số FEV1, FVC, FEV1/FVC của nhóm can thiệp và nhóm chứng

không có sự khác biệt về giá trị trung bình (p > 0,05). Mức độ tắc nghẽn

đường dẫn khí của 2 nhóm tương đương nhau. Số bệnh nhân có mức độ tắc

nghẽn đường dẫn khí nặng và rất nặng chiếm trên 75% ở cả 2 nhóm và không

có sự khác biệt giữa hai nhóm (p > 0,05).

3.1.4. Đặc điểm về khí máu động mạch

Bảng 3.4: Đặc điểm về khí máu động mạch

P Thông số 𝑋 ̅ (SD)

0,060 pH Nhóm mô mỡ (n=30) 7,42 (0,03) Nhóm chứng (n=30) 7,44 (0,03)

0,307 pCO2 (mmHg) 43,43 (4,92) 42,23 (4,06)

0,790 pO2 (mmHg) 72,9 (7,67) 72,30 (9,56)

0,739 HCO3- (mmol/l) 28,16 (2,26) 28,38 (2,73)

0,954 SaO2 (%) 94,33 (2,15) 94,30 (2,26)

Nhận xét: Về khí máu động mạch của 2 nhóm BN có sự tương đồng về

các chỉ số pH, pCO2, pO2, HCO3-, SaO2 (p > 0,05). Ở giai đoạn ổn định, tất

cả các BN thuộc hai nhóm đều không có toan hô hấp. Ở hai nhóm, phân áp

oxy máu động mạch và độ bão hòa oxy trong máu động mạch trung bình ở cả

hai nhóm đều giảm so với giá trị bình thường.

3.2. Kết quả hoàn thiện quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô

mỡ trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

3.2.1. Quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ trong điều trị

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Sau khi tiến hành trên 30 bệnh nhân thuộc nhóm điều trị TBG tự thân

từ mô mỡ thành công, các quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô

mỡ và sử dụng trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã được hoàn

thiện và có được các quy trình gồm:

- Quy trình phân lập tế bào gốc tự thân từ mô mỡ trong điều trị bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính:

+ Quy trình thu gom mỡ và máu ngoại vi ở bệnh nhân BPTNMT;

+ Quy trình tách chiết TBG tự thân từ mô mỡ ở bệnh nhân BPTNMT;

+ Quy trình đánh giá chất lượng khối TBG tự thân từ mô mỡ;

+ Quy trình bảo quản đông lạnh TBG tự thân từ mô mỡ bằng Ni tơ lỏng;

+ Quy trình rã đông khối TBG tự thân từ mô mỡ.

- Quy trình sử dụng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ để điều trị bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính:

+ Quy trình khám và sàng lọc bệnh nhân BPTNMT điều trị bằng TBG tự

thân từ mô mỡ;

+ Quy trình đánh giá bệnh nhân BPTNMT trước điều trị bằng TBG tự thân

từ mô mỡ;

+ Quy trình truyền TBG tự thân từ mô mỡ cho bệnh nhân BPTNMT;

+ Quy trình theo dõi bệnh nhân BPTNMT điều trị bằng TBG tự thân từ mô

mỡ: sau thu gom mỡ, sau truyền TBG, trong 12 tháng.

Các quy trình điều trị BPTNMT bằng TBG tự thân từ mô mỡ sau hoàn

thiện đã được Hội đồng khoa học bệnh viện Bạch Mai nghiệm thu vào ngày

19/5/2022 theo quyết định 1262/QĐ-BVBM.

Các quy trình điều trị BPTNMT bằng TBG tự thân từ mô mỡ nghiệm

thu được mô tả chi tiết tại phụ lục 4.

Các điểm hoàn thiện quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô

mỡ trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính so với dự thảo:

- Trong quy trình thu gom mỡ bổ sung 1 bác sĩ chuyên ngành gây mê có

chuyên môn kinh nghiệm về gây tê tại chỗ, theo dõi và xử trí tai biến suy hô

hấp nếu xảy ra khi thực hiện thủ thuật chọc hút mỡ tại phòng mổ.

- Trong các vị trí chọc hút mỡ gồm mô mỡ dưới da bụng vùng quanh rốn, mặt

trên ngoài mông hoặc mặt trong đùi theo dự thảo, vị trí chọc hút mỡ tối ưu và an

toàn ở bệnh nhân BPTNMT là mô mỡ dưới da bụng vùng quanh rốn với tư thế

nằm ngửa.

- Trong quy trình tách chiết tế bào gốc tự thân từ mô mỡ ở bệnh nhân

gian xoa bóp túi dịch mỡ từ 5 phút thành 10 – 15 phút để trộn đều phân tách các thành

phần tế bào.

BPTNMT, sau khi bơm dung dịch AdiStem™ Cell Extraction Medium, tăng thời

- Trong quy trình bảo quản đông lạnh tế bào gốc tự thân từ mô mỡ bằng Ni tơ

lỏng, sử dụng túi bảo quản TBG chuyên dụng thay cho dùng nhiều ống

cryovial. Quy trình rã đông được thực hiện với túi bảo quản TBG chuyên

dụng không mất nhiều thao tác, tăng đảm bảo vô khuẩn.

- Quy trình truyền tế bào gốc tự thân từ mô mỡ cho bệnh nhân BPTNMT

chiết và truyền TBG lần 2 với khối TBG sau rã đông.

được tách thành 2 quy trình cho truyền TBG lần 1 với khối TBG ngay sau tách

3.2.2. Kết quả quy trình thu gom mỡ

3.2.2.1. Thể tích mỡ thu được, thời gian thu gom mỡ, thời gian phân lập

Bảng 3.5: Thể tích mỡ thu được (n=30)

Thông số Trung bình SD Min Max

Thể tích dịch mô mỡ (ml) 92,67 24,49 70 180

Lượng dịch mô mỡ N %

50 – < 100ml 17 56,7

100 – 150 ml 12 40

> 150 ml 1 3,3

Nhận xét: 100% các bệnh nhân đều thu gom được lượng mỡ lớn hơn

50ml. Chỉ có 1 bệnh nhân thu gom được lượng mỡ > 150ml.

Bảng 3.6: Thời gian thu gom mô mỡ và phân lập tạo khối TBG

Thông số Trung bình SD Min Max

Thời gian lấy mỡ (phút) 42,3 7,8 25 60

Thời gian phân lập TBG (phút) 160 9,8 150 180

Nhận xét: Thời gian lấy mỡ trung bình 42,3 phút và thời gian trung bình

để phân lập tạo khối tế bào gốc là 160 phút.

3.2.1.2. Biến cố bất lợi của quy trình thu gom mỡ

Bảng 3.7: Biến cố bất lợi của quy trình thu gom mỡ (n=30)

Biến cố bất lợi N (%)

Đau tại nơi chọc hút mỡ, n (%) 30 (100)

Mức độ đau (VAS)

VAS 1 - 3, n (%) 24 (80)

VAS 4 - 6, n (%) 6 (20)

VAS 7 - 10, n (%) 0 (0)

Bầm tím tại vùng hút mỡ, n (%) 13 (43)

Sốt, n (%) 0 (0)

Dị ứng/ phản vệ, n (%) 0 (0)

Giảm oxy hóa máu, n (%) 0 (0)

Nhiễm trùng vùng chọc hút, n (%) 0 (0)

Nhiễm trùng máu, n (%) 0 (0)

Tử vong, n (%) 0 (0)

Nhận xét: Biến cố bất lợi thường gặp là đau tại nơi chọc hút mỡ, mức

độ đau nhẹ là phổ biến chiếm 80%. Bầm tím tại vùng hút mỡ gặp ở 13 bệnh

nhân. Không gặp các biến cố bất lợi nghiêm trọng khác.

3.2.3. Kết quả đánh giá khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ ở bệnh nhân

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngay sau tách chiết

Sau khi phân lập được tế bào gốc tự thân từ mô mỡ, khối tế bào gốc

được đánh giá tỷ lệ sống chết bằng kỹ thuật Trypan blue. 100% khối TBG tự

thân từ mô mỡ ngay sau tách chiết có tỷ lệ tế bào sống đạt 99%.

Bảng 3.8: Đặc điểm tế bào có nhân của khối TBG tự thân từ mô mỡ (n=30)

Thông số Trung vị Min Max

Số lượng tế bào có nhân (x 106) 402,96 306,24 1373,76

Nhận xét: Số lượng tế bào có nhân thu được của 30 khối TBG trung vị là 402,7 x 106 tế bào. Tất cả các khối tế bào gốc đều đạt > 300 x 106 tế bào

đảm bảo yêu cầu của đề tài.

Bảng 3.9: Đặc điểm tế bào có dấu ấn CD34+ trong khối TBG tự thân từ

mô mỡ sau tách chiết (n=30)

Thông số Trung vị Min Max

Số lượng tế bào CD34 (tế bào/µL) 0,375 0 42,8

Tổng số lượng tế bào CD34 (x 106) 0,018 0 2,05

Tỷ lệ CD34/tế bào có nhân (%) 0,0036 0,00 0,17

Nhận xét: Tỷ lệ phần trăm tế bào có dấu ấn CD34+ trong khối TBG tự

thân từ mô mỡ sau tách chiết ở bệnh nhân BPTNMT rất thấp.

Bảng 3.10: Đặc điểm MSC trong khối TBG tự thân từ mô mỡ sau tách chiết

(n=29)

Thông số Trung bình SD Min Max

Số lượng MSC (tế bào/µL) 8,4 5,73 2 22

Tỷ lệ MSC/tế bào có nhân (%) 0,088 0,079 0,012 0,21

Nhận xét: TBG tự thân từ mô mỡ có số lượng MSC trung bình là 8,4 tế

bào/µL.

3.2.4. Kết quả đánh giá khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ ở bệnh nhân

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sau bảo quản

Bảng 3.11: Thời gian rã đông khối tế bào gốc (n=30)

Thông số Trung bình SD Min Max

Thời gian rã đông (phút) 3,0 0,5 2 4

Nhận xét: Thời gian rã đông khối tế bào gốc trung bình 3 phút, thời gian

nhanh nhất là 2 phút và thời gian lâu nhất là 4 phút.

Tỷ lệ tế bào sống của khối TBG tự thân từ mô mỡ sau bảo quản khi

đếm bằng phương pháp Trypan blue là 86,5 ± 6,3 (%).

Bảng 3.12: Đặc điểm khối TBG tự thân từ mô mỡ sau bảo quản (n=26)

Thông số Trung vị Min Max

CD34 (tế bào/µL) 0 0 1

MSC (tế bào/µL) 4 1 24

Nhận xét: Sau khi bảo quản tỷ lệ tế bào biểu hiện CD34 gần như không

có. Số lượng MSC sau bảo quản là 4 tế bào/µL.

Bảng 3.13: Đặc điểm nuôi cấy khối tế bào gốc từ mô mỡ

Sau tách chiết Sau bảo quản Thông số N % N %

Nuôi cấy tìm vi khuẩn âm tính 30 100 30 100

Nuôi cấy tìm vi nấm âm tính 30 100 30 100

Nhận xét: 100% mẫu tế bào gốc được nuôi cấy tìm vi khuẩn, vi nấm sau

khi phân lập và sau khi rã đông và kết quả 100% âm tính. Như vậy quy trình

phân lập và rã đông hoàn toàn vô trùng, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn.

3.2.5. Kết quả truyền tế bào gốc tự thân từ mô mỡ

30 bệnh nhân nhóm can thiệp được truyền TBG thành công với hai lần

truyền TBG ngay sau tách chiết và truyền TBG sau rã đông.

Bảng 3.14: Biến cố bất lợi của quá trình truyền TBG tự thân từ mô mỡ

điều trị bệnh nhân BPTNMT (n=30)

Truyền lần 1 Truyền lần 2 Biến cố bất lợi (TBG sau tách chiết) (TBG sau rã đông)

Khó thở nhẹ, n (%) 2 (6,6) 0 (0)

THA nhẹ, n (%) 0 (0) 0 (0)

Suy hô hấp, n (%) 0 (0) 0 (0)

Dị ứng, n (%) 0 (0) 0 (0)

Sốc, n (%) 0 (0) 0 (0)

Sốt, n (%) 0 (0) 0 (0)

Nhiễm khuẩn huyết, n (%) 0 (0) 0 (0)

Biến cố tim mạch, n (%) 0 (0) 0 (0)

Tử vong, n (%) 0 (0) 0 (0)

Ghi chú: Biến cố tim mạch khác gồm rối loạn nhịp tim, suy tim cấp, tắc

mạch não, tắc mạch phổi, tắc mạch chi.

Nhận xét: Trong lần truyền tế bào gốc từ mô mỡ lần 1, không có trường

hợp nào gặp biến cố. Trong lần truyền tế bào gốc từ mô mỡ lần 2, có 2 trường

hợp gặp khó thở thoáng qua, không có trường hợp nào gặp sốc, suy hô hấp,

phản vệ hay tử vong.

3.3. Kết quả điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự

thân từ mô mỡ

3.3.1. Sự thay đổi lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

trước và sau điều trị tế bào gốc tự thân từ mô mỡ

3.3.1.1. Thay đổi về mức độ khó thở và khả năng gắng sức

Bảng 3.15: Thay đổi về mức độ khó thở và khả năng gắng sức giữa trước

và sau điều trị TBG từ mô mỡ (n = 30)

6 tháng sau truyền TBG lần 1

6 tháng sau truyền TBG lần 2

Thông số

Trước truyền TBG Kết quả

Kết quả

P0-1

P0-2

mMRC ≥ 2, n (%)

28 (93,33)

13 (43,33)

0,000

12 (40%)

0,000

389,74

450,37

465,67

0,001

0,000

(75,60)

(81,87)

(75,67)

6MWT (mét), 𝑋 ̅ (SD)

Nhận xét: Sau 6 tháng truyền TBG từ mô mỡ lần 1 và lần 2, có sự cải

thiện về khoảng cách đi bộ 6 phút và giảm mức độ khó thở với tỷ lệ BN có

mMRC ≥ 2 giảm so với trước can thiệp có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.

3.3.1.2. Thay đổi về ảnh hưởng lên chất lượng cuộc sống

Bảng 3.16: Thay đổi về ảnh hưởng lên sức khỏe chung trước và

sau điều trị TBG từ mô mỡ (n = 30)

6 tháng sau truyền TBG lần 1

6 tháng sau truyền TBG lần 2

Thông số

Trước truyền TBG Kết quả

Kết quả

P0-1

P0-2

0,5

27 (90)

0,5

CAT ≥ 10, n (%)

30 (100)

28 (93,33)

CAT > 20, n (%)

20 (66,7)

8 (26,7)

0,000

3 (10)

0,000

23,10 (5,99)

17,70 (5,04)

0,000

15,27 (4,51)

0,000

CAT, 𝑋 ̅ (SD)

Phân bố điểm CAT

Trước truyền TBG

6 tháng sau truyền TBG lần 2

Thời điểm Mức độ < 10

n 0

% 0

6 tháng sau truyền TBG lần 1 n 2

% 6,7

N 2

% 6,7

10 – 20 10 33,3 20 66,7 25 83,3

21 – 30 16 53,3 8 26,6 3 10

31 – 40 4 13,4 0 0 0 0

Nhận xét: Sau 6 tháng truyền TBG từ mô mỡ lần 1 và lần 2 đều có sự cải thiện về điểm CAT trung bình (p < 0,05). Tại thời điểm trước can thiệp, 20/30 (66,7%) bệnh nhân có ảnh hưởng đến sức khỏe trung bình đến nhiều.

Theo dõi đến 12 tháng, chỉ còn 3/30 (10%) bệnh nhân có ảnh hưởng đến sức khỏe trung bình. Bảng 3.17: Thay đổi về ảnh hưởng lên chất lượng cuộc sống trước và sau

điều trị TBG từ mô mỡ (n = 30)

6 tháng sau truyền TBG lần 1

6 tháng sau truyền TBG lần 2

Thông số

Trước truyền TBG Kết quả

Kết quả

P0-1

P0-2

56,06 (15,59)

39,54 (11,3)

0,000 35,62 (10,41) 0,000

SGRQ, 𝑋 ̅ (SD)

56,47 (11,91)

27,16 (9,94)

0,000

22,2 (8,58)

0,000

67,34 (17,24)

57,04 (10,79)

0,001

53,13 (10,32)

0,000

A1, 𝑋 ̅ (SD) A2, 𝑋 ̅ (SD)

50,11 (19,88)

33,97 (14,69)

0,000

29,43 (14,32)

0,000

A3, 𝑋 ̅ (SD)

Phân bố điểm SGRQ

Trước truyền TBG

Thời điểm Mức độ < 32

n 1

% 3,3

6 tháng sau truyền TBG lần 1 n 5

% 16.7

6 tháng sau truyền TBG lần 2 n 11

% 36,7

32 - < 46 8 26,7 18 60.0 17 56,7

46 - < 60 8 26.7 4 13.3 1 3,3

(A1: lĩnh vực tần suất và độ nặng của các triệu chứng hô hấp, A2: lĩnh vực những hoạt động thể chất gây ra khó thở hoặc bị giới hạn vì khó thở, A3: lĩnh vực ảnh hưởng của bệnh đến việc làm, mức độ hội nhập xã hội)

≥ 60 13 43,3 3 10.0 1 3,3

Nhận xét: Sau 6 tháng truyền TBG từ mô mỡ lần 1 và lần 2, chất lượng

cuộc sống cải thiện với điểm SGRQ giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tại

thời điểm trước can thiệp, 21/30 (70%) bệnh nhân có chất lượng cuộc sống

giảm nhiều. Theo dõi đến 12 tháng, chỉ còn 2/30 (6,6%) bệnh nhân có chất

lượng cuộc sống giảm nhiều.

3.3.1.3. Thay đổi về chỉ số BODE

Bảng 3.18: Thay đổi về chỉ số BODE trước và sau điều trị TBG từ mô mỡ

(n = 30)

Thông số

Trước truyền TBG (n, %)

6 tháng sau truyền TBG lần 1 (n, %)

6 tháng sau truyền TBG lần 2 (n, %)

BODE 1 – 2 3 (10) 13 (43,3) 17 (56,7)

BODE 3 – 4 18 (60) 13 (43,3) 11 (36,7)

BODE 5 – 6 8 (26,7) 4 (13,3) 2 (6,7)

BODE ≥ 7 1 (3,3) 0 (0) 0 (0)

Nhận xét: Sau 6 tháng truyền TBG từ mô mỡ lần 1 và lần 2, không có

bệnh nhân nào có chỉ số BODE trên 7 điểm và các bệnh nhân đều cải thiện

chỉ số BODE xuống mức thấp hơn. Tại thời điểm theo dõi đủ 12 tháng, số BN

có chỉ số BODE từ 5 – 6 điểm giảm từ 8 BN xuống còn 2 BN, số BN có chỉ

số BODE từ 3 – 4 điểm giảm từ 18 BN xuống còn 11 BN.

3.3.1.4. Thay đổi số đợt cấp

Bảng 3.19: Thay đổi số đợt cấp trước và sau điều trị TBG từ mô mỡ

(n = 30)

Số đợt cấp P Trước truyền TBG 12 tháng sau truyền TBG

Số đợt cấp, Trung vị (min; max) 2 (1; 5) 0 (0; 2) 0,000

Số đợt cấp ≥ 2 (n, %) 30 (100) 1 (3,3)

0 (0; 4) 0 (0; 1) Số đợt cấp nhập viện, Trung vị (min; max)

Số đợt cấp nhập viện ≥ 1 (n, %) 11 (37) 3 (10)

Nhận xét: So sánh trước truyền TBG và 12 tháng theo dõi sau truyền

TBG, số đợt cấp cũng như số đợt cấp nhập viện của các BN trong nhóm

truyền TBG tự thân từ mô mỡ đều giảm đi có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

3.3.2. Sự thay đổi cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

trước và sau điều trị tế bào gốc tự thân từ mô mỡ

3.3.2.1. Thay đổi về chức năng hô hấp

Bảng 3.20: Thay đổi chức năng hô hấp trước và sau điều trị TBG tự thân

từ mô mỡ (n = 30)

6 tháng sau truyền TBG lần 1

6 tháng sau truyền TBG lần 2

Thông số 𝑋 ̅ (SD)

Trước truyền TBG Kết quả

Kết quả

P0-1

Kết quả

P0-2

FVC (L)

2,09 (0,59)

2,41 (0,84)

0,005

2,27 (0,63)

0,038

FVC (%)

62,83 (17,17)

70,20 (21,22)

0,012

68,57(15,62) 0,019

FEV1 (L)

0,98 (0,29)

1,03 (0,34)

0,088

1,04 (0,35)

0,029

FEV1 (%)

39,63 (11,86)

41,53 (12,48)

0,100

42,70 (12,6)

0,005

FEV1/FVC

46,07 (6,88)

44,2 (7,41)

0,063

46,37 (7,76)

0,829

Nhận xét: Tại thời điểm 6 tháng sau truyền TBG tự thân từ mô mỡ lần 1

và lần 2, có sự cải thiện về các chỉ số FVC (L, %), FEV1 (L, %) mặc dù mức

độ cải thiện nhỏ. Chỉ số FVC trung bình tại thời điểm theo dõi đủ 12 tháng so

với trước truyền TBG tự thân từ mô mỡ tăng 18ml và 5,74% (p < 0,05). Chỉ

số FEV1 trung bình tại thời điểm theo dõi đủ 12 tháng so với trước truyền

TBG tự thân từ mô mỡ tăng 60ml và 3,07% (p < 0,05).

3.3.2.2. Thay đổi về khí máu động mạch

Bảng 3.21: Thay đổi về khí máu động mạch trước và sau điều trị TBG tự

thân từ mô mỡ (n = 30)

Trước truyền

6 tháng sau truyền TBG

TBG

lần 1

lần 2

Thông số 𝑋 ̅ (SD)

Kết quả

P0-1

P0-2

7,42 (0,03)

7,42 (0,02)

0,531

7,43 (0,03)

0,317

pCO2 (mmHg) 43,43 (4,92) 42,32 (4,39)

0,211

41,9 (4,87)

0,060

pO2 (mmHg)

72,90 (7,67) 77,46 (8,57)

0,063

78,33 (14,65)

0,052

SaO2 (%)

94,33 (2,15) 95,27 (1,64)

0,097

95,03 (1,94)

0,058

Nhận xét: Các thông số pH, pCO2 không thay đổi sau 6 tháng truyền

TBG lần 1 và lần 2. Có sự cải thiện về chỉ số pO2, SaO2 sau 6 tháng sau lần

truyền TBG thứ 2 tuy nhiên chưa có ý nghĩa thống kê.

3.3.2.3. Thay đổi về áp lực động mạch phổi

Bảng 3.22: Thay đổi về áp lực động mạch phổi trước và sau điều trị TBG

từ mô mỡ

6 tháng sau truyền TBG lần 1 (n= 28)

6 tháng sau truyền TBG lần 2 (n = 28)

Thông số 𝑋 ̅ (SD)

Trước truyền TBG (n = 28) Kết quả

Kết quả

P0-1

P0-2

ALĐMP (mmHg)

31,71 (7,38)

30,57 (6,28)

0,588

31,82 (6,20)

0,954

Nhận xét: ALĐMP trên siêu âm tim không có sự thay đổi tại thời điểm

6 tháng sau truyền TBG từ mô mỡ lần 2.

3.3.2.4. Thay đổi về chỉ số viêm

Bảng 3.23: Thay đổi về chỉ số viêm trước và sau điều trị TBG từ mô mỡ

Thông số

6 tháng sau truyền TBG lần 1 (n =30)

4 - 6 tháng sau truyền TBG lần 2* (n = 30)

P0-1

P0-2

0,549

0,344

Tỷ lệ IL- 1B<1, n (%)

Trước truyền TBG (n = 30) Kết quả 17 (56,7)

Kết quả 14 (46,7)

Kết quả 13 (43,3)

Trung vị

5,97

6,11

0,434

5,76

0,967

Trung vị

19,80

20,90

0,861

15,1

0,453

Trung vị

2,33

2,27

0,405

2,28

0,607

Trung vị

9,87

9,26

0,804

8,78

0,607

Trung vị

0,17

0,256

0,15

0,322

IL-1B (pg/ml) IL-6 (pg/ml) IL-8 (pg/ml) IL-10 (pg/ml) TNF-α (pg/ml) CRP (mg/dl)

* Sau truyền TBG mô mỡ lần 2, có 20 BN làm XN các chỉ số interleukin sau 6 tháng và 10 BN làm XN sau 4 tháng.

Nhận xét: Tại 2 thời điểm 6 tháng sau truyền TBG từ mô mỡ lần 1 và 4

– 6 tháng sau truyền TBG lần 2, các chỉ số viêm IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α,

CRP giảm so với trước truyền TBG từ mô mỡ tuy nhiên không có ý nghĩa

thống kê với p > 0,05. Chỉ số IL-10 chống viêm hầu như không thay đổi so

với trước can thiệp.

Bảng 3.24: Thay đổi về tỷ lệ cytokin viêm/chống viêm trước và sau truyền

TBG tự thân từ mô mỡ (n = 30)

4 - 6 tháng sau truyền TBG lần 2*

Thông số

6 tháng sau truyền TBG lần 1 P0-1

P0-2

IL-6/ IL-10

0,106

0,813

IL-8/ IL-10

0,271

0,688

TNF-α/ IL-10

0,465

0,428

Trung vị (Min; Max) Trung vị (Min; Max) Trung vị (Min; Max)

Trước truyền TBG Kết quả 2,73 (0,10; 10,88) 10,12 (0,34; 266,95) 4,46 (0,23; 12,41)

Kết quả 2,77 (1,18; 150,89) 10,91 (0,39; 2555,09) 3,90 (1,76; 54,80)

Kết quả 2,71 (0,75; 9,37) 6,88 (1,72; 703,38) 3,95 (1,36; 42,11)

* Sau truyền TBG mô mỡ lần 2, có 20 BN làm XN các chỉ số interleukin sau 6 tháng và 10 BN làm XN sau 4 tháng.

Nhận xét: Tại 2 thời điểm 6 tháng sau truyền TBG từ mô mỡ lần 1 và

lần 2, tỷ lệ giữa các cytokin tiền viêm/chống viêm đều không có sự thay đổi

có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

3.3.2.5. Thay đổi về chẩn đoán hình ảnh

Bảng 3.25: Các chỉ số CT định lượng phổi trước và sau truyền TBG tự

thân từ mô mỡ

6 tháng sau truyền TBG lần 1

Trước truyền

6 tháng sau truyền TBG lần 2

Trước truyền

Thông số 𝑋 ̅ (SD)

(n = 20)

TBG (n = 20)

(n = 27)

TBG (n = 27)

Kết quả

P0-1

P0-2

0,132

TLV (ml)

5518,7 (937,8)

0,103

5398,45 (885,1)

5440,5 (1084,14)

5248,18 (1065,9)

MLD (HU)

-864,5 (18,7)

0,543

-857,40 (20,9)

0,976

-866,2 (15,5)

-857,3 (24,9)

LAV-950 (%)

31.0 (5,9)

32,6 (6,1)

0,170

28,6 (7,1)

29,4 (6,4)

0,450

LAV-856 (%)

69,6 (5,2)

68,7 (6,3)

0,423

66,2 (8,6)

65,3 (7,0)

0,505

Phế quản phân thùy 1 n = 20

n = 26

WA (mm2)

25,9 (3,6)

26,9 (4,2)

0,273

25,2 (4,2)

23,9 (4,0)

0,255

%WA

68,1 (5,1)

68,4 (3,8)

0,789

69,1 (6,9)

68,4 (6,6)

0,691

LA (mm2)

12,7 (4,1)

12,5 (3,0)

0,875

12,1 (4,9)

11,6 (4,7)

0,625

0,783

ID (mm)

3,9 (0,6)

4,1 (0,7)

0,355

3,8 (0,8)

3,7 (0,7)

0,332

OD (mm)

6,9 (0,6)

7,0 (0,6)

0,488

6,8 (0,8)

6,6 (0,7)

Phế quản dưới phân thùy 1-1 n = 20

n = 25

WA (mm2)

17,0 (2,3)

17,8 (3,3)

0,342

16,9 (2,4)

17,1 (3,4)

0,899

%WA

77,8 (5,5)

76,7 (5,0)

0,523

77,6 (5,6)

76,0 (4,1)

0,254

0,398

LA (mm2)

5,0 (1,8)

5,6 (2,3)

0,357

5,1 (1,9)

5,5 (1,9)

0,380

ID (mm)

2,4 (0,5)

2,6 (0,5)

0,411

3,6 (5,9)

2,6 (0,5)

0,741

OD (mm)

5,2 (0,4)

5,2 (1,1)

0,905

5,2 (0,5)

5,3 (0,6)

TLV: Thể tích toàn phổi (ml); MLD: tỷ trọng trung bình nhu mô phổi (HU); LAV-950: tỷ lệ % khí

phế thũng; LAV-856: tỷ lệ % thể tích bẫy khí; WA: diện tích vùng thành PQ (mm2); %WA: tỷ lệ %

diện tích thành phế quản so với diện tích toàn bộ thiết diện cắt ngang phế quản; LA: diện tích lòng

trong phế quản; ID: đường kính trong lòng phế quản; OD: đường kính diện cắt ngang lòng phế quản.

Nhận xét: Đánh giá cấu trúc phổi bằng CT định lượng phổi, khi so sánh

ghép cặp trước truyền TBG và 6 tháng sau truyền TBG lần 1 (20 cặp), trước

truyền TBG và 6 tháng sau truyền TBG lần 2 (27 cặp), không thấy có sự thay

đổi đáng kể về các chỉ số thể tích phổi, tỷ lệ khí phế thũng, bẫy khí, tổn

thương đường thở. Thể tích phổi trung bình khoảng 5,5 lít, tỷ lệ khí phế thũng

khoảng 30%.

3.3.3. So sánh sự thay đổi về lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm điều trị tế

bào gốc tự thân từ mô mỡ và nhóm chứng

3.3.3.1. Thay đổi về lâm sàng giữa nhóm điều trị tế bào gốc tự thân từ mô mỡ

và nhóm chứng

Bảng 3.26: Thay đổi các chỉ số lâm sàng giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng

Trước truyền

6 tháng sau truyền lần 1

6 tháng sau truyền lần 2

mMRC ≥ 2, n (%)

Nhóm chứng

29 (96,7)

25 (100)

24 (92,31)

N

Nhóm can thiệp

28 (93,3)

13 (43,3)

12 (40)

N

0, 000

0,000

1,0

P

CAT > 20, n (%)

Nhóm chứng

18 (30)

13 (52,0)

22 (84,6)

N

Nhóm can thiệp

20 (66,7)

8 (26,7)

3 (10)

N

0,592

0,054

0,000

P CAT, 𝑋 ̅ (SD)

Nhóm chứng

22,3 (6,0)

21,0 (4,9)

24,2 (4,3)

N

Nhóm can thiệp

23,1 (6,0)

17,7 (5,0)

15,3 (4,51)

N

0,631

0,017

0,000

P

SGRQ, 𝑋 ̅ (SD)

Nhóm chứng

60,24 (18,46)

54,66 (19,30)

54,63 (16,12)

N

Nhóm can thiệp

56,04 (15,52)

39,54 (11,3)

35,62 (10,41)

N

0,346

0,001

0,000

P

6MWD (m), 𝑋 ̅ (SD) Nhóm chứng

372,0 (67,8)

382,5 (101,0)

400,5 (92,1)

N

Nhóm can thiệp

389,7 (75,6)

450,4 (81,9)

465,67 (75,67)

N

P

0,344

0,009

0,005

Trước truyền

6 tháng sau truyền lần 1

6 tháng sau truyền lần 2

BODE >=5, n (%)

Nhóm chứng

16 (53,3)

13 (54,2)

13 (50)

N

9 (30)

4 (13,3)

2 (6,7)

Nhóm can thiệp

N

0,115

0,003

0,001

P

Nhận xét: Tại thời điểm trước can thiệp, nhóm BN truyền TBG từ mô mỡ

và nhóm chứng tương đồng với nhau về các chỉ số lâm sàng và chất lượng

cuộc sống. Tỷ lệ BN có chỉ số mMRC ≥ 2, tỷ lệ BN có CAT > 20 giảm và

điểm CAT trung bình, SGRQ trung bình và khoảng cách đi bộ 6 phút trung

bình của nhóm mỡ cải thiện tốt hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng ở cả 2

thời điểm 6 tháng sau truyền TBG lần 1 và lần 2 với p < 0,05. Tỷ lệ bệnh

nhân có chỉ số BODE ≥ 5 tại thời điểm 6 tháng sau truyền TBG lần 1 và

lần 2 của cả 2 nhóm BN đều giảm (p < 0,05).

Bảng 3.27: Số đợt cấp trước và sau điều trị TBG từ mô mỡ so với nhóm

chứng (n = 30)

Thông số

Thời điểm bắt đầu

Thời điểm kết thúc sau 12 tháng

Số đợt cấp, Trung vị (min; max)

Nhóm chứng

N

Nhóm can thiệp

2 (0; 8) 30 2 (1; 5) 30 1 (0; 6) 26 0 (0; 2) 30

N

0,770

0,000

P

Số đợt cấp nhập viện, Trung vị (min; max)

Nhóm chứng

N

Nhóm can thiệp

1 (0; 5) 30 0 (0; 4) 30 0 (0; 3) 26 0 (0; 1) 30

N

1,000

0,107

P

Nhận xét: Trong 12 tháng theo dõi, trung vị số đợt cấp của bệnh nhân nhóm điều

trị TBG tự thân từ mô mỡ thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

3.3.3.2. Thay đổi chức năng hô hấp giữa điều trị tế bào gốc tự thân từ mỡ và

nhóm chứng

Bảng 3.28: Thay đổi chức năng hô hấp giữa nhóm điều trị TBG tự thân

từ mô mỡ và nhóm chứng (n = 30)

Trước truyền

6 tháng sau truyền lần 1

6 tháng sau truyền lần 2

Thông số 𝑋 ̅ (SD)

FVC (L)

Nhóm chứng

2,01 (0,52)

2,05 (0,49)

1,91 (0,45)

N

Nhóm can thiệp

2,09 (0,59)

2,41 (0,84)

2,27 (0,63)

N

P

0,612

0,069

0,021

FVC%

Nhóm chứng

60,87 (14,95)

63,75 (13,56)

58,23 (13,96)

N

Nhóm can thiệp

62,83 (17,17)

70,2(21,21)

68,57 (15,62)

N

P

0, 638

0,202

0,012

FEV1 (L)

Nhóm chứng

0,92 (0,31)

0,88 (0,23)

0,84 (0,28)

N

Nhóm can thiệp

0,98 (0,29)

1,03 (0,34)

1,04 (0,35)

N

P

0,469

0,071

0,024

FEV1%

Nhóm chứng

37,77 (12,42)

36,83 (8,46)

34,77 (11,59)

N

Nhóm can thiệp

39,63 (11,86)

41,53 (12,48)

42,7 (12,59)

N

P

0,554

0,121

0,018

Trước truyền

6 tháng sau truyền lần 1

6 tháng sau truyền lần 2

Thông số 𝑋 ̅ (SD)

FEV1/FVC

Nhóm chứng

45,33 (7,75)

43,29 (8,19)

41,60 (11,38)

N

Nhóm can thiệp

46,07 (6,88)

44,23 (7,42)

46,37 (7,76)

N

P

0,779

0,660

0,690

Nhận xét: Tại thời điểm trước can thiệp, nhóm BN truyền TBG từ mô mỡ và nhóm chứng tương đồng với nhau về các chỉ số chức năng hô hấp. Tại thời điểm 6 tháng sau truyền TBG lần 1, nhóm BN truyền TBG từ mô mỡ và nhóm chứng không có sự thay đổi khác biệt. Tại thời điểm 6 tháng sau truyền TBG lần 2, nhóm BN truyền TBG từ mô mỡ có sự cải thiện FVC và FEV1 cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng về thể tích tuyệt đối cũng như tỷ lệ % so với dự đoán với p < 0,05. 3.3.3.3. Thay đổi chỉ số khí máu động mạch giữa điều trị tế bào gốc tự thân từ mỡ và nhóm chứng

Bảng 3.29: So sánh sự thay đổi khí máu động mạch giữa nhóm điều trị

TBG tự thân từ mô mỡ và nhóm chứng

Trước truyền

Thông số (trung bình, SD)

6 tháng sau truyền lần 1

6 tháng sau truyền lần 2

pH

Nhóm chứng N Nhóm can thiệp N P

7,44 (0,03) 30 7,42 (0,03) 30 0,060

7,42 (0,03) 24 7,42 (0,02) 30 0, 502

7,42 (0,02) 26 7,43 (0,03) 30 0,210

pCO2 (mmHg)

Nhóm chứng N Nhóm can thiệp N

42,2 (4,1) 30 43,4 (4,9) 30

41,9 (4,1) 24 42,3 (4,4) 30

42,0 (4,3) 26 41,9 (4,87) 30

P

0,307

0,744

0,911

pO2 (mmHg)

Nhóm chứng N Nhóm can thiệp N

72,3 (9,6) 30 72,9 (7,7) 30

75,5 (8,3) 24 77,5 (8,6) 30

P

0,790

0,402

75,5 (8,7) 26 78,33 (14,65) 30 0,392

SaO2 (%)

Nhóm chứng

94,3 (2,3)

95,1 (1,7)

94,8 (2,0)

N

Nhóm can thiệp

94,3 (2,2)

95,3 (1,6)

95 (1,9)

N P

30 0,954

30 0,658

30 0,616

Nhận xét: Tại thời điểm trước can thiệp, nhóm BN truyền TBG từ mô

mỡ và nhóm chứng tương đồng với nhau về KMĐM. Tại các thời điểm

nghiên cứu, KMĐM không có sự thay đổi đáng kể ở cả 2 nhóm, pH luôn

trong giới hạn bình thường.

