Áp lực khoang và DELTA P(°) trong chuẩn đoán sớm chèn ép khoang cấp tính ở cẳng chân

AÙP LÖÏC KHOANG VAØ DELTA P(°) TRONG CHAÅN ÑOAÙN SÔÙM CHEØN EÙP KHOANG CAÁP TÍNH ÔÛ CAÚNG CHAÂN

Traàn Anh Tuaán (1), Nguyeãn Quang Long (2)

TOÙM TAÉT

Cheøn eùp khoang caáp tính, moät trong nhöõng bieán chöùng cuûa gaõy xöông, ñaëc bieät laø gaõy xöông chaøy, caàn ñöôïc chaån ñoaùn sôùm vaø can thieäp kòp thôøi nhaèm traùnh di chöùng co ruùt gaân cô. Caùc daáu hieäu laâm saøng goàm daáu hieäu ñau, ñau khi keùo caêng vaø roái loaïn thaàn kinh vaän ñoäng khoâng luoân luoân haèng ñònh. AÙp löïc khoang laø daáu hieäu khaùch quan cho pheùp chaån ñoaùn sôùm. Ngöôõng ALK gaây CEK thay ñoåi tuøy thuoäc vaøo huyeát aùp cuûa beänh nhaân. Gaàn ñaây caùc taùc giaû nöôùc ngoaøi ñeà nghò laáy hieäu soá giöõa huyeát aùp taâm tröông vôùi ALK (delta P) döôùi 30mmHg laøm ngöôõng ñeå chaån ñoaùn vaø quyeát ñònh thôøi ñieåm can thieäp phaãu thuaät giaûi eùp. 30 tröôøng hôïp gaõy xöông chaøy ñöôïc chuùng toâi theo doõi CEK baèng ALK vaø delta P. Vôùi ngöôõng deltaP ≤ 30mmHg, 03/30 tröôøng hôïp ñaõ ñöôïc phaùt hieän sôùm vaø can thieäp phaãu thuaät kòp thôøi khoâng ñeå laïidi chöùng.

SUMMARY Intramuscular pressure and delta p in early diagnostic the acute compartment syndrome of the leg Tran Anh Tuan, Nguyen Quang Long

Acute compartment syndrome, one of the complications of bone fractures-especially tibial fractures, must be early diagnosed and treated in order to avoid the contraction of the limb. The clinical symptoms and signs of acute compartment syndrome are pain, stress pain and neurological abnormality but none of which are constantly present. The objective sign for assessmery of this syndrome is compartment pressure. Recently, a difference of less than 30mmHg between the diastolic and compartment pressure is suggested to diagnose this syndrome and decide decompression. We diagnosed and followed this syndrome 30 patients with tibial fracture by meassuring intramuscular pressure and delta P. 03 patients with acute compartment syndrome are early diagnosed and treated. None of them have complications.

MÔÛ ÑAÀU

Cheøn eùp khoang caáp tính (CEKCT) laø moät trong nhöõng bieán chöùng caáp tính cuûa gaõy xöông, ñaëc bieät laø gaõy xöông ôû caúng chaân. Chaån ñoaùn sôùm vaø ñieàu trò sôùm raát quan troïng nhaèm ngaên ngöøa caùc bieán chöùng ñaùng tieác coù theå ra cho beänh nhaân.

Tieâu chuaån chaån ñoaùn CEKCT treân laâm saøng chuû yeáu döïa vaøo trieäu chöùng ñau vaø trieäu chöùng roái loaïn thaàn kinh vaø vaän ñoäng. Caùc trieäu chöùng naøy chæ coù theå phaùt hieän sôùm khi beänh nhaân hoaøn toaøn tænh taùo vaø hôïp taùc. Ngöôïc laïi neáu beänh nhaân laø treû em, ngöôøi say röôïu, hoân meâ… thì chaån ñoaùn sôùm voâ cuøng khoù khaên.

°DeltaP (∆P): hieäu soá giöõa huyeát aùp taâm tröông vôùi aùp löïc khoang. (1) Khoa Chaán thöông Chænh hình, Beänh vieän Nhaân Daân Gia Ñònh. (2) Boä moân Chaán thöông Chænh hình, Ñaïi hoïc Y Döôïc TP HCM.

