Bài giảng Bệnh học xơ gan

Bệnh học xơ gan

Đại cương

 Bệnh mạn tính – tiến triển – một vòng

luẩn quẩn

 1819 laennec – kirrhose – gan bị xơ do nghiện rượu – xơ gan laennec

Định nghĩa

lâm sàng nguyên nhân.

 Định nghĩa = GPB ; LS = LS chung +

lan tỏa + nốt tân tạo (giải thích : hoại tử -- sụp khung – tổ chức lk phát triển – mạch máu ngoằn ngoèo – nốt tân tạo).

 GPB = tổn thương mạn tính + xơ hóa

PHÂN LO IẠ

•

1. Xơ gan khoảng cửa = XG dinh dưỡng

(portal / nutritional cirrhosis) – 9/10 do nghiện rượu (alcoholism)

•

2. Xơ gan mật (biliary cirrhosis) – bệnh

đường mật trong gan (intrahepatic bile duct disease) – chiếm 15 -20%.

•

3. Xơ gan sau hoại tử : viêm gan B và

viêm gan C – 40%

Bệnh nguyên 1. Xơ gan rượu : hàng đầu (alcoholic liver

disease)

KST...

2. Nhiễm khuẩn : viêm gan vi rus B; C hoặc

3. Biến dưỡng (?)(hepatitis B;C)

4. Xơ gan đường mật nguyên phát : hẹp đường mật -- ứ mật (primary biliary cirrhosis)

biliary cirrhosis) : hẹp cơ oddi ; sỏi

5. Xơ gan đường mật thứ phát(secondary

(HC Budd chiari); suy tim phải

6. Tắc mạch: viêm tắc tĩnh mạch trên gan

7. Xơ gan tự miễn(autoimmune hepatitis)

thuốc ngừa thai...

8. Xơ gan thuốc : methotrexate; metyl dopa;

Fe; Cu (bệnh wilson) và nguyên nhân

khác

9. Hiếm gặp : rối loạn chuyển hóa kim loại :

Risk factors of Hepatic cirrhosis

• Chronic hepatitis B and C • Alcoholic liver disease • Drugs or toxins • Cardiac cirrhosis (heart failure ) • Certain parasitic infections (such as

schistosomiasis)

• Primary biliary cirrhosis • Autoimmune hepatitis • Primary sclerosing cholangitis • Other: such as Wilson's disease, Hereditary

Hemochromatosis, Alpha 1-antitrypsin deficiency, Galactosemia, Cystic fibrosis • In China, the chronic hepatitis is common cause, but not the alcoholic liver disease.

Virus Alcohol Other

Hoại tử tế bào gan Hepatocytes necrosis

Tế bào gan tăng sinh Hepatocytes regeneration

Mô xơ – cục tân tạo Fibrotic scar tissue Regenerative nodules form

Cirrhosis of Liver

Spleen

Cirrhosis of Liver

Nodular

Fatty Liver

lipid vacuoles

Healthy

H&E

Fatty Liver

Toxic của rươu – chức năng ti thể và microsomal – vận chuyển lipoprotein – tích lũy mỡ ở không bào mỡ (lipid vacuoles) Gan nhiễm mỡ -- hơi to – màu vàng bề mặt và cắt ngang – fatty metamorphosis

Normal liver Cirrhosis after fatty liver

Hepatic lobule

Hepatic cord

Centre vein

Cirrhosis after hepatitis

Fibrotic scar tissue

Regenerative nodules

Fatty granule

CBDL

TAA

CCl4

Lâm sàng

GIAI ĐOẠN CÒN BÙ

 Có triệu chứng (chán ăn + mệt mỏi + giảm TD + RL kinh nguyệt)  khám sàng lọc

 Cơ năng: Ăn kém ngon, khó tiêu, nặng tức vùng thượng vị, giảm tình dục, rối loạn kinh nguyệt.

 Thực thể: Gan to + chắc + sắc + không đau – lách to – tăng serotonin (?)(spider nevi – palmar erythma)

 Xác định: sinh thiết (!)

Spider nevi

Palmar erythema

GIAI ĐOẠN MẤT BÙ

huyết + rung lông tóc + dùi trống + sao mạch +thiếu máu

 Hội chứng suy gan : vú lớn + xuất

 HC thay đổi hình thái gan : gan teo

to(splenomegaly) + THBH bụng + trĩ nội + cổ trướng(ascite)(NN# giảm alb+ thành mạch + aldosterol) abdominal infection

 HC tăng áp lực TM cửa : lách

Ascites

Legs edema

Abdomen varices Esophageal varices

TUẦN HOÀN BÀNG HỆ

• Giãn tĩnh mạch thực quản – nặng hơn • chảy máu tiêu hóa nặng (massive gastrointestinal hemorrahge)

Esophageal varices

Red spot

Esophageal varices

Gastric varices

Image of portal hypertensive gastropathy seen on endoscopy of the stomach. The normally smooth mucosa of the stomach has developed a mosaic like appearance, that resembles snakeskin

Esophageal variceal bleeding

Hepatocellular carcinoma

Portal vein stenosis

Portal vein thrombus

MRI

Ascites

Hepatic cirrhosis

Enlarged spleen

Portal vein

DSA

Laparoscope can observe hepatic regenerative nodular, and get liver biopsy sample.