3.3.3.4. Thay đổi chỉ số viêm giữa điều trị tế bào gốc tự thân từ mỡ và nhóm chứng

Bảng 3.30: So sánh sự thay đổi chỉ số viêm giữa nhóm điều trị TBG tự

thân từ mô mỡ và nhóm chứng

Thông số

Trước truyền

6 tháng sau truyền lần 1

6 tháng sau truyền lần 2

CRP (mg/dl), trung vị Nhóm chứng N Nhóm can thiệp N P

0,121 30 0,17 30 0,796

0,14 24 0,17 30 0,784

0,104 25 0,15 30 0,715

IL-1β < 1 pg/ml, n (%)

Nhóm chứng N Nhóm can thiệp N

10 (33,3) 30 17 (56,7) 30

8 (26,7) 23 14 (46,7) 30

10 (33,3) 28 13 (43,3) 30*

Thông số

Trước truyền

6 tháng sau truyền lần 1 0,502

6 tháng sau truyền lần 2 0,426

0,069

P IL-6 (pg/ml), trung vị Nhóm chứng N Nhóm can thiệp N P

6,40 30 5,97 30 0,439

6,09 23 6,11 30 0,904

9,56 28 5,76 30* 0,086

IL-8 (pg/ml), trung vị

24,8

19,1

15,45

Nhóm chứng

N

19,8

20,9

15,1

Nhóm can thiệp

30*

N

0,796

0,904

0,793

P

IL-10 (pg/ml), trung vị

2,55

3,11

2,45

Nhóm chứng

N

2,33

2,27

2,28

Nhóm can thiệp

30*

N

0,197

0,075

0,793

P

TNF-α (pg/ml), trung vị

9,29

8,73

8,67

Nhóm chứng

N

9,87

9,26

8,78

Nhóm can thiệp

30*

N

0,796

0,904

0,793

P

IL-6/IL-10, trung vị

2,53

2,12

3,92

Nhóm chứng

N

2,73

2,77

2,71

Nhóm can thiệp

30*

N

0,796

0,664

0,512

P

Thông số

Trước truyền

6 tháng sau truyền lần 1

6 tháng sau truyền lần 2

IL-8/IL-10, trung vị

8,75

6,30

8,08

Nhóm chứng

N

10,12

10,91

6,88

Nhóm can thiệp

30*

N

0,796

0,664

0,431

P

TNF-α/IL-10, trung vị

3,68 30 4,46

2,80 23 3,90

Nhóm chứng N Nhóm can thiệp

3,13 28 3,95 30*

N

0,439

0,664

0,431

P

* Sau truyền TBG mô mỡ lần 2, có 20 BN làm XN các chỉ số interleukin sau 6 tháng và 10 BN làm XN sau 4 tháng. Nhận xét: Trước can thiệp, nhóm truyền TBG từ mô mỡ và nhóm chứng tương đồng với nhau về các chỉ số viêm CRP, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10, TNF- α. Tại các thời điểm nghiên cứu, tất cả các chỉ số viêm trên đều không có sự thay đổi đáng kể ở cả 2 nhóm với p > 0,05. Tỷ lệ cytokin viêm/chống viêm không có sự khác biệt giữa 2 nhóm ở các thời điểm nghiên cứu (p > 0,05). 3.3.3.5. Thay đổi trên CT định lượng phổi trước và sau ghép tế bào gốc

Bảng 3.31: So sánh thay đổi chỉ số CT định lượng phổi giữa nhóm điều

trị TBG tự thân từ mô mỡ và nhóm chứng

Trước truyền

6 tháng sau truyền lần 1

6 tháng sau truyền lần 2

Thông số 𝑋 ̅ (SD)

TLV (ml)

Nhóm chứng

5453,1 (843,5)

5259,5 (607,5)

5493,4 (728,2)

N

Nhóm can thiệp

5275 (1055,6)

5476,7 (914,6)

5410,8 (1075,5)

N

0,739

0,596

0,927

P

MLD (HU)

Nhóm chứng

-867,5 (17,2)

-868,2 (13,5)

-869,4 (16,3)

N

Nhóm can thiệp

-858,3 (25,0)

-864,2 (17,9)

-857,1 (20,6)

N

P

0,073

0,113

0,433

LAV-950 (%)

Nhóm chứng

31,2 (6,6)

33,1 (5,2)

33,6 (5,2)

N

25 Nhóm can thiệp

28,9 (7,1)

32,2 (6,0)

29,2 (6,3)

N

28 P

0,212

0,598

0,045

LAV-856 (%)

Nhóm chứng

70,0 (5,7)

69,6 (4,5)

69,6 (5,3)

N

Nhóm mô mỡ

66,5 (8,6)

68,6 (6,1)

65,2 (6,9)

N

P

0,080

0,541

0,093

TLV: Thể tích toàn phổi (ml); MLD: tỷ trọng trung bình nhu mô phổi (HU); LAA-950: tỷ lệ % khí phế thũng; LAA-856: tỷ lệ % thể tích bẫy khí.

Nhận xét: Đánh giá cấu trúc phổi thông qua các chỉ số trên CT định lượng phổi so sánh giữa nhóm điều trị TBG tự thân từ mô mỡ với nhóm chứng qua 3 thời điểm, tỷ lệ khí phế thũng trung bình ở 2 nhóm tương đồng nhau tại thời điểm trước truyền TBG, tuy nhiên đến thời điểm kết thúc nghiên cứu, tỷ lệ khí phế thũng nhóm mỡ thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.32: Kiểm định sự khác biệt tổn thương đường thở trên CT định

lượng phổi giữa nhóm điều trị TBG tự thân từ mô mỡ và nhóm chứng

Chỉ số p trước truyền TBG p 6 tháng sau truyền TBG lần 1 p 6 tháng sau truyền TBG lần 2

Phế quản phân thùy 1

WA (mm2) 0,164 0,165 0,749

%WA 0,235 0,598 0,282

LA (mm2) 0,912 0,990 0,298

ID (mm) 0,723 0,475 0,316

OD (mm) 0,655 0,397 0,532

Phế quản dưới phân thùy 1-1

WA (mm2) 0,403 0,467 0,130

%WA 0,495 0,441 0,160

LA (mm2) 0,351 0,382 0,675

ID (mm) 0,380 0,254 0,603

Phế quản phân thùy 1: phế quản phân thùy đỉnh thùy trên phổi phải; phế quản phân thùy 1-1: phế

quản hạ phân thùy 1a của phế quản phân thùy đỉnh thùy trên phổi phải; WA: diện tích vùng thành PQ (mm2); %WA: tỷ lệ % diện tích thành phế quản so với diện tích toàn bộ thiết diện cắt

ngang phế quản; LA: diện tích lòng trong phế quản; ID: đường kính trong lòng phế quản; OD: đường kính thiết diện cắt ngang lòng phế quản.

OD (mm) 0,179 0,177 0,363

Nhận xét: Các đặc điểm đường dẫn khí như đường kính trong, đường

kính ngoài, diện tích thành phế quản, diện tích lòng trong phế quản so sánh

giữa nhóm mỡ và nhóm chứng tại 3 thời điểm không có sự khác biệt đáng kể.

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 60 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên

vào hai nhóm gồm 30 bệnh nhân điều trị TBG tự thân từ mô mỡ và 30 bệnh

nhân nhóm chứng. 100% số bệnh nhân của hai nhóm đều là nam giới và hai

nhóm có sự tương đồng về tuổi với độ tuổi trung bình lần lượt là 65,8 ± 5,84

và 64,33 ± 5,93 tuổi (p > 0,05). 100% bệnh nhân của hai nhóm đều từng hút

và bỏ thuốc lá với số bao - năm trung bình lần lượt là 26,08 ± 13,73 và 26,03

± 13,02. Các kết quả này tương tự với các nghiên cứu của Lê Thị Bích

Phượng và Cs (2020) với độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân điều trị

bằng TBG trung mô từ dây rốn dị sinh là 67 tuổi và 100% bệnh nhân là nam

giới 115; Weiss và Cs (2013) với độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân điều

trị TBG từ tủy xương và nhóm chứng lần lượt là 68,1 và 64,1 tuổi 78; Comella

và Cs (2017) với độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân điều trị TBG trong

phân đoạn mạch nền (SVF) từ mô mỡ là 69 tuổi 120.

Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có mức độ bệnh

nặng với 100% phân loại GOLD D, với phần lớn bệnh nhân có mức độ tắc

nghẽn đường thở nặng đến rất nặng. Hai nhóm bệnh nhân điều trị TBG từ mô

mỡ và nhóm chứng có sự tương đồng về chỉ số FEV1 lần lượt là 39,63 ±

11,86% và 37,77 ± 12,42% (p > 0,05); về mức độ khó thở nhiều với tỷ lệ

MRC ≥ 2 lần lượt là 93,3% và 96,7%; về khả năng gắng sức đo lường bằng

khoảng cách đi bộ 6 phút lần lượt là 389,73 ± 75,6 và 372,04 ± 67,78 (mét) (p

> 0,05). BPTNMT có ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của các

bệnh nhân ở cả hai nhóm với thang điểm CAT cao, trung bình lần lượt là 23,1

và 22,33 ở nhóm điều trị TBG mô mỡ và nhóm chứng. Thang điểm SGRQ

dùng để đánh giá toàn diện về ảnh hưởng của BPTNMT lên chất lượng cuộc

sống ở hai nhóm đều ở mức điểm cao > 50 điểm. Nhóm đối tượng nghiên cứu

của chúng tôi có đặc điểm tương tự với các nghiên cứu về điều trị BPTNMT

bằng TBG do tiêu chuẩn lựa chọn tương đồng. Trong các nghiên cứu của

Weiss và cs (2013) 78, Stolk và cs (2016) 112, Ribeiro-Paes và cs (2011) 110

hay Lê Thị Bích Phượng và cs (2020) 115, các bệnh nhân đều có giai đoạn

bệnh từ trung bình trở lên, trong đó đa số là BN mức độ nặng hoặc rất nặng.

Những BN BPTNMT ở giai đoạn này thường đáp ứng kém với điều trị cơ bản,

cần phối hợp điều trị không thuốc, điều trị kết hợp các thuốc giãn phế quản,

thuốc corticosteroid dạng hít, thuốc ức chế Phosphodiesterase 4, thậm chí có

bệnh nhân phải thở oxy dài hạn, thở máy dài hạn, vì vậy những bệnh nhân này

thường gặp phải các tác dụng phụ của thuốc, chất lượng cuộc sống giảm nhiều,

nhiều đợt cấp và có nguy cơ tử vong cao. Chỉ số BODE dùng để tiên lượng tỷ

lệ sống sót trong vòng 4 năm ở BN BPTNMT. Trong nghiên cứu của chúng

tôi, 90% bệnh nhân ở nhóm điều trị TBG từ mô mỡ và 93,3 bệnh nhân ở

nhóm chứng có chỉ số BODE ≥ 3 điểm tương ứng tỷ lệ sống sau 4 năm là

67%. Các bệnh nhân này ngoài tiếp tục duy trì phác đồ thuốc cơ bản theo

hướng dẫn của GOLD thì cần có các phương pháp điều trị hỗ trợ mới nhằm

cải thiện triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm đợt cấp và giảm

nguy cơ tử vong.

Về khí máu động mạch, 2 nhóm bệnh nhân điều trị TBG từ mô mỡ và

nhóm chứng cũng có sự tương đồng về các chỉ số pH, pCO2, pO2, HCO3-,

SaO2 (p > 0,05). Ở hai nhóm, phân áp oxy máu động mạch và độ bão hòa oxy

trong máu động mạch trung bình ở cả hai nhóm đều giảm so với giá trị bình

thường, phù hợp với mức độ bệnh nặng.

4.2. Hoàn thiện quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ

trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

4.2.1. Quy trình thu gom mỡ và phân lập tế bào gốc từ mô mỡ

4.2.1.1. Thể tích mỡ thu được và thời gian thu gom mỡ, phân lập tế bào gốc

từ mô mỡ

30 bệnh nhân BPTNMT thuộc nhóm điều trị TBG tự thân từ mô mỡ đã

được tiến hành thu gom mỡ thành công. Thể tích dịch mỡ thu được trung bình

là 92,67 ± 24,5 ml, trong đó nhỏ nhất là 70ml, lớn nhất là 180ml. Lượng dịch

mỡ thu được phụ thuộc vào vị trí lấy mỡ, độ dày của lớp mỡ dưới da, BMI,

tính chất của tổ chức dưới da. Trong kỹ thuật hút mỡ ở người trưởng thành,

các vị trí hút mỡ gồm mô mỡ dưới da bụng vùng quanh rốn, mặt trên ngoài

mông và mặt trong đùi. Tại Mỹ có khoảng 400.000 ca phẫu thuật hút mỡ mỗi

năm và lượng mỡ trung bình thu được từ 100 ml đến 3000 ml 121. Nghiên cứu

của Aris Sterodimas và Cs (2011) trên 20 đối tượng không có bệnh lý nền, chỉ

bị khuyết tật mô mỡ bẩm sinh hoặc mắc phải ở vùng má với độ tuổi trung

bình 46,3 tuổi, chỉ số BMI 21,6 kg/m2, có lượng mỡ trung bình thu được từ

155 ml đến 165 ml 122. Nghiên cứu của Kazuhiro Toriyama và Cs (2019) trên

16 bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 74 tuổi, và BMI là 24,9 kg/m2, cho thấy

độ dày của lớp mỡ dưới da bụng ở rốn trung bình là 18,2 mm trên phim chụp

cộng hưởng từ thì lượng mỡ hút được là 250ml 123. Lượng mỡ thu được ở 30

bệnh nhân BPTNMT trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các

nghiên cứu trên. Các bệnh nhân trong nhóm điều trị TBG tự thân từ mô mỡ

đều mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở mức độ trung bình đến nặng với độ

tuổi trung bình cao 65,8 ± 5,84 tuổi, đồng thời chỉ số BMI trung bình trong

ngưỡng bình thường là 22,36 ± 2,51 kg/m2, vì vậy lượng mỡ dưới da tại vùng

mông và vùng đùi không nhiều dẫn đến vị trí hút mỡ phù hợp nhất là lớp mỡ

dưới da bụng. Nghiên cứu của de Oliveira và Cs (2017) ở những người trên

30 tuổi cho thấy chỉ số FEV1 càng thấp thì lớp mỡ dưới da bụng càng ít 113.

Nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu trên đối tượng có FEV1 < 60% do đó

lượng mỡ thu được sẽ thấp hơn trên các đối tượng khác. Vị trí hút mỡ ở lớp

mỡ dưới da bụng ngoài là nơi giàu mô mỡ nhất, còn là nơi dễ thu gom mỡ

nhất, giúp rút ngắn thời gian làm thủ thuật, giảm thiểu các nguy cơ xảy ra các

biến cố không mong muốn cho bệnh nhân. Điều này được thấy trong nghiên

cứu của chúng tôi trên BN BPTNMT mức độ trung bình và nặng, đối tượng

có nguy cơ cao có thể xảy ra biến cố bất lợi khi làm thủ thuật. Thời gian lấy

mỡ trung bình trong nghiên cứu là 42,3 ± 7,8 phút, trong đó thời gian nhiều

nhất là 60 phút.

4.2.1.2. Biến cố bất lợi của quy trình thu gom mỡ

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân sau lấy mỡ đều có

đau tại vết mổ. Nhưng hầu hết là mức độ đau nhẹ khi VAS 1 – 3 chiếm 80%.

Bầm tím tại vùng hút mỡ chiếm 43%. Không ghi nhận trường hợp nào bị

phản vệ, sốt, nhiễm trùng hay giảm oxy máu trong quá trình thu gom mỡ. Các

biến cố bất lợi trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn trong nghiên cứu của

Kazuhiro Toriyama và Cs (2019) trên 16 bệnh nhân khi lấy mỡ dưới da bụng

bằng phương pháp gây tê tại chỗ ghi nhận bầm tím nhẹ vùng da tại vị trí hút

mỡ gặp 100%, tê bì gặp ở 62,5%, một số sẹo bất thường gặp 33,5% 123.

Nghiên cứu của Boeni và Cs (2011) trên 4380 bệnh nhân từ năm 2003 đến

2010 được lấy mỡ bằng phương pháp gây tê tại chỗ nhận thấy không có

trường hợp nào có tổn thương thần kinh hay mạch máu, chỉ có 03 bệnh nhân

bị bầm tím tại nơi chọc hút mỡ và chỉ gặp 1 bệnh nhân viêm quanh vị trí lấy

mỡ 124. Các nghiên cứu đã chứng minh thủ thuật lấy mỡ dưới da bụng bằng

phương pháp gây tê tại chỗ là một thủ thuật an toàn. Tuy nhiên, ở bệnh nhân

nhiều tuổi có bệnh lý nền như BPTNMT nên có các phương pháp hỗ trợ giúp

giảm các biến cố như sưng nề, bầm tím, tụ máu, nhiễm khuẩn nơi chọc hút

mỡ như dùng dung dịch tumescent có adrenaline để giảm nguy cơ chảy máu

do có tác dụng co mạch, dùng kim nhỏ, đầu tù giảm chảy máu và tụ máu, đeo

đai băng ép vùng bụng cho bệnh nhân ngay sau chọc hút mỡ, tuân thủ nghiêm

ngặt nguyên tắc vô khuẩn giúp phòng ngừa biến chứng nhiễm trùng sau thủ

thuật.

4.2.2. Đánh giá khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ ở bệnh nhân bệnh phổi

tắc nghẽn mạn tính ngay sau tách chiết

Khối TBG sau khi tách chiết được đánh giá tỷ lệ sống chết, đếm số

lượng tế bào có nhân, xác định tỷ lệ tế bào biểu hiện dấu ấn CD34, CD73,

CD90, CD105 và nuôi cấy vi khuẩn, vi nấm. Việc đánh giá nhằm đảm bảo

khối TBG đạt đủ tiêu chuẩn để truyền cho bệnh nhân.

Đánh giá tỷ lệ sống chết được xác định bằng kỹ thuật Trypan blue.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% khối TBG tự thân từ mô mỡ ngay sau

tách chiết có tỷ lệ tế bào sống đạt 99%. Kết quả này tương tự đối với nghiên

cứu của Mai Trọng Khoa và Cs (2014) báo cáo tỷ lệ tế bào sống của các khối

TBG sau phân lập từ mô mỡ đều trên 95% 125, nghiên cứu của Tạ Việt Hưng

và Cs (2016) với tỷ lệ tế bào sống đạt 98% 126. Nghiên cứu của Tsekouras A

và Cs (2017) cũng cho thấy tỷ lệ tế bào sống của khối TBG tách chiết được từ

mô mỡ ở các vị trí hút mỡ khác nhau đều rất cao, từ 94 đến 95% và không có

sự khác biệt đáng kể giữa các vị trí lấy mỡ 127.

Số lượng tế bào có nhân trong 30 khối TBG phân lập được từ mô mỡ

trong nghiên cứu của chúng tôi từ 306,24 đến 1373,76 x 106 tế bào với trung

vị là 402,96 x 106. Tất cả các khối TBG đều đạt tiêu chuẩn nghiên cứu là có

số lượng tế bào có nhân > 300 x 106. Nghiên cứu của Tsekouras A và Cs

(2017) chỉ ra số lượng tế bào có nhân phụ thuộc vào vị trí thu gom mô mỡ.

Trên 40 đối tượng nữ giới với độ tuổi trung bình là 41,5 ± 13,1 tuổi, chỉ số

BMI là 28 ± 0,2 kg/m2 và lượng mỡ trung bình lấy từ vùng eo và bụng là

51,67 ± 1,1 ml thì số lượng tế bào đơn nhân trong khối TBG phân lập được từ

mô mỡ ở vùng bụng trung bình là 8 x 106 tế bào 127. Nghiên cứu của Tạ Việt

Hưng và Cs (2016) phân tích trên 42 mẫu mô mỡ với khối lượng mỡ trung

bình là 154,37 ± 36,61 gam có số lượng tế bào trung bình là 1,5 ± 0,5 x 106 tế

bào/gam mỡ 126. Tsuji W và Cs (2014) có báo cáo về 1 ca lâm sàng thu được

tế bào từ 42,3 gam mô mỡ 49. Sự khác biệt giữa các nghiên cứu phụ

295 x 106

thuộc vào vị trí thu gom mỡ và kít phân lập TBG từ mô mỡ.

Các khối TBG từ mô mỡ trong nghiên cứu của chúng tôi được xác định

tỷ lệ các tế bào có biểu hiện dấu ấn CD34 và tỷ lệ các tế bào có biểu hiện dấu

ấn CD73, CD90, CD105. Tỷ lệ tế bào có biểu hiện dấu ấn CD34/tổng số tế

bào có nhân rất nhỏ < 1%. Điều này phù hợp với khối TBG nguồn gốc được

phân lập từ mô mỡ vì dấu ấn CD34 biểu hiện ở các tế bào dòng tạo máu.

Nồng độ các tế bào có biểu hiện dấu ấn CD73, CD90, CD105, là những dấu

ấn đặc trưng của TBG trung mô, có trung vị là 8,4 tế bào/µL. Số lượng MSC

trong khối TBG thu được ngay sau tách chiết là 0,4 x 106 tế bào.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% khối TBG từ mô mỡ ngay sau

tách chiết được nuôi cấy tìm vi khuẩn, vi nấm và kết quả 100% âm tính. Kết

quả này cho thấy quy trình thu gom mỡ và tách chiết TBG từ mô mỡ đảm bảo

vô khuẩn.

Cùng với các nghiên cứu về phân lập TBG từ mô mỡ có thể thấy TBG

từ mô mỡ là một trong những nguồn dễ dàng tiếp cận, tỷ lệ tế bào có nhân khá

cao và tỷ lệ sống của tế bào sau tách chiết cũng rất cao nếu quy trình được

tuân thủ nghiêm ngặt. Việc xử lý mô mỡ được thực hiện ngay lập tức sau khi

thu gom mỡ để giảm tỷ lệ tế bào chết, đồng thời môi trường tiến hành quá

trình tách chiết TBG được kiểm soát vô khuẩn cao.

4.2.3. Đánh giá khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ ở bệnh nhân bệnh phổi

tắc nghẽn mạn tính ngay sau bảo quản và rã đông

Bảo quản lạnh tế bào gốc là phương pháp làm cho khối tế bào gốc

ngừng hoạt động song vẫn giữ được tiềm năng biệt hóa của chúng. Chúng tôi

bảo quản TBG bằng dung dịch 10% DMSO và 10% dextran sau đó hạ lạnh tới

-90 °C bằng máy hạ lạnh theo chương trình tự động. Sau đó bảo quản lạnh ở -

196°C với nitơ lỏng trong vòng 6 tháng. Tại thời điểm sau 6 tháng, quá trình

rã đông được tiến hành ngay sau khi lấy khối TBG ra khỏi ni tơ lỏng bằng

cách ngâm ủ trong nước cất đựng trong bể cách thủy ở nhiệt độ 37°C trong

khoảng 1-3 phút. Thời gian rã đông và quá trình tăng nhiệt độ khi rã đông có

ảnh hưởng đến tỷ lệ sống của TBG. Nghiên cứu của Shahensha Shaik và Cs

(2018) đã cho thấy việc bảo quản lạnh khối TBG từ mô mỡ dài hạn 10 năm và

ngắn hạn từ 3-7 năm đảm bảo được tỷ lệ tế bào sống trên 70%. Tỷ lệ sống của

nhóm TBG từ mô mỡ được bảo quản dài hạn sau khi rã đông là 78% và của

128. Trong nghiên cứu này tác giả bảo quản bằng 10% dung dịch DMSO và

nhóm bảo quản ngắn hạn là 79% và không có sự khác biệt giữa 2 nhóm này

nước muối đệm phosphat sau đó hạ lạnh tới -80 °C với tốc độ 1°C/h. Sau đó

cho vào bảo quản lạnh ở -196°C với nitơ lỏng. Quá trình rã đông không quá 5

phút trong dung môi đã được làm ấm ở nhiệt độ 37 °C. Khi so sánh tiềm năng

biệt hóa của các tế bào gốc sau rã đông ở 2 nhóm TBG từ mô mỡ qua bảo

quản lạnh với nhóm TBG từ mô mỡ tươi bằng cách xác định các dấu ấn

CD34, CD90, CD105, CD44, CD73, không thấy có sự khác biệt đáng kể nào

về dấu ấn miễn dịch 128. Vì không có sự khác biệt rõ ràng nào trong biểu hiện

kiểu hình miễn dịch giữa khối TBG từ mô mỡ sau bảo quản lạnh dài hạn, bảo

quản lạnh ngắn hạn và khối TBG từ mô mỡ tươi, nên có thể kết luận rằng bảo

quản lạnh kéo dài hầu như không ảnh hưởng đến biểu hiện dấu hiệu bề mặt

của ASCs 128. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ sống của tế bào có nhân

trong khối TBG tự thân từ mô mỡ sau bảo quản lạnh là 86,5 ± 6,3 (%) khi xác

định bằng phương pháp Trypan blue, phù hợp các nghiên cứu kể trên. Đồng

thời, sau khi rã đông, chúng tôi cũng nuôi cấy tìm vi khuẩn, vi nấm cho 100%

khối TBG từ mô mỡ và cho kết quả âm tính. Điều này cũng cho thấy quy

trình bảo quản và rã đông khối TBG tự thân từ mô mỡ đảm bảo vô khuẩn, an

toàn sử dụng cho bệnh nhân.

4.2.4. Kết quả truyền tế bào gốc tự thân từ mô mỡ

30 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được truyền tĩnh mạch

khối TBG tự thân từ mô mỡ tại hai thời điểm cách nhau 6 tháng. Trong cả 2

lần truyền đều không ghi nhận có biến cố bất lợi nghiêm trọng, không có

trường hợp tử vong trong và sau khi truyền cũng như trong thời gian theo dõi

lâu dài. Ở lần truyền thứ 2 sau rã đông khối TBG, chỉ có 2 bệnh nhân có triệu

chứng khó thở thoáng qua trong lúc truyền. Tuy nhiên SpO2 vẫn đạt mức >

90%, xử trí bằng cách giảm tốc độ truyền và thở Oxy gọng mũi 2l/phút. bệnh

nhân hoàn toàn ổn định ngay sau đó và trong thời gian theo dõi tại bệnh viện.

Trên thế giới cũng đã có nhiều báo cáo cho thấy tính an toàn của phương pháp

điều trị TBG cho nhiều bệnh lý nói chung cũng như bệnh phổi nói riêng, trong

đó có BPTNMT. Kết quả của chúng tôi tương đồng với nhiều nghiên cứu

khác trên thế giới về tính an toàn của truyền khối tế bào gốc để điều trị

BPTNMT như nghiên cứu của Weiss và Cs (2013) nghiên cứu khi dùng TBG

đồng loài từ tủy xương để điều trị cho bệnh nhân COPD sau đó theo dõi bệnh

78. Nghiên cứu mới công bố của Lê Thị Bích Phượng (2020) trên 20 bệnh

nhân sau 2 năm cũng không có biến cố bất lợi nghiêm trọng cũng như tử vong

nhân sử dụng TBG từ máu cuống rốn cũng cho thấy tính an toàn, không có

biến cố bất lợi và tử vong 115. Ngoài BPTNMT, cũng có một số nghiên cứu

ứng dụng TBG trong các bệnh phổi khác như ARDS, xơ phổi vô căn, bụi

phổi. Các nghiên cứu này cũng cho các kết quả tương tự về tính an toàn của

liệu pháp tế bào gốc 129. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng nguồn TBG tự

thân, không nuôi cấy, mà truyền ngay cho bệnh nhân vì vậy nguy cơ phản ứng

thải ghép, ghép chống chủ gần như không có.

4.2.5. Quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ trong điều trị

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Với kết quả nghiên cứu chúng tôi thu được và phân tích so sánh, liệu

pháp điều trị TBG tự thân từ mô mỡ được chứng minh an toàn trên đối tượng

bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng. Đồng thời, chúng tôi cũng đưa ra các

điểm điều chỉnh, hoàn thiện cho quy trình phân lập TBG tự thân từ mô mỡ

trong điều trị BPTNMT và có được quy trình sử dụng TBG tự thân từ mô mỡ

trong điều trị BPTNMT. Do bệnh nhân BPTNMT giai đoạn nặng có nguy cơ

xảy ra các tai biến như suy hô hấp, rối loạn huyết động,... khi can thiệp thủ

thuật nên quy trình khám và sàng lọc cần thực hiện chặt chẽ và thăm dò về

chức năng hô hấp nhiều hơn so với đối tượng bệnh nhân khác. Trong quy

trình thu gom mỡ, bệnh nhân BPTNMT nên thực hiện ở tư thế nằm ngửa và

gây tê tại chỗ giúp giảm thiểu được các nguy cơ suy hô hấp, tụt huyết áp liên

quan đến tư thế cũng như gây mê toàn thân. Bệnh nhân BPTNMT với FEV1

< 60% có tình trạng rối loạn thông khí tắc nghẽn nặng, nếu gây mê toàn thân

có nguy cơ cao suy hô hấp, giảm oxy hóa máu, tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim,

dẫn đến trụy mạch, tử vong. Vị trí thu thập mô mỡ là lớp mỡ dưới da bụng

quanh rốn vì phù hợp với tư thế nằm ngửa, kỹ thuật hút mỡ và là nơi có lớp

mỡ dưới da nhiều hơn so với mặt ngoài mông và mặt trong đùi ở bệnh nhân

BPTNMT. Mỡ được thu gom ở tổ chức mỡ dưới da bụng qua chọc hút bằng

kim hút chuyên dụng với đường rạch da nhỏ. Vì vậy, 4h sau chọc hút mỡ (hết

thời gian theo dõi hậu phẫu), bệnh nhân đã vận động sinh hoạt bình thường.

Vết rạch da thường liền, khô, sạch sau 24h và không để lại sẹo sau này. Thời

gian hút mỡ trung bình là 40 phút, không lâu và không gây áp lực tâm lý cho

bệnh nhân. Với lượng mỡ khoảng 100ml thì thời gian lấy mỡ không kéo dài,

gần như vùng bụng lấy mỡ không thay đổi so với trước khi can thiệp và bệnh

nhân hồi phục nhanh. Bệnh nhân BPTNMT ở mức độ bệnh càng nặng,

thường có cân nặng thấp do giảm hấp thu, rối loạn chuyển hóa liên quan cơ

chế bệnh sinh của BPTNMT, dẫn đến lượng mỡ dưới da ít. Vì vậy không nên

chỉ định chọc hút mỡ ở bệnh nhân có chỉ số BMI dưới 18,5 (dưới ngưỡng

bình thường) và nên siêu âm đo độ dày lớp mỡ dưới da đánh giá.

Trong quy trình phân lập TBG từ mô mỡ, chúng tôi đề xuất tăng thời

gian xoa bóp túi dịch mỡ sau được bơm dung dịch AdiStemTM Cell Extraction

Medium từ 5 phút thành 10 – 15 phút và tăng ly tâm 2000 vòng trong 10 phút

để rút ngắn thời gian phân lập mà không làm giảm hiệu suất thu thập. Việc

phân lập TBG tự thân từ mô mỡ trong nghiên cứu của chúng tôi mới chỉ dừng

lại bằng phương pháp thủ công sử dụng bộ kít chứa enzyme phân tách. Quy

trình phân tách TBG tiến hành qua nhiều bước nhỏ gồm pha rửa, pha tách, ly

tâm, hòa tan. Điều này đòi hỏi cán bộ thực hiện phải được đào tạo có kĩ năng

tốt, thực hiện cẩn thận, tỉ mỉ, đồng thời quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn phải

chặt chẽ, nghiêm ngặt. Một số phương pháp bán tự động mới được nghiên

cứu nhằm giảm thao tác, giảm thời gian và giàm nguy cơ nhiễm khuẩn khi

phân lập TBG từ mô mỡ. Nghiên cứu của Jonathan và cộng sự (2017) đã so

sánh phương pháp thủ công phân lập TBG từ mô mỡ trong phòng thí nghiệm

với ba thiết bị: GID SVF-1™, Puregraft™ và Stem.pras® và cho thấy ba thiết

bị tương đương về năng suất thu thập tế bào, khả năng tế bào sống. Tuy

nhiên, phân lập TBG từ mô mỡ bằng phương pháp bán tự động cần nghiên

cứu thêm và chi phí còn rất cao.

Trong quy trình bảo quản lạnh TBG, chúng tôi đề xuất sử dụng túi bảo

quản TBG chuyên dụng với thể tích phù hợp với lượng dịch chứa TBG thay

vì phải chia vào nhiều ông cryovial. Túi bảo quản chuyên dụng có hộp thiếc

bảo vệ giúp giảm nguy cơ dịch chứa TBG thoát ra ngoài trong quá trình bảo

quản lạnh và thuận lợi hơn khi rã đôn vì quy trình rã đông cần thao tác nhanh,

tránh tế bào chết.

Việc sử dụng khối TBG tự thân từ mô mỡ bằng truyền tĩnh mạch ít xâm

lấn và ít nguy cơ. Đồng thời sử dụng TBG tự thân tránh được các biến chứng

liên quan đến thài ghép cũng như sử dụng các thuốc chống thải ghép.

4.3. Kết quả bước đầu ứng dụng điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ

4.3.1. Sự thay đổi lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

trước và sau điều trị tế bào gốc tự thân từ mô mỡ

Điều trị BPTNMT bằng TBG tự thân từ mô mỡ là một phương pháp

điều trị mới không chỉ ở nước ta mà còn trên thế giới, phương pháp này đang

100

trong quá trình nghiên cứu và phát triển. Đây là phương pháp hỗ trợ kết hợp

với điều trị thuốc cơ bản trong BPTNMT. 30 bệnh nhân trong nghiên cứu của

chúng tôi vẫn duy trì điều trị phác đồ thuốc nền khi được điều trị bằng TBG

tự thân từ mô mỡ. Đồng thời, 30 bệnh nhân được theo dõi, đánh giá về các chỉ

số lâm sàng hàng tháng cho đến 12 tháng.

4.3.1.1. Thay đổi về mức độ khó thở và khả năng gắng sức

Thay đổi về mức độ khó thở trước và sau điều trị BPTNMT bằng TBG

tự thân từ mô mỡ được đánh giá bằng thang điểm mMRC. Bệnh nhân tự đánh

giá mức độ khó thở theo 5 mức độ từ 0 đến 4 của thang điểm mMRC. Trong

đó, mMRC ≥ 2 được coi là khó thở mức độ đáng kể, bệnh nhân đi bộ chậm

hơn người cùng tuổi vì khó thở, hoặc phải dừng để thở khi đi cùng tốc độ của

người cùng tuổi trên đường bằng, hoặc ở mức độ nặng hơn. Trong 30 bệnh

nhân điều trị bằng TBG tự thân từ mô mỡ tại thời điểm trước can thiệp có tới

93,33% số BN có mMRC ≥ 2. Theo dõi tại thời điểm 6 tháng sau truyền TBG

lần 1, tỷ lệ này giảm xuống là 43,33% và tại thời điểm kết thúc nghiên cứu

sau 12 tháng, tỷ lệ này giảm còn 40%. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê

với p < 0,05 (Bảng 3.15). Kết quả của chúng tôi có sự khác biệt với nghiên

cứu của Squassoni và Cs (2021) trên 5 bệnh nhân được truyền 1 lần TBG từ

mô mỡ với liều 100 x 106 tế bào chưa thấy sự thay đổi về mức độ khó thở

(điểm mMRC) sau 12 tháng theo dõi. Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu của

tác giả trên nhỏ và trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 lần truyền TBG tự

thân từ mô mỡ với liều tối thiểu 100 x 106 tế bào cách nhau 6 tháng.

Thay đổi về khả năng gắng sức giữa trước và sau điều trị BPTNMT

bằng TBG tự thân từ mô mỡ được đánh giá bằng khoảng cách đi bộ 6 phút.

Tại thời điểm trước can thiệp, khoảng cách đi bộ 6 phút trung bình là 389,74

± 75,6 mét và tại thời điểm theo dõi 12 tháng sau can thiệp, có sự tăng về

khoảng cách đi bộ 6 phút trung bình là 465,67 ± 75,67 mét, tăng hơn 50 mét

có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp (p < 0,05) (Bảng 3.15). Kết quả có

101

sự khác biệt với nghiên cứu của Squassoni và Cs (2021), theo tác giả này

không thấy có sự khác biệt về khoảng cách đi bộ 6 phút sau 12 tháng ở nhóm

điều trị TBG từ mô mỡ (n=5), nhóm điều trị TBG từ tủy xương (n=5), nhóm

điều trị kết hợp TBG từ mô mỡ và tủy xương (n=5) và nhóm chứng (n=5) 114.

Nghiên cứu của Lê Thị Bích Phượng và Cs (2020) cho thấy có sự cải thiện về

khoảng cách đi bộ 6 phút từ 360 mét tại thời điểm trước điều trị TBG trung

mô từ dây rốn dị sinh tăng lên 380 mét sau 6 tháng theo dõi 115.

4.3.1.2. Thay đổi về ảnh hưởng lên chất lượng cuộc sống

Bộ câu hỏi CAT và bộ câu hỏi SGRQ được dùng để đánh giá về ảnh

hưởng của BPTNMT lên sức khỏe và chất lượng cuộc sống trong nghiên cứu

của chúng tôi. Bộ câu hỏi CAT giúp lượng hóa các triệu chứng lâm sàng của

bệnh nhân thành các mức độ tương ứng với các mức điểm từ 0 đến 5 trong 8

lĩnh vực: ho, khạc đờm, nặng ngực, khó thở, hạn chế hoạt động, yên tâm ra

khỏi nhà, giấc ngủ và sức khỏe chung. Trong đó, điểm CAT từ 10 – 20 điểm

thể hiện bệnh gây ảnh hưởng nhẹ, từ 21 – 30 điểm thể hiện bệnh gây ảnh

hưởng mức độ trung bình, từ 31 – 40 điểm thể hiện bệnh gây ảnh hưởng nặng.

