SUYEÃN
I. ÑAÏI CÖÔNG:
Suyeãn ñaëc tröng bôûi khoù thôû keøm khoø kheø taùi phaùt. Côn khoù thôû coù theå phuïc
hoài töï nhieân hay do ñieàu trò. Suyeãn coù theå xaûy ra ôû moïi löùa tuoåi, keå caû nhuõ nhi.
II. CHAÅN ÑOAÙN:
1. Coâng vieäc chaån ñoaùn:
a)
Hoûi beänh:
Khoø kheø taùi phaùt (treû < 3 tuoåi coù treân 3 côn khoø kheø), khi gaéng söùc hay
tieáp xuùc chaát laï.
Taàn suaát côn: ngaøy, tuaàn, thaùng.
Coù nhaäp caáp cöùu, hoài söùc.
Thuoác ñang ñieàu trò caét côn, phoøng ngöøa.
b)
Khaùm laâm saøng:
Daáu hieäu sinh toàn: nhòp thôû, maïch, huyeát aùp, nhieät ñoä.
Möùc ñoä khoù thôû: khoø kheø, thôû nhanh, co loõm ngöïc, ngoài thôû, tím taùi.
SaO
2
: laø phöông phaùp toát nhaát ñeå theo doõi möùc ñoä suy hoâ haáp.
Khaùm phoåi: pheá aâm, ran phoåi.
Ño löu löôïng ñænh neáu treû treân 7 tuoåi.
c)
Caän laâm saøng:
Thöôøng khoâng caàn thieát, ngoaïi tröø caùc tröôøng hôïp naëng
hay khoâng ñaùp öùng ñieàu trò ban ñaàu hoaëc caàn chaån ñoaùn phaân bieät.
CTM khi coù soát
Xquang phoåi: phaân bieät vôùi vieâm phoåi, dò vaät ñöôøng thôû hoaëc phaùt
hieän bieán chöùng traøn khí maøng phoåi, traøn khí trung thaát.
Khí maùu: côn doïa ngöng thôû, laâm saøng xaáu hôn.
Ñònh löôïng Theophyline vaø duy trì noàng ñoä 10-20
g/ml.
2. Chaån ñoaùn xaùc ñònh:
Tieàn söû: khoø kheø taùi phaùt.
Laâm saøng: ho, khoø kheø (wheezing).
Caän laâm saøng: löu löôïng ñænh giaûm (treû < 7 tuoåi).
3. Chaån ñoaùn phaân bieät
Vieâm tieåu pheá quaûn:
-
Tuoåi döôùi 18 thaùng, khoâng coù tieàn caên khoø kheø.
-
Trieäu chöùng vieâm hoâ haáp treân, khoâng hoaëc ñaùp öùng keùm vôùi thuoác daõn
pheá quaûn.
-
X-quang: hình aûnh öù khí, xeïp phoåi töøng vuøng.
Phuø phoåi:
-
Tieàn caên beänh tim, bieåu hieän suy tim traùi, gan to, tónh maïch coå noåi.
Dò vaät ñöôøng thôû:
-
Hoäi chöùng xaâm nhaäp.
4. Xaùc ñònh ñoä naëng côn suyeãn:
Nheï Trung bình Naëng Doïa ngöng thôû
Khoù thôû Khoâng
hoaëc nheï
Noùi töøng
caâu ngaén
Ngoài cuùi ra tröôùc
ñeå thôû, noùi töøng
chöõ
Nhòp thôû bình thöôøng
< 5 tuoåi:40-50 l/p
> 5 tuoåi:30-40 l/p
< 5 tuoåi:> 50 l/p
> 5 tuoåi:> 40 l/p
Côn ngöøng thôû.
Thôû naác
Tri giaùc bình thöôøng
hôi böùt röùt löø ñöø, vaät vaõ. Lô mô, meâ
Co keùo cô
hoâ haáp phuï
vaø treân öùc
Khoâng Thöôøng coù
Thöôøng naëng Cöû ñoäng ngöïc
buïng ngöôïc
chieàu
Khoø kheø Cuoái thôû ra
hai thì Lôùn Maát
Maïch
laàn /phuùt
< 100 100 -120
> 120
Chaäm
S
a
O
2
(khoâng khí)
> 95% 91 – 95% < 90%
PEFR
(1)
> 80% 60-80% < 60%
P
a
O
2
(khoâng khí)
bình
thöôøng
> 60 mmHg < 60 mmHg
P
a
CO
2
< 45 mmHg
< 45 mmHg > 45 mmHg
Chæ caàn coù vaøi daáu hieäu treân laø ñuû xeáp vaøo ñoä naëng côn suyeãn töông öùng.