Spleen enlarges

Cirrhosis of Liver

Nội soi Endoscopy q Nội soi tiêu hóa (gastrocopy) : đánh giá thực quản; dạ dày; tá tràng - loại trừ giãn tm thực quản – dự phòng bằng xơ mạch (sclerotherapy ; banding) + thuốc chẹn beta giao cảm

Esophageal varices

Portal hypertensive gastropathy

Sinh thiết gan q Tiêu chuẩn vàng – qua da

(percutaneous), qua tĩnh mạch cảnh (transjugular); nội soi ổ bụng (laparascopy); ST kim nhỏ (fine-needle approach)

q không làm khi lâm sàng và CLS quá rõ –

tai biến ST

q Test mới – can thiệp tối thiểu – định lượng men HA (hyaluaronuc acid) – theo dõi tiến triển – khồn thay được sinh thiết

CẬN LÂM SÀNG

15cm nước  25cm nước ; tăng ALTM lách; tăng thời gian lách – cửa (!)

 Phát hiện tăng ALTM cửa : BT 10-

 Đo đường kính (siêu âm): TM cửa: BT 8 – 10 mm  13mm; TM lách > 11mm

mạc treo; tm dạ dày; tm rốn...)

 Nội soi ổ bụng : giãn TM (phúc mạc;

giảm (yếu tố tiên lượng); choles giảm (ester); NP Galactose niệu ; NP caffein (+); RL điện giải ( tăng Na;K máu; giảm

Na niệu); tăng NH3; HC thiếu máu: giảm

3 dòng

 Suy gan : A/G đảo; TL prothrombin

CẬN LÂM SÀNG

 HC hủy hoại TB gan (AST; ALT)

teo; thô; bờ răng cưa;giãn tm cửa; lách) + CLVT

 Chẩn đoán hình ảnh : siêu âm (gan

 Sinh thiết gan: NN + phân loại

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

 TS: gan mãn tính.

 LS: HC tăng áp cửa và HC suy gan.

 CLS: XN máu, siêu âm, sinh thiết gan.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

 Suy dưỡng : giảm protid nặng

 Thận hư

 Lao bụng

 U ác tính

 K gan

BIẾN CHỨNG

tĩnh mạch cửa do NT

 Nhiễm trùng; NT cổ trướng; huyế khối

 Loét hành tá tràng

máu

 Chảy máu: tăng ALTM + RL đông cầm

 HC gan thận

 HC não gan

 RL dung nạp đường

 K gan

ĐIỀU TRỊ

thuốc + ăn – hi vọng lành)

 Điều trị nguyên nhân: loại bỏ NN(rượu

trướng + tăng ALTM + suy gan + chống xơ

 Điều trị triệu chứng : CĐ ăn + cổ

thực quản + bệnh dạ dày do xơ gan + viêm PM + HC gan thận

 Điều trị biến chứng: chảy máu TM

 Phòng bệnh

Điều trị triệu chứng

1. CĐ ăn: giảm muối (0.5g)+ E 1500 – 2000 kcal + lệch : + đạm TV (!)

2.cổ trướng :

alb-điện giải-lượng nước ra vào

 khó + lợi niệu (kháng aldos - furo) + TD HA-

 Chọc tháo báng:

Chỉ định :



q cổ trướng căng; phù to; Child B;

Tiểu cầu> 40.000/mm3; creatinin

máu<3mg/dl;Natri niệu>10mmol/24h. Chọc

tháo tuần 1 lần, mỗi lần lấy 1 đến 5 lít và

phải truyền trả lại mỗi 6g albumin lạt/1ldịch

(có thể dùng Dextran hoặc polygeline).

q Protrombin>40%; Bilirubin máu < 10mg/dl;

telfon

 Dẫn lưu kín: màng bụng – TM cổ = ống

(peritoneovenous shunts) TIPS & ghép gan

 shunt phúc mạc tĩnh mạch

Điều trị triệu chứng

3. tăng ALTM: nối thông cửa chủ (tăng nguy cơ não gan) + chen beta giao cảm (giãn mạch tạng + giảm cung lượng tim)

4. suy gan : không có điều trị đặc hiệu; chuyển hóa mỡ + vitamin + testosteron

5. chống xơ: corticoid (XG tự miễn)+ colchicine

ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG

máu + co mạch (vasopressin - somatostatin) +sonde blackmore – HS103+ tiêm xơ (pilodocanol) + thắt nội soi + PT đặt TIPS + tháo phân + dự phòng chảy máu (tiêm xơ + thăt TM)

 Chảy máu TMTQ: bù dịch cẩn thận +

 Bệnh dạ dày: chẹn Beta giao cảm

bactrim

 Viêm phúc mạc: cepha III + quinolon II +

 HC gan thân

Endoscope band ligation (EBL) can prevent and treat Esophageal and gastric varices or with bleeding