Trong nhóm BN điều trị bằng TBG từ mô mỡ, theo dõi 12 tháng sau can thiệp,

điểm CAT trung bình giảm từ 23,1 ± 5,99 trước can thiệp xuống 15,27 ± 4,51

có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (Bảng 3.16). Tỷ lệ bệnh nhân có điểm CAT

> 20 tại thời điểm trước can thiệp cũng giảm từ 20 BN (66,7%) xuống 3 bệnh

nhân (10%) tại thời điểm sau can thiệp 12 tháng (p < 0,05) (Bảng 3.16). Điều

này cho thấy co sự cải thiện về triệu chứng và mức độ ảnh hưởng của

BPTNMT sau can thiệp điều trị. Bộ câu hỏi Saint George (SGRQ) là một

công cụ toàn diện giúp đánh giá ảnh hưởng của BPTNMT lên chất lượng cuộc

sống, mức điểm SGRQ càng cao càng thể hiện mức độ ảnh hưởng và suy

giảm nhiều về chất lượng cuộc sống. Điểm tổng SGRQ trung bình của nhóm

bệnh nhân điều trị TBG tự thân từ mô mỡ giảm có ý nghĩa tại thời điểm theo

dõi 6 tháng sau truyền TBG lần 1 và cải thiện thêm tại thời điểm theo dõi 6

102

tháng sau truyền TBG lần 2 tương ứng từ thời điểm trước can thiệp là 56,06 ±

15,59 xuống 39,54 ± 11,3 và 35,79 ± 10,4 (Bảng 3.17). Kết quả này tương

đồng với nghiên cứu của Squassoni và Cs (2021) cho thấy tại thời điểm sau

điều trị 3 tháng ở nhóm điều trị bằng TBG từ mô mỡ và nhóm điều trị đồng

thời TBG từ mô mỡ và tủy xương có sự cải thiện về điểm SGRQ, tại thời

điểm sau điều trị 6 tháng và 9 tháng ở nhóm điều trị đồng thời TBG từ mô mỡ

và tủy xương tiếp tục thấy sự cải thiện về điểm SGRQ 114. Nghiên cứu của

Comella và Cs (2017) cũng ghi nhận sự cải thiện có ý nghĩa thống kê ở cả

thời điểm 3 và 6 tháng sau khi điều trị TBG tự thân từ mô mỡ trên 12 bệnh

nhân với điểm SGRQ tại thời điểm ban đầu là 73 cải thiện còn 44 ở thời điểm

6 tháng sau khi điều trị (n = 7, P = 0,008) 120.

4.3.1.3. Thay đổi về chỉ số BODE

Chỉ số BODE là một chỉ số tổng hợp các khía cạnh về mức độ khó thở

(mMRC), chức năng hô hấp (FEV1%), khoảng cách đi bộ 6 phút, thể trạng

(BMI). Chỉ số BODE giúp tiên lượng tỷ lệ sống còn trong tương lai ở bệnh

nhân BPTNMT. Chỉ số BODE càng lớn thì tiên lượng càng kém, khi chỉ số

BODE ≥ 7 thì tiên lượng sống sau 4 năm chỉ còn dưới 20%. Tại thời điểm ban

đầu, tỷ lệ BN thuộc nhóm điều trị TBG tự thân từ mô mỡ có chỉ số BODE ≥ 7

rất thấp (1 bệnh nhân) và có 8 bệnh nhân có chỉ số BODE 5 – 6 tương đương

với tỷ lệ sống sau 4 năm chỉ xấp xỉ 57% (Bảng 3.18). Tại thời điểm theo dõi 6

tháng và 12 tháng sau truyền TBG tự thân từ mô mỡ, không có bệnh nhân nào

có chỉ số BODE ≥ 7 và giảm tương ứng tại các thời điểm trên còn 4 bệnh nhân

và 2 bệnh nhân có chỉ số BODE 5 – 6. Điều này cho thấy có sự tăng tỷ lệ sống

sau 4 năm ở bệnh nhân BPTNMT được điều trị TBG tự thân từ mô mỡ.

4.3.1.4. Thay đổi về tần suất đợt cấp

Tần suất đợt cấp trong 12 tháng trước là một yếu tố độc lập tiên lượng

nặng và tử vong ở bệnh nhân BPTNMT. Các bệnh nhân BPTNMT có từ 1 đợt

cấp nhập viện hoặc từ 2 đợt cấp không nhập viện trở lên được xếp vào nhóm

103

nguy cơ cao. Tại thời điểm trước can thiệp, trung vị số đợt cấp của 30 bệnh

nhân BPTNMT thuộc nhóm điều trị TBG tự thân từ mô mỡ là 2 đợt cấp trong

12 tháng trước, trong đó 3 bệnh nhân có nhiều nhất 5 đợt cấp trong 12 tháng

trước và 1 bệnh nhân có nhiều nhất 4 đợt cấp nhập viện trong 12 tháng trước.

Tại thời điểm theo dõi sau 12 tháng, trung vị số đợt cấp trong 12 tháng của

nhóm bệnh nhân truyền TBG tự thân từ mô mỡ là 0 đợt cấp (giá trị thấp nhất

là 0 đợt cấp, giá trị nhiều nhất là 2 đợt cấp), trong đó 23/30 bệnh nhân không

có đợt cấp nào trong 12 tháng theo dõi (p < 0,05) (Bảng 3.19). Nghiên cứu

của Lê Thị Bích Phượng và Cs (2020) cũng chỉ ra giảm số đợt cấp tại thời

điểm 6 tháng sau điều trị TBG trung mô từ dây rốn dị sinh. Giảm tần suất đợt

cấp trong 12 tháng có ý nghĩa lâm sàng rất lớn không chỉ giảm nguy cơ diễn

biến nặng và tử vong, mà còn giảm gánh nặng về kinh tế - xã hội.

Qua đánh giá về sự thay đổi lâm sàng ở BN BPTNMT trước và sau điều

trị TBG tự thân từ mô mỡ, có thể thấy liệu pháp điều trị TBG tự thân từ mô

mỡ bước đầu có hiệu quả giảm mức độ triệu chứng, giảm mức độ khó thở, cải

thiện khả năng gắng sức, cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, tuy

nhiên với cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ và chưa có nhiều nghiên

cứu tương tự để so sánh, vẫn cần thêm các nghiên cứu để có thể chứng minh

hay kết luận về hiệu quả lâm sàng của phương pháp này cũng như thời gian

duy trì được hiệu quả lâm sàng trong tương lai.

4.3.2. Sự thay đổi cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

trước và sau điều trị tế bào gốc tự thân từ mô mỡ

4.3.2.1. Thay đổi về chức năng hô hấp

Chỉ số FEV1 được đánh giá là yếu tố dự đoán độc lập về tử vong.

Những bệnh nhân có chỉ số FEV1 thấp nhưng mức giảm FEV1 qua các năm

chậm có khả năng sống sót cao hơn những bệnh nhân mặc dù chỉ số FEV1

ban đầu cao nhưng mức giảm FEV1 qua các năm lớn. Trong nghiên cứu của

chúng tôi, các bệnh nhân được đo chức năng hô hấp tại các thời điểm trước

104

can thiệp, 6 tháng sau truyền TBG lần 1 và 6 tháng sau truyền TBG lần 2.

Chúng tôi không kỳ vọng nhiều vào việc điều trị TBG tự thân từ mô mỡ có

thể cải thiện được nhiều về chức năng hô hấp. Trong nghiên cứu của chúng

tôi, có sự cải thiện ít về chỉ số FEV1 trung bình sau 1 năm theo dõi trong

nghiên cứu, từ 0,98 lít lên 1,04 lít tương ứng tăng FEV1% từ 39,63% lên

43,81% (p < 0,05) (Bảng 3.20), nhưng lại có ý nghĩa quan trọng đối với bệnh

nhân BPTNMT. Bên cạnh đó, chỉ số FVC trung bình tăng nhẹ 18ml (5,74%)

tại thời điểm theo dõi 12 tháng so với thời điểm trước can thiệp cũng có ý

nghĩa với bệnh nhân BPTNMT. Nghiên cứu của Lê Thị Bích Phượng và Cs

(2020) cũng ghi nhận có sự cải thiện về FEV1 tại thời điểm 6 tháng sau điều

trị TBG trung mô từ dây rốn dị sinh ở BN nhóm D từ 24,8% lên 30% 115. Tuy

nhiên, trong nghiên cứu của Squassoni và Cs (2021) không ghi nhận được sự

cải thiện về chỉ số FEV1 ở 5 bệnh nhân điều trị bằng TBG tự thân từ mô mỡ

114. Nghiên cứu của Weiss và Cs (2013) điều trị bằng TBG đồng loài nguồn

gốc tủy xương không thấy sự thay đổi có ý nghĩa thống kê về chỉ số FEV1 sau

02 năm theo dõi 78.

4.3.2.2. Thay đổi về khí máu động mạch

Đánh giá về khí máu động mạch của các bệnh nhân có điều trị TBG tự

thân từ mô mỡ không có sự thay đổi mang ý nghĩa thống kê. Chỉ số PaCO2

trung bình tại thời điểm trước can thiệp và sau 12 tháng theo dõi vẫn nằm

trong giới hạn bình thường. Chỉ số PaO2 trung bình tăng nhẹ từ lúc trước điều

trị là 72,9 mmHg, lên 77,46 mmHg tại thời điểm 6 tháng sau truyền TBG lần

1 và 78,33 mmHg tại thời điểm 6 tháng sau truyền TBG lần 2 (Bảng 3.21).

Điều này phù hợp với sự cải thiện đã được ghi nhận về mức độ khó thở, khả

năng gắng sức. Không có sự thay đổi mang ý nghĩa thống kê về khí máu động

mạch cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của Squassoni và Cs (2021) 114,

Ribeỉro-Paes và Faria (2015) 106.

105

4.3.2.3. Thay đổi về áp lực động mạch phổi

Tăng áp động mạch phổi là một trong những biến chứng theo tiến triển

tự nhiên của BPTMNT. Áp lực động mạch phổi trong BPTNMT thường tăng

ở mức độ trung bình và phụ thuộc vào mức độ nặng của BPTNMT 130. Những

nghiên cứu trên bệnh nhân BPTNMT giai đoạn 4 thấy rằng 90% bệnh nhân có

áp lực động mạch phổi trung bình > 20 mmHg và chỉ 1% đến 5% bệnh nhân

BPTNMT có áp lực động mạch phổi lớn hơn 35 – 40 mmHg khi nghỉ ngơi 131.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, áp lực động mạch phổi trung bình trước can

thiệp của nhóm bệnh nhân điều trị TBG tự thân từ mô mỡ là 31,71 ± 7,38

(mmHg) (Bảng 3.22). Đồng thời, nghiên cứu chưa quan sát thấy sự thay đổi

về áp lực động mạch phổi ở nhóm bệnh nhân điều trị TBG tự thân từ mô mỡ

tại thời điểm 12 tháng sau can thiệp với chỉ số trung bình là 31,82 ± 6,2

(mmHg) (p > 0,05) (Bảng 3.22). Các nghiên cứu về điều trị TBG trong bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính cũng chưa đề cập đến sự thay đổi về áp lực động

mạch phổi. Kết quả này phù hợp với tiến triển tăng áp động mạch phổi ở các

bệnh nhân BPTNMT thường chậm. Weitzenblum và Cs (1984) đã nghiên cứu

sự tiến triển trên 93 bệnh nhân BPTNMT trong năm năm và thấy rằng tốc độ

áp lực động mạch phổi tăng trung bình 0,6 mmHg mỗi năm 132.

4.3.2.4. Thay đổi về chỉ số viêm

Tình trạng viêm hệ thống được đánh giá bằng các chỉ số CRP, IL-1β,

IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α tại các thời điểm trước điều trị, 6 tháng sau truyền

TBG lần 1, 6 tháng sau truyền TBG lần 2. So sánh trung vị các giá trị của các

chỉ số trên tại 3 thời điểm trước và sau can thiệp trong các bệnh nhân nhóm

điều trị TBG từ mô mỡ thấy so với ban đầu, tại thời điểm 6 tháng sau truyền

TBG lần 2, trung vị các chỉ số viêm chỉ có sự thay đổi nhỏ, không có ý nghĩa

thống kê với p > 0,05 (Bảng 3.23). Trong nghiên cứu của Weiss và Cs (2013)

điều trị bằng TBG đồng loài, tác giả có đánh giá nồng độ lưu hành của TNF-a,

IFN-g, IL-2, IL-4, IL-5 và IL-10, tuy nhiên giá trị của các chỉ số này bằng

106

hoặc thấp hơn giới hạn phát hiện của xét nghiệm ở hầu hết các bệnh nhân

nghiên cứu nên không có phân tích. Đồng thời, tác giả cũng nhận thấy ở

những bệnh nhân có nồng độ CRP trong máu cao tại thời điểm ban đầu > 4,0

mg/L có sự giảm nồng độ CRP trong máu có ý nghĩa thống kê tại thời điểm 1

tháng sau truyền MSC 78. Nghiên cứu của Lê Thị Bích Phượng và Cs (2020)

cũng ghi nhận có sự cải thiện về chỉ số CRP trong máu. Nồng độ CRP trong

máu trung bình giảm từ 3,3 mg/dL trước khi điều trị xuống 2,2; 2,4 và 2,3

(mg/dL) sau khi điều trị lần lượt tại thời điểm 1, 3 và 6 tháng 115.

Bên cạnh việc xem xét giá trị tuyệt đối của nồng độ các cytokin tiền

viêm và chống viêm, các nghiên cứu hiện nay có đề cập đến tỷ lệ giữa cytokin

tiền viêm/chống viêm và cho thấy tỷ lệ này có liên quan đến mức độ nặng của

phản ứng viêm của cơ thể 133–135. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi

cũng chưa ghi nhận sự thay đổi của các tỷ lệ này.

Trên thực tế, các cytokin viêm cũng như chống viêm có sự biến đổi

động học khá nhiều và khó đánh giá, cần thêm các nghiên cứu chuyên sâu

hơn để đánh giá.

4.3.2.5. Thay đổi trên chụp cắt lớp vi tính phổi định lượng

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy định lượng (Quantitative CT – QCT) dựa

trên bản đồ ma trận tỷ trọng (densitometry maps) để tính toán và xác định thể

tích của tạng, đặc biệt là thể tích của phổi. Chụp CLVT phổi định lượng bằng

phần mềm Pulmo – 3D Siemens tự động nhận biết màng phổi, các rãnh liên

thùy để xác định các thùy phổi, tự động đo thể tích của các thuỳ, sử dụng các

ngưỡng giá trị tỷ trọng để nhận biết khu vực khí phế thũng, khu vực bẫy khí,

khu vực thành của các phế quản, mạch máu, từ đó xác định được thể tích khí

phế thũng và độ dày thành phế quản.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thể tích phổi thì hít vào trung bình của

nhóm 27 bệnh nhân BPTNMT điều trị TBG từ mô mỡ được chụp QCT tại

thời điểm ban đầu là 5248,18 ml. Kết quả của chúng tôi lớn hơn nghiên cứu

107

của Phạm Hồng Cảnh (2017) với thể tích phổi thì hít vào trung bình là

4830,28 ml và thấp hơn nghiên cứu của Lan Song và cs (2020) trên 172 bệnh

nhân BPTNMT giai đoạn GOLD III và IV với giá trị là 6751 ml 42. Chỉ số

LAV-950 (%) thể hiện tỷ lệ phần trăm khí phế thũng trong nghiên cứu của

chúng tôi là 28,6 ± 7,1. Kết quả này tương tự với kết quả của Phạm Hồng

Cảnh (2017) là 28,53 ± 8,40 và của của Fernandes và CS (2015) là 26,8%

cũng nghiên cứu trên đối tượng BN BPTNMT giai đoạn nặng 136. Đánh giá sự

thay đổi chỉ số LAV-950 (%) trước và sau 12 tháng điều trị TBG tự thân từ

mô mỡ, chúng tôi không thấy có sự biến đổi có ý nghĩa thống kê.

So sánh sự thay đổi về đường dẫn khí trước và sau khi điều trị TBG tự

thân từ mô mỡ, chúng tôi không thấy có sự thay đổi nào đáng kể về diện tích

vùng thành PQ, diện tích lòng phế quản, đường kính trong lòng phế quản. Tỷ

lệ %WA là tỷ lệ % diện tích thành phế quản so với diện tích toàn bộ thiết diện

cắt ngang phế quản trong nghiên cứu giảm rất ít từ 69,1% xuống 68,4% (Bảng

3.24). Nghiên cứu của Hideki Yasui và cs (2013) trên 14 bệnh nhân

BPTNMT được điều trị bằng hít tiotropium trong 12 tuần, tác giả thấy có sự

thay đổi giảm đi của tỷ lệ %WA từ thế hệ thứ 3 đến thế hệ thứ 6 (có ý nghĩa

thống kê với p < 0,05) ví dụ %WA trước điều trị của thế hệ 4 là 56,1%, sau

điều trị là 53,0%. Sự tăng lên của diện tích lòng phế quản từ 13,0mm2 lên

14,7mm2 (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05), không có sự khác biệt

về độ dày thành phế quản WT 137.

Như vậy, về các chỉ số cận lâm sàng, có thể thấy sau thời gian theo dõi,

liệu pháp điều trị TBG từ mô mỡ giúp cải thiện chức năng hô hấp, thể hiện bằng

chỉ số FEV1 tăng lên đáng kể. Trong khi đó ở nhóm chứng thấy mặc dù điều trị

theo đúng phác đồ của GOLD, chức năng hô hấp sau 1 năm có xu hướng giảm

dần. Vì vậy tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, chức năng hô hấp của nhóm điều

trị tốt hơn so với nhóm chứng một cách rõ rệt với p < 0,05. Ngoài chỉ số về chức

năng hô hấp, các chỉ số cận lâm sàng khác chưa có sự biến chuyển rõ rệt sau thời

108

gian can thiệp. Trên thế giới, có rất ít báo cáo liên quan đến hiệu quả của TBG

mô mỡ trong điều trị BPTNMT, trong số các báo cáo lẻ tẻ với cỡ mẫu nhỏ, các

tác giả chưa kết luận được về hiệu quả của liệu pháp.

4.3.3. So sánh sự thay đổi về lâm sàng và cận lâm sàng giữa nhóm điều trị

bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ và nhóm chứng

4.3.3.1. So sánh thay đổi về lâm sàng giữa nhóm điều trị bằng tế bào gốc tự

thân từ mô mỡ và nhóm chứng

Khi so sánh mức độ khó thở đánh giá bằng thang điểm MRC giữa

nhóm điều trị TBG mô mỡ và nhóm chứng, chúng tôi nhận thấy tại thời điểm

6 tháng sau truyền TBG lần 1 và 6 tháng sau truyền TBG lần 2 tỷ lệ bệnh

nhân có MRC ≥ 2 ở nhóm TBG mô mỡ giảm hơn 50% so với thời điểm trước

can thiệp, trong khi ở nhóm chứng, tỷ lệ BN có MRC ≥ 2 ở thời điểm theo dõi

đến 6 tháng và 12 tháng không thay đổi so với ban đầu. Sự khác biệt về tỷ lệ

BN có MRC ≥ 2 giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê tại thời điểm theo dõi 6

tháng và 12 tháng (p < 0,05) (bảng 3.26).

Kiểm định sự khác biệt về giá trị trung bình điểm CAT của nhóm bệnh

nhân điều trị TBG từ mô mỡ với nhóm chứng, chúng tôi thấy CAT trung bình

của nhóm điều trị TBG mô mỡ thấp hơn hẳn nhóm chứng tại thời điểm 6

tháng sau ghép TBG lần 1 và 6 tháng sau ghép TBG lần 2 (p < 0,05) (Bảng

3.26). Như vậy có thể thấy liệu pháp TBG từ mô mỡ giúp giảm mức độ triệu

chứng cơ năng của bệnh nhân BPTNMT một cách đáng kể, mặc dù vẫn ở

mức cao.

Khoảng cách đi bộ 6 phút (6MWD) là một chỉ số giúp đánh giá khả

năng vận động, khả năng gắng sức của BN. 6MWD trung bình của nhóm

bệnh nhân điều trị TBG mô mỡ theo dõi trong quá trình điều trị tăng có ý

nghĩa từ trước điều trị là 389,7 m lên 450,4 m sau 6 tháng và 465,7 m sau 6

tháng truyền TBG lần 2 với p < 0,05 ở cả 2 mốc thời gian (Bảng 3.26). Trong

khi đó, 6MWD trung bình của nhóm chứng lần lượt là 372 m, 382,5 m và

109

400,5 m tại các thời điểm tương ứng, sự thay đổi không đáng kể (Bảng 3.26).

Khi so sánh 6MWD của 2 nhóm bệnh nhân tại các thời điểm nghiên cứu trên,

nhóm BN điều trị TBG từ mô mỡ có 6MWD trung bình cao hơn hẳn nhóm

chứng tại mỗi thời điểm với p < 0,05.

SGRQ trung bình của nhóm bệnh nhân điều trị TBG mô mỡ theo dõi

trong quá trình điều trị giảm có ý nghĩa từ trước điều trị là 56,04 xuống 39,54

sau 6 tháng và 35,62 sau 6 tháng truyền TBG lần 2 với p < 0,05 ở cả 2 mốc

thời gian (Bảng 3.26). Trong khi đó, SGRQ trung bình của nhóm chứng lần

lượt là 60,24, 54,66 và 54,63 tại các thời điểm tương ứng, có giảm ở thời

điểm 6 tháng theo dõi (Bảng 3.26). Khi so sánh điểm SGRQ của 2 nhóm bệnh

nhân tại các thời điểm nghiên cứu trên, nhóm bệnh nhân điều trị TBG có điểm

trung bình thấp hơn hẳn nhóm chứng tại mỗi thời điểm với p < 0,05.

Tỷ lệ bệnh nhân nhóm điều trị TBG từ mô mỡ có BODE ≥ 7 rất thấp,

chỉ có 1 bệnh nhân có BODE ≥ 7, chiếm 3,33% tại thời điểm ban đầu, sau đó

không có bệnh nhân nào có BODE ≥ 7 (Bảng 3.26). Trong khi ở nhóm chứng,

có 4 bệnh nhân chiếm 16,67% có BODE ≥ 7, ở thời điểm 6 tháng và 12 tháng

con số này lần lượt là 12,5% và 11,53% (Bảng 3.26). Kiểm định so sánh sự

khác biệt các tỷ lệ này giữa nhóm điều trị TBG và nhóm chứng không thấy sự

khác biệt với p > 0,05.

Về tần suất đợt cấp trong 12 tháng theo dõi, trung vị số đợt cấp của

nhóm bệnh nhân điều trị TBG từ mô mỡ thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa

thống kê với p < 0,05 (bảng 3.27).

Như vậy, xem xét các chỉ số liên quan đến các khía cạnh lâm sàng của

BN BPTNMT giữa nhóm điều trị TBG tự thân từ mô mỡ và nhóm chứng, có

thể thấy liệu pháp điều trị TBG tự thân từ mô mỡ có hiệu quả giúp giảm mức

độ triệu chứng, giảm mức độ khó thở, cải thiện khả năng gắng sức, cải thiện

chất lượng cuộc sống của BN trong thời gian theo dõi 12 tháng.

110

4.3.3.2. So sánh thay đổi về cận lâm sàng giữa nhóm điều trị bằng tế bào gốc

tự thân từ mô mỡ và nhóm chứng

So sánh về chức năng hô hấp, giá trị trung bình của FVC% và FEV1%

của nhóm chứng có xu hướng giảm sau 12 tháng theo dõi với mức giảm 2% ở

chỉ số FVC% và 4% ở chỉ số FEV1%, đồng thời thấp hơn nhóm điều trị TBG

từ mô mỡ tại các thời điểm 6 tháng và 12 tháng (bảng 3.28). Mặc dù sự khác

biệt về sự thay đổi giá trị trung bình của FVC% và FEV1% chưa có ý nghĩa

thống kê, nhưng kết quả này cũng cho thấy việc điều trị TBG tự thân từ mô

mỡ giúp làm chậm tốc độ giảm chức năng hô hấp so với nhóm chứng.

Khí máu động mạch ở giai đoạn ổn định giúp đánh giá tình trạng suy

hô hấp mạn tính và tình trạng tăng CO2 máu mạn tính ở bệnh nhân BPTNMT.

Kết quả của chúng tôi tại bảng 3.29 không thấy có sự khác biệt giữa hai nhóm

can thiệp và nhóm chứng tại các thời điểm của nghiên cứu về các giá trị trung

bình pH, PaO2, PaCO2 và HCO3-. Điều này cho thấy các bệnh nhân

BPTNMT trong nghiên cứu không có tình trạng suy hô hấp mạn tăng lên và

không có tăng mức CO2 máu mạn tính trong 12 tháng theo dõi.

Khi so sánh về các chỉ số viêm CRP, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α tại

các thời điểm nghiên cứu giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng, kết quả trong

nghiên cứu của chúng tôi không thấy có sự thay đổi đáng kể ở cả 2 nhóm với

p > 0,05. Giá trị trung vị IL-8 (pg/ml) và giá trị trung vị của tỷ lệ IL-8/IL-10

(cytokin viêm/chống viêm) giảm rõ hơn tại thời điểm theo dõi sau 12 tháng ở

nhóm can thiệp so với nhóm chứng, tuy nhiên không có sự khác biệt so sánh

giữa 2 nhóm (p > 0,05). Điều này cho thấy liệu pháp điều trị tế bào gốc tự

thân từ mô mỡ có tác động đến cơ chế kháng viêm trong bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính. Trong nghiên cứu của Qin và Cs cho thấy ghép MSC đem lại kết

quả giảm biểu hiện của cytokine tiền viêm TNF-α, gồm cả trong dịch tiết phế

quản và phổi và tăng biểu hiện của cytokine kháng viêm IL-10 ở phổi 59.

111

So sánh về chụp CLVT phổi định lượng về sự thay đổi theo thời gian

theo dõi 6 tháng và 12 tháng giữa 2 nhóm điều trị TBG từ mô mỡ và nhóm

chứng, chúng tôi không thấy có sự khác biệt đáng kể. Ở nhóm chứng, chỉ số

LAV-950 (%) tăng ít từ 31,2% lên 33,6%, tương tự như ở nhóm điều trị TBG

tự thân từ mô mỡ từ 28,9% lên 29,2% (p > 0,05) (Bảng 3.31). Bệnh nhân

BPTNMT ở hai nhóm can thiệp và nhóm chứng đều là những bệnh nhân ở

giai đoạn nặng nên có tình trạng khí phế thũng nhiều hơn. Nghiên cứu của tác

giả Akira và Cs năm 2009 đã chi ra chỉ số LAV-950 (%) tương quan nghịch

với FEV1 (r = - 0,659) 138.

Như vậy, về các chỉ số cận lâm sàng, có thể thấy sau thời gian theo dõi,

liệu pháp điều trị TBG từ mô mỡ giúp cải thiện chức năng hô hấp, thể hiện

bằng chỉ số FEV1 tăng lên. Trong khi đó ở nhóm chứng thấy mặc dù điều trị

theo đúng phác đồ của GOLD, chức năng hô hấp sau 1 năm vẫn có xu hướng

giảm dần. Vì vậy tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, chức năng hô hấp của

nhóm điều trị TBG từ mô mỡ tốt hơn so với nhóm chứng một cách rõ rệt với

p < 0,05. Ngoài chỉ số về chức năng hô hấp, các chỉ số cận lâm sàng khác

chưa có sự khác biệt giữa hai nhóm. Trên thế giới, có rất ít báo cáo liên quan

đến hiệu quả của TBG mô mỡ trong điều trị BPTNMT, trong số các báo cáo

lẻ tẻ với cỡ mẫu nhỏ, các tác giả chưa kết luận được về hiệu quả của liệu pháp.

112

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu xây dựng quy trình điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ, đề tài thu được các kết quả sau:

1. Hoàn thiện quy trình chuẩn bị khối tế bào gốc điều trị bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ

- Hoàn thiện và có được quy trình phân lập TBG tự thân từ mô mỡ và quy

trình truyền TBG tự thân từ mô mỡ phù hợp tiến hành bệnh nhân BPTNMT

mức độ nặng.

- Thu gom mỡ và phân lập TBG tự thân từ mô mỡ thành công trên 30 bệnh

nhân BPTNMT nam giới, có tuổi trung bình 65,8 ± 5,84, phân loại giai đoạn

nhóm D và mức độ tắc nghẽn đường thở nặng (FEV1 trung bình là 39,63%).

- Quy trình phân lập TBG tự thân từ mô mỡ an toàn và có được khối TBG đạt

yêu cầu điều trị BPTNMT:

+ Thể tích dịch mô mỡ trung bình 92,67 ± 24,49 (ml). Không có biến cố bất

lợi nghiêm trọng xảy ra.

+ Tỷ lệ tế bào sống ngay sau tách chiết là 99%, sau bảo quản là 86,5%, số

lượng tế bào có nhân trung vị là 402,96 x 106 tế bào, xác định được tỷ lệ các

tế bào biểu hiện CD34+ và tế bào gốc trung mô biểu hiện CD90+, CD73+,

CD105+ và nuôi cấy vi khuẩn, vi nấm âm tính 100%.

2. Kết quả điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ

mô mỡ trên 30 bệnh nhân

- Điều trị TBG tự thân từ mô mỡ thành công cho 30 bệnh nhân BPTNMT và

theo dõi trong 12 tháng, không có biến cố bất lợi nghiêm trọng.

- Điều trị TBG tự thân từ mô mỡ là phương pháp điều trị an toàn, hỗ trợ cho

bệnh nhân BPTNMT:

+ Cải thiện về mức độ khó thở với tỷ lệ bệnh nhân có MRC ≥ 2 giảm từ

93% trước can thiệp xuống 40% sau 12 tháng (p < 0,05).

113

+ Cải thiện mức độ ảnh hưởng lên sức khỏe chung với điểm CAT trung bình

giảm từ 23,1 ± 5,99 trước can thiệp xuống 15,27 ± 4,51 sau 12 tháng (p < 0,05).

+ Cải thiện về khả năng gắng sức với khoảng cách đi bộ 6 phút tăng từ

389,7 ± 75,6 trước can thiệp lên 465,67 ± 75,67 sau 12 tháng (p < 0,05).

+ Cải thiện về chất lượng cuộc sống với điểm SGRQ trung bình giảm từ

56,04 ± 15,52 trước can thiệp xuống 35,62 ± 10,41 sau 12 tháng (p < 0,05).

+ Giảm số đợt cấp, đợt cấp nhập viện với trung vị (min, max) từ 2 (1;5)

xuống 0 (0;2) (p < 0,05).

+ Tăng giá trị trung bình của FEV1 từ 39,63 ± 11,86 % trước can thiệp lên

42,7 ± 12,59 sau 12 tháng (p < 0,05).

+ Các thông số viêm TNF α, IL 1β, IL 6, IL 8, CRP có giá trị trung bình

giảm ít, không có ý nghĩa thống kê.

+ Các thông số thể tích phổi toàn phần, tỷ lệ % khí phế thũng, diện tích

thành phế quản và diện tích lòng trong phế quản trên chụp CLVT phổi định

lượng không có thay đổi ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp.

114

KIẾN NGHỊ

Từ các kết quả thu được trên 30 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

điều trị bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ cho thấy việc điều trị bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ là an toàn và có triển vọng

trong cải thiện mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống. Vì

vậy, đề tài kiến nghị mở rộng nghiên cứu đánh giá hiệu quả sử dụng tế bào gốc

tự thân từ mô mỡ để điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trên nhiều bệnh

nhân hơn.

115

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Nguyễn Thanh Thủy, Ngô Quý Châu, Chu Thị Hạnh, Phan Thu

Phương, Vũ Văn Giáp, Phạm Cẩm Phương, Nguyễn Huy Bình, Đào

Ngọc Phú, Đặng Thành Đô, Nguyễn Đức Nghĩa (2019). Nhận xét bước

đầu điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô

mỡ. Tạp chí Y học Việt Nam, Số đặc biệt, tập 477: 16-23.

2. Nguyễn Thanh Thủy, Nguyễn Huy Bình, Phan Thu Phương, Phạm

Cẩm Phương, Ngô Trường Sơn, Lê Viết Nam, Nguyễn Đức Nghĩa,

Đặng Thành Đô, Đào Ngọc Phú, Ngô Quý Châu (2021). Nhận xét kết

quả lâm sàng và chức năng thông khí sau điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ. Tạp Chí Nghiên cứu Y học, 137(1):

146-158.

3. Nguyễn Thanh Thủy, Nguyễn Huy Bình, Phan Thu Phương, Vũ Thị

Thu Trang, Phạm Cẩm Phương, Vũ Văn Giáp, Nguyễn Bá Khanh, Vũ

Thành Trung, Vũ Đăng Lưu, Ngô Quý Châu (2021). Autologous

adipose-derived stem cells thearapy in COPD treatment: a case report.

Respirology Case Reports, Vol 9(5): e00748.

4. P. Thu Phan, B. Huy Nguyen, T.Thanh Nguyen, T.T Thu Vu, G. Van

Vu, K. Trong Mai, P. Cam Pham, S. Truong Ngo, N. Viet Le, H. Thi

Chu, H. Quoc Phan, T. Huyen Tran, Q. Ngoc Tran, K. Ba Nguyen, P.

Ngoc Dao, N. Duc Nguyen, D. Thanh Dang, C. Quy Ngo (2021).

Isolation of autologous adipose tissue stem cell from chronic obstructive

pulmonary disease patient: A single center study. Journal of functional

ventilation and pulmonology, Vol 11(36): 23-28.

116

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. GOLD (2016). Global strategy for diagnosis, management and

prevention of COPD. NHLBI/WHO workshop report.

2. Halpin DMG, Celli BR, Criner GJ, et al. The GOLD Summit on

chronic obstructive pulmonary disease in low- and middle-income countries.

Int J Tuberc Lung Dis Off J Int Union Tuberc Lung Dis. 2019;23(11):1131-

1141. doi:10.5588/ijtld.19.0397.

3. Forum of International Respiratory Societies, European Respiratory

Society. The Global Impact of Respiratory Disease.; 2017.

4. Zafari Z, Li S, Eakin MN, Bellanger M, Reed RM. Projecting Long-

term Health and Economic Burden of COPD in the United States. Chest.

2021;159(4):1400-1410. doi:10.1016/j.chest.2020.09.255

5. Regional COPD Working Group. COPD prevalence in 12 Asia-Pacific

countries and regions: projections based on the COPD prevalence estimation

model. Respirol Carlton Vic. 2003;8(2):192-198. doi:10.1046/j.1440-

1843.2003.00460.

6. Adeloye D, Chua S, Lee C, et al. Global and regional estimates of

COPD prevalence: Systematic review and meta-analysis. J Glob Health.

2015;5(2):020415. doi:10.7189/jogh.05-020415.

7. GBD 2015 Chronic Respiratory Disease Collaborators. Global, regional,

and national deaths, prevalence, disability-adjusted life years, and years lived

with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma, 1990-

2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015.

Lancet Respir Med. 2017;5(9):691-706. doi:10.1016/S2213-2600(17)30293-X

8. Adeloye D, Song P, Zhu Y, Campbell H, Sheikh A, Rudan I. Global,

regional, and national prevalence of, and risk factors for, chronic obstructive

pulmonary disease (COPD) in 2019: a systematic review and modelling

117

analysis. Lancet Respir Med. 2022;10(5):447-458. doi:10.1016/S2213-

2600(21)00511-7.

9. Daniel RA, Aggarwal P, Kalaivani M, Gupta SK. Prevalence of chronic

obstructive pulmonary disease in India: A systematic review and meta-

analysis. Lung India. 2021;38(6):506-513.

doi:10.4103/lungindia.lungindia_159_21.

10. Minakata Y, Ichinose M. [Epidemiology of COPD in Japan]. Nihon

Rinsho Jpn J Clin Med. 2011;69(10):1721-1726.

11. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJL. Global

and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of

population health data. Lancet Lond Engl. 2006;367(9524):1747-1757.

doi:10.1016/S0140-6736(06)68770-9.

12. Zhu B, Wang Y, Ming J, Chen W, Zhang L. Disease burden of COPD

in China: a systematic review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.

2018;13:1353-1364. doi:10.2147/COPD.S161555.

13. Lâm HTFST, Ekerljung L, T Formula See Text Ng NFSTNV, Rönmark

E, Larsson K, Lundbäck B. Prevalence of COPD by disease severity in men

and women in northern Vietnam. COPD. 2014;11(5):575-581.

doi:10.3109/15412555.2014.898039.

14. Nguyen Viet N, Yunus F, Nguyen Thi Phuong A, et al. The prevalence

and patient characteristics of chronic obstructive pulmonary disease in non-

smokers in Vietnam and Indonesia: An observational survey. Respirol

Carlton Vic. 2015;20(4):602-611. doi:10.1111/resp.12507.

15. Hogg JC, Chu F, Utokaparch S, et al. The nature of small-airway

obstruction in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med.

2004;350(26):2645-2653. doi:10.1056/NEJMoa032158.

16. MacNee W. Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.

Proc Am Thorac Soc. 2005;2(4):258-266. doi:10.1513/pats.200504-045SR

118

17. Pouwels S, Heijink I, ten Hacken N, et al. DAMPs activating innate

and adaptive immune responses in COPD. Mucosal Immunol. 2013;7.

doi:10.1038/mi.2013.77.

18. Kim WD, Kim WS, Koh Y, et al. Abnormal peripheral blood T-

lymphocyte subsets in a subgroup of patients with COPD. Chest.