1

Tieâu chuaån khaùch quan laø ño aùp löïc trong khoang (ALK). ALK gia taêng treân 30 mmHg cho pheùp chaån ñoaùn xaùc ñònh vaø can thieäp phaãu thuaät raïch giaûi aùp nhaèm ngaên ngöøa bieán chöùng xaõy ra. Gaàn ñaây moät soá taùc giaû nöôùc ngoaøi ñöa ra tieâu chuaån chaån ñoaùn CEKCT döïa vaøo hieäu soá giöõa ALK vaø huyeát aùp taâm tröông (mmHg) (∆P) vaø ñeà nghò can thieäp phaãu thuaät khi ∆P≤30mmHg. Whitesides 1975, Mubarack 1978, Hargen 1979 ñeà nghò chaån ñoaùn vaø phaãu thuaät khi ALK>30mmHg. Matsen 1980 laïi ñeà nghò can thieäp khi ALK>45mmHg.

Veà sinh lyù beänh cuûa hoäi chöùng CEKCT laø do gia taêng ALK laøm giaùn ñoaïn tuaàn hoaøn vi maïch, do ñoù Whitesides 1975 ñeà nghò phaãu thuaät khi ∆P töø 10 ñeán 30 mmHg, McQueen 1996, Tornetta 1996, Heppenstall 1997 ñeàu ñöa ra quan ñieåm chaån ñoaùn vaø phaãu thuaät giaûi aùp khi ∆P≤30mmHg. Ñoã Phöôùc Huøng 1992 ño ALK baèng maùy ño töï cheá kieåu Whitesides vaø ñöa ra ALK trung bình ôû caúng chaân bình thöôøng <10mmHg. 2001 Nguyeãn Quang Long ñöa ra quan ñieåm môùi chaån ñoaùn CEKCT döïa vaøo caùc daáu hieäu laâm saøng keát hôïp vôùi ∆P. CEKCT trong gaõy xöông ôû caúng chaân thöôøng gaëp nhaát chieám tæ leä töø 02% ñeán 09% vaø vaø chieám töø 68% ñeán 85% caùc CEKCT do gaõy xöông. Nghieân cöùu naøy thöïc hieän nhaèm khaûo saùt giaù trò cuûa ALK vaø ∆P trong chaån ñoaùn sôùm

CEKCT trong gaõy xöông ôû caúng chaân.

PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU

Nghieân cöùu tieàn cöùu vaø soá lieäu ñöôïc xöû lyù baèng phaàn meàm Epi Info-6. Nghieân cöùu bao goàm 30 beänh nhaân gaõy xöông chaøy nhaäp vieän taïi Beänh vieän Nhaân Gia

Ñònh thaønh phoá Hoà Chí Minh töø 07/2002 ñeán 06/2003. Tieâu chuaån choïn beänh: Laäp maãu beänh aùn thoáng nhaát cho caùc tröôøng hôïp gaõy xöông chaøy (coù hay khoâng coù gaõy xöông maùc) nhaäp vieän caáp cöùu taïi BV NDGÑ. Loaïi tröø caùc tröôøng hôïp coù keøm toån thöông truïc maïch maùu chính ôû caúng chaân.

Phöông phaùp thöïc hieän:

Caùc beänh nhaân ñöôïc ghi nhaän caùc daáu hieäu laâm saøng cuûa CEKCT vaø ñöôïc ño ALK, tính ∆P trong voøng 4 giôø ñaàu sau nhaäp vieän vaø laäp laïi sau 4-6 giôø sau ñoù cho tôùi khi ALK trôû veà bình thöôøng vaø khoâng coù trieäu chöùng cuûa CEKCT.

Theo doõi di chöùng co ruùt gaân cô ít nhaát 3 thaùng sau chaán thöông. Ño ALK baèng maùy ño ALK töï cheá theo maãu cuûa Ñoã Phöôùc Huøng vaø Whitesdes: ñôn giaûn, reû tieàn goàm moät maùy ño huyeát aùp thuûy ngaân, hai daây truyeàn dòch, moät oáng tieâm 20ml vaø hai kim 18G.

KEÁT QUAÛ VAØ BAØN LUAÄN

• Thöïc hieän nghieân cöùu: 30/56 tröôøng hôïp. • 90 laàn thöïc hieän khaùm laâm saøng vaø ño ALK. • Phaùt hieän sôùm vaø ñieàu trò sôùm 03 tröôøng hôïp CEK. • Khoâng coù tröôøng hôïp naøo ñeå laïi di chöùng do CEK. • Thôøi gian theo doõi: 03 ñeán 12 thaùng.