Chieàu cao (cm) Löu löôïng ñænh
(lít/phuùt)
110 150
120 200
130 250
140 300
150 350
160 400
170 450
Thöïc haønh laâm saøng ñeå nhanh choùng xöû trí seõ phaân ñoä côn suyeãn:
Côn nheï: khoø kheø, khoâng hoaëc khoù thôû nheï, SaO
2
> 95%.
Côn trung bình: khoø kheø, khoù thôû, thôû nhanh, ruùt loõm ngöïc, SaO
2
91-
95%.
Côn naëng: khoø kheø, ngoài thôû, co keùo cô öùc ñoøn chuõm, khoâng aên uoáng
ñöôïc, noùi töøng töø, SaO
2
< 91%.
Côn doïa ngöng thôû: tím taùi, vaät vaõ, hoân meâ.
III. ÑIEÀU TRÒ:
1. Nguyeân taéc ñieàu trò:
Hoã trôï hoâ haáp.
Ñieàu trò caét côn.
Ñieàu trò phoøng ngöøa.
Quaûn lyù beänh nhaân.
2. Ñieàu trò caét côn:
a)
Suyeãn nheï vaø trung bình:
Ñieàu trò ban ñaàu:
-
Khí dung
2
giao caûm: qua Jet nebulizer 3 laàn lieân tieáp moãi 20 phuùt
cho ñeán khi caét côn
Salbutamol: 0,15 mg/kg/laàn; toái thieåu 1,25 mg/laàn; toái ña 5 mg/laàn
hoaëcTerbutaline: 0,2 mg/kg/laàn; toái thieåu 2,5 mg/laàn; toái ña 5 mg/laàn)
-
Trong tröôøng hôïp khoâng coù Jet nebulizer hoaëc côn nheï coù theå duøng
bình xòt ñònh lieàu (MDI)ï:
Treû > 6 tuoåi vaø hôïp taùc: MDI
Treû 4 -6 tuoåi hoaëc khoâng hôïp taùc: MDI + buoàng ñeäm coù oáng
ngaäm
Treû döôùi 4 tuoåi: MDI + buoàng ñeäm +maët naï
-
Chæ ñònh corticoide uoáng:
+ Beänh nhaân ñang ñieàu trò corticoide hoaëc coù tieàn caên côn nguy kòch
ñaõ naèm khoa Hoài söùc.
+ Neáu sau lieàu
2
giao caûm ñaàu tieân khoâng ñaùp öùng hay sau phun khí
dung 1 giôø maø ñaùp öùng khoâng hoaøn toaøn.
Lieàu : Prednisone uoáng 1-2 mg/kg/ngaøy.
Ñieàu trò tieáp theo:
-
Ñaùp öùng toát:
Tieáp tuïc
2
giao caûm khí dung hoaëc MDI moãi 4-6 giôø, trong 24 giôø ñaàu.
Prednisone uoáng, neáu ñaõ duøng, trong 5-7 ngaøy
Ñieàu trò phoøng ngöøa
-
Ñaùp öùng khoâng hoaøn toaøn:
Khí dung
2
giao caûm (Jet nebulizer) moãi 1 – 4 giôø.
Ipratropium 250
g (250
g/ml), phun khí dung moãi 20 phuùt 3 laàn lieân
tieáp. Sau ñoù moãi 4 – 6 giôø
Prednisone uoáng.
-
Khoâng ñaùp öùng, dieãn tieán naëng: xem nhö laø côn naëng.
b)
Suyeãn naëng:
Ñieàu trò ban ñaàu:
-
Oxy ñeå duy trì SaO
2
92-96% toát nhaát qua mask ñeå traùnh giaùn ñoaïn thôû
oxy khi phun khí dung
-
Khí dung
2
giao caûm qua Jet nebulizer 3 laàn lieân tieáp moãi 20 phuùt cho
ñeán khi caét côn. Neân phun vôùi oxy, khoâng duøng khí neùn.
Neáu khoâng
coù Jet Nebuliser, duøng MDI + buoàng ñeäm + maët na
-
Anticholinergic: Ipratropium 250
g (250
g/ml), phun khí dung moãi 20
phuùt 3 laàn lieân tieáp, pha chung vôùi Sabutamol. Sau ñoù moãi 4 – 6 giôø
-
Hydrocortisone 5 mg/kg TM hay Methylprednisolone 1 mg/kg moãi 6 giôø
trong 24 giôø ñaàu, sau ñoù moãi 12 giôø.
Ñieàu trò tieáp theo:
-
Ñaùp öùng toát:
Tieáp tuïc
2
giao caûm khí dung hoaëc MDI moãi 4-6 giôø, trong 24 giôø ñaàu.
Prednisone uoáng trong 5 – 7 ngaøy.