2002;122(2):437-444. doi:10.1378/chest.122.2.437

19. Keatings VM, Collins PD, Scott DM, Barnes PJ. Differences in

interleukin-8 and tumor necrosis factor-alpha in induced sputum from patients

with chronic obstructive pulmonary disease or asthma. Am J Respir Crit Care

Med. 1996;153(2):530-534. doi:10.1164/ajrccm.153.2.8564092

20. Di Stefano A, Maestrelli P, Roggeri A, et al. Upregulation of adhesion

molecules in the bronchial mucosa of subjects with chronic obstructive

bronchitis. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149(3 Pt 1):803-810.

doi:10.1164/ajrccm.149.3.7509705

21. Russell REK, Culpitt SV, DeMatos C, et al. Release and activity of

matrix metalloproteinase-9 and tissue inhibitor of metalloproteinase-1 by

alveolar macrophages from patients with chronic obstructive pulmonary

disease. Am J Respir Cell Mol Biol. 2002;26(5):602-609.

doi:10.1165/ajrcmb.26.5.4685

22. Lim S, Roche N, Oliver BG, Mattos W, Barnes PJ, Chung KF. Balance

of matrix metalloprotease-9 and tissue inhibitor of metalloprotease-1 from

alveolar macrophages in cigarette smokers. Regulation by interleukin-10. Am

J Respir Crit Care Med. 2000;162(4 Pt 1):1355-1360.

doi:10.1164/ajrccm.162.4.9910097

23. Capelli A, Di Stefano A, Gnemmi I, et al. Increased MCP-1 and MIP-

1beta in bronchoalveolar lavage fluid of chronic bronchitics. Eur Respir J.

1999;14(1):160-165. doi:10.1034/j.1399-3003.1999.14a27.x

119

24. Soler P, Moreau A, Basset F, Hance AJ. Cigarette smoking-induced

changes in the number and differentiated state of pulmonary dendritic

cells/Langerhans cells. Am Rev Respir Dis. 1989;139(5):1112-1117.

doi:10.1164/ajrccm/139.5.1112

25. Takizawa H, Tanaka M, Takami K, et al. Increased expression of

transforming growth factor-beta1 in small airway epithelium from tobacco

smokers and patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD).

Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(6):1476-1483.

doi:10.1164/ajrccm.163.6.9908135.

26. Caramori G, Romagnoli M, Casolari P, et al. Nuclear localisation of

p65 in sputum macrophages but not in sputum neutrophils during COPD

exacerbations. Thorax. 2003;58(4):348-351. doi:10.1136/thorax.58.4.348.

27. Goldstein RA, Starcher BC. Urinary excretion of elastin peptides

containing desmosin after intratracheal injection of elastase in hamsters. J

Clin Invest. 1978;61(5):1286-1290. doi:10.1172/JCI109045.

28. Kuhn C, Yu SY, Chraplyvy M, Linder HE, Senior RM. The induction

of emphysema with elastase. II. Changes in connective tissue. Lab Investig J

Tech Methods Pathol. 1976;34(4):372-380.

29. Morrison D, Rahman I, Lannan S, MacNee W. Epithelial permeability,

inflammation, and oxidant stress in the air spaces of smokers. Am J Respir

Crit Care Med. 1999;159(2):473-479. doi:10.1164/ajrccm.159.2.9804080

30. Tuder RM, Petrache I, Elias JA, Voelkel NF, Henson PM. Apoptosis

and emphysema: the missing link. Am J Respir Cell Mol Biol.

2003;28(5):551-554. doi:10.1165/rcmb.F269.

31. Kasahara Y, Tuder RM, Cool CD, Lynch DA, Flores SC, Voelkel NF.

Endothelial cell death and decreased expression of vascular endothelial

growth factor and vascular endothelial growth factor receptor 2 in emphysema.

120

Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(3 Pt 1):737-744.

doi:10.1164/ajrccm.163.3.2002117.

32. Kanazawa H, Asai K, Hirata K, Yoshikawa J. Possible effects of

vascular endothelial growth factor in the pathogenesis of chronic obstructive

pulmonary disease. Am J Med. 2003;114(5):354-358. doi:10.1016/s0002-

9343(02)01562-0.

33. Aoshiba K, Yokohori N, Nagai A. Alveolar wall apoptosis causes lung

destruction and emphysematous changes. Am J Respir Cell Mol Biol.

2003;28(5):555-562. doi:10.1165/rcmb.2002-0090OC.

34. Tuder RM, Zhen L, Cho CY, et al. Oxidative stress and apoptosis

interact and cause emphysema due to vascular endothelial growth factor

receptor blockade. Am J Respir Cell Mol Biol. 2003;29(1):88-97.

doi:10.1165/rcmb.2002-0228OC

35. Imai K, Mercer BA, Schulman LL, Sonett JR, D’Armiento JM.

Correlation of lung surface area to apoptosis and proliferation in human

emphysema. Eur Respir J. 2005;25(2):250-258.

doi:10.1183/09031936.05.00023704

36. Bùi Xuân Tám. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Bệnh Hô Hấp Nhà Xuất

Bản Học. Published online 1999.

37. Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM. The St George’s Respiratory

Questionnaire. Respir Med. 1991;85 Suppl B:25-31; discussion 33-37.

doi:10.1016/s0954-6111(06)80166-6

38. Larson JL CM BJ. Reliability and validity of the Chronic Respiratory

Disease Questionnaire. Am Rev Respir Dis. 1993;147:A530.

39. van der Molen T, Willemse BWM, Schokker S, ten Hacken NHT,

Postma DS, Juniper EF. Development, validity and responsiveness of the

Clinical COPD Questionnaire. Health Qual Life Outcomes. 2003;1:13.

doi:10.1186/1477-7525-1-13

121

40. Lê Thị Tuyết Lan. Chức năng hô hấp của bệnh nhân bệnh phổi mạn

tính tắc nghẽn trong giai đoạn sớm. Tạp Chí Học Thành Phố Hồ Chí Minh.

2001;phụ bản 4 tập 5:111-113.

41. American Thoracic Society (ATS/ERS). Standard for the diagnosis and

care of patient with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit

Care Med. 2005;152:77-120.

42. Song L, Leppig JA, Hubner RH, et al. Quantitative CT Analysis in

Patients with Pulmonary Emphysema: Do Calculated Differences Between

Full Inspiration and Expiration Correlate with Lung Function? Int J Chron

Obstruct Pulmon Dis. 2020;15:1877-1886. doi:10.2147/COPD.S253602

43. Maisel A. B-type natriuretic peptide levels: a potential novel “white

count” for congestive heart failure. J Card Fail. 2001;7(2):183-193.

doi:10.1054/jcaf.2001.24609.

44. Friedenstein AJ, Piatetzky-Shapiro II, Petrakova KV. Osteogenesis in

transplants of bone marrow cells. J Embryol Exp Morphol. 1966;16(3):381-

390.

45. Friedenstein AJ, Petrakova KV, Kurolesova AI, Frolova GP.

Heterotopic of bone marrow. Analysis of precursor cells for osteogenic and

hematopoietic tissues. Transplantation. 1968;6(2):230-247.

46. Owen M. Marrow stromal stem cells. J Cell Sci Suppl. 1988;10:63-76.

doi:10.1242/jcs.1988.supplement_10.5

47. Caplan AI. Mesenchymal stem cells. J Orthop Res Off Publ Orthop Res

Soc. 1991;9(5):641-650. doi:10.1002/jor.1100090504.

48. Méndez-Ferrer S, Scadden DT, Sánchez-Aguilera A. Bone marrow

stem cells: current and emerging concepts. Ann N Y Acad Sci. 2015;1335:32-

44. doi:10.1111/nyas.12641

122

49. Tsuji W, Rubin JP, Marra KG. Adipose-derived stem cells:

Implications in tissue regeneration. World J Stem Cells. 2014;6(3):312-321.

doi:10.4252/wjsc.v6.i3.312

50. Ferro F, Spelat R, Baheney CS. Dental pulp stem cell (DPSC) isolation,

characterization, and differentiation. Methods Mol Biol Clifton NJ.

2014;1210:91-115. doi:10.1007/978-1-4939-1435-7_8

51. Zou Z, Zhang Y, Hao L, et al. More insight into mesenchymal stem

cells and their effects inside the body. Expert Opin Biol Ther.

2010;10(2):215-230. doi:10.1517/14712590903456011

52. Dominici M, Le Blanc K, Mueller I, et al. Minimal criteria for defining

multipotent mesenchymal stromal cells. The International Society for Cellular

Therapy position statement. Cytotherapy. 2006;8(4):315-317.

doi:10.1080/14653240600855905

53. Akram KM, Patel N, Spiteri MA, Forsyth NR. Lung Regeneration:

Endogenous and Exogenous Stem Cell Mediated Therapeutic Approaches. Int

J Mol Sci. 2016;17(1):E128. doi:10.3390/ijms17010128

54. Wang D, Morales JE, Calame DG, Alcorn JL, Wetsel RA.

Transplantation of human embryonic stem cell-derived alveolar epithelial

type II cells abrogates acute lung injury in mice. Mol Ther J Am Soc Gene

Ther. 2010;18(3):625-634. doi:10.1038/mt.2009.317

55. Zhou Q, Ye X, Sun R, et al. Differentiation of mouse induced

pluripotent stem cells into alveolar epithelial cells in vitro for use in vivo.

Stem Cells Transl Med. 2014;3(6):675-685. doi:10.5966/sctm.2013-0142

56. Blum B, Benvenisty N. The tumorigenicity of human embryonic stem

cells. Adv Cancer Res. 2008;100:133-158. doi:10.1016/S0065-

230X(08)00005-5.

123

57. Simonson OE, Domogatskaya A, Volchkov P, Rodin S. The safety of

human pluripotent stem cells in clinical treatment. Ann Med. 2015;47(5):370-

380. doi:10.3109/07853890.2015.1051579.

58. Sotiropoulou PA, Perez SA, Gritzapis AD, Baxevanis CN, Papamichail

M. Interactions between human mesenchymal stem cells and natural killer

cells. Stem Cells Dayt Ohio. 2006;24(1):74-85. doi:10.1634/stemcells.2004-

0359.

59. Qin Z hui, Xu J fu, Qu J ming, et al. Intrapleural delivery of MSCs

attenuates acute lung injury by paracrine/endocrine mechanism. J Cell Mol

Med. 2012;16(11):2745-2753. doi:10.1111/j.1582-4934.2012.01597.

60. Gerber HP, Dixit V, Ferrara N. Vascular endothelial growth factor

induces expression of the antiapoptotic proteins Bcl-2 and A1 in vascular

endothelial cells. J Biol Chem. 1998;273(21):13313-13316.

doi:10.1074/jbc.273.21.13313

61. Ono M, Sawa Y, Matsumoto K, Nakamura T, Kaneda Y, Matsuda H.

In vivo gene transfection with hepatocyte growth factor via the pulmonary

artery induces angiogenesis in the rat lung. Circulation. 2002;106(12 Suppl

1):I264-269.

62. Schweitzer KS, Johnstone BH, Garrison J, et al. Adipose stem cell

treatment in mice attenuates lung and systemic injury induced by cigarette

smoking. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(2):215-225.

doi:10.1164/rccm.201001-0126OC

63. Xu J, Qu J, Cao L, et al. Mesenchymal stem cell-based angiopoietin-1

gene therapy for acute lung injury induced by lipopolysaccharide in mice. J

Pathol. 2008;214(4):472-481. doi:10.1002/path.2302

64. Mei SHJ, McCarter SD, Deng Y, Parker CH, Liles WC, Stewart DJ.

Prevention of LPS-induced acute lung injury in mice by mesenchymal stem

124

cells overexpressing angiopoietin 1. PLoS Med. 2007;4(9):e269.

doi:10.1371/journal.pmed.0040269

65. Kokturk N, Yıldırım F, Gülhan PY, Oh YM. Stem cell therapy in

chronic obstructive pulmonary disease. How far is it to the clinic? Am J Stem

Cells. 2018;7(3):56.

66. Guan XJ, Song L, Han FF, et al. Mesenchymal stem cells protect

cigarette smoke-damaged lung and pulmonary function partly via VEGF-

VEGF receptors. J Cell Biochem. 2013;114(2):323-335.

doi:10.1002/jcb.24377

67. Churg A, Wang RD, Tai H, et al. Macrophage metalloelastase mediates

acute cigarette smoke-induced inflammation via tumor necrosis factor-alpha

release. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(8):1083-1089.

doi:10.1164/rccm.200212-1396OC

68. Li J, Li D, Liu X, Tang S, Wei F. Human umbilical cord mesenchymal

stem cells reduce systemic inflammation and attenuate LPS-induced acute

lung injury in rats. J Inflamm Lond Engl. 2012;9(1):33. doi:10.1186/1476-

9255-9-33

69. The role of heme oxygenase-1 in pulmonary disease - PubMed.

Accessed April 9, 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16980551/

70. Calió ML, Marinho DS, Ko GM, et al. Transplantation of bone marrow

mesenchymal stem cells decreases oxidative stress, apoptosis, and

hippocampal damage in brain of a spontaneous stroke model. Free Radic Biol

Med. 2014;70:141-154. doi:10.1016/j.freeradbiomed.2014.01.024

71. Shigemura N, Sawa Y, Mizuno S, et al. Amelioration of pulmonary

emphysema by in vivo gene transfection with hepatocyte growth factor in rats.

Circulation. 2005;111(11):1407-1414.

doi:10.1161/01.CIR.0000158433.89103.85

125

72. Katsha AM, Ohkouchi S, Xin H, et al. Paracrine factors of multipotent

stromal cells ameliorate lung injury in an elastase-induced emphysema model.

Mol Ther J Am Soc Gene Ther. 2011;19(1):196-203.

doi:10.1038/mt.2010.192

73. Furuya N, Takenaga M, Ohta Y, et al. Cell therapy with adipose tissue-

derived stem/stromal cells for elastase-induced pulmonary emphysema in rats.

Regen Med. 2012;7(4):503-512. doi:10.2217/rme.12.25

74. Zhen G, Xue Z, Zhao J, et al. Mesenchymal stem cell transplantation

increases expression of vascular endothelial growth factor in papain-induced

emphysematous lungs and inhibits apoptosis of lung cells. Cytotherapy.

2010;12(5):605-614. doi:10.3109/14653241003745888

75. Yew TL, Hung YT, Li HY, et al. Enhancement of wound healing by

human multipotent stromal cell conditioned medium: the paracrine factors

and p38 MAPK activation. Cell Transplant. 2011;20(5):693-706.

doi:10.3727/096368910X550198

76. Kennelly H, Mahon BP, English K. Human mesenchymal stromal cells

exert HGF dependent cytoprotective effects in a human relevant pre-clinical

model of COPD. Sci Rep. 2016;6:38207. doi:10.1038/srep38207

77. Ingenito EP, Tsai L, Murthy S, Tyagi S, Mazan M, Hoffman A.

Autologous lung-derived mesenchymal stem cell transplantation in

experimental emphysema. Cell Transplant. 2012;21(1):175-189.

doi:10.3727/096368910X550233

78. Weiss DJ, Casaburi R, Flannery R, LeRoux-Williams M, Tashkin DP.

A placebo-controlled, randomized trial of mesenchymal stem cells in COPD.

Chest. 2013;143(6):1590-1598. doi:10.1378/chest.12-2094

79. Alcayaga-Miranda F, Cuenca J, Khoury M. Antimicrobial Activity of

Mesenchymal Stem Cells: Current Status and New Perspectives of

126

Antimicrobial Peptide-Based Therapies. Front Immunol. 2017;8:339.

doi:10.3389/fimmu.2017.00339

80. Mezey É, Nemeth K. Mesenchymal stem cells and infectious diseases:

Smarter than drugs. Immunol Lett. 2015;168(2):208-214.

doi:10.1016/j.imlet.2015.05.020

81. Sutton MT, Bonfield TL. Stem cells: innovations in clinical

applications. Stem Cells Int. 2014;2014:516278. doi:10.1155/2014/516278

82. Gupta N, Krasnodembskaya A, Kapetanaki M, et al. Mesenchymal

stem cells enhance survival and bacterial clearance in murine Escherichia coli

pneumonia. Thorax. 2012;67(6):533-539. doi:10.1136/thoraxjnl-2011-201176

83. Antibacterial effect of human mesenchymal stem cells is mediated in

part from secretion of the antimicrobial peptide LL-37 - PubMed. Accessed

April 9, 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20945332/

84. Brandau S, Jakob M, Bruderek K, et al. Mesenchymal stem cells

augment the anti-bacterial activity of neutrophil granulocytes. PloS One.

2014;9(9):e106903. doi:10.1371/journal.pone.0106903

85. Fraser JK, Zhu M, Wulur I, Alfonso Z. Adipose-derived stem cells.

Methods Mol Biol Clifton NJ. 2008;449:59-67. doi:10.1007/978-1-60327-

169-1_4

86. Zuk PA, Zhu M, Mizuno H, et al. Multilineage cells from human

adipose tissue: implications for cell-based therapies. Tissue Eng.

2001;7(2):211-228. doi:10.1089/107632701300062859

87. Aust L, Devlin B, Foster SJ, et al. Yield of human adipose-derived

adult stem cells from liposuction aspirates. Cytotherapy. 2004;6(1):7-14.

doi:10.1080/14653240310004539

88. Oedayrajsingh-Varma MJ, van Ham SM, Knippenberg M, et al.

Adipose tissue-derived mesenchymal stem cell yield and growth

127

characteristics are affected by the tissue-harvesting procedure. Cytotherapy.

2006;8(2):166-177. doi:10.1080/14653240600621125

89. Zhu Y, Liu T, Song K, Fan X, Ma X, Cui Z. Adipose-derived stem cell:

a better stem cell than BMSC. Cell Biochem Funct. 2008;26(6):664-675.

doi:10.1002/cbf.1488

90. Plaas HA, Cryer A. The isolation and characterization of a proposed

adipocyte precursor cell type from bovine subcutaneous white adipose tissue.

J Dev Physiol. 1980;2(5):275-289.

91. Montelatici E, Baluce B, Ragni E, et al. Defining the identity of human

adipose-derived mesenchymal stem cells. Biochem Cell Biol Biochim Biol

Cell. 2015;93(1):74-82. doi:10.1139/bcb-2014-0094

92. Mailey B, Hosseini A, Baker J, et al. Adipose-derived stem cells:

methods for isolation and applications for clinical use. Methods Mol Biol

Clifton NJ. 2014;1210:161-181. doi:10.1007/978-1-4939-1435-7_13

93. Kim SK. Adipose stromal vascular fraction isolation: a head-to-head

comparison of four commercial cell separation systems. Plast Reconstr Surg.

2014;133(6):889e. doi:10.1097/PRS.0000000000000188

94. Barba M, Cicione C, Bernardini C, Michetti F, Lattanzi W. Adipose-

derived mesenchymal cells for bone regereneration: state of the art. BioMed

Res Int. 2013;2013:416391. doi:10.1155/2013/416391

95. Bourin P, Bunnell BA, Casteilla L, et al. Stromal cells from the adipose

tissue-derived stromal vascular fraction and culture expanded adipose tissue-

derived stromal/stem cells: a joint statement of the International Federation

for Adipose Therapeutics and Science (IFATS) and the International Society

for Cellular Therapy (ISCT). Cytotherapy. 2013;15(6):641-648.

doi:10.1016/j.jcyt.2013.02.006

96. Tobita M, Orbay H, Mizuno H. Adipose-derived stem cells: current

findings and future perspectives. Discov Med. 2011;11(57):160-170.

128

97. Mitchell JB, McIntosh K, Zvonic S, et al. Immunophenotype of human

adipose-derived cells: temporal changes in stromal-associated and stem cell-

associated markers. Stem Cells Dayt Ohio. 2006;24(2):376-385.

doi:10.1634/stemcells.2005-0234

98. Venkataram J. Tumescent liposuction: a review. J Cutan Aesthetic Surg.

2008;1(2):49-57. doi:10.4103/0974-2077.44159

99. Shigemura N, Okumura M, Mizuno S, Imanishi Y, Nakamura T, Sawa

Y. Autologous transplantation of adipose tissue-derived stromal cells

ameliorates pulmonary emphysema. Am J Transplant Off J Am Soc

Transplant Am Soc Transpl Surg. 2006;6(11):2592-2600. doi:10.1111/j.1600-

6143.2006.01522.x

100. Gupta N, Su X, Popov B, Lee JW, Serikov V, Matthay MA.

Intrapulmonary delivery of bone marrow-derived mesenchymal stem cells

improves survival and attenuates endotoxin-induced acute lung injury in mice.

J Immunol Baltim Md 1950. 2007;179(3):1855-1863.

doi:10.4049/jimmunol.179.3.1855

101. Baber SR, Deng W, Master RG, et al. Intratracheal mesenchymal stem

cell administration attenuates monocrotaline-induced pulmonary hypertension

and endothelial dysfunction. Am J Physiol Heart Circ Physiol.

2007;292(2):H1120-1128. doi:10.1152/ajpheart.00173.2006

102. Ishizawa K, Kubo H, Yamada M, et al. Bone marrow-derived cells

contribute to lung regeneration after elastase-induced pulmonary emphysema.

FEBS Lett. 2004;556(1-3):249-252. doi:10.1016/s0014-5793(03)01399-1

103. Ghorbani A, Feizpour A, Hashemzahi M, et al. The effect of adipose

derived stromal cells on oxidative stress level, lung emphysema and white

blood cells of guinea pigs model of chronic obstructive pulmonary disease.

Daru J Fac Pharm Tehran Univ Med Sci. 2014;22(1):26. doi:10.1186/2008-

2231-22-26

129

104. Zhen G, Liu H, Gu N, Zhang H, Xu Y, Zhang Z. Mesenchymal stem

cells transplantation protects against rat pulmonary emphysema. Front Biosci

J Virtual Libr. 2008;13:3415-3422. doi:10.2741/2936

105. Kim YS, Kim JY, Huh JW, Lee SW, Choi SJ, Oh YM. The Therapeutic

Effects of Optimal Dose of Mesenchymal Stem Cells in a Murine Model of an

Elastase Induced-Emphysema. Tuberc Respir Dis. 2015;78(3):239-245.

doi:10.4046/trd.2015.78.3.239

106. Hong Y, Kim YS, Hong SH, Oh YM. Therapeutic effects of adipose-

derived stem cells pretreated with pioglitazone in an emphysema mouse

model. Exp Mol Med. 2016;48(10):e266. doi:10.1038/emm.2016.93

107. Cho RJ, Kim YS, Kim JY, Oh YM. Human adipose-derived

mesenchymal stem cell spheroids improve recovery in a mouse model of

elastase-induced emphysema. BMB Rep. 2017;50(2):79-84.

doi:10.5483/bmbrep.2017.50.2.101

108. Antunes MA, Laffey JG, Pelosi P, Rocco PRM. Mesenchymal stem

cell trials for pulmonary diseases. J Cell Biochem. 2014;115(6):1023-1032.

doi:10.1002/jcb.24783

109. Human Tubal-Derived Mesenchymal Stromal Cells Associated with

Low Level Laser Therapy Significantly Reduces Cigarette Smoke-Induced

COPD in C57BL/6 mice - PubMed. Accessed April 10, 2022.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26322981/

110. Ribeiro-Paes JT, Bilaqui A, Greco OT, et al. Unicentric study of cell

therapy in chronic obstructive pulmonary disease/pulmonary emphysema. Int

J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2011;6:63-71. doi:10.2147/COPD.S15292

111. Ribeiro-Paes, Faria. Cell Therapy in Advanced Chronic Obstructive

Pulmonary Disease Patients. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02412332.

Published online 2015.

130

112. Stolk J, Broekman W, Mauad T, et al. A phase I study for intravenous

autologous mesenchymal stromal cell administration to patients with severe

emphysema. QJM Mon J Assoc Physicians. 2016;109(5):331-336.

doi:10.1093/qjmed/hcw001

113. de Oliveira PD, Wehrmeister FC, Horta BL, et al. Visceral and

subcutaneous abdominal adiposity and pulmonary function in 30-year-old

adults: a cross-sectional analysis nested in a birth cohort. BMC Pulm Med.

2017;17(1):157. doi:10.1186/s12890-017-0510-7

114. Squassoni SD, Sekiya EJ, Fiss E, et al. Autologous Infusion of Bone

Marrow and Mesenchymal Stromal Cells in Patients with Chronic Obstructive

Pulmonary Disease: Phase I Randomized Clinical Trial. Int J Chron Obstruct

Pulmon Dis. 2021;16:3561-3574. doi:10.2147/COPD.S332613

115. Le Thi Bich P, Nguyen Thi H, Dang Ngo Chau H, et al. Allogeneic

umbilical cord-derived mesenchymal stem cell transplantation for treating

chronic obstructive pulmonary disease: a pilot clinical study. Stem Cell Res

Ther. 2020;11(1):60. doi:10.1186/s13287-020-1583-4

116. Duncan B Ross, Melvin Propis. Safety and Efficacy of Adipose

Derived Stem Cells for Chronic Obstructive Pulmonary Disease.

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02216630. Published online 2014.

117. Fischer-Laycock, Yeager. Safety Tolerability and Preliminary Efficacy

of Adipose Derived Stem Cells for Patients With Chronic Obstructive

Pulmonary Disease. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02161744.

Published online 2015.

118. Kristin Comella. Adipose Derived Cells for Chronic Obstructive

Pulmonary Disease. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02041000.

Published online 2014.

131

119. Ribeiro-Paes JT, Bilaqui A, Greco OT, et al. Unicentric study of cell

therapy in chronic obstructive pulmonary disease/pulmonary emphysema. Int

J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2011;6:63-71. doi:10.2147/COPD.S15292

120. Comella K, Blas JAP, Ichim T, Lopez J, Limon J, Moreno RC.

Autologous Stromal Vascular Fraction in the Intravenous Treatment of End-

Stage Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Phase I Trial of Safety and

Tolerability. J Clin Med Res. 2017;9(8):701-708. doi:10.14740/jocmr3072w

121. Katz AJ, Llull R, Hedrick MH, Futrell JW. Emerging approaches to the

tissue engineering of fat. Clin Plast Surg. 1999;26:587-603.

122. Sterodimas A, de Faria J, Nicaretta B, Boriani F. Autologous fat

transplantation versus adipose-derived stem cell-enriched lipografts: a study.

Aesthet Surg J. 2011;31(6):682-693. doi:10.1177/1090820X11415976

123. Toriyama K, Ebisawa K, Yagi S, et al. Liposuction for autologous

adipose-derived regenerative cells: Preliminary results of donor-site

complications in male stress urinary incontinence. JPRAS Open. 2019;19:121-

124. doi:10.1016/j.jpra.2019.01.003

124. Boeni R. Safety of tumescent liposuction under local anesthesia in a

series of 4,380 patients. Dermatol Basel Switz. 2011;222(3):278-281.

doi:10.1159/000327375

125. Mai Trọng Khoa. Đánh giá kết quả phục hồi sụn khớp và cải thiện triệu

trứng trên 48 khớp gối thoái hóa nguyên phát điều trị bằng liệu pháp tế bào

gốc mô mỡ tự thân sau 6 tháng. Tạp Chí Học Việt Nam. Published online

2014:218-224.

126. Tạ Việt Hưng, Nguyễn Phi Nga, Nguyễn Lĩnh Toàn, Trần Viết Tiến.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối điều trị

bằng tế bào gốc mô mỡ tự thân tại Bệnh viện Quân y 103. Tạp Chí Dược Học

Quân Sự. 2016;41(5):106-112.

132

127. Tsekouras A, Mantas D, Tsilimigras DI, Moris D, Kontos M, Zografos

GC. Comparison of the Viability and Yield of Adipose-Derived Stem Cells

(ASCs) from Different Donor Areas. Vivo Athens Greece. 2017;31(6):1229-

1234. doi:10.21873/invivo.11196

128. Shaik S, Wu X, Gimble J, Devireddy R. Effects of Decade Long

Freezing Storage on Adipose Derived Stem Cells Functionality. Sci Rep.

2018;8(1):8162. doi:10.1038/s41598-018-26546-7

129. Kim JW, Kim BS, Bang SM, et al. Allogeneic stem cell transplantation

in patients with non-Hodgkin lymphoma who experienced relapse or

progression after autologous stem cell transplantation. Ann Hematol.

2011;90(12):1409-1418. doi:10.1007/s00277-011-1227-y

130. Blanco I, Tura-Ceide O, Peinado VI, Barberà JA. Updated Perspectives

on Pulmonary Hypertension in COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.

2020;15:1315-1324. doi:10.2147/COPD.S211841

131. Chaouat A, Bugnet AS, Kadaoui N, et al. Severe pulmonary

hypertension and chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit

Care Med. 2005;172(2):189-194. doi:10.1164/rccm.200401-006OC

132. Weitzenblum E, Sautegeau A, Ehrhart M, Mammosser M, Hirth C,

Roegel E. Long-term course of pulmonary arterial pressure in chronic

obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1984;130(6):993-998.

doi:10.1164/arrd.1984.130.6.993

133. de Brito R de CCM, Lucena-Silva N, Torres LC, Luna CF, Correia J de

B, da Silva GAP. The balance between the serum levels of IL-6 and IL-10

cytokines discriminates mild and severe acute pneumonia. BMC Pulm Med.

2016;16(1):170. doi:10.1186/s12890-016-0324-z

134. Sapan HB, Paturusi I, Jusuf I, et al. Pattern of cytokine (IL-6 and IL-10)

level as inflammation and anti-inflammation mediator of multiple organ

133

dysfunction syndrome (MODS) in polytrauma. Int J Burns Trauma.

2016;6(2):37-43.

135. Silva BSA, Lira FS, Ramos D, et al. Severity of COPD and its

relationship with IL-10. Cytokine. 2018;106:95-100.

doi:10.1016/j.cyto.2017.10.018

136. Fernandes L, Gulati N, Mesquita AM, Sardesai M, Fernandes Y.

Quantification of Emphysema in Chronic Obstructive Pulmonary Disease by

Volumetric Computed Tomography of Lung. Indian J Chest Dis Allied Sci.

2015;57(3):155-160.

137. Yasui H, Inui N, Furuhashi K, et al. Multidetector-row computed

tomography assessment of adding budesonide/formoterol to tiotropium in

patients with chronic obstructive pulmonary disease. Pulm Pharmacol Ther.

2013;26(3):336-341. doi:10.1016/j.pupt.2013.01.005

138. Akira M, Toyokawa K, Inoue Y, Arai T. Quantitative CT in Chronic

Obstructive Pulmonary Disease: Inspiratory and Expiratory Assessment.

American Journal of Roentgenology. 2009;192(1):267-272.

doi:10.2214/AJR.07.3953

PHỤ LỤC 1:

- Giấy chứng nhận chấp thuận của Hội đồng đạo đức nghiên cứu Y sinh

học số 86/HĐĐĐ của bệnh viện Bạch Mai ngày 12/10/2016.

- Quyết định số 359/QĐ-BM phê duyệt Dự thảo các quy trình kỹ thuật

gồm “Dự thảo quy trình phân lập tế bào gốc tự thân từ mô mỡ để điều trị

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” và “Dự thảo quy trình sử dụng tế bào gốc

tự thân từ mô mỡ điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” ngày 22/02/2017

kèm biên bản họp Hội đồng khoa và đạo đức bệnh viện Bạch Mai ngày

19/01/2017.

- Giấy chứng nhận chấp thuận của Hội đồng đạo đức nghiên cứu Y sinh

học Quốc Gia số 61/CN-HĐĐĐ ngày 27/07/2018.

- Quyết định số 4740/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y Tế về việc phê duyệt

đề cương nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng phương pháp mới, kỹ thuật

mới kí ngày 1/8/2018.

- Quyết định số 1472/QĐ-BM về việc thành lập Hội đồng chuyên môn của

nhiệm vụ khoa học công nghệ cấp Quốc Gia.

- Quyết định số 1262/QĐ-BVBM thành lập Hội đồng Khoa học nghiệm

thu các sản phầm khoa học thuộc đề tài cấp Quốc gia ngày 23/4/2021 và

biên bản nghiệm thu ngày 19/05/2021.

- Danh sách những cá nhân có đóng góp chủ yếu cho đề tài khoa học và

công nghệ cấp Nhà nước. Tên đề tài “Nghiên cứu sử dụng tế bào gốc tự

thân từ mô mỡ và tủy xương trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính”, mã số KC10.02/16-20.

PHỤ LỤC 2: DỰ THẢO QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH BẰNG TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN TỪ MÔ MỠ PHẦN 1: DỰ THẢO QUY TRÌNH PHÂN LẬP TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN TỪ MÔ MỠ ĐỂ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

DỰ THẢO QUY TRÌNH THU GOM MỠ VÀ MÁU NGOẠI VI Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

I. ĐẠI CƯƠNG Thu gom mỡ nhằm mục đích tạo khối tế bào gốc từ mô mỡ được ưng dụng trong điều trị nhiều bệnh lý, trong đó có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Máu ngoại vi của bệnh nhân được dùng để tạo huyết tương giàu tiểu cầu giúp hoạt hóa tế bào gốc. II. CHỈ ĐỊNH - Bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn GOLD C, D theo phân loại

của GOLD 2016 với FEV1 < 60%.

Rối loạn huyết động. Tổn thương da vùng bụng, đùi nơi chọc hút mỡ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Bệnh nhân cân nặng < 40kg. - Có rối loạn đông máu, cầm máu. - - IV. CHUẨN BỊ 1. Cán bộ thực hiện quy trình kỹ thuật - 1 bác sỹ thành thạo kỹ thuật hút mô mỡ. - 1 điều dưỡng đã được đào tạo phụ hút mô mỡ. 2. Phương tiện a. Thuốc - Cồn sát trùng Isopropyl 70-90 độ, dung dịch cồn Iod - Lidocain 1% loại 5ml: 4 ống - Dung dịch Tumescent (pha 500ml Natriclorua 0,9% với 0,5ml=0,5mg Adrenaline, lấy 90ml dung dịch này pha với 10 ml Lidocain 1% để được 100ml dung dịch cần pha)

- Dung dịch Natriclorua 0,9% 500ml: 5 chai - Adrenalin 1mg: 10 ống - Methylprednisolon 40mg: 1 lọ b. Dụng cụ - Kim hút mỡ chuyên dùng - Túi chuyển máu vô khuẩn: 3 - Bơm tiêm 10ml: 2 chiếc, 20ml: 2chiếc, 50ml: 2 chiếc - 2 bộ dây truyền, 3 gói gạc N2, 1 chạc ba, 3 kim 18G, 2 kim 22G, 5 đôi găng tay vô trùng,

săng vô trùng.

- Bộ đặt nội khí quản: 1

- Bóng Ambu, máy hút đờm, hệ thống thở oxy. c. Người bệnh - Giải thích BN về mục đích của thủ thuật và các yếu tố nguy cơ. - Kiểm tra lại phiếu cam kết làm thủ thuật của BN. - Cạo sạch lông mu, vệ sinh sạch vùng sinh dục. - Đo các dấu hiệu sinh tồn, khám thực thể. - Đặt đường truyền ngoại biên. - Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa d. Hồ sơ bệnh án IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bệnh nhân được thu gom mỡ tại phòng mổ ở Trung tâm Hô hấp và Trung tâm Y

học hạt nhân và Ung bướu - BV Bạch Mai. - Bệnh nhân nằm trên bàn mổ. - Lấy máu ngoại vi: sát khuẩn vùng da chuẩn bị lấy máu ngoại vi, dùng xy lanh

20ml và kim 22G lấy 20ml máu tĩnh mạch ngoại vi.

- Vị trí hút lấy mỡ: mô mỡ dưới da bụng vùng quanh rốn, mặt trên ngoài mông hoặc

mặt trong đùi.

- Sát khuẩn rộng da vùng lấy mỡ bằng cồn sát trùng Isopropyl 70-90 độ, dung dịch cồn Iod. - Trải săng vô trùng. Gây tê tại chỗ bằng Lidocain. - Bơm vào mô mỡ nơi sẽ hút 50-100 ml dung dịch Tumescent (pha 500ml Natriclorua 0,9% với 0,5ml=0,5mg Adrenaline, lấy 90ml dung dịch này pha với 10 ml Lidocain 1% để được 100ml dung dịch cần pha).

- Dùng xy lanh 50ml và kim hút mỡ chuyên dùng, hút 50 - 80ml mỡ, cho vào túi chuyển máu vô khuẩn. Túi đựng mỡ sẽ được chuyển sang phòng tách tế bào.

- Băng ép chặt vị trí chọc hút, bỏ băng sau 24 giờ. - Bệnh nhân sau khi được hút mỡ và lấy máu ngoại vi sẽ được chuyển về phòng hồi

sức hô hấp tại Trung tâm Hô hấp để tiếp tục theo dõi.

V. THEO DÕI

Theo dõi sát toàn trạng bệnh nhân, vị trí hút mỡ nhằm phát hiện và xử trí các biến chứng có thể xảy ra như:

- Chảy máu, tụ máu tại vị trí hút mỡ. - Nhiễm trùng tại vị trí hút mỡ. VI. TAI BIẾN VÀ CÁCH XỬ TRÍ - Cường phế vị: đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm 1 ống Atropin ¼

mg pha loãng 2ml Natriclorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 1 ống tiêm dưới da.

- Chảy máu, tụ máu tại vị trí hút mỡ: băng ép, điều trị kháng sinh. - Nhiễm trùng tại vị trí hút mỡ: điều trị kháng sinh.

DỰ THẢO QUY TRÌNH TÁCH CHIẾT TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN TỪ MÔ MỠ Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

I. ĐẠI CƯƠNG Mô mỡ của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được xử trí, tách chiết để tạo khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ đạt tiêu chuẩn, sau đó được dùng để cấy ghép. II. CHỈ ĐỊNH - Ghép tế bào gốc tự thân từ mô mỡ - Mô mỡ được thu gom từ bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Mẫu mô mỡ dưới 50ml. - Mẫu mô mỡ không đựng trong túi vô khuẩn IV. CHUẨN BỊ 1. Cán bộ thực hiện quy trình kỹ thuật - 1 bác sỹ hoặc kỹ thuật viên được đào tào và thành thạo kỹ thuật tách chiết tế bào gốc

từ mô mỡ.