2

(cid:68) Aùp löïc khoang: Trung bình ALK sau gaõy xöông chaøy:

Trung bình Ñoä leäch chuaån Cöïc ñaïi Cöïc tieåu

ALK (mmHg) Tröôùc Sau saâu 19,73 21,93 2,3 2,9 53 72 10 10

Baûng 1: Trung bình ALK cuûa khoang tröôùc vaø khoang sau saâu caúng chaân. So saùnh vôùi caùc taùc giaû nöôùc ngoaøi nhö Mc Queen 1996 (thöïc hieän treân 116 tröôøng hôïp) P=21 mmHg, Christan Willy 1999 (ño ALK baèng maùy ño ñieän töû) vôùi P=17mmHg thì keát quaû ñaït ñöôïc khaùc bieät khoâng coù yù nghóa thoáng keâ (p>0,05).

Trong cuøng thôøi gian naøy chuùng toâi coù thöïc hieän ño ALK treân 05 tröôøng hôïp ñaàu tieân ôû caúng chaân bình thöôøng khoâng gaõy xöông (caúng chaân ñoái dieän), ALK trung bình ôû caúng chaân bình thöôøng laø khoang tröôùc P=6,8mmHg vaø sau saâu P=4,6mmHg. So saùnh vôùi soá lieäu cuûa Ñoã Phöôùc Huøng 1992 P=6,36mmHg khoâng coù khaùc bieät. (p>0,05) Nhö vaäy ALK sau gaõy xöông laø coù gia taêng roõ reät.

ALK theo nhoùm tuoåi vaø giôùi:

Nhoùm tuoåi/phaùi ALK (mmHg) <35 20,7 ≥35 17,8 Nam 21,46 Nöõ 12,83

Baûng 2: ALK theo nhoùm tuoåi vaø giôùi. Khaùc bieät giöõa hai nhoùm tuoåi khoâng coù yù nghóa thoáng keâ (p=0,56). Khaùc bieät ALK giöõa hai giôùi coù yù nghóa thoáng keâ (p<0,05). Keát quaû naøy phuø hôïp vôùi nhaän ñònh cuûa Mc Queen 1996 raèng nam coù nguy cô xaûy ra

hôn giôùi nöõ vaø tuoåi caøng treû thì nguy cô CEK caøng cao. ALK theo vò trí gaõy xöông:

Vò trí gaõy ALK (mmHg) Soá ca Maâm chaøy 26,5 06 1/3 treân 24,2 04 1/3 giöõa 17 16 1/3 döôùi 16 04

Baûng 3: ALK theo vò trí gaõy xöông.

ALK vaø cô cheá chaán thöông:

ALK do chaán thöông tröïc tieáp P=21,52 mmHg (23 ca). ALK do chaán thöông giaùn tieáp P=13,86 mmHg (07 ca). (cid:41) Chaán thöông tröïc tieáp laøm taêng ALK.

ALK vaø phaân loaïi gaõy xöông Tscherne:

PL GAÕY XG ALK trung bình (mmHg) Soá ca I 14,9 10 II 19,7 14 III 23,8 06

Baûng 4: ALK theo phaân loaïi gaõy xöông Tscherne. (cid:41) Keát quaû phuø hôïp vôùi nhaän ñònh cuûa Tscherne: möùc ñoä gaõy xöông caøng naëng, nguy

cô CEK caøng cao.

3

ALK vaø caùc daáu hieäu laâm saøng: Trieäu chöùng Ñau quaù möùc Ñau khi keùo caêng cô thuï ñoäng coù 53,3mmHg 28,3mmHg khoâng 16mmHg 15,4mmHg p 0,004 0,006

Baûng 5: ALK theo nhoùm coù/khoâng coù trieäu chöùng laâm saøng CEK. (cid:41) Gia taêng ALK coù lieân quan chaët cheû vôùi caùc bieåu hieän treân laâm saøng. Ñieàu naøy raát coù yù nghóa cho chaån ñoaùn khi beänh nhaân khoâng tænh hoaëc khoâng hôïp taùc.

