Bài giảng Bệnh án tim mạch - BS. Nguyễn Thị Kim Chi

Chia sẻ: Bay Bay | Ngày: | Loại File: PPT | Số trang:26

Thêm vào BST

Báo xấu

192
lượt xem 31
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Bệnh án tim mạch do BS. Nguyễn Thị Kim Chi biên soạn nhằm giúp cho các bạn biết cách để trình bày một bản bệnh án nói chung và bệnh án tim mạch nói riêng. Mời các bạn tham khảo bài giảng để bổ sung thêm hiểu biết trong việc trình bày và biên soạn bệnh án tim mạch.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Bệnh án tim mạch - BS. Nguyễn Thị Kim Chi

BỆNH AN TIM MẠCH BS NGUYỄN THỊ KIM CHI
HÀNH CHÁNH  Họ tên : Trương Minh Tuấn  Tuổi : 26  Địa chỉ : Trảng bàng – Tây ninh  Nhập viện: 3/10/2009
LÝ DO VÀO VIỆN  Đau đầu nhiều  Buồn ói  Co giật vùng mặt
BỆNH SỬ  Sáng ngày nhập viện bệnh nhân đau đầu nhiều , buồn ói , co giật vùng mặt  Viện tim  XN : INR 9.35 , TP 9% CT não : Máu tụ dưới màng cứng cấp tính bán cầu P, có choán chỗ  Xử trí :Vitamin K 10mg 1A TMC  BV 115
TIỀN CĂN  Không có tiền căn chấn thương đầu hay động kinh  Được PT thay van tim cách 5 năm : Van 2 lá : Bicarbon 27 Van ĐMC : Bicarbon 31 Đặt vòng van 3 lá số 30
TIỀN CĂN  Đang điều trị với : Sintrom : ¼ v x 2 T2 , T4 , T6 , CN ¼ v T3 , T5 ,T7 Digoxin 0.25mg ½ v ASA 81mg 1v  Xn : INR (14/9/2009) 2.68
LÂM SÀNG LÚC NHẬP VIỆN  Tổng trạng TB , tỉnh , không sốt  Đau đầu nhiều , co giật mặt  Phù (-) , TM cổ nổi (-) ,Cổ gượng (-) , không yếu liệt chi  Tim đều . Phổi không ran  Bụng mềm ,gan lách không to  X/huyết rải rác dưới da (+) M : 110 L/p , HA :120/80 mmHg  SpO2 : 95% ( FiO2 21%)
CẬN LS LÚC NHẬP VIỆN SA TIM :  Dãn 4 buồng tim , kg h/khối , kgtràn dịch màng ng/tim,(LVDd 54mm , LA 45mm) , EF 58%  Van 2 lá cơ học đúng vị trí , mở tốt , chênh áp ngang van 9.3/5.3mmHg  Van ĐM chủ cơ học đúng vị trí , chênh áp ngang van 21/14mmHg  Hở trong van ¼  Hở van 3 lá 1,5/4 , PAPs 30mmHg
CẬN LS LÚC NHẬP VIỆN
CẬN LS LÚC NHẬP VIỆN  CT não : 3/10
CẬN LS LÚC NHẬP VIỆN  XQ tim phổi : - Hai phế trường sáng không sang thương khu trú - bóng tim lớn
CẬN LS LÚC NHẬP VIỆN  CTM : BC : 15.8 K/uL (Neu 77,8%) , HC : 4.87 M/uL , TC : 287 K/uL  ĐM : PT : 23.9 sec PT activity: 37% INR : 2.18 aPTT : 41sec  SH : Glucose : 125mg% , BUN : 19,5mg% Cre : 0,66mg%  ION đồ : : BT  Chức năng gan : BT
CHẨN ĐOÁN Máu tụ dưới màng cứng bán cầu P do rối loạn đông máu bởi thuốc kháng đông / Thay van hai lá + van động mạch chủ cơ học
ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU  Truyền 4 UI huyết tương đông lạnh  Perfalgan 1g TTM
DIỄN BIẾN VÀ ĐIỀU TRỊ 3/10 - 5/10  LS : Tỉnh , sinh hiệu ổn , đau đầu ,co giật vùng mặt không giảm  CLS : PT : 23.9 s 16.6  15.6 s PT active : 37%  64%  71% INR : 2.18  1.37  1.26 aPTT : 41s  28.9s  28.1s
DIỄN BIẾN VÀ ĐIỀU TRỊ 3/10 - 5/10 CT não : 3/10
DIỄN BIẾN VÀ ĐIỀU TRỊ 3/10 - 5/10  ĐIỀU TRỊ Mannitol 20% 1chai x 3 TTM / 24h x Heparin : 2,500UI Bolus 10,000UI SE 500UI/h (XN TCK / 6h) Perfalgan 1g TTM Dihydan 0,1g : 2v x 3 Depakin 0.5g : 2v
DIỄN BIẾN VÀ ĐIỀU TRỊ 6/10 - 12/10  LS : Động kinh cục bộ vùng mặt thường xuyên hơn , tiếp xúc chậm  1/2 người ( T ) Tim đều , phổi ran nổ SH ổn  XN TCK / 4h  CTM : BC 17. 4 (Neu 92.3%)
DIỄN BIẾN VÀ ĐIỀU TRỊ 6/10 - 12/10  CT não : 6/10
DIỄN BIẾN VÀ ĐIỀU TRỊ 6/10 - 12/10 ĐIỀU TRỊ:  Thở máy xâm lấn ( 2 ngày )  Chỉnh liều Heparin / TCK  Mannitol 20% x 2 chai TTM  Bactapezon 1g x 3 TMC  Zantac 50mg 1A x 2 TMC  Dihydan , Deparkin , Rivotryl