- 1 kỹ thuật viên đã được đào tạo phụ tách chiết tế bào gốc từ mô mỡ. 2. Phương tiện a. Thuốc - Dung dịch Natriclorua 0,9% 500ml: 2 chai b. Dụng cụ - Bộ kít tách tế bào gốc Adistem Large Kit - Ống nghiệm ly tâm (8 ml): 8 - Bơm tiêm 10ml: 2 chiếc, 20ml: 2 chiếc, 50ml: 2 chiếc - 3 kim 18G, 5 đôi găng tay vô trùng c. Thiết bị - Máy ly tâm - Máy AdiStem™ AdiLight LED IV. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

Phân lập tế bào gốc từ mô mỡ tại Đơn vị gen trị liệu - Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu theo nguyên tắc chống nhiễm khuẩn. Thời gian tiến hành: khoảng 5 giờ. Các bước của quy trình tạo khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ như sau: Bước 1: Phân tách tế bào gốc tự thân từ mô mỡ (Tiến hành trong phòng tách chiết sản

xuất tế bào gốc).

- Dùng Xylanh loại 50ml và kim 18G, hút 50ml dung dịch Natriclorua 0,9%, bơm

vào túi đựng mỡ. Dùng kẹp để kẹp chặt túi lại.

- Lắc, xoa bóp túi nhẹ nhàng trong vòng 10 phút nhằm rửa bỏ dung dịch Tumescent

từ phần mỡ hút được.

- Treo túi lên giá và để 10 phút. Sau 10 phút, trong túi sẽ hình thành 2 phần: phần trên có màu vàng đặc (mỡ), phần dưới có màu hồng (dịch máu, dịch Tumescent). - Mở kẹp, cho phần dung dịch màu hồng bên dưới chảy ra và bỏ đi, giữ lại pha

màu vàng đặc (mô mỡ) ở trên.

- Lặp lại các bước trên từ thêm 2 lần nữa để thu được phần mỡ sạch không còn lẫn

máu và dịch Tumescent.

- Dùng xylanh 10 ml và kim 18G (kim thường) hút 4 ml dung dịch AdiStem™ Cell Extraction Medium và bơm vào túi đựng mỡ, lắc đều, xoa bóp trong vòng 5 phút nhẹ nhàng.

- Tháo kim 18G ra khỏi xylanh 10 ml và gắn vào xylanh 50 ml, hút khoảng 50 ml dung dịch Natriclorua 0,9% và bơm vào túi đựng mỡ. Lắc nhẹ trong khoảng 2-3 phút cho dung dịch đồng nhất.

- Treo túi lên giá và để yên 15-20 phút. - Sau 15 phút, dung dịch trong túi phân thành 2 phần: phần trên có màu trắng vàng, phần dưới có màu hồng. Tháo kẹp và cho phần dung dịch phía dưới chảy vào các ống ly tâm vô trùng. Ly tâm ở 1000 vòng trong 10 phút

- Sau ly tâm ta thu được phần kết tủa chứa tế bào gốc ở bên dưới và phần dung dịch

lỏng nằm ở trên.

- Hút bỏ phần dung dịch bên trên (để lại trong mỗi ống khoảng 1-1,5 ml). - Sử dụng xylanh 50 ml và kim 18G mới, lấy Natriclorua 0,9% và bơm đều vào mỗi

ống 8 ml cho đến 2/3 ống.

- Hòa tan lại kết tủa trong các ống ly tâm. Ly tâm ở 1000 x g trong 10 phút. - Sau ly tâm, hút bỏ phần trên. Để lại trong mỗi ống ly tâm phần tủa dưới ống. - Hòa lại kết tủa trong các ống ly tâm đó bằng 2 ml Natriclorua 0,9%. - Hút hỗn dịch trong các ống ly tâm vào trong 1 bơm tiêm 10ml đã chuẩn bị ở trên

thu được khoảng 10 ml huyền dịch có chứa tế bào gốc mô mỡ.

THEO DÕI

Bước 2: Sản xuất dung dịch huyết tương giàu tiểu cầu bằng cách sử dụng bộ kít PRP của Adistem để xử lý 20 ml máu toàn phần thu được dịch chiết tiểu cầu từ dung dịch huyết tương giàu tiểu cầu. Bước 3: Hoạt hóa tế bào gốc: Trộn tế bào gốc với dịch chiết tiểu cầu và kích hoạt ánh sáng bằng máy AdiStem™ AdiLight LED. V. - Kiểm soát vô khuẩn trong các bước thực hiện. VI. TAI BIẾN VÀ CÁCH XỬ TRÍ - Không có VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hướng dẫn sử dụng bộ kít phân tách và kích hoạt tế bào gốc từ mô mỡ Adistem –

Úc của nhà sản xuất.

DỰ THẢO QUY TRÌNH ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG KHỐI TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN TỪ MÔ MỠ

I. ĐẠI CƯƠNG Đánh giá chất lượng khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ nhằm đảm bảo đạt tiêu chuẩn trước khi cấy ghép. II. CHỈ ĐỊNH - Ghép tế bào gốc tự thân từ mô mỡ - Khối tế bào gốc được tách chiết từ mô mỡ của bệnh nhân. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Không có IV. CHUẨN BỊ 1. Cán bộ thực hiện quy trình kỹ thuật - 1 bác sỹ hoặc kỹ thuật viên được đào tạo và thành thạo kỹ thuật đánh giá chất lượng

khối tế bào gốc từ mô mỡ.

- 1 kỹ thuật viên được đào tạo phụ đánh giá chất lượng khối tế bào gốc từ mô mỡ. 2. Phương tiện a. Thuốc - Dung dịch Natriclorua 0,9% 500ml: 1chai; Hóa chất xanh trypan; Các kháng thể

đơn dòng kháng marker của tế bào gốc

b. Thiết bị - Máy ly tâm; Kính hiển vi quang học; Máy phân tích huyết học - Máy phân tích flowcytometry IV. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN 1. Đánh giá số lượng tế bào: thực hiện trên máy đếm, tại phòng xử lý tế bào ngay sau

khi thu được tế bào từ mô mỡ bằng hệ thống máy Facs Canto II, BD-Mỹ. 2. Đếm số lượng tế bào và đánh giá tỷ lệ tế bào sống chết bằng Trypan Blue - Được thực hiện trước khi truyền tế bào cho bệnh nhân lần 1 và lần 2 - Sử dụng nước muối sinh lý để điều chỉnh mật độ tế bào trong huyền dịch khoảng

104 đến 105 tế bào/mL.

- Lấy 50 µL tế bào trộn đều với 50 µL Trypan Blue (tỉ lệ 1:1), để ở nhiệt độ phòng

trong 3 phút.

- Nhỏ dung dịch tế bào đã nhuộm vào buồng đếm và đưa vào máy đếm tự động - Sau khoảng 1 phút, máy sẽ thông báo về số lượng tế bào trong 1 mL và tỷ lệ sống

của tế bào.

3. Định danh tế bào bằng kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy: - Thực hiện 1 lần ngay sau khi tách khối tế bào từ mô mỡ. - Rửa tế bào trung mô ứng viên 2 lần bằng PBS có bổ sung 1% BSA. - Các receptor Fc trên tế bào được khóa trước bằng IgG người trong đá, 15 phút. - Ly tâm rửa, loại bỏ IgG thừa ở tốc độ 2000 vòng/phút, 5 phút, 40 C.

- Chia lượng tế bào thu được ra thành 3 tube như nhau (với mỗi tube chứa số tế bào tối thiểu là 100.000 tế bào); trong đó 2 tube dùng nhuộm với kháng thể và 1 tube làm đối chứng (không nhuộm), chỉnh thể tích về 200 µl trong PBS.

- Bổ sung lần lượt từng tube với 20 µl kháng thể; mỗi tube 1 loại kháng thể (anti-

CD34 và anti-CD90 (BD Bioscience). - Tế bào được nhuộm trong 30 phút ở 40C. - Rửa tế bào 2 lần bằng PBS để lọai bỏ kháng thể thừa và tái huyền phù tế bào trong

1 mL dung dịch FASCflow.

- Tế bào được phân tích trên các hệ thống máy đếm tế bào dòng chảy. - Kết quả: xác định tỉ lệ phần trăm tế bào dương tính với các marker khảo sát bằng máy đếm tế bào dòng chảy, từ đó giúp xác định tỷ lệ % tế bào gốc trung mô (từ mô mỡ) trong toàn bộ khối tế bào đơn nhân.

4. Các chỉ tiêu sản xuất tế bào gốc tự thân từ mô mỡ cần đạt: - Tế bào sống trước khi ghép ≥ 75% - Số lượng tế bào có nhân đạt ít nhất là 300 x 106 tế bào nền (SVF). - Tỷ lệ tế bào gốc với kiểu hình miễn dịch CD90+ và tế bào gốc với kiểu hình miễn

dịch CD34+.

- Cấy khuẩn và cấy nấm khối TBG thu được để xác định khối TBG vô khuẩn. V. THEO DÕI - Kiểm soát vô khuẩn trong các bước tiến hành. VI. TAI BIẾN VÀ CÁCH XỬ TRÍ - Không có.

DỰ THẢO QUY TRÌNH BẢO QUẢN ĐÔNG LẠNH TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN TỪ MÔ MỠ BẰNG NITƠ LỎNG

Bảo quản khối tế bào gốc tự thân bằng ni tơ lỏng đạt tiêu chuẩn để lưu trữ lâu

I. ĐẠI CƯƠNG ngày phục vụ cấy ghép. II. CHỈ ĐỊNH - Ghép tế bào gốc tự thân từ mô mỡ. - Khối tế bào gốc được tách chiết từ mô mỡ của bệnh nhân. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Không có IV. CHUẨN BỊ 1. Người thực hiện: Kỹ thuật viên đã được đào tạo thực hiện quy trình. 2. Phương tiện – Hóa chất a. Phương tiện: - Phòng thủ thuật đảm bảo vô trùng - Tủ an toàn sinh học

- Máy ly tâm lạnh - Tủ lạnh âm sâu - Bình ni-tơ lỏng - Hệ thống hạ nhiệt độ theo chương trình MVE Biological System - Ống lưu trữ lạnh (Nunc cryovials) 1.8mL - Túi bao ngoài, hộp bảo vệ - Bơm kim tiêm sử dụng một lần các loại và kim tiêm 18G - Ống xét nghiệm 0,5 ml - Quần áo, khẩu trang, găng tay, mũ vô trùng b. Hoá chất: - DMSO (Sigma); Dextran T40 trong NaCl 0,9%; - Nguồn nitơ lỏng cho hạ lạnh và lưu trữ tế bào. 3. Hồ sơ bảo quản khối tế bào gốc IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH - Thực hiện ngay sau khi tách khối tế bào từ mô mỡ (1/2 lượng mẫu tế bào gốc được truyền ngay cho bệnh nhân, 1/2 lượng mẫu còn lại được bảo quản đông lạnh và truyền sau 6 tháng)

- Chuẩn bị môi trường bảo quản: Pha 10% DMSO trong huyết tương của bệnh nhân. - Chuẩn bị dung dịch huyền phù khoảng 2 x 106 đến 2 x 107 tế bào/mL. - Trộn dung dịch huyền phù chứa tế bào với môi trường bảo quản theo tỉ lệ 1:1 - Đậy chặt nắp ống cryovial, quấn parafin, dán miếng mã số mã vạch tương ứng với

loại và mã số tế bào lên vỏ ống.

- Chuyển nhanh ống tế bào có chất bảo quản (chứa trong hộp lưu trữ) vào hệ thống hạ lạnh theo chương trình MVE Biological System với tốc độ 1oC/1 phút đến nhiệt độ -80 C.

- Kết thúc qui trình hạ lạnh, chuyển nhanh mẫu tế bào gốc sang lưu giữ ở bình ni-tơ lỏng. V. THEO DÕI

Ghi chép mã số, vị trí trong sơ đồ lưu giữ vào sổ theo dõi.

VI. TAI BIẾN VÀ CÁCH XỬ TRÍ: Không có

DỰ THẢO QUY TRÌNH

GIẢI ĐÔNG KHỐI TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN TỪ MÔ MỠ

Giải đông khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ nhằm hoạt hóa lại khối tế bào gốc

I. ĐẠI CƯƠNG sau lưu trữ lâu ngày để dùng cấy ghép. II. CHỈ ĐỊNH - Ghép tế bào gốc tự thân từ mô mỡ.

- Khối tế bào gốc từ mô mỡ được bảo quản bằng ni tơ lỏng. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Không có IV. CHUẨN BỊ 1. Cán bộ thực hiện quy trình kỹ thuật - 1 bác sỹ (hoặc kỹ thuật viên) đã thành thạo kỹ thuật giải đông khối tế bào gốc. 2. Phương tiện a. Hóa chất: DMEM, NaCl 0,9% b. Dụng cụ

- Máy ly tâm, Pipet chuyên dụng, Hộp xốp, Tủ thao tác vô khuẩn, Kính hiển

vi, Bình ổn nhiệt

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thực hiện ngay tại thời điểm chuẩn bị truyền tế bào gốc lần 2 cho bệnh nhân. - Bước 1: Chuẩn bị bể ổn nhiệt chứa nước cất đã đạt được 370C trước khi lấy tế bào từ nơi bảo quản đông lạnh. - Bước 2: Lấy ống huyết tương của người có mẫu tế bào gốc ra khỏi tủ lạnh âm sâu, thả vào bể nước ấm để rã đông trong 5-7 phút, lấy ra xịt cồn và chuyển qua phòng vô trùng. - Bước 3: Kiểm tra cẩn thận các nhãn và mũ ống để chắc chắn rằng nắp vẫn còn chặt. - Bước 4: Lấy ống cryovial chứa mẫu tế bào gốc ra khỏi bình ni-tơ lỏng, đặt ngay ống tế bào vào bể ổn nhiệt ở 370C để rã đông trong khoảng 3 - 5 phút, lấy ra xịt cồn và chuyển qua phòng vô trùng.. - Bước 5: Cho 9ml dung dịch nuôi dưỡng vào ống tế bào và hút tế bào từ ống cryovial vào ống ly tâm 15ml. - Bước 6: Rửa tế bào bằng cách li tâm nhẹ 1000 vòng/ phút trong 4 phút. - Bước 7: Hút bỏ dung dịch huyết tương cũ chứa DMSO. - Bước 8: Hoàn nguyên thể tích với huyết tương tự thân đã được rã đông. - Bước 9: Lấy mẫu đánh giá chất lượng khối tế bào gốc (đếm số lượng tế bào và tỷ lệ tế bào sống). Khối tế bào gốc đủ tiêu chuẩn sẽ được chuyển đi sử dụng.

Chú ý rằng các ống đông lạnh có thể nổ khi giải đông. Điều này giải thích vì

sao nhiều người sử dụng ống đông lạnh nhựa hơn là các ống bằng thủy tinh. V. THEO DÕI - Kiểm soát vô khuẩn trong các bước tiến hành. VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ Không có VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Meghan Delaney, Richard L.Haspel. Thawing and infusing cellular therapy products. Cellular Therapy: Principle, Method and Regulation. Bethesda, MD:AABB, 2009, chapter 31, p.375-396.

PHẦN 2. DỰ THẢO QUY TRÌNH SỬ DỤNG TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN TỪ MÔ MỠ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

DỰ THẢO QUY TRÌNH TRUYỀN TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN TỪ MÔ MỠ CHO BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

I. ĐẠI CƯƠNG

Mô mỡ là nguồn cung cấp số lượng TBG trưởng thành nhiều nhất trong cơ thể, dễ dàng khai thác, tái tạo được. Trên thế giới một số nghiên cứu đã sử dụng TBG từ mô mỡ để điều trị bệnh lý phổi cấp và mạn tính như: tổn thương phổi cấp tính, xơ phổi. Tế bào gốc tự thân từ mô mỡ trong đó chứa các tế bào gốc trung mô có khả năng ức chế đáp ứng viêm bất thường, ức chế sự chết theo chương trình tế bào phổi bằng cách tăng biểu hiện VEGF và tiết các yếu tố thể dịch, nhưng không do ghép và biệt hóa thành tế bào đã tổn thương. Trong những cơ chế đó, ức chế đáp ứng viêm bất thường và sự tiết các yếu tố thể dịch là yếu tố then chốt cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính vì vậy truyền tế bào tự thân từ mô mỡ cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là hướng đi mới trong điều trị căn bệnh này. II. CHỈ ĐỊNH

Bệnh nhân phải có đủ tất cả các tiêu chuẩn sau:

- BN nam và nữ, trong độ tuổi từ 40 đến 80. - BN được chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2016:

+ FEV1/FVC <70% (sau test phục hồi phế quản). + FEV1 tăng < 12% và/ hoặc < 200ml trong 30 phút sau khi dùng 400µg

salbutamol.

- BN được chẩn đoán BPTNMT sau 40 tuổi. - FEV1 ≤ 60% (giá trị dự đoán của BN). - Có ít nhất 2 đợt cấp hoặc ít nhất 1 đợt cấp phải nhập viện trong 1 năm trước đó. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Có các bệnh phổi khác kèm theo (hen, lao tiến triển, bệnh phổi hạn chế, xơ phổi

vô căn, ung thư phổi, bệnh bụi phổi…).

- Chẩn đoán xác định thiếu hụt men α1- antitrypsin. - Cân nặng < 40kg. - Đang có bệnh lý nhiễm trùng do vi khuẩn hoặc vi rút. - Có đợt cấp BPTNMT cần phải nhập viện trong vòng 4 tuần trước. - Đang hút thuốc hoặc mới bỏ hút thuốc trong 6 tháng. - Đang cho con bú, đang có thai hay dự định có thai. - Bệnh tim mạch không ổn định hoặc đe dọa tử vong: - Suy tim có phân suất tống máu thất trái < 40%. - Nhồi máu cơ tim hoặc đau ngực không ổn định trong 6 tháng qua. - Bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh tim bẩm sinh. - Rối loạn nhịp tim nghiêm trọng.

- Bệnh gan không ổn định như xơ gan, hội chứng não gan, rối loạn đông máu, giảm

albumin máu, viêm gan B, C tiến triển...

- Suy thận (creatinin > 2 mg/dl). - Những bệnh lý/ bất thường khác: các đối tượng có bằng chứng trước đây hoặc hiện tại của bệnh lý tim mạch, nội tiết, huyết học, thần kinh, rối loạn chuyển hóa, tâm thần, thận, gan, miễn dịch, tiêu hóa, niệu sinh dục, cơ xương, da, giác quan… không ổn định có ý nghĩa về mặt lâm sàng.

- Có tiền sử hoặc đang được chẩn đoán mắc ung thư, có bất thường về tăng sinh tế

bào như u nang buồng trứng, loạn sản tế bào niêm mạc dạ dày...

- Suy giảm miễn dịch. - Sử dụng thuốc ức chế TNF trong vòng 3 tháng trước. - Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (azathioprine, methotrexate,…) trong vòng ít

nhất 8 tuần trước.

- Tiền sử dị ứng với thuốc gây tê, gây mê không dung nạp được khi làm test kích thích. - Bệnh nhân có bất kỳ bệnh lý nào, mà theo đánh giá thời gian sống thêm dưới 6

tháng.

- Bệnh nhân không có khả năng thực hiện các nghiệm pháp và đánh giá cần thiết

trong quá trình tham gia nghiên cứu.

IV. CHUẨN BỊ 1. Cán bộ thực hiện quy trình kỹ thuật - 1 bác sỹ chuyên ngành Hô hấp - 1 điều dưỡng 2. Phương tiện a. Thuốc - Dimedrol 10mg: 2 ống; Methylprednisolon 40mg: 2 lọ; Adrenalin 1mg: 10 ống - Natriclorua 0,9% 500ml: 1 chai b. Dụng cụ - Bộ dây truyền máu: 1 bộ - Kim truyền 18G: 1 cái - Kim lấy thuốc: 2 cái - Bơm tiêm 10ml: 3 cái - Bơm tiêm 50ml: 1 cái - Bơm tiêm điện: 1 cái - Bộ đặt nội khí quản: 1 - Bóng Ambu, máy hút đờm, hệ thống thở oxy. c. Bệnh nhân - Giải thích với bệnh nhân về thủ thuật và các yếu tố nguy cơ. - Kiểm tra lại phiếu cam kết làm thủ thuật của bệnh nhân. - Đo các dấu hiệu sinh tồn, khám thực thể.

- Đặt đường truyền ngoại biên. - Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa - Hồ sơ bệnh án IV. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

Bệnh nhân sau khi được hút mỡ, lấy máu ngoại vi được theo dõi tại phòng hồi sức hô hấp, trung tâm Hô hấp. Hỗn dịch tế bào gốc tự thân từ mô mỡ sau khi được phân lập và đánh giá đảm bảo đủ tiêu chuẩn sẽ tiến hành truyền cho bệnh nhân. Thời gian truyền khoảng 1h. * Truyền tĩnh mạch hỗn hợp tế bào gốc cho bệnh nhân - Chọn vị trí đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi lớn như:

o Tĩnh mạch nền. o Tĩnh mạch giữa nền. o Tĩnh mạch cảnh ngoài.

- Đặt đường truyền bằng kim luồn đường kính lớn (18G) và truyền bằng bộ dây

truyền máu.

- Tiêm bắp 2 ống Dimedrol 10mg 20 phút trước khi truyền hỗn dịch tế bào gốc. - Tiêm tĩnh mạch chậm 1 lọ methylprednisolon 40mg ngay trước khi truyền tế bào

gốc.

- Hỗn hợp tế bào gốc tự thân từ mô mỡ được trộn với Natriclorua 0,9% vừa đủ 50

ml, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ.

Theo dõi BN tại chỗ trong vòng 24 giờ sau khi truyền tại phòng hồi sức Trung

THEO DÕI

tâm Hô hấp. Sau đó nếu tình trạng ổn sẽ chuyển về bệnh phòng theo dõi tiếp. V. - Bệnh nhân được theo dõi sát:

+ SpO2, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ. + Biểu hiện dị ứng: mẩn ngứa. + Triệu chứng sốc. + Triệu chứng của suy hô hấp, viêm phổi. + Triệu chứng nhiễm trùng tại vùng lấy mỡ/nhiễm trùng toàn thân. + Bất kỳ biểu hiện bất thường nào khác.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Tim mạch: suy tim sung huyết, rối loạn nhịp tim, tăng huyết áp. - Hô hấp: ARDS, suy hô hấp, viêm phổi, tắc mạch phổi, đợt cấp BPTNMT - Tiêu hóa: trào ngược dạ dày thực quản, viêm dạ dày, xuất huyết dạ dày, tăng men hoại tử tế bào gan gấp 2 lần giá trị bình thường, tăng bilirubin gấp 2 lần giá trị bình thường.

- Thần kinh: Nhức đầu, chóng mặt, hôn mê, co giật, nhồi máu não. - Thận, tiết niệu: đái máu, suy thận cấp hay tăng nồng độ ure/creatinin ≥ 2.0mg/dl - Chuyển hóa: tăng đường huyết, tăng calci, tăng C-reactive protein

- Nhiễm trùng: viêm phổi, lao phổi bùng phát, nhiễm trùng huyết hay nhiễm trùng

ở bất kỳ cơ quan nào.

- Các rối loạn khác: phù , phản ứng quá mẫn sau ghép tế bào gốc, sốc sau ghép tế

bào gốc.

- Các biến cố bất lợi xảy ra trong quá trình nghiên cứu đều được xử trí theo phác đồ của Bộ y tế và Bệnh viện Bạch Mai và báo cáo theo quy định của Bộ y tế.

DỰ THẢO QUY TRÌNH KHÁM VÀ XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ BẰNG TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN TỪ MÔ MỠ

I. ĐẠI CƯƠNG Việc khám và tiến hành các xét nghiệm sàng lọc bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là cần thiết và bắt buộc để tuyển chọn bệnh nhân có đủ điều kiện sức khoẻ và đủ tiêu chuẩn điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ. Các đánh giá bao gồm: xét nghiệm huyết học – miễn dịch, chức năng tim mạch, hô hấp, gan, thận vànguy cơ ung thư … II. CHUẨN BỊ 1. Cán bộ thực hiện quy trình kỹ thuật: 1 bác sỹ chuyên ngành Hô hấp. 2. Phương tiện - Hồ sơ theo dõi bệnh nhân III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Sau khi bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và ký vào phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu, bệnh nhân sẽ được tiến hành khám sàng lọc theo quy trình sau: 1. Lấy thông tin hành chính của bệnh nhân: tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, điện thoại. 2. Lấy thông tin về tiền sử, bệnh sử - Tình trạng hút thuốc: Không hút/đã hút thuốc/đang hút thuốc; số bao – năm - Tiền sử dị ứng - Các bệnh lý đồng mắc và điều trị kèm theo - Bệnh sử về BPTNMT: Thời gian mắc bệnh; Số đợt cấp trong năm trước/số đợt cấp nhập viện trong năm trước; Các thuốc đang dùng, đường dùng, Tập phục hồi chức năng hô hấp, Tiêm vaccin phòng cúm, phế cầu 3. Khám thực thể: - Khám toàn thân: tổng quan bề ngoài, da, đầu, mắt, tai, mũi, họng, cổ/tuyến giáp, các hạch bạch huyếtbụng, các đầu chi. - Khám hô hấp; Khám tim mạch 4. Cho bệnh nhân tự đánh giá bộ câu hỏi CAT, mMRC và ghi nhận kết quả. 5. Đo chức năng hô hấp và làm test hồi phục phế quản cho bệnh nhân 6. Phân loại BPTNMT theo GOLD 2016

7. Xét nghiệm máu: Công thức máu, máu lắng; Đông máu cơ bản, Ddimer; Sinh hóa máu (Glucose, HbA1c, Urê, Creatinin, AST, ALT, Bilirubin toàn phần, Bilirubin trực tiếp, Acid uric, Cholesterol, Triglycerid, LDL, HDL, CEA, Cyfra 21-1, NSE, CA 19-9, CA 72-4, CA15-3, CA125, PSA total, PSA tự do, alpha FP,FT4, TSH, CK, CK MB, troponin T, pro BNP, Na+, K+, Cl-, βHCG (với nữ trong độ tuổi sinh đẻ), định lượng alpha1- antitrypsin); vi sinh (HIV, HBsAg, HCV). 8. Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu 9. Điện tâm đồ 10. Siêu âm tim 11. Siêu âm bụng 12. Siêu âm tuyến giáp 13. X quang phổi thẳng, nghiêng 14. Nội soi tai mũi họng 15. Siêu âm tử cung, phần phụ (với nữ) 16. Chụp vú 2 bên (với nữ) 17. Siêu âm tuyến tiền liệt (với nam) 18. Đánh giá tiêu chuẩn thu nhận, loại trừ bệnh nhân tham gia nghiên cứu

DỰ THẢO QUY TRÌNH ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TRƯỚC TRUYỀN TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN TỪ MÔ MỠ

Đánh giá bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trước truyền tế bào gốc tự

I. ĐẠI CƯƠNG thân từ mô mỡ nhằm đảm bảo an toàn và theo dõi hiệu quả điều trị. II. CHỈ ĐỊNH

Bệnh nhân BPTNMT có chỉ định điều trị tế bào gốc tự thân từ mô mỡ.

III. CHUẨN BỊ 1. Cán bộ thực hiện quy trình kỹ thuật: 1 bác sỹ chuyên ngành Hô hấp. 2. Phương tiện - Hồ sơ theo dõi bệnh nhân IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Sau khi bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn thu nhận, loại trừ và đồng ý ký vào phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu sẽ được tiến hành khám đánh giá trước truyền tế bào gốc tự thân từ mô mỡ và tủy xương theo quy trình sau: 1. Đánh giá lâm sàng về: chất lượng cuộc sống sức khỏe (bộ câu hỏi Saint George Respiratory Questionnaire-SGRQ), chỉ số BODE, chỉ số khó thở BDI, test đi bộ 6 phút.

2. Đánh giá các chỉ số cận lâm sàng:

+ Chụp CLVT ngực đa dãy đánh giá độ giãn phế nang của phổi bằng phần

mềm phân tích SIEMENS SYNGOVIA CT Pulmo 3D.

+ Đo Plethysmography (TLC, RV) + CRP, IL-6, IL-8, IL – 10, IL - 1β, TNF-α. + Khí máu động mạch.

3. Khám thực thể: tổng quan bề ngoài, da, đầu, mắt, tai, mũi, họng, cổ/tuyến giáp,

hạch ngoại vi, phổi, tim, bụng, các đầu chi.

4. Đo các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2. 5. Xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản, đường máu, creatinin, AST, ALT,

điện giải đồ, điện tâm đồ.

DỰ THẢO QUY TRÌNH THEO DÕI SAU THU GOM MỠ

I. CHỈ ĐỊNH: Bệnh nhân sau chọc hút mỡ. II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Không có III. CHUẨN BỊ 3. Nhân lực - 1 bác sỹ và 1 điều dưỡng được tập huấn về theo dõi và xử trí bệnh nhân sau thủ

thuật hút mô mỡ.

2. Phương tiện a. Thuốc - Paracetamol 1g/100ml dạng truyền tĩnh mạch; Alphachymotrypsin dạng viên; Thuốc kháng sinh; Thuốc kháng histamin H1; Adrenalin 1mg: 10 ống; Methylprednisolon 40mg: 1 lọ

b. Dụng cụ - Bơm tiêm 10ml: 2 chiếc, 20ml: 1 chiếc, 50ml: 5 chiếc. 2 bộ dây truyền, 3 gói gạc N2, 1 chạc ba, 3 kim 18G, 5 đôi găng tay vô trùng, săng vô trùng. Bộ đặt nội khí quản: 1; Bóng Ambu, máy hút đờm, hệ thống thở oxy.

3. Người bệnh - Hướng dẫn bệnh nhân báo với nhân viên y tế khi có triệu chứng bất thường như đau, sốt, gai rét hoặc bất kỳ khó chịu nào khác. - Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa - Hồ sơ bệnh án IV. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

Bệnh nhân sau khi được hút mỡ và lấy máu ngoại vi sẽ được chuyển về phòng hồi

sức hô hấp tại Trung tâm Hô hấp để tiếp tục theo dõi. 1. Theo dõi toàn trạng - Tri giác - Lắp monitor theo dõi sát về mạch, huyết áp, SpO2, nhịp thở

- Biểu hiện dị ứng: mẩn ngứa. - Triệu chứng sốc. - Triệu chứng nhiễm trùng toàn thân. - Bất kỳ triệu chứng bất thường nào khác 2. Theo dõi tại chỗ vị trí hút mỡ - Đau vị trí hút mỡ - Chảy máu, tụ máu tại vị trí hút mỡ. - Nhiễm trùng tại vị trí hút mỡ. 3. Xử trí - Dị ứng, mày đay: sử dụng thuốc kháng histamin H1, corticoid tùy mức độ dị ứng

nặng hay nhẹ theo đánh giá của bác sỹ.

- Sốc phản vệ: xử trí theo quy trình xử trí sốc phản vệ của Bộ Y tế. - Giảm đau Paracetamol 1g/100ml truyền tĩnh mạch - Kháng sinh: Cephalosporin 2-4 g tiêm tĩnh mạch chia 2 lần/ngày trong 3 ngày, có thể kéo dài hơn hoặc kết hợp thuốc kháng sinh trong các trường hợp nhiễm trùng toàn thân nặng, tùy vào đánh giá của bác sỹ.

- Chảy máu, tụ máu tại vị trí hút mỡ: Băng ép chặt tại chỗ, dùng thuốc

alphachymotrypsin. Máu tụ sẽ tan dần trong vòng 3 – 5 ngày.

DỰ THẢO QUY TRÌNH THEO DÕI SAU TRUYỀN TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN TỪ MÔ MỠ CHO BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

I. CHỈ ĐỊNH - Bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sau truyền tế bào gốc tự thân từ mô mỡ. II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Không có III. CHUẨN BỊ 1. Nhân lực - 1 bác sỹ và 1 điều dưỡng được tập huấn theo dõi và xử trí sau truyền tế bào gốc. 2. Phương tiện a. Thuốc - Paracetamol 1g/100ml dạng truyền tĩnh mạch; Alphachymotrypsin dạng viên, Thuốc kháng sinh, Thuốc kháng histamin H1, Thuốc giãn phế quản dạng khí dung, uống, tiêm truyền, Adrenalin 1mg: 10 ống, Methylprednisolon 40mg: 1 lọ

b. Dụng cụ - Bơm tiêm 10ml: 2 chiếc, 20ml: 1 chiếc, 50ml: 5 chiếc; 2 bộ dây truyền, 3 gói gạc N2, 1 chạc ba, 3 kim 18G, 5 đôi găng tay vô trùng, săng vô trùng. Bộ đặt nội khí quản: 1, Bóng Ambu, máy hút đờm, hệ thống thở oxy.

3. Người bệnh

- Hướng dẫn bệnh nhân báo với nhân viên y tế khi có triệu chứng bất thường như

đau, sốt, gai rét, khó thở hoặc bất kỳ khó chịu nào khác.

- Hồ sơ bệnh án IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bệnh nhân sau khi truyền tế bào gốc sẽ được chuyển về phòng hồi sức hô hấp tại

Trung tâm Hô hấp để tiếp tục theo dõi. 1. Theo dõi ngay sau ghép trong 2 giờ tại phòng mổ - Lắp monitor theo dõi sát về mạch, huyết áp, SpO2, nhịp thở - Tri giác - Biểu hiện dị ứng: mẩn ngứa. - Triệu chứng sốc. - Triệu chứng nhiễm trùng toàn thân. - Triệu chứng nhiễm trùng tại vị trí hút mỡ hoặc hút dịch tủy xương. - Bất kỳ triệu chứng bất thường nào khác 2. Theo dõi trong 7 ngày sau ghép tế bào gốc tại phòng Hồi sức hô hấp - Triệu chứng toàn thân:

o Tri giác, mạch, huyết áp, SpO2, nhịp thở. o Biểu hiện dị ứng: mẩn ngứa. o Triệu chứng sốc. o Cảm giác khó chịu, vã mồ hôi, khó thở, tay chân lạnh, huyết áp tụt o Sốt/ớn lạnh o Đau đầu, buồn nôn/nôn o Thở nhanh, khó thở, ho khạc đờm nhiều hay đổi màu của đờm

- Theo dõi tại chỗ vị trí hút mỡ hoặc dịch tủy xương

o Đau vị trí hút mỡ hoặc dịch tủy xương o Chảy máu, tụ máu tại vị trí hút mỡ hoặc dịch tủy xương. o Nhiễm trùng tại vị trí hút mỡ hoặc dịch tủy xương.

- Xét nghiệm máu, điện tâm đồ. 3. Xử trí - Chăm sóc BN sau ghép: chăm sóc toàn diện. - Dị ứng, mày đay: sử dụng thuốc kháng histamin H1, corticoid tùy mức độ dị ứng

nặng hay nhẹ theo đánh giá của bác sỹ.

- Sốc phản vệ: xử trí theo quy trình xử trí sốc phản vệ của Bộ Y tế. - Giảm đau Paracetamol 1g/100ml truyền tĩnh mạch - Suy hô hấp: thở oxy, sử dụng thuốc giãn phế quản, corticoid, thông khí nhân tạo

nếu có chỉ định.

- Chống nhiễm khuẩn: BN nằm trong phòng cách ly . Nhân viên y tế và người chăm sóc BN phải mang trang phục vô trùng. Sử dụng kháng sinh dự sinh phòng. Khi BN có sốt: đo nhiệt độ ở miệng trên 3805 hoặc 2 lần liên tiếp trên 380C cần cấy máu ít

nhất 3 lần liên tục ở ít nhất 2 vị trí, sau đó sử dụng kháng sinh phổ rộng và mạnh phối hợp; điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ.

- Chảy máu, tụ máu tại vị trí hút mỡ hoặc dịch tủy xương: Băng ép chặt tại chỗ,

dùng thuốc alphachymotrypsin. Máu tụ sẽ tan dần trong vòng 3 – 5 ngày.

- Dinh dưỡng: Đảm bảo vô trùng và vệ sinh dinh dưỡng tuyệt đối. Tất cả thức ăn được hâm nóng bằng lò vi sóng trước khi cho BN ăn, chế độ ăn đủ chất dinh dưỡng và hợp lý, bổ sung dung dịch nuôi dưỡng đường tĩnh mạch khi BN không ăn được hoặc có biểu hiện rối loạn tiêu hoá.

QUY TRÌNH THEO DÕI LÂU DÀI BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN TỪ MÔ MỠ

I. CHỈ ĐỊNH - Bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sau truyền tế bào gốc tự thân từ mô mỡ. II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Không có III. CHUẨN BỊ 1. Nhân lực 1 bác sỹ. 2. Phương tiện - Hồ sơ theo dõi bệnh nhân IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bệnh nhân ổn định sau truyền tế bào gốc tự thân từ mô mỡ sẽ được hẹn khám lại 4 tuần/ 1 lần cho đến hết tháng 12 sau truyền. Tại mỗi lần khám lại, bệnh nhân sẽ được tiến hành khám theo quy trình sau: 1. Lấy thông tin về đợt cấp BPTNMT 1 tháng/ 1 lần. 2. Thăm khám lâm sàng ở các thời điểm sau ghép TBG 1 tuần, và hàng tháng cho

đến 12 tháng.

3. Đánh giá khả năng gắng sức của bệnh nhân bằng test đi bộ 6 phút tại các thời

điểm: 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng.

4. Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mỗi tháng điều trị bằng các bộ câu hỏi mức độ khó thở (mMRC), bộ câu hỏi CAT, bộ câu hỏi St George, chỉ số BDI, thang điểm BODE

5. Đánh giá các thể tích phổi, dung tích phổi bằng đo chức năng thông khí ở các thời

điểm trước ghép tế bào gốc và sau 1, 3, 9 tháng.

6. Đánh giá dung tích toàn phổi, thể tích khí cặn bằng đo plethysmography ở thời

điểm trước ghép tế bào gốc và sau 6, 12 tháng.

7. Đánh giá hình ảnh học của phổi bằng Xquang phổi sau ghép 6 tháng và chụp cắt

lớp 64 dãy ngực (MSCT ngực) phân tích định lượng sau ghép 12 tháng.