Todd Ulmer 2002 ñaõ thoáng keâ caùc baùo caùo treân Medline töø 1966 ñeán 2001 ñöa ra nhaän xeùt khi coù moät trieäu chöùng laâm saøng thì cho chaån ñoaùn xaùc ñònh ñuùng 25%, nhöng vôùi 03 trieäu chöùng, chaån ñoaùn xaùc ñònh CEK ñuùng leân ñeán 93%. ALK vaø chaån ñoaùn sôùm CEKCT:

Vôùi P>30mmHg cho pheùp chuùng toâi phaùt hieän sôùm trong voøng 24 giôø sau chaán thöông ñöôïc 04 tröôøng hôïp, trong ñoù 03 tröôøng hôïp phaûi can thieäp phaãu thuaät, vaø ñaõ can thieäp sôùm trong voøng khoâng quaù 06 giôø töø khi baét ñaàu khôûi phaùt CEKCT. Khoâng tröôøng hôïp naøo ñeå laïi di chöùng ñaùng tieác cho beänh nhaân.

Neáu chæ döïa vaøo trieäu chöùng laâm saøng thì trong nghieân cöùu coù ñeán 10 tröôøng hôïp coù xuaát hieän ít nhaát moät trieäu chöùng vôùi ALK töø 14 ñeán 72 mmHg, chæ coù 04 ca coù ALK>30mmHg, vaø chæ coù 03 ca dieãn tieán CEKCT thöïc söï vaø ñöôïc can thieäp phaãu thuaät sôùm. (cid:68) Delta P (∆P):

∆P ñöôïc tính baèng hieäu soá giöõa huyeát aùp taâm tröông vôùi ALK :∆P=HAtaâm tröông – ALK (mmHg), trong ñoù ALK vaø ∆P ñöôïc choïn ôû thôøi ñieåm ALK laø cao nhaát.

Trung bình ∆P: 50±1,23mmHg, dao ñoäng töø –12mmHg ñeán 75mmHg. So saùnh vôùi soá lieäu cuûa McQueen 1996 khoâng coù khaùc bieät (p=0,05).

∆P trong nhoùm tuoåi vaø phaùi:

Nhoùm tuoåi/giôùi ALK (mmHg) <35 47,3 ≥35 53,4 Nam 48,4 Nöõ 53,2

Baûng 6: ∆P theo nhoùm tuoåi vaø phaùi. Khaùc bieät giöõa hai nhoùm tuoåi vaø giôùi khoâng coù yù nghóa thoáng keâ (p>0,05). Tuy nhieân baûng treân vaãn cho thaáy nhoùm tuoåi döôùi 35 vaø phaùi nam coù ∆P thaáp coù nghóa laø nguy cô xaûy ra CEK cao hôn. ∆P vaø vò trí gaõy xöông:

Vò trí gaõy DeltaP (mmHg) Soá ca Maâm chaøy 55 06 1/3 treân 45 04 1/3 giöõa 52 16 1/3 döôùi 56 04

Baûng 7: ∆P theo töøng vò trí gaõy xöông. Khaùc bieät ∆P trong töøng vò trí gaõy khoâng coù yù nghiõa thoáng keâ (p=0,32>0,05).

∆P vaø phaân loaïi gaõy xöông Tscherne:

PL GAÕY XG

∆P TRUNG BÌNH (mmHg)

SOÁ CA I 56 10 II 49 14 III 36 06

Baûng 8: ∆P trong phaân loaïi gaõy xöông Tscherne. Khaùc bieät giöõa caùc nhoùm theo phaân loaïi gaõy xöông chöa ñuû coù yù nghóa, tuy nhieân moät

laàn nöõa khaúng ñònh möùc ñoä gaõy xöông kín caøng naëng thì nguy cô CEK caøng cao.

4

∆P vaø caùc daáu hieäu laâm saøng:

∆P Coù Khoâng

p 0,007 0,001 53,1 53 35 27,5

Coù TC LS CEKCT Baûng 9: ∆P trong nhoùm coù/khoâng coù TC CEK. Khaùc bieät giöõa hai nhoùm raát coù yù nghóa. (cid:41) Nhaän thaáy raèng khi ∆P giaûm xuoáng gaàn ngöôõng 30 mmHg thì baét ñaàu xuaát hieän trieäu chöùng treân laâm saøng. Vaø khi ∆P giaûm xuoáng döôùi 30mmHg thì baét ñaàu khôûi phaùt cheøn eùp khoang thöïc söï. Ñieàu naøy phuø hôïp vôùi thöïc nghieäm ñaõ chöùng minh vôùi thí nghieäm treân chuoät cuûa Langdon 1998: tuaàn hoaøn heä thoáng mao maïch bò ngöng treä hoaøn toaøn khi ∆P=25,5±14,3mmHg. ∆P vaø chaån ñoaùn sôùm CEKCT:

1TC:3/10 ≥2TC:3/3

3/4 3/3 COÙ TC P>30mmHg ∆P<30mmHg

Baûng 10: Lieân quan giöõa TCLS, ALK vaø ∆P. Chuùng toâi coù ñeán 10/30 tröôøng hôïp coù trieäu chöùng cuûa CEK trong giai ñoaïn ñaàu theo doõi, vaø chæ coù 3/10 tröôøng hôïp coù CEKCT. Caû ba tröôøng hôïp naøy ñeàu coù ít nhaát treân hai daáu hieäu CEK.

Döïa vaøo ALK P>30mmHg, trong nhoùm nghieân cöùu cuûa chuùng toâi coù ñeán 4/30 ca phaûi can thieäp phaãu thuaät giaûi eùp thì döïa vaøo ∆P<30mmHg cho pheùp chuùng toâi chaån ñoaùn sôùm vaø ñuùng 3/30 tröôøng hôïp caàn phaãu thuaät. Vaø thôøi gian can thieäp phaãu thuaät khoâng quaù 06 giôø khi khôûi phaùt CEK, do ñoù khoâng coù tröôøng hôïp naøo ñeå laïi di chöùng.

Nhö vaäy ∆P laø daáu hieäu khaùch quan vaø cho pheùp chaån ñoaùn sôùm vaø quyeát ñònh can thieäp phaãu thuaät sôùm vaø an toaøn cho beänh nhaân nhaèm ngaên ngöøa caùc di chöùng ñaùng tieác coù theå ra cho beänh nhaân sau gaõy xöông chaán thöông, ñaëc bieät laø khi caùc daáu hieäu laâm saøng khoù xaùc ñònh (beänh nhaân hoân meâ, treû em, khoâng hôïp taùc..)

KEÁT LUAÄN Cheøn eùp khoang caáp tính laø bieán chöùng coù theå xaûy ra sau gaõy xöông chaán thöông, ñaëc bieät laø nhöõng chaán thöông naëng vaø gaõy xöông phöùc taïp. Chaån ñoaùn sôùm cheøn eùp khoang caáp tính coù theå döïa vaøo caùc daáu hieäu laâm saøng khi beänh nhaân tænh taùo vaø hôïp taùc. AÙp löïc khoang vaø ∆P laø moät baèng chöùng khaùch quan ñeå chaån ñoaùn sôùm vaø quyeát ñònh can thieäp phaãu thuaät kòp thôøi nhaèm traùnh caùc di chöùng cho beänh nhaân. Phöông tieän ño aùp löïc khoang baèng maùy ño töï cheá coù theå aùp duïng trong ñieàu kieän kinh

teá cuûa nöôùc ta hieän nay.

5

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

1. Allen, M.J.: Intracompartment pressure monitoring of leg injuries, Journal Bone and Joint Surgery.1985; 67-B, pp 53 – 57.

2. Annunzianto Amendola: Skeletal Trauma, Volume Two, 1998, W.B. Saunders Company, In Compartment Syndromes, pp 365 – 389.

3. Christian Willy. (1999): Measurement of intracompartmental pressure with use of a new electronic transducer-tipped catheter system, Journal Bone and Joint Surgery. Vol.81- A. No.2. February 1999, pp 158 – 168.

4. Ñoã Phöôùc Huøng: Ño aùp löïc khoang baèng duïng cuï töï cheá, Kyû yeáu coâng trình nghieân cöùu khoa hoïc 17 naêm beänh vieän Chôï Raãy, 1992, tr 332 – 335.

5. Finkelstein J.A, Hunter G.A, Hu R.W.: Lower limb compartment syndrome course after delayed fasciotomy, Journal Trauma March, 1996, pp 342 – 344.

6. Hargen A.R., Dunkerley G.E.: Peripheral nerve conduction block by high muscle compartment pressure, Journal Bone and Joint Surgery, March 1979, 61-A, pp 192 – 200.

7. Hargen A.R., Dunkerley G.E.: Peripheral nerve conduction block by high muscle compartment pressure, Journal Bone and Joint Surgery, March 1979, 61-A, pp 192 – 200.

8. Heppenstall R.B.: An Update In Compartment Syndrome Investigation And Treatment, Orthopaedic Journal, Spring 1997, Volume 10, pp 49 – 57.