Ñieàu trò phoøng ngöøa.
-
Khoâng ñaùp öùng: Naèm khoa hoài söùc
+ Tieáp tuïc khí dung
2
giao caûm moãi 1 – 4 giôø keøm Ipratropium moãi 4 -
6 giôø cho ñeán khi caét côn.
+ Tieáp tuïc Hydrocortisone 5 mg/kg/laàn TM moãi 6 giôø.
+ Caân nhaéc
2
giao caûm truyeàn tónh maïch:
Salbutamol: lieàu taán coâng 5
g/kg/phuùt truyeàn trong 1 giôø, sau ñoù duy
trì 1
g/kg/phuùt.
hoaëc Terbutaline: lieàu taán coâng 5
g/kg/phuùt truyeàn trong 1 giôø, duy
trì 1
g/kg/phuùt
Caàn kieåm tra khí maùu vaø Kali maùu moãi 6 giôø
+ Magnesium sulfate 50% baét ñaàu 0,1 ml/kg (50 mg/kg) TTM trong 20
phuùt sau ñoù duy trì 0,06 ml/kg/giôø (30 mg/kg/giôø) ñeå giöõ Mg maùu 1,5 –
2,5 mmol/L
c) Doïa ngöng thôû:
Ñieàu trò ban ñaàu:
-
Oxy giöõ SaO2 92-96%
-
Terbutaline 1‰ 0,01 mL/kg, toái ña 0,3 mL/laàn TDD moãi 30 phuùt hoaëc
Adrenaline 1‰ 0,01 mL/kg, toái ña 0,3 mL/laàn TDD moãi 30 phuùt (neáu
khoâng coù Terbutaline) cho ñeán khi caét côn, toái ña 3 laàn
-
Khí dung
2 giao caûm vaø Ipratropium nhö ñieàu trò côn suyeãn naëng.
-
Hydrocortisone 5 mg/kg TM moãi 6 giôø.
Ñieàu trò tieáp theo:
-
Ñaùp öùng toát:
+
2
giao caûm
Ipratropium khí dung moãi 4-6 giôø
+ Prednisone uoáng.
-
Ñaùp öùng keùm hay khoâng ñaùp öùng: nhaäp hoài söùc.
+ Tieáp tuïc khí dung
2
giao caûm vaø Ipratropium nhö trong ñieàu trò
côn suyeãn naëng.
+ Tieáp tuïc Hydrocortisone 5 mg/kg moãi 6 giôø.
+
2
giao caûm truyeàn tónh maïch.
+ Caân nhaéc Aminophylline TTM: lieàu taán coâng 5mg/kg truyeàn trong 20
phuùt (neáu coù duøng theophyllin tröôùc ñoù thì duøng lieàu 3mg/kg), duy trì:
1mg/kg/giôø.
Duøng ñöôøng truyeàn khaùc vôùi ñöôøng truyeàn Salbutamol. Neáu coù ñieàu
kieän neân theo doõi noàng ñoä Theophyline maùu ôû giôø thöù 12 vaø sau ñoù
moãi 12 – 24 giôø (giöõ möùc 60 – 110 mmol/L)
+ Ñieàu trò khaùc:
Truyeàn dòch theo nhu caàu cô baûn ñeå traùnh thieáu dòch gaây khoâ vaø taéc
ñaøm, nhöng khoâng truyeàn quaù nhieàu gaây nguy cô quaù taûi vaø taêng
tieát ADH khoâng thích hôïp. Dòch truyeàn Dextrose 5% trong 0,2%/
0,45% saline, pha theâm kali 40 mEq/L (thöôøng truyeàn 2 ml/kg/giôø ôû
treû 1 – 9 tuoåi, 1,5 ml/kg/giôø ôû treû 10 – 15 tuoåi). Theo doõi ñöôøng
huyeát moãi 6 giôø
. Khaùng sinh khi coù boäi nhieãm: soát, baïch caàu taêng, ñaøm muû, X-quang
coù vieâm phoåi.
- Ñaët noäi khí quaûn khi ngöng thôû hay thaát baïi taát caû caùc ñieàu trò treân.
- An thaàn vôùi Midazolam 0,3 mg/kg TM hoaëc Ketamine 10 – 20
g/kg/phuùt. Khoâng duøng an thaàn ôû beänh nhaân chöa ñaët noäi khí quaûn.
- Thôû maùy:
Cheá ñoä kieåm soaùt aùp löïc
Taàn soá 16 – 20 laàn/phuùt
Thôøi gian hít vaøo
0,8 s
PEEP 5cmH2O.
Chuù yù quan saùt di ñoäng loàng ngöïc, giöõ pCO2 60 mmHg vaø pH 7,2 vaø
theo doõi PEEP noäi sinh.