8. Đánh giá biến đổi về các chỉ số viêm: giá trị C-reactive protein ở các thời điểm trước ghép tế bào gốc và sau 6-12 tháng; giá trị Interleukin IL-1β, IL-10, IL – 6,

IL – 8, Tumor necrosis factor (TNF)-α trước ghép tế bào gốc và sau 6 tháng, 12 tháng.

9. Đánh giá các chỉ số của khí máu động mạch trước ghép tế bào gốc, sau ghép 7

ngày, sau 1-3-6-9-12 tháng.

10. Xét nghiệm máu: công thức máu, sinh hóa máu (Glucose, Creatinin, AST, ALT,

điện giải đồ), ngay sau ghép, sau ghép 7 ngày, 1-3-6- 9- 12 tháng. 11. Điện tâm đồ ngay sau ghép, sau ghép 7 ngày, 1-3-6- 9- 12 tháng. 12. Siêu âm tim sau ghép 12 tháng

PHỤ LỤC 3: CÁC BỘ CÂU HỎI SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU BỘ CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG SỨC KHỎE (BỘ CÂU HỎI SAINT GEORGE RESPIRATORY QUESTIONNAIRE-SGRQ)

A. Câu hỏi

Đây là những câu hỏi nhằm tìm hiểu mức độ xuất hiện các triệu chứng bệnh phổi của Ông, Bà trong năm qua. Với mỗi câu hỏi, xin vui lòng trả lời bằng cách đánh dấu “X” vào ô vuông () thích hợp.

Nội dung câu hỏi

Điểm

STT 1

80,6 63,2 29,3 28,1 0

2

76,8 60,0 34,0 30,2 0

3

87,2 71,4 43,7 35,7 0

4 Trong 1 tháng qua, ông, bà có sốt Nhiều ngày trong 1 tuần Vài ngày trong 1 tuần Một vài ngày trong 1 tháng Chỉ khi có nhiễm trùng hô hấp Không bao giờ Trong 1 tháng qua, ông, bà có ho, khạc đờm Nhiều ngày trong 1 tuần Vài ngày trong 1 tuần Một vài ngày trong 1 tháng Chỉ khi có nhiễm trùng hô hấp Không bao giờ Trong 1 tháng qua, ông, bà có khó thở Nhiều ngày trong 1 tuần Vài ngày trong 1 tuần Một vài ngày trong 1 tháng Chỉ khi có nhiễm trùng hô hấp Không bao giờ Trong 1 tháng qua, ông, bà có ho ra máu

86,2 71,0 45,6 36,4 0

5

86,7 73,5 60,3 44,2 0

6

89,7 73,5 58,8 41,9

7

93,3 76,6 61,5 15,4 0

8

0 62,0

9

83,2 82,5 34,6 0

10

88,9 77,6

Nhiều ngày trong 1 tuần Vài ngày trong 1 tuần Một vài ngày trong 1 tháng Chỉ khi có nhiễm trùng hô hấp Không bao giờ Số lần Ông, Bà bị nguy hiểm hoặc rất khó chịu vì bệnh phổi trong 1 tháng qua là Nhiều hơn 3 lần 3 lần 2 lần 1 lần Không lần nào Lần Ông, Bà bị bệnh phổi nguy hiểm nhất kéo dài: (Bỏ qua câu hỏi này nếu Ông, Bà không lâm vào tình trạng nguy hiểm) Hơn 1 tuần 3 ngày hoặc hơn nhưng không quá 1 tuần 1 hoặc 2 ngày Không quá 1 ngày Trong 1 tháng qua, số ngày Ông, Bà cảm thấy dễ chịu (hoặc rất ít phiền toái vì bệnh phổi) trung bình mỗi tuần là: Không ngày nào 1 hoặc 2 ngày 3 hoặc 4 ngày Phần lớn ngày nào cũng dễ chịu Mọi ngày đều dễ chịu Nếu bị khò khè, Ông, Bà có thường bị nặng vào buổi sáng không? Không Có Tình trạng bệnh phổi của Ông, Bà được coi là Một vấn đề nghiêm trọng nhất Gây cho Ông, Bà rất nhiều phiền toái Chỉ gây cho Ông, Bà một vài trở ngại Không gây trở ngại cho Ông, Bà Nếu Ông, Bà đã hoặc đang làm việc có lương, xin chọn một trong những câu trả lời dưới đây Bệnh phổi buộc Ông, bà phải ngừng công việc đang làm Bệnh phổi đã ảnh hưởng đến công việc đang làm và Ông, bà phải tìm việc khác thích hợp hơn Bệnh phổi không ảnh hưởng gì đến công việc đang làm của Ông, bà Những hoạt động thường làm cho Ông, Bà bị khó thở là

11

Sai

Đúng

0 0 0 0 0 0 0

90,6 82,8 80,2 81,4 76,0 75,1 72,1

12

Sai

0 0 0 0 0 0

13

Đúng

Sai

74,1

79,1

87,7 90,1 82,3 75,7 84,5 71,5

0 0 0 0 0 0

14

Đúng

Sai

88,2

53,9

81,1 70,3

0 0

15

Đúng

Ngồi hoặc nằm yên Tắm rửa hoặc mặc áo quần Đi bộ xung quanh nhà Tản bộ ngoài đường phố trên mặt đường bằng phẳng Đi lên các bậc thang Đi lên những chỗ dốc Chơi thể thao hoặc chơi các trò chơi khác Dưới đây là những câu hỏi về việc ho và khó thở của Ông, Bà Đúng 81,1 Ông, bà bị đau khi ho 79,1 Ông, bà bị mệt khi ho 84,5 Ông, bà bị khó thở khi nói chuyện 76,8 Ông, bà khó thở khi cúi hoặc khum người 87,9 Ho hoặc khó thở làm Ông, bà ngủ không ngon giấc Ông, bà dễ kiệt sức vì ho và khó thở 84,0 Những ảnh hưởng mà bệnh phổi đã gây ra cho Ông, Bà trong những ngày qua Ho hoặc khó thở làm Ông, Bà cảm thấy ngượng ngùng hoặc xấu hổ nơi công cộng Bệnh phổi của Ông, Bà gây nhiều trở ngại cho gia đình, bạn bè, hoặc hàng xóm Ông, Bà hoảng sợ hay hoang mang mỗi khi bị ngạt thở Ông, Bà cảm thấy không thể kiểm soát được bệnh phổi Ông, Bà không hy vọng bệnh phôỉ sẽ khá hơn Ông, Bà trở nên yếu đuôí hoặc bất lực vì bệnh phôỉ Ông, Bà thấy không an toàn khi tập luyện thể dục Mọi việc đều trở nên ngoài tầm tay của Ông, Bà Ông, Bà đánh gía các thuốc đang sử dụng như thế nào? Thuốc không giúp ích gì nhiều cho sức khoẻ của Ông, Bà Ông, Bà thấy ngượng ngùng khi dùng thuốc ở nơi công cộng Ông, Bà thấy khó chịu vì tác dụng phụ của thuốc Việc sử dụng thuốc đã gây nhiều trở ngại đến cuộc sống của Ông, Bà Sinh hoạt hằng ngày của Ông, Bà đã bị hạn chế do khó thở như thế nào? Sai Ông, Bà mất nhiều thời gian để tắm rửa hoặc thay quần

74,2

81,0

71,7

70,6

71,6

72,3

74,5

71,4

63,5

16

Đúng

Sai

64,8 79,8 81,0 79,1 94,0

0 0 0 0 0

áo Ông, Bà không tự tắm rửa hoặc phải mất rất nhiều thời gian Ông, Bà đi bộ chậm hơn người khác hoặc cứ phải ngừng lại để nghỉ Ông, Bà phải làm việc nhà rất chậm hoặc phải ngừng lại để nghỉ Khi đi lên các bậc thang, Ông, Bà phải đI thật chậm hoặc phải dừng lại để lấy hơi Khi đi bộ nhanh quá, thì sau đó Ông, Bà phải dừng lại hoặc đi chậm để lấy hơi Khó thở gây ra cho Ông, Bà nhiều khó khăn khi làm những việc như: đi lên dốc, khiêng đồ lên cầu thang, nhổ cỏ, khiêu vũ, hoặc chơi gôn Khó thở gây ra cho Ông, Bà nhiều khó khăn khi làm những việc như khiêng đồ nặng, làm vườn, cào tuyết, đi bộ khoảng 8 cây số 1 giờ, chơi quần vợt hoặc bơi lội Khó thở gây cho Ông, Bà nhiều khó khăn khi làm việc chân tay nặng hoặc đi xe đạp, hoặc bơi nhanh, hoặc chơi những trò chơi thể thao có tính cách thi đấu Bệnh phổi đã ảnh hưởng đến cuộc sống hằng ngày của Ông, Bà như thế nào? Ông, Bà không thể chơi thể thao hoặc các trò chơi khác Ông, Bà không thể đi ra ngoài để giải trí Ông, Bà không thể đi ra khỏi nhà để đi mua sắm Ông, Bà không thể làm công việc nhà Ông, Bà không thể di chuyển ra xa khỏi giường hoặc khỏi ghế Ông, bà ngồi Dưới đây là ví dụ về những hoạt động mà một bệnh phổi có thể cản trở hoặc hạn chế những việc mà Ông, bà muốn làm. Xin viết thêm vào chỗ trống những hoạt động cần thiết khác mà bệnh phổi đã cản trở Ông, Bà: o Đi dạo hoặc dẫn chó đi dạo o Làm việc nhà hoặc làm vườn o Sinh hoạt tình dục o Đi nhà thờ hoặc đến những nơi công cộng o Đi ra ngoài trong điều kiện thời tiết xấu hoặc đến những phòng có nhiều

khói

o Đi thăm thân nhân, bạn bè hoặc chơi đùa với trẻ con Cuối cùng xin chọn 1 câu trả lời mô tả đúng nhất mức độ ảnh hưởng của bệnh phổi đối với Ông, Bà

Bệnh phổi không ngăn cản những gì Ông, Bà muốn làm Bệnh phổi cản trở một hai việc mà Ông, Bà muốn làm Bệnh phổi cản trở phần lớn việc mà Ông, Bà muốn làm Bệnh phổi cản trở tất cả mọi việc mà Ông, Bà muốn làm

0 42,0 84,2 96,7

B. Cách tính điểm theo thang đo SGRQ phiên bản tiếng việt

* Điểm từng lĩnh vực:

1. Lĩnh vực tần suất và độ nặng của các triệu trứng hô hấp: Gồm tất cả câu hỏi từ 1 đến 8 theo thang đo SGRQ. Ứng với mỗi câu trả lời, bệnh nhân sẽ được một điểm thô tưng ứng. Tổng điểm tối đa của lĩnh vực này là 662,5. Gọi A1 là tổng điểm thô mà một bệnh nhân đạt được. Nếu gọi X là điểm tổng hợp cho lĩnh vực triệu chứng thì X được tính như sau:

X=100 x A1/ 662,5

2. Lĩnh vực những hoạt động thể chất gây ra khó thở hoặc bị giới hạn vì khó thở: Là điểm liên quan đến những hoạt động hàng ngày bị hạn chế do khó thở, gồm câu hỏi 11 và 15. Ứng với mỗi câu trả lời, bệnh nhân sẽ được một điểm thô tương ứng. Tổng điểm thô tối đa của các mục trong lĩnh vực này là 1209,1. Gọi A2 là tổng điểm thô tối đa mà một bệnh nhân đạt đưc trong lĩnh vực này. Nếu gọi Y là điểm tổng hợp cho lĩnh vực hoạt động thì Y được tính như sau:

Y=100 x A2/ 1209,1

3. Lĩnh vực ảnh hưởng của bệnh đến việc làm, địa vị của người bệnh trong gia đình, xã hội cũng như mức độ hội nhập xã hội của người bệnh: Gồm các câu hỏi 9-10, 12-14 và 16-17.

Tổng điểm thô tối đa của lĩnh vực ảnh hưởng là 2117,8. Gọi A3 là tổng điểm thô tối đa mà một bệnh nhân đạt được trong lĩnh vực ảnh hưởng. Nếu gọi Z là điểm tổng hợp cho lĩnh vực ảnh hưởng thì Z được tính như sau:

Z = 100 x A3/ 2117,8

*Tổng điểm chung: Gọi T là tổng điểm CLCS – SK. Điểm thô tối đa của phần này là R. T được tính như sau:

T = (A1 + A2 + A3) x 100 / 3989,4

C. Kết quả X, Y, Z, T

BỘ CÂU HỎI CAT (COPD ASSESSMENT TEST)

Bộ câu hỏi CAT với 8 câu hỏi, điểm tối đa là 40. Trong đó: - Tổng điểm < 10: BPTNMT không ảnh hưởng sức khỏe. - Từ 10 – 20 điểm: bệnh gây ảnh hưởng nhẹ. - Từ 21 – 30 điểm: bệnh gây ảnh hưởng mức độ trung bình. - Từ 31 – 40 điểm: bệnh gây ảnh hưởng nặng.

Tôi hoàn toàn không ho

0 1 2 3 4 5 Tôi ho thường xuyên

0 1 2 3 4 5 Tôi khạc nhiềm đờm, cảm giác

Tôi không khạc đờm, không có cảm giác có đờm

luôn có đờm trong ngực

0 1 2 3 4 5 Tôi rất nặng ngực

Tôi không có cảm giác nặng ngực

0 1 2 3 4 5 Rất khó thở khi leo dốc hoặc cầu

Không khó thở khi leo dốc hoặc cầu thang

thang

0 1 2 3 4 5 Tôi bị giới hạn khi làm việc nhà

Tôi không bị giới hạn khi làm việc nhà

nhiều

0 1 2 3 4 5 Tôi không hề tự tin khi ra khỏi

Tôi rất tự tin khi ra khỏi nhà bất chấp bệnh phổi

nhà vì bệnh phổi

Tôi ngủ rất yên giấc

0 1 2 3 4 5 Tôi ngủ không yên giấc vì bệnh

phổi

Tôi cảm thấy rất khỏe

0 1 2 3 4 5 Tôi cảm thấy không còn chút sức lực nào

Tổng điểm CAT:

BỘ CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KHÓ THỞ MMRC (MEDICAL RESEARCH COUNCIL)

- Độ 0: Chỉ xuất hiện khó thở khi hoạt động gắng sức - Độ 1: Xuất hiện khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc - Độ 2: Đi chậm hơn do khó thở hoặc dừng lại để thở khi đi cạnh người cùng tuổi - Độ 3: Phải dừng lại để thở sau khi đi 100m - Độ 4: Rất khó thở khi ra khỏi nhà hoặc thay quần áo

PHỤ LỤC 4: QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH BẰNG TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN TỪ MÔ MỠ A. QUY TRÌNH PHÂN LẬP TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN TỪ MÔ MỠ ĐỂ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

I. MỤC ĐÍCH Quy trình phân lập tế bào gốc tự thân từ mô mỡ nhằm mục đích tạo khối tế bào gốc từ mô mỡ đạt tiêu chuẩn để sử dụng điều trị cho bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. II. PHẠM VI ÁP DỤNG Quy trình được áp dụng tại bệnh viện có đủ cơ sở vật chất, trang thiết bị và cán bộ thực hiện đáp ứng được yêu cầu của kĩ thuật phân lập tế bào gốc tự thân từ mô mỡ để điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. III. CHỈ ĐỊNH - Bệnh nhân trong độ tuổi từ 40 đến 80 được chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2016 với FEV1 ≤ 60% (giá trị dự đoán của BN) và có ít nhất 2 đợt cấp hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện trong 1 năm trước đó.

IV. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Có các bệnh phổi khác kèm theo (hen, lao tiến triển, bệnh phổi hạn chế, xơ phổi

vô căn, ung thư phổi, bệnh bụi phổi…).

- Chẩn đoán xác định thiếu hụt men α1- antitrypsin. - Cân nặng < 40kg hoặc BMI < 18,5 - Có đợt cấp BPTNMT nhập viện trong vòng 4 tuần trước hoặc đang có bệnh nhiễm

trùng.

- Đang hút thuốc hoặc mới bỏ hút thuốc trong 6 tháng. - Đang cho con bú, đang có thai hay dự định có thai. - Có bằng chứng trước đây hoặc hiện tại của bệnh lý tim mạch, nội tiết, huyết học, thần kinh, rối loạn chuyển hóa, tâm thần, thận, gan, miễn dịch, tiêu hóa, niệu sinh dục, cơ xương, da, giác quan… không ổn định có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Có ý nghĩa được định nghĩa là bất kỳ bệnh lý nào, theo ý kiến của các bác sỹ chuyên khoa, sẽ làm cho bệnh nhân có nguy cơ mất an toàn khi điều trị tế bào gốc.

- Có tiền sử hoặc đang được chẩn đoán mắc ung thư. - Suy giảm miễn dịch. - Sử dụng thuốc ức chế TNF trong vòng 3 tháng trước. - Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (azathioprine, methotrexate, …) trong vòng ít

nhất 8 tuần trước.

- Tiền sử dị ứng với thuốc gây tê, gây mê. - Có bất kỳ bệnh lý nào, mà theo đánh giá thời gian sống thêm dưới 6 tháng.

- Nhiễm trùng da bụng, nhiễm trùng thành bụng hoặc có sẹo mổ cũ ở cả hai bên vùng

bụng.

- Rối loạn đông máu nặng hoặc đang dùng thuốc chống đông hoặc dừng thuốc chống

đông chưa đủ thời gian.

- Mẫu mô mỡ dưới 50 ml hoặc không đựng trong túi vô khuẩn. V. NỘI DUNG 5.1. Sơ đồ thực hiện quy trình

Trình tự thực hiện

Mô tả, Tài liệu/Biểu mẫu

Trách nhiệm thực hiện

Giải thích với bệnh

Bác sĩ điều trị

nhân và chuẩn bị hồ sơ

Thu gom mỡ và máu ngoại vi

Cán bộ thực hiện công việc

BM. 01.01: Phiếu thu gom mỡ và BM.01.02 Phiếu tạo PRP

BM. 01. 03: Phiếu tách chiết tế bào gốc từ mô mỡ bằng Adistem

Tách chiết tế bào gốc từ mô mỡ bằng Adistem

Cán bộ thực hiện công việc

Đánh giá chất lượng khối tế bào gốc ngay sau tách chiết

Cán bộ thực hiện công việc

Bảo quản khối tế bào gốc bằng Ni tơ lỏng với phần tế bào gốc sử dụng sau 6 tháng

Rã đông và đánh giá chất lượng khối tế bào gốc sau rã đông

Cán bộ thực hiện công việc

Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về các bước thực hiện trong

Kiểm tra lại phiếu cam kết làm thủ thuật của BN. Cạo sạch lông mu, vệ sinh sạch vùng sinh dục. Đo các dấu hiệu sinh tồn, khám thực thể. Đặt đường truyền ngoại biên. Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa

Vị trí hút lấy mỡ: mô mỡ dưới da bụng vùng quanh rốn. Sát khuẩn rộng da vùng lấy mỡ bằng cồn sát trùng Isopropyl 70-90 độ, dung

5.2. Mô tả các bước trong quy trình quy trình, các nguy cơ tai biến có thể xảy ra và kí giấy cam kết làm thủ thuật. 5.2.1. Bước 1: Thu gom mỡ và máu ngoại vi ở bệnh nhân BPTNMT 5.2.1.1. Cán bộ thực hiện quy trình kỹ thuật - 1 bác sỹ có chứng chỉ hành nghề gây mê hồi sức - 2 bác sỹ thành thạo kỹ thuật hút mô mỡ. - 1 điều dưỡng đã được đào tạo phụ hút mô mỡ. 5.2.1.2. Phương tiện - Thuốc: cồn sát trùng Isopropyl 70-90 độ; dung dịch cồn Iod; Lidocain 1% loại 5ml: 4 ống; dung dịch Tumescent (pha 1000 ml Nacl 0,9% với 20 mL Lidocaine 1% và 1 mg epinephrine); dung dịch Natriclorua 0,9% 1000ml: 1 chai, dung dịch Natriclorua 0,9% 500ml: 5 chai. - Dụng cụ: kim hút mỡ chuyên dùng; túi đựng máu vô khuẩn 250 ml: 2; bơm tiêm 10ml: 2 chiếc, 20ml: 2chiếc, 50ml: 2 chiếc; 2 bộ dây truyền, 3 gói gạc N2, 1 chạc ba, 3 kim 18G, 2 kim 22G, 5 đôi găng tay vô trùng, săng vô trùng. - Phương tiện cấp cứu: thuốc dùng cấp cứu: 10 ống Adrenalin 1mg, 1 lọ Methylprednisolon 40mg 1 lọ; bộ đặt nội khí quản: 1; bóng Ambu, máy hút đờm, hệ thống thở oxy. 5.2.1.3. Chuẩn bị người bệnh - - - - - - Hồ sơ bệnh án: có đầy đủ xét nghiệm đông cầm máu, HIV. 5.2.1.4. Các bước tiến hành - Kiểm tra hồ sơ bệnh án - Kiểm tra người bệnh: Ý thức, đo các dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, Sp02, khám hô hấp. - Bệnh nhân được thu gom mỡ tại phòng mổ ở khoa Gây mê hồi sức. Bệnh nhân nằm trên bàn mổ. - - Lấy máu ngoại vi: sát khuẩn vùng da chuẩn bị lấy máu ngoại vi, dùng bơm tiêm 50ml và kim 22G lấy 35ml máu tĩnh mạch ngoại vi để dùng tạo huyết tương giàu tiểu cầu. - - dịch cồn Iod. -

Trải săng vô trùng. Gây tê tại chỗ bằng Lidocain.

Bơm vào mô mỡ nơi sẽ hút 600-700 ml dung dịch Tumescent (pha 1000 ml

Băng ép chặt vị trí chọc hút bằng băng chun bản rộng và sau 24 giờ bỏ băng. Bệnh nhân sau khi được hút mỡ và lấy máu ngoại vi sẽ được chuyển ra khu

- Nacl 0,9% với 20 mL Lidocaine 1% và 1 mg epinephrine). Dùng bơm tiêm 50ml và kim hút mỡ chuyên dùng, hút mỡ, cho vào túi chuyển - máu vô khuẩn (loại chứa tối đa 250 ml). Túi đựng mỡ sẽ được chuyển sang phòng tách tế bào ngay sau khi thu thập. - - hậu phẫu của khoa Gây mê hồi sức để tiếp tục theo dõi. 5.2.1.5. Theo dõi

Theo dõi sát toàn trạng bệnh nhân, vị trí hút mỡ nhằm phát hiện và xử trí các

Chảy máu, tụ máu tại vị trí hút mỡ. Nhiễm trùng tại vị trí hút mỡ

Chảy máu, tụ máu tại vị trí hút mỡ: băng ép, điều trị kháng sinh. Nhiễm trùng tại vị trí hút mỡ: điều trị kháng sinh.

Dùng bơm tiêm loại 50ml và kim 18G, hút 50ml dung dịch Natriclorua 0,9%,

Lắc, xoa bóp túi nhẹ nhàng trong vòng 10 phút nhằm rửa bỏ dung dịch

biến chứng có thể xảy ra như: - - 5.2.1.6. Tai biến và cách xử trí Cường phế vị: đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, gác chân lên cao, tiêm 1 ống - Atropin ¼ mg pha loãng 2ml Natri clorua 0,9% tĩnh mạch hoặc 1 ống tiêm dưới da. - - 5.2.2. Bước 2: Tách chiết TBG tự thân từ mô mỡ ở bệnh nhân BPTNMT bằng bộ kít tách chiết tế bào gốc Adistem 5.2.2.1. Cán bộ thực hiện - 1 bác sĩ được đào tạo thành thạo kỹ thuật tách chiết tế bào gốc từ mô mỡ. - 1 điều dưỡng đã được đào tạo phụ tách chiết tế bào gốc từ mô mỡ. 5.2.2.2. Phương tiện dùng tách chiết tế bào gốc từ mô mỡ - Dung dịch Natriclorua 0,9% 500ml: 2 chai - Bộ kít tách tế bào gốc Adistem Kit - Ống nghiệm ly tâm (8 ml): 8; bơm tiêm 10ml: 2 chiếc, 20ml: 2 chiếc, 50ml: 2 chiếc; 3 kim 18G, 5 đôi găng tay vô trùng; máy ly tâm; máy AdiStem™ AdiLight LED. 5.2.2.3. Các bước tiến hành - Phân lập tế bào gốc từ mô mỡ đảm bảo nguyên tắc chống nhiễm khuẩn. Thời gian tiến hành: khoảng 4 giờ. - bơm vào túi đựng mỡ. Dùng kẹp để kẹp chặt túi lại. - Tumescent từ phần mỡ hút được. - Treo túi lên giá và để 10 phút. Sau 10 phút, trong túi sẽ hình thành 2 phần: phần trên có màu vàng đặc (mỡ), phần dưới có màu hồng (dịch máu, dịch Tumescent).

Mở kẹp, cho phần dung dịch màu hồng bên dưới chảy ra và bỏ đi, giữ lại pha

Lặp lại các bước trên từ thêm 2 lần nữa để thu được phần mỡ sạch không còn

Sau ly tâm ta thu được phần kết tủa chứa tế bào gốc ở bên dưới và phần dung

Hút bỏ phần dung dịch bên trên (để lại trong mỗi ống khoảng 1-1,5 ml). Sử dụng bơm tiêm 50 ml và kim 18G mới, lấy Natriclorua 0,9% và bơm đều

Hòa tan lại kết tủa trong các ống ly tâm. Ly tâm ở 2000 x g trong 10 phút. Hòa

Hút bỏ phần trên sau ly tâm. Để lại trong mỗi ống ly tâm phần tủa dưới ống. Hòa lại kết tủa trong các ống ly tâm đó bằng 2 ml Natriclorua 0,9%. Hút hỗn dịch trong các ống ly tâm vào trong 1 bơm tiêm 12ml đã chuẩn bị ở

Kiểm soát vô khuẩn trong các bước tiến hành.

- màu vàng đặc (mô mỡ) ở trên. - lẫn máu và dịch Tumescent. - Dùng bơm tiêm 10 ml và kim 18G (kim thường) hút 4 ml dung dịch AdiStem™ Cell Extraction Medium và bơm vào túi đựng mỡ, lắc đều, xoa bóp trong vòng 10-15 phút nhẹ nhàng. - Tháo kim 18G ra khỏi bơm tiêm 10 ml và gắn vào bơm tiêm 50 ml, hút khoảng 50 ml dung dịch Natriclorua 0,9% và bơm vào túi đựng mỡ. Lắc nhẹ trong khoảng 2- 3 phút cho dung dịch đồng nhất. - Treo túi lên giá và để yên 15-20 phút. Sau 15 phút, dung dịch trong túi phân thành 2 phần: phần trên có màu trắng - vàng, phần dưới có màu hồng. Tháo kẹp và cho phần dung dịch phía dưới chảy vào các ống ly tâm vô trùng. Ly tâm ở 2000g trong 10 phút - dịch lỏng nằm ở trên. - - vào mỗi ống 8 ml cho đến 2/3 ống. - tan lại phần tủa cà ly tâm thêm 01 lần nữa. - - - trên thu được khoảng 12 ml huyền dịch có chứa tế bào gốc mô mỡ. - Sản xuất dung dịch huyết tương giàu tiểu cầu bằng cách sử dụng bộ kít PRP của Adistem để xử lý 35 ml máu toàn phần thu được dịch chiết tiểu cầu từ dung dịch huyết tương giàu tiểu cầu. - Hoạt hóa tế bào gốc: Trộn 5 ml huyền dịch chứa tế bào gốc với 5ml dịch chiết tiểu cầu và kích hoạt ánh sáng bằng máy AdiStem™ AdiLight LED. 5.2.2.4. Theo dõi - 5.2.3. Bước 3: Đánh giá chất lượng khối TBG tự thân từ mô mỡ ngay sau tách chiết 5.2.3.1. Cán bộ thực hiện - 1 bác sĩ hoặc kỹ thuật viên được đào tạo thành thạo về kỹ thuật đánh giá chất lượng khối tế bào gốc. 5.2.3.2. Phương tiện Hóa chất a.

Thiết bị

- Cồn 70 độ, thuốc nhuộm xanh trypan 0,4%. b. - Kính hiển vi quang học vật kính 10X và 40X; - Máy đếm tế bào huyết học. - Buồng đếm hồng cầu; lamen; Ống Eppendorf; Pipet các cỡ để hút được 2µl, 10µl, từ 20 đến 100µl; Đầu côn vàng. - Đối với máy BD Fasc Canto II hoặc BD Fasc Calibur: BD Stem Cell Enumeration Kit gồm BD Trucount tubes, BD™ stem cell reagents CD45 FITC/CD34 PE, CD90, CD73, CD105, 7-Aminoactinomycin D (7-AAD), dung dịch ly giải ammonium chloride 5.2.3.3. Các bước tiến hành - Đánh giá số lượng tế bào: thực hiện trên máy đếm tự động. - Đếm số lượng tế bào và đánh giá tỷ lệ tế bào sống chết bằng Trypan Blue: + Sử dụng nước muối sinh lý để điều chỉnh mật độ tế bào trong huyền dịch khoảng 104 đến 105 tế bào/mL. + Lấy 50 µL tế bào trộn đều với 50 µL Trypan Blue (tỉ lệ 1:1), để ở nhiệt độ phòng trong 3 phút. + Nhỏ dung dịch tế bào đã nhuộm vào buồng đếm và đánh giá tỷ lệ sống của tế bào. - Định danh tế bào bằng kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy: + Phân tích trên các hệ thống máy đếm tế bào dòng chảy: * Đếm CD34:

▪ Chuẩn bị bộ kit xét nghiệm: CD34, CD45, 7-AAD; ▪ Dùng dung dịch Sheath pha loãng mẫu sao cho số lượng bạch cầu 10-20 G/l; ▪ Ủ mẫu với kháng thể: thêm 20 µl 7-AAD vào ống; Thêm 20 µl kháng thể (chứa CD34-PE + CD45-FITC) vào 2 ống; riêng ống control là (CD45- FITC). Hút 100 µl mẫu đã pha loãng vào 3 ống nghiệm chạy máy; Ủ hỗn hợp trong 20 phút, điều kiện tối, nhiệt độ phòng;

▪ Phá hồng cầu: Dùng nước cất và hóa chất Lysing 10X để pha 2 ml dung dịch Lysing 1X; thêm 2 ml dung dịch Lysing 1X đã pha vào 3 ống nghiệm đã ủ; tiếp tục ủ trong 10 phút, điều kiện tối, nhiệt độ phòng;

▪ Trộn stem count và chạy mẫu trên máy flow: Lấy lọ đựng stem count, lắc đều; lấy mẫu đã phá hồng cầu, thêm 100 µl hạt stem count vào ống, trộn đều; đưa lần lượt các ống nghiệm qua máy quét barcode sau đó đặt ống vào đúng vị trí trong máy Flow, chọn chương trình chạy phù hợp trên máy tính.

* Đếm MSC

▪ Chuẩn bị bộ kit xét nghiệm: CD 73, CD90, CD105, CD45, 7-AAD; ▪ Dùng dung dịch Sheath pha loãng mẫu sao cho số lượng bạch cầu 10-20 G/l;

▪ Ủ mẫu với kháng thể: thêm kháng thể vào ống nhựa xanh chạy máy với thể tích như sau: 10 µl 7-AAD; 10 µl CD73-PE; 10 µl CD90-FITC; 10 µl CD105- PC7; 10 µl CD45-ECD. Hút 100 µl mẫu đã pha loãng vào 03 ống nhựa xanh chạy máy trên; Ủ hỗn hợp trong 20 phút, điều kiện tối, nhiệt độ phòng (20- 25°C);

▪ Phá hồng cầu: pha 2 ml dung dịch Lysing 1X bằng cách trộn 1,8 ml nước cất và 0,2 ml hóa chất Lysing 10X cho mỗi ống nhựa xanh chạy máy. Thêm 2 ml dung dịch Lysing 1X vào hỗn hợp đã ủ vào mỗi ống nhựa xanh chạy máy. Tiếp tục ủ trong 10 phút, điều kiện tối ở nhiệt độ phòng;

▪ Trộn stem count và chạy mẫu trên máy flow: lấy lọ đựng hạt stem count, kiểm tra hạn sử dụng, mã CAL factor. Lắc lọ đều nhẹ nhàng để các hạt stem count hòa tan. Lấy mẫu đã phá hồng cầu, thêm 100 µl hạt stem count vào ống nhựa xanh chạy máy, trộn đều; Đặt ống vào đúng vị trí trong máy Flow, Chọn chương trình chạy phù hợp trên máy tính

+ Kết quả: xác định tỉ lệ phần trăm tế bào dương tính với các marker khảo sát bằng máy đếm tế bào dòng chảy, từ đó giúp xác định tỷ lệ % tế bào gốc trung mô trong toàn bộ khối tế bào đơn nhân. - Các chỉ tiêu sản xuất tế bào gốc tự thân từ mô mỡ cần đạt:

Máy ly tâm lạnh Tủ lạnh âm sâu Bình ni-tơ lỏng Hệ thống hạ nhiệt độ theo chương trình MVE Biological System Túi lưu trữ lạnh Túi bao ngoài, hộp bảo vệ Bơm kim tiêm sử dụng một lần các loại và kim tiêm 18G Ống xét nghiệm 0,5 ml Quần áo, khẩu trang, găng tay, mũ vô trùng

+ Tế bào sống trước khi ghép ≥ 75% + Số lượng tế bào có nhân đạt ít nhất là 300 x 106 tế bào. + Xác định tỷ lệ tế bào gốc trung mô và tế bào gốc tạo máu. + Cấy khuẩn và cấy nấm khối TBG thu được để xác định khối TBG vô khuẩn. 5.2.4. Bước 4: Bảo quản đông lạnh tế bào gốc tự thân từ mô mỡ bằng Ni tơ lỏng 5.2.4.1. Cán bộ thực hiện - Bác sĩ hoặc kỹ thuật viên được đào tạo bảo quản đông lạnh tế bào gốc tự thân từ mô mỡ bằng Ni tơ lỏng. 5.2.4.2. Phương tiện - Tủ an toàn sinh học - - - - - - - - - - Hoá chất: DMSO; Dextran T40 -

Nguồn nitơ lỏng cho hạ lạnh và lưu trữ tế bào.

Chuẩn bị môi trường bảo quản Chuẩn bị dung dịch huyền phù khoảng 2 x 106 đến 2 x 107 tế bào/mL. Viết thông tin bệnh nhân lên túi bảo quản, túi bao ngoài và hộp bảo vệ. Trộn dung dịch huyền phù chứa tế bào với DMSO, Dextran T40 theo tỉ lệ

Dùng máy hàn dán kín miệng túi. Đưa túi bảo quản tế bào vào túi bảo vệ và hàn kín. Chuyển túi bảo vệ vào hộp bảo vệ Chuyển nhanh hộp bảo vệ vào hệ thống hạ lạnh theo chương trình MVE

Kết thúc quy trình hạ lạnh, chuyển nhanh mẫu tế bào gốc sang lưu giữ ở bình

- Hồ sơ bảo quản khối tế bào gốc 5.2.4.3. Các bước thực hiện Thực hiện ngay sau khi tách khối tế bào từ mô mỡ (1/2 lượng mẫu tế bào gốc - được truyền ngay cho bệnh nhân, 1/2 lượng mẫu còn lại được bảo quản đông lạnh và truyền sau 6 tháng) - - - - 8:1:1 trong thời gian 10 phút. - - - - Biological System với tốc độ 1oC/1 phút đến nhiệt độ -80ᶱC. - ni-tơ lỏng. 5.2.4.4. Theo dõi: Ghi chép mã số, vị trí trong sơ đồ lưu giữ vào sổ theo dõi. Kiểm soát vô khuẩn. 5.2.5. Bước 5: Rã đông khối TBG tự thân từ mô mỡ

Rã đông khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ nhằm hoạt hóa lại khối tế bào gốc

1 bác sỹ (hoặc kỹ thuật viên) đã thành thạo kỹ thuật rã đông khối tế bào gốc.

Dung dịch Natriclorua 0,9% 500ml

sau lưu trữ lâu ngày để dùng cấy ghép. 5.2.5.1. Cán bộ thực hiện - 5.2.5.2. Phương tiện - - Nước cất: 20 lít Máy ly tâm - Pipet chuyên dụng - Hộp xốp - Tủ thao tác vô khuẩn - Kính hiển vi - - Bình ổn nhiệt 5.2.5.3. Các bước thực hiện

Thực hiện ngay tại thời điểm chuẩn bị truyền tế bào gốc lần 2 cho bệnh nhân. Chuẩn bị bể ổn nhiệt chứa nước cất (20 lít) đã đạt được 37ᶱC trước khi lấy tế

- bào từ nơi bảo quản đông lạnh.

Dùng bơm 10 ml rút hết dịch chứa mẫu tế bào gốc bơm vào 100ml NaCl 0,9%

Sau khi truyền xong, lấy 5 ml dịch còn lại trong chai truyền để cấy vi khuẩn

- Lấy hộp bảo vệ chứa mẫu tế bào gốc ra khỏi bình ni-tơ lỏng, đặt ngay vào bể ổn nhiệt ở 37ᶱC để rã đông trong khoảng 5 phút, lấy ra xịt cồn và chuyển qua buồng thao tác vô trùng. - và truyền cho bệnh nhân. Truyền trong 15 phút. - Dùng lượng TBG còn lại trong túi bảo quản vừa đủ để đánh giá tỷ lệ sống của tế bào sau bảo quản. - và nấm. - Chú ý rằng các ống đông lạnh có thể nổ khi giải đông. Điều này giải thích vì sao nhiều người sử dụng ống đông lạnh nhựa hơn là các ống bằng thủy tinh 5.2.5.4. Theo dõi: Kiểm soát vô khuẩn trong các bước tiến hành. 5.2.6. Bước 6: Đánh giá chất lượng khối TBG tự thân từ mô mỡ ngay sau rã đông: thực hiện giống bước 3 của quy trình.