9. Heppenstall RB, Scott R, Sapega A, et al: A Comparative Study of the Tolerance of Skeletal Muscle to Ischemia: Tourniquet Application Compared with Acute Compartment Syndrome, Journal Bone and Joint Surgery American;Vol. 68: pp 820 – 828, 1986.

10. Lagerstrong C.F., Reed R.L.: Early fasciotomy for acute clinical evident postraumatic compartment syndrome, American Journal Surgery 1989, 158: pp 36 – 39. 11. Langdon A Hantsock (1998): Effect of increased compartment pressure on the microcirculation of keletal muscle, Microsurgery, vol.18, Issuse 2, 1998: pp 67 – 71.

12. Marsa M., Hadleya G. P.: Raised compartmental pressure in children: a basis for management, Injury. Injury. Volume 29, Issue 3, April 1998, pp 183 – 185. 13. Matsen F.A., III, Winquist R.A.: Diagnosis and management of compartment syndrome, Journal Bone and Joint Surgery, 1980; 62-A; pp 286 – 291.

14. Matsen F.A. III: The effects of limb elevation and dependence on local arteriovenous gradients in normal human limbs with particular reference to limbs with increased tissue pressure, Clinical Orthopaedics, 1980, pp 150 – 187.

15. McQueen, M.M, Court–Brown, C.M.: Compartment monitoring in tibia fracture, J. Bone and Joint Surg., Vol.78-B, No.1 1996, pp 99 – 104.

16. McQueen, M.M.: Acute compartment syndrome in tibial diaphyseal fracture, Journal Bone and Joint Surgery.1996; 78-B, pp 95 – 98.

17. McQueen, M.M.: Acute compartment syndrome.Who is at rich?, Journal Bone and Joint Surgery. 2000 Mar.; 82-B, pp 200 – 203.

18. McQueen, M.M.: Compartment pressures after intramedullary nailing of the tibia, Journal Bone and Joint Surgery. 1990; 72-B, pp 395 – 397.

6

19. Meyer S.R., Mubarak J.S.: Compartment syndromes. Chap.13. In: Chapman’s Orthopeadic Surgery, 3rd Edition. 2001. Lippincott Williams & Willkins.. 20. Nagel, D. A., and Csongradi, J. J.: Complication in Orthopaedic Surgery, Vol.2, J.B.Lippincott Company, 1986, pp 1169 – 1180.

21. Nguyeãn Quang Long: Töø hoäi chöùng Volkmann ñeán hoäi chöùng cheøn eùp khoang: 120 naêm tieán trieån, Hoäi nghò thöôøng nieân Hoäi Chaán thöông Chænh hình, TP Hoà Chí Minh, thaùng 9-2001, tr 01 – 18.

22. Pellegrini, V. D., Jr., J.Spence Reid, C. McCollister Evarts: Complications, In Rockwood and Green’s fracture in adults, vol.1, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996, pp 487 – 492.

23. Phaïm Chí Laêng: Nhaän xeùt veà bieán chöùng cheøn eùp khoang trong chaán thöông qua 70 beänh aùn, Kyû yeáu Coâng trình nghieân cöùu khoa hoïc 17 naên beänh vieän Chôï Raãy, 1992. 24. Rorabeck C.H, Bruce D. Brownner, Skeletal Trauma, WB Sanders, Philadelphia: Vol.1 1992, In Compartment syndromes, Chap.13, pp 285 – 309. Rorabeck, C. H., Compartment Syndromes, Skeletal Trauma, Vol.1,, 1992, pp 285 – 309.

25. Todd Ulmer: the Clinical diagnosis of the compartment syndrome of the lower leg: are the clinical findings predictive of the disorder?; Journal of Orthopaedic Trauma 2002, 16(8), pp.572-577, Lippincott Williams & Wilkins 2002.

26. Tornetta, P.: Compartment syndrome associated with tibial fracture, Journal Bone and Joint Surgery. Vol 78-A, No. 9, Sept. 1994, pp 1438 – 1444.

27. Whitesides T.E et al: Tissue pressure as a determinant for the need of fasciotomy, Clin. Ortho., 1975,113: pp 43.

28. Whitesites, T. E., and Heckman, M. M.: Acute Compartment Syndrome, Update on Diagnosis and Treatment, J. Am. Aca. Othop., July/August,1996, pp 209 – 218.

7