B. CHỈ ĐỊNH VÀ QUY TRÌNH SỬ DỤNG TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN TỪ MÔ MỠ TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

J. MỤC ĐÍCH Quy trình sử dụng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ trong điều trị BPTNMT nhằm thăm khám và tiến hành các xét nghiệm sàng lọc bệnh nhân BPTNMT để tuyển chọn bệnh nhân có đủ điều kiện sức khoẻ và đủ tiêu chuẩn điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng tế bào gốc. Quy trình dùng để đánh giá bệnh nhân BPTNMT trước truyền tế bào gốc tự thân từ mô mỡ nhằm đảm bảo an toàn và theo dõi hiệu quả điều trị. Quy trình hướng dẫn việc truyền TBG tự thân cho bệnh nhân BPTNMT tại hai thời điểm là ngay sau khi tách chiết khổi TBG và thời điểm truyền khối TBG sau rã đông. Các bệnh nhân sau truyền TBG tự thân từ mô mỡ được theo dõi đến 12 tháng. II. PHẠM VI ÁP DỤNG

Quy trình được áp dụng tại bệnh viện có đủ cơ sở vật chất, trang thiết bị và

cán bộ thực hiện đáp ứng được yêu cầu của quy trình. III. CHỈ ĐỊNH

Bệnh nhân phải có đủ tất cả các tiêu chuẩn sau:

- BN nam và nữ, trong độ tuổi từ 40 đến 80. - BN được chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2016:

+ FEV1/FVC <70% (sau test phục hồi phế quản). + FEV1 tăng < 12% và/ hoặc < 200ml trong 30 phút sau khi dùng 400µg

salbutamol.

- BN được chẩn đoán BPTNMT sau 40 tuổi. - FEV1 ≤ 60% (giá trị dự đoán của BN).

- Có ít nhất 2 đợt cấp hoặc ít nhất 1 đợt cấp phải nhập viện trong 1 năm trước đó. IV. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Có các bệnh phổi khác kèm theo (hen, lao tiến triển, bệnh phổi hạn chế, xơ phổi

vô căn, ung thư phổi, bệnh bụi phổi…).

- Cân nặng < 40kg. - Đang có bệnh lý nhiễm trùng do vi khuẩn hoặc vi rút. - Có đợt cấp BPTNMT cần phải nhập viện trong vòng 4 tuần trước. - Đang hút thuốc hoặc mới bỏ hút thuốc trong 6 tháng. - Đang cho con bú, đang có thai hay dự định có thai. - Bệnh tim mạch không ổn định hoặc đe dọa tử vong: - Suy tim có phân suất tống máu thất trái < 40%. - Nhồi máu cơ tim hoặc đau ngực không ổn định trong 6 tháng qua. - Bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh tim bẩm sinh. - Rối loạn nhịp tim nghiêm trọng. - Bệnh gan không ổn định như xơ gan, hội chứng não gan, rối loạn đông máu, giảm

albumin máu, viêm gan B, C tiến triển...

- Suy thận (creatinin > 2 mg/dl). - Đái tháo đường không kiểm soát được đường máu. - Những bệnh lý/ bất thường khác: các đối tượng có bằng chứng trước đây hoặc hiện tại của bệnh lý tim mạch, nội tiết, huyết học, thần kinh, rối loạn chuyển hóa, tâm thần, thận, gan, miễn dịch, tiêu hóa, niệu sinh dục, cơ xương, da, giác quan… không ổn định có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Có ý nghĩa được định nghĩa là bất kỳ bệnh lý nào, theo ý kiến của các nghiên cứu viên, sẽ làm cho đối tượng có nguy cơ mất an toàn khi tham gia nghiên cứu, hoặc làm ảnh hưởng đến phân tích hiệu quả và an toàn nếu bệnh lý đó trầm trọng thêm trong quá trình nghiên cứu.

- Có tiền sử hoặc đang được chẩn đoán mắc ung thư, có bất thường về tăng sinh tế

bào như u nang buồng trứng, loạn sản tế bào niêm mạc dạ dày...

- Suy giảm miễn dịch. - Sử dụng thuốc ức chế TNF trong vòng 3 tháng trước. - Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (azathioprine, methotrexate, …) trong vòng ít

nhất 8 tuần trước.

- Tiền sử dị ứng với thuốc gây tê, gây mê không dung nạp được khi làm test kích thích. V. NỘI DUNG 5.1. Sơ đồ thực hiện quy trình

Trách nhiệm

Trình tự thực hiện

Mô tả,

thực hiện

Tài liệu/Biểu mẫu

Khám và xét nghiệm sàng lọc

Cán bộ thực hiện

BN BPTNMT điều trị TBG tự

thân

công việc

Cán bộ thực hiện

Đánh giá bệnh nhân BPTNMT trước truyền TBG tự thân từ mô mỡ

công việc

Cán bộ thực hiện

công việc

Truyền TBG tự thân từ mô mỡ cho bệnh nhân BPTNMT ngay sau tách chiết

Sau truyền TBG lần 1

Cán bộ thực hiện

được 6

tháng, bệnh

công việc

nhân được đánh giá lại

theo bước 1 và 2 trước

Truyền TBG tự thân từ mô mỡ cho bệnh nhân BPTNMT sau rã đông

khi truyền lần 2 với

TBG sau rã đông

Cán bộ thực hiện

công việc

Theo dõi lâu dài bệnh nhân BPTNMT điều trị TBG tự thân từ mô mỡ

Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về các bước thực hiện trong

5.2. Mô tả các bước trong quy trình quy trình, các nguy cơ tai biến có thể xảy ra và kí giấy cam kết làm thủ thuật. 5.2.1. Bước 1: Khám và xét nghiệm sàng lọc bệnh nhân BPTNMT điều trị bằng TBG tự thân 5.2.1.1. Cán bộ thực hiện quy trình kỹ thuật 1 bác sỹ chuyên ngành Hô hấp. 5.2.1.2. Phương tiện - Hồ sơ theo dõi bệnh nhân - Cơ sở y tế có: Máy đo chức năng hô hấp, Máy siêu âm, Máy chụp X quang, Máy

nội soi tai mũi họng; Xét nghiệm huyết học, sinh hóa

5.2.1.3. Các bước thực hiện

Sau khi bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và ký vào phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu, bệnh nhân sẽ được tiến hành khám sàng lọc theo quy trình sau: 1. Lấy thông tin hành chính: tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, điện thoại. 2. Lấy thông tin về tiền sử, bệnh sử - Tình trạng hút thuốc: Không hút/đã hút thuốc/đang hút thuốc; số bao – năm - Tiền sử dị ứng - Các bệnh lý đồng mắc và điều trị kèm theo - Bệnh sử về BPTNMT: Thời gian mắc bệnh; Số đợt cấp trong năm trước/số đợt cấp nhập viện trong năm trước; Các thuốc đang dùng, đường dùng; Tập phục hồi chức năng hô hấp; Tiêm vaccin phòng cúm, phế cầu

3. Khám thực thể: - Khám toàn thân: tổng quan bề ngoài, da, đầu, mắt, tai, mũi, họng, cổ/tuyến giáp, các

hạch bạch huyếtbụng, các đầu chi. Khám hô hấp. Khám tim mạch. 4. Đo chức năng hô hấp và làm test hồi phục phế quản cho bệnh nhân 5. Phân loại BPTNMT theo GOLD 2016 6. Xét nghiệm máu: Công thức máu, máu lắng; Đông máu cơ bản, Ddimer; Sinh hóa máu (Glucose, HbA1c, Urê, Creatinin, AST, ALT, Bilirubin toàn phần, Bilirubin trực tiếp, Acid uric, Cholesterol, Triglycerid, LDL, HDL, CEA, Cyfra 21-1, NSE, CA 19-9, CA 72-4, CA15-3, CA125, PSA total, PSA tự do, alpha FP, FT4, TSH, troponin T, pro BNP, Na+, K+, Cl-, βHCG (với nữ trong độ tuổi sinh đẻ); vi sinh (HIV, HBsAg, HCV).

8. Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu 9. Điện tâm đồ 10. Siêu âm tim 11. Siêu âm bụng 12. Siêu âm tuyến giáp 13. X quang phổi thẳng, nghiêng 14. Nội soi tai mũi họng 15. Siêu âm tử cung, phần phụ (với nữ) 16. Chụp vú 2 bên (với nữ) 17. Siêu âm tuyến tiền liệt (với nam) 18. Đánh giá tiêu chuẩn thu nhận, loại trừ bệnh nhân theo chỉ định. 5.2.2. Bước 2: Đánh giá bệnh nhân BPTNMT trước truyền TBG tự thân từ mô mỡ 5.2.2.1. Cán bộ thực hiện quy trình kỹ thuật 1 bác sỹ chuyên ngành Hô hấp. 5.2.2.2. Phương tiện - Hồ sơ theo dõi bệnh nhân - Cơ sở y tế có:

+ Máy chụp cắt lớp vi tính. + Xét nghiệm huyết học, sinh hóa

- Phiếu bộ câu hỏi Saint George Respiratory Questionnaire-SGRQ, CAT, MRC. 5.2.2.3. Các bước thực hiện Sau khi bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn thu nhận, loại trừ và đồng ý ký vào phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu sẽ được tiến hành khám đánh giá trước truyền tế bào gốc tự thân từ mô mỡ và tủy xương theo quy trình sau: 1. Đánh giá lâm sàng về: chất lượng cuộc sống sức khỏe (bộ câu hỏi Saint George Respiratory Questionnaire-SGRQ), chỉ số BODE, test đi bộ 6 phút. 2. Đánh giá các chỉ số cận lâm sàng:

+ Chụp CLVT ngực đa dãy đánh giá độ giãn phế nang của phổi bằng phần

mềm phân tích SIEMENS SYNGOVIA CT Pulmo 3D.

+ Đo Plethysmography (TLC, RV) + CRP, IL-6, IL-8, IL – 10, IL - 1β, TNF-α. + Khí máu động mạch.

3. Khám thực thể: tổng quan bề ngoài, da, đầu, mắt, tai, mũi, họng, cổ/tuyến giáp, hạch ngoại vi, phổi, tim, bụng, các đầu chi. 4. Đo các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2. 5. Xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản, đường máu, creatinin, AST, ALT, điện giải đồ, điện tâm đồ. 5.2.3. Bước 3: Truyền TBG tự thân từ mô mỡ cho bệnh nhân BPTNMT ngay

sau tách chiết

5.2.3.1. Cán bộ thực hiện quy trình kỹ thuật - 1 bác sỹ chuyên ngành Hô hấp - 1 điều dưỡng 5.2.3.2. Phương tiện - Thuốc: natriclorua 0,9% 500ml: 1 chai - Dụng cụ: bộ dây truyền máu: 1 bộ, kim truyền 18G: 1 cái, kim lấy thuốc: 2 cái,

bơm tiêm 10ml: 3 cái,

- Phương tiện cấp cứu: bộ đặt nội khí quản: 1, bóng Ambu, máy hút đờm, hệ thống thở oxy và thuốc dimedrol 10mg: 2 ống, methylprednisolon 40mg: 2 lọ, adrenalin 1mg: 10 ống. 5.2.3.3. Người bệnh - Giải thích với bệnh nhân về thủ thuật và các yếu tố nguy cơ. - Kiểm tra lại phiếu cam kết làm thủ thuật của bệnh nhân. - Đo các dấu hiệu sinh tồn, khám thực thể. - Đặt đường truyền ngoại biên. - Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa 5.2.3.4. Hồ sơ bệnh án Các bước thực hiện

Bệnh nhân sau khi được hút mỡ, lấy máu ngoại vi được theo dõi tại phòng hậu phẫu. Hỗn dịch tế bào gốc tự thân từ mô mỡ sau khi được phân lập và đánh giá đảm bảo đủ tiêu chuẩn sẽ tiến hành truyền cho bệnh nhân. Thời gian truyền khoảng 1h. * Truyền tĩnh mạch hỗn hợp tế bào gốc cho bệnh nhân - Chọn vị trí đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi lớn như:

o Tĩnh mạch nền. o Tĩnh mạch giữa nền. o Tĩnh mạch cảnh ngoài.

- Đặt đường truyền bằng kim luồn đường kính lớn (18G) và truyền bằng bộ dây

truyền máu.

- Hỗn hợp tế bào gốc tự thân từ mô mỡ được trộn với Natriclorua 0,9% vừa đủ 100

ml, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ.

Theo dõi BN tại chỗ trong vòng 2 giờ sau khi truyền tại khoa gây mê hồi sức, sau đó nếu tình trạng ổn sẽ chuyển về bệnh phòng theo dõi tiếp và theo dõi tiếp đến 7 ngày tại Trung tâm Hô hấp. 5.2.3.5. Theo dõi - Bệnh nhân được theo dõi sát:

5.2.3.6. Tai biến và xử trí - Tim mạch: suy tim sung huyết, rối loạn nhịp tim, tăng huyết áp. - Hô hấp: ARDS, suy hô hấp, viêm phổi, tắc mạch phổi, đợt cấp BPTNMT - Tiêu hóa: trào ngược dạ dày thực quản, viêm dạ dày, xuất huyết dạ dày, tăng men hoại tử tế bào gan gấp 2 lần giá trị bình thường, tăng bilirubin gấp 2 lần giá trị bình thường.

ở bất kỳ cơ quan nào.

- Các rối loạn khác: phù, phản ứng quá mẫn sau ghép tế bào gốc, sốc sau ghép tế

bào gốc.

- Các biến cố bất lợi xảy ra trong quá trình nghiên cứu đều được xử trí theo phác

đồ của Bộ y tế và Bệnh viện Bạch Mai:

• Dị ứng, mày đay: sử dụng thuốc kháng histamin H1, corticoid tùy mức độ dị

ứng nặng hay nhẹ theo đánh giá của bác sỹ.

• Sốc phản vệ: xử trí theo quy trình xử trí sốc phản vệ của Bộ Y tế. • Giảm đau Paracetamol 1g/100ml truyền tĩnh mạch • Suy hô hấp: thở oxy, sử dụng thuốc giãn phế quản, corticoid, thông khí nhân

tạo nếu có chỉ định.

• Chống nhiễm khuẩn: Khi BN có sốt: đo nhiệt độ ở miệng trên 38ᶱ5 hoặc 2 lần liên tiếp trên 38ᶱC cần cấy máu 2 vị trí, sau đó sử dụng kháng sinh phổ rộng và mạnh phối hợp; điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ.

• Chảy máu, tụ máu tại vị trí hút mỡ: Băng ép chặt tại chỗ, dùng thuốc

alphachymotrypsin. Máu tụ sẽ tan dần trong vòng 3 – 5 ngày.

5.2.4. Bước 4: Truyền tế bào gốc tự thân từ mô mỡ cho bệnh nhân bệnh phổi

tắc nghẽn mạn tính sau rã đông bảo quản lạnh 6 tháng sau truyền TBG tự thân từ mô mỡ lần 1 ngay sau tách chiết, bệnh nhân được khám và làm các xét nghiệm cũng như đánh giá như ở bước 1 và bước 2. Nếu bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn của chỉ định và chống chỉ định truyền TBG tự thân từ mô mỡ thì sẽ được truyền TBG lần 2 với khối TBG được rã đông sau bảo quản bằng Ni tơ lỏng. 5.2.4.1. Cán bộ thực hiện 1 bác sỹ chuyên ngành Hô hấp - - 1 điều dưỡng 5.2.4.2. Phương tiện - Thuốc: dimedrol 10mg: 2 ống; dexamethasone 4mg: 2 ống, natriclorua 0,9% 500ml: 1 chai. - Dụng cụ: Bộ dây truyền máu: 1 bộ, Kim truyền 18G: 1 cái, Kim lấy thuốc: 2 cái, Bơm tiêm 10ml: 3 cái, Bơm tiêm 50ml: 1 cái - Phương tiện cấp cứu: Bộ đặt nội khí quản: 1; Bóng Ambu, máy hút đờm, hệ thống thở oxy; methylprednisolon 40mg: 2 lọ, adrenalin 1mg: 10 ống 5.2.4.3. Người bệnh - Giải thích với bệnh nhân về thủ thuật và các yếu tố nguy cơ. - Kiểm tra lại phiếu cam kết làm thủ thuật của bệnh nhân. - Đo các dấu hiệu sinh tồn, khám thực thể. - Đặt đường truyền ngoại biên. - Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa Hồ sơ bệnh án - 5.2.4.4. Các bước thực hiện

Bệnh nhân được đưa vào phòng mổ vô khuẩn. Khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ bảo quản lạnh được lấy ra rã đông, sau khi được rã đông và đánh giá đảm bảo đủ

tiêu chuẩn sẽ tiến hành truyền tĩnh mạch cho bệnh nhân. Thời gian truyền nhanh, đảm bảo từ lúc bắt đầu rã đông đến khi kết thúc truyền không quá 30 phút. * Truyền tĩnh mạch hỗn hợp tế bào gốc cho bệnh nhân - Lắp monitor theo dõi điện tâm đồ, mạch, huyết áp, SpO2. - Đặt đường truyền bằng kim luồn đường kính lớn (18G) và truyền bằng bộ dây truyền máu. - Tiêm bắp 1 ống Dimedrol 10mg 20 phút trước khi truyền hỗn dịch tế bào gốc. - Tiêm tĩnh mạch chậm 1 lọ Dexamethasone 4mg 10 phút trước khi truyền tế bào gốc. - Khối tế bào gốc tự thân từ mô mỡ được trộn với Natriclorua 0,9% vừa đủ 100 ml, truyền tĩnh mạch nhanh, đảm bảo từ lúc bắt đầu rã đông đến khi kết thúc truyền không quá 30 phút. - Theo dõi BN tại chỗ trong vòng 30 phút sau khi truyền tại phòng mổ. Sau đó nếu tình trạng ổn sẽ chuyển về bệnh phòng theo dõi tiếp. 5.2.4.5. Theo dõi, tai biến nếu có và xử trí giống ở bước 3. 5.2.5. Bước 5: Theo dõi lâu dài bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tế bào gốc tự thân từ mô mỡ 5.2.5.1. Cán bộ thực hiện - 1 bác sỹ chuyên ngành Hô hấp 5.2.5.2. Phương tiện - Hồ sơ theo dõi bệnh nhân - Cơ sở y tế có: + Máy đo chức năng hô hấp + Máy siêu âm + Máy chụp X quang + Máy nội soi tai mũi họng + Xét nghiệm huyết học, sinh hóa 5.2.5.3. Các bước thực hiện Bệnh nhân ổn định sau truyền tế bào gốc tự thân từ mô mỡ sẽ được hẹn khám lại 4 tuần/ 1 lần cho đến hết tháng 12 sau truyền. Tại mỗi lần khám lại, bệnh nhân sẽ được tiến hành khám theo quy trình sau: 1. Lấy thông tin về đợt cấp BPTNMT 1 tháng/ 1 lần. 2. Thăm khám lâm sàng ở các thời điểm sau ghép TBG 1 tuần, và hàng tháng cho đến 12 tháng. 3. Đánh giá khả năng gắng sức của bệnh nhân bằng test đi bộ 6 phút tại các thời điểm: 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng. 4. Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mỗi tháng điều trị bằng các bộ câu hỏi mức độ khó thở (mMRC), bộ câu hỏi CAT, bộ câu hỏi St George, thang điểm BODE

5. Đánh giá các thể tích phổi, dung tích phổi bằng đo chức năng thông khí ở các thời điểm trước ghép tế bào gốc và sau 1, 3, 9 tháng. 6. Đánh giá dung tích toàn phổi, thể tích khí cặn bằng đo plethysmography ở thời điểm trước ghép tế bào gốc và sau 6, 12 tháng. 7. Đánh giá hình ảnh học của phổi bằng Xquang phổi sau ghép 6 tháng và chụp cắt lớp 64 dãy ngực (MSCT ngực) phân tích định lượng sau ghép 12 tháng. 8. Đánh giá biến đổi về các chỉ số viêm: giá trị C-reactive protein ở các thời điểm trước ghép tế bào gốc và sau 6-12 tháng; giá trị Interleukin IL-1β, IL-10, IL – 6, IL – 8, Tumor necrosis factor (TNF)-α trước ghép tế bào gốc và sau 6 tháng, 12 tháng. 9. Đánh giá các chỉ số của khí máu động mạch trước ghép tế bào gốc, sau ghép 7 ngày, sau 1-3-6-9-12 tháng. 10. Xét nghiệm máu: công thức máu, sinh hóa máu (Glucose, Creatinin, AST, ALT, điện giải đồ), ngay sau ghép, sau ghép 7 ngày, 1-3-6- 9- 12 tháng. 11. Điện tâm đồ ngay sau ghép, sau ghép 7 ngày, 1-3-6- 9- 12 tháng. 12. Siêu âm tim sau ghép 12 tháng

PHỤ LỤC 5: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU NHÓM ĐIỀU TRỊ TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN TỪ MÔ MỠ MÃ SỐ NGHIÊN CỨU:

CHECKLIST TIÊU CHUẨN THU NHẬN, LOẠI TRỪ BỆNH NHÂN

Lần khám 1

Có Không  

Tiêu chuẩn thu nhận Bệnh nhân phải có đủ tất cả các tiêu chuẩn sau được đưa vào lựa chọn 1. Bệnh nhân nam và nữ trong độ tuổi từ 40 đến 80. 2. Bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT sau 40 tuổi theo GOLD 2016

 

+ FEV1/FVC <70% (sau test phục hồi phế quản). + FEV1 tăng < 12% và/ hoặc < 200ml trong 30 phút sau khi dùng 400µg

salbutamol.

3. FEV1 ≤ 60% (giá trị dự đoán của BN)

 

4. Ít nhất 2 đợt cấp hoặc ít nhất 1 đợt cấp phải nhập viện trong 1 năm trước đó

 

5. Đồng ý điều trị bằng phương pháp ghép tế bào gốc và ký cam đoan chấp nhận các tai biến có thể xảy ra khi làm bất cứ can thiệp nào trong quá trình điều trị.

Lần khám 1

Có Không

Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây sẽ không tham gia nghiên cứu - Có các bệnh phổi khác kèm theo (hen, lao tiến triển, bệnh phổi hạn chế, xơ

 

phổi vô căn, ung thư phổi, bệnh bụi phổi…)

- Chẩn đoán xác định thiếu hụt men α1- antitrypsin

- Cân nặng < 40kg - Đang có bệnh lý nhiễm trùng do vi khuẩn hoặc vi rút.

     

- Có đợt cấp BPTNMT cần phải nhập viện trong vòng 4 tuần trước

- Đang hút thuốc hoặc mới bỏ hút thuốc trong 6 tháng

- Đang cho con bú, đang có thai hay dự định có thai.

     

 

- Bệnh tim mạch không ổn định hoặc đe dọa tử vong: - Suy tim có phân suất tống máu thất trái < 40%. - Nhồi máu cơ tim hoặc đau ngực không ổn định trong 6 tháng qua. - Bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh tim bẩm sinh. - Rối loạn nhịp tim nghiêm trọng.

- Bệnh gan không ổn định như xơ gan, hội chứng não gan, rối loạn đông

 

máu, giảm albumin máu, viêm gan B, C tiến triển...

 

- Suy thận (creatinin > 2 mg/dl) - Có tiền sử hoặc đang được chẩn đoán mắc ung thư, có bất thường về tăng sinh tế bào như u nang buồng trứng, loạn sản tế bào niêm mạc dạ dày...

- Suy giảm miễn dịch

 

- Sử dụng thuốc ức chế TNF trong vòng 3 tháng trước.

 

Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây sẽ không được tham gia nghiên cứu

Lần khám 1 Có Không

- Những bệnh lý/ bất thường khác: các đối tượng có bằng chứng trước đây hoặc hiện

tại của bệnh lý tim mạch, nội tiết, huyết học, thần kinh, rối loạn chuyển hóa, tâm

thần, thận, gan, miễn dịch, tiêu hóa, niệu sinh dục, cơ xương, da, giác quan… không

ổn định có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Có ý nghĩa được định nghĩa là bất kỳ bệnh lý

 

nào, theo ý kiến của các nghiên cứu viên, sẽ làm cho đối tượng có nguy cơ mất an

toàn khi tham gia nghiên cứu, hoặc làm ảnh hưởng đến phân tích hiệu quả và an toàn

nếu bệnh lý đó trầm trọng thêm trong quá trình nghiên cứu.

- Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (azathioprine, methotrexate,…) trong vòng ít

 

nhất 8 tuần trước.

- Tiền sử dị ứng với thuốc gây tê, gây mê không dung nạp được khi làm test kích thích.

 

- Bệnh nhân có bất kỳ bệnh lý nào, mà theo đánh giá thời gian sống thêm dưới 6 tháng

 

- Bệnh nhân không có khả năng thực hiện các nghiệm pháp và đánh giá cần thiết

 

trong quá trình tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân đang tham gia vào nghiên cứu khác

 

Nghiên cứu viên không được áp dụng thêm tiêu chuẩn loại trừ nào, nhằm bảo đảm rằng quần thể nghiên cứu có tính đại diện cho tất cả bệnh nhân hợp lệ.

KHÔNG

CÓ Ngày:

LẦN KHÁM SÀNG LỌC LẦN 1 Tôi xác nhận đã kiểm tra tiêu chuẩn thu nhận và loại trừ theo chi tiết nêu trên và đã kiểm chứng các tiêu chuẩn đánh giá được trong lần khám này so với hồ sơ gốc của bệnh nhân. Bệnh nhân thỏa điều kiện tham gia nghiên cứu trong lần khám này: CÓ Danh sách kiểm tra hoàn thành bởi: Ngày: Ký tên: LẦN KHÁM SÀNG LỌC LẦN 2 – SAU 6 THÁNG Tôi xác nhận đã kiểm tra tiêu chuẩn thu nhận và loại trừ theo chi tiết nêu trên và đã kiểm chứng các tiêu chuẩn đánh giá được trong lần khám này so với hồ sơ gốc của bệnh nhân. Bệnh nhân vẫn thỏa điều kiện tham gia NC trong lần khám này: Danh sách kiểm tra hoàn thành bởi: Ký tên:

CHECKLIST CÔNG VIỆC TẠI LẦN KHÁM 1 - SÀNG LỌC

STT

CÔNG VIỆC

HOÀN THÀNH  

1 Lấy thông tin hành chính của bệnh nhân 2 Lấy thông tin nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu (Bệnh nhân đã ký giấy chấp thuận tham gia nghiên cứu)

 3 Lấy thông tin về tiền sử hút thuốc, dị ứng, bệnh, đợt cấp, thuốc đang sử

dụng

Sàng lọc tiêu chuẩn thu nhận, loại trừ bệnh nhân

              4 Lấy thông tin về bệnh đồng mắc 5 6 Đo chỉ số nhân trắc và khám thực thể 7 XN thai và XN máu sàng lọc (lưu kết quả gốc) 8 XN khí máu động mạch 9 Đo chức năng hô hấp và test phục hồi phế quản (lưu kết quả gốc) 10 Đo Plethysmography (lưu kết quả gốc) 11 Phân loại BPTNMT theo GOLD 2016 12 Xét nghiệm nước tiểu (lưu kết quả gốc) 13 Xét nghiệm đờm (nếu có) (lưu kết quả gốc) 14 Điện tâm đồ (lưu kết quả gốc) 15 Siêu âm tim (lưu kết quả gốc) 16 Xquang phổi (lưu kết quả gốc) 17 MSCT ngực 64 dãy, định lượng bằng phần mềm SIEMENS

SYNGOVIA CT Pulmo 3D (lưu kết quả gốc)

 18 Các thăm dò khác (lưu kết quả gốc)

(Siêu âm bụng, Siêu âm tuyến giáp, Nội soi tai mũi họng, Siêu âm tử cung, phần phụ (với nữ), Chụp vú 2 bên (với nữ), Siêu âm tuyến tiền liệt (với nam), Nội soi dạ dày, Nội soi đại tràng (nếu cho phép), Nội soi phế quản (nếu cho phép)

  19 Xác định các biến cố bất lợi 20 Các thuốc điều trị đồng thời

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ tên: ………………………………………………..……………… 2. Tuổi: ………………………………………………..……………… 3. Giới: 1. Nam 2. Nữ 4. Nghề nghiệp: …………………..…………………………………… 5. Địa chỉ: ……………………….………………………………………… 6. Điện thoại: ……………………….……………………………………

II. TIỀN SỬ

1. Hút thuốc lá: 1. Có và đang hút 2. Có và đã bỏ 3. Không hút

Số bao – năm:

2. Hút thuốc lào: 1. Có và đang hút 2. Có và đã bỏ 3. Không hút Số bao – năm: 3. Tiền sử dị ứng: 1. Có 2. Không

Ghi chú: Số lần dị ứng:

Loại dị nguyên: Test dị nguyên (nếu có): 4. Tiền sử chẩn đoán bệnh từ trước:

1. Hen: thời gian từ khi được chẩn đoán đến nay: 2. COPD: thời gian từ khi được chẩn đoán đến nay: 3. ACOS: thời gian từ khi được chẩn đoán đến nay:

5. Tiền sử đợt cấp trong 12 tháng trước:

- Số đợt cấp: - Phải nhập viện:

6. Thuốc đang sử dụng:

Thuốc

Tên thuốc

Liều dùng

Tác dụng ngoại ý

Corticosteroid dạng hít

Corticoid đường uống

LABA

LAMA

Theophylin,

Kháng leukotrien

SABA

SAMA

Khác:

Ghi chú: Thời gian đã dùng:

7. Bệnh đồng mắc:

1. 2. 3. 4.

Bệnh động mạch vành Đái tháo đường Ung thư phổi Khác 5. Tăng huyết áp 6. Suy thận Nhiễm trùng hô hấp 7. Bệnh gan không ổn định 8.

Khác:………………………………………………………………

cung cấp

III. Lấy phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu cho bệnh sĩ …………..đã Ngày …../…../…..., bác nhân……………………………..“Mẫu thông tin cho bệnh nhân và chấp nhận tham gia nghiên cứu sử dụng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ và tủy xương trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bản Tiếng việt, phiên bản 1”

Bệnh nhân đã đọc và thảo luận với bác sĩ các nội dung trong ICF. Bác sĩ đã giải thích đầy đủ các câu hỏi của bệnh nhân. Bệnh nhân tự nguyện đồng ý chấp thuận tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân và bác sĩ cùng kí vào bản ICF nói trên. Một bản gốc ICF có đầy đủ chữ kí các bên đã được gửi lại bệnh nhân. Ngày giờ bệnh nhân ký ICF:________________________________________ Người thực hiện (Kí và ghi rõ học tên): Ngày ký:__________________________________________________________ IV. Khám thực thể

Dấu hiệu sinh tồn (đối tượng phải nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo)

Huyết áp

Mạch

Nhịp thở

Sp02

Nhiệt độ

Thông số

/ Khám bộ phận Cơ quan

Mô tả các bất thường (Nếu có)

Tổng quan bề ngoài Da Mắt Tai Mũi Họng Răng Hàm Mặt Cổ/tuyến giáp Các hạch bạch huyết

Bình thường

Phổi

Ho: Ho khan  Ho đờm  (Màu đờm:……… ) Ho máu  (Màu sắc:………... Số lượng:……….) Khó thở: Thì hít vào  Thì thở ra  2 thì  Cơn  Liên tục  Khi nghỉ ngơi  Khi gắng sức  Đau ngực: (vị trí, cường độ, hướng lan): Tím: Không tím  Môi  Đầu chi  Toàn thân  Lồng ngực: Cân đối  Không cân đối  Hình thùng  Tuần hoàn bàng hệ  Phù áo khoác  Rung thanh: ………………… Gõ:

Bình thường  Đục  (vị trí:………………) Vang  (vị trí:……………..) Nghe RRPN: Bình thường  Giảm  (vị trí:………………) Các tiếng bất thường:

Tim

T1: T2: Tiếng thổi: Hartzer:

Bụng Khác (ghi rõ) Nhận xét:

Phân loại giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính GOLD C GOLD B GOLD A GOLD D

Thuốc điều trị đồng thời

Tên thuốc Liều dùng

Nhóm thuốc Corticosteroid dạng hít Corticoid đường uống LABA LAMA Theophylin, Kháng leukotrien SABA SAMA Kháng sinh Tác dụng phụ

Khác:

Biến cố bất lợi

Xử trí Loại biến cố Mức độ

______________________________ __________________________ Chữ kí của người thực hiện Ngày/Tháng/Năm

CHECKLIST CÔNG VIỆC TẠI LẦN KHÁM 2 – KHỞI ĐỘNG

STT

CÔNG VIỆC

HOÀN

1 Kiểm tra lại tiêu chuẩn thu nhận, loại trừ bệnh nhân

2 Khám lâm sàng

3 XN TNF-α, IL-6, IL-8, IL-10, IL-1β (lưu kết quả gốc)

4 Xác định các biến cố bất lợi

THÀNH     

5 Các thuốc điều trị đồng thời

Dấu hiệu sinh tồn (đối tượng phải nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo)

Huyết áp

Mạch

Nhịp thở

Sp02

Nhiệt độ

Thông số

/ Khám bộ phận Cơ quan

Mô tả các bất thường (Nếu có)

Bình thường

Tổng quan bề ngoài Da Mắt Tai Mũi Họng Răng Hàm Mặt Cổ/tuyến giáp Các hạch bạch huyết

Phổi

Ho: Ho khan  Ho đờm  (Màu đờm:……… ) Ho máu  (Màu sắc:………... Số lượng:……….) Khó thở: Thì hít vào  Thì thở ra  2 thì  Cơn  Liên tục  Khi nghỉ ngơi  Khi gắng sức  Đau ngực: (vị trí, cường độ, hướng lan): ………………………………… Tím: Không tím 

Tim

Môi  Đầu chi  Toàn thân  Lồng ngực: Cân đối  Không cân đối  Hình thùng  Tuần hoàn bàng hệ  Phù áo khoác  Rung thanh: ………………… Gõ: Bình thường  Đục  (vị trí:………………) Vang  (vị trí:……………..) Nghe RRPN: Bình thường  Giảm  (vị trí:………………) Các tiếng bất thường: ………………………………. T1: T2: Tiếng thổi: Hartzer:

Bụng Khác (ghi rõ) Nhận xét:

Thuốc điều trị đồng thời

Liều dùng

Tác dụng phụ

Nhóm thuốc

Tên thuốc

Corticosteroid dạng hít

LABA

LAMA

Theophylin

Kháng leukotrien

SABA

SAMA

Khác:

Biến cố bất lợi

Loại biến cố Mức độ Xử trí

CHECKLIST CÔNG VIỆC TẠI LẦN KHÁM 3 – NGÀY GHÉP TBG LẦN 1

STT

CÔNG VIỆC

Sàng lọc tiêu chuẩn thu nhận, loại trừ, rút khỏi nghiên cứu

1 Giải thích bệnh nhân về mục đích của thủ thuật và các yếu tố nguy cơ 2 Kiểm tra lại phiếu cam kết làm thủ thuật của bệnh nhân 4 3 Đo các dấu hiệu sinh tồn, khám thực thể 5 6 7 8

Thu nhận tế bào gốc từ mô mỡ Truyền hỗn hợp tế bào gốc tự thân từ mô mỡ Biến cố bất lợi Thuốc dùng đồng thời

HOÀN THÀNH   

Dấu hiệu sinh tồn (đối tượng phải nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo)

Huyết áp

Mạch

Nhịp thở

Sp02

Nhiệt độ

Thông số

/ Khám bộ phận Cơ quan

Mô tả các bất thường (Nếu có)

Bình thường

Tổng quan bề ngoài Da Mắt Tai Mũi Họng Răng Hàm Mặt Cổ/tuyến giáp Các hạch bạch huyết

Phổi

Ho: Ho khan  Ho đờm  (Màu đờm:……… ) Ho máu  (Màu sắc:………... Số lượng:……….) Khó thở: Thì hít vào  Thì thở ra  2 thì  Cơn  Liên tục  Khi nghỉ ngơi  Khi gắng sức  Đau ngực: (vị trí, cường độ, hướng lan): ………………………………… Tím: Không tím 

Tim

Môi  Đầu chi  Toàn thân  Lồng ngực: Cân đối  Không cân đối  Hình thùng  Tuần hoàn bàng hệ  Phù áo khoác  Rung thanh: ………………… Gõ: Bình thường  Đục  (vị trí:………………) Vang  (vị trí:……………..) Nghe RRPN: Bình thường  Giảm  (vị trí:………………) Các tiếng bất thường: ………………………………. T1: T2: Tiếng thổi: Hartzer:

Bụng Khác (ghi rõ) Nhận xét:

Thu nhận tế bào gốc từ mô mỡ

Bước 1. Chuẩn bị bệnh nhân:

- Giải thích trước khi làm thủ thuật để bệnh nhân hợp tác tốt. - Đặt đường truyền tĩnh mạch để truyền dịch trước khi tiến hành gây tê để bù dịch

do nhịn ăn và giãn mạch do gây tê. Bước 2. Gây tê tại chỗ và chọc hút mô mỡ Bước 3. Theo dõi bệnh nhân sau hút dịch mô mỡ

• Dấu hiệu sinh tồn: M: l/p HA: mmHg, T: , SpO2 : • Ý thức : • Đau tại vị trí chọc hút : Có/Không. Nếu có đánh giá mức độ đau theo thang

điểm VAS

• Chảy máu tại vị trí chọc hút : Có/ Không Nếu có, mức độ : • Tụ máu tại vị trí hút: Có /Không Nếu có, mức độ : • Nhiễm trùng tại vị trí hút: Có /Không Nếu có, mức độ : • Biến chứng gây tê tại chỗ: o Tụt huyết áp o Giảm thở o Ngừng thở o Đau đầu o Đau lưng

o Run o Buồn nôn, nôn o Bí đái o Biến chứng khác……………………………………………..

Ngày đánh giá: / / Chữ ký bệnh nhân:_________ Họ tên bác sỹ đọc kết quả: Ký tên: _ THEO DÕI SAU TRUYỀN TẾ BÀO GỐC

Theo dõi tại chỗ sau ghép tế bào gốc trong 2h Ngay sau ghép

SpO2: M: HA: mmHg Nhịp thở Nhiệt độ.

Có

Không

Ghi chú

Biểu hiện dị ứng: mẩn ngứa Triệu chứng sốc. Triệu chứng của suy hô hấp, viêm phổi. Triệu chứng nhiễm trùng tại vùng lấy mỡ/nhiễm trùng toàn thân. Theo dõi tại phòng hồi sức hô hấp 4 ngày Ngày 1

Ngày 2

Ngày 3

Ngày 4

SpO2: M: HA: mmHg Nhịp thở Nhiệt độ. Ý thức: Vị trí chọc hút mô mỡ/tủy xương: .................................... Xét nghiệm: Các diễn biến bất thường: SpO2: M: HA: mmHg Nhịp thở Nhiệt độ. Ý thức: Vị trí chọc hút mô mỡ/tủy xương: .................................... Xét nghiệm: Các diễn biến bất thường: SpO2: M: HA: mmHg Nhịp thở Nhiệt độ. Ý thức: Vị trí chọc hút mô mỡ/tủy xương: .................................... Xét nghiệm: Các diễn biến bất thường: SpO2: M: HA: mmHg Nhịp thở Nhiệt độ. Ý thức: Vị trí chọc hút mô mỡ/tủy xương: .................................... Xét nghiệm: Các diễn biến bất thường:

Thuốc điều trị đồng thời

Liều dùng

Tác dụng phụ

Nhóm thuốc

Tên thuốc

Corticosteroid dạng hít

Corticoid đường uống

LABA

LAMA

Theophylin,

Kháng leukotrien

SABA

SAMA

Kháng sinh

Khác:

Biến cố bất lợi

Xử trí

Loại biến cố

Mức độ

CHECKLIST CÔNG VIỆC TẠI LẦN KHÁM 3 - 7 NGÀY SAU GHÉP TBG LẦN 1

STT

CÔNG VIỆC

Sàng lọc tiêu chuẩn thu nhận, loại trừ, rút khỏi nghiên cứu Khám lâm sàng Xét nghiệm máu theo dõi (lưu kết quả gốc)

4 XN CRPhs (lưu kết quả gốc) 5

XN khí máu động mạch (lưu kết quả gốc) Xác định các biến cố bất lợi Các thuốc điều trị đồng thời

HOÀN THÀNH

Dấu hiệu sinh tồn (đối tượng phải nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo)

Sp02

Huyết áp

Mạch

Nhịp thở

Nhiệt độ

Thông số

/ Khám bộ phận Cơ quan

Mô tả các bất thường (Nếu có)

hạch

bạch

Bình thường

Tổng quan bề ngoài Da Mắt Tai Mũi Họng Răng Hàm Mặt Cổ/tuyến giáp Các huyết

(Màu

đờm 

Phổi

thanh:

Ho: Ho khan  Ho đờm:……… ) Ho máu  (Màu sắc:………... Số lượng:……….) Khó thở: Thì hít vào  Thì thở ra  2 thì  Cơn  Liên tục  Khi nghỉ ngơi  Khi gắng sức  Đau ngực: (vị trí, cường độ, hướng lan): Tím: Không tím  Môi  Đầu chi  Toàn thân  Lồng ngực: Cân đối  Không cân đối  Hình thùng  Tuần hoàn bàng hệ  Phù áo khoác  Rung ………………… Gõ: Bình thường  Đục  (vị trí:………………) Vang  (vị trí:……………..) Nghe RRPN: Bình thường 

(vị

Tim

 Giảm trí:………………) Các tiếng bất thường: T1: T2: Tiếng thổi: Hartzer:

Bụng Khác (ghi rõ) Nhận xét:

Thuốc điều trị đồng thời

Nhóm thuốc Tên thuốc Liều dùng Tác dụng phụ

Corticosteroid dạng

hít

Corticoid đường uống

LABA

LAMA

Theophylin,

Kháng leukotrien

SABA

SAMA

Kháng sinh

Khác:

Biến cố bất lợi

Loại biến cố Mức độ Xử trí

CHECKLIST CÔNG VIỆC TẠI LẦN KHÁM 4, 5, 6, 7, 8 – 1, 2, 3, 4, 5 THÁNG SAU GHÉP

TBG LẦN 1

CÔNG VIỆC

STT

HOÀN THÀNH

2 Khám lâm sàng

3 Xét nghiệm máu theo dõi + CRPhs (lưu kết quả gốc) 4 Khí máu động mạch (lưu kết quả gốc) Test đi bộ 6 phút + thang điểm BODE 5

6 Đánh giá CAT, mMRC và SGRQ, BDI, test đi bộ 6 phút 7 Xác định các biến cố bất lợi 8 Các thuốc điều trị đồng thời

Sàng lọc tiêu chuẩn thu nhận, loại trừ, rút khỏi nghiên cứu

Dấu hiệu sinh tồn (đối tượng phải nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo)

Huyết áp

Mạch

Nhịp thở

Sp02

Nhiệt độ

Thông số

/ Khám bộ phận Cơ quan

Mô tả các bất thường (Nếu có)

hạch

bạch

Bình thường

Tổng quan bề ngoài Da Mắt Tai Mũi Họng Răng Hàm Mặt Cổ/tuyến giáp Các huyết

Phổi

Ho: Ho khan  Ho đờm  (Màu đờm:……… ) Ho máu  (Màu sắc:………... Số lượng:……….) Khó thở: Thì hít vào  Thì thở ra  2 thì  Cơn  Liên tục  Khi nghỉ ngơi  Khi gắng sức  Đau ngực: (vị trí, cường độ, hướng lan): Tím:

Tim

Không tím  Môi  Đầu chi  Toàn thân  Lồng ngực: Cân đối  Không cân đối  Hình thùng  Tuần hoàn bàng hệ  Phù áo khoác  Rung thanh: ………………… Gõ: Bình thường  Đục  (vị trí:………………) Vang  (vị trí:……………..) Nghe RRPN: Bình thường  Giảm  (vị trí:………………) Các tiếng bất thường: T1: T2: Tiếng thổi: Hartzer:

Bụng Khác (ghi rõ) Nhận xét:

Liều dùng

Tác dụng phụ

Thuốc điều trị đồng thời Nhóm thuốc

Tên thuốc

Corticosteroid dạng hít Corticoid đường uống LABA LAMA Theophylin, Kháng leukotrien SABA SAMA Kháng sinh Khác:

Biến cố bất lợi

Loại biến cố Mức độ Xử trí

CHECKLIST CÔNG VIỆC TẠI LẦN KHÁM 9 - SÀNG LỌC LẦN 2 – 7 NGÀY TRƯỚC GHÉP TBG LẦN 2

STT

CÔNG VIỆC

Sàng lọc tiêu chuẩn thu nhận, loại trừ bệnh nhân

Test đi bộ 6 phút và thang điểm BODE Bộ câu hỏi CAT, MRC, SGRQ

HOÀN THÀNH             

1 2 Khám lâm sàng 3 XN thai và XN máu sàng lọc (lưu kết quả gốc) 4 XN CRPhs, TNF-α, IL-6, IL-8, IL – 10, IL 1β (lưu kết quả gốc) 5 XN khí máu động mạch 6 7 8 Đo chức năng hô hấp và test phục hồi phế quản (lưu kết quả gốc) 9 Đo Plethysmography (lưu kết quả gốc) 11 Điện tâm đồ (lưu kết quả gốc) 12 Xquang phổi (lưu kết quả gốc) 13 Xác định các biến cố bất lợi 14 Các thuốc điều trị đồng thời

Dấu hiệu sinh tồn (đối tượng phải nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo)

Huyết áp

Mạch

Nhịp thở

Sp02

Nhiệt độ

Thông số

/ Khám bộ phận Cơ quan

Mô tả các bất thường (Nếu có)

hạch

bạch

Bình thường

Tổng quan bề ngoài Da Mắt Tai Mũi Họng Răng Hàm Mặt Cổ/tuyến giáp Các huyết

Phổi

Ho: Ho khan  Ho đờm  (Màu đờm:……… ) Ho máu  (Màu sắc:………... Số lượng:……….) Khó thở: Thì hít vào  Thì thở ra  2 thì  Cơn  Liên tục  Khi nghỉ ngơi  Khi gắng sức  Đau ngực: (vị trí, cường độ, hướng lan):

Tim

Tím: Không tím  Môi  Đầu chi  Toàn thân  Lồng ngực: Cân đối  Không cân đối  Hình thùng  Tuần hoàn bàng hệ  Phù áo khoác  Rung thanh: ………………… Gõ: Bình thường  Đục  (vị trí:………………) Vang  (vị trí:……………..) Nghe RRPN: Bình thường  Giảm  (vị trí:………………) Các tiếng bất thường: T1: T2: Tiếng thổi: Hartzer:

Bụng Khác (ghi rõ) Nhận xét:

Liều dùng

Tác dụng phụ

Thuốc điều trị đồng thời Nhóm thuốc

Tên thuốc

Corticosteroid dạng hít Corticoid đường uống LABA LAMA Theophylin, Kháng leukotrien SABA SAMA Kháng sinh Khác:

Biến cố bất lợi

Xử trí

Loại biến cố

Mức độ

CHECKLIST CÔNG VIỆC TẠI LẦN KHÁM 10 – NGÀY GHÉP TBG LẦN 2

STT

CÔNG VIỆC

Sàng lọc tiêu chuẩn thu nhận, loại trừ, rút khỏi nghiên cứu

Thu nhận tế bào gốc từ tủy xương/ mô mỡ Truyền hỗn hợp tế bào gốc tự thân từ tủy xương/ mô mỡ Biến cố bất lợi Thuốc dùng đồng thời

HOÀN THÀNH   

Dấu hiệu sinh tồn (đối tượng phải nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo)

Huyết áp

Mạch

Nhịp thở

Sp02

Nhiệt độ

Thông số

/ Khám bộ phận Cơ quan

Mô tả các bất thường (Nếu có)

Bình thường

Tổng quan bề ngoài Da Mắt Tai Mũi Họng Răng Hàm Mặt Cổ/tuyến giáp Các hạch bạch huyết

Phổi

Ho: Ho khan  Ho đờm  (Màu đờm:……… ) Ho máu  (Màu sắc:………... Số lượng:……….) Khó thở: Thì hít vào  Thì thở ra  2 thì  Cơn  Liên tục  Khi nghỉ ngơi  Khi gắng sức  Đau ngực: (vị trí, cường độ, hướng lan): ………………………………… Tím: Không tím 

Tim

Môi  Đầu chi  Toàn thân  Lồng ngực: Cân đối  Không cân đối  Hình thùng  Tuần hoàn bàng hệ  Phù áo khoác  Rung thanh: ………………… Gõ: Bình thường  Đục  (vị trí:………………) Vang  (vị trí:……………..) Nghe RRPN: Bình thường  Giảm  (vị trí:………………) Các tiếng bất thường: ………………………………. T1: T2: Tiếng thổi: Hartzer:

Bụng Khác (ghi rõ) Nhận xét:

_ _____ Chữ ký của người thực hiện Ngày/tháng/năm

THEO DÕI SAU TRUYỀN TẾ BÀO GỐC

Không

Có

Theo dõi tại chỗ sau ghép tế bào gốc trong 2h Ngay sau ghép SpO2: M: HA: mmHg Nhịp thở Nhiệt độ. Ghi chú Biểu hiện dị ứng: mẩn ngứa Triệu chứng sốc. Triệu chứng của suy hô hấp, viêm phổi. Triệu chứng nhiễm trùng tại vùng lấy mỡ/nhiễm trùng toàn thân. Theo dõi tại phòng hồi sức hô hấp 4 ngày Ngày 1

SpO2: M: HA: mmHg Nhịp thở Nhiệt độ. Ý thức: Vị trí chọc hút mô mỡ/tủy xương: .................................... Xét nghiệm:

Ngày 2

Ngày 3

Ngày 4

Các diễn biến bất thường: SpO2: M: HA: mmHg Nhịp thở Nhiệt độ. Ý thức: Vị trí chọc hút mô mỡ/tủy xương: .................................... Xét nghiệm: Các diễn biến bất thường: SpO2: M: HA: mmHg Nhịp thở Nhiệt độ. Ý thức: Vị trí chọc hút mô mỡ/tủy xương: .................................... Xét nghiệm: Các diễn biến bất thường: SpO2: M: HA: mmHg Nhịp thở Nhiệt độ. Ý thức: Vị trí chọc hút mô mỡ/tủy xương: .................................... Xét nghiệm: Các diễn biến bất thường:

Thuốc điều trị đồng thời

Liều dùng

Tác dụng phụ

Nhóm thuốc

Tên thuốc

Corticosteroid dạng hít

Corticoid đường uống

LABA

LAMA

Theophylin,

Kháng leukotrien

SABA

SAMA

Kháng sinh

Khác:

Biến cố bất lợi

Xử trí

Loại biến cố

Mức độ

CHECKLIST CÔNG VIỆC TẠI LẦN KHÁM 10 - 7 NGÀY SAU GHÉP TBG LẦN 2

STT

CÔNG VIỆC

Sàng lọc tiêu chuẩn thu nhận, loại trừ, rút khỏi nghiên cứu Khám lâm sàng Xét nghiệm máu theo dõi (lưu kết quả gốc)

4 XN CRPhs (lưu kết quả gốc) 5

XN khí máu động mạch (lưu kết quả gốc) Xác định các biến cố bất lợi Các thuốc điều trị đồng thời

HOÀN THÀNH

Dấu hiệu sinh tồn (đối tượng phải nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo)

Huyết áp

Mạch

Nhịp thở

Sp02

Nhiệt độ

Thông số

/ Khám bộ phận Cơ quan

Mô tả các bất thường (Nếu có)

hạch

bạch

Bình thường

Tổng quan bề ngoài Da Mắt Tai Mũi Họng Răng Hàm Mặt Cổ/tuyến giáp Các huyết

Phổi

Ho: Ho khan  Ho đờm  (Màu đờm:……… ) Ho máu  (Màu sắc:………... Số lượng:……….) Khó thở: Thì hít vào  Thì thở ra  2 thì  Cơn  Liên tục  Khi nghỉ ngơi  Khi gắng sức  Đau ngực: (vị trí, cường độ, hướng lan): Tím: Không tím  Môi  Đầu chi  Toàn thân  Lồng ngực:

Tim

Cân đối  Không cân đối  Hình thùng  Tuần hoàn bàng hệ  Phù áo khoác  Rung thanh: ………………… Gõ: Bình thường  Đục  (vị trí:………………) Vang  (vị trí:……………..) Nghe RRPN: Bình thường  Giảm  (vị trí:………………) Các tiếng bất thường: T1: T2: Tiếng thổi: Hartzer:

Bụng Khác (ghi rõ) Nhận xét:

Liều dùng

Tác dụng phụ

Thuốc điều trị đồng thời Nhóm thuốc

Tên thuốc

Corticosteroid dạng hít Corticoid đường uống LABA LAMA Theophylin, Kháng leukotrien SABA SAMA Kháng sinh Khác:

Biến cố bất lợi

Xử trí Loại biến cố Mức độ

CHECKLIST CÔNG VIỆC TẠI LẦN KHÁM 11, 12, 13, 14, 15 – 1, 2, 3, 4, 5 THÁNG SAU

GHÉP TBG LẦN 2

STT

CÔNG VIỆC

HOÀN THÀNH

2 Khám lâm sàng

3 Xét nghiệm máu theo dõi + CRPhs (lưu kết quả gốc) 4 Khí máu động mạch (lưu kết quả gốc) Test đi bộ 6 phút + thang điểm BODE 5

6 Đánh giá CAT, mMRC và SGRQ, BDI, test đi bộ 6 phút 7 Xác định các biến cố bất lợi 8 Các thuốc điều trị đồng thời

Sàng lọc tiêu chuẩn thu nhận, loại trừ, rút khỏi nghiên cứu

Dấu hiệu sinh tồn (đối tượng phải nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo)

Huyết áp

Mạch

Nhịp thở

Sp02

Nhiệt độ

Thông số

/ Khám bộ phận Cơ quan

Mô tả các bất thường (Nếu có)

hạch

bạch

Bình thường

Tổng quan bề ngoài Da Mắt Tai Mũi Họng Răng Hàm Mặt Cổ/tuyến giáp Các huyết

Phổi

Ho: Ho khan  Ho đờm  (Màu đờm:……… ) Ho máu  (Màu sắc:………... Số lượng:……….) Khó thở: Thì hít vào  Thì thở ra  2 thì  Cơn  Liên tục  Khi nghỉ ngơi  Khi gắng sức  Đau ngực: (vị trí, cường độ, hướng lan): Tím:

Tim

Không tím  Môi  Đầu chi  Toàn thân  Lồng ngực: Cân đối  Không cân đối  Hình thùng  Tuần hoàn bàng hệ  Phù áo khoác  Rung thanh: ………………… Gõ: Bình thường  Đục  (vị trí:………………) Vang  (vị trí:……………..) Nghe RRPN: Bình thường  Giảm  (vị trí:………………) Các tiếng bất thường: T1: T2: Tiếng thổi: Hartzer:

Bụng Khác (ghi rõ) Nhận xét:

Liều dùng

Tác dụng phụ

Thuốc điều trị đồng thời Nhóm thuốc

Tên thuốc

Corticosteroid dạng hít Corticoid đường uống LABA LAMA Theophylin, Kháng leukotrien SABA SAMA Kháng sinh Khác:

Biến cố bất lợi

Loại biến cố Mức độ Xử trí

CHECKLIST CÔNG VIỆC TẠI LẦN KHÁM 16 – 6 THÁNG SAU

GHÉP TBG LẦN 2

STT

CÔNG VIỆC

Sàng lọc tiêu chuẩn thu nhận, loại trừ bệnh nhân

Test đi bộ 6 phút và thang điểm BODE Bộ câu hỏi CAT, MRC, SGRQ

HOÀN THÀNH             

1 2 Khám lâm sàng 3 XN thai và XN máu sàng lọc (lưu kết quả gốc) 4 XN CRPhs, TNF-α, IL-6, IL-8, IL 10, IL 1β (lưu kết quả gốc) 5 XN khí máu động mạch 6 7 8 Đo chức năng hô hấp và test phục hồi phế quản (lưu kết quả gốc) 9 Đo Plethysmography (lưu kết quả gốc) 11 Điện tâm đồ (lưu kết quả gốc) 12 Xquang phổi (lưu kết quả gốc) 13 Xác định các biến cố bất lợi 14 Các thuốc điều trị đồng thời

Dấu hiệu sinh tồn (đối tượng phải nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo)

Huyết áp

Mạch

Nhịp thở

Sp02

Nhiệt độ

Thông số

/ Khám bộ phận Cơ quan

Mô tả các bất thường (Nếu có)

hạch

bạch

Bình thường

Tổng quan bề ngoài Da Mắt Tai Mũi Họng Răng Hàm Mặt Cổ/tuyến giáp Các huyết

Phổi

Ho: Ho khan  Ho đờm  (Màu đờm:……… ) Ho máu  (Màu sắc:………... Số lượng:……….) Khó thở: Thì hít vào  Thì thở ra  2 thì  Cơn  Liên tục  Khi nghỉ ngơi  Khi gắng sức  Đau ngực:

Tim

(vị trí, cường độ, hướng lan): Tím: Không tím  Môi  Đầu chi  Toàn thân  Lồng ngực: Cân đối  Không cân đối  Hình thùng  Tuần hoàn bàng hệ  Phù áo khoác  Rung thanh: ………………… Gõ: Bình thường  Đục  (vị trí:………………) Vang  (vị trí:……………..) Nghe RRPN: Bình thường  Giảm  (vị trí:………………) Các tiếng bất thường: T1: T2: Tiếng thổi: Hartzer:

Bụng Khác (ghi rõ) Nhận xét:

Liều dùng

Tác dụng phụ

Thuốc điều trị đồng thời Nhóm thuốc

Tên thuốc

Corticosteroid dạng hít Corticoid đường uống LABA LAMA Theophylin, Kháng leukotrien SABA SAMA Kháng sinh Khác:

Biến cố bất lợi

Loại biến cố Mức độ Xử trí

PHỤ LỤC 6:

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU NHÓM CHỨNG

MÃ SỐ NGHIÊN CỨU:

CHECKLIST TIÊU CHUẨN THU NHẬN, LOẠI TRỪ BỆNH NHÂN

Lần khám 1

Có Không  

Tiêu chuẩn thu nhận Bệnh nhân phải có đủ tất cả các tiêu chuẩn sau được đưa vào lựa chọn 6. Bệnh nhân nam và nữ trong độ tuổi từ 40 đến 80. 7. Bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT sau 40 tuổi theo GOLD 2016

 

+ FEV1/FVC <70% (sau test phục hồi phế quản). + FEV1 tăng < 12% và/ hoặc < 200ml trong 30 phút sau khi dùng 400µg

salbutamol.

8. FEV1 ≤ 60% (giá trị dự đoán của BN)

 

9. Ít nhất 2 đợt cấp hoặc ít nhất 1 đợt cấp phải nhập viện trong 1 năm trước đó

 

10. Đồng ý điều trị bằng phương pháp ghép tế bào gốc và ký cam đoan chấp nhận các tai biến có thể xảy ra khi làm bất cứ can thiệp nào trong quá trình điều trị.

Lần khám 1

Có Không

Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây sẽ không tham gia nghiên cứu - Có các bệnh phổi khác kèm theo (hen, lao tiến triển, bệnh phổi hạn chế, xơ

 

phổi vô căn, ung thư phổi, bệnh bụi phổi…)

- Chẩn đoán xác định thiếu hụt men α1- antitrypsin

- Cân nặng < 40kg - Đang có bệnh lý nhiễm trùng do vi khuẩn hoặc vi rút.

     

- Có đợt cấp BPTNMT cần phải nhập viện trong vòng 4 tuần trước

- Đang hút thuốc hoặc mới bỏ hút thuốc trong 6 tháng

- Đang cho con bú, đang có thai hay dự định có thai.

     

 

- Bệnh gan không ổn định như xơ gan, hội chứng não gan, rối loạn đông

 

máu, giảm albumin máu, viêm gan B, C tiến triển...

 

- Suy giảm miễn dịch

 

Lần khám 1

Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây sẽ không tham gia nghiên cứu

Có Không

- Sử dụng thuốc ức chế TNF trong vòng 3 tháng trước.

 

Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây sẽ không được tham gia nghiên cứu

Lần khám 1 Có Không

- Những bệnh lý/ bất thường khác: các đối tượng có bằng chứng trước đây hoặc hiện

tại của bệnh lý tim mạch, nội tiết, huyết học, thần kinh, rối loạn chuyển hóa, tâm

thần, thận, gan, miễn dịch, tiêu hóa, niệu sinh dục, cơ xương, da, giác quan… không

ổn định có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Có ý nghĩa được định nghĩa là bất kỳ bệnh lý

 

nào, theo ý kiến của các nghiên cứu viên, sẽ làm cho đối tượng có nguy cơ mất an

toàn khi tham gia nghiên cứu, hoặc làm ảnh hưởng đến phân tích hiệu quả và an toàn

nếu bệnh lý đó trầm trọng thêm trong quá trình nghiên cứu.

- Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (azathioprine, methotrexate,…) trong vòng ít

 

nhất 8 tuần trước.

- Tiền sử dị ứng với thuốc gây tê, gây mê không dung nạp được khi làm test kích thích.

 

- Bệnh nhân có bất kỳ bệnh lý nào, mà theo đánh giá thời gian sống thêm dưới 6 tháng

 

- Bệnh nhân không có khả năng thực hiện các nghiệm pháp và đánh giá cần thiết

 

trong quá trình tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân đang tham gia vào nghiên cứu khác

 

KHÔNG

CÓ Ngày:

LẦN KHÁM SÀNG LỌC LẦN 1 Tôi xác nhận đã kiểm tra tiêu chuẩn thu nhận và loại trừ theo chi tiết nêu trên và đã kiểm chứng các tiêu chuẩn đánh giá được trong lần khám này so với hồ sơ gốc của bệnh nhân. Bệnh nhân thỏa điều kiện tham gia nghiên cứu trong lần khám này: CÓ Danh sách kiểm tra hoàn thành bởi: Ngày: Ký tên: LẦN KHÁM SÀNG LỌC LẦN 2 – SAU 6 THÁNG Tôi xác nhận đã kiểm tra tiêu chuẩn thu nhận và loại trừ theo chi tiết nêu trên và đã kiểm chứng các tiêu chuẩn đánh giá được trong lần khám này so với hồ sơ gốc của bệnh nhân. Bệnh nhân vẫn thỏa điều kiện tham gia NC trong lần khám này: Danh sách kiểm tra hoàn thành bởi: Ký tên:

CHECKLIST CÔNG VIỆC TẠI LẦN KHÁM 1 - SÀNG LỌC

STT

CÔNG VIỆC

HOÀN THÀNH  

1 Lấy thông tin hành chính của bệnh nhân 2 Lấy thông tin nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu (Bệnh nhân đã ký giấy chấp thuận tham gia nghiên cứu)

 3 Lấy thông tin về tiền sử hút thuốc, dị ứng, bệnh, đợt cấp, thuốc đang sử

dụng

Sàng lọc tiêu chuẩn thu nhận, loại trừ bệnh nhân

SYNGOVIA CT Pulmo 3D (lưu kết quả gốc)

 18 Các thăm dò khác (lưu kết quả gốc)

  19 Xác định các biến cố bất lợi 20 Các thuốc điều trị đồng thời

I. HÀNH CHÍNH

7. Họ tên: ………………………………………………..……………… 8. Tuổi: ………………………………………………..……………… 9. Giới: 1. Nam 2. Nữ 10. Nghề nghiệp: …………………..…………………………………… 11. Địa chỉ: ……………………….………………………………………… 12. Điện thoại: ……………………….……………………………………

II. TIỀN SỬ

8. Hút thuốc lá: 1. Có và đang hút 2. Có và đã bỏ 3. Không hút

Số bao – năm:

9. Hút thuốc lào: 1. Có và đang hút 2. Có và đã bỏ 3. Không hút Số bao – năm: 10. Tiền sử dị ứng: 1. Có 2. Không

Ghi chú: Số lần dị ứng:

Loại dị nguyên: Test dị nguyên (nếu có): 11. Tiền sử chẩn đoán bệnh từ trước:

4. Hen: thời gian từ khi được chẩn đoán đến nay: 5. COPD: thời gian từ khi được chẩn đoán đến nay: 6. ACOS: thời gian từ khi được chẩn đoán đến nay:

12. Tiền sử đợt cấp trong 12 tháng trước:

- Số đợt cấp: - Phải nhập viện:

13. Thuốc đang sử dụng:

Thuốc

Tên thuốc

Liều dùng

Tác dụng ngoại ý

Corticosteroid dạng hít

Corticoid đường uống

LABA

LAMA

Theophylin,

Kháng leukotrien

SABA

SAMA

Khác:

Ghi chú: Thời gian đã dùng:

14. Bệnh đồng mắc:

5. 6. 7. 8.

Bệnh động mạch vành Đái tháo đường Ung thư phổi Khác 5. Tăng huyết áp 6. Suy thận Nhiễm trùng hô hấp 7. Bệnh gan không ổn định 8.

Khác:………………………………………………………………

cung cấp

Dấu hiệu sinh tồn (đối tượng phải nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo)

Huyết áp

Mạch

Nhịp thở

Sp02

Nhiệt độ

Thông số

/ Khám bộ phận Cơ quan

Mô tả các bất thường (Nếu có)

Tổng quan bề ngoài Da Mắt Tai Mũi Họng Răng Hàm Mặt Cổ/tuyến giáp Các hạch bạch huyết

Bình thường

Phổi

Ho: Ho khan  Ho đờm  (Màu đờm:……… ) Ho máu  (Màu sắc:………... Số lượng:……….) Khó thở: Thì hít vào  Thì thở ra  2 thì  Cơn  Liên tục  Khi nghỉ ngơi  Khi gắng sức  Đau ngực: (vị trí, cường độ, hướng lan): Tím: Không tím  Môi  Đầu chi  Toàn thân  Lồng ngực: Cân đối  Không cân đối  Hình thùng  Tuần hoàn bàng hệ  Phù áo khoác  Rung thanh: ………………… Gõ:

Bình thường  Đục  (vị trí:………………) Vang  (vị trí:……………..) Nghe RRPN: Bình thường  Giảm  (vị trí:………………) Các tiếng bất thường:

Tim

T1: T2: Tiếng thổi: Hartzer:

Bụng Khác (ghi rõ) Nhận xét:

Phân loại giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính GOLD C GOLD B GOLD A GOLD D

Thuốc điều trị đồng thời

Tên thuốc Liều dùng

Nhóm thuốc Corticosteroid dạng hít Corticoid đường uống LABA LAMA Theophylin, Kháng leukotrien SABA SAMA Kháng sinh Tác dụng phụ

Khác:

Biến cố bất lợi

Xử trí Loại biến cố Mức độ

______________________________ __________________________ Chữ kí của người thực hiện Ngày/Tháng/Năm

CHECKLIST CÔNG VIỆC TẠI LẦN KHÁM 2 – KHỞI ĐỘNG

STT

CÔNG VIỆC

HOÀN

1 Kiểm tra lại tiêu chuẩn thu nhận, loại trừ bệnh nhân

2 Khám lâm sàng

3 XN TNF-α, IL-6, IL-8, IL-10, IL-1β (lưu kết quả gốc)

4 Xác định các biến cố bất lợi

THÀNH     

5 Các thuốc điều trị đồng thời

Dấu hiệu sinh tồn (đối tượng phải nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo)

Huyết áp

Mạch

Nhịp thở

Sp02

Nhiệt độ

Thông số

/ Khám bộ phận Cơ quan

Mô tả các bất thường (Nếu có)

Bình thường

Tổng quan bề ngoài Da Mắt Tai Mũi Họng Răng Hàm Mặt Cổ/tuyến giáp Các hạch bạch huyết

Phổi

Ho: Ho khan  Ho đờm  (Màu đờm:……… ) Ho máu  (Màu sắc:………... Số lượng:……….) Khó thở: Thì hít vào  Thì thở ra  2 thì  Cơn  Liên tục  Khi nghỉ ngơi  Khi gắng sức  Đau ngực: (vị trí, cường độ, hướng lan): ………………………………… Tím: Không tím 

Tim

Môi  Đầu chi  Toàn thân  Lồng ngực: Cân đối  Không cân đối  Hình thùng  Tuần hoàn bàng hệ  Phù áo khoác  Rung thanh: ………………… Gõ: Bình thường  Đục  (vị trí:………………) Vang  (vị trí:……………..) Nghe RRPN: Bình thường  Giảm  (vị trí:………………) Các tiếng bất thường: ………………………………. T1: T2: Tiếng thổi: Hartzer:

Bụng Khác (ghi rõ) Nhận xét:

Thuốc điều trị đồng thời

Liều dùng

Tác dụng phụ

Nhóm thuốc

Tên thuốc

Corticosteroid dạng hít

LABA

LAMA

Theophylin

Kháng leukotrien

SABA

SAMA

Khác:

Biến cố bất lợi

Loại biến cố Mức độ Xử trí

CHECKLIST CÔNG VIỆC TẠI LẦN KHÁM CỦA 1, 2, 3, 4, 5 THÁNG

STT

CÔNG VIỆC

HOÀN THÀNH

2 Khám lâm sàng

3 Xét nghiệm máu theo dõi + CRPhs (lưu kết quả gốc) 4 Khí máu động mạch (lưu kết quả gốc) Test đi bộ 6 phút + thang điểm BODE 5

6 Đánh giá CAT, mMRC và SGRQ, BDI, test đi bộ 6 phút 7 Xác định các biến cố bất lợi 8 Các thuốc điều trị đồng thời

Sàng lọc tiêu chuẩn thu nhận, loại trừ, rút khỏi nghiên cứu

Dấu hiệu sinh tồn (đối tượng phải nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo)

Huyết áp

Mạch

Nhịp thở

Sp02

Nhiệt độ

Thông số

/ Khám bộ phận Cơ quan

Mô tả các bất thường (Nếu có)

hạch

bạch

Bình thường

Tổng quan bề ngoài Da Mắt Tai Mũi Họng Răng Hàm Mặt Cổ/tuyến giáp Các huyết

Phổi

Ho: Ho khan  Ho đờm  (Màu đờm:……… ) Ho máu  (Màu sắc:………... Số lượng:……….) Khó thở: Thì hít vào  Thì thở ra  2 thì  Cơn  Liên tục  Khi nghỉ ngơi  Khi gắng sức  Đau ngực: (vị trí, cường độ, hướng lan): Tím: Không tím  Môi  Đầu chi 

Tim

Toàn thân  Lồng ngực: Cân đối  Không cân đối  Hình thùng  Tuần hoàn bàng hệ  Phù áo khoác  Rung thanh: ………………… Gõ: Bình thường  Đục  (vị trí:………………) Vang  (vị trí:……………..) Nghe RRPN: Bình thường  Giảm  (vị trí:………………) Các tiếng bất thường: T1: T2: Tiếng thổi: Hartzer:

Bụng Khác (ghi rõ) Nhận xét:

Liều dùng

Tác dụng phụ

Thuốc điều trị đồng thời Nhóm thuốc

Tên thuốc

Corticosteroid dạng hít Corticoid đường uống LABA LAMA Theophylin, Kháng leukotrien SABA SAMA Kháng sinh Khác:

Biến cố bất lợi

Loại biến cố Mức độ Xử trí

CHECKLIST CÔNG VIỆC TẠI LẦN KHÁM CỦA 6 THÁNG

STT

CÔNG VIỆC

Sàng lọc tiêu chuẩn thu nhận, loại trừ bệnh nhân

Test đi bộ 6 phút và thang điểm BODE Bộ câu hỏi CAT, MRC, SGRQ

HOÀN THÀNH             

Dấu hiệu sinh tồn (đối tượng phải nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo)

Huyết áp

Mạch

Nhịp thở

Sp02

Nhiệt độ

Thông số

/ Khám bộ phận Cơ quan

Mô tả các bất thường (Nếu có)

hạch

bạch

Bình thường

Tổng quan bề ngoài Da Mắt Tai Mũi Họng Răng Hàm Mặt Cổ/tuyến giáp Các huyết

Phổi

Ho: Ho khan  Ho đờm  (Màu đờm:……… ) Ho máu  (Màu sắc:………... Số lượng:……….) Khó thở: Thì hít vào  Thì thở ra  2 thì  Cơn  Liên tục  Khi nghỉ ngơi  Khi gắng sức  Đau ngực: (vị trí, cường độ, hướng lan): Tím:

Tim

Không tím  Môi  Đầu chi  Toàn thân  Lồng ngực: Cân đối  Không cân đối  Hình thùng  Tuần hoàn bàng hệ  Phù áo khoác  Rung thanh: ………………… Gõ: Bình thường  Đục  (vị trí:………………) Vang  (vị trí:……………..) Nghe RRPN: Bình thường  Giảm  (vị trí:………………) Các tiếng bất thường: T1: T2: Tiếng thổi: Hartzer:

Bụng Khác (ghi rõ) Nhận xét:

Liều dùng

Tác dụng phụ

Thuốc điều trị đồng thời Nhóm thuốc

Tên thuốc

Corticosteroid dạng hít Corticoid đường uống LABA LAMA Theophylin, Kháng leukotrien SABA SAMA Kháng sinh Khác:

Biến cố bất lợi

Xử trí

Loại biến cố

Mức độ

CHECKLIST CÔNG VIỆC TẠI LẦN KHÁM CỦA 7, 8, 9, 10, 11, 12 THÁNG

STT

CÔNG VIỆC

HOÀN THÀNH

2 Khám lâm sàng

3 Xét nghiệm máu theo dõi + CRPhs (lưu kết quả gốc) 4 Khí máu động mạch (lưu kết quả gốc) Test đi bộ 6 phút + thang điểm BODE 5

6 Đánh giá CAT, mMRC và SGRQ, BDI, test đi bộ 6 phút 7 Xác định các biến cố bất lợi 8 Các thuốc điều trị đồng thời

Sàng lọc tiêu chuẩn thu nhận, loại trừ, rút khỏi nghiên cứu

Dấu hiệu sinh tồn (đối tượng phải nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo)

Huyết áp

Mạch

Nhịp thở

Sp02

Nhiệt độ

Thông số

/ Khám bộ phận Cơ quan

Mô tả các bất thường (Nếu có)

hạch

bạch

Bình thường

Tổng quan bề ngoài Da Mắt Tai Mũi Họng Răng Hàm Mặt Cổ/tuyến giáp Các huyết

Phổi

Ho: Ho khan  Ho đờm  (Màu đờm:……… ) Ho máu  (Màu sắc:………... Số lượng:……….) Khó thở: Thì hít vào  Thì thở ra  2 thì  Cơn  Liên tục  Khi nghỉ ngơi  Khi gắng sức  Đau ngực: (vị trí, cường độ, hướng lan): Tím: Không tím  Môi  Đầu chi 

Tim

Toàn thân  Lồng ngực: Cân đối  Không cân đối  Hình thùng  Tuần hoàn bàng hệ  Phù áo khoác  Rung thanh: ………………… Gõ: Bình thường  Đục  (vị trí:………………) Vang  (vị trí:……………..) Nghe RRPN: Bình thường  Giảm  (vị trí:………………) Các tiếng bất thường: T1: T2: Tiếng thổi: Hartzer:

Bụng Khác (ghi rõ) Nhận xét:

Liều dùng

Tác dụng phụ

Thuốc điều trị đồng thời Nhóm thuốc

Tên thuốc

Corticosteroid dạng hít Corticoid đường uống LABA LAMA Theophylin, Kháng leukotrien SABA SAMA Kháng sinh Khác:

Biến cố bất lợi

Loại biến cố Mức độ Xử trí